Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности биоценоза влагалища на фоне терапии глюкокортикоидами

9 15-14/463

На правах рукописи

Гаспарян Лни Армеповна

Особенности биоценоза влагалища на фоне терапии гл ю ко ко рти ко и д а м и

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2015

Диссертационная работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Соснова Елена Алексеевна

Официальные оппоненты:

Кира Евгений Федорович - доктор медицинских наук, профессор, заведующей кафедрой женских болезней и репродуктивного здоровья Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ

Балан Вера Ефимовна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель поликлинического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Московского областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (ГБУЗ МО МОНИИАГ)

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «-^ 15 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.040.03 при ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49) и на сайте \\ ww.mma.ru .

Автореферат разослан «_»_2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Терапия препаратами глюкокортикоидного (ГК) ряда прочно заняла лидирующее место в лечебной практике (Белоусов ЮБ,1999; Березняков ИГ, 1995; Насонов Е.Л., Иванова М.М., Панин Д.И.,1994). В современных условиях отсутствуют врачебные специальности, в которых не используют препараты ГК ряда. Тем не менее, невзирая на чрезвычайно широкий спектр действия, терапию ГК сравнивают с обоюдоострым мечом. С одной стороны, они обладают мощной терапевтической активностью и позволяют быстро добиться положительных результатов, с другой, вызывают многочисленные нежелательные реакции (Страчунский Л.С, Козлов С.Н., 1994; Cohn D„ Tomkins R„ Nichols W.,2008; Meyer H„ Gottlicher S.,2012; Bankole H Oladeinde, Richard Omoregie, and Oladapo В Oladeinde.. 2015).

Представленное исследование было предпринято, не только исходя из широкомасштабного применения препаратов данной фармакологической группы. Дело в том, что общая тяжесть состояния, обусловленная основным заболеванием, являющимся показаниям к ГК терапии (Monsen Т, Rydén Р.,2014; Olsen AB, Andersen PK, Bank S, Saby KM, Lund L, Prag J,2013), оставляет за кадром такие «малозначимые» осложнения терапии, как комплексные нарушения биоценоза, в частности влагалища, а также бессимптомное формирование очагов хронической инфекции (Mendes-Soares H, Krishnan V, Settles ML, Ravel J, Brown CJ, Forney LJ. 2015), обусловленное активизацией условно-патогенной флоры.

Цель исследования: выявить особенности биоценоза влагалища у пациенток, принимающих ГК терапию и оптимизировать тактику обследования и коррекции нарушений у данной группы больных. Задачи исследования:

1. Изучить биоценоз влагалища у пациенток различных возрастных групп, получающих терапию ГК.

2. Изучить микробный пейзаж мочи у пациенток различных возрастных групп, на фоне ГК терапии.

3. Разработать и обосновать адекватное целесообразное обследование пациенток, получающих терапию препаратами ГК ряда.

4. Определить оптимальные сроки и методы коррекции состояния биоценоза влагалища у пациенток, получающих терапию ГК.

Научная новизна

Вопросы изменения биоценоза влагалища у пациенток, принимающих препараты ГК ряда, ранее не являлись объектом исследования ни акушеров-гинекологов, ни врачей терапевтов. Пациентки, данной группы имеют столь тяжелый соматический анамнез, что «такие мелочи», как влагалищный биоценоз, на общем фоне заболевание не привлекает внимания специалистов.

Впервые определен не только качественный, но количественный состав биотопа влагалища у пациенток репродуктивного возраста и в постменопаузе, получающих терапию ГК.

Практическая значимость

Проведено детальное изучение и сравнительная оценка особенностей биоценозов влагалища у женщин, получающих терапию ГК. Определены клинические особенности течения дисбиозов, обусловленных приемом ГК. Предложен алгоритм лабораторного обследования женщин, страдающих системными заболеваниями, требующими длительного приема ГК. Внедрен в практику ФЕМОФЛОР-16, позволяющий выявить группы условно патогенной флоры, преобладающей в формировании дисбиозов на фоне приема ГК. Результаты многофакторного статистического анализа показали высокую прогностическую значимость данного метода исследования при абсолютной не информативности стандарта обследования. Установлено, что формирование дисбиотических изменений влагалища является не только очагом локальной хронической бессимптомно протекающей инфекции, но и провоцирует развитие восходящей инфекции мочевыделительной системы.

Адекватная диагностика особенностей биоценозов влагалища, обусловленных приемом препаратов ГК ряда, позволила не только правильно интерпретировать клинические проявления дисбиозов, существенно снизить риск формирования очагов хронической и восходящей инфекции в данной группе пациенток, но и улучшить прогноз течения основного заболевания.

Внедрение результатов исследования в практику

В результате исследования определен спектр обследования женщин, принимающих препараты ГК ряда.

Установлена распространенность дисбиотических изменений влагалища, обусловленных ГК препаратами, у женщин репродуктивного возраста и в постменопаузе.

Определена информативность методов диагностики, применяемых для выявления дисбиозов.

Установлено, что молекулярно-биологические исследования методом ПЦР-реал-тайм (тест «Фемофлор») обладают наибольшей чувствительностью для выявления изменений биоценоза. Диагностические характеристики микроскопического метода оказались недостаточно высокими для всех нозологических форм, а потому, вопреки сложившейся традиции, данный вид исследований неоптимален для диагностики инфекций влагалища и шейки матки и не может быть использован как скрининговый метод.

Установлено, что терапия ГК является провоцирующим фактором формирования бессимптомных очагов хронической инфекции, обусловленной условно-патогенной флорой, и локализованной во влагалище и мочевыводящих путях.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на конференции «Снегиревские чтения 2014г», 26 февраля 2014г, Москва; «Внедрение новых методов гинекологии и акушерства в Нагорно-Карабахской Республике», Республика

Карабах, г. Степанакерт, 2014г; на конгрессе Ассоциация врачей Союза Армян России, Москва, 2014г, на обучающем семинаре врачей Клинико-диагностической лаборатории, июнь,2014, Москва.

Личный вклад автора Автором лично производился отбор 82 пациенток, обратившихся в клинику акушерства и гинекологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова и находившихся в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней имени Е.М. Тареева в период с февраля 2013 по август 2014 года и получавших терапию ГК в связи с основным заболеванием. При обследовании 82 пациенток автор осуществлял все молекулярно-биологические исследования, ретроспективный анализ историй болезни, анализ и статистическую обработку данных.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 - «акушерства и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 1,2,4 паспорта акушерства и гинекологии.

Публикации результатов работы

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ в отечественной и зарубежной печати, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК России.

Структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики пациентов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждений, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 166 страницах компьютерного текста, содержит 24 таблицы, 25 рисунков. Список литературы включает 116 источников: 41 отечественных и 65 зарубежных авторов.

Положения, выносимые на защиту

1. Терапия ГК является провоцирующим фактором формирования дисбиотических изменений влагалища.

2. Изменения биоценоза влагалища на фоне приема препаратов ГК ряда характеризуются отсутствием клинических проявлений и скудной лабораторной «симптоматикой».

3. Применение на фоне приема препаратов ГК ряда «классических» (стандартных) методов диагностики нарушений биоценоза не позволяют выявить истинную картину изменений.

4. Дисбиотические изменения влагалища на фоне ГК терапии провоцируют развитие у данной группы пациенток восходящей бессимптомной инфекции мочевыводящих путей (не бессимптомной бактериурии).

5. Пациентки, принимающие ГК, нуждаются в углубленном расширенном обследовании и ранней профилактической коррекции дисбиоза влагалища.

Дизайн исследования проводили по принципу «СЛУЧАЙ-КОНТРОЛЬ». Основную группу составили 41 пациентка с системными заболеваниями, находившиеся в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней имени Е.М. Тареева в период с февраля 2013 по август 2014 года и получавшие терапию ГК в связи с основным заболеванием.

В качестве группы сравнения по принципу «случай-контроль» были отобраны 41 женщина, совпадающие с пациентками основной группы по следующим параметрам: возраст, отсутствие беременности на момент обследования, акушерско-гинекологический анамнез, особенности менструальной функции, состояние урогенитального тракта по данным визуального обследования и результатам стандартных дополнительных методов обследования.

Таким образом, нами обследованы 82 пациентки в возрасте от 17 до 67 лет, средний возраст которых составил 40,8+1,4 год.

Ведущим критерием включения пациенток в основную группу исследования являлась терапия препаратами ГК ряда.

Ведущим критерием исключения для пациенток группы сравнение являлось отсутствие подобной терапии в течение года до начала обследования.

ОБЩИМИ критериями исключения для пациенток основных и контрольных групп (групп сравнения) являлись: наличие облигатно патогенных возбудителей инфекций, передающихся половым путем (Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoea, Mycoplasma genitalium), сифилиса, ВИЧ и гепатитов, а также применение системной или местной антимикробной или анти ми коти ческой терапии в течение 4 недель до обследования.

В зависимости от характера менструальной функции пациентки были разделены на 2 подгруппы, условно обозначенные как «РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПЕРИОД» (РП) и «ПОСТМЕНОПАУЗА» (ПМ). В основную подгруппу «РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПЕРИОД» были включены 27 женщин в возрасте от 17 до 51 года (средний возраст 32,3+9,96)

с сохранной менструальной функцией, страдающих системными заболеваниями, включающими поражение почек и получающих терапию ГК. В качестве группы сравнения «РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПЕРИОД» были отобраны 27 женщин по принципу «случай-контроль».

В подгруппу «ПОСТМЕНОПАУЗА» вошли 14 женщин в возрасте от 40 до 67 лет (средний возраст 56,4+7,4) с аменореей, также страдающих

системными заболеваниями, включающими поражение почек, и получающих терапию ГК.

В качестве группы сравнения «ПОСТМЕНОПАУЗА» были отобраны 14 женщин в постменопаузе также по принципу «случай-контроль».

Распределение пациенток исследуемой и контрольной группы по возрастам в зависимости от менструальной функции представлено на рис 1.

■ м»

■ м-

Рис. 1. Распределение пациенток по возрасту в зависимости от характера менструального цикла.

Средний возраст пациенток с сохранной менструальной функцией составил 32,3+9,96 года. Средний возраст пациенток с отсутствующей менструальной функцией составил 56,4+7,4 лет.

Заболевания, в связи с которыми пациентки получали препараты ГК ряда, были представлены гломерулонефритом, СКВ, ревматоидным артритом, системной склеродермией, геморрагическим васкулитом, эозинофильным гранулематозом, синдромом Чарн Стросса, АФС (рис.2). Длительность приема препаратов глюкокортикоидного ряда у пациенток основной группы колебалась от 6 мес. до 12 лет и в среднем составила 5,8 года (рис.3).

■ Гломерулонефрмт

■ СКВ

394

■ Ревматоидный артрит

■ Системная склеродермия

Геморрагический еаскулит

до 1 года 1-2 года 1-5*1 Ь-10«т (оке 10 кг

■ Эомыофильный грамулямато! Синдром Чарн Стросса

Рис.2. Распределение пациенток Рис.3. Распределение пациенток основной группы

по нозологии. по длительности приема ГК.

Особый интерес представляет анализ жалоб и их особенности (рис.4).

„„ ОСНОВНАЯ ГРУППА

ИЛ»» И.»«« ШН

ОСНОВНАЯ ГРУППА

со ея ид ита

Рис.4. Распределение пациенток и зависимости от особенностей жалоб.

На момент обследования ни одна из пациенток не предъявляла активных жалоб на состояние репродуктивной сферы. Только при тщательном и прицельном опросе о наличие некоторого дискомфорта «вспомнили» 19 пациенток (46,34%). При этом жалобы на выделения из половых путей превалировали у пациенток основной группы - подгруппы репродуктивный возраст, и в 3 раза превышали данный показатель в группе сравнения. По жалобам на зуд/жжение и диспареунию лидировали пациентки основной группы/подгруппы постменопауза. По сравнению с подгруппой репродуктивного возраста частота указанных жалобы была выше в 2 и 4 раза соответственно.

Для выявления причин имеющегося дискомфорта был использован стандартный диагностический алгоритм, включающий: мазок на флору и степень чистоты с окраской по Граму, аминовый тест, ПЦР на патогены, посевы секрета влагалища и мочи с определением чувствительности к антибиотикам.

При дополнительном обследовании (рис.5) было установлено, что все пациентки имели мазок из влагалища 1-3 степени чистоты, отрицательный результат аминового теста, отрицательный результат при обследовании на патогены методом ПЦР.

Отрицательные результаты посевов влагалищного секрета на патогены были получены у 64% пациенток. Положительные результаты посевов, полученные у 36 % пациенток, были представлены нормальной микрофлорой и условно-патогенными микроорганизмами.

МАЗОК ПО ГРАМУ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ ПОСЕВ

Рис.5. Результаты стандартного диагностического алгоритма обследовании

Таким образом, согласно результатам стандартного обследования, все пациентки основной группы, независимо от возраста, основной нозологии и длительности применения глюкокортикоидной терапии должны быть признаны «ЗДОРОВЫМИ».

Для подтверждения результатов стандартного обследования мы использовали новый метод диагностики - определение ПЦР реал/тайм тест-систему «ФЕМОФЛОР-16».

Тест Фемофлор-16 содержит в себе следующие показатели: контроль взятия биоматериала (показатель количества эпителиальных клеток в образце), анализ общей обсемененности биотопа (общая бактериальная масса), количественную оценку нормальной микрофлоры влагалища, трех групп факультативно-анаэробных микроорганизмов и 9 групп облигатно-анаэробных микроорганизмов, молликутов и дрожжеподобных грибов (рис.6).

• Общая бактериальная масса

• Лактобактерии

• Аэробные микроорганизмы (факультативные анаэробы)

• Анаэробные микроорганизмы

• Микоплазмы

• Грибы

Группы микроорганизмов «Фемофлор-16»

Количественная оценка 1S групп микроорганизмов

• Контроль взятия материала

• Контроль прохождения реакции

1. LactObacillus spp

2. Entwobactenum *РР.

3. areptococcus spp

1 4. aephytocoecus spp

5 Gaidnerdia vaginalis

P»evolee« tpp Pcrphvromcnas spp

6 Eubectefium spp

7 Srealhia spp Leptoirihia spp Fusobacterium spp

9 lacfmobactenum spp Cfostndium spp

10 WobAurcus spp Corynebaöenum spp

11 Peptoslreptococcus spp

12 A/opoöfum vaginae

13 Mycoplasma spp

14 Ureaplasma spp

15 Canduia spp

Рис. 6. Состав комплекта реагентов ФЕМОФЛОР-16.

Классификацию вариантов биоценоза осуществляли в соответствии с предложенным алгоритмом, выделяя по количеству лактофлоры нормоценоз, умеренный и выраженный дисбиоз. Подгруппу нормоценоза подразделяли на абсолютный и условный нормоценоз. Группы дисбиозов рассматривали в зависимости от преобладающей микробной флоры с выделением вариантов анаэробный, аэробный и смешанный.

При изучении параметров биоценоза по данным теста Фемофлор у пациенток репродуктивного возраста, принимающих ГК, было установлено, что в основной подгруппе пациенток репродуктивного возраста только у 33% пациенток нормальная микрофлора влагалища оставалась сохранной и составляла не менее 80% от общей бактериальной массы. У 8% пациенток на фоне сохранной лактофлоры обнаруживали микроорганизмы рода Ureaplasma. Таким образом, выраженные дисбиотические нарушения имели 38% пациенток, умеренные - 22% (рис.7)

Средний возраст 32,1+9,96

(Абсолютный нормоценоз иЛлоемыи нормоценоз

1 (Умеренный днсбноз

иВырэженныйдисбиоз

Рис.7 Особенное! н биоценоз влагалища нанисн I ок реиролуктивного возраста, принимающих ГК

□ Абсолютный нормоценоз в Условный нормоценоз

• Умеренным дисбиоз

■ Выраженный дисбиоз

ОСНОВНАЯ ГРУППА (п-27) ГРУППА СРАВНЕНИЯ (№27)

Рис.8. С' I рук г ура биоценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста в зависимости от приема ГК

У женщин репродуктивного возраста, получающих терапию I К, варианты биоценозов с сохранной нормофлорой встречались значительно реже контроля; а условный и абсолютный нормоценоз выявляли в 2,5 раза реже. Доля абсолютного нормоценоза также была в 1,5 раз ниже, чем в группе сравнения (33% и 48%, соответственно), а условный нормоценоз встречался более чем в 5 раз реже (8% и 44%, соответственно) (рис.8). В формировании условного нормоценоза в основной группе пациенток в 100% наблюдений принимали участие микроорганизмы рода Ureaplasma в количествах, более I04 ГЭ, что на 30% выше, чем в группе сравнения. У 25% женщин условный нормоценоз был обусловлен присутствием дрожжеподобных грибов, а у 8% выявляли одновременно и Ureaplasma spp. и Candida spp. в количествах более 104 ГЭ.

Доля дисбиотических нарушений у женщин, получающих терапию ГК, была в 8,5 раз выше, чем в группе сравнения. При этом частота умеренных дисбиозов по группами статистически не различалась. Выраженные дисбиогические изменения были выявлены только в основной группе пациенток с частотой 37%.

Рис. 9. Структура умеренного н выраженного дисбиоза у женщин репродуктивного возраста, получающих терапию ГК; их микробная характеристика

При этом в формировании умеренных и выраженных дисбиотических нарушений в основной группе репродуктивного возраста ведущую роль играют облигатно-анаэробные микроорганизмы (67%). В группе сравнения с одинаковой частотой 50% превалируют факультативно-анаэробные и облигатно-анаэробные формы (рис.9).

Результаты настоящего исследования позволяют предположить, что состояние абсолютного нормоценоза у пациенток, получавших терапию ГК, является не очень устойчивыми вариантом биоценоза за счет присутствия условно-патогенных факультативно- и облигатно-анаэробных микроорганизмов в диагностически значимых количествах. Эти микроорганизмы при увеличении их доли в биоценозе вызывают развитие дисбиотических нарушений.

Переходя к обсуждению результатов по подгруппе постменопауза, необходимо отметить, что по данным теста Фемофлор у пациенток основной группы превалировали умеренные и выраженные дисбиотические нарушения. Только у 5% пациенток нормальная микрофлора влагалища осталась сохранной и составляла не менее 80% от общей бактериальной массы. Выраженные дисбиотические нарушения составили 50% наблюдений, умеренные 45 % (рис. 10).

■ Выраженный дисОмо]

ГРУППА СРАВНЕНИЯ (п-1«| ОСНОВНАЯ ГРУППА (п>14|

Рис.11. Структура биоценоза влагалища

и Абсолютный иормоцеши а Условный иормоцеио!

1 Умеренный дисбно! ■ Выраженный дисбно!

у женщин в постменопаузе на фоне приема ГК.

Рнс. 10. Структура биоценозов влагалища пациенток в ностмснопаузе, принимающих глюкокорт нкоиды

При сравнении результатов исследования пациенток в постменопаузе с контрольной группой была установлена схожая картина, характеризующаяся преобладанием биоценозов со сниженным количеством лактобактерий. Абсолютные и условные нормоценозы практически не выявлялись (рис.11)

ОСНОВНАЯ ГРУППА

ГРУППА СРАВНЕНИЯ

Рис.12 Структура биоценозов в постменопаузе

В формировании умеренных и выраженных дисбиотических нарушений у пациенток основной группы в 90% наблюдений принимали участие облигатно-анаэробные микроорганизмы (рис.12).

У пациенток основной группы в ряде случаев дисбиотические нарушения имели смешанный характер, когда в составе биоценоза факультативно-анаэробные микроорганизмы присутствовали в количестве не менее 10% от всех выделенных микроорганизмов. В структуре выраженных дисбиозов лидирующую роль играли облигатные анаэробы. На их долю пришлось 70% наблюдений. Выраженные дисбиотические нарушения,

ассоциированные с аэробами, были диагностированы только в 20% наблюдений. При этом в группе сравнения в формировании умеренных

дисбиотических нарушений принимали участие только облигатно-анаэробные микроорганизмы.

Для определения роли отдельных представителей условно-патогенной микрофлоры в формировании различных вариантов биоценоза влагалища оценили частоту их выявления в диагностически значимых количествах - в биоценозе доля микроорганизма составляла более 1% от суммы всех выделенных микроорганизмов. Различия между группами по количеству участников биоценоза были статистически значимыми. Установлено, что сообщества микроорганизмов влагалища пациенток, основной группы представлены большим числом облигатно-анаэробных микроорганизмов в количествах, превышающих 1% от общей бактериальной массы. Молликуты и дрожжеподобные грибы в клинически значимых количествах были обнаружены у 3 пациенток.

Таким образом, терапия ГК в постменопаузе приводит к снижению общего количества бактерий и 10-и кратному уменьшение нормофлоры, а также преобладанию факультативно-анаэробных (60%) и облигатно-анаэробных (40%) микроорганизмов.

При исследовании особенностей биоценозов в зависимости от длительности приема препаратов ГК ряда были также выявлены целый ряд особенностей.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 04

3 I

3-5 лет 6-10 лет более Ю лет

■ Пмрамкеммми дкебмо« Уморе»»ими /уасбмоч Мслоаммй норяим^емог* Абсолютным МОрМСМ 1П«ОЧ

Рис. 13. Структура биоценозов у пациенток основной Iруины в зависимости от длительности приема ГК.

Так, наблюдалось выраженное снижение частоты абсолютного нормоценоза с увеличением продолжительности терапии. Относительные различия по дисбиотическим характеристикам присутствовали в диапазоне продолжительности терапии от 1 до 3 лет. В дальнейшем, лидирующие положения занимали абсолютный и умеренный дисбиоз (рис.13). Таким образом, не вызывает сомнений, что прием Г'К является одним из ключевых моментов в формировании дисбиотических нарушений.

Исходя из полученных результатов о выраженных дисбиотических изменениях влагалища, обусловленных приемом ГК, и наблюдаемых независимо от возраста и сохранности менструальной функции, мы предположили, что эти пациентки являются группой высокого риска восходящей инфекции мочевыделительной системы. Для подтверждения гипотезы тест-системой ФЕМОФЛОР был изучен микробный пейзаж мочи 41 пациентки основной группы и 10 из группы сравнения.

Качественный состав микробного пейзажа мочи пациенток, принимающих ГК терапию (рис. 14) характеризуется высокой бактериальной массой (до 108"8 ГЭ/образец), присутствием лактобактерий (более 90% наблюдений), факультативно- и облигатно-анаэробных микроорганизмов, молликутов и в случае пациенток репродуктивного возраста - дрожжеподобных грибов.

Микробный состав мочи у пациенток, принимающих ГК терапию, по качественному составу похож на микробный состав влагалища.

иш 1*1 tul «И** V-Ч* ÜMBI> tu» Ым1 Млн ом Mofe *** Мор МИ UU Und

Рис.14. Качественный состав микробного пейзажа мочи на фоне приема ГК.

В нескольких наблюдениях нами выявлены микроорганизмы, которые встречаются в моче, и не были обнаружены во влагалище. Это может быть связано как с низкими количествами детектируемых микроорганизмов, так и со сменой микроорганизмом локуса обитания, а, следовательно, с восходящей инфекцией. Кроме того, не следует исключать возможности контаминации между близкими локусами, такими, как уретра и влагалище.

По количеству обнаруженных микроорганизмов, образцы мочи относительно образцов влагалища, содержали от сотни до тысячи раз меньше микроорганизмов, что позволяет сделать вывод о том, что влагалище является источником микробной экспансии в верхние отделы урогенитального тракта женщин, в частности, в уретру и мочевой пузырь.

По результатам исследований выявлены микроорганизмы, играющие максимальную роль в формировании микробного пейзажа уретры и мочевого пузыря у пациенток, принимающих терапию ГК: это Gardnerella vaginalis + Prevotella bivia+Porphyromonas spp., Atopobium vaginae и представители семейства Enterobacteriaceae (рис. 15).

Рис.15. Количественный состав микробного состава мочи у женщин репродуктивного возраста (п=27) и в постменопаузе (п=14), на фоне терапии глюкоргикондами

По результатам проведенного исследования принципиальных различий по микробному составу мочи и образцов из влагалища у здоровых пациенток не

обнаружено. По количеству образцы мочи были в сотни раз меньше обсеменены, чем образцы влагалищных соскобов.

Таким образом, выявленные нами изменения биоценоза влагалища и микробного пейзажа мочи, формирующиеся у женщин на фоне приема препаратов ГК ряда, должны трактоваться как скрытый очаг хронической инфекции. При этом они не соответствуют классическому описанию таких хорошо изученных форм как бактериальный вагиноз и бессимптомная бактериурия.

Учитывая выраженный характер дисбиотических нарушений биоценоза влагалища, обусловленный приемом ГК, мы предприняли попытку их коррекции. С этой целью было выбрано местное применение эстриол (0,03 мг) и лактобактерии. Lactobacillus acidophilus, участвуют в физиологическом механизме поддержания нормального биоценоза влагалища. Интравагинальное применение эстриола и лактобактерий улучшает состояние эпителия влагалища и восстанавливает его нормальную флору.

Результаты лечения представлены на рис.16.

100*. 90%

юЧ

70S U4 КГ. «0% !ОЧ ЮЧ 104

10

ОЧ

18

а ¡Р3

5

■ Выраженный дисбиоз

Умеренный дисбиоз

14 Нормоценоз

До лечения

14 дней

3 месяца

Рис.16. Структура биоценозов влагалища в группе женщин репродуктивном) возраста до и после местной коррекции эстриолом н лактобнктериими (наблюдение спустя 14 дней и 3 месяца после окончании терапии).

За 14 дней терапии частота выраженного дисбиоза снизилась в 2,5 раза, при увеличении в 2 раза частоты нормоциноза . При этом количество пациенток с умеренным дисбиозом формально осталось без изменений.

Таким образом, применение влагалищных свечей с эстриолом и лактобактериями, спустя 14 дней после лечения, позволило сократить количество умеренных и выраженных дисбиозов почти вдвое.

Поскольку терапия ГК препаратами для большинства пациенток является пожизненной, то нас интересовал и отдаленный эффект от применения препаратов.

Через 3 месяца после окончания терапии было проведено еще одно исследование состояния биоценоза с применением ПЦР-РВ. По результатам теста Фемофлор выраженные дисбиотические нарушения наблюдали в 32% случаях, умеренные - в 24% .

Таким образом, общая динамика после применения влагалищных свечей, содержащих эстриол и лактобактерии, оставалась положительной. Количество выраженных дисбиотических изменений удалось снизить на 20% от первоначального, а умеренных дисбиозов на 15%.

Таким образом, независимо от клинических проявлений и предъявляемых жалоб, пациентки, получающие ГК препараты, нуждаются в углубленном обследовании биоценоза влагалища с помощью системы ФЕМОФЛОР, а при выявлении умеренных и выраженных дисбиотических нарушений влагалища должны получать местное лечение пробиотическими препаратами. Для сохранения стабильного эффекта терапия пробиотиками должна проводиться курсами от 2 до 4 раз в год, в зависимости от состояния пациентки по данным ПЦР-РВ. Наблюдения за биоценозом влагалища у пациенток, принимающих терапию ГК необходимо проводить не чаще 1 раза в 3 месяца и не реже 1 раза в полгода.

Выводы.

1. Терапия ГК должна рассматриваться клиницистами как изолированный фактор формирования бессимптомных дисбиотических нарушений микробиоценоза влагалища.

2. Качественный и количественный состав биоценоза влагалища у пациенток репродуктивного возраста и в постменопаузе, получающих терапию ГК, имеет значительные отличия от такового у женщин, вне терапии. Биоценоз влагалища пациенток с терапией ГК характеризует высокая частота дисбиотических нарушений при отсутствии клинических признаков патологии влагалища, снижение общего количества бактерий, значительное снижение нормофлоры (более чем в 10 раз относительно контрольной группы).

3. Изменения микрофлоры влагалища, диагностированные у пациенток, принимающих ГК терапию, более выражены на фоне сопутствующих нарушений менструальной функции. Так, при исследовании микрофлоры влагалища высокоточными методами - ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени в группе репродуктивного возраста абсолютный нормоценоз диагностирован у 9 (33,3%), условный нормоценозу 2 (7,4%), умеренный дисбиз у 6 (22%), выраженный дисбиоз у 10 (38%) пациенток. При этом в группе постменопауза абсолютный нормоценоз диагностирован у 1, выраженный дисбиоз у 7 (50%), а умеренный - у 6 (44,8 %) женщин.

4. В группе пациенток с терапией ГК отмечено снижение общей обсемененности влагалища и значительное снижение нормальной микрофлоры влагалища. В формировании дисбиотических нарушений различной степени тяжести выявлена значительная роль условно-патогенных облигатно-анаэробных микроорганизмов представителей групп Gardnerella vaginalis, Eubacterium spp. Sneathia spp., Megasphaera spp., Clostridium spp., Peptostreptococcus spp., а для женщин в постменопаузе еще и Atopobium vaginae. Сообщества микроорганизмов влагалища представлены одновременно большим числом групп облигатно-анаэробных микроорганизмов. Частота встречаемости генитальных микоплазм и дрожжеподобных грибов рода Candida в количестве более 104 ГЭ в группе пациенток, получающих терапию глюкокортикоидами, составила 14-21% и не отличалась от таковой в группе сравнения.

5. Состояние абсолютного нормоценоза у пациенток, получавших терапию ГК, является не устойчивыми вариантом биоценоза за счет

присутствия условно-патогенных факультативно- и облигатно-анаэробных микроорганизмов в диагностически значимых количествах (более 1% от всех микроорганизмов).

6. В связи с преобладанием в составе биоценоза облигатно-анаэробных микроорганизмов и отсутствием жалоб, углубленный лабораторный анализ биоценоза влагалища необходимо проводить в качестве скрининга всем пациенткам, получающим терапию ГК. ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени - чувствительный метод для выявления микроорганизмов в различном биоматериале. Диагностика микробных сообществ при помощи теста Фемофлор, позволяет выявлять даже незначительные количества микроорганизмов, на пределе аналитической чувствительности метода (т.е. около 102'5 - 103 ГЭ/образец, т.е. сотни - тысячи клеток в соскобе из урогенитального тракта или в образце мочи).

7. Пациентки в постменопаузе, получающие терапию препаратами ГК ряда, являются группой высокого риска восходящей инфекции мочевыделительной системы. Данная группа больных нуждается в тщательном исследовании влагалищного биотопа современными методами лабораторной диагностики выявления условно-патогенных облигатно-анаэробных микроорганизмов.

8. Микробный состав мочи у пациенток, принимающих ГК терапию, по качественному составу похож на микробный состав соскобов, полученных из влагалища, независимо от сохранности менструальной функции, что обусловлено сменой локуса обитания микроорганизмов с формированием восходящей инфекции на фоне общей иммуносупрессии.

9. Влагалище является источником микробной экспансии в верхние отделы урогенитального тракта женщин, в частности, в уретру и мочевой пузырь, что подтверждается количеством микроорганизмов в образцах мочи, относительно образцов из влагалища. Образцы мочи содержат микроорганизмов в сотни и тысячи раз меньше. Максимальная роль в формировании микробного пейзажа уретры и мочевого пузыря у пациенток, принимающих терапию ГК принадлежит Gardnerella vaginalis + Prevotella bivia+Porphyromonas spp., Atopobium vaginae, а также представителям семейства Enterobacteriaceae.

10. Учитывая изменение трофики слизистой влагалища, для снижения риска возникновения инфекционных заболеваний урогенитального тракта, а также профилактики и лечения дисбиотических изменений влагалища, терапия ГК должна сопровождаться местным применением эстрогенов и пробиотиков.

Практические рекомендации.

1. Пациентки любого возраста, получающие терапию препаратами ГК ряда, нуждаются в проведении профилактических курсов коррекции биоценоза влагалища пробиотиками.

2. Местное назначение пробиотиков целесообразно проводить курсам через 3 месяца в течение 6-10 дней на всем протяжении лечения ГК.

3. Учитывая наличие атрофических изменений влагалищной стенки, обусловленных экзогенно индуцированной приемом ГК гипоэстрогенией, препаратом выбора следует считать влагалищные свечи, содержащие эстриол (группа гормонов эстрогенов) - 0,03 мг и лацидофильные лактобактерии (группа эубиотиков) - 50 мг в 1 влагалищной таблетке. Эстриол является эстрогеном короткого действия, оказывает защитное трофическое действие на влагалищный эпителий и не имеет системного воздействия на организм женщины. Lactobacillus acidophilus являются доминирующими микроорганизмами влагалища здоровой женщины и обладают антагонистической активностью в отношении патогенных и условно патогенных микроорганизмов.

4. Профилактическое и лечебное местное назначение пробиотиков у пациенток, получающих ГК терапию, не требует предварительных дополнительных рутинных исследований. Получение «отрицательных» результаты таких исследований, как мазок из влагалища с окраской по Граму и посев не должны приниматься во внимание как не информативные у данной группы больных.

5. Местное назначение пробиотиков пациенткам, находящимся на ГК терапии, существенно снижает риск развития бессимптомных форм восходящих инфекций мочевыводящих путей.

6. Тест «ФЕМОФЛОР» должен быть включен в скининговое обследование пациенток, принимающих ГК, как единственный метод, позволяющий в быстро (1-2 дня) и в полном масштабе оценить как состояние биотопа влагалища, так и микробный профиль мочи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Е. А. Соснова, А. А. Гаспарян, Л. В. Тумбинская Влияние глюкокортикоидной терапии на биоценоз влагалища у пациенток в постменопаузе «Уральский Медицинский Журнал».- 2014 - №4. -С. 43-49.

2. Л. В. Тумбинская, Е. А. Соснова, А. А. Гаспарян Особенности биоценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста, принимающих глюкокортикоидную терапию «Уральский Медицинский Журнал»,- 2014 - №4. - С. 36-43.

3. А. А. Гаспарян, Е. А. Соснова, Л. В. Тумбинская. Коррекция биоценоза влагалища у пациенток репродуктивного возраста, длительно получающих глюкокортикоидные препараты // XV Всероссийский научный форум «Мать и Дитя». - Москва, 2014. - С. 249-250.

4. А. А. Гаспарян, Е. А. Соснова, Л. В. Тумбинская. Влияние системных заболеваний соединительной ткани идлительности их терапии на состояние биоценоза влагалища. // XV Всероссийский научный форум «Мать и Дитя». - Москва, 2014. - С. 250-251.

5. А. А. Гаспарян, Е. А. Соснова, Л. В. Тумбинская. Особенности биоценоза влагалища у пациенток репродуктивного возраста, длительно получающихглюкокортикоидные препараты // XXVII Международный конгресс с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - Москва 2014.-С. 19-20.

6. Е. А. Соснова, Л. В. Тумбинская, А. А. Гаспарян. Коллагеновые болезни и биоценоза влагалища // XXVII Международный конгресс с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - Москва 2014. - С. 35-36.

7. А. А. Гаспарян, Е. А. Соснова, Л. В. Тумбинская. Особенности биоценоза влагалища у женщин, страдающих коллагенозами //Российская научно-практическая конференция с международным участием. Снегиревские чтения «Инновационные технологии в акушерстве и гинекологии». - Москва, 2015. - С. 20-22.

8. А. А. Гаспарян, Е. А. Соснова, Л. В. Тумбинская. Влияние системной глюкокортикоидной терапии на биоценоз влагалища //Российская научно-практическая конференция с международным участием. Снегиревские чтения «Инновационные технологии в акушерстве и гинекологии». - Москва, 2015. - С. 22-23.

Подписано в печать 08.06.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 7846-6-15 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39

ZLVV199V0Z

2015674472