Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Биоценозы половых органов женщин с доброкачественными опухолями матки и придатков

На правах рукописи

Кара - Погосян Лусиие Романовна

Биоценозы половых органов женщин с добрюкачественными опухолями матки и придатков

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва

2010

003493578

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» и в поликлинике №3 МСЧ ГУВД по г.Москве

Научный руководитель -

профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перишшлогии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»,

доктор медицинских наук Л.Х. Хасханова

Официальные оппоненты:

научный консультант ООО «Высокие Технологии Медикал»,

доктор медицинских наук, профессор Е.М. Демидова

профессор кафедры семейной медицины с курсом экстрагенитальной патологии в акушерстве и гинекологии факультета постдцпломнош профессионального образования врачей ММА им.Сеченоваллавный специалист мед центра РАН,

доктор медицинских наук, профессор КГ. Серебренникова

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет".

Защита диссертации состоится «_» _ 2010г. в часов на заседании

диссертационного совета Д212203.01 в ГОУ ВПО 'Российский университет дружбы народов1' по адресу: 117333, пМосква, ул.Фотиевой, д.6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке ГОУ ВПО ' "Российский университет дружбы народов''(117198, г.Москва, ул.Миклухо-Маклая, д.6).

Автореферат разослан «_»_2010г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, доктор медицинских наукдтрофессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Актуальной медию - социальной проблемой современного акушерства и гинекологии является инфегадхмпю-воспаттелыюя заболеваемость. Острые и хронические инфекции обусловливают стабильно высокий уровень вослалшельных заболеваний I сш палий.

Несмотря на широкое применение антимикробных препаратов, инфекционные заболевания женских половых органов и вызываемые ими осложнения по-прежнему представляют собой серьезную проблему в акушерстве и гинекологии, поскольку составляют значительный удельный вес в структуре акушерскочгинеюологаческой заболеваемости и смертности. Применяемые в настоящее время препараты для местной или систсм1юй терапии бактериального вагиноза эффективно ликвидируют условно-патогенные микроорганизмы и в то же время не создают условия для быстрого восстановления нормальной микрофлоры влагалища (Арушанян А.Р., 2007). Состояние опухолевых и дисбиотических процессов гениталий изучено недостаточно, в связи с чем не решены многие вопросы, в том числе планирования семьи после операций, направленных на восстановление фертилыюсти (Духин А.О, 2005)

Актуальность проблемы послеоперационных осложнений связана с высокой частотой оперативных вмешательств в акушерской и гинекологической практике. Сохранение репродуктивной функции женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний приобрело большую социальную и медицинскую значимость, что обусловлено не только возросшей заболеваемостью, особенно в молодом возрасте, но и отсутствием достаточно четких представлений о состоянии здоровья женщин после операций (Духин А.0.,2005).

Согласно мнению большинства тюследовагелей, обычным результатом любого вмешательства являются изменения биоценоза гениталий в сторону его ухудшения.

Однако степень этих изменений до конца не изучена, сведения разрозненны, фрогмеигарны и противоречивы, что не позволяет сделать четких выводов о закономерностях существования нормального биоценоза, который следует рассматривать как устойчивую систему, т. е. совокупность каких-либо элементов, связанных между собой и рассматриваемых как функционально и структурно единое це.'юе.

Цель исследования:

Выявить особенности микробиоценоза половых органов женщин с доброкачественными опухолями матки и придатков и обосновать способы коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние биоценоза и его связь с генетическими и иммунологическими детерминантам! (принадлежность к ингегриновым аллелям AI и AJI гена GP Ша, содержание ЭААТ) у женщин с доброкачественными опухолями матки и придатков.

2. Выявить особенности микроэкологии влагалища женщин с миомой матки, зденомиозом до и после операции.

3. Выявить особенности биоценоза гениталий пациенток с эндрмстриоцдными и дермоидными кистами яичников до и после операции.

4. Обосновать целесообразность коррекции биоценоза влагалища женщин с миомой матки, аденомиозом и с доброкачественными образованиями яичников (эндометриоидные и дермоццные) до и после операции.

Научная новизна

Впервые предпринята попьпка расширить представления о патогенезе доброкачественных опухолей матки и придатков на основе мониторирования биоцгноза алаталиша женщин с доброкачественным»! опухолями матки и придатков и определения факторов риска досбиотических процессов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Особенностями мгофоэкологической системы влагалища женщин с доброкачественными опухолями матки и придатков следует считать изменение влагалищного биотопа с преобладанием патологических биоценозов по сравнению со здоровыми женщинами. Частота дисбислических процессов влагалища у носительниц аллеяя PL - АП гена GP Ша в два роза больше, чем у носительниц аллеля PL - Al гена GP Ша Иммунные нарушения, выражающиеся в снижении продукции эмбриоспецифических аугоантител, лежапг в основе нарушения влагалищного биоценоза Определение экскреции эмбриогропных аугоантител методом «ЭЛИ-П-Тест» выявляет их пониженное

содержание у подавляющего числа женщин исследуемых групп, что свидетельствует об их пониженной иммунореакпганости.

2. Достоверными отличиями биоценоза влагалища женщин с миомой матки являются: максимальное сохранение нормобиоценоза; снижение тигра лакгобакгерий, не превышающего I0"16; выявление ключевых клеток не более, чем у 20% жеищин, в то время, как у женщин с дценомиоэом достоверно снижается колонизация влагалища лаетобакгериями (до Ю^ОЕ/мл и ниже); у 37% из них отмечается длительное каидида юатгсльстпо, у 36% - бактериальный вагинох Пациентки с миомой матки и зденомиоэом в 100% гомозиготны по аллелю PL-AI гена GP-Ша, 'по коррелирует с понижет пым содержанием эмбриогропных аутошпител.

3.Биоценозы влагалища женщин с эндометриоидными кистами яичников отличаются достоверным повышением обсемененности: общее количество микроорганизмов достигает Ш'-КЛСОЕ/мл, а усдавткншогенпых бактерий - при резко сниженном количестве лакгобакгерий; частым рецвдшированием вульво-вагинальных кшщидамгасоэов - 59%, бактериального вагиноза - 38%. Особенностями микроэколотической системы влагалища женщин с дермоидными кистами яичников являются: повышенная обоемененность (ЮМо^ОЕ/мл) условткнташгенными микроорганизмами, однако достоверно меньше, чем при эвдометрионаных кистах яичников; достоверно сниженное количество лакгобакгерий в титре

10м КОЕ/мл.

Женщины с эвдометриоцпными и дермотщными кистами яичников наиболее часто относятся к гомозиготам по аллелю PL-AI гена GP-Ша (в 78 % и 88% соответственно). У 84% женщин с эндометриоидными кистами яичников и у 92% с дермокдными кистами яичтшков отмечается гипореактивносгь иммунной системы.

4.0перативное лечение усугубляет дисбиотические процессы влагалищ! Восстановление нормобиоценоза гениталий целесообразно проводить после количественного определения вегетирующих микроорганизмов и определения их чувствительности к атггибактериалытым препаратам, с обязательным восстановлением эубиоза дотацией лакгобакгерий и восстановлением кислой pH влагалища, что позволяет улучшить результаты лечения, профшикшровагь дисбиозы до и после оперативного лечения.

Практическая значимость.

Результаты проведешюго исследования использованы в содатии алгоритма обследования и коррекции биоценоза гениталий женщин с доброкачественными опухолями матки и придатков на ■этапах предгравцдарной и периоперационной санации гениталий.

Аиробмдня работы.

Настоящая работа выполнена в 2009 -2010 гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинагалотии ГОУ ВПО « Российский университет дружбы народов» и в поликлинике №3 МСЧ ГУВД по г.Москве.

Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом першитологии ГОУ ВПО РУДН (2009), включены в программу подготовки студентов и клинических ординаторов медицинского факультета РУДН.

По результатам исследования опубликованы 3 печатных работы.

Структур*» н объем диссипации

Диссертацця cocroirr in введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 67 источников на русском и 33 на других языках. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц и 12 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Контингент обслсдовашплх жстцин.

Согласно поставленным цели и задачам нами было проспективно обследовано 175 женщин, которые были распределены га пять групп:

I - контрольная (16); П - женщины с миомой матки (55); Ш - женщж ы с зденомиозом (47); IV - женщины с эвдометриоидными кистами яичников(32); V - женщины с дермоидными кистами яичников (25).

Для обспедовш шя папист тгок были использованы следующие методы исследования.

1. Клш ¡ико-сгат! ктичсская характеристика обследованных же! пцин.

2. УЗ- исследование органов малого таза -175.

3. Гистероскопия-47.

4. Бакпрюскогшческое и бактериологическое исследования -159 и 93 соответственно.

5. Исследование крови на носителылтюаллеля РЬ-АПгенаОР Шау 159 пациенток.

6. Определение содержания эмбриотропных аутоанпттсл в сыворотке крови (ЭЛИ-П-Тест)-175 исследований.

7. Математическая обработка полученных д анных.

Клиническую оцгнку состояния обследованных женщин проводили с помощью разработанной нами статистичсской карты. На каждую пациентку была составлена индивидуатыия карта, в которой зашифровано 103 признака. Изучаемые параметры отражали паспортные данные, сведения о наличии профессиональных вредностей.

В процессе работы были использованы традиционные методы клинического обследования - клинический анализ крови, мочи, I пучение биохимических параметров крови, отражающих функцию печени и почек, гемостазиотраммы, определение групповой принадлежности и резус-(]юкто|*1, тесты иасифитис и ВИЧ-инфекцию.

Результаты исследования и их обсуждение.

Для решения поставленных задач нами были обследованы 175 женщин с доброкачественными опухолями матки и придатков, которые были распределены на шпъ групп (стр. 8).

Возраст женщин во всех группах колебался от 27 до 62 лет. Каждая третья пациентка в основной группе была в возрасте от 36 до 50 лет. Отмечается статистически достоверное уменьшение возраста в группах пациатгок с эндометриоицтгыми и дермоид гыми кистами яичников (средний возраст 30,03±4,02 года) в сравнении с контрольной группой (с|хуи шй возраст 47,75±|,49 лет), р<0,05. Каждая четвертая нации пка этих групп была моложе 35 лег, в то время как пациапхи с миомой малки были старше 40 лег. Средний возраст пациешок, страдающих адепомиозом, составил 39,85±1,78 лет.

Средний возраст менархе во всех исследуемых группах состав™ в среднем 11,6±0,83 лег. Средняя продолжительность менструального цикла была одинаковой и составляла в среднем 27,610,41 дней в группах женщин с миомой матки и с адепомиозом. У пациенток с эндометриоидными кистами яичников а также с дермоидаыми кистами яичников выявлено достоверное укорочение менструального цикла в среднем до 2435±0,18 дней, что достоверно меньше по сравнению с контрольной группой (р<0,01). Длительность менструаций в труппах с миомой матки и адепомиозом была достоверно больше в

5

сравнении с женщинами с эндомегриоидттыми кистами яичников, дермоидными кисгами яичников и с женщинами группы контроля 7,41 ± 0,29 (р<0,01).

Возраст тачала половой жизни обследованных женщин составил 17,2±0,5 года. Половую жизнь женщины начинали в возрасте от 15 до 24 лет. Более чем у половины обследованных женщин тачало половой жизни приходится на 17-19 лет. 63% женщин начали половую жизнь в возрасте 15-16 лет. В целом, по данному показателю достоверных различий в исследуемых группах не установлено.

71,2% женщин исследуемых групп предохранялись от беременности. Самым распространенным был барьерный метод контрацепции, его использовали 58,2% женщин с миомой матки, 43,8% - с эцдометриоцдными кистами яичников и 44,0% - с дермоидными кистами яичников, в то время как женщины с аденомиозом использовали данный метод в 213% случаев.

Внутримэточттые контрацептивы (ВМК) применяли 14,9% всех обследованных женщин. Достоверных различий при сравнении контрольной группы и основными группами не выявлено.

52,0% всех обследованных пациенток применяли самые неэффективные методы контрацепции, к которым в нашем исследовании отнесены прерванный половой акт и спринцевание. Несмотря на недостаточное количество исследуемьк, можно предположить, что изменение биоценоза влагатиша вследствие спринцеваний, нарушающих два важных барьерных механизма - кислотность среды и секрегорность приводят к эндогенному раздражению иммунной системы наличием оппортунистических инфекгов, пусть и в низких титрах. Что же касается ВМК, то снижение концентрации ионов меди к 4-5 году и практическое их отсутствие после 5 лет пребывания контрацептива в матке могут быть причиной асешического продуктивного эндометрита (один из предполагаемых контрацеттпшных механизмов ВМК), что отчасти согласуется с результатами бактериоскопии: увеличение лейкоцитов недостоверно, но больше, чем в остальных группах.

Использование КОК во всех исследуемых группах было примерно одинаково крайне малым (4-5%), достоверных различий по всем исследованным не выявлено.

Эксграгенитальными заболеваниями страдали 135 (77,1%) обследованных женщин. В то же время каждая третья пациаггка имела два или несколько заболеваний одновременно. Среди женщин с 2-3 сопутствующими экстрагетпальными заболеваниями наиболее часто встречались сочетания: гипертоническая болезнь и хронический цистит- 67 (38,3%); гипертоническая болезнь и ожирение - 56 (32,0%).

Болезни щитовидной железы достоверно чаще отмечены у пациенток с миомой матки и с аленомиозом (р<0,05) - более чем у каждой четвертой. Ожирением также чаще страдали пациентки этих групп (р<0,05). Выявлена прямая корреляционная связь между миомой матки и патологией щитовидной железы (г=0Д5), миомой матки и ожирением (г=0Д4).

Болезни органов пищеварения в основных исследуемых группах встречались в 2,5 раза чаще, чем в группе контроля. Достоверных различий при сравнении основных групп между собой не выявлено.

Пациентки с дермоидными кистами яичников были наиболее благополучными по структуре соматической патологии в сравнении с основными группами.

Таким образом, наиболее часто у женщин всех групп были диагностированы болезни органов пищеварения, болезни щитовидной железы, ожирение и гипертоническая болезнь.

Наиболее соматически отягощенными оказались пациентки с миомой матки и аценомиоэом, в анамнезе у которых преобладали заболеватгия желудочно-кишечтюго тракта(12,7%и 12,8%), мочевыделиютьной системы (16,4% и 12,8%), гипертония (36,4% и 14,8%). У пациенток с миомой матки также достоверно чаще выявлялось ожирение (18,2%) и болезни щитовидной железы (18,2%). Более частое выявление у пациенток основных трупп осложненного соматического анамнеза свидетельствует о снижении компенсаторно-приспособттгелъных возможностей организма

Установлено, что сопутствующими гинекологическими заболеваниями страдали 42,86% обследованных жешцин, из них 12,58% пациенток с миомой матки, 10,7%-саденомгозом, 15,1% - с эцдометриоидными кистами яичников и 8,8% женщин с дермоидными кистами яичников. Хроническими воспалительными заболеваниями в 2 роза чаще страдали пациентки с этадометриоидными и дермоидными кистами яичников по сравнению с женщинами из трупп с миомой матки и аденомиоэом. В то же время у жешцин с

эндометриоидными кистами яичиикои частота доброкачественных заболеваний шейки матки была более чем в 2 раза выше по сравнению с основными группами.

Таблица №1 . Сопутствующие гинекологические заболевания.

Группы п Хронические воспалительные заболевания гениталий Доброкачественные заболевания шейки матки

I.Контрольная 16 - -

II.Миома матки 55 9 16,7% 11 20,0%

47 7 10

Ш.Лденомиоз 14,9% 21,3%

1У.Эндометриоидные 32 1 1 13

кисты яичников 34,4%* 40,6%*

У.Дермоидные кисты 25 8 6

яичников 32,0%* 24,0%*

Примечание: "достоверное различие р<0,05.

Из представленных в таблице № 1 данных следует, что сопутствующая гинекологическая патология (воспалительные заболевания гениталий и доброкачественные заболевания шейки маггки) чаще выявлена у пациенток с эцдрметриоцдиыми кистами яичников. Так, именно у них практически у каждой третьей имелись указания на хроническое воспаление матки и придатков, а более, чем в каждом третьем случае - и доброкачественные заболевания шейки матки (р0,05).

Таким образом, проведенный клшптко-статистический анализ показал, что пациентки с доброкачественными опухолями матки и придатков имеют низкие показатели репродуктивного здоровья, определяемые не только основным диагнозом, но и многочисленными сопутствующими гинекологическими заболеваниями и нарушениями.

Ультразвуковое исследование больным П1 группы (47 человек) проводили во вторую фазу менструального цикла. При проведении эхографии использовали трансвагинальный датчик.

Подтверждение основного диагноза основывалось на гистероскопическом исследовании. С целыо верификации диагноза производилась гистероскопия и диагностическое выскабливание стенок полости матки с после^тощим гистологическим исследованием. Веем пациенткам проводился "окешоцииовый тест" - дискутируемый способ подтверждения диагноза "внутренний эндометрию".

Диагноз "Эндометрита" при гистероскопическом исследовании подтвердился у 72,1% женщин, что, в свою очередь, доказывает весьма высокую информативность УЗ -диагностики эндометриоза

Эндометриоидные кисты чаще определялись как односторонние однокамерные образования, в среднем 36,7*51,6*45,2 мм с неравномерно утолщенной за счет пристеночных скоплений сгустков крови капсулой, содержимое кист было неоднородной структуры с множеством эхопозшмвных включений.

Эхографическая картина дермоидных кист яичников характеризовалась односторонними округлыми образованиями размерами в среднем 23,1*17,6*39,8 мм с неоднородным внутренним содержимым, куда входили жировые элементы, кати цп юты, костная ткань, с наличием т. н. «бугра», представляющего собой гиперэхогенное образование округлой формы.

Подтверждение диализов "эндометриоидные кисты" и "дермоцдные кисты" основывалось на гистологических исследованиях, проведенных после операции.

С целью изучения полиморфизма гена гликопрстгеиш GP-Ша нами проведен анализ периферической крови на носигельство аллелей PL-AI и PL-All 159 пациенткам, имевшттм доброкачественные опухоли матки и придатков. Ген GP-Ша имеет две аштельные фермы -PL-AI и PL-АП, соответственно каждая женщина может быть гомозиготой по одной из них, либо гетерозиготной. Частота аллеля PL-АП гена GP-Ша в популяции составляет примерно 14^%. Наши исследования показали, что ни одна пациентка из основных групп не была гомозиготной по аллелю PLrAII гена GP-Ша В то же время пациентки с миомой матки, а также аденомиоэом в 100% случаев явились гомозиготами по аллелю PL-AJ гена GP-Ша Частота аллеля PL - АП гаи GP-Ша в группе женщин с эвдомефнонцньтми кистами яичников составила 12,5 %, а в труппе пациенток с дермоидными кистами яичников - 22,2 %, что почт в 2 раза превышает частоту встречаемости в популяции.

Для изучения иммунореактивности организма женщин с доброкачественными опухолями малки и придатков нами было проведено определение экскреции эмбриотропных аутоангигел методом «ЭЛИ-П-Тест» (С.Г. Морозов, 2006).

Результаты исследования выражались в процентах (условных единицах) от стандарта.

Таблица №2.

Иммунореактивность обследованных женщин.

Группы N Гипо- Нормо- Гипер-

абс % абс % абс %

(.Контрольная 16 1 10* 9 90* 0 0

II .Миома матки 55 55 100* 0 0* 0 0

Ш.Аденомиоз 47 47 100* 0 0* 0 0

(У.Эндометриоидные кисты яичников 32 27 84* 0 0* 5 16

У.Дермоидные кисты яичников 25 23 92* 0 0* 2 8

Примечание:*достоверность различий установление сравнении с группой контроля р<0,05

Интересным явилось то, что у 100% женщин с миомой матки и аденомиозом отмечалось пониженное содержание эмбриотропных аутоангигел, т.е. эти пациентки принадлежали к труппе гипореакшвных (р<0,05). У женшцн с Э1 щометриоидными кистами яичников гиперреактивность иммунной системы отмечалась в 2 раза чаще по сравнению с женщинами с дермоидными кистами яичников (р<0,05).

Таким образом, наше исследование показало, что гипореакгивносгь иммунной системы можно рассматривать как одан из факторов развития доброкачественных опухолей матки и придатков или же это условие, при котором они развиваются.

Всем женщинам основных и контрольной групп проведено бактериоскопическое исследование влагалищного содержимого.

Сравнительный анализ полученных данных до оперативного лечения внутри основных групп показал, что наибольшее число женщин, имеющих нормальный биоценоз влагалища (нормоценоз), отмечено в труппе с миомами матки - более 56%, что достоверно

больше по сравнению с группой гациеиток с аденомиоэом - 27% (р< 0,05). Мицелий фибов у пациенток с миомой матки обнаруживался в 5 раз реже по сравнению с пациентками с аденомиоэом, энцомегриоидными кистами яичников и дермоидными кистами яичников (р< 0,05). У больных с миомой матки во влагалиштюм содержимом в 1,2 раза чаше обнаруживались ключевые клетки и почти в два раза чаще - лактобактерии по сравнению с пациентками с аденомиоэом, энцомегриоидными и дермоидными кистами яичников. При этом необходимо отметить, что у данных пациенток с одинаковой частотой встречались ключевые клетки, лактобактерии и мицелий грибов (р< 0,01), в то же время смешанная флора в 1,5 раза чаще выявлялась у пациенток с эцпрметриоидными и дермоидными кистами яичников (р< 0,05).

Из патогенной микрофлоры трихомонады определялись у 6 (3,4%) женщин: у 3 (63%) пациенток с аденомиоэом, 1 (3,1%)-с эвдометриоадными кистами яичников и 2 (8,0%) - с дермоидными кистами яичников.

Таким образом, дисбиотичсские процессы во влагалище женщин с миомой матки выявлены у 44%, с аденомиоэом - у 73%, с эндомелриоидными м дермоидными кистами яичников - у 82% и 84%

Сравнительный анализ полученных данных после оперативного лечения внутри основных групп показал, что наибольшее число женщин, имеющих нормальный биоценоз алагалиив (нормоценоз), отмечено в тругае с миомами матки — более 36%, что в 1,6 раз меньше, чем до операции. Лактобактерии во влагалищном содержимом определялись у 38% пациенток с миомой матки - в 1,9 раз меньше, чем до оперативного лечения, но в 2,5 раза больше, чем в группе с аденомиоэом, почти в 3 раза больше, чем у пациенток с этщометриоидаыми кистами яичников и в 2,4 раза больше, чем в группе с дермоидными кистами яичников. У пациенток с аденомиоэом, эццометриоидиыми и дермоидными кистами яичников после оперативного лечения данный показатель был ниже в 2,7; 33 и 3,0 раза.

После оперативного лечения у пациенток основных групп с одинаковой частотой выявлялись ключевые клетки и смешанная флора влагалищного содержимого, что в 2 и 1,5 раза чаше, чем до операции.

Мицелийгрибов выявлялся у 24% пациенток с миомой матки, что в 33 раза больше, чем до операции, а у женщин с аденомиозом - в 1,2 раза больше по сравнению с показателями до операции. В грушах женщин с эндометриоидными и дермоидными кистами яичников вагинальный кацдвдоз выявлялся в 65,6% и 76%, что в 1,7 раз чаще, чем до операптвното лечения. В то же время при сравнении данного показателя внутри основных групп выявлено, что мицелий грибов у женщин с миомой матки определяли более чем в 3 раза реже, чем в группах с эндомегриондными и дермоидными кистами яичников и в 2 раза меньше в сравнении с группой женщин с аденомиозом.

Бактериологическое исследование содержимого влагалища и шейки матки проведено 121 (69%) женщине: 16 (100%) женщин I группы, 23 (42%) пациенток П группы, 27 (57%) пациенток Ш группы, 22 (69%) пациенток IV группы, 17(68%)- V группы и 16(100%) женщин группы контроля.

Проведенное исследование видового и количественного состава вагинальной микрофлоры выявило, что состояние, определяемое как нормоценоз, имели 14 (87,5%) женщин контрольной группы и только 27 (25,7%) женщин основных трупп. Нормальная микрофлора влагаяиша у здоровых женщин характеризовалась большим разнообразием видов бактерий и включала широкий спектр микроаэрофилов, факультативных и облигатных анаэробов, при этом общее количество микроорганизмов в вагинальном отделяемом составляло неболее 10ю КОЕ/мл.

Основные представители нормального вагинального микроцгноза - лакгобактерии былиобнаружены во всех группах женщин, однако у женщин контрольной группы они выявлялись почти в 100% случаев, тогда как в группах с аденомиозом, эвдометриовдными и дермоидными кистами яичников только в половине наблюдений (до операции) (р0,05), но с дальнейшем снижением данного показателя (более чем в 2раза) после оперативного лечения.

После микробиологического исследования урогенигальнош тракта женщин исследуемых групп до операции Gardnerella vaginalis обнаружена у 32,7% женщин с миомой матки, что в 3,5 раза больше в сравнении с группой контроля и почти в 1,5 раза чаще по сравнению с пациентками с аденомиозом, эндомегриондными и дермоидными кистами яичников (р<0,05).

IQ До операции В После операции i

Количество лактобактерий во влагалище женщин до и после оперативного лечения.

В свою очередь, у женщин с аденомиозом и дермоидными кистами яичников Gardnaella vaginalis встречалась в 2,8 раз, а у женщин с эндометриоидными кистами в 1,7 раз чаще, чем в контрольной группе р<0,05.

Таблица №3.

Результаты микробиологического исследования

Группы N Возбудитель

G.V CMV C.tr M.h. U.U.

п % ш % п % п % п %

¡.Контрольная 16 1 9.0* - -** - - 2 18.2 4 36.5

П.Миома матки 55 8 32,7* 2 3,6** - - 8 14.5 17 30.9

Ш.Аденомиоз 47 2 25,5* 2 4,3** - - 8 17,0 13 27,7

^.Эндометриоидные кисты яичников 32 5 15,6* 3 9.4** 3 9,4 6 18,8 15 46,9

У.Дермоидные кисты яичников 25 6 24,0* 1 4,0** 2 8,0 3 12,0 11 44,0

Примечания: G.V - Gardnerella vaginalis; CMV - цитомегаловирус; C.tr - Chlamydia trachomatis; M.h. -Mycoplasma hominis; U.u. - Ureaplasma urealyticum.

* достоверное различие с контрольной группой р<0,05; * * достоверные различия по сравнению И,ШДУ и V групп

Цигомегаловирус более чем в 2 раза чаще выявлялся у женщин с эндометриоидными кистами яичшгков в сравнении с пациентками с миомами матки, аденомиоэом и дермоцдными кистами яичников. Ни у одной пациентки из труппы контроля цигомегаловирус не выявлен.

Chlamydia trachomatis выявлена у пациенток с эндометриоидными кистами яичников (9,4%) и дермоцдными кистами яичников (8,0), статистически значимых различий между этими группами не выявлено. У пациенток контрольной группы, с миомой матки и аденомнозом Chlamydia tracliomatis не обнаружена

Micoplasma hominis встречалась с одинаковой частотой во всех пяти исследуемых группах, статистически значимых отличий выявлено не было.

Ureaplasna iirealyticimi также выявлена во всех исследуемых группах, однако в группе женщин с аденомиозом частота ее встречаемости была в 1,6 раз меньше, чем у пациенток с эндометриоидными и дермоцдными кистами яичников.

Таблица №4

Результаты микробиологического исследования урогенитального тракта (после операции).

Группы N Возбудитель

G.V CMV C.tr M.h. U.u.

п % п % п % п % N %

I.Контрольная 16 I 9.0* - - 2 18.2 4 36.5

Н.Миома матки 55 24 43,6 3 5,5* - 13 23,6 38 69,0

Ш.Аденомиоз 47 27 57,4 6 10,9* - 24 51,6* 33 70,2

1У.Эндометриоидные кисты яичников 32 20 62,5 8 25,0* 1 3,1* 9 28,1* 23 71,9

У.Дермоидные кисты яичников 25 8 32.0 1 4,0* 1 4,0* 5 20,0 16 64,0

Примечания: G.V - Gardnerella vaginalis; CMV - цнтомегаловирус: C.tr - Chlamydia trachomatis: M.h. -Mycoplasma hominis: U.u. - Ureaplasma urealyticum.

* достоверное различие с контрольной группой р<0.05

Микробиологическое исследование урогенитального тракта женщин исследуемых трупп после операции выявило: Gardnerella vaginalis обнаружена у 43,6% женщин с

миомой матки, что почта в 1,5 раза меньше по сравнению с пациентками с аденомиозом и эндометриоидными кистами яичников (р<0,05) ив 1,2 раза чаще, чем до операции. В то же время у пациенток V группы после оперативного лечения Gardnerella vaginalis обнаружена у 32% женщин, что в 1,4 раза меньше, чем у женщин с миомой магки и в 13 раза чаще, чем до операции. В свою очередь, у женщин с эндометриоидными кистами после операции Gardnerella vaginalis обнаруживалась более чем в 4 раза чаще, чем до операции р<0,05.

Цитомегаловирус более чем в 2 раза чаще выявлялся во ППЦУ и V группах после операции в сравнении с теми же данными до операции р<0,05.

Chlamydia trachomatis выявлена у пациенток с эндометриоидными кистами яичников (3,1%) и дермоидными кистами яичников (4,0), статистически значимых различий между этими группами не выявлено, но данные показатели в 2 раза меньше, чем до операции. У пациенток с миомой матки и аденомиозом Chlamydia trachomatis не обнаружена (р<0,05) ни до, ни после операции.

Mycoplasma hominis встречалась с одинаковой частотой во всех пяти исследуемых группах до операции, и более чем в 3 раза чаще у пациенток с аденомиозом после операции, что в 2 раза больше по сравнению с пациентами с миомой магки, эндометриоидными и дермоидными кистами яичников.

Ureaplasma urealyticum также выявлена более чем в 2 раза чаще во всех исследуемых группах после операции, достоверных различий в исследуемых группах выявлено не было.

Для верификации диагноза и последующей терапии у вышеперечисленных пациенток проводили бактериологическое количественное исследование вагинального секрета

В целом у женщин с доброкачественными опухолями матки и придатков до и после оперативного лечения наиболее часто выявлялась полимикробная флора с преобладанием условно - патогенных микроорганизмов в клинически значимых концентрациях - у 92 пациенток (87,6%): энтеробакгерии, стрептококки и стафилококки в количестве более 10s КОЕУмл. Gardnerella vaginalis в количестве > 106 КОЕ/мл у 21 (20,0%), Mycoplasma hominis в количестве >10б КОЕ/мл выявлена у 35 (33,3%) >Ю6 КОЕ/мл , Ureaplasma urealyticum у 34 (32,4%) в количестве > 10б КОЕ/мл , CMV у 2 (1,9%) в количестве > Ю6 КОЕ/мл, Chlamydia trachomatis у 5 (4,8%). В то же время у 13 пациенток (12,4%) выявленные микроорганизмы были в концентрациях, не превышающих физиологические нормы, т.е

это были условно галогенные микроорганизмы не требующие медикаметпозной коррекции.

С целью изучения эффективности коррекции биоценоза было предпринято исследование, посвященное различным методам восстановления нормоценоза влагалища.

Обследованные женщины с доброкачественными опухолями малки и придатков с выявленными дисбиозами (78) были распределены на 2 группы:

I группу составили женщины с доброкачественными опухолями матки и придатков, получавшие традиционную терапию с использованием антисептиков, антибиотиков, с учетом результатов чувствительности. Хламтщийная инфекция лечилась Вилытрафеном, но без дотации препаратов, восстанавливающих рН влагалища (39);

П группа - женщины с д оброкачественными опухолями матки и придатков лечились с использованием антисегтптков с последующим восстановлением нормоценоза путем дотации местного препарата, восстанавливающего рН влагалища (Вагинорм - С) (39).

После стандартного лечения УГИ у женщин первой и второй групп были проведены повторные рН-метрия влагалищного секрета и микроскопическое исследование.

Данные рН - метрии вагинального содержимого до лечения у 64% пациенток I группы и 59% II группы колебались от 4,5 до 6,0, составляя 4,9^0,04.

У пациенток, получавших традиционную терапию, в 31% случаев рН влагалищного содержимого составляла 4,6±0,06. В то время как у женщин пролеченных традиционным методом, но с восстановлением рН влагалища препаратом Вагинорм С нарушения кислотности влагалищного содержимого не выявлено (рН 4,2±0,01).

Таблица №5

рН - метрия вагинального содержимого.

рН до лечения рН после лечения

Группы N

(М ± 171) (М ± ш)

4,9±0,04 4,6±0,06

I. Традиционная терапия 39

(64%) (31%)

II. Традиционная терапия 4,9±0,04 4,2±0,01

+ 39

Вагинорм С (59%) (100%)

Женщины, пролеченные традиционным методом, хорошо поддались санации, клинические явления вагинитов исчезли к 5 - 10 дням лечения, бакгериоскопически повышенного количества лейкоцитов не было ни в одном случае. Бактериологически у половины женщин после двух недель лечения определялся феномен " пустого места'': роста микрофлоры не было. У остальных определялись канадцы, кишечная палочка, стафилококк эпидермальный в тиграх, не превышающих 102. Лактобактерии, и то в низких гт прах(102- 103), выявились только у 6 (15,4%) женщин.

Контрольное исследование через 4 нед, после завершения лечения выявило рецидив вагинита у 5 (12,8%) женшин, БВ - у 12 (30,8%) женщин. При этом пейзаж влагалищного содержимого по видовому составу соответствовал таковому до лечения, а количество Е.СоИ и эгшдермалыюго стафилококка оказалось на 1 -2 порядка выше -10* и Ю4 соответственно, лактобактерии выявлены у 1\3 женщин в низких тиграх-

Женщины, пролеченные в комплексе с препаратом, восстанавливающим рН влагалища, показали достоверно отличающуюся картину. Спустя месяц после окончания лечения рецидива не было ни у одной, симбионгная и условно - патогенная флора не превышала допустимых титров в 100% случаев.

Основные представители нормалыюго вагинального микроценоза-лактобактерии были обнаружены в обеих группах женшин, однако у пациенток второй группы - в 100% случаев, тогда как у леченных антибактериальными препаратами - только в 15,4% наблюдений (И),05).

На основании этих данных можно заключить, что назначаемые шпибактериальные препараты влияют не только на патогенную флору, но и губят представителей нормальной микрофлоры слизистой влагалища.

Прослеживалась явная тенденция к более частому выявлению умеренного и большого количества бактерий в мазках только у пролеченных антибиотиками же! пцин.

Таким образом, пацпетки с птерпластическими заболеваниями матки и придатков нуждаются в восстановлении микробиоцгноза гениталий при консервативном лечении, до, а главное - после оперативного лечения. Это обусловлено по - видимому, тем, что почти 100% женщин, подвергшихся оперативному лечению, назначались шпибактериальные

препараты в периоперапионтом периоде. Пациагтки, леченные антибактериальными препаратами, характеризуются нарушениями микрофлоры влагалища со снижением числа лактобактсрий, увеличением общего количества бактерий, в частности, кокковой флоры, и увеличением числа лейкоцитов в мазках.

ВЫВОДЫ

1. Особенностями мшфюкологической системы влагалища женщин с доброкачеегвештыми опухолями матки и придатков следует считать преобладание патологических биоценозов с абсолютным снижением количества лактобактсрий в сравнении со здоровыми от (I03 до IG'KOFAn); изменение влагалищного биотопа: широкий спектр условно патогенных микроорганизмов в титрах, не превышающих допустимых значеттий: а именно кишечная палочка, эпидермальный стафилококк, коринебакгсрии. Аллель PL - AI гена GP Illa определяет генетическую предрасположенность к возникновению доброкачественных опухолей матки и придатков, а носипелыпво мутштшого атлеля PL - АН тети GP Ша можно рассматривать как генетический фактор, препятствуют! (ий их развитию. Частота дисбиопгических процессов влагалища у носительниц аштеля PL- АН гена GP Ша в два раза больше, чем у носительниц аллеля PL - AI гена GP Ша.

2.. Достоверными отличиями биоценоза влагалища женщин с миомой матки являются: максимальное сохранение нормобиоцетоза; снижение титра лакгобактерий, не превышающего I0W>; выявление ключевых клеток не более, чем у 20% женщин. Особенностями микроэкологии влагалища женщин с аденомиозом являются: снижение колонизации влагалища лактобактериями до Ш'КОЕ/мл и ниже; выделение мицелия грибов у 47 %, что в 4 раза чаще, чем при миоме малки; дательное кандидоносигепьспю.

3. Биоценозы влагалища женщин с эноомегриоидными кистами яичников отличаются достоверным повышением обсемененносги: общее количество микроорганизмов достигает 10°-10кКО1£/мл, а условно-патогенных бактерий -105- КУКОЕУмл ,т.е в клинически значимых концентрациях; частым рецвдивированием вулызо-шгинальных кандидамикозов; вьзделение мицелия грибов отмечается в 5 раз чаще, чем при миоме матки и аденомиозе. 18

Особенностями микроэкологической системы влагалища женщин с дермоцдными кистами яичников являются: повышенная обсемененность (107-1 (ЛсОЕ/мл) условпо-штогештыми микроорганизмами в клинически значимых концен цхшиях, однако достоверно меньше, чем при эндометриоидных кистах яичников; достоверное снижение калттчества лактабаетерин (Юг4КОБ'мл);

4 Лечение дисбиозов влагалища (неспецифические каиниты и бактериальные гсгинозы) целесообразно проводить после количественного определения микроорганизмов, их чувствительности к анпйаюериальиым препаратам и после^тощим обязгпельным восспшоалснием эубиоза с использованием препаратов, восстанавливающих рН влагалища, что позволяет улучшить результаты лечения, профилакгировать рецидивы вапшшш до и после оперативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Лечение и динамическое наблюдение до и после оперативного лечения гинекологических заболеваний должно выявлять особенности биоценоза влагалища и необходимость его коррекции.

2. Определение иммутюрезистенпюсти организма женщин с доброкачественными опухолями матки и придапюв в периоперящюнном период е может быть основанием для их оздоровления, включающего коррекцию биоценоза влагалишд.

3. Чувствительность и специфичность экспресс-метода определения рН позиоляег рекомендовать его в качестве скринингового метода.

Список работ, опу&шкованньн по теме диссертации:

1.Кара-ПогосянЛ.Р., Тстгчиев Г.Ф., Семятов С.Д, Дурацции Ю.М., Союнов М.О., Войташевский К.В. Особенности иммунореактивности женщин с доброкачественными опухолями матки и придатков // Вестник РУДН, серия "Медицина Акушерсво и гинекология",- 2009. -№5.- С. 82 -85.

2.Кара-Погосян Л.Р.Особентюспт биоценоза гениталий в периоперационном пфиодеу женщин с доброкачественными опухолями матки и придатков //Охрана репродукптвного здоровья - будущее России: Тездокл. - Белград.,2010. - С.68-7!.

З.Кара-Погосян Л.Р.Оценка эффекптаюсти коррекции биоценоза гениталий в периоперацио! шом периоде у женщин с доброкачественными опухолями матки и придатков //Охрана репродукттвдгоздоровья-будущее России :Теэ.докл.-Белград,,2010.-С.72-73.

КАРА - ПОГОСЯН ЛУСИНЕ РОМАНОВНА (Российская Федерация) "Биоценозы поповых органов у женщин с доброкачественными опухолями матки и

придатков".

Работа гюсвяшена выявлению особенностей микробиоиеноза гюловых органов женщин с доброкачественными опухолями мэтки и придатков и методам коррекции выявленных нарушений до и после оперативного лечения.

Выявлены факторы риска развития данных заболеваний и нарушений биоценоза влагалища. Установлено, что аллель PL - AI гена GP 1Па определяет генетическую предрасположенность к возникновению шпертшасгических заболеваний репродуктивной системы и rapyuiei им микробиоиеноза влагалища.

Гигореактивность иммунной системы можно рассматривать как один из факторов развития дисбиотических процессов влагалища.

Разработан алгоритм обследования и леча л ш дисбиозов влагалища (вагинитами и бактериальными вагинозами) у женщин с доброкачественными опухолями матки и придатков.

KARA - POGHOSYAN LUSINE ROMANOVNA (Russian Federation)

"The woinen genitals biocacnosis о Г women with benign tumors of womb and uterine

appendages"

The wotk covers the revelation of peculiarities ofgenital microbiocaetiosis ofwomen with benign tumors of womb and uterine appendages and methods of correction of disoidas before and aflcr surgical treatmait

Factors of risk of progression of these diseases and vaginal microbiocaenosis disturbance. It's proved tliat tlx: gene GPIIIa's allel PL-AI defines the genetic propensity for hyperplastic illnesses of reproductive system and vaginal microbiocaenosis disorders.

The immune liyporeactivity can be considered as one of the factors of disbiotic processes in vagina.

Algorithm of inquiry and treatment of women Willi with benign tumors of womb and uterine appendages is proposed.

Подписано з печать 18.01.2010г. Зак. 15. Тир. 100 экз. Объем 1,2 п.л. Москва, Нахимовский пр-т. 32