Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Особенности диагностики и лечения больных с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов

004604597

На правах рукописи

Кудрявцева Ольга Анатольевна

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗУБОЧЕЛЮСТНЫМИ АНОМАЛИЯМИ, ОСЛОЖНЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ

14.01.14 — Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О МДМ 2010

Санкт-Петербург 2010

004604597

Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии и

материаловедения с курсом ортодонтии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Росздрава.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Фадеев Роман Александрович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Хацкевич Генрих Абович

доктор медицинских наук доцент Семёнов Михаил Георгиевич

Ведущая организация:

ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург.

Защита состоится «_»_2010 г. в_час. на заседании

диссертационного совета Д.208.090.04 ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Автореферат разослан « »_2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук профессор

Дискаленко Виталий Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Проблема диагностики и лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), весьма актуальна. Это связано с отсутствием целенаправленной комплексной диагностики таких больных и, зачастую, с выбором тактики лечения без учета сопутствующего заболевания. Результатом подобного лечения является нестабильность созданной окклюзии, усугубление патологии височно-нижнечелюстных суставов, рецидив аномалии.

Распространенность зубочелюстных аномалий достаточно велика. Так, у детей 3-7-летнего возраста она составляет 59% (Бетельман А.И., 1972; Хорошилкина Ф.Я., Персии Л.С., 1999, 2004, 2006; McDonald R.E., Avery D.R., 2003; Clark J.R., 2007). К 12 годам у подростков этот показатель увеличивался до 69,7% (Трезубов В.Н. с соавт., 2003; Хорошилкина Ф.Я., Персии Л.С., 1999, 2004, 2006; Alexander S.R., 1997; Proffit W.R., 2000; Williams S., 2006). С возрастом этот показатель ещё более возрастает до 71,7% (Трезубов В.Н. с соавт., 2002; Вакушина Е.А., Брагин Е.А., 2003; Alexander S.R., 1997; Bennett J.C., McLaughlin R.P., 2001; McNamara J.A., 1973; Proffit W.R., 2006). У взрослых пациентов к аномалиям присоединяются зубочелюстные деформации.

Встречаемость заболеваний височно-нижнечелюстных суставов также довольно значительна, по некоторым данным она составляет от 65% (Хватова В.А., 1997) до 90,7% (Семкин В.А., Рабухина H.A., 2002). Данные о наличии патологии ВНЧС у пациентов начинают прослеживаться с 14-летнего возраста, а сведения о начальных признаках отклонения функции сустава у детей и подростков с зубочелюстными аномалиями единичны, за исключением системных заболеваний (Петросов Ю.А., Калпакьянц О.Ю., 1996; Писаревский Ю.Л., 2003; Силин A.B., 2006; Хватова В.А., 2002, 2004, 2007; Булычева Е.А., 2007; Ивасенко П.И., 2009; Helkimo M., 1979; Slavicek R„ 1988,2009; Leder S., 2009).

В целом ряде публикаций прослеживается связь патологии ВНЧС с определенными видами прикуса (глубоким, дистальным, перекрестным) (Ужумецкене И.И., 1970; Щербаков A.C., 1987; Насибулин Г.Г., Зизевский С.А., 1987; Семкин В.А., Рабухина H.A., 2000; Хорошилкина Ф.Я. , 2004; Арсенина О.И., 2007; Shore N.A., 1976; Roth RH., 1985). Однако в сообщениях другой группы исследователей нет указаний на подобную связь (Оборин Л.Ф., Павлецов Ю.И., 2001; Петросов Ю.А., Калпакьянц О.Ю., 1996; Solberg W.K., Wood M.W., Houston J.B., 1979; Travel J., Simons D„ 1984). Ведущая роль в патогенезе заболевания отводится инфекции, травме, длительному спастическому сокращению жевательных, и в том числе латеральных крыловидных мышц, нарушению обмена веществ.

Зачастую врачи проводят диагностику либо заболеваний ВНЧС, либо только зубочелюстных аномалий. Диагностика зубочелюстных аномалий долгое время базировалась на оценке статических характеристик окклюзии при максимальном смыкании зубных рядов. В этом же положении получали профильные ТРГ, снимки ВНЧС и анализировали их. Артикуляционным

контактам уделялось меньше внимания, а положение головок нижней челюсти считали заведомо правильным. Зубочелюстные аномалии исправляли, исходя из существующего положения нижней челюсти, не изменяя его.

Сегодня все больше клиницистов отдают предпочтение рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии, которые позволяют более детально, по сравнению с традиционными лучевыми методами обследования, оценить степень выраженности патологического процесса при заболеваниях ВНЧС, систематизировать полученные результаты и на их основе различать стадии процесса (Слесарев О.В., Поляруш Н.Ф., 2002; Буланова Т.В., 2003; Хватова В.А., 2006; Баданин В.В., 2006; Силин A.B., 2006; Рабухина H.A., Голубева Г.И., 2006; Чибисова М.А., 2007; Alexander S.R., Moore R.N., DuBois L.M., 1993; Farman A.G., Scarfe W.C., 2009).

Совсем недавно появился новый метод дентальный объемной компьютерной томографии (ДОКТ), который позволяет исследовать сустав в трех плоскостях: сагиттальной, горизонтальной и фронтальной, а также позволяет реконструировать трехмерную объемную модель ВНЧС, однако до сих пор нет четкой методики изучения ВНЧС.

Комплексный анализ результатов рентгенографии, электромиографии (ЭМГ) позволяет понять и осмыслить сложнейший комплекс движений ВНЧС, координацию и последовательность движений жевательной мускулатуры, биомеханику нижней челюсти, уточнить диагноз, определить врачебную тактику и план лечения больных при данной патологии, которая должна включать комплекс миорелаксационных мероприятий, направленный на расслабление жевательной мускулатуры и определение положения нижней челюсти.

В литературе сведения о комплексной диагностике и реабилитации пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС, представлены недостаточно. Отсутствуют четкие рекомендации по подготовке к лечению таких пациентов. Это обстоятельство явилось основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования:

Повысить эффективность комплексного лечения зубочелюстных аномалий, осложненных заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов, путем разработки диагностических и лечебных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Определить взаимосвязь нарушений окклюзии с заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов.

2. Разработать диагностическую карту обследования пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС.

3. Выявить морфологические и функциональные нарушения жева-тельно-речевого аппарата у пациентов с зубочелюстными аномалиями, сочетающимися с заболеваниями ВНЧС.

4. Разработать тактику диагностических и реабилитационных мероприятий по устранению зубочелюстных аномалий, осложненных заболеваниями ВНЧС.

Научная новизна исследования.

1. Определена взаимосвязь различных форм зубочелюстных аномалий с заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов.

2. Разработана модифицированная диагностическая карта болезни пациентов с зубочелюстно-лицевыми аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС. Данная карта легла в основу автоматизированной истории болезни (свидетельство РосПатента № 2006613472 от 06.09.2006).

3. Впервые предложена методика изучения ВНЧС по данным дентальной объемной компьютерной томографии.

4. Впервые выявлены морфологические и функциональные нарушения строения лицевого скелета у пациентов с зубоче-люстными аномалиями, сопровождающимися заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов, по данным дентальной объемной компьютерной томографии и профильной телерентгенографии.

5. Определены функциональные нарушения жевательно-речевого аппарата у пациентов с зубочелюстно-лицевыми аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС, по данным электромиографии и миотонометрии.

6. Обоснована тактика применения миорелаксационной каппы как диагностического и лечебного средства в комплексной терапии больных с зубочелюстными аномалиями и заболеваниями ВНЧС.

7. Предложена тактика диагностических и лечебных мероприятий в комплексе реабилитации пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями височно-нижнече-люстных суставов.

Практическая значимость работы

1. Разработана диагностическая карта обследования пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС, которая представляет собой алгоритм комплексного обследования больных данной группы.

2. Разработана методика оценки височно-нижнечелюстных суставов по данным дентальных компьютерных томограмм, на которых производилась оценка размеров и формы головок нижней челюсти, суставной щели, а также анализ трехмерной объемной модели ВНЧС.

3. Предложена тактика ведения пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС, которая позволяет получить оптимальный эстетический и функциональный результат.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выявлен комплекс морфологических и функциональных нарушений у пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС.

2. Применение дентальной объемной компьютерной томографии ВНЧС у пациентов с зубочелюстными аномалиями позволяет улучшить качество диагностики и планирования лечения.

3. Применение комплекса миорелаксационных мероприятий с использованием лечебно-диагностической каппы, на первом этапе лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС, позволяет повысить эффективность лечения, предотвратить рецидивы и усугубление патологии ВНЧС.

Личный вклад автора в проведенные исследования.

Автором проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, определена идея исследования и методы его выполнения. Проведено диагностическое обследование пациентов, составление плана лечения, его реализация, а также обработка полученной информации.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Современная стоматология» (СПб., 2008, 2009), на Научном медицинском обществе стоматологов Санкт-Петербурга (СПб., 2006, 2008), на научном медицинском обществе стоматологов Санкт-Петербурга, посвященном его 125-летию (СПб., 2008), на VI научно-практической конференции «Современные методы диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний» (СПб., 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 5 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику СПбГУЗ «Стоматологическая поликлиника № 23», кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, а также СПбГУЗ «Городская поликлиника № 114» ДПО №16. Материалы исследования внедрены в учебный процесс кафедры ортодонтии СПбИНСТОМ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Иллюстративный материал представлен 74 рисунками и 19 таблицами. Библиографический указатель включает 188 литературных источников, из которых 120 принадлежат отечественным и 68 иностранным авторам.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

Исследование проведено на клинической базе кафедры ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, а также на базе ГОУ ДПО ГУЗ «Детское поликлиническое отделение № 16» Приморского района. За период с 2004 по 2009 годы было проведено углубленное обследование 165 пациентов в возрасте от 15 до 55 лет, средний возраст обследованных составил 34,5±1,9 года.

Для решения поставленных задач был проведен комплекс клинических и параклинических методов обследования. Клиническими методами исследования были: опрос, осмотр, оценка зубных рядов, движений нижней челюсти, пальпация жевательных мышц и ВНЧС, аускультация ВНЧС, функциональные пробы.

В качестве параклинических методов применяли: рентгенологический (ортопантомография, телерентгенография, дентальная объемная компьютерная томограграфия, рентгенография ВНЧС), фотограмметрический анализ, электромиография и миотонометрия жевательных мышц, оценка диагностических моделей челюстей, в том числе в артикуляторе.

Анализ телерентгенограмм в боковой проекции проводили по методике В.Н. Трезубова (1973) в модификации P.A. Фадеева (2001).

Статистическая обработка материала была выполнена на персональном компьютере с использованием методов параметрической и непараметрической статистики с помощью стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.6.0). Критический уровень достоверности нулевой статической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

Результаты исследования.

В результате исследования установлено наличие следующих аномалий: дистальное соотношение зубных рядов в сочетании с глубоким прикусом или глубоким резцовым перекрытием - 49,7%; нейтральное соотношение зубных рядов в сочетании с подобными аномалиями - 18,8%. Перекрестный прикус был отмечен у 7,3% пациентов; мезиальное соотношение зубных рядов - у 3,0%; сочетанные аномалии в виде нейтрального соотношения зубных рядов и открытого прикуса в переднем или боковом отделе зубного ряда - у 1,2% обследованных.

По видам патологии ВНЧС обследуемые распределились следующим образом: мышечно-суставная дисфункция ВНЧС - 97 человек (58,8%), артроз ВНЧС - 48 человек (29,1%), привычный вывих и подвывих ВНЧС - 20 человек (12,1%) (рис. 1).

При мышечно-суставных дисфункциях ВНЧС наиболее часто встречалась нижняя ретрогнатия. Она была регистрирована у 37 человек (38,1%). Реже

отмечалась нижняя макро- и прогнатия, а также верхняя микрогнатия, которая определилась лишь у двух обследованных (1,0%).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

в нейтральное соотношение зубных рядов, открытый прикус

■ нейтральное соотношение зубных рядов, глубокий прикус

и нейтральное соотношение зубных рядов, аномалии положения отдельных зубов

а дистапьное соотношение зубных рядов, глубокий прикус

■ перекрестный прикус

В мезиальное соотношение зубных рядов

1 2 3

1-дисфункции ВНЧС, 2-артрозы ВНЧС, 3-привычные вывихи и подвывихи

Рис. 1 Сочетание видов патологии ВНЧС с зубочелюстными аномалиями (1 - мышечно-суставные дисфункции, 2 - артрозы, 3 - привычные вывихи и подвывихи).

При артрозах наиболее часто отмечались нижняя ретрогнатия - 30 человек (62,5%), сочетание нижней ретро- и микрогнатии - 16 обследованных (33,3%). Верхняя микрогнатия была регистрирована лишь у одного пациента, что составило 2,1%.

При привычных вывихах и подвывихах наиболее часто регистрировали нижнюю макрогнатию - 7 человек (35,0%). Верхняя макрогнатия в сочетании с нижней ретрогнатией наблюдалась у одного пациента (5,0%) (рис. 2).

Пациенты предъявляли следующие жалобы: боли в области ВНЧС как в покое (33,9%), так и при движениях нижней челюсти (29,1%), боли в жевательных мышцах (41,2%), шумовые явления в суставе (71,5%), снижение слуха (10,3%), ночное скрежетание зубами (38,2%), головные боли (5,4%).

У пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС, изменялись объем и характер движений нижней челюсти. Было выявлено ограничение открывания рта: при мышечно-суставных дисфункциях у 34,0% пациентов, при артрозах - у 56,2%.

Чрезмерное открывание рта определено при мышечно-суставных дисфункциях - у 14,4%, при артрозах - у 10,4%, при привычных вывихах и подвывихах - у 80,0% обследованных. Были выявлены следующие изменения

характера движений нижней челюсти: толчкообразные движения при различных формах патологии ВНЧС - у 102 (61,8%), зигзагообразные движения нижней челюсти - у 84 (50.9%), движения со смещением нижней челюсти в сторону - у 60 (36,7%) пациентов.

0 верхняя макрогнатия

О нижняя макрогнатия

Ш верхняя микоогнатия

□ нижняя микрогна-ия

■ зерх"яя ретрогнатия

Н нижняя ретрогнатия

□ сочетание ретоо- и микоогнатии

В верхняя гоогнатия

■ нижняя поогнатя

■ аси^метоии [3 нормогнатия

Рис. 2 Выявленные аномалии величины и положения челюстей и их сочетание с заболеваниями ВНЧС (1 - мышечно-суставные дисфункции, 2 -артрозы, 3 - привычные вывихи и подвывихи).

Движения нижней челюсти, сопровождающиеся шумовыми эффектами, при различных заболеваниях ВНЧС были выявлены у 111 обследованных (67,3%).

Болевые ощущения в области ВНЧС и в жевательных мышцах, возникающие при движениях нижней челюсти, выявлялись у 32 (19,4%), при широком открывании рта - у 56 обследованных (30.9%).

Нами предложена методика оценки височно-нижнечелюстных суставов по данным дентальной компьютерной томографии. Данный метод подразумевал оценку размеров и формы головок нижней челюсти и суставной щели. Измерения мыщелка проводили в сагиттальной и фронтальной проекциях. По срезам, имеющим наибольший размер, строились касательные к головке нижней челюсти в наиболее выпуклой части и по расстоянию между касательными изучались ее размеры. Аналогичным образом изучали размеры суставной щели. Производили оценку трехмерной объемной модели ВНЧС (рис. 3).

1-нейтральное соотношение з.р. 2-артрозы 3-привычные вывихи и подвывихи

Рис. 3 Трехмерная объемная модель ВНЧС.

На дентальной компьютерной трехмерной томограмме в горизонтальной плоскости (по наиболее широкому срезу томограммы) изучали анатомию головки нижней челюсти, а также измеряли её длину и ширину, размеры суставной щели.

По данным дентальной компьютерной трехмерной томографии с использованием предложенной методики анализа ВНЧС были выявлены следующие нарушения: смещение головки нижней челюсти в суставной впадине из центрального положения и изменения размеров суставной щели - у 155 пациентов (94,1%); изменения анатомического строения головки нижней челюсти - у 47 субъектов (29,1%). Морфологическими изменениями формы головки нижней челюсти были: склероз кортикальной пластинки, уплощение головки, экзофиты на суставных поверхностях, укорочение шейки суставного отростка; в тяжелых случаях отмечалось изменение формы головки (грибовидная, булавовидная).

Анатомические костные структуры, формирующие ВНЧС, не были изменены у 118 (71,5%) из 165 обследованных. У таких пациентов основные изменения касались внутрисуставных соотношений в положении привычной окклюзии. Они выражались в смещении головки нижней челюсти из правильного положения назад у 38 больных (32,2%), вниз или вниз и вперед - у 27 (22,9%), кзади и вниз - у 53 больных (44,9%).

Таблица 1

Данные измерений ВНЧС при мышечно-суставных дисфункциях

Измеряемый параметр Сторона поражения td Р

справа слева

Длина головки (мм) 16,41±4,35 16,01±2,92 0,56 >0,10

Ширина головки (мм) 7,57±1,07 7,33±0,92 0,79 >0,10

Суставная щель в переднем отделе (мм) 2,11 ±0,42 3,12±0,56 1,52 >0,10

Суставная щель в заднем отделе (мм) 1,89±0,21 2,02±0,18 0,91 >0,10

Высота суставной щели 3,15±0,22 3,57±0,34 0,40 >0,10

При мышечио-суставных дисфункциях длина головки нижней челюсти в среднем составляла 16,41±4,35 мм; ее ширина - 7,57±1,07 мм; передняя суставная щель - 2,11±0,42 мм; задняя суставная щель - 1,89±0,21 мм; высота суставной щели - 3,15±0,22 мм (см. табл. 1).

При артрозах длина головки нижней челюсти в среднем составляла 14,72±2,15 мм; ширина - 7,33±1,37 мм; передняя суставная щель - 3,21±0,34 мм; задняя суставная щель - 2,52±0,39 мм; высота суставной щели - 3,58±0,66 мм (табл. 2).

Таблица 2

Данные измерений ВНЧС у пациентов с артрозами

Измеряемый параметр Правая сторона Левая сторона Р

Длина головки (мм) 14,72±2,15 13,44±3,08 1,89 =0,057

Ширина головки (мм) 7,33±1,37 6,23±1,06 2,34 =0,012

Суставная щель в переднем отделе (мм) 3,21 ±0,34 4,12±0,42 2,70 <0,007

Суставная щель в заднем отделе (мм) 2,52±0,39 3,28±0,45 2,61 <0,005

Высота суставной щели (мм) 3,58±0,66 4,10±0,50 2,12 =0,036

При привычных вывихах и подвывихах длина головки нижней челюсти в среднем составляла 16,41±2,30 мм; ширина - 7,57±1,87 мм; передняя суставная щель - 2,11±0,55 мм; задняя суставная щель - 1,89±0,32 мм; высота суставной щели - 3,16±0,49 мм (табл. 3).

Таблица 3

Данные измерений ВНЧС у пациентов с привычными вывихами и подвывихами

Измеряемый параметр Сторона поражения 1(1 Р

справа слева

Длина головки (мм,) 16,41±2,30 16,31±1,73 0,42 >0,10

Ширина головки (мм) 7,57±1,87 7,42±1,40 0,71 >0,10

Суставная щель в переднем отделе (мм) 2,11±0,55 2,32±0,71 1,07 >0,10

Суставная щель в заднем отделе (мм) 1,89±0,32 1,96±0,46 1,14 >0,10

Высота суставной щели (мм) 3,16±0,49 3,28±0,71 1,25 >0,10

Результаты электромиографии жевательных мышц свидетельствовали о нарушении иннервации в собственно жевательных и височных мышцах. По данным электромиографии были выявлены следующие нарушения: у пациентов

с мышечно-суставными дисфункциями чаще всего наблюдалось одностороннее повышение тонуса собственно жевательной - у 51 (52,6%) - и височной мышц - у 21 (21,6%) обследованного. Реже отмечалось двустороннее повышение тонуса собственно жевательной и височной мышц. Оно определялось у 38 (39,2%) и у 9 человек (18,8%) соответственно. Были выявлены признаки нарушения мышечной иннервации у 19 (19,6%) обследованных (табл. 4).

Таблица 4

Результаты данных электромиографии собственно жевательных н височных мышц у пациентов с заболеваниями ВНЧС

Характер патологии ВНЧС Тонус жевательной мышцы Тонус височной мышцы

односторонний двусторонний односторонний двусторонний

Мышечно-суставные дисфункции 65 (67,5%) 32 (33,5%) 21 (21,6%) 12 (12,4%)

Артрозы ВНЧС 31 (64,6%) 17(35,4%) 10(20,8%) 9(18,8%)

Привычные вывихи и подвывихи 11 (55,0%) 7 (35,0%) 5 (25,0%) 2 (10,0%)

У пациентов с артрозами чаще наблюдались одностороннее повышение тонуса собственно жевательной - у 31 (64,6%) - и височной мышц - у 10 (20,8%) обследованных. Реже регистрировали двустороннее повышение тонуса собственно жевательной и височной мышц - у 17 (35,4%) и у 12 (12,4%) пациентов соответственно. Признаки нарушения иннервации имелись у 16 (33,3%) обследованных.

У пациентов с привычными вывихами и подвывихами также было выявлено одностороннее повышение тонуса собственно жевательной (у 11 человек -55,0%) и височной мышц (у 5 человек - 25,0%). Реже встречалось повышение их тонуса с двух сторон у 7 (35,0%) и 2 (10,0%) пациентов соответственно.

В ходе исследования были получены следующие значения амплитуд мышечных сокращений. Значения максимальных амплитуд жевательной мышцы были выше нормы и составляли от 6,1 до 6,8 мкВ, при этом отмечалось увеличение периода молчания до 63,0±1,3 мс. Максимальные значения амплитуды сокращений височной мышцы также были повышены и составляли от 5,2 до 5,9 мкВ (нормальные значения тонуса собственно жевательной мышцы -4,55±0,46 мкВ, височной мышцы -4,13±0,22 мкВ).

Данные миотонометрии позволяют судить об изменении тонуса мышц и наличии асимметрии мышечного тонуса с правой и левой сторон лица. В результате обследования пациентов с дисфункциями ВНЧС было выявлено увеличение тонуса собственно жевательной мышцы как в покое (средние значения - 87±5,77 г/см"), так и при напряжении (средние значения - 225±18,20 г/см"). При артрозах средние значения тонуса составили 92±8,03 г/см", при напряжении - 254±23,93 г/см". При привычных вывихах и подвывихах средние

значения тонуса составили: в покое 82±6,82 г/см2, при напряжении - 219±18Д6 г/см2 (нормальные значения в покое и при напряжении 45 г/см2 и 180 г/см2 соответственно).

На первом этапе лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС, мы использовали миорелаксационную лечебно-диагностическую каппу. Благодаря ровной и гладкой окклюзионной поверхности, сохранялись точечные контакты зубов-антагонистов с пластмассой каппы. Нижняя челюсть могла свободно скользить в любом направлении. В период от 2,5 до 6 месяцев происходила релаксация спазмированной мускулатуры и коррекция положения нижней челюсти. Головка нижней челюсти при этом занимала оптимальное положение в суставной впадине, которое мы контролировали данными дентальной компьютерной томографии.

В процессе использования каппы мы отметили, что у части пациентов произошло смещение нижней челюсти, причем оно могло быть передним, задним, боковым, боковым с ротацией. Получив новое положение нижней челюсти, мы планировали исправление зубочелюстных аномалий. В целом ряде клинических ситуаций такое смещение было выгодно для предстоящего лечения. Напротив, в некоторых клинических ситуациях мы отмечали обратное. Так, при нейтральном соотношении зубных рядов у некоторых пациентов произошло смещение нижней челюсти назад. Это потребовало составления нового плана лечения, где задачи ортодонтического лечения усложнялись. В ряде случаев пришлось применять аппаратурно-хирургическое лечение. Однако, именно такая последовательность лечебных действий приводила к устранению симптомов заболеваний ВНЧС и к достижению стабильного результата ортодонтического лечения.

У части пациентов мы отмечали смещение нижней челюсти, изменение соотношения зубных рядов, лицевых признаков аномалии: исчезновение асимметрий лица, сохранение пропорциональности верхней, средней и нижней трети лица, изменение лицевого профиля.

В результате диагностических мероприятий у группы обследованных пациентов (15,15%) было определено вынужденное положение нижней челюсти, сопровождающееся клинически нормальным соотношением зубных рядов. При рентгенцефалометрическом исследовании у них было выявлено нарушение соотношений оснований челюстей в черепе (нижняя ретрогнатия). Применение каппы привело к смещению нижней челюсти назад, подтверждая предварительный диагноз.

На лечение было принято 126 человек из числа обследованных, которым была выполнена лечебно-диагностическая каппа; 78 из них прошли полный курс с последующим ортодонтическим лечением.

После использования лечебно-диагностической каппы пациенты отмечали уменьшение клинических симптомов заболеваний ВНЧС. Полностью симптомы исчезли у 31,0% пациентов. У оставшегося контингента мы отметили уменьшение симптоматики заболеваний ВНЧС. Уменьшилась боль в области ВНЧС при пальпации (28 человек (17,0%) и боль, возникающая при движениях

нижней челюсти (26 пациентов (15,8%). Уменьшились также шумовые явления в суставе (47 человек (40,6%). Исчезло затрудненное открывание рта (42 субъекта (25,4%)). Ночное скрежетание зубами (бруксизм) уменьшилось у 51 пациента (30,9%), головные боли - у 7 (4,2%) обследованных.

Изменился характер движений нижней челюсти: они стали плавными, равномерными, без толчков, нормализовалась амплитуда открывания рта у 77,1% пациентов. Произошла нормализация значений сокращения мышц до нормальных значений. Амплитуда собственно жевательной мышцы изменилась в среднем с 6,8±0,4 мкВ до 4,5±0,4 мкВ; амплитуда височной мышцы - с 5,9±0,2 мкВ до 4,1±0,2 мкВ.

Целью ортодонтического лечения является достижение максимальных множественных контактов зубных рядов при центральном положении головок нижней челюсти с учетом оптимального тонуса мышц. Если в результате ортодонтического лечения подобного положения не достигнуто, то следует ожидать рецидива аномалии или возникновения заболеваний ВНЧС и жевательной мускулатуры.

Комплексная реабилитация пациентов с зубочелюстными аномалиями в сочетании с патологией ВНЧС позволила устранить или уменьшить клинические проявления заболеваний сустава, а также составить правильный план ортодонтических мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС, выявляются: мышечно-суставные дисфункции в 58,8%, артрозы в 29,1% наблюдений. Реже всего определяются привычные вывихи и подвывихи - у 12,1% обследованных. Наиболее часто заболевания ВНЧС встречались при дистальном (49,7%) и нейтральном соотношениях зубных рядов (40,0%), осложненных глубоким прикусом, и реже при их мезиальном соотношении (3,0%).

2. Наиболее часто у пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС, регистрировали нижнюю ретро- (24,4%) и микрогнатию (17,6%) или их сочетание (21,8%). Реже встречалась верхняя макро- (3,6%) и прогнатия (1,21%).

3. Предложена методика оценки височно-нижнечелюстных суставов по данным трехмерной дентальной компьютерной томографии, которая основана на изучении размеров и формы головок нижней челюсти, суставной щели, а также на оценке реконструированной объемной модели ВНЧС.

4. У пациентов с зубочелюстными аномалиями, отягощенными патологией ВНЧС, отмечались: смещение головки нижней челюсти в 86,2%, нарушение ее формы и структуры - в 29,1%, сужение суставной щели в 91,2% наблюдений. На основании данных электромиографии, миотонометрии выявлено увеличение мышечного тонуса собственно-жевательной мышцы: одностороннее - у 67,5%, двустороннее - у 33,5% обследованных. Одностороннее

увеличение тонуса височной мышцы определено у 63,1%, двустороннее - у 37,8% пациентов. Асинхронная работа мышц имела место у 57,3% субъектов.

5. Разработана автоматизированная диагностическая карта истории болезни пациентов с зубочелюстно-лицевыми аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС (свидетельство РосПатента № 2006613472 от 06.09.2006).

6. Комплекс миорелаксационных мероприятий выявил наличие вынужденного положения нижней челюсти у пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными мышечно-суставными дисфункциями, в 29,5%, артрозами - в 18,6% клинических наблюдений.

7. Исправлению зубочелюстных аномалий, осложненных заболеваниями ВНЧС, должна предшествовать тщательная диагностика и комплексная миоре-лаксационная терапия, направленная на нормализацию работы жевательных мышц и положение нижней челюсти.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая распространенность заболеваний ВНЧС у пациентов с зубочелюстными аномалиями диктует необходимость учитывать патологию сустава в системе мероприятий по их диагностике и исправлению. В комплексе ортодонтического лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями, наряду с традиционными методами, необходимо проводить мероприятия по выявлению нарушений ВНЧС.

2. Разработана модифицированная диагностическая карта для пациентов с зубочелюстно-лицевыми аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС. Данная карта легла в основу автоматизированной истории болезни. Применение модифицированной истории болезни на практике сокращает время, затрачиваемое на сбор информации о пациенте, и повышает качество диагностики.

3. Разработанная методика анализа ВНЧС по данным дентальной компьютерной томографии позволяет более точно определить характер нарушений сустава.

4. При сочетании зубочелюстных аномалий и заболеваний ВНЧС показано проведение комплексного лечения, включающего миорелаксационную терапию, в том числе применение лечебно-диагностической каппы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Фадеев P.A. Выявление и подготовка к устранению окклюзионных нарушений у пациентов с дисфункциями височно-нижнечелюстных суставов (часть I) / Фадеев P.A., Кудрявцева O.A., Полыцикова И.В. // Институт стоматологии. - 2006. - № 3 (32). - С. 34-39.

2. Фадеев P.A. Выявление и подготовка к устранению окклюзионных нарушений у пациентов с дисфункциями височно-нижнечелюстных суставов (часть II) / Фадеев P.A., Кудрявцева O.A., Полыцикова И.В. // Институт стоматологии. - 2006 . - № 4 (33). - С. 38-39.

3. Фадеев P.A. Графическое представление результатов рентгеноцефало-метрического анализа / Фадеев P.A., Кудрявцева O.A. // Институт стоматологии. - 2007. - № 4 (37). - С. 70-73.

4. Фадеев P.A. Особенности диагностики и реабилитации пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц (часть I) / Фадеев P.A., Кудрявцева O.A. // Институт стоматологии. - 2008. - № 2 (39). - С. 44—45.

5. Фадеев P.A. Особенности диагностики и реабилитации пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц (часть II) / Фадеев P.A., Кудрявцева O.A. // Институт стоматологии. - 2008. - № 4 (41). - С. 20-21.

6. Фадеев P.A. История болезни / Фадеев P.A., Трезубов В.Н., Глухова Ю.М., Куприянов Е.Ю., Кудрявцева O.A., Полыцикова И.В., Дудкин // Официальный бюллетень федеральной службы по интеллектуальной собственности и товарным знакам. Программы для ЭВМ, базы данных, топологии интегральных микросхем. - 2007. - № 1 (58). - 24 с.

7. Фадеев P.A. Характер патологии ВНЧС у пациентов с зубочелюстными аномалиями / Фадеев P.A., Кудрявцева O.A. // Материалы IX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов: сб. тезисов. - 2004.

- С. 89.

8. Фадеев P.A. Планирование исправления зубочелюстных аномалий у пациентов с заболеваниями ВНЧС / Фадеев P.A., Кудрявцева O.A. // Материалы трудов научно-практической конференции" Актуальные вопросы стоматологии", посвященной 100-летию создания Саратовского одонтологического общества. - 2005. - С. 209-210.

9. Фадеев P.A. Выявление окклюзионных нарушений и подготовка к их устранению у пациентов с дисфункциями височно-нижнечелюстных суставов / Фадеев P.A., Кудрявцева O.A., Полыцикова И.В. // Дентал Юг.

- 2008. - № 7 (56). - С. 44-46.

Список сокращений

ВНЧС - височно-нижнечелюстной сустав

ДОКТ - дентальная объемная компьютерная томография

КТ - компьютерная томография

ТРГ - телерентгенография

ЭМГ -электромиография

Отпечатано в ООО «КОПИСЕРВИС» Санкт-Петербург, 12-я Красноармейская ул., д.32 Подписано в печать 6.04.2010 усл. печ. л. 1.0 тираж 100 экз.

Актуальность проблемы

Проблема диагностики и лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), весьма актуальна. Это связано с отсутствием целенаправленной комплексной диагностики таких больных и, зачастую, с выбором тактики лечения без учета сопутствующего заболевания. Результатом подобного лечения является нестабильность созданной окклюзии, усугубление патологии височно-нижнечелюстных суставов, рецидив аномалии.

Распространенность зубочелюстных аномалий достаточно велика. Так, у детей с 3-7 летнего возраста она составляет 59% (Бетельман А.И., 1972; Хорошилкина Ф.Я., Персии JI.C., 1999, 2004, 2006; Мак-Дональд Р. Е., Эйвери Д. Р., 2003; Кларк У.Дж., 2007). К 12 годам у подростков этот показатель увеличивался до 69,7% (Трезубов В.Н., Щербаков АХ., Мишнев JI.M., 2001; Вакушина Е.А., Брагин Е.А., 2003; Хорошилкина Ф.Я., Персии JT.C., 1999, 2004, 2006; Alexander S.R., 1997; Proffit W.R., 2000; Вильяме С., 2006). С возрастом этот показатель ещё более возрастает до 95%, у взрослых пациентов к аномалиям присоединяются зубочелюстные деформации (Вакушина Е.А., Брагин Е.А., 2003; Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Фадеев Р.А., 2002; Alexander S.R., 1997; Беннет Д., Маклоулин Р., 2001; McNamara J.А., 1973; Проффит У.Р., 2006) и патология усугубляется.

Встречаемость заболеваний височно-нижнечелюстных суставов также довольно значительна, по некоторым данным она составляет от 65% (Хзатовой В.А., 1997 ) до 90,7% (Семкин В.А., Рабухина Н.А., 2002). Данные о наличии патологии ВНЧС начинают прослеживаться с 14-летнего, а сведенья о начальных признаках отклонении функции сустава у детей и подростков с зубочелюстными аномалиями единичны, за исключением системных заболеваний (Петросов Ю.А., Калпакьянц О.Ю., 1996;

Писаревский Ю.Л., 2003; Хватова В.А., 2002, 2004, 2007; Ивасенко П.И., 2009; Helkimo М., 1979; Slavicek R., 1988).

Многие ученые в своих работах отмечали, что у пациентов с зубочеяюстными аномалиями выявляются симптомы патологии ВНЧС, такие как щелканье при открывании рта, боли в покое и при движении, утомляемость жевательной мускулатуры (Силин А.В., 2003; Хватова В.А., 2004; Ricketts R.M., 1992; Roth R.H., 1985). В целом ряде публикаций прослеживается связь патологии ВНЧС с определенными видами прикуса (глубоким, дистальным, перекрестным) (Ужумецкене И.И., 1970; Щербаков А.С., 1987; Насибулин ГХ., Зизевский С.А., 1987; Семкин В.А., Рабухина Н.А., 2000; Хорошилкина Ф.Я., 2004; Арсенина О.И., 2007; Shore N.A., 1976; Roth R.H., 1985).

Однако, другая группа исследователей не связывала возникновение заболеваний ВНЧС, таких как дисфункции, артриты, артрозы с аномалиями прикуса (Оборин Л.Ф., Павлецов Ю.И., 2001; Петросов Ю.А., Калпакьянц О.Ю., 1996; Solberg W.K., Wood M.W., Houston J.B., 1979; Travel J., Simons D., 1984). Ведущая роль при этом отводилась инфекции, травме, длительному спастическому сокращению жевательных, и в том числе латеральных крыловидных мышц, нарушению обмена веществ.

Появление симптомов заболеваний ВНЧС возможно из-за наличия преждевременных контактов на естественных зубах, при завышении прикуса на пломбах, неудовлетворительном изготовлении коронок, несъемных или съемных конструкций протезов, а также после ортодонтического лечения, которое проводилось без учета состояния и оценки элементов сустава (Шарова Т.В. Рогожников Г.И., 1990; Баданин В.В., 2000; Онопа Е.Н., 2002; Пантелеев В.Д., 2002; Хватова В.А., 2002, 2007; Гросс М.Д., Мэтьюс Дж. Д., 1986; Феррарио В.Ф., Серрао Г., 2007). После ортодонтического исправления зубочелюстных аномалий в некоторых случаях отмечаются симптомы мышечно-суставной дисфункции которых до лечения не отмечалось (Силин А.В., 2003; Dibbets J.M., van der Weele L.T., 1991; Kim M.R., Graber T.M.,

Viana M.A., 2002; Gesch D., Bernhardt O., Alte D., 2004; Ahn S J., Lee S J., Kim T.W., 2007). В свою очередь, ошибки ортопедического лечения также могут приводить к возникновению дискомфорта жевательной мускулатуры при смыкании зубных рядов, к сколу керамики, болям под протезами (Пузин М.Н., Вязьмин А.Я., 2002; Хватова В.А., 2004; Slavicek R., 1988; Siong-Beng Keng, 1996; Meyer G., Bernhardt O., Asselmeyer Т., 2005).

Пациенты имеющие начальные проявления ВНЧС, зачастую, не рассматривают их как начало заболевания и не связывают с аномалиями прикуса. В результате, заболевание получает дальнейшее развитие. Ортодонты также не всегда включают оценку состояния сустава в диагностические мероприятия, что в конечном итоге приводит рецидиву аномалии и к формированию полноценного заболевания ВНЧС.

Отсутствие целенаправленной комплексной диагностики, а также неправильная тактика лечения таких больных приводит к усугублению патологии височно-нижнечелюстных суставов, нестабильности созданной окклюзии и к рецидиву аномалии. Зачастую врачи проводят диагностику либо заболеваний ВНЧС, либо только зубочелюстных аномалий. Диагностика зубочелюстных аномалий долгое время базировалась на оценке статических характеристик окклюзии при максимальном смыкании зубных рядов. В этом же положении получали профильные ТРГ, снимки ВНЧС и анализировали их. Динамические контакты зубных рядов не изучали, а положение головок нижней челюсти считали заведомо правильным. Зубочелюстные аномалии исправляли исходя из существующего положения нижней челюсти, не изменяя его.

В научной литературе имеются сведенья о строении и положении головок нижней челюсти у пациентов с зубочелюстными аномалиями, такими как дистальный и глубокий прикус, или при их сочетании [1, 28, 38, 95, 106, 116], мезиальном [116] и перекрестном прикусе [80, 116]. Установлено, что у всех пациентов с дистальным соотношением зубных рядов наблюдается нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава.

Нарушения более выражены при сочетании дистального соотношения зубных рядов с небным наклоном передних зубов верхней челюсти и глубоким резцовым перекрытием.

У больных с заболеваниями ВНЧС, обусловленными отсутствием зубов и снижением высоты нижней челюсти, определяются нарушения функции жевательных мышц: снижение амплитудных показателей электромиографической — активности мышц при сжатии зубных рядов и при жевании. В отличие от нормы, амплитуда биопотенциалов жевательных и височных мышц при сжатии зубных рядов в привычной окклюзии больше, чем при жевании. Уменьшено время биоэлектрической активности и увеличен период биоэлектрического покоя [6, 11, 19, 41, 43, 44, 45, 46, 47, 54, 55, 60, 90, 135].

Диагностика затруднена тем, что у пациентов с заболеваниями ВНЧС имеется сложная клиническая картина полиэтиологического генеза, сопровождающаяся различными нервно-психическими расстройствами. Поэтому для постановки диагноза необходимо участие врачей различных специальностей: стоматологов, невропатологов, отоларингологов, рентгенологов, хирургов, психотерапевтов, психологов [17, 25, 52, 67, 68].

Таким образом, отсутствуют сведенья о состоянии жевательно-речевого аппарата у пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС.

Клинические методы обследования складываются из внешнего осмотра пациента, пальпации ВНЧС, исследования мышц челюстно-лицевой области, шеи на наличие в них триггерных точек, определения степени и характера движений нижней челюсти, исследования состояния зубных рядов и мягких тканей полости рта [27, 44, 45, 63, 67, 95, 96, 102, 107, 122, 153, 165].

Применяются также и специальные методы исследования: рентгенографические методы (томография, ортопантомография, телерентгенография, рентгеновская компьютерная томография, магнитнорезонансная томография), электромиографические методы, исследование диагностических моделей челюстей в артикуляторе.

Все больше клиницистов отдают предпочтение рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии, которые позволяют более детально, по сравнению с традиционными лучевыми методами обследования, оценить степень выраженности патологического процесса при заболеваниях ВНЧС, систематизировать полученные результаты и на их основе различать стадии процесса [7, 10, 18, 24, 33, 34, 44, 45, 70, 82, 84, 91, 93, 102, 103, 107, 109, 111, 122, 153]. До сих пор нет четких методик оценки состояния сустава по данным дентальной объемной компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Комплексный анализ результатов электромиографии позволяет понять и осмыслить сложнейший комплекс движений ВНЧС, координацию и последовательность движений жевательной мускулатуры, биомеханику нижней челюсти при мышечно-суставной дисфункции, уточнить диагноз, определить врачебную тактику и план лечения больных при данной патологии, которая должна включать комплекс миорелаксационных мероприятий, направленный на расслабление жевательной мускулатуры и определению положения нижней челюсти [6, 41, 44, 45, 47, 53, 54, 66, 67, 88, 90, 97, 99,102, 103, 135, 140, 154].

Анализ графических методов регистрации движений нижней челюсти показывает, что одни методы дают характеристику этих движений при жевании (суммарный эффект функции всех органов зубочелюстной системы), другие методы описывают определенные движения нижней челюсти, в которых участвуют преимущественно отдельные составляющие элементы этой системы (например, ВНЧС, зубные ряды, жевательные мышцы). При этом появляется возможность диагностики нарушений конкретного звена жевательно-речевого аппарата. В процессе диагностики очень важным моментом является оценка положения головки нижней челюсти в суставной впадине, а также определение положения нижней челюсти, при котором головка занимает центральное положение [4, 9, 19, 27, 56, 73, 101, 102, 103, 110, 165, 166, 178].

Таким образом, в литературе нам не встретилось описание комплексной диагностики больных с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС, а также отсутствуют четкие рекомендации по подготовке к лечению таких пациентов.

Цель работы:

Повысить эффективность комплексного лечения зубочелюстных аномалий, осложненных заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов путем разработки диагностических, прогностических и лечебных мероприятий.

Задачи исследования:

1. Определить взаимосвязь нарушений окклюзии с заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов.

2. Разработать диагностическую карту обследования пациентов с заболеваниями ВНЧС, осложненными зубочелюстными аномалиями.

3. Выявить морфологические и функциональные нарушения жевательно-речевого аппарата у пациентов с зубочелюстными аномалиями, сочетающимися с заболеваниями ВНЧС.

4. Разработать тактику диагностических и реабилитационных мероприятий по устранению зубочелюстных аномалий, осложненных заболеваниями ВНЧС.

Научная новизна.

1. Определена взаимосвязь различных форм зубочелюстных аномалий с заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов.

2. Впервые выявлены морфологические и функциональные нарушения строения лицевого скелета у пациентов с зубочелюстными аномалиями, сопровождающимися заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов по данным дентальной объемной компьютерной томографии и профильной телерентгенографии.

3. Разработана модифицированная диагностическая карта болезни пациентов с зубочелюстно-лицевыми аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС. Данная карта легла в основу автоматизированной истории болезни (свидетельство РосПатента № 2006613472 от 06.09.2006).

4. Впервые предложена методика изучения ВНЧС по данным ДОКТ.

5. Обоснована тактика применения миорелаксационной каппы как диагностического и лечебного средства в комплексной терапии больных с зубочелюстными аномалиями и заболеваниями ВНЧС.

6. Предложена тактика диагностических и лечебных мероприятий в комплексе реабилитации пациентов зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов.

Выражаю благодарность моему научному руководителю, д.м.н., проф. Фадееву Р. А. за предоставленную тему научного исследования и руководство при ее реализации, а также зав. кафедрой, з.д.н. РФ, проф. Трезубову В.Н. ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии СПбГМУ им. акад. Н.П. Павлова за консультативную помощь в выполнении научных исследований.

Выводы

1. У пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС, выявляются: мышечно-суставные дисфункции в 58,78%, артрозы в 29,09% наблюдений. Реже всего определяются привычные вывихи и подвывихи - у 12,12% обследованных. Наиболее часто заболевания ВНЧС встречались при дистальном (49,69%) и нейтральном соотношениях зубных рядов (40,00%), осложненных глубоким прикусом, и реже при их мезиальном соотношении (3,03%).

2. Наиболее часто у пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС, регистрировали нижнюю ретро-(50,98%) и микрогнатию (43,4%) или их сочетание (37,71%). Реже встречалась верхняя макро- (3,84%) и прогнатия (0,56%).

3. Предложена методика оценки морфологии височно-нижнечелюстных суставов по данным дентальной компьютерной томографии в трех плоскостях (горизонтальной, орбитальной и сагиттальной), которая подразумевает оценку размеров и формы головок нижней челюсти, суставной щели, а также оценку реконструированной объемной модели ВНЧС.

4. У пациентов с зубочелюстными аномалиями, отягощенными патологией ВНЧС, отмечались: смещение головки нижней челюсти в 86,23% наблюдений, нарушение формы и структуры головки нижней челюсти в 29,09%, сужение суставной щели в 91,18% случаях. На основании данных электромиографии, миотонометрии было выявлено увеличение мышечного тонуса собственно-жевательной мышцы: одностороннее - у 67,51%, двустороннее - у 33,49% обследованных. Односторонее увеличение тонуса височной мышцы определено у 63,07%, двустороннее - у 37,81% пациентов. Асинхронная работа мышц имела место у 57,32% субъктов.

5. Разработана модифицированная диагностическая карта истории болезни пациентов с зубочетостно-лицевыми аномалиями, осложненных заболеваниями ВНЧС. Данная карта легла в основу автоматизированной истории болезни (свидетельство РосПатента № 2006613472 от 06.09.2006).

6. Комплекс миорелаксационных мероприятий выявил наличие вынужденного положения нижней челюсти у пациентов с зубочелюстными аномалиями, осложненных мьппечно-суставными дисфункциями в 29,51%, артрозами - в 18,64% клинических наблюдений.

7. Исправлению зубочелюстных аномалий, осложненных заболеваниями ВНЧС, должна предшествовать тщательная диагностика и комплексная миорелаксационная терапия, направленная на нормализацию работы жевательных мышц и положение нижней челюсти.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокая распространенность заболеваний ВНЧС у пациентов с зубочелюстными аномалиями диктуют необходимость учитывать патологию сустава в системе мероприятий - диагностики и исправления зубочелюстной аномалии. Комплекс ортодонтического лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями наряду с традиционными методами необходимо проводить мероприятия по выявлению нарушений ВНЧС.

2. Разработана модифицированная диагностическая карта истории болезни пациентов с зубочелюстно-лицевыми аномалиями, осложненными заболеваниями ВНЧС, отмечающая сбор диагностического материала. Данная карта легла в основу автоматизированной истории болезни (свидетельство РосПатента № 2006613472 от 06.09.2006). Применение автором модифицированной истории болезни на практике сокращает время затраченное на сбор информации о пациенте.

3. Разработана методика анализа ВНЧС по данным дентальной компьютерной томографии. ДОКТ является высокоинформативным неинвазивным методом исследования состояния элементов ВНЧС и рекомендована к широкому использованию на этапе диагностики, планирования лечения, оценки его результатов и определения прогноза. (Методика на стадии патентования, принята заявка в РосПатент №2008116519).

4. При сочетании зубочелюстных аномалий и заболеваний ВНЧС показано проведение комплексного лечения, включающего миорелаксационную терапию, в том числе применение лечебно-диагностической каппы.