Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Длительное применение бензодиазепиновых транквилизаторов пациентами с пограничными психическими расстройствами с явлениями злоупотребления

на правах рукописи

Михайлова Оксана Игоревна

Длительное применение бензодиазепиновых транквилизаторов пациентами с пограничными психическими расстройствами с явлениями злоупотребления

14 00 18 — Психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва—2007

□□ЗОВОЗБВ

003060356

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В. П Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Алла Сергеевна Аведисова Официальные оппоненты

доктор медицинских паук, профессор Татьяна Валентиновна Клименко доктор медицинских наук, профессор Петр Викторович Морозов

Ведущая организация

Федеральное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «25» июня 2007 года в 13 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 024 01 при Федеральном государственном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В П Сербского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии нм В П Сербского Росздрава»

Адрес 119992, ГСП-2, г Москва, Кропоткинский пер, 23

Автореферат разослан «_» мая 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

к м. н И Н Винникова

Актуальпость псследоваппя

С момента появления на фармакологическом рынке бензодиазепиновые транквилизаторы (БДТ) получили значительное распространение, что обусловлено их очевидными преимуществами быстрым наступлением терапевтического эффекта, сравнительной безопасностью, простотой назначения и приема, высокой эффективностью при ряде психопатологических состояний Вместе с тем использование БДТ затруднено из-за ряда побочных эффектов, наиболее серьезные из которых — возможность злоупотребления и развитие лекарственной зависимости1 (Hollister JE с соавт, 1961, Александровский Ю А , 1973, Авруцкий Г Я, 1986, Мосолов С Н, 1996, Смулевич А Б с соавт, 1999, Аведисова А С, 1999)

Следует подчеркнуть, что в современных классификациях психических расстройств (как в МКБ-10, так и в DSM-IV) злоупотребление рассматривается как не связанное с явлениями зависимости расстройство и определяется в DSM-IV отдельными диагностическими критериями Несмотря на этот факт, работ, посвященных неправильному употреблению БДТ с эскалацией их доз и развитием злоупотребления вне связи с явлениями зависимости чрезвычайно мало Более того, в большинстве публикаций, посвященных злоупотреблению БДТ, рассматриваются вопросы коморбидности данного расстройства с алкоголизмом/наркоманиями, то есть случаи, когда первичный прием БДТ вызван не медицинскими показаниями (Busto U, 1996, Jiang Z, 1996, Laux G, 1989, Ross J, 2000) и такие больные находятся в сфере внимания наркологов. При этом не учитывается тот важный факт, что, в отличие от других психоактивных веществ (ПВ), БДТ чаще всего первично назначаются врачами психиатрической и общесоматической сети с медицинской целью

1 Лекарственная зависимость — понятие испочьзуемое рядом авторов (!' А. Авруцкий и соавт, 1975) для обозначения состояний, при которых необходимым условием для возникновения психического ощущения комфорта и довольства (позитивная привязанность), равно как и для облегчения состояния и купирования неблагоприятных психических состояний (негативная привязанность), является врибм того или иного лекарственного средства при определенном предпочтении не столько одного соединения, сколько всего класса средств, отсутствии тенденции к повышению доз и таких признаков физической зависимости как абстиненция (синдром отмены)

Отсутствие данных о распространенности явлений злоупотребления БДТ среди больных с пограничными психическими расстройствами (ПГ1Р), применяющих эти препараты по медицинским показаниям, клинических особенностей таких пациентов, а также факторов, способствующих развитию явлений злоупотребления БДТ, определяет актуальность целенаправленного исследования этой проблемы Важность разработки клинической типологии злоупотребления БДТ пациентами с ППР определяется требованиями совершенствования тактики ведения таких больных, а также необходимостью профилактики развития этих состояний.

Цель исследования: определить роль различных факторов (социо-демографических, клинико-психопатологических, поведенческих) в формировании явлений злоупотребления БДТ у больных с пограничными психическими расстройствами для профилактики развития злоупотребления этими препаратами

Для достижения этой цели в ходе исследования решались следующие задачи

1 Сравнить социально-демографические и клинические характеристики больных с ППР, длительно принимающих БДТ с явлениями злоупотребления и без

2 Выделить модели длительного применения БДТ, характерные для больных с ППР с явлениями злоупотребления и без.

3. Провести анализ скорости эскалации доз БДТ больными с ППР, злоупотребляющими БДТ.

4 Выделить социо-демографические, клинические и поведенческие факторы, влияющие на формирование явлений злоупотребления у больных с ППР, длительно принимающих БДТ

5 Разработать клиническую типологию различных вариантов злоупотребления БДТ больными с ППР, отражающую степень нарастания социальной дезадаптации.

Научная новизна работы

В настоящей работе определена распространенность и особенности динамики злоупотребления БДТ у пациентов с ППР Впервые проведен сравнительный анализ характеристик пациентов, злоупотребляющих и не злоупотребляющих БДТ Выделены 4 модели применения БДТ больными с ППР в комплексе с психотропными препаратами других фармакологических классов. Выделены основные параметры, существенные для характеристики злоупотребления БДТ больными с ППР, которые отражают различные стереотипы применения этих препаратов и особенности состояния пациентов длительность приема БДТ, скорость эскалации суточных доз, модели применения БДТ, клинический диагноз и личностный профиль больных Корреляции между этими параметрами позволили выделить 3 варианта злоупотребления БДТ обсессивпый, модулирующий и компулъсивн ый

Практическая значимость работы

Основные направления практического внедрения результатов исследования связаны с разработкой типологии злоупотребления БДТ пациентами с ППР, а также с выделением факторов, определяющих развитие и динамику злоупотребления, учет которых способствует дифференцированному назначения БДТ в целях профилактики развития неблагоприятных последствии их длительного применения Разработаны пути проведения дифференцированной оценки показателей, характеризующих формирование злоупотребления БДТ, позволяющие индивидуализировать тактику ведения больных с длительным приемом БДТ и повышающие результативность лечебной помощи таким пациентам в условиях амбулаторной и стационарной клинической практики

Публикация и апробация результатов

Основное содержание диссертации изложено в 10 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата Результаты

работы докладывались на проблемном совете по клинической психиатрии в ФГУ ГНЦ ССП им В П. Сербского (июль 2006), на секции молодых ученых Российского Общества Психиатров конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных» Апробация диссертации состоялась 27 декабря 2006 г

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы, введение, 4 главы, заключение, выводы, указатель литературы В работе приведены 8 таблиц, 13 графиков и 3 клинических наблюдения Список литературы включает 26 отечественных и 126 иностранных источников

Во введении обоснована актуальность исследования, определены его цель и задачи В первой главе проведен обзор и анализ современных данных о потреблении БДТ и распространенности злоупотребления ими Собраны и проанализированы данные о роли различных факторов (клинических, социо-демографических, фармакодинамических, поведенческих) в формировании злоупотребления БДТ Во второй главе представлена характеристика материала, составляющего предмет исследования, обоснованы методы изучения Третья глава содержит сравнительный анализ характеристик пациентов с пограничными психическими расстройствами, злоупотребляющих и не злоупотребляющих БДТ В ней выделены модели применения БДТ и характеристики наращивания дозировок БДТ у пациентов, злоупотребляющих этими препаратами В четвертой главе на оригинальном клиническом материале рассмотрены основные клинические особенности пациентов, злоупотребляющих БДТ, и выделены типологические варианты злоупотребления производными бензодиазепина Заключение и выводы обобщают результаты исследования

Характеристика материала и методов исследования

Настоящее исследование выполнено в Отделе пограничной психиатрии Федерального Государственного Учреждения научного центра судебной и

социальной психиатрии имени В П Сербского Росздрава на базе Московской городской психиатрической клинической больницы №12

На предварительном этапе работы с целью определения частоты применения БДТ в высоких дозах проводилось фармако-эпидемиологическое исследование назначения БДТ в психиатрических амбулаторных учреждениях г Москвы Была изучена первичная медицинская документация трех психиатрических учреждений (1172 амбулаторных карт) районного ПНД №9, кабинета неврозов районной поликлиники №174, амбулатории ПКБ №12 В преобладающем большинстве случаев БДТ назначались в субтерапевтических (34,4%) и терапевтических (62,1%) дозировках Только в 3,14% случаях использовались высокотерапевтические, а в 0,35% случаях — субтоксичсские дозировки Эти цифры косвенно отражают распространенность злоупотребления этими препаратами больными с ППР в амбулаторной психиатрической практике

На первом этапе работы с целью сравнительной оценки социо-демографических, клинических параметров, а также характеристик приёма БДТ больными, злоупотребляющими и не злоупотребляющими этими препаратами, среди амбулаторных и стационарных пациентов ПКБ N12 г. Москвы было отобрано 35 больных, длительно принимающих БДТ и отвечающим критериям злоупотребления (основная группа) и 35 больных без явлений злоупотребления (контрольная группа) На втором этапе клииико-психопатологическим методом были изучены 35 пациентов, длительно принимающие БДТ, с явлениями злоупотребления

Результаты исследования

1. Анализ характеристик пациептов с ПОТ, злоупотребляющих и не злоупотребляющих БДТ

С целью выделения факторов, ассоциированных со злоупотреблением, были изучены две группы пациентов с ППР, длительно принимающих БДТ Первую группу (основную) составили пациенты, злоупотребляющие БДТ — 35 больных Во вторую группу (контрольную) вошли 35 пациентов, длительно принимающих БДТ, без злоупотребления этими препаратами.

В обеих группах сравнивались социо-демографичсские показатели (пол, возраст, социальная адаптация), клинические показатели (клиническии диагноз, профиль коморбидности, длительность заболевания), факторы, характеризующие использование БДТ (длительность курса БДТ, суточная дозировка препарата, скорость наращивания дозировок, модель применения БДТ)

Среди пациентов, злоупотребляющих БДТ, также как и в группе пациентов с длительным приёмом БДТ без злоупотребления, преобладали женщины 60% (соотношение 1 1,5) и 71,4% (соотношение 1'2,5), соответственно

В основной группе более половины всех больных составили пациенты от 40 до 49 лет — 57,1% выборки, и по 14,3% в возрастных категориях 20— 29 лет, 30—39 лет и 50—59 лет В контрольной группе, в отличие от основной, распределение больных по возрастным категориям было более равномерным от 40 до 49 лет составили 34,3%, от 30 до 39 лет — 34,3%, от 50 до 60 лет — 22,85% и от 20 до 29 лет — 17,1% В обеих группах преобладали пациенты в возрасте от 40 до 49 лет, при этом в основной их было больше половины (57,1%), а в контрольной — лишь около трети (34,3%)

Сравнительный анализ социально-трудовой адаптации пациентов показал, что 62,8% больных в основной группе и 51,4% в контрольной не работали, имели группу инвалидности 34,3% и 8,55% пациентов соответственно, не имели семей — 54,3% и 43% пациентов соответственно

Таким образом, сравнение социо-демографических характеристик больных обеих групп показало, что среди больных, злоупотребляющих БДТ, в сравнении с больными, не злоупотребляющими этими препаратами, преобладали лица более старшего возраста с более низким уровнем социальной адаптации (неработающие — 62,8%, инвалиды — 34,3%, одинокие — 54,3%)

Были выявлены существенные различия в спектре клинико-психопатологичсских расстройств, наблюдаемых у пациентов основной и

контрольной групп Так, у большинства пациентов основной группы было диагностировано шизотипическое расстройство (малопрогредиентная шизофрения) (65,7%) с преобладанием неврозоподобной формы над психопатоподобной На втором месте по распространетшсти в основной группе было соматоформное ипохондрическое расстройство (22,8%), представленное в равной степени «ограниченной» ипохондрией и ипохондрическим растройством На третьем месте находились тревожно-фобические расстройства, представледшые паническим расстройством с агорафобией (8,6%) и генерализованным тревожным расстройством (2,85%) Аффективных расстройств у больных основной группы зарегистрировано не было

В отличие от пациентов основной группы, в контрольной у большинства пациентов было диагностировано тревожно-фобическое расстройство (45,7%) — преимущественно в виде панического расстройства без агорафобии (25,7%), которое не выявлялось у пациентов основной группы, а также в виде генерализованного тревожного расстройства (20%), распространенность которого в семь раз превышала показатели основной группы (2,85%) Аффективные расстройства были зарегистрированы у 31,4% пациентов и отсутствовали у пациентов основной группы Соматоформное ипохондрическое расстройство в контрольной группе находилось на третьем месте по распространенности и было представлено только ипохондрическим расстройством (14,3%) случаи «ограниченной» ипохондрии, наблюдающиеся у пациентов основной группы, не отмечались Шизотипическое расстройство (малопрогредиентная шизофрения) у больных контрольной группы было диагностировано лишь в 8,55% случаев, с преобладанием (в отличие от основной группы) психопатоподобной формы (5,7%) над неврозоподобной (2,85%)

Особенно отчетливо были выражены различия в характеристиках профиля личностных расстройств (ЛР) у больных основной и контрольной групп Так, почти половину пациентов основной группы составили лица с ЛР эксцентричного кластера — 45,7%, около трети больных — с ЛР эмоционально-драматического кластера — 34,3% Лишь у 20% пациентов

диагностировались ЛР тревожного кластера В отличие от пациентов основной группы, среди пациентов контрольной группы преобладали ЛР эмоционально-драматического — 48,55%, и тревожного — 45,7% кластеров, тогда как пациенты с эксцентричными ЛР, преобладающие в основной группе больных, составили только 5,7%

У больных основной группы в большинстве случаев прием БДТ был многолетним Так, более 10 лет принимали препараты 31,5% пациентов В отличие от этого, в контрольной группе длительность приема БДТ евьппе 10 лет была зарегистрирована в два раза реже (14,3%) Подавляющее большинство (85,7%) больных контрольной группы принимали БДТ менее 10 лет

При сравнительном анализе зависимости длительности приёма БДТ и длительности заболевания выявлено, что эти значения коррелировали как в основной, так и в контрольной группе пациентов, то есть более длительному течению заболевания соответствовало более продолжительное использование БДТ и наоборот

Анализ числа и характера смены принимаемых БДТ на протяжении заболевания совпадал у больных основной и контрольной групп В обоих случаях речь шла о росте на протяжении заболевания числа принимаемых БДТ и о сокращении их наименований к моменту обследования за счет «вымывания» низкопотентных БДТ и гипнотиков

К моменту обследования соотношение принимаемых БДТ в основной и контрольной группах свидетельствовало, что число больных, использующих высокопотентные БДТ, в основной группе было больше, чем в контрольной Круг принимаемых препаратов в основной и контрольной группах мало отличался и был ограничен 4 препаратами (альпразолам, диазепам, клоназепам, феназепам) при этом наиболее часто использовался феназепам — 48,5% и 45,7% соответственно В основной группе применялись высокопотентные БДТ — альпразолам 31,4% и клоназепам 20,2% среднспотентные БДТ — диазепам (28,5%) и феназепам 48,5% Сумма частот всех препаратов для основной группы превышала 100% (128,55%) в связи с

тем, что ряд больных на момент обследования принимал более одного БДТ В контрольной группе, в отличие от основной, на втором месте по распространенности был диазепам — 37,1%, затем клоназепам — 14,3%, и только 11,4% больных принимали альпразолам

Большинство пациентов основной и контрольной групп принимали БДТ в сочетании с препаратами других психофармакологических классов, что позволило выделить следующие 4 модели приёма

1 Монотерапевтическая модель приема БДТ — применение тога,ко одного БДТ Только 17,1% пациентов основной группы использовали один БДТ, тогда как в контрольной группе монотерапевтическая модель применения наблюдалась почти у половины больных (42,6%)

2 Политранквилизирующая модель приема БДТ — применение двух и более транквилизаторов одновременно Эта модель применения не отмечалась в контрольной группе, но выявлялась у 25,8% больных основной группы Использовались следующие варианты сочетаний препаратов диампач + феназепам — 14,3% (5 больных), по 1 больному — диазепам + клоназепам, клоназепам + альпразолам, клоназепам + феназепам и сочетание альпразолам + клоназепам + диазепам При этом прием БДТ с длительным периодом действия (клоназепам, диазепам) сочетался с дополнительным приемом БДТ более короткого действия (альпразолам, феназепам).

3 Комбинированная модель приема БДТ — применение БДТ в сочетании с психотропными препаратами активирующего действия других фармакологических классов Эта модель отмечалась у большинства пациентов основной (40%) и контрольных (51,4%) групп Однако в основной группе 17,1% пациентов комбинировали прием БДТ с антидепрессантамн активирующего действия {имипрамин — 17,1%, флуоксетин — 11,4%), с малыми дозами нейролептиков — 31,5% (трифлуоперазгт — 22,8%, сулъпирид — 5,7%), с ноотропами — 5,7% (энцефабол, пирацетам) и психостимуляторами (сиднокарб) В отличие от основной группы, в контрольной — более половины пациетов (51,4%) сочетали использование

БДТ с малыми дозами препаратов активирующего действия {трифлуоперазин

— 22,85%, имипрамин — 14,3%, флуоксетии, пароксетин — по 14,3%)

4. Полисубстантная модель приема БДТ - применение БДТ в сочетании с психотропными препаратами седативного действия других фармакологических классов Эта модель наблюдалась только у больных основной группы (17,1% обследованных) При этом прием БДТ чаще сочетался с применением барбитуратов — в составе гипнотических средств (,препарат «Реладорм» — 5,7%), успокоительных (препарат «Валокордин»

— 5,7%) и обезболивающих препаратов (препарат «Пенталгип» — 5,7%) Кроме того, использовались нейролептики седативного действия (клозапин

— 17,1%) и антидепрессанты (амитриптилин — 5,7%)

Сравнительный анализ дозировок БДТ, применяемых изучаемыми больными, проводился с использованием стандартной методики, предусматривающей анализ показателей диазепамового эквивалента для каждого принимаемого БДТ В случае совместного использования нескольких БДТ их дозировки в пересчёте на эквивалентную диазеламу дозу суммировались.

В основной группе начальные дозировки БДТ у подавляющего большинства больных (85,7%) не превышали уровня терапевтических и лишь у 14,3% были высокотерапевтическими, субтоксическими или токсическими Текущие дозировки, напротив, более чем у двух третей пациентов (72,2%) этой группы были субтоксическим или токсическим

В контрольной группе, в отличие от основной, пациенты на момент обследования принимали БДТ в терапевтических (80%) и субтерапевтических (11,4%) дозировках, а высокотерапевтическими и субтоксическими дозировки были лишь в 5,7% и 2,9% случаев соответственно Применения токсических дозировок среди пациентов, не злоупотребляющих БДТ, выявлено не было

Обращает на себя внимание, что для комбинированной (20%) и полисубстантной (8,55%) моделей применения БДТ в основной группе было характерно наращивание суточных дозировок препаратов других фармакологических классов до высокотерапевтических значений У

пациентов, не злоупотребляющих БДТ, наращивания дозировок отмечено не было

Для анализа динамики суточных доз БДТ пациентами основной группы на всем протяжении их приема нами было введено понятие «средняя скорость эскалации доз», определяемая как отношение разницы текущей и начальной суточных дозировок к длительности приема БДТ в годах (мг в сутки за год)

При описательной градации скорости эскалации доз БДТ использовались следующие определения.

- малая скорость эскалации от 0 до 5 мг в сутки за год — у 42,85%,

- средняя скорость эскалации от 6 до 10 мг в сутки за год — у 25,7%,

- высокая скорость эскалации от 11 мг в сутки за год и выше — у 31,4% больных основной группы

Учитывая важность показателя скорости эскалации суточных доз БДТ для формирования явлений злоупотребления, была оценена степень его корреляции с другими характеристиками основной группы больных — длительность приема, ведущий диагноз, модель применения БДТ и личностные расстройства

Соотношение скорости эскалации доз БДТ и длительности их приема в изученной группе больных характеризовалось обратной зависимостью-большей длительности приема соответствовала меньшая скорость эскалации доз БДТ, что свидетельствовало о том, что наращивание дозировок БДТ происходило преимущественно в начале применения этих препаратов

Изучение скорости эскалации доз БДТ в зависимости от ведущего диагноза показало, что у пациентов с тревожно-фобическими расстройствами скорость эскалации доз БДТ была наибольшей (преимущественно высокой — 10 мг в сутки за год), у пациентов с соматоформными расстройствами — наименьшей (преимущественно средней 6—7 мг в сутки за год), а у пациентов с малопрогредиентной шизофрениеи скорость эскалации доз БДТ занимала промежуточное положение (0,5—10 мг в сутки за год)

Ллализ скорости эскалации доз БДТ для различных ЛР указал па большой разброс значений Выявлены полярные значения для кластера С (преимущественно невысокая скорость эскалации) и кластера В (преимущественно высокая скорость эскалации), и занимающего промежуточное значение кластера А (все значения средней скорости эскалации)

Анализ зависимости между скоростью эскалации доз БДТ и моделями их применения показал, что применение только БДТ (монотерапевтическая и политранквилизирующая модели) сопровождалось более быстрым наращиванием дозировок, чем сочетанное применение БДТ с препаратам других фармакологических классов (полисубстантная и комбинированная модели)

2. Варианты злоупотребления БДТ пациентами с ППР

При клиническом описании вариантов злоупотребления БДТ обязательна дифференциация этих состояний от других нарушений адциктивного круга, критерии которых приводятся в современных классификациях психических расстройств (таких как физическая зависимость) Несмотря на сходство отдельных проявлений изученных состояний с критериями зависимости, соответствия всем диагностическим указаниям, в частности непреодолимая тяга к приему, абстиненция, выраженное повышение толерантности, поглощенность употреблением для МКБ-10, выражешюе повышение толерантности, синдром отмены, постоянная тяга к приему, поглощенность мероприятиями, связанными с приемом, выражешюе снижение социальных показателей в связи приемом для Б8М-1У-Т11), позволяющего говорить об «истинной зависимости» не наблюдалось В качестве альтернативы вышеуказанным формализованным подходам, наиболее подходящей для определения состояния изученных пациентов может являться концепция «лекарственной зависимости» или «лекомания» по Г А Авруцкому и соавт (1975) Указанное нарушение в понимании автором с современных позиций может быть квалифицировано как сочетание ряда вне клинических характеристик (психологическая

зависимость) с клинически оформленными поведенческими нарушениями (злоупотребление)

Другой важной особенностью является своеобразное одновременное сочетание в большинстве изученных случаев всего спектра факторов, определяющих формирование этого нарушения: малорациональная терапия с предпочтением симптоматического подхода (один симптом — один препарат), психологические установки пациентов с гипертрофированным стремлением к лечению, использование транквилизаторов для повседневной регуляции нормальных физиологических или ситуационных реакций

Несмотря на то, что вклад указанных факторов в картину лекарственного злоупотребления в каждом отдельном случае различен, могут определяться и некоторые общие моменты. Так, большинство пациентов с лекарственным злоупотреблением, принимая БДТ, реализуют стратегию самолечения, трудно поддающуюся контролю со стороны лечащего врача и, зачастую, не имеющую прямой связи с целями, которые врач ставит при назначении БДТ Даже имеющее место первоначальное назначение БДТ лечащим врачом практически всегда является лишь пусковым моментом в приеме БДТ В дальнейшем происходит отрыв от рекомендованной схемы лечения с самостоятельным, субъективно обусловленными темпом наращивания дозировок и вариантами комбинирования БДТ между собой и препаратами других классов Как правило, степень воздействия врача на эти поведенческие механизмы минимальна и, уже первоначальные его попытки их коррекции часто приводят к смене лечащего врача либо попыткам найти альтернативный варианты реализации самостоятельно разработанных схем лечения

Соотношение выделенных клинико-фармакологических показателей, существенных для характеристики больных, злоупотребляющих БДТ, и отражающих различные стереотипы их применения (длительность приема БДТ, скорость эскалации суточных доз, модели применения БДТ, клинический диагноз и личностный профиль пациентов), позволили выделить 3 варианта злоупотребления БДТ

1 вариант злоупотребления БДТ больными с ППР — обсессивный приём2 (60% случаев) — характеризовался стереотипным моносубстантным применением БДТ с высокой скоростью эскалации их доз

Применение БДТ носило в данных случаях стереотипный характер и соответствовало монотсрапевтической модели приема БДТ Суточные дозировки БДТ находились на уровне высокотсрапевтических (в среднем 15 мг в сутки в диазепамовом эквиваленте). Средняя скорость эскалации доз составляла 9,5 мг в сутки за год (от 1,76 до 13,3 мг в сутки за год) При этом более чем в половине случаев (57%) скорость эскалации доз БДТ являлась высокой

При обсессивном варианте злоупотребления БДТ первичным психопатологическим расстройством являлись ипохондрические нарушения, преимущественно в ввде циркумскриптной («ограниченной») ипохондрии сверхценного уровня В структуре психопатологических расстройств, выявляемых у этих больных, на первый план выступали сенестоалгические нарушения стереотипного характера Динамика клинических проявлении ипохондрических нарушений заключалась в постепенной интенсификации сенесталгий, которые начинали носить мучительный, непереносимый характер и коррелировали с постепенной, но неуклошюй эскалацией дозировок БДТ, предпринимаемой для купирования болезненных ощущений Критическая оценка приема БДТ была формальной, в то же время попыток самостоятельной отмены препаратов не предпринималось

Длительность заболевания при обсессивном варианте злоупотребления БДТ составляла в среднем 6 лет (от 2 до 14 лет) Социо-демографическая характеристика больных с обсессивным вариантом злоупотребления БДТ показала, что более двух третей пациентов составляли женщины (71,4%) и более половины пациентов характеризовались относительно высокой степенью социальной адаптации (57% состоят в браке и 52% работают)

2 В настоящей работе понятие «обсессивный» используется в его психологичесхом значении для определения патологической фиксации субъекта на прибме лекарственного средства как определяющего фактора данного варианта приёма БДТ и не соотносится в полной мере с психопатологическим пониманием обсессивных расстройств как интрузивных, субъективно оцениваемых как неадекватные и определяющих выражеппую степень нарушения повседневного функционирования

2 вариант злоупотребления БДТ больными с ППР — модулирующий прием (5,7% случаев) - характеризовался приёмом БДТ в комбинации с другими психотропными препаратами активирующего или седативного действия с целью «модуляции» своего состояния

Данный вариант злоупотребления был представлен всего двумя клиническими наблюдениями, что позволяет определить его как казуистику лекарственного злоупотребления Пациенты самостоятельно «совершенствовали» схему приема препаратов седативного и стимулирующего действия для «модулирования» своего состояния таким образом, чтобы с помощью лекарственных средств «управлять» и «изменять» свое психическое и физическое состояние Как правило, утром больные принимали стимулирующие препараты (сиднокарб, кофеин, ноотропы) для того, чтобы «ускорить мыслительные процессы», а в конце дня использовали препараты седативного действия — БДТ в сочетании с ссдативными антидепрессантами, чтобы успокоиться, расслабиться, заснуть При предложении врача сменить схему, разработанную пациентом, демонстрировалась невозможность этого или осуществлялись попытки сменить лечащего врача

Клиническая картина состояний при данном варианте злоупотребления характеризовалась ипохондрическими нарушениями, протекающими по типу моральной ипохондрии сверхценно-бредового уровня в сочетании с истериформными и гипобулическими проявлениями в рамках психопатоподобной шизофрении

Средняя длительность заболевания у больных с этим вариантом злоупотребления составляла 6 лет Для модулирующего варианта злоупотребления была характерна комбинированная модель применения Суточные дозировки БДТ варьировались от субтерапевтических до субтоксических значений (от 0,5 до 80 мг в сутки в диазепамовом эквиваленте и в среднем находились на среднетерапевтическом уровне 20— 25 мг в сутки в диазепамовом эквиваленте) В отличие от обсессивного варианта скорость наращивания доз при модулирующем варианте

злоупотребления БДТ была неравномерной, волнообразной от 0,5 до 9 мг в сутки за год (ср значение 4,9 мг в сутки за год — малая скорость эскалации) Больные этой группы были равномерно представлены лицами обоих полов, в возрасте от 40 лет В отличие от обсессивного варианта .злоупотребления пациенты с модулирующим вариантом злоупотребления БДТ характеризовались более низкой социальной адаптацией не работали, имели инвалидность 2 группы, были одиноки

3 вариант злоупотребления БДТ больными с ППР — компулъсивный прием3 (34,3% случаев) характеризовался полиеубстантным приемом БДТ в сочетании с седативными веществами (гипнотики, нейролептики, антидепрессанты, алкоголь) с кратковременными внезапными резкими повышениями доз БДТ (в 3-4 раза) до субтоксических/токсических по типу «винтовой лестницы», сопровождающимися отсутствием «контроля над дозой» и явлениями рекуррентной интоксикации Суточные дозировки БДТ на момент обследования у больных этой группы варьировали от высокотерапевтических до токсических значений (в среднем находились на субтоксическом уровне 60—90 мг в сутки в диазепамовом эквиваленте) Для этих пациентов, в отличие от двух вышеописанных вариантов, была характерна периодическая эскалация суточных доз БД! до субтоксических-токсических (суммарно до 210 мг в сутки в диазепамовом эквиваленте) Скорость эскалации доз БДТ была высокой со средним значением 10 мг в сутки за год (от 3 до 13 мг в сутки за год)

Состояние пациентов с данным вариантом злоупотребления БДТ характеризовалось выраженным полиморфизмом симптоматики в рамках психопатоподобного или неврозоподобного шизофренического процесса с отчетливыми изменениями личности по типу псевдоорганического дефекта с явлениями дисфории На первый план в клинической картине описываемых состояний выступали грубые психопатоподобные проявления- эксплозивные

3 Термин «коупульсивный» использован с целью подчеркнуть определяющее значение аутохтоано возникающего импульса или психологически оправданного стимула, который субъективно может носить характер «внутреннего принуждения» к приему лекарственного препарата, к чему в большинстве случаев сохраняется критическое отношение — «негативная привязанность к лекарствам» по Г А Авруцкому

дисфорические реакции, раздражительность, возбудимость, склонность к шаблонным истерическим реакциям К клинической картине нарастающих дефицитарных изменений добавлялись, нажитая соматопсихическая хрупкость, чрезмерные ответные реакции, взрывчатость на фоне подавленного настроения и нередко жестокость в обращении с родными На пике эмоционального напряжения при таких состояниях больные резко наращивали дозировки препаратов (иногда в 3—4 раза) с последующим их снижением При этом «на пике» доз отмечались явления интоксикации БДТ. состояние лекарственного опьянения со смазанной речью, шаткой походкой, недержанием эмоций

Длительность заболевания составляет в среднем 12 лет, а длительность приема БДТ — в среднем 9,8 лет (от 4 до 23 лет) с преимущественно политранквилширующей и полисубстаитиой моделями их применения Около 60% пациентов этой группы были мужчинами в возрасте старше 40 лет По сравнению с вышеприведенными вариантами, больные с компульсивным приемом БДТ характеризовались выраженной социальной дезадаптацией только 25% пациентов имели семьи и работали, остальные 75% больных имели 2 группу инвалидности, не работали и были одиноки.

Выводы

1 Распространенность медицинского применения высокотерапевтических и субтоксических доз БДТ больными в амбулаторной психиатрической службе составляет в среднем 3% и 0,35% соответственно, что косвенно отражает распространенность злоупотребления этими препаратами больными в психиатрической амбулаторной сети

2 Больные с ППР злоупотребляющие БДТ, по сравнению с пациентами, не злоупотребляющими этими препаратами, отличаются более старшим возрастом, преобладанием диалгоза малопрогредиентная шизофрения (65,7%) и шизотипных расстройств личности, более длительным течением заболевания/более продолжительным приемом высокопотентных БДТ (клоназепам, альпразолам) с эскалацией их доз до высокотерапевтических/токсических и значительно превосходящей степенью социальной дезадаптации (неработающих — 62,85%, инвалидов — 34,3%, одиноких — 54,3%)

3 Для больных с ППР, злоупотребляющих БДТ, как и для пациентов, не злоупотребляющих этими препаратами, на первых этапах заболевания характерен рост числа принимаемых препаратов с дальнейшим сокращением их наименований за счет «вымывания» низкопотентных анксиолитиков и гипнотиков

4 Выделены 4 модели длительного применения БДТ больными, злоупотребляющими и не злоупотребляющими этими препаратами монотерапевтический приём (применение одного БДТ), политранквилизирующий приём (применение одновременно двух и более БДТ), комбинированный прием (применение БДТ в сочетании с психотропными препаратами активирующего действия других фармакологических классов — ноотропами, антидепрессантами, малыми дозами нейролептиков, психостимуляторами), полисубстантный прием (применение БДТ в сочетании с седативными психотропными препаратами — седативными нейролептиками или антидепрессантами, препаратами, содержащими барбитураты) У больных, злоупотребляющих БДТ,

наблюдались все модели применения БДТ, тогда как у не злоупотребляющих БДТ, отсутствовали политранквилизирующая и полисубстантные модели 5, Одним из основных параметров, характеризующих явления злоупотребления у больных с ППР, и имеющим тесные корреляции с клиническими особенностями состояния больных и длительности применение БДТ, является скорость эскалации дозировок препаратов Она определяется отношением разницы текущей и начальной суточных дозировок к длительности приема БДТ в годах (мг в сутки за год)

5 1 У 42,85% больных, злоупотребляющих БДТ, наблюдается малая скорость эскалации их доз (0—5 мг в сутки за год), у трети пациентов (31,4%) — высокая (11 и выше мг в сутки за год), у остальных (25,7%) — средняя (б—10 мг в сутки за год)

5 2 Для больных, злоупотребляющих БДТ характерно наращивание до высокотерапевтических суточных дозировок препаратов других фармакологических классов (пирацетам до 3000 мг в сутки, сиднокарб до 50 мг в сутки, клозапин до 300 мг в сутки, имипрамин до 300 мг в сутки)

6 Выделен ряд параметров, существенных для характеристики больных, злоупотребляющих БДТ, и отражающих различные стереотипы их применения длительность приёма БДТ, скорость эскалации суточных доз, модели применения БДТ, клинический диагноз и личностныи профиль пациентов Корреляции между этими параметрами позволяют выделить 3 варианта злоупотребления БДТ:

- обсессивный прием (60% больных) — стереотипное моносубстантное применение БДТ с высокой скоростью эскалации доз. Состояние таких пациентов характеризуется преимущественно ипохондрической симптоматикой сверхценного уровня («ограниченная» циркумскриптпая ипохондрия) в рамках шизофрении или развития личности Более половины больных этой группы характеризуется высокой степенью социальной адаптации (57% состояли в браке и 52% работали)

- модулирующий прием (5,7%) — комбинированный прием БДТ с вариабельностью доз (малая скорость эскалации) и числа других психотропных препаратов с целью «модуляции» своего состояния Заболевание характеризуется явлениями моральной ипохондрии сверхценно-бредового уровня в рамках психопатоподобной шизофрении с охваченностью идеями «рационализации» терапии в зависимости от собственной оценки состояния (необходимости «успокоения» или «энергизации») приём БДТ сочетается с психотропными препаратами активирующего действия Больные характеризуются низкой социальной адаптацией

- компульсивный прием — (34,3%) — полисубстантный прием БДТ в сочетании с седативными веществами (гипнотики, нейролептики, антидепрессанты, алкоголь) с кратковременными внезапными резкими повышениями доз БДТ (в 3—4 раза) до субтоксических-токснческих по типу «винтовой лестницы», сопровождающимися отсутствием «контроля над дозой» и явлениями рекуррентной интоксикации. Состояние больных характеризуется полиморфной симптоматикой в рамках шизофренического процесса с отчетливыми изменениями личности по типу псевдоорганического дефекта и явлениями дисфории Пациенты характеризуются наиболее выраженной социальной дезадаптацией

7. Выделенные варианты злоупотребления БДТ больными с ППР отражают нарастание явлений социальной дезадаптации и поведенческой нейротоксичности в ряду, обсессивный, модулирующий, компульсивный прием, что позволяет применять выделенные характеристики в целях профилактики развития злоупотребления этими препаратами

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Модель назначения производных бензодиазепина в амбулаторных лечебных учреждениях психиатрического профиля Российский психиатрический журнал М. № 4, 2005, с. 34 (соавт Аведисова А С, Ястребов Д В , Чеберда О А , Алкеева-Костычева Е А )

2 Злоупотребление бензодиазепиновыми транквилизаторами пациентами с пограничными психическими расстройствами // Российский психиатрический журнал М №2,2007, с 75—80

3 Длительный прием бензодиазепинов у больных с пограничными психическими расстройствами // Материалы докладов XI Национального конгресса «Человек и лекарство», М, 2004, с 601 (соавт. Ястребов Д. В )

4 Характеристика пациентов с пограничными психическими расстройствами, длительно принимающих бензодиазепины // Материалы Первой научно-практической конференции психиатров и наркологов Южного федерального округа, Ростов-на-Дону, ЛРНЦ «Фсникс», 2004, с. 15—17 (соавт Аведисова А С, Ястребов Д В)

5. Социально-клинические характеристики пациентов, длительно принимающих бензодиазепины // Научные материалы Первого Национального контресса по социальной психиатрии «Психическое здоровье и безопасность в обществе», Москва, 2004, с 146—147 (соавт Ястребов Д В , Костычева Б А )

6 Характеристика злоупотребления бензодиазепиновыми транквилизаторами у пациентов с пограничными психическими расстройствами В сборнике Новые методы лечения и реабилитации в наркологии. Материалы докладов на Международной научно-практической конференции Казань, 2004, с 67—68

7 Неправильное применение бензодиазепиновых транквилизаторов пациентами с непсихотическими психическими расстройствами // Современные принципы терапии и реабилитации психически больных

Материалы Российской Конференции — Москва, 2006, с 62—63, (соавт. Ястребов Д В)

8. Злоупотребление бензодиазепиновыми транквилизаторами пациентами общепсихиатрической сети // Современные принципы терапии и реабилитации психически больных Материалы Российской Конференции — Москва, 2006, с 50—51

9 Модель назначения производных бензодиазепина в амбулаторных лечебных учреждениях психиатрического профиля Психиатрия и психофармакотерапия М т 7 № 2, 2005, с 55—62 (соавт Аведисова А С , ЧебердаО А, Алкеева-КостычеваЕ А)

10 Злоупотребление бензодиазепиновыми транквилизаторами (клинические и поведенческие аспекты) // Психиатрия и психофармакотсрапия М т 8 №6,2006 с. 15—19 (соавт - Аведисова А С, Ястребов Д В )

Подписано в печать 14 05 2007 г Формат 60x84 1/16, Уел Печ Лист1,0 Тираж 100 зкз Заказ № 736 Отпечатано в типографии «ДЦ «Каретный Двор»» 101000, Москва, ул Покровка, д.12, стр 1 Тел (495) 955-19-31 Факс (495)955-19-31 _www allapnnt ru_

С момента появления на психофармакологическом рынке бензодиазепиновые транквилизаторы (БДТ) получили значительное распространение, что обусловлено их очевидными преимуществами: быстрым наступлением терапевтического эффекта, сравнительной безопасностью, простотой назначения и приема, высокой эффективностью в отношении психопатологических нарушений.

Вместе с тем использование БДТ затруднено из-за ряда побочных эффектов, наиболее серьезные из которых - возможность злоупотребления и развитие лекарственной зависимости [1, 3, 4, 18, 24].

С целью минимизации риска развития указанных осложнений терапии этими препаратами в большинстве руководств рекомендуется использовать БДТ с длительным периодом полувыведения, а препараты с коротким периодом полувыведения применять лишь в качестве снотворных. В целом, назначение БДТ допускается лишь на срок не более 1—2 мес. Несмотря на данные рекомендации до 60% пациентов, получающих БДТ, принимают их 2 мес. и более, а до 25% — более 12 мес. [2, 34, 89, 101].

Анализ литературы показывает, что данные о клинических особенностях расстройств, квалифицируемых как злоупотребление БДТ, зачастую несопоставимы [24]. По данным Ястребова Д. В. (2004) многие авторы, оперируя этим понятием, неотрывно связывают его с понятием зависимости БДТ, не учитывая при этом их клинических характеристик [68, 79, 82, 88]. Сложность дифференциальной диагностики нарушений, возникающих в структуре таких состояний, обусловлена отсутствием четких диагностических критериев и схожестью их клинических признаков, что приводит к большому разбросу данных об их распространенности [1].

Следует подчеркнуть, что в современных классификациях психических расстройств (как в МКБ-10, так и в DSM-1V) злоупотребление рассматривается как не связанное с явлениями зависимости расстройство определяется в DSM-IV отдельными диагностическими критериями [17, 30]. Несмотря на этот факт, работ, посвященных неправильному употреблению БДТ с эскалацией доз и развитием злоупотребления вне связи с явлениями зависимости, чрезвычайно мало. Более того, в большинстве публикаций, посвященных злоупотреблению БДТ, рассматриваются вопросы коморбидности данного расстройства с алкоголизмом/наркоманиями, то есть, случаи, когда первичный прием БДТ не был вызван медицинскими показаниями [33, 41, 89, 124] и такие больные преимущественно находятся в сфере внимания наркологов. При этом вне сферы внимания остается тот факт, что, в отличие от других ПВ, транквилизаторы чаще всего назначаются с медицинской целью [16].

Отсутствие четких дифференциально-диагностических критериев этих состояний, их клинических особенностей при применении БДТ по медицинским показаниям определяет актуальность целенаправленного исследования этой проблемы. Перспектива разработки клинической типологии злоупотребления БДТ и динамики его течения у пациентов с пограничными психическими расстройствами (ППР) определяется необходимостью совершенствованием тактики ведения таких больных.

Актуальность данной проблемы определила цель настоящего исследования: определить роль различных факторов (социо-демографических, клинико-психопатологических, поведенческих) в формировании явлений злоупотребления БДТ у больных с ППР для профилактики развития злоупотребления этими препаратами.

Для достижения этой цели в исследовании решались следующие задачи:

1. Сравнить социально-демографические и клинические характеристики больных с ППР, длительно принимающих БДТ с явлениями злоупотребления и без.

2. Выделить модели длительного применения БДТ, характерные для больных с ППР с явлениями злоупотребления и без.

3. Провести анализ скорости эскалации доз БДТ больными с ППР, злоупотребляющими БДТ.

4. Выделить социо-демографические, клинические и поведенческие факторы, влияющие на формирование явлений злоупотребления у больных с ППР, длительно принимающих БДТ.

5. Разработать клиническую типологию различных вариантов злоупотребления БДТ больными с ППР, отражающую степень нарастания социальной дезадаптации.

Научная новизна работы

Определена распространенность и особенности динамики злоупотребления БДТ у пациентов с ППР. Впервые проведен сравнительный анализ характеристик пациентов, злоупотребляющих и не злоупотребляющих БДТ. Выделены 4 модели применения БДТ больными с ППР, злоупотребляющими и не злоупотребляющими БДТ. Выделен ряд параметров, существенных для характеристики больных с ППР, злоупотребляющих БДТ, и отражающих различные стереотипы их применения. К их числу относятся: длительность приема БДТ, скорость эскалации суточных доз, модели применения БДТ, клинический диагноз и личностный профиль пациентов, корреляции между которыми позволяют выделить 3 варианта злоупотребления БДТ: обсессивный, модулирующий и компульсивный.

Практическая значимость работы

Основные направления практического внедрения результатов исследования связаны с разработкой типологии злоупотребления БДТ у пациентов с ППР и их дифференцированного назначения в целях профилактики злоупотребления этими препаратами, а также определения факторов, определяющих динамику и развитие злоупотребления БДТ. На этом основании разработаны пути проведения дифференцированной оценки показателей, характеризующих формирование злоупотребления БДТ, позволяющие индивидуализировать тактику ведения больных с длительным приемом БДТ и повысить результативность лечебной помощи таким больным в условиях амбулаторной и стационарной клинической практики.

118 Выводы

1. Распространенность медицинского применения высокотерапевтических и субтоксических доз БДТ больными в амбулаторной психиатрической службе составляет в среднем 3% и 0,35% соответственно, что косвенно отражает распространенность злоупотребления этими препаратами больными в психиатрической амбулаторной сети.

2. Больные с ППР злоупотребляющие БДТ, по сравнению с пациентами, не злоупотребляющими этими препаратами, отличаются более старшим возрастом, преобладанием диагноза малопрогредиентная шизофрения (65,7%) и шизотипных расстройств личности, более длительным течением заболевания/более продолжительным приемом высокопотентных БДТ (клоназепам, альпразолам) с эскалацией их доз до высокотерапевтических/токсических и значительно превосходящей степенью социальной дезадаптации (неработающих — 62,85%, инвалидов — 34,3%, одиноких — 54,3%).

3. Для больных с ППР, злоупотребляющих БДТ, как и для пациентов, не злоупотребляющих этими препаратами, на первых этапах заболевания характерен рост числа принимаемых препаратов с дальнейшим сокращением их наименований за счет «вымывания» низкопотентных анксиолитиков и гипнотиков.

4. Выделены 4 модели длительного применения БДТ больными, злоупотребляющими и не злоупотребляющими этими препаратами: монотерапевтический прием (применение одного БДТ); политранквилизирующий прием (применение одновременно двух и более БДТ); комбинированный прием (применение БДТ в сочетании с психотропными препаратами активирующего действия других фармакологических классов — ноотропами, антидепрессантами, малыми дозами нейролептиков, психостимуляторами); полисубстантный прием (применение БДТ в сочетании с седативными психотропными препаратами — седативными нейролептиками или антидепрессантами, препаратами, содержащими барбитураты). У больных, злоупотребляющих БДТ, наблюдались все модели применения БДТ, тогда как у не злоупотребляющих БДТ, отсутствовали политранквилизирующая и полисубстантные модели.

5. Одним из основных параметров, характеризующих явления злоупотребления у больных с ППР, и имеющим тесные корреляции с клиническими особенностями состояния больных и длительности применение БДТ, является скорость эскалации дозировок препаратов. Она определяется отношением разницы текущей и начальной суточных дозировок к длительности приема БДТ в годах (мг в сутки за год).

5.1. У 42,85% больных, злоупотребляющих БДТ, наблюдается малая скорость эскалации их доз (0—5 мг в сутки за год), у трети пациентов (31,4%) — высокая (11 и выше мг в сутки за год), у остальных (25,7%) — средняя (6—10 мг в сутки за год).

5.2. Для больных, злоупотребляющих БДТ характерно наращивание до высокотерапевтических суточных дозировок препаратов других фармакологических классов (пирацетам до 3000 мг в сутки, сиднокарб до 50 мг в сутки, клозапин до 300 мг в сутки, имипрамин до 300 мг в сутки).

6. Выделен ряд параметров, существенных для характеристики больных, злоупотребляющих БДТ, и отражающих различные стереотипы их применения: длительность приема БДТ, скорость эскалации суточных доз, модели применения БДТ, клинический диагноз и личностный профиль пациентов. Корреляции между этими параметрами позволяют выделить 3 варианта злоупотребления БДТ:

- обсессивный прием (60% больных) — стереотипное моносубстантное применение БДТ с высокой скоростью эскалации доз. Состояние таких пациентов характеризуется преимущественно ипохондрической симптоматикой сверхценного уровня («ограниченная» циркумскриптная ипохондрия) в рамках шизофрении или развития личности. Более половины больных этой группы характеризуется высокой степенью социальной адаптации (57% состояли в браке и 52% работали). модулирующий прием (5,7%) — комбинированный прием БДТ с вариабельностью доз (малая скорость эскалации) и числа других психотропных препаратов с целью «модуляции» своего состояния. Заболевание характеризуется явлениями моральной ипохондрии сверхценно-бредового уровня в рамках психопатоподобной шизофрении с охваченностью идеями «рационализации» терапии: в зависимости от собственной оценки состояния (необходимости «успокоения» или «энергизации») прием БДТ сочетается с психотропными препаратами активирующего действия. Больные характеризуются низкой социальной адаптацией.

- компульсивный прием — (34,3%) — полисубстантный прием БДТ в сочетании с седативными веществами (гипнотики, нейролептики, антидепрессанты, алкоголь) с кратковременными внезапными резкими повышениями доз БДТ (в 3—4 раза) до субтоксических-токсических по типу «винтовой лестницы», сопровождающимися отсутствием «контроля над дозой» и явлениями рекуррентной интоксикации. Состояние больных характеризуется полиморфной симптоматикой в рамках шизофренического процесса с отчетливыми изменениями личности по типу псевдоорганического дефекта и явлениями дисфории. Пациенты характеризуются наиболее выраженной социальной дезадаптацией.

7. Выделенные варианты злоупотребления БДТ больными с ППР отражают нарастание явлений социальной дезадаптации и поведенческой нейротоксичности в ряду: обсессивный, модулирующий, компульсивный прием, что позволяет применять выделенные характеристики в целях профилактики развития злоупотребления этими препаратами.

121

Заключение

Уже в течение первого десятилетия широкого клинического использования бензодиазепиновых транквилизаторов (БДТ) сформировалось мнение об аддиктивном потенциале этих препаратов, проявляющемся как в их способности вызывать лекарственную зависимость при длительном применении, так и в свойственной ряду пациентов, принимающих БДТ, тенденции отклоняться от соблюдения врачебных рекомендаций, злоупотребляя ими [1, 3, 4, 24].

В современных международных классификациях психических расстройств МКБ-10 и DSM-IV злоупотребление рассматривается как самостоятельное расстройство, отграниченное от лекарственной зависимости. В большинстве существующих публикаций, посвященных неправильному употреблению БДТ с эскалацией их доз, анализируются случаи, когда первичный прием БДТ не вызван медицинскими показаниями и относится, таким образом, к наркологической практике. В таком контексте злоупотребление БДТ рассматривается как нарушение коморбидное алкоголизму/наркоманиям и осложняющее их течение (Клименко Т.В., 1996; Игонин А. Л., 1998; Laux G., 1989; Busto U. Е., 1996; Jiang Z., 1996; Ross J., 2000). При этом вне сферы внимания остается тот факт, что, в отличие от других психоактивных веществ, транквилизаторы чаще всего назначаются с медицинской целью.

Вопрос о развитии осложнений приема БДТ по медицинским показаниям в виде злоупотребления мало изучен, следствием чего является ограниченное число работ, посвященных описанию пациентов, у которых злоупотребление БДТ развивается в ходе проводимой терапии (Woods J. с соавт., 2000).

Несмотря на то, что многие авторы указывают на значительный риск развития злоупотребления БДТ при длительном их применении даже по медицинским показаниям, точные данные о частоте этого осложнения и особенностях его клиники и динамики отсутствуют. До настоящего времени не определен круг показателей, позволяющих выявлять пациентов с повышенным риском формирования лекарственного злоупотребления.

Таким образом, изучение основных характеристик больных с ППР, злоупотребляющих БДТ, и разработка клинической типологии различных вариантов злоупотребления этими препаратами является на сегодняшний день актуальной задачей.

Цель настоящего исследования: определить роль различных факторов (социо-демографических, клинико-психопатологических, поведенческих) в формировании явлений злоупотребления БДТ у больных с ППР для профилактики развития злоупотребления этими препаратами.

Для достижения этой цели в исследовании решались следующие задачи:

1. Сравнить социально-демографические и клинические характеристики больных с ППР, длительно принимающих БДТ с явлениями злоупотребления и без.

2. Выделить модели длительного применения БДТ, характерные для больных с ППР с явлениями злоупотребления и без.

3. Провести анализ скорости эскалации доз БДТ больными с ППР, злоупотребляющими БДТ.

4. Выделить социо-демографические, клинические и поведенческие факторы, влияющие на формирование явлений злоупотребления у больных с ППР, длительно принимающих БДТ.

5. Разработать клиническую типологию различных вариантов злоупотребления БДТ больными с ППР, отражающую степень нарастания социальной дезадаптации.

Для решения поставленных задач применялись следующие методы: клинико-психопатологический метод; психологический, для обработки материала применялся статистический метод.

Настоящая работа состояла из трех этапов исследования. На первом предварительном этапе были изучены распространенность и характеристики приема БДТ в амбулаторных учреждениях г. Москвы.

На первом предварительном этапе работы с целью определения частоты применения БДТ в высоких дозах проводилось фармако-эпидемиологическое исследование назначения БДТ в психиатрических амбулаторных учреждениях г. Москвы. Была изучена первичная медицинская документация трех психиатрических учреждений (1172 амбулаторных карт): районного ПНД №9; кабинета неврозов районной поликлиники №174; амбулатории ПКБ №12. В преобладающем большинстве случаев БДТ назначались в субтерапевтических (34,4%) и терапевтических (62,1%) дозировках. Только в 3,14% случаях использовались высокотерапевтические, а в 0,35% случаях — субтоксические дозировки. Эти цифры косвенно отражают распространённость злоупотребления этими препаратами больными с ППР в амбулаторной психиатрической практике.

На втором этапе работы с целью сравнительной оценки социо-демографических, клинических параметров, а также характеристик приёма БДТ больными, злоупотребляющими и не злоупотребляющими этими препаратами, среди амбулаторных и стационарных пациентов ПКБ N12 г. Москвы было отобрано 35 больных, длительно принимающих БДТ и отвечающим критериям злоупотребления (основная группа) и 35 больных без явлений злоупотребления (контрольная группа). На третьем этапе клинико-психопатологическим методом были изучены 35 пациентов, длительно принимающие БДТ, с явлениями злоупотребления.

Среди включенных в основную группу исследования больных преобладали женщины: 14 мужчин и 21 женщина - 40% и 60%, соответственно (соотношение 1:1,5). В контрольной группе лиц женского пола было несколько больше: 10 мужчин и 25 женщин - 28,55% и 71,4% соответственно (соотношение 1:2,5).

В основной группе, в отличие от контрольной, отмечалось смещение распределения больных к более старшему возрасту. Так, 42,8% пациентов контрольной группы были моложе 40 лет, тогда как в основной группе таких пациентов было лишь 28,55%.

Сравнение социо-демографических характеристик больных обеих групп показало, что среди больных, злоупотребляющих БДТ, в сравнении с больными, не злоупотребляющими этими препаратами, преобладали лица более старшего возраста с более низким уровнем социальной адаптации (неработающие - 62,8%, инвалиды - 34,3%, одинокие - 54,3%).

Выявлены существенные различия в спектре клинико-психопатологических расстройств, наблюдаемых у пациентов основной и контрольной групп. Так, у большинства пациентов основной группы было диагностировано шизотипическое расстройство (малопрогредиентная шизофрения) (65,7%) с преобладанием неврозоподобной формы над психопатоподобной. На втором месте по распространенности в основной группе было соматоформное ипохондрическое расстройство (22,8%), представленное в равной степени «ограниченной» ипохондрией и ипохондрическим растройством. На третьем месте находились тревожно-фобические расстройства, представленные паническим расстройством с агорафобией и генерализованным тревожным расстройством (2,85%). Аффективных расстройств у больных основной группы зарегистрировано не было.

В отличие от пациентов основной группы, в контрольной у большинства пациентов были диагностированы тревожно-фобические расстройства (45,7%) преимущественно в виде панического расстройства без агорафобии (25,7%), которое не выявлялось у пациентов основной группы, а также генерализованного тревожного расстройства (20%), распространенность которого в семь раз превышала показатели основной группы (2,85%). Аффективные расстройства были зарегистрированы у 31,4% пациентов и отсутствовали у пациентов основной группы. Соматоформное ипохондрическое расстройство в контрольной группе находилось на третьем месте по распространенности, и было представлено только ипохондрическим расстройством (14,3%): случаи «ограниченной» ипохондрии, наблюдающиеся у пациентов основной группы, не отмечались. Шизотипическое расстройство (малопрогредиентная шизофрения) у больных контрольной группы было диагностировано лишь в 8,55% случаев, в которых, в отличие от основной группы преобладала психопатоподобная форма (5,7%) над неврозоподобной (2,85%).

При анализе ЛР у изученных пациентов основной группы выявлено преобладание шизотипных и шизоидных J1P (эксцентричного кластера А), тогда как в контрольной группе преобладали JIP эмоционально-драматического (В) и тревожного (С) кластеров (DSM-IV).

При сравнительном анализе средней длительности заболевания выявлено, что в основной группе она составляла 7,1 лет, а в контрольной была меньше и составляла 5,2 года.

Длительность заболевания до 3 лет и от 4 до 6 лет в основной и контрольной группах совпадала и составляла 17,1% и 31,4% в каждой группе, соответственно. Длительность заболевания от 7 до 9 лет в основной группе была меньше, чем в контрольной (22,8%), и составляла 20%. В то же время длительность заболевания свыше 10 лет с большей частотой встречалась у пациентов основной группы (31,4%), чем у пациентов контрольной (28,55%).

У больных основной группы в большинстве случаев прием БДТ был многолетним. Так, более 10 лет принимали препараты 31,5% пациентов.

В отличие от больных основной группы, в контрольной длительность приема БДТ свыше 10 лет была зарегистрирована в два раза реже (14,3%). Подавляющее большинство (85,7%) больных контрольной группы принимали БДТ менее 10 лет.

Анализ числа и характера смены принимаемых БДТ на протяжении заболевания совпадал у больных основной и контрольной групп. В обоих случаях речь шла о росте числа принимаемых БДТ на протяжении заболевания и о сокращении их наименований к моменту обследования за счет «вымывания» низкопотентных БДТ и гипнотиков.

К моменту обследования соотношение принимаемых БДТ в основной и контрольной группах свидетельствовало о преобладании приема высокопотентных БДТ в основной группе над контрольной.

Большинство пациентов основной и контрольной групп принимали БДТ в сочетании с препаратами других психофармакологических классов, что позволило выделить следующие 4 модели приема психотропных препаратов:

1. Монотерапевтическая модель приема БДТ — применение только одного БДТ. Только 17,1% пациентов основной группы использовали один БДТ, тогда как в контрольной группе монотерапевтическая модель применения наблюдалась почти у половины больных (42,6%).

2. Политранквилизирующая модель приема БДТ — применение двух и более транквилизаторов одновременно. Эта модель применения не отмечена в контрольной группе, но выявлена у 25,8% больных основной группы. Использовались следующие варианты сочетаний препаратов: диазепам + феназепам — 14,3% (5 больных), по 1 больному — диазепам + клоназепам, клоназепам + альпразолам, клоназепам + феназепам и сочетание альпразолам + клоназепам + диазепам. При этом прием БДТ с длительным периодом действия (клоназепам, диазепам) сочетался с дополнительным приемом БДТ более короткого действия (альпразолам, феназепам).

3. Комбинированная модель приема БДТ — применение БДТ в сочетании с психотропными препаратами активирующего действия других фармакологических классов. Эта модель определена у большинства пациентов основной (40%) и контрольных (51,4%) групп. Однако спектр комбинируемых препаратов для основной и контрольной групп оказался разным, так в основной группе 17,1% пациентов комбинировали прием БДТ с антидепрессантами активирующего действия (имипрамин — 17,1%, флуоксетин — 11,4%), с малыми дозами нейролептиков — 31,5% (трифлуоперазин — 22,8%, сульпирид — 5,7%), с ноотропами — 5,7% (энцефабол, пирацетам) и психостимуляторами (сиднокарб). В отличие от основной группы, в контрольной — более половины пациентов (51,4%) сочетали использование БДТ с малыми дозами препаратов активирующего действия (трифлуоперазин — 22,85%, имипрамин — 14,3%, флуоксетин, пароксетин — по 14,3%).

4. Полисубстантная модель приема БДТ - применение БДТ в сочетании с психотропными препаратами седативного действия других фармакологических классов. Эта модель отмечена только у больных основной группы (17,1% обследованных). При этом прием БДТ чаще сочетался с применением барбитуратов — в составе гипнотических средств {препарат «Реладорм» — 5,7%), успокоительных {препарат «Валокордин»

5,7%) и обезболивающих препаратов {препарат «Пенталгин» — 5,7%). Кроме того, использовались нейролептики седативного действия {клозапин

17,1%) и антидепрессанты {амитриптилин — 5,7%).

У 17,1% больных основной группы зарегистрирован полисубстантный прием. При этом они использовали барбитураты, антидепрессанты и нейролептики седативного действия.

В контрольной группе полисубстантной модели приема зарегистрировано не было.

При сравнении начальных дозировок БДТ в основной и контрольной группах выявлено, что они находились в терапевтическом диапазоне дозирования, тогда как значения текущих дозировок БДТ существенно различались: текущие дозировки, принимаемые пациентами основной группы, превышали терапевтический уровень, а текущие дозировки, принимаемые пациентами контрольной группы, находились в пределах терапевтического диапазона.

В настоящей работе для анализа динамики суточных доз БДТ на всем протяжении их приема больными с ППР, было введено понятие «средняя скорость эскалации доз», которая определялась отношением разницы текущей и начальной суточных дозировок к длительности приема БДТ в годах (мг в год).

Для оценки скорости эскалации доз БДТ была применена следующая градация:

• малая скорость эскалации: от 0 до 5 мг в сутки за год;

• средняя скорость эскалации: от 6 до 10 мг в сутки за год;

• высокая скорость эскалации: от 11 мг в сутки за год и выше.

В отличие от пациентов контрольной группы, у которых не было выявлено феномена наращивания суточных дозировок БДТ, анализ эскалации суточных доз БДТ у пациентов основной группы в соответствии с предложенной градацией показал, что малая скорость эскалации была зарегистрирована у 42,85% пациентов, средняя скорость эскалации у 25,7%, высокая скорость эскалации у 31,4% больных.

Соотношение скорости эскалации доз БДТ и длительности их приема в изученной группе больных характеризуется обратной зависимостью: большей длительности приема соответствует меньшая скорость эскалации доз БДТ, основное наращивание происходит в начале приема, пациенты с высокой скоростью наращивания дозировок уходят из поля зрения психиатров; применение только БДТ (монотерапевтическая и политранквилизирующая модели) сопровождалось более быстрым наращиванием дозировок, чем сочетанное применение БДТ с препаратами других фармакологических классов (полисубстантная и комбинированная модели).

Изучение скорости эскалации доз БДТ в зависимости от ведущего диагноза показало, что у пациентов с тревожно-фобическими расстройствами скорость эскалации доз БДТ была наибольшей (преимущественно высокой -10 мг в сутки за год), у пациентов с соматоформными расстройствами -наименьшей (преимущественно средней - 6-7 мг в сутки за год), а у пациентов с шизофренией скорость эскалации доз БДТ занимала промежуточное положение (0,5-10 мг в сутки за год ).

Анализ скорости эскалации доз БДТ для различных ЛР указывает на большой разброс значений. Выявлены полярные значения для кластера С невысокая скорость эскалации дозировок) и кластера В (высокая скорость эскалации дозировок), и занимающего промежуточное значение кластера А (все значения средней скорости эскалации дозировок).

Анализ зависимости между скоростью эскалации доз БДТ и моделями их применения (монотерапевтическая, политранквилизирующая, комбинированная и полисубстантная) показал, что применение только БДТ сопровождалось более быстрым наращиванием дозировок, чем сочетанное применение БДТ с препаратами других фармакологических классов.

Таким образом, проведенный анализ различных показателей выборки позволил выявить ряд параметров, существенных для характеристики больных, злоупотребляющих БДТ и отражающих различные варианты применения этих препаратов. К этим параметрам необходимо отнести: длительность приема БДТ, скорость эскалации суточных доз, модели применения БДТ, ведущий диагноз и личностный профиль пациентов. Выявленные корреляции позволили выделить 3 варианта злоупотребления БДТ больными: обсессивный, модулирующий и компульсивный с нарастанием социальной дезадаптации и поведенческой нейротоксичности в этом ряду.

1 вариант злоупотребления БДТ больными с ППР — обсессивный приём (60% случаев) — характеризовался стереотипным моносубстантным применением БДТ с высокой скоростью эскалации их доз.

Применение БДТ носило в данных случаях стереотипный характер и соответствовало монотерапевтической модели приёма БДТ. Суточные дозировки БДТ находились на уровне терапевтических (в среднем 15 мг в сутки в диазепамовом эквиваленте). Средняя скорость эскалации доз составляла 9,5 мг в сутки за год (от 1,76 до 13,3 мг в сутки за год). При этом более чем в половине случаев (57%) скорость эскалации доз БДТ являлась высокой.

При обсессивном варианте злоупотребления БДТ первичным психопатологическим расстройством являлись ипохондрические нарушения, преимущественно в виде циркумскриптной («ограниченной») ипохондрии сверхценного уровня. В структуре психопатологических расстройств, выявляемых у этих больных, на первый план выступали сенестоалгические нарушения стереотипного характера. Динамика клинических проявлений ипохондрических нарушений заключалась в постепенной интенсификации сенесталгий, которые начинали носить мучительный, непереносимый характер и коррелировали с постепенной, но неуклонной эскалацией дозировок БДТ, предпринимаемой для купирования болезненных ощущений. Критическая оценка приёма БДТ была формальной, в то же время попыток самостоятельной отмены препаратов не предпринималось.

Длительность заболевания при обсессивном варианте злоупотребления БДТ составляла в среднем 6 лет (от 2 до 14 лет). Социо-демографическая характеристика больных с обсессивным вариантом злоупотребления БДТ показала, что более двух третей пациентов составляли женщины (71,4%) и более половины пациентов характеризовались относительно высокой степенью социальной адаптации (57% состоят в браке и 52% работают).

2 вариант злоупотребления БДТ больными с ПОР — модулирующий приём (5,7% случаев) - характеризовался приёмом БДТ в комбинации с другими психотропными препаратами активирующего или седативного действия с целью «модуляции» своего состояния.

Данный вариант злоупотребления был представлен всего двумя клиническими наблюдениями, что позволяет определить его как казуистику лекарственного злоупотребления. Пациенты самостоятельно «совершенствовали» схему приёма препаратов седативного и стимулирующего действия для «модулирования» своего состояния таким образом, чтобы с помощью лекарственных средств «управлять» и «изменять» своё психическое и физическое состояние. Как правило, утром больные принимали стимулирующие препараты (сиднокарб, кофеин, ноотропы) для того, чтобы «ускорить мыслительные процессы», а в конце дня использовали препараты седативного действия — БДТ в сочетании с седативными антидепрессантами, чтобы успокоиться, расслабиться, заснуть. При предложении врача сменить схему, разработанную пациентом, демонстрировалась невозможность этого или осуществлялись попытки сменить лечащего врача.

Клиническая картина состояний при данном варианте злоупотребления характеризовалась ипохондрическими нарушениями, протекающими по типу моральной ипохондрии сверхценно-бредового уровня в сочетании с истериформными и гипобулическими проявлениями в рамках психопатоподобной шизофрении.

Средняя длительность заболевания у больных с этим вариантом злоупотребления составляла 6 лет. Для модулирующего варианта злоупотребления была характерна комбинированная модель применения. Суточные дозировки БДТ варьировались от субтерапевтических до субтоксических значений (от 0,5 до 80 мг в сутки в диазепамовом эквиваленте и в среднем находились на среднетерапевтическом уровне 20— 25 мг в сутки в диазепамовом эквиваленте). В отличие от обсессивного варианта скорость наращивания доз при модулирующем варианте злоупотребления БДТ была неравномерной, волнообразной от 0,5 до 9 мг в сутки за год (ср. значение: 4,9 мг в сутки за год — малая скорость эскалации). Больные этой группы были равномерно представлены лицами обоих полов, в возрасте от 40 лет. В отличие от обсессивного варианта злоупотребления пациенты с модулирующим вариантом злоупотребления БДТ характеризовались более низкой социальной адаптацией: не работали, имели инвалидность 2 группы, были одиноки.

3 вариант злоупотребления БДТ больными с ППР — компульсивный приём (34,3% случаев) характеризовался полисубстантным приёмом БДТ в сочетании с седативными веществами (гипнотики, нейролептики, антидепрессанты, алкоголь) с кратковременными внезапными резкими повышениями доз БДТ (в 3-4 раза) до субтоксических/токсических по типу «винтовой лестницы», сопровождающимися отсутствием «контроля над дозой» и явлениями рекуррентной интоксикации. Суточные дозировки БДТ на момент обследования у больных этой группы варьировали от высокотерапевтических до токсических значений (в среднем находились на субтоксическом уровне 60—90 мг в сутки в диазепамовом эквиваленте). Для этих пациентов, в отличие от двух вышеописанных вариантов, была характерна периодическая эскалация суточных доз БДТ до субтоксических-токсических (суммарно до 210 мг в сутки в диазепамовом эквиваленте). Скорость эскалации доз БДТ была высокой со средним значением 10 мг в сутки за год (от 3 до 13 мг в сутки за год).

Состояние пациентов с данным вариантом злоупотребления БДТ характеризовалось выраженным полиморфизмом симптоматики в рамках психопатоподобного или неврозоподобного шизофренического процесса с отчетливыми изменениями личности по типу псевдоорганического дефекта с явлениями дисфории. На первый план в клинической картине описываемых состояний выступали грубые психопатоподобные проявления: эксплозивные дисфорические реакции, раздражительность, возбудимость, склонность к шаблонным истерическим реакциям. К клинической картине нарастающих дефицитарных изменений добавлялись: нажитая сомато психическая хрупкость, чрезмерные ответные реакции, взрывчатость на фоне подавленного настроения и нередко жестокость в обращении с родными. На пике эмоционального напряжения при таких состояниях больные резко наращивали дозировки препаратов (иногда в 3—4 раза) с последующим их снижением. При этом «на пике» доз отмечались явления интоксикации БДТ: состояние лекарственного опьянения со смазанной речью, шаткой походкой, недержанием эмоций.

Длительность заболевания составляет в среднем 12 лет, а длительность приёма БДТ — в среднем 9,8 лет (от 4 до 23 лет) с преимущественно политранквилизирующей и полисубстантной моделями их применения. Около 60% пациентов этой группы были мужчинами в возрасте старше 40 лет. По сравнению с вышеприведенными вариантами, больные с компульсивным приёмом БДТ характеризовались выраженной социальной дезадаптацией: только 25% пациентов имели семьи и работали, остальные 75% больных имели 2 группу инвалидности, не работали и были одиноки. J

Указанные особенности формирования лекарственного злоупотребления и его соотношения с ведущим психопатологическим нарушением являются прогностически значимыми и их учет в качестве предикторов последующей динамики лекарственного приема имеет практическое значение, способствует более дифференцированному назначению БДТ в целях профилактики развития неблагоприятных последствий их длительного применения.