Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Эндобронхиальная микрогемоциркуляция и клинико-морфофункциональная характеристика патологических процессов в бронхолегочной системе у больных хронической болезнью почек (клинико-экспериментальное иссл



005002236

Щербань Наталья Анатольевна

ЭНДОБРОНХИАЛЬНАЯ МИКРОГЕМОЦИРКУЛЯЦИЯ И КЛИНИКО-МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЕ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.25 - пульмонология 14.01.04 - внутренние болезни

17 НОЯ 2011

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Благовещенск - 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ,

заслуженный врач РФ, профессор Ландышев Юрий Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Целуйко Сергей Семенович

Жмеренецкий Константин

Вячеславович

Леншин Анатолий

Васильевич

Бородин Евгений

Александрович

Ведущая организация: ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ

Защита диссертации состоится 2 декабря 2011 года в 10 часов на заседании специализированного совета ДМ 208.003.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 95.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Амурской государственной медицинской академии (ул. Горького, 101).

Автореферат разослан 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, доктор медицинских наук Башкатов Василий Антонович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы отмечается отчетливая тенденция к увеличению числа больных с хронической почечной патологией (Томилина H.A., Бикбов Б.Т., 2009, Николаев Ю.Л., 2000, Рябов С.И., 2000, Pierson D.J., 2006). Совершенствование диализных технологий и новая стратегия долгосрочной нефронротективной терапии позволили значительно повысить почечную выживаемость и отдалить сроки наступления терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) (Мухин H.A., Тареева И.Е., 2008, Томилина H.A., Багдасарян А.Р., 2004).

Система микрогемоциркуляции является важным компонентом обеспечения адекватной перфузии органов и тканей, однако при длительной уремии она может претерпевать существенные изменения. Эти изменения, в первую очередь, касаются таких жизненно важных органов как сердце, головной мозг, легкие и почки (Смирнов A.B., 2009, Мовчан Е.А., 2008, Волков М.М., 2007, Добронравов В.А., 2006, Шило В.Ю., 2003, Леншин A.B., Маслова И.О., 2002, Неймарк М.И., 1991, Ставская В.В., 1984). Поражение органов дыхания при хронической болезни почек (ХБП) - это многоступенчатый и многофакторный процесс, начинающийся на ранних стадиях заболевания и прогрессирующий в соответствии с тяжестью почечной недостаточности. Благодаря хорошим компенсаторным возможностям системы органов дыхания клинические признаки респираторной патологии определяются только у 5-12% пациентов, в то время как результаты патологоанатомических исследований позволяют выявить бронхолегочные осложнения у 60-100% больных ХБП (Senatore М., Buemi М., 2004). В числе причин формирования патологии легких при ХБП рассматривают уремическую интоксикацию, нарушение водно-электролитного баланса, изменение онкотического давления плазмы, костно-минерального обмена, развитие сопутствующей сердечной недостаточности, иммунологических нарушений,

однако роль микрогемоциркуляторных нарушений в формировании респираторной патологии при ХБП остается недостаточно изученной.

Установлено, что одним из ключевых механизмов прогрессирования ХПН являются неиммунные факторы, среди которых приоритетное значение имеют гемодинамические нарушения (Корякова Н.И., Рождественская Е.Д., 2006). Сосудистая сеть составляет основу функционирования почек и легких, обеспечивая адекватные фильтрационно-перфузионные и вентиляционно-перфузионные взаимоотношения. Считается, что существенное влияние на формирование гемодинамических расстройств в почках при ХБП оказывает эндотелиальная дисфункция (Харламова У.В., 2010, Панина И.Ю., 2008, 2006, Петрищев H.H., 2005, Власов Т.Д., 2003). Дисфункцию эндотелия рассматривают как основополагающее звено в патогенезе артериальной гипертензии, тромбозов, атеросклероза, осложняющих течение ХБП (Ребров А.П., 2001, Алмазов В.А., 2001). Однако в настоящее время не определена роль сосудистых нарушений и эндотелиальной дисфункции в развитии респираторной патологии при ХБП.

Важное значение в прогрессировании ХБП имеет оксидативный стресс. Доказано участие свободных радикалов в инактивации оксида азота (NO) и развитии эндотелиальной дисфункции (Тугушева Ф.А., 2001). Несмотря на то, что эндотелий сосудов легких является первичным звеном протекания свободнорадикальных реакций из-за непосредственного контакта с кислородом и другими оксидантами, содержащимися в атмосферном воздухе, состояние процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в респираторной системе при ХБП до сих пор исследовано недостаточно.

Остается неосвещенным вопрос о структурных изменениях легочной ткани и сосудов микроциркуляторного русла бронхолегочной системы на различных стадиях ХБП.

В связи с этим является актуальным изучение бронхолегочной патологии при ХБП и выявление факторов, способствующих формированию

микрогемоциркуляторных нарушений в респираторной системе при почечной патологии, что позволит разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на замедление прогрессировать ХБП и ее респираторных осложнений.

Цель исследования:

Выявить основные патогенетические механизмы формирования респираторной патологии при хронической болезни почек, приводящие к структурно-функциональным изменениям бронхов, легких, сосудов микроциркуляторного русла и обосновать методы медикаментозной коррекции выявленных нарушений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить выраженность функциональных и структурных изменений бронхолегочной системы у больных хронической болезнью почек на различных стадиях заболевания.

2. Исследовать особенности эндобронхиальной микрогемоциркуляции в зависимости от стадии хронической болезни почек и оценить влияние нефропротективной терапии на эндобронхиальный кровоток.

3. Установить роль гуморальных и гормональных механизмов активации эндотелия в развитии микрогемоциркуляторных нарушений и структурных изменений бронхиального дерева у пациентов с хронической болезнью почек.

4. Оценить вклад гемореологических нарушений в формирование микро- и макрогемоциркуляторных расстройств при хронической болезни почек.

5. Выявить нарушения механизмов регуляции сосудистого тонуса в условиях оксидативного стресса при хронической болезни почек и определить возможность их коррекции антиоксидантной терапией.

6. Изучить гистоморфологические изменения микрососудистого русла и структуры бронхиального дерева, легких, почек на экспериментальной модели хронической почечной недостаточности.

Научная новизна исследования

Впервые выявлены особенности поражения бронхолегочной системы у больных хронической болезнью почек на различных стадиях заболевания при проведении комплексного клинико-морфофункционального исследования системы органов дыхания. Установлено, что респираторные осложнения на ранних стадиях хронической болезни почек обусловлены преимущественно водно-электролитными расстройствами, на более поздних стадиях -структурной реорганизацией легочной ткани, что является причиной гипоксемии, обнаруженной у 40,9% больных.

Впервые у больных хронической болезнью почек применен метод лазерной допплеровской флоуметрии для исследования особенностей эндобронхиального кровотока. Доказано, что прогрессирование почечной дисфункции сопровождается ухудшением эндобронхиальной микрогемоциркуляции. Установлено положительное влияние нефропротективной терапии на состояние эндобронхиального кровотока.

Впервые определено значение гуморальных, гормональных и гемореологических факторов в развитии микрогемоциркуляторных нарушений в слизистой оболочке бронхов на различных этапах хронической болезни почек. Выявлено, что приоритетное значение в формировании нарушений эндобронхиального кровотока имеет гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Установлена роль гиперкоагуляции и повышенной функциональной активности тромбоцитов в развитии микрогемодинамических расстройств в слизистой оболочке бронхов. Обоснована патогенетическая связь между прогрессированием хронической болезни почек, активацией каскада

цитокиновых реакций, ренин-анпютензин-альдостероновой системы и снижением показателей эндобронхиальной микрогемоциркуляции.

Впервые проведено прижизненное гистоморфологическое исследование микрогемоциркуляторного русла слизистой оболочки бронхов и установлено, что причинами, приводящими к нарушению мукоцилиарного клиренса у больных хронической болезнью почек, являются ремоделирование сосудов микроциркуляторного русла, склеротизация подслизистой оболочки бронхов с последующей метаплазией и атрофией мерцательного эпителия.

Впервые показано, что на ранних стадиях хронической болезни почек нарушения эндобронхиальной микрогемоциркуляции сочетаются с активацией процессов перекисного окисления липидов и эндотелиальной дисфункцией, что позволило обосновать патогенетические аспекты изменения архитектоники сосудов микроциркуляторного русла бронхолегочной системы.

Результаты экспериментальных исследований позволили научно обосновать применение антиоксидантной терапии при хронической почечной недостаточности для коррекции оксидативного стресса и предупреждения структурной реорганизации легочной и почечной тканей.

Практическая значимость работы

Впервые в клиническую практику внедрено исследование эндобронхиальной микрогемоциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии и предложен способ оценки микрогемоциркуляторных расстройств в слизистой оболочке бронхов у пациентов с хронической болезнью почек, позволяющий прогнозировать развитие микрогемоциркуляторных нарушений при различной степени дисфункции почек.

Сопоставление выраженности эндотелиальной дисфункции со структурно-функциональными изменениями микроциркуляторного русла бронхов позволило предложить в качестве метода раннего выявления

нарушений эндобронхиальной микрогемоциркуляции исследование содержания метаболитов оксида азота сыворотки крови и ангиотензина I.

Результаты исследования позволяют рассматривать в качестве маркеров эндотелиальной дисфункции и микрогемоциркуляторных расстройств в респираторной системе повышение содержания в сыворотке крови вторичных продуктов лерекисного окисления липидов, а именно продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой.

В исследовании было показано, что применение нефропротективной терапии на ранних стадиях хронической болезни почек приводит к улучшению микрогемоциркуляторных процессов в слизистой оболочке бронхов, что обосновывает ее назначение на начальных стадиях заболевания.

Обоснована необходимость исследования фосфорно-кальциевого обмена у пациентов, получающих заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа для своевременной диагностики и адекватной коррекции выявленных нарушений, с целью предотвращения образования легочных и внелегочных кальцинатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Бронхолегочные осложнения встречаются у 62,5% больных хронической болезнью почек. На ранних стадиях заболевания респираторная патология преимущественно обусловлена водно-электролитными расстройствами и инфекционными осложнениями: нефрогенным отеком легких, гидротораксом и пневмонией. Длительное течение хронической болезни почек приводит к функциональным и структурным изменениям системы органов дыхания, что проявляется интерстициальным отеком, фиброателектазами, пневмофиброзом, эмфиземой и кальцинозом легких.

2. Нарушения эндобронхиальной микрогемоциркуляции наблюдаются уже на ранних стадиях хронической болезни почек и прогрессируют по мере усугубления дисфункции почек. Основными факторами, приводящими к

микрогемоциркуляторным нарушениям на ранних стадиях заболевания, являются эндотелиальная дисфункция и гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, вызывающие спастические процессы в прекапиллярном звене микроциркуляторного русла. Дальнейшему прогрессированию микрогемоциркуляторных нарушений при хронической болезни почек способствуют снижение функциональной активности «пассивных» механизмов регуляции микрососудистого кровотока, а именно уменьшение дыхательной и сердечной составляющей регуляции тонуса сосудов.

3. Приоритетное значение в формировании эндотелиальной дисфункции при хронической болезни почек имеет избыточная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая на ранних стадиях заболевания оказывает вазоконстриктивное и профибротическое действие, а на более поздних стадиях реализует свои эффекты посредством минералокортикоидного действия альдостерона. Стимуляция эндотелия сопровождается возрастанием функциональной активности тромбоцитов, повышением агрегационных и коагуляционных свойств крови, что является одной из причин нарушения эндобронхиальной микрогемоциркуляции.

4. Пусковым фактором в развитии эндотелиальной дисфункции при хронической болезни почек может выступать оксидативный стресс. Повышенная концентрация продуктов перекисного окисления липидов приводит к инактивации синтезируемого эндотелием оксида азота, что сопровождается нарушением вазодилатирующей функции эндотелия, формированием микровазоспазма и снижением эндобронхиального кровотока.

5. Морфологические изменения в бронхиальном дереве при хронической болезни почек, характеризующиеся ремоделированием микрососудистого русла (гиалинозом и склерозом артериол, редукцией капиллярного русла, дегенеративным изменением венул), развитием

склеротических процессов в подслизистой оболочке, приводят к атрофии мерцательного эпителия и ухудшению дренажной функции бронхов.

6. В респираторном отделе легких крыс с экспериментальной моделью хронической почечной недостаточности наблюдается изменение архитектоники микрогемоциркуляторного русла, структурная перестройка альвеолярно-капиллярной мембраны, что способствует развитию вентиляционно-перфузионных нарушений и дыхательной недостаточности. Длительное применение дигидрокверцетина у экспериментальных животных позволяет снизить содержание продуктов перекисного окисления липидов (диеновых конъюгат и гидроперекисей липидов) в сыворотке крови и гомогенатах легких, повысить содержание церулоплазмина и уменьшить выраженность структурных изменений в бронхиальном дереве и в респираторном отделе легких.

Апробация работы

Материалы, основные положения и выводы диссертации доложены на XVI, XIX, XX Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2006, 2009, 2010), научно-практической конференции терапевтов, посвященной 50-летию кафедры госпитальной терапии АГМА (Благовещенск, 2006), II региональном конгрессе пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 2007), IV Всероссийской научно-практической конференции "Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии" (Москва, 2008), XV, XVI Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2008, 2009), III, IV, V Национальных конгрессах терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2008, 2009, 2010), XVI международной нефрологической конференции «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2008), V Российско - Китайском Интернациональном фармацевтическом форуме (Харбин, 2008), 6-ой ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны здоровья населения

Сибири», (Красноярск, 2008), Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, Всемирном форуме педиатров (ОАЭ, Дубай, 2009), научно-практической конференции «Микроциркуляция человека в норме и патологии (экспериментальные и клинические аспекты)» (Астрахань, 2009), межрегиональной конференции «Одышка и ассоциированные синдромы» (Рязань, 2009), научно-практической конференции «Лазерная медицина XXI века» (Москва, 2009), VI Российско - Китайском Интернациональном фармацевтическом форуме (Благовещенск, 2009), отчетной сессии научно-исследовательского института пульмонологии ГОУ ВПО СПбГМУ имени академика И. П. Павлова (Санкт-Петербург, 2010), на постерных сессиях Всемирного конгресса нефрологов (Италия, Милан, 2009), Конгрессов Европейского респираторного общества (Испания, Барселона, 2010, Нидерланды, Амстердам, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, в том числе 15 в изданиях, рекомендуемых ВАК.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические, лабораторные, функциональные и морфологические исследования проведены у 176 больных ХБП, находившихся в 2005-2009 гг. на лечении в нефрологическом отделении Амурской областной клинической больницы.

Клинические исследования были одобрены Комитетом по биомедицинской этике ГОУ ВПО Амурской государственной медицинской академии. Перед проведением исследования все пациенты подписывали информированное согласие.

Диагноз ХБП устанавливался согласно критериям ЖР-К/БОС^ (2002). I группа сформирована из пациентов с сохраненной функцией почек (клиренс

креатинина > 90 мл/мин) - 33 человека. II группа (клиренс креатинина 89-60 мл/мин) - 38 человек. III группа - (клиренс креатинина 59-30 мл/мин) -42 человека. IV группа - (клиренс креатинина 29-15 мл/мин) - 31 человек. V группа (клиренс креатинина менее 15 мл/мин) - 32 пациента. V группа содержала подгруппы: Va подгруппу составили 15 пациентов в терминальной стадии ХПН, включенных в исследование до проведения гемодиализа, с последующим наблюдением в диализный период. V6 подгруппу сформирована из 17 больных ХБП, получавших заместительную почечную терапию в течение длительного времени. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц.

Определение альдостерона и ангиотензина I в сыворотке крови больных проводилось радиоиммунным методом с использованием стандартных наборов «Immunotech» (Чехия).

Газовый состав капиллярной крови определяли на газоанализаторе AVL-995 НЬ (Австрия).

Определение цитокинового профиля сыворотки крови у больных ХБП проводилось с помощью стандартного набора реагентов РгоСоп («Протеиновый контур», Санкт-Петербург, Россия): фактора некроза опухоли человека альфа (TNFa), интерлейкина ip человека (IL-ip), рекомбинантного у-интерферона человека, интерлейкина 4 человека с использованием твердофазного иммуноферментного метода.

Оценка суммарного уровня стабильных метаболитов N0 проводилась колориметрическим методом с использованием реактива Грисса. Оптическая плотность образовавшегося комплексного соединения оценивалась на спектрофотометре ВЮ-ТЕК (США) при длине волны 540 нм.

Состояние окислительных процессов изучали по содержанию в сыворотке крови продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-реактивных продуктов), в сыворотке крови и липидных экстрактах из легких крыс - диеновых конъюгатов и гидроперекисей липидов. Для

исследования системы антиоксидантной защиты определяли содержание церулоплазмина в сыворотке крови по реакции окисления р-фенилендиамина. Содержание витамина Е определяли в сыворотке крови и липидных экстрактах из легких экспериментальных животных по цветной реакции с дипиридилом и FeCl3 при длине волны 540 нм.

Агрегацию тромбоцитов исследовали на лазерном двухканальном анализаторе агрегации тромбоцитов с определением среднего радиуса агрегатов и встроенным счетчиком тромбоцитов «Биола»-ЛА-230-2 с одновременной регистрацией результатов исследования прикладной компьютерной программой. Изучалась спонтанная агрегация тромбоцитов, а также индуцируемая агрегация, с использованием в качестве индукторов АДФ (конечная концентрация 10 мкг/мл), коллагена (10 мг/мл); адреналина (10 мкг/мл) и ристомицина (10 мг/мл).

Исследование коагуляционной активности плазмы проводилось на коагулометре Amelung КС 1А (Heinrich GmbH) с использованием набора реагентов НПО «Ренам» (Москва) для определения АЧТВ, плазминогена, протромбинового времени со стандартизированным растворимым тромбопластином с кальцием, РФМК, ХПа зависимого фибринолиза.

Компьютерная томография органов грудной клетки выполнялась на односрезовом спиральном компьютерном томографе SOMATOM Emotion SIEMENS AG (Германия). Функцию внешнего дыхания (ФВД) исследовали на аппарате «FUCUDA» (Япония) по стандартной методике. Фибробронхоскопия проводилась под местной аэрозольной анестезией 2% раствором лидокаина гидрохлорида с использованием фибробронхосконов (BF - ТЕ2, BF - РЕ, BF - 1Т40, BF - Р40) фирмы «Olympus» (Япония).

Изучение состояния микроциркуляторного русла слизистой оболочки бронхов проводилось методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) во время проведения фибробронхоскопии по методике, разработанной Ю.С. Ландышевым, Е.С. Кравец с соавторами (Патент 2281684 Российской

Федерации, МПК7 А61В1/267). Результаты исследования обрабатывали с помощью компьютерной программы записи и обработки параметров микроциркуляции крови (LDF версия 2.20.0). Дальнейшая обработка результатов исследования включала в себя анализ допплерограмм, при котором определялись средние статистические величины перфузии тканей (ПМ, О, Kv), а также вейвлет-анализ с регистрацией амплитуд эндотелиальных (Аэ), нейрогенных (А„), миогенных (Ам), дыхательных (Ад) и сердечных колебаний (Ас).

Для оценки баланса прессорных и депресеорных механизмов сосудистой регуляции использовали эндотелийзависимую вазодилатацию плечевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией и эндотелийнезависимую вазодилатацию при сублингвальном приеме нитроглицерина. Исследование выполнялось с использованием системы «ACUSON 128 ХР/10» (США), оснащенной линейным датчиком с фазированной решеткой с частотой 7 МГц в триплексном режиме по стандартной методике, предложенной D.S. Celermajer et al.

Ультразвуковое исследование сосудов почек выполнялось на аппарате «Алока-5000» (Япония) методом дуплексного сканирования, датчиком конвсксного формата в диапазоне частот от 2,5 до 6 МГц, из абдоминального и заднелатерального доступов.

Создание экспериментальной модели ХПН выполнено методом субтотальной нефрэктомии на 25 белых нелинейных половозрелых крысах-самцах массой 180-220г. Животные были разделены на три группы: 1-ая группа - 14 крыс с экспериментальной моделью ХПН, в лечении которых использовался дигидрокверцетин из расчета 1,6 мг/кг в сутки. 2-ая группа -11 крыс, с экспериментальной моделью ХПН, не получавших лечение дигидрокверцетином. 3-я группа - 5 ложно оперированных крыс. Контрольную группу составили 5 здоровых крыс.

Гистоморфологическое исследование почек и легких у крыс проводилось через 8 и 12 недель после второго этапа оперативного вмешательства.

Эндобронхиальная биопсия выполнена 48 больным и проводилась из места установки световода после окончания записи ЛДФ-граммы.

Обработка биопсийного материала проводилась по методике Coalson Y., Winter V. Т. et al. (1986). Полутонкие срезы получали на ультрамикротоме «LKB-NOWA» (Швеция) с последующей окраской метиленовым синим, гематоксилин-эозином, Шик-реакцией по Мак-Манусу, резоцин-фуксином по Вейгерту. Микроскопирование и фотографирование осуществлялось на фотомикроскопе Microphot-FXA («NIKON», Япония) при увеличениях X 25, 50, 150, 250 (иммерсия). Ультратонкие срезы изучали с помощью электронного микроскопа Technai G2 Spirit TWIN («FEI Company», Нидерланды) при увеличениях 20 ООО - 85 ООО раз после предварительного окрашивания уранил ацетатом и цитратом свинца.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы Statistica v.6.0. (StatSoft Inc., 1984-2001). Вид распределения в выборке уточнялся с помощью критерия Шапиро-Уилка. Определение значимых различий между двумя независимыми выборками проводилось по U-критерию Вилкоксона - Манна - Уитни. Для оценки значимости различий двух связанных совокупностей использовали парный критерий знаков Вилкоксона. Наличие связи между явлениями устанавливалось с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (г). Связь считали сильной, если г > 0,7; средней силы -при 0,5 < г < 0,7 и слабой - при г < 0,5. Уровень р < 0,05 определяли как статистически значимый. Полученные результаты представляли как среднее ± ошибка средней (М ± т).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клинико-функциональное исследование респираторной системы у больных хронической болезнью почек

При проведении комплексного клинико-функционального исследования респираторной системы с различной степенью почечной дисфункции, в том числе и получающих лечение гемодиализом, при котором установлено, что у 62,5% процентов больных ХБП имеется бронхолегочная патология (табл.1).

Таблица 1

Структура бронхолегочных осложнений при хронической болезни почек

Бронхолегочные осложнения I группа (п=33) II группа (п=38) III группа (п=42) IV группа (п=31) V группа (п=32)

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Отек легких 5 15,2 3 7,9 2 4,8 2 6,5 15 46,9

Плевральный выпот 4 12,1 3 7,9 1 2,4 6 19,4 7 21,9

Пневмония 2 6,1 2 5,3 1 2,4 4 12,9 5 15,6

Интерстицнальные изменения в легких - - - - 7 16,7 16 51,6 14 43,7

Кальциноз легких - - - - - - - - 5 15,6

Фиброателектазы - - - - - - 2 6,5 3 9,4

Пневмофиброз - - - - - - 5 16,1 13 40,6

Эмфизема - - - - - - 3 9,7 8 25

Дыхательная недостаточность 5 15,2 3 7,9 10 23,8 24 77,4 30 93,7

Уремический плеврит - - 3 9,4

Клинические проявления бронхолегочных осложнений у больных ХБП были вариабельны и зависели от стадии заболевания.

У 5 пациентов I группы клинические проявления были обусловлены выраженным нефротическим синдромом, осложнившимся отеком легких,

двусторонним гидротораксом, сопровождавшиеся дыхательной недостаточностью, проявлявшиеся одышкой, кашелем, тяжестью в грудной клетке, эпизодами затрудненного дыхания. Интенсивность указанных изменений коррелировала с уровнем протеинурии (rs=0,57; р<0,05) и гипопротеинемии (г=0,64, р<0,05).

У 35 больных II группы отсутствовали признаки поражения бронхолегочной системы, однако при бронхоскопическом исследовании у 8 пациентов было выявлено бессимптомное течение вторичного эндобронхита.

У 2 больных III группы с сохраняющейся высокой активностью хронического гломерулонефрита и прогрессирующей утратой почечных функций наблюдалось развитие отека легких, сочетающегося с плевральным выпотом. Интерстициальные изменения легочной ткани по типу «матового стекла» выявлены у 7 больных ХБП, сопровождающиеся развитием умеренно выраженной гипоксемии.

В IV группе у 4 больных отмечалось бессимптомное течение гидроторакса. Рентгенологические признаки поражения бронхолегочной системы выявлялись у 26 больных с 4 стадией ХБП, тогда как клинические проявления дыхательной недостаточности имели место только у 12 пациентов. У 25 больных при физикальном исследовании не выявлено патологии дыхательной системы.

Структура бронхолегочных осложнений ХБП в 5 стадии заболевания на додиализном и диализном этапах была различна. Основные изменения в дыхательной системе в додиализном периоде были обусловлены выраженной гипергидратацией, что проявлялось отеком легких и массивным плевральным выпотом, а также уремическим поражением плевры, которое у 2 пациентов сочеталось с уремическим перикардитом. У И больных имела место выраженная лсгочно-сердечная недостаточность, которая развивалась на фоне значительной гипергидратации и проявлялась системными отеками, влажными мелкопузырчатыми хрипами или крепитацией, симметричным притуплением легочного звука в нижних отделах легких. В 83,3% случаев возникновению пневмонии способствовали застойные изменения в легких. Воспалительный

процесс в легких у 66,7% пациентов осложнился дыхательной и сердечнососудистой недостаточностью. У пациентов, получающих заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа, поражение бронхолегочной системы сопровождалось значительными нарушениями функции внешнего дыхания, обусловленными структурной перестройкой легочной ткани, в виде пневмофиброза, кальциноза легких, фиброателектазов, эмфиземы, а также развитием деформации грудной клетки вследствие остеодистрофических изменений ребер и позвонков.

Гипоксемия были выявлена у 40,9% больных ХБП, тогда как одышка беспокоила только 27,8% пациентов. Газовый состав капиллярной крови был изменен уже на ранних стадиях ХБП и ухудшался по мере прогрессирования заболевания (рис. 1).

111 а

®р02 ■ рС02 * *»Ю2

Уб до \/б после

диализа диализа

Рис. I. Ганты и состав капиллярной крови у больных хронической болезнью почек

Примечании: * - р<0.05; ** - р<0,01 - уровень статистических различий между показателями основных и контрольной групп (использован критерий Манна-Уитни). • -р<0.05- уровень достоверности различий между показателями до и после диализа в основной группе (использован тест согласованных пар Вилкоксона).

У пациентов с ХБП выявлялись различные варианты нарушения вентиляционной функции легких в зависимости от стадии заболевания.

Исследование ФВД у всех больных проводилось после купирования неотложных состояний, таких как отек легких, сердечно-сосудистая недостаточность, разрешения пневмонии (рис. 2).

■ нормальный В реоритиамый 1 обструстивный смешанный

I группа II группа III группа IV группа V группа

Рис. 2. Частота нарушений функции внешнего дыхания у больных хронической болезнью почек

В I и II группах нарушения ФВД отмечались у пациентов с высокой активностью хронического гломерулонефрита, которые нивелировались при достижении клинико-лабораторной ремиссии заболевания. В III группе, кроме нарушения ФВД по смешанному типу у 2 пациентов с нефротическим синдромом, аналогичные изменения определялись у 2 больных с рентгенологически диагностированными интерстициальными изменениями в легких и вторичным эндобронхитом. У 12,5% больных выявлены обструктивные нарушения легкой степени, а рестриктивный тип нарушений ФВД диагностирован у 57,1% пациентов с интерстициальными изменениями легочной ткани. В IV группе число больных с функциональными нарушениями органов дыхания увеличилось и составило при интерстициальных изменениях в легких 37,5%, при вторичном эндобронхите - 21,7%. Среди больных V группы преобладал смешанный тип нарушений ФВД.

При проведении фибробронхоскопии не было выявлено патогномоничных для ХБП признаков, однако эндоскопическая картина бронхиального дерева значительно отличалась на разных стадиях заболевания (табл.2).

Таблица 2

Результаты фибробронхоекопического исследования у больных хронической болезнью почек

Эндоскопическая картина I группа (п=8) II группа (п=9) III группа (п=12) IV группа (п=10) V группа (п=9)

Нормальное трахео- Абс. 8 7 5 3 1

бронхиальное дерево % 100 77,8 41,7 30 11,1

Диффузный Абс. - 2 6 4 2

эндобронхит % - 22,2 50 40 22,2

Интенсивность Абс. - 2 4 2 2

воспаления I степени % - 22,2 33,3 20 20

Интенсивность Абс. - - 2 2 -

воспаления И степени % - - 16,7 20 -

Атрофический Абс. - - 1 3 6

эндобронхит % - - 8,3 30 66,7

ИАЭ % - 25,5±3,7 29,б±4,7 33,3±6,4 27,8±5,5

При компьютерно-томографическом исследовании органов грудной клетки выявлено, что на МП стадиях ХБП в 93,8% случаев имела место нормальная картина легких, однако у 6,2% больных при отсутствии клинических симптомов поражения органов дыхания отмечалось двустороннее усиление периферического интсрстиция, местами достигавшее интенсивности «матового стекла», что могло быть следствием гипергидратации и развития интерстициального отека. По мере прогрессирования ХБП на компьютерных томограммах легких определялись признаки пневмофиброза, который в терминальной стадии почечной недостаточности выявлялся у 40,6% больных.

Нарушения костно-минерального обмена были выявлены у 12 больных, находящихся на программном гемодиализе более 5 лет. У 7 из них имелись проявления легочного кальциноза. У всех больных, с метастатическим кальцинозом легких имелись нарушения ФВД по рестриктивному типу,

определялась отрицательная корреляционная связь между ЖЕЛ и выраженностью кальциноза (г5=-0,62; р<0,01).

2. Оценка микроциркуляторного кровообращения в слизистой оболочке бронхов и основных факторов его регуляции у больных хронической болезнью почек

2.1. Результаты исследования микрогемоциркуляции в слизистой оболочке бронхов у больных хронической болезнью почек методом лазерной допплеровской флоуметрии

Нарушения микрогемоциркуляторных процессов в бронхолегочной системе у больных ХБП выявлялись уже на ранних стадиях заболевания (табл. 3).

Таблица 3

Показатели ЛДФ-граммы проксимальных отделов бронхов у больных хронической болезнью почек

Показатели Контроль (п=20) I группа (п=9) II группа (п=10) III группа (п=12) IV группа 0»=9) V группа (п=8)

ПМ, ПЕ 82,3±5,3 42,б±3,1 ** 28,4±1,5 *** 23,6±2,5 *** 16,6±3,4 *** 18,2±2,6 ***

ст,ПЕ 10,7±0,5 10,3±0,6 10,1±0,8 9,б±1,1 * 8,4±0,9 * 9,1±1,8 *

Ку, % 13,8±1,2 2б,4±1,б ** 36,5±0,3 ** 41,2±1,8 ** 53,9±1,2 *** 52,8±3,2 **

А„ПЕ 3,9±0,4 3,2±0,5 * 3,1±0,3 * 2,2±0,4 ** 2,1±0,6 ** 1,9±0,7 ***

А„,ПЕ 3,2±0,7 3,1±0,б 2,8±0,8 * 2,1±0,7 ** 1,8±0,4 ** 2,1±0,6 *

А„, ПЕ 3,6±0,8 3,3±0,б 3,2±0,8 * 3,1±0,6 * 2,3±0,2 * 2,2±0,5 *

Ад, ПЕ 3,7±0,5 3,1±0,7 2,3±0,4 * 2,1±0,7 ** 1,2±0,4 *** 1,7±0,6 ***

А„ ПЕ 3,4±0,4 2,3±0,5 * 1,2±0,6 ** 0,9±0,3 *** 0,8±0,2 *** 0,5±0,4 ***

Примечания: ПЕ - перфузионные единицы; * - р<0,05; ** - р<0,01; ***-р<0,001 -уровень статистических различий между показателями основной и контрольной групп (критерий Манна-Уитни).

У больных ХБП показатель микрогемоциркуляции, отражающий состояние перфузии в исследуемой ткани, достоверно уменьшался по мере прогрессирования заболевания. Во II и III группах значение ПМ составляло менее 40% от должных величин (р<0,001), в IV и V группах - менее 30% (р<0,001), что свидетельствовало о выраженных микрогемоциркуляторных нарушениях, развивающихся при ХБП уже на ранних стадиях заболевания и имеющих прогрессирующий характер.

Проведенный вейвлет-анализ показал, что достоверное уменьшение А, выявлялось уже на начальных стадиях ХБП и характеризовалось поступательным снижением по мере усугубления почечной недостаточности, что косвенно свидетельствовало о развитие эндотелиальной дисфункции. Выраженность снижения Аэ находилась в тесной корреляционной зависимости с уровнем креатинина крови (rs=-0,84, р<0,001). Наиболее тесная обратная корреляционная связь установлена между степенью артериальной гипертензии и амплитудой эндотелиальных колебаний (р=0,0038).

Достоверное снижение амплитуд колебаний в нейрогенном диапазоне, связанных с активностью симпатической нервной системы, отмечалось у больных ХБП, начиная со 2-ой стадии заболевания. Снижение А„ в сочетании с уменьшением ПМ указывало на ухудшение перфузии в исследуемой зоне за счет повышенного периферического сопротивления артериол и снижения поступления крови в капиллярное русло. При длительном течении ХБП регистрировалось значительное снижение А„, что свидетельствовало о гиперактивации симпатической нервной системы на разных стадиях заболевания (р=0,0074). Наиболее низкие значения Ая отмечались у пациентов с преддиализной стадией ХБП.

Состояние мышечного тонуса прекапилляров оценивалось по амплитуде колебаний в миогенном диапазоне, которая также оказалась сниженной по сравнению с группой контроля. Снижение Ам наблюдалось на всех стадиях ХБП, достигнув максимума у больных в терминальной стадии заболевания.

Существенный вклад в развитие микрогемоциркуляторных расстройств на начальных стадиях ХБП оказывали «пассивные» механизмы регуляции сосудистого тонуса, что проявлялось снижением амплитуды кардиальных и дыхательных волн. Такие изменения на ранних стадиях болезни могли быть обусловлены сокращением притока крови в артериолярное русло в связи с вазоспастической артериолярной реакцией. Снижение амплитуд колебаний в дыхательном диапазоне чаще всего связано с уменьшением емкости венулярного русла, что в условиях почечной недостаточности могло быть следствием интрабронхиального отека и недостаточного поступления крови в венулы. В терминальной стадии ХПН отмечалось некоторое увеличение Ад, которое могло быть объяснено ухудшением оттока венозной крови из микроциркуляторного русла и возрастанием ее объема в венулярном звене. Такие изменения могли возникнуть в результате уменьшения градиента венозного давления, обусловленного снижением легочной механической активности на фоне выраженной гипергидратации и развития нефрогенного отека легких, что подтверждалось наличием статистически значимой связи с корреляционными параметрами, характеризующими выраженность отечного синдрома (р=0,0081), ОФВ] (р=0,0017) и степень тяжести дыхательной недостаточности (р=0,033).

У большинства больных ХБП отмечалось значительное снижение значений Ас по сравнению с другими показателями амплитудно-частотного спектра и показателями группы контроля. Уменьшение амплитуды пульсовой волны отражало сокращение притока крови в микроциркуляторное русло, которое может быть обусловлено как возрастанием нейрогенных и миогенных влияний на сосудистый тонус, так и воздействием внешних факторов, одним из которых являются нарушения коагуляционного и тромбоцитарно-сосудистого гемостазов, приводящих к формированию микротромбов. На более поздних стадиях ХБП снижение амплитуды пульсовой волны может быть обусловлено ухудшением сократительной способности сердца и сокращением сердечного

выброса вследствие развития уремической кардиомиопатии. Выраженность микрогемоциркуляторных нарушений, определяемых сердечным диапазоном, возрастала в соответствия с длительностью и стадией ХБП (р=0,0038 и р=0,00054, соответственно). У пациентов с выраженной артериальной гипертензией зарегистрированы более низкие значения Ас, чем у больных с умеренным повышением уровня АД (р=0,00049).

2.2. Динамика микрогемоциркуляторных показателей в слизистой оболочке бронхов у больных ХБП на фоне лечения

Согласно рекомендациям КЛЮС}1, основу лечения больных ХБП наряду с патогенетической, этиотропной терапией составляла нефропротективная терапия, направленная на замедление прогрессирования почечной патологии, улучшение микроциркуляторных процессов в почках, коррекцию артериальной гипертензии.

Исследование состояния эндобронхиальной микрогемоциркуляции проводилось до и после курса нефропротективной терапии для выявления факторов, определяющих ее нарушение на различных стадиях заболевания.

В I группе больных наблюдалось улучшение перфузионных показателей микроциркуляторного русла, что выражалось в увеличении ПМ до контрольных значений. В результате проведенной терапии улучшение микроциркуляторных процессов в слизистой оболочке бронхов происходило преимущественно за счет двух компонентов: сердечного и эндотелиального, о чем свидетельствовало возрастание А в 1,7 раза, А, - в 1,4 раза.

Проведенная нефропротективная и патогенетическая терапия позволила достичь нормализации микроциркуляторных показателей у 70% пациентов II группы. Наибольшей обратной динамике были подвержены показатели, отражающие состояние сердечных и эндотелиальных колебаний. Обращает внимание, что у больных со 2 стадией ХБП наблюдалось более значительное снижение А„ по сравнению с аналогичным показателем в I группе больных

(р<0,05), в то время как величина Ам оставалась практически неизменной (р>0,05), что указывало на увеличение нейрогенной симпатической активности и возрастание артериолярного тонуса.

В Ш группе больных после проведенного лечения не удалось полностью восстановить эндобронхиальную микрогемоциркуляцию. ПМ пациентов III группы был ниже контрольных значений в 1,9 раза. Основными факторами, определяющими нарушение микрогемоциркуляции в 3-ей стадии заболевания явились снижение пульсовой и дыхательной волн, что подтверждалось корреляционной зависимостью между ПМ, Ал и Ас (rs=0,76, р<0,01; rs=0,83, р<0,05). Несмотря на выраженное угнетение эндотелиального и нейрогенного компонентов, отмечался отчетливый прирост А, и А„ после курса лечения.

В IV группе больных состояние эндобронхиалыюй микрогемоциркуляции оставалось неадекватным даже после проведенной коррегирующей нефропротективной терапии. ПМ сохранялся сниженным по сравнению с контрольными значениями в 3,5 раза. На этой стадии заболевания выявлялись выраженные нарушения функционирования как активных, так и пассивных факторов регуляции кровотока. Исследование микрогемоциркуляции у больных с 5-ой стадией заболевания в динамике не представлялось целесообразным.

На основании полученных данных был проведен линейный дискриминантный анализ и составлено уравнение взаимозависимости показателей микрогемоциркуляции и скорости клубочковой фильтрации с расчётом значения, разграничивающего эти показатели по крайним величинам. D = 23,6[AJ - 16,7 [А„| - 17,8[А„] - 21,1 [А,| + 1,5|А,.] - 1,8|КВ) + 2,2[ПМ| - 0,03|CK<DJ

где D - значение дискриминантной функции, Ад - амплитуда дыхательных колебаний, Ам - амплитуда миогенных колебаний, А„- амплитуда нейрогенных колебаний, А, - амплитуда эндотелиальных колебаний, Ас -амплитуда сердечных колебаний, КВ - коэффициент вариации, ПМ -показатель микроциркуляции, СКФ - скорость клубочковой фильтрации.

При значении 0>-3,03 - пациент не имеет расстройств микрогемоциркуляции в слизистой оболочке бронхов, если Бс-З.ОЗ -у пациента имеются нарушения микрогемоциркуляции, требующие проведения корригирующей терапии. Если значение дискриминантной функции равно граничному значению (0=-3,03), то формально пациент не принадлежит ни к первой, ни ко второй группе, но имеет риск развития микроциркуляторных нарушений, что требует динамического наблюдения.

3. Влияние гормональных, гуморальных и гемореологических факторов на состояние эндобронхиальной микрогемоциркуляции у больных хронической болезнью почек

Изучение содержания АТ I в сыворотке крови больных ХБП выявило его существенное отклонение от контрольных значений (рис.3).

6 4 2 О

Iгруппа II групп» Ш группа IV группа V (руина Контроль

Рис. 3. Содержание ангиотенлта / в сыворотке крови больных ХБП

Примечания: * - р <0,05, ** - р <0.0] между показателями основной группы и контролем (использован критерий Машш-Уипти).

Высокая концентрация АТ I определялась уже на первой стадии заболевания, что свидетельствовало об инициирующей роли ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) в развитии патологических процессов при ХБП. Это подтверждалось наличием обратных корреляционных зависимостей разной выраженности между концентрацией АТ I и А., (г5=-0,89,

р<0,01), Ас (г8=-0,67, р<0,05), Ая (г5=-0,54, р<0,05) у больных I группы и корреляционной связи между уровнем АД и АТII (г8=0,82, р<0,01).

У пациентов, со снижением СКФ менее 60 мл/мин определялась тесная корреляционная зависимость между содержанием АТ I и уровнем креатинина (г5 = 0,72, р<0,01), мочевины (г, = 0,67, р<0,05), протеинурии (г5 = 0,74, р<0,05). Среди других факторов, определяющих активность РААС, имело место изменение параметров газообмена раС02 (г5 = 0,82, р<0,01), ра02 (г5=-0,79, р<0,01), БдОг (г5=-0,69, р<0,01), приводящее к гипоксии кортикального слоя почки и возрастанию выработки ренина.

Выявлена корреляционная зависимость между уровнем АТ I и показателями почечной гемодинамики, а именно с максимальной систолической скоростью кровотока (Утах) на уровне главной почечной артерии (ГПА) (г5 = -0,73, рО^ХУтах на уровне сегментарных артерий (г5 = -0,54, р<0,05), на уровне междольковых артерий (г5 = -0,68, р<0,05), на уровне дуговых артерий (г5 = -0,74, р<0,01) и с конечной диастолической скоростью кровотока (Ут;„) на уровне ГПА (г5 = -0,59, р<0,05), на уровне сегментарных артерий (г8 = -0,67, р<0,05), на уровне междольковых (г5 = -0,78, р<0,01), на уровне дуговых (г5 = -0,71, р<0,01).

У пациентов IV и V групп наблюдалось значительное снижение скоростных показателей почечной гемодинамики на фоне высокого содержания АТ I в сыворотке крови.

Концентрация альдостерона у больных 1-Ш группы при значительном повышении уровня АТ I оставалась практически аналогичной его содержанию в контрольной группе (рис. 4).

Это связано, прежде всего, с тем, что уровень альдостерона на начальных стадиях ХБП изменялся разнонаправлено. Его максимальная концентрация наблюдалась у пациентов с выраженным нефротическим синдромом и низкое содержание у пациентов с латентным течением заболевания.

■ » 200 -.................................------------------------------------------------------------**..........

= I т

£. 2. ч 150 *

Щ111111

I группа П группа Ш группа IVгруппа Vгруппа Контроль

Рис. 4. Содержание альдостерона в сыворотке крови больных ХБП

Примечания: * - р <0.05. ** - р <0,01 между показателями основной группы и контролем (использован критерий Манна-Уитни).

По мере прогрессирования почечной недостаточности содержание альдостерона резко возрастало, что вероятно, было связано с нарушением почечной перфузии, повышением синтеза ангиотензина II, являющегося непосредственным активатором секреции альдостерона. Это было подтверждено наличием тесных корреляционных связей между показателями почечного кровотока на уровне междольковых артерий: Утах (г5=-0,79, р<0,05), Утп (г8=-0,76, р<0,05), М (г5=0,81, р<0,01), Р1 (г5=0,64, р<0,05), концентрацией АТ I (г5=0,82, р<0,01), СКФ (г5=-0,73, р<0,05) и размерами почек (г5=-0,75, р<0,05).

Была установлена корреляционная зависимость между содержанием альдостерона в сыворотке крови и функцией внешнего дыхания у больных на поздних стадиях ХБП, а именно, отмечались более низкие значения ЖЕЛ (г5=-0,66, р<0,05), ОФВ!(г5=-0,81, р<0,01), МОС25 (г8=-0,74, р<0,05) у пациентов с высоким содержанием альдостерона, что может быть объяснено увеличением объема внеклеточной жидкости и развитием интерстициального отека легких и отека бронхиальной стенки.

Тесная корреляционная связь была установлена между уровнем альдостерона и показателями ЛДФ-граммы, отражающими деятельность пассивных факторов в регуляции микрокровотока, у пациентов с застойными

явлениями в легких и признаками сердечной недостаточности - Ас (г8—0,83, р<0,01), Ад (г5=-0,79, р<0,01).

Агрегационная способность тромбоцитов зависела от вида стимулятора, стадии ХБП, нозологической формы почечной патологии, активности заболевания.

Избыточная функциональная активность тромбоцитов наблюдалась у пациентов на 1-2 стадиях ХБП, у лиц с активным течением ХГ, при развернутом нефротическом синдроме, при этом отмечалась повышенная активация и агрегация тромбоцитов на различные по интенсивности тромбогенные индукторы. Отмечалось снижение агрегационной способности тромбоцитов по мере прогрессирования ХБП, что особенно отчетливо прослеживалось при стимуляции слабыми раздражителями. Агрегация тромбоцитов под воздействием физиологических стимуляторов адреналина и АДФ, основным местом локализации которых являются тромбоциты, была резко нарушена у больных с терминальной стадией ХБП. Агрегация, стимулированная эндотелиальными и субэндотелиальными факторами, в терминальной стадии ХПН оставалась повышенной, но значительно в меньшей степени, чем на начальных стадиях ХБП.

Проведенное исследование коагуляционного гемостаза показало, что у 78,8% больных ХБП отмечалась умеренная гиперкоагуляция за счет ускорения образования протромбиназы в 1-ой фазе свертывания крови.

Повышенная коагуляционная активность отмечалась на всех стадиях ХБП, преимущественно в 1-ую фазу свертывания крови, что указывало на тесную взаимосвязь между повреждением эндотелия, повышением функциональной активности тромбоцитов и развитием коагуляционных нарушений. У 73,7% больных во 2-ой и 3-ей фазах свертывания крови отмечалась нормокоагуляция, у 12,1% пациентов выявлена гиперкоагуляция в 3-ей фазе. У 14,1% больных отмечалась нормокоагуляция на всех этапах. Проведенный корреляционный анализ с показателями ЛДФ-граммы выявил наличие наиболее сильных корреляционных связей между АЧТВ и Аэ и Ас

(г„=-0,77, р<0,01; г5=-0,82, р<0,01). У больных с эндотелиальной дисфункцией отмечалось более выраженное нарушение коагуляционного гемостаза, у них же определялось значительное изменение агрегационных свойств крови.

Исследование цитокинового статуса показало значительное возрастание уровня провоспалительных цитокинов, таких как 1Ыр, ПЧРа в сыворотке крови больных ХБП. Между состоянием эндобронхиальной микрогемоциркуляции и цитокиновым статусом больных ХБП не было выявлено прямой корреляционной зависимости, однако корреляционный анализ позволил выявить тесную взаимосвязь между содержанием ТОТа и уровнем АТ I (г5=0,71, р<0,05), АЧТВ (г,=0,55, р<0,05), агрегационной способностью тромбоцитов, стимулированной ристомицином (г5=0,63, р<0,05), коллагеном (г8=0,69, р<0,05), что указывало на опосредованное взаимодействие этих двух систем через эффекты РААС и гемокоагуляционные нарушения.

При оценке состояния прооксидантной системы у больных ХБП выявлено усиление процессов ПОЛ в сыворотке крови, о чем свидетельствовало возрастание липидпероксидов, таких как диеновые конъюгаты, гидроперекиси липидов, ТБК-реактивные продукты. Наряду с этим, отмечалось снижение антиоксидантной активности плазмы крови у больных ХБП по сравнению со здоровыми лицами, которое определялось по уровню церулоплазмина и витамина Е. Исследования показали, что интенсификация процессов перекисного окисления липидов и снижение антиоксидантной обеспеченности сыворотки крови наблюдались уже на начальных стадиях формирования ХБП, что выражалось в повышении диеновых конъюгат в 2,2 раза, гидроперекисей липидов в 1,7 раза, ТБК-реактивных продуктов в 1,4 раза. На более поздних стадиях болезни отмечалось возрастание прооксидантной активности сыворотки крови, что имело место у 77,1% пациентов. Наиболее выраженная корреляционная зависимость отмечалась между Аэ и содержанием ТБК-реактивных продуктов, что указывало на значительную роль свободнорадикального повреждения клеток в формировании эндотелиальной дисфункции (рис. 5).

5.2 5.1 5 4.9 4.8 4.7 4,6 4.5 4 4

--1 —;—:—-----

—-......-.....—_——__ \...... ......

---......=S=S==2=

у = -0.371Х + 5.708^ R1 = 0.571 ♦

О 1 2 В 4

Амплитуда эндотелиальных колебаний. ПЕ

-Содержание ТБК-реактивных продуктов в сыворотке крови, нмоль/мл

-Линейная (Содержание ТБК-резктивных продуктов в сыворотке крови, нмоль/мл}

Рис. 5. Корреляционная зависимость между содержанием ТБК-реиктивиых продуктов в сыворотке крови и амплитудой эндотелиальных колебании у больных ХБП

Определение уровня активных метаболитов оксида азота показало, что их концентрация в сыворотке крови снижалась по мере прогрессирования почечной недостаточности (рис. 6).

1 группа II группа III группа IV группа V группа Контроль

Рис. 6. Содержание метаболитов оксида азота к сыворотке крови больных ХБП в зависимости от стадии заболевания. Примечание. * - р <0.05, "* - р <0.01 между показателями основной группы и контролем (использован критерий Манна-Уитни).

Установлена положительная корреляционная зависимость между А, и содержанием метаболитов оксида азота в сыворотке крови (г5=0,79, р=0,0064). Обнаружено более низкое содержание метаболитов N0 у пациентов с

выраженной азотемией (г5=-0,79, р<0,01), с повышенной концентрацией АТ I (г8=-0,64, р<0,05) и альдостерона (г^-0,57, р<0,05).

Нарушение функционального состояния эндотелия подтверждалось и в пробе с реактивной гиперемией. Средний прирост диаметра плечевой артерии в контрольной группе составил 15,6±1,2%, у больных I группы - 12,7±1,4%, II группы - 11,9±1,1%, Ш группы - 10,6±1,3%, IV группы 8,1±1,2%, V группы -3,4±0,7%. Пороговое значение (10% от исходного диаметра плечевой артерии) было снижено только у пациентов с 4-ой и 5-ой стадиями ХБП, однако наблюдалась прямая корреляционная зависимость между уменьшением прироста диаметра плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией и снижением уровня метаболитов оксида азота в сыворотке крови (г5=0,81, р<0,01) и сокращением А3 (г5=0,76, р<0,01) на всех стадиях заболевания, что свидетельствовало о редукции эндотелийзависимых вазодилататорных реакций сосудов, связанных с дисбалансом в биосинтезе вазоактивных веществ.

4. Морфологические особенности микроциркуляторного русла бронхов у больных хронической болезнью почек

Морфологическая картина бронхиального дерева у больных ХБП характеризовалась структурной перестройкой слизистой и подслизистой оболочек бронхов. На фоне длительного течения ХБП происходила неспецифическая трансформация бронхиального эпителия в многослойный плоский, что позволило выделить четыре формы его строения.

В 39,6% определялся нормальный план строения слизистой оболочки бронхов. В 29,2% выявлена стадия гиперсекреции бокаловидных клеток. У 10,4% больных отмечалась начальная стадия метаплазии эпителия. В 6,3% случаев наблюдалась окончательная перестройка бронхиального эпителия в многослойный плоский. Стадия атрофии эпителия на фоне выраженных склеротических изменений в подслизистой оболочке бронхов выявлена у 14,6% больных. Редукция микроциркуляторного русла и гиперфункция бронхиальных желез была обнаружена у 62,5% с признаками дистрофии и метаплазии эпителия (рис. 7А, Б).

Рис. 7. Многослойный эпителий бронхов у больных ХБП

А. Малоизмененный план строения слизистой оболочки бронхов при ХБП Б. Увеличение количества клеток полигональной формы (1) интенсивно окрашивающиеся метиленовым синим. Утолщенный базальный слой с кровеносными капиллярами (2). Полутонкий срез. У в.: А - 520, Б - 1000; В. Собственная пластинка слизистой оболочки бронха у больных ХБП. Поперечный срез артериопы (2). диаметр (3) которой значительно уменьшен в связи с сокращением гладкомышечных клеток (!) наружной оболочки сосуда. Ув. 3000; Г. Вакуолизация (стрелка) поверхности эндотелиальных клеток капилляров подслизистой оболочки бронхов у больных ХБП. Ув. 30000.

Наиболее ранним признаком морфологической перестройки бронхиального эпителия, выявляемым у больных при 2-3 стадиях ХБП, являлись изменения в реснитчатых и бокаловидных клетках, обеспечивающих мукоцилиарный клиренс, которые характеризовались утратой ресничек и увеличением объемной плотности бокаловидных клеток (%2=4,4, р<0,05). У пациентов на 3-4 стадиях ХБП, имевших эндоскопическую картину диффузного эндобронхита, при морфологическом исследовании биоптатов определялись признаки десквамации эпителия и начинающейся трансформации мерцательного эпителия в многослойный плоский {у?=1,\3, р<0,01). По мере прогрессирования хронической болезни почек, у больных с 4-5 стадиями заболевания, происходила постепенная замена бокаловидных и реснитчатых клеток клетками, характерными для многослойного плоского эпителия (х2=4,8, р<0,05). Наиболее типичной морфологической картиной у пациентов на этих

стадиях ХБП была метаплазия эпителия с очагами значительных склеротических перерождений в подслизистой оболочке. Атрофия бронхиального эпителия с выраженным склерозом подслизистой оболочки бронхов была наиболее характерна для больных ХБП в терминальной стадии заболевания (х2=8,2, р<0,005).

Изменения в соединительной ткани подслизистой основы бронхов характеризовались появлением признаков отёка. Появление отека было типичным для пациентов на ранних стадиях заболевания с персистирующим нефротическим синдромом (х2=11,3, р<0,005), а также отмечалось у больных на 3-5 стадиях ХБП, имевших выраженные нарушения водно-электролитного баланса (х2=8,2, р<0,005). Прогрессирование ХБП сопровождалось увеличением в подслизистой оболочке бронхов числа эластических и коллагеновых волокон, расположенных преимущественно около базального слоя эпителия, вокруг спазмированных кровеносных капилляров и расширенных венул. Наиболее выраженные изменения обнаруживались у пациентов в терминальной стадии заболевания (х2=10,4, р<0,005).

Состояние микрогемоциркуляторного русла также изменялось по мере прогрессирования ХБП. У больных на ранних стадиях ХБП наблюдалось наличие участков локальных спастических сокращений прекапиллярного звена - артериол и прекапилляров, в некоторых капиллярах отмечались участки агрегации эритроцитов, признаки экстравазальных изменений за счет периваскулярного отека. Наиболее выраженные изменения отмечались у пациентов с высоким уровнем АТ I (х-6,3, р<0,05) и альдостерона (х2=6,2, р<0,05), с низкими значениями Аэ (х2=9,4, р<0,005), Ас (хг=8,9, р<0,005), А„ (Х2=5,8, р<0,05) и (Х2~5,2, р<0,05). Часть венул находилась в расширенном состоянии, в просвете которых наблюдался стаз форменных элементов крови. Наиболее выраженными эти изменения были у пациентов с высокой активностью хронического гломерулонефрита (х2=6,02, р<0,05), повышением коагуляционной активности сыворотки крови (х2=9,4, р<0,005) и агрегационной

способности тромбоцитов (х2=7,1, р<0,01), выраженными нарушениями в дыхательном (■)£=%,7, р<0,005) и сердечном (х2=9,6, р<0,005) диапазонах ЛДФ-граммы.

У больных на 3-4 стадии ХБП отмечалась тенденция к увеличению распространенности и интенсивности спазма гладких мышц артериол и прскапилляров, при этом некоторые из них были сомкнуты полностью, появлялись участки с нефункционирующими капиллярами.

В терминальной стадии ХБП на фоне общей редукции капиллярного звена наблюдалось значительное полнокровие сосудов посткапиллярного русла, увеличение калибра венозных сосудов, истончение их стенок. Отмечался выраженный спазм сосудов прекапиллярного звена, уменьшение просвета прекапиллярных сфинктеров, вокруг которых определялись зоны геморрагического пропитывания, что свидетельствовало о повышенной проницаемости стенок сосудов микрогемоциркулятрного русла.

Существенные изменения обнаруживались в эндотелиальных клетках, которые увеличивались в размерах, содержали многочисленные вакуоли в цитоплазме, образовывали выпячивания в просвет капилляров (рис. 7В, Г). Наиболее часто повреждения эндотелиоцитов были обнаружены у пациентов с повышенным содержанием АТ I в сыворотке крови (%2=4,25, р<0,05) и выраженной азотемией (х2=6,79,р<0,01).

На основании полученных данных была предложена клинико-морфофункциональная классификация синдромов поражения бронхолегочной системы при хронической болезни почек.

5. Морфологические особенности легких и почек крыс с экспериментальной почечной недостаточностью

5.1. Морфологическая характеристика левой почки крыс через 12 недель после резекции левой почки и правосторонней нефрэктомии

При гистологическом исследовании левой почки крыс через 12 недель после субтотальной нефрэктомии, были выявлены признаки структурной реорганизации, как в почечных тельцах, так и в системе почечных канальцев.

Отмечалась вариабельность размеров почечных телец, при этом часть из них была гипертрофирована, а другая часть, локализующаяся преимущественно в средней и нижней части коркового вещества, значительно уменьшена в размерах и подвержена деструктивному изменению. В более глубоких слоях коркового слоя почки встречались «пустые» почечные тельца.

При использовании дигидрокверцетина выраженность деструктивных изменений в большинстве почечных телец значительно уменьшалась, вместе с тем, увеличивались зоны инфильтрации интерстициальной ткани, особенно около кровеносных сосудов (рис. 8).

А Б В

Рис. 8. Левая почка крысы

A. Штатный клубочек почки. Почечное тельце. Сосудистый клубочек (1), полость капсулы (стрелки).

Б. Через 12 недель после резекции левой почки и правосторонней нефрэктомии на фоне введения дигидрокверцетина. Сморщенные почечные тельца с увеличенным количеством клеток мезангиума. Окраска гематоксилин-эозин. Ув. 1000.

B. Через 12 недель после резекции левой почки и правосторонней нефрэктомии. В более глубоких слоях коркового слоя почки встречаются «пустые» почечные тельца (стрелки). Окраска гематоксилин-эозин. Ув. 400.

5.2. Гистологическая и электронномикроскопическая характеристика бронхолегочной системы крыс с экспериментальной моделью хронической почечной недостаточности

У интактных животных отмечался типичный план строения респираторной системы. Отмечалось умеренное содержание гликозаминогликанов и интенсивность реакции на ШИК - положительные вещества в кровеносных сосудах и сосудах микроциркуляторного русла.

Через 8 недель после выполнения субтотальной нефрэктомии на фоне сохранения общего плана строения в лёгком появлялись многочисленные зоны ателектазов и эмфизематозные участки. Отмечалось утолщение стенок альвеол, стаз форменных элементов крови в кровеносных капиллярах, выявлялся перикапиллярный и периваскулярный отёк.

Содержание гликозаминогликанов в соединительной ткани и интенсивность реакции на ШИК-положительные вещества в стенке сосудов были повышены. У крыс, получавших дигидрокверцетин, в большинстве альвеол сохранялся типичный план строения. Явления периваскулярного отека были выражены умеренно.

Через 12 недель после выполнения субтотальной нефрэктомии изменения в респираторном отделе легких характеризовались утолщением стенок альвеол, обширными инфильтратами из лимфоцитов и макрофагов, а также значительным усилением реакции на ШИК - положительные вещества в межальвеолярных перегородках. В микроциркуляторном звене наблюдался застой форменных элементов крови в просвете капилляров, перикапиллярный склероз, набухание эндотелиоцитов. На фоне применения дигидрокверцетина снижался уровень структурных изменений в бронхиальном дереве и в респираторном отделе легкого (рис. 9, 10).

Рис. 9. Морфологические особенности бронхолегочной системы у крыс с экспериментальной хронической почечной недостаточностью

A. Лёгкое крысы через 8 недель после субтота1ьной нефрэктомии. Увеличение интенсивности реакции на ШИК - позитивные вещества (стрелка) в стенке кровеносных сосудов альвеол, в базальных мембранах бронхов, во внутренней и средней оболочках перибронхиальных сосудов, вокруг которых есть признаки периваскулярного отёка (1). Окраска: ШИК - реакция по Мак - Манусу. Ув. 280.

Б. Лёгкое крысы через 8 недель субтотальной нефрэктомии на фоне применения дигидрокверцетина. Эластические волокна (1) в стенке альвеолы очагами утолщены, располагаются группами. Хорошо выражены эластические мембраны в стенке артерии (2). Окраска: резорцин - фуксином по Вейгерту. Ув. 260.

B. Лёгкое крысы через 12 недель после субтотальной нефрэктомии. Ателектаз и обширная инфильтрация альвеол (стрелка) лимфоцитами. Увеличение интенсивности реакций на гликозаминогликаш в стенке бронха и в зоне периваскулярного отёка (1). В стенке альвеол реакция умеренная. Окраска: альциановым синим 8 GXno Стидмэну. Ув. 280.

Г. Лёгкое крысы через 12 недель после субтотальной нефрэктомии на фоне применения дигидрокверцетина. Очаговое усиление ШИК - реакции в стенке альвеол (стрелка), кровеносных сосудов и слизистой оболочки бронха. Периваскулярньш отёк (1). Окраска: ШИК - реакция по Мак - Манусу с докраской гематоксилином. Ув. 280.

А Б В Г

Рис. 10. Состояние микроциркуляторного русла легких у крыс с экспериментальной хронической почечной недостаточностью

A. Стенка интактной альвеолы крысы, Б. Стенка альвеолы крысы через 8 недель после субтотальной нефрэктомииЮчаговое увеличение толщины базальной мембраны (БМ), появление мелких вакуолей в цитоплазме эндотелиоцита (Э) и в альвеоците 1 типа. ПА-просвет альвеолы. Заливка: аралдит-эпон. Окраска: уранилацетат, цитрат свинца. Ув. 25000.

B. Лёгкое крысы через 12 недель после субтотальной нефрэктомии. В просвет капилляра (1) выбухает ядросодержащая часть эндотелиоцита (2), закрывающая его просвет. Заливка: аралдит-эпон. Окраска: уранилацетат, цитрат свинца. Ув. 7000.

Г. Лёгкое крысы через 12 недель после субтотальной нефрэктомии. Просвет кровеносных капилляров (1) расширен, имеет различный размер и окружен пучками многочисленных волокон (2), имеющих различные направления. Заливка: аралдит-эпон. Окраска: уранилацетат, цитрат свинца. Ув. 10000.

ВЫВОДЫ

1. У больных хронической болезнью почек на ранних стадиях заболевания респираторная патология в основном представлена отеком легких (15,3%), плевральным выпотом (11,9%) и пневмонией (7,9%), а на более поздних стадиях - интерстициальными изменениями легких (21%), калыдинозом легких (2,8%>), фиброателектазами (2,8%), пневмофиброзом (10,2%), эмфиземой (6,3%), уремическим плевритом (1,7%), дыхательной недостаточностью (40,9%).

2. Нарушения функции внешнего дыхания диагностированы у 40,9%> больных хронической болезнью почек. При начальном снижении скорости клубочковой фильтрации у 14,8% пациентов выявлены обструктивные нарушения, обусловленные развитием интрабронхиального отека. По мере прогрессирования почечной дисфункции возрастает число больных, имеющих

рестриктивные (7,4%) и смешанные (18,8%) нарушения вентиляционной функции легких, вызванные структурными изменениями легочной паренхимы.

3. Бронхоскопическими особенностями хронической болезни почек является трансформация вторичных воспалительных изменений слизистой оболочки бронхов, диагностированных у 29,2% больных, в атрофические процессы (20,8%), что приводит к нарушению мукоцилиарнсго клиренса и дренажной функции легких.

4. Прогрессирующее снижение скорости клубочковой фильтрации сопровождается ухудшением эндобронхиальной микрогемоциркуляции. Основными причинами, вызывающими нарушения микрогемоциркуляции на ранних стадиях хронической болезни почек, являются эндотелиальная дисфункция, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатической нервной систем. В терминальной стадии заболевания ухудшению эндобронхиального кровотока способствуют внешние факторы, приводящие к снижению градиента венозного давления и ухудшению оттока крови из венозного русла и сокращению притока крови в микроциркуляторное русло.

5. Длительное течение хронической болезни почек сопровождается изменением архитектоники микрососудистого русла, развитием склеротических процессов в слизистой и подслизистой оболочках бронхов, которые являются ведущими факторами в формировании атрофии мерцательного эпителия бронхов, приводящей к нарушению строения мукоцилиарного аппарата и ухудшению дренажной функции бронхов.

6. Избыточная активация ренин-ангиотензин-альдосгероновой системы -ведущее звено в развитии эндогелиальной дисфункции при хронической болезни почек. Основные эффекты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на 1-2 стадиях заключаются в вазоконстриктивном и профибротическом действии. На более поздних стадиях хронической болезни почек усиливается минералокортикоидное влияние альдостерона, вызывающего развитие водно-электролитного дисбаланса, сердечно-

сосудистых изменений и усугубление микрогемоциркуляторных нарушений в респираторной системе.

7. Возникновение гемореологических нарушений ассоциировано с ухудшением эндобронхиальной микрогемоциркуляции и диагностировано у 78,8% больных хронической болезнью почек на всех стадиях заболевания. Повышение коагуляционной активности характерно преимущественно для первой фазы свертывания крови, что свидетельствует о неразрывной взаимосвязи между стимуляцией эндотелия, повышением функциональной активности тромбоцитов и развитием коагуляционных расстройств.

8. При хронической болезни почек наблюдается развитие оксидативного стресса, который усугубляется по мере прогрессирования дисфункции почек и имеет место у 77,1% больных в терминальной стадии заболевания. Повышение прооксидантной активности сыворотки крови сопряжено с усилением эндотелиальной дисфункции, снижением содержания метаболитов оксида азота, возрастанием агрегационных и коагуляционных свойств крови, избыточной продукцией цитокинов и нарушением эндобронхиальной микрогемоциркуляцией.

9. Повышенное содержание продуктов перекисного окисления липидов в легочной ткани экспериментальных животных наряду с выраженными структурными изменениями сосудов микроциркуляторного русла, альвеолярно-капиллярной мембраны и легочной паренхимы указывает на важное значение оксидативного стресса в развитии респираторных осложнений хронической болезни почек.

10. Длительная антиоксидантная терапия у крыс с экспериментальной хронической почечной недостаточностью способствует снижению содержания продуктов перекисного окисления липидов (гидроперекисей липидов и диеновых конъюгат) в сыворотке крови и липидных экстрактах из легких крыс, и улучшению антиоксидантной защиты (церулоплазмина), тем самым

обеспечивая сохранение окислительно-антиоксидантного баланса клеток и предотвращая выраженное повреждение респираторной системы. 11. Нефропротективная терапия, направленная на коррекцию артериальной гипертензии, реологических и коагуляционных нарушений оказывает положительное влияние на состояние эндобронхиальной микрогемоциркуляции на ранних стадиях хронической болезни почек, когда нарушения носят функциональный характер. На более поздних стадиях заболевания, сопровождающихся структурными изменениями микроциркуляторного русла, проводимая терапия является недостаточно эффективной и не обеспечивает восстановление полноценного кровотока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для раннего выявления нарушений эндобронхиальной микрогемоциркуляции и снижения риска развития бронхолегочных осложнений у больных хронической болезнью почек в клинической практике может быть использован предложенный способ диагностики и оценки микрогемоциркуляторных расстройств в слизистой оболочке бронхов методом лазерной допплеровской флоуметрии.

2. У пациентов с хронической болезнью почек целесообразно исследовать состояние тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостазов с целью раннего выявления гемореологических расстройств и предотвращения прогрессирования микрогемоциркуляторных нарушений.

3. В качестве маркеров эндотелиальной дисфункции, способствующих прогрессированию микрогемоциркуляторных нарушений в слизистой оболочке бронхов, можно рассматривать снижение метаболитов оксида азота, повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и процессов перекисного окисления липидов.

4. Выявленная обратимость микрогемоциркуляторных расстройств в слизистой оболочке бронхов у больных хронической болезнью почек на ранних

стадиях заболевания при проведении нефропротективной терапии, включающей коррекцию артериальной гипертензии, гемореологических нарушений, позволяет рекомендовать ее применение на начальных этапах почечной дисфункции с целью улучшения показателей эндобронхиального кровотока.

5. У больных, длительно получающих заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа, рекомендованы регулярное исследование и адекватная коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена для предотвращения развития легочного и внелегочного кальциноза.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Статьи в журналах, входящих в Перечень Высшей аттестационной комиссии РФ

1. Щербань H.A. Особенности механизмов регуляции тонуса сосудов микроциркуляторного русла слизистой оболочки бронхов при хронической болезни почек / Ю.С. Ландышев, H.A. Щербань, С.И. Ткачева [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал. - 2009. - № 1. - С. 5-8.

2. Щербань H.A. Морфофункциональиая характеристика микрогемоциркуляторного русла бронхов у больных хронической почечной недостаточностью / H.A. Щербань, Ю.С. Ландышев, С.С. Целуйко // Дальневосточный медицинский журнал. - 2009. - № 4. -С. 19-21.

3. Щербань H.A. Формирование эндотелиальной дисфункции при хронической болезни почек в условиях оксидативного стресса / H.A. Щербань, Ю.С. Ландышев, С.С. Целуйко [и др.] // Дальневосточный медицинский журнал. - 2010. - № 1. - С. 19-22.

4. Щербань H.A. Влияние программного гемодиализа на состояние цитокиновой архитектоники у больных хронической болезнью почек / H.A. Щербань // Аллергология и иммунология. - 2009. - Т. 10, №1. - С.95

5. Щербань H.A. Динамика показателей внутрипочечного кровотока при использовании комбинированной антигипертензивной терапии лизиноприлом и амлодипином (комбинированный препарат «Экватор») у больных хроническим гломерулонефритом / Ю.С. Ландышев, H.A. Щербань, М.Н. Георгиевская // Аллергология и иммунология. -

2009.-Т. 10,№1,- С.95

6. Щербань H.A. Микроциркуляторные процессы в бронхолегочной системе при хронической болезни почек / H.A. Щербань // Вестник Санкт-Петербургского государственного университета. Серия 11.- 2010. - № 4. - С. 28-35.

7. Щербань H.A. Роль эндотелийзависимых и эндотелийнезависимых механизмов в регуляции сосудистого тонуса при хронической болезни почек // H.A. Щербань, Ю.С. Ландышев, O.A. Бобылева // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -

2010.-№5.-С. 109.

8. Щербань H.A. Особенности внугрипочечной гемодинамики у больных хронической болезнью почек на фоне комбинированной антигипертензивной терапии лизиноприлом и

амлодипином / Ю.С. Ландышев, М.Н. Георгиевская, Н.А. Щербань // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2010. - № 5. - С. 108-109.

9. Щербань Н.Л. Клинико-функциональные особенности бронхолегочной системы при хронической болезни почек / Н.Л. Щербань, Ю.С. Ландышев // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2011. - № 2. - С. 38-41.

10. Щербань Н.Л. Выраженность процессов перекисного окисления липидов в респираторной системе у крыс с экспериментальной моделью хронической почечной недостаточности / Ю.С. Ландышев, Н.А. Щербань // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2011. - № 2. - С. 31-34.

11. Щербань Н.А. Роль микроциркуляторных нарушений в уремическом поражении легких у крыс с экспериментальной моделью хронической почечной недостаточности / Н.А. Щербань, Ю.С. Ландышев, С.С. Целуйко // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. -2011. - Л'» 2, Т. 38.-С. 85-89.

12. Щербань Н.А. Морфологические особенности поражения респираторной системы при хронической почечной недостаточности в экспериментальном исследовании / Ю.С. Ландышев, С.С. Целуйко, Н.А. Щербань // Дальневосточный медицинский журнал -2011,-№2.-С. 81-83.

13. Щербань Н.А. Воздействие длительной уремии на респираторную систему у пациентов с хронической болезнью почек / Н.А. Щербань, А.А. Сперанская // Вестник Санкт-Петербургского государственного университета. Серия 11. - 2011. - № 3. - С. 3-9.

14. Щербань Н.А. Значение гемореологических факторов в нарушении эндобронхиальной микрогемоциркуляции у больных хронической болезнью почек // Н.А. Щербань, Ю.С. Ландышев / Бюллетень физиологии и патологии дыхания - 2011 - Вып 41 -С. 44-47.

15. Щербань Н.А. Влияние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на функциональное состояние эндобронхиальной микрогемоциркуляции у больных хронической болезнью почек / Н.А. Щербань // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2011. - № 3, Т. 39. - С. 61-63.

Статьи, опубликованные в иностранных изданиях

16. Shcherban N.A. Endobronchial diagnostics of metabolic fonction of the micro vassals in the mucosa membrane of a bronchial tree at patiens with the chronic kidney disease / N.A. Shcherban, Yu.S. Landyshev // Abstracts: 20,h ERS Annual Congress. - Barselona Spain -2010.-P. 200-201.

17. Shcherban N.A. Features of mechanisms of regulation microcirculation in a mucosa membrane of a bronchial tubes at patients with chronic kidney disease / N.A. Shcherban, Yu.S. Landyshev, S.S. Tseluiko // Nephrology Dialysis Transplantation Plus. - 2009 - № 2 -Supple 2. - ii882 doi: 10/1093/ ndtplus/ 2.s2.5.

18. Shcherban N.A. Morphological features of the endobronchial microcirculation of nephrological patiens / N.A. Shcherban, Yu.S. Landyshev, S.S. Tseluiko // European respiratory journal -Vol.38. - Supple 55. - P. 649.

Прочие научные публикации

19. Щербань Н.А. Распространенность хронической почечной недостаточности в Амурской области / Т.В. Шальнева, Н.А. Щербань, М.В. Сатурова [и др.] // Превентивные и информационные технологии, методы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов: Материалы научно-практической конференции терапевтов, посвященной 50-летию кафедры госпитальной терапии АГМА. - Благовещенск, 2006. - С. 225-226.

20. Щербань H.A. Функция внешнего дыхания у больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе / Ю.С. Ландышев, H.A. Щербань, М.В. Сатурова // 16 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сб. резюме. - Спб., 2006. - С. 205.

21. Щербань H.A. Функциональное состояние эндотелия и бронхолегочной системы у больных хронической почечной недостаточностью / Ю.С. Ландышев, H.A. Щербань, Т.Е. Тальченкова // II Региональный конгресс пульмонологов Сибири и Дальнего Востока: Сб. резюме. - Благовещенск, 2007. - С. 78-80.

22. Щербань H.A. Клиническая эффективность препарата лизиноприл (Даприл) при лечении артериальной гипертензии у больных хроническим гломерулонефритом / Ю.С. Ландышев, H.A. Щербань, Е.И. Смородина [и др.] // Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии: Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции. -М., 2008. - С. 53-54.

23. Щербань H.A. Результаты лечения больных хроническим гломерулонефритом с нефротическим синдромом в условиях Амурской областной клинической больницы / Ю.С. Ландышев, H.A. Щербань, Е.И. Смородина [и др.] // XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тезисы докл. - М., 2008. - С. 194.

24. Щербань H.A. Применение препарата лизиноприл (Даприл) при коррекции гемодинамических нарушений у больных хронической почечной недостаточностью / Ю.С. Ландышев, H.A. Щербань, Е.И. Смородина [и др.] // XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тезисы докл. - М., 2008. - С. 194.

25. Щербань H.A. Изменение уровня цитокинов у больных хронической почечной недостаточностью при проведении заместительной почечной терапии методом программного гемодиализа / H.A. Щербань // Медицина и качество жизни. - 2008. - № 4. -С. 41.

26. Щербань H.A. Оценка функционального состояния респираторной системы у больных хронической почечной недостаточностью в условиях длительной диализной терапии / Ю.С. Ландышев, H.A. Щербань, Д.В. Пугинцев // Медицина и качество жизни. - 2008. -№4.-С. 41.

27. Щербань H.A. Использование лазерной допплеровской флоуметрии в диагностике микроциркуляторных нарушений в слизистой оболочке бронхов у больных хронической почечной недостаточностью / Ю.С. Ландышев, H.A. Щербань, С.И. Ткачева [и др.] // Медицина и качество жизни. - 2008. - № 4. - С. 42.

28. Щербань H.A. Оценка взаимосвязи уровней интерлейкина-4, фактора некроза опухоли а и интерлейкина-lß при хронической болезни почек / H.A. Щербань, Т.Е. Тальченкова // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: Материалы III Национального конгресса терапевтов. — М., 2008. — С. 281.

29. Щербань H.A. Особенности гемореологических показателей у больных хроническим гломерулонефритом при проведении патогенетической и нефропротективной терапии / Ю.С. Ландышев, H.A. Щербань, М.В. Лештаева [и др.] // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации : Материалы III Национального конгресса терапевтов. - М., 2008. - С. 140.

30. Щербань H.A. Гемодинамические критерии эффективности комбинированной терапии лизиноприлом и амлодипином (комбинированный препарат «Экватор») у больных хроническим гломерулонефритом / Ю.С. Ландышев, H.A. Щербань, М.Н. Георгиевская [и др.] // Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации: Материалы III Национального конгресса терапевтов. - М., 2008. - С. 141.

31. Щербань H.A. Микродинамические эффекты дигидрокверцитина при коррекции нарушений функциональной активности микроваскулярного эндотелия бронхов у больных хронической почечной недостаточностью / Ю.С. Ландышев, H.A. Щербань,

С.И. Ткачева [и др.] // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири: Материалы 6-ой ежегодной конференции молодых ученых. - Красноярск 2008 - С. 145-146.

32. Щербань H.A. Вентиляционно-перфузионные нарушения респираторной системы при хронической почечной недостаточности / H.A. Щербань // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири: Материалы 6-ой ежегодной конференции молодых ученых. - Красноярск, 2008. - С. 143-145.

33. Щербань H.A. Влияние программного гемодиализа на содержание оксида азота и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови у больных хронической почечной недостаточностью / Ю.С. Ландышев, H.A. Щербань, Т.Е. Тальченкова [и др.] // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири: Материалы 6-ой ежегодной конференции молодых ученых, - Красноярск, 2008. - С. 147-148.

34. Щербань H.A. Эндобронхиальная допплеровская флоуметрия в оценке функционального состояния микрососудов бронхов у больных хронической почечной недостаточностью / Ю.С. Ландышев, H.A. Щербань, С.И. Ткачева [и др.] // XV и XVI нефрологические семинары: Сборник трудов. - СПб, 2008. - С. 69-70.

35. Щербань H.A. Опыт применения ингибитора АПФ лизиноприла (Даприла) в нефропротективной терапии у больных хронической почечной недостаточностью / Ю.С. Ландышев, H.A. Щербань, О.Н. Сивякова [и др.] // XV и XVI нефрологические семинары: Сборник трудов. - СПб, 2008. - С. 67-69.

36. Щербань H.A. Функционально-лабораторные аспекты состояния дыхательной системы при хронической почечной недостаточности / Ю.С. Ландышев, H.A. Щербань, Д.В. Пугинцев // XV и XVI нефрологические семинары: Сборник трудов. - СПб 2008 -С. 93-94.

37. Щербань H.A. Современные методы оценки эндотелиальной дисфункции при хронической болезни почек / Ю.С. Ландышев, H.A. Щербань, С.И. Ткачева [и др.] // Материалы IV Национального конгресса терапевтов. - М., 2009. - С. 289.

38. Щербань H.A. Субкутанная и эндобронхиальная лазерная допплеровская флоуметрия в диаг ностике микроциркуляторных нарушений у больных хронической болезнью почек / H.A. Щербань // Микроциркуляция человека в норме и патологии (экспериментальные и клинические аспекты): Сборник работ молодых ученых. - Астрахань, 2009. - С. 50-52.

39. Щербань H.A. Характеристика вентиляционной функции легких и состояния трахеобронхиального дерева при хронической болезни почек / Ю.С. Ландышев, H.A. Щербань, Е.И. Смородина // Одышка и ассоциированные синдромы: Межрегиональный сборник научных трудов. - Рязань, 2009. - С. 74.

40. Щербань H.A. Клиническое значение микрореологических нарушений у пациентов с хронической болезнью почек / Ю.С. Ландышев, H.A. Щербань, Е.И. Смородина // Одышка и ассоциированные синдромы: Межрегиональный сборник научных трудов -Рязань, 2009.-С. 176.

41. Щербань H.A. Бронхолегочные осложнения хронической болезни почек / Ю.С. Ландышев, H.A. Щербань // XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник трудов. - М., 2010.-С. 18-19.

42. Щербань H.A. Окислителыю-антиоксидантный гомеостаз при хронической болезни почек / H.A. Щербань // Национальный конгресс терапевтов: Сборник тезисов -М„ 2010. - С. 264.

43. Shcherban N.A. The significance of endobronchial laser dopplers flowmetry in the estimation of microhemocirculatory condition and microvessel activity jf endotelium in the patients with chronic kidney disease / N.A. Shcherban // Abstracts: The 5,b Sino-Russia Forum of biomedical and pharmaceutical science. - Harbin, China, 2008. - P. 271-273.

44. Shcherban N.A. Influence of programmed hemodialysis on the bronchial reactivity and cytokinetic profile in patients with chronic kidney disease / N.A. Shcherban // Abstracts : The 5th Sino-Russia Forum of biomedical and pharmaceutical science. - Harbin, China, 2008. -P. 274-276.

45. Shcherban N.A. The role of oxidative stress in the formation of microcirculatory disorders in chronic renal disease / N.A. Shcherban, Yu.S. Landyshev // Abstracts : The 6th Russia and China Pharmaceutical forum "Modern problems of pharmacology, pharmacognosies and pharmaceuticses". - Blagoveshshensk, 2009. - P. 175-178.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Ад- амплитуда колебаний в дыхательном диапазоне Ам- амплитуда колебаний в миогенном диапазоне А„- амплитуда колебаний в нейрогенном диапазоне Ас- амплитуда колебаний в сердечном диапазоне Аэ- амплитуда колебаний в эндотелиальном диапазоне АД - артериальное давление АДФ - аденозиндифосфат АТI - ангиотензин I

АЧТВ - активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

МОС25, МОС50, МОС75 - максимальная объемная скорость выдоха на уровне

25%, 50% и 75% форсированной жизненной емкости легких

ОФВ, - объем форсированного выдоха за одну секунду

ПЕ - перфузионные единицы

ПМ - показатель микроциркуляции

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РФМК - растворимый фибрин мономерный комплекс

ТБК- тио барбитуровая кислота

ФВД - функция внешнего дыхания

ХБП - хроническая болезнь почек

ХПН - хроническая почечная недостаточность

1Ь-1Р - интерлейкин 1|3 человека

КГКР-К/Е>0<31 - Консультативный Совет Инициативы Качества Лечения

Заболевания Почек Национального Почечного Фонда США

N0 - оксид азота

ЮТа - фактор некроза опухоли а

Щербань Наталья Анатольевна

Автореферат

Подписано в печать 5.10.2011. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 227.

Отпечатано: типография СТИКС 196128, г. Санкт-Петербург, ул. Александра Невского,

В' последние годы отмечается отчетливая тенденция к увеличению числа больных с хронической почечной патологией [153!, 401, 402, 420]:

Совершенствование диализных технологий» и новая стратегия долгосрочной: нефропротективной терапии позволили значительно повысить почёчнуювыживаемость и отдалить сроки наступления терминальной стадии хроническойпочечнойнедостаточности (ХПН) [19, 176,360, 364, 479].

Нарушение выделительной функции; почек длительное; время-: компенсируется деятельностью; сопряженных органов? и систем, функционирование которых значительно изменяется в условиях уремии [122, 392]. К ним относится и респираторная система, которая! вовлекается' в> патологический процесс и подвергается ряду негативных воздействий [193, 232,346].

Благодаря хорошим компенсаторным возможностям системы органов дыхания клинические признаки респираторной патологии определяются только у 5-12% пациентов;, в.то время как результаты патологоанатомических исследований; позволяют выявить бронхолегочные: осложнения у 60-100% больных хронической болезнью почек (ХБП), вследствие чего ряд аспектов этой проблемы остается недостаточно изученным [20, 125, 443].

Установлено, что одним из ключевых механизмов прогрессирования ХГІН являются неиммунные факторы, среди которых приоритетное значение имеют гемодинамические; нарушения? [257, 286]. Сосудистая сеть составляет основу функционирования почек, и легких, обеспечивая адекватные фильтрационно-перфузионные и? вентиляционно-перфузионные взаимоотношения. Считается, что существенное влияние на формирование гемодинамических расстройств в. почках при ХБГ1 оказывает эндотелиальная. дисфункция [305]. Дисфункцию эндотелия рассматривают как основополагающее звено в патогенезе артериальной гипертензии, тромбозов, атеросклероза^ осложняющих течение ХБП [291, 370]. Однако в настоящее время не определена роль сосудистых нарушений и эндотелиальной дисфункции в развитии респираторной патологии при ХБП.

Полагают, что темпы прогрессирования ХБП определяются двумя группами факторов. К первой' группе относят немодифицируемые (неизменяющиеся) факторы, среди которых выделяют мужской пол, возраст, генетические факторы, исходное число функционирующих нефронов [283]. Вторую группу составляют модифицируемые (потенциально обратимые) факторы: выраженность основного процесса В' почках, повышение активности» ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РА АС), симпатической нервной системы, реологические расстройства, метаболические и гуморальные нарушениями многие другие [52, 114, 118, 156; 161, 285, 307]. В'ряде исследований показано влияние модифицируемых факторов* и способов их коррекции на скорость утраты почечной» функции, но остается не изученным их участие в формировании, микрогемоциркуляторных нарушений в бронхолегочной системе при ХБП.

Немаловажное значение в прогрессировании ХБП имеет оксидативный стресс [324, 361, 362, 373]. С его инициацией связывают появление таких осложнений. ХБП как. атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет [367]. Доказано участие свободных радикалов в инактивации оксида азота (NO) и развитии-эндотелиальной дисфункции [160, 494]. Несмотря на то, что эндотелий сосудов^ легких является первичным звеном1 протекания свободнорадикальных реакций из-за непосредственного контакта с кислородом и другими оксидантами, содержащимися, в атмосферном воздухе [371], состояние процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в респираторной системе при ХБП до сих пор исследовано недостаточно.

Остается- неосвещенным вопрос о структурных изменениях легочной ткани и сосудов < микроциркуляторного русла бронхолегочной системы на различных стадиях ХБП.

Изучение бронхолегочной патологии при ХБП и выявление факторов, способствующих формированию микрогемоциркуляторных нарушений при и почечной патологии, позволит разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на замедление прогрессирования ХБП и ее респираторных осложнений.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить основные патогенетические механизмы формирования респираторной патологии при хронической болезни почек, приводящие к структурно-функциональным изменениям бронхов, легких, сосудов1 микроциркуляторного русла и обосновать методы медикаментозной коррекции выявленных нарушений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить выраженность функциональных и структурных изменений бронхолегочной системы у больных хронической болезнью почек на различных стадиях заболевания.

2. Исследовать особенности эндобронхиальной микрогемоциркуляции в зависимости от стадии хронической болезни почек и оценить влияние нефропротективной терапии на эндобронхиальный кровоток.

3. Установить роль гуморальных и гормональных механизмов активации эндотелия в развитии микрогемоциркуляторных нарушений и структурных изменений бронхиального дерева у пациентов с хронической болезнью почек.

4. Оценить вклад гемореологических нарушений в формирование микро- и макрогемоциркуляторных расстройств при хронической болезни почек.

5. Выявить нарушения механизмов регуляции сосудистого тонуса в условиях оксидативного стресса при хронической болезни почек и определить возможность их коррекции антиоксидантной терапией.

6. Изучить гистоморфологические изменения микрососудистого русла и структуры бронхиального дерева, легких, почек на. экспериментальной модели:хронической почечной недостаточности^

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые выявлены особенности- поражения; бронхолегочнош системы у больных хронической болезнью почек на различных стадиях заболевания при проведении4 комплексного* клинико-морфофункционального исследования? системы - органов? дыхания;- Установлено*, что»- респираторные осложнения : на ранних- стадиях хронической; болезни почек обусловлены! преимущественно« водно-электролитными расстройствами» на более поздних стадиях — структурной реорганизацией легочной? ткани; что является: причиной гипоксемии, обнаруженной у 40,9% больных.

Впервые у больных» хронической! болезнью почек применен метод лазерной: допплеровской флоумегрии для« исследования? особенностей; эндобронхиального кровотока. Доказано; что прогрессирование почечной дисфункции сопровождается ухудшением, эндобронхиальной микрогемоциркуляции; Установлено положительное влияние нефропротективной терапии на состояние эндобронхиального кровотока;.

Впервые: определено значение гуморальных,, гормональных и гемореологических факторов в; развитии* . микрогемоциркуляторных нарушений в слизистой оболочке бронхов I на различных этапах хронической болезни почек. Выявлено; что приоритетное значение в формировании нарушений: эндобронхиального кровотока имеет гиперактивация; ренин-т ангиотензин-альдостероновой'системы. Установлена-роль гиперкоагуляциши повышенной функциональной активности тромбоцитов в развитии микрогемодинамических расстройств в слизистой оболочке бронхов; Обоснована патогенетическая связь между прогрессированием хронической болезни почек, активацией каскада цитокиновых реакций, ренинангиотензин-альдостероновой системы и снижением показателей эндобронхиальной микрогемоциркуляции.

Впервые проведено прижизненное гистоморфологическое исследование микрогемоциркуляторного русла слизистой оболочки бронхов и установлено, что причинами, приводящими к нарушению мукоцилиарного клиренса у больных хронической болезнью' почек, являются ремоделирование сосудов! микроциркуляторного русла, склеротизация подслизистой оболочки бронхов с последующей метаплазией и атрофией мерцательного эпителия.

Впервые показано, что на ранних стадиях хронической болезни, почек нарушения эндобронхиальной микрогемоциркуляции сочетаются- с активацией процессов перекисного окисления^ липидов и эндотелиальной дисфункцией, что позволило обосновать патогенетические аспекты изменения архитектоники сосудов микроциркуляторного русла бронхолегочной системы.

Результаты экспериментальных исследований позволили научно обосновать применение антиоксидантной терапии при хронической почечной недостаточности для коррекции оксидативного стресса и предупреждения структурной реорганизации легочной и почечной-тканей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Впервые в клиническую практику внедрено исследование эндобронхиальной микрогемоциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии и предложен способ оценки микрогемоциркуляторных расстройств в слизистой оболочке бронхов у пациентов с хронической болезнью почек, позволяющий прогнозировать развитие микрогемоциркуляторных нарушений при различной степени дисфункции почек.

Сопоставление выраженности эндотелиальной дисфункции со структурно-функциональными изменениями микроциркуляторного русла бронхов позволило предложить в качестве метода раннего выявления нарушений эндобронхиальной микрогемоциркуляции исследование содержания метаболитов оксида азота сыворотки крови и ангиотензина I.

Результаты исследования позволяют рассматривать в качестве маркеров эндотелиальной дисфункции и микрогемоциркуляторных расстройств в-респираторной системе повышение содержания в сыворотке крови, вторичных' продуктов^ перекисного окисления' липидов, а именно продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой.кислотой:

В' исследовании было показано, что применение нефропротективной терапии на- ранних стадиях хронической болезни почек приводит к улучшению- микрогемоциркуляторных процессов, в слизистой оболочке бронхов, что обосновывает ее назначение на начальных стадиях заболевания»

Обоснована необходимость исследования- фосфорно-кальциевого обмена' у пациентов, получающих- заместительную" почечную терапию-методом программного гемодиализа для своевременной- диагностики и адекватной коррекции выявленных нарушений, с целью предотвращения образования легочных и внелегочных кальцинатов:

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ; ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Бронхолегочные осложнения встречаются? у 62,5% больных хронической болезнью почек. На ранних стадиях заболевания-респираторная, патология преимущественно обусловлена водно-электролитными расстройствами1 и инфекционными; осложнениями: нефрогенным отеком легких, гидротораксом* и пневмонией. Длительное течение хронической болезни почек приводит к функциональным и структурным изменениям системы органов* дыхания, что проявляется интерстициальным отеком, фиброателектазами, пневмофиброзом, эмфиземой и кальцинозом легких.

2. Нарушения эндобронхиальной микрогемоциркуляции наблюдаются уже на ранних стадиях хронической болезни почек и прогрессируют по мере усугубления дисфункции почек. Основными факторами, приводящими к микрогемоциркуляториым нарушениям на ранних стадиях заболевания, являются эндотелиальная дисфункция и гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, вызывающие спастические процессы в прекапиллярном звене микроциркуляторного русла. Дальнейшему прогрессированию микрогемоциркуляторных нарушений при хронической болезни почек способствуют снижение функциональной активности «пассивных» механизмов регуляции микрососудистого кровотока, а именно уменьшение дыхательной и сердечной составляющей регуляции тонуса сосудов.

3. Приоритетное значение в формировании эндотелиальной дисфункции при хронической болезни почек имеет избыточная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, которая на ранних стадиях заболевания оказывает вазоконстриктивное и профибротическое действие, а на более поздних стадиях реализует свои эффекты посредством минералокортикоидного действия альдостерона. Стимуляция эндотелия сопровождается возрастанием функциональной активности тромбоцитов, повышением агрегационных и коагуляционных свойств крови; что является одной из причин нарушения эндобронхиальной микрогемоциркуляции.

4. Пусковым фактором в развитии эндотелиальной дисфункции при хронической болезни почек может выступать оксидативный стресс. Повышенная концентрация продуктов перекисного окисления липидов приводит к инактивации синтезируемого эндотелием оксида азота, что сопровождается нарушением вазодилатирующей функции эндотелия, формированием микровазоспазма и снижением эндобронхиального кровотока.

5. Морфологические изменения в бронхиальном дереве при хронической болезни почек, характеризующиеся ремоделированием микрососудистого русла (гиалинозом и склерозом артериол, редукцией капиллярного русла, дегенеративным изменением венул), развитием склеротических процессов в подслизистой оболочке, приводят к атрофии мерцательного эпителия и ухудшению дренажной функции бронхов.

6. В респираторном отделе легких крыс с экспериментальной моделью хронической почечной недостаточности наблюдается изменение архитектоники микрогемоциркуляторного русла, структурная перестройка альвеолярно-капиллярной мембраны, что способствует развитию вентиляционно-перфузионных нарушений и дыхательной недостаточности. Длительное применение дигидрокверцетина у экспериментальных животных позволяет снизить содержание продуктов, перекисного окисления липидов (диеновых конъюгат и гидроперекисей липидов) в сыворотке крови и гомогенатах легких, повысить содержание церулоплазмина и уменьшить выраженность структурных изменений в бронхиальном дереве и в респираторном отделе легких.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы, основные положения и выводы диссертации доложены на XVI, XIX, XX Национальных конгрессах по болезням органов дыхания, (Москва, 2006, 2009,^ 2010), научно-практической конференции терапевтов, посвященной 50-летию кафедры госпитальной* терапии АГМА (Благовещенск, 2006), II региональном конгрессе пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 2007), IV Всероссийской научно-практической конференции "Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии',' (Москва, 2008), XV, XVI Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство»-(Москва, 2008, 2009), III, IV, V Национальных конгрессах терапевтов «Новый' курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2008, 2009, 2010), XVI международной нефрологической конференции «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2008), V Российско — Китайском Интернациональном фармацевтическом форуме (Харбин, 2008), 6-ой ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны здоровья населения Сибири», (Красноярск, 2008), Международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, Всемирном форуме педиатров (ОАЭ, Дубай, 2009), научно-практической конференции «Микроциркуляция человека в норме и патологии (экспериментальные и клинические аспекты)» (Астрахань, 2009), межрегиональной конференции «Одышка и ассоциированные синдромы» (Рязань, 2009), научно-практической конференции «Лазерная медицина XXI века» (Москва, 2009), VI Российско - Китайском Интернациональном фармацевтическом форуме (Благовещенск, 2009), отчетной сессии научно-исследовательского института пульмонологии ГОУ ВПО СПбГМУ имени академика И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2010), на постерных сессиях Всемирного конгресса нефрологов (Италия, Милан, 2009), Конгрессов Европейского респираторного общества (Испания, Барселона, 2010, Нидерланды, Амстердам, 2011).

237 ВЫВОДЫ

1. У больных хронической болезнью почек на ранних стадиях заболевания респираторная патология в основном представлена отеком легких (15,3%), плевральным выпотом (11,9%) и пневмонией (7,9%), а на более поздних стадиях - интерстициальными изменениями легких (21%), кальцинозом легких (2,8%), фиброателектазами (2,8%), пневмофиброзом (10,2%), эмфиземой (6,3%), уремическим плевритом (1,7%), дыхательной недостаточностью (40,9%).

2. Нарушения функции внешнего дыхания диагностированы у 40,9% больных хронической болезнью почек. При начальном снижении скорости клубочковой фильтрации у 14,8% пациентов выявлены обструктивные нарушения, обусловленные развитием интрабронхиального отека. По мере прогрессирования почечной дисфункции возрастает число больных, имеющих рестриктивные (7,4%) и смешанные (18,8%) нарушения вентиляционной функции легких, вызванные структурными изменениями легочной паренхимы.

3. Бронхоскопическими особенностями хронической болезни почек является трансформация вторичных воспалительных изменений слизистой оболочки бронхов, диагностированных у 29,2% больных, в атрофические процессы (20,8%), что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса и дренажной функции легких.

4. Прогрессирующее снижение скорости клубочковой фильтрации сопровождается ухудшением эндобронхиальной микрогемоциркуляции. Основными причинами, вызывающими нарушения микрогемоциркуляции на ранних стадиях хронической болезни почек, являются эндотелиальная дисфункция, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатической нервной систем. В терминальной стадии заболевания ухудшению эндобронхиального кровотока способствуют внешние факторы, приводящие к снижению градиента венозного давления и ухудшению оттока крови из венозного русла и сокращению притока крови в микроциркуляторное русло.

5. Длительное течение хронической болезни почек сопровождается изменением архитектоники микрососудистого русла, развитием склеротических процессов в слизистой и подслизистой оболочках бронхов, которые: являются; ведущими: факторами в формировании атрофии мерцательного эпителия! бронхов; приводящей к нарушению строения мукоцилиарного аппарата и ухудшению дренажной функции бронхов;

6. Избыточная; активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. - ведущее звено в развитии эндотелиальной дисфункции? при; хронической; болезни; почек. Основные эффекты; ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на 1-2 стадиях заключаются?в вазоконстриктивном и профибротическом действии. На? более поздних стадиях хронической болезни, почек усиливается? минералокортикоидное влияние альдостерона;, вызывающего развитие водно-электролитного дисбаланса; сердечнососудистых изменений; и усугубление микрогемоциркуляторных нарушений в респираторнойэсистеме.

7. Возникновение: гемореологических нарушений, ассоциировано с ухудшением эндобронхиальной микрогемоциркуляции и диагностировано у 78,8% больных хронической болезнью» почек на всех стадиях заболевания. Повышение коагуляционной активности* характерно преимущественно* для первой фазы свертывания крови, что свидетельствует о неразрывной взаимосвязи между стимуляцией; эндотелия; повышением функциональной активностштромбоцитов и развитием коагуляционных расстройств.

8. При хронической» болезни почек наблюдается? развитие оксидативного стресса, который усугубляется по мере прогрессирования дисфункции почек и имеет место у 77,1% больных в терминальной стадии заболевания. Повышение прооксидантной активности сыворотки крови сопряжено с усилением эндотелиальной дисфункции, снижением содержания метаболитов оксида азота, возрастанием агрегационных и коагуляционных свойств крови, избыточной продукцией цитокинов и нарушением эндобронхиальной микрогемоциркуляцией.

9. Повышенное содержание продуктов перекисного окисления липидов в легочной ткани экспериментальных животных наряду с выраженными структурными изменениями сосудов микроциркуляторного русла; альвеолярно-капиллярной« мембраны и легочной паренхимы указывает на важное значение оксидативного стресса в развитии респираторных осложнений хронической болезни почек.

10. Длительная антиоксидантная терапия у крыс с экспериментальной хронической почечной недостаточностью способствует снижению содержания продуктов перекисного окисления липидов (гидроперекисей липидов и диеновых конъюгат) в сыворотке крови и липидных экстрактах из легких крыс, и улучшению антиоксидантной защиты (церулоплазмина), тем самым обеспечивая сохранение окислительно-антиоксидантного баланса клеток и предотвращая)выраженное повреждение респираторной системы.

11. Нефропротективная терапия; направленная на1 коррекцию артериальной гипертензии, реологических и коагуляционных нарушений оказывает положительное влияние на состояние эндобронхиальной микрогемоциркуляции на ранних стадиях хронической болезни почек, когда нарушения носят функциональный характер. На* более поздних стадиях заболевания, сопровождающихся структурными изменениями микроциркуляторного' русла, проводимая терапия является недостаточно эффективной и не обеспечивает восстановление полноценного кровотока.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для раннего выявления нарушений эндобронхиальной микрогемоциркуляции и снижения риска развития бронхолегочных осложнений у больных хронической» болезнью почек в клинической практике может быть использован предложенный способ диагностики и оценки микрогемоциркуляторных расстройств в слизистой' оболочке бронхов методом лазерной допплеровской флоуметрии.

2. У пациентов с хронической болезнью почек целесообразно исследовать состояние тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостазов с целью раннего выявления гемореологических расстройств и, предотвращения прогрессирования микрогемоциркуляторных нарушений.

3. В качестве маркеров эндотелиальной дисфункции, способствующих прогрессированию микрогемоциркуляторных нарушений в слизистой оболочке бронхов, можно рассматривать снижение метаболитов оксида азота, повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и процессов перекисного окисления липидов.

4. Выявленная обратимость микрогемоциркуляторных расстройств в* слизистой* оболочке бронхов у больных хронической болезнью почек на ранних стадиях заболевания при проведении нефропротективной терапии, включающей коррекцию артериальной гипертензии, гемореологических нарушений, позволяет рекомендовать ее применение на начальных этапах почечной дисфункции с целью улучшения показателей эндобронхиального кровотока.

5. У больных, длительно получающих заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа, рекомендованы регулярное исследование и адекватная коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена для предотвращения развития легочного и внелегочного кальциноза.