Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Особенности больных, длительно принимающих бензодиазепиновые транквилизаторы в амбулаторной психиатрической практике

Актуальность исследования. Бензодиазепиновые транквилизаторы (БДТ) до настоящего времени остаются в числе наиболее распространенных психотропных средств в мире. Вместе с тем до настоящего времени не разрешен вопрос о правомерности и целесообразности назначения препаратов этой группы в качестве средств для длительной терапии (Аведисова А.С.,1999; Смулевич А.Б., 1999; Touhami М., Sennoumi Som С., 1994). С учетом аддиктивного потенциала БДТ (возможность формирования лекарственной зависимости), были разработаны «ограничительные» рекомендации ВОЗ и регуляторных органов, согласно которым допустимые сроки назначения БДТ не должны превышать 4—6 недель (Александровский Ю. А., 1973; Маколкин В. И., Абакумов С. А., 1985; Авруцкий Г. Я., 1986; Мосолов С. Н., 1996; Kaplan Н. I., Sadock В. J., 1989).

Однако вопреки этим «ограничительным» рекомендациям, в практической медицине отмечается тенденция к назначению длительных (иногда многолетних) курсов терапии БДТ (Cassano G.B., 1988; Bakish D., Hooper С., Filteu M., 1996). Об этом свидетельствуют данные эпидемиологических исследований — и психиатры и врачи общей медицинской практики одинаково часто назначают БДТ длительными курсами. Так, по данным А. Б. Смулевича и соавт. (1999), лишь 27% больных получают БДТ курсами меньше 1 месяца, у 52% пациентов продолжительность курсов БДТ варьирует от 1 до 12 месяцев, 21% пациентов принимают БДТ непрерывно в течение 1 года и более. По данным М.В. Baiter (1991), если в 1979 г. БДТ в течение более чем 12 месяцев принимали 15% больных в США, то в 1990 г. данный показатель достиг 25%. Все это свидетельствует о значительном удлинении сроков лечения БДТ.

Наряду с этим, в ряде современных работ встречаются указания на то, что при длительном приеме БДТ формирование зависимости и манифестация синдрома отмены происходит довольно редко, большей частью у пациентов с расстройствами личности и/или злоупотребляющих другими психоактивными веществами (Аведисова А.С., 1999; Hamphreys S., Hallstrom С, 1995; Mellinger G., Bailer W., 1984).

В ряде работ указывается, что в числе факторов, определяющих тенденцию к длительному приему БДТ, следует учитывать клинические характеристики пациентов (Смулевич А. Б. и соавт., 1991), тем самым, подчеркивая необходимость дальнейшего углубленного изучения этой проблемы (Marks J., 1978; Dunbar G.C., Perera M.H., Jenner F.A., 1989).

При этом встречаются лишь отдельные указания на то, что к длительному приёму БДТ в большей степени склонны группы пациентов, характеризующиеся определенным сочетанием социо-демографических показателей, личностной структуры и особенностей клинической картины заболевания (Higgit С., Golombok S.D., Fonagy P., Lader M., 1984). В этой связи наибольшую актуальность приобретает необходимость комплексной оценки факторов, предрасполагающих к длительному приему БДТ, с целью дифференцированного подхода к терапии этими препаратами.

Цель исследования: выявление распространенности и клинических особенностей больных с психическими расстройствами, длительно принимающих БДТ, в амбулаторной психиатрической практике для оптимизации курсовой анксиолитической терапии.

Для достижения этой цели в ходе исследования решались следующие задачи:

1. Клинико-эпидемиологический анализ длительного потребления БДТ больными с психическими расстройствами, наблюдающимися в амбулаторной психиатрической службе.

2. Выявление социо-демографических и клинических особенностей больных с пограничными психическими расстройствами, длительно принимающих БДТ.

3. Оценка структуры потребления БДТ больными с пограничными психическими расстройствами с учетом критерия длительности приема.

4. Разработка типологии моделей длительного потребления БДТ больными с пограничными психическими расстройствами, с оценкой их прогностических критериев, оптимизирующих курсовую анксиолитическую терапию.

Научная новизна работы. Впервые проведен клинико-эпидемиологический анализ и с позиций комплексного подхода изучены социо-демографические и клинико-диагностические факторы, способствующие длительному приему БДТ больными с пограничными психическими расстройствами в амбулаторной психиатрической практике.

Разработана комплексная методика исследования больных, длительно принимающих БДТ, включающая оценку состояния пациентов и моделей назначений БДТ. Проведен анализ принимаемых БДТ с учетом их фармакокинетических свойств. Выявлены как объективные, так и субъективные причины длительного применения БДТ. Выделены клинико-фармакологические показатели,' характеризующие пациентов, длительно принимающих БДТ. Показаны различия в динамике состояния больных, длительно принимающих БДТ, в зависимости от суточных доз, употребляемых препаратов, длительности терапии и возраста пациентов.

Выделены две, отличные друг от друга, модели длительного потребления БДТ: комплайентный «стереотипный» и комплайентный «осциллирующий» прием. Показано, что эти модели существенно облегчают прогностическую оценку и способствуют профилактике формирования злоупотребления и зависимости БДТ, как осложнений длительно проводимой терапии.

Практическая значимость работы. Основные направления практического внедрения результатов исследования связаны с возможностью прогностической оценки риска возникновения расстройств приема БДТ у больных с пограничными психическими расстройствами, длительно использующих эти препараты в рамках комплаентного приема.

Разработаны пути проведения дифференцированной оценки клинических особенностей больных длительно принимающих БДТ с учетом выделенных моделей потребления, длительности терапии и динамики ведущих психопатологических нарушений. Показана обоснованность выделения указанных моделей длительного применения БДТ и их корреляция с уровнем лекарственного комплайенса, а также клиническая конгруэнтность неблагоприятных форм потребления БДТ расстройствам аддиктивного круга.

Предложенный комплексный подход к оценке проводимой терапии БДТ и их потребления пациентами внедрен в Отделе пограничной психиатрии ГНЦ им. С.П.Сербского, в Московской городской психиатрической больнице №12, в ПНД№9 г. Москвы.

выводы

1. Распространенность применения бензодиазепиновых транквилизаторов больными с психическими расстройствами, наблюдаемыми в ПНД, составляет 82,8%. Из них критериям длительного приёма БДТ (6 мес. и более) соответствуют 94,8% наблюдений. Длительный прием БДТ характерен для лиц женского пола (83,4%), трудоспособного возраста (78,3%) и с длительным течением психических заболеваний (шизофрения, органическое заболевание головного мозга и хронические аффективные расстройства). Пациенты с пограничными психическими расстройствами составляют лишь 7,2% случаев длительного применения БДТ.

2. Клиническое состояние больных с пограничными психическими расстройствами, длительно принимающих бензодиазепины, характеризуется сочетанием персистирующих тревожно-фобических и хронических аффективных нарушений, интегрированных в структуру личности по типу патологического ее развития, при многолетнем течении заболевания.

2.1 Облигатным психическим расстройством таких больных является тревога, которая наблюдается преимущественно в структуре тревожно-фобических - 43,6% (паническое расстройство с/без агорафобии и генерализованное тревожное расстройство), и хронических аффективных (32,7%) (дистимия, рекуррентное депрессивное расстройство и циклотимия) нарушений. Причинами назначения бензодиазепинов почти во всех случаях являются жалобы на тревогу и инсомнию (83,6%).

2.2 Выявлена высокая коморбидность больных с пограничными психическими расстройствами, длительно принимающих бензодиазепиновые транквилизаторы, представленная стойкими ипохондрическими (44,7%), конверсионными (38,1%) и личностными нарушениями (49,3%) преимущественно эмоционально-драматического и тревожного кластеров. Коморбидность с аддиктивными расстройствами (табакокурение, злоупотребление алкоголем в анамнезе) составляет 18.1%, что не превышает популяционные данные.

3. Среди больных с пограничными психическими расстройствами, длительно принимающих бензодиазепины, преобладает сверхдлительное (более 5 лет) их использование, чаще в терапевтических дозировках (81,8% случаев), реже в субтерапевтических и высокотерапевтических. Динамика структуры их потребления характеризуется сужением круга принимаемых препаратов с «вымыванием» дневных анксиолитиков и гипнотиков и с преимущественным использованием высокопотентных препаратов (альпразолам - 10,9%, диазепам - 27,1%, клоназепам - 14,5%, феназепам -47,5%)

4. Основными клинико-фармакологическими показателями, характеризующими больных с пограничными психическими расстройствами, длительно принимающих бензодиазепиновые транквилизаторы являются: возраст пациентов, длительность приёма препарата, и их дозировки, длительность заболевания. Соотношение этих показателей отражает глубокие различия между паттернами использования препаратов, формируя две модели их длительного комплайентного употребления. а) комплайентный «стереотипный» приём (76,4%) - (более благоприятная модель) характеризуется применением бензодиазепинов в качестве монотерапии в стабильных минимальных и среднетерапевтических дозировках в соответствии с врачебными рекомендациями (стереотипное «ритуальное» употребление), преимущественно с «профилактической» целью и пониманием необходимости снижения доз, а в последующем — отмены препарата, с реализацией этих установок. Состояние больных определяется тревожно-фобическими расстройствами с преобладанием явлений соматизированной тревоги, а также соматоформными нарушениями и расстройствами личности тревожного и эмоционально-драматического кластеров. Среди субъективно оцениваемых причин назначения терапии преобладают проявления тревоги и инсомнические нарушения. Социальная адаптация больных остается на высоком уровне. б) комплайентный «осциллирующий» приём (23,6%) - (менее благоприятная модель) характеризуется варьированием дозировок бензодиазепиновых транквилизаторов в зависимости от выраженности психопатологической симптоматики («капризный» комплайенс). Наращивание дозировок препарата вплоть до высокотерапевтических коррелирует с субъективно ощущаемым изменением выраженности основной симптоматики. На протяжении заболевания прослеживается чёткая динамика потребления БДТ, характеризующаяся присоединением поведенческих паттернов самолечения с элементами поискового поведения. Бензодиазепиновые транквилизаторы, преимущественно высокопотентные, применяются в составе комбинированной терапии, включавшей типичные нейролептики и трициклические антидепрессанты. Особенностью состояния данных больных является преобладание расстройств соматизации, проявляющихся упорными, изнуряющими генерализованными гетерономными болевыми нарушениями, а также психической тревоги в рамках хронических неглубоких монополярных аффективных и тревожных нарушений, коморбидных с шизотипическим и эмоционально-неустойчивым личностным расстройством. Социальная адаптация больных снижена.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то, что бензодиазепиновые транквилизаторы (БДТ) до настоящего времени остаются в числе наиболее распространенных психотропных средств в мире, вместе с тем до настоящего времени не разрешен вопрос о правомерности и целесообразности назначения препаратов этой группы в качестве средств для длительной терапии (Аведисова А.С.,1999; Смулевич А.Б., 1999; Touhami М., Sennoumi Som С., 1994). При этом известно, что в ходе долгосрочной терапии БДТ возникают значительные трудности и нежелательные явления. С учетом аддиктивного потенциала БДТ (возможность формирования лекарственной зависимости), были разработаны «ограничительные» рекомендации ВОЗ и регуляторных органов, согласно которым допустимые сроки назначения БДТ не должны превышать 4—6 недель (Александровский Ю. А., 1973; Маколкин В. И., Абакумов С. А., 1985; Авруцкий Г. Я., 1986; Вальдман А.В., Бабаян Э.А., Звартау Э.Э., 1988; Мосолов С. Н., 1996; Kaplan Н. I., SadockB. J., 1989).

Анализируя данные многих исследователей в практической медицине отмечается тенденция к назначению длительных (иногда многолетних) курсов терапии БДТ (Cassano G. В., 1988; Bakish D., Hooper С, Filteu М., 1996), вопреки этим «ограничительным» рекомендациям,. Об этом свидетельствуют данные эпидемиологических исследований — и психиатры и врачи общей медицинской практики одинаково часто назначают БДТ длительными курсами. Так, по данным А. Б. Смулевича и соавт. (1999), лишь 27% больных получают БДТ курсами меньше 1 месяца, у 52% пациентов продолжительность курсов БДТ варьирует от 1 до 12 месяцев, 21% пациентов принимают БДТ непрерывно в течение 1 года и более. По данным М.В. Baiter (1991), если в 1979 г. БДТ в течение более чем 12 месяцев принимали 15% больных в США, то в 1990 г. данный показатель достиг 25%. Все это свидетельствует о значительном удлинении сроков лечения БДТ.

Наряду с этим, в ряде современных работ, встречаются указания на то, что при длительном приеме БДТ формирование зависимости и манифестация синдрома отмены происходит довольно редко, большей частью у пациентов с расстройствами личности и/или злоупотребляющих другими психоактивными веществами (Аведисова А.С., 1999; Hamphreys S., Hallstrom С, 1995; Mellinger G., Bailer W., 1984).

В ряде работ указывается, что в числе факторов, определяющих тенденцию к длительному приему БДТ, следует учитывать клинические характеристики пациентов (Смулевич А. Б. и соавт., 1991), тем самым подчеркивая необходимость дальнейшего углубленного изучения этой проблемы (Marks J., 1978; Dunbar G.C., Perera M.H., Jerrner F.A., 1989). В связи с этим важным представляется научный поиск в области изучения клинико-фармакологических особенностей пациентов, длительно принимающих БДТ. При этом встречаются лишь отдельные указания на то, что к длительному приёму БДТ в большей степени склонны группы пациентов, характеризующиеся определенным сочетанием социо-демографических показателей, личностной структуры и особенностей клинической картины заболевания (Higgit С., Golombok S.D., Fonagy P., Lader M., 1984). В этой связи наибольшую актуальность приобретает необходимость комплексной оценки факторов, предрасполагающих к длительному приему БДТ, с целью дифференцированного подхода к терапии этими препаратами.

Данное исследование было направлено на изучение клинических особенностей больных с психическими расстройствами, длительно принимающих БДТ, выделением социо-демографических и клинических предикторов длительного приёма БДТ больными с психическими расстройствами с целью профилактики формирования расстройств приёма, а также определением и разработкой типологии моделей длительного потребления БДТ пациентами.

Выделены две, отличные друг от друга, модели длительного потребления БДТ: комплайентный «стереотипный» и комплайентный «осциллирующий» прием. Показано, что эти модели существенно облегчают прогностическую оценку риска развития расстройств приема БДТ как осложнения проводимой терапии.

Основные направления практического внедрения результатов исследования связаны с возможностью прогностической оценки риска возникновения расстройств приема БДТ у больных с пограничными психическими расстройствами, длительно использующих эти препараты в рамках комплайентного приема.

Разработаны пути проведения дифференцированной оценки клинических особенностей больных длительно принимающих БДТ с учетом выделенных моделей потребления, длительности терапии и динамики ведущих психопатологических нарушений. Показана обоснованность выделения указанных моделей длительного применения БДТ и их корреляция с уровнем лекарственного комплайенса, а также клиническая, конгруэнтность неблагоприятных форм потребления БДТ расстройствам аддиктивного круга.

На первом этапе настоящей работы с целью выявления распространённости назначения БДТ и регистрации факторов, определяющих длительность их употребления, при помощи специально разработанной в отделе карты (включающей сведения о диагнозе, длительности курсах проводимого лечения, социодемографическую информацию), была изучена медицинская документация 500 пациентов с психическими расстройствами одного из ПНД г. Москвы.

Для второго этапа работы среди больных с пограничными психическими расстройствами ПБ №12 был проведён отбор в соответствии со следующими критериями включения: 1) регулярный приём БДТ 6 месяцев и более; 2) возраст от 18 до 60 лет. Критериями исключения являлись: 1) возраст младше 18 или старше 60 лет; 2) наличие психопатологической симптоматики психотического регистра (бред,

95 галлюцинации, кататонические расстройства); 3) психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ; 4) наличие выраженных признаков органического поражения ЦНС и текущих соматических заболеваний. В соответствии с критериями включения/исключения было исследовано 90 больных — 24 мужчин и 66 женщин (ср. возр.: 40,7±11,2 лет) с пограничными психическими расстройствами, находящихся на лечении в ПБ №12.

В качестве методов оценки состояния использовались: клинико-психопатологический метод, психологический опросник СМИЛ. Диагностика проводилась с использованием структурированного интервью (SCID), также учитывались результаты медико-психологического обследования и социально-демографические показатели.

На первом этапе настоящей работы с целью оценки распространенности длительных курсов терапии БДТ и выявления показателей, характеризующих модели применения этих препаратов, были; изучены медицинские карты 500 амбулаторных пациентов ПНД за 10-летний период (с 1994 по 2004 гг.)

Установлено, что 82,8% всех пациентов (414 человек) получали различные по продолжительности курсы терапии БДТ. Лишь 5,6% пациентов принимали БДТ менее чем 6 мес. Остальные 391 человек получали курсы терапии БДТ в течение более 6 мес., что составляет 72,2% от принимающих БДТ пациентов и соответствует критерию длительного применения. Медицинская документация (амбулаторные карты, выписки из историй болезни) этих 391 больных составили клинический материал данного клинико-эпидемиологического исследования.

Число женщин, длительно принимающих БДТ, в 4 раза превышало количество мужчин (83,4% женщин и 16,6% мужчин). Более 2/3 больных (78,3%), длительно принимающих БДТ, находились в возрастной группе от 21 года до 60 лет. Значительно преобладали пациенты в возрастной группе от 41 года до 50 лет (27,6%). Число пациентов в иных возрастных группах было существенно ниже. Необходимо отметить крайне незначительное число лиц, принимающих БДТ, до 20 лет (0,7%), а также в возрастной группе от 61 до 70 лет (12,8%). Лишь в 8,2% случаев БДТ назначались пациерггам старше 70 лет. Таким образом, возрастная характеристика пациентов, длительно принимающих БДТ, свидетельствует о значительном преобладании в выборке лиц наиболее трудоспособного возраста (21-60 лет) с последующим снижением потребления БДТ пациентами более старших возрастных групп.

Анализ диагнозов изучаемых больных показал, что почти все они страдали хроническими формами психической патологии. Значительную часть составляли пациенты с диагнозом шизофрении (70,8%) с преобладанием вялотекущей формы (48,4%). Реже встречались параноидная (36,1%), резидуальная (10,1%) и ипохондрическая формы шизофрении (5,4%). Больные с шизофренией, длительно принимающие БДТ, в большинстве случаев (62,7%) находились в стадии неполной ремиссии.

Следующими по распространенности диагнозами являлись психические нарушения, вызванные органическим поражением ЦНС (15,4%). сосудистого (атеросклероз сосудов головного мозга, эндокринные нарушения) и смешанного (алкоголизм, черепно-мозговые травмы, химические интоксикации) генеза. Клиническая картина этих расстройств чаще характеризовалась астеническими (10,5%), а также тревожными расстройствами(2,8%), реже психоорганическим (2,1%) синдромом. Прогноз заболевания данной группы больных предполагал длительное течение с хронификацией симптомов и изменением личностного профиля по органическому типу.

Аффективные расстройства у лиц, длительно принимающих БДТ, зарегистрированы в 6,6% случаев. Они были представлены хроническими депрессиями: в 4,3% случаев - дистимией и 2,3% случаев - биполярным расстройством.

Невротические нарушения составляли лишь 7,2%. Среди них преобладали тревожно-фобические расстройства: паническое с агорафобией

5,6%). Соматоформные расстройства встречались в 1,6% случаев. В изученной документации амбулаторных карт не было отмечено диагноза генерализованного тревожного расстройства (являющимся основным показанием для назначения БДТ). В целом, диагнозы невротических расстройств (раздел F4 МКБ-10) зарегистрированы лишь у 1/14 всех больных.

Основными причинами для назначения БДТ изученным больным явились инсомнические (45,8 %) и тревожные (19,7%) нарушения. Другими менее распространенными причинами для назначения БДТ являлись дисфория и эмоциональная лабильность (9,2%), депрессия (7,4%) и нарушения поведения (7,0%). Достаточно редко показаниями для назначения БДТ являлись ипохондрические расстройства (5,9%). В 3,8% случаев БДТ назначались в качестве средств смягчающих побочные проявления типичных нейролептиков (нейролепсия). В 1,3% случаев причины назначения БДТ врачом ПНД из медицинской документации не были указаны.

Выявлено значительное преобладание над всеми используемыми БДТ двух препаратов: диазепама (41,4 %) и феназепама (31,2%). Среди других наиболее назначаемых БДТ были: нитразепам (10,2%), оксазепам (6,4%). Достаточно редко назначались такие препараты как альпразолам (1,8%), хлордиазепоксид (2,3%) и медазепам (2,3%).

Таким образом, среди всех назначавшихся в ПНД БДТ преобладали препараты с выраженным транквилизирующим потенциалом (диазепам, нитразепам, феназепам, альпразолам, клоназепам — более 90% всех назначений), в то время как БДТ «мягкого» действия (так называемые «дневные транквилизаторы»), назначались значительно реже (менее 10%). Обращает внимание сравнительно небольшое число назначений препаратов, традиционно применяемых в качестве гипнотиков (нитразепам, флунитразепам) - 11,2%, несмотря на упомянутое выше преобладание инсомнических нарушений как основной причины назначений БДТ.

Средняя длительность приема всех используемых БДТ в изученном материале составила 77,1 ±71,4 мес. При рассмотрении длительности приема БДТ обращает внимание значительное преобладание длительных (от 3 лет до 5 лет), и сверхдлительных (от 5 лет и выше) сроков приема БДТ — 53,5%. При этом наибольшее число пациентов составили больные с длительностью приема БДТ от 3 до 5 лет -32,9%, несколько меньше - от 5 лет до 10 лет -27,7%) и 25,8% - свыше 10 лет. Лишь в 13,6%) случаях сроки приема БДТ составляли от 6 месяцев до 3 лет. Таким образом, подавляющее число больных, принимающих БДТ (86,4%), использовали их свыше 3 лет. При этом было характерно назначение препаратов в терапевтических дозировках (90,5%>), реже использовались субтерапевтические (6,5%) и высокотерапевтические дозировки (2,7%).

Анализ длительности применения БДТ в зависимости от одной из основных их фармакокинетических характеристик - периода полувыведения (отражающего длительность действия препарата), показал, что средняя продолжительность курсов БДТ короткого (альпразолам, оксазепам) и среднего (диазепам, нитразепам, феназепам) периода действия составляла

59.8 ± 69,6 и 81,4 ± 72,9 мес. соответственно. В то же время аналогичный показатель для БДТ длительного действия (клоназепам), традиционно рекомендуемых для длительной терапии, был почти в 2 раза меньше (37,2 ±

24.9 мес). Комбинированная терапия имела место в 94,8%) случаев. Наиболее распространенными препаратами, назначение которых сочеталось с БДТ, были типичные нейролептики (67,6%) и трициклические антидепрессанты (14,7%о). Эти назначения соответствуют наиболее распространенным диагнозам шизофрении (70,8% случаев) и аффективных расстройств (6,6% случаев), отмечаемым у данных больных. В 6,4%) случаях зарегистрированы курсы совместного назначения двух БДТ. Реже отмечались сочетания БДТ с атипичными нейролептиками — 10,9%, карбамазепином- 3,9%, барбитуратами - 1,2%, ноотропами-0,5% .

Представленные результаты свидетельствуют о высокой частоте применения БДТ больными амбулаторной психиатрической службы (ПНД) —82,8%. При этом в 94,4% случаев имело место длительное (6 месяцев и более) применение БДТ. Следует отметить отсутствие непрерывного роста числа назначений БДТ для пациентов старшего возраста — для возрастной категории старше 50 лет в ПНД зарегистрирован заметный спад частоты назначения БДТ. Среди других закономерностей назначения БДТ обращают внимание преимущественно назначение БДТ в субтерапевтических и терапевтических дозировках в составе комбинированной терапии (90% всех назначений) при отсутствии тенденций к увеличению дозировок. Больные с пограничными психическими расстройствами, длительно принимающие БДТ составили лишь 7,2% от всех изученных случаев.

На втором этапе исследования с целью изучения клинических особенностей больных с пограничными психическими расстройствами (ППР), длительно принимающих БДТ, обследовано 90 пациентов в ПБ № 12.

В изученной выборке значительно преобладали лица женского пола 72,7% (в 2,7 раза больше, чем мужчин). Вне зависимости от пола среди изученных больных превалировали лица старше 36 лет (72,6%). Большую часть больных (58,1%) составляли лица, состоящие в браке. Примерно в равной степени представлены работающие и неработающие пациенты (49%) и 51% соответственно).

Основными расстройствами в изучаемой группе пациентов были тревожно-фобические нарушения (43,6%), представленные паническим расстройством с/без агорафобии (25,4%), генерализованным тревожным расстройством (12,9%), агорафобией без панического расстройства (9,1%). У больных с агорафобией без признаков панического расстройства тревога определялась как «атрибутивная», с минимальной выраженностью фобического избегания при доминирующих поведенческих паттернах. Нередко тревожные феномены сопровождались инсомническими нарушениями различной степени выраженности (34,5% пациентов) с характерными для этой группы пациентов проявлениями «фобии сна» в рамках тревоги «ожидания» (по К. Uhde, 1994).

Тревожно-фобическая симптоматика характеризовалась в меньшей степени систематизированными фобиями и связанным с ними избегающим поведением, а преимущественно — выраженной соматической и психической тревогой, проявлявшейся предчувствием или тревожным ожиданием («тревога предвосхищения»). Нередко тревога была связана с чётко представляемыми внешними раздражителями (определенными жизненными событиями или занятиями — «антиципационная тревога» по I. Marks 1970). Паническое расстройство имело типичный стереотип становления и развития симптоматики: возникновение первых панических атак чётко фиксировалось больными, быстро приводя к появлению тревоги «ожидания» (предвосхищения приступа), которая в большинстве случаев определяла клинические состояния больных и способствовала ретенции пароксизмальной тревоги. Помимо собственно тревожных проявлений в клинической картине состояний отчетливо выступали сопутствующие вегетативные (усиленное и учащенное сердцебиение, повышенное потоотделение, ощущение мышечного напряжения или слабости) и соматоформные (конверсионные, алгические) нарушения. Наличие агорафобической симптоматики при паническом расстройстве расценивалось пациентами как «серьёзность», «сложность» и «уникальность» их заболевания, что вело к частым посещениям врача, консультациям у специалистов различного профиля, неоправданным диагностическим исследованиям с последующим нарастанием ипохондрической симптоматики, способствующей утяжелению и хронификации заболевания.

Распространенными в изучаемой выборке были хронические и рекуррентно протекающие аффективные расстройства (32,7% пациентов): дистимия (18,1%), рекуррентное депрессивное расстройство (9%) и циклотимия (5,5%). Структура собственно аффективных расстройств у пациентов, длительно употребляющих БДТ, была характерной: преобладали аффективные расстройства в виде хронических тревожных и ипохондрических депрессий, протекающих с заострением патохарактерологических особенностей (раздражительность, возбудимость), выраженной тревогой, соматовегетативными нарушениями, обостренным самонаблюдением и тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия (характерологические и соматизированные дистимии).

Доля других осевых нарушений в выборке была существенно меньше. Шизотипическое расстройство встречалось у 10,9%, соматоформное — у 7,2%, и обсессивно-компульсивное — лишь у 5,5% пациентов. Среди коморбидных нарушений в большинстве случаев были зарегистрированы ипохондрические (у 41,7% пациентов), конверсионные (у 32,7% пациентов) и обсессивно-фобические (у 21,8% пациентов) расстройства.

При определении личностного профиля пациентов обращало внимание большая частота расстройств личности эмоционально-драматического (В) —. 46,67% и тревожного (С) — 40,01% кластеров.DSM-IV.

У 10,9% пациентов в анамнезе (lifetime comorbidity) зарегистрированы эпизоды злоупотребления алкоголем. Этот показатель с учётом данных литературы следует оценить как превышающий общие показатели распространённости в популяции (от 4 до 7%), но при этом достаточно низкий для пациентов с психическими расстройствами (от 14% и выше).

Продолжительность болезни у большинства исследованных больных (58,3%) превышала 5 лет, что свидетельствовало о преобладании среди контингента больных, длительно принимающих БДТ, лиц с хроническим течением заболевания. Так, срок длительности заболевания до 3 лет зарегистрирован у 16,4% больных, от 3 до 5 лет — у 25,5%, от 5 до 10 лет — у 52,8%, и свыше 10 лет — у 5,5% пациентов.

Представляет интерес субъективное определение пациентами причин приёма БДТ. Среди них существенно преобладали проявления тревоги (61,8%) и нарушения сна (21,8%), в то время как кратковременные реактивные состояния («последствия стресса» и «социальные проблемы») — основные, по данным литературы, после инсомнии причины назначения БДТ, были представлены минимально (3,6%).

При сопоставлении причин приема БДТ с данными о нозологической принадлежности пациентов в изученной выборке, обращало внимание соответствие представлений больных и врачей о тревоге, как о ведущем расстройстве состояния (61,8%) согласно данным субъективной оценки, 43,6 % — объективной, в качестве ведущего диагноза). В то же время, несмотря на то, что многие больные указывали инсомнические нарушения как одну из основных причин назначения БДТ (21,8%), это расстройство (бессонница неорганической природы) ни в одном случае не было основным диагнозом.

Первичное назначение БДТ в подавляющем большинстве наблюдений (76,4%) производилось врачами-интернистами и только 23,6% первичных назначений осуществлялось психиатрами. Нередко (12,7%) препарат начинал приниматься пациентами по совету родных или знакомых, имеющих: положительный опыт использования БДТ, и впоследствии его назначение врачом происходило по просьбе пациента, уже знакомого с эффектами этого препарата.

Анализ первично назначенных БДТ обследованными больными показал преобладание среди них феназепама (36,3% назначений) и диазепама (30,9% назначений), что свидетельствует о преимущественной распространенности данных препаратов среди выписываемых анксиолитиков.

Анализ потребления БДТ пациентами на протяжении их заболевания показал существенное преобладание трёх (из восьми) препаратов, характеризующихся выраженным транквилизирующим потенциалом: диазепама (56,3%), клоназепама (45,4%) и феназепама (70,9%).В то же время динамика потребления БДТ отчётливо отражала тенденцию к сужению числа принимаемых препаратов (с восьми до чётырех) с «вымыванием» дневных

БДТ и гипнотиков и преобладающим использованием высокопотентных БДТ (феназепам, диазепам, клоназепам).

Средняя длительность приема БДТ составила 5,5 лет, что свидетельствует о значительной распространенности сверхдлительных сроков лечения (более 5 лет) этими препаратами среди изученных пациентов.

Чаще использовались препараты в терапевтических (81,8%) дозировках, реже - в высокотерапевтических (7,2%) и в субтерапевтических (9%). Причем, высокие дозировки использовались преимущественно больными мужского пола, в то время как субтерапевтические только женщинами. Случаев применения токсических дозировок среди изученных пациентов выявлено не было.

В 58,1%) случаях прием БДТ сочетался с препаратами других классов (типичные нейролептики — 23,6%, трициклические антидепрессанты — 32,7%), в остальных (41,8%) - БДТ использовались в качестве средства монотерапии. Средняя длительность приема БДТ при монотерапии составила/ 4,8 лет, при комбинированной — 6 лет.

Анализ корреляций между всеми характеристиками изученной выборки позволил выделить наиболее существенные взаимосвязи между 4 клинико-фармакологическими показателями. К их числу относятся: длительность приема БДТ, принимаемая дозировка препарата на момент обследования, длительность заболевания и возраст пациентов. При этом такой показатель как принимаемая дозировка БДТ являлась основной в выявленных взаимосвязях.

Показано, что для пациентов, принимающих БДТ в субтерапевтических и терапевтических дозировках, кривая полиноминального тренда характеризуется тенденцией к постепенному нарастанию длительности приёма препаратов (до уровня 6—8 лет) с последующим снижением к 50-летнему возрасту. Это свидетельствует, что к этому времени начинает преобладать тенденция к сокращению сроков приёма БДТ. Для пациентов, применявших высокотерапевтические дозировки препаратов, напротив, характерно постоянное, близкое к линейному, увеличение длительности их приёма, свидетельствующее, что не существует возрастных пределов, по достижении которых может регистрироваться иная тенденция. Показательным является многократное увеличение максимальных сроков приёма препаратов при переходе от пациентов, принимающих субтерапевтические дозы, к больным, использующим высокотерапевтические.

Изучение корреляции длительности приёма БДТ и длительности заболевания в зависимости от используемых дозировок подтвердило наличие принципиальных различий между группами пациентов с субтерапевтическими—терапевтическими и высокотерапевтическими дозировками БДТ. В этом отношении для групп больных с субтерапевтическими и терапевтическими дозировками показательно наличие пустых областей с максимальными показателями. Это свидетельствует о том, что у пациентов с субтерапевтическими дозировками максимальная длительность приёма БДТ не превышала 8 лет (даже • при различающейся в два раза длительности заболевания). Представляется возможным предположить, что пациенты с субтерапевтическими дозировками редко применяют БДТ сверхдлительно и по прошествии определённого срока (не более 4—7 лет) прекращают их использование. У пациентов с терапевтическими дозировками максимальная длительность приёма БДТ была несколько выше (12 лет) и соответствовала максимальной длительности заболевания (с большинством значений в интервале 2—6 лет). Таким образом, большинство этих пациентов впоследствии переходит в другие группы: либо снижая дозировки БДТ до субтерапевтических (с последующим прекращением приёма), либо, наоборот, повышая их до высокотерапевтических.

Соотношение выделенных клинико-фармакологических характеристик (длительность приема БДТ, принимаемая дозировка препарата на момент обследования, длительность заболевания и возраст пациентов) отражало глубокие различия между паттернами использования БДТ больными с пограничными психическими расстройствами и позволяло обозначить две базисные модели их длительного употребления, каждой из которых соответствуют клинические и социодемографические особенности пациентов.

1 модель приёма БДТ — комплайентный «стереотипный» приём более благоприятная модель), наблюдалась у 76,4% больных (первая группа). Основной характеристикой данных пациентов являлось применение БДТ в рамках медицинских показаний и врачебных назначений, используя стабильные минимальных и среднетерапевтические дозировки. Больные обычно придерживались назначений врача, редко отклоняясь от заданной схемы. Наблюдаемые минимальные отклонения от врачебных рекомендаций, как правило, были психогенно обусловлены (конфликтными ситуациями в быту и на работе,, болезнью или утратой близкого человека, социальными проблемами). При этом, даже в таких случаях пациенты редко прибегали к. самостоятельному повышению дозировки БДТ, предпочитая консультацию врача (очную или заочную). Приём БДТ, как правило, субъективно оценивался как «профилактический». Пациенты отмечали, что чувствовали себя спокойнее от осознания возможности употребления препарата «по необходимости в экстренном случае». С этой целью они постоянно имели при себе лекарство (носили в сумке, стремились иметь определённый запас дома, заранее приходили к врачу за рецептом). Недоступность врача либо возможное отсутствие препарата являлись поводами для усиления антиципационных тревожных руминаций, однако явлений поискового поведения по типу «drug-seeking» зарегистрировано не было. Среди субъективно оцениваемых причин назначения терапии БДТ преобладали: проявления тревоги (с преобладанием её соматических эквивалентов); инсомнические нарушения и соматоформная симптоматика.

В этой группе преобладали пациенты с тревожно-фобическими расстройствами (паническое расстройство и агорафобия) и соматофорными нарушениями. Особенностями тревожно-фобической симптоматики являлись: преобладание соматической тревоги, протекавшей с конверсионными и соматоформными проявлениями и характерный атрибутивный профиль экзацербаций тревожной симптоматики, как правило, чётко связанной с определённым спектром заранее предугадываемых фобических ситуаций. Среди личностных нарушений у данных пациентов преобладали расстройства тревожного (кластер «С» DSM-IV — уклоняющееся и обсессивно-компульсивное личностные расстройства) и эмоционально-драматического (кластер «В» DSM-IV — гистрионное личностное расстройство).

Больными в этой группе в основном использовались распространённые БДТ, часто первично назначенные амбулаторно, в том числе в поликлиниках (феназепам и диазепам, в меньшей степени — альпразолам). Препараты преимущественно применялись в качестве средств монотерапии, редко в сочетании с антидепрессантами (СИОЗС, ТЦА) и с нейролептиками из группы корректоров поведения (проперициазин). Ведущими были субтерапевтические и терапевтические дозировки БДТ, причём пациенты данной группы субъективно признавали необходимость снижения доз, а в последующем — отмены препарата. Это подтверждалось тем, что более чем у половины пациентов (53%) была отмечена тенденция к постепенному снижению дозировок (в среднем в 1,5 раза) в течение первых 8—14 месяцев приёма.

Из социально-демографических особенностей, данной группы пациентов необходимо отметить явное преобладание лиц женского пола в возрасте 35—45 лет, а также замужних/женатых пациентов. Пациенты, находившиеся в разводе, проживали, как правило, с другими родственниками или сохраняли контакты с бывшим супругом/супругой, который в этих случаях брал на себя обязанности по их социальной/материальной поддержке. Соотношение работающих/неработающих в этой группе было примерно равным.

2 модель приёма БДТ — комплайентный «осциллирующий» приём (менее благоприятная модель), наблюдалась у 23,6% больных (вторая группа). Применение БДТ характеризовалось чётко выраженной тенденцией к варьированию дозировок препарата - снижению либо увеличению (остающихся, тем не менее, в рамках терапевтических) - «капризный» комплайенс (по Breier А., 2005). Наблюдаемые расхождения и отклонения от врачебных рекомендаций были обусловлены не профилактическими мотивами, а субъективно определяемым повышением уровня тревоги с ипохондрической фиксацией на своем здоровье либо усилением персистирующих и стойких инсомнических нарушений. Как правило, в таких случаях инициально назначенные дозировки оказывались не эффективными. Эскалация ведущей симптоматики субъективно определяла необходимость наращивания до высокотерапевтических дозировок принимаемых препаратов или замены их на более потентные. Указанная смена паттернов приёма коррелировала с периодами субъективно ощущаемых экзацербаций тревожных или депрессивных нарушений, стойкой инсомнии и актуализации идеаторных комплексов ипохондрического содержания. Таким образом, в отличие от пациентов первой группы, приём БДТ в данных случаях не имел характер «стереотипного», а осуществлялся с целью немедленной редукции психопатологических расстройств.

В отличие от стереотипного приёма, свойственного пациентам первой группы, у данных больных на протяжении их заболевания прослеживалась чёткая динамика потребления БДТ, характеризующаяся присоединением поведенческих паттернов самолечения с элементами поискового поведения, имеющего чёткую связь с субъективно ощущаемым изменением выраженности основной симптоматики. В такие периоды пациенты чаще посещали лечащего врача, оценивая свое состояние как «критическое» и стремясь достигнуть своей цели в получении дополнительных рецептов. Отказ врача следовать запросам пациентов определял дальнейшее увеличение роли поведенческих паттернов самолечения («self-medication»), приводящих к применению неоправданных высокотерапевтических дозировок. Для данной группы пациентов были характерны комплексные поисковые поведенческие реакции («drug-seeking»), проявляющиеся в связи с необходимостью «добывания» бензодиазепинов с целью реализации ипохондрических установок. Пациенты неоднократно меняли врачей в ходе проведения курсов терапии, одновременно посещали нескольких докторов, использовали лекарства других членов семьи и знакомых. С момента первичного назначения БДТ определялась выраженная динамика комплайенса пациентов этой группы: первоначальное следование рекомендациям врача сменялось поведением по типу «prescription by request»3 по Н. Ashton (1984) с предъявлением врачу конкретных лекарственных предпочтений и сменой врача, не выполняющего запросы пациента. Завершающий этап этой ■ динамики определялся нарастанием ипохондрического поведения с преобладанием тенденций к самолечению (self-medication). В последующем при посещении врача больные сообщали о несоблюдении употребления назначенных схем лечения, подробно описывали изменения своего состояния и причины, из-за которых они самовольно уменьшали либо увеличивали дозы применяемых препаратов. Однако, в целом, большинство пациентов данной группы придерживалось рекомендаций лечащего врача, объясняя кратковременное повышение доз БДТ необходимостью улучшить своё состояние, раскаивались в этом и осознавали необходимость снижение дозы и отмены препаратов.

У больных второй группы преобладали расстройства, определяющиеся сочетанием тревожно-аффективной и ипохондрической симптоматики (патохарактерологическая и соматизированная дистимия, рекуррентное депрессивное расстройство, генерализованное тревожное расстройство) с преобладанием полиморфной конверсионной, алгической, инсомнической («ипохондрия сна») симптоматикой; ведущая личностная патология в этой

3 Выписка по запросу (англ). группе — шизотипное и эмоционально-неустойчивое личностные расстройства. Особенностью состояния являлось сосуществование расстройств соматизации, определяющихся сенестопатическими нарушениями, проявляющимися упорными, изнуряющими генерализованными гетерономными болевыми нарушениями, с хроническими неглубокими монополярными аффективными и тревожными расстройствами с преобладанием психической тревоги. Течение указанных психопатологических расстройств носило фазный или волнообразный характер с сохранением тревожных и ипохондрических феноменов даже в периоды свободные от аффективной симптоматики. Были зарегистрированы случаи коморбидности основой симптоматики с аддиктивными нарушениями (табакокурение и злоупотребление алкоголем в анамнезе).

Пациентами данной группы преимущественно использовались препараты с выраженным транквилизирующим потенциалом (клоназепам, диазепам, альпразолам). 42% пациентов применяли их в' составе комбинированной терапии, включавшей типичные и атипичные нейролептики седативного действия (хлорпромазин, левомепромазин, клозапин) и трициклические антидепрессанты (амитриптилин).

В данной группе преобладали неработающие лица, чаще женского пола, находящиеся на полном иждивении членов семьи. Все пациенты не имели постоянной работы.