Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ СОЧЕТАННЫХ ТРАВМ ПОЧЕК В РАЗЛИЧНЫХ ПЕРИОДАХ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

ШАНАВА ГОЧАШЛХИЕВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ СОЧЕТАННЫХ ТРАВМ ПОЧЕК В РАЗЛИЧНЫХ ПЕРИОДАХ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

14.01.23 -урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

7 ДПР 2011

4842343

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ИНСТИТУТЕ СКОРОЙ ПОМОЩИ им. И.И.ДЖАНЕЛИДЗЕ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные онпонснты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Комиков Борис Кириллович

Кукушкин Анатолий Васильевич Корнеев Игорь Алексеевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего дополнительного образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Защита диссертации состоится «BÍ» апреля 2011 года $ ^ í-^if . на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.05 приФГВОУВПО «Военно-медицинской академии им. С.М Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «/<?» марта 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Долгов Геннадий Викторович

Актуальность темы. Диагностика и лечение осложнений сочетанных травм почек в различных периодах травматической болезни (ТБ) продолжает оставаться сложной и малоизученной проблемой в ургентной урологии. За последние 10 лет рост числа дорожно-транспортных происшествий, катотравм и бытового травматизма способствовали увеличению числа сочетанных травм (Багненко С.Ф. и соавт., 2008; Garcia H.A. et al., 2009; Pereira B.M. et. al., 2010). В общей структуре травматизма сочетанные повреждения почек в мирное время наблюдаются у 3-8% пострадавших (Шелухин В.А. и соавт., 2002; Довлатян A.A., 2003; Siemer S., 1997; Starnes М. et al., 2010). Частота развития осложнений травм почек у этих пострадавших достигает 12,0-84,0% (Сорока И.В., 2002; Cooper C.S. et al., 1996; Mathews L. et al., 1997; Edwards N.M., et al., 2009). Несмотря на проводимые диагностические и лечебные мероприятия, инвалидизация и летальность среди пострадавших с осложнениями сочетанных повреждений почек все еще остаются достаточно высокими (Srinivasa R.N. et al., 2009; Tonkin J.B. et al., 2011). Так, по данным авторов, летальность при тяжелых сочетанных повреждениях почек в результате развития осложнений составляет 24-83% (Шпиленя Е.С., 2000; Довлатян A.A., 2.003; Simon R.J. et al., 2002; Edwards N.M. et al., 2009). При этом значительных исследований, посвященных изучению особенностей диагностики и лечения осложнений поврежденной почки при сочетанной травме, до настоящего времени не проводилось. Появление же новых методов исследований, малоинвазивных и эндовидеохирургических (лапароскопических и люмбоскопических) способов лечения определили необходимость разработки современных диагностических и лечебных алгоритмов, которые могут быть использованы при оказании помощи пострадавшим с осложнениями травмы почек в различных периодах травматической болезни.

Таким образом, все возрастающая частота развития осложнений при сочетанных повреждениях почек, сопровождающаяся высокой летальностью^, увеличением продолжительности сроков реабилитации и ухудшением4

качества жизни у выживших пострадавших, требует поиска новых тактических и технических решений. В связи с этим разработка своевременной диагностики и выбор оптимального метода лечения развившихся ренальных осложнений у пострадавших с сочетанными травмами почек определяют актуальность настоящей работы.

Цель исследования. Улучшить результаты диагностики и лечения ренальных осложнений у пострадавших с сочетанными травмами почек в различных периодах травматической болезни.

Задами исследования.

1. Изучить причину, частоту и структуру развившихся ренальных осложнений у пострадавших с сочетанными закрытыми и открытыми повреждениям» почек при травматической болезни.

2. Выявить чувствительность, специфичность, точность, положительную и отрицательную прогностичность различных диагностических методов при осложнениях сочетанных травм почек в различных периодах травматической болезни.

3. Определить возможности выполнения малоинвазивных и зндовидеохирургических (лапароскопических и люмбоскопических) оперативных вмешательств в качестве альтернативы открытым операциям при лечении ренальных осложнений.

4. Разработать оптимальные алгоритмы диагностики и лечения осложнений сочетанных повреждений почек применительно к различным периодам травматической болезни.

5. Оценить непосредственные результаты лечения постгравматических ренальных осложнений с использованием разработанного алгоритма.

Научная новизна. Впервые проведена оценка диагностической эффективности физикапьных, лабораторных и лучевых методов исследований при развитии ренальных осложнений у пострадавших с сочетанными повреждениями почек в различных периодах ТБ. При выборе

оперативного метола лечения постгравматических ренальных осложнений в качестве альтернативы традиционным открытым операциям предложены малоинвазивные и эндовидеохирургическне (ЭВХ) (лапароскопические и люмбоскопические) вмешательства.

При развитии посттравматических гнойно-воспалительных осложнений впервые выполнены люмбоскопическим способом оперативные вмешательства по санации и дренированию нагноившихся забрюшинных гематом, гнойных паранефритов и абсцессов почки (патент на изобретение № 2317027 от 20.02.2008 г.). Созданы оптимальные диагностические и лечебные алгоритмы при развитии ренальных осложнений у пострадавших с сочетанными повреждениями почек применительно к различным периодам травматической болезни.

Практическая значимость работы. На основании результатов диссертационной работы определены частота, причины, и структура развившихся посттравматических ренальных осложнений в различных периодах ТБ. Установлена последовательность рациональных диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от развившегося реналыюго осложнения поврежденной почки, периода травматической болезни и тяжести состояния пострадавшего. Определены показания к малоинвазивным и эндовидеохирургическим (лапароскопическому и люмбоскопическому) методам лечения нагноившихся забрюшинных гематом, посттравматических паранефритов, абсцессов почки, мочевого перитонита, пиелонефрита и гидронефроза.

Основные положения, выносимые на защит}':

1. У пострадавших с сочетанными травмами почек в зависимости от тяжести состояния, длительности периода нестабильной гемодинамики, степени шока и сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы возрастает риск развития ренальных осложнений.

2. Диагностика ренальных осложнений остается сложной задачей особенно в остром и раннем периодах травматической болезни, что требует

обоснованного применения различных методов исследования с учетом их диагностических возможностей.

3. При показаниях к оперативному лечению посттравматических ренапьных осложнений вначале рассматриваются возможности выполнения малоинвазивных или эндовидеохирургических вмешательств, являющихся альтернативой традиционным открытым операциям.

4. Внедрение диагностического алгоритма приводит к своевременному выявлению посттравматических ренальных осложнений.

5. Применение лечебного алгоритма способствует рациональному выбору консервативного, малоинвазивного, ЭВХ (лапароскопического и люмбоскопического) или открытого оперативного метода лечения.

6. Результаты лечения ренальных осложнений в проспективной группе пострадавших, которым применялись предложенные диагностические и лечебные алгоритмы, лучше, чем в ретроспективной группе.

Внедрение в практику

Разработанные в диссертации алгоритмы диагностики и лечения посттравматических ренальных осложнений внедрены в клиническую практику отделений урологии и сочетанной травмы НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, в городские многопрофильные больницы Санкт-Петербурга № 2 и № 3.

Результаты исследования используются в преподавании урологии студентам лечебного факультета Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И. И. Мечникова и при подготовке интернов, клинических ординаторов и обучении хирургов на кафедре сочетанной травмы Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования на базе НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе.

Апробация работы. Результаты работы доложены на 2-й городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии» (СПб, 2007); на XI Международном евразийском конгрессе хирургии и гастроэнтерологии (Баку 2008); 5-й

городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (СПб, 2010); на проблемной комиссии и на расширенном заседании клиники сочетанной травмы СПб НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе (2010).

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе 5 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и получен патент на изобретение № 2317027.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа проиллюстрирована 44 таблицами и 28 рисунками. Библиографический указатель включает 201 название работ, из которых 99 отечественных и 102 иностранных автора.

Содержание работы

Материалы и методы исследования. В основу настоящей работы положены результаты клинических наблюдений 176 пострадавших с осложнениями сочетанных повреждений почек, лечившихся в СПб НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе за период с 1987 по 2008 гг. Среди них 133 (75,6%) мужчины и 43 (24,4%) женщины в возрасте от 18 до 89 лет. Средний возраст составил 43 ± 4,2 года. Все 176 пострадавших были разделены на две группы ретроспективную и проспективную. Ретроспективная группа состояла из 82 (46,6%) пострадавших, поступивших с 1987 г. по 1998 г. В проспективную группу вошли 94 (53,4%) пострадавших, поступивших в стационар, с 1998 г. по 2008 г., которые проходили лечение с применением разработанных нами диагностического и лечебного алгоритмов.

По характеру повреждений у 128 (72,7%) пострадавших из обеих групп (р<0,05) имелись закрытые, а у 48 (27,3%) открытые сочетанные травмы почек (рис. 1).

[в Закрытая травма почки п 128 (72,7%) Н Открытая травма почки п 48 (27,3%)

к

2.4

5.5

2.1

Ушиб печки Повреждение Повреждение Отрыв полюса Раэмозжение Повреждение Отрыв почки

почки, не почки, почки почки сосудов от сосудистой

проникающее проникающее почечной ножки и

в полостную в полостную ножки мочеточника систему систему

Рисунок 1. Структура повреждений почек в (%) Пострадавшие были распределены в соответствии с тяжестью перенесенного травматического шока, рассчитанного по многофакторной шкале Г'. И. Назаренко (р<0,05) (табл. 1).

Таблица I

Распределение пострадавших с осложнениями в зависимости

Травматический шок Проспективная группа п -94 Ретроспективная группа п = 82 Всего п — 176

абс. % абс. % абс. %

Шок 1 12 12,8 9 11,0 21 11,9

Шок 1! 64 68,1 51 62,2 115 65,3

Шок III 18 19,1 22 26,8 40 22,7

Всего 94 100 82 100 176 100

Динамика ТБ определялась по классификации Селезнева С. Худайберенова Г. С. (1984), с выделением четырех ее периодов:

1. Период острой реакции организма на травму - обычно до 2 суток.

2. Период ранних проявлений - в пределах до 12-14 суток.

3. Период поздних проявлений - от 2 недель до 2-х месяцев и более.

4. Период реабилитации - месяцы.

А.,

В каждом периоде травматической болезни изучали частоту и структуру развившихся ренальных осложнений (табл. 2).

Таблица 2

Структура посттравматических ренальных осложнений у пострадавших обеих групп (р<0,05) в различных периодах травматической болезни

Посттра вматически е рснальные осложнения Количество осложнений в различных периодах ТБ

Острый период Ранним период Поздний период Период реабил. Всего п = 176

абс. абс. абс. абс. абс. %

Пиелонефрит - 53 57 14 124 70,5

Паранефрит - 18 13 3 1......... 34 "5 ' 19.3

Абсцесс почки - 2 2 2,8

Пионефроз - 3 2 1 6 3,4 12,5

Нагноение забрюшинной гематомы - 12 7 3 22

Перитонит 2 9 - - 11 6,3

Уросспсис - 5 7 3 15 8,5

Почечная недостаточность 10 11 4 4 29 16,5

Мочевые затеки 28 4 - - 32 18,2

Гидронефроз 8 14 5 2 29 16,5

Тампонада мочевого пузыря аустками крови 7 2 - - 9 5,1

Вторичное кровотечение из поврежденной почки - 5 1 - 6 3,4

Тромбоз почечных сосудов 5 6 - - 11 7б 6,3 9,1

Нефрогенная артериальн. гилертензия - - 1 15

Мочевые свищи - - - 9 9 И " 5,1

Нефросклероз - - - 11 6,3

Постгравматические кисты - - 3 15 18 10,2

Мочекаменная болезнь - — 1 5 6 3,4

Итого 60 144 103 86 393 100

У 158 (89,8%) пострадавших на протяжении различных периодов ТБ одновременно или последовательно развивались два и более ренальных осложнения. В остром и реабилитационном периодах ТБ наблюдалось доминирование неинфекционных осложнений, а в раннем и позднем периодах - инфекционных.

При исследованиях ренальных осложнений применялся ряд стандартизированных методов диагностики. Всем пострадавшим

осуществлялись: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, стандартные клинические, биохимические исследования крови и мочи. Бактериологические исследования мочи, крови и раневого отделяемого с определением чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам проводились всем пострадавшим проспективной и 29 (35,4%) ретроспективной группы. Из лучевых методов диагностики пострадавшим обеих групп выполнялись: ультразвуковая диагностика 158 (88%), обзорная урограмма 141 (80,1%), внутривенная урография 138 (78,4%), компьютерная томография 59 (33,5%), ретроградная уретеропиелография 14 (8%), антеградная пиелоуретерография 12 (6,8%), фистулография 9 (5,1%). Радиоизотопная ренография делалась в поздних периодах ТБ 88 (50%) пострадавшим. При перитонеальных симптомах 16 (17%) пострадавшим проспективной группы проводилась диагностическая лапароскопия. Диагностическая лапаротомия выполнялась 23 (28%) пострадавшим из ретроспективной группы и люмботомия 4 (4,9%). Все перечисленные исследования делались по общепринятым методикам. Полученные результаты всех исследований оценивались нами во всех периодах ТБ.

Для оценки эффективности диагностических методов определялись чувствительность, специфичность и диагностическая точность, а также прогностичность положительного и отрицательного результатов каждого метода по формулам (Власов В. В., 2001). За 100% принималось количество исследований по каждой из методик. По полученным результатам оценивалось, насколько точно диагноз или заключение устанавливались с помощью различных методов обследования применительно к периодам ТБ.

Лечение ренальных осложнений травм почек осуществлялось консервативными, малоинвазивными, эндовидеохирургическими и традиционными „открытыми" оперативными методами. Консервативное лечение, как монотерапия проводилось 54 (30,7%) пострадавшим. Малоииваэивные оперативные вмешательства (устранение тампонады мочевого пузыря сгустками крови, катетеризация и стентирование

мочеточников, неркутанная нефростомия, пункцнонное дренирование гнойного паранефрита, селективная ангиография с эмболизацией кровоточащего сосуда сегментарной артерии почки) выполнялись 37 (21%) пострадавшим. Эндовидеохирургическим методом (лапароскопическим и люмбоскопическим способом) лечение проводилось 14 (8%) больным из проспективной группы. Традиционные „открытые" хирургические вмешательства выполнялись 71 (40,3%) пациенту.

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере методом биостатистики с использованием пакета программы STATISTICA, версия 5,5. Определение эффективности диагностических методов исследования выполнено по специальным формулам (Власов В. В., 2001).

Статистический анализ показал, что проспективная и ретроспективная группы не отличались (р<0,05) по полу, возрасту, по характеру сочетанных травм почек, тяжести состояния, срокам развития и структуре посттравматических ренальных осложнений, что позволило корректно сравнивать результаты исследования.

Результаты исследования и их обсуждение.

Методы диагностики. Возможности диагностических методов исследований при осложнениях сочетанных травм почек в разных периодах ТБ были неодинаковы. Наибольшую сложность диагностика ренальных осложнений представляла в остром периоде ТБ. Это обусловливалось отсутствием речевого контакта у крайне тяжелых пострадавших с шоком II-III степени, стертостью клинических проявлений осложнения, сложностью интерпретации полученных результатов и ограничением применения ряда диагностических исследований.

Из диагностических методов в ранних периодах ТБ широко применялись физикапьные, лабораторные, УЗИ, обзорная урограмма и внутривенная урография при отсутствии противопоказаний. Интерпретация результатов диагностики ренальных осложнений, полученных различными

методами исследований в остром и раннем периодах ТБ в обеих группах пострадавших (р<0,05), часто имели двойственную трактовку: характерную как для патологических симптомов поврежденной почки, так и для развившегося осложнения. Наличие припухлости, напряжения и болезненности в поясничной области у 17 (9,7%) пострадавших наряду с гипертермией, определяемые физикальным методом, расценивалось и как последствие рассасывающейся паранефральной гематомы, и как формирование гнойно-воспалительного процесса в забрюшинной клетчатке. В то же время интерпретация результатов ряда ренапьных осложнений, в основном локализующихся вне почки (тампонада мочевого пузыря сгустками крови, перитонит, вторичное кровотечение из поврежденной почки) - у 24 (13,6%) пострадавших не вызывала затруднений.

Результаты лабораторных исследований при развитии большинства посттравматических осложнений в ранних периодах ТБ были малоинформативными, поскольку изменения показателей крови и мочи в остром периоде ТБ в первую очередь обуславливались травматическим повреждением органов. При дополнении результатов лабораторных исследований данными физикальных и лучевых методов диагностическая точность в обеих группах пострадавших возрастала до 56,8 % в остром периоде ТБ и до 63,6% в раннем (р<0,05).

Обзорная урограмма выполнялась при невозможности проведения внутривенной урографии. Результаты обзорной урограммы были совершенно недостаточны для точного установления диагноза как в остром (чувствительность - 19,1%, а отрицательная прогностичность - 52,5%), так и в раннем периодах ТБ (чувствительность - 23,5%, а отрицательная прогностичность - 40,9%) (р<0,05). Применение внутривенной урографии в ранних периодах ТБ было ограничено у тяжелых пострадавших с шоком II-III степени из-за гипотонии и азотемии. Всего в остром периоде ТБ внутривенная урография была выполнена 34,1% пострадавшим из обеих групп, а в раннем - 37,5%. При этом чувствительность в остром периоде ТБ

составила 40,6%, а в раннем 67,5%. Диагностическая точность в остром периоде ТБ составила 56,6%, а в раннем 62,1% (р<0,05).

УЗИ было наиболее широко используемым инструментальным методом в ранних периодах ТБ, позволяющим проводить динамичное наблюдение за пострадавшими, особенно когда другие лучевые исследования невозможно было выполнить. Недостатком УЗИ в раннем периоде ТБ являлась сложность эхографически дифференцировать лизирутшуюся гематому (урогематому) от ее нагноения. Сонографическая картина ограничения подвижности почки соответствовала как гнойно-воспалительным процессам органа, так и наличию разрешающейся паранефральной гематомы. Такая двоякость в интерпретации результатов снижала эффективность УЗИ в ранних периодах ТБ. Чувствительность УЗИ в обеих группах пострадавших составила в остром периоде ТБ 59,3%, а в раннем 84,5%. Отрицательная прогностичность 55,5% в остром периоде и 58,5% в раннем периоде ТБ (р<0,05). Сравнительная оценка различных методов диагностики в остром и раннем периодах ТБ представлена табл. 3.

Таблица 3

Диагностическая ценность различных методов исследования _ востром и раннем периодах ТБ (%)________

Методы диагностики Периоды ТБ Чувствительность Специфичность Положительная прогностичность Отрицательная прогносги-чность Диагностическая точность

Физикальный острый 56.8 53,0 58,7 51,2 55,1

ранний 68,4 52,6 58,4 63,0 60,4

Лабораторный острый 55,4 57,7 43,4 68,8 56,8

ранний 69,1 57,5 64,4 62,7 63,6

Обзорная урограмма острый 19.1 44,7 14,8 52,5 36,2

ранний 23,5 36,0 20,0 40,9 31,0

Внутривенная урография острый 40,6 75,0 65,0 52,5 56,6

ранний 67,5 55,1 65,7 57,1 62,1

УЗИ острый 59,3 56,6 60,3 55,5 58,0

ранний 84,5 64,9 87,7 58,5 79,6

Улучшение показателей диагностической ценности всех методов исследований в раннем периоде ТБ по сравнению с острым периодом было обусловлено доминированием симптомов ренальных осложнений над патологическими процессами, происходившими в поврежденных почках, что способствовало более точной интерпретации полученных результатов.

В позднем и реабилитационном периодах ТБ состояние пострадавших позволяло проводить комплексные урологические исследования с соответствующей подготовкой и укладкой. Патологические изменения, диагностируемые различными методами исследований в поздних периодах ТБ, были обусловлены развившимися посттравматическими осложнениями. Все эти факторы способствовали возрастанию эффективности показателей диагностической ценности применяемых методов.

Компьютерная томография (КТ) выполнялась в случаях, когда возникали сложности с интерпретацией результатов, полученных другими лучевыми методами. Всего КТ выполнялась 59 (33,5%) пострадавшим, среди которых 48 (81,4%) были из проспективной группы и 11 (6,3%) из регроспективной. Чувствительность КТ составила 96,0%, диагностическая точность 91,5%.

Радиоизотопная исследование (РИИ) почек проводилось при необходимости определения функционального состояния и уродинамики верхних мочевыводящих путей. Чувствительность РИИ составила 45,3%, отрицательная прогностичность 37,0%, а диагностическая точность 46,6%. Такие низкие показатели РИИ при диагностике ренальных осложнений делали этот метод малозначимым (р<0,01).

Ретроградная уретеропиелография проводилась 14 (7,8%) пострадавшим, у которых были исчерпаны возможности неинвазивных методов исследования. Противопоказаниями к ретроградной уретеропиело!рафии являлись переломы костей таза и нижних конечностей у 4 (2,3%) пострадавших. Чувствительность ретроградной пиелографии составила 81,8%, специфичность - 66,7%, а диагностическая точность -

78,6% (р<0,05). Антеградная пиелоуретерография осуществлялась для определения проходимости мочеточника (чувствительность в периоде реабилитации - 80,0%, специфичность - 85,7%, а диагностическая точность -83,3% (р<0,05)). Необходимость проведения фистулографии возникла у 9 (5,1%) пострадавших с поясничными свищами в периоде реабилитации. Чувствительность ее составила 14,3, а диагностическая точность 22,2% (р<0,05). Сравнительная оценка основных методов диагностики в позднем и реабилитационном периодах ТБ представлена в табл. 4.

Таблица 4

Диагностическая ценность основных методов исследований в позднем и __реабилитационном периодах ТБ (%) ____

Методы диагностики Периоды ТБ Чувствительность Специфичность Положительная прогности-чность Отрицательная прогности-чность Диагностическая точность

Физикальный Поздний 74,0 66,0 77,3 61,7 70,8

Реабилит. 73,0 77,3 79,2. 70,8 75,0

Лабораторный Поздний 79,7 69,4 77,3 72,3 75,2 77,1 39~1

Реабилит. 79,3 73,7 82,1 70,0 ~зГз~

Обзорная урограмма Поздний 26,7 62,5 57,1

Реабилит. 33,3 66,7 50,0 50,0 50,0

Внутривенная урография Поздний 77,0 57,1 86,0 42,1 72,5

Реабилит. 79,3 62,5 88,4 45,4 75,6 "867

УЗИ Поздний 91,1 76,4 90,0 78,7

Реабилит. 92,3 75 94,7 66,6 89,4

кт Поздний 91,9 77,8 94,4 70,0 89,1

Реабилит. 96,0 66,7 94,1 75,0 91,5

Среди различных методов исследований наилучшие показатели диагностической ценности были у КТ, а затем у УЗИ. В целом же результаты, полученные различными методами исследований, взаимно дополняли друг друга, повышая эффективность диагностики посптравматических ренальных осложнений.

Диагностическая лапароскопия выполнялась 16 (17,0%) пострадавшим из проспективной группы, у которых отмечались перитонеапьные симптомы.

Лапаротомия и люмботомия в диагностических целях проводились 27 (33%) пострадавшим из ретроспективной группы. Среди них у 23,2% пациентов лапаротомии были обусловлены экстраренальными осложнениями.

На основе полученных данных об истинных диагностических возможностях каждого метода исследования при развитии ренальных осложнений были разработаны соответствующие алгоритмы, оптимизирующие диагностическую помощь в разных периодах ТБ.

Методы лечения. Выбор метода лечения зависел от характера осложнения, тяжести состояния пострадавшего и периода ТБ. Руководствуясь этими положениями, выделялись ренальные осложнения для консервативного и оперативного метода лечения. Консервативное лечение в качестве монотерапии проводилось 23 (24,5%) пострадавшим в проспективной и 31 (37,8%) в ретроспективной группе.

Малоинвазивные методы лечения применялись 37 (21,0%) пострадавшим, среди которых 27 (28,7%) были из проспективной и 10 (12,2%) из ретроспективной группы. Выполнение малоинвазивных вмешательств в ретроспективной группе было ограничено катетеризацией мочеточника у 5 (6,1%) пострадавших и отмыванием сгустков крови при тампонаде мочевого пузыря у 5 (6,1%). При необходимости дренирования полостной системы почки на длительный период в ретроспективной группе осуществлялась традиционная люмботомия с пиело(нефро)стомией. В проспективной группе дренирование осуществлялось стентированием мочеточника у 9 (9,6%) пострадавших или установкой под контролем УЗИ пункционной нефростомы у 6 (6,4%). При развитии вторичного кровотечения из поврежденной почки в проспективной группе 1 (1,1%) больному выполнялась селективная ангиография с эмболизацией сегментарной артерии. В ретроспективной группе у 1 (1,1%) пострадавшего вторичное кровотечение послужило основанием к проведению люмботомии с лигированием кровоточащего сосуда.

Эндовидеохирургнческие вмешательства выполнялись 14 (14,9%) пострадавшим проспективной группы. Лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости проводились 5 (5,3%) пациентам в ранних периодах ТБ. Люмбоскопическая санация нагноившихся забрюшинных гематом, посттравматических паранефритов и абсцесса почки осуществлялась 6 (6,4%) больным в поздних периодах ТБ. В период реабилитации 2 (2,1%) пациентам проводилась люмбоскопия с уретеролизом, а еще 1 (1,1%)-люмбоскопическое иссечение постгравматических кист.

При выполнении люмбоскопии имелись технические сложности, обусловленные: Рубцовыми процессами, изменяющими тогкнрафо-анатомические отношения органов и резко снижающие их подвижность; ограниченность оперативного пространства; плохая визуализация и отсутствие анатомических ориентиров.

Традиционные хирургические вмешательства проводились 30 (31,9%) пострадавшим из проспективной и 41 (50%) из ретроспективной группы. Люмботомию и лапаротомию в проспективной группе выполняли при технической невозможности проведения малоинвазивных или эндовидеохирургических вмешательств. На основе полученных результатов разработан алгоритм лечения посттравматических ренальных осложнений (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм лечения посттравматических ренальных осложнений.

Разработанные диагностические и лечебные алгоритмы применены всем пострадавшим проспективной группы. Сравнительный анализ результатов лечения обеих групп представлен в табл. 5

Таблица 5

Анализ исходов и результатов лечения ренальных осложнений

Пострадавшие с ренальными осложнениями Проспективная группа п = 94 Ретроспективная группа п = 82 Всего п= 176

абс. % абс. % абс. %

Выздоровление 54 57,4 23 28,0 77 43,8

Переход осложнения в самостоятельное заболевание 26 27,7 30 36,6 ' 56 31,8

Летальный исход 14 14,9 29 35,4 43 24,4

Всего 94 (00 82 100 176 100

Предложенные алгоритмы позволили улучшить результаты лечения посттравматических ренальных осложнений у пострадавших проспективной группы.

Выводы

1. В общей структуре посттравматических ренальных осложнений доминируют инфекционные, что составляет - 55,2%, а неинфекционные -44,8%. Инфекционные ренапьные осложнения преобладают в раннем и позднем периодах травматической болезни. Неинфекционные осложнения доминируют в остром и реабилитационном периодах травматической болезни. Частота развития ренальных осложнений у пострадавших в зависимости от длительности периода нестабильной гемодинамики до 6 часов составляет 19,3%, от 6 до 12 часов - 44,3 % и свыше 12 часов -24,43%.

2. Диагностическая ценность физикальных, лабораторных и лучевых методов исследований возрастает с каждым последующим периодом травматической болезни. Из всех методов исследования наилучшие показатели имеет компьютерная томография - чувствительность, которой составляет 96%, специфичность - 66,7%, а диагностическая точность -91,5%. Наиболее оптимальным методом диагностики в остром периоде

травматической болезни является ультразвуковое исследование, чувствительность которого составляет 59,3%, специфичность 56,6%, а диагностическая точность 58,0%.

3. Диагностику ренапьных осложнений следует проводить в 3 этапа. 1-й этап начинается с доступных и неинвазивных методов диагностики: физикальньгх, лабораторных, обзорной урограммы и ультразвукового исследования.

Во 11-м этапе выполняется внутривенная урография, а при наличии перитонеальных симптомов - диагностическая лапароскопия. В Ш-м этапе проводится компьютерная томография, ретроградная уретеропиелография или антеградная пиелоуретерография.

4. Малоинвазивные и эндовидеохирургические (люмбоскопические и лапароскопические) методы позволяют эффективно разрешить большинство посттравматических ренальных осложнений. При выраженном рубцовом процессе выполнение мапоинвазивных и эндовидеохирургических вмешательств противопоказано. В этих случаях оптимальными методами лечения являются открытые хирургические операции.

5. Разработанные диагностические и лечебные алгоритмы позволили улучшить результаты лечения ренальных осложнений в проспективной группе пострадавших, среди которых полное выздоровление наблюдалось 2 раза чаще, чем в ретроспективной группе.

Практические рекомендации.

1. У пострадавших с сочетанными травмами почек в зависимости от тяжести шока и длительности периода нестабильной гемодинамики возрастает риск развития ренальных осложнений. Такие пациенты, независимо от степени повреждения почки и доминирующей сочетанной травмы, должны находиться под постоянным динамическим наблюдением уролога.

2. Достоверных признаков развития ренальных осложнений к ранних периодах травматической болезни нет. Поэтому боли в поясничной области,

в животе, дизурия и лихорадка являются показаниями для проведения комплексного обследования.

3. Ретроградную уретеропиелографию следует применять в случаях, когда исчерпаны диагностические возможности других лучевых методов.

4. Выбирая метод лечения ренальных осложнений, следует выделять пострадавших для консервативного или оперативного ведения.

5. Консервативное лечение должно включать патогенетическую и симптоматическую терапию, направленную на купирование ренальных осложнений и последствий травматической болезни. Подбор лекарственных средств и доз препаратов напрямую зависит от тяжести состояния пострадавшего, от периода течения травматической болезни и характера реналыюго осложнения (инфекционный или неинфекционный).

6. Выбирая метод оперативного лечения ренальных осложнений, вначале следует рассмотреть возможности малоинвазивных способов, затем люмбоскопии и лапароскопии, позволяющих достичь таких же результатов, как открытые хирургические вмешательства.

7. Выраженный рубцовый процесс, избыточный вес больного и отсутствие опыта выполнения малоинвазивных, люмбоскопических и лапароскопических вмешательств являются показаниями к проведению открытой хирургической операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1) Кабанов М.Ю., Сорока И.В., Шанава Г.Ш., Джусоев И.Г., Мефодьев A.B. Лапароскопическая диагностика сочетанных повреждений органов мочевыделительной системы в остром периоде травматической болезни // Скорая медицинская помощь. - 2004 - Т. 5, № 3. - С. 160.

2) Сорока И.В., Джусоев И.Г., Шанава Г.Ш., Кушниренко К.Н., Мефодьев A.B. Диагностика и лечение сочетанных ножевых ранений почек// Скорая медицинская помощь. -2004 - Т. 5, № 3. - С. 192-193.

3) Сорока И.В., Шанава Г.Ш., Кутуб Х.А., Лебедев A.A. Коррекция системной воспалительной реакции при инфекционных заболеваниях в

урологии // 3-я городская научно-практическая конференция „Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии" СПб — 2007. -С. 84-85.

4) Сорока И.В., Шанава Г.Ш., Кутуб Х.А., Лебедев A.A. Диагностика осложнений травм почек на догоспитальном этапе// Скорая медицинская помощь. - 2008. -Т. 9, № 3. - С. 32-34.

5) Шанава Г.Ш. Значение ультразвуковой диагностики рснальных осложнений у пострадавших с сочетанной травмой почек в ранних периодах травматической болезни// Скорая медицинская помощь. -2008. -Т. 9, № 2. - С. 70-72.

6) Сорока И.В., Шанава Г.Ш. Особенности диагностики инфекционно-воспалигольных осложнений сочетанных травм почек // Инфекции в хирургии. - 2008. -Т. 6. № 3. - С. 17-22.

7) Сорока И.В., Шанава Г.Ш. Люмбоскопический метод лечения посттравматического паранефрита и абсцесса почки// Вестник Российской Военно-Медицинской Академии -2008. -№ 4 (24) С. 41-42.

8) Шанава Г.Ш. Перкутанный метод лечения посттравматических осложнений травм почек // Вестник Российской Военно-Медицинской Академии -2008. -№ 4 (24) С. 57.

9) Сорока И.В., Новиков Е.И., Шанава Г.Ш., Сорока П.Г. Лечение повреждений мочеточников после акушерско-гинекологических операций в урологической практике// Актуальные вопросы родовспоможения и репродуктивное здоровье женщин. СПб. - 2008.-С. 106-110.

10) Сорока И.В., Шанава Г.Ш. Возможности перкутанного метода в лечении инфекционных посттравматических осложнений травм почек//Актуальные вопросы организации акушерско-гинекологической помощи в военно-медицинских учреждениях. Главный военный клинический госпиталь. — 2008.-С. 55-56.

11) Сорока И.В., Шанава Г.Ш., Кутуб Х.А., Лебедев A.A. Эндовидеохирургический метод в лечении гнойно-воспалительных

осложнений травм почек// Актуальные вопросы организации акушерско-гинекологической помощи в военно-медицинских учреждениях. Главный военный клинический госпиталь. -2008. - С. 56-58.

12) Шанава Г.Ш., Сорока И.В. Возможности ультразвукового метода исследования в диагностике посттравматических осложнений повреждений почек в разные периода травматической болезни// Актуальные вопросы организации акушерско-гинекологической помощи в военно-медицинских учреждениях. Главный военный клинический госпиталь. - 2008. - С. 76-78.

13) Шанава Г.Ш., Сорока И.В. Диагностическая ценность внутривенной урографии в разные периоды травматической болезни при развитии посттравматических осложнений повреждений почек// Актуальные вопросы организации акушерско-гинекологической помощи в военно-медицинских учреждениях. Главный военный клинический госпиталь. -2008. - С. 78-80.

14) Сорока И.В., Шанава Г.Ш., Стецик В.В. Пути оптимизации хирургического лечения гнойно-воспалительных осложнений травмы почек// Инфекции в хирургии. -2009. - Т. 7. № 1. - С. 5-7.

15) Сорока И.В., Шанава Г.Ш., Новиков Е.И., Тимофеева Е.А., Лебедев A.A. Выбор метода дренирования верхних мочевыводящих путей при ятрогенном повреждении мочеточника // Акушерства и женских болезней. - 2009. - Т. LVIII., выпуск 5,- С 46-47.

16) Сорока И.В., Шанава Г.Ш., Мелихов Е.А., Стецик В.В. Лечение носттравматического пиелонефрита и его осложнений у пострадавших с травмой почки при сочетанных повреждениях// Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2009. - Т. 168. № 2. С. 57-60.

17) Сорока И.В., Шанава Г.Ш. Организация малоинвазивной урологической помощи в травмоцентре 1-го уровня при развитии посттравматических осложнений травм органов мочевыводящей системы// Всероссийская научно-практическая конференция „Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии" посвященная 90-летию профессора М.А. Лущицкого. СПб. - 2009. - С. 69-71.

18) Комяков Б.К., Сорока И.В., Шааава Г.Ш. Люмбоскопичссхий способ санации и дренирования постгравматического паранефрита// 5-я городская научно-практическая конференция „Актуальные вопросы урологии и гинекологии" СПб. - 2010. - С. 75-76.

19) Комяков Б.К., Сорока И.В., Шанава Г.Ш. Особенности лечения абструктивного постгравматического пиелонефрита у пострадавших с сочетаиными повреждениями почек// 5-я городская научно-практическая конференция „Актуальные вопросы урологии и гинекологии" СПб. - 2010. - С. 77-78.

20) Комяков Б.К., Сорока И.В., Шанава Г.Ш. Сравнительный анализ перкутаниых и традиционных оперативных методов лечения инфекционных осложнений травм почек// 5-я городская научно-практическая конференция „Актуальные вопросы урологии и гинекологии" СПб. - 2010. - С. 78-80.

21) Alekperov U.K., Soroka I.V., Shanava G.Sh., Lebedev A.A. Hndo-video surgical method of treatment of pyoinflammatory complications of traumas of kidneys// XI International Eurasian Congress of Surgery and Gastroenterology. Baku, 12-15 june, - 2008. - P. 12.

Изобретения

1. Сорока И.В., Савелло B.E., Алекперов У.К., Шанава Г.Ш., Бондарев М.Р., Шапот Ю.Б., Кабанов М.Ю. Способ лечения отграниченного абсцесса почки, гнойного паранефрита и гнойных очаг ов забрюшинпой клетчатки// Патент на изобретение № 2317027 от 20.02.2008 г.

Список сокращений и условных обозначений;

КТ- компьютерная томография ТБ - травматическая болезнь УЗИ - ультразвуковое исследование ЭВХ - эндовидеохирургия

Подписано в печать 14 03.11 Формат 60x84/16

Объем 1 пл. Тираж 100 экз. Заказ N<-46 7

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность темы

Рост числа дорожно-транспортных происшествий и бытового травматизма, способствовали увеличению сочетанных травм и ранений с повреждениями почек (Селезнев С.А. и соавт., 2004; Lynch T.N., et al., 2005; Bariol S.V. et al., 2005; Garcia H.A. et al., 2009; Khan A.R., et al., 2010). В мирное время чаще встречаются закрытые повреждения почек (МсAleer J.M., Kaplan G.W., 1985). Однако в последнее десятилетие наблюдается увеличение числа колото-резаных и огнестрельных ранений. Помощь таким пострадавшим оказывается не только специалистами военных госпиталей, но и врачами гражданских медицинских учреждений (Шапот Ю.Б. и соавт., 1996; Гринев М.В., 1996; Алекперов У.К., 2000; Najibi S., et al., 2010).

В общей структуре травматизма сочетанные повреждения почек в мирное время наблюдаются в 1,0-8,0% случаев (Шаплыгин Л.Ф., 1999; Шелухин В. А. и соавт., 2002; Довлатян A.A., 2003; Wessels Н. et al., 1996; Siemer S. et al., 1997; Baverstock R. et al., 2001 Starnes M. et al., 2010). Частота развития осложнений у этих пострадавших с повреждениями почек достигает 12,0-84,0% (Сорока И.В., 2002; Mathews L. et al., 1997; Edwards N.M., et al., 2009). Некоторые из развившихся ренальных осложнений требуют хирургического лечения, нередко заканчивающегося нефрэктомией (Шпиленя Е.С., 2000; Al-Qudach H.S., Santucci R.A. 2006; McGuire J. et al., 2011).

Несмотря на проводимые диагностические и лечебные мероприятия, инвалидизация и смертность среди пострадавших и раненых с осложнениями сочетанных повреждений почек все еще остаются достаточно высокими (Srinivasa R.N. et. al., 2009; Ingraham A.M., et al., 2010; Tonkin J.B. et al., 2011). Так, по данным различных авторов, летальность у пострадавших с тяжелыми сочетанными повреждениями почек в результате развития осложнений колеблется от 24,0% до 83,0% (Шпиленя Е.С., 2000; Довлатян A.A., 2003; Edwards N.M., et al., 2009). При этом значительных исследований, посвященных изучению особенностей диагностики и лечения осложнений поврежденной почки при сочетанной травме, базирующихся на результатах прогнозирования течения и исходов травматического шока применительно к периодам травматической болезни (ТБ), до настоящего времени не проводилось. Появление же новых методов исследований, малоинвазивных и эндовидеохирургических (ЭВХ) (лапароскопических и люмбоскопических) способов лечения определили необходимость разработки современных диагностических и лечебных алгоритмов, которые могут быть использованы при оказании помощи пострадавшим с осложнениями травмы почек в различных периодах ТБ.

Таким образом, все возрастающая частота посттравматических осложнений при сочетанных повреждениях почек, сопровождающихся высокой летальностью, увеличением продолжительности сроков реабилитации, и ухудшение качества жизни у выживших после травмы требуют поиска новых тактических и технических решений при оказании специализированной помощи данным пациентам. В связи с этим разработка своевременной диагностики и выбор оптимального метода лечения развившихся ренальных осложнений у пострадавших с сочетанными травмами почек определяют актуальность настоящей работы.

Цель исследования

Улучшить результаты диагностики и лечения ренальных осложнений у пострадавших с сочетанными закрытыми и открытыми травмами почек в различных периодах травматической болезни.

Задачи исследования

1. Изучить причины, частоту и структуру развившихся ренальных осложнений у пострадавших с сочетанными закрытыми и открытыми повреждениями почек при травматической болезни.

2. Выявить чувствительность, специфичность, точность, положительную и отрицательную прогностичность различных диагностических методов при осложнениях сочетанных травм почек в различных периодах травматической болезни.

3. Определить возможности выполнения малоинвазивных и эндовидеохирургических (ЭВХ) (лапароскопических и люмбоскопических) оперативных вмешательств в качестве альтернативы открытым операциям при лечении ренальных осложнений.

4. Разработать оптимальные алгоритмы диагностики и лечения осложнений сочетанных повреждений почек применительно к различным периодам травматической болезни.

5. Оценить непосредственные результаты лечения ренальных осложнений с использованием разработанного алгоритма.

Научная новизна

Впервые проведена оценка диагностической эффективности физикальных, лабораторных и лучевых методов исследований при развитии ренальных осложнений у пострадавших с сочетанными повреждениями почек в различных периодах ТБ.

При выборе оперативного метода лечения посттравматических ренальных осложнений в качестве альтернативы традиционным открытым операциям предложены малоинвазивные и эндовидеохирургические (ЭВХ) (лапароскопические и люмбоскопические) вмешательства.

При развитии посттравматических гнойно-воспалительных осложнений впервые выполнены люмбоскопическим способом оперативные вмешательства по санации и дренированию нагноившихся забрюшинных гематом, гнойных паранефритов и абсцессов почки (патент на изобретение № 2317027 от 20.02.2008 г.).

Созданы оптимальные диагностические и лечебные алгоритмы при развитии ренальных осложнений у пострадавших с сочетанными повреждениями почек применительно к различным периодам травматической болезни.

Практическая значимость работы. Изучены частота, причины и структура развившихся посттравматических ренальных осложнений в различных периодах ТБ.

Определена эффективность диагностических методов при развитии посттравматических ренальных осложнений в разных периодах ТБ.

Предложен люмбоскопический способ лечения гнойно-воспалительных ренальных осложнений (патент на изобретение № 2317027 от 20.02.2008 г.).

Определены показания к малоинвазивным и эндовидеохирургическим (лапароскопическому и люмбоскопическому) методам лечения мочевых затеков, гидронефроза, пиелонефрита, нагноившихся забрюшинных гематом, посттравматических паранефритов, абсцессов почки и перитонита.

Установлена последовательность рациональных диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от развившегося ренального осложнения поврежденной почки, периода травматической болезни и тяжести состояния пострадавшего.

Лечебная тактика с применением патогенетической консервативной терапии, малоинвазивных и ЭВХ оперативных вмешательств позволила сократить традиционные открытые операции в проспективной группе пострадавших до 31,9% по сравнению с 50,0% в ретроспективной группе.

Практическое использование предложенных алгоритмов спсобствовали улучшению результатов лечения ренальных осложнений в проспективной группе пострадавших, среди которых полное выздоровление наблюдалось в 2 раза чаще, чем в ретроспективной группе.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пострадавших с сочетанными травмами почек в зависимости от тяжести состояния, длительности периода нестабильной гемодинамики, степени шока и сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы возрастает риск развития посттравматических ренальных осложнений.

2. Диагностика ренальных осложнений остается сложной задачей, особенно в остром и раннем периодах ТБ, что требует обоснованного применения различных методов исследования с учетом их диагностических возможностей.

3. При показаниях к оперативному лечению посттравматических ренальных осложнений вначале рассматриваются возможности выполнения малоинвазивных или эндовидеохирургических вмешательств, являющихся альтернативой традиционным открытым операциям.

4. Внедрение диагностического алгоритма приводит к своевременному выявлению посттравматических ренальных осложнений.

5. Применение лечебного алгоритма способствует рациональному выбору консервативного, малоинвазивного, ЭВХ (лапароскопического и люмбоскопического) или открытого оперативного метода лечения.

6. Результаты лечения ренальных осложнений в проспективной группе пострадавших, которым применялись предложенные диагностические и лечебные алгоритмы, лучше, чем в ретроспективной группе.

Реализация результатов работы. Разработанные в диссертации алгоритмы диагностики и лечения посттравматических ренальных осложнений внедрены в клиническую практику отделений урологии и сочетанной травмы НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, в городские многопрофильные больницы Санкт-Петербурга № 2 и № 3.

Результаты исследования используются в преподавании урологии студентам лечебного факультета Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И. И. Мечникова и при подготовке интернов, клинических ординаторов и обучении хирургов на кафедре сочетанной травмы Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования на базе НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе.

По теме диссертации опубликована 21 печатная работа, в том числе 5 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и получен патент на изобретение № 2317027. Результаты работы доложены: на 2-й городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии» (СПб, 2007); на XI Международном евразийском конгрессе хирургии и гастроэнтерологии (Баку, 2008); на 5-й городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (СПб, 2010); на проблемной комиссии и на расширенном заседании клиники сочетанной травмы СПб НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе (2010).

Диссертация изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 28 рисунками. Библиографический указатель включает 201 название работ, из которых 99 отечественных и 102 иностранных авторов.

163 Выводы

1. В общей структуре посттравматических ренальных осложнений доминируют инфекционные осложнения, что составляет 55,2%, а неинфекционные - 44,8%. Инфекционные ренальные осложнения преобладают в раннем и позднем периодах ТБ. Неинфекционные осложнения доминируют в остром и реабилитационном периодах ТБ. Частота развития ренальных осложнений в зависимости от длительности периода нестабильной гемодинамики до 6 часов (I группа) составляет 19,3% пострадавших, от 6 до 12 часов (II группа) - 44,3% и свыше 12 часов (III группа) - 24,4%. Основньши причинами развития ренальных осложнений являются кровопотеря, сам комплекс повреждений, сопутствующие заболевания почек - у 29,0% пострадавших, заболевания нижних мочевыводящих путей, - у 43,2%, и запоздалая диагностика повреждений почек - у 4,5%.

2. Показатели диагностической ценности физикальных, лабораторных и лучевых методов исследований возрастают с каждым последующим периодом ТБ. Из всех методов исследования наилучшие показатели имеет компьютерная томография - чувствительность, которой составляет 96,0%, специфичность - 66,7%, а диагностическая точность - 91,5%. Наиболее эффективным методом диагностики в остром периоде травматической болезни является ультразвуковое исследование, чувствительность которого составляет 59,3%, специфичность 56,6%, а диагностическая точность 58,0%.

3. Диагностические исследования пострадавшим с подозрениями на развитие ренальных осложнений в ранних периодах ТБ следует проводить в 3 этапа. 1-й этап следует начинать с доступных и неинвазивных методов диагностики: физикальных, лабораторных, обзорной урограммы и УЗИ.

Во 2-м этапе диагностики выполняется внутривенная урография при отсутствии противопоказаний, а при наличии перитонеальных симптомов -диагностическая лапароскопия. 3-й этап диагностики осуществляется при неинформативности предыдущих методов исследования и включает в себя проведение КТ почек, ретроградную или антеградную пиелографию.

4. При показаниях к проведению хирургического лечения малоинвазивные и ЭВХ (люмбоскопический и лапароскопический) методы позволяют эффективно разрешить большинство ренальных осложнений в качестве альтернативы открытым оперативным вмешательствам. Однако, при выраженном рубцовом процессе выполнение малоинвазивных и ЭВХ вмешательств противопоказано. В этих случаях оптимальным способом является традиционная люмботомия или лапаротомия.

5. Анализ результатов лечения показал, что полное выздоровление от ренальных осложнений наступило у 57,4% пострадавших проспективной группы, которым применялись диагностические и лечебные мероприятия с использованием предложенных алгоритмов, а в ретроспективной у - 28,0% (р < 0,03).

Таким образом, предложенные диагностические и лечебные алгоритмы позволили в 2 раза улучшить результаты лечения ренальных осложнений в проспективной группе пострадавших

Практические рекомендации

1. У пострадавших с сочетанными травмами почек в зависимости от тяжести шока и длительности периода нестабильной гемодинамики возрастает риск развития посттравматических ренальных осложнений. Такие пострадавшие независимо от степени повреждения почки и доминирующей травмы должны находиться под динамическим наблюдением уролога.

2. Диагностика ренальных осложнений значительно затруднена в ранних периодах ТБ. Достоверных признаков развития ренальных осложнений у пострадавших с сочетанными травмами почек в остром и раннем периодах ТБ в связи с завуалированностью клинических проявлений нет. Поэтому наличие болей в поясничной области, в животе, дизурия и лихорадка в этих периодах ТБ являются показаниями для проведения комплексного обследования, включающего в себя УЗИ, лабораторные, физикальные и лучевые методы диагностики. Применение внутривенной урографии у большинства пострадавших с шоком II - III степени в связи с гипотонией ограничено.

3. В поздних периодах ТБ диагностику следует начинать с физикального, лабораторного, УЗИ и внутривенной урографии. У пострадавших с азотемией внутривенная урография неинформативна. В сомнительных случаях следует выполнять КТ. У пострадавших с перитонеальными симптомами приоритетным методом исследования является диагностическая лапароскопия. Ретроградную пиелографию следует выполнять в случаях, когда диагностические возможности других методов исчерпаны.

4. При выборе метода лечения ренальных осложнений следует выделять пострадавших для консервативного или оперативного ведения.

5. Консервативное лечение должно включать патогенетическую и симптоматическую терапию, направленную одновременно на купирование ренальных осложнений и ТБ. Подбор лекарственных средств и доз препаратов должен напрямую зависеть от тяжести состояния пострадавшего, от периода течения ТБ и характера ренального осложнения (инфекционный, неинфекционный).

6. Выбирая метод оперативного лечения ренальных осложнений, вначале следует рассмотреть возможности малоинвазивных, затем лапароскопических и люмбоскопических способов, позволяющих достичь таких же результатов, как традиционные хирургические вмешательства.

7. Выраженный рубцовый процесс, избыточный вес пострадавшего и отсутствие опыта выполнения малоинвазивных, лапароскопических и люмбоскопических вмешательств являются показаниями к проведению открытой хирургической операции.