Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Особенности артикуляции и окклюзии зубных рядов у пациентов с генерализованной формой повышенного стирания

На правах рукописи УДК: 616.314-76

КАЛИНИН Юрий Александрович

ОСОБЕННОСТИ АРТИКУЛЯЦИИ И ОККЛЮЗИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ У ПАЦИЕНТОВ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ФОРМОЙ ПОВЫШЕННОГО

СТИРАНИЯ

14.00.21 - «Стоматология»

Автореферат

^ к сп 2::э

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003482575

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель -

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты -заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Валентина Николаевна

Лебеденко Игорь Юльевич

Олесова

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Арутюнов Сергей Дарчоевич.

Ведущая организация: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий».

диссертационного совета Д zuo.uh1.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (г. Москва, ул. Вучетича, д. 9а),

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можпо ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Защита состоится

2009 года в ¿Г ч

часов на заседании

ОиГи £_2009 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских паук, профессор

Гиоева Ю.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Одной из актуальных проблем ортопедической стоматологии является проблема генерализованной формы повышенного стирания и возможное последующее развитие дисфункции височно-нижнечеяюстного сустава (ВНЧС).

Повышенное стирание твёрдых тканей зубов (ПС) - это полиэтаологическое заболевание, характеризующееся сравнительно быстрым развитием патологического процесса, носящего необратимый характер, приводящее к окюпозионным нарушениям и патологии зубочелюстной системы (Каламкаров Х.А., 1984; Бушан М.Г., 1988; Маргвелашвили В.В., 1995).

Генерализованное стирание является пусковым механизмом в развитии функциональных и структурных нарушений зубочелюстной системы. Среди эндогенных причин данной патологии наибольшее значение имеет вид прикуса и функциональная перегрузка зубов, обусловленная зубочелюстными аномалиями, потерей многих зубов, парафункциями жевательных мышц, с возможным последующим развитием дисфункции ВНЧС. (Х.А.Каламкаров, 1996; А.С.Щербаков, В.Н.Трезубов, Е.И.Гаврилов, Е.Н.Жулев, 1997; С.Д.Арутюнов, 1998; М.О.Сгобз, тМа&ешэ, 1986; К.81гирр, Е.Апёегзеск, аКфтсЫиеу, 1988).

По данным В А. Алексеева, А.М. Брозголь (1970) частота развития ПС зависит не только от неполноценной структуры твёрдых тканей зубов, но и от возраста пациента и воздействия вредных факторов окружающей и производственной среды. Этими авторами установлено, что данная патология встречается в 4% наблюдений у лиц в возрасте 25-30 лет, увеличивается до 23% в 30-40 лет и достигает 35% к 40-50 годам жизни пациентов. Исследования Г.Р. Гемке, О.М. Покропивной (1988) показали, что рассматриваемое заболевание встречается у 40,3% мужчин и 36,5% женщин от общего числа лиц, прошедших стоматологическое обследование.

Как следует из литературных источников, ПС диагностируется в стоматологической практике довольно часто. Однако до настоящего времени многие

вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и ортопедического лечения данного заболевания исследованы недостаточно полно и остаются спорными.

Одним из таких вопросов является оккшозионно-артикуляционный анализ, необходимый при диагностике рассматриваемой патологии. ПС сопровождается развитием окклюзионных нарушений, что в сочетании с уменьшением межальвеолярного расстояния при декомпенсированной форме приводит к дисфункции

внчс.

При планировании объема и методов реконструктивных мероприятий в полости рта врачу-стоматологу необходимо оценить состояние ВНЧС на этапе диагностики, а также контролировать изменения в ВНЧС на этапах лечения и, особенно, протезирования.

Для этих целей в первую очередь применяются методы клинического функционального анализа (Лебеденко И.Ю. с соавт., 2006г.) Для расширения и углубления диагностических данных, полученных в ходе клинического функционального анализа, все шире применяют различные компьютеризированные устройства для инструментального функционального анализа.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Совершенствование диагностики функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава и мышц челюстно-лицевой области у лиц с горизонтальной формой генерализованного повышенного стирания зубов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести подробный клинико-функциональный анализ зубочелюстной системы у пациентов с горизонтальной формой генерализованного повышенного стирания (ГФГПС) твердых тканей зубов.

2. Изучить особенности движений нижней челюсти с помощью компьютерного аксиографа для выявления функциональных нарушений ВНЧС у пациентов с ГФГПС зубов.

3. Определить величину смещения головок нижней челюсти при движении из положения центрального соотношения (задней контактной позиции) в положение привычной окклюзии у больных с ГФГПС твердых тканей зубов.

4. Определить состояние тонуса мышц челюстно-лицевой области у пациентов с ГФГПС твердых тканей зубов.

5. Предложить оптимальный алгоритм комплексной окклюзионно артикуляционной диагностики при обследовании пациентов с ГФГПС твердых тканей зубов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате проведенных исследований получены новые данные о параметрах статической и динамической окклюзии зубных рядов при ГФГПС, о функциональном и морфологическом состоянии элементов ВНЧС и мышц челюстно-лицевой области.

Предложен оптимальный алгоритм комплексной диагностики, клинического и инструментального функционального анализа у пациентов с ГФГПС твердых тканей зубов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты исследования позволяют существенного повысить эффективность морфо-функциональной диагностики и предложить патогенетически обоснованный подход к планированию комплексной реабилитации пациентов с ГФГПС.

Внедрение разработанного оптимального диагностического алгоритма с использованием современных информационных технологий способствует улучшению качества стоматологической помощи населению.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную работу ортопедического отделения Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ и педагогический процесс кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, включены в материалы лекций и семинаров со студентами 5 курса, клиническими ординаторами и аспирантами.

АПРОБАЦИЯ

Результаты диссертационной работы доложены, обсуждены и одобрены на:

- научно-практической конференции молодых ученых по актуальным вопросам ортопедической стоматологии на английском языке, посвященной 100-летию со дня рождения профессора В.Ю. Курляндского (Москва, 2008);

- XXX Юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2008);

- VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Обезболивание в стоматологии» (Москва, 10-13 февраля 2009);

- XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009);

- совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ и лаборатории материаловедения НИМСИ при МГМСУ 17 сентября 2009г.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В РАЗРАБОТКЕ ПРОБЛЕМЫ

Автор лично провел все клинические исследования по диагностике окклюзионно-артикуляционных нарушений у 30 пациентов с горизонтальной формой генерализованного повышенного стирания твердых тканей зубов и у 10

пациентов группы контроля. Для проведения инструментальных методов обследования автором лично было получено 80 оттисков, изготовлено 80 высокопрочных прецизионных гипсовых моделей зубных рядов.

В результате инструментальных методов обследования автором было получено 160 электронных аксиограмм, проведено 720 миотонометрических исследований.

Используя индикатор положения нижней челюсти (СРМ) автором было проведено 80 измерений величины смещения головок нижней челюсти при движении из положения центрального соотношения в положепие привычной окклюзии у пациентов с ГФГПС зубов.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертационного исследования опубликовано 12 печатных работ, из них 2 статьи в журналах из перечня ВАК Минобрнауки РФ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Комплексный анализ результатов электрошюй аксиографии выявил у 60% пациентов основной группы на аксиограмме развернутой во времени выраженный пик ускорения, до 284 мм/сек. и другие изменения качественных и количественных показателей. Причинами выявленных артикуляционных нарушений являются функциональные нарушения ВНЧС (смещение внутрисуставного диска), дискоординация функции жевательных мышц.

2. Подробный клинико-функциональный анализ зубочелюстной системы пациентов с повышенным стиранием твердых тканей зубов показал, что пациентки старше 40 лет с развившейся стадией горизонтальной формы генерализованного повышенного стирания являются группой риска заболеваний ВНЧС.

3. Предложен оптимальный алгоритм комплексной окклюзионно артикуляционной диагностики пациентов с ГФГПС твердых тканей зубов.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 238 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 213 источников, из них 94 отечественных и 119 зарубежных авторов и приложения. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 71 фотографией и рисунком.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В обзоре литературы подробно отражено состояние вопроса об этиопатогепезе, клинических формах, осложнениях, методиках подробного клинико-инструментального обследования пациентов с генерализованной формой повышенного стирания твердых тканей зубов. Особо рассматривается развитие функциональных нарушений ВНЧС у пациентов с ГФГПС.

Материалы и методы исследования

В работе использованы клинические и инструментальные методы исследования.

Клиническое обследование пациентов с ГФГПС зубов проводили в клинике кафедры госпитальной ортопедической стоматологии, которое включало сбор анамнеза, проведение предварительного клинического обследования, проведение подробного функционального клинического обследования. Алгоритм проведения предварительного обследования базировался на несколько сокращённом (до 6-ти вопросов) «Гамбургском» коротком обследовании (Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д., Антоник М.М., Ступников А.А., 2006).

Методика подробного функционального клинического обследования включала: оценку подвижности нижней челюсти, обследование височно-нижнечелюсгаого сустава (ВНЧС), пальпацию и изометрическое обследование жевательных мышц, клиническое обследование окклюзии зубных рядов, реакционные тесты (провокационный тест,

дистракционный тест Гербера), обследование на наличие признаков парафункционалыюй активности жевательных мышц.

Объектами обследования явились 30 пациентов основной группы в возрасте от 23 до 60 лет. После предварительного обследования все пациенты основной группы были разделены по возрасту на 2 подгруппы: 1-ую составили пациенты от 23 до 40 лет (12 пациентов), 2-ую составили пациенты от 41 до 60 лет (18 пациентов).

Также все пациенты основной группы были разделены на подгруппы по степени стирания твердых тканей зубов:

1-11 женщин с начальной стадией (1 степень тяжести) горизонтальной формы генерализованного повышенного стирания (НС ГФГПС) твердых тканей зубов; II - 11 женщин и III - 8 мужчин с развившейся стадией (2-3 степень тяжести) горизонтальной формы генерализованного повышенного стирания твердых тканей зубов (РС ГФГПС).

Критериями включения пациентов в основную группу были: генерализованное повышенное стирание твердых тканей зубов 1-Ш степени тяжести, горизонтальной формы, со снижением ВНОЛ от 2 до 6 мм, дефекты зубных рядов II - 1П класс по Кеннеди без деформации. Группа контроля включала 10 пациентов: 4 мужчин и 6 женщин того же возрастного диапазона, с аналогичными дефектами зубных рядов без деформаций, но без повышенного стирания зубов, без снижения высоты нижнего отдела лица (ВНОЛ).

Инструментальные методики обследования включали:

1. электронную аксиографию,

2. методику анализа окклюзии зубных рядов в артикуляторе по гипсовым моделям, установленным по лицевой дуге,

3. методику анализа (измерения) смещения нижней челюсти при переходе из центрального соотношения (задней контактной позиции) во множественную статическую окклюзию,

4. рентгенологическое обследование ВНЧС,

5. методику миотонометрии мышц челюстно-лицевой области.

Электронную аксиографию использовали как объективный метод исследования траектории суставного пути, что позволяло оценить характер функции в норме и при функциональных нарушениях ВНЧС.

По данным аксиографии, определяли углы сагиттального суставного пути, углы Беннета, кривизну суставного пути, оценивали качественные и количественные показатели аксиограмм, проводили сравнение сторон (симметрии) и синхронность движения (между левым и правым ВНЧС), оценивали показатель «феномен скорости». Обследование проводили с использованием аксиографа CADIAX diagnostic фирмы GAMMA.

Анализ окклюзии зубных рядов по гипсовым моделям проводили в артикуляторе Reference SL фирмы GAMMA. Модель верхней челюсти гипсовали в артикулятор по лицевой дуге, а модель нижней челюсти по регистрату центрального соотношения.

Оценивали окклюзионную стабильность зубных рядов на гипсовых моделях, определяли наличие и плотность окклюзионных контактов с помощью цветной проверочной окклюзионной фольги толщиной 8-12 мкм в положении центрального соотношения.

После настройки суставного механизма артикулятора, проверяли динамическую окклюзию при нижнечелюстных движениях и определяли зубы, направляющие протрузионные, латеротрузионные и ретрузионные движения нижней челюсти. Определяли наличие балансирующих и гипербалансирующих окклюзиошшх контактов при апализе динамической окклюзии в артикуляторе.

Измерение смещения нижней челюсти при переходе из центрального соотношения во множественную статическую окклюзию проводили с помощью индикатора положения нижней челюсти (Condyle position measurement - СРМ фирмы GAMMA).

Линейную томографию ВНЧС проводили в рентгенологическом отделении стоматологического комплекса МГМСУ па ортопантомографе фирмы Planmeca в щкцраммах Р10, PI 1 по общепринятой методике.

Для регистрации тонуса височных и жевательных мышц применяли миотонометр фирмы МЕТЫМРЕХ (Венгрия). Отмечали показания по шкале миотонометра в пределах физиологического покоя мышц и при максимальном волевом сокращении в момент смыкания зубных рядов. Каждый параметр измеряли по 3 раза и брали среднее значение. Сократительную способность мышцы определяли как разницу между тонусом при максимальном сокращении и тонусом в состоянии покоя.

Результаты исследований сводили в таблицы, подвергали статистической обработке и рассчитывали коэффициент корреляции о силе взаимосвязи изучаемых параметров

Для проведения корреляционного анализа, мы использовали выборочный линейный парный коэффициент корреляции.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Пациенты основной группы предъявляли жалобы в 80% случаев на косметический дефект зубов, в 60% случаев на дискомфортные ощущения при широком открывании рта.

На боль напряжения в околоушной области предъявляли жалобы 65 % пациенток основной группы, при этом боль напряжения встречалась в 100% случаев у женщин с РС ГФГПС старше 40 лет.

Оценка результатов предварительного клинического обследования функциональных нарушений выявила наличие 3-х и более положительных признаков у 76% пациентов основной группы.

Оценивая подвижность нижней челюсти, у 77% пациентов основной группы отмечалась асимметрия при открывании и закрывании рта. Легкие отклонения выявлялись у 50% пациентов основной группы, сильные отклонения у 72% пациенток с РС ГФГПС старше 40 лет.

Ограничение открывания рта выявлено у 47% пациентов основной группы, при этом у пациенток с РС ГФГПС старше 40 лет, ограничение открывания рта было в 82% случаев.

Суставные шумы определялись у 60% пациентов основной группы. У пациенток с РС ГФГПС старше 40 лет в 73% случаев определялись трущиеся шумы и короткий жесткий щелчок в ВНЧС.

При оценке результатов пальпации жевательных мышц у 50% пациенток основной группы выявлен «положительный» результат.

Асимметричные преждевременные окклюзионные контакты на премолярах и молярах отмечались у 73 % пациенток с НС ГФГПС до 40 лет

Выраженный контакт передних зубов в привычной окклюзии определялся у 55% пациенток с РС ГФГПС старше 40 лет, при этом в области боковых зубов отсутствовал множественный плотный межбугорковый контакт.

Результаты провокационного теста были положительны у 50% пациентов основной группы. При проведении дистракционного теста Гербера у 70% пациентов основной группы выявлен положительный тест на компрессию ВНЧС.

У 77% пациентов основной группы при выявлении на предварительном обследовании 3 -х и более положительных признаков в 100% случаев, при подробном обследовании выявлена дисфупкцня ВНЧС.

У 23% пациентов, у которых предварительное обследование было отрицательным, не выявлено функциональных нарушений ВНЧС и при проведении подробного клинико-инструментального обследования.

Результаты электронной аксиографии включали оценку качественных и количественных параметров.

По данным электронной аксиографии у всех пациентов основной группы обследование значения угла сагиттального суставного пути соответствует или выше средних значений и составляет 45°-55" по отношению к франкфуртской горизонтали.

Этот факт свидетельствует о том, что, несмотря на повышенное стирание зубов и утрату адекватных протрузионных и латеротрузионных ведений, угол сагиттального суставного пути не претерпевает значительных изменений, а, следовательно, и сохраняется анатомия сустава. Вопреки существующему мнению, при повышенном стирании зубов (передней направляющей нижней челюсти) не происходит повышенный износ суставных поверхностей (задней направляющей нижней челюсти).

По данным электронной аксиографии у 47% пациентов основной группы, было выявлено сокращение количественного показателя (диапазона движений ВНЧС) при протрузионном движении и движении широкого открывания рта, что говорит об уменьшенной подвижности ВНЧС, возможно вследствие смещения диска (рис.1).

Рис.1 Электронная аксиограмма пациентки П. - II подгруппы. Сокращение диапазона движения нижней челюсти у пациентки основной группы при широком открывании

рта.

При определении качественных показателей на аксиограмме проводили оценку соотношения ротационного и поступательного компонента при движении открывания рта.

У пациенток с РС ГФГПС старше 40 лет ротационное движение превалировало над поступательным движением (рис.2).

Ограничение поступательного движения у пациентов с функциональными нарушениями ВНЧС возможно, было связано с наличием препятствия в виде смещенного внутрисуставного диска.

Рис.2 Электронная аксиограмма пациентки С. - II подгруппы. Запись ротационного и поступательного компонентов при открывании рта.

При проведении электронной аксиографии и точном определении шарнирной оси у 60% пациентов основной группы выявлена асиихронность суставных движений, расхождение траекторий открывания и закрывания рта, более чем на 0,5 мм, что свидетельствует о дискоординации функции жевательных мышц и является признаком их парафункциональной активности.

У пациенток с РС ГФГПС старше 40 лет на аксиограммах в 63% случаях | определялись зигзагообразные траектории движения нижней челюсти, из чего можно сделать предположение, что смещение диска происходило не строго в сагиттальной плоскости, а также латерально (рис.3).

Рис.3 Электронная аксиограмма пациентам О. - II подгруппы. Асинхронность суставных движений ВНЧС,

При сравнении качественной симметрии у 67% пациентов основной группы было выявлено асимметричное поступательное движение при протрузия или движении широкого открывании рта (рис.4).

тГ

(К

и)

1С * х ю 5 б г у г ^

/

1 ,<=

Рис.4 Электронная аксиограмма пациентки А. - II подгруппы. Асимметричность движения широкого открывания рта.

На аксиограммах, развернутых во времени, при диагностической оценке временного показателя «феномен скорости», определяли выраженный пик ускорения у 60% пациентов основной группы, связанный, по-видимому, с дискоординацией

движений диска и головки нижней челюсти, приводящей к развитию функциональных нарушений ВНЧС (рис.5).

с УХг * УУг р У2г

» У:'

Т мм ь сек

А

* £ '•-/»>■•:' время

Феномен скорости (макс.) /Справа \ Слева

Макспмальаая скорость 1125.5бтт/5еа 46.67тт/$ес

во временной позиции 0.405€С

Рис.5 Электронная аксиограмма, развернутая во времени, пациентки С. - II

подгруппы.

Опенка «феномена скорости».

Особенность аксиографической картины у пациентов с ГФГПС является увеличение «феномена скорости», и выявление функциональных нарушений ВНЧС у пациентов с НС ГФГПС. Выявлены характерные диагностические особенности у пациентов с ГФГПС зубов, поэтому оправданным является включение именно электронной аксиографии в оптимальный алгоритм обследования таких пациентов с обязательным исследованием «феномена скорости».

По данным СРМ при смещении нижней челюсти из положения ЦС в положение привычной окклюзии у 8 пациентов основной группы с НС, и у 4 пациентов с РС ГФГПС мы выявили значимое смещение во фронтальной и сагиттальной плоскостях. У остальных пациентов с РС старше 40 лет смещение мыщелков было в пределах нормы, так как у пациентов с большим сроком длительности развития ПС смещение мыщелков уже произошло ранее и данные СРМ были ближе к норме.

В трансверзалыюм направлении значительного смещения не было выявлено. У всех пациентов группы контроля смещение мыщелков было в пределах статистической нормы.

Полученные данные свидетельствуют о компрессии ВНЧС при смыкании зубов в привычной окклюзии, что может приводить к смещению внутрисуставного диска.

Таким образом, по аппаратурным данным следует, что по мере прогрессирования стирания твердых тканей зубов параметр, оценивающий смещение нижней челюсти из положения ЦС в положение привычной окклюзии, снижается. Из чего можно предположить, что компрессия элементов ВНЧС уменьшается, вплоть до полного исчезновения.

Для проверки этого заключения в нашем исследовании мы проводили у всех обследованных пациентов дистракционный тест Гербера, который широко используется для оценки компрессии ВНЧС.

В отличие от исследований прибором СРМ, который показал компрессию лишь у 12 пациентов основной группы, при проведении клинического дистракционного теста Гербера компрессия элементов ВНЧС выявлена у 21 пациента. При этом в 100% случаев у женщин с РС ГФГПС старше 40 лет.

Из полученных результатов следует, что регистрация смещения шарнирной оси с помощью прибора СРМ для оценки компрессии ВНЧС у пациентов с развившейся стадией генерализованного стирания зубов дает ложноотрицательные результаты, поэтому следует исключить данную методику из алгоритма обследования пациентов с ГФГПС, во избежание получения ложноотрицателыюго результата.

При анализе гипсовых моделей, установленных по лицевой дуге в артикуляторе, настроенном на индивидуальную функцию, в положении центрального соотношения у 40% пациентов основной группы обнаруживались асимметричные преждевременные центрические окклюзионные контакты на премолярах.

В группе контроля у пациентов отмечались симметричные контакты, приводящие к небольшому сагиттальному перемещению нижней челюсти, для достижения множественной оккшозии.

У всех пациентов основной группы обследования определялись центральные фасетки стирания во фронтальных и боковых отделах зубных рядов, из-за которых возникала нестабильность контактов зубов при движении закрывания рта в центральном соотношении челюстей.

По данпым миотонометрии в основной группе у 40 % пациентов с асимметричными суперконтактами при анализе в артикуляторе, мышечный тонус был асимметрично увеличен на той же стороне, что и преждевременные контакты.

При сравнительной оценке данных миотонометрии у пациентов с ГФГПС и группой контроля, выявляется асимметричное увеличение мышечного тонуса у пациентов основной группы на 10-20 миотонов.

У 70 % пациентов основной группы наблюдалась асимметрия мышечного тонуса жевательных мышц. Поскольку значение мышечного тонуса зависит от многих параметров, мы оценивали симметричность, а не абсолютное значение мышечного тонуса.

В нашей работе мы провели корреляционный анализ взаимосвязи 60 клинических, параклинических параметров, используя выборочный линейный парный коэффициент корреляции, и установили 25 сильных корреляционных связей и 25 корреляционных связей средней силы из 60 изученных параметров аппаратурно-клинического обследования пациентов с ГФГПС зубов.

Тщательный анализ полученных связей позволил нам составить ранжированные ряды корреляционных связей основных диагностических тестов и предложить оптимальный алгоритм обследования пациентов с ГФГПС.

Оптимальный алгоритм комплексной окклюзионно - артикуляционной

диагностики у пациентов с горизонтальной формой генерализованного повышенного стирания твердых тканей зубов.

11рстл|чпелыюс обследование

^Подробное функциональное с клиническое оОслелоиаше 2 .Ияструмеягаз ьный \ у J1JUCOHLLX 1 ~г моделей в j арпкуляторе | 3. Параклпгапс скос соследованно

§ 1 V Í Й £ 5 ~ у X » я Vj с. И ~ У ъ | V i D ? 5 ? i < § i Б й £ 5 S < 1 ¥ § - § - a !Í ^ íi Н о- 5 w 2 tí II у v ж ~ < О ет с S. Й Г"

ДИАГНОЗ

Отличие этого алгоритма от классического алгоритма обследования ВНЧС описанного в трудах Bumann A., Lotzmann U. (2002) заключается в том что:

• Всем пациентам с ГФГПС предлагаем проводить предварительное обследование, потому что высок процент выявления патологии.

• Мы показали, что если предварительное обследование было отрицательным, то нет необходимости проводить подробное клинико-функциональное обследование.

• Целесообразно проведение не механической, а электронной аксиографии с обязательной оценкой «феномена скорости».

• В алгоритм включено миотонометрическое обследование жевательных мышц, как на этапе диагностики, так и на этапе контроля проводимого лечепия, так как этот метод прост и доступен, выявляет функциональную дисгармонию мышц и

может быть диагностическим критерием окончания подготовительного этапа временного протезирования.

• Нецелесообразность включения прибора СРМ в комплекс обследования пациентов с ГФГПС, так как он может давать ложноотрицательный результат.

ВЫВОДЫ

1. Подробный клинико-функциональный анализ зубочелюстной системы пациентов с горизонтальной формой генерализованного повышенного стирания твердых тканей зубов и положительными результатами предварительного клинического обследования выявил патологические изменения функции ВНЧС в 100% случаев.

2. У женщин старше 40 лет с горизонтальной формой генерализованного повышенного стирания твердых тканей зубов в 100% случаев отмечается: асинхронность движений элементов ВНЧС, асимметрия мышечного тонуса жевательных и височных мышц, суставные шумы и боль напряжения при пальпации жевательных мышц.

3. При горизонтальной форме генерализованного повышенного стирания ни у кого из обследованных пациентов основной группы и группы контроля не выявлено изменений на аксиограммах, характерных для деформации суставных поверхностей, у всех пациентов значения угла сагиттального суставного пути были незначительно выше средних.

4. У 60% пациентов основной группы на временном графике аксиограмм определялся выраженный пик ускорения до 284 мм/сек. и другие изменения качественного и количественного характера. Комплексный анализ результатов электронной аксиографии с данными подробного клинико-функционального анализа свидетельствует о том, что причинами выявленных артикуляционных нарушений являются функциональные нарушения ВНЧС (смещение внутрисуставного диска), дискоординация функции жевательных мышц.

5. Регистрация смещения шарнирной оси с помощью прибора СРМ для оценки компрессии ВНЧС у пациентов с развившейся стадией горизонтальной формы генерализованного повышенного стирания зубов дает ложноотрицательные результаты.

6. Определение величины смещения головок нижней челюсти при движении из положения центрального соотношения (задней контактной позиции) в положение привычной окклюзии с помощью прибора СРМ у больных с начальной стадией повышенного стирания твердых тканей зубов выявило компрессию элементов ВНЧС, подтвержденную тестом Гербера.

7. Корреляционный анализ 60 параметров аппаратурно - клинического обследования пациентов с повышенным стиранием твердых тканей зубов позволил установить сильную зависимость между наличием суставного шума, хруста и щелчков при движениях нижней челюсти (11=0.86), болезненностью при пальпации жевательных мышц (4=0.82) и результатами миотонометрических исследований жевательных и височных мышц (асимметрию).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов с горизонтальной формой генерализованного повышенного стирания зубов необходимо проводить предварительное клиническое обследование функции ВНЧС.

2. Наличие 3-х и более положительных тестов при предварительном обследовании свидетельствует о необходимости обязательного проведения подробного клинического и параклинического обследования по предложенному нами алгоритму.

3. Нет необходимости всем пациентам с повышенным стиранием зубов проводить подробное клиническое обследование, так как проведенное нами подробное клинико-фуикциональное обследование 7 пациентов с генерализованной формой повышенного стирания и 1-2 положительными тестами предварительного

обследования не выявило патологии ВНЧС.

4. Нецелесообразно применять при обследовании пациентов с генерализованной формой повышенного стирания аппаратный метод регистрации смещения шарнирной оси с помощью прибора СРМ для оценки компрессии ВНЧС, так как по данным нашего комплексного исследования он может давать ложноотрицательный результат.

5. У большинства пациентов с генерализованной формой повышенного стирания выявлена компрессия элементов ВНЧС, что требует включения в план комплексной реабилитации специального этапа по восстановлению правильного положения нижней челюсти и адаптации пациента к временным протезам.

6. Метод миотонометрии жевательных и височных мышц целесообразно использовать не только на диагностическом этапе, но и в процессе лечения на подготовительном этапе временного протезирования для контроля степени гармонизации мышечно-суставной функции и возможности начала этапа постоянного протезирования.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лебеденко И.Ю., Антоник М.М., Калинин Ю.А., Дибиров P.M., Муравьева Н.С. Диагностика, планирование и лечение пациента с нарушением окклюзии зубных рядов с синдромом дисфункции ВНЧС И Современная ортопедическая стоматология. - 2007. - №7. - С. 6 - 11.

2. Лебеденко И.Ю., Антоник М.М., Калинин Ю.А., Дибиров P.M. Инструментальная диагностика пространственного смещения нижней челюсти у пациентов с повышенным стиранием зубов // Материалы научно-практической конференции хирургов посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ (под. ред. проф. Дибирова М.Д.) - 2007. С. 447-450.

3. Лебеденко И.Ю., Антоник М.М., Калинин Ю.А., Дибиров P.M. Роль пространственного смещения нижней челюсти у пациентов с повышенным стиранием зубов // Материалы научно-практической конференции хирургов посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ (под. ред. проф. Дибирова М.Д.) - 2007. С. 450-452.

4. Калинин Ю.А. Особенности диагностики артикуляции и окклюзии зубных рядов у пациентов с генерализованной формой повышенного стирания // Науч.-практ. конф. молодых ученых по актуальным вопросам ортопедической стоматологии на английском языке, посвященная 100-летию со дня рождения профессора В.Ю. Курляндского. - 2008. С. 203- 205.

5. Антоник М.М., Калинин Ю.А., Басова В.И. Роль диагностики при стоматологической окютозионной реабилитации у пациентов со сниженными адаптационными возможностями организма // Материалы XIX и XX Всероссийский научно-практических конференций: Сб. тр. - Москва, 2008. -С.174-176.

6. Калинин Ю.А. Особенности диагностики артикуляции и окклюзии зубных рядов у пациентов с генерализованной формой повышенного старания // Вопросы современной стоматологии к 90-лстию со дня рождения Дойникова А.И.: Сб. иаучн. тр. - М.: «Фдаманть», 2008. - С. 54 - 56.

7. Калинин Ю.А. Изучение особенностей движений нижней челюсти с помощью аксиографии для выявления функциональных нарушений ВНЧС у пациентов с повышенным стиранием твердых тканей зубов // «XXX Юбилейная итоговая конференция молодых ученых МГМСУ»: Сб. тр. 1 Под общей ред. И.Ю. Лебеденко - М., 2008. - С. 125 - 126.

8. Лебеденко И.Ю., Антоник М.М., Калинин Ю.А., Проведение комплексной реабилитации у пациента с повышенным генерализованным стиранием зубов с синдромом дисфункции ВНЧС // Российский стоматологический журнал. - 2008. - №4. - С. 42 - 46.

9. Антоник М.М. Калинин Ю.А. Дибиров Р.М, Роль окклюзии в диагностике и лечении болевого синдрома при патологии ВНЧС // «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Обезболивание в стоматологии»: Сб. тр. 6-й Всерос. Науч.- практ. конф. / Под ред. О.О. Янушевича, И.Ю. Лебеденко, С.А. Рабиновича - СПб.: Человек, 2009. - С. 18 -20.

Ю.Калинин Ю.А., Антоник М.М., Дибиров Р.М., Лебеденко И.Ю. Функциональная клинико-инструментальная диагностика зубочелюстной системы пациентов с повышенным стиранием зубов // Российский стоматологический журнал. - 2009. - №1. - С. 30 - 31.

П.Калинин Ю.А. Аппаратурный анализ окклюзии зубных рядов у пациентов с генерализованной формой повышенного стирания зубов // «XXXI Итоговая конференция молодых ученых МГМСУ»: Сб. тр. / Под общей ред. И.Ю. Лебеденко - М., 2009. - С. 147 -148.

12.Калинин Ю.А., Дибиров Р.М. Применение электронной аксиографии для диагностики функциональных нарушений ВНЧС у пациентов с повышенным стиранием твердых тканей зубов // Материалы VI Международной научной конференции студентов и молодых ученых «Настоящее и будущее медицины»: Сб. тр. - Украина, Винница, 2009. - С. 114 - 115.

Подписано в печать 21.10.09 г. Заказ № 161 Тираж 120 экз.

ООО «Фирма Печатный двор» Тел.: 8-499-269-80-41,8-499-269-80-42 107076, Москва, Колодезный пер., д. 14, стр.1

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

В последнее десятилетие отмечено увеличение патологии твердых тканей зубов некариозного происхождения и, в частности, повышенного стирания твердых тканей зубов. Многие специалисты выражают обеспокоенность этим ростом (Каламкаров Х.А., 2004; Лебеденко И.Ю. и др., 2006, Мазур И.П. и др., 1999; Bardsley P.F. et al., 2004; Hattab F.N., Yassin O.M., 2000; Lussi A., 2006; Pegoraro L.F. et al., 2005; Slavicek R. 2000).

Повышенное стирание зубов (ПС) рассматривается как полиэтиологический прогрессирующий процесс, без возможности регенерации, который сопровождается рядом морфологических, эстетических и функциональных нарушений (Litonjua L.A. et al., 2003).

По международной классификации болезней (МКБ 10) ПС относится к болезням твердых тканей зубов КОЗ.

КОЗ.О Повышенное стирание зубов: К 03.00 Окклюзионное К 03.01 Аппроксимальное К 03.08 Другое уточненное стирание зубов К 03.09 Стирание зубов неуточненное

По данным Каламкарова Х.А. (2004) наиболее серьезным осложнением ПС твердых тканей зубов является дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, которая, кроме суставных болей и других нарушений функции сустава, нередко проявляется в виде тяжелых, изнуряющих болей в области лица, головы, шеи, затылка, плеч, шума в ушах, понижении слуха и секреторных расстройствах.

По данным Луцкой И.К. и Артюшкевич А.С. (2002) 92% стоматологически здоровых лиц в возрасте от 40 до 98 лет имеют некоторую степень стирания зубов. Аналогичные цифры приводятся в зарубежной литературе - у 98% взрослого населения обнаруживается стирание зубов (Smith B.G.N., Robb N.D., 1996). ПС, требующее стоматологического вмешательства, регистрируется у 6-10% населения, в зависимости от возраста (Smith B.G.N., Robb N.D., 1996; Oginni О., Olusile А.О., 2002).

Согласно данным отечественных ученных, распространенность ПС у лиц в возрасте 30-40 лет составляет 23% и достигает 35% к 40-50 годам жизни пациентов (Алексеев В.А., Брозголь А.М, 1970). Такие различия в эпидемиологических показателях могут объясняться разными критериями оценки ПС (Bardsley P.F. et al., 2004).

В последние годы достигнуты определенные успехи в лечении ПС твердых тканей зубов, однако многие вопросы этиологии, патогенеза и лечения остаются недостаточно изученными и спорными.

Проблема осложняется тем, что ПС может сопровождаться функциональной перегрузкой пародонта, снижением межальвеолярной высоты и высоты нижнего отдела лица (ВНОЛ) с возможной последующей парафункцией жевательных мышц и смещением нижней челюсти. Изменяются условия функционирования височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Для эффективного лечения особое значение приобретает правильная и своевременная постановка диагноза.

Современные медицинские технологии предлагают новые возможности оценки функционального состояния зубочелюстной системы. Многие диагностические методы имеют практически 100% чувствительность и диагностическую ценность, однако их применение сопряжено с дополнительными затратами и потенциально вредным воздействием на организм пациента (например, лучевой нагрузкой) (Westesson P.-L., 1993).

В этой связи, исключительно большое значение приобретает правильное планирование последовательности этапов функциональной j и патоморфологической диагностики, позволяющее оптимизировать объем и повысить эффективность обследования пациентов с генерализованной формой повышенного стирания (ГФПС) (Лебеденко И.Ю. и др., 2006). Тем не менее, работ, посвященных этой проблеме, крайне мало.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящей работы является: совершенствование диагностики функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава и мышц челюстно-лицевой области у пациентов с горизонтальной формой генерализованного повышенного стирания зубов.

Для достижения цели были поставлены и решены следующие задачи:

1. Провести подробный клинико-функциональный анализ зубочелюстной системы у пациентов с горизонтальной формой генерализованного повышенного стирания (ГФГПС) твердых тканей зубов.

2. Изучить особенности движений нижней челюсти с помощью компьютерного аксиографа для выявления функциональных нарушений ВНЧС у пациентов с ГФГПС зубов.

3. Определить величину смещения головок нижней челюсти при движении из положения центрального соотношения (задней контактной позиции) в положение привычной окклюзии у пациентов с ГФГПС твердых тканей зубов.

4. Определить состояние тонуса мышц челюстно-лицевой области у пациентов с горизонтальной формой генерализованного повышенного стирания зубов.

5. Предложить оптимальный алгоритм комплексной окклюзионно -артикуляционной диагностики при обследовании пациентов с

ГФГПС твердых тканей зубов. 6

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате проведенных исследований получены новые данные о параметрах статической и динамической окклюзии зубных рядов при горизонтальной форме генерализованного повышенного стирания (ГФГПС) твердых тканей зубов, о функциональном и морфологическом состоянии элементов ВНЧС и мышц челюстно-лицевой области.

Предложен оптимальный алгоритм комплексной диагностики, клинического и инструментального функционального анализа у пациентов с горизонтальной формой генерализованного повышенного стирания твердых тканей зубов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты исследования позволяют существенного повысить эффективность морфо-функциональной диагностики и предложить патогенетический обоснованный подход к планированию комплексной реабилитации пациентов с ГФГПС.

Внедрение разработанного оптимального диагностического алгоритма с использованием современных информационных технологий способствует улучшению качества стоматологической помощи населению.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Комплексный анализ результатов электронной аксиографии выявил у 60% пациентов основной группы на аксиограмме развернутой во времени выраженный пик ускорения, до 284 мм/сек. и другие изменения качественного и количественного показателя. Причинами выявленных артикуляционных нарушений являются функциональные нарушения ВНЧС (смещение внутрисуставного диска), дискоординация функции жевательных мышц.

2. Подробный клинико-функциональный анализ зубочелюстной системы пациентов с повышенным стиранием твердых тканей зубов показал, что пациентки старше 40 лет с развившейся стадией горизонтальной формы генерализованного повышенного стирания являются группой риска заболеваний ВНЧС.

3. Предложен оптимальный алгоритм комплексной окклюзионно -артикуляционной диагностики пациентов с ГФГПС твердых тканей зубов.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автор лично провел все клинические исследования по диагностике окклюзионно-артикуляционных нарушений у 30 пациентов с горизонтальной формой генерализованного повышенного стирания твердых тканей зубов и у 10 пациентов группы контроля. Для проведения инструментальных методов обследования автором лично было получено 80 оттисков, изготовлено 80 высокопрочных прецизионных гипсовых моделей зубных рядов.

Автор использовал артикулятор Reference SL фирмы GAMMA, электронный аксиограф CADIAX diagnostic фирмы GAMMA, индикатор положения нижней челюсти Mandibular position indicator (MPI) фирмы SAM и Condyle position measurement (CPM) фирмы GAMMA, миотонометр фирмы METRIMPEX (Венгрия).

В результате инструментальных методов обследования автором были получено 160 аксиограмм, было проведено 720 миотонометрических исследований. Используя индикатор положения нижней челюсти (СРМ) автором было проведено 80 измерений величины смещения головок нижней челюсти при движении из положения центрального соотношения (задней контактной позиции) в положение привычной окклюзии у пациентов с ГФГПС.

АППРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Результаты диссертационной работы доложены, обсуждены и одобрены на:

- научно-практической конференции молодых ученых по актуальным вопросам ортопедической стоматологии на английском языке, посвященной 100-летию со дня рождения профессора В.Ю. Курляндского (Москва, 2008);

- XXX Юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2008);

- VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Обезболивание в стоматологии» (Москва, 10-13 февраля 2009);

- XXXI Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009);

- совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ и лаборатории материаловедения НИМСИ при МГМСУ 17 сентября 2009г

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертационного исследования опубликовано 12 печатных работ, из них 2 статьи в журналах из перечня ВАК Минобрнауки РФ

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную работу ортопедического отделения Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ и педагогический процесс кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, включены в материалы лекций 9 и семинаров со студентами 5 курса, клиническими ординаторами и аспирантами.

Работа выполнена по плану НИР МГМСУ, номер государственной регистрации 01200411435.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 238 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 213 источников, из них 94 отечественных и 119 зарубежных авторов и приложения. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 71 фотографией и рисунком.

ВЫВОДЫ

1. Подробный клинико-функциональный анализ зубочелюстной системы пациентов с повышенным стиранием твердых тканей зубов и положительным результатом предварительного клинического обследования выявил патологические изменения функции ВНЧС в 100% случаев.

2. У женщин старше 40 лет с горизонтальной формой генерализованного повышенного стирания твердых тканей зубов в 100% случаев отмечается: асинхронность движений элементов ВНЧС, асимметрия мышечного тонуса жевательных и височных мышц, суставные шумы и боль напряжения при пальпации жевательных мышц.

3. При горизонтальной форме генерализованного повышенного стирания ни у кого из обследованных пациентов основной группы и группы контроля не выявлено изменений на аксиограммах, характерных для деформации суставных поверхностей, у всех пациентов значения угла сагиттального суставного пути были выше средних.

4. У 60% пациентов основной группы на временном графике аксиограмм определялся выраженный пик ускорения до 284 мм/сек. и другие изменения качественного и количественного показателя. Комплексный анализ результатов электронной аксиографии с данными подробного клинико-функционального анализа свидетельствует о том, что причинами выявленных артикуляционных нарушений являются функциональные нарушения ВНЧС (смещение внутрисуставного диска), дискоординация жевательных мышц.

5. Регистрация смещения шарнирной оси с помощью прибора СРМ для оценки компрессии ВНЧС у пациентов с развившейся стадией горизонтальной формы генерализованного повышенного стирания зубов дает ложноотрицательные результаты.

6. Определение величины смещения головок нижней челюсти при движении из положения центрального соотношения (задней контактной позиции) в положение привычной окклюзии с помощью прибора СРМ у больных с начальной стадией повышенного стирания твердых тканей зубов выявило компрессию элементов ВНЧС, подтвержденную тестом Гербера.

7. Корреляционный анализ 60 параметров аппаратурно - клинического обследования пациентов с повышенным стиранием твердых тканей зубов позволил установить сильную зависимость между наличием суставного

214 шума, хруста и щелчков при движениях нижней челюсти (R=0.86), болезненностью при пальпации жевательных мышц (R=0.82) и результатами миотонометрических исследований жевательных и височных мышц (асимметрию).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов с горизонтальной формой генерализованного повышенного стирания зубов необходимо проводить предварительное клиническое обследование функции ВНЧС.

2. Наличие 3-х и более положительных тестов при предварительном обследовании свидетельствует о необходимости обязательного проведения подробного клинического и параклинического обследования по предложенному нами алгоритму.

3. Нет необходимости всем пациентам с повышенным стиранием зубов проводить подробное клиническое обследование, так как проведенное нами подробное клинико-функциональное обследование 7 пациентов с генерализованной формой повышенного стирания и 1-2 положительными тестами предварительного обследования не выявило патологии ВНЧС.

4. Нецелесообразно применять при обследовании пациентов с генерализованной формой повышенного стирания аппаратный метод регистрации смещения шарнирной оси с помощью прибора СРМ для оценки компрессии ВНЧС, так как по данным нашего комплексного исследования он может давать ложноотрицательный результат.

5. У большинства пациентов с генерализованной формой повышенного стирания выявлена компрессия элементов ВНЧС, что требует включения в план комплексной реабилитации специального этапа по восстановлению правильного положения нижней челюсти и адаптации пациента к временным протезам.

6. Метод миотонометрии жевательных и височных мышц целесообразно использовать не только на диагностическом этапе, но и в процессе лечения на подготовительном этапе временного протезирования для контроля степени гармонизации мышечно-суставной функции и возможности начала этапа постоянного протезирования.