Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Особенности диагностики и лечения травмы почек у пострадавших с сочетанными повреждениями в различные периоды травматической болезни

РГБ ОД

11 М1? ш

На правах рукописи

СОРОКА Игорь Васильевич

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМЫ ПОЧЕК У ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.40 - урология 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002.

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Научно-исследовательском институте скорой помощи имени И.И. Джанелидзе.

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор С.Ф. Багненко

доктор медицинских наук Е.С. Шпиленя

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор В.П. Александров доктор медицинских наук профессор A.A. Курыгин

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

седании диссертационного совета Д 215.002.05. в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М.!

Защита диссертация состоится

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Ю.В. Цвелев

Актуальность темы.

Оказание помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями и шоком остается диой из самых актуальных проблем современной хирургии. Цифры летальности, инвалиди-щии, трудопотерь травматизма мирного времени стали сопоставимыми с показателями во-иного времени (Шевченко Ю Л. с соавт., 1994; Брюсов П.Г. с соавт., 1994).

Неуклонный рост количества пострадавших с тяжелой механической травмой, обу-говленнын расширением производства, развитием транспорта, и увеличением масштабов эадостроительства, а также преимущественно сочетанный характер травмы всегда требовал ривлечения специалистов различного профиля. Стремление к оказанию помощи в полном бъеме всем категориям пострадавших приводило нередко к неудовлетворительным резуль-атам. С конца 80х начала 90х годов в литературе наметилась устойчивая тенденция к увели-ению числа работ, посвященных вопросам специализированной помощи пострадавшим с метанной травмой в рамках различных концепций. При этом одним из основных направле-ий явилось определение объема, характера и сроков специализированной (нейрохирургиче-<ой, травматологической и т.д.) помощи в зависимости от тяжести состояния пострадавше-) и прогнозируемого исхода (Гвоздев М П., Селезнев С.А., Ершова И.Н., 1976; Шапот Ю.Б., апшинВ.Н., 1982; Артемьев Б.В., 1986; Карташкин В.Л., 1991; Бояринцев В В., 1995).

Повреждения почек наблюдаются у 1-8% пострадавших с сочетанной травмой (Шев-DB И.П., 1983; Сергиенко А.Ф., 1990; Шаплыгин Л.Ф., 1999; Шпиленя Е С., 2000; McAninch W., 1993; Wessels Н. tt al., 1996). Закрытая травма почек при этом составляет более 70% >аньковский Н С. и соавт., 1972; Вайнберг З.С., 1997; Шпиленя Е.С., 2000; Carrol P.R., IcAninch J.W., 1988). Хирургическую помощь этим пострадавшим оказывают урологи, обще хирурги, травматологи, что неизбежно порождает разногласия в классификациях, мсто-IX диагностики и особенностях оказания помощи. Освещение этой проблемы урологами калось, преимущественно, изолированной травмы почек. У пострадавших с сочетанной >авмой лечебно-тактические установки сводились к преимущественно консервативному 1опаткин H.A., Пугачев А.Г., 1970; Бояринцев В.В., 1995; Мазин В.В., 1996; Corriere J.N. et ., 1990; Eastham J.A. et al., 1993) или активному хирургическому ведению (Ткачук В.Н. и »авт., 1983; Товстолес К.Ф. и соавт., 1985; Nash P.A. et al., 1995), максимально органосбере-ющей или более радикальной тактике.

Трудности диагностики повреждений почек у пострадавших с сочетанной травмой :егда были предметом обсуждения в литературе, псжвященной травме как мирного, так и >енного времени (Клепиков Ф.А., 1988; Лопаткин H.A., 1998; Kantor A. et al., 1998).

Значительных исследований, посвященных изучению особенностей диагностики и :чения повреждений почек у пострадавших с сочетанной травмой, базирующихся на ре-

зультатах прогнозирования течения и исходов травматического шока применительно к не риодам травматической болезни до настоящего времени не проводилось.

Изложенное определяет необходимость разработки диагностических, тактических лечебных положений, которые могут быть использованы при оказании помощи пострадас шим с сочетанной травмой и повреждением почек, сопровождающихся шоком в различны периоды травматической болезни.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения пострадавших с повреждениями почек при сочетанно травме, сопровождающейся шоком, путем оптимизации диагностики и разработки дифф( ренцнрованной лечебной тактики, базирующейся на результатах прогнозирования течения исходов травматического шока в остром периоде травматической болезни.

Задачи исследования

1. Проанализировать структуру и характер повреждений почек у пострадавших с сочетанной и множественной травмой, сопровождающейся шоком.

2. Оценить информативность основных методов обследования повреждений почек в различные периоды травматической болезни.

3. Разработать и внедрить оптимальный алгоритм для диагностики повреждений п< чек при сочетанной травме в остром периоде травматической болезни.

4. Оценить результаты лечения. На основе проведенного анализа определить показ ния, сроки, характер и объем оперативных вмешательств при повреждениях поч< у пострадавших с сочетанной травмой, в зависимости от данных прогноза течет и исхода травматического шока.

Научная новизна

Заключается в разработке системы оптимальных диагностических и лечебных мер приятий, проводимых у пострадавших с сочетанными повреждениями почек при различнь степенях шока. При этом предложена хирургическая тактика лечения повреждений почс основанная на объективной многофакторной оценке тяжести повреждений и их исходс Разработаны алгоритмы диагностики и дифференцированной лечебной тактики лечения п вреждений почек в различные периоды травматической болезни.

Положения, выносимые на защиту:

1. Диагностика и лечение повреждений почек у пострадавших с сочетанной и множественной травмой должны основываться на объективной многофакторной оценке тяжести повреждений и их исходов. При этом целесообразно выделять три группы пострадавших: группу с прогнозом благоприятным для оперативного лечения, группу с прогнозом сомнительным и группу с прогнозом неблагоприятным для оперативного лечения.

2. С целью выявления повреждений почек у пострадавших с сомнительным и неблагоприятным прогнозом до восстановления полноценной перфузии тканей и органов целесообразно выполнение ультразвукового исследования и обзорной рентгенографии почек. Внутривенная урография в этот период малоинформативна, а инструментальные урологические исследования трудновыполнимы.

3. У пострадавших с благоприятным прогнозом объем оперативных вмешательств на почках не ограничен и позволяет выполнять полноценную ревизию органов с использованием элементов восстановительной хирургии при выявлении их повреждений.

4. При прогнозе сомнительном для оперативного лечения объем вмешательства зависит от показателей гемодинамики в процессе операции и в большинстве случаев должен проводиться в сокращенном объеме.

5. У пострадавших с прогнозом, неблагоприятным для оперативного лечения ревизия гематомы забрюшинного пространства с целью исключения повреждения почек должна осуществляться только при повреждении париетальной брюшины в проекции гематомы и продолжающемся кровотечении в брюшную полость.

Практическая значимость работы состоит в разработке и применении новых лечебно-тактических установок при лечении пострадавших с сочетанной травмой почек, сопровождающейся шоком, основанных на объективной многофакторной оценке степени тяжести повреждений и прогнозировании течения травматического шока.

Создание алгоритма комплексного клинического, лабораторного, инструментального обследования позволяет в остром периоде травматической болезни определить степень повреждения почек и их влияние на состояние всего организма.

Показано, что возможности современных лучевых и инструментальных методов диагностики повреждений почек н их осложнений отличаются у пострадавших с шоком различной степени тяжести и в различные периоды травматической болезни.

Работа выполнена в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Основу материала составили клинические наблюдения 155 больных с повреждениями почек различной степеш1 тяжести, сочетающиеся с повреждениями других локализаций и сопровождающиеся шоком. Разработанные принципы диагностики и лечения используются в повседневной практике при оказании помощи пострадавшим с сочетанной травмой сопровождающейся шоком в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и могут быть рекомендованы для применения в лечебных учреждениях, специализирующихся на оказании скорой и неотложной помощи.

По теме диссертации опубликовано 10 работ, сделаны доклады на конференциях.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и библиографического указателя. Работа изложена на 132 страницах, иллюстрирована 16 рисунками и 25 таблицами. Библиографический указатель представлен 201 источником литературы, из которых 91 отечественные и 110- иностранных авторов.

Содержание работы

Работа основана на изучении результатов лечения 155 пострадавших с травмой почек и сочетанными повреждениями, сопровождающимися шоком, поступивших в клиники НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе в период с 1992 по 1999 гг. Из них - 119 мужчин и 36 женщин.

Для выполнения поставленных задач использовались истории болезни, сопроводительные талоны скорой помощи, протоколы вскрытий пострадавших. Полученные данные были внесены в специально разработанные карты кодирования (приложение 1), включающие 59 признаков, и введены в компьютерную базу.

Мы использовали определение и классификацию травматической болезни, предложенные коллективом авторов Научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И.Джанелидзе (Селезнев С.А., Худайберенов Г.С., 1984; Селезнев С.Л., 1992) с выделением четырех периодов травматической болезни.

Оценку тяжести состояния пострадавшего и прогнозирование течения и исхода травматического шока осуществляли по методике, разработанной в НИИ СП им. И.И. Джанелидзе (Цибин Ю.Н. и др., 1976; 1981).

При оценке тяжести и характера повреждения почек мы руководствовались классификацией Шевцова И.П. (1972).

Все пострадавшие согласно прогнозу тяжести и течения травматического шока были распределены на 3 группы (табл. 1).

Распределение пострадавших по прогнозу тяжести и течения травматического шока и исходы

Прогностическое время нестабильной гемодинамики (в часах) Количество пострадавших % от общего числа

До+7 (шок 1) 36 23,2

От+7 до +48 (шок И) 39 25,2

Более 48 и меньше 0 (шок 111) 80 51,6

ВСЕГО 155 100

У пострадавших с сочетанной травмой были диагностированы различные виды повреждений почек, представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Виды повреждений почек при сочетаннои травме

Вид повреждения почки Число случаев

абс. %

Ушиб 63 40,6

Разрыв без повреждения полостной системы 42 27,1

Разрыв с повреждением полостной системы 31 20,0

Размозжение почки 9 5,8

Повреждение сосудов почечной ножки 10 6,5

Всего 155 100

При распределении пострадавших по возрастным группам оказалось, что 144 (92,9%) пострадавших были в возрасте до 60 лет.

Анализ травматогенеза полученных повреждений выявил, что более половины' пострадавших 52,3% получили травмы в результате дорожно-транспортных происшествий, падения с высоты составили 29,7%. Подавляющее большинство пациентов 124 (86,4%) были доставлены в институт в сроки до 3 часов.

Все пострадавшие в исследуемых нами группах имели сочетаниые повреждения (таблица 3).

Таблица 3.

Частота сочетаний травмы почек с повреждениями других локализаций.

Варианты сочетания Количество % от общего

повреждений числа

Травма живота 101 65,2

Черепно-мозговая травма 76 49,0

Травма груди 70 45,2

Травма таза 38 24,5

Повреждения конечностей 34 21,9

Повреждения позвоночника 9 5,8

Всего 328

Среднее количество повреждений на одного пострадавшего составило 2,12.

Клинический анализ крови, общий анализ мочи выполнялись по общепринятым мето дикам. Биохимическое исследование крови включало в себя определение уровня остаточно го азота крови, содержание креатина, общего белка, глюкозы, активности амилазы.

Бактериологическое исследование мочи проводилось секторальным методом.

Для оценки степени кровопотери использовалось определение гематокрита и удель ного веса крови и плазмы, а также осуществляли учет крови в брюшной и плевральной по лостях и интраоперацнонной кровопотери.

При проведении исследований применяли методики: обзорная рентгенография почек мочевыводящих путей; выделительная урография; ретроградная уреторография; компьютер ная томография; ультразвуковое исследование. Морфологические исследования проводили« в патолого-анатомическом отделении НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.

При травматических повреждениях почек нами применялись следующие виды оперативных вмешательств:

1. Ревизия, дренирование забрюшинной гематомы;

2. Ушивание ран почек;

3. Ушивание ран почек с наложением нефростомы;

4. Резекция почки с наложением нефростомы;

5. Нефрэктомия.

Для статистической проверки гипотез существенности различий использовался параметрический критерий Стьюдента (I), основанный на предположении о принадлежности сравниваемых выборочных совокупностей к нормальному распределению и равенстве их дисперсий.

Чувствительность диагностических методов определялась по формуле: Ч=А/В, где А - количество человек у которых повреждение было диагностировано данным методом, В - количество человек обследованных данным методом и имеющих повреждения почек.

Клиническая оценка различных методов диагностики повреждений почек у пострадавших с сочетанной травмой, сопровождающейся шоком.

При изучении травматогенеза оказалось, что повреждения почек, возникшие в результате прямых механических воздействий (частями машин и механизмов, тупыми предметами) в виде ударов и толчков в поясничную область или живот, сдавление тела между предметами наблюдались в 27,7% случаев. В 66,5% случаев травмирование почки носило комбиниро-

ванный характер и происходило в результате быстрого изменения положения тела в пространстве (торможение, ускорение) и прямого приложения силы (кататравма, автоаварии).

Физикальные методы обследования.

В клинической картине сочетанных повреждений превалировали проявления сопутствующих повреждений, что было особенно характерно для повреждений почек сочетающихся с повреждениями органов живота (101 пострадавший) и груди (70 пострадавших), где на первое место выходили признаки повреждения полого или паренхиматозного органа и кро-вопотери. Типичная триада: боли в поясничной области, гематурия и наличие припухлости поясничной области, напряжения поясничных мышц наблюдалась нами в 63 (40,6%) случаях (таблица 4).

Боли в поясничной области наблюдались у 103 (75,1%) пострадавших, причем наиболее часто (88,0%) при размозжении почки (таблица 4).

Важным диагностическим признаком являлся цвет мочи. Гематурия свидетельствовала о повреждении органов мочевыделительной системы и у 10 пострадавших явилась результатом сочетанного повреждения почки и мочевого пузыря. В остром периоде травматической болезни макрогематурия наблюдалась нами у 121 (78,1%) пострадавшего и имела интенсивность от цвета «мясных помоев» до профузного кровотечения со сгустками у 7 пациентов у 3 из них вызвав тампонаду мочевого пузыря.

В большинстве случаев макрогематурия носила кратковременный характер и наблюдалась в течение первых 2-3 суток. Интенсивная продолжительная гематурия в 2 случаях явилась показанием к выполнению оперативного вмешательства. У 11 пострадавших отмечалось возобновление макрогематурии через некоторое время (от 2-3 суток до 10) после выделения нормальной мочи.

Припухлость и напряжение поясничных мышц наблюдались нами у 63 (40,6%) пострадавших. Несколько чаще эти признаки наблюдались при размозжении почки (таблица 4).

В тех случаях, когда характер повреждения почки подтверждался при в/в урографии, УЗИ или КТ и было принято решение о активно-выжидательной тактике, значимость физи-кальных методов в раннем и позднем периодах травматической болезни оставалась высокой так как они позволяли оценивать динамику течения раневого процесса, способствовали раннему распознаванию осложнений, своевременному назначению повторных лабораторных и лучевых исследований, что позволяло коррегировать проводимую терапию. Так, у 4 пострадавших с сочетанной травмой появление макрогематурии было отмечено в периоде ранних проявлений травматической болезни на 3-7 сутки после травмы. Сочетание стойкой гипертермии на фоне проводимой антибактериальной терапии и локальной болезненности в проекции поврежденной почки наблюдалось нами у всех 4 пострадавших с гнойными процессами в паранефрапьной клетчатке.

Частота симптомов «классической» триады при различных видах травмы почек (155 пострадавших)

Клинический признак Ушиб Разрыв Разрыв с повр. ЧЛС. Размозжение Повр. сосудов Всего

п=63 без повр. 4JIC. п=31 п=9 п=10

п=42

Абс %

Боли в поясничной об- 49 38 25 8 7 127 81,9

ласти (77,7%) (90,4%) (80,6%) (88,8%) (70,0%)

Гематурия 47 36 27 7 4 121 78,1

(74,6%) (85,7%) (87,1%) (77,8%) (40,0%)

Припухлость поясничной области напряжение поясничных мышц 19 (30,2%) 16 (38,1%) 17 (54,8%) ^ J-J оо 4 (40,0%) 63 40,6

Внутривенная урография в диагностике повреждений почек.

В остром периоде травматической болезни выполнено 39 в/в урографнй. 12 из них пациентам, поступившим с шоком Н-Ш степени и АД ниже 100 мм.рт.ст. На всех рентгенограммах в этой группе пострадавших не отмечалось выделение контраста почками. У 4 пострадавших имелись рентгенологические признаки повреждения почек в виде разлитой гомогенной тени в проекции почки на стороне повреждения, отсутствие контуров почки и края большой поясничной мышцы.

Характерные признаки травмы почек по данным внутривенной урографии наблюдавшиеся нами у 27 пациентов с различными степенями повреждения почек в остром периоде травматической болезни представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Признаки травмы почек при внутривенной урографии.

Признаки Ушиб Разрыв без поврежд. ЧСЛ Разрыв с поврежд. ЧСЛ Размоз-жение Поврежд. Сосудов

1 (п=14) 2 (п=6) 3 (п=5) 4 (п=2) 5

Обширная, гомогенная тень в проекции почки 2 3 3 2 -

Отсутствие контуров почки 2 4 5 2 -

Нечеткость края поясничной мышцы 2 5 5 2 -

Деформация элементов ЧЛС 4 1 - - -

Задержка выделения контрастного вещества почкой 7 1 1

Отсутствие выделения контрастного вещества почкой 2 4 4 2

Во всех случаях выполненная внутривенная урография позволила определить сторону повреждения и состояние почки на неповрежденной стороне. Судить достоверно о характере анатомических изменений в поврежденной почке не представлялось возможным ни в одном случае за исключением тех когда эти изменения носили минимальный характер (незначительное замедление выведения контраста, умеренная деформация чашечно-лоханочной системы при сохранении ее общей структуры)

Ультразвуковая диагностика.

Непосредственно в шоковой палате как первичное инструментальное исследование УЗИ выполнено у 37 пострадавших с травмой почки. Наблюдаемые нами ультразвуковые признаки повреждения почек представлены в таблице 6.

Таблица 6

Эхографические признаки повреждения почек.

Признак Ушиб Разрыв Разрыв с Раз- По-

без по- поврежд. мозже- вреж-

врежд. чел чел ние дение Сосудов

1 (14) 2(9) 3(11) 4(2) 5(1)

Увеличение размеров почки 6 5 7 2 1

Неравномерность эхоструктуры 8 7 10 2 1

Утрата четкости контуров 9 6 9 2 1

Уменьшение подвижности органа 2 4 8 2 1

Деформация контура 5 7 10 2 1

Расширение коркового слоя 7 5 9 0 0

Наличие в паренхиме эхонегативных Зон 0 8 10 2 0

Деформация чашечно-лоханочпой Системы 12 8 11 0 1

Наличие линейной эхонегативной 0 4 8 0 0

зоны проходящей через паренхиму

Фрагментация почки 0 0 0 2 0

Наличие эхонегативной зоны 0 6 10 2 ■ 1

в паранефральной клетчатке

При ушибах почек наиболее значимыми признаками оказались неравномерность эхо-структур и утрата четкости контура с чувствительностью по данным признакам 57,1% и 64,2%. При разрывах почки мы не получили четких различий между разрывами проникающими и непроникающими в полостную систему. По признаку наличия в паренхиме эхонега-тивных зон чувствительность метода в этих группах составила 88,8% и 90,9%.

Компьютерная томография.

Компьютерная томография почек выполнена 18 пострадавшим из них у 7 в остром :риоде травматической болезни.

11 пострадавшим компьютерная томография выполнена в периоды ранних и поздних юявлений травматической болезни. У 3 с целью уточнения характера повреждений почки, 2 в связи с поздней диагностикой повреждений почки и у 6 в связи с развившимися ос->жнениями.

Во всех случаях данные КТ позволили определить тяжесть повреждения почки и при-)ть адекватную лечебную тактику.

Возможности инструментальных урологических исследований.

В остром периоде травматической болезни инструментальные методы диагностики эвреждений почек нами не применялись.

В последующие периоды травматической болезни инструментальные методы не ис-мьзовались как первичные при диагностике травмы почек им всегда предшествовали УЗИ, в урография или КТ.

Необходимость применения ретроградной уретеропиелографии в раннем периоде тематической болезни возникла в 4 случаях при подозрениях на повреждение мочеточни-1. В раннем периоде травматической болезни 3 пациентам выполнялась цистоскопия и от-ывапие сгустков крови из мочевого пузыря в связи с его тампонадой.

В периоде поздних проявлений инструментальные методы применялись у 4 больных.

0 всех случаях в связи с развитием осложнений. У I пострадавшего - мочевого свища по-:ничной области, у 1 - гидронефроза, у 2 пиелонефрита. Катетеризация проводилась с ле-:бной целью.

Интраоперационная ревизия в диагностике повреждений почек.

Интраоперационная ревизия забрюшинной гематомы при лапаротомни, как метод кончательной диагностики степени повреждения почек был использован у 80 пострадав-

1 их. Это были пациенты, у которых исходя из результатов обследования были получены эстоверные признаки повреждения органов брюшной полости и продолжающегося внутри-рюшного кровотечения. У 23 пострадавших при ревизии забрюшинной гематомы источни-зв кровотечения также как и повреждений почек, требующих хирургической коррекции об-аружено не было. 25 пациентам выполнена нефрэктомия в связи с размозжением почки, по-эеждением сосудов почечной ножки, разрывами почки. 30 пострадавшим ушивание ран очки, 2 из них с наложением нефростомы. У 2 пострадавших в ходе ревизии были выявлены азмозжения одного из концов почки и была выполнена резекция почки.

Ревизия как метод диагностики повреждений почек и их осложнений в периоды ран-их и поздних проявлений травматической болезни не применялся.

Построение диагностических алгоритмов.

Таблица 7.

Алгоритм диагностики повреждений почек в остром периоде травматической болезни.

Сочетанная травма с подозрением на повреждение почек

Обязательные методы исследования

ШокШ Т>24и -Т

Физикальные

УЗИ

Шок II 7<Т<24

Обзорная рентгенграфия

Шок1 Т>7

т

Дополнительные методы исследования

Инструментальные урологические методы

Внутривенная урография КТ Интраопераци-онная ревизия

Динамическое наблюдение. Повторное использование обязательных методов и применение дополнительных методов по мере стабилизации состояния.

Лечение повреждений почек у пострадавших с сочетанной травмой, сопровождающейся шоком, применительно к периодам травматической болезни и данным прогноза.

В остром периоде травматической болезни оперировано 137 пострадавших. Сегменты, на которых выполнялись оперативные вмешательства в остром периоде травматической болезни представлены в таблице 8.

Вид сегмента Абс %

Череп ! 1 7,1

Конечности (кости и м/тк) 38 24,5

Грудь 31 20,0

Живот 101 65,2

В т.ч. почки 80 51,6

Всего 261

Всего выполнено 108 лапаротомий, 96 из них предшествовал лапароцентез. Из 155 острадавших лапароцентез выполнялся 134. 11 из них в связи с сомнительными данными ыла выполнена лапароскопия у 9 пострадавших перешедшая в лапаротомию, у 2 при ла-ароскопии была обнаружена забрюшинная гематома без признаков продолжающегося ровотечения. В 7 случаях лапаротомия явилась результатом ложной оценки данных ла-ароцентеза в результате пропитывания крови из забрюшинной и тазовой гематом.

Лапаротомия всегда начиналась с поиска источника кровотечения, при этом наибо-ее частыми источниками кровотечения являлись повреждения печени в 67 наблюдениях, елезенки у 38 пострадавших, кровотечения из поврежденных сосудов брыжейки или генки кишки наблюдались нами у 25 пострадавших, из поврежденной стенки мочевого узыря при внутрибрюшинных разрывах в 6 случаях.

Особенности хирургического лечения повреждений почек и выбор объема оперативного вмешательства востром периоде травматической болезни.

Объем и характер оперативных вмешательств на почке представлен в таблице 9.

Таблица 9.

Виды оперативных вмешательств, выполненных на почке

Вид вмешательства абс %

Ревизия забрюшинного пространства 23 28,8

Ушивание раны почки 28 35,0

Ушивание раны почки с нефростомией 2 2,5

Резекция почки 2,5

Нефрэктомия 25 31,2

Всего 80 100

78 оперативных вмешательств на почке выполнялись через лапаротомный доступ, что э!ЛО обусловлено наличием повреждений органов живота.

С повреждениями сосудов почечной ножки оперировано 7 пострадавших. Во всех 1учаях отмечалась забрюшинная гематома больших размеров чем при разрывах почки, од-1ко так же как и при разрывах мы не наблюдали так называемых нарастающих гематом, а >сле остановки внутрибрюшного кровотечения удавалось добиться стабилизации гемоди-шических показателей.

Двое пострадавших оперировано на вторые сутки после травмы и поступления. Ос операции выполнены через люмботомический доступ.

Все оперативные вмешательства по поводу повреждений почек в периоде ранни проявлений травматической болезни выполнялись через люмботомический доступ. Beer оперировано 6 пострадавших, 2 из них в связи с поздней диагностикой тяжелых повревд ний почек, 4 в связи с развитием ранних осложнений - у 2 профузной гематурии, у 1 апост< матозного нефрита, у I паранефрита.

В 1 случае при выраженном напряжении капсулы почки и начальных явлениях ап< стематозного нефрита выполнялась декапсуляция почки.

Все оперативные вмешательства, выполненные в позднем периоде травматическо болезни были связаны с развитием осложнений. Всего оперировано 2 больных, показаниям для оперативного вмешательства явилось развитие гнойного паранефрита.

У I пострадавшего при вскрытии забрюшинного пространства была повреждена брюшина.

Осложнения и летальность у пострадавших с сочетанными повреждениями н травмой почек.

В остром периоде травматической болезни мы не наблюдали осложнений, связанны непосредственно с травмой почки, развившиеся осложнения явились результатом тяжелс сочетанной травмы и были связаны с нарушением витальных функций организма.

Из осложнений оперативного лечения в период ранних проявлений травматическс болезни нами наблюдалось кровотечение из нефростомы у 1 пациента на 3-й сутки noej операции в объеме около 150 мл, которое удалось купировать консервативными меропри тиями. У 2 пациентов отмечалось кровотечение из забрюшинной клетчатки на 4-е и 5-е сутк после нефрэктомии причем в 1 случае потребовалась люмботомия. Острая почечная недост точность наблюдалась нами в 2 случаях причем в обеих случаях не потребовалось примен ния гемодиализа.

Алгоритм лечения повреждений почек при сочетанной травме.

Острый период травматической болезни Период ранних проявлений Период поздних проявлений

Оперативные вмешательства по поводу сочетанных повреждений с объемом в зависимости от прогноза

- череп;

- грудь;

- живот;

- таз;

- конечности.

Тактика по поводу травмы почек:

-благоприятный прогноз - при выполнении лапаротомии допустима ревизия забрюшинной гематомы и вмешательство на почке. -сомнительный и неблагоприятный прогноз - оперативное вмешательство только при продолжающемся забрюшинном кровотечении

Оперативные вмешательства по

поводу ранних осложнений сочетанной травмы.

1. Лечение травмы почек преимущественно консервативное.

2. Оперативные вмешательства на почке выполняются при:

- повторяющейся интенсивной гематурии приводящей к ане-мизации больного;

- развитии ранних послеоперационных осложнений (кровотечение из нефростомы, забрюшинной клетчатки);

- развитии ранних инфекционных осложнений (паранефрит, апостематозный нефрит).

Оперативные вмешательства на почке выполняются при развитии поздних, как правило, инфекционных осложнений (паранефрит, апостематозный пиелонефрит).

В период ранних проявлений у 3 пациентов с консервативным ведением отмечала! массивная гематурия, сопровождавшаяся тампонадой мочевого пузыря на 3,4 и 6 сутки пос. травмы. У всех трех консервативная терапия имела успех, у 1 из них временный, т.к. на сл дующие сутки кровотечение возобновилось, что потребовало выполнения люмботомни ушивания раны почки. У трех пациентов на 9, 11 и 14 сутки было заподозрено формирован! паранефрита. Все трое оперированы, двум из них предварительно была выполнена пункт под контролем УЗИ при которой был получен гной. Всем выполнена люмботомия, вскрытг дренирование паранефрита.

В период поздних проявлений травматической болезни у 2 пациентов сформиров лись почечные поясничные свищи, которые закрылись после катетеризации мочеточников I 4-5 дней. Явления посттравматического пиелонефрита наблюдались у всех пострадавин после ушивания ран почек и более чем у половины с ушибами почек.

Среди пациентов с консервативным ведением явления пиелонефрита наблюдались 68% пострадавших.

Нами наблюдалось 2 больных с осложнениями в период реабилитации. 1 больная и ступила с подозрением на опухоль почки через год после травмы и консервативного ведеш 1 больной наблюдался по поводу постгравматической подкапсулыюй кисты почки.

Таблица 11

Летальность в группах посградавших

Прогностическое время Количество % от общего Летальность

нестабильной гемодинамики постра- числа в группе

(в часах) давших Абс. %

До+7 (шок 1) 36 23,2 5 13,8

От+7 до+48 (шок 11) 39 25,2 13 33,3

Более 48 и меньше 0 (шок 111) 80 51,6 61 76,3

ВСЕГО 155 100 79 50,9

Из 36 пострадавших, поступивших с шоком 1 степени умерло 5 (13,8%) и средш срок лечения выживших составил 25,1 суток. В группе с шоком 11 степени (39 пострада ших) летальность составила 33,3% (13 пострадавших), а средний койко-деиь выживших 37 суток. 45% пострадавших поступили в состоянии тяжелого шока с выраженными наруш ниями гемодинамики с прогнозом неблагоприятным для оперативного лечения. Летальное в этой группе пострадавших составила 76,3% (61 пострадавший), а сроки лечения выживип колебались от 14 до 186 суток и в среднем составили 51,8 суток. Таким образом, всего уме ло 79 пострадавших и летальность составила 50,9% (таблица И).

По периодам травматической болезни летальные исходы распределились следуюии образом (таблица 12).

Распределение летальных исходов по периодам травматической болезни.

1 -2 сутки 3-14 сутки Более 14 суток Итого

Шок 1 п=36 1 3 1 5

Шок И п=39 8 3 2 13

Шок III п=80 42 14 5 61

Всего: 51 20 8 79

Таблица 13.

Причины смерти у пострадавших в различные периоды травматической болезни

Причина смерти 1-2 сут п=155 3-14 сут п=104 Более 14 сут п=84 Всего абс %

Отек мозга 2 2 1,3

Отек легких 1 1 0,6

Острая кровопотеря 43 1 44 28,4

две 6 6 3,9

РДСВ 2 2 1,3

Травматнч. панкреатит 1 1 2 1,3

Перитонит 5 3 8 5,2

Пневмония 9 2 11 7,1

ОПН 1 1 0,6

Сепсис 2 2 1,3

Итого: 51 20 8 79 50,9

Нами были проанализированы исходы лечения повреждений почек при активной химической и консервативной тактиках в группах с различным прогнозом.

Исходы лечения у данных групп пострадавших с прогнозом неблагоприятным для :ративного лечения представлены в таблице 14.

Таблица 14.

зисимость исходов от вида и объема оперативного вмешательства на почке при лапаро-шии в различные периоды травматической болезни при прогнозе неблагоприятном для

оперативного лечения.

)бъем вмешательства Всего Оперировано Умерло абс % 1-2 3-14 Более 14

>ез ревизии :абрюшинного пространства 11 7 63,6 3 2 2

^ ревизией ¡абрюшинного ]ространства 15 10 66,7 8 2

/шивание ран почки 8 5. 62,5 4 1

^ефрэктомия 15 12 80,0 8 4

При статистической обработке исходов лечения мы не получили достоверных разл! чий по летальности в группах с активной хирургической и консервативной тактиками леч ния, однако при распределении летальных исходов по периодам травматической болез! оказалось, что в группе, где выполнялись оперативные вмешательства на почке и забрюшш ном пространстве в остром периоде травматической болезни погибло 74% погибших в эте группе (таблица 15). К исходу периода ранних проявлений скончались все пострадавил этой группы.

Таблица 15.

распределение летальных исходов по периодам травматической болезни при активной хирургической тактике

И острый период

В период ранних

проявлений □ период поздних проявлений

В группе с консервативной тактикой в остром периоде травматической болезни г гибло 42,8% погибших в этой группе (таблица 16). 28,6% погибших пережили период раин проявлений. Таким образом, увеличение объема оперативных вмешательств уменьшало шг сы пострадавших пережить острый период травматической болезни.

распределение летальных исходов по периодам травматической болезни при консервативной тактике

□ острый период

О период ранних проявлений

□ период поздних проявлений

При дальнейшей статистической обработке получены достоверные различия (р 0,05) в средней продолжительности жизни умерших в группах с активной хирургической и консервативной тактиками лечения (таблица 17).

Таблица 17.

Доверительная вероятность = 0,95 (95%)

Объем вмешательства п М (часы) О - несмещенная дисперсия средних т- стан- дарная ошибка среднего Т 5- вероятность %

Без ревизии забрюшинного пространства 7 1.168,7+13,0 24426,4 59,1

С ревизией забрюшинного пространства 10 1.33,5±5,8 2514,7 15,9 2,2 0,957 95,7

Ушивание ран почки 5 1. 21,6+4,6 1090.3 14.8 2,4 0,965 96,5

Нефректэкгомия 12 1. 44.5±6,7 2735.6 15.1 2,04 0,950 95,0

Выводы

1. Повреждения почек наиболее часто сочетаются с повреждениями органов живота -65,2%, груди - 45,2%, черепно-мозговой травмой - 49%. В структуре повреждений превалируют ушибы - 40,6%, разрывы без повреждения ЧЛС составляют 27,1%, с повреждением ЧЛС - 20,0%, размозжения - 5,8%, повреждения почечной ножки - 6,5%.

2. На основании комплексной оценки характера и тяжести повреждений с использо' ванием прогностических алгоритмов в остром периоде травматической болезни всех пострадавших с сочетанными повреждениями почек, сопровождающимися шоком, следует разде лять на три клинические группы: первую - с прогнозом, благоприятным для оперативно« вмешательства на почках, выполняемого в полном объеме (прогностический показател! +Т<+8, шок I степени), вторую - с ограниченными (до стабилизации гемодинамики) возможностями для оперативного вмешательства (+8<Т<+24, шок II степени) и третью с прогнозом неблагоприятным для оперативного вмешательства (Т>24 и -Т, шок 1П степени).

3. Основными методами диагностики повреждений почек в остром периоде травма тической болезни являются обзорная рентгенография, ультразвуковое исследование, инчрао перационная ревизия. Использование экскреторной урографии у пострадавших с шоком Н-Н степени малоинформативно.

4. Выбор оперативных вмешательств, выполняемых на почках у пострадавших с сочетанно) травмой, должен определяться исходя из характера выявленного повреждения с учетом тяже сти прогноза. Пациентам с отрицательным прогнозом тяжести течения травматического шок; (Т>24 и -Т) в остром периоде травматической болезни операции на почке не показаны, ес;п не сопровождаются продолжающимся кровотечением.

5. Применение разработанной хирургической тактики, основанной на данных прогноза тяже сти и течения травматического шока и выделение трех групп пострадавших позволяет досто верно увеличить продолжительность жизни у пострадавших с прогнозом, неблагоприятным I сомнительным для оперативного вмешательства.

6. В структуре осложнений превалирует экстраренальные, наблюдаемые у всех пострадавши: с шоком П-Ш степени. Осложнения, обусловленные повреждением почек наблюдались у 76° пострадавших. Летальность в группах с шоком II и III степени составила 33,3% и 72,8% соот ветственно и была обусловлена экстраренальными причинами.

фактические рекомендации

1. Среди пострадавших с сочетанными повреждениями следует выделять группу с подозре-шем на травму почек.

!. Основным клиническим признаком повреждения почек следует считать макрогематурию, (аблюдаемую в 78,1% случаев.

I. Всем пострадавшим с подозрением на травму почек помимо физикалыюго обследования (елесообразно использовать ультразвуковое исследование. При этом удается выявить 90,9% (сех паренхиматозных повреждений почек.

1. Внутривенную урографию и другие инструментальные урологические методы в фазах ги-ютонии и явных перфузионных нарушеннй острого периода травматической болезни выпол-)ять не рекомендуется.

!. Для определения лечебной тактики у пострадавших с повреждением почек при шокоген-юй травме целесообразно многофакторную бальную оценку состояния и исходов (Цибин О.Н., 1976). При прогнозе благоприятном для оперативного лечения операции на почке мо-ут выполняться в полном объеме, при прогнозе, сомнительном для оперативного лечения >бъем оперативного вмешательства завист- от показателей гемодинамики в ходе операции и, ;ак правило, предпочтение следует отдавать сокращенным по объему оперативным вмеша-■ельствам. При неблагоприятном прогнозе операции на почке не показаны, если не сопровождаются видимым продолжающимся кровотечением.

Публикации по теме диссертации.

1. Особенности нарушения почечного кровотока и функции почек при сочетанной травме. "Множественная и сочетанная травма, сопровождающаяся шоком". Республиканский сборник научных трудов ЛНИИ Скорой Помощи им.И.И.Джанилидзе Л., 1990 г. с.138-144. ( В соавторстве Бисенков Л.Н., Гроза А.А.)

2. Шок при повреждениях почек. Теоретические и практические аспекты проблем травматического шока. Республиканский сборник научных трудов, НИИ Скорой Помощи им.И.И.Джанилидзе Л., 1991 г. с.122-125. В соавторстве Горячев И.А., Шпиленя Е С.

3. Влияние полиорганной патологии на течение травматической болезни при огнестрельной сочетанной травме. Полиорганная недостаточность при шокогенных травмах и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Республиканский сборник научных трудов СПГ НИИ СК Пом. им И.И. Джанилидзе 1992 г. В соавторстве Бисенков Л.Н., Ты-нянкин Н.А., с.76-83.

4. Сочетанная травма мочеполовых органов и тактика врача скорой помощи. Итоги и пер спективы выездной службы скорой и неотложной медицинской помощи. Сборник научны? трудов. Санкт-Петербургская городская станция скорой медицинской помощи Спб. 19931 с.87-90. В соавторстве Михайлов Ю.М.

5. Особенности диагностики повреждений мочевого пузыря при сочетанной шокогенж» травме. Травма, шок, травматические болезни. Республиканский сб.научных трудов Спб 1993г. С. 108-П1.

6. Алгоритмы диагностики и лечения сочетанных шокогенных повреждений. . Методические рекомендации, СПб. 1994 г. В сооавторстве профессор Ю.Б. Шапот, профессор С.А. Селезнев.

7. Выбор объема хирургической помощи пострадавшим с сочетанной травмой почек, сопро вождающейся шоком. Материалы итоговой научной конференции Лен.ОВКГ ил З.П.Соловьева 1994г.

8. Анализ летальных исходов и осложнений у пострадавших с сочетанной травмой почек сопровождающейся шоком. Осложнения шокогенной травмы. Республиканский сборник на учных трудов СПб. 1994 г.

9. Лечебная тактика при закрытых повреждениях почек и сочетанной травме, сопровождаю щейся шоком. Тезисы Всероссийской научной конференции. Актуальные проблемы совре менной тяжелой травмы, СПб, 1-2 ноября 2001 г., С.110-111. В соавторстве профессор С.Ф Багненко, профессор Ю.Б. Шапот, В.Л. Карташкин.

10. Диагностика повреждений почек при сочетанной травме. Сб. статей научной сессии «Ак туальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих» СПб, 2001 г., С. 16-18. В соавторстве профессор С.Ф. Багненко, профессор В.Е. Савелло, В.И Бакалов.

Актуальность темы.

Оказание помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями и шоком остается одной из самых актуальных проблем современной хирургии. Цифры летальности, инвалидизации, трудопотерь травматизма мирного времени стали сопоставимыми с показателями военного времени (Шевченко Ю Л. с соавт., 1994; Брюсов П.Г. с соавт., 1994).

Неуклонный рост количества пострадавших с тяжелой механической травмой, обусловленный расширением производства, развитием транспорта и увеличением масштабов градостроительства, а также малоутешительные результаты лечения этой категории пострадавших, привели к образованию в 80-е годы крупных противошоковых центров, задачей которых явилось изучение патологических и адаптивных процессов при травмах и разработка лечебно-тактических установок (Гвоздев М.П., Лыткин М.И., Селезнев С.А., Нилов А.С., 1977; Дерябин И.И., 1978; Комаров Б.Д. с соавт., 1981; Гринев М.В. с соавт., 1989; Апанасенко Б.Г. и соавт., 1992).

Накопление и систематизация опыта лечения сочетанной травмы и шока в таких центрах позволили создать прогностические шкалы, целью которых была не только сиюминутная оценка состояния пострадавшего, но и прогнозирование вероятного дальнейшего течения раневого процесса, в том числе и исхода. Наибольшее распространение за рубежом получила шкала APACHI (acute physiology and chronic health evaluation), предложенная William Knaus в 1970 г., модифицированная в 1985 г. в APACHI-II. У нас в стране наиболее успешными были признаны прогностические системы, разработанные в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (1976) и в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Цибин Ю.Н., Гальцева И.В., Рыбаков И.Р., 1976,1981; Селезнев С.А., 1986; Гуманенко Е.К., 1995).

Дальнейшая научная разработка вопросов диагностики и лечения сочетанных повреждений и их осложнений привела к выявлению закономерностей в возникновении, развитии различных патологических и адаптивных процессов после травмы, к формированию концепции травматической болезни с выделением ее стадий, которые рассматриваются как последовательная цепь взаимосвязанных событий, развивающихся от момента действия повреждающего агента до полного или неполного выздоровления или гибели (Неговский В.А. с соавт., 1979; Дерябин И.И., 1983; Селезнев С.А., Худайберенов Г.С., 1984; Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987; Ткаченко С.С., 1990; Селезнев С.А., 1992).

Сочетанный характер травмы всегда требовал привлечения специалистов различного профиля. Стремление к оказанию помощи в полном объеме всем категориям пострадавших приводило нередко к неудовлетворительным результатам. С конца 80-х, начала 90-х годов в литературе наметилась устойчивая тенденция к увеличению числа работ, посвященных вопросам специализированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой в рамках различных концепций. При этом одним из основных направлений явилось определение объема, характера и сроков специализированной (нейрохирургической, травматологической и т.д.) помощи в зависимости от тяжести состояния пострадавшего и прогнозируемого исхода (Гвоздев М П., Селезнев С.А., Ершова И.Н., 1976; Шапот Ю.Б., Лапшин В.Н., 1982; Артемьев Б.В., 1986; Карташкин В.Л., 1991; Бояринцев В.В., 1995).

Повреждения почек наблюдаются у 1-8% пострадавших с сочетанной травмой (Шевцов И.П., 1983; Сергиенко А.Ф., 1990; Шаплыгин Л.Ф., 1999; Шпиленя Е.С., 200,0; McAninch J.W., 1993; Wessels Н. tt al., 1996). Закрытая травма почек при этом составляет более 70% (Баньковский Н.С. и соавт., 1972; Вайнберг З.С., 1997; Carrol PR., McAninch J.W., 1988). Хирургическую помощь этим пострадавшим оказывают урологи, общие хирурги, травматологи, что неизбежно порождает разногласия в классификациях, методах диагностики и особенностях оказания помощи. Освещение этой проблемы урологами касалось, преимущественно, изолированной травмы почек. У пострадавших с сочетанной травмой лечебно-тактические установки сводились к консервативному (Лопаткин Н А., Пугачев А.Г., 1970; Бояринцев ВВ., 1995; Мазин ВВ., 1996; Corriere J.N. et al., 1990; Eastham J.A. et al., 1993) или активному хирургическому ведению (Ткачук В.Н. и соавт., 1983; Товстоли К.Ф. и соавт., 1985; Nash P.A. et al., 1995), максимально органосберегающей или органоуносящей тактике.

Трудности диагностики повреждений почек у пострадавших с сочетанной травмой всегда были предметом обсуждения в литературе, посвященной травме как мирного, так и военного времени. При этом отмечалось, что некоторые диагностические методики, информативные при изолированной травме почек, зачастую теряют свое значение при сочетанной травме, методики же, не применяемые в урологической практике, подчас находят широкое применение (Клепиков Ф.А., 1988; Лопаткин Н.А., 1998; Kantor A. et al., 1998).

Значительных исследований, посвященных изучению особенностей диагностики и лечения повреждений почек у пострадавших с сочетанной травмой, базирующихся на результатах прогнозирования течения и исходов травматического шока применительно к периодам травматической болезни, до настоящего времени не проводилось.

Изложенное определяет необходимость разработки диагностических, тактических и лечебных положений, которые могут быть использованы при оказании помощи пострадавшим с сочетанной травмой и повреждением почек, сопровождающихся шоком в различные периоды травматической болезни.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения пострадавших с повреждениями почек при сочетанной травме, сопровождающейся шоком, путем оптимизации диагностики и разработки дифференцированной лечебной тактики, базирующейся на результатах прогнозирования течения и исходов травматического шока в остром периоде травматической болезни.

Задачи исследования

1. Проанализировать структуру и характер повреждений почек у пострадавших с сочетанной и множественной травмой, сопровождающейся шоком.

2. Оценить информативность основных методов обследования повреждений почек в различные периоды травматической болезни.

3. Разработать и внедрить оптимальный алгоритм для диагностики повреждений почек при сочетанной травме в остром периоде травматической болезни.

4. Оценить результаты лечения. На основе проведенного анализа определить показания, сроки, характер и объем оперативных вмешательств при повреждениях почек у пострадавших с сочетанной травмой, в зависимости от данных прогноза течения и исхода травматического шока.

Научная новизна

Заключается в разработке системы оптимальных диагностических и лечебных мероприятий, проводимых у пострадавших с сочетанными повреждениями почек, сопровождающимися шоком. Предложена хирургическая тактика лечения повреждений почек, основанная на объективной многрфакторной оценке тяжести повреждений и их исходов. Разработан алгоритм диагностики и дифференцированной лечебной тактики лечения повреждений почек в различные периоды травматической болезни.

Положения, выносимые на защиту

1. Диагностика и лечение повреждений почек у пострадавших с сочетанной и множественной травмой должны основываться на объективной многократной оценке тяжести повреждений и их исходов. При этом целесообразно выделять три группы пострадавших: группу с прогнозом, благоприятным для оперативного лечения, группу с прогнозом сомнительным и группу с прогнозом, неблагоприятным для оперативного лечения.

2. С целью выявления повреждений почек у пострадавших с сомнительным и неблагоприятным прогнозом до восстановления полноценной перфузии тканей и органов целесообразно выполнение ультразвукового исследования и обзорной рентгенографии почек. Внутривенная урография в этот период малоинформативна, а инструментальные урологические исследования трудновыполнимы.

3. У пострадавших с благоприятным прогнозом объем оперативных вмешательств на почках не ограничен и позволяет выполнять полноценную ревизию органов с использованием элементов восстановительной хирургии при выявлении их повреждений.

4. При прогнозе сомнительном для оперативного лечения объем вмешательства зависит от показателей гемодинамики в процессе операции и в большинстве случаев должен проводиться в сокращенном объеме.

5. У пострадавших с прогнозом, неблагоприятным для оперативного лечения ревизия гематомы забрюшинного пространства с целью исключения повреждения почек должна осуществляться только при повреждении париентальной брюшины в проекции гематомы и продолжающемся кровотечении в брюшную полость.

Практическая значимость работы состоит в разработке и применении новых лечебно-тактических установок при лечении пострадавших с сочетанной травмой почек, сопровождающейся шоком, основанных на объективной многофакторной оценке степени тяжести повреждений и прогнозирования течения травматического шока.

Создание алгоритма комплексного клинического, лабораторного, инструментального обследования позволяет в остром периоде травматической болезни определить степень повреждения почек и их влияние на состояние всего организма.

Показано, что возможности современных лучевых и инструментальных методов диагностики повреждений почек и их осложнений отличаются у пострадавших с шоком различной степени тяжести и в различные периоды травматической болезни.

Разработанные принципы диагностики и лечения используются в повседневной практике при оказании помощи пострадавшим с сочетанной травмой, сопровождающейся шоком, в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и могут быть рекомендованы для применения в лечебных учреждениях, специализирующихся на оказании скорой и неотложной помощи.

По теме диссертации опубликовано 10 работ, сделаны доклады на конференциях.

Работа выполнена в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Основу материала составили клинические наблюдения 155 больных с повреждениями почек различной цгепени тяжести, сочетающиеся с повреждениями других локализаций, и сопровождающиеся шоком

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и библиографического указателя. Работа изложена на 135 страницах, иллюстрирована 16 рисунками и 25 таблицами. Библиографический указатель представлен 202 источниками литературы, из которых 92 - отечественные и 110 - иностранных авторов.

Выводы

1. Повреждения почек наиболее часто сочетаются с повреждениями органов живота - 65,2%, груди - 45,2%, черепно-мозговой травмой - 49%. В структуре повреждений превалируют ушибы - 40,6%, разрывы без повреждения ЧЛС составляют 27,1%, с повреждением ЧЛС - 20,0%, размозжения - 5,8%, повреждения почечной ножки - 6,5%.

2. На основании комплексной оценки характера и тяжести повреждений с использованием прогностических алгоритмов в остром периоде травматической болезни всех пострадавших с сочетанными повреждениями почек, сопровождающимися шоком, следует разделять на три клинические группы: первую - с прогнозом, благоприятным для оперативного вмешательства на почках, выполняемого в полном объеме (прогностический показатель +Т<+8, шок I степени), вторую - с ограниченными (до стабилизации гемодинамики) возможностями для оперативного вмешательства (+8<Т<+24, шок II степени) и третью с прогнозом, неблагоприятным для оперативного вмешательства (Т>24 и -Т, шок III степени).

3. Основными методами диагностики повреждений почек в остром периоде травматической болезни являются обзорная рентгенография, ультразвуковое исследование, интраоперационная ревизия. Однако использование экскреторной урографии у пострадавших с шоком И-Ш степени малоинформативно.

4. Выбор оперативных вмешательств, выполняемых на почках у пострадавших с сочетанной травмой, должен определяться исходя из характера выявленного повреждения с учетом тяжести прогноза. Пациентам с отрицательным прогнозом тяжести течения травматического шока (Т>48 и -Т) в остром периоде травматической болезни операции на почке не показаны, если не сопровождаются продолжающимся кровотечением.

5. Применение разработанной хирургической тактики, основанной на данных прогноза тяжести и течения травматического шока и выделение трех групп пострадавших, позволяет уменьшить летальность у пострадавших с прогнозом, неблагоприятным и сомнительным для оперативного вмешательства.

6. В структуре осложнений превалирует экстраренальные, наблюдаемые у всех пострадавших с шоком II-III степени, осложнения, обусловленные повреждением почек, наблюдались у 76% пострадавших. Летальность в группах с шоком II и III степени составил 33,3 и 72,8%% соответственно и была обусловлена экастраренальными причинами.

Практические рекомендации

1. Среди пострадавших с сочетанными повреждениями следует выделять группу с подозрением на травму почек.

2. Основным клиническим признаком повреждения почек следует считать макрогематурию, наблюдаемую в 78,1% случаев.

3. Всем пострадавшим с подозрением на травму почек помимо физикального обследования целесообразно использовать ультразвуковое исследование. При этом удается выявить 90,9% всех паренхиматозных повреждений почек.

4. Внутривенную урографию и другие инструментальные урологические методы в фазах гипотонии и явных перфузионных нарушений острого периода травматической болезни выполнять не рекомендуется.

5. Для определения лечебной тактики у пострадавших с повреждением почек при шокогенной травме целесообразно применять многофакторную бальную оценку состояния и исходов (Цибин Ю.Н., 1976). При прогнозе, благоприятном для оперативного лечения, операции на почке могут выполняться в полном объеме, при прогнозе, сомнительном для оперативного лечения, объем оперативного вмешательства зависит от показателей гемодинамики в ходе операции и, как правило, предпочтение следует отдавать сокращенным по объему оперативным вмешательствам. При неблагоприятном прогнозе операции на почке не показаны, если не сопровождаются видимым продолжающимся кровотечением. рз- 1,0