Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Особенности эндокринного статуса больных геморрагическими гемостазиопатиями

ю -г зд

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СЕСОЮЗНЫЙ ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи

ЗАХАРОВА Наталья Олеговна

ОСОБЕННОСТИ ЭНДОКРИННОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ ГЕМОРРАГИЧЕСКИМИ ГЕМОСТАЗИОПАТИЯМИ

14.00.03 - эндокринология

14.00.29 - гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

1ИССЕРТАПИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва 1992

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии № 1 и кафедре радиологии и рентгенологии Самарского медицинского института имени Д.И. Ульянова.

Научные, консультанты:

- заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук,профессор В.А. ГЕРМАНОВ .' -

- член-корреспондент АМН РСФСР, доктор медицинских наук, профессор И.И. ДЕДОВ

- доктор медицинских наук, профессор И.П. КОРОЛКЖ.

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Ю.Г. МИТЕРЕВ

- доктор медицинских наук, профессор Ю.С. СУХАНОВ

- доктор медицинских наук A.B. ДРЕВАЛЬ ;

Ведущая организация: "

Московский ордена Трудового Красного Знамени медицински} стоматологический институт им. H.A. Семашко.

Защита диссертации состоится * 1992 г

в Ч час. на заседании специализированного совета Д 001.13.0 Всесоюзного эндокринологического научного центра Академии медицинских наук /117033, Москва, ул. Дм.Ульянова, 11/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного эндокринологического научного центра АМН (Москва, ул. Д.Ульянова, 11).

Автореферат разослан JP/Y^C/fiS 1992 г.

> чеиый секретарь

специализированного соаета ,

доктор медицинских наук Игнатков В.Я.

- ? ОЕЦЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ведущей тенденцией в развитии современной медицинской науки является переход от изучения динамики отдельных показателей физиологических систем к анализу взаимодействия этих систем в условиях нормы я патологии, к исследованию совокупности процессов, обеспечивающих реализацию различных приспособительных функций, адаптацию организма к неблагоприятным воздействиям внешней и внутренней среды. Это отрешение отчетливо проявляется и в научных исследованиях в области гематологии, эндокринологии, иммунологии, терапии. Раскрыть механизмы патогенеза заболеваний представляется возможным только на базе системных комплексных исследований, обеспеченных современными методическими и математическими методами (П.К.Анохин, 1976; В.А.Германов, Л.Н.Финько, 19£0; Г.Ю.Мнтерев, 1990).

Выбор теш нашего исследования обусловлен распространенностью и медико-социальной значимостью геморрагических гемоста-зиопатий, составляющих большую группу гематологических заболеваний, общим синдромным признаком которых является кровоточивость. Патогенез этих страданий в достаточной степени еще не раскрыт, а лечение не всегда эффективно. При изучении геморрагических заболеваний традиционно исследуется состояние гемостаза. Но при этом из сферы внимания исследователя выпадают многие эндогенные факторы регуляторного аппарата функциональных систем, в том числе и эндокринной. Представляется перспективным изучение взаимодействия системы гемостаза и эндокринной системы у больных геморрагическими гемостазиопатиями. В доступной нам литературе нет системных эндокринологических исследований при геморрагических заболеваниях. Но гормональные препараты уже из-

давна и довольно широко применяются на эмпирической основе в лечении этих больных.

Цель исследования. Целью настоящей работы было исследование состояния эндокринной системы при различных геморрагических заболеваниях (гемофжлиях, идиолатической тромбоцитоленичес-кой пурпуре, геморрагических тромбоцитовазопатиях и васкулите). Выявление общности и особенностей реакции эндокринной системы на недостаточность гемостатических потенциалов при различных формах геморрагических гемостазиопатий.

Задачи исследования. В рамках поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1. Определить состояние функций гипофиза у больных геморрагическими гемостазиопатиями.

2. Выяснить роль гормонов щитовидной железы у больных ге-мофилиями, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (ИТП), геморрагическими тромбоцитовазопатиями (ТВП) и геморрагические васкулитом (ГВ).

3. Изучить особенности состояния системы гипофиз - кора надпочечников у больных с недостаточностью гемостатических потенциалов .

4. Изучить состояния, системы гипофиз - половые железы у больных с геморрагическими заболеваниями.

5. Оценить роль поджелудочной железы и регуляции гемостаза при различных гемостазиопатиях.

6. Выяснить существенные патогенетические механизмы, связанные с нарушениями эндокринной регуляции, обусловливающие тяжесть течения геморрагических заболеваний, приводящие к хрони-зации либо к обострению геморрагических заболеваний.

7. Исследовать уровень циклических нуклеотидов в плазме

(цАМФ и цШФ) у больных с коагуло-, тромбоцито- и вазопатиями.

8. По выбранным показателям гемостаза и эндокринной сферы провести системный многофакторннй анализ с определением весовых коэффициентов ( ) для выявнешя степени влияния того кля иного гормона на систему з целом при различных геморрагических заболеваниях.

9. Сопоставить особенности эндокринных сдвигов о тяжестью течения геморрагических заболеваний.

Новизна исследования. Настоящее исследование представляет собой одно из новых направлений в гемостазиологии.

С помощью современных радиоиммунологических методов комплексно исследовано состояние некоторых звеньев эндокринной системы у больных гемофшиями, И'ГП, ТВП и ГВ в период обострения заболевания и в стадии ремиссии.

В результате проведенного исследования выявлены два типа реакций эндокринной системы при обострении геморрагических заболеваний. Первый тип - характерный для гемофилий, геморрагических тромбоцитовазопатий и васкулита, второй тип - для идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. Сопоставление характера изменений гормонов со стадией, тяжестью течения геморрагического заболевания позволило обосновать вывод о саногенном характере реакции эндокринной системы на недостаточность гемостатических потенциалов крови,направленной на повышение процессов свертывания крови. Определенный дисбаланс в гормональной сфере на фоне обострения геморрагических заболеваний носит саногенный характер при умеренном и среднетяиелом их течении. При тяжелом и крайне тяжелом течении геморрагических заболеваний наблюдается функциональный срыв в эндокринной системе, что еще более усугубляет тяжесть заболевания.

Основные положения, выдвигаемые на защиту:

1. Реакции эндокринной системы организма (Зольных геморрагическими гемостазиопатиями принадлежат к саногенезу и направлены на повышение гемостатических потенциалов крови.

2. У больных гемофилиями, тромбоцитовазопатиями, геморрагическим васкулитом повышаются уровни адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизола, ■ эстрадиола в сыворотке (плазме) крови, снижаются уровни лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулетиму-лирущего гормсна (ФСГ), пролактина (ПРЛ), трийодтиронина (Тд), инсулина. Уровень соматотропного гормона (СТГ) не меняется (первый тип реакции).

3. При втором типе реакции, характерном для ИТП в периоде обострения, уровни АКТГ, инсулина, ЛГ в крови фиксируются на значениях нормы. Уровень СТГ повышается, а кортизола, Тд - снижается.

4. Эти два типа реакций эндокринной системы нарушатся при тяжелом течении геморрагических гемостазиопатии, что неблагоприятно для прогноза заболевания.

5. Для комплексного обследования больных геморрагическими гемостазиопатиями с целью прогноза и подбора терапии рекомендуется изучать уровни СТГ, АКТГ, кортизола, Тд, инсулина, ЛГ, эстрадиола.

Практическое значение работы. Определены показания для исследования состояния эндокринной системы у больных геморрагическими гемостазиопатиями. Предложена приемлемая для практической работы программа обследования эндокринной сферы больных гемофи-лиями, тромбоцитовазопатиями, геморрагическим васкулитом, позволяющая оценить степень тяжести заболевания, назначить адекватную терапию, в том числе гормональную,.прогнозировать дальнейшее

течение заболевания.

Апробация работы. Основные результаты по теме диссертации доложены и опубликованы на Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы гемостаза в клинической практике" (Москва, 1987), на симпозиуме "Метода электрофореза и магнитофореза в гематологии" (Москва, 1987), на симпозиуме "Проблемы клинической энзимоло-гии" (Ужгород, 1989), на пленуме правления Всероссийского научного общества гематологов и трансфузиологов (Майкоп, 1989), на симпозиуме "Гематологические и цитологические исследования в клинической лабораторной диагностике" (Москва, 1990), на научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (1988, 1989, 1990), на научной сесии Куйбышевского медицинского института (1989), на заседаниях Куйбышевского отделения Всесоюзных обществ гематологов и врачей-лаборантов (1987, 1990). По результатам исследований опубликовано 17 работ, отражакщих основные положения диссертации.

Объем и структура работа. Диссертация состоит из введения, обзора литературы ("Эндокринная регуляция системы гемостаза" и "Состояние эндокринной системы при геморрагических заболеваниях"), шести глав собственных наблюдений и обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 258 страницах машинописи, иллюстрирован 57 таблицами и II рисунками, список литературы включает 475 источников, из них 338 отечественных и 137 иностранных.

ОБЬШ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучены клинические проявления у 430 больных геморрагическими гемостазиопатяями (45 больных гемофилиями, 70 больных ИТП, 154 больных геморрагическими тромбоцитовазодатиями, 161 больной

геморрагическим васкулитом) в возрасте от 17 до 60 лет, находившихся на стационарном лечении в гемостазиологическом научно-лечебном центре с 1985 no 1990 гг.

Наряду о методами общеклшшческото обследования у больных оценивались плазмеяннй, сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, а также определялась концентрация гормонов в сыворотке (плазме) крови.

Для оценки плазменного гемостаза использованы следующие методы: время свертывания крови (¿ее K..,Whih Р-,1913), каолиновое время рекалыщфикации плазмы {С&сп е/ ai , 1968), потребление протромбина в плазме (Н.А.Мессинова, Е.В.Караоева, 1962). тромбопластиновая активность {Cr&fia.™ в модификация В.П.Балуда с соавт., 1962), протромбиновый индекс (Qu/с4 А. в модификации В.Н.Туголукова, 1953), тромбиновое время (Сирмаи Э., 1957), свободный гепарин (Сирмаи Э., 1957), антигепариновая активность (Сирмаи Э., 1957), содержание антитромбина Ш ( K&uliâ. iК à.'-< - -

ia к., 1967), концентрация фибриногена весовым способом (Р,М. Рутберг, 1961), фибринолитическая активность эуглобулиновым методом (Р.А.Рутберг, 1961), шесты на определение продуктов пара-коагуляции с помощью этанолового теста {CoJa.J И. в модификации В.Г.Лычева, 1974), протаминсульфатный тест (Lolaii° в модификации В.Г.Лычева, 1974). Изучение тромбоцитарного гемостаза включало методы: подсчет тромбоцитов в счетной камере Н.К.Горяе-ва, адгезия тромбоцитов к стекловолокну (Т.А.Одесская с соавт., 1971), агрегация тромбоцитов при индукции АДФ и коллагеном ( Воги С, 1962). Ретракция кровяного сгустка (В.П.Балуда с соавт., 1962). Реакция "высвобождения" ТФд и ТФ4 (тромбоцигаршх. факторов 3 и 4) (Сирмаи Э, 1957 в модификации Е.К.Промахиной с соавт., 1978). Электрофоретическая подвижность тромбоцитов (ЭФП)

(Г.И.Козинец, Л.В.Борзова, 1975), У 15 больных с целью изучения поверхностной архитектоники тромбоциты исследовались в сканирующем электронном микроскопе.

Изучение сосудистого звена гемостаза проводилось путем био-микроскошш сосудов конъюнктивы глазного яблока с пожшдаз щелевой лампы ЩЛ-56.

Для изучения гормональной регуляции использовали радкоимму-нологические метода определения базальной концентрации гормонов в сыворотке (плазме) крови.

В плазме крови больных исследовался уровень циклических нуклеотидов: циклического 3'5* аденозинмонофосфата (цАГ,®) и циклического 3'5; гуанозинмонофосфата (цШФ) с помощью наборов для радиоиммунологических исследований (Чехословакия)• Подсчитывали коэффициент цШ/цЕ®. Для определения ТТГ, ЛГ, ФСГ, С-пептида использовали комерческие наборы фзулн " П^Цтск гос/ i (ФРГ). Для определения АКТГ, пролактина, СТГ - наборы реагентов фирмы " $огт " (франция). Определение концентраций Tg, Т^, инсулина, кортизола, прогестерона, тестостерона, эстрадиола проводили с помощью набора реактивов, утвержденных МЗ СССР к внедрению с 16.06.85 г. и выпускаемых институтом биоорганической химии АН БССР.

Контрольную группу составили 175 человек практически здоровых доноров. Условия методики работы с радионуклидными реактивами обязывали нас создавать контрольные группы к каждой серии исследований, к конкретным наборам препаратов и учитывать возраст и пол обследованных людей для обеспечения максимальной точности результатов.

Помимо базалышх уровней гормонов гипофизарно-тиреоидного комплекса определялась их динамика на фоне пробы с тиротропин-

рилизянг гормоном (тиролиберкном). Использовали препарат фирмы "Берлин-Хеми".

Весь полученный цифровой материал обрабатывали методом вариационной статистики на ЭВМ "Электроника-БЗ-34". Вычисленные средние арифметические значения подвергали статистической обработке при одном уровне значимости р=0,95 по критериям Стьюден-та. Для определения степени взаимосвязи между изученными параметрами использовали корреляционный анализ.

Для объективной оценки состояния эндокринной системы применен системный многофакторный анализ по методике М.В.Угловой, Б.А.Углова, 1982 г. В основе анализа - вычисление обобщенных (интегральных) показателей по полученным в процессе исследования единичным параметрам в различные стадии болезни. Степень влияния единичных показателей на функциональное состояние системы оценивали весовым коэффициентом (коэффициентом влияния) . По полученным данным расчитывали взвешенные средние для каждой группы параметров величины, интегрально характеризующей исследуемый процесс зн данный период в относительных единицах

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ. И ИХ ОБСУВДЕНЙЕ

Особенности эндокринного статуса у больных гемофилиями

Среди обследованных больных 40 человек страдали гемофилией А и 5 - гемофилией В.

Всех больных госпитализировали в момент обострения заболевания. У большинства оно возникло спонтанно. У троих больных обострение возникло после перенесенной вирусной инфекции, у шести - после механических воздействий (ударов, поднятия тяжести, экстракции зуба).

Жалобы больных определялись локализацией и характером ге-моррагий. 25 больных гемофилиями составили группу с тяжелой формой заболевания (уровень УШ фактора менее 5%) и 20 больных со среднетяжелой формой (уровень УШ фактора от 5 до 10%). Установлен типичный гематомный тип кровоточивости. Изменения коагу-ляционного звена темостаза выражается в снижении уровня УШ фактора свертывания крови для гемофилии А и IX фактора - при гемофилии Б. У больных отмечается замедление потребления протромбина, удлинение времени свертывания крови, времени рекальцифика-ции плазмы. Эти нарушения более значительны при тяжелом течении гемофилии. Меняется функциональная способность тромбоцитов. Это выражается в усилении адгезизности тромбоцитов, усилении агрегации тромбоцитов о коллагеном на 5-й минуте, ускорении электрофоретической подвижности тромбоцитов на фоне обострения заболевания.

Исследование уровня СТГ в сыворотке крови позволило установить, что концентрация гормона в периоде обострения соответствует показателям в контрольной группе при тяжелой форме и снижена у больных средней тяжести. В фазу ремиссии уровень СТГ повышается по сравнению с контролем.

Со стороны системы гипофиз - кора надпочечников у больных о тяжелым течением гемофилии отмечается повышение уровня АКТГ в плазме крови. Уровень кортизола при этом изменяется по разному. У некоторых больных на фоне обострения уровень кортизола повышался, а у других был снижен. У больных с повышенным уровнем кортизола в сыворотке крови обострение протекало с меньшей тяжестью клинических проявлений и геморрагический синдром купировался адекватной гемостатической терапией. Содержание тромбоцитов в этой группе было нормальным. У больных с низким уров-

нем кортизола течение болезни отличалось особой тяжестью. Наблюдались массивные гематомы, тяжелые почечные кровотечения, желудочные кровотечения с исходом в острую постгеморрагическую анемию. Особенно тяжелые клинические проявления отмечены у тех больных, у которых помимо низкого содержания кортизола было снижено и количество тромбоцитов. Корреляционный анализ между кор-тизолом и тромбоцитами установил умеренную положительную зависимость (г = +0,52). У больных гемофилиями средней тяжести в стадии обострения уровни АКТГ и кортизола не имели достоверных различий с показателями контрольной группы здоровых мужчин. В стадии ремиссии уровень АКТГ снижается, а уровень кортизола не отличается от контрольных значений.

При тяжелой форме и форме средней тяжести уровень ТТГ и Т4 не отличается от контрольных, а уровень Т^ в сыворотке крови достоверно снижен. В ремиссию уровень Т3 не отличается от показателей в контрольной группе мужчин.

Исследование уровня инсулина и С-пептида в сыворотке крови больных гемофилиями выявило снижение С-пептида в группе с тяжелой формой периода обострения. В ремиссию уровень С-пептида не отличается от контрольных значений. Необходимо отметить, что у больных с особо тяжелым клиническим течением гемофилии при обострении на фоне низкого уровня кортизола наблвдается снижение уровня инсулина.

У больных гемофилиями содержание пролакгина в сыворотке крови практически не отличается от контрольных показателей как в периоде обострения, так и в ремиссию. Уровень ЛГ достоверно снижен в стадии обострения у больных с тяжелой формой гемофилии, у больных среднетяжелой формой и в ремиссию - уровень ЛГ соответствует значениям контрольной группы. Уровень ФСГ в сыворотке

крови не меняется. Уровень эстрадиола у всех больных гомофилия-ми в период обострения повышается, в ремиссию содержание гормона остается повышенным. Уровень прогестерона и тестостерона в сыворотке больных гемофилиями не отличается от контроля.

Содержание цА® в плазме у больных со среднетяжелой и тяжелой формой заболевания в периоде обострения достоверно Еыше контрольных значений, уровень цГ® при этом не отличается от контроля. Коэффициент цАМБ/цШФ имеет тенденцию к снияению, разница, однако, не достоверна.

Проведенный системный многофакторный анализ показал, что наибольшие отклонения в эндокринной системе наблюдаются в перио-

А

де обострения у больных с тяжелой формой гемофилии (ХВ.=-0,20), у больных средней тяжести отклонения со стороны эндокринной

л

сферы также значительные (ХВ: =-0,18), в ремиссию они минимальные (ха=-о,об).

Особенности эндокринной системы у больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (ИТП)

Было обследовано 70 больных ИТП, из них 63 страдали хронической формой, у 7 выявлена острая форма заболевания. Клинически у больных ИТП наблюдали микроциркуляторно-тромбоцитарный тип кровоточивости: петехии, экхиморы и экстравазаты, носовые кровотечения, у женщин - маточные кровотечения. В гемограмме у больных ИТП выявлено значительное снижение числа тромбоцитов - ме-

о .

нее ТОО-Юул. Пря исследовании коагулограммы у больных ИТП в периоде ооострения фиксируется достоверное снижение тромбоплас-тиновой активности, уменьшение потребления протромбина, нарушение ретракции кровяного сгустка. У больных ИТП изменена агре-гационная способность тромбоцитов. ЭФП тромбоцитов замедлена.

Исследование тромбоцитов в сканирующем электронном микроскопе у 5 больных ИТП не выявило каких-либо нарушений. Тромбоциты имеют вид дисков округлой формы с гладкими краями. При биовазо-микроскопии конъюнктивы глазного яблока в периоде обострения у больных отмечено значительное нарушение микроциркуляцик. В зоне лимба нарушена архитектоника сосудистого рисунка, происходит запустевание, спадение капиллярных петель. Калибр капилляров неравномерный, встречаются аневризматические расширения, имеются зоны перикапиллярного отека и единичные кровоизлияния. Кровоток в капиллярах резко замедлен. В конъюнктиве наблвдается перивас-кулярный отек. Венулы неравномерны по калибру, извиты, с наличием аневризм. Нарушено артерио-венулярное соотношение до 1:5 или 1:6. Кровоток во многих сосудах замедлен, видны агрегаты эритроцитов в венулах мелкого калибра и в капиллярах.

У больных ИТП в периоде обострения уровень СТГ в сыворотке крови достоверно повышен, это повышение сохраняется и в ремиссия. Между уровнем СТГ в сыворотке крови при ИТП и количеством тромбоцитов установлена положительная корреляционная связь (Г=+0,55). Уровень АКТГ в плазме крови в периоде обострения не отличается от такового в контрольной группе. В ремиссию уровень АКТГ в плазме повышается. У больных ИТП, получавших длительно преднизо-лон до поступления в стационар в периоде обострения кровоточивости уровень АКТГ в -плазме достоверно повышен, повышение сохраняется и в ремиссию. Содержание кортизола в сыворотке крови у больных ИТП в период обострения заболевания достоверно снижено. В ремиссию уровень кортизола повышается по сравнению с периодом обострения, но остается ниже значений контрольной группы.

Исследование состояния функции системы гипофиз - щитовидная железа показало, что уровень СТГ, Т4 в сыворотке больных ИТП в

стадии обострения и в ремиссию достоверно не отличается от показателей в контрольной груше. Уровень Тд в период обострения снижен, как в группе больных, получавших преднизолон, так и не получавших его. В группе больных - молодых женщин, неподучавших преднизолон, в ремиссию уровень Тд повышается и его значения не отличаются достоверно от контроля. В группе больных ИТП, получавших преднизолон, у женщин периода менопаузы и у мужчин уровень Тд в ремиссию остается сниженным.

Проба с тиролиберином, проведенная пяти женщинам репродуктивного возраста, больным ИТП в стадии обострения, позволила выявить реакцию, характерную для эутиреоидного состояния - повышение значений ТТГ, Тд, Т4, СТГ и пролактина.

Концентрации инсулина и С-пептида в сыворотке крови больных ИТП не меняются при обострении заболевания. В ремиссию уровень инсулина повышается. Уровень пролактина у женщин репродуктивного возраста в период обострения снижается, а в ремиссию не отличается от контроля. В периоде менопаузы при обострении заболевания уровень пролактина в сыворотке не меняется, а в ремиссию снижается. У мужчин, больных ИТП, концентрация пролактина в сыворотке крови не отличается от показателей контроля. Исследование ФСГ у женщин репродуктивного возраста при ИТП позволило выявить достоверное снижение его уровня в период обострения. В ремиссии происходит нормализация показателей. При этом уровень ЛГ значительно не отличается от показателей контрольной группы. У больных ИТП женщин в менопаузе в период обострения уровень ФСГ и ЛГ не отличается от показателей контроля, однако в ремиссию уровень ЛГ снижен. У мужчин, больных ИТП, уровень ФСГ и ЛГ не отличается от показателей контрольной группы.

Исследование эстрадиола в сыворотке крови не выявило каких-

либо отклонений во всех исследуемых группах.

У женщин в молодом возрасте на фоне обострения ИТП отмечается снижение уровня прогестерона в сыворотке крови в фоллику-линовую фазу менструального цикла с последующим значительным его повышением в лютеиновую фазу. Клинически это сопровождается обильными длительными менструациями, маточными кровотечениями. У женщин в периоде менопаузы и у мужчин при ИТП достоверных различий в концентрации прогестерона не установлено.

Со стороны циклических нуклеотидов в плазме крови больных ИТП в период обострения отмечается снижение уровня цА®, повышение уровня цШБ, отношение цАШ/цПЙ уменьшено. В ремиссию коэффициент цАШ/цШФ сохраняется сниженным.

Таким образом, у больных ИТП установлены изменения со стороны функций ряда гормональных систем. Отклонения отмечены в системе гипофиз - кора надпочечников, гипофиз - щитовидная железа, гипофиз - половые железы. Наибольшие сдвиги выявлены у больных на фоне выраженного геморрагического синдрома и характерных сдвигов в коагулограмме, низких цифр тромбоцитов.

Системный многофакторный анализ у больных ИТП показал, что наибольшие сдвиги в эндокринной сфере наблюдаются в периоде

А

обострения заболевания как у женщин (Хй; =-0,15), так и у мужчин

л

(<% =-0,18). После лечения, по мере достижения клинико-гемато-логической ремиссии наблюдается тенденция к нормализации функционального состояния эндокринной системы. Средняя взвешенная

* л

у мужчин =-о,09, у женщин Кь, =-0,03.

Особенности эндокринной системы у больных геморрагическими тромбопитовазопатиями

Было обследовано 154 больных с приобретенными и наследст-

«

венными формами тромбоцитовазопатий (ТВП): 31 мужчина и 123 женщины. Клиническая картина геморрагических TBE характеризовалась кровоточивостью микроциркуляторного типа. Преобладали экстравазаты: петехии и экхимозы, десневые и носовые кровотечения, ме-норрагии у женщин. Геморрагический синдром у больных ТВП обусловлен качественной неполноценностью тромбоцитов: нарушением агрегационной способности тромбоцитов с АДФ и коллагеном, нарушением реакции высвобождения и ТФ4, нарушением ретракции кровяного сгустка. ЭФП тромбоцитов в период обострен;«! заболевания была замедлена. Исследование у 5 больных тромбоцитов в сканирующем электронном микроскопе не установило каких-либо изменений формы тромбоцитов.

Биовазомикроскопия конъюнктивы глазного яблока и лимба выполнена у 22 больных ТВП. У больных ТВП отмечены характерные изменения архитектоники сосудистого рисунка, свидетельствующие о нарушении микроциркуляции.

Исследование концентрации СТГ в сыворотке крови больных тромбоцитовазопагиямя не выявило каких-либо отклонений ни в периоде обострения, ни в ремиссию заболевания. Система гипофиз -кора надпочечников: уровень АКТГ в плазме больных ТВП повышен в периоде обострения заболевания. В ремиссию уровень АКТГ не отличается от показателей в контрольной группе. Уровень корти-зола в целом по группе не отличается от показателей у здоровых людей-доноров. Однако у женщин на фоне обострения отмечено некоторое снижение уровня кортизола при повышенном уровне АКТГ.

У больных тромбоцитовазопатиями уровень ТТГ в сыворотке крови сохраняется неизменным в разные периоды болезни. Отмечено снижение уровня Т3 при нормальном уровне Т4 в периоде обострения заболевания.

На фоне обострения заболевания уровни инсулина в сыворотке крови и С-пептида не отличаются от контрольных значений. Отмечено некоторое их повышение в период ремиссии. I

Уровень пролактина в сыворотке у женщин в периоде обострения ТВП снижается, оставаясь сниженным и в ремиссию заболевания. У мужчин концентрация пролактина в сыворотке крови не меняется. Уровень ФСГ в сыворотке крови больных ТВП снижен в стадии обострения на фоне кровоточивости (у женщин репродуктивного возрасти, у женщин в периоде менопаузы). В ремиссию намечается тенденция к его повышению у молодых женщин. У женщин в периоде менопаузы уровень ФСГ остается сниженным. Уровень ЛГ в сыворотке больных женщин снижен в стадии обострения ^последующей его нормализацией в ремиссию.

У молодых женщин, больных ТВП, уровень эстрадиола в сыворотке крови соответствует фазам менструального цикла и не отличается от показателей контрольной группы как в обострении, так и в ремиссии заболевания. У больных ТБП женщин в периоде менопаузы уровень эстрадиола достоверно не отличается от контрольных значений. У мужчин, больных ТВП, в периоде обострения уровень эстрадиола повышен, а в ремиссию - не отличается от показателей у здоровых доноров. У женщин репродуктивного возраста, больных ТВП, в периоде обострения отмечено снижение концентрации прогестерона в сыворотке крови в фолликулиновую фазу менструального цйкла и повышение в сравнении с контрольной группой здоровых женщин в дни пика овуляции. У' женщин в менопаузе и у мужчин, больных ТВП, уровень прогестерона не отличается от показателей в контрольной группе.

Уровень тестостерона в сыворотке крови повышен у мужчин в период обострения, сохраняясь повышенным и в ремиссию. У моло-

дых женщин уровень тестостерона также имеет тенденцию к повышению как в период обострения, так и в ремиссию. У женщин в менопаузе концентрация тестостерона не отличается от показателей в контроле.

Исследование уровней циклических нуклеотидов в плазме крови больных тромбоцитовазопатиями позволило установить тенденцию к снижению коэффициента цАМФ/цГМФ во всех группах этих больных (женщины в периоде менопаузы и у мужчин).

Проведенный системный многофакторный анализ показал, что наибольшие отклонения в эндокринной системе наблюдаются в периоде обострения геморрагических тромбоцитовазопатий как у муж-

I» Л

чин № =-0,18, так и у женщин .(<4' =-0,31). По мере достижения клинико-гематологяческой ремиссии отмечается тенденция к нормализации функционального состояния эндокринной системы, в перио-

А А

де ремиссии взвешенная, средняя у мужчин Ж^=-0,14, у женщин =-0,13.

Особенности эндокринного статуса больных геморрагическим васкулитом

Обследован 161 больной геморрагическим васкулитом (75 мужчин и 86 женщин). По степени тяжести больные разделены на 3> группы. Первую (умеренной тяжести) составили 77 человек с преимущественно кожной формой и редкими обострениями. Воспалительный синдром у них выявлен лишь с помощью лабораторных исследований. Вторую группу (средней тяжести) составили 53 больных с кожной и кожно-суставной формами и обострениями 2-3 раза в год продолжительностью по 3-4 недели. Воспалительный синдром у этих больных проявляется как клинически (поЕ/шеняем температуры тела, миалгиями), так и лабораторными тестами. За обострением

5-64

наступает стойкая ремиссия. У 31 больного установлено тяжелое течение геморрагического васкулита. В этой группе отмечен абдоминальный, почечный, язвенно-некротический синдром, а также кож-но-суставной с частыми обострениями, более 3 раз в год или с непрерывно-рехрдивирующим течением болезни. Ремиссия у них достигалась после длительного,более 4 недель, лечения; иногда больные выписывались в состоянии неполной ремиссии.

Показатели коагуляционного звена гемостаза у больных ГВ умеренной тяжести в период обострения близки к нормальным. У больных средней тяжэстд при обострении заболевания отмечено снижение потребления протромбина, тромбопластиновой активности, протромбинового индекса, уменьшение тромбинового времени. Выявлены положительные реакции на продукты деградации фибриногена: положительная реакция на фибриноген В у 33$ больных и положительный этаноловый тест у 16,6$ пациентов. У больных с тяжелым течением ГВ изменения коагуляционного звена гемостаза более значительны, чем в группе средней тяжести.

Показатели тромбоцитарного звена гемостаза у больных ГВ свидетельствуют о незначительных нарушениях функции тромбоцитов. У больных ускорено начало ретракции кровяного сгустка и время максимальной агрегации. Уменьшена максимальная интенсивность агрегации тромбоцитов при индукции коллагеном на 5 минуте и уменьшена на 20-й. Снижена реакция высвобождения ТФ^ при индукции тромбоцитов АДФ. При изучении ЭФП тромбоцитов у больных ГВ установлено её замедление в период обострения заболевания во всех группах больных. При исследовании тромбоцитов у 5 больных тяжелой формой ГВ в сканирующем электронном микроскопе зафикси- . рованы распластанные, активизированные формы, тромбоциты с короткими и длинными отростками. Много макроформ.

Изучение микроциркуляции методом конъюнктивальной бповазо-микроскопии позволило установить нарушения, типичные для ГВ. При умеренной тяжести отмечены незначительные нарушения микроциркуляции. Для средней тяжести характерны расширение зоны лимба по всей протяженности, спастико-атоническое состояние сосудов, выраженный перкваскулярный отек, неравномерный калибр, извитость вплоть до образования сосудистых клубочков. Агрегация эритроцитов фиксирована в венулах, капиллярах и артериолах на фоне замедления кровотока и кратковременных остановок его. При тяжелом течении ГВ расстройства микроциркуляции те же, но более значительны. Характерна распространенная агрегация эритроцитов, стазы, выраженный периваскулярный отек. Во всех отделах конъюнктивы заметны свежие или "старые" микрогеморрагии. Имеются симптомы диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, выступающие на первый план при тяжелых формах заболевания, сопровождающихся почечным, абдоминальным синдромами. Отмечено также снижение числа тромбоцитов - результат их повышенного потребления. Таким образом, клинико-гемостазиологические данные обследованных больных свидетельствуют о типичных клинических и гемо-стазиологических проявлениях.

Уровень СТГ в сыворотке крови больных ГВ умеренной и средней тяжести не отличается от показателей в контрольной группе. У больных тяжелой формой ГВ в период обострения уровень СТГ повышался.

Уровень АКТГ в плазме больных геморрагическим васкулитом умеренной и средней тяжести не отличается от показателей в контрольной группе как при обострении, так и в ремиссию заболевания. У больных с тяжелой формой ГВ уровень АКТГ в периоде обострения повышен и сохраняется повышенным в ремиссию заболевания.

Содержание кортизола в сыворотке крови больных ГВ умеренной и среднетяжелой формами заболевания значительно не отличается от контрольных значений. У больных с тяжелой формой ГВ уровень кортизола снижен в периоде обострения с последующим его повышением в ремиссию.

Полученные данные свидетельствуют о том, что при умеренном течении ГВ изменения гемостаза незначительны. Но на этом фоне наблюдается активация - напряжение в системе гипофиз - кора надпочечников с достаточно высокой продукцией кортизола надпочечниками. По мере утяжеления заболевания усугубляются нарушения сосудистого коагуляциоиного и тромбоцитарнсго звеньев гемостаза. У больных тяжелой формой ГВ, протекащей полисиндромно, наблюдаются изменения в системе гипофиз - кора надпочечников на фоне повышенного уровня АКТГ, уровень кортизола в сыворотке снижен, что возможно свидетельствует об истощении функции коры надпочечников.

При умеренном течении ГВ в период обострения и в ремиссию уровень ТТГ, Тд, Т4 соответствует показателям контроля.

У больных геморрагическим васкулигом средней тяжести при обострении заболевания уровень ТТГ не отличается от показателей в контрольной группе. Концентрация Тд и Т4 в крови при этом достоверно снижена. В ремиссию уровни Т3 и Т4 в сыворотке больных не отличаются от контроля.

У больных с тяжелым течением ГВ при обострении заболевания уровень ТТГ в сыворотке сохраняется неизменным, уровень Т4 достоверно снижен. Концентрация Гд имеет тенденцию к снижению. В ремиссию показатели уровней гормонов не отличаются от контрольных.

Проба с тиролиберином, проведенная у 5 больных с тяжелым

течением ГВ установила ослабленную реакцию на стимуляцию ТРГ у троих больных, не было характерного повышения ТТГ, Т3, Т4 через 30 минут после введения тиролиберина. Можно предположить, что сложные изменения сосудов, их проницаемости, нарушения функций тромбоцитов и реологических свойств крови, характерные для тяжелого течения геморрагического васкулита, приводят к скрытым функциональным нарушениям в системе гипофиз - щитовидная железа.

У больных умеренной и средней тяжестью ГВ уровни инсулина и С-пептида значительно не отличаются от показателей контрольной группы (как на фоне обострения, так и в ремиссию). У больных с тяжелым течением 1В в стадии обострения уровни инсулина и С-пептида не отличаются от контрольных. В ремиссию жо уровни инсулина и С-пептида повышаются.

Уровень пролактина у молодых женщин в период обострения ГВ снижен. В ремиссию уровень пролактина не отличается от контрольных значений. У женщин в менопаузе и у мужчин концентрация пролактина в сыворотке крови значительно не отличается от показателей здоровых лвдей.

Уровень ФСГ у женщин репродуктивного возраста и в периоде менопаузы больных геморрагическим васкулигом в фазе обострения снижен. В ремиссию показатели гормонов не отличаются от контрольных значений. У больных ГВ мулчин уровень ФСГ не отличаемся от показателей в группе контроля. Что касается уровня ЛГ, то у женщин при тяжелом течении ГВ отмечается тенденция к его снижению как при обострении, так и при ремиссии. У мужчин не выявлено различий показателей уровня ЛГ.

Содержание эстрадиола у молодых женщин,, страдающих умеренной формой ГВ, на фоне обострения несколько снижено, а у больных со среднетяжелым и тяжелым течением имеет тенденцию к повышению.

У женщин в периоде менопаузы, больных ГВ, в фазе обострения отмечена тенденция к повышению эстрадиола. У мужчин также отмечается тенденция к повышению эстрадиола. Каких-либо закономерностей в изменении содержания прогестерона у больных геморрагическим васкулитом не зафиксировано. Уровень тестостерона снижается при обострении заболевания, что наиболее отчетливо выявилось у мужчин. Это снижение сохраняется у мужчин и в фазе ремиссии при тяжелой форме ГВ.

У больных ГВ умеренной тяжести в период обострения уровень цАМФ в плазме повышен, содержание цГМФ не отличается от показателей в контроле. У больных средней тяжести геморрагического васкулита при обострении уровень цАМ и цГШ? в плазме достоверно не отличается от показателей у здоровых людей. Коэффициент цАШ/цГ® при этом снижается. При тяжелой форме заболеваний уровень цАМФ снижен в период обострения, а уровень цШФ не меняется. Коэффициент цШ>/цШ> снижается, разница, однако, недостоверна. После лечения уровень цАШ повышается, а уровень цГОБ не отличается от контрольного.

Системный многофакторный анализ установил, что наибольшие отклонения в эндокринной системе отмечаются в периоде обострения

А

в группе больных с тяжелым течением ГВ - ХВ/=-0,40 у женпдан и

А

ХВ, =-0,34 у мужчин. В группе средней тяжести отклонения менее выл Л

ражены - ХВ(=-0,27 у женщин, ХВ|=-0,27 у мужчин, так же как и в

А

группе с умеренным течением 1В (ХВ;=—0,13 у женщин, ХВ =-0,13 у мужчин). В ремиссию отмечается тенденция к нормализации функционального состояния эндокринной системы.

Общие особенности эндокринологического статуса у больных геморрагическими гемоогазиопатиями

Комплексный анализ влияния гормонов на процессы свертывания крови при геморрагических заболеваниях проведен с позиций системного подхода к регуляции функций организма в норме и патологии с использованием метода системного анализа с учетом системной организации функций (П.К.Анохин, 1970) и теории системобра-зущих факторов.

При гемофилшх недостаточность гемостатических потенциалов крови обусловлена дефицитом плазменных факторов свертывания крови (УШ и IX). При ддиопатической тромбоцитопенической пурпуре и геморрагических тромбоцитовазопатиях недостаток гемостатических потенциалов является следствием главным образом патологии тромбоцитов. При геморрагическом васкулите недостаточность гемостатических потенциалов формируется в связи с патологией микрососудов.

При гемофялиях, геморрагических■тромбоцитовазопатиях и васкулите динамика уровней гормонов в период обострения заболеваний имеет много общего. Уровни СТГ, ТТГ, Т4, С-пептида в крови больных остаются в пределах нормы. Повышаются уровни АКТГ, кортизола, эстрадиола, снижаются показатели Тд, инсулина, про-лактина, ФСГ, ЛГ. Различны лишь значения прогестерона и тестостерона. Этот тип реакции эндокринной системы на недостаточность гемостатических потенциалов (первый тип реакции эндокринной системы) представлен в таблице I. При обострении ИТП гормональный статус иной: уровни АКТГ, инсулина, ЛГ, эстрадиола фиксируются на значениях нормы, уровень СТГ повышается, а показатели кортизола, Т3 снижаются. Уровни ФСГ, пролэктина меняются в зависимо-

Таблица I

Типы реакций эндокринной системы на недостаточность гемостатических потенциалов при обострении геморрагических заболеваний

\ Характер изменения уровня гормонов в сыворотке ; (плазме; крови больных

Название гормона

СТГ

ЖГГ

Кортизол

Инсулин

ЛГ

Т3

Эстрадиол ТТГ

Пролактин ФСГ

Коэффициент цАШ/цГМФ

Тестостерон

Прогестерон

¡Йервый тип - при гемо- ¡Второй тип - при идио-(филиях, геморрагическом¡патической тромбоцито-¡васкулите, геморраги- ¡пенической пурпуре ¡ческих тромбоцитовазо- ; патиях \

в норме

повышается

повышается

снижается

снижается

снижается

повышается

в норме

снижается

снижается

снижается разные показатели разные показатели

повышается в норме понижается в норме в норме снижается в норме в норме снижается' снижается

снижается разные показатели разные показатели

сти от возраста и пола больных. Эти изменения рассматриваются как второй тип реакции эндокринной системы на недостаточность гемостатических потенциалов.

Как в первом, так и во втором типах реакции тиреотропный гормон остается в пределах нормы, уровень Тд снижается, имеют тенденцию к снижению и пролактин, уменьшен коэффициент цА®/

/ц1Ш. Два гормона - прогестерон и тестостерон - ведут себя при обострении. геморрагических заболеваний по-разному'. Выявить какой-либо закономерности их динамики не удалось.

При геморрагических заболеваниях эндокринная система выполняет корригирующую функцию, направленную на восстановление гемо-статиче'ских потенциалов.

При первом типе реакции эндокринной системы используются различные пути повышения свертывающей способности крови. Гормоны гипофизарно-надпочечниковой системы выполняют роль активаторов коагуляционного, клеточного и сосудистого звеньев гемостаза. При снижении уровня инсулина активируются тромбоциты, стимулируются их "агрегационные свойства через систему цАШ и тром-боксан, тормозится синтез простациклина эндотелием сосудистой стенки. Снижение уровня Тд также ведет к повышению гемостатиче-ских потенциалов крови. Аналогично влияют на гемостаз повышение уровня эстрадиола и снижение лютеинизирующего гормона, фолликуле тимулируюцего гормона.

Второй тип реакции эндокринной системы (при ИТП) имеет свои особенности. Они связаны с тем, что в формировании низкого ге-мостатического потенциала крови участвуют не только система PACK, но и система иммунитета. Система иммунитета, продуцируя •антитела против тромбоцитов, "работает против системы PACK". При этом защитная функция системы иммунитета переходит в свою противоположность и получает патологическое значение. Определенный дисбаланс в гормональной системе у больных ИТП, вероятно, направлен на подавление продукции антитромбоцитарных антител. В плазме крови больных повышается уровень гормонов, тормозящих синтез антитромбоцитарных антител В-лимфоцитами и растет концентрация гормонов, стимулирующих тромбоцитарный, сосудистый и

коагуляционный гемостаз. У больных ИТТ1 повышается уровень СТГ, сохраняется на уровне нормы содержание АКТТ, инсулина, ЛГ, ТТГ, эстрадаола, Т4. Снижается уровень Тд, кортизола, ФСГ, пролакти-на и прогестерона. При нормальном уровне АКТГ и ТТГ снижение уровня кортизола и Тд свидетельствует о большом потреблении этих гормонов. При этом кортизол тормозит функцию В-лимфоцитов, а Тд - регулирует гемостаз.

Особо следует подчеркнуть роль циклических нуклеотидов в реализации компенсаторных, регулирующих влияний эндокринной системы на систему свертывания крови. У наших больных в периоде обострения и в периоде ремиссии снижен коэффициент отношения циклического АШ к циклическому ШФ. В количественном соотношении этих нуклеотидов в плазме крови больных преобладает циклический гуанозинмонофосфат. Это стимулирует агрегационную активность тромбоцитов, повышает гемостатический потенциал крови. Сдвиги со стороны циклических нуклеотидов направлены на коррекцию патологических сдвигов, связанных с недостаточностью гемо-статических потенциалов организма. Кроме того, относительное преобладание цШФ в клетках-мишенях способствует их активному функционированию, в том числе пролиферации клеток, синтезу белка и образованию рецепторов на клеточных мембранах. Можно предполагать, что такая активизация клеток необходима при геморрагических заболеваниях. Во-первых, создаются условия для усиления гемопоэза, в том числе и для тромбоцитопоэза. Во-вторых, активный синтез белков необходим для стимуляции плазменного гемостаза. В-третьих, активация клеток .связана с увеличением количества рецепторов к гормонам, с увеличением чувствительности клеток к гормональным воздействиям.

Все эти механизма необходимы для купирования патологических

процессов, развивавшихся при геморрагических заболеваниях. Таким образом, система циклических нуклеотвдов выполняет саноген-ную функцию при взаимодействии клеток и гормонов,направленную на повышение гемостатических потенциалов крови больного.

Характерно, что при наступлении ремиссии при геморрагических заболеваниях (таблица 2) реакции гормональной системы более однородны при всех изученных геморрагических заболеваниях. Повышаются уровни кортизола, инсулина, нормализуются уровни показателей гормонов передней доли гипофиза, щитовидной железы, половых желез. При наступлении ремиссии гормональный спектр больных в основном нормализуется и ликвидируется гормональный дисбаланс, необходимый в период обострения для получения компенсации и ремиссии.

Таблица 2

Однотипная реакция эндокринной системы на ремиссию при геморрагических заболеваниях

; Изменение уровней гормонов при наступлении Гормоны | ремиссии при всех изученных геморрагических ; заболеваниях

Кортизол Повышается

ТТГ Устанавливается на уровне нормы

Т3 Устанавливается на уровне нормы

Т4 Устанавливается на уровне нормы

Инсулин Повышается

С-пептид На уровне нормы

Зстрадиол На уровне нормы

у больных с тяжелым течением геморрагического заболевания ремиссия достигается с большим трудом или не возникает вовсе.

Большой интерес представляют зафиксированные факты отягощения клинической картины геморрагического заболевания, если в период его обострения отмечаются отклонения в типовых реакциях компен-■сации со стороны эндокринной системы.

Системный многофакторный анализ, проведенный по результатам обследования больных гемофилиями, ИТП, ТВП, ГВ позволил рассчитать интегральные весовые индексы, характеризующие степень влияния гормона на функциональную систему свертывания крови.

При гемофилиях при всех формах заболевания высокие весовые индексы имеют кортизол, Тд, Т^. При тяжелом течении заболевания резко повышены индексы СТГ, Тд, Т^ и ТТГ.

При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре высоки весовые индексы кортизола, инсулина, Тд, цАШ во всех группах больных.В периоде обострения растет весовой индекс цП® во всех грушах больных и весовой индекс тестостерона у мужчин и женщин пожилого возраста, высок весовой индекс пролактина у женщин молодого возраста. При наступлении ремиссии у женщин в менопаузе повышен весовой показатель лютеинизируюдего гормона.

При ИТП высокие весовые индексы кортизола, Тд, цА1® на фоне снижения их уровней -при типовой реакции эндокринной системы свидетельствуют об интенсивном потреблении этих гормонов во все периоды болезни.

При геморрагических тромбоцитовазопатиях обращают на себя внимание высокие весовые индексы СТГ, кортизола, Тд, цШФ во все периоды заболевания во всех группах больных. В периоде обострения у молодых женщин и мужчин повышаются весовые индексы пролактина, а у молодых женщин - лютеинизируицего гормона. В ремиссии растут весовые индексы СТГ, Т4 во всех группах больных,

а ТТГ - в груше больных женщин. Высокие весовые индексы СТГ, кортизола, Тд, цГШ? полностью соответствуют типовой реакции эндокринной системы на недостаточность гемостатических потенциалов (первый тип реакции). Повышение весовых индексов пролактина и лютеинизируицего гормона у женщин репродуктивного возраста свидетельствует о существенной защитной роли этих гормонов, тормозящих менструальный цикл. Установлены наибольшие весовые индексы во всех грушах больных на всех этапах болезни для кортизола, инсулина, ТТГ, Тд, Т4 и ФСГ. При обострении заболевания растет весовой индекс СТГ во всех группах больных со средней тяжестью заболевания и весовой индекс пролактина у молодых женщин и мужчин. В ремиссии повышается весовой индекс АКТГ при тяжелом течении болезни во всех группах больных, а также тестостерона у мужчин и женщин репродуктивного возраста и эстрадиол у женщин всех возрастов.

Полученные данные по весовым индексам при ГВ почти полностью соответствуют первому типу реакции эндокринной системы.

С позиций теории системной регуляции функциональных комплексов полученные в нашем исследовании данные о взаимодействии между эндокринной сферой и системой гемостаза можно представить в виде принципиальной схемы (рис. I). Первый этап взаимодействия этих систем (передача афферентных сигналов о состоянии системы ввертывания крови и эндокринной системы) начинается на уровне кровеносных сосудов, в которых находятся интероцепторы, регистрирующие изменения в состоянии внутренной среды организма, в том числе в состоянии гемостатических потенциалов и уровней гормонов крови. От интероцепторов информация через восходящие проводящие пути передается в головной мозг. Афферентные проводящие пути проецируют состояние внутренней среды организма на соответствующие корковые центры (М.Р.Сапин, Г.Л.Билич, 1989; В.В.

ГИПОГЕ ТИЧЕСКАЯ СХЕМА

РШЦИИ ЭНА01ГМНЕЮИ СИСТЕМЫ НА ЩОШТОЧНОСТк ГЕМОСШИЧЕСШ ПОТЕНЦМО» ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКИ! ШЛЕМНИМ

АФФЕРЕНТНЫЕ ПЮЮАЧИИЕ ПУТИ МГЕТПИЬИОЙ ИЕНКОИ СИСТЕМЫ < «ФФ1РГИГИЫЕ ИМПУЛкСЬ»

С«

О

ЭФФЕРЕНТНЫЕ ПРОВОДЯЩИЕ ПУТИ »ИНМИМЮ* НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (ЭФФЕРЕНТНЫЕ ИМПУЛЬСЫ)

Турыгин, 1990).

На интероцепторы сосудов при геморрагических заболеваниях воздействуют различные раздражители: недостаток УШ фактора плазмы крови, патология тромбоцитов - потеря способности к агрегации, недостаточное число тромбоцитов, изменения в сосудистой стенке й эндотелии капилляров. Общим для всех этих заболеваний раздражителем интероцепторов в период обострения является геморрагия и связанные с ней гипоксия, выход кровяных клеток и плазмы за пределы сосудистого русла в тканевые пространства внутренних органов, мышц, подкожной клетчатки, кожи. Интероцепторы анатомических структур регистрируют изменения клеточного метаболизма, вызванные геморрагиями и передают информацию по • афферентным путям в вегетативные центры и кору головного мозга.

Второй этап в механизме взаимодействия эндокринной сферы и свертывания крови осуществляется в коре головного мозга в ядре анализаторов импульсов, исходящих от внутренних органов и сосудов. Это ядро локализуется в нижней трети предцентральной и постцентральной извилин, куда поступают также афферентные импульсы от гладкой мускулатуры и кожи. Сюда же поступают афферентные импульсы об уровне гемостатических потенциалов, газовом и гормональном составе крови. Следует отметить, что в коре головного мозга имеются обширные участки, не связанные с той или иной проецируемой зоной на периферии. Полагают, что в этих областях осуществляется функция акцепторов результатов действия различных функциональных систем, в том числе и эндокринной системы и системы свертывания крови. В этих участках коры и формируется программа коррекции деятельности функциональных систем. Эти команды, импульсы активируют центры, регулиругацие функцию эндокринных органов. Программа содержит эфферентные импульсы,

обеспечивающие прекращение геморрагий, подавление или полное исключение доминантных факторов, формирующих патологические варианты состояний гемостаза. Типовая реакция эндокринной системы на недостаточность гемостатических потенциалов крови является результатом реализации этой программы, её внешним проявлением или, как принято в кибернетике, выходной информацией о конечном результате функции корригированной системы.

Третий этап реакции эндокринной системы на недостаточность гемостатических потенциалов формируется в гипоталамусе. Через гипоталамус осуществляется корковый контроль и регуляция вегетативных функций, в том числе и функции эндокринной системы, кроветворения и свертывания крови. Эфферентные нейроны корковых центров посылают в гипоталамус импульсы по нисходящим проекционным путям, в том числе корково-гипоталамическим. Содержание, код импульсов соответствует программе коррекции гемостатических потенциалов, созданной в центрах коры головного мозга. В гипоталамусе осуществляется и нейроэндокринная вегетативная интеграция. Сюда поступает информация (импульсы-команды) из коры головного мозга и из различных регионов организма. Нейроны гипоталамуса воспринимают афферентные и эфферентные импульсы, передают их дальше гуморальным путем. Здесь происходит преобразование нервных импульсов в гуморальные сигналы.

Роль гипоталамуса в регуляции соотношений мезду эндокринной системой и системой свертывания крови состоит в синтезе рели-зинг-гормонов, усиливающих выделение гормонов гипофиза и в продуцировании гормонов, тормозящих функцию гипофиза по выделению того или иного гормона.

Гкпофизотропные гормоны воздействуют через систему вторич-гмх посредников - систему циклических нуклеотидов (цАШ, цШФ).

Четвертый этап в механизме формирования реакции эндокринной системы на недостаточность гемостатических потенциалов крови развертывается в гипофизе, который в тесном анатомическом и функциональном контакте с гипоталамусом. При обострении геморрагических заболеваний и типовой реакции эндокринной системы на недостаточность гемостатических потенциалов крови в аденогя-пофизе повышается синтез адренокортикотропного гормона (при втором типе реакции). Снижается синтез лютештизирутощего гормона, пролактина, фолликулсгимулирунцего гормона. На уровне нормы сохраняется синтез тиреотропного горлона. При наступлении ремиссии повышен уровень адренокортикотропного гормона и сомато-тропного гормона (при втором типе реакции). Одновременно нормализуется в сторону повышения уровень лютеинизирующего гормона, пролактина и фолликуле тимулирующег о гормона. Уровень тиреотропного гормона не меняется, оставаясь в нормальных границах.Функция гипофиза точно отражает стимулирующие и тормозящие влияния релизинг-факторов и тормозящих гормонов гипоталамуса.

Пятый этап является заключительным звеном формирования ответной реакции эндокринной системы на недостаточность гемостатических потенциалов крови. В ходе этого этапа-осуществляется щи тормозится синтез гормонов, необходимых для коррекции функ-цш системы свертывания кровь. В рамках этого же этапа гормоны юздействуют с рецепторами клеток-мишеней и таким образом фор-шруют эффекты, необходимые для нормализации гемостатических гатенциалов крови. В типовой реакции эндокринной системы на не-;остаточность гемостатических потенциалов крови, по нашим дан-ым, принимают участие надпочвчники, поджелудочная железа, щи-овидная железа и половые железы. Наибольший весовой ивдекс мегат четыре гормона - кортизол, инсулин, трийодтиронин, эстра-

диол. При этом в типовой реакции на обострение геморрагических заболеваний содержание уровней этих гормонов в крови больных складывается неоднозначно. Повышаются уровни кортизола и эстра-диола и понижаются - трийодтиронина и инсулина. Биологические эффекты от такого соотношения гормонов в период обострения заболевания по логике их функциональной активности должны выражаться повышением гемостатическях потенциалов крови.

При становлении ремиссии остаются повышенными уровни кортизола и растет уровень инсулина, нормализуется содержание эс-традиола и тиреовдных гормонов. Видимо, повышение уровня инсулина, ликвидирующее нарушения в углеводном обмене, необходимо для коррекции гемостатических потенциалов крови.

Наконец, последний, шестой этап реакция эндокринной системы на недостаточность гемостатических потенциалов при геморрагических заболеваниях включает обратную афферентацию о результатах действия систем свертывания крови и эндокринной. Обратная афферентация проходит по афферентным проводящим путям и заканчивается в акцепторе результатов действия, контролирующего функцию эндокринной системы и гемостаза.

Из схемы видно, что реакция эндокринной системы на недостаточность гемостатических потенциалов крови, протекающая в рамках общей функциональной системы, регулирующей агрегатное состояние крови, имеет саногенную направленность. В результате этой реакции в клинической картине геморрагического заболевания наступает ремиссия. Именно поэтому врачебные вмешательства с целью борьбы с геморрагиями при геморрагичеоких заболеваниях не должны строиться вопреки реакции эндокринной сферы больных.

Как показывают наши исследования, комплексная терапия геморрагических заболеваний должна предусматривать: I) ликвидацию

или купирование доминантных факторов нарушений гемостаза; 2) стимуляцию рецепторов, воспринимающих гормональные сигналы; 3) нормализацию деятельности пострецепторного аппарата клеток; 4) стимуляцию параллельных функциональных систем, принимающих участие в формировании гемостатических потенциалов крови.

При гемофилии на фоне обострения, при адекватной реакции эндокринной системы удается получить ремиссию, преодолев недостаток УШ^или IX факторов, и без назначения гормональных препаратов. Показанием к назначению преднизолона и анаболических стероидов является тромбоцитопения, снижение уровня кортизола, GIT, на фоне угрожающего геморрагического синдрома.

У больных ИТП, учитывая тяжесть геморрагического синдрома, гормональная терапия целесообразна. Она включает преднизолон из расчета 1-2 мг/кг массы тела больного в яервые-пятые сутки с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены.

По нашим данным, назначение тиреоидина у некоторых больных повышает число тромбоцитов в крови. Однако в половине случаев появляются сильные головные боли, возрастает опасность геморра-гий в головной мозг. Поэтому после обобщенного анализа ситуации не следует рекомендовать тиреоидин в качестве средства гормональной терапии ИТП. При маточных кровотечениях можно рекомендовать половые стероидные гормоны: нон-овлон, бисекурин, инфе-кундин.

При геморрагических тромбоцитовазопатиях, когда кровоточивость нерезко выражена, гормональная терапия не показана. В группе тромбоцитовазопатий с врожденными и наследственными формами в клинике которых превалируют маточные кровотечения, гормональный гемостаз половыми стероидными гормонами патогенетически обоснован, так как ведет к повышению гемостатических по-

тенциалов крови, уменьшению менструальных кровопотерь, остановке маточных кровотечений.

При геморрагическом васкулите умеренной и средней тяжести назначение гормональных препаратов не показано. При тяжелой форме ГВ, сопрововдающегося абдоминальными, почечными, язвенно-некротическими синдромами, на фоне кожно-суставного синдрома, не дающего ремиссию, целесообразно применение преднизолона.

ВЫВОДЫ

1. При геморрагических гемостазиопатиях реакция эндокринной' системы на недостаточность гемостатяческих потенциалов является саяогенной и направлена на компенсацию гипокоагуляции и повышение активности свертывающей способности крови.

2. Определены два типа реакции эндокринной системы при обострении геморрагических заболеваний. Первый тип - общий для гемофилий, геморрагических тромбоцитовазопатий, геморрагического ваокулита.

Второй характерен для идиопатической тромбоцитопенической пурпуры.

3. Первый тип реакции эндокринной системы на недостаточность гемостатических потенциалов включает повышение в сыворотке (плазме) крови больного уровней АКТГ, кортязола, эстрадиола, а также снижение уровней инсулина, лютеинизирущего гормона. Уровень соматотропного гормона не меняется.

При втором типе реакции уровни АКТГ, инсулина, лютешизи-рующего тормона фиксируются на значениях нормы; уровень соматотропного гормона повышается, а кортизола - снижается.

Как при первом, так и при втором типах реакции снижаются уровня трш;одг:иронина, иролэктина и фолликулетшужрующего гор-

мона. Коэффициент цА®/цП® уменьшается.

4. При крайне тяжелом состоянии больных происходит срыв функций эндокринной системы. Типовые реакции её искажаются. Сдвиги в эндокринной сфере становятся хаотичными и, включаясь в патогенез, усугубляют тяжесть заболевания.

5. В стадии ремиссии геморрагических гемостазиопатий реакции эндокринной системы однотипны и характеризуются повышением уровней кортизола, инсулина, установлением на уровне нормы тироксина, тиреотропного гормона, трийодтиронина и эстрадиола.

6. Показания к исследованию эндокринной сферы больных определяются тяжестью состояния геморрагического проявления при обострении заболеваний.

7. Больным с геморрагическими гемостазиопатиями для определения тяжести заболевания, адекватности ответа эндокринной системы типовым реакциям на недостаточность гемостатических потенциалов, для контроля за эффективностью терапии и прогноза рекомендуется исследовать в сыворотке (плазме) крови уровни ЖЕГ, кортизола, Тд, СТГ, ЛГ, инсулина, эстрадиола.

8. Учитывая роль эндокринной.системы в защитно-компенса-горных реакциях больных с умеренными и среднетяжелыми формами сечения геморрагических гемостазиопатий применение гормональных 1репаратов в терапии этих больных нельзя считать целесообразным.

9. При тяжелом течении гемофилий, тромбоцитовазопатий, ге-юррагического васкулита показана тормональная терапия.

10. Информация о реакциях эндокринной системы на недоста-:очность гемостатических потенциалов при геморрагических заболе-¡аниях позволяет ориентироваться при выборе .средств гормональ-гай терапии, избежать ошибок, связанных с назначением препара-■ов, активность которых препятствует саногенным реакциям эндо-

кринной системы больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Для оценки степени тяжести геморрагических гемостазио-патий, эффективности проводимой терапии и прогноза у больных с тяжелыми формами течения необходимо исследовать состояние эндокринной системы. В комплексную программу исследования целесообразно включать определение в сыворотке (плазме) крови уровней АКТГ, кортизола, Т^, СТГ, ЛГ, инсулина, эстрадиола.

'¿. Больным с умеренными и среднетяжелыми формами геморрагических гемостазиопатий гормональная тераяля не показана.

3. Больным с тяжелым течением гемофилии при обострении геморрагии, повышении уровня АКТГ в плазме крови, снижении уровней СТГ, кортизола, инсулина в сыворотке крови, тромбоцитопении допустимо применение преднизолона, анаболических стероидов.

4. Больным дциолатической тромбоцитопенической пурпурой при тяжелом течении на фоне резкого снижения числа тромбоцитов показано назначение преднизолона, анаболических стероидов, а при маточных кровотечениях - и половых стероидных гормонов.

5. При тяжелом геморрагическом васкулите на фоне повышения АКТГ б плазме, снижения кортизола и повышения СТГ показано назначение преднизолона, анаболических стероидов.

список ода-Уииюшт, УШ1 по шлв диссертации

1. Лабораторная диагностика больных с геморрагическими •♦роу/к»..гл-овазоиптияик Могите и аерспекткуэ) // Геморрагические '.•рикбо!:1г:-ов&зо...'>тй1: /' Под род. ¿.л.Гергшшва. - Куйбышев, 1978, - ... ^ <:<•:>:■'::. о -и А. Копровой, Н.Л.Киря-

ченко, Е.Н.Харьковой, Ю.М.Гитугиным).

2. .Набора торно-инструментальная диагностика больных геморрагическими вазопатнями // Геморрагические вазопатии / Под ред. В.А.Германова. - Куйбышев, 1979. - С. 21-31 (в соавт. с Т.Ю.Степановой, Е.К.Промахяной, Е.Н.Мышенцевым, А.Е.Шварцем).

3. Диагностика эндокринологического статуса больных геморрагическим васкулитом // Эффективность диспансеризации гематологических больных / Под ред. В.А.Германова. - Куйбышев, 1986. - С. 46-51.

4. Эндокринная сфера больных, геморрагическими болезнями. Актуальные проблемы клинической гемостазиологии: Тез. докл. -Тюмень, 1987. - С. 27-29.

5. Поверхностный заряд тромбоцитов у больных геморрагическим васкулитом и его значение в оценке функционального состояния тромбоцитов // Гематология и переливание крови. - 1987. -

Л 9_ - С. 30-32 (в соавт. с В.М.Суховым).

6. Циклические нуклеотиды в деятельности системы PACK больных гемофилией А, геморрагическим васкулитом, геморрагическими тромбоцитовазопатиями // Геморрагические болезни / Под ред. В.А. Германова. - Куйбышев, 1987.

7. Электрофоретическая подвижность тромбоцитов у больных геморрагическими вазопатиями и тромбоцитовазопатиями // Актуальные проблемы гемостаза в клинической практике: Тез. докл. Всееоюз. конф. - М., 1987. - С. 233.

8. Психологические проблемы современной лабораторной диагностики // Психодиагностика и психотерапия в терапевтическом и гематологическом стационара / Под ред. В.А.Германова. - Куйбышев, 1988. - С. 78.

9. Гормональные изменения у больных идиопатической тромбо-

цитопенической пурпурой // Внедрение достижений медицинской науки в практику здравоохранения: Тез. ХХШ научно-практ. конф. врачей Ульяновской обл. - Ульяновск, 1988. - С. 224-225.

10. Роль гормональных нарушений в прогрессировании геморрагического васкулита // Новое прогрессивное - в практику здравоохранения: Тез. ХНУ научно-практ. конф. врачей Ульяновской области. - Ульяновск, 1989. - С. 270-271.

11. Изучение циклических нуклеотидов у больных геморрагическим васкулитом // Проблемы клинической энзимологии: Тез. докладов симпозиума. - Ужгород, 1989. - С. 54.

12. Эндокринный статус у больных геморрагическим васкулитом // Вопросы клинической гематологии и ггмостазиологии. -Куйбышев, 1984. - С. 19-24. Деп. в ВИНИТИ, 21,12.88 Я Д-17975.

13. Изучение эндокринной регуляции у больных геморрагическими гемостазиопатиями: Тез. докладов юбилейной научной сессии Куйбышевского медицинского института им. Д.И.Ульянова - 70. -Куйбышев, 1989. - С. 81-82.

14. Состояние эндокринной регуляции у больных гемофилией А // Новое, прогрессивное - в практику здравоохранения: Тез. ХХУ научно-практ. конф. врачей Ульяновской области. - Ульяновск, 1990. - С. 289-290.

15. Новые подходы к лечению геморрагических болезней с учетом состояния эндокринной регуляции // Лечение больных геморрагическими гемостазиопатиями / Под ред. В.А.Германова. - Куйбышев, 1990. - С. 81-87.16. Электрофоретическая подвижность и сканирующая электронная микроскопия тромбоцитов у больных идиопатической тромбоцито-пенической пурпурой // Симпозиум "Гематологические и цитологические исследования в клинической лабораторной диагностике" (г.