Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности эндотелиальной дисфункции, состояния сонных артерий и ремоделирования сердца при нестабильной стенокардии

На правах рукописи

КОСТЕНКО Ольга Вячеславовна

ОСОБЕННОСТИ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ, СОСТОЯНИЯ сонных АРТЕРИЙ И РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Смоленск - 2008

003453258

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии.

11АУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -

доктор медицинских наук профессор Богачёв Роберт Стефанович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук профессор Аникин Виктор Васильевич

доктор медицинских наук доцент Хозяинова Наталья Юрьевна

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится ¿^¿--2008 г. в У/"' *часов на заседании дис-

сертационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

« У" ¿С/Рс^Я^^

Автореферат разослан " " ^ 2008 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Л.В. Тихонова

ОБЩЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) наиболее частая патология среди сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и, несмотря на стремительное развитие здравоохранения, продолжает оставайся одной из проблем современной медицины. В последние годы все большее внимание уделяется диагностике и лечению нестабильной стенокардии (НС). Высокая смертность и инвалидность от ССЗ в России, превышающая более чем в три раза соответствующую смертность населения Европейского Союза, в значительной степени обусловлена данной патологией (II.JI. Кардаков, 2007). НС сопровождается увеличением риска развития инфаркта миокарда, который может возникнуть уже в первые две недели у 20% больных. У лиц перенесших нестабильную стенокардию смертность в последующие пять лет превышает 30% (C.J1. Гришаеи, 2002).

Развитие острого коронарного синдрома, включая IIC, связано с разрывом, эрозией атеросклеротической бляшки и последующим тромбообразовани-ем, усилением тенденции к коронаросназму шш с дисфункцией эндотелия, проявляющейся вазокопстрикцией (В.С.Гуревич, 2006; Е.В. Шляхто и соавт., 2005; Х.М. Марков, 2005; Ю.И. Рагано и соавт., 2007). На настоящий момент данные о распространенности атеросклеротического поражения артерий у пациентов трудоспособного возраста с нестабильной стенокардией малочисленны.

Широкое изучение роли сосудистого эндотелия в генезе ССЗ началось в девяностые годы двадцатого века. Уже изучены особенности нарушения вазо-регуляторной функции эндотелия при наличии у пациентов факторов риска ССЗ, таких как, артериальная гипертония, гиперхолестсринемия, курение, сахарный диабет (Т.В. Камышова, 2003; И.В. Самородская, 2005).

Эндотелий - это монослой клеток, покрывающих внутреннюю поверхность сосудов и выполняющих ряд функций. Клетки эндотелия первыми подвергаются воздействию различных патогенных факторов, вызывающих повреждение эндотелиального слоя и развитие эндотелиалыюй дисфункции. Основным патогенетическим механизмом развития дисфункции эндотелия является нарушение равновесного баланса между продукцией вазоконстрикторных и ва-зодилатирующих биологически активных веществ. Нарушение функции эндотелия приводит к преобладанию вазоконстрикции, повышенному тромбообра-зованию, развитию воспаления и пролиферации в сосудистой стенке, развитию и прогрессировашпо атеросклероза, а, в конечном счете, к сердечно-сосудистой патологии (С.С. Казачкина, 2003; Х.М. Марков, 2005; В.Н. Титов, 2008; О.Д. Остроумова, 2005).

Дисфункция эндотелия развивается еще до образования атеросклеротической бляшки и позволяет выявлять патологический процесс на ранних стадиях. Появляется все больше работ но исследованию вазодилатирующей функции эндотелия с помощью ультразвука высокого разрешения при различных сердечно-сосудистых заболеваниях (B.C. Рафеенкова, 2005), однако, исследований, посвященных оценке функции эндотелия при нестабильной стенокардии в литературе не встречается.

'1'аким образом, изучение особенностей эпдотелиальной функции при неетабш/ыкш стенокардии паянмшт усовервгснствовать диагностику ИБС и терапию пациентов с нестабильной стенокардией, определять патологические процессы л более ранние сроки и предотвратим. развитие грозных форм шие-мичсской болезни (инфаркта миокарда и его осложнений).

Цели работы - новывюпис эффективности лечения пациентов с нестабильной стегажардией и разработка дополнительных ре1сомепдаций но вторичной профилактике па основании изучения особенностей эндотелияльной дисфункции и ремодолировшшя миокарда.

Задача нсслсдтшшп

1. Определить частоту и характер различных фактором риска ИБС цри нестабильной стенокардии.

2. Изучить особенности поражении сонных артерий у пациентов с нестабильной стенокардией.

3. Оцепить визодилатирукнцую функцию эндотелии при нестабильной стонохсардии.

4. Определить особенности ремодслиромания миокарда у больных с нестабильной стспокнрдией.

.'). На основе полученных результатом разработать рекомендации но вторичной профилактике нестабильной стенокардии.

Пиучшш пошипи шхисдоианип

1 Зпермыс изучены особенности вазодилатирующей функции эндотелия у пациентом трудоспособного нозраста с нестабильной стенокардией.

Устанонлено тяжелое нарушение эндотелий-зависимой вазодилата-ции (ЭЗВД) при нестабильной стенокардии, проявляющееся не только снижением показатели ЭЗВД плечевой артерии, но и развитием иазоконстрик-торной реакции

Выявлено атеросклеротичеекос поражение сонных артерий у пациентов с нестабильной стенокардией, в виде утолщения комплекса интима-медиа и формировании теросклсротичсеких бляшек.

Определены етруктурно-геомсфичеекие изменении сердца при нестабильной стенокардии. У всех больных с пару]ценной ЭЗВД плечевой артерии были обнаружены признаки ремодслиромания сердечной мышцы, тогда как более чем у трети пациентов о нормальным показателем ЭЗВД данных нарушений не отмечено.

Мртстипескнп значимость работы

Выявление эндотелиальной дисфункции у пациентов с нестабильной стенокардией позволяет прогнозировать течение нестабильной стенокардии, разнитио рем одел иро) ыи т. сердечной мышцы и возникновение более тяжелых форм ИБС,.

Иснользование метода ультразвукового дуплексного сканирования сонных артерий с определением вазодилатирующей функции эндотелия иа модели плечевой артерии у пациентов с нестабильной стенокардией дает возможность выделить группу риска, которой необходимо проводить медикаментозную терапию, воздействующую непосредственно па эндотелий.

Применение комплексного ультразвукового исследования сердца с оценкой ремоделирования миокарда помогает в выборе методов дли более эффективной вторичной профилактики нестабильной стенокардии.

Положения, выносимые иа защиту

1. Нестабильная стенокардия так же, как и инфаркт миокарда, возникает на фоне комбинации различных факторов риска и выраженного атеросклсроти-ческого поражения сонных артерий.

2. Эндотелиальная дисфункция является одним из звеньев патогенеза, усугубляет процессы ремоделирования миокарда и определяет прогноз течения нестабильной стенокардии.

3. Медикаментозная коррекция эндотелиальной дисфункции повышает эффективность лечения нестабильной стенокардии.

Внедрение результатов в практику

Полученные результаты используются в работе отделений неотложной кардиологии №1 №2 МЛПУ "Клиническая больница скорой медицинской но-мощи" г. Смоленска; в учебном процессе на терапевтических кафедрах Смоленской государственной медицинской академии. Ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий и методика определения эндотелиальной дисфункции на модели плечевой артерии внедрены в кардиологических отделениях МЛПУ "Клиническая больница скорой медицинской помощи" г. Смоленска.

Апробация работы

Научные результаты отдельных фрагментов исследования доложены на первой международной межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых славянских государств «Медицинская наука, молодежь и современность» (Смоленск, 2007г.), конференции молодых ученых СГМД (2008г.), заседании кафедры госпитальной терапии СГМА (2008г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, 3 из которых в центральной печати.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 129 страницах, состоит из введения, четырех глав - "Обзор литературы", "Материалы и методы исследования". "Результаты собственных исследований", "Обсуждение результатов исследования", а также выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 15 рисунками,

содержит 24 таблицы. Список литературы включает 271 работу, из них 120 отечественных и 151 зарубежная.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследовании, использованные в работе

Работа выполнена и 2006-2008 гг. и клинике госпитальной терапии (заве дующий ■ ■ профессор Р.С. Ьогачев) Смоленской государственной медицинской академии (ректор - профессор В.Г. Пленксов) иа базе отделений неотложной кардиологии № 1 и 2 МШ1У "Клиническая больница скорой медицинской помощи" г. Смоленска (заведующие - В.Н. Юнников, А.Г. Пашков, главный врач - ■ В.К. Фомин).

Представлены результаты обследовании 125 пациентов: 50 мужчин с нестабильной стенокардией 111 В (но классификации Б. ВгаиютаИ, 1989), 50 мужчин с острым инфарктом миокарда (ИМ) и 25 мужчин со стабильной стенокардией (СО). Нацисты разных групп были сопоставимы но возрасту. Средний возраст в группе НС составил 50,92 года, в группе ИМ - 51,12 года и в грунте СС - • 52,84 года. Наблюдение нацистов с ПС и ИМ проводилось дважды: и 1-2 сутки и через 6 месяцев от начала заболевания.

Клинические диагнозы НС, ИМ и СС были подтверждены типичной клинической каргаиой, данными лабораторных методов исследования (общего и биохимического анализов крови) и инструментальными методами (ЭКГ и ЭХОКГ).

Факторы риска И1!С были выявлены у 100% больных во всех трех группах. При обследовании анализировалась встречаемость основных факторов риска И1>С (табл. 1).

При ПС чаще встречались такие факторы риска, как артериальная гипертония, повышенный уровень холестерина, избыточный вес, курение и отягощении« но ССЗ наследственность. Число курящих пациентов в группах НС и С С было достоверно меньшим (р<0,()1), и меныке больных страдали гиподинамией (р<0,()01), чем при ИМ. У больных СС наиболее часто отмечались артериальная гипертонии, ганерхолестеринемин, повышенная масса тела и отягощенная наследственность. Достоверно реже (р<0,001) отмечалась гиперхолестери-пемии в группе СС по сравнению с ИМ.

У многих пап,истов во всех трех группах наблюдалось сочетание нескольких факторов риска. При НС наиболее часто встречались комбинации из ?>■• и 4-х факторов риска. Преобладало сочетание АГ, гинсрхолестеринсмии, избыточной массы тела.

Лечение НС и ИМ проводилось и соответствии с Российскими и международными стандартами лечения. В группе ПС использовались следующие лекарственные препараты: нитраты внутривенно капельно, с переходом на перо-ральный прием при необходимости; ингибиторы АИФ; бета-адреноблокаторы; нитшеоа! уляиты; антиагрегапты; статины. У больных с ИМ лечение включало: обезболиваюнще препараты; тромболизис; нитраты внутривенно капельно, с

нереходом па пероральный прием при необходимости; бета-адрсноблокаторы; ингибиторы АПФ; ашикошулшпы и антиагреганты; сиганы. Пациенты со СС дои купирования приступов использовали нитроглицерин в таблетках или в виде дозированных ингаляций. Лечение в мсжнриступном периоде включало прием антиагрегантов, бета-адреноблокаторов, ингибиторов АИФ, щюлонгирован-ных нитратов по необходимости; 30 больных с ИМ и 32 пациента с НС получали статины.

Таблица 1. Частота встречаемости факторов риска в разных lpynnax

Фактор риска Частота фактора риска, %

НС ИМ СС

Артериальная гипертония 88% 86% 88%

Курение 54% 88% * 32%

Повышенная масса тела 64% 70% 60%

Гиперхолестеринемия 86% 96% ** 68%

Гиподинамия 14% 48% *** 24%

Неблагоприятная по ССЗ наследственность 50% 54% 56%

Сахарный диабет 14% 6% 12%

Примечание: Отличия групп НС и СС от группы ИМ *-р<0,01; Различия между группами ИМ и СС ** -р<0,001; Отличия групп НС и СС от группы ИМ *** -р<0,001.

Кроме общеклинического, лабораторного и ЭКГ обследования больным всех трех групп в 1-2 сутки, а также 42 пациентам с НС и 42 больным с ИМ через б месяцев от начала заболевания проведено ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий, функциональная проба с реактивной гиперемией (РГ) плечевой артерии (ПА) для определения вазодилатирующей функции эндотелия, эхокардиографическос исследование.

Определите характера и степени атеросклеротическот поражения сонных артерий, исследование эндотелий-зависимой вазодилатирующей функции сосудов проводилось на ультразвуковом аппарате "Hewlett - Packard, Sonos-4500" линейным датчиком с диапазоном частот от 3 до 11 МГц. В режимах цветового картирования и В-модальном анализировали ход артерий, измеряли диаметр общих сонных артерий, толщину комплекса интима-модиа и оценивали наличие атеросклеротических бляшек. При выявлении бляшек учитывали их расположение, характер поверхности и процент сужения просвета артерии. Процент стеноза сосуда рассчитывался как отношение диаметра артерии в зоне максимального сужения к диаметру ингактного участка сосуда выраженное в процентах. Выраженность атеросклеротического поражения оценивалась

ш> 4-х бальной системе, предложенной в 1997 году Hulthe J. e соавторами. Максимальную систолическую, минимальную диастолическую скорости кровотока определили в спектральном имнульешмюлноном донилеровском режиме.

Исследование вазодилатирукмцей функции эндотелии проводилось при выполнении пробы с реактииной гиперемией но методике, предложенной D.S. Celemiajer в 1992 году. Обследование больных проходило с 8 до 9 часов утра, натощак, на фоне отмены вазоактивных лекарственных препаратов в течение 12 часов. Исследование плечевой артерии проводилось после десятиминутнош отдыха в положении пациента лежа па спине. Изменения диаметра и линейной скорости кровотока плечевой артерии в шлет на увеличение потока крови при пробе е реактииной гиперемией фиксировали в двухмерном ультразвуковом режиме. Показатель эндотелий-зависимой вазодилатащш (ЭЗВД) рассчитывали кате опкиисние разности между диамелром плечевой артерии после проведения пробы с реактивной гиперемией и в исходном состоянии к исходному диаметру сосуда. Нормальным показателем ЭЗВД считается значение более 8%. Измерение исходной и пиковой систолической скорости проводилось в спектральном импульспо волновом донилеровском режиме. Реахсгавшш гиперемия рассчитывалась как отношение разности между максимальной систолической скоростью кровотока после декомпрессии и в исходном состоянии к исходной систолической скорости кровотока в плечевой арт'ерии.

J i зависимости от показателя ЭЗВД больные в каждой группе были разделены на подгруппы: с нормальной ЭЗВД, сниженной ЭЗВД и с вазоконетрик-ториой реакцией. Проводился сравнительный анализ между подгруппами.

Комплексное эхокардиографическое исследование проводилось на ультразвуковом аппарате "Hewlett - Packard, Sonos-4500".OcnoBiibie измерения и расчеты проводились в стандартных эхокардиографичееких режимах: М-, В-режимах и донилеровском имнульспо-волновом режиме. Оценивались размеры полостей, толщина стенок лсиош желудочка (ЛЖ), конечный систолический (КСО) и диастолический (КДО) объемы ЛЖ, индекс относительной толщины стенок ЛЖ (ИОТЛЖ). Систолическую функцию ЛЖ определяли по фракции выброса (ФИ), рассчитанной но формуле: ФВ=: (КДО - КСО) / КДО х 100%. Высчитывали массу миокарда ЛЖ (но формуле, предложенной R. Devereux и еоавт.) и индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), как отношение массы миокарда ЛЖ к площади поверхности тела. Диастолическую функцию ЛЖ определяли в режиме доинлерографии но соотношению скорости раннего диастоличе-екого наполнения (пик Ii) к скорости поздних) диастолического наполнения (пик А).

Статистический анализ проводился в соответствии с методиками статистического анализа, изложенными в книге «Статистика в медицине и биологии» H.A. Медик, М.С. Токмачсн, Б.Ii. Фиитман, 2001 год. В первую очередь определялся характер распределения неременных. В случае нормального распределения в анализируемых выборках применялся критерий Стыодента: парный для изучения динамики внутри lpynii и непарный для изучения динамики между группами. При ненормальном распределении использовались критерии Уил-коксона и Мапн-Уитпи, а также критерий Колмогорова-Смирнова. Различия

групп по частоте выявления признака оценивали в таблицах сопряженности 2x2 с помощью теста хи-квадрат. Проводился корреляционный анализ: при нормальном распределении использовался коэффициент Пирсона; при ненормальном распределении использовался коэффициент Спирмана. Результаты были представлены в виде М±ш. Использовались следующие уровни значимости различий: р<0,05; р<0,01; р<0,001.

Результаты собственного исследовании

Исследование включало мужчин с IIC в возрасте от' 35 до 60 лет (средний возраст 50,92±0,92 лет). При первичном обследовании у 88% пациентов выявлялись признаки атеросклеротического поражения брахиоцефальпых артерий: у 76% - атеросклеротические бляшки с одновременным утолщением КИМ, и только у 12% - изолированное утолщение КИМ. Деформации артерий в виде Си S-образных изгибов отмечались у 44% больных. Процент пациентов с выявленными атеросклеротическими бляшками в группах сравнения (ИМ и СС) практически не отличался от группы НС, однако в группе ИМ несколько чаще встречались атеросклеротические бляшки с высоким процентом стеноза, а у пациентов со СС большинство найденных бляшек было с минимальным процентом стеноза.

Доказано, что существует тесная корреляционная связь между атероскле-ротическим процессом в периферических и коронарных артериях, поэтому выявление атеросклеротических бляшек в сонных артериях является косвенным признаком наличия бляшек и в коронарных артсриях(1 Iallerstam S., 2004; Soren-sen К., 1995; С.А. Гаман, 2005).

Таблица 2.Толщшш КИМ у пациентов с НС и ИМ в динамике.

Группа больных Толщина КИМ в общей сонной артерии, мм

Справа Слева

1-2 сутки Через 6 месяцев 1-2 сутки Через 6 месяцев

НС 0,898±0,032 0,873±0,025 0,858±0,025 0,908±0,020

ИМ 1,02б± 0,028 Л 0,967± 0,026 * ** 1,074± 0,027 *** 0,975± 0,027 **

Примечание: Различия внутри группы ИМ в динамике: * - р<0,05; ** -р<0,001, Различия между группами НС и ИМ: л р<0,05; 74/4 р<0,01; лллр< 0,001

На начальных этапах формированию атеросклеротической бляшки пред-вшстиует утолтципис комплекса интима-медиа (КИМ). При первичном обследовании 44 (88%) больных ПС имели увеличение КИМ более 0,9 мм. Изолированное утолщение КИМ без наличия атероехоюротических бляшек отмечалось у 6 (12%) больных. П 1-2 сутки наблюдения при НС средняя величина КИМ составила: в правой общей сонной аргерии - 0,898±0,032 мм, в левой общей сонной артерии • 0,85*(.0,025 мм. Динамика толщины КИМ общих сонных артерий у больных с ПС и ИМ представлена в таблице 2.

При первичном обследовании у пациентов с НС отмечалось достоверно меньшее увеличение толщины КИМ общих сонных артерий, чем при ИМ. При контрольном исследовании через 6 месяцев статистически достоверных изменений 1СЙМ в группе ПС но было. И контрольной группе ИМ через полгода наблюдалось уменьшение толщины КИМ обеих общих сонных артерий, что может объясняться более высоким исходным значением КИМ.

Выявленные закономерности объясняются тем, что нестабильная стенокардия является менее тяжелым состоянием, чем ИМ и более острым состоянием, чем СО. С другой стороны, почти одинаковая частота выявления атероскле-ротических бляшек при ПС и ИМ, свидетельствует о значительном повреждении сосудов при нестабильной стенокардии и обосновывает необходимость коррекции данных нарушений. Поэтому целесообразно назначение терапии, направленной па стабилизацию структуры атеросклеротическнх бляшек и предупреждение прогрсссировапия атеросклероза, и тем самым, предотвращающей переход нестабильной стенокардии и более тяжелую форму ИБС - инфаркт миокарда.

Н настоящее время все больше исследователей отводят эндотелиальной дисфункции главную роль в развитии и прогрессировавши атеросклероза Уже изучено влияние артериальной гипертонии, курения, гшюрлипидемии, ожирения и сахарного диабет па формирование эндотелиальной дисфункции, а в дальнейшем на развитие и нрогреесирование атеросклеротичссхсохч) поражения. Дисфункции эндотелия является одной из хнавнейших причин дестабилизации атеросклеротической бляшки, приводящей к разрыву бляшки, формированию тромба па се поверхности, частичной или полной окклюзии сосуда и развитию коронарных катастроф (С).Д. Остроумова и соавт., 2005; В.И. Бувальцев, 2001; О.Д. Маяпская и соавт., 2001). В последние ходы появляется все больше исследований, посвященных роли эндотелиальной дисфункции в развитии хсардиоло-гической патологии, по работ но изучению функции эндотелия при нестабильной стенокардии практически пет. Поэтому в нашем исследовании проводилось изучение; роли эндотелиальной дисфункции и развитии данной патологии.

В 1-2 сутки при обследовании нацистов с НС показатели ЭЗВД находились н диапазоне от минус 8,9% до 21,1%, среднее значение составило 7,098:10,915%, что меньше физиологической нормы. Средний показатель ЭЗВД при ПС был достоверно выше , чем в группе сравнения у пациентов с ИМ. Средней значение ЭЗВД в группе СС вкладывалось в границы нормы. При первичном обследовании нарушение вазодилатационной функции эндотелия наблюдало«. у 60% больных с ПС: у 46% отмечалось снижение вазодюгатации, у

-1114% происходила вазоконстрикция. Через б месяцев сниженная ЭЗВД отмечалась у 54,76 % больных, ни у одного пациента не отмечалась вазоконстриктор-ная реакция, ЭЗВД была в норме у 45,24 % обследованных. Распределение больных в группах НС, ИМ, СС но типу ЭЗВД в 1-2 сутки обследования показано на рисунке 1.

НС ИМ СС

НЗ ЭЗВД в норме □ ЭЗВД снижена В Вазоконстрикция

Рис. 1. Тин ЭЗВД в разных группах (* - р<0.05).

Интересно отметить, что в 1-2 сутки обследования количество пациентов с нормальной и сниженной эндотелий-зависимой вазодилатацией достоверно не отличалось в группе НС и ИМ. Однако, вазоконстрикторная реакция в 1 -2 сутки госпитализации при НС выявлялась почти в два раза реже чем при ИМ.

Распределение пациентов по типу ЭЗВД при исследовании через полгода показано на рисунке 2.

При контрольном исследовании через 6 месяцев в группе НС недостоверно увеличился средний показатель ЭЗВД и количество пациентов с нормальными показателями ЭЗВД, ни у одного больного не выявлялась вазоконстршс-п группе, с. ИМ тоже отмечалось увеличение количества пациентов с нормальной ЭЗВД, вазоконстрикторная реакция сохранилась только у одного нациста.

1'ио. 2. Тип ')ЗНД, контрольное исследование через б месяцев.

Через полгода различии в основных показателях, характеризующих функцию сосудов, в группах НС и ИМ практически отсутствуют. Следовательно, ПС, хотя и является менее тяжелым состоянием, чем ИМ, чаще возникает также на фоне нарушенной вазодилатирующей функции сосудов. Такие нару-вюпия шдотслиальной функции при НС связаны с длительным воздействием факторов риска и с активацией нейрогуморальных систем в условиях острой ишемии. Полученные нами данные свидетельствуют о частичной обратимости нарушенной эидотелиальной функции на фоне лечения, что обосновывает необходимость медикаментозной коррекции данных нарушений.

С 90-х годов двадцатого века началось широкое изучение особенностей ремоделирования сердечной мышцы после острого инфаркта миокарда, а в дальнейшем стало уделяться все большее внимание структурно-функциональным особенностям сердца при других сердечно-сосудистых заболеваниях.

И нашем исследовании при оценке структурных и функциональных изменений сердца при ПС в 1-2 сутки у 22% больных выявлялась изолированная дшштация полостей, у 12% - изолированная гипертрофия ЛЖ, а у 48% одновременно наблюдалась дилатация и гипертрофия. Диастолическая дисфункция в 1-2 сутки была выявлена у 57% больных, через полгода отмечалась у 62% пациентов.

У 42, пациентов с ПС характер ремоделироваиия миокарда оценивали в динамике, (рис. 3).

1-2 сутки

через б месяцев

И Дилатация полостей и гипертрофия ЛЖ

□ Изолированная гипертрофия Л Ж

□ Изолированная дилатация полостей

Рис. 3. Характер ремоделирования миокарда при ПС в динамике.

У пациентов с НС как при первичном обследовании, так и через б месяцев чаще встречалась дилатация полостей в сочетании с гипертрофией ЛЖ. Через полгода было отмечено увеличение процента пациентов с одновременной дилатацией камер и гипертрофией ЛЖ, однако это увеличение не было статистически достоверным. При первичном исследовании у 14,4% больных и у 16,7% пациентов при повторном исследовании не выявлялись признаки ремоделирования миокарда.

Для оценки влияния дисфункции эндотелия на структурные изменения сердца проводилось исследование характера ремоделирования в зависимости от показателя ЭЗВД. В 1-2 сутки выявлено, что при сниженной ЭЗВД более чем у половины больных отмечалась одновременная дилатация полостей и гипертрофия ЛЖ. В динамике внутри подгруппы со сниженной ЭЗВД произошло увеличение процента больных с дилатацией камер и гипертрофией ЛЖ (р>0,05) за счет уменьшения числа пациентов с изолированной дилатацией и отсутствия с изолированной гипертрофией. В подгруппе с нормальной ЭЗВД уменьшился процент больных с изолированной дилатацией (р>0,05) и несколько увеличилось количество больных без признаков ремоделирования.

Выявлена отрицательная корреляционная связь между показателем ЭЗВД и ИММЛЖ: чем меньше была вазодилатация плечевой артерии, тем сильнее была выражена гипертрофия ЛЖ.

Полученные данные доказывают наличие при ПС структурных и функ-

действием факторов риска, возникновением острой ишемии миокарда и усугубляются присутствием эндотелиалыюй дисфункции. Так, в группе со сниженными показателями ЭЗВД процессы ремоделирования миокарда были вы-

ражепм сильнее (более чем у половины больных отмечалась одновременная диматация полостей и гипертрофия ЛЖ, через полгода только у 12,4% пациентов не было признаков ремоделирования, выявлена отрицательная корреляционная связь между значением ЭЗВД и ИММЛЖ).

При анализе количественных эхокардиографических показателей в 1-2 сутки у нацистов е ПС отмечалось увеличение левых полостей в среднем на 6,7%, утолщение МЯШ на 25,5% и ЗСЛЖ па 12,4%, увеличение ИММЛЖ на 12,1 %.

Также проводилась оттенка фракции выброса как показателя глобальной сократимости ЛЖ. При НС преобладали больные с фракцией выброса более 45%, пи у одного пациента не наблюдалось снижение фракции выброса менее 35%. При НС у меньшего количества больных, чем при ИМ отмечалось снижение <14! менее 45%. При СС у всех пациентов ФВ была в пределах нормальных показателей. При динамическом наблюдении у большинства пациентов с НС через полгода сократительная способность была в пределах нормальных величии, и отмечалось увеличение процента пациентов с нормальной фракцией выброса (р>(),()5).

Полученные нами данные раскрывают особенности развития и течения одной из форм ишемичеекой болезни сердца - нестабильной стенокардии. В пашем исследовании мы подтвердили влияние различных факторов риска на позпшсноисние нестабильной стенокардии и шлявили наиболее часто встречающиеся комбинации, определили степень атерооклеротического поражения сонных артерий. Изучили особенности пару;нения вазодялатирующей эндоте-лиальной функции и особенности ремоделирования миокарда при нестабильной стенокардии. Наличие эпдотелиальной дисфункции ведет к дестабилизации агеросклсротических бляшек, в результате чего и происходит их разрыв с образованием тромбоза. Частичная окклюзия сосуда тромбом приводит к возникновению нестабильной стенокардии. Кроме того, нарушение ЭЗВД способствует развитию ремоделирования миокарда и соответственно ухудшению прогноза. Па определенных стадиях патологического процесса дисфункция эндотелия является частично обратимой. Поэтому очевидна необходимость проведения вторичной профилактики данных нарушений.

Можно выделить ряд лекарственных препаратов с доказанным положительным влиянием на сосудистую функцию, которые следует рекомендовать для коррекции эпдотелиальной дисфункции.

В последние годы вес более широкое применение при сердечнососудистых заболеваниях находят статины. Эта группа препаратов отзывает гиполинидемическое действие, приводит к повышению продукции оксида азота, тем самым увеличивают вазодилатацию. Кроме того, статины восстанавливают барьерную функцию эндотелия, оказывают антиишемическое, антипро-лифератиипое, аптиагрегациониое действие, стабилизируют атероеклеротиче-скую (шяшку. В ряде многоцептровых исследований показано улучшение эпдотелиальной функции после применения етатинов (Ю.Б. Белоусов и соавт., 2007; Д.М. Аронов, 2004; В.В. Коломиец, 2006; Ю.А. Карпов и соавт., 2005). Поэтому целесообразно назначение етатинов больным с НС при наличии эпдотелиальной дисфункции.

Другой группой препаратов, влияющих на эндотелиальную функцию, являются ИА11Ф. Воздействие ипгибиторов Л11Ф опосредуется через апгиотен-зин-нрсвращающий фермент. Препараты этой группы влияют на три системы, регулирующие сосудистый тонус: снижают образование атниотешина И, тормозят распад брадикинина, увеличивают высвобождение вазодилатирующих простагландшюв и оксида азота. ИАПФ улучшают функцию эндотелия в периферических и в коронарных сосудах; замедляют ремоделирование миокарда, снижая ностнагрузку на JDK. Из всей группы ИАПФ большая способность корригировать дисфункцию эндотелия доказана в отношении нерипдонрила, фози-ноприла и квиналанрила (В.М. Яковлев и соавт., 2000; Pepine C.J. et al., 2003). Следовательно, ИАПФ стоит назначать пациентам с НС для улучшения эндотелиальной функции и предотвращения ремоделироиания сердечной мышцы.

Также показано положительное влияние на функцию эндотелия антагонистов рецепторов к ангиотензину II - валсартана, лозартана (М.М. Кремкова и соавт., 2005). Литготсш рецепторов к ангиотензину И блокируют специфические ATi -рецепторы. В настоящее время изучены 2 тина рецепторов к ATÍI, выполняющих различные функции - ATi-тип и АТг-тин. ATi-рецепторы расположены в сосудистой стенке, надпочечниках, печени, через них опосредуются такие эффекты АТИ как вазоконстрикция, выработка альдостерона, норадрепо-лина, пролиферация гладкомышечных клеток и кардиомиоцитов, активация симнатоадреналовой системы. Антагонисты ATi-рецепторон вызывают системную вазодилатацию, оказывают антипролиферативпое действие и тем самым улучшают функцию эндотелия. Использование данных препаратов обосновано при наличии у пациентов противопоказаний к ИАПФ.

Из группы p-блокаторов способностью улучшать эндотелиальную функцию в большей степени обладают небивалол и карведилол. Пебивалол оказывает влияние на сосудистую стенку путём высвобождения оксида азота и и результате этого улучшает функцию эндотелия. Карведилол ипгибируст a i - рецепторы сосудов и обладает антиоксидантными свойствами, вследствие чего также оказывает положительное влияние на эндотелиальную функцию. Кета-блокагоры уменьшают действие катехоламинов, увеличивают синтез нроста-циклина, увеличивают синтез оксида азота (М.В. Леонова и соавт., 2006; Г.Н. Соболева и соавт., 2001).

Таким образом, данное исследование выявляет особенности дисфункции эндотелия и ремоделирования сердца у пациентов с нестабильной стенокардией и позволяет предложить новые подходы к вторичной профилактике данной патологии.

выводы

1.Нестабильная стенокардии, также как и инфаркт миокарда, развивается па фоне множественных сочсташплх факторов риехса. Наиболее часто встречаются такие факторы риска, как артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, повышенная масса тела, курение и неблагоприятная но сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность.

2. При нестабильной стенокардии выявляется атеросклеротическое поражение сонных артерий с утолщением комплекса интима-медиа у 88%, и наличием атеросклсротичсских бляшек у 76% больных.

3. У 60% больных нестабильной стенокардией при первичном исследовании имеется нарушение эндотелиальной функции: у 46% - снижение эндотелий-зависимой вазодилатации, у 14% - вазокошлрикторная реакция.

4. При нестабильной стенокардии у 82% больных отмечаются признаки ремоделировапия сердца. Выраженность ремодслировапия миокарда зависит от состояния эндотелиальной функции (имеется отрицательная корреляционная спя:«, между значением эндотелий-зависимой вазодилатации и индексом массы миокарда левого желудочка).

5. Наряду с клиническими данными степень тяжести эндотелиальной дисфункции служит дополнительным критерием прогнозирования течения нестабильной стенокардии и характера ремоделировапия миокарда. Медикаментозное лечение, направленное на улучшение эндотелиальной функции, приводит' к частичной нормализации нарушенной эндотелийзавсимой вазодилатации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ( Снижение показателей эндотелий-зависимой вазодилатации сопровождается более выражениым ремоделировапием сердечной мышцы. Для повышения эффективности лечения рекомендуется корригировать факторы риска ише-мичесхсой болезни сердца и использовать в терапии нестабильной стенокардии препараты, улучшающие эпдотелиальную функцию.

2. Для подбора индивидуального лечения больных с нестабильной стенокардией в 1сомнлехсс диагностических процедур помимо стандартных обследований целесообразно включать дуплексное сканирование сонных артерий и определение эндотелиальной функции с помощью ультразвука высокого разрешения на модели плечевой аргерии.

3. Для выбора эффективных методов вторичной профилактики и предупреждения развития более тяжелых форм шнемической болезни сердца при динамическом наблюдении рекомендуется использовать хсомплексное эхокардио-графичеекос исследование с оценкой ремоделировапия миокарда.

С1ШСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ НО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Костешсо О.В., Кобер Д.В., Рафсешсова B.C. Особенности нарушения вазорегулирухощей функции эндотелия при первичном и повторном иифар1сте миокарда // Тезисы докладов 34 конференции молодых ученых и 58 научной студенческой конференции. - Смоленск, 2006. - С. 45-46.

2. Костешсо О.В. Степень выраженности атеросклеротичеекого поражения у пациентов с нестабильной стенокардией // Всстпик Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2007. - №1. - С. 30-31.

3. Костешсо О.В. Функция эндотелия и состояние периферических сосудов при нестабильной стенокардии // Тезисы докладов 35 конференции молодых ученых и 59 научной студенческой конференции. - - Смоленск, 2007. -С. 61-62.

4. Костешсо О.В. Особенности поражения сосудов и эндохелиалышх нарушений при различных формах ивхемической болезни сердца // Вестник новых медицинских технологий. -Тула, 2007. - Т. 14, №2. - С. 41-43.

5. Костешсо О.В. Выраженность атеросклеротичеекого поражения при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда // Кстсствознание и гуманизм: Сб. научн. тр. - Томск, 2007. - Т. 4, №2. - С. 65.

6. Костенко О.В. Дшимшса показателей эндотелиальной функции у пациентов с нестабильной стенокардией II Медицинская паука, молодежь и современность: Материалы первой международной межвузовской конференции студентов и молодых ученых славянских государств. - Смоленск, 2007. - С. 41.

7. Костешсо О.В. Структурные и функциональные параметры сердца у больных е нестабильной стенокардией // Клиническая больница скорой медицинской помощи (к 110-летшо основания). - Смоленск, 2007. -С. 124-125.

8. Костенко О.В. Атероскмеротическое поражение сонных артерий при разных формах ишемической болезни сердца // Взаимодействие медицинской науки и практики: Материалы очно-заочной конференции. - ПЪвонолоцк -Смоленск - Белгород, 2007. -С. 27.

9. Костенко О.В. Встречаемость факторов риска нри различных формах ИБС // Вестник Смоленской медицинской академии. - Смоленск, 2008. -№1 - С. 27.

10. Костешсо О.В. Особенности факторов риска и эндотелиальной дисфункции при нестабильной стенокардии // Тезисы докладов 60-й научной студенческой конференции и 36-й конференции молодых ученых. - Смоленск, 2008. - С. 117-118.

КОСТЕПКО Олиа Вячеславовна

оаимшоста гшдотнлиАлыюй

ДИСФУНКЦИИ, СОСТОЯНИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ И 1'ЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

14.00.05 - - внутренние болезни 14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Овьем 1,0 усл. кеч. листов. Заказ № 2427 Тираж 100 жч. Формат Л5.

_Подписано п печать 29.10.08 г._

Отпечатано п типографии «Принт-Экспресс». Лицензия № 020268 «г 03.04.98

Ишемическая болезнь сердца наиболее частая патология среди сердечно-сосудистых заболеваний и, несмотря на стремительное развитие здравоохранения, продолжает оставаться одной из проблем современной медицины. В последние годы всё большее внимание уделяется диагностике и лечению нестабильной стенокардии. Высокая смертность от ССЗ в России, превышающая более чем в три раза соответствующую смертность населения Европейского Союза, в значительной степени обусловлена данной патологией [10, 32, 33, 50, 51, 74, 75, 76, 77, 90, 91, 92, 94, 96, 108, 121, 124, 156, 185, 195,238, 264].

Развитие острого коронарного синдрома, включая НС, связано с разрывом, эрозией атеросклеротической бляшки и последующим тромбообра-зованием, усилением тенденции к коронароспазму или с дисфункцией эндотелия, проявляющейся вазоконстрикцией [3, 32, 66, 71, 154, 199]. На настоящий момент, данные о распространенности атеросклеротического поражения артерий у пациентов трудоспособного возраста с нестабильной стенокардией малочисленны.

Широкое изучение роли сосудистого эндотелия в генезе ССЗ началось в девяностые годы двадцатого века. Уже изучены особенности нарушения вазорегуляторной функции эндотелия при наличии у пациентов факторов риска ССЗ, таких как, артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, курение, сахарный диабет [13, 41, 46, 49, 56, 69, 93, 109, 154, 180, 190, 218, 223, 229].

Эндотелий - это монослой клеток, покрывающих внутреннюю поверхность сосудов и выполняющий ряд функций. Клетки эндотелия первыми подвергаются воздействию различных патогенных факторов, вызывающих повреждение эндотелиального слоя и развитие эндотелиальной дисфункции. Основным патогенетическим механизмом развития дисфункции эндотелия является нарушение равновесного баланса между продукцией вазоконстрик-торных и вазодилатирующих биологически активных веществ [63, 64, 105, 139, 153]. Нарушение функции эндотелия приводит к преобладанию вазо-констрикции, повышенному тромбообразованию, развитию воспаления и пролиферации в сосудистой стенке и развитию и прогрессированию атеросклероза, а, в конечном счете, к сердечно-сосудистой патологии [15, 18, 37, 63, 71, 79, 80, 131, 134, 204, 224, 245, 259].

Дисфункция эндотелия развивается еще до образования атеросклеро-тической бляшки, и позволяет выявлять патологический процесс на ранних стадиях. Появляется всё больше работ по исследованию вазодилатирующей функции эндотелия с помощью ультразвука высокого разрешения при различных сердечно-сосудистых заболеваниях, однако, исследований, посвященных оценке функции эндотелия при нестабильной стенокардии практически нет.

Таким образом, изучение особенностей эндотелиальной функции при нестабильной стенокардии позволит в более ранние сроки выявлять патологические процессы и, возможно, предотвращать развитие более грозных форм ишемической болезни (инфаркта миокарда и его осложнений), усовершенствовать диагностику ИБС и терапию пациентов с нестабильной стенокардией.

Цель работы - повышение эффективности лечения пациентов с нестабильной стенокардией и разработка дополнительных рекомендаций по вторичной профилактике на основании изучения особенностей эндотелиальной дисфункции и ремоделирования миокарда.

Зада чи исследования:

1. Определить частоту и характер различных факторов риска ИБС при нестабильной стенокардии.

2. Изучить особенности поражения сонных артерий у пациентов с нестабильной стенокардией.

-83. Оценить вазодилатирующую функцию эндотелия при нестабильной стенокардии.

4. Определить особенности ремоделирования миокарда у больных нестабильной стенокардией.

5. На основе полученных результатов разработать рекомендации по вторичной профилактике нестабильной стенокардии.

Научная новизна исследования:

Впервые изучены особенности вазодилатирующей функции эндотелия у пациентов трудоспособного возраста с нестабильной стенокардией.

Установлено тяжелое нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации при нестабильной стенокардии, проявляющееся не только снижением показателя ЭЗВД плечевой артерии, но и развитием вазоконстрикторной реакции.

Выявлено атеросклеротическое поражение сонных артерий, в виде утолщения комплекса интима-медиа и формирования атеросклеротических бляшек.

Определены структурно-геометрические изменения сердца при нестабильной стенокардии. У всех больных с нарушенной ЭЗВД плечевой артерии были обнаружены признаки ремоделирования сердечной мышцы, тогда как более чем у трети пациентов с нормальным показателем ЭЗВД данных нарушений не отмечено.

Практическая значимость работы: Выявление эндотелиальной дисфункции у пациентов с нестабильной стенокардией позволяет прогнозировать течение нестабильной стенокардии, развитие ремоделирования сердечной мышцы и возникновение более тяжелых форм ИБС.

Использование метода ультразвукового дуплексного сканирование сонных артерий с определением вазодилатирующей функции эндотелия па модели плечевой артерии у пациентов с нестабильной стенокардией дает возможность выделить группу риска, которой необходимо проводить медикаментозную терапию, воздействующую непосредственно на эндотелий.

Применение комплексного ультразвукового исследования сердца с оценкой ремоделирования миокарда помогает в выборе методов для более эффективной вторичной профилактики нестабильной стенокардии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Нестабильная стенокардия так же, как и инфаркт миокарда, возникает на фоне комбинации различных факторов риска и выраженного атеро-склеротического поражения сонных артерий.

2. Эндотелиальная дисфункция является одним из звеньев патогенеза, усугубляет процессы ремоделирования миокарда и определяет прогноз течения нестабильной стенокардии.

3. Медикаментозная коррекция эндотелиальной дисфункции повышает эффективность лечения нестабильной стенокардии.

1. Нестабильная стенокардия, также как и инфаркт миокарда, развива ется на фоне множественных сочетанных факторов риска. Наиболее часто встречаются такие факторы риска, как артериальная гипертония, гиперхоле стеринемия, повышенная масса тела, курение и неблагоприятная по сердеч но-сосудистым заболеваниям наследственность.2. При нестабильной стенокардии выявляется атеросклеротическое по ражение сонных артерий с утолщением комплекса интима-медиа у 88%, и наличием атеросклеротических бляшек у 76% больных.3. У 60% больных нестабильной стенокардией при первичном иссле довании имеется нарушение эндотелиальной функции: у 46% — снижение эндотелий-зависимой вазодилатации, у 14% - вазоконстрикторная реакция.4. При нестабильной стенокардии у 82% больных отмечаются призна ки ремоделирования сердца. Выраженность ремоделирования миокарда за висит от состояния эндотелиальной функции (имеется отрицательная корре ляционная связь между значением эндотелий-зависимой вазодилатации и индексом массы миокарда левого желудочка).5. Наряду с клиническими данными степень тяжести эндотелиальной дисфункции служит дополнительным критерием прогнозирования течения нестабильной стенокардии и характера ремоделирования миокарда. Меди каментозное лечение, направленное на улучшение эндотелиальной функции, приводит к частичной нормализации нарушенной эндотелийзавсимой вазо дилатации. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Снижение показателей эндотелий-зависимой вазодилатации сопро вождается более выраженным ремоделированием сердечной мышцы. Для повышения эффективности лечения рекомендуется корригировать факторы риска ишемической болезни сердца и использовать в терапии нестабильной стенокардии препараты, улучшающие эндотелиальную функцию.2. Для подбора индивидуального лечения больных с нестабильной сте нокардией в комплекс диагностических процедур помимо стандартных об следований целесообразно включать дуплексное сканирование сонных арте рий и определение эндотелиальной функции, с помощью ультразвука высо кого разрешения на модели плечевой артерии.3. Для выбора эффективных методов вторичной профилактики и пре дупреждения развития более тяжелых форм ишемической болезни сердца при динамическом наблюдении рекомендуется использовать комплексное эхокардиографическое исследование с оценкой ремоделирования миокарда.