Особенности атеросклеротического поражения крупных магистральных артерий при метаболическом синдроме

Князев, Алексей Николаевич

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности атеросклеротического поражения крупных магистральных артерий при метаболическом синдроме

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Князев, Алексей Николаевич Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности атеросклеротического поражения крупных магистральных артерий при метаболическом синдроме

На правах рукописи

005054432

Князев Алексей Николаевич

ОСОБЕННОСТИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ КРУПНЫХ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

14.01.04 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 РОЯ 2012

Москва-2012

005054432

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Праскурничий Евгений Аркадьевич

Официальные оппоненты:

Минушкина Лариса Олеговна Торубаров Феликс Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии и общей терапии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, заведующий лабораторией

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Защита состоится « 22 » ноября 2012 г. в 10 час. 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 462.001.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И. Бурназяна» по адресу: 123182, г. Москва, ул. Живописная, д. 46.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Государственный научный центр Российской Федерации - Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И. Бурназяна»

Автореферат разослан «

2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 462.001.01 доктор медицинских наук

Шандала Наталия Константиновна

Актуальность исследования

За последние полвека человечество столкнулось с таким явлением, как стремительный рост заболеваемости сердечно-сосудистой системы, что, в свою очередь, является самой частой причиной смертности во многих странах, в том числе и Российской Федерации. Среди патологических процессов, лежащих в основе данного явления, доминирующие позиции занимает атеросклеротическое поражение сосудов, которое клинически может проявляться в виде ишемической болезни сердца, острого нарушения мозгового кровообращения и других сердечно-сосудистых заболеваний [Бокерия JI.A. и соавт., 2000, Сторожаков Г.И. и соавт., 2002 г.].

В качестве другой новой пандемии XXI века выступает МС, распространенность которого в разных странах колеблется в широком диапазоне: от 10% в Китае до 24% в США [Zimmet P. et al., 2003; Ford E.S., 2004]. Заболеваемость МС в Российской Федерации по разным оценкам составляет от 20% до 40% [Mamedov M.N. et al., 2007]. Верификация МС имеет большое клиническое значение в свете ассоциированного с ним повышенного риска развития СД 2 типа и атеросклеротического поражения сосудистого русла [Isomaa В. et al., 2005; Мамедов М.Н., 2006]. Практически все компоненты МС являются независимыми факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а сочетание нескольких признаков существенно ухудшает прогноз [Isomaa В. et al., 2005; Мамедов М.Н., 2006; Valensi P., 2004]. Риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с МС повышен в несколько раз. Поэтому диагностика, лечение и профилактика МС и ассоциированного с ним атеросклеротического поражения сосудов остается важнейшей задачей современной медицины, от решения которой во многом зависит успех борьбы с такими заболеваниями, как инфаркт миокарда, церебральный инсульт, СД 2 типа и целый ряд других.

заболеваний [Аронов Д.М., 2000; Карпов Ю.А. и соавт., 2003]. Применение широко используемых инвазивных методов исследования, таких как аортография при диагностике атеросклеротического поражения сосудов, сопряжено с рядом проблем. В настоящее время в клиническую практику начинают широко внедряться неинвазивные методы прямого рентгеноконтрастного исследования сосудов, которые позволяют провести детальную структурно-морфологическую характеристику сосудов, а также особенностей их изменения при развитии атеросклеротического поражения и проследить этапность данного процесса [Сгоп1ю1ск М.Ь. е! а1., 2001; Бапг I. е1 а1., 2008; Бауас! Ъ.К. е! а!., 2001]. Одним из таких методов в настоящее время рассматривается МСКТ с ангиоконтрастированием сосудов, а в качестве наиболее доступного для исследования и изученного артериального бассейна выступают сонные артерии.

Изучение структурно-морфологических особенностей изменений крупных артерий у больных с различными проявлениями нарушений углеводного обмена представляется актуальным в аспекте выяснения особенностей развития и прогрессирования атеросклероза при МС и СД 2 типа и будет способствовать более активному внедрению лечебных и профилактических мероприятий у данной категории больных.

Цель исследования

Изучение особенностей атеросклеротического поражения крупных магистральных артерий при метаболическом синдроме.

Задачи исследования

1. Выяснить значение различных компонентов метаболического синдрома в обеспечении структурно-морфологического своеобразия атеросклеротического поражения крупных артерий.

2. Изучить характер, распространенность и типологическую структуру атеросклеротических изменений крупных артерий у лиц без метаболического синдрома и с метаболическим синдромом, имеющих различные варианты нарушений углеводного обмена, посредством мультиспиральной компьютерной томографии.

3. Провести оценку корреляции показателей, характеризующих степень атеросклеротического поражения, зарегистрированных при проведении ультразвукового и компьютерно-томографического исследований крупных артерий на примере сонных артерий.

4. Сопоставить возможности мультиспиральной компьютерной томографии и ультразвуковой методики в оценке атеросклеротического поражения при метаболическом синдроме.

5. Охарактеризовать особенности атеросклеротических бляшек, локализующихся в крупных магистральных сосудах, при сахарном диабете 2 типа - крайней степени выраженности углеводных нарушений.

6. Уточнить особенности клинико-лабораторных проявлений метаболического синдрома, которые могут иметь значение в развитии структурно-морфологического своеобразия атеросклеротического поражения крупных артерий на примере сонных артерий.

Научная новизна исследования

Впервые по данным одномоментного исследования проведено изучение структурно-морфологических особенностей атеросклеротического поражения крупных артерий на примере сонных артерий у лиц с МС с помощью метода МСКТ. Предложена классификация типов атеросклеротических бляшек, выявляемых у данной категории больных. Установлены особенности атеросклеротического поражения магистральных артерий на примере сонных у пациентов, имеющих разную выраженность нарушений углеводного метаболизма (МС без СД 2 типа и СД 2 типа). Продемонстрирована взаимосвязь выявленных особенностей атеросклеротической бляшки в структурном и морфологическом отношении и ряда клинико-лабораторных признаков МС.

Впервые проведено сопоставление результатов структурно-морфологической оценки состояния крупных артерий на примере сонных при МС, полученных при использовании ультразвуковой допплерографии и МСКТ. При этом, наряду с демонстрацией корреляции данных, зарегистрированных при применении данных методов, отмечены

возможности МСКТ в отношении детализации структурно-морфологических особенностей сосудистой стенки и атеромы.

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать метод МСКТ для широкого использования с целью неинвазивной диагностики и мониторирования течения атеросклероза магистральных артерий при МС. Выявление и анализ динамики патологических изменений сонных и других крупных артерий позволяет оптимизировать лечение больных с различными вариантами нарушений углеводного обмена для предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений.

Полученные в ходе настоящего исследования данные, отражающие широкое распространение клинически бессимптомных форм атеросклеротического поражения крупных артерий на примере сонных артерий при МС, обосновывают необходимость начала лечения атеросклероза при выявлении признаков абдоминального ожирения. Особого внимания при осуществлении мер профилактики и лечения атеросклероза заслуживают лица, имеющие сочетание избыточной массы тела с артериальной гипертонией, патологией углеводного и липидного обмена.

Положения, выносимые на защиту

1. Метаболический синдром характеризуется комплексом клинических (абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия) и лабораторных (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипергликемия) проявлений, определяющих особенности атеросклеротического поражения крупных артерий на примере сонных артерий.

2. По данным МСКТ крупных артерий, МС и СД 2 типа характеризуются широким разнообразием и полиморфизмом сосудистого атеросклеротического поражения, что выражается в сосуществовании атеросклеротических бляшек различного типа и строения, с разным преобладанием липидно-фиброзного и кальцифицированного компонента.

3. Артериальная гипертония и метаболические факторы риска имеют ключевое патогенетическое значение в развитии определяемых с помощью МСКТ атерогенных структурно-морфологических повреждений стенки крупных артерий при МС и СД 2 типа.

Внедрение полученных результатов Разработанный метод компьютерно-томографической оценки состояния сонных артерий внедрен в работу ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России.

Результаты исследования используются в лекционном материале и при проведении практических занятий со слушателями курсов «Терапия» и «Кардиология», обучающихся на кафедре терапии ИППО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, а также при подготовке врачей-интернов и клинических ординаторов в ИППО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России. Ряд выводов диссертационной работы обсуждается при проведении образовательных семинаров по проблеме атеросклероза с врачами терапевтами, кардиологами и эндокринологами лечебно-профилактических учреждений ФМБА России.

Апробация диссертации Материалы диссертации апробированы на заседании кафедры терапии ИППО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России (протокол № 10 от 16 апреля 2012 года).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе три - в рецензируемых журналах.

Структура и объем диссертации Работа состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, который содержит 168 источников, в том числе 61 отечественных и 107 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 141 страницах, иллюстрирована 8 таблицами, 54 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материал и методы исследования

Работа основана на анализе данных, полученных при обследовании 78 случайно отобранных пациентов из числа лиц, обратившихся за медицинской помощью, добровольно изъявивших желание участвовать в данном исследовании. В данном обследовании в качестве наиболее доступной и изученной модели крупных магистральных артерий для изучения атеросклеротического поражения крупных артерий были выбраны сонные артерии.

В исследование не включались лица моложе 40 лет, беременные, а также лица с признаками острых, инфекционных, воспалительных или аутоиммунных заболеваний в течение менее 2 недель после наступления полной клинической и лабораторной ремиссии, больные с выраженной сердечной (ФВЛЖ <30%) и почечной (содержание креатинина в крови >300 мкмоль/л) недостаточностью и декомпенсацией хронических заболеваний. Особенностью группы обследованных пациентов, в плане медикаментозной терапии, было то, что ранее пациенты не принимали или не имели в анамнезе указание на прием такой группы препаратов как статины.

Средний возраст всех 78 обследованных человек составил 62 ± 1,2 года, причем мужчин было несколько больше - 44 человека (56,4%), чем женщин - 34 человека (43,6%). При объективном обследовании у части пациентов диагностированы признаки абдоминальной формы ожирения: среднее значение индекса массы тела составило 29,7 ± 5,6 кг/м2. У 30 (38,4%) пациентов, включенных в исследование, согласно критериям Всероссийского Научного Общества Кардиологов верифицирован метаболический синдром. У 12 (15,3%) пациентов диагностирован сахарный диабет 2 типа. У 34 (43,6%) человек выявлена гипертоническая болезнь. Ишемическая болезнь сердца, диагностированная на основании клинического и инструментальных (включая в ряде случаев коронароангиографию) методов обследования, была выявлена у 54 (69,2%) лиц, у 24 (30,8%) обследуемых лиц признаков ишемической болезни сердца

не зарегистрировано. 19 (24,4%) человек имели в анамнезе инсульт, а 18 (23%) человек - инфаркт миокарда. У 42 человек (53,8%) выявлена дисциркуляторная энцефалопатия различной степени.

В дальнейшем пациенты были разделены на группы лиц без МС и пациентов с МС. В связи с тем, что в группе лиц с МС встречались больные с СД 2 типа, который является крайним проявлением нарушения углеводного обмена, в рамках данной группы выделены группа лиц с МС без СД 2 типа и группа пациентов, имеющих МС и верифицированный СД 2 типа. Диагноз МС основывался на критериях Всероссийского Научного Общества Кардиологов (2009 г.). Согласно этим критериям у 30 пациентов (38,4%) был диагностирован МС.

Обследование пациентов включало: 1) клиническую оценку состояния больного; 2) общий клинический анализ крови и мочи; 3) биохимический анализ крови с определением глюкозы плазмы крови натощак, креатинина, общего холестерина и триглицеридов; 4) электрокардиографию с регистрацией в 12 стандартных отведениях; 5) трансторакальную эхокардиографию; 6) дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов; 7) МСКТ с ангиоконтрастированием.

У каждого пациента проводился расчет индекса массы тела (индекса Кетле) по формуле (1):

Индекс массы тела = масса тела, кг/рост2, м2 (1)

Кроме того, у каждого пациента рассчитывалось среднее гемодинамическое АД по формуле (2):

Среднее гемодинамическое АД = ДАД + 1/3 х (САД - ДАД) (2)

У 51 пациента (65,4%) по показаниям проводилось дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов по общепринятой методике. Изучение сосудистой стенки проводили методом дуплексного сканирования с использованием ультразвуковой системы Siemens Acusón SEQUOIA S 512 (США) по стандартной методике. Средняя величина ТИМ ОСА составила 1,2±0,3 мм (от 0.7 до 2.3 мм).

МСКТ проводилась с ангиоконтрастированием всем пациентам на компьютерном томографе Somatom Emotion 6 фирмы Siemens. При этом использовалась следующая методика исследования: компьютерная томография головного мозга и шеи по программе мультиспирального объемного сканирования с толщиной среза 1,0 мм, полем обзора от 100 мм х 100 мм до 200 х 200 мм, матрицей от 512 х 512 элементов до 1024 х 1024 мм, размером пикселя от 0,01 х 0,01 мм до 0,39 х 0,39 мм, коллимацией луча 1 мм и питчем 1. Лучевая нагрузка составляла 2,0 мЗв. Перед исследованием всем пациентам устанавливался кубитальный катетер на одной из верхних конечностей с целью внутривенного введения контрастного вещества во время исследования. Контрастное усиление проводилось при помощи внутривенного введения 100 мл Omnipaque 300. У всех обследованных пациентов реакции на внутривенное введение Omnipaque 300 не было. Данные, полученные при проведении МСКТ, записывались на носитель электронной информации в виде CD-диска. Обработка данных при составлении заключения производилось при помощи следующих компьютерных программ: 1) eFilm Workstation 2.1 компании Merge Healthcare; 2) DicomWorks 1.3.5; 3) ImageJ версии 1.37.

При обработке данных выявлялось наличие атеросклеротического поражения и рассчитывались различные параметры.

Средняя плотность атеросклеротической бляшки рассчитывалась по формуле (3):

Средняя плотность

атеросклеротической

бляшки

Сумма абсолютных показателей плотности всех пикселей атеросклеротической бляшки Сумма всех пикселей атеросклеротической бляшки

(3)

Для каждой атеросклеротической бляшки также был рассчитан процент содержания липидно-фиброзного компонента и кальцифицированного компонента. К кальцифицированному компоненту мы относили все пиксели с плотностью выше 120 единиц Хаунсфильда, а к липидно-фиброзному компоненту — все пиксели с плотностью ниже 50

единиц Хаунсфильда. Интервал с 50 до 120 единиц Хаунсфильда не брался в расчет процентного содержания из-за трудности в достоверности определения структуры, так как сюда может входить как липидный компонент с началом процесса кальцификации, так и тканевая структура, не относящаяся ни к липидам, ни к кальцификатам.

Расчет процентного содержания липидно-фиброзного и кальцифицированного компонентов производился по следующим формулам (4) и (5):

Процентное содержание липидно-фиброзного компонента

Сумма всех пикселей, относящихся к липидно-фиброзному компоненту бляшки Сумма всех пикселей бляшки

(4)

Процентное содержание кальцифицированного компонента

Сумма всех пикселей, относящихся к кальцифицированному компоненту

_бляшки_

Сумма всех пикселей бляшки

(5)

С учетом того, что при расчете средней плотности бляшки и процентного содержания, принадлежащего тому или иному компоненту бляшки, используется ручное выделение участка среза и участвует человеческий фактор, для большей достоверности получаемых данных, подобные расчеты были проделаны три раза для каждого оцениваемого параметра. В дальнейшем при расчетах использовался среднеарифметические показатели из трех полученных расчетов для каждой бляшки.

Статистический анализ полученных результатов проводился при помощи пакета программ Microsoft Excel 2000 и BIOSTAT for Windows с использованием рекомендованных критериев. Различия считали достоверными при р<0.05. Учитывались и анализировались следующие основные параметры: среднее арифметическое значение (М), ошибка среднего арифметического (ш) и среднее квадратичное отклонение (а). Результаты представлены в виде М+а, где не указана другая форма представления данных. Достоверность различий параметров

количественных переменных определялась по ^критерию Стьюдента. Достоверность различий качественных признаков в группах определялась при помощи критериев '/-квадрата. Для оценки связи количественных признаков использовались методы линейной регрессии и корреляции (коэффициент корреляции Пирсона).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клиническая характеристика обследованных групп пациентов. В группу лиц, не имеющих признаков МС, включено 48 человек, что составило 61,5% от общего количества обследованных, в группу МС без СД 2 типа - 18 человек (23,1%), в группу лиц с МС с СД 2 типа было включено 12 человек (15,4% от общего количества обследованных). Клиническая характеристика выделенных групп лиц представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Клиническая характеристика выделенных групп лиц

Клинические особенности Без МС МС без СД 2 типа МС с СД 2 типа

Количество (п), чел. 48 18 12

Возраст, лет 62,6 ± 1,5 60,8 ± 2,0 61,3 ±3,9

Соотношение мужчины/женщины 22/26 14/4 7/5

Инфаркт миокарда в анамнезе, % 22,9 22,2 16,7

Инсульт в анамнезе, % 18,7 38,9 25

Индекс массы тела, кг/м2 27,7 ± 4,8 32,9 ± 1,2* 33,4 ± 1,5*

Ишемическая болезнь сердца, чел. 32 (66,7) 13 (72,2) 9(75)

Гипертоническая болезнь, чел. 20(41,6) 8 (44,4) 6(50)

Дисциркуляторная энцефалопатия, чел. 24 (50) 10 (56,5) 8 (66,7)

Общая слабость, чел. 30 (62,5) 11(61,1) 9(75)

Головокружение, чел. 6(12,5) 3(16,6) 2(16,6)

Шум в голове, чел. 9(18,7) 4 (22,2) 3(25)

Снижение памяти, чел. 11 (22,9) 5 (27,8) 3(25)

Шаткость при ходьбе, чел. 5 (10,4) 2(11,6) 2 (16,6)

Глюкоза крови натощак, ммоль/л 5,3 ± 0,5 6,1 ±0,1* 8,9 ± 0,6*

Общий холестерин, ммоль/л 6,2 ± 1,2 6,5 ± 0,4 6,9 ± 0,4

Холестерин ЛПНП, ммоль/л 4,0 ± 0,3 4,8 ±0,3* 5,3 ± 0,4*

Холестерин ЛПВП, ммоль/л 1,4 ±0,1 1,3 ±0,1 1,24 ±0,05

Триглицериды, ммоль/л 1,6 ±0,6 2,3 ± 0,2* 2,1 ±0,2*

Креатинин крови, мкмоль/л 83 ± 3,6 94,4 ± 5,3 95 ± 12,9

* - достоверно при р<0,05 в сравнении с группой без МС

Как следует из таблицы 1, группы достоверно не различались по возрасту и полу включенных в исследование лиц, встречаемости инфаркта миокарда и инсульта в анамнезе. Также не выявлено достоверных отличий в уровне общего холестерина, холестерина ЛПВП и креатинина. Вместе с тем, в группах метаболического синдрома и сахарного диабета достоверно выше, чем в группе без МС, индекс массы тела, уровень глюкозы крови натощак, триглицериды и холестерин ЛПНП. Данное обстоятельство требует оценки, с точки зрения влияния данных факторов в отношении особенностей атеросклеротического поражения крупных артерий. При сравнении групп по частоте встречаемости ишемической болезни сердца, дисциркуляторной энцефалопатии, гипертонической болезни достоверных различий не выявлено. При сравнении групп по частоте встречаемости клинических жалоб (общая слабость, головокружение, шум в голове, снижение памяти, шаткость при ходьбе) достоверных различий между группами пациентов также не выявлено.

Выделение различных типов атеросклеротических бляшек. Атеросклеротические бляшки, имеющие в своем составе преобладание липидного и липидно-фиброзного компонентов без включения "кальциевой" составляющей относятся к бляшкам низкой плотности. Как правило, такие бляшки имеют четко выделяющееся и доминирующее в структурном отношении липидное ядро и занимающий относительно небольшой объем бляшки фиброзно-тканевый компонент. У бляшек этого типа отсутствуют определяемые с помощью компьютерной томографии элементы кальцификации. Средняя плотность таких бляшек, как правило, не превышает 60-70 единиц Хаунсфильда. Пример такой бляшки представлен на рисунке 1.

а) б)

Рисунок 1. Атеросклеротической бляшки низкой плотности: схема атеросклеротического поражения сосуда (а) и данные МСКТ (б). Обозначения: 1 - стенка артерии; 2 - внутренний просвет сосуда; 3 - липидное ядро бляшки.

Наряду с этим выделены атеросклеротические бляшки, имеющие в своей структуре преобладание липидно-фиброзного компонента, но в которых отмечено ещё и явление кальцификации, занимающее относительно небольшую часть общего объема бляшки. В сравнении с бляшкой низкой плотности, липидная составляющая в бляшке данного типа гораздо менее выражена и сосуществует с небольшими участками кальцификации. Как правило, в такой бляшке выделяется ядро бляшки с липидно-фиброзным компонентом и относительно небольшое включение кальцификатов. Средняя плотность таких бляшек, как правило, не превышает 120-130 единиц Хаунсфильда. Учитывая, что липидный компонент с «низкоплотностными характеристиками» в ней не преобладает, а содержание кальциевой составляющей, определяющей высокую плотность структур, относительно невелико, данный вид атеросклеротической бляшки относят к бляшкам средней плотности. Пример бляшки средней плотности приведен на рисунке 2.

а)

б)

Рисунок 2. Атеросклеротическая бляшка средней плотности: схема атеросклеротического поражения сосуда (а) и данные МСКТ (б). Обозначения: 1 - стенка артерии; 2 - внутренний просвет сосуда; 3 - липидно-фиброзная составляющая атеросклеротической бляшки; 4 — "кальциевый" компонент атеросклеротического поражения сосуда.

Атеросклеротические бляшки с высокой степенью кальцификации характеризуются наличием в её структуре минимального липидного компонента, относительно небольшого липидно-фиброзно-тканевого компонента и доминирующего в объемном отношении кальциевого компонента, определяющего плотностные характеристики, ядро, как таковое, слабо прослеживается, и преобладают кальциевые конгломераты. Средняя плотность таких бляшек, как правило, превышает 130 единиц Хаунсфильда. Пример бляшки средней плотности приведен на рисунке 3.

Рисунок 3. Атеросклеротическая бляшка высокой плотности: схема атеросклеротического поражения сосуда (а) и данные МСКТ (б). Обозначения: 1 - стенка артерии; 2 - внутренний просвет сосуда; 3 — липидно-фиброзная составляющая атеросклеротической бляшки; 4 -"кальциевый" компонент атеросклеротической бляшки в виде конгломерата.

а)

б)

В каждой выделенной группе обследованных лиц встречались атеросклеротические бляшки различных типов, причем у одного пациента могли быть атеросклеротические бляшки различных типов. Количество выявленных бляшек различных типов, их распределение по группам и доля различных типов бляшек по группам представлена в таблице 2. Таблица 2 - Распространенность и распределение различных типов

атеросклеротических бляшек по группам обследованных лиц

"——Группы лиц Параметры --- Лица без МС Лица с МС без СД2 типа Лица с МС с СД2 типа

Количество человек 48 18 12

Количество выявленных атеросклеротических бляшек низкой плотности 18# 16*# 1

Количество выявленных атеросклеротических бляшек средней плотности 23 14 10

Количество выявленных атеросклеротических бляшек высокой плотности 22 10 16

Количество человек с атеросклеротической бляшкой низкой плотности 14# 15*# 1

Количество человек с атеросклеротической бляшкой средней плотности 14 8 7

Количество человек с атеросклеротической бляшкой высокой плотности 16 7 8

Доля лиц, имеющих атеросклеротическую бляшку низкой плотности, % 29,1# 83,3*# 8,3

Доля лиц, имеющих атеросклеротическую бляшку средней плотности, % 29,1 44,4 58,3

Доля лиц, имеющих атеросклеротическую бляшку высокой плотности, % 33,3 38,9 66,7

* - различия достоверны при р<0,05 в сравнении с группой лиц без

метаболического синдрома;

# - различия достоверны при р<0,05 в сравнении с группой больных сахарным диабетом

Корреляционные взаимоотношения объемных показателей атеросклеротической бляшки и степени стеноза, определенных при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии.

Показатель толщины интимы-медии традиционно рассматривается в качестве своеобразного маркера выраженности атеросклеротического сосудистого поражения. В настоящем исследовании констатировано, что показатели толщины интимы-медии и объема атеросклеротической бляшки в группе с МС, так и в группе без МС имеют прямую сильную достоверную корреляцию (г=0,68 и г=0,53 соответственно при р<0,05), что указывает на сопоставимость результатов и правомочность оценки степени атеросклеротического поражения на основе обоих методов. Сравнительные данные по количеству атеросклеротических бляшек, выявленных при помощи ультразвуковой методики и МСКТ, представлены в таблице 3.

Таблица 3 - Сравнительные данные по количеству выявленных атеросклеротических бляшек при помощи ультразвуковой методики и МСКТ у выделенных групп лиц.

Клиническая характеристика группы Количество атеросклеротических бляшек, выявленных при помощи ультразвуковой методики Количество атеросклеротических бляшек, выявленных при помощи МСКТ

Общее количество Количество со стенозом <50% Количество со стенозом >50% Общее количество Количество со стенозом <50% Количество со стенозом >50%

Лица с МС без СД 2 типа 15 8 (53,3%) 7 (46,7%) 24* 17* (70,8%) 7 (29,2%)

Лица с МС с СД 2 типа 16 6 (37,5%) 10 (62,5%) 24* 16* (66,7%) 8 (33,3%)

Лица без МС 25 18(72%) 7 (28%) 36* 23 (63,9%) 13 (36,1%)

* - различие достоверно в сравнении с определением при помощи ультразвуковой методики р<0,05

По данным представленной таблицы 3, видно, что количество выявленных атеросклеротических бляшек при помощи ультразвуковой методики меньше, чем количество выявленных атеросклеротических бляшек при помощи компьютерной томографии. Это обусловлено особенностями методик и, соответственно, возможностью выявления атеросклеротического

поражения сосудов. Представленные данные говорят о том, что возможности компьютерной томографии в выявлении атеросклеротического поражения сосудов превосходят таковые при ультразвуковой методике. При сопоставлении степени стенозов, выявленных при ультразвуковой методике и компьютерной томографии, корреляционные взаимоотношения имеют достоверную сильную положительную взаимосвязь, равную 0,71. При сопоставлении клинических жалоб со степенью стенозов (как выявленных при помощи ультразвуковой методики, так и при помощи компьютерной томографии) достоверных корреляционных взаимосвязей выявлено не было.

Структурно-морфологические особенности атеросклеротического поражения крупных сосудов при метаболическом синдроме.

При анализе данных МСКТ с ангиоконтрастированием количество выявленных бляшек у одного пациента колебалось от одной до четырех. Атеросклеротические бляшки различались по месту расположения, степени стенозирования и составу. Представленная ниже таблица 4 отражает морфологические особенности атеросклеротической бляшки у выделенных групп пациентов.

Таблица 4 - Морфологические особенности атеросклеротической бляшки у выделенных групп лиц.

Параметры атеросклеротической бляшки Лица с МС без СД 2 типа Лица с МС с СД 2 типа Лица без МС

Объем атеросклеротической бляшки, мм3 251,1±42,6 310,5±64,0 258,4±36,9

Средняя плотность атеросклеротической бляшки, ЕД Хаунсфильда 142,0±16,5 260,6±29,6 194,1±19,0

Процентное содержание липидно-фиброзного компонента, % 48,6±4,1 28,9±5,3 40,7±3,4

Процентное содержание кальцифицированного компонента, % 15,8±2,9 33,5±4,2 22,1±2,9

При расчетах, различия в объеме атеросклеротической бляшки между

всеми группами лиц носят недостоверный характер. Следовательно, выделенные группы обследованных лиц были сопоставимы по объему атеросклеротических бляшек.

Имеет место значимое различие средней плотности бляшек у лиц с МС и больных СД 2 типа. Выявлена также тенденция к достоверности различий средней плотности бляшек между лицами без МС и лицами с МС с СД 2 типа, а также между лицами без МС и лицами с МС без СД 2 типа. Приведенные данные указывают на нарастание плотности атеросклеротических бляшек у больных СД 2 типа, связанное с процессами их кальцификации.

Имеется достоверное различие в процентном содержании липидно-фиброзного компонента атеросклеротических бляшек лишь между группой лиц с МС и группой больных СД 2 типа. Различие между группой лиц без МС и группой лиц с МС с СД 2 типа носит характер тенденции, в то время как различие между группой лиц без МС и группой лиц с МС без СД 2 типа недостоверно. Приведенные данные в целом указывают на меньшее содержание липидно-фиброзной составляющей в атеросклеротической бляшке у больных СД 2 типа.

Различие в процентном содержании кальцифицированного компонента между группой лиц без МС и группой больных СД 2 типа статистически достоверно. Кроме того, по данному показателю различаются и группа лиц с МС без СД 2 типа и группа больных СД 2 типа. Различие же в процентном соотношении кальцифицированного компонента между группой лиц без МС и группой лиц с МС без СД 2 типа недостоверно. Эти данные свидетельствуют о нарастании содержания кальцифицированной составляющей в атеросклеротической бляшке у больных СД 2 типа.

Корреляционные взаимоотношения структурно-морфологических параметров атеросклеротической бляшки и клинико-лабораторных показателей метаболического синдрома.

С целью изучения патогенетических взаимоотношений структурно-морфологических параметров атеросклеротической бляшки и особенностей клинической характеристики МС были изучены корреляционные связи различных клинических параметров, характеризующих МС и структурно-морфологических параметров. При этом отмечено, что между средней плотностью бляшек и возрастом имеется достоверная взаимосвязь, свидетельствующая о нарастании с возрастом плотности бляшек, что, в

свою очередь, связано с повышением степени их кальцификации. При этом у лиц с МС эта зависимость даже более выражена (г = 0,7), чем у лиц без МС (г = 0,57).

При анализе корреляционных связей в группе больных МС выявлены следующие особенности взаимоотношения отдельных показателей. Между процентным содержанием липидно-фиброзно-тканевого компонента и уровнем триглицеридов выявлена достоверная умеренная положительная корреляционная связь - р<0,05, г=0,47 (смотри рисунок 4).

80 70

1 60

? 30

20 ♦ ♦

1 10 ♦

2. 0 ♦

1,5 2 2.5 3 3.5 Триглицериды, ммоль/л 4 4.5 5

Рисунок 4. Корреляция процентного содержания липидно-фиброзно-тканевого компонента и уровня триглицеридов в группе лиц с МС.

Между средним гемодинамическим АД и процентным содержанием кальцифицированного компонента в группе лиц с МС выявлена достоверная положительная средняя корреляционная связь - р<0,05, г=0,52 (смотри рисунок 5).

2 170

150 140 Ь 130 Ь. !20<

I « Л_9

г 1 1 ♦ "4 ♦ ♦ ♦ ♦

3 100

к о 10 20 30 40 50 60

Процент кальцифицированного к млонента, %

Рисунок 5. Корреляция среднего гемодинамического АД и процентного содержания кальцифицированного компонента в группе лиц с МС.

Между средней плотностью бляшки и средним гемодинамическим АД в группе лиц с МС выявлена достоверная положительная средняя корреляционная связь — р<0,05, г=0,53 (смотри рисунок 6).

О 50 100 150 200 250 300 350 400 450

Средняя плотность, ЕЦ Хаунсфильда

Рисунок 6. Корреляция средней плотности бляшки и среднего гемодинамического АД в группе лиц с МС.

Между средней плотностью бляшек и глюкозой плазмы крови натощак в группе лиц с МС выявлена достоверная положительная средняя корреляционная связь — р<0,05,1-0,53 (смотри рисунок 7).

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 Средняя плотность, ЕД Хаунсфильда

Рисунок 7. Корреляция средней плотности бляшек и глюкозы плазмы крови натощак в группе лиц с МС.

В целом, данные, представленные на рисунках 4-7, отражают патогенетическое значение компонентов МС в развитии и прогрессировании атеросклеротического сосудистого поражения.

ВЫВОДЫ

1. Корреляция липидно-фиброзного компонента атеросклеротической бляшки с уровнем григлицеридемии и кальцифицированного компонента с уровнем среднего гемодинамического артериального давления и гликемии отражает патогенетическое значение компонентов метаболического синдрома при атеросклеротическом поражении сонных артерий.

2. У 83,3% пациентов, с верифицированным метаболическим синдромом, но не страдающих сахарным диабетом 2 типа, и у 29,1% включенных в исследование лиц, не имеющих клинико-лабораторных признаков углеводных нарушений, выявлены атеросклеротические бляшки низкой степени плотности. Различий в распространенности других типов атеросклеротических бляшек между данными группами не отмечено. При этом соотношение различных типов атеросклеротических бляшек у больных с метаболическим синдромом существенно не отличается от такового у лиц, не имеющих клинико-лабораторных признаков углеводных нарушений.

3. У лиц с метаболическим синдромом имеется сильная положительная корреляционная зависимость показателя толщины комплекса интима-медиа, рассчитанного при ультразвуковом исследовании сонных артерий, и объёма атеросклеротической бляшки, верифицированного при их компьютерно-томографическом исследовании.

4. При сопоставлении возможностей визуализации атеросклеротического поражения сосудов, мультиспиральная компьютерная томография с ангиоконтрастированием имеет преимущества по сравнению с ультразвуковой методикой.

5. Поражение крупных артерий на примере сонных артерий при сахарном диабете 2 типа характеризуется преобладанием атеросклеротических бляшек средней и высокой плотности.

6. Особенности атеросклеротического поражения крупных артерий на примере сонных артерий ассоциированы со следующими клинико-лабораторными проявлениями метаболического синдрома: абдоминальным ожирением, артериальной гипертензией, гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией, гипергликемией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Метод компьютерной томографии крупных артерий целесообразно использовать с целью верификации и детализации их атеросклеротического поражения при метаболическом синдроме.

2. Проведение мультиспиральной компьютерной томографии крупных артерий в первую очередь показано в тех ситуациях, когда имеются затруднения в трактовке результатов ультразвукового исследования данных сосудов.

3. Верифицированное с помощью компьютерно-томографического исследования атеросклеротическое поражение крупных артерий является дополнительным аргументом в пользу проведения гиполипидемической терапии у лиц с метаболическим синдромом.

4. Использование компьютерно-томографического исследования у лиц с метаболическим синдромом для установления степени плотности атеросклеротических бляшек позволяет дифференцированно подходить к лечению этой патологии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Праскурничий Е.А., Савельева С.А., Коломейченко H.A., Князев А.Н. Клинико-гемодинамическая характеристика артериальной гипертензии при метаболическом синдроме. // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2010. - Т. 9. - № 6 (56) - с. 354-359.

2. Праскурничий Е.А., Князев А.Н. Классификация и распространенность структурно-морфологических вариантов атеросклеротического поражения сонных артерий при метаболическом синдроме. // Военно-медицинский журнал. - 2010. - Т. CCCXXXI. - № 12 -с. 49-51.

3. Князев А.Н., Праскурничий Е.А. Структурно-морфологические особенности атеросклеротического поражения сонных артерий при метаболическом синдроме. // Кардиология в Беларуси. - 2011. - № 5 (18) - с. 320.

4. Е. Praskurnichiy, A. Knyazev. Structural and morphological features of atherosclerotic lesions of carotid arteries in patients with metabolic syndrome and diabetes mellitus type 2. // The Third International Symposium on Neurocardiology NEUROCARD 2011/ The Second International Simposium on

Noninvasive Electrocardiology. - Belgrade, Serbia, 6th - 8th October, 2011. -Book of abstracts: p. 117.

5. Праскурничий E.A., Князев A.H. Метаболический синдром и структурно-морфологические особенности атеросклеротического поражения сонных артерий. // Материалы VI Национального Конгресса терапевтов. Москва, 2011: с. 177.

6. Князев А.Н., Праскурничий Е.А. Классификация и распространенность структурно-морфологических вариантов атеросклеротического поражения сонных артерий при метаболическом синдроме. // Всероссийская научно-практическая конференция «Инновации в кардиологии»: Тезисы докладов. Москва, 6-8 июня 2011 г. - с. 43.

7. Праскурничий Е.А., Жукова В.А., Савельева С.А., Коломейченко H.A., Князев А.Н. Клиническая оценка эффектов антигипертензивных средств различных фармакологических групп в отношении нарушений углеводного обмена при метаболическом синдроме. // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2012. - Т. 11 - № 1 (63) - с. 44-49.

Список сокращений

АД MC

артериальное давление метаболический синдром мультиспиральная компьютерная томография сахарный диабет

систолическое артериальное давление диастолическое артериальное давление липопротеиды низкой плотности липопротеиды высокой плотности фракция выброса левого желудочка

МСКТ

СД САД ДАД ЛПНП

ЛПВП

ФВЛЖ -

Князев Алексей Николаевич

ОСОБЕННОСТИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ КРУПНЫХ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ

Автореферат Формат А5, Бумага 80 гр2, Печать офсетная Тираж ЮОэкз., Зак. Князев А. Н.

Издано

ООО «Печатный дом «Каскон» (типография) Россия, Москва, ул. Орджоникидзе, д. 12 (адрес)

Оглавление диссертации Князев, Алексей Николаевич :: 2012 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Факторы риска и патогенез атеросклеротического поражения.

1.2 Метаболический синдром и факторы риска.

1.3 Современные возможности визуализации атеросклеротического поражения сосудов.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика лиц, включенных в исследование.

2.2 Методы клинико-лабораторного обследования больных.

2.2.1. Метод измерения толщины комплекса интима-медиа сонных артерий.

2.2.2. Метод проведения мультиспиральной компьютерной томографии.

2.3. Статистическая обработка результатов исследования.

ГЛАВА 3. СТРУКТУРНО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ СОСУДОВ ПО ДАННЫМ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ С АНГИОКОНТРАСТИРОВАНИЕМ.

3.1. Компьютерно-томографическая характеристика атеросклеротической бляшки с выраженным преобладанием в структуре липидного компонента.

3.2 Компьютерно-томографическая характеристика атеросклеротической бляшки, имеющей в своей структуре преобладание липидно-фиброзно-тканевого компонента.

3.3 Компьютерно-томографическая характеристика атеросклеротической бляшки с высокой степенью кальцификации.

3.4 Распространенность различных типов атеросклеротических бляшек в выделенных группах обследованных лиц.

3.5 Взаимозависимость отдельных структурно-морфологических параметров атеросклеротической бляшки у лиц с метаболическим синдромом и пациентов без признаков последнего.

3.6 Корреляция показателя толщины комплекса интима-медиа, определенного с помощью ультразвукового исследования, и объема атеросклеротической бляшки, по данным компьютерной томографии, сонных артерий у обследованных больных.

3.7 Резюме.

ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ.

4.1. Результаты клинического обследования лиц с атеросклеротическим поражением крупных артерий.

4.2. Результаты лабораторного обследования лиц с атеросклеротическим поражением крупных артерий.

4.3. Результаты инструментального обследования лиц с атеросклеротическим поражением крупных артерий.

4.4 Сравнительная оценка структурно-морфологических проявлений атеросклеротического процесса при метаболическом синдроме и сахарном диабете 2 типа.

4.5 Корреляционные взаимоотношения структурно-морфологических особенностей атеросклеротической бляшки и клинической характеристикой метаболического синдрома.

4.6 Резюме.

ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

ПРАТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Князев, Алексей Николаевич, автореферат

За последние полвека человечество столкнулось с таким явлением, как стремительный рост заболеваемости сердечно-сосудистой системы, что, в свою очередь, является самой частой причиной смертности во многих странах, в том числе и Российской Федерации [3, 18, 26]. Среди патологических процессов, лежащих в основе данного явления, доминирующие позиции занимает атеросклеротическое поражение сосудов, которое клинически может проявляться в виде ишемической болезни сердца, острого нарушения мозгового кровообращения и других сердечнососудистых заболеваний [3,119].

В качестве другой новой пандемии XXI века выступает метаболический синдром, распространенность которого в разных странах колеблется в широком диапазоне: от 10% в Китае до 24% в США [32, 70, 72]. Заболеваемость метаболическим синдромом в Российской Федерации по разным оценкам составляет от 20% до 40% [33]. Верификация метаболического синдрома имеет большое клиническое значение в свете ассоциированного с ним повышенного риска развития сахарного диабета 2 типа и атеросклеротического поражения сосудистого русла [64, 65, 67, 69]. Практически все компоненты метаболического синдрома являются независимыми факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а сочетание нескольких признаков существенно ухудшает прогноз [64, 65, 67, 69]. Риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с метаболическим синдромом повышен в несколько раз. Поэтому диагностика, лечение и профилактика метаболического синдрома и ассоциированного с ним атеросклеротического поражения сосудов остается важнейшей задачей современной медицины, от решения которой во многом зависит успех борьбы с такими заболеваниями, как инфаркт миокарда, церебральный инсульт, сахарный диабет 2 типа и целый ряд других.

В свою очередь, ранняя диагностика атеросклеротического поражения крупных артерий способствует повышению эффективности первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний [1, 9]. Применение широко используемых инвазивных методов исследования, таких как аортография при диагностике атеросклеротического поражения сосудов, сопряжено с рядом проблем. В настоящее время в клиническую практику начинают широко внедряться неинвазивные методы прямого рентгеноконтрастного исследования сосудов, которые позволяют провести детальную структурно-морфологическую характеристику сосудов, а также оценить особенности их изменений при развитии атеросклеротического поражения и проследить этапность данного процесса [79, 80, 81, 82, 83, 116, 120]. Одним из таких методов в настоящее время рассматривается мультиспиральная компьютерная томография с ангиоконтрастированием сосудов, а в качестве наиболее изученного и доступного для исследования артериального бассейна выступают сонные артерии.

Изучение структурно-морфологических особенностей изменений крупных артерий у больных с метаболическим синдромом представляется актуальным в аспекте выяснения особенностей развития и прогрессирования атеросклероза у данной категории больных и будет способствовать более активному внедрению лечебных и профилактических мероприятий.

Цель исследования

Задачи исследования

Научная новизна

Впервые по данным одномоментного исследования проведено изучение структурно-морфологических особенностей атеросклеротического поражения крупных артерий на примере сонных у лиц с метаболическим синдромом с помощью метода мультиспиральной компьютерной томографии. Предложена классификация типов атеросклеротических бляшек, выявляемых у данной категории больных. Установлены особенности атеросклеротического поражения магистральных артерий на примере сонных у пациентов, имеющих разную выраженность нарушений углеводного метаболизма (метаболический синдром без сахарного диабета 2 типа и с сахарным диабетом 2 типа). Продемонстрирована взаимосвязь выявленных особенностей атеросклеротической бляшки в структурном и морфологическом отношении и ряда клинико-лабораторных признаков метаболического синдрома.

Впервые проведено сопоставление результатов структурно-морфологической оценки состояния крупных артерий на примере сонных при метаболическом синдроме, полученных при использовании ультразвуковой допплерографии и мультиспиральной компьютерной томографии. При этом, наряду с демонстрацией корреляции данных, зарегистрированных при применении данных методов, отмечены возможности мультиспиральной компьютерной томографии в отношении детализации структурно-морфологических особенностей сосудистой стенки и атеромы.

Практическая значимость

Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать метод мультиспиральной компьютерной томографии для широкого использования с целью неинвазивной диагностики и мониторирования течения атеросклероза магистральных артерий при метаболическом синдроме. Выявление и анализ динамики патологических изменений крупных артерий, в том числе и сонных, позволяет оптимизировать лечение больных с различными вариантами нарушений углеводного обмена для предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений.

Полученные в ходе настоящего исследования данные, отражающие достаточно широкое распространение клинически бессимптомных форм атеросклеротического поражения крупных артерий на примере сонных при метаболическом синдроме, обосновывают необходимость начала лечения атеросклероза при выявлении признаков абдоминального ожирения. Особого внимания при осуществлении мер профилактики и лечения атеросклероза заслуживают лица, имеющие сочетание избыточной массы тела с артериальной гипертонией, патологией углеводного и липидного обмена.

Внедрение результатов исследования

Разработанный метод компьютерно-томографической оценки состояния крупных артерий на примере сонных внедрен в работу ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Евразийском конгрессе кардиологов (Минск, 2011), III международном симпозиуме по нейрокардиологии НЕЙРОКАРД 2011 (Белград, Сербия, 2011), VI национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011), Всероссийской научно-практической конференции "Инновации в кардиологии" (Москва, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе три - в рецензируемых журналах.

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, который содержит 168 источников, в том числе 61 отечественных и 107 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 141 страницах, иллюстрирована 8 таблицами, 54 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

2. По данным мультиспиральной компьютерной томографии крупных артерий, метаболический синдром характеризуется широким разнообразием и полиморфизмом сосудистого атеросклеротического поражения, что выражается в сосуществовании атеросклеротических бляшек различного типа и строения, с разным преобладанием липидно-фиброзного и кальцифицированного компонента.

3. Артериальная гипертония и метаболические факторы риска имеют ключевое патогенетическое значение в развитии определяемых с помощью мультиспиральной компьютерной томографии атерогенных структурно-морфологических повреждений стенки крупных артерий при метаболическом синдроме.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности атеросклеротического поражения крупных магистральных артерий при метаболическом синдроме"

Практические рекомендации

1. Метод компьютерной томографии крупных артерий целесообразно использовать с целью верификации и детализации их атеросклеротического поражения при метаболическом синдроме.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Князев, Алексей Николаевич

1. Аронов Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза. М.: Триада-Х, 2000.

2. Барабашкина A.B. Оценка состояния артериального русла у больных сахарным диабетом по данным современных ультразвуковых методов диагностики // Соврем, мет. УЗ диагн. забол. сердца и сосуд. М. 1996. НИИ хир. им. A.B. Вишневского. С. 22-24.

3. Бокерия JI.A., Гудкова Р.Г. Здоровье Населения Российской Федерации и Хирургическое Лечение Болезней Сердца и Сосудов в 1999 году. Москва. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. 2000. стр 9-12.

4. Бондарчук A.B. Заболевания периферических сосудов. Л.: Медицина. 1969. с. 13-14.

5. Борисенко В.В., Никитин Ю.М., Жагалко В.К., Клейменова H.H. Транскраниальная допплерография. Методика исследования и диагностические возможности (обзор зарубежной литературы). МРЖ 1988-N10, p. IX- С. 1 -9.

6. Вихерт A.M. Атеросклероз. Руководство по кардиологии. Под ред. Е.И. Чазова.- М.: Медицина, 1982.-т.1-с.417-433.

7. Зубарев А.Р., Григорян P.A. Ультразвуковое ангиосканирование. -М., Медицина.- 1990.- 176 с.

8. Иванов В.А, Бабуношвили A.M. Применение коронарного стентирования в зависимости от клинической картины ИБС и типа атеросклеротического поражения. Москва, 2000. CD ROM.

9. Карпов Ю.А., E.B. Сорокин. Стабильная ИБС. Москва, Реафарм, 2003.

10. Климов А,Н. Клеточно-молекулярные механизмы атерогенеза // Тез. докладов IX сессиии общего собрания АМН СССР «Актуальные проблемы современной ангиологии". Л. 1990, С-14-16.

11. Климов А.Н., Н.Г. Никульчева. Обмен липидов и липопротеидов и его нарушения. Питер, 1999.

12. Клиническая ультразвуковая диагностика. Руководство для врачей в 2-х томах.Т.2 / Под ред. Н.М. Мухарлямова.- М., Медицина.-1987.-С. 133 -202

13. Куликов В.П., Могозов A.B., Граф Е.В., Смирнов К.В. Энергетическая допплерогафия в диагностике патологической извитости брахиоцефальных артерий. Визуализация в клинике-1995.- N 7.-С.13 16.

14. Панкин В.З., Вихерт Л.М., Тихадзе А.К. 41. Роль перекисного окисления липидов в этиологии и патогенезе атеросклероза. Вопр. Мед. химии. 1985.-№3.-с.18-24.

15. Лелюк С.Э., Лелюк В.Г. Основные принципы дуплексного сканирования магистральных артерий. Ультразвуковая диагностика.-1995.-N3.- С. 65-77

16. Мазовецкий А.Г., Беликов В,К, Сахарный диабет. М.:Медицина. 1987.284 с. № п. с. 35-38.

17. Метельская В.А. Гетерогенность липопротеидов плазмы крови: Роль в атерогенезе. Дис. Докт. Биол. Наук.-М.-1994.-48 с.

18. Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Доклады: Раздел 1. Медико-демографические показатели здоровья населения.

19. Моисеев В., Павликова Е., Мерай И, Роль воспаления в процессах атерогенеза и в развитии сердечно-сосудистых осложнений // Врач. № 2. 2003.

20. Мухарлямов Н.М. Клиническая ультразвуковая диагностика. Руководство для врачей.,Т.2.- М., Медицина .- 1987.- С. 133 202

21. Овчаренко К.Н., Седов В.П. Неинвазивная диагностика нарушений периферического и церебрального кровообращения -М.-1990.- 47 с.

22. Покровский A.B. Атеросклероз аорты и ее ветвей / Чазов Е.И. Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей. М., Медицина-1992- С. 286-327.

23. Покровский A.B. Болезни сосудов/ Чазов Е.И. Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей.Т.З.- М.,Медицинаю-1992.-С.286-327.

24. Покровский A.B. Клиническая ангиология .-М.,Медицина.-1979.- 368 с.

25. Потемкин В.В. Эндокринология. М,: Медицина. 1986. С. 215-311.

26. Смертность населения Российской федерации. 2000 год (статистические материалы)//М.: Минздрав РФ. 2001.

27. Чазов Е.И. Инфаркт миокарда. Москва, Медицина, 1992.

28. Чазов Е.И. Ишемическая болезнь сердца. В кн.: Болезни органов кровообращения. Москва, Медицина, 1997.

29. Болезни сердца и сосудов . Руководство для врачей в 4-х томах ., т.З. / Под ред . Е.И. Чазова . M ., Медицина .- 1992. - 448 с.

30. Шевченко О.П. Стабильная стенокардия напряжения. «Лекции по актуальным проблемам медицины», РГМУ, Москва, 2002, с. 262-264.

31. Шевченко О.П. Концепция легкоранимости атеросклеротической бляшки и клиническая практика в кн. «Диагностика и терапия в клинике внутренних болезней». Москва, 2004. стр 50-60.

32. Zimmet Р, Shaw J, Alberti G. Preventing type 2 diabetes and the dysmetabolic syndrome in the real world: a realistic view. // Diabetic medicine 2003; 20(9): 693-702.

33. Mamedov M, Suslonova N, Lisencova I, et al. Metabolic syndrome prevalence in Russia: Preliminary results of a cross-sectional population study. // Diab. Vase. Dis. res 2007; 4(1): 46-7

34. Национальные клинические рекомендации. Сборник под редакцией Р.Г. Оганова, 2-е издание. Москва: Силицея-Полиграф; 2009: 528.

35. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертензия. // Сердце, 2003; 2 (3): 102-144.

36. Richard P. Donahue, Trevor J, Orchard. Hyperinsulinemia and resistance: Associations with cardiovasculars and disease cardiovasc risk factors // 1993; 1: 12-8.

37. Felber JP et al. Insulin and blood pressure in the obesity. // Diabetologia 1995; 1220-8.

38. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Напалков Д.А. Метаболический синдром с точки зрения кардиолога: диагностика, немедикаментозные и медикаментозные методы лечения. // Кардиология. 2002; 12: 91-97.

39. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Шевченко А.О. Метаболический синдром. //М: Реафарм 2004; 141.

40. Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Красильникова Е.И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром. // РМЖ. 2001; 9(2): 67

41. Kannel WB, Cuppels LA, Ramaswami r, Stores J, Kreger BE, Higgis M. Regional obesity and risk of cardiovascular disease; the Framingham study. // J Clin. Epidemiol 1991; 44(2): 183-90.

42. Овчинников А.Г. Ожирение и сердечно-сосудистая система. // Сердце. 2005; 4(5): 243-253.

43. Wassertheil-Smoller S, Oberman A, Blaufox MD, Davis В, Langford H. The trial of antihypertensive interventions and management (TAIM) study. Final results to blood pressure, cardiovascular risk, and quality of life. //Hypertension, 1992; 5: 37-44.

44. Котовская Ю.В. Метаболический синдром: прогностическое значение и современные подходы к комплексной терапии. // Сердце. 2005; 4(5): 236-242.

45. Мкртумян A.M. Особенности течения и лечения нарушений углеводного обмена при метаболическом синдроме. // Сердце. 2005; 4(5) 273-276.

46. Мкртумян A.M. Кардиоваскулярные осложнения сахарного диабета 2 типа и особенности коррекции углеводного обмена. // Сердце. 2003; 2 (6): 266-271.

47. UKPDS Group. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35). // BMJ. 2000;321:405-412.

48. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Gerstein HC. Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. //Lancet. 2000; 355 (9206):773-778.

49. Мычка В.Б., Чазова И.Е. Сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертензия. // Сердце. 2004; 3 (1): 13-16

50. Allan PL, Mowbray PI, Lee AJ, Fowkes FG. Relationship between carotid intima-media thickness and symptomatic and asymptomatic peripheral arterial disease: the Edinburgh Artery Study. Stroke. 1997;28:348-353.

51. Gordon D., Reidy M.A., Benditt E.P. and Schwartz S.M. Cell proliferation in human coronary arteries. Proc Natl Acad Sei USA 1990, 87:4600-4604.

52. Bonithon-Kopp C, Touboul PJ, Berr C, Leroux C, Mainard F, Courbon D, Ducimetiere P. Relation of intima-media thickness to atherosclerotic plaques in carotid arteries: the Vascular Aging (EVA) Study. Arterioscler Thromb Vase Biol. 1996;16:310-316.

53. Crouse JR III, Craven TE, Hagaman AP, et al. Association of coronary disease with segment-specific intimal-medial thickening of the extracranial carotid artery. Circulation. 1995;92:1141-1147.

54. Mitsuhashi N, Onuma T, Kubo S., et al. Coronary artery disease and carotid artery intima-media thickness in japanese type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2002; 25:1308-1312.

55. E.S. Bartlett, T.D. Walters, S.P. Symons, A.J. Fox Quantification of Carotid Stenosis on CT Angiography. AJNR Am J Neuroradiol 27:13-19, Jan 2006.

56. Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome. An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement.// Circulation. 2005; 112:2735-2752.

57. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR et al Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome. // Circulation 2005; 112: 2735-52.

58. Национальные рекомендации по диагностике и лечению метаболического синдрома, ВНОК, 2009 г.

59. Isomaa В et al. Botnia study. // Diabetes Care 2005; 683-9.

60. Мамедов M.H. Метаболический синдром: от разногласий к компромиссу. //Болезни сердца и сосудов, 2006; 4:18-24.

61. Donation of blood is associated with reduced risk of myocardial infarction. The Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study. Salonen J.T., Tuomainen T.P., Salonen R., Lakka T.A., Nyyss4nen K. Am J Epidemiol 1998;148:445-51.

62. Lakka H. M., Laaksonen D. E., Lakka T. A., Niskanen L. K., Kumpusalo E. The metabolic syndrome and total cardiovascular disease mortality in middle-aged men//JAMA. 2002; 4: 288 (21): 2709-2716.

63. Национальные клинические рекомендации. Сборник под редакцией Р.Г. Оганова, 2-е издание. Москва: Силицея-Полиграф; 2009: 528

64. Valensi P. All in one//Monde Moderne (France). 2004: 71-110, 184-209

65. Ford ES. The metabolic syndrome and mortality from cardiovascular disease and all-causes: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey II Mortality Study. // Atherosclerosis 2004; 173: 309-14

66. Butler J, Rodondi N, Figaro K. Metabolic Syndrome and the risk of cardiovascular disease in older adults. // J Am Coll Cardiol 2006; 47 (8): 1595-602

67. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. // JAMA 2002; 287: 356-9

68. Kereiakes DJ, Willerson JT. Metabolic syndrome epidemic. // Circulation 2003; 108: 1552-3

69. Harpreet K. Pannu, Jill E. Jacobs, Shenghan Lai, Elliot K. Fishman. Coronary CT Angiography with 64-MDCT: Assessment of Vessel Visibility. AJR: 187, July 2006 119-126.

70. Oliver TB, Lammie GA, Wright AR, et al. Atherosclerotic plaque at the carotid bifurcation: CT angiographic appearance with histopathologic correlation. AJNR Am J Neuroradiol 1999;20:897-901

71. Anderson GB, Ashforth R, Steinke DE, et al. CT angiography for the detection and characterization of carotid artery bifurcation disease. Stroke 2000;31:2168-74

72. Leclerc X, Godefroy O, Pruvo JP, et al. Computed tomographic angiography for the evaluation of carotid artery stenosis. Stroke 1995;26:1577-81

73. Culebras A, Leeson MD, Cacayorin ED, et al. Computed tomographic evaluation of cervical carotid plaque complications. Stroke 1985; 16:42531

74. Gronholdt ML. B-mode ultrasound and spiral CT for the assessment of carotid atherosclerosis. Neuroimaging Clin N Am 2002;12:421-35

75. Gronholdt ML, Wagner A, Wiebe BM, et al. Spiral computed tomographic imaging related to computerized ultrasonographic images of carotid plaque morphology and histology. J Ultrasound Med 2001;20:451-58

76. Kucharczyk W, Henkelman RM. Visibility of calcium on MR and CT: can MR show calcium that CT cannot? AJNR Am J Neuroradiol. 1994; 15:1145-1148.

77. Becker CR, Nikolaou K, Muders M, et al. Ex vivo coronary atherosclerotic plaque characterization with multi-detector-row CT. Eur Radiol 2003;13:2094-98

78. Lovett JK, Redgrave JN, Rothwell PM. A critical appraisal of the performance, reporting, and interpretation of studies comparing carotid plaque imaging with histology. Stroke 2005;36:1091-97

79. С. К. Терновой, А. Ю. Васильев, В. E. Синицын, А. И. Шехтер. Лучевая диагностика и терапия. М.: Медицина, 2008 г.

80. С. К. Терновой, В. Е. Синицын, Н. В. Гагарина. Неинвазивная диагностика атеросклероза и кальциноза коронарных артерий. Атмосфера, 2003.

81. Nadkarni S.K., Bouma В.Е., Helg Т., Chan R., Halpern E., Chau A. Characterization of atherosclerotic plaques by laser speckle imaging. Circulation. 2005 Aug 9;112(6):885-92.

82. Brown, B. G. A direct comparison of intravascular ultrasound and quantitative coronary arteriography: implications for measures of atherosclerosis as clinical surrogates. Circulation 115, 1824-1826, 2007.

83. Yabushita, H. et al. Characterization of human atherosclerosis by optical coherence tomography. Circulation 106, 1640-1645,2002.

84. Spence, J. D. Technology Insight: ultrasound measurement of carotid plaque — patient management, genetic research, and therapy evaluation. Nature Clin. Pract. Neurol. 2, 611-619, 2006.

85. Ainsworth, C. D. et al. 3D ultrasound measurement of change in carotid plaque volume: a tool for rapid evaluation of new therapies. Stroke 36, 1904-1909,2005.

86. Urbani MP, Picano E, Parenti G, et al. In vivo radiofrequency-based ultrasonic tissue characterization of the atherosclerotic plaque. Stroke 1993;24:1507-12.

87. Caussin C, Ohanessian A, Ghostine S, et al. Characterization of vulnerable nonstenotic plaque with 16-slice computed tomography compared with intravascular ultrasound. Am J Cardiol 2004;94:99-104.

88. Walker LJ, Ismail A, McMeekin W, et al. Computed tomography angiography for the evaluation of carotid atherosclerotic plaque: correlation with histopathology of endarterectomy specimens. Stroke 2002;33:977-81.

89. Wintermark M, Jawadi SS, Rapp JH, et al. High-resolution CT imaging of carotid artery atherosclerotic plaques. AJNR Am J Neuroradiol 2008;29:875-82.

90. Pohle K, Achenbach S, Macneill B, et al. Characterization of non-calcified coronary atherosclerotic plaque by multi-detector row CT: comparison to IVUS. Atherosclerosis 2007;190:174-80.

91. Motoyama S, Kondo T, Anno H, et al. Atherosclerotic plaque characterization by 0.5-mm-slice multislice computed tomographic imaging. Circ J 2007;71:363-6.

92. Saam T, Ferguson MS, Yarnykh VL, et al. Quantitative evaluation of carotid plaque composition by in vivo MRI. Arterioscler Thromb Vase Biol 2005;25:234-9.

93. Puppini G, Furlan F, Cirota N, et al. Characterisation of carotid atherosclerotic plaque: comparison between magnetic resonance imaging and histology. Radiol Med 2006; 111:921-30.

94. Herfkens RJ, Higgins CB, Hricak H, Lipton MJ, Crooks LE, Sheldon PE, Kaufman L. Nuclear magnetic resonance imaging of atherosclerotic disease. Radiology. 1983;148:161-166.

95. Yuan C, Kerwin WS. MRI of atherosclerosis. J Magn Reson Imaging. 2004;19:710-719.

96. Yuan C, Miller ZE, Cai J, Hatsukami T. Carotid atherosclerotic wall imaging by MRI. Neuroimaging Clin N Am. 2002; 12:391- 401.

97. Jang IK, Bouma BE, Kang DH, et al. Visualization of coronary atherosclerotic plaques in patients using optical coherence tomography: comparison with intravascular ultrasound. J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 604-609.

98. Yabushita H, Bouma BE, Houser SL, et al. Characterization of human atherosclerosis by optical coherence tomography. Circulation. 2002; 106: 1640-1645.

99. Jang IK, Tearney GJ, MacNeill B, et al. In vivo characterization of coronary atherosclerotic plaque by use of optical coherence tomography. Circulation. 2005; 111: 1551-1555.

100. Greenland P, LaBree L, Azen SP, Doherty TM, Detrano RC. Coronary artery calcium score combined with Framingham score for risk prediction in asymptomatic individuals. JAMA. 2004; 291: 210-215.

101. Yuan C, Mitsumori LM, Beach KW, Maravilla KR. Carotid atherosclerotic plaque: noninvasive MR characterization and identification of vulnerable lesions. Radiology. 2001; 221: 285-299.

102. Meissner O.A., Rieber J., Babaryka G. et al. Intravascular Optical Coherence Tomography: Comparison with Histopathology in

103. Atherosclerotic Peripheral Artery Specimens. J Vase Interv Radiol 2006; 17: 343—349.

104. Sanz J, Fayad ZA. Imaging of atherosclerotic cardiovascular disease. Nature. 2008;451:953-957.

105. Dyson M, Alloosh M, Vuchetich J, Mokelke E, Sturek M. Components of metabolic syndrome and coronary artery disease in female Ossabaw swine fed excess atherogenic diet. Comp Med. 2006; 56:35- 45.

106. Lorenz MW, Markus HS, Bots ML, Rosvall M, Sitzer M. Prediction of clinical cardiovascular events with carotid intima-media thickness: a systematic review and meta-analysis. Circulation. 2007; 115:459-467.

107. Руководство по кардиологии под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова, Ю.М. Позднякова. Т.1 Москва 2002 г.

108. Z.A. Fayad, V. Fuster Clinical Imaging of the High-Risk or Vulnerable Atherosclerotic Plaque. Circulation Research 2001, 89:305-316.

109. Аничков H.H. Новые данные по вопросу о патологии и этиологии атеросклероза (артериосклероза). Русский врач.-1915.-№ 8-е. 184186; №9.- с. 207-211.

110. Аничков Н.Н. Статистические данные по атеросклерозу аорты, мозговых и венечных артерий//Труды Лен. Мед. института. Больн, им. И.И.Сеченова. 1935. С.34-35.

111. Энциклопедический словарь медицинских терминов. В 3-х томах / Главный редактор Б. В. Петровский — Москва: Советская энциклопедия, 1982.

112. Ишемическая болезнь сердца. Шевченко О. П., Мишнев О. Д., Шевченко А. О. и др. М, 2005.

113. Практическая кардиология. Мазур Н.А. М.: Медпрактика, 2009.

114. Смертность от болезней системы кровообращения в России и экономически развитых странах. ХарченкоВ. И. Российский кардиологический журнал: 2005: № 2: 5-17.

115. Duguid J.B. Trombosis as a factor in the pathogenesis of coronary atherosclerosis//J.Path.Back. 1946: Vol.58: 207-212.

116. Rokitansky K. Ueber einige der wichtisten krankheiten der Arterien. Handbuch der speciellen patologischen Anatomic Abnormalitaten der Kreislaufsorgane//J.Band.Wien. — 1984. — P.369-684.

117. Ross R. Atherosclerosis—an inflammatory disease. N Engl J Med 1999, 340:115-126.

118. Давыдовский И.В. Геронтология. M.: Медицина. 1966. С. 23-45.

119. Нагорнев В.А., Зота Е.Г. Цитокины, иммунное воспаление и атеросклероз. Усп. Совр. биол.-1996.-т.1П, № 3.-С.48-59.

120. Насонов E.J1. Современные направления иммунологических исследований прихронических воспалительных и аутоиммунных заболеваниях человека. Тер. архив. - 2001. - №8. - С. 43-46.

121. Нагорнев В.А., Денисенко А.Д. Современные представления о механизмах развития атеросклероза // Патолог, физиология и эксперим. терапия. 1989. -№ 2. - С. 3-10.

122. Benditt ЕР. Implications of the monoclonal character of human atherosclerotic plaques. // Am J Pathol. 1977; 86: 693-702.

123. Benditt EP. The origin of atherosclerosis. // Sci Am. 1977; 236: 74-85.

124. Климов A H, Нагорнев В А. Методические аспекты этиологии и патогенеза атеросклероза // Кардиология 1993, в. 3, с. 5-10.

125. Adams D.H., Mainolfi E., Elias E., et al. Detection of circulating intercellular adhesion molecule-1 after liver transplantation: evidence oflocal release within the liver during graft rejection. Transplantation 1993; 55:83-87.

126. Денисенко А.Д., Виноградов А.Г., Нагорнев В.А. и др. Взаимодействие макрофагов с аутоиммунным комплексом липопротеид антитело/Иммунология,- 1989.-№2.-с. 32-35.

127. Shibata N, Glass СК. Regulation of macrophage function in inflammation and atherosclerosis. // J Lipid Res. 2009; 50( Suppl): S277-281.

128. Shimada K. Immune system and atherosclerotic disease. Heterogeneity of Leukocyte Subsets Participating in the Pathogenesis of Atherosclerosis. // CircJ. 2009; 73: 994-1001.

129. Ланкин B.3., Хакирова A.H., Касаткина Л.В. и др. Перекиси липидов и атеросклероз. Содержание продуктов перекисного окисления, липидов в крови больных ишемической болезнью сердца. Кардиология,-1979.-№ 10.-С.69-72.

130. Frostegard J, Ulfgren АК, Nyberg Р, Hedin U, Swedenborg J, Andersson U, et al. Cytokine expression in advanced human atherosclerotic plaques: Dominance of pro-inflammatory (Thl) and macrophage-stimulating cytokines. //Atherosclerosis 1999; 145: 33-43.

131. Gotsman I, Gupta R, Lichtman AH. The influence of the regulatory T lymphocytes on atherosclerosis. // Arterioscler Thromb Vase Biol 2007; 27: 2493-1495.

132. Gown AM, Tsukada T, Ross R. Human atherosclerosis. II. Immunocytochemical analysis of the cellular composition of human atherosclerotic lesions.//Am J Pathol, 1986, 125: 191-207.

133. Schafer A, Bauersachs J. Endothelial dysfunction, impaired endogenous platelet inhibition and platelet activation in diabetes and atherosclerosis. // Curr Vase Pharmacol. 2008; 6: 52-60.

134. Sima AV, Stancu CS, Simionescu M. Vascular endothelium in atherosclerosis. // Cell Tissue Res. 2009; 335: 191-203.

135. Vanhoutte PM. Endothelial dysfunction. Circ J 2009; 73: 595-601.

136. Abedin M, Tintut Y, Demer LL. Vascular calcification. Mechanisms and clinical ramifications. Arterioscler Thromb Vase Biol 2004; 24:1161-70.

137. Doherty TM, Fitzpatrick LA, Inoue F, et al. Molecular, endocrine, and genetic mechanisms of arterial calcification. Endocr Rev 2004; 25:62972.

138. Doherty TM, Asotra K, Fitzpatrick LA, et al. Calcification in atherosclerosis: bone biology and chronic inflammation at the arterial crossroads. Proc Natl Acad Sci USA 2003; 100:11203-6.

139. Topol EJ, Nissen SE. Our preoccupation with coronary luminology: the dissociation between clinical and angiographic findings in ischemic heart disease. Circulation. 1995;92: 2333-2342.

140. Feinstein S, Coll B, Staub D, et al. Contrast enhanced ultrasound imaging. J Nucl Cardiol 2010;17:106-15.

141. Shah F, Balan P, Weinberg M, et al. Contrast-enhanced ultrasound imaging of atherosclerotic carotid plaque neovascularization: a new surrogate marker of atherosclerosis? Vase Med 2007;12:291-7.

142. Nissen SE, Yock P. Intravascular ultrasound: novel pathophysiological insights and current clinical applications. Circulation. 2001; 103: 604-616.

143. Bridal SL, Fornes P, Bruneval P, Berger G. Correlation of ultrasonic attenuation (30 to 50 MHz) and constituents of atherosclerotic plaque. Ultrasound Med Biol. 1997;23:691-703.

144. Franzen D, Sechtem U, Hopp HW. Comparison of angioscopic, intravascular ultrasonic, and angiographic detection of thrombus in coronary stenosis. Am J Cardiol. 1998;82:1273-1275, A9.

145. Uchida Y, Nakamura F, Tomaru T, Morita T, Oshima T, Sasaki T, Morizuki S, Hirose J. Prediction of acute coronary syndromes by percutaneous coronary angioscopy in patients with stable angina. Am Heart J. 1995;130: 195-203.

146. Vallabhajosula S. Radioisotopic imaging of atheroma. In: Fuster V, ed. The Vulnerable Atherosclerotic Plaque: Understanding, Identification, and Modification. Armonk, NY: Futura Publishing; 1999:213-229.

147. Loscalzo J, Rocco TP. Imaging arterial thrombi: an elusive goal. Circulation. 1992;85:382-385.

148. Brezinski ME, Tearney GJ, Bouma BE, Izatt JA, Hee MR, Swanson EA, Southern JF, Fujimoto JG. Optical coherence tomography for optical biopsy: properties and demonstration of vascular pathology. Circulation. 1996;93:1206-1213.

149. Fujimoto JG, Boppart SA, Tearney GJ, Bouma BE, Pitris C, Brezinski ME. High resolution in vivo intra-arterial imaging with optical coherence tomography. Heart. 1999;82:128 -133.