Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Особенности эпидемиологии и оценка путей передачи возбудителей вирусных гепатитов В и С в современный период

На правах рукописи

ООл^ г 1 ~

2 7 АВГ 2008

ЧАХАРЬЯН Валентина Васильевна

ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И ОЦЕНКА ПУТЕЙ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ ВИС В СОВРЕМЕННЫЙ ПЕРИОД

14.00.30 - эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003475784

Работа выполнена в ФГУН «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастера» Роспотребнадзора

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мукомолов Сергей Леонидович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Нечаев Виталий Владимирович

доктор медицинских наук Ерофеева Мариана Константиновна

Ведущая организация:

ФГОУВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Защита состоится «с^Х» е2Ши£ 2009

г. в

часов на заседании

диссертационного совета ДМ 208.086/03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Бойцов А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Вирусные гепатиты В и С (ГВ, ГС) остаются важной проблемой здравоохранения во всем мире. Это связано с широким распространением указанных инфекций и частым формированием неблагоприятных исходов в хронический гепатит, вирусный цирроз печени и печеночно-клеточный рак. Социальный и экономический ущерб, причиняемый вирусными гепатитами В и С, обуславливает непреходящую актуальность разработки, совершенствования и внедрения в практику методов профилактики данных инфекций (Шаханина И.Л., Радуто О.И., 2002; Огарков И.П., 2003).

В последние десятилетия проявления эпидемического процесса ГВ и ГС в России претерпели значительные изменения. Высокая пораженность вирусами ГВ и ГС лиц молодого возраста в конце 90-х гг. прошлого столетия в настоящее время привела к заметному увеличению числа больных хроническими формами инфекций (Мукомолов С.Л. и др., 2000; Онищенко Г.Г., 2002, 2008; Шахгильдян И.В., 2002, 2007). Установлено, что возбудители ГВ и ГС являются, в подавляющем числе случаев, причиной возникновении первичного рака печени (ПРП) (Дунаевский O.A., 2000; Liang Т. et al., 2000; Taylor V.M. et al., 2005). В отечественной и зарубежной литературе большое внимание уделяется клиническим проблемам рака печени, при этом относительно мало работ посвящено его эпидемиологической характеристике.

Больные хроническими формами ГВ и ГС, включая лиц с ПРП, являются длительными и активными источниками инфекции. В связи с увеличением заболеваемости хроническими гепатитами В и С происходит накопление длительных источников инфекции среди населения.

Российская школа эпидемиологов внесла огромный вклад в формирование учения о механизмах, путях и факторах передачи возбудителей гемокон-тактных вирусных гепатитов (Шляхтенко Л.И., Нечаев В.В., Шахгильдян И.В., Пакторис Е.А., Михайлов М.И., Мукомолов С.Л. и др.).

Согласно теоретическим и практическим представлениям выделяют искусственные и естественные пути передачи возбудителей ГВ и ГС.

Значение искусственных путей передачи вирусов ГВ и ГС, особенно реализующихся в медицинских учреждениях, снижается (Дмитриева Г.М. и др., 2002; аналитические обзоры «Вирусные гепатиты в Российской Федерации», 2003, 2005, 2008). Вместе с тем, учитывая все возрастающее количество больных хроническими формами инфекций, включая так называемых «носителей» вирусов, создаются предпосылки для заноса вирусных гепатитов в стационары и возможности их внутрибольничного распространения. Активизация эпидемического процесса ГВ и ГС в конце 90-х гг. XX и в начале XXI столетий была связана с высоким поражением лиц, внутривенно употребляющих психоактивные препараты (Онищенко Г.Г., Шахгильдян И.В., 2000). Однако значение этого пути передачи и факторов риска, связанных с передачей вирусов ГВ и ГС при инъекционном введении психоактивных препаратов в современный период, изучалось недостаточно.

Особое значение имеют естественные пути передачи возбудителей, так как они обеспечивают их сохранение как биологических видов. Показано, что веро-

ятность передачи вируса ГС от матери, у которой обнаружены антитела к вирусу ГС, ребенку в 4-5 раз ниже, чем при гепатите В (Ершова О.Н., 2000, 2002). Многочисленными исследованиями передача вируса ГВ половым путем доказана, в то время как активность этого пути при ГС остается недостаточно изученной. В литературе описаны наблюдения заражения вирусом ГВ членов семей в быту (Шляхтенко Л.И. и др., 1996; Соловьева Е.В., 2000; Таточенко В.К., 2000; Дунаевский O.A., 2000; Костинов М.П. и др., 2002). В исследованиях, посвященных передаче вируса ГС в условиях бытового общения, маркеры ГС обнаруживались у 0-11% контактных в очагах гепатита С (Ершова О.Н. и др., 2002; Динстаг Дж., Иссельбахер К., 2002). Майер К.-П. (2001) считает, что риск распространения вируса ГС среди членов семьи, не являющихся половыми партнерами источника инфекции, чрезвычайно низок.

Однако все эти наблюдения основывались на использовании традиционных эпидемиологических методов. В настоящее время аналитическая база эпидемиологии обогатилась данными молекулярно-биологических исследований. Детальное изучение циркуляции различных генотипов вирусов ГВ и ГС на отдельных территориях и в конкретных ситуациях помогают понять эпидемиологию гемоконтактных вирусных гепатитов. Вместе с тем, возможности молекулярно-биологических исследований для понимания эпидемиологии ГВ и ГС в стране освещены недостаточно.

Таким образом, исследование современных проявлений эпидемического процесса гепатитов В и С, включая эпидемиологическую характеристику первичного рака печени, характеристику эпидемиологических особенностей госпитальных вирусных гепатитов, структуры путей передачи с помощью методов традиционной и молекулярной эпидемиологии, является актуальным и своевременным. Решению этих вопросов и посвящена настоящая диссертационная работа.

Цель исследования - с помощью методов традиционной и молекулярной эпидемиологии определить особенности эпидемиологии и значимость различных путей передачи вирусов гепатитов В и С в современный период.

Задачи исследования:

1. Провести эпидемиологический анализ заболеваемости различными формами ГВ и ГС, первичным раком печени в крупном районе Санкт-Петербурга.

2. Оценить структуру путей передачи возбудителей ГВ и ГС в 1994—2006 гг.

3. Охарактеризовать эпидемиологические особенности гемоконтактных вирусных гепатитов в крупном многопрофильном стационаре.

4. Определить очаговость ГВ и ГС по месту жительства в 1994-2006 гг.

5. Установить циркулирующие генетические варианты вирусов ГВ и ГС в очагах по месту жительства, в которых зарегистрированы вторичные случаи ГВ и ГС.

6. Предложить дополнительные профилактические и противоэпидемические мероприятия в очагах ГВ и ГС.

Научная новизна. На материалах Калининского района Санкт-Петербурга получены новые знания о проявлениях эпидемического процесса гепатитов В и С в современных социальных условиях.

Установлены изменения в структуре путей передачи вирусов ГВ и ГС в период с 1996 по 2006 гг., выразившиеся в снижении доли искусственных путей передачи возбудителей, особенно при внутривенном употреблении психотропных препаратов. Определено, что общая очаговость ГВ и ГС по месту жительства достигает 3,6±0,2%. Очаговость ГВ составила 2,8±0,2%, а очаговость ГС - 4,3±0,2%. Это свидетельствует о возможности распространения инфекций в условиях бытового общения.

С помощью молекулярно-эпидемиологических методов получены новые данные о циркуляции разнообразных генетических вариантов вируса гепатита С на территории Санкт-Петербурга и в условиях семейных очагов ГВ и ГС. Выявлены случаи инфицирования недавно открытым рекомбинантным вирусом ГС 2к/1Ь, что подтверждает возможность его распространения.

Практическая значимость работы. На материале Калининского района Санкт-Петербурга показано, что в последние годы эпидемический процесс ГВ и ГС характеризуется существенным увеличением заболеваемости и болезненности хроническими формами инфекции, включая печеночно-клеточный рак. Сдвиг максимальных показателей заболеваемости ОГВ и ОГС с 15-19 лет на более старшие возрастные группы (20-29 и 30-39 лет) связан с изменениями в структуре ведущих путей передачи возбудителей гемоконтактных гепатитов. В частности, выявлено сокращение доли заражений вирусами ГВ и ГС при инъекционном введении психостимулирующих препаратов, а риск заноса ГВ и ГС в стационары неинфекционного профиля значительно увеличился.

Показано, что в очагах по месту жительства имеет место распространение инфекции, а в структуре семейных очагов с двумя и более случаями преобладают очаги микст-гепатитов, представленные ГВ и ГС. Полученные материалы позволяют обосновать и предложить проведение в очагах ГВ противоэпидемических мероприятий и в отношении ГС и, наоборот, в семейных очагах ГС вводить комплекс мер направленных на профилактику ГВ, в том числе обследование и вакцинацию контактных.

С помощью современных молекулярно-биологических методов получена дополнительная информация, обосновывающая возможность распространения вирусов ГВ и ГС в условиях семьи и в госпитальных условиях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эпидемический процесс гемоконтактных вирусных гепатитов В и С в современный период характеризуется значительным увеличением заболеваемости и болезненности хроническими формами инфекции, включая печеночно-клеточный рак, преобладанием среди больных лиц 20-29 лет мужского пола, увеличением числа заносов ГВ и ГС в соматические стационары.

2. В структуре путей передачи вирусов ГВ и ГС произошли изменения: снизилось значение передачи вирусов ГВ и ГС при внутривенном введении психотропных препаратов и возросло значение заражений в условиях бытового общения. В очагах по месту жительства одновременно обнаруживаются больные

острыми и хроническими формами ГВ и ГС. Такое сочетание инфекций у проживающих в очагах связано с общностью путей передачи вирусов ГВ и ГС.

3. Для установления факта распространения инфекции обследование контактных в очагах ГС должно проводиться не только с помощью теста на анти-HCV, но и с применением молекулярно-биологических методов, поскольку на территориях может одновременно циркулировать несколько генетически разнородных штаммов вируса ГС, которые не могут быть разграничены традиционными методами.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автор лично осуществил следующие исследования: ретроспективный эпидемиологический анализ ГВ и ГС на территории района; изучение эпидемиологических закономерностей печеночно-клеточного рака в Санкт-Петербурге и его Калининском районе по материалам районного онкологического диспансера, Санкт-Петербургского популяционного регистра, соматического и инфекционного стационаров; анализ внутрибольничной заболеваемости; изучение современной структуры очагов гепатитов В и С по месту жительства с использованием материалов накопительной картотеки; анализ структуры путей передачи вирусов ГВ и ГС по результатам эпидемиологического обследования очагов гепатитов В и С; анализ информации о частоте выявления маркеров ГВ и ГС среди лиц, относящихся к группам повышенного риска; подбор и эпидемиологическое обследование очагов хронических гепатитов В и С, в которых проводилось изучение генотипов вирусов ГС и ГВ; анализ полученных данных и эпидемиологические сопоставления результатов молекулярно-биологических исследований, выполненных в лаборатории молекулярной микробиологии НИИЭМ имени Пастера к.б.н. Калининой О.В. Автор активно участвовал в разработке территориальных нормативных документов по обеспечению лабораторной диагностики вирусных гепатитов, организации диспансерного наблюдения, выявлению источников инфекции в группах риска и проведению противоэпидемических мероприятий.

Внедрение. Результаты исследований внедрены в деятельность практического здравоохранения Калининского района в виде районных целевых программ, направленных на снижение и профилактику гемоконтактных вирусных гепатитов: «Специфическая иммунопрофилактика гепатита В детей из семей больных хроническим гепатитом В или «носителей» вируса»; программа «Профилактика наркомании и ее последствий в Калининском районе Санкт-Петербурга в 2003-2012 гг.»; программы «Профилактика внутрибольничных инфекций» в родильном доме № 15, Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена, Медико-санитарной части № 70 (Санкт-Петербург). Были составлены и рекомендованы для использования эпидемиологически безопасные алгоритмы работы медицинского персонала в больнице Святой преподобномученицы Елизаветы и Центре планирования семьи и репродукции (Санкт-Петербург). Материалы диссертации использованы Администрацией Калининского района при подготовке коллегий (20002008 гг.), заседаний районной чрезвычайной санитарно-противоэпидемической комиссии (1999, 2001, 2003-2008 гг.); ежегодных совещаний с руководителями

амбулаторно-поликлинической службы в районном отделе здравоохранения (1999-2008 гг.), семинарских занятий для практикующих врачей. Материалы диссертации используются в лекционном курсе и практических занятиях кафедр тропической медицины и эпидемиологии Санкт-Петербургской государственной академии им. И.И. Мечникова.

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на международных, Всероссийских и региональных конференциях, совещаниях и семинарах: семинаре «Health Prom» по контролю инфекции (Санкт-Петербург, 1997 г.); I конференции Северо-Западного региона России с международным участием «Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях» (Санкт-Петербург, 2000 г.); I Российско-шведской международной конференции «Инфекционный контроль в практике: трудности и перспективы» (Санкт-Петербург, 2001 г.); научно-практической конференции эпидемиологов и инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области «Пути совершенствования оздоровительной работы в очагах хронических вирусных гепатитов» (Санкт-Петербург, 2002 г.); VIII съезде ВНПОЭМП (Москва, 2002 г.); международном конгрессе «Ликвидация и элиминация инфекционных болезней — прогресс и проблемы» (Санкт-Петербург, 2003 г.); симпозиуме «Современные проблемы вирусных гепатитов» (Санкт-Петербург, 2006 г.); заседаниях Санкт-Петербургского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (1999, 2002, 2007 гг.).

Публикации. Основные положения и выводы диссертационного исследования опубликованы в 20 научных работах, в том числе в 3 статьях в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 79 таблиц и иллюстрирована 55 рисунками. Список литературы содержит 300 источников, в том числе 120 отечественных и 180 иностранных авторов. Диссертация включает приложение № 1, которое содержит материалы по внедрению работы и приложение № 2 — фактические данные (таблицы).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование выполнено на территории Калининского района Санкт-Петербурга, который является типичным, но самым крупным городским районом с населением 467 000 человек.

Исследования выполнялись в 3-х основных направлениях. Первое направление посвящено ретроспективному эпидемиологическому анализу заболеваемости ГВ и ГС в 1994-2006 гг. В анализ было включено 16 515 случаев регистрации острых, хронических форм ГВ и ГС и «вирусоносительства». Определялись уровень и многолетняя динамика заболеваемости. Оценка групп риска

проводилась по признакам возраста, пола, социально-профессиональной принадлежности. Анализ болезненности хроническими вирусными гепатитами осуществлялся на основе годовых отчетов инфекционной службы Калининского района о движении больных хроническими вирусными гепатитами, состоявших на диспансерном учете в поликлиниках района по месту жительства.

В качестве источников информации использовались: материалы Государственного статистического наблюдения Министерства здравоохранения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» (ф. № 2); учетные журналы регистрации инфекционных заболеваний (ф. № 060); «Карты эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания» (ф. № 357/у); «Карты эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом хронического вирусного гепатита», разработанные проф. Л.И. Шляхтенко и проф. В.В. Нечаевым; аналитические формы Северо-Западного регионального научно-методического центра по эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами НИИЭМ им. Пастера; материалы годовых отчетов о заболеваемости гепатитами В и С в Калининском районе в 1994-2006 гг.; аналитические материалы о состоянии заболеваемости ВГ среди населения Санкт-Петербурга Управления Роспотребнадзора Санкт-Петербурга; данные «Контрольных карт диспансерного наблюдения» (ф. № 030/У); «Медицинские карты амбулаторного больного» (ф. № 003/У). Кроме острых и хронических форм ГВ и ГС в ретроспективный анализ была включена информация о случаях первичного рака печени в Калининском районе и Санкт-Петербурге. В основу изучения эпидемиологической характеристики ПРП в Калининском районе были положены документы районного онкологического диспансера: «Контрольные карты диспансерного наблюдения» (ф. № 030/У); свод статистических и отчетных данных (ф. № 61-Ж). На основании отчетных форм Санкт-Петербургского по-пуляционного ракового регистра изучены основные эпидемиологические особенности первичного рака печени в Санкт-Петербурге в 1994—2006 гг. В анализ были включены сведения о 3549 больных. Для изучения этиологической характеристики гемоконтактных ВГ у больных ПРП использованы материалы историй болезни пациентов с ПРП (ф. № 066/У), госпитализированных в соматический и инфекционный стационары Санкт-Петербурга (185).

Второе направление исследования посвящено изучению путей передачи вирусов ГВ и ГС. Структура путей передачи вирусов ГВ и ГС анализировалась у больных острыми формами, как в моноварианте, так и при сочетании ОГВ и ОГС. Проанализировано 1587 (706 ОГВ и 881 ОГС) «Карт эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания», в которых имелась информация об установленных обстоятельствах заражения вирусами ГВ и ГС в период с 1996 по 2006 гг. Дополнительно дана оценка уровня внутрибольнич-ной заболеваемости гепатитами В и С в стационарах Санкт-Петербурга, расположенных на территории Калининского района (11 больниц) и отдельно в многопрофильной больнице экстренной помощи Святой преподобномученицы Елизаветы. В анализ вошло 6748 случаев регистрации гепатитов В и С в 19952006 гг. В ходе исследования были использованы материалы Государственной статистической отчетности стационаров и истории болезни (ф. № 066/У).

Детально изучена очаговость ГВ и ГС по месту жительства. Для этой цели были использованы материалы накопительной картотеки Калининского района, представленной в виде учетных карт по ф. № 60 по месту жительства заболевших гепатитами В и С и бессимптомных «вирусоносителей». По данным накопительной картотеки были изучены количественные и качественные характеристики очагов гепатитов В и С. Очаговость ГВ изучена в 1983-2006 гг., а ГС, в связи с тем, что регистрация ГС в Санкт-Петербурге началась лишь в 1991 г., в период 1991-2006 гг. За 24 года (с 1983 по 2006 гг.) в накопительной картотеке было учтено 14 163 очага гепатитов В и С.

Третье направление работы включало анализ частоты выявления HBsAg и anti-HCV среди населения Калининского района, относящегося к группам риска, а также изучение циркулирующих в районе генетических вариантах вирусов ГС и ГВ, в том числе в очагах инфекции. В целом проанализированы материалы об обследовании на HBsAg и anti-HCV 413 811 человек. Определение генетических вариантов вирусов проводили в образцах крови больных ХГС и «носителей» вируса ГС (63 человека), состоявших на диспансерном учете в поликлиниках района по месту жительства. На наличие РНК ВГС обследовали 94 контактных в домашних очагах, сформированных больными ХГС. Предварительно больные и контактные обследовались на наличие антител к вирусу ГС (анти-ВГС) методом ИФА. Определение РНК вируса ГС и генотипирование изолятов проводилось с помощью ПЦР в лаборатории молекулярной микробиологии ФГУН «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастера» Роспотребнадзора к.б.и. О.В. Калининой.

Объем и объекты проведенных исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1

Объем и объекты проведенных исследований

Направление исследования Группы населения Объекты исследований Количество

Ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости гепатитами В и С в Калининском районе Санкт-Петербурга в 1994-2006 гг. Больные ОГВ, С; ХГВ, С; «вирусоносители» ф. № 058/У; ф. № 2; ф. № 030/У; ф. № 003. 16 515

Анализ заболеваемости первичным раком печени в Санкт-Петербурге и его Калининском районе Больные ПРП/больные ПРП с уточненным эпидемиологическим анамнезом Отчетные формы Санкт-Петербургского популяционного ракового регистра; материалы районного онкологического диспансера; сведения накопительных картотек районов Санкт-Петербурга 3549/303

Окончание таблицы 1

Направление исследования Группы населения Объекты исследований Количество

Оценка уровня внутриболышчной заболеваемости гепатитами В и С. Больные ОГВ, С; ХГВ, С; «вирусоносители», госпитализированные в стационары Больные ПРП, госпитализированные в соматический и инфекционный стационары ф. № 066; протоколы патологоанатомических вскрытий; ф. № 14 6748 185

Изучение структуры очагов гепатитов В и С по месту жительства Население очагов гепатитов В и С по месту жительства Материалы накопительной картотеки 14 163

Анализ структуры путей передачи вирусов ГВ и ГС Больные острыми гепатитами В и С ф. № 357/У 1587

Изучение частоты выявления маркеров ГВ и ГС (НВвАв и атьНСУ) Пациенты при плановой госпитализации; больные с хроническими патологиями; контактные, проживающие в очагах по месту жительства Образцы крови (ИФА) на HBsAg апЦ-НСУ 230 168 183 649

Изучение распространенности различных генетических вариантов вируса ГС на территории Калининского района Санкт-Петербурга Больные ХГС и «носители» вируса ГС, контактные в очагах Образцы крови (ИФА. ПЦР) 157

Статистическая обработка полученных результатов проводилась общепринятыми методами на персональном компьютере с помощью программы Excel. Достоверность различий сравниваемых показателей, характеризующих заболеваемость гепатитами В и С, ПРП, а также структура изучаемых процессов оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента.

Результаты исследования и обсуждение

В последние десятилетия проявления эпидемического процесса ГВ и ГС в России претерпели значительные изменения. Высокая пораженность лиц молодого возраста в конце 90-х гг. прошлого столетия в настоящее время привела к заметному увеличению числа больных хроническими формами инфекций (Мукомолов C.JL, 2000). Указанное потребовало детального изучения особенностей эпидемического процесса гемоконтактных вирусных гепатитов с учетом различных его проявлений. Поставленная задача изучения эпидемиологических особенностей гемоконтактных вирусных гепатитов в крупном районе Санкт-

Петербурга была реализована путем углубленного ретроспективного анализа заболеваемости ГВ и ГС в Калининском районе и Санкт-Петербурге в 19942006 гг. Анализ многолетней заболеваемости острыми и хроническими формами ГВ и ГС позволил установить неодинаковую динамику показателей для различных клинических форм инфекций как в Калининском районе, так и в Санкт-Петербурге в целом.

В 1994 г. показатели заболеваемости ОГВ в Санкт-Петербурге и его Калининском районе находились на высоком уровне - 42,8 и 50,770000 соответственно. Резкий подъем заболеваемости ОГВ, наблюдаемый с 1998 г., продолжался до 2000 г., когда показатели достигли своего максимума (76,8-77,47000о)- Начиная с 2001 г. на изучаемых территориях отмечалось синхронное снижение (4,4-6,4 раза) уровня заболеваемости ОГВ до 9,70/00оо в городе и 7,970000 - в районе в 2006 г. Динамика заболеваемости ХГВ в 1994-2006 гг., в отличие от таковой для ОГВ, характеризовалась исключительно поступательным ростом показателей как в городе, так и в районе. Стартовые показатели ХГВ в 1994 г. составили 8,070000 в Санкт-Петербурге и5,Г/000о в Калининском районе. В 2006 г. соответствующий показатель в городе увеличился в 6,5 раза (8,0 и 52,37оооо), а в районе более чем в 10 раз (5,1 и 55,б7оооо)- Можно предполагать, что такая динамика показателей связана с улучшением клинико-лабораторного обследования так называемых «носителей» HBsAg и уточнения диагнозов хронического поражения печени (ХГВ). В определенной мере об этом свидетельствует увеличение показателей заболеваемости ХГВ. Многолетняя динамика регистрационного уровня «но-сительства» вируса ГВ как в Санкт-Петербурге, так и в его Калининском районе была похожа на таковую как при ОГВ, так и ХГВ, но в целом она имела нисходящую тенденцию. Вместе с тем, необходимо отметить, что уровень регистрации вирусоносительства продолжает оставаться высоким - 35,4 и 33,77000о соответственно в городе и районе в 2006 г.

Анализ материалов регистрации различных форм ГС показал, что в 19941996 гг. наблюдалось становление подходов к диагностике ГС и регистрации этой инфекции. В 1997-2000 гг. отмечался резкий подъем уровня заболеваемости ОГС (до 79,5700оо), ХГС (до 74,57000о) и регистрации лиц с анти-ВГС (1007Оооо) как в городе, так и в районе. 2001 год следует расценить как переломный в регистрации ОГС, ХГС и выявления лиц с антителами к вирусу ГС. Многолетняя динамика заболеваемости ХГС и регистрации лиц с анти-ВГС сохранила свои восходящие тенденции, в то время как заболеваемость ОГС пошла на убыль с возвращением показателей на исходный уровень 1994 г. (13,7 и 9,970000). Начиная с 2001 г. заболеваемость ХГС и уровень регистрации лиц с антителами к вирусу ГС существенно превосходили показатели ОГС. В Калининском районе в 2006 г. уровень заболеваемости ОГС был ниже уровня заболеваемости ХГС в 7,7 раза, в Санкт-Петербурге в 9,3 раза. Рост заболеваемости ХГС был связан с одной стороны с активным выявлением ранее инфицированных вирусом ГС с хроническим течением инфекции и с другой стороны, с формированием хронических форм инфекции у переболевших ОГС. Рост заболеваемости был так же связан с формированием первично хронических форм инфекции. По данным отечественных и зарубежных авторов у 40-85% инфици-

рованных ГС развивается хроническая инфекция, а у 67% больных ГС наблюдается первично хроническое течение. Необходимо отметить, что в течение анализируемого периода показатели частоты выявления лиц с антителами к вирусу ГС превосходили показатели заболеваемости ОГС и ХГС, что свидетельствует о преобладании скрытого компонента эпидемического процесса при ГС. Учитывая, что ХГС, в большинстве своем, протекает длительное время бессимптомно, без явных изменений биохимических показателей, а углубленные методы диагностики, включая исследование биоптатов печени, применяются не у всех пациентов, при выявлении антител к вирусу, в основном, регистрируется только «носительство» вируса. В то время как, убедительно доказано, что «но-сительство» вируса в большинстве случаев может быть квалифицировано как хронический гепатит С (Соринсон С.Н., 1997; Балаян М.С. и др., 1999; Блю-герА. и др., 2000; Cuthbert J.A., 1994; Hess G. et al„ 1996; Liang T.J., 2000; Zhihua L., Jiniin H., 2006).

Анализ возрастной структуры заболевших острыми гепатитами В и С в Калининском районе в 1994-2006 гг. показал преобладание лиц в возрасте 2029 лет (до 54,4% в 2004 г. при ОГВ идо 53,8% в 2000 г. при ОГС). В 19942002 гг. на долю подростков (15-19 лет) среди заболевших ОГВ приходилось до 41,4%, заболевших ОГС - до 46,3%. В последующие годы удельный вес заболевших в возрасте 15-19 лет постепенно снижался и в 2006 г. составил лишь 8,3% при ОГВ и 8,8% при ГС. На фоне снижения среди заболевших острыми формами ГВ и ГС доли лиц 15-19 лет, увеличилась доля лиц 30-39 лет. Удельный вес остальных возрастных групп был значительно меньше и колебался в течение анализируемого периода.

Динамика выявления новых больных хроническими ГВ и ГС (заболеваемости) в различных возрастных группах изучаемого района в 1994—2006 гг. характеризовалась периодами подъемов и спадов. Среди подростков значительный подъем заболеваемости ХГВ и ХГС был зарегистрирован в 1999-2000 гг. Высокие показатели заболеваемости ХГВ и, особенно, ХГС наблюдались в возрастных группах 20-29 и 30-39 лет в 1999-2006 гг. Официальная регистрация острых и хронических форм инфекций не характеризует инфицированность населения в полном объеме. Поэтому дополнительно для анализа были использованы материалы годовых отчетов инфекционной службы Калининского района о движении больных хроническими вирусными гепатитами, состоявших на диспансерном учете в поликлиниках района по месту жительства. Оказалось, что во все годы наблюдения показатели болезненности были заметно выше показателей заболеваемости. Болезненность ХГВ в 1997-2006 гг. имела ярко выраженную тенденцию к росту (51,б7000о в 1997 г. и 201,870000 в 2006 г.). Такая же динамика этого показателя, но на более высоком уровне, наблюдалась и при ХГС (129,570000 в 1997 г. и 535,370000 в 2006 г.). Отмечен также значительный рост хронических гемокон-тактных вирусных гепатитов в стадии цирроза (в 2006 г. в 3,0 раза выше по сравнению с 1997 г. - 81,1 ±4,2 и 20,9±2,17ООоо соответственно).

Многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных авторов убедительно доказано, что печеночно-клеточный рак является финальной стадией естественного хронического течения гемоконтактных вирусных гепатитов

(Карев В.Е., Цинзерлинг В.А., 2000; Kiwamu О., 2000; Michielsen P.P. et al 2005; ChoeJ.H., 2006; ZhihuaL., Jinlin H„ 2006). Многолетняя динамика заболеваемости ПКР по материалам Санкт-Петербургского популяционного ракового регистра как в Калининском районе, так и в Санкт-Петербурге в 1994—2005 гг. характеризовалась ростом показателей. Анализ возрастной структуры заболевших ПКР в 1994-2005 гг. показал преобладание лиц в возрасте старше 60 лет (76,7%). Среди лиц, более молодого возраста, следует выделить заболевших ПКР 50-59 и 40-49 лет, на долю которых приходилось 16,7 и 5,6% соответственно. Этиологическая связь вирусов гепатитов В и С и ПКР была подтверждена результатами анализа материалов инфекционной больницы № 30. У половины пациентов больницы первичный рак печени был связан с ХГВ, у остальных - с ХГС и микст-гепатитами, представленными сочетанием ХГВ и ХГС.

Таким образом, проведенный анализ заболеваемости ГВ и ГС показал, что в Калининском районе Санкт-Петербурга в 1994-2006 гг. было установлено стойкое снижение заболеваемости ОГВ и ОГС и значительный рост заболеваемости хроническими формами ГВ и ГС, что свидетельствует о накоплении хронических источников инфекции среди населения.

Учитывая расположение на графиках кривых многолетней динамики заболеваемости острыми и хроническими формами ГВ и ГС, первичным раком печени можно утверждать, что эпидемический процесс ГВ и ГС в Калининском районе развивался по тем же закономерностям, что и в Санкт-Петербурге в целом.

Ряд исследователей (Мукомолов C.JI., Шляхтенко Л.И., 1994, 2006; Шах-гильдян И.В. и др., 1995, 1999; Зубкин М.Л., 2000; Шведов А.К. и соавт., 2000; Левина Л.А., 2002; Бутикова Ж.А., Нечаев В.В., 2003; Kondili L.A. et al., 2006) указывают на риск нозокомиальной передачи вирусов ГВ и ГС в лечебно-профилактических учреждениях. Наши наблюдения доказывают, что огромное количество активных источников инфекции в настоящее время значительно увеличивают риск заноса гемоконтактных вирусных гепатитов в стационары соматического профиля. Частота заносов ВГ в неинфекционные стационары Санкт-Петербурга, расположенные на территории Калининского района, в 2006 г. по сравнению с 1995 г. выросла в 27,0 раз. Анализ клинико-этиологической структуры заносов гемоконтактных вирусных гепатитов в крупный многопрофильный соматический стационар в 1995 г. показал преобладание среди них ОВГ над ХВГ (в 6,0 раз, 85,7±6,6% и 14,3±6,6% соответственно, р < 0,01). Начиная с 1996 г. заносы случаев хронических вирусных гепатитов преобладали над ОВГ с максимальным различием показателей в 2003 г. в 42,5 раза (89,2±1,6% и 2,1 ±0,7% соответственно, р< 0,01). Это соответствовало динамике заболеваемости хроническими форами ГВ и ГС в районе. Проведенный анализ диагнозов у пациентов при госпитализации показал, что больные с недиагностированными ранее ВГ, в т.ч. в стадии цирроза печени или первичного рака печени, могут оказаться в любом отделении соматического стационара.

Активизация эпидемического процесса ГВ и ГС в конце 90-х годов XX и в начале XXI столетий была связана с высоким поражением лиц, употребляющих психоактивные препараты внутривенно. Для оценки структуры путей

передачи вирусов ГВ и ГС в Калининском районе изучались материалы эпидемиологических расследований случаев ОГВ и ОГС в 1996-2006 гг.

Ретроспективный анализ заболеваемости острыми формами ГВ и ГС позволил выделить годы низкой (1996, 1997 и 2004-2006 гг.) и высокой заболеваемости (1998-2003 гг.). Заражение при инъекционном введении наркотиков в годы высокой заболеваемости преобладало в большей степени при ГС (62,3±1,8%). Передача вирусов ГВ и ГС при выполнении парентеральных вмешательств в лечебно-профилактических учреждениях занимала в структуре путей передачи большие доли в годы низкой заболеваемости (39,1±4,2 и 23,7±3,7% соответственно). В эти же годы возрастало значение заражений вирусами ГВ и ГС и в условиях бытового общения (5,1±3,5 и 4,4±1,8% соответственно).

В годы высокой заболеваемости лица возрастных групп 15-19 и 20-29 лет заражались вирусами ГВ и ГС в основном при инъекционном введении наркотиков, что в большей степени было характерно для ГС. Половой путь инфицирования вирусами ГВ и ГС отмечался во всех возрастных группах, однако он играл значимо меньшую роль, чем инфицирование при внутривенном введении наркотиков и при выполнении парентеральных вмешательств в ЛПУ. Решающими факторами заражения вирусами ГВ и ГС лиц старше 50 лет оказались медицинские манипуляции, выполненные в ЛПУ.

Для подростков 15-19 лет и молодых взрослых 20-29 лет в годы низкой заболеваемости ОГВ и ОГС характерным путем передачи возбудителей оказалось инъекционное введение наркотических препаратов (50,0±9,5 и 60,0±7,7% для лиц 15-19 лет и 32,8±5,9 и 57,4±6,3% для заболевших 20-29 лет). Лица 3049 лет в большей степени инфицировались половым путем, а лица старше 50 лет заражались вирусами гемоконтактных гепатитов при парентеральных вмешательствах в ЛПУ.

У мужчин как в годы низкой, так и в годы высокой заболеваемости ОГВ преобладало инфицирование вирусом ГВ при внутривенном введении психоактивных препаратов (38,0±5,1 и 60,8±2,5%), а у женщин в годы низкой заболеваемости существенную роль играло заражение вирусом ГВ при парентеральных вмешательствах в ЛПУ (50,0±7,4%). В годы высокой забоеваемости, у женщин следует отметить увеличение доли заражений при инъекционном введении наркотиков (25,4±3,1%) и при половом контакте с источником инфекции (32,3±3,3%).

У мужчин как в годы низкой, так и в годы высокой заболеваемости (68,5±1,9 и62,2±4,9% соответственно) и у женщин в годы высокой заболеваемости ОГС (42,3±3,7%) преобладала передача вируса ГС при инъекционном введении психотропных препаратов. В период низкого уровня заболеваемости ОГС у женщин доля заражений при внутривенном введении наркотиков существенно уменьшилась (13,6±5,6%), инфицирование женщин вирусом ГС происходило в основном в ЛПУ и половым путем (по 35,1±7,8% соответственно).

Как было показано выше, в Калининском районе сформировался огромный пул больных хроническими гепатитами В и С. По данным анализа структуры путей передачи вирусов ГВ и ГС важную роль играют и естественные пу-

ти передачи возбудителей, в том числе в условиях бытового общения. В отечественной и зарубежной литературе изучению семейных очагов ГВ и ГС посвящено сравнительно мало работ. В основном, это работы Санкт-Петербургских исследователей - Л.И. Шляхтенко, С.Л. Мукомолова и В.В. Нечаева, выполненные в 80-х гг. прошлого века и посвященные очагам ГВ (1990). Поэтому актуальным явилось изучение очагов ГВ и ГС по месту жительства с оценкой очаговости в современный период.

Результаты оценки большого количества (более 14 ООО) эпидемиологических расследований свидетельствуют о том, что в очагах по месту жительства нельзя исключить распространение инфекции. Среднемноголетний показатель очаговости ГВ по месту жительства, рассчитанный как число очагов с регистрацией вторых и более случаев на 100 расследованных очагов, составил 2,8±0,2%, а соответствующий показатель очаговости ГС оказался в 1,5 раза выше - 4,3±0,2% (р < 0,01).

Весь период наблюдения очаговость ГВ находилась на стабильном уровне и поддерживалась, по-видимому, широким распространением и высоким уровнем хронических форм инфекции (ХГВ и «носительства» вируса ГВ) (рис. 1).

годы

tissssa очаговость по 1 Ь (%) -*- ОГВ (0/0000)

—А—ХГВ (0/0000) - - о - - "носительство" HBsAg (0/0000)

Рис. 1. Динамика заболеваемости острыми и хроническими формами гепатита В и очаговость этой инфекции в Калининском районе Санкт-Петербурга в 1994-2006 гг.

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

годы

ШМ очаговость по ГС(%) --•- ОГС (0/0000)

—а—ХГС (0/0000) - О - "HOCHTenbCTBo"anti-HCV(0/0000)

Рис. 2. Динамика заболеваемости острыми и хроническими формами гепатита С и очаговость этой инфекции в Калининском районе Санкт-Петербурга в 1994-2006 гг.

В это же время показатели очаговости ГС росли, что соответствовало значительному росту заболеваемости хроническими формами инфекции («но-сительства» вируса и ХГС) (рис. 2).

Моноэтиологичные очаги ГВ по месту жительства (159), где все зарегистрированные случаи были представлены ГВ, с 1994 были сформированы, в основном, больными хроническими формами инфекции. То же самое наблюдалось и в моноэтиологичных очагах ГС (289).

Среди очагов с двумя и более случаями половину занимали очаги микст-гепатитов (506), в которых были зарегистрированы случаи ГВ и ГС. Изучение этиологической структуры вторых случаев вирусных гепатитов в очагах микст-гепатитов, в которых первый случай был представлен ГВ (241 очаг) показало, что такие очаги могут быть объединены в 3 группы. В первую группу вошло 66 очагов, в которых первый заболевший член семьи перенес ОГВ. Последующие случаи в таких очагах только в 19,7% были представлены больными ОГВ. Такая же доля (19,7%) приходилась на хронические формы ГВ. В этих же семьях были зарегистрированы больные микст-гепатитами В и С (13,6%), заболевшие ОГС (12,1%), больные ХГС (12,1%) и «носители» HCV (22,8%). Во вторую и третью группы включены очаги, в которых первым случаем были больные ХГВ (40 очагов) и «вирусоносители» ГВ (135 очагов). В таких очагах отмечалась значительно меньше случаев ОГВ (2,5% и 6,7% соответственно). В них была больше доля выявленных больных ХГВ (22,5 и 13,3%) и «носителей» вируса ГВ (10,0 и 22,2% соответственно). В этих же семьях были зарегистрированы больные с микст-инфекцией, представленной сочетанием ГВ и ГС (10,0

и 8,9% соответственно), ОГС (7,5 и 3,7% соответственно), ХГС (25,0 и 15,6% соответственно) и «носители» НСУ (22,5 и 29,6% соответственно). Важно отметить, что в очагах ГВ по месту жительства только в 50% вторые случаи были представлены различными формами ГВ, т.е. можно было бы предполагать вероятное распространение гепатита В в семье.

Подобным образом характеризовались и семейные очаги (265 очаг), в которых первыми случаями являлись больные ОГС (56 очагов), ХГС (75 очагов), или «носитель» НСУ (134 очага). В группе очагов, в которых первый случай был представлен ОГС, вторые случаи ОГС регистрировалось лишь в 12,5%. Основную долю вторых случаев составили больные хроническими формами ГС (46,4%). Кроме этого, в таких очагах имели место случаи микст-гепатитов (8,9%), ОГВ (12,5%), ХГВ (17,9%) и «носительство» вируса ГВ (1,8%). В группах семейных очагов, в которых первым случаем были больные ХГС или «носители» вируса ГС, доля вторых случаев ОГС была значительно меньше (2,7 и 7,5 % соответственно), в большинстве последующими являлись больные хроническими формами ГВ и ГС. В этих очагах больше выявлялись больные ХГС (36,0 и 16,4% соответственно) и «носители» вируса ГС (29,3 и 45,5% соответственно). В этих же семьях были зарегистрированы больные с микст-инфекцией (9,3 и 9,6% соответственно), ОГВ (5,4 и 6,0% соответственно), ХГВ (9,3 и 6,0% соответственно) и «носители» НВзА§ (8,0 и 9,0% соответственно). Следует отметить, что в очагах ГС по месту жительства только в 76% вторые случаи были представлены различными формами ГС.

Учитывая существенное преобладание в семейных очагах с двумя и более случаями хронических форм ГВ и ГС, вероятно, в последние годы мы выявляем давно существующие очаги, и первые зарегистрированные случаи могут быть следствием, а не причиной заражения гемоконтактными вирусными гепатитами в семье.

Во всех группах очагов с двумя и более случаями между индекс-случаем и вторым случаем превалировали три типа родственных отношений: супруги, родители и их старшие дети, а также братья-сестры. В моноэтиологичных очагах ГС среди вторых случаев вирусные гепатиты были зарегистрированы в основном у молодых людей 15-39 лет (73,0%). В моноэтиологичных очагах ГВ среди вторых случаев выявлялись в основном лица старше 40 лет их доля в структуре составила 54,8%. Наибольший удельный вес неработающего населения в моноэтиологичных очагах ГС приходился на возрастные группы 15-39 лет, на их долю приходилось 77,4%, удельный вес неработающих лиц старше 40 лет составил лишь 22,6%. Напротив, в моноэтиологичных очагах ГВ чаще не работали лица старше 40 лет (68,4%), в то время как доля неработающих 15-39 лет была равна 31,6%.

Сочетание инфекций (ГВ и ГС) у заболевших в очагах по месту жительства логично объясняется общностью путей передачи вирусов гепатитов В и С, а также рискованными поведенческими реакциями, которые могли способствовать распространению инфекции в очагах. При этом рискованные поведенческие реакции, по-видимому, характерны в целом для семей, где есть распространение инфекции. Об этом свидетельствует полиэтиологичность возникаю-

щих очагов (в основном ГВ+ГС) и существенная доля близкородственных отношений среди заболевших в очагах.

В практической деятельности для решения эпидемиологических задач (определение групп риска, поиск источников инфекции и т.д.), как правило, население обследуется на присутствие в крови HBsAg и анти-НСУ. Если проанализировать частоту выявления HBsAg в различных группах населения Калининского района, то окажется, что этот показатель улиц, обследованных при плановой госпитализации составил 2,0±0,1%. У контактных в очагах по месту жительства- 5,2±1,2% и был выше в 10 раз такового у доноров крови (0,5±0,1%). Наиболее пораженными вирусом ГВ оказались пациенты наркологического и кожно-венерологического районных диспансеров, у которых показатели частоты анти-генемии достигали 6,0±1,7%. Показатель частоты анти-НСУ у пациентов при плановой госпитализации составил 4,7±0,2%. У контактных в очагах был в 7 раз выше, чем у доноров крови (7,4±1,6 и 1,0±0,2% соответственно). Наиболее пораженными вирусом ГС также оказались пациенты наркологического и кожно-венерологического районных диспансеров (46,0±4,3%).

Полученные данные указывают на возможность эпидемического распространения вирусов ГВ и ГС как в условиях стационаров, так и в условиях бытового общения. Однако действие одновременно нескольких факторов риска и вероятность заражения возбудителями гемоконтактных вирусных гепатитов различными путями не позволяет сделать окончательных заключений о месте и способе заражения только по обнаружению у обследуемого НВзА§ или анти-НСУ. Для этого требуется, по крайней мере, установить генетические взаимоотношения между изолятами вирусов с использованием молекулярно-биологических методов.

В процессе изучения циркулирующих штаммов вирусов гепатитов С и В в Калининском районе Санкт-Петербурга было подтверждено значительное генетическое разнообразие изолятов. На сравнительно небольшой территории у населения выявлено 7 разных субтипов вируса ГС и разные генетические варианты вируса ГВ, относящиеся к общему генотипу Б. Наибольшее значение имели два субтипа вируса ГС - НСУ-1Ь и НСУ-За, на долю которых приходилось 53,2 и 29,7% соответственно. Выявлена циркуляция уникального рекомби-нантного штамма вируса ГС 2к/1Ь, описанного впервые Калининой О.В. в 2002 г. (КаНшпа О. е1 а1., 2002) что подтверждает способность этого вируса к эпидемическому распространению.

Поскольку при анализе частоты выявления анти-НСУ в различных группах населения были обнаружены высокие значения этого показателя у контактных в очагах по месту жительства (7,4%), особый интерес представлял вопрос о значении определения субтипов вируса в очагах с распространением инфекции для принятия решения об источниках вируса и взаимосвязи первичного и последующих случаев. В связи с этим, на суммарные антитела к вирусу ГС было обследовано 94 члена семей 23 больных ХГС. В двух семьях инфицированными вирусом ГС (по тесту на анти-НСУ) оказались супруги, в четырех — ребенок и один из родителей (мать/отец) и в одном очаге пораженными оказались все члены семьи (оба родителя и двое детей). Для того чтобы понять, име-

ло ли место распространение инфекции в семье, где все члены семьи оказались пораженными вирусом ГС, были использованы возможности молекулярной эпидемиологии. В результате проведенных исследований оказалось, что отец заболевшего мальчика был инфицирован НСУ субтипа 1а, мать — НСУ субтипа 1Ь, а оба ребенка - НСУ субтипа За. Таким образом, проведенное исследование позволило заключить об общем источнике инфекции для детей вне семьи. Кроме этого, нельзя исключить и распространение НСУ-инфекции внутри семьи, так как дети были инфицированы одним и тем же вариантом вируса.

Как было показано ранее, в 1994-2006 гг. существенно увеличилось число заносов ГВ и ГС в неинфекционные стационары. Кроме того, обследование различных категорий пациентов на маркеры гемоконтактных вирусных гепатитов показывает значительную инфицированность лиц с признаками поражения печени и другими хроническими патологиями. Это свидетельствует о возможности распространения ГС и ГВ в условиях стационаров. И в таких случаях также может остро встать вопрос о доказательной базе, касающейся источников инфекции и факторов передачи. В связи с этим было проведено эпидемиологическое расследование внутрибольничной вспышки ГС. Среди пациентов, лечившихся в одном из стационаров Санкт-Петербурга, было зарегистрировано 8 случаев ГС. Все пациенты подвергались оперативным вмешательствам, во время которых проводилось общее обезболивание с применением эндотрахеального наркоза. В качестве источника инфекции был заподозрен врач-анестезиолог, у которого были выявлены антитела к вирусу ГС. РНК вируса ГС была выделена от 5 пациентов из 8 и врача-анестезиолога. Во всех случаях изоляты вируса принадлежали к генотипу 1Ь.

Таким образом, циркуляция разных геновариантов вирусов ГС и ГВ обязывает использовать современные молекулярно-биологические методы для установления источников возбудителей, путей и факторов их передачи.

ВЫВОДЫ

1. Динамики заболеваемости острыми и хроническими формами ГВ и ГС имеют разнонаправленные тенденции со значительным превышением в последние годы заболеваемости хроническими формами этих инфекций над соответствующими показателями острых форм. Показатели болезненности хроническими ГВ и ГС, отражающие накопление длительных источников инфекции, достигли в крупном районе Санкт-Петербурга уровней - 200°/сооо при ГВ и бОО0/^ при ГС. Огромное количество активных источников вирусов значительно увеличивает риск заражения гемоконтактными вирусными гепатитами.

2. В середине первого десятилетия XXI века произошел сдвиг максимальных показателей заболеваемости ОГВ и ОГС с 15-19 лет на более старшие возрастные группы (20-29 и 30-39 лет). В этих же возрастных группах наблюдаются и самые высокие показатели регистрации впервые выявленных случаев ХГС и ХГВ.

3. В современный период возросла вероятность заноса гепатитов В и С в стационары неинфекционного профиля, поскольку хронические формы этих инфекций диагностируются как сопутствующие заболевания у лиц, нуждающихся в экстренной помощи или имеющих различную острую или хроническую со-

матическую патологию. Средний показатель частоты заносов вирусных ГВ и ГС в стационары в 1995-2006 гг. составил 4,4 на 1000 выписанных больных.

4. Среднемноголетний показатель очаговости ГВ в Калининском районе составляет 2,8%, а показатель очаговости ГС - 4,3%. В 53% очагов по месту жительства с двумя и более случаями регистрируются больные острыми и хроническими формами как ГВ, так и ГС. Такое сочетание инфекций в очагах связано с общностью путей передачи вирусов ГВ и ГС, а также рискованными поведенческими реакциями у членов семей. Учитывая преобладание в семейных очагах с двумя и более случаями лиц с хроническими формами ГВ и ГС (72,7% - ГВ, 78,7% - ГС), можно заключить о длительном скрытом существовании таких очагов.

5. Обследование групп риска на HBsAg и анти-НСУ показывает высокую пораженность указанных групп населения. Это касается как отдельных категорий пациентов, так и контактных в семейных очагах ГВ и ГС. У больных с различной хронической патологией частота выявления НВзА§ составила 1,7%, а выявления анти-НСУ - 4,9%. У контактных в очагах HBsAg выявлялся с частотой 5,2%, аанти-НСУ- 7,4%. Полученные данные указывают на возможность эпидемического распространения вирусов ГВ и ГС как в условиях стационаров, так и в условиях бытового общения.

6. На территории одного района Санкт-Петербурга у больных хроническими формами ГС и ГВ и контактных с ними лиц выявлено 7 разных субтипов вируса ГС и разные генетические варианты вируса ГВ, относящиеся к общему генотипу Э. Подтверждена циркуляция ранее выявленного в Санкт-Петербурге уникального рекомбинантного штамма вируса ГС 2к/1Ь. Циркуляция разных геновариантов вирусов ГС и ГВ диктует настоятельную необходимость использования современных молекулярно-биологических методов для установления источников возбудителей, путей и факторов их передачи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценка заболеваемости госпитальными вирусными гепатитами В и С, в том числе первичным раком печени в условиях соматического стационара, диктует необходимость проведения универсального санитарно-противоэпидеми-ческого режима.

2. Для повышения доказательной базы эпидемиологической диагностики гепатитов В и С использовать в практической деятельности современные моле-кулярно-биологические методы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чахарьян В.В. Состояние стерильности объектов хирургического назначения / В.В. Чахарьян, В.П. Зубехин, В.П. Лямина и др. // Проблемы санитарно-эпидемиологического благополучия Северо-Западного и других регионов Российской Федерации: тез. докл. науч. конф. - СПб., 1997.-С. 174-175.

2. Чахарьян В.В. Микробный пейзаж многопрофильной больницы / В.В. Чахарьян, А.Ю. Рывкин, В.П. Лямина и др. // Проблемы санитарно-

эпидемиологического благополучия Северо-Западного и других регионов Российской Федерации: тез. докл. науч. конф. - СПб., 1997. — С. 175-176.

3. Чахарьян В.В. Рак печени у больных хроническими вирусными гепатитами В и С в Санкт-Петербурге / Л.В. Лялина, В.И. Третьякова, В.В. Чахарьян и др. // Вирусные инфекции на пороге XXI века: эпидемиология и профилактика : материалы науч. конф. с междунар. участием. - СПб., 1999.-С. 86-87.

4. Чахарьян В.В. Организационные и методические вопросы изучения рака печени в системе эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами / Л.В. Лялина, В.М. Мерабишвили, В.И. Третьякова, В.В. Чахарьян и др. // Внутрнбольничные инфекции - проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики : тез. докл. II Российской науч.-практ. конф. с междунар. участием.-М., 1999.-С. 141-142.

5. Чахарьян В.В. Этиологическая структура и проблемы профилактики инфекционных заболеваний в стационаре травматологического профиля / Л.В. Лялина, В.В. Чахарьян, Г.Е. Афиногенов и др. // Внутрнбольничные инфекции - проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики : тез. докл. II Российской науч.-практ. конф. с междунар. участием. - М., 1999. - С. 142-143.

6. Чахарьян В.В. Единая система надзора за злокачественными новообразованиями печени и хроническими гепатитами / Л.В. Лялина, В.М. Мерабишвили, В.В. Чахарьян и др. // 0нкология-2000 : тез. II съезда онкологов стран СНГ. - Киев, 2000. - С. 73.

7. Чахарьян В.В. Биологическая безопасность - составная часть инфекционного контроля / В.В. Чахарьян, Д.В. Нерсесянц, В.П. Зубехин и др. // Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях: материалы I конф. Северо-Западного региона России с междунар. участием. - СПб., 2000. - С. 135-137.

8. Чахарьян В.В. Оценка качества стерилизации медицинского инструментария в лечебно-профилактических учреждениях, как обязательное мероприятие в системе инфекционного контроля / В.В. Чахарьян, H.A. Маслова, O.E. Петрова и др. // Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях : материалы I конф. Северо-Западного региона России с междунар. участием. - СПб., 2000. - С. 146-148.

9. Чахарьян В.В. Оценка деятельности бактериологической лаборатории ЦГСЭН по обеспечению мониторинга за микрофлорой стационара. Роль микробиологического мониторинга в решении научных и практических задач в системе инфекционного контроля / В.В. Чахарьян, Л.П. Зуева, E.H. Колосовская и др. // Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях : материалы I конф. Северо-Западного региона России с междунар. участием. — СПб., 2000. — С. 72-75.

10. Чахарьян В.В. Эпидемическая ситуация по ХВГ в микрорайоне Санкт-Петербурга / В.В. Чахарьян, В.П. Зубехин, Г.В. Струкова и др. // Вест-

ник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - СПб., 2001. -№ 2-3. - С. 222-223.

11. Чахарьян В.В. Перспективы современной и полной этиологической диагностики вирусных гепатитов / Л.И. Шляхтенко, О.В. Калинина, В.А. Плотникова, Л.Г. Сулягина, В.В. Чахарьян, Е.П. Шаргородская, Н.Н. Птичникова, Н.А. Авсюкевич, С.Л. Мукомолов // Новые препараты в профилактике, терапии и диагностике вирусных инфекций : тез. Все-рос. науч.-практ. конф. - СПб., 2002. - С. 87-88.

12. Чахарьян В.В. Осторожно гепатит В / В.В. Чахарьян, О.В. Пантелеева // Мед. справ.-навигатор «Redline». - СПб., 2003. - № 1. - С. 11.

13. Чахарьян В.В. Хронические гепатиты В, С и печеночно-клеточный рак /

B.В. Чахарьян, Л.Н. Крыга, Н.А. Авсюкевич, В.А. Цинзерлинг,

C.Л. Мукомолов // Тез. докл. V Российской науч.-практ. конф. — М., 2003.-С. 324-326.

14. Чахарьян В.В. Перспективы формирования региональной льготы больным хроническими вирусными гепатитами / А.Г. Рахманова, М.И. Дмитриева, В.В. Чахарьян // Медлайн-экспресс. - СПб., 2007. -№5 (193).-С. 40-41.

15. Чахарьян В.В. Проявления эпидемического процесса гепатитов В и С в условиях крупного района Санкт-Петербурга / В.В. Чахарьян, И.Г. Чхинджерия, О.В. Лазаренко, Л.Г. Сулягина, С.Н. Зинина, С.Л. Мукомолов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - СПб., 2008. - № 2 (22), часть II. - С. 420.

16. Чахарьян В.В. Анализ очаговости гепатитов В и С в Калининском районе Санкт-Петербурга в 1994-2006 гг. / В.В. Чахарьян, И.Г. Чхинджерия, О.В. Лазаренко, М.В. Румянцева, Л.Г. Сулягина, Л.П. Яковенко, С.Л. Мукомолов // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - СПб., 2008. - № 2 (22), часть II. - С. 421.

17. Tchexorjan V. Natural intergenotyping HCV recombinant in St. Petersburg / O. Kalinina, H. Norder, V. Tchexorjan, S. Mukomolov, L. Magnius // 9th International Meeting on HCV and Related Viruses (July 7-11, 2002, USA). - San-Diego, USA, 2002. - P. 215.

18. Tchakharian V. The risk of viral hepatitis С, В patients admittance to non-infections hospitals / L. Shliakhtenko, L. Suliagina, V. Tchakharian, E. Shargorodskaya // 5 Nordic-Baltic congress on infectious diseases. -Saint-Petersburg, 2002. - P. 56-60.

19. Tchakharian V. More strains of the HCV recombinant recovered in Russia / O. Kalinina, H. Norder, O. Znoiko, V. Thcakharian, S. Mukomolov, L.O. Magnius // 14th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (1^1 May 2004, Praga). - Praga, 2004. - P. 211.

20. Tchakharian V. Spread of the natural hepatitis с virus recombinant outside Russia / O. Kalinina, C. Jern, T. Tallo, V. Tchakharian, D. Gusev, O. Znoiko, M. Isaguliants, S. Mukomolov, H. Norder, L.O. Magnius // 12 Congress of Virolgy. - Paris, France, 2006. - P. 199.

Подписано в печать 15.07.2009. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 118.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в типографии «Скифия-принт». 197110, Санкт-Петербург, ул. Б. Зеленина, 2/42. Тел./факс: (812)235-40-96.

Актуальность темы. Вирусные гепатиты В и С (ТВ, ГС) остаются, важной проблемой здравоохранения во всем мире. Это связано с широким распространением указанных инфекций и частым формированием неблагоприятных исходов в хронический гепатит, вирусный цирроз печени и печеночно-клеточный рак. Социальный и экономический ущерб, причиняемый вирусными гепатитами В и С, обуславливает непреходящую актуальность разработки, совершенствования и внедрения в практику методов профилактики данных инфекций (Шаханина И. JL, Радуто О. И., 2002; Огарков П. И., 2003).

В последние десятилетия проявления эпидемического процесса FB и ГС в России претерпели значительные изменения. Высокая пораженность вирусами ГВ и ГС лиц молодого возраста в конце 90-х гг. прошлого столетия в-настоящее'время привела к заметному увеличению числа больных хроническими формами инфекций (Мукомолов С. JI. и др., 2000; Онищенко Г. Г., 2002, 2008; Шахгильдян И. В., 2002, 2007). Установлено, что возбудители-ГВ и ГС являются, в подавляющем числе случаев, причиной возникновении первичного рака печени (ПРП) (Дунаевский О: А., 2000; Liang Т. et al., 2000; Taylor V. М. et al., 2005). В отечественной и зарубежной литературе большое внимание уделяется клиническим проблемам рака печени, при этом относительно мало работ посвящено его эпидемиологической характеристике.

Больные хроническими формами ГВ и ГС, включая лиц с ПРП, являются длительными и активными источниками инфекции. В связи с увеличением заболеваемости хроническими гепатитами В и С происходит накопление длительных источников инфекции среди населения.

Российская школа эпидемиологов внесла огромный вклад в формирование учения о механизмах, путях и факторах передачи возбудителей гемо-контактных вирусных гепатитов (Шляхтенко JI. И., Нечаев В. В., Шахгильдян И. В., Пакторис Е. А., Михайлов М. И., Мукомолов С. JI. и др.).

Согласно теоретическим и практическим представлениям выделяют искусственные и естественные пути передачи возбудителей ГВ и ГС.

Значение искусственных путей передачи вирусов ГВ и ГС; особенно реализующихся в медицинских учреждениях, снижается (Дмитриева Г. М. и др., 2002; аналитические обзоры «Вирусные гепатиты в Российской Федерации», 2003> 2005, 2008). Вместе с тем, учитывая все возрастающее количество больных хроническими формами инфекций, включая.так называемых «носителей» вирусов, создаются предпосылки для заноса вирусных гепатитов в стационары и возможности их внутрибольничного распространения. Активизация эпидемического процесса ГВ и ГС в конце 90-х гг. XX и в начале XXI столетий была связана, с высоким поражением лиц, внутривенно употребляющих психоактивные препараты (Онищенко Г. Г., Шахгильдян И. В., 2000). Однако значение этого?пути передачи и факторов риска, связанных с передачей вирусов ГВ и ГС при инъекционном введении психоактивных препаратов, в современный период изучалась недостаточно.

Особое значение имеют естественные пути передачи возбудителей, так как они обеспечивают их сохранение как биологических видов. Показано, что вероятность передачи вируса ГС от матери, у которой обнаружены антитела к вирусу ГС, ребенку в 4-5 раз ниже, чем при гепатите В (Ершова О. Н., 2000, 2002). Многочисленными исследованиями передача вируса ГВ*половым путем доказана, в то время как активность этого пути при ГС остается недостаточно изученной. В литературе описаны наблюдения заражения вирусом ГВ членов семей в быту (Шляхтенко Л. И. и др., 1996; Соловьева Е. В., 2000; Таточен-ко В. К., 2000; Дунаевский О. А., 2000; Костинов М. П. и др., 2002). В исследованиях, посвященных передаче вируса ГС в условиях бытового общения, маркеры ГС обнаруживались у 0-11,0% контактных в очагах гепатита С (Ершова О. Н. и др., 2002; Динстаг Дж., Иссельбахер К., 2002). Майер К.-П. (2001) считает, что риск распространения вируса ГС среди членов семьи, не являющихся половыми партнерами источника инфекции, чрезвычайно низок.

Однако все эти» наблюдения основывались на использовании традиционных эпидемиологических методов. В настоящее время аналитическая база эпидемиологии обогатилась данными молекулярно-биологических исследований. Детальное изучение циркуляции различных генотипов вирусов ГВ и ГС на отдельных территориях и в конкретных ситуациях помогают понять эпидемиологию гемоконтактных вирусных гепатитов. Вместе с тем, возможности молекулярно-биологических исследований для понимания эпидемиологии ГВ и ГС в стране освещены недостаточно.

Таким образом, исследование современных проявлений эпидемического процесса гепатитов В и С, включая эпидемиологическую характеристику первичного рака печени, характеристику эпидемиологических особенностей госпитальных вирусных гепатитов, структуры путей передачи с помощью методов традиционной и молекулярной эпидемиологии, является актуальным и своевременным. Решению этих вопросов и посвящена настоящая диссертационная работа.

Цель исследования — с помощью методов традиционной и молекулярной эпидемиологии определить особенности эпидемиологии и значимость различных путей передачи вирусов гепатитов В и С в современный период.

Задачи исследования:

1. Провести эпидемиологический анализ заболеваемости различными формами ГВ и ГС, первичным раком печени в крупном районе Санкт-Петербурга.

2. Оценить структуру путей передачи возбудителей ГВ и ГС в 19942006 гг.

3. Охарактеризовать эпидемиологические особенности гемоконтактных вирусных гепатитов в крупном многопрофильном стационаре.

4. Определить очаговость ГВ и ГС по месту жительства в 1994—2006 гг.

5. Установить циркулирующие генетические варианты вирусов ГВ и ГС в очагах по месту жительства, в которых зарегистрированы вторичные случаи ГВ и ГС.

6. Предложить дополнительные профилактические и противоэпидемические мероприятия в очагах ГВ и ГС.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эпидемический процесс гемоконтактных вирусных гепатитов'В4 и С в современный период характеризуется значительным увеличением заболеваемости и болезненности хроническими формами инфекции, включая пече-ночно-клеточный рак, преобладанием среди больных лиц 20-29 лет мужского пола, увеличением числа заносов ГВ и ГС в соматические стационары.

2. В структуре путей передачи вирусов ГВ и ГС произошли изменения: снизилось-значение передачи вирусов ГВ и* ГС при внутривенном введении психотропных препаратов и возросло значение заражений в условиях бытового общения1. В очагах по месту жительства одновременно обнаруживаются больные острыми и хроническими формами ГВ и ГС. Такое сочетание инфекций у проживающих в очагах связано с общностью путей передачи вирусов ГВ и ГС.

3. Для установления факта распространения инфекции обследование контактных в очагах ГС должно проводиться не только с помощью теста на анти-HCV, но и с применением молекулярно-биологических методов, поскольку на территориях может одновременно циркулировать несколько генетически разнородных штаммов вируса ГС, которые не могут быть разграничены традиционными методами.

Научная новизна. На материалах Калининского района Санкт-Петербурга получены новые знания о проявлениях эпидемического процесса гепатитов В и С в современных социальных условиях.

Установлены изменения в структуре путей передачи вирусов ГВ и ГС в период с 1996 по 2006 гг., выразившиеся в снижении доли искусственных путей передачи возбудителей, особенно при внутривенного употреблении психотропных препаратов. Определено, что общая очаговость ГВ и ГС по месту жительства достигает 3,6±0,2%. Очаговость ГВ составила 2,8±0,2%, а очаговость ГС — 4,3±0,2%. Это свидетельствует о возможности распространения инфекций в условиях бытового общения.

С помощью молекулярно-эпидемиологических методов получены новые данные о циркуляции разнообразных генетических вариантов вируса гепатита С на территории Санкт- Петербурга и в условиях семейных очагов ГВ и ГС. Выявлены случаи инфицирования недавно открытым рекомбинантным вирусом ГС 2k/lb, что подтверждает возможность его распространения.

Практическая значимость работы. На материале Калининского района Санкт-Петербурга показано, что в. последние годы эпидемический^ процесс ГВ и ГС характеризуется существенным увеличением заболеваемости и болезненности хроническими формами инфекции, включая печеночно-клеточный рак. Сдвиг максимальных показателей заболеваемости ОГВ и ОГС с 15-19 лет на более старшие возрастные группы (20-29 и 30-39 лет) связан с изменениями в структуре ведущих путей передачи возбудителей ге-моконтактных гепатитов. В частности, выявлено сокращение доли заражений вирусами ГВ5 и ГС при инъекционном введении психостимулирующих препаратов, а риск заноса ГВ и ГС в стационары неинфекционного профиля значительно увеличился.

Показано, что в очагах по месту жительства имеет место распространение инфекции, а в структуре семейных очагов с двумя и более случаями преобладают очаги микст-гепатитов, представленные ГВ и ГС. Полученные материалы позволяют обосновать и предложить проведение в очагах ГВ противоэпидемических мероприятий и в отношении ГС и, наоборот, в семейных очагах ГС вводить комплекс мер направленных на профилактику ГВ, в том числе обследование и вакцинацию контактных. и

С помощью современных молекулярно-биологических методов получена дополнительная информация, обосновывающая возможность распро-странения^вирусов ГВ' и ГС в условиях семьи и в госпитальных условиях.

Внедрение результатов. Результаты исследований внедрены в деятельность практического здравоохранения Калининского района Санкт-Петербурга в виде районных целевых программ, направленных на снижение и профилактику гемоконтактных вирусных гепатитов: «Специфическая» иммунопрофилактика гепатита В детей из семей больных хроническим гепатитом В или «носителей» вируса»; программа «Профилактика наркомании и ее последствий в Калининском районе Санкт-Петербурга в, 2003-2012 гг.»; программы «Профилактика внутрибольничных инфекций»- в родильном доме № 15, Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена, Медико-санитарной части № 70 (Санкт-Петербург). Были составлены и рекомендованы, для использования8 эпидемиологически безопасные алгоритмы работы медицинского персонала в больнице Святой преподобномученицы Елизаветы и Центре планирования семьи и репродукции (Санкт-Петербург). Материалы диссертации использованы Администрацией Калининского района при подготовке коллегий (2000-2008 гг.), заседаний районной чрезвычайной санитарно-противоэпидемической комиссии (1999, 2001, 2003-2008 гг.); ежегодных совещаний с руководителями амбула-торно-поликлинической службы в районном отделе* здравоохранения (19992008 гг.), семинарских занятий для практикующих врачей. Материалы диссертации используются в лекционном курсе и практических занятиях кафедр тропической медицины и эпидемиологии Санкт-Петербургской государственной академии им. И. И. Мечникова.

Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на международных, Всероссийских и региональных конференциях, совещаниях и семинарах: Health Prom семинаре по контролю инфекции (Санкт-Петербург, 1997 г.); 1-й конференции Северо-Западного региона России с международным участием «Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях» (Санкт-Петербург, 2000 г.); 1-й Российско-шведской международной конференции «Инфекционный контроль в практике: трудности и перспективы» (Санкт-Петербург, 2001* г.); научно-практической конференции эпидемиологов и инфекционистов Санкт-Петербурга 1 и Ленинградской области «Пути совершенствования оздоровительной работы в очагах хронических вирусных гепатитов» (Санкт-Петербург, 2002 г.); VIII съезде ВНПОЭМП (Москва, 2002 г.); международном конгрессе «Ликвидация и элиминация инфекционных болезней — прогресс и проблемы» (Санкт-Петербург, 2003 г.); симпозиуме «Современные проблемы вирусных гепатитов» (Санкт-Петербург, 2006 г.); заседаниях Санкт-Петербургского отделения, Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (1999, 2002, 2007 гг.).

Публикации. Основные положения и выводы диссертационного <■ исследования опубликованы в 20 научных работах, в том числе 3 статьях в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Основной объем диссертации' изложен на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Диссертация имеет 78 таблиц (73 таблицы включены в (Приложение № 1) и иллюстрирована 46 рисунками. Список литературы содержит 293 работы, в том числе 158 отечественных и 135 иностранных авторов. Диссертация имеет приложение № 1, которое включает фактические данные (таблицы) и приложение № 2 — материалы по внедрению работы.

152 ВЫВОДЫ

1. Динамики заболеваемости острыми и хроническими формами ГВ и ГС имеют разнонаправленные тенденции со значительным превышением? в последние, годы, заболеваемости хроническими формами этих инфекций: над соответствующими показателями : острых форм. Показатели болезненности хроническими? ГВ и ГС, отражающие накопление: длительных источников инфекции, достигли в крупном районе Санкт-Петербурга .уровней - 200' /ОООО при ГВ и 500 %ооо при ГС. Огромное количество активных источников вирусов-значительно увеличивает риск заражения: гемоконтаткными вирусными гепатитами.

2. В середине первого десятилетия; XXI века произошел: сдвиг максимальных показателей^ заболеваемости ОГВ и ОГС с 15-19 лет на более старшие возрастные группы (20—29 и 30 -39 лет). В этих же возрастных группах наблюдаются и самые высокие показатели регистрацишвпервые выявленных случаев ХГС и ХГВ.

3:; В современный период возросла вероятность заноса гепатитов ВТи С в; стационары' неинфекционного профиля, поскольку хронические: формы этих инфекций диагностируются* как сопутствующие заболевания у лиц, нуждающихся^ экстренной помощи, или: имеющих различную острую или хроническую- соматическую патологию. Средний показатель, частоты заносов вирусных ГВ и ГС в стационары в 1995-2006 гг. составил 4,4 на 1000. выписанных больных.

4. Среднемноголетний; показатель очаговости ГВ в Калининском районе составляет 2,8%, а показатель очаговости ГС - 4,3%. В 53,0% очагов по месту жительства с двумя; и более случаями регистрируются больные'острыми и хроническими формами как ГВ, так и ГС. Такое сочетание инфекций в очагах связано с общностью путей передачи вирусов ГВ и ГС, а также рискованными поведенческими реакциями^ у членов семей. Учитывая преобладание в семейных очагах с двумя и более случаями лиц с хроническими формами ГВ и ГС (72,7% - ГВ, 78,7%) - ГС), можно заключить о длительном скрытом существовании таких очагов.

5. Обследование групп риска на HBsAg и анти-HCV показывает высокую пораженность указанных групп населения. Это касается как отдельных категорий пациентов, так и контактных в семейных очагах ГВ и ГС. У больных с различной хронической патологией частота выявления HBsAg составила 1,7%, а выявления анти-HCV — 4,9%. У контактных в очагах HBsAg выявлялся с частотой 5,2%, а анти-HCV - 7,4%. Полученные данные указывают на возможность эпидемического распространения вирусов ГВ и ГС как в условиях стационаров, так и в условиях бытового общения.

6. На территории одного района Санкт-Петербурга у больных хроническими формами ГС и ГВ и контактных с ними лиц выявлено 7 разных субтипов вируса ГС и разные генетические варианты вируса ГВ, относящиеся к общему генотипу D. Подтверждена циркуляция ранее выявленного в Санкт-Петербурге уникального рекомбинантного штамма вируса ГС 2k/lb. Циркуляция разных геновариантов вирусов ГС и ГВ диктует настоятельную необходимость использования современных молекулярно-биологических методов для установления источников возбудителей, путей и факторов их передачи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

- оценка заболеваемости госпитальными вирусными гепатитами В и С, в т.ч. первичным раком печени в условиях соматического стационара, диктует необходимость проведения универсального санитарно-противоэпидеми-ческого режима;

- для повышения доказательной базы эпидемиологической диагностики гепатитов В и С использовать в практической деятельности современные молекулярно-биологические методы.