Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Особенности диагностики, клинического течения и лечения генерализованного пародонтита у больных системным (вторичным) остеопорозом

На правахрукописи

МУХАМЕДЖАНОВА ЛЮБОВЬ РУСТЕМОВНА

ОСОБЕННОСТИДИАГНОСТИКИ, КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНЫМ (ВТОРИЧНЫМ) ОСТЕОПОРОЗОМ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

На правахрукописи

МУХАМЕДЖАНОВА ЛЮБОВЬ РУСТЕМОВНА

ОСОБЕННОСТИДИАГНОСТИКИ, КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНЫМ (ВТОРИЧНЫМ) ОСТЕОПОРОЗОМ

14.00.21 -стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Гиниятуллин Ирек Ибрагимович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Павлов Анатолий Федорович доктор медицинских наук, профессор Рединова Татьяна Львовна доктор медицинских наук, доцент Уразова Расима Закиевна

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ и СР РФ.

Защита состоится « Д-у 2005 г. в ¡¿¿, часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208.034.02 в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» по адресу: 420012 г. Казань, ул. Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казанского государственного медицинского университета: 420012 г. Казань, ул. Бутлерова, 49 «б».

Автореферат разослан

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Ситдикова И.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ. Высокая распространенность воспалительных заболеваний пародонта у соматически отягощенных больных в различных возрастных группах, их полиэтиологичность, значительные трудности в достижении стойкой ремиссии определяют актуальность проблемы комплексной диагностики и лечения [Дмитриева Л.А. и соавт; 2003; Модина Т.Н., 2004; Offenbacher S.N., 2001].

Для сочетанной патологии характерно взаимоотягощающее влияние заболеваний за счет наличия тесного функционального взаимодействия между пораженными внутренними органами и ротовой полостью. В этой связи особый интерес могут представлять заболевания желудочно - кишечного тракта и органов дыхания. Известно, что с продолжительностью течения вышеуказанной соматической патологии значительно возрастает тяжесть воспалительных заболеваний пародонта [Езикян Т.И, 1992; Иванов B.C., 1998; Островская Л.Ю., 1999; Wowera N., 2001].

Синдром мальабсорбции при воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, длительный прием глюкокортикостеро-идных гормонов при хронических обструктивных заболеваниях легких приводят к остеомаляции и/или остеопорозу, причем патогенез последних будет иметь значительные отличия в зависимости от вида соматической патологии [Newton J., 2001; Riggs В., Jozeph Melton L., 2000; Southerland J.C., 2001].

Сегодня остеопороз представляет собой основную проблему метаболических заболеваний костной ткани. Это дистрофическое заболевание характеризуется низкой массой кости, нарушением микроархитектоники трабекул и высоким риском переломов [Nordin B.E., 1987; Ott S.M., 1987; Saxon R.R., Basset L.W., 1987].

Согласно прогнозу, основанному на обширных статистических исследованиях, к 2020 году число больных остеопорозом увеличится вдвое [Groix A., et al., 1990]. Широкая распространенность и медико-социальная значимость остеопороза признаны Всемирной организацией здравоохранения, включившей это заболевание в перечень ключевых вопросов в рамках Всемирной Декады костей и суставов (2000-2010 гг.). Интерес к проблеме остеопороза связывают с

несомненными достижениями базовых медико-биологических дисциплин в исследовании молекулярных механизмов патогенеза этого заболевания скелета [Шварц Г.Я., 2002].

При прогрессирующем остеопорозе изменения в скелете носят распространенный характер. В результате системного сдвига метаболизма, обусловленного нарушением всасывания кальция из желудочно-кишечного тракта и супрессивного влияния глюкокортико-стероидных гормонов на пролиферацию и функциональную активность остеобластов, возникают изменения в костях скелета, в том числе и в челюстных костях [Баранова А.И. и соавт., 2003; Макси-мовский Ю.М. и соавт., 1991; Caraceni V.P. et al., 1988]. Вместе с тем, попытки изучения состояния пародонта у больных с системным (вторичным) остеопорозом оказались единичными [Сафина А.В., 2002; Хохлова Е.Ю., 1995], что связано зачастую с отсутствием критериев оценки состояния пародонта [Дмитриева Л.А., 2001; Цепов Л.М. и соавт.], а также недостаточностью точных знаний о причинно-следственных связях заболеваний внутренних органов и патологии пародонта [Иванов B.C., 2001; Модина Т.Н., 2004].

Современная комплексная диагностика и лечение поражений пародонта, развившихся на фоне системного остеопороза, являются весьма актуальными проблемами клинической пародонтологии. Многими исследователями предприняты попытки лечения воспалительно - деструктивных изменений в костной ткани пародонта с использованием местных средств, способствующих стимуляции ос-теогенеза [Боровский Е.В. и соавт., 1997; Воробьев Ю.И., 1985; Модина Т.Н., 1998, 2004; Рунова ГС, 2000; Федосенко Т.Д., 1997]. Однако проведение только местных мероприятий по коррекции метаболизма костной ткани у соматически отягощенных больных оказывается недостаточным. Рядом авторов изучены результаты общего патогенетического воздействия некоторых фармакологических препаратов на течение репаративного остеогенеза [Виноградова СИ., 1988; Кирюхина С.А., Зидра СИ., 1992; Никитина Т.В., 1982; Сулейманова С.Ш., 1985; Offenbacher S.N., 1990, 1996; Williams R.S., 1984]. Однако, исследователями не представлены комплексные диагностические программы, позволяющие оценить состояние тканей пародонта, не предложены критерии оценки эффективности проведенной метаболической терапии. Изучению данных вопросов и посвящена настоящая диссертационная работа.

Цель исследования - повышение эффективности лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом, развившемся на фоне системного (вторичного) остеопороза, с использованием антиос-теопоретических препаратов.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить распространенность ХГП у пациентов с системным ос-теопорозом.

2. Дать характеристику биохимическим особенностям процессов ремоделирования костной ткани у больных ХГП, отягощенных гастроэнтерологической и пульмонологической патологией.

3. Оценить микроэлементный статус этой категории больных.

4. Изучить особенности патоморфологических изменений в костной ткани пародонта у данной категории больных.

5. Исследовать особенности изменения МПКТ пародонта, дать характеристику рентгеноденситометрическому профилю костной ткани очагов остеопороза в челюстных костях у больных, отягощенных гастроэнтерологической и пульмонологической патологией.

6. Обосновать дифференцированный подход к лечению ХГП с учетом комплексной оценки состояния тканей пародонта (на базе данных биохимического, лучевого и морфологического исследования).

7. Дать сравнительную оценку эффективности применения антиос-теопоретических препаратов остеогенона, ксидифона и оссина в комплексном лечении больных ХГП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые изучена распространенность и структура стоматологических заболеваний у больных с патологией органов дыхания и пищеварения.

Впервые представлены данные об особенностях клинического течения ХГП у больных с системным (вторичным) остеопорозом.

Сформулированы новые представления об особенностях процессов ремоделирования костной ткани пародонта на различных этапах течения ХГП.

Представлены новые сведения о фракционном составе коллагена костной ткани пародонта: выявлено снижение содержания «зрелого», или нерастворимого и «молодого», кислоторастворимого и

нейтральносолерастворимого коллагена у больных ХГП; отягощенных соматической патологией.

Получены новые данные о микроэлементном профиле костной ткани и биосубстратов (кровь, слюна, моча): установлено повышенное содержание стронция в костной ткани пародонта и сыворотке крови у пульмонологических и гастроэнтерологических больных. Выявлено сниженное содержание цинка, меди, кальция и магния в костной ткани у всех обследуемых пациентов, страдающих ХГП.

Впервые выявлены типы патоморфологических изменений в костной ткани пародонта у больных ХГП, развившемся на фоне системного остеопороза: остеокласт - опосредованная резорбция кости и резорбция, обусловленная давлением пролиферирующих (волокнистых) структур.

Разработан алгоритм рентгеноденситометрической оценки плотности костной ткани межальвеолярных сегментов при различных типах деструкции кости (вертикальная, горизонтальная, смешанная) и характеристики очагов остеопороза. Впервые представлены сведения об особенностях изменения плотности губчатой кости внутри очагов остеопороза.

Выявлена взаимосвязь клинических симптомов ХГП с биохимическими, патоморфологическими и рентгеноденситометрически-ми признаками воспалительно-деструктивного процесса в пародон-те, развившегося на фоне системного остеопороза.

Аргументировано применение антиостеопоретических препаратов остеогенона, ксидифона и оссина, основанное на положительной динамике значений биохимических и рентгеноденситометриче-ских параметров метаболизма костной ткани.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты выполненной работы позволили создать комплекс приемов для диагностики ХГП у больных системным остеопорозом, включающий биохимические критерии ремоделирования (маркеры формирования и маркеры деструкции кости), определение фракционного состава коллагена, микроэлементного профиля и патомор-фологических критериев деструктивного процесса в костной ткани.

Предложен экспресс-метод определения плотности костной ткани альвеолярного отростка челюстей (патент РФ № 2004100478).

Разработан способ дифференциальной диагностики хронических воспалительных процессов в челюстных костях (патент РФ № 2004100479).

Предложено дифференцированное лечение ХГП у соматически отягощенных больных: сочетание хирургических методов, направленных на восстановление костной ткани и методов фармакотера-певтической коррекции остеопоретических изменений в губчатой кости.

Предложены критерии, позволяющие оценить эффективность антиостеопоретической терапии в комплексном лечении больных ХГП.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Соматическая патология, сопровождающаяся развитием системного (вторичного) остеопороза, вследствие патологических биохимических и морфологических изменений в костной ткани пародонта приводит к ХГП.

2. Особенности воспалительно-деструктивных изменений при ХГП обусловлены дисбалансом процессов ремоделирования костной ткани пародонта.

3. Снижение плотности костной ткани пародонта является результатом нарушения минерализации, сопровождающегося изменениями микроэлементного профиля и морфологической картины.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику гастроэнтерологического отделения городской клинической больницы № 1 г. Казани, лечебно-хирургического отделения стоматологической поликлиники КГМУ, стоматологических поликлиник г. Казани, г. Зеленодольска, в учебный процесс кафедр терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, внутренних болезней № 2, патологической анатомии, лучевой диагностики и лучевой терапии Казанского государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные материалы диссертации докладывались и обсуждались на научно-практической конференции, посвященной 40-летию Центральной научно-исследовательской лаборатории КГМУ (Казань, 2002); научно-практической конференции «Проблемы оказания пародонтологической помощи населению г. Казани» (Казань,

2002); 68-ой Республиканской итоговой научно-практической конференции с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2003); Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 100-летию открытия источника «Шифалы-Су» (Казань, 2003); V научно-практической конференции, посвященной 50-летию АГМУ (Барнаул, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, диагностике, лечении и реабилитации больных» (Пенза, 2003); VII Международной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Пермь, 2003); VIII итоговой научно-практической конференции с международным участием (Кирбв, 2003); V Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Средиземноморье — Москва, 2003); V Российской научно-практической конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2003); научно-практической конференции РАЕ «Медицинские, социальные и экономические проблемы сохранения здоровья населения» (Сочи, 2003); Ш Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2003); заседании научного общества кардиологов г. Казани «Роль инфекции в развитии инфаркта миокарда» (Казань, 2003); научно-практической конференции, посвященной 65-летию организации профильных стоматологических кафедр КГМУ «Проблемы оказания стоматологической помощи» (Казань,

2003); научно-практической конференции, посвященной 15-летию стоматологического факультета НГМА «Стоматология XXI века» (Нижний Новгород, 2003); Конгрессе кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003); IV съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003); научно-практической конференции стоматологов РТ «Современные технологии в стоматологии» (Набережные Челны - Казань, 2004); II научно-практической конференции, посвященной памяти проф. Е.Е. Платонова (Москва, 2004); научно-практической конференции РАЕ

«Приоритетные направления развития науки, технологий и техники» (Пенза, 2004); научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2004); VII Российской медико-биологической научной конференции молодых ученых «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2004); VI Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Средиземноморское побережье Турции, 2004); VIII Международной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Индия, Гоа, 2004); IX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2004); научно-практической конференции врачей-стоматологов «Реабилитация больных с патологией челюстно-лицевой области» (Рязань, 2004); Ш Общероссийской конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Кисловодск, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Эфферентная, иммунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике» (Ижевск, 2004).

ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения диссертации опубликованы в 48 работах. Получено 2 патента на изобретения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 276 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 145 отечественных и 179 иностранных источников. Работа иллюстрирована 58 таблицами и 48 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе выполнения диссертационной работы было обследовано 579 пациентов (табл.1). С целью изучения особенностей клинического течения ХГП у больных системным ОП обследованы гастроэнтерологические (на базе городской клинической больницы № 1 г. Казани) и пульмонологические (на базе РКБ МЗ РТ) пациенты. Контрольную группу составили лица, у которых ХГП протекал на фоне соматической патологии, не сопровождающейся развитием

системного ОП - кардиологические пациенты. С целью исключения влияния заболеваний внутренних органов на течение ХГП обследованы пациенты, неотягощенные соматической патологией, а также здоровые лица. Исследования проведены на базе стоматологической поликлиники Казанского медицинского университета.

Критериями включения в исследование служили: а) возраст больных до 60 лет; б) подтвержденный объективными методами диагноз соматического заболевания; в) длительность течения соматического заболевания не менее 3-х лет; г) диспансерный учет у терапевта; д) согласие больного на проведение исследований.

Таблица 1

Общая характеристика обследованных пациентов

№ Наименование группы Возраст Число обследованных Ито-

груп Мужчины Женщины го

пы абс % абс %

1 Гастроэнтерологические пациенты 17-58 62 45,6 74 54,4 136

2 Пульмонологические пациенты 16-60 64 62,7 38 373 102

3 Кардиологические пациенты 17-60 66 56,4 51 43,6 117

4 Соматически неотягощенные пациенты 18-60 54 403 80 59,7 134

5 Здоровые лица 18-51 38 42,2 52 57,8 90

ИТОГО 282 48,7 295 513 579

Критериями исключения явились: а) наличие какой- либо соматической патологии (за исключением упомянутой выше), способствующей развитию системного ОП; б) прием гормональных препаратов (кроме ГКС), в том числе оральных контрацептивов; в) беременность, лактация.

Для решения поставленных задач был проведен комплекс диагностических мероприятий, в основу которого были положены клинические, лабораторные (биохимические), лучевые и морфологические методы исследования.

При изучении структуры и распространенности основных стоматологических заболеваний у обследованных пациентов были применены традиционные подходы, при этом оценку гигиеническо-

го состояния полости рта проводили при помощи индексов гигиены Федорова-Володкиной и Грина- Вермильона, состояния тканей па-родонта - по индексу кровоточивости Мюллемана, йодного числа Свракова, ПИ, CPITN, индексам Фукса и Рамфьорда по общепринятым методикам.

Особенности процессов ремоделирования в костной ткани изучены по следующим биохимическим критериям: уровню СО сыворотки крови (отражает интенсивность коллагенсинтетических процессов и процессов деградации коллагена); уровням ПСО и БСО (маркеры формирования костной ткани, продуцируемые ОБ); суточной оксипролинурии (отражает интенсивность распада органической матрицы кости). Для определения степени дисбаланса процессов ремоделирования костной ткани вычислялся коэффициент соотношения СО/ПСО [Дмитрук Л.И. и соавт., 1999; Трусов В.В. и соавт., 1984]. О функциональной активности ОБ и ОК судили по уровням ЩФ и ТРКФ сыворотки крови (метод Боданского, реактивы «ЭКОлаб», «Ольвекс Диагностикум»). Исследования проведены в биохимической лаборатории НИЦТ «ВТО».

Изучение белоксинтетической активности ОБ и обмена колла-геновых белков при ХГП проведено на основании результатов анализа фракционного состава коллагена костной ткани альвеолярного отростка больных исследуемых и контрольных групп. Было определено содержание «зрелого», или нерастворимого, и «молодого», нейтральносолерастворимого и кислото(цитрато)растворимого коллагена в образцах костной ткани, полученных в процессе удаления зубов [Мохначева С.Н., 1998; Переведенцева С.Е., 1997].

При исследовании элементного статуса (кость, сыворотка крови, слюна, моча) больных были использованы метод атомно-абсорбционной спектроскопии (аппарат СА 10 МП) и рентгеноспек-тральный анализ (сканирующий спектрометр «Спектроскан»). Исследования проведены в лаборатории экопатологии кафедры педиатрии Казанской медицинской академии и лаборатории ядерной физики Казанского государственного университета. Отметим, что выявлен факт лабораторного согласия при определении элементного спектра биосубстратов с использованием обоих методов [Прайс В., 1976; Славин У.В., 1971; Хавезов И., Палев Д., 1983].

Оценка плотности костной ткани полученных образцов была осуществлена по разработанному нами методу (патент РФ №

2004100479), в основу которого положено определение плотности по массе и объему твердого тела.

Изучение состояния архитектоники костной ткани пародонта и перестроечных процессов в ней было проведено на основании результатов гистоморфометрического анализа. Образцы костной ткани были подготовлены по общепринятой методике [Меркулов ГА, 1969]. Определялись структурные параметры (объем ГС, средний диаметр трабекул), параметры созидания (объем остеоида, плотность ОБ) и параметры разрушения (плотность ОК, количество ОК, ОК-индекс) [Parfitt A.M., 1987]. Исследования проведены на кафедре патологической анатомии КГМУ.

Лучевые методы диагностики представлены ультразвуковой эхоостеометрией (система Sunlight Omnisense TM 7000S) и радиови-з.иографической панорамной рентгенографией ("Trophy 2000"). Оценка МПКТ в различных участках альвеолярного отростка и тела челюстей была проведена по разработанному нами алгоритму. МПКТ губчатого вещества очагов ОП измеряли в центральной и периферической части, а также кости, окружающей очаг (с использованием программы «CDR computed dental radiography»).

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Необходимым условием для проведения комплексного паро-донтологического лечения явилась стойкая ремиссия фонового заболевания. Комплекс лечебных мероприятий включал антибактериальную, противовоспалительную, детоксикационную, витаминотерапию (по общепринятым методикам). Метаболическую терапию проводили в позднем послеоперационном периоде (спустя 21 сутки после оперативного вмешательства).

Больным ХГП, имеющим достаточную коллагенсинтетическую активность ОБ и высокую активность ОК был рекомендован прием ксидифона (Мосхимфармпрепараты, Россия), который назначался в виде 2% водного раствора из расчета 5-8 мг на 1 кг веса (по 1 столовой ложке 3 раза в день за 30 мин. до еды). Препарат принимали в течение 1 месяца, затем делали месячный перерыв, курс лечения вновь повторяли. Лечение препаратом сочетали с приемом солей кальция (400 мг/день) и альфакальцидиолом (0,5 мкг/день) во второй половине дня.

Больным ХГП, имеющим низкую активность ОБ и умеренную активность ОК был рекомендован прием оссина (Grunenthal, Герма-

ния), который назначался по 40 мг в виде таблеток 2 раза в день по схеме: 3 месяца приема - 3 месяца перерыв - 3 месяца приема.

Больным ХГП, имеющим низкую активность ОБ и высокую активность ОК был рекомендован прием остеогенона (Robapharma, Швейцария), который назначался по 830 мг в виде таблеток 2 раза в день по схеме: 2 месяца приема - 1 месяц перерыв - 2 месяца приема (табл.2).

Контрольную группу составили пациенты, получившие комплексное пародонтологическое лечение, но не принимавшие анти-остеопоретические препараты.

Местное лечение ХГП включало обучение гигиене полости рта, ультразвуковой скейлинг (супра - и субгингивальный), местную медикаментозную обработку - инстилляцию в пародонтальные карманы растворов антисептиков (1% раствора бетадина, 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата, 0,01% раствора мирамисти-на). Для стимуляции репаративных процессов применялись гель ку-риозин, мазь хондроксид.

Избирательное пришлифовывание предшествовало хирургическому вмешательству. Хирургическое лечение заключалось в проведении закрытого, открытого кюретажа, лоскутной операции, гин-гивэктомии, остеопластики, коллагенопластики под местным инъекционным обезболиванием раствором ультракаина DS forte 2%. Использовался шовный материал: шелк крученый, фторэст, капрон.

После проведения хирургических вмешательств накладывались твердые пародонтальные повязки из репина, септопака или аутопа-ка. В раннем послеоперационном периоде пациенты осматривались ежедневно, в позднем - 1 раз в 3-4 дня. Швы снимались на 7 - 10 день.

Об эффективности комплексного лечения ХГП судили по уровню СО, ПСО, БСО сыворотки крови, экскреции общего оксипроли-на с мочой, коэффициенту СО/ПСО, активности ферментов ЩФ и ТРКФ в сыворотке крови до лечения, спустя 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения.

Таблица 2

Пациенты, получившие комплексное пародонтологическое лечение

Число больных

Комплексное лечение Остеогенон Ксидифон Оссин Контроль

Гастроэнтерологические больные

54 20 19 0 15

Пульмонологические больные

32 И 0 12 9

Кардиологические больные

104 31 0 • 37 ■ 36

Соматически неотягощенные больные

115 30 28 32 25

Итого

305 92 47 81 85

Оценку изменений МПКТ проводили методом радиовизиогра-фической панорамной рентгенографии с определением денситомет-рического профиля костной ткани до лечения и спустя 12 месяцев от начала лечения.

Статистическую обработку фактического материала и графическое изображение проводили на ПЭВМ с использованием статистической диалоговой системы «Stadia» версия: 6.0 для Windows. Обсчитывались следующие параметры: средняя арифметическая - М, ошибка средней арифметической - m. Достоверность полученных данных оценивали с помощью критерия достоверности - t (критерий Стьюдента, Ньюмена - Кейлса). Для выяснения зависимости между отдельными показателями применялся корреляционный анализ. Результаты считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Высокая распространенность хронических воспалительных заболеваний пародонта выявлена у пациентов всех обследованных групп. При этом в структуре воспалительных заболеваний пародон-та преобладал ХГП (рис. 1), а частота его во всех группах оказалась приблизительно одинаковой (р>0,05).

Рис.1. Распространенность хронических воспалительных заболеваний пародонта у различных групп соматических

больных

Наиболее отягощенной пародонтальными очагами инфекции оказалась группа гастроэнтерологических больных, затем по снижению отягощенности следуют группы пульмонологических, кардиологических и соматически неотягощенных больных (рис. 2).

Гигиеническое состояние полости рта у пациентов во всех группах оценивалось как неудовлетворительное при легком течении, плохое при среднетяжелом течении и очень плохое при тяжелом течении ХГП. Установлено достоверное отличие значений индексов гигиены полости рта у больных с различной степенью тяжести ХГП. Обострение течения пародонтита характеризовалось значительным ухудшением гигиены полости рта и расценивалось во всех случаях как плохое.

Рис.2. Отягощенность очагами хронической одонтогенной инфекции различных групп соматических больных

По нашему мнению, причины сложившейся ситуации заключаются в следующем: во-первых, длительно текущие хронические соматические заболевания влекут за собой состояние вторичного иммунодефицита, следствием которого является снижение местного иммунитета полости рта (снижение уровня секреторного иммуноглобулина А и лизоцима в слюне) и повышенная скорость образования мягкого зубного налета и зубной бляшки [Левин М.Я., 2000; Лезников Р.Л., 2000], во-вторых, у больных с хроническими воспалительными заболеваниями ЖКТ имеет место усиление процессов десквамации эпителия слизистых оболочек, в том числе и полости рта, что способствует повышению скорости образования мягкого

зубного налета [Никитенко В.А., 1991; Островская Л. Ю., 1999]; в-третьих, болевые ощущения при обострении течения ХГП создают значительные препятствия для гигиенического ухода за полостью рта, ограничивают пациентов в выборе продуктов питания, что затрудняет процессы самоочищения зубов.

Анализ индексной оценки состояния пародонта показал, что у пульмонологических пациентов воспалительно-деструктивные процессы в костной ткани отличаются значительной глубиной (высокие значения индексов Рамфьорда и Фукса). Мы объясняем тяжесть поражения пародонта у этих пациентов особенностью патогенеза ХОБЛ и негативным влиянием на процессы костного метаболизма ГКС-терапии. Полученные нами данные согласуются с результатами других исследований [Лемецкая Т.И., 1997; Сафина А.В., 2000].

Сопоставление результатов, полученных в ходе изучения биохимических особенностей ремоделирования, свидетельствует о дисбалансе процессов формирования и разрушения кости у всех наблюдавшихся пациентов. Выделены следующие типы нарушений костного метаболизма у больных ХГП (табл. 3).

I тип характеризуется низкой белоксинтетической активностью клеток ОБ-линии и высокой степенью активности остеокластиче-ской резорбции кости. Выявлен у 85% гастроэнтерологических, 70% пульмонологических, 78% кардиологических и 60% соматически неотягощенных больных.

При П типе нарушений имеет место физиологическая активность клеток ОБ-линии и повышенная активность остеокластиче-ской резорбции кости. Этот тип нарушений выявлен у 15% гастроэнтерологических и 18% соматически неотягощенных больных.

III тип характеризуется сниженной коллагенсинтетической функцией ОБ и физиологической активностью ОК. Выявлен у 30% пульмонологических и 22% соматически неотягощенных больных. Лишь у 22% кардиологических пациентов обнаружена сбалансированность процессов ремоделирования кости: белоксинтетическая активность ОБ сочеталась с физиологической активностью ОК. Отметим, что у пульмонологических пациентов оба типа нарушения ремоделирования костной ткани характеризовались низкой колла-генсинтетической активностью ОБ.

Таблица 3

Типы нарушений костного метаболизма у больных ХГП

Типы/ Параметры 1 тип II тип III тип

ПСО сыворотки крови, мкг/мл Маркеры формирования кости:

0,18 ±0,04 1,48 ±0,09 р<0,05 0,21 ±0,01 р<0,05

БСО сыворотки крови, мкг/мл 038 ±0,01 1,76 ±0,14 р<0,05 0,30 ±0,02 р<0,01

ЩФ сыворотки крови, Ед. 1,12 ±0,12 2,85 ±0,11 р<0,05 0,99 ±0,01 р<0,01

СО сыворотки крови, мкг/мл Маркеры деструкции кости:

7,12 ±0,94 6,94 ±0,81 р>0,05 4,11 ±0,16 р<0,05

Суточная окси-пролинурия, мг/сут 16,38 £,18 15,68 ±1,00 р>0,05 5,24 ±0,76 р<0,01

ТРКФ сыворотки крови, Ед. 98,16 47,21 87,29 ±6,12 р>0,05 49 Д2 ±4,25 р<0,01

Это является результатом как нарушения пролиферации клеток-предшественников ОБ [Scutt A A., 1996], так и ингибирования синтеза проколлагена 1 типа [Delany A., 1995] вследствие ГКС-терапии. Исследования [Peretz A., 1989] подтверждают подавление синтеза коллагена при ГКС-терапии низким уровнем остеокальцина - наиболее чувствительного маркера формирования кости [Любимова Н.В., 1998; Минченко Б.И., 1999]. Обращает на себя внимание факт наличия высокого уровня суточной оксипролинурии у гастроэнтерологических и пульмонологических больных, который мы объясняем не только значительной активностью остеокластической резорбции кости, но и процессами распада соединительной ткани при воспалительных заболеваниях ЖКТ и ХОБЛ.

Сведения о биохимических процессах ремоделирования костной ткани у больных ХГП дополнены данными о фракционном составе коллагена альвеолярного отростка челюстей. Сопоставление данных свидетельствует о снижении содержания нерастворимого коллагена (у больных с 1 типом нарушения биохимических процессов ремоделирования кости - 41852±40,12 мг/г) в 2 раза по сравнению с контролем, что подтверждает активность остеокластической резорбции кости. Известно, что «зрелый», нерастворимый коллаген сос-тавляет архитектоническую основу кости, поэтому интенсивность убыли костной ткани при ХГП во многом обусловлена его распадом. Содержание растворимых фракций коллагена (41,24± 6,11 мг/г и 64,18±7,12 мг/г) достоверно ниже, чем в контроле, что подтверждает сниженную функциональную активность ОБ. Ней-тральносолерастворимый коллаген, выделяемый в межклеточное пространство, в дальнейшем будет превращаться в нерастворимый коллаген непосредственно или через кислото(цитрато)раст-воримый. Последний является побочным продуктом деградации нерастворимого коллагена, что, возможно, и имеет место в данном случае.

У пациентов со II типом нарушения ремоделирования кости также снижено содержание нерастворимого коллагена (440,49 ± 39,25 мг/г) в 2 раза по сравнению с контролем - отражение повышенной остеокластической резорбции, но содержание растворимых фракций значительно выше (240,52 ± 11,24 мг/г и 184,32 ± 42,34 мг/г), чем в контроле (у гастроэнтерологических больных) или сопоставимо с аналогичными в контроле (у соматически неотягощен-ных больных). Мы считаем, что повышенное содержание растворимых фракций коллагена у гастроэнтерологических больных отражает компенсаторную активность ОБ. Растворимый коллаген при этом представляет собой резерв, необходимый для образования волокнистых структур при репарации [Chiusaroli R. et al., 2003; Levine M.A., 2003; Marie EJ., 2003].

Для пациентов с III типом нарушения костного метаболизма характерно значительное снижение содержания растворимых фракций коллагена (46,24±5,12 мг/г и 35,28±4,16 мг/г) в 2 раза по сравнению с контролем, а содержание нерастворимого коллагена сопоставимо с аналогичным в контроле.

Результаты, полученные в ходе сравнительного анализа данных элементного профиля костной ткани, свидетельствуют о значитель-

ном снижении содержания кальция, особенно выраженном у пульмонологических больных (рис.3).

Этот феномен можно объяснить действием ГКС - терапии, поскольку кортикостероиды стимулируют потерю протеина и кальция

Кальций Магний Стронций

25000 20000 15000 10000 5000 0 мхг/г 1 ш 12 3 4 5 120« 100« 80« 600 400 20« 1 мкг/г 1 \±А11 1 2 3 4 5 200 150 100 50 0 мкг/г 11 1 А А . ЭМра*^ 2 3 4 5

Коэффициент Са/вг Цинк Медь

2000 1500 1000 500 0 мхг/г . - * * ■ 1 2 3 4 5 180 120 60 о1 мкг/г 1 2 3 ,4 5 50 мкг/г 1 : 1 :' >» м 1 1 2 3 4 5

1 Гастроэнтеро -логические больные 2 Пульмонологические больные 3 Кардиологические больные 4 Соматически неотягощен-ные больные 5 Контроль

и уменьшают реабсорбцию кальция.

Рис.3. Сравнительная оценка элементного профиля костной ткани пародонта у соматически отягощенных больных

Выявлен факт накопления стронция в костной ткани альвеолярного отростка, наиболее ярко выраженный у пульмонологических больных. Накопление стронция объясняется следующими причинами. Во-первых, стронций обладает тропизмом к костной ткани, и 90% этого элемента, попадающего в кровоток, «оседает» преимущественно в губчатой кости, которая характеризуется более высоким уровнем обменных процессов, нежели компактная кость. Во-вторых, стронций включается в те же костные кристаллы гидро-ксиапатитового типа, что и кальций, поэтому естественно, что активный минеральный обмен в зоне воспаления способствует повышению концентрации стронция в нем. Накопление и связывание ионов минеральных солей является отражением перестроечных

процессов в костной ткани, а также ее ионообменных свойств. Способность к обмену и инкорпорированию ионов стронция обусловлена также небольшим размером кристаллов апатита в кости и составом их поверхностных слоев.

Нами не выявлено какой-либо зависимости изменений содержания стронция в кости от длительности течения ХГП. Литературные данные [Cohen-Solal M., 2002] подтверждают ассоциацию между избыточным накоплением стронция в кости и наличием очагов остеопоретических изменений. При этом избыток стронция вызывает значительные дефекты минерализации. Отметим, что оптимальное содержание стронция в кости (13,74±0,78 мкг/мг) обеспечивает анаболический эффект, тормозит остеокластическую резорбцию и стимулирует функцию ОБ [Marie PJ., 2001].

Сниженное содержание цинка выявлено у всех наблюдаемых пациентов, однако степень его дефицита в костной ткани различна. У гастроэнтерологических больных содержание цинка в 3 раза, у пульмонологических - в 5 раз, у кардиологических - в 2,3 раза, у соматически неотягощенных - в 2,15 раза ниже, чем в контроле. Нами установлена сильная корреляционная зависимость (р=0,82; р<0,001) содержания цинка в костной ткани от длительности течения ХГП (более 10 лет). Цинк стимулирует активность клеток ОБ-линии, вследствие чего возрастает содержание костного изофермен-та ЩФ в сыворотке крови [Holloway W.R., 1996]. Цинк также инги-бирует активность ОК, предотвращая тем самым остеокластиче-скую резорбцию кости [Moonga B.S., 1995]. Выходу цинка из его тканевых депо способствуют также глюкокортикоиды. Уровень цинка могут снижать продукты распада тканей, образующихся при их деструкции [Авцын А.П., 1991; Скальный А.В., 2000], в частности, при ХГП это - деминерализованные цемент корня и альвеолярная кость, грануляционная ткань, экссудат. Мы полагаем также, что дефицит цинка в кости может быть обусловлен и усиленным его потреблением, необходимым для стимуляции деятельности ОБ, отражающей компенсаторную реакцию кости при прогрессирующем ее распаде. В данной ситуации имеет место действие двух взаимоотя-гощающих факторов, результатом чего является дефицит цинка в костной ткани.

Отражением единства процессов микроэлементного обмена в организме является дефицит меди, выявленный у всех наблюдаемых пациентов. Проявление медной недостаточности в кости - это

дефектный синтез коллагена, сопровождающийся ломкостью костей и деформацией скелета [Авцын А.П, 1991]. При этом в костной ткани повышается содержание растворимых фракций коллагена (согласуется с результатами наших исследований), снижается число альдегидных групп, что свидетельствует о нарушении процессов образования костного коллагена, требующих образования прочных поперечных связей между отдельными молекулами тропоколлагена для формирования коллагеновых фибрилл. Также при дефиците меди значительно снижается минеральная плотность костной ткани и усиливается экскреция с мочой пиридинолина - маркера деградации коллагена, отражающего интенсивность распада органической матрицы [Smith В J., 2002]. Дефицит меди особенно бывает выраженным в тех костях, которые испытывают недостаточную механическую нагрузку [Rico H., 2000]. Однако данную закономерность выявить в зубочелюстной области представляется проблематичным, так как возникает необходимость специального инвазивного вмешательства с целью получения образца костной ткани в беззубых участках челюстей.

Сопоставление данных, полученных в ходе изучения морфологических аспектов перестройки костной ткани альвеолярного отростка у больных системным ОП с ХГП позволило выявить следующие нарушения:

а) наличие округлых или овальных полостей резорбции, «врастающих» из губчатого слоя в кортикальный полностью или частично, характерно для больных с гастроэнтерологической патологией;

б) крупные, шаровидной формы полости резорбции, глубоко «вдающиеся» в компактную кость, были характерны для кардиологических и гастроэнтерологических больных. Морфометрические особенности этих типов нарушений заключались в значительном снижении плотности кости (2,91 ±0,75 мг/мм3), среднего диаметра трабекул (134,25 ± 3,19 мкм) и плотности ОБ (118,02 ± 5,44 мм2/см3), возрастании плотности ОК (0,39 ± 0,05%) и ОК-индекса (19,54 ±2,44) (р<0,05). Не исключено, что описанные типы изменений являются последовательно сменяющими друг друга стадиями одного процесса (деструкция костной ткани альвеолярного отростка).

в) «врастание» в компактную кость полостей резорбции, имеющих форму усеченного конуса с неровными или округлыми контурами («пальцеобразные выпячивания») и выполненных волокни-

стыми структурами, наиболее типично было для пульмонологических и кардиологических больных. Морфометрический анализ свидетельствует о снижении плотности кости (1,94±0,19 мг/мм3) и среднего диаметра трабекул (125,64±3,18 мкм), возрастании плотности ОК (0,36±0,02%) и ОК-индекса (11,26±0,92) (при наличии очагов с округлыми контурами).

г) изменения в костной ткани, характеризующиеся полной дис-комплексацией структур, разрастанием волокнистой ткани, инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами были типичными для пульмонологических больных. Морфометрический анализ подтвердил снижение плотности кости (1,57±0,22 мг/мм3), плотности ОБ (48,18±1,44 мм2/см3), повышение значений плотности ОК (0,41±0,02%) и ОК- индекса (28,51±0,92).

Несмотря на значительные различия в морфологической картине изменений компактного и губчатого слоев, нами предпринята попытка выявления некоторых общих механизмов, приводящих к разрушению костной ткани. Наиболее типичным представляется механизм остеокластической резорбции кости. Активность процессов резорбции костной ткани определяется не столько количеством ОК, сколько функциональной активностью каждой отдельной клетки [Родионова Н.В.,1983]. В связи с функцией резорбции минерализованной ткани зрелые ОК отличаются высокой ферментативной активностью, хорошо выраженной «щеточной каемкой», наличием выступов и инвагинаций.

На втором месте по частоте - механизм разрушения кости, в котором принимают участие ОК и нейтрофильные лейкоциты [Денисов- Никольский Ю.И., 1998; Щепеткин И.А. и соавт., 1994]. В эрозионных лакунах ОК окружены многочисленными нейтрофильны-ми лейкоцитами. Чаще они располагаются у боковой или тыльной поверхности ОК, но могут обнаруживаться и под его телом. После окончания активной резорбции кости у ОК исчезает гофрированная кайма, они отходят от дна эрозионной лакуны, на их месте остаются нейтрофильные лейкоциты и появляются мононуклеарные фагоциты.

Не менее важная роль в процессе деградации кости принадлежит соединительнотканным волокнистым структурам, которые выполняли полости резорбции полностью или частично. Нами выявлена ассоциация между накоплением валового стронция в кости и присутствием грубоволокнистой соединительной ткани.

Результаты лучевого исследования свидетельствуют о снижении МПКТ челюстей у всех обследованных пациентов. Однако степень снижения МПКТ по всем зонам интереса у больных с системным ОП выражена значительнее, при этом значения плотности достоверно отличаются от аналогичных в группе больных с кардиологической патологией, неотягощенных соматической патологией и здоровых лиц. Особый интерес у нас вызвала оценка очагов ОП. Последняя включала в себя описание локализации, формы, определение МПКТ губчатого вещества центральной и периферической части очага, а также кости, окружающей очаг (рис. 4).

Установлено, что у больных системным ОП эти очаги располагались не только в альвеолярном отростке, но и в теле челюстей, тогда как у кардиологических и соматически неотягощенных больных - только в альвеолярном отростке; при тяжелом течении ХГП очаги ОП выявлялись и в теле челюстей.

Для гастроэнтерологических и соматически неотягощенных больных была характерна округлая или овальная форма очагов с ровными, четкими контурами; для кардиологических больных - округлая, овальная, каплевидная, редко - звездчатая форма. В большинстве случаев (87%) контуры были четкими, редко (13%) - размытыми. Значительной вариабельностью отличалась форма очагов ОП у пульмонологических больных: овальная, каплевидная, грушевидная, гантелеобразная и звездчатая. Границы очагов характеризовались размытостью.

Сопоставление значений плотности костной ткани очагов ОП показало, что наименьшие значения характерны для центральной части очага, плотность кости в периферической части ~ на 20-25 усл.ед. больше (р<0,05). Окружающая очаг кость «плотнее» на 2530 усл. ед., чем и обусловлена четкость контуров. Несмотря на это, значения МПКТ последней значительно ниже (р<0,01), чем в контроле. У пульмонологических больных выявлен и другой тип распределения плотностных характеристик костной ткани очагов ОП: центральная и периферическая части имели практически одинаковые значения МПКТ, а значения плотности окружающей кости были ~ на 10-15 усл.ед. больше (р>0,05). Этим фактом мы объясняем размытость контуров очагов ОП у данной категории больных. Колебания значений плотности костной ткани обусловлены степенью тяжести фонового заболевания (р = 0,61; р<0,01) и направлением деструкции кости (р=0,42; р<0,05).

Гастроэнтерологические больные ХГП легкой степени ХГП средней степени ХГП тяжелой степени

Рис. 4. Сравнительная оценка значений МПКТ очагов остеопо-роза у соматически отягощенных больных с ХГП (усл.ед.)

Результаты изучения эффективности применения антиостеопо-ретических препаратов показали, что среди пациентов, принимав-

ших антирезорбент ксидифон, наибольшая эффективность была достигнута у соматически неотягощенных лиц (табл. 4).

Эффективность подтверждается особенностями динамики био-химичес ких параметров ремоделирования кости: уровни СО и суточной оксипролин-урии плавно снижаются к 12 месяцу курации, достигая при этом значений контрольной группы, тогда как у гастроэнтерологических больных (табл.5) происходит резкое снижение уровня маркеров деградации кости через 3 месяца, а затем значения изменяются недостоверно; к концу курса лечения значения этих показателей достоверно отличаются от аналогичных в контрольной группе.

Таблица 4

Динамика биохимических показателей костного ремоделирования у соматически неотягощенных больных с ХГП, принимавших ксидифон

Показатели/группы До лечения Через 3 месяца 'Через 6 месяцев Через 12 месяцев

СО сыворотки крови, мкг/мл 6,15 ±0,94 5,29 ±0,78 р> 0,05 3,18 ±0,12 р< 0,05 2,04 ±0,07 р< 0,05

ПСО сыворотки крови, мкг/мл 1,12 ±0,04 1,25 ±0,12 р > 0,05 1,10 ±0,14 р > 0,05 1Д1 ±0Д1 р > 0,05

БСО сыворотки крови, мкг/мл 125 ±0,03 1,42 ±0,17 р > 0,05 131 ±0,24 р > 0,05 1,12 ±0,16 р > 0,05

СО/ПСО 5,49 ±0,18 4,23 ±0,11 р > 0,05 2,89 ¿0,09 р < 0,05 1,68 ±0,04 р < 0,05

Суточная оксипро-линурия, мг/сут. 8,79 ±0,78 6,14 ±0,64 р < 0,05 5,22 ±0,51 р > 0,05 538 ±0,48 р > 0,05

Щф, Ед. 3,10 ±0,19 321 ±0,22 р > 0,05 3,18 ±0,64 р > 0,05 326 ±0,54 р > 0,05

ТРКФ, Ед. 84,91 ±7,25 6125 ±6,18 р < 0,05 60,10 ±5,22 р > 0,05 58,19 ±5,94 р > 0,05

Динамика значений ТРКФ сходна в обеих группах: «скачкообразное» снижение через 3 месяца, затем значения претерпевают лишь незначительные изменения (недостоверные). Показатели, характеризующие интенсивность процессов формирования кости, отличаются недостоверно на различных этапах курации.

Анализируя изменения МПКТ можно заключить, что у соматически неотягощенных больных имело место усиление плотности губчатой кости как межальвеолярного сегмента, так и очагов ОП

(достоверные отличия). У гастроэнтерологических больных плотность кости также возрастала, однако изменения значений были недостоверными. Полученные нами результаты согласуются с литературными данными [Родионова С.С., 1989; Юрьева Э.А., 2000] об эффективности применения ксидифона.

Таблица 5

Динамика биохимических показателей костного ремоделирования у гастроэнтерологических больных с ХГП, принимавших ксидифон

Показатели/группы До лечения Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев

СО сыворотки крови, мкг/мл 8,15 ±0,64 5,28 ±0,75 р< 0,05 4,96 ±032 р> 0,05 4,16 ±0,46 р> 0,05

ПСО сыворотки крови, мкг/мл 1,03 ±0,04 1,12 ±0,05 р > 0,05 1,24 ±023 р > 0,05 1,36 ±037 р > 0,05

БСО сыворотки крови, мкг/мл 0,98 ±0,12 1,24 ±0,21 р > 0,05 1,19±0,18 р > 0,05 1,28 ±0,23 р > 0,05

СО/ПСО 7,91 ±1,14 4,71 ±0,92 р < 0,05 4,16:10,76 р > 0,05 3,05 ;ЮД5 р < 0,05

Суточная оксипро-линурия, мг/сут. 1836 ±3,18 13,56 ±1,18 р < 0,05 12,94 ±2,64 р > 0,05 1236 ±2,41 р < 0,05

ЩФ, Ед. 2,61 ±0,12 2,95 ±0,23 р >0,05 3,21 ±0,18 р >0,05 3,54 ±0,42 р >0,05

ТРКФ, Ед. 84Д8 ±7,14 61,13 ±5,12 р < 0,05 62,04 ±4,93 р > 0,05 57,23 ±5,16 р > 0,05

Среди пациентов, принимавших остеогенон, наибольшая эффективность была установлена у гастроэнтерологических и пульмонологических больных (табл. 6,7). Сравнительный анализ данных показал, что у этих больных уровни маркеров резорбции кости «скачкообразно» снижаются к 6 месяцу от начала терапии, однако к 12 месяцу значения их изменяются недостоверно и превышают аналогичные в контрольной группе.

Таблица 6

Динамика биохимических показателей костного ремоделирования у гастроэнтерологических больных с ХГП, принимавших остеогенон

Показатели/группы До лечения Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев

СО сыворотки крови, мкг/мл 8,24 ±0,64 7,21 ±0,52 р> 0,05 4,18 ±0,13 р< 0,05 3,07 ±0,08 р> 0,05

ПСО сыворотки крови, мкг/мл 0,62 ±0,07 0,69 ±0,05 р >0,05 1,24 ±0,13 р< 0,05 135±021 р > 0,05

БСО сыворотки крови, мкг/мл 0,4340,04 0,54 ±0,06 р>0,05 0,93 ±0,12 р< 0,05 1,04^Д1 р > 0,05

СО/ПСО 13^9 ¿1,78 10,44 ±0,94 р >0,05 337 ±032 р < 0,01 2,24 #,09 р >0,05

Суточная оксипролинурия, мг/сут. 1032 ±2,16 9,13 ±1,22 р >0,05 6,94 ±0,98 р <0,05 6,14 ±1,84 р > 0,05

ЩФ, Ед. 1,69 ±0,76 1,92 ±0,12 р>0,05 2,16 ±0,78 р < 0,05 2,53 #,62 р > 0,05

ТРКФ, Ед. 79,25 ±8,16 73,21 ±6,13 р < 0,05 51,18 ±4,28 р > 0,05 59,18±5,16 р > 0,05

Это обусловлено тем, что при изучаемой соматической патологии имеет место так называемая «фоновая оксипролинурия», которая является следствием распада соединительной ткани стенки желудка и/или кишечника при ЯБЖ, ЯБДК [Островская Л.Ю., 2000] или бронхов и легких при ХОБЛ [Сафина А.В., 2001]. У кардиологических и соматически неотягощенных больных уровни маркеров резорбции кости плавно снижались на протяжении всего периода курации и, в конечном итоге, достигали значений, сопоставимых с аналогичными в контрольной группе (отличия недостоверны).

Динамика значений показателей костеобразования аналогична: «скачкообразное» повышение значений ПСО, БСО к 6 месяцу у гастроэнтерологических и пульмонологических больных и плавное повышение к 12 месяцу у кардиологических и соматически неотягощенных больных. У всех наблюдаемых пациентов, принимавших остеогенон, значения показателей формирования кости достигали

оптимальных величин к концу курса лечения (недостоверное отличие от значений контрольной группы).

Анализ изменения плотности костной ткани по данным рентге-ноденситометрического профиля свидетельствует о достоверном ее увеличении у всех наблюдаемых пациентов' в области альвеолярного отростка на 48-62%, в области очагов ОП (за исключением центральной части) на 33-42% (отличия достоверны). Результаты наших исследований согласуются с данными, полученными при оценке эффективности остеогенона [Осипов А.К., 1996; Родионова С.С., 1999; Hepan Ь, 1991; Ruegsegger Р., 1995; Salvioli С, 1990].

Таблица 7

Динамика биохимических показателей костного Ремоделирования у пульмонологических больных с ХГП, принимавших остеогенон

Показатели/ группы До лечения Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев

СО сыворотки крови, мкг/мл 7.32 ±0,78 6.94 ±0,64 р> 0,05 4,71 ±0,52 р< 0,05 4.18±0,76 р> 0,05

ПСО сыворотки крови, мкг/мл 0,24 ±0,03 031 ±0,02 р >0,05 053 ±0,12 р< 0,01 1,08 ±0,23 р > 0,05

БСО сыворотки крови, мкг/мл 036:0,02 0,42 ±0,04 р>0,05 0,89 ±0,13 р< 0,05 р > 0,05

СО/ПСО 30,50 ±3,18 2238 ±1,16 р>0,05 5,06 ±0,76 "р < 0,01 3,87 ±031 р <0,05

Суточная оксипроли-нурия, г/сут. 1232±2,16 12,04±1,98 р >0,05 8,11 ±0,76 р <0,05 7,13:10,94 р > 0,05

ЩФ, Ед. 1,42 ±0,28 1,54 ±034 р>0,05 2,64 ±0,26 р < 0,05 2,85 12 р > 0,05

ТРКФ, Ед. 85,64 ±7,13 79,54 ±6,12 р > 0,05 6831 ±5,64 р <0,05 64 Д8 ±7,51 р > 0,05

Среди пациентов, принимавших оссин, наибольшая эффективность была установлена у кардиологических пациентов (табл. 8).

Сравнительная оценка полученных результатов исследования показала, что у этих больных уровни ПСО, БСО и ЩФ имеют ста-

бильно положительную динамику и к концу периода наблюдения достигают аналогичных в контрольной группе.

Таблица 8

Динамика биохимических показателей костного ремоделирования у кардиологических больных с ХГП, принимавших оссин

Показатели/ группы До лечения Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев

СО сыворотки крови, мкг/мл 2,49 ±0,62 2,11 ±0,54 р> 0,05 1,96 ±0,11 р> 0,05 1,56 ±0,07 р> 0,05

ПСО сыворотки крови, мкг/мл 1,11 ±0,12 1,29 ±0,16 р > 0,05 136 ±0,14 р > 0,05 1,38 ±0,08 р > 0,05

БСО сыворотки крови, мкг/мл 131 ±0,11 1,54 ±0,10 р > 0,05 1,63 ±0,13 р > 0,05 1,74 ±0,16 р > 0,05

СО/ПСО 2,24 ±0,25 1,63 ±0,1 р < 0,05 139 ±0,08 р > 0,05 1,37 $,06 р > 0,05

Суточная окси- пролинурия, мкг/сут. 7,15 ±1,24 6,94 ±1,00 р > 0,05 6,51 ±0,96 р > 0,05 5,54 ±0,93 р < 0,05

ЩФ, Ед. 2,42 ±0,18 2,97 ±0,13 р >0,05 3,18 ±034 р >0,05 3,51 ±0,42 р >0,05

ТРКФ, Ед. 64,18 #,18 58,17 ±6,21 р > 0,05 56,24 =15,13 р > 0,05 59,18 ±5,16 р > 0,05

Однако анализ динамики уровней маркеров костеобразования на отдельных этапах наблюдения (3 и 6 месяцев) свидетельствует о недостоверном их изменении. У соматически неотягощенных пациентов мы наблюдали несколько иную динамику уровней маркеров формирования кости: уровни БСО и ЩФ значительно возрастали через 3 месяца от начала терапии, тогда как уровень ПСО имел тенденцию к плавному возрастанию. И, наконец, третий вариант ответа на терапию фторидом имел место у пульмонологических больных: «скачкообразное» возрастание уровней ПСО, БСО и ЩФ через 6 месяцев от начала терапии, однако уровень БСО к концу периода наблюдения не достигает оптимальных значений. У всех наблюдавшихся пациентов терапия фторидом не влияла на динамику ио-

казателей резорбции костной ткани, хотя у пульмонологических больных к 12 месяцу уровень СО сыворотки оставался высоким при нормальном уровне суточной оксипролинурии.

Изменения МПКТ свидетельствуют о возрастании плотности кости у пульмонологических больных на 10-15 усл.ед., при этом отличия были недостоверными; у соматически неотягощенных больных плотность кости возрастала достоверно как в области альвеолярного отростка, так и в очагах ОП на 25-30 усл.ед.; у кардиологических пациентов увеличение значений МПКТ по всем зонам интереса составило 40-70 усл.ед. (отличия достоверны).

У пациентов контрольной группы, не принимавших антиостео-поретические препараты, уровни маркеров деструкции кости недостоверно снижаются лишь к 12 месяцу наблюдения, а уровни маркеров формирования кости остаются низкими (в два раза ниже, чем в контроле) на всех этапах наблюдения.

ВЫВОДЫ

1. У больных с системным (вторичным) остеопорозом наблюдается высокая распространенность ХГП, составляющая у гастроэнтерологических больных 90,4%, пульмонологических больных - 98,2%. Существенных различий в распространенности ХГП у больных с системным- остеопорозом и соматически неотягощенных больных (89,8%) не выявлено (р>0,05). При этом имеет место прямая корреляционная зависимость (р = 0,78; р<0,01) между степенью тяжести фонового соматического заболевания и степенью тяжести ХГП.

2. У гастроэнтерологических больных с ХГП выявлено 2 типа дисбаланса биохимических процессов ремоделирования костной ткани: 1-с низкой коллагенсинтетической активностью остеобластов и высокой активностью остеокластической резорбции кости; II - с высокой коллагенсинтетической активностью остеобластов и высокой активностью остеокластической резорбции кости.

3. У пульмонологических больных с ХГП выявлено 2 типа дисбаланса биохимических процессов ремоделирования костной ткани: 1-с низкой коллагенсинтетической активностью остеобластов и высокой активностью остеокластов; II - с низкой коллагенсинтетической активностью остеобластов и низкой активностью деструктивных процессов в костной ткани.

4. Оценка элементного профиля костной ткани альвеолярного отростка челюстей у гастроэнтерологических и пульмонологических больных с ХГП выявила снижение уровня кальция, магния, цинка, меди при накоплении стронция.

5. Патоморфологическая картина костной ткани пародонта у больных с системным остеопорозом характеризуется наличием очагов эндо- и субкортикального остеопороза при достоверном снижении объемной плотности кости, среднего диаметра трабекул, плотности остеобластов, увеличении плотности остеокластов и ос-теокластного индекса.

6. У гастроэнтерологических и пульмонологических больных с ХГП установлено достоверное снижение МПКТ челюстей. Выявлено 2 типа рентгеноденситометрического профиля очагов ос-теопороза: 1 тип характеризуется достоверным разбросом значений МПКТ; II тип отличается однородностью значений МПКТ в центре очага, по периферии и окружающей кости. Значительные колебания значений плотности кости обусловлены степенью тяжести фонового заболевания (р=0,61; р<0,01) и направлением деструкции кости (р = 0,42;р<0,05).

7. В основу дифференцированного подхода к лечению больных ХГП положены следующие критерии:

- степень дисбаланса процессов ремоделирования кости;

- изменения МПКТ межальвеолярных сегментов и очагов остеопо-роза;

- степень активности перестроечных процессов в костной ткани.

8. Сравнительная оценка эффективности применения анти-остеопоретических препаратов в комплексном лечении соматически отягощенных больных с ХГП показала, что наибольшую эффективность у гастроэнтерологических и пульмонологических больных имел остеогенон, у кардиологических больных - оссин, у соматически неотягощенных больных - остеогенон, что подтверждено достижением сбалансированности процессов ремоделирования костной ткани и усилением МПКТ межальвеолярных сегментов на 4862% (р<0,05) и очагов остеопороза на 33-42 % (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексе диагностических мероприятий для соматически отягощенных больных с ХГП рекомендуется использовать следующие критерии: гигиеническое состояние полости рта (гигиенические индексы Федорова - Володкиной и Грина - Вермильона); пародонтологический статус (индекс кровоточивости Мюллемана, йодное число Свракова, ПИ, СРГШ, индексы Рамфьорда, Фукса); биохимические параметры ремоделирования костной ткани (маркеры разрушения кости и маркеры созидания кости); лучевые методы: радиовизиографическая панорамная рентгенография с определением денситометрического профиля костной ткани, ультразвуковая эхоостеометрия.

2. С целью экспресс - диагностики изменений плотности костной ткани альвеолярного отростка челюстей целесообразно использовать метод, основанный на определении массы образца костной ткани и объема вытесняемой им жидкости.

3. Фармакологическая коррекция нарушений костного ре-моделирования должна быть неотъемлемой частью комплекса лечебно-профилактических мероприятий для больных ХГП. Стойкая ремиссия фонового (соматического) заболевания является необходимым условием для проведения антиостеопоретической терапии.

Предлагаются следующие дифференцированные подходы к назначению антиостеопоретических препаратов:

- больным ХГП, имеющим низкую коллагенсинтетическую активность остеобластов и высокую активность остеокластической резорбции кости рекомендован прием остеогенона по 830 мг (1 таб.) 2 раза в день по схеме: 2 месяца приема - 1 месяц перерыв - 2 месяца приема;

- больным ХГП, имеющим достаточную коллагенсинтетическую активность остеобластов и высокую активность остеокластической резорбции кости рекомендован прием ксидифона в виде 2 % водного раствора из расчета 8 мг на 1 кг веса (по 1 столовой ложке 3 раза в день за 30 мин. до еды) по схеме: 1 месяц приема - 1 месяц перерыв - 1 месяц приема. Лечение препаратом необходимо сочетать с приемом солей кальция (400 мг в день) и альфакальцидиолом (0,5 мкг/день);

- больным ХГП, имеющим низкую коллагенсинтетическую активность остеобластов и умеренную активность остеокластической резорбции кости рекомендован прием оссина по 40 мг (1 таб.) 2 раза в

день по схеме: 3 месяца приема - 3 месяца перерыв - 3 месяца приема;

- оценка эффективности антиостеопоретической терапии должна проводиться через 3, 6 и 12 месяцев от ее начала. В качестве критериев эффективности рекомендовано использование клинических индексов, биохимических параметров костного ремоделирования и рентгеноденситометрического профиля МПКТ.

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ГК- губчатая кость

ГКС - глюкокортикостероидные гормоны

МПКТ - минеральная плотность костной ткани

ОБ - остеобласты

ОК - остеокласты

ОП - остеопороз

ПСО - пептидосвязанный оксипролин сыворотки крови

СО - свободный оксипролин сыворотки крови

СО/ПСО - коэффициент соотношения свободного оксипролина к

пептидосвязанному оксипролину

ТРКФ - тартратрезистентная кислая фосфатаза

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

XГП - хронический генерализованный пародонтит

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЯБДК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

ЯБЖ - язвенная болезнь желудка

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мухамеджанова, Л.Р. Стоматологические аспекты ишемичес кой болезни сердца // Л.Р., Мухамеджанова, И.А. Латфуллин, В.Ю.Хитров. - Монография. - Казань: ЗАО «Новое знание», 2002. -88 с.

2. Практические навыки по терапевтической стоматологии. Методические рекомендации / И.И. Гиниятуллин, СИ. Мушарапо-ва, СП. Некрасова, Л.Р. Мухамеджанова - Казань: КГМУ, 2002. -54 с.

3. Мухамеджанова, Л.Р. Опыт применения остеогенона в лечении больных хроническим пародонтитом / Л.Р. Мухамеджанова, И.И. Гиниятуллин, И.А. Латфуллин, ССВинокурова, В.СВалиев. Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию Центральной научно-исследовательской лаборатории КГМУ. -Казань, 2002.-С. 87-88.

4. Латфуллин, И.А. Хроническая стоматогенная инфекция в развитии ишемической болезни сердца - пути решения проблемы

/ И.А. Латфуллин, Л.Р. Мухамеджанова. Депонировано в ГЦНМБ (Д - 27124) редакцией журнала «Терапевтический архив» 08.07.2002. -11с.

5. Мухамеджанова, Л.Р. Экскреция пиридинолина с мочой у больных генерализованным пародонтитом / Л.Р. Мухамеджанова. Депонировано в ГЦНМБ (Д-27293) 17.04.2003. -6 с.

6. Мухамеджанова, Л.Р. Особенности метаболизма коллагена у больных генерализованным пародонтитом на разных сроках течения заболевания / Л.Р. Мухамеджанова, Г.Х.Сафина. Современные стоматологические технологии: Сборник научных трудов 5-й научно-практической конференции врачей-стоматологов, посвященной

50-летию АГМУ / Под ред. Л.Н. Тупиковой. - Барнаул: АГМУ, 2003.-С. 148-151.

7. Мухамеджанова, Л.Р. Хронический генерализованный паро-донтит у гастроэнтерологических больных: особенности клинического течения и диагностики / Л.Р. Мухамеджанова. Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, диагностике, лечении и реабилитации больных: Сборник материалов Всероссийс-кой научно-практической конференции - Пенза, 2003. - С. 79-82.

8. Мухамеджанова, Л.Р. Элиминация очагов пародонтальной инфекции у больных инфарктом миокарда как фактор успешной реабилитации / Л.Р. Мухамеджанова, И.А. Латфуллин // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: Сборник научных работ V конгресса с международным участием, апрель 2003, Средиземноморье - Москва, 2003. - С. 46 - 47.

9. Мухамеджанова, Л.Р. Стоматологические аспекты реабилитации гастроэнтерологических больных / Л.Р. Мухамеджанова. Там же, С. 113.

10. Мухамеджанова, Л.Р. Диагностическое значение определения фракций коллагена костной ткани альвеолярного отростка у больных генерализованным пародонтитом / Л.Р. Мухамеджанова, И.М. Галиев // Успехи современного естествознания. - 2003,- № 8. -С. 63.

И. Мухамеджанова, Л.Р. Фториды в лечении воспалительной деструкции костной ткани у больных генерализованным пародонти-том / Л.Р. Мухамеджанова, И.Х, Валеева // Успехи современного естествознания. - 2003. - № 6. - С. 75.

12. Мухамеджанова, Л.Р. Пародонтологический статус больных с системным остеопорозом, развившемся на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта / Л.Р. Мухамеджанова, И.М. Галиев // Успехи современного естествознания. - 2003. - № 8. - С. 108.

13. Мухамеджанова, Л.Р. Эффективность применения остео-тропных препаратов в процессе ортодонтического лечения больных с заболеваниями пародонта / Л.Р. Мухамеджанова, Ф.Х. Закиров

// Ортодонтия. - 2003. - № 2 (12). - С. 10 - 13.

14. Мухамеджанова, Л.Р. Значение определения маркеров деградации коллагена в диагностике пародонтита / Л.Р. Мухамеджа-нова. Материалы междисциплинарной конференции с международным участием «Новые биокибернетические и телемедицинские технологии 21 века для диагностики и лечения заболеваний человека». - Петрозаводск, 23-25 июня 2003. - С. 10-11.

15. Мухамеджанова, Л.Р. Метаболизм коллагена у больных генерализованным пародонтитом / Л.Р. Мухамеджанова // Нижегородский медицинский журнал, специальный выпуск. Приложение «Стоматология». - 2003. - С. 91-92.

16. Мухамеджанова, Л.Р. Имплантация у пародонтологических пациентов: особенности диагностики и фармакологической коррекции регионарного остеопороза челюстей / Л.Р. Мухамеджанова. Материалы X-XI Всероссийских научно - практических конференций и Труды VIII съезда Стоматологической Ассоциации России. Москва, 2003.-С. 133-134.

17. Латфуллин, И.А. Особенности течения реабилитационного периода у больных инфарктом миокарда, отягощенных очагами хронической инфекции / И.А. Латфуллин, Л.Р. Мухамеджанова

// Научно-практический журнал «Кардиология СНГ». - Т.1.- 2003. -Приложение «Фундаментальные исследования и прогресс в кардио-логии».-С. 163-164.

18. Мухамеджанова, Л.Р. Фармакологическая коррекция нарушений костного ремоделирования как этап подготовки пациента к дентальной имплантации / Л.Р. Мухамеджанова, Ф.Х. Закиров

// Институт стоматологии. - 2003. - №3 (20). - С. 16-17.

19. Мухамеджанова, Л.Р. Гистоморфометрические особенности костной ткани альвеолярного отростка у больных генерализованным пародонтитом / Л.Р. Мухамеджанова // Успехи современного естествознания. - 2003. - № 11.- С. 72.

20. Мухамеджанова, Л.Р. Генерализованный пародонтит у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: принципы комплексной диагностики / Л.Р. Мухамеджанова, И.А. Латфуллин //Практичес-кая медицина. - 2003. - № 4. - С. 9-10.

21. Мухамеджанова, Л.Р. Особенности диагностики генерализованного пародонтита у пожилых людей / Л.Р. Мухамеджанова, И.А. Латфуллин // Клиническая геронтология. - 2003, - Т. 9. - №9. -С. 107.

22. Мухамеджанова, Л.Р. Распространенность основных стоматологических заболеваний у гастроэнтерологических больных

/ Л.Р. Мухамеджанова, Ю.Ф. Прохорова. Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции «Роль социальных, гигиенических и биологических факторов в становлении возрастных особенностей здоровья населения». Пенза. - 2003. — С. 56-58.

23. Мухамеджанова, Л.Р. Хронический генерализованный па-родонтит у гастроэнтерологических больных: стоматологические аспекты реабилитации / Л.Р. Мухамеджанова. Реабилитология. Сборник научных трудов (ежегодное издание). - М.: Изд-во РГМУ, 2003.-№1.-С. 435-438.

24.Мухамеджанова, Л.Р. Капилар в комплексном лечении генерализованного пародонтита / Л.Р. Мухамеджанова// Успехи современного естествознания. - 2003. - № 10. - С. 83 - 84.

25. Мухамеджанова, Л.Р. Морфологические особенности кортикального остеопороза альвеолярного отростка челюстей при генерализованном гингивите / Л.Р. Мухамеджанова, В.А. Абдульянов.

Материалы Российского научного «Стоматологического форума 2003», Москва. - 2003. - С. 30 - 31.

26. Мухамеджанова, Л.Р. Биохимические и рентгеноденсито-метрические показатели ремоделирования костной ткани в диагностике генерализованного пародонтита / Л.Р. Мухамеджанова, Ф.Х. Закиров // Современная медицина. Теория и практика. - 2003. - № 6. -С. 14-17.

27. Мухамеджанова, Л.Р. Миакальцик в лечении быстропрог-рессирующего пародонтита взрослых / Л.Р. Мухамеджанова. Материалы Ш Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» Приложение к журналу «Клинические исследования лекарственных средств в России», Москва, 2003. - С. 279-281.

28. Мухамеджанова, Л.Р. Особенности метаболизма костной ткани у больных с заболеваниями пародонта в процессе ортодонти-ческого лечения / Л.Р. Мухамеджанова, Ф.Х. Закиров // Ортодонтия. -2003.-№4(24).-С. 11-14.

29. Мухамеджанова, Л.Р. Морфологические особенности костной ткани альвеолярного отростка у больных генерализованным па-родонтитом / Л.Р. Мухамеджанова, В.А. Абдульянов. Сборник научных трудов, посвященных 100-летию В.Н. Надеждина «Актуальные вопросы современной морфологии», СПб: СПб МГА, 2004. - С. 90 - 92.

30. Мухамеджанова, Л.Р. Особенности накопления стронция в костной ткани больных, принимающих кортикостероиды / Л.Р. Мухамеджанова, Н.М. Хуснуллин // Успехи современного естествознания. - 2004. - № 3 - С. 21.

31. Мухамеджанова, Л.Р. Особенности рентгеноденситомет-рической оценки плотности костной ткани у больных генерализованным пародонтитом / Л.Р. Мухамеджанова, Р.Г. Кузнецова. Ма-

териалы научно-практической конференции стоматологов Республики Татарстан «Современные технологии в стоматологии», Наб. Челны - Казань. - 2004. - С. 98 - 99.

32. Мухамеджанова, Л.Р. Особенности накопления стронция и изменения морфологических и плотностных характеристик костной ткани альвеолярного отростка у больных генерализованным паро-донтитом / Л.Р. Мухамеджанова, В.А. Абдульянов, С.Г. Галлямова, Н.М. Грубер, Н.М. Хуснуллин. Сборник научых трудов «Актуальные проблемы экологии». - 2004. - Т.З. - № 3. - С. 382 - 383.

33. Мухамеджанова, Л.Р. Микроэлементны костной ткани у больных генерализованным пародонтитом / Л.Р. Мухамеджанова, И.М. Галиев // Казанский медицинский журнал - 2004. - №2. -С.123-124.

34. Мухамеджанова, Л.Р. Особенности течения генерализованного пародонтита у пульмонологических больных, принимающих кортикостероиды / Л.Р. Мухамеджанова. Материалы ГГ научно-практической конференции, посвященной памяти проф. Е.Е. Платонова, Москва. - 2004. - С. 103 -105.

35. Абдульянов, В.А. Способ дифференциальной диагностики хронических воспалительных процессов в челюстных костях / В.А. Абдульянов, Л.Р. Мухамеджанова, Н.М. Грубер, И.М. Галиев. - Патент РФ № 2004100479. - 2004.

36. Мухамеджанова, Л.Р. Способ диагностики генерализованного пародонтита / Л.Р. Мухамеджанова, И.А. Латфуллин. - Патент РФ №2004100478.-2004.

37. Мухамеджанова, Л.Р. Комплексная оценка состояния тканей пародонта у больных генерализованным пародонтитом / Л.Р. Мухамеджанова. Сборник материалов научно-практической конференции стоматологов Республики Татарстан, посвященной 50-

летию стоматологического факультета КГМУ, 13 мая 2004, Казань: 2004.-С. 68-71.

38. Мухамеджанова, Л.Р. Особенности микроэлементного состава костной ткани очага пародонтальной инфекции / Л.Р. Мухамеджанова. Материалы IX Международной конференции челюст-но-лицевых хирургов и стоматологов. Россия, Санкт - Петербург, 25-27 мая 2004.-С. 118-119.

39. Мухамеджанова, Л.Р. Рентгеноспектральный анализ костной ткани в клинической пародонтологии / Л.Р. Мухамеджанова, Н.М. Хуснуллин // Успехи современного естествознания. — 2004. -№4.-С.116-117.

40. Мухамеджанова, Л.Р. Эффективность применения бишо-фита с экстрактом пихты в местном лечении генерализованного па-родонтита / Л.Р. Мухамеджанова, Е.Ю. Старцева // Фундаментальные исследования. - 2004. - №1. - С. 71.

41. Мухамеджанова, Л.Р. Микроэлементный портрет костной ткани челюстей кардиологических больных, отягощенных очагами инфекции в пародонте / Л.Р. Мухамеджанова. Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии. Сборник научных работ - Выпуск XXI. Волгоград, 2004. - С. 190 - 191.

42. Мухамеджанова, Л.Р. Распространенность основных стоматологических заболеваний у пульмонологических больных / Л.Р. Мухамеджанова // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении. - 2004. - №2. - С. 85.

43. Мухамеджанова, Л.Р. Диагностическая ценность показателей обмена цинка при генерализованном пародонтите у гастроэнтерологических больных / Л.Р. Мухамеджанова. Реабилитация больных с челюстно-лицевой патологией: Материалы IV Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 60-

летию Рязанского государственного медицинского университета. -Рязань: РИО РГМУ, 2004. - С. 93-94.

44. Попова М.А. Эффективность применения холисала при лечении травматических повреждений слизистой оболочки полости рта у гастроэнтерологических больных / М.А. Попова, Л.Р. Мухамеджа-нова. Там же, С. 125 -126.

45. Методические рекомендации для практических занятий по терапевтической стоматологии (X семестр) / СБ. Ковязина, Г.Д. Орлова, С.Л. Блашкова, Р.С. Габитов, Л.Р. Мухамеджанова. - Казань: КГМУ, 2004. - 63 с.

46. Клиника, диагностика и лечение основных стоматологических заболеваний. Методические рекомендации для студентов (X семестр) / СБ. Ковязина, Г.Д. Орлова, С.Л. Блашкова, Р.С Габитов, Л.Р. Мухамеджанова. - Казань: КГМУ, 2004. - 70 с.

47. Гиниятуллин, И.И. Фармакотерапия регионарного остеопо-роза у больных генерализованным пародонтитом: Методические рекомендации / И.И. Гиниятуллин, Л.Р. Мухамеджанова. - Казань: Арт-кафе.-2005.-22с.

48. Гиниятуллин, И.И. Антиостеопоретическая терапия в клинической пародонтологии: учебное пособие / И.И. Гиниятуллин, Л.Р. Мухамеджанова. - Казань: Арт-кафе. - 2005. - 98 с.

Автор выражает искреннюю благодарность Доктору медицинских наук, Заслуженному деятелю науки Республики Татарстан, профессору ИА Латфуллину за предложенную им идею данного научного труда и помощь при его выполнении

МУХАМЕДЖАНОВА Любовь Рустемовна

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ, КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНЫМ (ВТОРИЧНЫМ) ОСТЕОПОРОЗОМ

Редактор Самуйлина Л.М. Технический редактор Г.П. Дудичева Верстка Г.К. Закирова

Сдано в набор 15.01. 2005 г. Подписано в печать 08.02.2005 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная № 1. Печать Rizo. Гарнитура Таймс. Усл. печ.л. 3,5. Заказ № 07. Тираж 100 экз.

Издательский центр «Арт-кафе» Лиц. № 0263 от 15.06.200 Г г.

1595

Высокая распространенность воспалительных заболеваний пародонта у соматически отягощенных больных в различных возрастных группах, их по-лиэтиологичность, значительные трудности в достижении стойкой ремиссии определяют актуальность проблемы комплексной диагностики и лечения [24, 57, 259].

Для сочетанной патологии характерно взаимотягощающее влияние заболеваний за счет наличия тесного функционального взаимодействия между пораженными внутренними органами и ротовой полостью. В этой связи особый интерес могут представлять заболевания желудочно - кишечного тракта и органов дыхания. Известно, что с продолжительностью течения вышеуказанной соматической патологии значительно возрастает тяжесть воспалительных заболеваний пародонта [27, 68, 320].

Синдром мальабсорбции при воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, длительный прием глюкокортикостероидных гормонов при хронических обструктивных заболеваниях приводят к остеомаляции и/или ос-теопорозу, причем патогенез последних будет иметь значительные отличия в зависимости от вида соматической патологии [230, 264, 304].

Сегодня остеонороз представляет собой основную проблему метаболических заболеваний костной ткани. Это дистрофическое заболевание характеризуется низкой массой кости, нарушением микроархитектоники трабекул и высоким риском переломов [77, 88, 93, 172, 230, 265, 278].

Согласно прогнозу, основанному на обширных статистических исследованиях, к 2020 году число больных остеопорозом увеличится вдвое. Широкая распространенность и медико-социальная значимость остеопороза признаны Всемирной организацией здравоохранения (Report of a WHO Study Group, 1994), включившей это заболевание в перечень ключевых вопросов в рамках Всемирной Декады костей и суставов (2000-2010 гг.). Интерес к проблеме осО теопороза связывают с несомненными достижениями базовых медико - биологических дисциплин в исследовании молекулярных механизмов (генетических, биохимических, рецепторных) патогенеза этого заболевания скелета [140].

К проявлениям системного остеопороза относится и усиление костно-дистрофических процессов в челюстях [153, 302, 306, 320].

При прогрессирующем остеопорозе изменения в скелете носят распространенный характер [49, 214]. В результате системного сдвига метаболизма, обусловленного нарушением всасывания кальция из желудочно- кишечного тракта и супрессивного влияния глюкокортикостероидных гормонов на пролиферацию и функциональную активность остеобластов, возникают изменения в костях скелета, в том числе и в челюстных костях [4, 49, 163, 164]. Вместе с тем, попытки изучения состояния пародонта у больных с системным (вторичным) остеопорозом оказались единичными [104], что связано зачастую с отсутствием критериев оценки состояния пародонта [24], а также отсутствием точных знаний о причинно- следственных связях заболеваний внутренних органов и патологии пародонта [57].

Современная комплексная диагностика и лечение поражений пародонта, развившихся на фоне системного остеопороза, являются весьма актуальными проблемами клинической пародонтологии. Многими исследователями предприняты попытки лечения воспалительно — деструктивных изменений в костг ной ткани пародонта с использованием местных средств, способствующих стимуляции остеогенеза [ 13, 18, 57, 97]. Однако проведение только местных мероприятий по коррекции метаболизма костной ткани у соматически отягощенных больных оказывается недостаточным. Рядом авторов изучены результаты общего патогенетического воздействия некоторых фармакологических препаратов на течение репаративного остеогенеза [15, 36, 62, 117, 259]. Однако, исследователями не представлены комплексные диагностические программы, позволяющие оценить состояние тканей пародонта, не предложены критерии оценки эффективности проведенной метаболической терапии. Изучению данных вопросов и посвящена настоящая диссертационная работа.

Цель исследования - повышение эффективности лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом, развившемся на фоне системного (вторичного) остеопороза с использованием антиостеопоретических препаратов.

Основные задачи исследования

1. Изучить распространенность ХГП у пациентов с системным ос-теопорозом.

2. Дать характеристику биохимическим особенностям процессов ре-моделирования костной ткани у больных ХГП, отягощенных гастроэнтерологической и пульмонологической патологией.

3. Оценить микроэлементный статус этой категории больных.

4. Изучить особенности патоморфологических изменений в костной ткани пародонта у данной категории больных.

5. Исследовать особенности изменения МПКТ пародонта, дать характеристику рентгеноденситометрическому профилю костной ткани очагов остеопороза в челюстных костях у больных, отягощенных гастроэнтерологической и пульмонологической патологией.

6. Обосновать дифференцированный подход к лечению ХГП с учетом комплексной оценки состояния тканей пародонта (на базе данных биохимического, морфологического и лучевого исследования).

7. Дать сравнительную оценку эффективности применения антиостеопоретических препаратов остеогенона, ксидифона и оссина в комплексном лечении больных ХГП.

Научная новизна исследования

Впервьъе изучена распространенность и структура стоматологических заболеваний у больных с патологией органов дыхания и пищеварения.

Впервые представлены данные об особенностях клинического течения ХГП у больных с системным (вторичным) остеопорозом.

Сформулированы новые представления об особенностях процессов ре-моделирования в костной ткани пародонта на различных этапах течения ХГП.

Представлены новые сведения о фракционном составе коллагена костной ткани пародонта: выявлено снижение содержания «зрелого», или нерастворимого и «молодого», кислоторастворимого и нейтральносолерастворимо-го коллагена у больных ХГП, отягощенных соматической патологией.

Получены новые данные о микроэлементном профиле костной ткани и биосубстратов (кровь, слюна, моча): установлено повышенное содержание стронция в костной ткани пародонта и сыворотке крови у пульмонологических больных, принимающих кортикостероидные гормоны и у гастроэнтерологических больных. Выявлено сниженное содержание цинка, меди, кальция и магния в костной ткани у всех обследуемых пациентов, страдающих ХГП.

Впервые установлена зависимость между особенностями изменения плотности костной ткани пародонта и макро- и микроэлементным ее портретом: накопление стронция и снижение содержания кальция, магния, цинка и меди способствуют значительному снижению плотности кости.

Впервые выявлены типы патоморфологических изменений в костной ткани пародонта у больных ХГП, развившемся на фоне системного (вторичного) остеонороза: остеокласт — опосредованная резорбция кости и резорбция, обусловленная давлением пролиферирующих (волокнистых) структур.

Разработан алгоритм рентгеноденситометрической оценки плотности костной ткани межальвеолярных сегментов при различных типах деструкции кости (вертикальная, горизонтальная, смешанная) и характеристики очагов остеопороза (локализация, количество, форма, плотность губчатой кости в центре очага, по периферии очага и окружающей костной ткани). Впервые представлены сведения об особенностях изменения плотности губчатой кости внутри очагов остеопороза.

Выявлена взаимосвязь клинических симптомов ХГП с биохимическими, патоморфологическими и рентгеноденситометрическими признаками воспалительно- деструктивного процесса в пародонте, развившегося на фоне системного (вторичного) остеопороза.

Аргументировано применение антиостеопоретических препаратов ос-теогенона, ксидифона и оссина, основанное на положительной динамике значений биохимических и рентгеноденситометрических параметров метаболизма костной ткани.

Теоретическая и практическая значимость

Результаты выполненной работы позволили создать комплекс приемов для диагностики хронического генерализованного пародонтита у больных системным остеопорозом, включающий биохимические критерии ремоделирова-ния, определение фракционного состава коллагена костной ткани, составление микроэлементного портрета костной ткани, определение патоморфологи-ческих критериев деструктивного процесса и рентгеноденситометрических критериев МПКТ.

Предложен экспресс - метод определения плотности костной ткани альвеолярного отростка челюстей (патент РФ № 2004100478).

Разработан способ дифференциальной диагностики хронических воспалительных процессов в челюстных костях (патент РФ № 2004100479).

Предложено дифференцированное лечение ХГП у соматически отягощенных больных: сочетание хирургических методов, направленных на восстановление костной ткани и методов фармакотерапевтической коррекции ос-теопоретических изменений в губчатой кости.

Предложены критерии, позволяющие оценить эффективность антиос-теопоретической терапии в комплексном лечении больных ХГП. t г. Внедрение работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику гастроэнтерологического отделения городской клинической больницы № 1 г. Казани, лечебно- хирургического отделения стоматологической поликлиники КГМУ, стоматологических поликлиник г. Казани, и г.Зеленодольска, в учебный процесс кафедр терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, внутренних болезней № 2, патологической анатомии, лучевой диагностики и лучевой терапии Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Основные материалы диссертации докладывались и обсуждались на научно- практической конференции, посвященной 40- летию Центральной научно - исследовательской лаборатории КГМУ (Казань, 2002); научно- практической конференции «Проблемы оказания пародонтологической помощи населению г. Казани (Казань, 2002); 68-ой Республиканской итоговой научно-практической конференции с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2003); Межрегиональной научно- практической конференции, посвященной 100- летию открытия источника «Шифа-лы-Су» (Казань, 2003); V научно- практической конференции, посвященной 50- летию АГМУ (Барнаул, 2003); Всероссийской научно- практической конференции «Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, диагностике, лечении и реабилитации больных» (Пенза, 2003); VII Международной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Пермь, 2003); VIII итоговой научно- практической конференции с международным участием (Киров, 2003); V Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Средиземноморье - Москва, 2003); V Российской научно- практической конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2003); научно- практической конференции РАЕ «Медицинские, социальные и экономические проблемы сохранения здоровья населения» (Сочи, 2003); научно- практической конференции РАЕ «Проблемы морфологии» (Сочи, 2003); IV Общероссийской конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Турция, Анталия, 2003); I

Междисциплинарной конференции с международным участием «Новые биокибернетические и телемедицинские технологии XXI века для диагностики и лечения заболеваний человека» (Петрозаводск, 2003); Х-Х1 Всероссийских научно- практических конференциях и VIII съезде Стоматологической Ассоциации России (Москва, 2003); XI Международной научной конференции и дискуссионного научного клуба «Информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Ялта- Гурзуф, 2003); Ш Общероссийской научной конференции с международным участием «Успехи современного естествознания» (Дагомыс, 2003); V Славяно- Балтийском научном форуме «Гастро - 2003» (Санкт- Петербург, 2003); П съезде геронтологов и гериатров1'* России (Москва, 2003); Всероссийской научно- практической конференции «Роль социальных, гигиенических и биологических факторов в становлении возрастных особенностей здоровья населения» (Пенза, 2003); IV Международной научно - практической конференции «Здоровье и образование» в XXI веке» (Москва, 2003); Всероссийской научно - практической конференции, посвященной 50- лстию ЧГМА (Чита, 2003); научной конференции РАЕ «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (Греция, о. Эвия, 2003); Российском научном Стоматологическом форуме (Москва, 2003); Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 2003); LLI Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2003); заседании научного общества кардиологов г. Казани «Роль инфекции в развитии инфаркта миокарда» (Казань, 2003); научно- практической конференции, посвященной 65- летию организации профильных стоматологических кафедр КГМУ «Проблемы оказания стоматологической помощи» (Казань, 2003); научно —.^практической конференции, посвященной 15- летию стоматологического факультета НГМА «Стоматология XXI века» (Нижний Новгород, 2003); Конгрессе кардиологов стран СНГ (Санкт- Петербург, 2003); IV съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003); научно- практической конференции стоматологов РТ «Современные технологии в стоматологии» (Набережные Челны- Казань, 2004); II научно- практической конференции, посвященной памяти проф. Е.Е. Платонова (Москва, 2004); научно- практической конференции РАЕ «Приоритетные направления развития науки, технологий и техники» (Пенза, 2004); научно — практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт- Петербург, 2004); VII Российской медико- биологической научной конференции молодых ученых «Человек и его здоровье» (Санкт- Петербург, 2004); VI Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Средиземноморское побережье Турции, 2004); VIII Международной конференции «Здоровье семьи- XXI век» (Индия, Гоа, 2004); IX Международной конференции челюстно- лицевых хирургов и стоматологов (Санкт- Петербург, 2004); научно- практической конференции врачей — стоматологов «Реабилитация больных с патологией челюстно- лицевой области» (Рязань, 2004); Ш Общероссийской конференции «Гомеостаз и инфекционный процесс» (Кисловодск, 2004); Всероссийской научно- практической конференции «Эфферентная, иммунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике» (Ижевск, 2004).

Положения, выносимые на защиту

1. Соматическая патология, сопровождающаяся развитием системного (вторичного) остеопороза, вследствие патологических биохимических и морфологических изменений в костной ткани пародонта приводит к ХГП.

2. Особенности воспалительно- деструктивных изменений при ХГП обусловлены дисбалансом процессов ремоделирования костной ткани пародонта.

3. Снижение плотности костной ткани является результатом нарушения минерализации, сопровождающегося изменениями микроэлементного профиля и морфологической картины.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 276 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 145 отечественных и 179 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. У больных с системным (вторичным) остеопорозом наблюдается высокая распространенность ХГП, составляющая у гастроэнтерологических больных 90,4%, пульмонологических больных - 98,2%. Существенных различий в распространенности ХГП у больных с системным остеопорозом и соматически неотягощенных больных (89,8%) не выявлено (р>0,05). При этом имеет место прямая корреляционная зависимость (р= 0,78; р< 0,01) между степенью тяжести фонового соматического заболевания и степенью тяжести ХГП.

2. У гастроэнтерологических больных с ХГП выявлено 2 типа дисбаланса биохимических процессов ремоделирования костной ткани:

I. с низкой коллагенсинтетической активностью остеобластов и высокой активностью остеокластической резорбции кости

II. с высокой коллагенсинтетической активностью остеобластов и высокой активностью остеокластической резорбции кости.

3. У пульмонологических больных с ХГП выявлено 2 типа дисбаланса биохимических процессов ремоделирования костной ткани:

I. с низкой коллагенсинтетической активностью остеобластов и высокой активностью остеокластов;

II. с низкой коллагенсинтетической активностью остеобластов и низкой активностью деструктивных процессов в костной ткани.

4. Оценка элементного статуса костной ткани альвеолярного отростка челюстей у гастроэнтерологических и пульмонологических больных с ХГП выявила снижение содержания кальция, магния, цинка, меди при накопление стронция.

5. Патоморфологическая картина костной ткани пародонта у больных с системным остеопорозом характеризуется наличием очагов эндо- и субкортикального остеопороза при снижении объемной плотности кости, среднего диаметра трабекул, плотности остеобластов, увеличении плотности остеокластов и остеокласта ого индекса.

6. У гастроэнтерологических и пульмонологических больных с ХГП установлено достоверное снижение МПКТ челюстей. Выявлено 2 типа рентгеноденситометрического профиля очагов остеопороза: 1 тип характеризует* ся достоверным отличием значений МПКТ, II тип отличается однородностью значений МПКТ в центре очага, по периферии и окружающей кости. Значительные колебания значений плотности кости обусловлены степенью тяжести фонового заболевания (р = 0,61; р<0,01) и направлением деструкции кости (р = 0,42; р<0,05).

7. В основу дифференцированного подхода к лечению больных ХГП положены следующие критерии:

• степень дисбаланса процессов ремоделирования кости;

• изменения МПКТ межальвеолярных сегментов и очагов'остеопороза;

• степень активности перестроечных процессов в костной ткани.

8. Сравнительная оценка эффективности применения антиостеопоретических препаратов в комплексном лечении соматически отягощенных больных с ХГП показала, что наибольшую эффективность у гастроэнтерологических и пульмонологических больных имел остеогенон, у кардиологических больных - оссин, у соматически не отягощенных больных - остеогенон, что подтверждено достижением сбалансированности процессов ремоделирования костной ткани и усилением МПКТ межальвеолярных сегментов на 48-62% (р<0,05) и очагов остеопороза на 33-42 % (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексе диагностических мероприятий для соматически отягощенных больных с ХГП рекомендуется использовать следующие критерии: гигиеническое состояние полости рта (гигиенические индексы Федорова - Володкиной и Грина - Вермильона); пародонтологический статус (индекс кровоточивости Мюллемана , йодное число Свракова, ПИ, CPITN, индексы Рамфьорда, Фукса); биохимические параметры ремоделирования костной ткани (повышение уровней маркеров разрушения кости и снижение уровней маркеров созидания кости); лучевые методы: радиовизиографиче-ская панорамная рентгенография с определением денситометрического профиля костной ткани в зонах «интереса», ультразвуковая эхостеометрия с определением плотности костей периферического скелета.

2. С целыо экспресс - диагностики изменений плотности костной ткани альвеолярного отростка челюстей целесообразно использовать метод, основанный на определении массы образца костной ткани и объема вытесняемой им жидкости.

3. Фармакологическая коррекция нарушений костного ремоделирования должна быть неотъемлемой частью комплекса лечебно- профилактических мероприятий для больных ХГП. Стойкая ремиссия фонового (соматического) заболевания является необходимым условием для проведения анти-остеопоретической терапии.

4. Предлагаются следующие дифференцированные подходы к назна- ■ чению антиостеопоретических препаратов:

• больным ХГП, имеющим низкую коллагенсинтетическую активность остеобластов и высокую активность остеокластической резорбции кости рекомендован прием остеогенона по 830 мг (1 таб.)2 раза в день но схеме: 2 месяца приема - 1 месяц перерыв — 2 месяца приема;

• больным ХГП, имеющим достаточную коллагенсинтетическую активность остеобластов и высокую активность остеокластической резорбции кости рекомендован прием ксидифона в виде 2 % водного раствора из расчета 8 мг на 1 кг веса (по 1 столовой ложке 3 раза в день за 30 мин. до еды) по схеме: 1 месяц приема — 1 месяц перерыв — 1 месяц приема. Лечение препаратом необходимо сочетать с приемом солей кальция (400 мг в день) и альфа - кальцидиолом (0,5 мкг/день);

• больным ХГП, имеющим низкую коллагенсинтетическую активность остеобластов и умеренную активность остеокластической резорбции кости рекомендован прием оссина по 40 мг (1 таб.) 2 раза в день по схеме: 3 месяца приема - 3 месяца перерыв- 3 месяца приема;

• оценка эффективности антиостеопоретической терапии должна проводиться через 3, 6 и 12 месяцев от ее начала. В качестве критериев эффективности рекомендовано использование клинических индексов, биохимических параметров костного ремоделирования и рентгеноденситометри-ческого профиля МПКТ.