Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Особенности эндобронхиальной микрогемоциркуляции, цитологических и биохимических критериев воспаления при проведении патогенетической терапии у больных хронической обструктивной болезнью легких

005002393

ДАНИЛЕНКО СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ЭНДОБРОНХИАЛЬНОИ МИКРОГЕМОЦИРКУЛЯЦИИ, ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ И БИОХИМИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14.01.25.- Пульмонология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 7 НОЯ 2011

Благовещенск — 2011

005002393

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Ландышев Юрий Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Перельман Юлий Михайлович доктор медицинских наук, профессор Жарский Сергей Леонидович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «25» ноября 2011 года в 10 часов на заседании совета ДМ 208.003.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 675000, г.Благовещенск, ул. Горького, 95.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Благовещенск, ул. Горького, 101).

Автореферат разослан «25» октября 2011 года.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Башкатов В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Хронические заболевания бронхолегочной системы представляют серьезную проблему как в развивающихся, так и в развитых странах мира. Это обусловлено высокой частотой встречаемости, неуклонным прогрессирующим течением заболеваний, неблагоприятным прогнозом и, как следствие, значительными социально-экономическими потерями (J.Bousquet, 2007; J.B. Soriano, 2011; А.И. Синопальников, 2007).

По данным Министерства здравоохранения и социального развития, в РФ насчитывается около 1 миллиона больных ХОБЛ. Однако по результатам подсчетов с использованием эпидемиологических маркеров гипотетически около 11 млн. лиц страдают этим заболеванием (A.B. Жестков, 2008; Ю.Н. Краснова, 2006). В последние годы значительно возросли тяжесть течения ХОБЛ и число ее осложнений, что приводит к ранней инвалидизации и увеличению летальности (Б.Т. Величковский, 2007; A.B. Игнатьев, 2007; К. R. Chapman, 2006). Несмотря на разнообразие методов терапии, широкий спектр лекарственных препаратов и перечень немедикаментозных способов лечения, отличительной особенностью ХОБЛ остается неуклонно прогрессирующее течение, особенно если продолжается воздействие патогенных агентов (К. F. Rabe, 2007).

В многочисленных работах как отечественных, так и зарубежных ученых указывается, что воспаление неразрывно связано с другим не менее важным патогенетическим процессом - оксидативным стрессом (А.Г. Чучалин, 2008; Tkacova Ruzena, 2010; Е. Bathoorn, 2008). Оксидативный стресс сопровождается активацией генов воспаления, инактивацией антипротеиназ, стимуляцией секреции слизи и повышением экссудации плазмы. Медиатором многих из этих эффектов является пероксинитрит, который образуется при взаимодействии супероксид-анионов с окисью азота. При ХОБЛ окислительный стресс может также способствовать снижению активности гистондеацетилазы в легочной ткани, что может приводить к повышенной экспрессии генов воспаления, а также к снижению противовоспалительной активности ряда лекарственных препаратов.

В свою очередь нарушения в микрогемоциркуляторном звене бронхов являются с одной стороны следствием данных универсальных механизмов, а с другой способствуют их сохранению и прогрессированию, объясняя частичный эффект стандартной патогенетической терапии. Прогрессирующее ограничение скорости воздушного потока напрямую связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых частиц или газов (J.J. Liesker, 2011; Marina Miller, 2011; A.A. Белов, 2010). Появление артериальной гипоксемии как одного из важнейших звеньев патогенеза ХОБЛ обусловлено целым рядом причин, важнейшими из которых является перестройка капиллярного звена. Воспаление характеризуется развитием отека эндотелия сосудов, ангиоматозом. Эмфизема, которая сопровождает ХОБЛ, ведет к

редукции обширных участков капиллярного русла легких(Е.ОатЫе, 2007; И.В. Ландышева, 2008).

Учитывая вышеизложенное, внедрение новых способов диагностики мик-рогемоциркуляторных нарушений непосредственно в стенке бронхов и применение комплексного подхода с определением показателей жидкости брон-хоальвеолярного лаважа и системы «оксиданты-антиоксиданты» в оценке основных патогенетических звеньев ХОБЛ позволит разработать критерии эффективности терапии и новые способы коррекции имеющихся отклонений.

Цель исследования Изучить особенности микроциркуляции крови в слизистой оболочке бронхов в сочетании с цитограммами жидкости бронхоальвеолярного лаважа и состояния системы «оксиданты-антиоксиданты» при ХОБЛ в зависимости от длительности и тяжести течения заболевания, а также на фоне проводимой патогенетической терапии.

Задачи исследования

1. Разработать и внедрить в практику исследование микрогемоциркуля-торного русла слизистой оболочки бронхиального дерева методом эндобронхиальной ЛДФ и провести сравнительный анализ системы мик-рогемоциркуляции у больных ХОБЛ в зависимости от тяжести заболевания. Определить критерии оценки нарушений эндобронхиальной мик-рогемоциркуляции у больных ХОБЛ.

2. Дать оценку изменениям микрогемоциркуляции в слизистой оболочке бронхов у больных ХОБЛ на фоне проводимой патогенетической терапии.

3. Изучить состояние системы «оксиданты-антиоксиданты» как маркера оксидативного стресса при ХОБЛ с учетом ее степени тяжести. Выявить закономерности в особенностях функционирования системы ПОЛ-АОС при ХОБЛ на фоне проводимой патогенетической терапии.

4. Установить характерные изменения цитологического состава жидкости БАЛ у больных ХОБЛ в зависимости от степени тяжести заболевания. Выявить характер изменений цитограмм жидкости БАЛ у больных ХОБЛ на фоне патогенетического лечения.

5. Выявить взаимосвязи между характером нарушений микрогемодинамики, цитограммами жидкости БАЛ и основными показателями системы ПОЛ-АОС у пациентов с ХОБЛ.

Научная новизна работы Впервые у больных ХОБЛ исследован кровоток в эндобронхиальных сосудах методом ЛДФ, определены особенности микроциркуляторного кровообращения в проксимальных отделах бронхиального дерева при различной тяжести течения заболевания. Установлено воздействие проводимой патогенетической терапии на состояние эндобронхиальной микрогемоциркуляции. Выявлены особенности изменений цитограмм жидкости БАЛ у пациентов с ХОБЛ в зависимости от тяжести течения заболевания. Определены особенности изменений цитологического профиля жидкости БАЛ на фоне проводи-

мой патогенетической терапии. Выявлены особенности функционирования системы ПОЛ-АОС при обострении ХОБЛ. Установлены характерные особенности изменения данной системы на фоне патогенетического лечения. Выявлены взаимосвязи между характером нарушений микрогемодинамики, цитологическим профилем жидкости БАЛ, основными параметрами системы ПОЛ-АОС и клиническим течением ХОБЛ, что позволило разработать критерии диагностики микрогемоциркуляторных расстройств, особенно на ранних стадиях патологического процесса.

Практическая значимость Впервые внедрена в практическое здравоохранение методика оценки мик-роциркуляторных нарушений в слизистой оболочке бронхов у больных ХОБЛ по данным ЛДФ. Впервые проведено комплексное изучение состояния системы «оксиданты-антиоксиданты» и цитологического содержимого тра-хеобронхиального дерева во время обострения и при стабильном течении ХОБЛ, а также изучение влияния микрогемоциркуляторных нарушений на данные звенья патогенеза заболевания. Полученные результаты позволили выявить степень и характер функциональных сдвигов в микроциркуляторном русле бронхов у больных ХОБЛ с различной тяжестью течения. Предлагаемый метод эндобронхиальной ЛДФ даст возможность своевременно, на ранних стадиях патологического процесса диагностировать микроциркулятор-ные расстройства, оценить эффективность проводимого патогенетического лечения, а также обосновать применение медикаментозной коррекции для улучшения клинического течения ХОБЛ и прогноза заболевания.

Основные положения, выносимые на.защиту

1. Эндобронхиальная ЛДФ является методом выбора, позволяющим оценить динамику нарушений микроциркуляторного кровообращения в слизистой оболочке трахеобронхиального дерева, уточнить и контролировать эффективность проводимого патогенетического лечения у больных ХОБЛ.

2. Комплексная оценка состояния больных ХОБЛ, включающая данные ЛДФ в сочетании с особенностями клинической картины заболевания, данные цитограмм жидкости БАЛ и показатели системы ПОЛ-АОС, позволяет получить новые сведения о патогенезе заболевания, а также может служить одним из критериев оценки эффективности проводимой терапии.

3. Характер морфологических, цитологических и биохимических изменений, зарегистрированных у больных ХОБЛ, зависит от тяжести и длительности заболевания, а также длительности воздействия патогенных факторов. При утяжелении течения ХОБЛ 2-недельное патогенетическое лечение является недостаточным, т.к. не приводит к полному восстановлению микрогемоциркуляци, вследствие неполного регресса воспалительных изменений на фоне активно протекающих свободнорадикальных процессов

Внедрение результатов исследования Материалы и результаты исследований внедрены в работу специализированных пульмонологическом и эндоскопическом отделениях Амурской

областной клинической больницы, используются при проведении занятий со студентами старших курсов и курсантов ФПК И ППС АГМА.

Апробация работы

Материалы комплексной работы представлены на заседаниях Амурского областного научного общества терапевтов, на IX, X, XI региональных научно-практических конференциях «Молодежь XXI века: Шаг в будущее» (г. Благовещенск, 2008, 2009 и 2010 гг.), на 5-м Российско-китайском фармацевтическом форуме «Медико-биологические основы лекарственной терапии в традиционной восточной и современной медицине» (г. Харбин, 2008 г.), на XVIII национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Екатеринбург, 2008 г.), на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2009 г.), на IV Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (г. Москва, 2009 г.), на 3-м Съезде врачей ультразвуковой диагностики Дальневосточного федерального округа (г. Благовещенск, 2010 г.).

Публикации

По результатам исследования опубликовано 13 печатных работ, из них 7 в центральной печати, в том числе 2 - в журналах и изданиях, рекомендованных ВАК.

Заключение этической комиссии

Методы работы были одобрены этической комиссией Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (протокол заседания от 17 декабря 2008 года).

Личный вклад автора

Автором разработан протокол исследования, проведены отбор и осмотры обследуемых пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Доля участия автора в работе с протоколом, сборе материала диссертации, осмотре обследуемых—90%, в анализе и обобщении материала— 100%.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 26 таблиц и 3 рисунка. Указатель литературы включает 104 отечественных и 121 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры госпитальной терапии с курсом клинической фармакологии ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздравсоцразви-тия России. Клинические, инструментальные, биохимические и морфологические исследования проведены на базе специализированных пульмонологи-

ческого и эндоскопического отделений Амурской областной клинической больницы, кафедры гистологии и Центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО Амурской ГМА Минздравсоцразвития России, г. Благовещенск.

Обследовано 102 больных ХОБЛ при поступлении в стационар, а также в динамике лечения через 2 недели. Диагноз ХОБЛ устанавливался на основании критериев, принятых Международным консенсусом ВОЗ (1995). Определение степени тяжести и стадии ХОБЛ проводилось в соответствии с Глобальной стратегией диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ [Global Initative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2007] согласно основным спи-рографическим критериям (постбронходилатационные значения ОФВ, и ОФВ,/ФЖЕЛ).

В комплекс обследования больных ХОБЛ были включены спирография, позволившая оценить состояние ФВД, пикфлоуметрия, фибробронхо-скопия с одновременной регистрацией лазерной допплеровской флоуметрии [ЛАКК-02 («ЛАЗМА», г. Москва; регистрационное удостоверение Минздрава России № 29/03020703/5555-03 от 1 1.09.2003)] и последующим забором жидкости бронхоальвеолярного лаважа. Наряду с этим проводилось лабораторное исследование показателей периферической крови до и после лечения, показатели ПОЛ-АОС.

Общее количество больных - 102: с легким течением ХОБЛ - 19, со среднетяжелым течением - 28, с тяжелым течением ХОБЛ- 31 и с крайне тяжелым течение - 24 человека. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц, которые не курили и не имели в анамнезе заболеваний дыхательной системы. По половому признаку преобладали мужчины 76 (74,5%), женщин было 26 (25,5%). Средний возраст больных первой группы составил 44,2±5,7 лет, второй группы - 47,3+3,1 года, третьей - 52,3±4,1 лет, четвертой - 55,5±5,3 лет. При изучении возрастного состава выявлено преобладание в первой группе больных в возрасте от 36 до 45 лет, во второй и третьей группах от 46 до 55 лет и в четвертой группе преобладали пациенты старше 56 лет (рисунок 1).

Рисунок 1.

Распределение обследуемых лиц по возрасту (%)

юо%-80% / 60%■ ^ 40%- / 20% / 0%-US

я

№

ZTA

ЩШ

60,7

ЙЯ

70,9

Z3

Ш

■W: 'Мр ■ ¿Й§

W

□ 26-35лет □36-45лет П46-55лет Ш56 лети старше

У всех больных выявлены вредные привычки. У пациентов 1 группы стаж курения составлял 19,4±4,7 лет, ИКЧ 30,1±5,7 пачка/лет, лица 2 группы имели стаж курения 20,8±7,1 лет, ИКЧ 31,4±5,3 пачка/лет. В 3 группе стаж курения составлял 25,1±6,4 лет, а ИКЧ 32,5±4,2 пачка/лет. У пациентов 4 группы при стаже курения 26,1±7,1 лет, ИКЧ равнялся 32,3±5,1 пачка/лет. Длительность заболевания от 1 до 3 лет установлена у 12 (11,8%) пациентов, главным образом при легком течении заболевания, от 3 до 5 лет - у 47 (46,1%) человек, свыше 5 лет - у 43 (42,1%) больных. Фенотип заболевания, как правило, зависел от длительности заболевания (рисунок 2).

Рисунок 2.

Распределение больных ХОБЛ в зависимости от фенотипического варианта

заболевания (%)

Статистическая обработка результатов осуществлялась при помощи программы Statistica v. 6.0. (StatSoft Inc., 1984-2001). Анализ вида распределения количественных признаков проводился по критерию Шапиро-Уилка. Меры центральной тенденции и рассеяния описаны, в случае нормально распределенных признаков, средним их значением и средним квадратичным отклонением, а параметры, не имеющие нормального распределения - медианой (Me), нижним (LQ) и верхним квартилем (UQ). Определение значимых различий между двумя независимыми выборками проводилось по U-критерию Манна-Уитни. Сравнения трех независимых выборок по количественному признаку выполнялись методом однофакторного дисперсионного анализа с использованием критерия Крускаля-Уоллиса, с последующим проведением множественных сравнений критерием Данна. Для сравнения двух зависимых выборок применяли тест согласованных пар Уилкоксона. Наличие связей между явлениями устанавливалось с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (Rs). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий групп был принят равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе флоуметрических показателей в проксимальных отделах бронхов у больных ХОБЛ в период обострения вне зависимости от феноти-пического варианта выявлено достоверное снижение среднестатистических значений ПМ по мере нарастания тяжести заболевания в 3,8-5,9 раза(р<0,01) (таблица 1).

Таблица 1.

Основные показатели эндобронхиальной микрогемоциркуляции

Контроль (п=20) I группа (п=19) II группа (п=28) III группа (п=31) IV группа (п=24)

ПМ, ПЕ 82,3+5,3 21,4+4,8 р,<0,01 17,4+5,2 р, <0,001 14,4+4,9 р,<0,001 13,8+3,8 р,<0,001

28,3+6,0 р,<0,01;р2<0,05 25,1+3,0 р,<0,001; р2<0,05 20,4(16,5/24,3) р,<0,001; р2<0,01 15,4(13,1/17,7) р,<0,001; р2>0,05

о, ПЕ 10,7+0,5 11,8+1,6 10,2(9,6/10,5) 6,1+1,7 р,<0,05 5,9(5,7/6,5) р,<0,05

10,3(9,5/11,1) р,>0,05; р2<0,05 9,6(9,2/10,0) р,<0,05;р2<0,05 9,7 (7,9/11,5) р,>0,05; р2<0,05 6,2 (4,8/7,6) р,<0,01; р2>0,05

Ку , % 13,8+1,2 38,6+5,9 р,<0,01 50,1(16,7/62,4) р,<0,01 44,8(6,4/61,1) р,<0,01 45,2+5,4 р,<0,01

28,8+4,7 Р,<0,05; р2<0,05 39,2+7,4 Р,<0,01;р2<0,01 55,2+5,4 Р]<0,001;р2<0,05 47,2(43,1/51,3) Р1 <0,001; р2>0,05

Аэ, ПЕ 3,9+0,4 3,2+1,1 2,5(1,9/3,6) р,<0,05 2,09(1,6/3,2) р, <0,001 2,0+0,5 р,<0,001

3,6+0,7 р,<0,05; р2>0,05 3,2 (2,6/3,8) Р1>0,05; р2<0,01 2,8 (2,4/3,2) р,<0,05; р2<0,05 2,1 (1,8/2,4) Р:<0,01; р2>0,05

Ан, ПЕ 3,2+0,7 3,9+0,9 р,<0,05 3,2(2,1/5,95) 2,3+0,5 р,<0,05 2,1+0,7 р,<0,05

3,7(3,4/4,0) Р|<0,05; р2>0,05 3,3+1,1 Р,>0,05; р2>0,05 3,3+0,4 Р]>0,05; р2<0,05 3,2+0,6 р,>0,05; р2<0,05

Ам, ПЕ 3,6+0,8 5,9+1,5 р,<0,05 3,2+1,6 2,1+0,7 р,<0,05 2,3(1,9/3,0) Р1<0,05

4,4+0,9 р,<0,05; р2<0,05 3,7 (3,45/3,95) Р1>0,05; р2<0,05 3,2 (2,4/4,0) р,>0,05; р2<0,05 2,5(2,1/2,9) р,<0,05; р2>0,05

Ад, ПЕ 3,7+0,5 5,4+1,6 р | <0,05 4,3(2,0/5,3) 2,9(2,2/6,2) Р1<0,05 3,4+0,8 р | <0,05

5,1+1,5 р,<0,01; р2>0,05 4,5+0,5 р | <0,05; р2>0,05 4,7 (3,9/5,5) р,<0,05;р2<0,01 4,5 (3,8/5,2) Р|<0,05; р2<0,01

Ас, ПЕ 3,4+0,4 4,1+1,2 р,<0,05 3,3+0,8 1,9(1,4/2,4) р,<0,01 1,7+0,4 р,<0,01

3,0(2,0/4,0) Р1>0,05; р2<0,05 3,5(3,1/3,9) Р|>0,05; р2<0,05 2,9+0,8 р,<0,05; р2<0,05 2,0+0,4 р,<0,05; р2>0,05

Примечания: В числителе - показатели при поступлении, в знаменателе - после курса проведенной терапии; ПЕ - перфузионные единицы; среднее значение+средпее квадратичное отклонение; медиана (нижний квартиль/верхний квартиль); р1 - уровень достоверности различий между показателями основной группы и контролем; р2 - уровень достоверности различий между показателями до и после лечения в основной группе.

Это характеризовало снижение тканевой перфузии, которое во многом определялось длительностью ХОБЛ (Кз=-0,71, р<0,0001), тяжестью обострения, длительностью и интенсивностью курения (Яз=-0,3б, (р=0,0007), 115=-

9

0,28, (р<0,05)), а также нарушением функции внешнего дыхания и газового состава крови. Кроме того с нарастанием тяжести заболевания происходило снижение значений среднего квадратичного отклонения (при самых тяжелых формах на 44,9% от нормальных показателей), что указывало на неэффективность тканевой перфузии, особенно у больных тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ. Было проведено определение доверительного 95% интервала для основных параметров эндобронхиальной ЛДФ у лиц контрольной группы. Находясь между границами Х±^0х (при и =2,09 (а=5%, число степеней свободы 19)), значения уровней отклонений показателей составили: для ПМ - 79,884,8 ПЕ, Ку - 13,2-14,4 Аэ - 3,7-4,1 ПЕ.

Снижению уровня ПМ при прогрессировании заболевания соответствовали значительные изменения в цитограммах БАЛ (таблица 2) и показателях системы ПОЛ-АОС (таблица 3). Длительная экспозиция аэрополютантов и в первую очередь соединений, содержащихся в табачном дыму, приводила к активации процессов оксидативного стресса не только на местном, но и на системном уровне, стимулируя и поддерживая локальное воспаление. Так у лиц со стажем курения более 10 лет на фоне локальных нарушений перфузии отмечено достоверное повышение уровня альвеолярных макрофагов (р<0,01), лимфоцитов (р<0,05) и нейтрофилов (р<0,01) как основных эффекторных клеток воспаления. Этим изменениям соответствовал значительный дисбаланс в системе ПОЛ-АОС, проявляющийся увеличением уровня в сыворотке крови продуктов перекисного окисления (ДК, ГПЛ, МДА) (р<0,01, р<0,001) при снижении содержания факторов антиоксидантной защиты (р<0,01). Интенсификация процессов ПОЛ в свою очередь приводит к возрастанию метаболизма биологически активных веществ, которые поддерживают воспалительный процесс, вызывают отек слизистой оболочки бронхиального дерева и ухудшают микроциркуляцию.

При изучении ритмических составляющих колебаний кровотока было отмечено снижение значений Аэ по мере прогрессирования заболевания (р<0,01) при сохранности их у лиц с легкой ХОБЛ (р>0,05). Данный факт косвенно указывает на снижение выработки N0 в дыхательных путях, причем с увеличением стажа заболевания данные изменения прогрессировали, что, по-видимому, связано с истощением защитно-приспособительных механизмов регуляции сосудистого тонуса. Корреляционный анализ позволил установить, что воспаление в слизистой оболочке бронхов на фоне длительного и интенсивного курения снижало метаболическую активность микроваску-лярного эндотелия. Степень ограничения воздушного потока и тяжесть ДН также тесно взаимосвязаны с показателями Аэ (р<0,001, р<0,01). Наличие достоверных корреляционных связей между амплитудами эндотелиальных колебаний, тяжестью бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности можно объяснить тем, что гипоксия на начальных этапах способствует активации 1\!0-синтаз. Эндотелиальная дисфункция прогрессировала на фоне усиления воспалительных изменений, что подтверждается корреляционными взаимоотношениями с уровнем общего цитоза, а также содержанием альвео-

ю

лярных макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов (р<0,01) и эозинофилов (р<0,05). Активация на фоне преобладающих прооксидантных механизмов (рост уровня ДК, ГПЛ и МДА в сыворотке крови (р<0,01)) процессов апопто-за сопровождалась повышением уровня ИДК и ИЦК ((р<0,01, р<0,001).

Таблица 2.

Основные показатели цитограмм жидкости БАЛ

Контроль (п=20) I группа (п=19) II группа (п=28) III группа (п=31) IV группа (п=24)

Цитоз, *10б/мл 0,3±0,05 1,1 ±0,09 р,<0,01 1,15(0,5/1,8) р,<0,01 1,3 (0,9/1,7) р,<0,001 1,45 (0,85/2,05) р,<0,001

0,5±0,03 р,>0,05;р2<0,01 0,9±0,3 Р|<0,05; р2<0,05 1,0(0,85/1,15) р,<0,01; р2<0,05 1,05±0,05 р,<0,001; р2>0,05

АМ, % 81 ¿±5,1 67,5 (45,5/89,5) р,<0,05 59,3 (47,5/71,1) Р><0,05 28,9(25,7/32,1) р,<0,001 25,4(22,1/28,7) р,<0,001

75,4(63,6/87,2) Р|>0,05; р2<0,05 73,8(67,5/80,1) Р1>0,05; р2<0,05 62,4 (54,1/70,7) рР|<0,05; р2<0,01 34,7 (30,4/39,0) р,<0,001; рг<0,05

Л, % 5,9±2,4 10,3±0,8 р,<0,05 18,6(11,2/26,0) р,<0,01 19,1(11,4/26,8) р,<0,01 18,8(10,3/27,3) р,<0,01

6,3±0,4 Р|>0,05; р2<0,05 7,0 (5,9/8,1) р,>0,05; р2<0,01 9,2±1,4 р,<0,05; р2<0,01 11,9 (9,7/14,1) р,<0,01;р2<0,05

Н, % 6,6±0,8 26,0 (23,4/28,6) р,<0,01 34,5±3,6 р, <0,001 39,4 (30,1/48,7) р,<0,001 39,5±4,6 р, <0,001

13,8±0,7 р,<0,05; р3<0,05 14,1 (11,2/17,0) р,<0,05; р2<0,01 19,7(15,3/24,1) р,<0,01; р2<0,01 26,8 (23,8/29,8) р,<0,01; р2<0,05

Э, % 0,4±0,02 0,5±0,3 1,0(0,85/1,15) Р|<0,05 1,1 ±0,4 р,<0,05 1,05 (0,9/1,2) р,<0,01

0,5 ±0,04 Р|>0,05; р2>0,05 0,5±0,08 р,>0,05; р2<0,05 0,7±0,4 р,<0,05; р2<0,05 0,72±0,04 р,<0,05; р2<0,05

ИДК, % 8,0±0,65 21,4(15,1/27,7) р,<0,01 37,2±10,7 р,<0,001 47,1 (39,5/54,7) р, <0,001 46,8 (34,1/59,5) р, <0,001

12,9(9,5/16,3) Р|<0,05; р2<0,05 14,6±2,7 р,<0,05; р2<0,01 16,7(14,2/19,2) р. <0,01; р2<0,01 25,9 (21,7/30,1) Р1<0,001; рг<0,05

ИЦК, % 0,02±0,05 1,05±0,34 Р|<0,05 1,45(0,78/2,12) р,<0,01 1,4±0,64 р,<0,01 1,62(1,4/1,84) р,<0,001

0,1 ±0,03 р,>0,05; р2<0,05 0,32±0,07 р,<0,05; р2<0,01 0,44+0,07 р,<0,01;р2<0,001 0,71 (0,34/1,08) р,<0,01;р,<0,05

Примечания: В числителе - показатели при поступлении, в знаменателе - после курса проведенной терапии; среднее значение+среднее квадратичное отклонение; медиана (нижний квартиль/верхний квартиль); р1 - уровень достоверности различий между показателями основной группы и контролем; р2 - уровень достоверности различий между показателями до и после лечения в основной группе.

При анализе нейрогенной активности микрососудов общая тенденция сводится к уменьшению значений Ан с утяжелением течения ХОБЛ. У пациентов с легким течением доминировало умеренное увеличение амплитуд колебаний в Н-диапазоне (р<0,05), у больных со средней степенью тяжести заболевания, а также при тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ напротив, преобладало снижение показателей Ан. Снижение амплитуд в Н-диапазоне указывало на возрастание периферического сопротивления артериол, по-видимому, вследствие спазма последних, а также свидетельствовало об усилении тони-

ческого сокращения резистивных сосудов и ухудшении нутритивного кровотока. Причиной этого является повышение симпатической иннервации в ответ на выброс провоспалительных биологически активных соединений. Данный вид расстройств может быть также вызван влиянием медиаторов, индуцирующих спазм артериол (серотонин, нейропептид У, эндотелии-1) и являющихся трофическими факторами для гладкомышечных клеток сосудистой стенки, способствуя ее гипертрофии, сужению просвета артериол и повышению артериолярного сопротивления. Повышение Ан на начальных стадиях заболевания указывало на снижение периферического сопротивления артериол и развитие артериолярной вазодилатации как компенсаторной реакции.

Таблица 3.

Основные показатели системы «оксиданты-антиоксиданты»

Контроль (п=20) I группа (п=19) II группа (п=28) III группа (п=31) IV группа (п=24)

ДК, нмоль/мл 21,8±1,8 38,6±3,8 р,<0,01 44,7 (39,0/50,4) р,<0,01 49,1 (44,1/54,1) р,<0,001 50,2 (44,3/56,1) р,<0,001

22,6 (20,4/24,8) Р|>0,05; р2<0,01 26,7 (25,8/27,6) р,<0,05; р2<0,01 37,7 (36,4/39,0) Р1<0,01; р2<0,05 43,5 (42,3/44,7) р,<0,01; р2<0,05

ГПЛ, нмоль/мл 20,1±1,2 31,5(27,6/35,4) р,<0,05 46,7(41,9/51,5) р,<0,01 50,6(49,1/52,1) р, <0,001 53,3 (49,7/56,9) р,<0,001

21,3±0,7р1>0,05; Р2<0,01 22,4 (20,2/24,6) р,>0,05; р2<0,01 32,1 ±2,4 р,<0,05; р2<0,01 47,3 (44,8/49,8) Р1<0,01; р2<0,05

МДА, нмоль/мл 1,8±0,1 4,9 (3,68/6,12) р,<0,01 5,6 (4,8/6,4) р,<0,001 6,1 (5,5/6,7) РГ<0,001 6,3 (5,5/7,1) Р1 <0,001

2,0(1,7/2,3) р,>0,05; р2<0,001 3,7(3,1/4,3) р,<0,05; р2<0,05 5,3 (4,9/5,7) Р|<0,01; р2<0,05 5,6±0,8 Р1 <0,001; р2>0,05

цп, мг/100мл 40,6±2,1 35,1 (31,6/38,6) р,<0,05 20,6±0,9 р,<0,01 19,3(17,6/21,0) р,<0,01 18,6(17,0/20,2) р,<0,01

43,4(41,5/45,3) р,>0,05; р2<0,001 34,7 (33,9/35,5) р,<0,05; р2<0,01 28,7 (27,8/29,6) р,<0,05; р2<0,05 20,5(19,9/21,1) Р1<0,01; р2>0,05

Витамин Е, мг/100мл 46,4±и 42,5±1,8 р,<0,05 41,8(37,9/45,7) р,<0,05 35,3±0,7 р,<0,01 33,1 (30,4/35,8) р, <0,001

46,1±1,3 р,>0,05; р2<0,05 45,9±1,75 р,<0,05; р2<0,05 40,9±1,6 р,<0,05; р2<0,05 39,9 (37,8/42,0) р,<0,05; р2<0,05

Примечания: В числителе - показатели при поступлении, в знаменателе - после курса проведенной терапии; среднее значение+среднее квадратичное отклонение; медиана (нижний квартиль/верхний квартиль); р1 - уровень достоверности различий между показателями основной группы и контролем; р2 - уровень достоверности различий между показателями до и после лечения в основной группе.

Корреляционный анализ позволил установить, что длительность и тяжесть ХОБЛ способствовали прогрессированию артериолярной вазоконстрикции (р<0,01, р<0,05). Имеющаяся на ранних стадиях как компенсаторная реакция на гипоксию вазодилатация в дальнейшем при активации процессов пере-кисного окисления, персистенции воспаления в слизистой оболочке, ремоде-лировании стенки бронхов, структурной перестройке самой сосудистой стенки сменяется возрастанием сопротивления за счет роста нейрогенного тону-

са. Об этом свидетельствуют статистически достоверные взаимосвязи показателя амплитуды нейрогенных колебаний и уровней диеновых конъюгатов (р<0,01), малонового диальдегида (р<0,01), церулоплазмина (р<0,01), атаюке уровня общего цитоза жидкости БАЛ (р<0,05), содержания альвеолярных макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов (р<0,05).

Установлена зависимость амплитуды миогенных колебаний от длительности ХОБЛ (р<0,05), а также от интенсивности и стажа курения (р<0,05). Данный факт подтверждает мнение ряда исследователей о дозозависимости риска развития и обострения ХОБЛ при воздействии никотина, а также влиянии его как нейротропного биологически активного соединения. У большинства больных ХОБЛ легкой степени отмечалось умеренное расслабление прека-пилляров (показатель Ам - 5,9±1,5 ПЕ), что расценено как адаптивная реакция микрососудов для обеспечения достаточного притока крови к капиллярам в режиме неадекватной тканевой перфузии. По мере нарастания тяжести течения ХОБЛ отмечено прогрессивное повышение тонуса прекапилляров (снижение Ам в 1,1-1,6 раза по сравнению с контролем), способствующее нарушению регуляции поступления крови в нутритивное русло, уменьшению кровенаполнения капилляров и нарушению капиллярной проницаемости. Данные микрогемодинамичесше нарушения приводят к отёку слизистой оболочки бронхов и вносят весомый вклад в ограничение воздушного потока (ОФВ1 -113=0,29, степень дыхательной недостаточности - ¡^--0,24). Усугублению локальной ишемии тканей способствовали воспалительные изменения и активация реакций свободнорадикального окисления. Данный факт подтверждается статистически достоверными взаимосвязями показателей амплитуд колебаний в миогенном диапазоне и уровнем содержания альвеолярных макрофагов и лимфоцитов в жидкости БАЛ (р<0,05), а также содержанием диеновых конъюгатов и витамина Е в сыворотке крови (р<0,05).

При анализе пассивных механизмов регуляции сосудистого тонуса выявлено, что при легком течении ХОБЛ повышенные значения амплитуд колебаний в дыхательном и кардиальном диапазонах с утяжелением заболевания значительно снижаются. Так, у пациентов I группы показатели Ад и Ас превышали контрольные значения в 1,46 и 1,2 раза, что демонстрирует возрастание емкостной функции венулярного звена микроциркуляторного русла на фоне снижении артериолярного тонуса. Данный механизм, по-видимому, частично компенсирует обусловленные воспалением и включением механизмов оксидативного стресса изменения. Тем не менее, уже при тяжелом течении ХОБЛ происходило снижение значений Ад и Ас по сравнению с показателями здоровых лиц на 21,6% и 44,1% соответственно, свидетельствующее об усилении тонуса резистивных сосудов и уменьшение притока артериальной крови в микроциркуляторное русло. Установлены прямые корреляционные зависимости между величинами дыхательных и кардиальных волн и продолжительностью течения ХОБЛ, это подтверждает мнение ряда исследователей, что длительно протекающее воспаление усугубляет застой в ве-

нулярном звене микрогемоциркуляторного русла и способствует развитию стазических нарушений кровотока.

Таким образом, сравнительное изучение особенностей микроциркулятор-ного кровообращения в слизистой оболочке проксимальных отделов бронхов у больных ХОБЛ с различной тяжестью в период обострения, показателей эндопульмональньгх цитограмм и состояния системы ПОЛ-АОС выявило разнонаправленное изменение состояния тканевой перфузии, механизмов регуляции кровотока и тонуса микрососудов. Изменения эндобронхиальной микрогемоциркуляции наряду с цитологическими маркерами локального воспаления и биохимическими показателями оксидативного стресса находились в тесной зависимости с длительностью заболевания и тяжестью обострения. Кроме того, интенсивность воспалительного процесса в дыхательных путях, тяжесть бронхиальной обструкции, а также степень дыхательной недостаточности оказывали существенное влияние на формирование различных по характеру и степени выраженности микрогемоциркуляторных расстройств у больных ХОБЛ. Данные изменения наблюдались вне зависимости от фенотипа заболевания (р>0,05).

Результаты динамического исследования свидетельствуют, что при легком течении ХОБЛ у пациентов к моменту выписки из стационара наблюдается некоторое улучшение тканевой перфузии и механизмов регуляции сосудистого тонуса: общему усилению кровотока, проявляющемуся приростом ПМ на 32,2% соответствовала нормализация функциональной активности микроваскулярного эндотелия (р>0,05 к контролю), частичное восстановление тонуса прекапилляров, а также уменьшение застоя в венулярном звене микроциркуляторного русла. В то же время уровень тканевой перфузии не достигал показателей здоровых лиц, не выявлено также полной нормализации вазомоторной активности и венулярного тонуса микрососудов. Тем не менее, на фоне базисной терапии происходила практически полная нормализация цитограмм жидкости БАЛ. Уровень общего цитоза, содержание альвеолярных макрофагов, лимфоцитов, эозинофилов и ИЦК соответствовали контрольным значениям (р>0,05). Однако несколько повышенные уровни нейтрофилов и ИДК, превышающие значения параметров здоровых лиц в 2,1 и 5 раз, свидетельствуют о сохраняющихся минимальных воспалительных изменениях. Кроме того, применение стандартной патогенетической терапии лишь частично смогло повлиять на систему ПОЛ-АОС, незначительно улучшив основные ее характеристики. Сохраняющийся дисбаланс с преобладанием прооксидантных элементов (р<0,05) и умеренным дефицитом антиокси-дантных факторов защиты (р<0,05) объясняется отсутствием целенаправленной коррекции данных патогенетических механизмов.

У больных со среднетяжелым течением ХОБЛ были отмечены достоверные положительные сдвиги большинства показателей допплерограмм. Так ПМ повысился на 44,3%, снизились значения среднего квадратичного отклонения и коэффициента вариации (на 5,9% и 21,8% соответственно), что свидетельствует об увеличении тканевой перфузии и некотором улучшении ва-

зомоторной активности. Анализ амплитудно-частотного спектра позволил установить нормализацию эндотелиальной функции микрососудов, что подтверждено ростом амплитуд колебаний в Э-диапазоне на 28%. Кроме того отмечена умеренная тенденция к повышению амплитуд в нейрогенном и миогенном диапазонах, которые статистически соответствовали показателям здоровых лиц (р>0,05), что свидетельствует о некотором уменьшении нейро-генного и миогенного тонуса артериол и прекапилляров. Амплитуды дыхательных волн на фоне проводимой терапии остались без динамики, превышая значения контроля (р<0,05), что указывает на сохраняющийся застой в венулярном звене микрогемоциркуляторного русла. Замедленное восстановление кровотока объясняется исходно более выраженными микрогемоцирку-ляторными расстройствами, а также невозможностью их быстрого купирования на фоне снижения адаптивных возможностей системы микрогемоцирку-ляции. Частичная эффективность проведенной терапии подтверждается наличием воспалительных изменений по данным цитограмм БАЛ. Несмотря на значительную положительную динамику (снижение общего цитоза на 21,7%, нейтрофилов на 59,1%, ИДК на 60,7%, ИЦК на 77%), в большинстве наблюдений показатели превышали уровень контроля. Тем не менее, отмечено восстановление нормальных значений содержания альвеолярных макрофагов, лимфоцитов и эозинофилов (р>0,05). Отчасти, неполный эффект от лечения объясняется и грубыми биохимическими сдвигами в системе ПОЛ-АОС. Отсутствие целенаправленной коррекции нарушений данной системы проявляется в виде незначительной положительной динамики основных показателей оксидантов и антиоксидантов. Так, статистически соответствовал нормальным величинам лишь уровень гидроперекисей липидов - 22,4 (20,2/24,6) нмоль/мл (р>0,05). Содержание остальных маркеров системы оксидативного стресса превышало, а элементов антиоксидантной защиты было меньше показателей здоровых лиц (р<0,05), что подчеркивает необходимость дополнительной медикаментозной коррекции.

У пациентов с тяжелым течением ХОБЛ к моменту выписки из стационара в слизистой оболочке проксимальных отделов бронхов динамика была крайне незначительна, сохранялись грубые микрогемоциркуляторные нарушения. Несмотря на увеличение перфузии (прирост ПМ составил 41,6%) и некоторое увеличение показателей среднего квадратичного отклонения и коэффициента вариации (р<0,05), значения не соответствовали нормальным параметрам (за исключением о). Таким образом, даже на фоне лечения отмечено крайне незначительно повышение эффективности нутритивного кровотока и рост вазомоторной активности. При изучении параметров амплитудно-частотного спектра допплерограмм в большинстве случаев наблюдалось умеренное увеличение функциональной активности микроваскулярного эндотелия, что подтверждено приближением значений Аэ к нормальным величинам (Аэ - 2,8 (2,4/3,2) ПЕ (р<0,05)). Вместе с тем, рост показателей Ан и Ам в 1,6 и 1,5 раза по сравнению с исходными позволяет говорить о восстановлении миогенного и нейрогенного тонусов (р>0,05). Через 2 недели лече-

ния была отмечена незначительная динамика вклада пассивных механизмов регуляции кровотока: амплитуда колебаний в Д-диапазоне не только достигла, но и превысила контрольные значения, в С-диапазоне прирост составил 52,6% относительно исходных показателей. Микрогемоциркуляторным нарушениям соответствовали значительные воспалительные изменения в слизистой оболочке бронхов. Несмотря на статистически достоверную положительную динамику, восстановления нормальных значений основных показателей цитограмм БАЛ не происходило. Даже после курса патогенетической терапии показатели общего цитоза (р<0,01), лимфоцитов (р<0,05), эозинофи-лов (р<0,05), нейтрофильных лейкоцитов (р<0,01), ИДК и ИЦК (р<0,01) значительно превышали контроль, в то время как уровень содержания макрофагов при 2,2-кратном росте был значительно ниже нормальных значений (р<0,05). Такая умеренная динамика воспалительных изменений объясняет и незначительные позитивные изменения в системе ПОЛ-АОС. На фоне проводимой терапии ни один из определяемых параметров системы «оксиданты-антиоксиданты» не соответствовал норме. Так, несмотря на снижение уровня ДК на 23,2%, ГПЛ на 36,6%, а МДА на 13,1%, содержание их все еще достоверно превышало нормальный уровень. В то же время увеличение содержания ЦП на 48,7%, а витамина Е на 15,9% было недостаточным для достижения показателей контроля (р<0,05).

Анализ результатов исследования показал, что после проведения курса патогенетической терапии у лиц с крайне тяжелым течением ХОБЛ обнаруживаются выраженные нарушения микрогемоциркуляции в виде значительного снижения перфузии (прирост ПМ 11,6% от исходного) и крайне низкой вазомоторной активности (среднее квадратичное отклонение составляло 57,9% от должных величин, р<0,01) на фоне дисфункции эндотелиоцитов -значения Аэ были в 1,85 раза меньше показателей контрольной группы. Незначительная динамика наблюдалась лишь при оценке амплитуд колебаний в нейрогенном диапазоне - значения Ан возросли на 52,4%, что свидетельствует о некотором снижении нейрогенного тонуса. В то же время анализ пассивных механизмов регуляции кровотока показал, что амплитуды колебаний в С-диапазоне практически не изменились (р>0,05), прирост Ад составил 32,3%, что свидетельствует о сохраняющемся застое в венулярном звене. Данные допплерограмм подтверждают мнение многих авторов, указывающих на то, что восстановление микрогемоциркуляции при длительно протекающих хронических заболеваниях требует более продолжительных курсов терапии. Микрогемодинамические сдвиги у больных ХОБЛ крайне тяжелого течения отмечались на фоне сохраняющегося воспалительного процесса в трахеобронхиальном дереве. Несмотря на положительную динамику показателей жидкости БАЛ, сохранялись значительно повышенные уровни содержания нейтрофилов (р<0,01), лимфоцитов (р<0,01), эозинофилов (р<0,05), а таюке ИДК (р<0,001) и ИЦК (р<0,01) на фоне сниженного содержания альвеолярных макрофагов (р<0,001). В то же время в сыворотке крови отмечено незначительное снижение содержания оксидантов при сохраняющемся де-

фиците антиоксидантных факторов защиты. Так если уровень ДК уменьшился на 13,3%, то уровень ГПЛ и МДА лишь на 11,3% и 11,1% соответственно. В то же время рост значений ЦП и витамина Е составил 10,2% и 20,5% соответственно.

Ряд авторов указывают на тот факт, что признаки дыхательной недостаточности, гипертермия более 37,5°С, лейкоцитоз в крови более 10 тыс. и увеличение содержания в крови АФК и продуктов ПОЛ являются основными показателями окислительного стресса. Данный перечень необходимо дополнить, включив в него выявленные инструментально подтвержденные нарушения микрогемоциркуляции (измерение ПМ, о, Аэ, Ан, Ам) и цитологические признаки локального воспаления (увеличение общего цитоза, лимфоцитов, нейтрофилов, эозинофилов, ИДК, ИЦК и снижение уровня альвеолярных макрофагов в жидкости БАЛ). Эти показатели, вне зависимости от фенотипа заболевания, в свою очередь могут служить критериями эффективности проводимой медикаментозной терапии у больных ХОБЛ. Кроме того, включение в стандарты обследования больных ХОБЛ определения оксидантного и анти-оксидантного статусов позволит оценить степень выраженности и возможность коррекции оксидативного стресса, как одного из важнейших звеньев патогенеза воспаления при ХОБЛ.

ВЫВОДЫ

1. По данным эндобронхиальной регистрации ЛДФ функциональные нарушения микроциркуляторного кровотока, проявляющиеся уменьшением ПМ менее 79,8 ПЕ, Ку менее 13,2% и Аэ менее 3,7ПЕ, не зависят от фенотипа ХОБЛ и находятся в тесной взаимосвязи со степенью тяжести и длительностью заболевания, а также длительностью и интенсивностью курения.

2. По мере прогрессирования ХОБЛ снижается эффективность тканевой перфузии (уменьшение ПМ), нарушается регуляция сосудистого тонуса (снижение а) и функционирование эндотелиоцитов (уменьшение Аэ), а также возрастает вклад пассивных механизмов регуляции кровотока (снижение Ад и Ас).

3. Использование стандартной патогенетической терапии оказывает положительное влияние на состояние микрогемоциркуляторного русла слизистой оболочки бронхов и позволяет полностью восстановить функционирование эндобронхиального кровотока у пациентов с легким течением ХОБЛ и улучшить его при среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания.

4. Выявлены достоверные корреляционные связи между уровнем ДК, ГПЛ, МДА, ЦП, витамина Е и показателями эндобронхиальной ЛДФ - ПМ, Аэ, а в ряде наблюдений а, Ан, Ам, что говорит об усугублении микрогемо-циркуляторных расстройств и нарушении регуляции сосудистого тонуса на фоне усиления процессов перекисного окисления.

5. Выявлены достоверные корреляционные связи между показателем общего цитоза, уровнем AM, Н, ИДК, ИЦК и состоянием тканевой перфузии (ПМ), а в ряде наблюдений Аэ, Ан, что может указывать на взаимосвязь процессов воспаления и микрогемоциркуляторных расстройств как основных взаимосвязанных элементов патогенеза ХОБЛ.

6. Восстановление морфофункционального состояния микрогемоциркуля-ции, цитоархитектоники слизистой оболочки бронхов, а также оксидатив-ного статуса зависит от тяжести исходных нарушений и отстает от клинической и лабораторной динамики основных симптомов ХОБЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ХОБЛ, вне зависимости от тяжести течения и длительности заболевания, рекомендуется включать в комплексный диагностический алгоритм эндобронхиальную ЛДФ, которая позволяет выявить микрогемо-циркуляторные нарушения на ранних стадиях патологического процесса непосредственно в слизистой оболочке дыхательных путей и оценить эффективность проводимой патогенетической терапии.

2. В стандартное обследование пациентов с ХОБЛ в специализированном пульмонологическом отделении необходимо включать проведение диагностической ФБС с забором и определением цитологического профиля бронхоальвеолярного лаважа в качестве критерия оценки воспаления, а также эффективности проводимого лечения.

3. Пациентам с ХОБЛ в комплексное обследование в качестве критерия ок-сидативного стресса и эффективности проводимой терапии рекомендовано включать оценку состояния системы «оксиданты-антиоксиданты».

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Даниленко С.А., Остапенко М.В. Первый опыт применения дигидроквер-цетина в комплексной терапии ХОБЛ // Материалы IX региональной научно-практической конференции «Молодежь XXI века: Шаг в будущее». -Благовещенск, 2008. - С. 108-109.

2. Danilenko S.A., Tseluyko S.S., Landyshev J.S. Influence of dihydroquercetin on the endobronchial microhemocirculation and intensity of inflammation in patient having exacerbation of COPD // The 5-th Sino-Russia Forum of Biomedical and Pharmaceutical Science - integration of traditional medicine and modern medicine. - Harbin, 2008. - P. 288-290.

3. Даниленко C.A., Целуйко C.C., Ландышев Ю.С. Особенности эндоброн-хиальной микрогемоциркуляции у больных ХОБЛ при применении ди-гидрокверцетина // Материалы XVIII национального конгресса по болезням органов дыхания. - Екатеринбург, 2008. - С. 209.

4. Даниленко С.А., Целуйко С.С., Ландышев Ю.С. Бронхоскопическая картина и показатели бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) у больных ХОБЛ

на фоне терапии дигидрокверцетином //Материалы XVI11 национального конгресса по болезням органов дыхания. - Екатеринбург, 2008. - С. 210.

5. Даниленко С.А, Ландышев Ю.С., Гоборов Н.Д. Влияние терапии дигидрокверцетином на окислительный стресс при обострении хронической об-структивной болезни легких // Материалы XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2009. - С. 489.

6. Даниленко С.А., Ландышев Ю.С., Зиновьев C.B. Роль бронхоальвеолярно-го лаважа в оценке воспаления слизистой оболочки бронхов у больных ХОБЛ // Труды 3-го тематического сборника научных трудов кафедры госпитальной терапии ФПДО с курсом семейной медицины Рязанского медицинского университета «Одышка и ассоциированные синдромы». -Рязань, 2009.-С. 160-165.

7. Даниленко С.А. Оксидативный стресс и его коррекция дигидрокверцетином у больных ХОБЛ // Материалы X региональной научно-практической конференции «Молодежь XXI века: Шаг в будущее». - Благовещенск, 2009.-С. 49-51.

8. Даниленко С.А., Ландышев Ю.С., Гоборов Н.Д. Диагностическое значение трахеобронхоскопии при ХОБЛ // Материалы IV Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». - Москва, 2009. - С. 74.

9. Даниленко С.А. Микрогемоциркуляторные нарушения в слизистой оболочке бронхов при ХОБЛ и способ их коррекции // Тезисы IV Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». - Москва, 2009. - С. 304.

Ю.Даниленко С.А., Ландышев Ю.С. Микрогемоциркуляторные нарушения в слизистой оболочке бронхов при ХОБЛ // Гсмореологня и микроциркуляция.-2010. -№1. - С. 38-41.

11.Даниленко С.А. Влияние патогенетической терапии на состояние эндоб-ронхиальной микрогемоциркуляции при обострении ХОБЛ // Материалы XI региональной научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее». - Благовещенск, 2010. - С. 112-113.

12.Даннленко С.А. Коррекция дигидрокверцетином нарушений микрогемоциркуляции у больных хронической обструктивнон болезнью легких // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - №3. - С. 59-62.

П.Даниленко С.А. Роль лазерной допплеровской флоуметрии в исследование эндобронхиальной микрогемоциркуляции при ХОБЛ // Вестник Амурской областной больницы. -2010. -№39. - С.28-29.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Ад - амплитуда колебаний в дыхательном диапазоне

Ам - амплитуда колебаний в миогенном диапазоне

AM - альвеолярные макрофаги

А„ - амплитуда колебаний в нейрогенном диапазоне

АОС - антиоксидантная система

Ас-амплитуда колебаний в кардиапьном диапазоне

АФК - активные формы кислорода

Аэ - амплитуда колебаний в эндотелиальном диапазоне

БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж

БОД - болезни органов дыхания

ГК - глюкокортикоиды

ГПЛ - гидроперекиси липидов

ДК - диеновые конъюгаты

ДН - дыхательная недостаточность

ЖЕЛ - жизненная ёмкость легких

ИАЭ - индекс активности эндобронхита

ИДК - индекс деструкции клеток

ИКЧ - индекс курящего человека

ИЦК - индекс цитолиза клеток

Kv - коэффициент вариации

Л - лимфоциты

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия МДА - малоновый диальдегид

МОС25 - максимальная объемная скорость выдоха на уровне 25% ФЖЕЛ МОС50 - максимальная объемная скорость выдоха на уровне 50% ФЖЕЛ МОС75 - максимальная объемная скорость выдоха на уровне 75% ФЖЕЛ Н - нейтрофильные лейкоциты

ОФВ, - объем форсированного выдоха за первую секунду

ПЕ - перфузионные единицы

ПМ - параметр микрогемоциркуляции

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПОСвыд - пиковая объемная скорость выдоха

ПСВ - пиковая скорость выдоха

PCO - реакции свободнорадикального окисления

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ФБС - фибробронхоскопия

ФЖЕЛ - форсированная жизненная ёмкость легких ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких Э - эозинофилы

а - среднее квадратичное отклонение параметра микрогемоциркуляции N0 - оксид азота

VEGF - сосудистый эндотелиапьный фактор роста

Даниленко Сергей Александрович

Морфологические и функциональные особенности патологических процессов в бронхолегочной системе у больных хронической об-структивной болезнью легких

АВТОРЕФЕРАТ

Лицензия ЛР 020427 от 25.04.1997 г. Подписано к печати г. Формат 60^84'/16. Уч.-изд. л. - 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №

Отпечатано в отделе оперативной полиграфии издательства ДальГАУ 675005. г. Благовещенск, ул. Политехническая, 86

Актуальность исследования. Хронические заболевания бронхолегоч-ной системы представляют серьезную проблему как в развивающихся, так и в развитыхнах мира. Это обусловлено высокой частотой встречаемости, неуклонным прогрессирующим течением заболеваний, неблагоприятным прогнозом и, как следствие, значительными социально-экономическими потерям^ 113,206]. Одной из важнейших на сегодняшний день является проблема заболеваемости ХОБЛ. Хроническая обструктивная болезнь легких является причиной значительной части визитов к врачу, обращений в отделение неотложной помощи и госпитализаций. Кроме того, это одна из немногих нозологических единиц; при которой смертность продолжает увеличиваться. Летальность от ХОБЛ занимает 4-е место среди всех причин смерти в общей популяции, что составляет около 4% в.ктуре общей летальности [116].

По данным ряда исследований, распространенность ХОБЛ' у мужчин старше 45 лет в странах Европы составляет от 8,4 до 13,1 % [178,216]. К сожалению, достоверной информации о распространенности ХОБЛ на территории Российской Федерации или сопредельных с ней государств СНГ крайне недостаточно. Так по данным Министерства здравоохранения и социального развития, в РФ насчитывается около 1 миллиона больных ХОБЛ. Однако по результатам подсчетов с использованием эпидемиологических маркеров гипотетически около 11 млн. лиц страдают этим заболеванием [2,29]. А согласно усредненным данным, приводимым^ А. Г. Чучалиным, распространенность ХОБЛ в России составляет 1610,8 на 100000 населения [98].

В последние годы значительно возросли тяжесть течения ХОБЛ и число ее осложнений, что приводит к ранней инвалидизации и увеличению летальности [20]. Установлены системные проявления ХОБЛ, усугубляющие течение данной патологии. Несмотря на разнообразие методов терапии, широкий спектр лекарственных препаратов и перечень немедикаментозных способов лечения, отличительной особенностью ХОБЛ остается неуклонно прогрессирующее течение, особенно если продолжается воздействие на пациента патогенных агентов. Многообразие и сложность взаимоотношений патогенетических звеньев развития ХОБЛ не вызывает сомнения.

Одним из наиболее важных факторов развития заболевания является курение табака. Табачный дым оказывает как прямое, так и опосредованное повреждающее воздействие, вызывая активацию оксидативного стресса, нарушая локальную микрогемоциркуляцию и способствуя развитию и поддержанию- воспаления, т.е. охватывая основные патогенетические механизмы, ведущие к основному проявлению заболевания - ограничению скорости воздушного потока[74,89,90]. В связи с вышеизложенным, существует необходимость дальнейшего изучения патогенетических механизмов- течения ХОБЛ' и усовершенствования методов ее диагностики, профилактики и лечения.

Характерные для ХОБЛ патоморфологические изменения, обуславливающие основные клинические проявления, болезни, обнаруживают в проксимальных и дистальных дыхательных путях, паренхиме легких и легочных сосудах. Эти изменения включают признаки хронического воспаления и структурные' изменения, обусловленные чередованием процессов, поврежде-ния>и восстановления!'Система, эндобронхиальной микрогемоциркуляции у больных ХОБЛ имеет основополагающее значение в развитии и прогресси-ровании патологического процесса. Являясь источником инфильтрации воспалительными клетками и способствуя транспорту медиаторов и процессам ремоделирования, микроциркуляторное русло слизистой оболочки дыхательных путей играет важную роль в формировании бронхиальной обструкции. Вместе с тем, микроциркуляторное кровообращение слизистой оболочки дыхательных путей у больных ХОБЛ остается недостаточно изученным, что во многом связано с отсутствием адекватных методик исследования его состояния. Существующие методики исследования кровотока в микроциркулятор-ном звене, такие как конъюнктивальная биомикроскопия, капилляроскопия ногтевого ложа, перфузионная сцинтиграфия и др. на сегодняшний день явнений цитологического профиля жидкости БАЛ на фоне проводимой патогенетической терапии. Выявлены особенности функционирования системы ПОЛ-АОС при обострении ХОБЛ. Установлены характерные особенности изменения данной системы на фоне патогенетического лечения. Выявлены взаимосвязи между характером нарушений микрогемодинамики, цитологическим профилем жидкости БАЛ, основными параметрами системы ПОЛ-АОС и клиническим течением ХОБЛ, что позволило разработать критерии диагностики микрогемоциркуляторных расстройств на ранних стадиях патологического процесса.

Практическая значимость результатов исследования

Впервые внедрена в практическое здравоохранение методика оценки мик-роциркуляторных нарушений в слизистой оболочке бронхов у больных ХОБЛ подданным эндобронхиальной ЛДФ (рац. предложение №1749, зарегистрированное БРИЗ АГМА 09.04.2009). Впервые проведено комплексное изучение состояния системы «оксиданты-антиоксиданты» и цитологического содержимого трахеобронхиального дерева, во-время обострения и при-стабильном течении ХОБЛ, а также- изучение влияния микрогемоциркуляторных нарушений на данные звенья патогенеза заболевания (рац. предложение №1781, зарегистрированное БРИЗ АРМА 05.03.2010). Полученные результаты позволили выявить-степень и характер ^функциональных сдвигов в микро-циркуляторном русле бронхов у больных ХОБЛ с различной тяжестью течения. Предлагаемый метод эндобронхиальной ЛДФ дает возможность своевременно, на ранних стадиях патологического процесса диагностировать микроциркуляторные расстройства, оценивать эффективность проводимого патогенетического лечения.

Зарегистрировано 3 рационализаторских предложения, 6 актов внедрения. На основании данных проведенного исследования разработаны и утверждены методические рекомендации для врачей (протокол заседания- Центральной проблемной-комиссии ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздравсоцразвития

России №3 от 12.11.2009). Материалы и результаты исследований используются для диагностики и лечения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в специализированных пульмонологическом и эндоскопическом отделениях Амурской областной клинической больницы, а также при проведении занятий со студентами 5-6 курсов АГМА и курсантами ФПК И ППС АГМА.

Апробация материалов диссертации

Материалы комплексной работы представлены на заседаниях Амурского областного научного общества терапевтов; на IX, X, XI региональных научно-практических конференциях «Молодежь XXI века: Шаг в будущее» (г. Благовещенск, 2008, 2009 и 2010 гг.), на 5-м. Российско-Китайском фармацевтическом форуме «Медико-биологические основы, лекарственной терапии в традиционной восточной и современной медицине» (г. Харбин, 2008 г.), на XVIII национальном^ конгрессе по болезням органов дыхания (г. Екатеринбург, 2008 г.), на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2009 г.), на IV Национальном конгрессе терапевтов «Новый- курс: консолидация усилий по охране здоровья' нации» (г. Москва, 2009 г.), на 3-м Съезде врачей ультразвуковой диагностики Дальневосточного федерального округа (г. Благовещенск, 2010 г.).

Публикации

По результатам исследования опубликовано 13 печатных работ, из них 7 в центральной печати, в том числе 2 - в журналах и изданиях, рекомендованных ВАК. Работа поддержана государственным грантом по проекту «Ступени в будущее российской науки» на материально — техническую поддержку молодых ученых Амурской области в 2010 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 листах машинописного текста. Содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, главу о собственных исследованиях, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы, содержащий 225 источника, включая 104 отечественных и 121 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 3 рисунками и 26 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. По данным эндобронхиальной регистрации ЛДФ функциональные нарушения микроциркуляторного кровотока, проявляющиеся уменьшением ПМ менее 79,8 ПЕ, Kv менее 13,2% и Аэ менее 3,7ПЕ, не зависят от фенотипа ХОБЛ и находятся в тесной взаимосвязи со степенью-тяжести, и длительностью заболевания, а также длительностью и ; интенсивностью курения:

2. По мере прогрессирования ХОБЛ снижается эффективность тканевой перфузии; (уменьшение ПМ), нарушается - регуляция сосудистого тонуса (снижение: <т)> и функционирование -эндотелиоцитов. (уменьшение Аэ), а также возрастает вклад: пассивных; механизмов регуляции кровотока (снижение Ад и Ас); ; •■'■■ •.'. . ' ■/

3 ;. Использование; стандартной патогенетической! терапии оказывает положительное : влияние на состояние микрогемоциркуляторного русла слизистой . оболочки бронхов и позволяет полностью восстановить функционирование эндобронхиального кровотока у пациентов с легким течением; ХОБЛ и улучшить: его при среднетяжелом,, тяжелом mкрайне тяжелом течении, заболевания:

4. Выявлены достоверные корреляционные: связи; между уровнем ДК, Г'ГГЛ, МДА, ЦП, витамина Е и показателями эндобронхиальной ЛДФ - ПМ;, Аэ, а в ряде.наблюдений- <т, Ан, Ам, что говорит об усугублении микрогемоцирку-ляторных расстройств и нарушении регуляции: сосудистого тонуса на фоне усиления процессов перекисного окисления.

5. Выявлены достоверные корреляционные связи; между показателем общего цитоза, уровнем АМ, Н, ИДК, ИЦК и состоянием тканевой перфузии (ПМ), а в ряде наблюдений Аэ, Ан, что может указывать, на взаимосвязь процессов воспаления; и< микрогемоциркуляторных расстройств как основных взаимосвязанных элементов патогенеза ХОБЛ:

6. Восстановление морфофункционального состояния микрогемоциркуляци-ии, цитоархитектоники слизистой<оболочки бронхов, а также оксидативного статуса зависит от тяжести исходных нарушений и отстает от клинической и лабораторной динамики основных симптомов ХОБЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ХОБЛ, вне зависимости от тяжести течения и длительности заболевания, рекомендуется включать в комплексный диагностический алгоритм эндобронхиальную ЛДФ, которая позволяет выявить микрогемоциркулятор-ные нарушения на ранних стадиях патологического процесса непосредственно в слизистой оболочке дыхательных путей и оценить эффективность проводимой патогенетической терапии.

2. В стандартное обследование пациентов с ХОБЛ в специализированном пульмонологическом отделении необходимо включать проведение диагностической ФБС с забором и определением цитологического профиля брон-хоальвеолярного лаважа в качестве критерия оценки воспаления, а также эффективности проводимого лечения.

3. Пациентам с ХОБЛ в комплексное обследование в качестве критерия окси-дативного стресса и эффективности проводимой терапии рекомендовано включать оценку состояния системы «оксиданты-антиоксиданты».