Особенности диагностики и лечения синдрома диспепсии у детей с атопическим дерматитом.

Чаплыгина, Светлана Ивановна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности диагностики и лечения синдрома диспепсии у детей с атопическим дерматитом.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Чаплыгина, Светлана Ивановна Самара 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности диагностики и лечения синдрома диспепсии у детей с атопическим дерматитом.

4856401

ЧАПЛЫГИНА Светлана Ивановна

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ДИСПЕПСИИ У ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

14.01.08 - Педиатрия

14.01.10 - Кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о з [,;др 2011

Самара-2011

4856401

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Татьяна Ивановна Каганова; доктор медицинских наук, профессор Евгений Владимирович Орлов

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, профессор Галина Андреевна Маковсцкая Член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Николай Гаврилович Короткий

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»

Защита состоится « // » года в 10 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.085.04 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» по адресу: 443079, г.о.Самара, пр. Карла Маркса 165 «б».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443001, г.о.Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан

февраля 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.С. Гасилина

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В настоящее время общепризнанным является факт взаимосвязи между поражениями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и аллергическими болезнями. Эпидемиологическими исследованиями показана высокая частота их сочетания, в значительной мере расшифрованы механизмы формирования аллергии при гастроэнтерологической патологии (Балаболкин И.И., 1999, Денисов М.Ю., 2000). С другой стороны, известно и действие биологически активных веществ, медиаторов аллергии, способствующих развитию воспаления слизистых оболочек ЖКТ (Комаров Ф.И., 2004).

Атопический дерматит - одно из наиболее распространенных аллергических заболеваний у детей, которое в большинстве случаев сопровождается поражениями ЖКТ (Мачарадзе Д.Ш., 2005, Скрипкин Ю.К., 1995). К наиболее распространенным формам таких поражений относится синдром диспепсии - симптомокомплекс боли и дискомфорта в эпигастрии и околопупочной области.

Однако, клиническая картина и патогенез этого состояния на фоне атопии имеют ряд особенностей. Отмечается более яркая симптоматика, торпидное течение, значительная частота развития эрозивно-язвенных поражений (Балаболкин И.И., 2000, Копытина С.А., 1998). Для детей с аллергическими заболеваниями характерна гиперреактивность верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), которая выражается в повышении базальной и стимулированной кислотности, нарушениях моторики (Денисов М.Ю., 1999).

Еще одним общим механизмом, способным обусловить синтропию СД и АД, является Helicobacter pylori. Общеизвестно свойство H.pylori вызывать хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, повышать его кислотообразующую функцию, влиять на моторику (Корсунский А.А., 2002). Однако, в последние годы активно обсуждаются внегастроинтестинальные эффекты этого микроорганизма в частности: стала известна его способность сенсибилизировать организм, а так же вызывать иммунные реакции, как общего, так и местного типа (Пасечников В.Д., 2000).

В исследованиях отмечается параллелизм течения заболеваний ВОПТ и АД, а так же корреляции между степенью хеликобактериоза и степенью дермальных проявлений (Файзуллина Р.А., 2008). Установлено, что при увеличении обсемененности H.pylori слизистой оболочки желудка наблюдается прогрессирующее увеличение содержания эозинофилов и снижение плотности тучных клеток (Бондаренко В.М., 1995, Щербак В.А., 2005).

Таким образом, есть достаточно оснований полагать, что комплексный подход к лечению СД у детей с АД позволит повысить эффективность ведения таких больных. Однако, в доступной литературе нам мы не встретили патогенетически обоснованных рекомендаций по,

дифференцированному подходу к диагностике и лечению этих заболеваний при их сочетанном течении у детей.

Цель исследования: разработать дифференцированный подход к диагностике и лечению синдрома диспепсии у детей с атопическим дерматитом.

Задачи:

1. Определить клинико-лабораторные особенности синдрома диспепсии, протекающего на фоне атонического дерматита у детей.

2. Исследовать желудочное кислотообразование и моторику верхних отделов пищеварительного тракта у детей с сочетанным течением синдрома диспепсии и атопического дерматита.

3. Выявить особенности течения атопического дерматита у детей с синдромом диспепсии в зависимости от инфицирования H.pylori и состояния кислотообразующей и моторной функции желудка.

4. Обосновать дифференцированный подход к диагностике и лечению синдрома диспепсии у детей, больных АД, с учетом выявленных клинико-патогенетических особенностей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Синдром диспепсии у детей с атопическим дерматитом характеризуется несоответствием между стертой болевой и диспепсической симптоматикой с одной стороны, и выраженными эндоскопическими и морфологическими изменениями слизистой желудка с другой стороны.

2. У детей с сочетанным течением синдрома диспепсии и атопического дерматита имеют место более выраженные нарушения секреторной и моторной функций верхних отделов пищеварительного тракта по сравнению с детьми с синдромом диспепсии без отягощенного аллергического фона.

3. Персистирование H.pylori и повышенное кислотообразование являются факторами, обуславливающими более тяжелое течение атопического дерматита по шкале SCORAD, прогрессирование процесса, раннее появление лихеноидной и пруригоподобной форм.

4. Дифференцированный подход к диагностике и лечению синдрома диспепсии у детей, больных атопическим дерматитом, с учетом выявленных клинико-патогенетических особенностей позволяет улучшить результаты лечения атопического дерматита и снизить число рецидивов.

Научная новизна исследования.

Впервые изучены особенности желудочного кислотообразования и моторики ВОПТ у детей с АД в зависимости от стадии и формы кожного процесса. Установлено повышение желудочного кислотообразования у детей с АД в период обострения, более выраженное при лихеноидной форме кожного процесса.

Впервые установлено влияние H.pylori на течение АД у детей, выражающееся в более тяжелом течении АД у детей с СД, ассоциированным с H.pylori. Показано, что для детей с АД характерно системное поражение ЖКТ, сочетание СД с билиарными нарушениями, кишечными расстройствами.

Научно обосновано раннее применение антисекреторных средств и мукоцитопротекторов в лечении обострений синдрома диспепсии у детей с атопическим дерматитом.

Практическая значимость.

Установленные нами клинико-патогенетические особенности синдрома диспепсии у детей с атопическим дерматитом позволили обосновать алгоритм обследования таких детей, включающий рН-метрию и тесты на хронические инфекции и инвазии ЖКТ.

Выявленные в ходе исследования закономерности позволяют повысить эффективность лечения детей с сочетанным течением синдрома диспепсии и АД за счет обоснования дифференцированного подхода к назначению мукоцитопротекторов, антисекреторных препаратов, антихеликобактерной, а так же местной противовоспалительной терапии.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены на IX симпозиуме «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Санкт-Петербург 2002), XII Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва, 2005), а также на Областном дне детского гастроэнтеролога (Самара, 2009), научно-практической конференции для врачей СОКБ им. Калинина (Самара, 2009), научно-практической конференции «Современные технологии в педиатрической практике», (Самара 2009), заседаниях Самарского РОДВ Самара (2006, 2008,2009), научно-практических конференциях «Актуальные проблемы дерматовенерологии» (Самара 2002,2009, Тольятти 2007).

По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 4 статьи в рецензируемых журналах ВАК РФ («Вопросы детской диетологии», «Аспирантский вестник Поволжья», «Клиническая дерматология и венерология»).

Апробация диссертации была проведена на совместном заседаний4 кафедр детских болезней, детских инфекций, госпитальной педиатрии, кожных и венерических болезней и кафедры педиатрии института последипломного образования СамГМУ 1 декабря 2010 года.

Внедрение в практику:

Обоснованные в ходе исследования подходы к ведению детей с сочетанным течением синдрома диспепсии и атопического дерматита внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения ДГКБ№1 г.о.Самара им. Н.Н.Ивановой и детского пульмонологического отделения

СОКБ им. М.И.Калинина, поликлинического и стационарного отделений ГУЗ «Самарский областной кожно-венерологический диспансер».

Основные положения работы включены в программу практических занятий и лекционного курса для студентов, интернов, ординаторов и врачей на кафедрах кожных и венерических болезней и педиатрии Института последипломного образования ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава»

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста (без списка литературы), иллюстрирована 19 таблицами и 23 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список литературы включает 197 источников, в том числе 126 отечественных и 71 иностранных авторов.

Все разделы диссертации выполнены лично автором при содействии клинической лаборатории ДГКБ№1 им.Н.Н. Ивановой г.о. Самара (зав. лабораторией - О.В.Красота).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Для достижения поставленной цели нами было обследовано 129 детей в возрасте от 6 до 17 лет с синдромом диспепсии, проходивших лечение в гастроэнтерологическом отделении Детской городской клинической больницы №1 г.о.Самара им. Н.Н.Ивановой . Критериями включения в исследование было наличие симптомокомплекса, включающего боли и ощущение дискомфорта в эпигастрии, тяжесть и чувство переполнения после еды, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, рвоту, отрыжку, или изжогу в соответствии с Римскими Критериями 1,1999.

Критериями исключения являлось наличие «симптомов тревоги»: потеря веса, признаки кровотечения, интенсивная и некупирующаяся боль, повышение температуры тела, симптомы интоксикации, воспалительные изменения в анализе крови.

Были сформированы две группы сравнения. К первой (I) было отнесено 44 ребенка с СД, без сопутствующего АД. Ко второй (II) 85 детей с со'четанным течением СД и АД.

Диагноз АД ставился в соответствии с рекомендациями Российского общества дерматологов, 2008. Основными критериями, согласно которым выставлялся диагноз, являлись: зуд кожи, типичная морфология высыпаний и их локализация, ранняя манифестация первых симптомов, хроническое рецидивирующее течение, наследственная отягощенность по атопии. Так же нами учитывались дополнительные критерии АД, указанные в рекомендациях.

Все дети с АД получали ступенчатое лечение в соответствии с Национальным Консенсусом по лечению АД, которое включало в себя в зависимости от степени тяжести системные антигистаминные 1-го или 2-го поколения (лоратадин, цетиризин, клемастин), фототерапию, гипоаплергенную диету, местно топические глюкокортикостероиды (мометазон,) или нестероидные противовоспалительные препараты (гшмекролимус), а также увлажняющие средства.

Стандартное гастроэнтерологическое обследование включало эзофагогастродуоденоскопию, УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, общий анализ крови и мочи, копрограмму, ряд биохимических тестов. Части детей дополнительно выполнялась суточная поэтажная рН-метрия пищевода и желудка с помощью приборов «Гастроскан-24» (пр-во НПО «Исток-Система» г.Фрязино, Россия).

При оценке выраженности эндоскопических признаков гастрита в соответствии с Сиднейской системой учитывалась распространенность гиперемии, наличие отека, кровоизлияний и дефектов СО желудка. Морфологическое исследование биоптата проводилось для определения степени выраженности воспалительной реакции и выявления H.pylori. Забор 1-3 кусочков СО производился из участков антрального отдела желудка с наиболее визуально выраженными признаками воспаления. Степень воспаления и обсемененности Н. pylori в биоптате градуировалась по визуально-аналоговой шкале.

Обследованные дети получали лечение в соответствии со «Стандартом медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией», включающее антацидные препараты, прокинетики (домперидон), антисекреторные (ранитидин, омепразол, рабепразол), висмута трикапия дицитрат, по показаниям антихеликобактерную терапию.

Обработка результатов проводилась с использованием таких характеристик, как средняя арифметическая (X), стандартная ошибка от средней арифметической (m), медиана (Me). Методом обнаружения различия между средними двух выборок являлся t-критерий Стыодента. Выявление взаимосвязи для качественных данных проводилось с вычислением отношения шансов, коэффициента сопряженности Пирсона, хи-квадрат (х2) Для оценки результатов лечения и риска развития рецидивов использовали рекомендованные в доказательной медицине (Evidence - Based Medicine) показатели эффективности (ЧИЛ, ЧИК, ПОП, ПАП, ЧБНЛ, ОШ).

Для процесса статистического анализа использовалась ПЭВМ класса Pentium-IV и операционной системой Windows-Vista. Анализ проводился при помощи современных пакетов статистического анализа STATGRAPHICS Plus for Windows версии 2.0, STATIST1CA for Windows версии 4.5, S-Plus 2003, Statistica 6. Для оформления результатов исследований применялись пакеты из системы Microsoft Office и CoreIDraw-10.

Собственные данные.

В клинической картине у детей всех групп сравнения преобладали диспепсические симптомы, они отмечались у 107 пациентов (82,9%), такое же количество детей предъявляли жалобы астено-вегетативного спектра (головные боли, головокружение, слабость, утомляемость), на абдоминальные боли жаловалось 90 больных (69,8%).

Болевые Диспепсические Астенические

| 01д>упня вНп)уппя|

Рис 1. Распространенность болевых, диспепсических и астенических симптомов в группах сравнения.

Таким образом, у большинства пациентов с СД наблюдалось сочетание болевого, диспепсического и астеновегетативного синдромов. Вместе с тем, в группах сравнения имелись определенные отличия в распространенности и выраженности перечисленных синдромов (Рис. 1).

Более яркая диспепсическая симптоматика и астено-вегетативный синдром имели место в I группе (х2=4,8, С=0,11 при Стах=0,81), а абдоминальные боли встречались в обеих группах одинаково часто.

Кроме того, следует отметить, что в I группе абдоминальная боль была более интенсивной, четверть детей этой группы указали, что их беспокоят сильные боли. Менее интенсивные боли характерны для детей с АД.

У большинства пациентов 1 группы боли были постоянными (60,9% по сравнению с 52,0% во II группе), а смешанные боли были отмечены нами только у пациентов с АД (Рис. 2).

70,0% 60>!)о/о

Рис 2. Особенности болевого синдрома по характеру болей в группах сравнения.

Так же нами проведен сравнительный анализ диспепсических симптомов в клинических группах. Выявлено, что диспепсия у детей с отягощенным аллергическим фоном характеризуется дискомфортом в эпигастрии и отрыжкой воздухом, а тошнота и рвота встречаются в этой группе реже, чем в первой группе, различия достоверны при р<0,05 (х2—9,5) (Таб. 1).

Таблица 1

Распространенность диспепсических симптомов в группах сравнения

Диспепсические симптомы I группа (п=44) И группа (п=85) Достоверность различия

абс % абс %

Дискомфорт 26 59,1 35 41,2 р<0,05

Тошнота 30 68,2 29 34,1 р<0,05

Изжога 9 20,5 22 25,9 р>0,05

Отрыжка 19 41,2 46 54,1 р>0,05

Рвота 16 36,4 13 15,3 р<0,05

Анализ анамнестических данных показал, что патология беременности в анамнезе имела место у 46,2% (60 детей), чаще так же у детей с сочетанным течением СД и АД (45,5% в 1 группе и 49,4% во II группе), наиболее частыми осложнениями были гестоз и токсикоз беременности. У каждого четвертого ребенка отмечалось в анамнезе неблагоприятное течение родов: асфиксия, преждевременные роды, или роды путем кесарева сечения.

Особенно часто осложнения в родах встречались у детей с АД. Роды путем кесарева сечения отмечались у 15 детей из этой группы (17,6%), в то время как в I группе они имели место у 13,6%.

Так же неблагоприятно на становление микробного пейзажа сказываются преждевременные роды, которые в группе детей с АД встречались в 2,1 раза чаще, чем в группе сравнения (9,4%). В данном случае, по-видимому, причинами развития АД могли стать транзиторная ферментная недостаточность, характерная для преждевременно родившихся детей, и антибиотикотерапия, которая часто отмечается в анамнезе у недоношенных.

Как и следовало ожидать, в группах сравнения имелись особенности наследственной отягощенности. Наследственность по аллергическим заболеваниями или болезням ЖКТ была отягощена у 94 детей (72,9%), в том числе в I группе у 29 (65,9%), во II - у 65 детей (76,5%), однако суммарная отягощенность (по одному или нескольким заболеваниям) оказалась значительно выше у детей с АД по сравнению с I группой, у 31,8% из них имелась отягощенность по аллергической патологии, что в 3 раза чаще, чем в 1 группе (Таб. 2).

Такая же тенденция отмечена нами и в отношении пищевой и лекарственной непереносимости, которая встречалась в анамнезе трех четвертей детей с АД (74,3%), у трети детей I группы (31,7%).

Таблица 2

Особенности наследственной отягощенности по аллергическим заболеваниям,

язвенной болезни и другой патологии ЖКТ в группах сравнения

Наследственная отягощенность I группа (п=44) II группа (п=85) Достоверность различия

Абс % абс %

Аллергические заболевания 5 11,4 27 31,8 р<0,05

Язвенная болезнь 10 22,7 14 16,5 р>0,05

Другая патология ЖКТ 14 31,8 24 28,2 р>0,05

Всего 29 65,9 65 76,5 р>0,05

По нашим данным, в общем анализе крови у детей с АД имеется достоверное повышение числа эозинофилов, а так же снижение уровня гемоглобина. Индивидуальный анализ показал, что в группе детей с АД эозинофилия имела место у каждого третьего ребенка. В связи с этим нами было проведено исследование на паразитозы (лямблиоз и глистные инвазии копрологически и по определению уровня ИФА в сыворотке крови). Выявлено, что паразитозы отягощали течение АД более чем в трети случаев - 31 ребенок (36,5%), что в 2,2 раза выше, чем в первой группе, где таких детей оказалось 7 (15,9%). В структуре паразитозов, по нашим данным, преобладал лямблиоз и энтеробиоз, которые составляли до 90% всех выявленных случаев инвазий.

По данным УЗИ у большинства обследованных детей имеются ультразвуковые признаки поражения билиарного тракта и поджелудочной железы, которые были расценены как реактивные и чаще имели место у детей с отягощенным аллергическим фоном.

В структуре поражений желчевыделительной системы, по нашим данным, преобладали функциональные изменения, ДЖВП была диагностирована у трех четвертей детей с патологией билиарного тракта (74,4%), дисхолия более чем у половины (55,9%). Это, на наш взгляд, объясняется тем, что АД в большинстве случаев сопутствует дисбиоз кишечника, а микробная флора - важный фактор регуляции обмена желчных кислот в кишечнике и поддержания холестерина в растворенном состоянии.

СД у детей с АД, по нашим данным, чаще, чем в I группе сопровождается дисфункциями кишечника в виде запоров или склонности к диарее, что свидетельствует о системном характере поражения ЖКТ у таких пациентов.

Эндоскопические изменения были отмечены у абсолютного большинства больных. Воспалительный процесс диагностирован у 123 детей (95,9%), а двигательные нарушения у 65 детей (49,0%), причем в большинстве случаев признаки воспаления и двигательные нарушения сочетались. У 6 детей (4,1%) при ЭГДС патологических изменений зафиксировано не было.

Наиболее распространенным эндоскопическим диагнозом являлся гастродуоденит, то есть распространенное и на СО желудка, и на СО ДПК воспаление, которое было диагностировано у 89,5% (115 детей), в остальных случаях имел место изолированно гастрит или дуоденит.

Ведущей формой поражения СО ВОПТ были поверхностные поражения, когда единственным эндоскопическим критерием воспаления являлась гиперемия, очаговая или разлитая (эритема), при этом в заключениях фигурировал диагноз «поверхностный гастрит». У 41 пациента (31,8%) наряду с гиперемией имел место отек СО желудка, который расценивался как признак выраженного гастрита, у 7 обнаруживались эрозии и/или геморрагии.

Нами определена статистическая взаимосвязь между аллергическим фоном при СД и формой поражения СОЖ 10,7) (Рис.4).

64,5%

42,7%

2,8% 4,4%

Поверхностные

Вырлжеиные □ 1 группа ■ 11 группа I

Эрозивные

Рис 4. Частота поражения слизистой оболочки желудка в группах сравнения.

Гиперемия нижней трети пищевода, которая расценивалась нами как признак рефлюкс-эзофагита, имелась у каждого пятого обследованного (20,7%). Наиболее распространенным вариантом двигательных расстройств, выявлявшихся при эндоскопии являлся дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) -38,7% детей, у 15 пациентов (10,4%) обнаруживался гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Двигательные нарушения были обнаружены в 32,4% в I группе и в 53,1% во II группе.

Морфологическое исследование СО желудка было проведено нами у 43 детей с СД, в том числе у 22 детей I группы и 21 ребенка II группы. Воспалительные изменения СО желудка выявлены у 32 детей (74,4%). У детей с СД без сопутствующей аллергической патологии воспалительный инфильтрат имел место у 14 детей (63,6%), а у детей с АД изменения СО желудка встречались чаще в 85,7% (18 пациентов). Форма гастрита, согласно Сиднейской системе определяется, в том числе и составом клеточной инфильтрации. В частности, НР-ассоциированного гастрита характерна нейтрофильная инфильтрация, а для аллергического - эозинофильная.

По нашим данным в воспалительном инфильтрате у детей с неотягощенным аллергическим фоном чаще обнаруживались лимфоциты и плазматические клетки (78,6%), реже нейтрофилы (28,6%) и эозинофилы (21,4%). Нейтрофилы и эозинофилы чаще обнаруживались в незначительных количествах, а лимфоциты составляли основу инфильтрата (Рис. 5). У детей с сочетанным течением СД и АД нейтрофильная и, особенно, эозинофильная инфильтрация встречались чаще (38,9 и 44,4% соответственно). Более, чем в половине случаев (56,3%) инфильтрация имела смешанный характер, то есть в биоптате встречались клетки двух и более классов.

80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

44.4%

.„у*

Лимфоциты

Нейтрофилы

[ В НД без АД_ сил с_Ад]

Эозинофилы

Рис 5. Особенности инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки желудка у детей в группах сравнения

Для ХГ, протекающего на фоне АД более характерна была выраженная инфильтрация, а при неотягощенном аллергическом фоне почти в половине

случаев диагностировался гастрит без признаков активности или слабо выраженная активность (42,9%). В отличие от морфологической картины у детей с неотягощенным аллергическим фоном, при сочетанном течении СД и ЛД слизистая желудка в большей степени инфильтрирована эозинофилами, а степень лимфоплазмоцитарной инфильтрации и обсемененности Н.pylori в соответствии с визуально-аналоговой шкалой соответствует выраженной.

Нами изучена распространенность H.pylori в группах сравнения и выявлено, что, около четверти пациентов с СД контаминированы этим микроорганизмом (Рис.6). При этом отмечено, что распространенность H.pylori у детей с сочетанным течением СД и АД в два раза выше, чем у детей без аллергической патологии. В последнее время появились данные о внегастроинтестинальных проявлениях хеликобактерной инфекции, в частности об участии в развитии аллергической патологии, с чем можно связать большую распространенность хеликобактериоза у детей с АД.

I группа И группа

Рис 6. Обсемененность СО желудка Н.ру1оп в группах сравнения.

Среднее значение рН кардиального отдела составило 3,0 + 0,8 (95% ДИ 2,7-3,3), тела желудка 2,8 + 0,9 (95% ДИ 2,6 - 3,0). Более низкие значения рН этих отделов были отмечены в группе детей с АД (Таб.3). Причем по показателю рН тела желудка различие между I и II группами достоверно (р<0,05).

Таблица 3

Средние значения рН кардиального отдела и тела желудка _за период измерения в группах сравнения_

I группа (п = 33) II группа(п=23)

Статистический показатель pH pH тела pH pH тела

кардии кардии

Ср. арифметическое 3,2 3,0 2,9 2,6

Ср. квадратичное отклонение 0,7 0,9 0,8 • 0,7

95% доверительный интервал 2,8-3,5 2,8-3,2 1,4-3,5 2,4-2,8

При анализе кислотного профиля тела желудка нами отмечено, что в течение суток большую часть времени (55%) уровень рН не превышает 1,9. По нашим данным приблизительно пятую часть времени измерения (18,9 + 15,7%; 95% ДИ 15,7-22,1%) в теле желудка поддерживается слабо кислая среда (рН > 3,9) и около 25% времени кислотность колебалась в интервалах 2,0-3,9.

Согласно полученным данным, в группе детей с АД, свыше половины (56%) времени в сутки рН тела желудка не превышает 1,9. В 1 группе едва превышает половину длительности исследования (51%). Уже в следующем интервале рН (2,0-2,9) происходит «перекрест»: и в этом, а так же последующих коридорах отмечается преобладание I группы. По-видимому, высокая кислотность является важным патогенетическим механизмом развития СД при сочетанном течении с АД.

В соответствии с принятыми в качестве нормальных показателями суточной рН-метрии (Бе Меез1ег, 1993), как патологию мы расценивали результат, если указанное значение рН превышало 4,5% времени измерения. Пациентов с такими значениями оказалось 21, что составило 38,3% от всех обследованных. Несколько более высоким этот показатель оказался во II группе - 39,1 %, а в I составил 37,7%.

Вместе с тем, в группе детей с АД более высоким оказался и индекс пищевод/кардия, который характеризует защитную функцию кардиоэзофагеальной зоны (1,91+0,58; 95% ДИ 1,62-2,20) по сравнению с первой группой (1,59 + 0,54; 95% ДИ 1,41-1,77). И хотя различия между группами недостоверны, возможно, выявленная тенденция указывает на напряжение компенсаторных механизмов, обеспечивающих состоятельность желудочно-пищеводного перехода в условиях более высоких показателей желудочной кислотности во II группе.

В качестве решающего признака патологического рефлюкса признается «составной» показатель (индекс Бе МееБ1ег), нормальными считаются его значения, не превышающие 14,7. Среди обследованных детей индекс составил в 1 группе 16,6 ± 3,6 (95% ДИ 15,4 - 17,8), во II группе 30,3 + 10,3 (95% ДИ 26,1 - 34,5), различие между группами достоверно (р<0,05).

Среди обследованных нами детей 85 детей от 6 до 16 лет с АД пациенты с ограниченно-локализованным кожным процессом составили 31,8% (27 детей), с распространенным процессом 38,8% (33 ребенка), с диффузным поражением кожи 29,4% (25 детей). Среди клинических форм поражения кожи преобладала эритемато-сквамозная форма в части случаев с элементами лихенизации, реже лихеноидная, экссудативная и только у трех пациентов имелись пруригоподобные высыпания.

Тяжесть кожного процесса объективизировалась нами с помощью индекса 5СОЯАЭ. Значения индекса колебались у наших детей при поступлении от 9,6 до 101,5 баллов. Преобладало средне-тяжелое течение заболевания, индекс БСОЯАО колебался от 34 до 68, характер поражения кожного покрова был распространенный или диффузный, но с числом обострений в год до 3. Для

изучения особенностей поражения кожи и тяжести течения АД в зависимости от инфицирования Н.ру1оп, нами были выделены 2 подгруппы детей: На - 59 детей с НР- негативным СД и 116-26 детей с НР- ассоциированным СД,

Сравнительный анализ позволил установить, что если распространенный процесс встречается в обеих подгруппах практически одинаково часто, то диффузные поражения достоверно чаще развиваются при НР-ассоциированной, а ограниченно-локализованные при НР-негативной диспепсии (Таб.4).

Таблица 4

Особенности распространенности кожного процесса при атопическом

дерматите у детей, инфицированных Н.pylori

Распространенность процесса H.pylori-негативные (п = 59) H.pylori-иифицированные (п = 26) Достоверность различия

Абс. % Абс. %

Ограниченно-локализованный 24 40,7 3 11,5 р<0,05

Распространенный 21 35,6 12 46,2 р>0,05

Диффузный 14 23,7 И 42,3 р<0,05

Выявленные особенности можно объяснить с позиции теории гетерогенности АД: возможно у пациентов, инфицированных Н.pylori, в ряде случаев имеет место эндогенный вариант дерматита, для которого характерны не IgE-зависимые, а клеточные реакции.

Такой же анализ был проведен нами и в отношении особенностей клинических форм кожного процесса в зависимости HP-статуса пациента с АД. Отмечено, что в обеих подгруппах преобладала эритемато-сквамозная форма кожного процесса, лихеноидная форма в 2 раза чаще встречалась у инфицированных Н.pylori. При этом, если экссудативные поражения отмечались только у HP-негативных пациентов, то пруригоподобные высыпания только в подгруппе инфицированных H.pylori.

Мы полагаем, что такие особенности клинических форм объясняются с позиций эволюции кожного процесса: при АД, как известно, экссудативная фаза сменяется эритемато-сквамозной, а по мере хронизации процесса формируются лихеноидные формы. Так как подгруппы сравнения были сопоставимы по возрасту, можно предположить, что персистенция H.pylori ускоряет эволюцию кожного атонического процесса.

При комплексной оценке тяжести АД нами было выявлено, что легкое течение в 2,7 раза чаще встречалось среди неинфицированных H.pylori детей, а средне-тяжелое и тяжелое у детей с HP-ассоциированной диспепсией. Причем тяжесть течения у HP-инфицированных обуславливалась не площадью поражения, а интенсивностью симптомов и рецидивирующим

течением (Рис.7). Среднее значение индекса БСОЯАЭ в подгруппе детей, инфицированных Н.ру1оп, составило 56,6+22,8 (95% ДИ 47,8 - 65,4), что несколько выше, чем в подгруппе сравнения 53,4+25,0 (95% ДИ 47,0 - 59,8).

60,0% 50,0% 40,0%, 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

53,7%

Легкое Средне-тяжелое Тяжелое

I ШНР- Ш1Р+ 1

Рис 7. Тяжесть атопического дерматита у детей, инфицированных и неинфицированных Н. pylori

Таким образом АД у детей, инфицированных H.pylori, характеризуется прогрессирующим течением в плане возрастной динамики кожных изменений, более ранним развитием лихенизации.

Согласно полученным данным, показатель pH тела желудка оказался более низким у детей с лихеноидной формой АД по сравнению с эритемато-сквамозной (2,7+0,1 и 3,0+0,1 соответственно), различие достоверно при р<0,05. Данный факт мы объясняем тем, что у детей с лихеноидной формой выше степень обсемененности СО желудка хеликобактером, персистенция которого проявляется повышенной кислотопродукцией. Анализ показал, что в подгруппе с патологическим индексом De Meester чаще встречаются диффузные и распространенные формы. Так же нами был проведен корреляционный анализ взаимосвязи между индексами De Meester и SCORAD. Выявлена умеренная корреляционная зависимость между этими двумя индексами (К коррел=0,31).

Итак, СД у детей с АД имеет ряд особенностей: в частности при более стертой клинической симптоматике имеют место выраженные воспалительные изменения и моторные расстройства ВОПТ, чаще наблюдаются реактивные изменения со стороны билиарного тракта, особенно дискинезия желчевыводящих путей и синдром дисхолии, что свидетельствует о нарушении желчеотгока и реологических свойств желчи. В развитии СД у детей с АД большее значение имеет инфекционный фактор, в частности паразитарные инвазии и хеликобактер, в то время как в группе

пациентов без аллергической отягощенности в развитии СД преобладающую роль, по-видимому, играют астено-вегетативные нарушения.

Выявленные нами клинико-инструментальные и патогенетические особенности СД у детей с АД позволили предложить алгоритм диагностики и лечения поражений ВОПТ у таких пациентов (Рис. 8).

Дисбаланс между стертой клинической картиной и выраженными моторно-секреторными и воспалительными изменениями у детей с сочетанным течением СД и АД обуславливает необходимость полного гастроэнтерологического обследования таких пациентов.

Системность поражений ЖКТ при аллергии обуславливает частое сочетание симптомов поражения верхних и нижних отделов пищеварительного тракта и, следовательно, делает целесообразным исследование переваривающей функции кишечника и его микробиоценоза. Учитывая большую чистоту функциональных нарушений билиариого тракта, мы полагаем правильным исследовать сократительную функцию желчного пузыря у всех детей с АД.

Стертая болевая и диспепсическая симптоматика

Дополнительное обследование ЖКТ

ФГС с морфологическим Суточная узи гепя исследованием биоптатов рН-метрия ВОПТ Си

СО желудка

\ I

УЗИ гепатобилиарноп системы

Воспалительные изменения

СО желудка, эрозивно-геморогическне изменения,

изменения Повышенная

кислотность н нарушение моторики ВОПТ

Реактивные изменения билиариого тракта

Пополнительное лечение

Мукоцитопротекторы

Антихеликобактерная терапия

Антисекреторные (Н2 блокаторы)

Спазмолитики, желчегонные, ферменты

Рис 8. Алгоритм диагностики и лечения синдрома диспепсии у детей при сочетанном течении с атопическим дерматитом.

Кроме того, выявленные нами клинико-лабораторные особенности, требуют некоторых изменений в тактике лечения детей с сочетанным течением СД и АД. В частности повышенное кислотообразование, выявленное нами у таких детей, указывает на необходимость более широкого применения антисекреторных средств. Выраженные воспалительные и деструктивные изменения СО желудка делают обоснованным применение мукоцитопротекторов, а значительная роль Н.ру1оп в развитии этого воспаления, а так же данные о том, что персистенция хеликобактсра способствует более тяжелому течению АД, является дополнительным обоснованием его эрадикации. Роль аллергического фактора в развитии воспаления СО ВОПТ, требует включения в комплексную терапию адсорбентов для элиминации аллергенов.

Полученные результаты позволили провести оценку эффективности комплексной дифференцированной терапии направленной на коррекцию диспептического синдрома с учетом выявленных патогенетических особенностей у 28 детей страдающих АД (группа А). Терапия СД помимо антацидов включала в себя либо антисекреторные препараты, либо антихеликобактерную терапию, либо цитопротекторы, либо их комбинацию. Дети контрольной группы Б (22 ребенка) получали только антациды. Подгруппы были сопоставимы по полу, возрасту и проявлениям атопического дерматита до начала лечения.

Клиническая оценка эффективности проводимой терапии осуществлялась на основании динамики оценки по шкале ЗСОИАО при поступлении и выписке из стационара (Таблица 5).

Таблица 5

Динамика оценки тяжести АД (по шкале БСОЯАВ) на фоне терапии

Группы сравнения При поступлении При выписке

21-60 баллов >60 баллов < 20 баллов 21 и более баллов

Группа А п=28 9 19 16 12

Группа В п= 22 7 15 6 16

Р 0,78 0,04

За благоприятный исход считали наличие клинических улучшений, оцениваемых по шкале БСОЯАО ниже 20 баллов, оценка в 21 балла и выше расценивалась нами как отсутствие эффекта от проводимой терапии.

Полученные результаты явились источником для расчета ключевых показателей эффективности лечения АД, в основной и контрольной группах.

Таблица 6

Ключевые показатели эффективности лечения атопического дерматита в ____стационаре по критерию «клиническое улучшение»_

Показатель Результат

ЧИЛ, % 57,1

ЧИК, % 27,3

ПАП, %, 95%ДИ 29,9(3,7 — 55,9)

ПОП, %, 95%ДИ 52,3 (1,4-77,5)

ОШ, 95%ДИ 3,5(1,1-11,8)

ЧБНЛ, 95%ДИ 3,3(1,7-26,7)

Как видно из представленной таблицы 6 клиническое улучшение статистически значимо чаще отмечалось в основной группе (на 29,9%), чем в группе сравнения. О положительном эффекте изучаемой терапии свидетельствует также повышение относительной пользы (ПОП) на 52,3% и отношение шансов 3,5.

Нами так же проводилась проспективная ( в течение 1 года ) оценка частоты развития рецидивов, что считалось неблагоприятным исходом, в основной и контрольной подгруппах. В основной группе рецидивы развились у 9 детей и у 19 отсутствовали, а в контрольной рецидивы были у 14 детей, у 8 отсутствовали.

Таблица 7

Ключевые показатели эффективности лечения атопического дерматита

по критерию «частота рецидивирования»

Показатель Результат

ЧИЛ, % 32,1

ЧИК, % 63,6

САР, %, 95%ДИ 31,5 (4,97-58,01)

СОР, %, 95%ДИ 49,5 (5,7-72,89)

ОШ, 95%ДИ 0,27 (0,08 - 0,88)

ЧБНЛ, 95%ДИ 5,18(1,72—20,11)

Результаты расчета показателей эффективности показывают, что комплексная дифференцированная терапия, направленная на коррекцию диспептического синдрома с учетом выявленных патогенетических особенностей у больных с атопическим дерматитом, позволяет снизить относительный риск развития рецидивов приблизительно на 50%, при этом отношение шансов составляет 0,27, что так же свидетельствует в пользу снижения риска вероятности развития рецидивов в основной группе по сравнению с контрольной.

Таким образом, учитывая проведенные статистические исследования, рекомендуемая схема терапии диспептического синдрома у детей страдающих атопическим дерматитом, оказывает положительное влияние на течение и прогноз АД.

Подводя итог работе, можно отметить, что нами выявлены определенные клинические и лабораторно-инструментальные особенности

СД у детей с АД, учет этих особенностей при проведении обследования и лечения таких детей, по нашему мнению, будет способствовать более эффективному ведению пациентов.

Выводы

1. Клинические проявления синдрома диспепсии при атоническом дерматите не соответствуют тяжести поражения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, что проявляется в менее выраженной болевой и диспепсической симптоматике (х2=9,5) и более выраженными эндоскопическими и морфологическими изменениями (Х2=10,7) чем у детей без отягощенного аллергического фона.

2. При сочетанием течении синдрома диспепсии и атопического дерматита имеет место более выраженные комплексные нарушения секреторной и моторной функции по индексу De Meester (30,3 + 10,3; 95% ДИ 26,1— 34,5) по сравнению синдромом диспепсии без отягощенного аллергического фона (16,6 + 3,6; 95% ДИ 15,4-17,8), различие достоверно (р<0,05).

3. Повышенное кислотообразование является фактором, ассоциирующимся с более тяжелым течением атопического дерматита по шкале SCORAD (К корреляции=0,31), что обосновывает применение антисекреторных препаратов в комплексном лечении обострений дерматита у таких детей.

4. Атопический дерматит у детей с HP-ассоциированной диспепсией характеризуется более частыми обострениями, прогрессирующим течением, ранним появлением лихеноидной и пруригоподобной форм (Х2=9,6, С=0,32, при Стах=0,7).

5 Дифференцированный подход к диагностике и лечению синдрома диспепсии у детей АД, с учетом выявленных клинико-патогенетических особенностей способствует в 29,9 % (3,7-55,9) улучшению клинического течения атопического дерматита (ОШ, 95% ДИ - 3,5(1,1 - 11,8) и снижению на 50% риска вероятного развития рецидивов (ОШ, 95% ДИ - 0,27(0,08 - 0,88).

Практические рекомендации

1. Все дети с атопическим дерматитом, независимо от наличия или отсутствия диспепсических и болевых симптомов нуждаются в полном обследовании ВОПТ, включающем эндоскопию с биопсией слизистой оболочки, рН-метрию, тест на H.pylori.

2. В комплекс лечения детей с сочетанным течением синдрома диспепсии и атопического дерматита рекомендуется включать мукоцитдпротекторы, а при наличии гиперацидности по данным рН-метрии, антисекреторные препараты.

3. В случае выявления у детей с сочетанным течением синдрома диспепсии и атонического дерматита H.pylori, необходимо проводить

его эрадикацию с включением в комплекс терапии антигистаминных средств, пробиотиков при условии купирования обострения кожного процесса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клинические проявления неязвенной диспепсии у детей и подростков / Д.В. Печкуров, Е.Ю. Шилова, С.И. Чаплыгина //Сборник материалов IX симпозиума «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» Санкт-Петербург, 15-17 мая 2002.-С.68.

2. Распространённость патологии органов пищеварения у детей, страдающих атопическим дерматитом./Т.И. Каганова, С.И. Чаплыгина // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии», посвященной 110-летию со дня рождения A.C. Зенина и 70-летию кафедры дермато-венерологии Самарского государственного медицинского университета. Самара,-2002.-С.55.

3. Опыт суточного мониторирования pH - пищевода и желудка у детей с синдромом диспепсии./ Д.В. Печкуров, С.И.Чаплыгина, Е.Ю.Шилова //Журнал гастроэнтерология, гепатология, колопроктология. - 2001, -T.XI.-C. 104.

4. Изменение структуры заболеваемости на этапах оказания гастроэнтерологической помощи детям /Т.И. Каганова, Д.В. Печкуров, С.И. Чаплыгина //Журнал гастроэнтерология, гепатология, колопроктология. -2003.-T.XIII,- С. 116

5. Копрологические проявления энтероколонопатий при язвенной болезни: лекарственный патоморфоз вследствие антхеликобактерной терапии./ Д.В. Печкуров, Т.И. Каганова, С.И. Чаплыгина , O.A. Морозова // Научно - практический журнал «Гастроэнтерология Санкт-Петербурга».- 2004,- № 2-3,- С.112.

6. Опыт применения Париета в лечении хронического гастродуоденита у детей с атопическим дерматитом / С.И. Чаплыгина, O.A. Морозова //Материалы XII конгресса детских гастроэнтерологов России.- Москва, 2005.-С.98.

7. Атопический дерматит, осложненный вторичной инфекцией: клинический разбор/ Е.В. Орлов, С.И. Чаплыгина //Клиническая дерматология и венерология.-2008.-JS« 4,- С. - 89-92.

8. Диагностика и лечение функциональных запоров у детей / С. И. Чаплыгина, Э.А. Хлопова, И.Е. Ульянов, Т.Ю. Данченко //Материалы научно-практической конференции «Современные технологии в педиатрической практике», посвященной 40-летнему юбилею ММУ ДГКБ №1 .-Самара, 2009,- С.256-257

9. Современные подходы к диетотерапии детей грудного возраста с аллергодерматозами /Б.М. Аронов, Е.В. Орлов, С.И. Чаплыгина, //Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы

дерматовенерологии», посвящбнной 85-летию Самарской дерматовенерологии,- Самара, 2009,- С.51-52 Ю.Иммунологический статус пациентов с атоническим дерматитом С, И. Чаплыгина, Е. А. Васильев-Сту-пальский //Труды 10-ой Международной конференции «Актуальные проблемы современной науки». Естественные науки. Часть 24. Секция: медицинские науки. Самара. ГОУ ВПО «Самарский государственный областной университет (Наяновой)».- 2009.-С.98 11 .Особенности патогенеза и лечения синдрома диспепсии у детей с атопическим дерматитом /С.И. Чаплыгина //Аспирантский вестник Поволжья..- 2009.- № 3-4 -С.27-30

12,Случай диагностики кисты холедоха у ребёнка 6 лет /A.A. Прокофьева, С.И. Чаплыгина, И.Е.Ульянова //Вопросы детской диетологии.-2010.-Т.8,№2 -С. 81-82.

13.Роль современных эмолентов в комплексном лечении атопического дерматита у детей /Е.В. Орлов, С.И. Чаплыгина, Г.И. Бибарсова, И.М. Корсунская //Клиническая дерматология и венерология.-2010,-№6.-0.115-119.

Условные обозначения и сокращения

АД - атопический дерматит

ВОПТ - верхние отделы пищеварительного тракта

ГЭР - гастро-эзофагеальный рефлюкс

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИФА - иммунофлюоресцирующие антитела

ПА - пищевая аллергия

СО - слизистая оболочка

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХГД - хронический гастродуоденит

ЯБ - язвенная болезнь

HP - Helicobacter pylori

ЧАПЛЫГИНА Светлана Ивановна

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ДИСПЕПСИИ У ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

14.01.08 - Педиатрия

14.01.10 - Кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать: 03.02.2011 г. Формат: 60x84 1/16, Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем: 1,4 усл.печ.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 888

Отпечатано в типографии AHO «Издательство СНЦ РАН» 443001, Самара, Студенческий пер., За тел.: (846) 242-37-07

Оглавление диссертации Чаплыгина, Светлана Ивановна :: 2011 :: Самара

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1.Современные представления о причинах и механизмах синдрома диспепсии, роль аллергии в развитии диспепсии. Ю

1.2.3начение патологии желудочно-кишечного тракта в развитии и течении атопического дерматита.

1.3. Клинико-патогенетические параллели при атопическом дерматите и НР-ассоциированном гастрите как основа рациональной терапии синдрома диспепсии.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика групп наблюдения.

2.2. Методы исследования верхних отделов пищеварительного тракта. ^

2.3. Методы исследования кожи.

2.4. Статистические методы.

Глава 3. СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ

3.1. Клинико-анамнестические и лабораторно-инструментальные особенности синдрома диспепсии у детей с атопическим дерматитом.

3.2. Желудочное кислотообразование у детей при сочетанном течении синдрома диспепсии и атопического дерматита.

3.3. Особенности атопического дерматита у детей с различными этиопатогенетическими вариантами синдрома диспепсии.

3.4. Влияние терапии направленной на коррекцию СД на результаты лечения АД. ^

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Чаплыгина, Светлана Ивановна, автореферат

Актуальность исследования. В настоящее время общепризнанным является факт взаимосвязи между поражениями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и аллергическими болезнями. Эпидемиологическими исследованиями показана высокая частота их сочетания, в значительной мере расшифрованы механизмы формирования аллергии при гастроэнтерологической патологии, так, например, показана роль нарушений пищеварения в сенсибилизации и развитии аллергии [15, 16, 35]. С другой стороны, известно и действие биологически активных веществ, способствующих развитию аллергического воспаления слизистых оболочек ЖКТ [55, 56].

Атопический дерматит (АД) - одно из наиболее распространенных аллергических заболеваний у детей, которое в большинстве случаев сопровождается поражениями ЖКТ [72, 99]. К наиболее распространенным формам таких поражений относится синдром диспепсии (СД) -симптомокомплекс боли и дискомфорта в эпигастрии и околопупочной области. Однако, клиническая картина и патогенез этого состояния на фоне атопии имеют ряд особенностей. Отмечается более яркая симптоматика, торпидное течение, значительная частота развития эрозивно-язвенных поражений [16, 53, 58].

Связано это с тем, что действие медиаторов аллергии, не ограничивается только участием в формировании воспалительной реакции. Имеются работы, показывающие их влияние на двигательную и секреторную активность верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) [91, 93, 101, 115]. Таким образом, биологически активные вещества являются отдельным патогенетическим фактором функциональных расстройств при гастроэнтерологической патологии. Для детей с аллергическими заболеваниями характерна гиперреактивность ВОПТ, которая выражается в повышении базальной и стимулированной кислотности, нарушениях моторики [35, 36].

Еще одним общим этиопатогенетическим механизмом, способным обусловить синтропию СД и АД является Helicobacter pylori (HP). Общеизвестна способность H.pylori вызывать хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, повышать его кислотообразующую функцию, влиять на моторику [62, 84]. Однако, в последние годы активно обсуждаются внегастроинтестинальные эффекты этого микроорганизма.

Помимо эффекта непосредственной сенсибилизации, H.pylori способен вызывать иммунные реакции, как общего, так и местного типа [81]. Гистопатология хронически инфицированная H.pylori слизистая оболочка (СО) желудка характеризуется высоким количеством макрофагов, нейтрофилов, эозинофилов и лимфоцитов. Макрофаги секретируют провосполительные цитокины, которые направляют Т-клеточную реакцию по провоспалительному Thl - типу [3, 119]. Под влиянием H.pylori увеличивается синтез фактора некроза опухолей-а (ФНО-а), который рассматривается в качестве цитокина, способного угнетать клеточное деление, замедлять процессы регенерации и репарации тканей, вероятно участвуя таким образом в патогенезе АД.

Многие авторы отмечают параллелизм течения заболеваний В ОПТ и АД, так же как и корреляционные взаимосвязи между степенью хеликобактериоза и степенью дермальных проявлений [111]. Характер инфильтрата СО желудка в этих случаях носит черты сочетания хронического воспаления в стадии обострения и аллергического компонента. Установлено, что при увеличении степени обсемененности H.pylori в СО желудка наблюдается прогрессирующее увеличение содержания эозинофилов и снижение плотности тучных клеток [23, 125, 133].

Задачи:

1. Определить клинико-лабораторные особенности синдрома диспепсии, протекающего на фоне атопического дерматита у детей.

3. Выявить особенности течения атопического дерматита у детей с синдромом диспепсии в зависимости от инфицирования Н.ру1оп и состояния кислотообразующей и моторной функции желудка.

4. Обосновать дифференцированный подход к диагностике и лечению синдрома диспепсии у детей, больных АД с учетом выявленных клинико-патогенетических особенностей.

Основные положения, выносимые на защиту.

2. У детей с сочетанным течением синдрома диспепсии и атопического дерматита имеют место более выраженные нарушения секреторной и моторной функции верхних отделов пищеварительного тракта по сравнению с детьми без отягощенного аллергического фона.

3. Персистирование Н.ру1оп и повышенное кислотообразование являются факторами, обуславливающими более тяжелое течение атопического дерматита по шкале БСОЮШ, прогрессирование процесса, раннее появление лихеноидной и пруригоподобной форм.

4 Дифференцированный подход к диагностике и лечению синдрома диспепсии у детей, больных АД, с учетом выявленных клинико-патогенетических особенностей позволяет улучшить результаты лечения атопического дерматита и снизить число рецидивов.

Научная новизна исследования.

Впервые изучены особенности желудочного кислотообразования и моторики В ОПТ у детей с АД в зависимости от стадии и формы кожного процесса. Установлено повышение желудочного кислотообразования у детей с в период обострения АД, более выраженное при лихеноидной форме кожного процесса.

Впервые установлено влияние Н.ру1оп на течение АД у детей, выражающееся в более тяжелом течении АД у детей с СД, ассоциированным с Н.ру1оп. Показано, что для детей с АД характерно сочетание СД с кишечными нарушениями.

Практическая значимость.

Выявленные в ходе исследования закономерности позволяют повысить эффективность лечения детей с сочетанным течением синдрома диспепсии и АД за счет обоснования дифференцированного подхода к назначению мукоцитопротекторов, адсорбентов, антисекреторных препаратов, а так же местной противовоспалительной терапии.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены на IX симпозиуме «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Санкт-Петербург 2002), XII Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва, 2005), а также на Областном дне детского гастроэнтеролога (Самара, 2009), научно-практической конференции для врачей СОКБ им. Калинина (Самара, 2009), научно-практической конференции «Современные технологии в педиатрической практике», (Самара 2009), заседаниях Самарского РОДВ Самара (2006, 2008, 2009), научно — практических конференциях «Актуальные проблемы дерматовенерологии» (Самара 2002, 2009, Тольятти 2007).

Апробация диссертации была проведена на совместном заседании кафедр детских болезней, кожных и венерических болезней, детских инфекции, госпитальной педиатрии и кафедры педиатрии института последипломного образования СамГМУ 1 октября 2010 года.

Внедрение в практику:

Обоснованные в ходе исследования подходы к ведению детей с сочетанным течением синдрома диспепсии и атопического дерматита внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения ДГКБ№ 1 г.о.Самара и детского пульмонологического отделения СОКБ им.Калинина, поликлинического и стационарного отделения ГУЗ «Самарский областной кожно - венерологический диспансер».

Полученные результаты используются в процессе преподавания на кафедре педиатрии Института последипломного образования и кафедре кожных болезней СамГМУ при освещении соответствующих тем.

Объем и структура диссертации.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности диагностики и лечения синдрома диспепсии у детей с атопическим дерматитом."

выводы

1. Клинические проявления синдрома диспепсии при атопическом дерматите не соответствуют тяжести поражения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, что проявляется в менее выраженной болевой и диспепсической симптоматике (%2=9,5) и более выраженными эндоскопическими и морфологическими изменениями (X —Ю,7) чем у детей без отягощенного аллергического фона.

2. При сочетанном течении синдрома диспепсии и атопического дерматита имеет место более выраженные комплексные нарушения секреторной и моторной функции по индексу Ве Меез1ег (30,3 + 10,3; 95% ДИ 26,1-34,5) по сравнению синдромом диспепсии без отягощенного аллергического фона (16,6 + 3,6; 95% ДИ 15,4-17,8), различие достоверно (р<0,05).

3. Повышенное кислотообразование является фактором, ассоциирующимся с более тяжелым течением атопического дерматита по шкале 8 С (ЖАБ (К корреляции=0,31), что обосновывает применение антисекреторных препаратов в комплексном лечении обострений дерматита у таких детей.

4. Атопический дерматит у детей с НР-ассоциированной диспепсией характеризуется более частыми обострениями, прогрессирующим течением, ранним появлением лихеноидной и пруригоподобной форм (Х2=9,6, С=0,32, при Стах=0,7).

5. Дифференцированный подход к диагностике и лечению синдрома диспепсии у детей АД, с учетом выявленных клинико-патогенетических особенностей способствует в 29,9 % (3,7-55,9) улучшению клинического течения атопического дерматита (ОШ, 95% ДИ - 3,5(1,1 - 11,8) и снижению на 50% риска вероятного развития рецидивов (ОШ, 95% ДИ - 0,27(0,08 - 0,88).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. В комплекс лечения детей с сочетанным течением синдрома диспепсии и атопического дерматита рекомендуется включать мукоцитопротекторы, адсорбенты, а при наличии гиперацидности по данным рН-метрии, антисекреторные препараты.

3. В случае выявления у детей с сочетанным течением синдрома диспепсии и атопического дерматита Н.ру1оп, необходимо проводить его эрадикацию с включением в комплекс терапии антигистаминных средств, пробиотиков при условии купирования обострения кожного процесса.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Чаплыгина, Светлана Ивановна

1. Авдошина С.П. Особенности гастроэнтерологической патологии у детей с аллергодерматозами / С.П. Авдошина, Л.Ф.Казначеева, Н.В.Пименова // В сб. Детская гастроэнтерология в Сибири: проблемы и поиски решений. -Новосибирск. 1997. - С. 13-16.

2. Аковбян В.А. Атопический дерматит / В.А. Аковбян, М.А. Гомберг, А.М. Соловьев // Рос. мед. жур. 1998. -№ 20. - С. 28-35

3. Александер Ф. Психосоматическая медицина: пер с англ./Ф. Александер // М. 2000.-452 с.

4. Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия и современные социальные проблемы /Ю.А. Александровский // Ростов-на-Дону. 1996. -112 с.

5. Андерсен Л. Клеточный иммунный ответ организма на инфекцию Helicobacter pylori / Л. Андерсен, А. Нооргард, М. Беннедсен // Рос. жур. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 1999. № 2. - С.22-25

6. Антропов Ю.Ф. Психосоматические расстройства и патологические привычные действия у детей и подростков / Ю.Ф.Антропов, Ю.С.Шевченко// М. 2000. - 304 с.

7. Аруин Л.И. Новая международная классификация гастритов /Л.И.Аруин // Архив Патологии. 1991. -. № 8. - С. 48-54.

8. Аруин Л.И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л.И. Аруин, Л.Л. Капуллер, В.А. Исаков// Триада X, Москва. 1998. - С. 483

9. Атопический дерматит / Ю.В. Сергеев и др. // Вестн. дерматол. венерол. -1990.-№1.-С. 8-11

10. Атопический дерматит: подходы к профилактике и наружной терапии / Под ред. проф. Ю. В. Сергеева// М., 2006.

11. Атопический дерматит: Руководство для врачей / Под. ред. Ю.В. Сергеева// М.:Медицина. 2002. -183 с.

12. Атопический дерматит и патология органов пищеварения у детей / М.Л.Макаева и др. // Материалы VII Конгр. Педиатров России "Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее". М. - 2002. - С. 171

13. Атопический дерматит: рекомендации для практикующих врачей / Под общ. ред. Р. М. Хаитова и А. А. Кубановой // М. 2003. - С.28-27

14. Балаболкин И.И. Состояние гепатобилиарной системы у детей с кожными и дермореспираторными проявлениями пищевой аллергии / И.И. Балаболкин, И.П. Омельницкая, Л.А. Рыжкова//Педиатрия. -1990. №5. - С. 22-25.

15. Балаболкин И.И. Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей. / И.И. Балаболкин //Педиатрия. 1997. - № 1. - С. 32-35.

16. Балаболкин И.И. Современные проблемы детской аллергологии / И.И. Балаболкин // Педиатрия. 1997.- № 2.- С. 5-8.

17. Балаболкин И. И. Атопический дерматит у детей /И.И. Балаболкин, В.И. Гребенюк // М.: Медицина. 1999. - 238 с.

18. Белоусов С.Ю. Морфологическая и клиническая характеристика этиопатогенетические аспекты хронического гастрита и детей и подростков: Дис. канд. мед. наук /С.Ю. Белоусов// Челябинск. 1999. -193 с.

19. Бельмер С.В. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей / С.В. Бельмер, Т.В. Гасилина, А.И. Хавкин// Москва. 2005. - С. 7-13

20. Бирг H.A. Хронические неспецифические заболевания легких и гастродуоденальные язвы при их сочетанном течении / H.A. Бирг // Терапевт, архив. 1991. -№ 7. - С. 147-152

21. Бондаренко В.М. Гастродуоденальная патология, ассоциированная с Н. pylori. / В.М. Бондаренко и др.// Микробиология, эпидемиология и иммунобиология. -1995. № 2. - С. 110-112

22. Боровик Т.Э. Диетотерапия при пищевой аллергии у детей раннего возраста / Т.Э. Боровик, В.А. Ревякина, С.Г. Макарова// Российский аллергологический журнал. 2004. - № 4: Прил.2 .

23. Бутов Ю.С. Атопический дерматит: вопросы этиологии, патогенеза, методы диагностики, профилактики и лечения / Ю.С. Бутов, O.A. Подолич // Рос. мед. журнал. 2002. - Т. 10 № 4. -С. 176-180

24. Вейн А. М. Кардиалгии и абдоминалгии /A.M. Вейн, А.Б. Данилова // Рос мед. журнал. 1999. - № 9. - С. 28-32

25. Волкова E.H. Атопический дерматит / E.H. Волкова // Лечащий врач. -2006. №9. - С. 22-25

26. Волков А.И. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии / А.И. Волков // Педиатрия: «Здоровье детей шаг в будущее». Ремедиум Приволжье - 2007. № 6-7. - С.73-76

27. Галова Е.А. Клинико-иммунологические особенности и коррекция терапии хронического гастродуоденита у детей дошкольного возраста: атореф. дис.канд. мед. наук / Е.А. Галова// Нижегородская гос. мед. академия. Н. Новгород. - 2008. - 24 с.

28. Грачев С.В. Научные исследования в биомедицине /А.Л. Грачев, Е.А. Городнова, A.M. Олферьев. М. - 2005. - 270 с.

29. Григорьев П.Я. Клиническая гастроэнтерология / П. Я. Григорьев, А. В. Яковенко// М. : Мед. информ. Агентство. 1998. - 645 с.

30. Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра. 2-е изд. /М.Ю. Денисов// М.: Изд-во Мокеев. 1999. - 295 с.

31. Денисов М. Ю. Реактивность и функциональное состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей с атопическим дерматитом/ М.Ю. Денисов, Л.Ф. Казначеева, A.B. Молокова // Аллергология,-1999. № 2. -С. 7-9

32. Домарадский И.В. Вопросы патогенности Helicobacter pylori / И.В.Доморадский // Эпидемиология и инфекционные болезни. -2001. № 2. - С.45-47

33. Доморадский И.В. Helicobacter pylori и его роль в патологии / И.В. Доморадский // Журнал микробиологии. 2000. - № 4 (приложение). - С. 113-117

34. Дорофеева Г.Д. Клинико-иммунологическая характеристика изменений слизистой полости рта и других отделов ЖКТ при пищевой аллергии у детей / Г.Д.Дорофеева, Л.С.Бондарь, Т.И.Исакова // Вопр. охраны материнства и детства. 1991. - № 6. - С. 32-34.

35. Дюбкова Т.П. Современные представления о патогенезе атопического дерматита у детей / Т.П. Дюбкова // Медицинские новости .- 2006. № 12. -С. 27-33.

36. Заболотских T.B. Состояние желудочно-кишечного тракта у детей с атопической бронхиальной астмой / Т.В. Заболотских, A.B. Абакумова,

37. A.П. Серга // Сб. рез. 6-го Нац. конгр. по болезням органов дыхания. -Новосибирск. 1996. - С. 327

38. Заика Г.Е. Особенности поражения ВОПТ у детей промышленного центра / Г.Е.Заика, Е.И.Постникова // Росс. журн. Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. 2000. - Т. X, № 5. - С. 102.

39. Заитова З.С. Морфофункциональное состояние желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с атоническим дерматитом и дермореспираторным синдромом : автореф. дис. . канд. мед. наук / З.С. Заитова// Москва. 1994. - 19 с.

40. Заплатников A.JI. Атопический дерматит у детей: клинико-патогенетические варианты и современные возможности топической иммуномодулирующей терапии / A.JI. Заплатников, A.B. Чебуркин // Рос. мед. журнал . 2004. - № 13. - С. 32-39

41. Запруднов A.M. Проблемы и перспективы детской гастроэнтерологии /A.M. Запруднов // Педиатрия. 1991. - №9 - с. 4 - 11

42. Изачик Ю.А. Местный иммунитет при геликобактериозном гастрите у подростков /Ю.А. Изачик и др.// Педиатрия. 1994. - № 1. - С. 15-17

43. Иванов O.JI. Адвантан — препарат выбора для наружной терапии аллергодерматозов у детей /O.JI. Иванов, М.А. Самгин // Росс. журн. кожн. вен. бол. 2000.- № 3.- С. 28-30

44. Ивашкин В.Т. Helicobacter pylori от научных исследований к клинической практике / В.Т. Ивашкин, Г.Л. Лапина // Диагностика и лечение. - 1996. - № 11.-С. 3-10.

45. Ивашкин В.Т. Функциональные заболеваний ЖКТ. Римские критерии, II /

46. B.Т. Ивашкин, В.М. Нечаев // Русский медицинский журнал. 2000. - Т.2, №2. - С. 20 - 22

47. Икомасова М.А. Исследование ротовой жидкости для диагностики заболеваний ЖКТ у детей / М.А. Икомасова, Д.В. Печкуров, Г.Ю.

48. Порецкова// Материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей», М. - 2007. -С.56-57

49. Калинина Е.П. Атопический синдром у взрослых: Дис. . канд. мед. наук. /Е.П. Калинина//М. 1997.- 211с.

50. Карельская И.А. Инфекция Helicobacter pylori у больных хронической крапивницей и бронхиальной астмой / И.А. Карельская, В.К. Игнатьев // Клиническая медицина. 2005. - № 3. - С. 58-61

51. Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов (РОДВ) / Под ред. А.А. Кубановой// М.: Дэкс-Пресс. 2008

52. Комаров Ф. И. Мелатонин в норме и патологии /Ф.И. Комаров и др.// М.: Медпрактика. 2004. - 30 с.

53. Кондрашина Э. А. Особенности цитокинового профиля у пациентов с хроническим H.pylori- ассоциированным гастритом и язвенной болезнью / Э.А. Кондрашина и др. // Цитокины и воспаление. — 2002. № 4. - С. 18-22

54. Копытина С.А. Состояние пищеварительного тракта у детей с пищевой аллергией : автореф. дис. . канд. мед. наук / С.А. Копытина// М. -1998. 26 с.

55. Короткий Н.Г. Современные аспекты клиники, этиологии, патогенеза, клиники и фармакотерапии атопического дерматита / Н.Г. Короткий и др. // Лечащий врач. 2000. - № 10. - С. 34-37

56. Короткий Н.Г. Патогенетическая роль нарушений гормональной регуляции полостного пищеварения и всасывания при атопическом дерматите и коррекция энзимными препаратами / Н.Г. Короткий // Рос. жур. кожн. И вен. болезней. 2000. - № 1. - С. 12-17

57. Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы /Г.Ф. Коротько// М.: Триада-Х. 2002.-224 с.

58. Корсунский A.A. Хеликобактериоз и болезни органов пищеварения у детей / A.A. Корсунский, П.Л. Щербаков// Москва. 2002. - 168 с.

59. Короткий Н.Г. Новые возможности терапии атопического дерматита у детей в зависимости от его клинико-патогенетических вариантов / Н.Г. Короткий, Н.М. Шарова, А.А.Тихомиров// Росс. журн. кожн. вен. бол. — 2000. -№ 6. -С. 35-38.

60. Костенко Е.В. Содержание простогландинов в крови и слизистой оболочке желудка у детей с функциональными расстройствами желудка и хроническим гастродуоденитом /Е.В .Костенко, М.Ф.Денисова, А.А.Яковлев // Педиатрия. 1991. - № 1. - С. 21-27.

61. Котельников Г.П. Доказательная медицина. Научно обоснованная медицинская практика.-2000.- С.116.

62. Кочергин Н.Г. Атопический дерматит / Н.Г. Кочергин // Росс. журн. кожн. вен. бол. 1998. - № 5. - С. 59-64

63. Крылов A.A. К проблеме сочетаемости заболеваний / A.A. Крылов // Клин, медицина. 2000. - № 1. - С. 56-58

64. Крюков H.H. Вторичные поражения желудка в клинике внутренних болезней / Н. Н. Крюков, С. . Кочетков, Г. В. Супорник// Самар. гос. мед. ун-т. Самара : Содружество Плюс. - 2005. - 93 с.

65. Кунгуров Н.В. Иммунологические аспекты атопического дерматита/ Н.В. Кунгуров // Вестн. дерматол. венерол. 1999. - № 3. - С. 14-17

66. Курилович С.А. Функциональные заболевания пищеварительного тракта у подростков /С.А. Курилович и др.// Российский журнал

67. Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. 2000. - Т. X, № 5 -С. 103

68. Ласица О.И. Атопический марш у детей. Перспектива профилактики и прогноза / О.И. Ласица // Клин, иммунол. аллергол. инфектол. 2006. -№1(01).-С. 12-48.

69. Машковский М.Д. Лекарственные средства. Пособие по фармакотерапии для врачей. Изд десятое стереотип. Ч. 1./М.Д. Машковский// М.: Мед. -1985.-624 с.

70. Мачарадзе Д.Ш. Атопический дерматит у детей /Д.Ш. Мачарадзе // М. — 2005.-288 с.

71. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология./ В.Д. Менделевич // М., МедПресс. 1999. - 588 с.

72. Методическое письмо «Новые технологии питания детей, больных целиакией и лактазной недостаточности» // Москва. 2005

73. Минушкин О.Н. Лечение функциональных расстройств кишечника и желчевыводящей системы, протекающих с абдоминальными болями и метеоризмом / О.Н. Минушкин, Г.А. Елизаветина, М.Д. Ардатская// Клин. Фармакол. итеор. 2002. - №1.- С.1-3.

74. Мошурова Л.В. Особенности хронического гастродуоденита у детей при бронхиальной астме: автореф. дис. канд. мед. наук / Воронеж. 2001. - 30 с.

75. Назаров П.Г. Атопический дерматит: иммунологические аспекты / П.Г. Назаров, И.А. Горланов, И.Р. Милявская // Аллергология. 1999. - № 2. -С. 28-35.

76. Новикова A.B. Некоторые этиопатогенетические особенности хронического гастродуоденита у детей / А.В.Новикова, А.Я.Шершевская // Педиатрия. 1996. - № 2. - С. 48-50.

77. Ноздрачев А.Д. Физиология вегетативной нервной системы /А.Д. Ноздрачев //Л. Мед. 1983. - 206 с.

78. Павленко H.B. Хронический гастродуоденит как проявление гастроинтестинальной аллергии у детей /Н.В. Павленко// Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. 2001. - T.XI, №5. -с. 103

79. Пасечников В.Д. Воспалительный и иммунный ответы слизистой оболочки желудка на инфекцию Helicobacter pylori / В.Д. Пасечников, С.З. Чуков // Клиническая медицина. 2000. - № 11. — С.9-12

80. Печкуров Д.В. Эпидемиология синдрома диспепсии у детей (анализ отечественных исследований 1972-2002 гг.) // Д.В. Печкуров, П.Л. Щербаков // Педиатрия журнал им. Г.Н.Сперанского. 2003. - №4. - С. 6872.

81. Печкуров Д.В. Синдром диспепсии у детей /Д.В.Печкуров, П.Л.Щербаков, Т.И.Каганова//М., «Гэотар медиа». 2007. - 143 с.

82. Печкуров Д.В. Использование клинических тестов в определении приоритетности обследования детей с синдромом диспепсии /Д.В.Печкуров, П.Л.Щербаков, Т.И.Каганова// Педиатрия журнал им. Г.Н.Сперанского. 2004. - №2. - С. 4-8.

83. Платонов А.Е. Статистический анализ медицинских данных /А.Е. Платонов// Москва. 2000. - С.З 12-320

84. Потемкина A.M. Диагностика и лечение аллергических заболеваний у детей / A.M. Потемкина// Казань : Изд-во Казан, ун-та,- 1990. 320с.

85. Пыцкий В. И. Аллергические заболевания /В.И. Пыцкий, Н.В. Адрианова, А.Р. Артомасова //М. 1999. - 470 с.

86. Ревякина В.А. Общие принципы диагностики и лечения пищевой аллергии /В.А. Ревякина // Русс. Мед. Журнал. 2000. Т. 8, № 18. - С. 39-45

87. Рекомендации по обследованию и лечению больных с синдромом диспепсии / Под ред. В.Т.Ивашкина // М. 2001 - С.30.

88. Римарчук Г.В. Неязвенная диспепсия у детей / Г.В.Римарчук, С.И.Полякова // Рус. мед. журн. 2001. - Том 9, № 3-4.

89. Родионова О.Н. Нейрогуморальный и цитокиновый дисбаланс у больных функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта /О.Н. Родионова // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. 2008. -№ 4. - С. 44-46

90. Родионова О.Н. Содержание сывороточного серотонина при различных клинических вариантах функциональной диспепсии / О.Н. Родионова и др.// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2009 г. - № 2-3- С. 69

91. Родионова О.Н. Содержание эндогенного мелатонина у больных с различными клиническими вариантами функциональной диспепсии / О.Н. Родионова и др.// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2009 г. - № 2-3-С. 69.

92. Сапин М.Р. Иммунные структуры пищеварительной системы : функциональная анатомия / М.Р. Сапин// -М. : Медицина. 1987. - 218 с.

93. Саралов С.Н. Современные эндоскопические возрастно-половые особенности патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей: Дис. канд. мед. наук. /С.Н. Саралов//Н.Новгород, 2000. 167 с.

94. Семенюк Л.А. Клинико-иммунологическая характеристика хронических гастродуоденитов у детей: автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.А. Семенюк// Екатеринбург, 1997. 24 с.

95. Сергеев Ю.В. Атопический дерматит (руководство для врачей) /Ю.В. Сергеев //М.: Медицина для всех. 2002. - 183 с.

96. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни (руководство для врачей) /Ю.К. Скрипкин // М.: Медицина. 1995. - Т. II. - С. 52-68

97. Скупова О.В. Особенности течения хронического гастродуоденита удетей с атопическим дерматитом: автореф. дис.канд.мед.наук. /О.В.

98. Скупова// Саратов. 1998. - 24 с.

99. Смирнов В.М. Серотонинергическая регуляция моторики желудочно-кишечного тракта /В.М. Смирнов// Росс. журн. Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. 1996. - Т. VI, № 4. - С. 288.

100. Смирнова Г. И. Аллергодерматозы у детей. / Г.И. Смирнова //М.- 1998.300 с.

101. Смолкин Ю.С. Механизмы развития атопического дерматита у детей / Ю.С. Смолкин, А. А. Чебуркин, В. А. Ревякина // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. 2000. - Т. 45 №3. - С. 25-29

102. Соколова Т.В. Влияние атопического дерматита у взрослых инфекции Helicobacter pylori и схемы ее эрадикации / Т.В. Соколова и др. // Consilium medicum. 2004. - № 2. -С. 31-37

103. Суворова К.Н. Атопический дерматит /К.Н. Суворова// Изд-во Сарат. Ун-та. 1989.- 168 с.

104. Суворова К. Н. Атопический дерматит: иммунопатогенез и стратегии иммунотерапии / К.Н. Суворова // Рос. мед. журнал. 1998.- №6. - С.23-27

105. Торопова Н.П. Экзема и нейродермит у детей /Н.П. Торопова, О.А. Синявская //Екатеренбург. 1993. - 147 с.

106. Турскова И.И. Гастроинтестинальная моторика и обмен биогенных аминов /И.И. Турскова// Росс. журн. Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. 2003. - Т. XIII, № 5. - С. 129.

107. Урсова Н.И. Особенности гастродуоденальной патологии у детей, проживающих в условиях комбинированного экологичексогонеблагополучия /Н.И. Урсова и др.// Росс. журн. Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. 2001. - Т. XI, № 5. - С. 107.

108. Файзуллина P.A. Использование нитрофурановых препаратов в эрадикационных схемах терапии хеликобактерной инфекции у детей / P.A. Файзуллина, A.A. Гильманов // Фарматека. 2008. - № 13. - С. 24-26

109. Феденко Е.С. Атопический дерматит: Обоснование поэтапного подхода к терапии / Е.С. Феденко // Consilium medicum.- 2001г. Т.З №4. - С. 176-183.

110. Федосеева Г.Б. Общая аллергология / Г.Б. Федосеева //Санкт-Петербург. -2001.- 382 с.

111. Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Р.Флетчер, С.Флетчер, Э.Вагнер // пер. с англ.- М.: Медиа Сфера, 1998.-352с.

112. Фролькис A.B. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта /A.B. Фролькис // JI. 1991. - 223 с.

113. Хавкин А.И. Рекомендации по обследованию и лечению детей с синдромом диспепсии /А.И. Хавкин и др.// Москва. 2003. - С.12-16.

114. Циммерман Я.С. Helicobacter pylori инфекция: внежелудочные эффекты и заболевания (критический анализ) / Я.С. Циммерман // Клиническая медицина. - 2006. - № 4. - С.63-67

115. Чернова A.A. Дифференциальная диагностика синдрома неязвенной диспепсии у детей: Дис. канд. мед. наук./А.А. Чернова// М. 1998. - 163 с.

116. Чуков С.З. Особенности иммунологического ответа у Helicobacter pylori-инфицированных больных хроническим гастритом / С.З. Чуков, В.Д. Пасечников // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 2001. - № 6. - С.48-52.

117. Чучалин А.Г. Современные подходы к лечению бронхиальной астмы / А.Г. Чучалин // Клин, фармакология. 1993. - № 1. - С. 17-22.

118. Шамсиев A.M. Современные методы исследования гастральной системы у детей /A.M. Шамсиев// Педиатрия. - 1992. - №4 - С. 42-46

119. Шеляпина В.В. О состоянии местного и гуморального иммунитета при гастродуоденальной и билиарной патологии у детей / В.В. Шеляпина, Т.В. Фокина// Сб. Проблемы иммунологии и аллергии в детской гастроэнтерологии. Н.Новгород. - 1991. - С. 5-10.

120. Шептулин А.А. Механизмы возникновения и современные принципы лечения диспептических расстройств у больных хроническим гастритом /А.А. Шептулин // Consilium medicum. 1999. - № 4. - С.30-34.

121. Шматок М.И. Клинико-функциональная характеристика изменений в гастродуоденальной зоне у больных бронхиальной астмой : автореф. дис. . канд. мед. наук / М.И. Шматок// Благовещенск. 2005. - 28 с.

122. Яковенко А.В. РН-метрия в клинической практике / А.В. Яковенко // Учебно-методическое пособие. Утверждено в Федеральном Гастроэнтерологическом центре МЗ и РФ. 2001. - 35 с.

123. Amon U. Healing of chronic atopic dermatitis lesions in skin areas of paraplegia after trauma / Amon U., Wolff H.H. // J Dermatol. V. 21(12). -P.982-983

124. Atopic dermatitis. In: Fitzpatrick T.B., Eisen A.Z., Wolff K., Freeberg I.M., Austen K.F., editors // Dermatology in general medicine. New York: McGraw-Hill. 1993.-P. 1543-64

125. Atopic dermatitis in children: clinical picture and diagnosis EBM Guidelines, 2000

126. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force //Allergy. 2001. - V. 56. - P. 813-824

127. Baral V.R. Food allergy in children / Baral V.R., O'B Hourihane J. // Postgrad Med J. 2005.-V. 81.-P. 693-701

128. Bergmann R. L. Atopic Dermatitis in early infancy predicts allergic airway disease at 5 years / Bergmann R. L. et al. //Clin. Exp. Allergy. 1998. - V. 28. -P. 965-970

129. Bieber Т. Topical tacrolimus (FK 506): a new milestone in the management of atopic dermatitis. / T. Bieber /Я Allergy Clin Immunol. 1998. - V. 102. -P. 555-7

130. Blaser M.J. Helicobacter pylori друг или враг / M.J.Blaser, Yu Chen, J. Reibman, // Здоровье Украины - 2008. - №:6 - C.70-71

131. Buske-Kirschbaum A. Attenuated free Cortisol response to psychological stress in children with atopic dermatitis / Buske-Kirschbaum A., Jobst S., Wustmans A. // Psychosom Med. 1997. -V.59. - P. 419-426

132. Breakdown of gastric mucus in presence of Helicobacter pylori / Sidebotham R.L., Batten J J., Karim Q.N. et al.// J Clin Pathol. 1991. - Vol. 44. - P. 52-7

133. Bruno G. Prevention of atopic diseases in high risk babies (long-term follow-up) / G. Bruno, O. Milita , M. Ferrara //Allergy Proc. 1993. - Vol. 14. - P. 181

134. Coca A.F. On classification of the phenomena of hypersensitiveness / A.F. Coca, R.A. Cooke // J. immunol. 1923.- V.10. - P. 445

135. Coffin B. Hypersensibilite viscerale et troubles fonctionnels dagestivs: Quelle en est la signification clinique? /В.Coffin// Concours med. 1999 - №39. - P. 3051 -3054

136. Consensus Conference on Pediatric Atopic Dermatitis//.!. Am. Acad. Dermatol. 2003. - V. 49. - P. 1088-1095

137. Crabtree J.E. Neutrophil IL-8 secretion induced by Helicobacter pylori / J.E. Crabtree et al. // Am. J. Gastroenterol. 1994. - Vol.89. - P.894-900

138. Dannaeus A. Follow-up study of children with food allergy. Clinical course in relation to serum IgE and IgG antibody levels to milk, egg and fish / A. Dannaeus, M.A. Inganaes // Clin Allergy. 1981. -V. 11. -P. 533-539

139. Does Helicobacter pylori eradication affect symptoms in non-ulcer dyspepsia: A 5-year follow-up study / D.McNamara, M.Buckley, J.Gilvarry et al. // Gastroenterol. Hepatol. Update. 2003. - № 2. - P. 1

140. Dunn B.E. Pathogenic mechanism of Helicobacter pylori // Gastroenterology in North America. -1993. -Vol.22. -P. 43-57.

141. Ellis C. International Consensus Conference on Atopic Dermatitis II (ICCAD II): clinical update and current treatment strategies/ Ellis C. et al. //. Br. J. Dermatol. -2003. -V. 1486 (63). -P. 3-10

142. European Task Force on Atopic Dermatitis. Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index. Dermatology // 1993. V. 186. - P. 23-31

143. Friedmann P. S. Mite elimination-clinical effect on eczema / Friedmann P. S., Tan B. B. //Allergy. 1998. - V. 53 (48). -P. 97-100

144. Gastric hypersensitivity in nonulcer dyspepsia: an inconsistent finding / S. Klatt; O Pieramico, C.Guethner et al. // Dig. Dis. Sci. 1997. - Apr, Vol. 42 (4).-P. 720-723.

145. George AA. Sensitivity of the gastric mucosa to acid and duodenal contents in patients with nonulcer dyspepsia / A.A.George, M.Tsuchiyose, C.P.Dooley // Gastroenterol. 1991.-Jul, Vol.101 (1)-P. 3-6

146. Gonsalves N. Food allergies and eosinophilic gastrointestinal illness / N. Gonsalves // Gastroenterol Clin N Am. 2007. - V. 36. -P. 75-91

147. Graham D.Y. Evaluation of concepts regarding Helicobacter pylori: from a cause of gastritis to a public health problem / D.Y. Graham // Am. J. Gastroenterol. 1994. - Vol. 89. - P. 469-472

148. Graham-Brown R. A. C. Atopic dermatitis: Predictions, expectations and outcomes / Graham-Brown R. A. C. //Am. Acad. Dermatol. 2001. - V. 45. -P. 561-563

149. Guandalini S. Cow's milk allergy. In: Essential pediatric gastroenterology, hepatology, & nutrition. / S. Guandalini, et al.// New York: McGraw-Hill. -2005. P.175-192

150. Guidelines of Care for Atopic Dermatitis/ Ashcroft D.M., Dimmock P., Garside R., Stein K., Williams H.C.//J. Am. Acad. Dermatol. -2004. -V.50(3). P.391-404

151. Harper J. I., Ahmed I., Barclay G. et al. Cyclosporin for severe childhood atopic dermatitis: short course versus continuous therapy / J. I.Harper et al. // Br. J. Dermatol.- 2000. V. 142 (1). - P. 52-58

152. Hanifin JM. Diagnostic features of atopic dermatitis / JM. Hanifm, G. Rajka// Acta Derm Yenereol Suppl (Stockh). 1980.- № 92. -P. 44-7

153. Hanifin J. T. Intermittent dosing of fluticasone propionate cream for reducing the risk of relapse in atopic dermatitis patients / Hanifin J. T., Gupta A. K., Rajagopalan R. // Br. J. Dermatol. 2002. - V. 147 (3). - P. 528-537

154. Hanifm J. M. Epidemiology of Atopic Dermatitis / J. M. Hanifin // Immunol. Allergy CM NA. 2002. - V. 22. - P. 1-24

155. Helicobacter pylori colonization in children with peptic ulcer disease. III. Diagnostic value of the 13C-urea breath test to detect gastric H. pylori colonization / Y. Yamashiro et al. // Acta. Paediatr. Jpn. 1995. - Feb., vol. 37(1).-P. 12-16

156. Hoare C. Systematic review of treatments for atopic dermatitis / Hoare C., Li Wan Po A., Williams H. // Health. Technol. Assess. 2000. - V. 4. - P. 1-191

157. Hui W.M. The perception of life events and daily stress in nonulcer dyspepsia / W.M.Hui; L.P.Shiu; S.K.Lam // Am. J. Gastroenterol. 1991. - Mar, Vol 86 (3),-P. 292-296

158. ISAAC S.C. (1998) Worldwide wariation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC (The international Study of Asthma and Allergies in Childhood) // Lancet. 1998. -V.351. - P.1225-1232

159. Kalliomaki M. Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomized placebo-controlled trial / Kalliomaki M. et al. //Lancet. 2001. - V. 357 (9262).-P. 1076-1079

160. Kapp A. Long-term management of atopic dermatitis in infants with topical pimecrolimus, a non-steroid anti-inflammatory drug / Kapp A., Papp K., Bingham A. et al. //Allergy Clin. Immunol. 2002. - V. 110. - P. 277-284

161. Koch K.L. Motility disorders of the stomach / K.L. Koch// Innovation towards better GI care. 1. Janssen-Cilag congress. Abstracts. Madrid. - 1999. - P.20-21

162. Kramer M. S. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy and/or lactation for preventing or treating atopic disease in the child (Cochrane Review). / Kramer M. S., Kakuma R. //The Cochrane Library, Issue 2. 2004.

163. Leung D. Y. Cellular and immunologic mechanisms in atopic dermatitis / Leung D. Y., Soter N. A. //J. Am. Acad. Dermatol. 2001. - V. 44 (1). - P. 112

164. Leung D. Pathogenesis of atopic dermatitis / Leung D. //J. Allergy. Clin. Immunol. 1999. - V. 104. - P. 99-108

165. Lewis-Jones M.S. The Infants' Dermatitis Quality of Life Index / Lewis-Jones M.S., Finlay A.Y., Dykes P.J.//Br. Dermatol. 2001. - V.144.-P. 104-110

166. Lloid G.G. Functional gastroduodenal disoders: Psychological factors in aetiology and management/ Lloid G.G. // Recent Advanc. Gastroenterology. -1992.-Vol. 9. P. 63-71.

167. Loffeld RJ. Helicobacter pylori and gastroesophageal reflux disease: Association and clinical implications. To treat or not to treat with anti-H. pylori therapy? / RJ.Loffeld, R.W.M.van der Hulst // Gastroenterol. Hepatol. Update. 2003. - № 2. - P. 3.

168. Long-term outcome of triple therapy in Helicobacter pylori-related nonulcer dyspepsia: a prospective controlled assessment / B.S.Sheu, C.Y.Lin, X.Z.Lin et al. // Am J Gastroenterol. 1996. - Vol. 91(3). - P.441-447

169. Lowichik A. A quantitative evaluation of mucosal eosinophils in the pediatric gastrointestinal tract / A. Lowichik, A.G.Weinberg // Mod Pathol. 1996. - V. 9.-P. 110-114

170. Matsuda K. Adrenocortical function in patients with severe atopic dermatitis / Matsuda K. et al. //Ann. Allergy. Asthma. Immunol. 2000. - V. 85(1). -P. 35-39

171. Meurer M. Efficacy and safety of pimecrolimus cream in the long-term management of atopic dermatitis in adults: a six-month study / Meurer M., et al. // Dermatology. 2002. - V. 205. - P. 271-277

172. Noel R. Eosinophilic esophagitis / Noel R., Putnam P., Rothenberg M. // N Engl J Med. 2004. - V. 9. - P. 940-941

173. Nonulcer dyspepsia and Helicobacter pylori, with comment on posteradication symptoms / S.Goodwin, W.Kassar-Juma, R.Jazrawi et al. // Dig. Dis. Sci. -1998. Sep, Vol. 43 (9 Sappl.). - P. 675-715

174. Quigley E.M.M. Functinal dyspepsia the 21st century disorder? // Innovation towards better GI care. 1st Janssen-Cilag congress. Abstracts. - Madrid. - 1999. -P. 18-19.

175. Rautava S. Probiotics during pregnancy and breast-feeding might confer immunomodulatory protection against atopic disease in the infant / Rautava S., Kalliomaki M., Isolauri E. //J. Allergy Clin. Immunol. 2002. - V. 109 (1). -P. 119-121

176. Richter J. Stress and psychological and enviromental factors in functional dyspepsia // Scand. J. Gastroenterol. 1991. - Vol. 26. (Suppl.182). - P. 40-46

177. Ricci G. Effect of house dust mite avoidance measures in children with atopic dermatitis / Ricci G. et al. //Br. J. Dermatol. 2000. - V. 143 (2). - P. 379-384

178. Ross St. C. Barnetson, Maureen Rogers. Childhood atopic eczema / Ross St. C. //BMJ. 2002. - V. 324. - P. 1376-1379

179. Rothe MJ Atopic dermatitis: An update / Rothe MJ, Grant-Kels JM // Journal of the American Academy of Dermatology. V. 35, N. 1. - 1996. - P. 1-16

180. Sampson H.A. Natural history of food hypersensitivity in children with atopic dermatitis / H.A Sampson, S.M. Scanlon // J Paediatr. 1989. - V. 115. - P. 23-27

181. Shaw J.C. Atopic dermatitis / J.C. Shaw // UpToDate December 29, 2003.

182. Smethurs D. Atopic eczema. / Smethurs D., Macfarlane S. // Clinical Evidence. 2002.-P. 1785-1803

183. Straumann A. Eosinophilic esophagitis: escalating epidemiology? / Straumann A., Simon H. // J Allergy Clin Immunol. 2005. - V. 11(2). -P. 418-419

184. Su J. C. Atopic eczema: its impact on the family and financial cost/ Su J. C., et al. //Arch. Dis. Child. 1997. -V. 76. - P. 159-162

185. Suzuki J. Oral disodium cromoglycate and ketotifen for a patient with eosinophilic gastroenteritis, food allergy and protein-losing enteropathy / Suzuki J. et al. // Asian Pac J Allergy Immunol. 2003. - V. 21. - P. 193-197

186. Talley N.J. Environmental factors and chronic unexplained dyspepsia. Association with acetaminophen but not other analgesics, alcohol, coffee, tea, or smoking / N.J.Talley, D.McNeil, D.W.Piper // Dig. Dis. Sci. -. 1988. Jun, Vol. 33(6). - P.641-648

187. Teitelbaum J. Eosinophilic esophagitis in children: immunopathological analysis and response to fluticasone propionate / Teitelbaum J. et al. // Gastroenterology. 2002. - V. 122. -P. 1216-1225

188. The Allergy Report. The American Academy of Allergy, Asthma & Immunology, 2000.

189. Thomas K. S. Randomized controlled trial of short bursts of a potent topical corticosteroid versus prolonged use of a mild preparation for children with mild or moderate atopic eczema / Thomas K. S. et al. //BMJ. 2002. - V. 324 (7340). - P. 768

190. Vickers C. F. H. The natural history of atopic eczema / Vickers C. F. H. //Ada. Derm. Venereal. 1980. - V. 92. - P. 13-5

191. Wahn U. Efficacy and Safety of Pimecrolimus Cream in the Long-Term Management of Atopic Dermatitis in Children / Wahn U. et al. // Pediatrics. -2002.-V. 110

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности диагностики и лечения синдрома диспепсии у детей с атопическим дерматитом.

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности диагностики и лечения синдрома диспепсии у детей с атопическим дерматитом.

Оглавление диссертации Чаплыгина, Светлана Ивановна :: 2011 :: Самара

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Чаплыгина, Светлана Ивановна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности диагностики и лечения синдрома диспепсии у детей с атопическим дерматитом."

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Чаплыгина, Светлана Ивановна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций