Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности артериальной гипертонии при метаболическом синдроме у женщин молодого и среднего возраста

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

НЕСТЕРЕНКО ЕЛЕНА ВАЛЕРЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ У ЖЕНЩИН МОЛОДОГО И СРЕДНЕГО ВОЗРАСТА

14.00.06 - кардиология 14.00.03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск, 2005

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Научный консультант: кандидат медицинских наук

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Руяткина Людмила Александровна

Федорова Елена Леонидовна

Куимов Андрей Дмитриевич

Николаев Константин Юрьевич

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного центра СО РАМН

Защита диссертации состоится/^ОХ^Мб'уЩ 2005 г. ъ/О часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.02 при Новосибирской государственной медицинской академии Росздрава (630091, Красный проспект 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии Росздрава

Автореферат разослан «

» сентября 2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.062.02 доктор медицинских наук

Дробышева В.П.

-ZSvtr-?

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Артериальная гипертония является одной из важнейших составляющих кластера метаболического сивдрома [G. Reaven., 1988], включающего абдоминальное ожирение, дислипопротеинемию, нарушения углеводного обмена в комплексе с инсулинорезистентностью и/или гиперинсулинемией. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ в сочетании с другими компонентами метаболического синдрома (MC) в 5 раз выше (25%), чем у пациентов без метаболических нарушений (5%) [Мамедов М.Н. и соавт., 1997; Isomaa В. et al., 2001; Alpert М.А., 2001]. Этот факт обусловливает медико-социальную значимость изучения АГ, ассоциированной с метаболическим дисбалансом.

Критическим периодом для динамики опережающего роста артериального давления у женщин, как и возникновения дисметаболических изменений, является возраст 45-50 лет, когда дебютирует гормональный дисбаланс пери- постменопаузальной перестройки [Балан В.Е., 1994]. Однако имеющиеся в литературе данные в отношении особенностей артерйальйой гипертонии у женщин противоречивы и неоднородны. В Новосибирской популяции больных АГ женщин во всех возрастных группах от 60 до 100 лет больше, чем мужчин. При этом среди женщин 25-54 лет повышение АД встречается в 30% случаев, а в возрасте 55-64 лет возрастает до 62,5% [Никитин Ю.П., Малютина С.К., 2001]. Основное количество исследований по кардиологическим проблемам проведено среди мужчин, в то время как половые различия не позволяют переносить их результаты на женщин.

Цель работы. Изучить особенности артериальной гипертонии при метаболическом синдроме у женщин молодого и среднего возраста в зависимости от функционального состояния гонадостата. Задачи исследования.

1. Оценить антропометрические параметры при артериальной гипертонии у женщин в зависимости от гормонпродуцирующей функции гипофиза, яичников и возраста.

2. Исследовать особенности инсулий-глюкозных характеристик при артериальной гипертонии у женщин в зависимости от показателей функциональной активности гипофиза, яичников и возраста.

3. Изучить характер дислипидемии при артериальной гипертонии у женщин в зависимости от уровней фолликулостимулирующего гормона, эстрадиола и возраста.

4. Провести комплексную оценку взаимосвязей гемодинамических, антропометрических и метаболических компонентов кластера инсули-норезистенгности с показателями функционального состояния гонадостата у женщин молодого и среднего возраста.

Научная новизна. Впервые проведено сравнительное исследование антропометрических и метаболических параметров больных артериальной гипертонией и нормоте нзив ных женщин молодого и среднего возраста при достаточной функции гипофиза и яичнике " вания эст-

рогенного дефицита. Повышение абдоминального жироотложения и отклонение метаболических (липидных и инсулин-глюкозных) показателей у здоровых женщин ассоциировано с климактерическим дисбалансом ФСГ и про-грессированием эстрогендефицита. У больных АГ женщин антропометрические и метаболические компоненты МС, выявляемые при интактном функциональном состоянии яичников, прогрессируют в условиях пери- и постме-нопаузальной перестройки гонадостата.

Выявлены достоверные корреляционные взаимосвязи инсулин-глюкозных характеристик с антропометрическими и гемодинамическими параметрами у больных АГ в зависимости от возраста и гормонпродуцирующей функции гипофиза и яичников Эти взаимоотношения обнаружены как при нормальной секреции гонадотропина и эстрадиола, так и при её дисбалансе в обеих возрастных подгруппах, усиливаясь при повышении ФСГ.

По параметрам БИ и индекса НОМА-Л установлено наличие умеренной гиперинсулинемии/инсулинорезистентности у женщин с артериальной гипертонией. На фоне отсутствия выраженной динамики показателя Г/И содружественное повышение уровня базального инсулина и индекса НОМА-11, свидетельствует об их информативности в диагностике инсулинорезистент-ности у женщин с АГ.

Впервые у больных АГ женщин продемонстрировано комплексное взаимодействие антропометрических, инсулин-глюкозных, липидных показателей, возраста, уровней ФСГ и эстрадиола, обуславливающее величину параметров АД. Это взаимодействие усиливается даже при небольшом отклонении от референтных нормативов любой характеристики комплекса.

Практическая значимость.

Обоснована необходимость комплексной оценки антропометрических характеристик, показателей углеводного и липидного обменов у женщин молодого и среднего возраста с учетом состояния гонадостата для своевременного метаболического подхода к лечению АГ.

Продемонстрирована высокая информативность индексов абдоминального жироотложения, ОТ и ОТ/ОБ, в отражении степени метаболических расстройств у больных АГ женщин молодого и среднего возраста.

Обоснована информативность БИ в комплексе с НОМА-Я в диагностике инсулинорезистентности в обследованных группах женщин; рассчитанный верхний предел нормы для базальной инсулинемии составил 10,37 мкед/мл, для индекса НОМА-Я - 2,13 усл.ед.

Положения, выносимые на защиту:

1. У женщин, больных артериальной гипертонией, андроидное жироотложение, умеренная инсулинорезистентность/гиперинсулинемия и метаболический вариант дислипидемии формируется в тесной связи с функциональным состоянием гонадостата и возрастом.

2. Базальные инсулин-глюкозные параметры при климактерическом гормональном дисбалансе у больных артериальной гипертонией женщин являются ключевыми в трансформации избыточного отложения жировой ткани в абдоминальное ожирение и прогрессирование дислипидемии.

3. У больных артериальной гипертонией метаболические и антропометрические параметры достоверно превышают показатели нормотензивных женщин при аналогичных характеристиках возраста и функционального состояния гипофиза и яичников.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации, её выводы и рекомендации внедрены в практику МУЗ ГКБ №34, МУЗ ГКБ №1 при комплексном обследовании женщин с артериальной гипертонией и включены в учебные программы кафедры неотложной терапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей НГМА и курса клинической и неотложной эндокринологии ФПК и ПГГВ при кафедре внутренних болезней с пропедевтикой внутренних болезней педиатрического факультета НГМА.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы. Фундаментальные и клинические аспекты» [г.Новосибирск, 2002], на Первом Сибирском Конгрессе «Человек и лекарство» [г.Красноярск, 2003], на Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей [г.Санкт-Петербург, 2004]. Апробация диссертации состоялась 24 июня 2005г. на заседании проблемной комиссии «Актуальные проблемы профилактики и лечения внутренних болезней» НГМА.

Объем и структура диссертации. Содержание диссертации изложено на 150 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Характеристика больных, материалы и методы исследования», 3 глав собственных исследований, регрессионного анализа, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы включает 113 работ отечественных и 144 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 21 рисунком, 44 таблицами Весь клинический материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных, методы исследования. Обследовано 126 женщин с артериальной гипертонией и 80 практически здоровых нормотензивных женщин в возрасте от 35 до 60 лет, без отягощенной наследственности по АГ, ИБС и СД. Работа проведена на базе Муниципальной клинической больницы №34 (клиника кафедры неотложной терапии ФПК и ППВ НГМА) и МСЧ аэропорта «Толмачёво».

Критерии включения в исследование. Возрастной ценз обследованных 35-60 лет, наличие диагностируемой АГ (по данным анамнеза и клинического обследования) длительностью до 10 лет у больных без антигипертен-зивной терапии в течение последних 4 недель.

Критерии исключения. Вторичные формы АГ, ИБС, сопутствующие заболевания в стадии обострения (воспалительные заболевания легких, желудочно-кишечного тракта, печени, почек, суставов, диффузные заболевания

соединительной ткани, алкоголизм, наркомания, клинически выраженная эндокринная патология на момент обследования).

На проведение данного научного исследования получено одобрение местного этического комитета.

Критерии деления на группы: базовые - наличие АГ; а также возраст (возрастные подгруппы 35-45 лет и 46-60 лет), уровни ФСГ (менее или более 30 МЕ/л) и эстрадиола (менее или более 80 пг/мл).

Все обследованные женщины были распределены на 2 группы:

- первую группу (1), контрольную составили 80 практически здоровых, нормотензивных женщин, которые не имели наследственной отягощённости по АГ, ИБС и СД.

- вторую группу (2) составили 126 женщин, больные артериальной гипертонией.

Диагностика АГ проводилась в соответствии с рекомендациями ВОЗ и Международного общества по изучению артериальной гипертонии [ВОЗ/МОАГ] 1999 г. с учетом Первого Доклада экспертов научного общества по изучению Артериальной Гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям [Алмазов В.А. и соавт., 2000].

Средняя длительность артериальной гипертонии ЗД2±0,27 года и особенно медиана (3 года) дают представление о преобладании пациенток с начальной стадией заболевания, их количество составило 53,7%. Наследственная отягощённость по АГ имела место в 70% случаев. У 71% пациенток диагностировано ожирение различной степени.

Деление основных групп обследованных женщин на возрастные подгруппы проведено в соответствии с классификацией Киевского института геронтологии [1964]: молодые женщины (35-45 лет) и женщины среднего возраста (46-60 лет). Средний возраст обследованных здоровых женщин составил 45,74±0,94 года, а больных АГ - 48,5510,79 лет.

В процессе проведения исследования использовалось деление на подгруппы в зависимости от уровней фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), как показателя, наиболее точно отражающего перименопаузальную перестройку организма женщины и уровней эстрадиола (Е2)- гормона, обладающего наибольшей биологической активностью в фертильном периоде [Сметник В.П., 2000]. Состояние перименопаузы подтверждалось средней величиной двукратного определения концентрации ФСГ при его стабильном повышении. Обращает внимание, что часть здоровых женщин и пациенток с АГ при повышении концентрации ФСГ имеют еще достаточную эстроген-ную насыщенность, что определило разницу в количестве пациенток в составе подгрупп (деление по уровням ФСГ в отличие от эстрадиола). У молодых женщин с артериальной гипертонией и здоровых функциональный дисбаланс гонадостата был обусловлен хирургической менопаузой.

Дизайн исследования: открытое сравнительное исследование больных АГ женщин и группы контроля в зависимости от возраста и гормональных характеристик функционального состояния гонадостата.

Методология исследования. В результате скрининга по критериям включения и исключения у 126 больных и 80 здоровых женщин проведено изучение антропометрических индексов, инсулин-глюкозных и липидных показателей, определены уровни ФСГ и эстрадиола.

Антропометрическое исследование - измерение роста (м), массы тела (кг), ОТ и ОБ (см) проводили по рекомендациям Мартиросова Э.Г. [1982]. Рассчитывали индекс массы тела (ИМТ, кг/м2) и ОТ/ОБ (усл.ед.).

Уровни гликемии исследовали натощак в капиллярной крЬви глюко-зоксидазным методом на глюкометре "Экзан-Г". Всем обследованным, больным и здоровым, состояние углеводного обмена оценивалось в соответствии с критериями ВОЗ [1999].

Для определения базальных биохимических характеристик, уровня инсулина, ФСГ, эстрадиола кровь забирали с помощью венепункции натощак через 10 часов после последнего приема пищи.

Исследование уровней гормонов (инсулина, ФСГ, эстрадиола) проводили в сыворотке крови иммуноферментным методом на анализаторе IM-MULITE с помощью стандартных наборов Boehringer Mannheim Immun odi-agnostics - Enzymun-Test Insulin на базе МЦ "Лабораторная диагностика". Для оценки ИР вычисляли базальный индекс глюкоза/инсулин (Г/И) = глюкоза мг% / иммунореактивный инсулин мкЕд/мл; норма >6 усл.ед. [Перова Н.В. и соавт., 2001; Руяткина Л.А. и соавт., 2002]. Рассчитывали индекс HOMA-R, прямо пропорциональный нарастанию степени ИР. HOMA-R индекс = уровень базальной гликемии капиллярной крови ммоль/л * базальный инсулин мкЕд/мл / 22,5 [Emoto M.et al., 1999; КапаисЫ М. et al., 2003].

Параметры липидного спектра сыворотки крови - ОХС, ТГ и а-ХС определяли энзиматическим калориметрическим методом с использованием реактивов фирмы "Boehringer Mannheim". Для комплексной оценки липидо-граммы вычислялся коэффициент атерогенности. Коэффициент атерогенно-сти = ХС общий - ХС ЛПВП/ХС ЛГГВП. Его нормальные значения не должны превьппать 4,0 усл.ед. [Климов А.Н., Никульчева Н.Г., 1999].

Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере «Pentium IV» с использованием набора программ STATISTICA (версия 6.0). Определяли базовые статистики: среднее арифметическое (М), ошибка средней (т), стандартное отклонение (5). Оценка значимости различий двух средних арифметических проводилась с помощью непараметрического критерия Mann-Whitney (MW). Различия сравниваемых показателей расценивали как достоверные при р<0,05.

Степень связи между изучаемыми параметрами определялась с помощью коэффициента корреляции Спирмена (R), при этом достоверность всех указанных корреляционных связей оценена как минимум при р<0,05. С целью выявления наиболее информативного комплекса признаков проводился множественный регрессионный анализ. Рисунки делали на основе анализируемой базы данных с помощью приложений Microsoft Excel и STATISTICA.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Антропометрические параметры у женщин с АГ и здоровых в зависимости от функционального состояния гонадостата и возраста.

С учетом простоты измерения и четкой взаимосвязи с сердечно-сосудистой летальностью [Ьотаа В. е1 а1., 2001] антропометрические показатели (в частности, ОТ) могут стать альтернативой сложным и трудоёмким методам оценки гиперинсулинемии Антропометрические параметры женщин с АГ представлены в табл. 1.

Таблица 1

Антропометрические характеристики у больных женщин в зависимости от функционального состояния гонадостата______

Группы Параметры (М±т)

ИМТ (кг/м2) ОТ (см) ОБ (см) ОТ/ОБ (усл.ед.)

Контроль п=80 25,09±0,58 76,90±1,36 96,90±1,17 0,78±0,01

АГ п=126 30,45±0,72* 88,87+1,61* 106,50±1,33* 0,83±0,01*

АГ фсг<зо п=57 28,57±1,09 85,46±2,24 105,17+2,19 0,81±0,01

АГ фсг>ЗО п=69 32,20+0,87* 92,05±2,20* 107,73±1,60 0,85±0,02

АГ Е2--80 п=67 28,27±1,14 84,46+1,23 105,57±1,17 0,81±0,01

АГ Е2<80 П=59 32,21±0,83* 92,45+1,12* 107,25±1,67 0,86±0,02*

Примечание * - достоверность различий по критерию Mann-Whitney с контролем, а также между-иодгруппами больных АГ с разными уровнями ФСГ и Ег<0,05 Средние параметры ОТ в общей группе женщин с АГ (88,87±1,61 см) отражают наличие у них ожирения по абдоминальному типу. У больных АГ молодого и среднего возраста выявлены достоверно более высокие показатели ИМТ (соответственно в 1,14 и 1,28 раза), ОТ (в 1,10 и 1,18 раза), ОБ (в 1,09 и 1,12 раза) и увеличение индекса ОТ/ОБ, отражающие большую степень отложения абдоминальной жировой ткани. При повышении уровней ФСГ свыше 30 МЕ/л у больных АГ появляется тенденция к увеличению соотношения ОТ/ОБ, которая реализуется в достоверное увеличение этого показателя при сформировавшемся эстрогенном дефиците (Ег<80 пг/мл), отражая прогрессировать абдоминального типа ожирения. Данные Vau Itallie Т. [1985] отражают колебания связи между АГ и ожирением в зависимости от возраста, однако в американской популяции эта зависимость усиливалась у лиц молодого возраста. Так, среди взрослых американцев 2075 лет с избыточной массой тела риск АГ был в 3 раза выше в сравнении с лицами с нормальным весом, причем у молодых (20-45 лет) риск АГ в 5,6 раза выше, чем в среднем и пожилом возрасте (45-75 лет).

В условиях пери- и постменопаузы (ФСГ>30 ME/мл) показатели ОТ и ОТ/ОБ напрямую зависят от возраста (R=0,46-0,58; р<0,003), а ОТ/ОБ - от длительности постменопаузы (R=0,37; р<0,04). В группе женщин молодого

возраста особенно сильны взаимодействия всех антропометрических показателей с САД (11=0,90; р=0,03), также как и с длительностью постменопаузы (11=0,76-0,91; р<0,03). В среднем возрасте корреляции ОТ и ОТ/ОБ с длительностью постменопаузы (11=0,37-0,50; р<0,01) и с ДАД (Д=0,34-0,48; р<0,03) ослабевают, оставаясь достоверными.

У молодых больных АГ с хирургической менопаузой выявлена аналогичная антропометрическая картина с отчетливым увеличением степени отложения жировой ткани в абдоминальной области (табл. 2). При этом индекс ОТ/ОБ коррелирует с возрастом и длительностью постменопаузы (11=0,32-0,34; р<0,03).

Таблица2

Антропометрические показатели молодых женщин с АГ в сравнении со здоровыми с равными уровнями ФСГ и Ег___'

Группы Параметры (М±т)

ИМТ (кг/м2) ОТ (см) ОБ (см) ОТ/ОБ

ФСГ>30 Контроль п=16 26,01±1,59 76,2511,17 97,5011,84 0,78±0,03

АГ п=24 32,10+1,42* 91,011,02* 107,25+1,30* 0,8610,02*

Е2<80 Контроль п=13 26,94±1,12 77,1211,29 97,12+1,35 0,7810,03

АГ п=18 30,5512,02* 88,7511,30* 110,1211,06* 0,8410,03*

Примечание *- достоверность различий с контролем по критерию МапйЛУЬЛпеу <0,05

Таким образом, детализация сравнительного анализа женщин, больных АГ, и нормотензивных в зависимости от возраста, уровней ФСГ и Ег позволила выявить зависимость гемодинамических показателей от антропометрических параметров и показать трансформацию избыточного отложения жировой ткани от пропорционального до выраженного висцерального в условиях климактерического дисбаланса гипофиза содружественно с возрастом.

Выявленные нами корреляционные взаимосвязи возраста у женщин больных АГ 46-60 лет отражают значимое влияние возраста на САД и ДАД (11=0,40-0,46; р<ф,04); оно наблюдалось даже у больных АГ при отсутствии выраженного эстрогендефицита (Ег>80 пг/мл).

У молодых пациенток в условиях гонадотропного дисбаланса (ФСГ>30 МЕ/мл) показатели ОТ и ОТ/ОБ также напрямую зависят от вбзраста (11=0,46-0,58; р<0,003), а ОТ/ОБ - от длительности постменопаузы (11=0,37; р<0,04). В этой ситуации особенно сильны взаимодействия всех антропометрических показателей с САД (11=0,90; р=0,03), также как и с длительностью постменопаузы (11=0,76-0,91; р<0,03). В среднем возрасте корреляции ОТ и ОТ/ОБ с длительностью постменопаузы (К=0,37-0,50; р<Ю,01) и с ДАД (11=0,34-0,48; р<0,03) ослабевают, но остаются достоверными. Полагаем, что полученные нами результаты документируют гемодинамический прогноз преждевременной (хирургической) менопаузы у женщин.

Представляет интерес тот факт, что в ситуации выраженного эстроген-дефицита (Ег<80 пг/мл) у пациенток с АГ взаимосвязи гемодинамических и антропометрических параметров и возраста сохраняются достоверными, но ослабевают, в сравнении с ситуацией, где фиксировалось по уровням ФСГ изменение гонадотропной функции гипофиза Поскольку изменение этого гонадотропина служит первоначальным маркирующим признаком гормональной перестройки яичников, возможно, именно эта ситуация является стартовой для запуска гемодинамических нарушений (гипоталамо-гипофизарная дисфункция в регуляции АД) и изменения локализации отложения жировой ткани. В дальнейшем, при сформированном эстрогендефиците в комплексе с АГ и висцеральным ожирением эти влияния ослабевают. Таким образом, присутствие АГ замыкает крут взаимовлияний: в общей группе больных артериальной гипертонией выявлены свидетельства зависимости дебюта АГ от перименопаузальной перестройки гонадотропной функции гипофиза (корреляция ФСГ с продолжительностью АГ: 11=0,32; р=0,01).

2. Инсулин-глюкозные параметры у женщин с АГ и здоровых в зависимости от гормонпродуцирующей функции гипофиза, яичников и возраста.

У женщин, больных АГ, средние уровни базальной гликемии превышают контрольные значения (соответственно 4,35+0,12 и 3,8010,10 ммоль/л; р=0,01), но находятся в референтных пределах нормы Показатели БИ у больных женщин возрастают в 1,7 раза (соответственно 10,28±1,16 и 6,0610,80 мкед/мл; р=0,02), характеризуя умеренную гиперинсулинемию (М+1-2ст) по Б^аш [1979]. Необходимо отметить, что показатель НОМА-Я изменялся в унисон с характеристиками базальной гликемии и инсулинемии (рис.1), в отличие от индекса Г/И. Этот факт свидетельствует о большей информативности данного индекса как суррогатного показателя инсулинорези-стентности.

■ Здоровые

■ Больные АГ

НОМА-Я

Рис.1. Характеристики инсулинорезистентности (БИ, НОМА-Я, Г/И) у женщин больных артериальной гипертонией и здоровых. Примечание:*- достоверность различий с контрольной группой <0,05

Анализ инсулин-глюкозных параметров в зависимости от функционального состояния гонадостата выявил у пациенток в пери- и постменопаузе (АГфС1>зо АГе2<8о) более высокие (р<0,05) в сравнении с контролем уровни БИ (соответственно 12,80±2,01 и 12,51+1,61 мкед/мл) и индекса НОМА-Я (соответственно 2,82±0,33 и 2,72±0,42 усл.ед), отражающие наличие умеренной инсулинорезистентности. При оценке в возрастных подгруппах эти параметры - у больных АГ молодого (соответственно 8,97±0,91 мкед/мл и 1,70±0,10 усл.ед) и среднего возраста (соответственно 11,17+1,14 мкед/мл и 2,34+0,19 усл.ед) - также достоверно превышали контрольные.

Эстрогенпродуцирующая функция яичников зависит от возраста, но возрастные диапазоны периода наступления естественной менопаузы велики. Кроме того, в клинической практике необходимо учитывать возможную преждевременную (естественную или хирургическую) менопаузу.

У молодых больных АГ при повышении уровней ФСГ все параметры углеводного обмена достоверно превышали контрольные, документируя наличие у них инсулинорезистентности (рис.2).

Г/И

НОМА-Я

гликемия

1.57

2,38 *р=0,03

113,76 8'7 *р=0,04

I Контроль I АГ

10,46

*р=0,03

3,94

~' 4,9 *р=0,04

Рис.2. Инсулин-глюкозные показатели у здоровых женщин и больных АГ в возрастной подгруппе 35-45 лет при ФСГ более 30 МЕ/мл. Примечание" - достоверность различий с контрольной группой <0,05 При изучении инсулин-глюкозных характеристик у женщин, больных АГ в зависимости от уровней Ег (табл.3), оказалось, что уже в молодом возрасте при снижении эстрогенпродуцирующей функции яичников отмечается увеличение гликемии в 1,26 раза (р=0,03), БИ в 1,17 раза (р=0,01), индекса НОМА-К в 1,36 раза (р=0,04); снижение соотношения Г/И не было достоверным (р=0,3). У женщин среднего возраста с верифицированным эстрогено-вым дефицитом (Ег<80 пг/мл) в сравнении с группой аналогичного возраста, имеющих сохраненную секрецию Е2, показатели БИ, а также индекса НОМА-Я оказались достоверно выше (соответственно в 1,86 и 2,17 раза; р=0,01), было достоверным и снижение соотношение Г/И в 1,35 раза (р=0,04).

Таблица 3

Параметры углеводного обмена у пациенток с АГ молодого и среднего возраста в зависимости от уровней эстрадиола__

Группы Параметры (М±т)

гликемия (ммоль/л) БИ (мкед/мл) Глюкоза/инсулин (усл. ед) HOMA-R (усл. ед)

АГ 35-45 лет Ег>80 п=42 3,90±0,14 7,89±0,78 12,2311,27 1,48±0,30

Е2<80 п=18 4,93±0,21* р=0,03 9,28±1,13* р=0,01 10,84±1,43 р=0,3 2,02±0,35* р=0,04

АГ 46-60 лет Е2>80 п=25 4,06±0,30 7,29±1,21 15,11±1,28 1,36±0,28

Ег<80п=41 4,53±0,19 р=0,09 13,59+1,21* р=0,01 11,12±1,63* р=0,04 2,96±0,34* р=0,01

Примечание *-достоверность различий по Mann-Whitney в возрастных подгруппах с

разными уровнями Е2 <0,05 Таким образом данные сравнительного анализа инсулин-глюкозных показателей отражают формирование инсулинорезистентности в пери- и по-стменопаузальном периоде, а также в условиях преждевременной менопаузы.

В эпидемиологических исследованиях в Бразилии у 104 пери- и по-стменопаузальных женщин (средний возраст 54,8 лет), выявлены положительные корреляционные взаимосвязи индекса Г/И с ИМТ и соотношением ОТ/ОБ, ОТ и ТГ [Maturana М., Spritzer Р., 2002] Среди 1800 женпщн китайской популяции (средний возраст 47,6 лет) обнаружены положительные корреляции инсулина с женским полом, ИМТ, ОТ/ОБ, ТГ, ОХС, мочевой кислотой и глюкозой плазмы; и отрицательные с возрастом, курением, и ЛПВП [Chen С.Н. et al., 1999] акцентируют внимание на определяющей роли ИР в развитии метаболических расстройств. Данные нашего исследования согласуются с вышеизложенным и дополняют его новыми фактами.

В обобщенной матрице больных АГ выявлена прямая (р<0,02) корреляция инсулин-глюкозных индексов с показателями функциональной активности гонадостата и возрастом. Так, уровни гликемии и БИ взаимодействуют с Е2 (R=-0,35; R=-0,34), с меньшей силой гликемия коррелирует с ФСГ, длительностью постменопаузы и возрастом (R=0,27-0,31). Обнаружен широкий круг взаимодействий инсулин-глюкозных и антропометрических характеристик с различной направленностью корреляционной связи. Наиболее сильные связи с высокой степенью достоверности (р<0,01) образованы гликемией, БИ, индексом HOMA-R и Г/И с ОТ (R=0,37-0,43; R= -0,37) и с ОТ/ОБ (R=0,35-0,39; R=-0,29). С ИМТ коррелирует БИ, индексы HOMA-R и Г/И (R=0,30-0,34; R=-0,34). У пациенток в пери- и постменопаузе сила корреляционных взаимодействий БИ и индекса HOMA-R с показателями висцерального ожирения возрастает: с ОТ (R=0,46; R=0,50) и с соотношением ОТ/ОБ (R=0,54; R=0,60) В среднем возрасте при нарастающем эстрогендефиците (Е2<80 пг/мл) у больных АГ

гликемия, БИ, индексы НОМА-Я и Г/И в значительной степени определяют уровни САД (11=0,47-0,54; И=-0,38).

Представленные данные показывают, что формирование артериальной гипертонии у женщин зависит от наличия и степени гиперинсулине-мии/инсулинорезистентности, корригируемых уровнями ФСГ, эстрадиола и возрастом.

3. Показатели липидного спектра крови у женщин с АГ и здоровых в зависимости от функционального состояния гонадостата и возраста.

У больных с АГ как при достаточной гормонпродуцирующей функции яичников, так и при её снижении и повышении секреции гонадотропина выявлено достоверное увеличение липидных показателей (ОХС, ТГ и КА), а в ситуации выраженного эстрогендефицита (Ег<80 пг/мл) становится статистически значимым (р<0,05) снижение уровня а-ХС, демонстрируя про-грессирование ДЛП у больных с АГ (рис.3).

■ Контроль ФСГ<30

■ АГ

ФСГ<30

■ Контроль ФСГ>30

■ АГ

ФСОЗО

Рис. 3. Показатели липидного спектра крови у больных АГ и здоровых женщин в зависимости от уровней ФСГ. Примечание-* - достоверность различий с контрольной группой <0,05. Формирование дислипидемии стартует в ситуации гормонального дисбаланса: средние показатели липидных характеристик у молодых женщин с хирургической менопаузой превышают референтные пределы нормы и сравнимы с таковыми у пациенток среднего возраста у которых при повышении уровней ФСГ отмечается тенденция к повышению уровня ТГ и КА при отсутствии на момент осмотра сердечно-сосудистой патологии (табл.4). У пациенток с АГ 35-45 лет, независимо от уровней ФСГ, выявлена умеренная гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия (соответственно 6,11±0,25 ммоль/л и 2,11+0,10 ммоль/л при ФСГ<30 МЕ/мл; 6,06±0,18 ммоль/л и 2,23±0,04 ммоль/л при ФСГ>30 МЕ/мл; р>0,05), а также гипоа-холестерине-мия (соответственно 0,91+0,02 и 0,92±0,04 ммоль/л). Тенденция к повышению уровня ТГ у молодых больных (2,01±0,09 ммоль/л; р>0,05) реализуется в

достоверное увеличение их концентрации у пациенток среднего возраста (2,29±0,07 ммоль/л; р=0,04).

Таблица 4

Сравнительная характеристика липидных показателей в контрольной группе в зависимости от возраста и уровней ФСГ___

Группы Параметры (М+ш)

ОХС (ммоль/л) а-ХС (ммоль/л) ТГ (ммоль/л) КА (усл.ед.)

35-45 лет ФСГ<30 п=29 4,96±0,21 1,03±0,02 1,83+0,08 3,7710,23

ФСП>30 п=16 5,17±0,58 Р=О,З 1,01±0,08 Р=0,2 1,87±0,41 р=0,5 3,90+0,27 Р=0,7

46-60 | лет ! ФСГ<30 п=16 5,01±0,49 1,00±0,01 1,95±0,07 3,96Ю,26

ФСГ>30 п=19 5,15±0,22 р=0,4 1,01±0,03 р=0,6 2,00±0,07 р=1,0 4,0510,26 р=0,3

Примечание, р- достоверность различий по критерию Mann-Whitney в возрастных подгруппах с различными уровнями ФСГ

В нашем исследовании умеренная гиперхолестеринемия, гипертригли-церидемия и снижение уровня ХС ЛПВП характеризуют больных АГ моло-, догр и среднего возраста со сниженной функциональной активностью яичников (табл.5.), Отмеченная тенденция совпадает с мнением ряда авторов, полагающих, что именно недостаточная концентрация а-ХС является ранним манифестантом ДЛП, ассоциированной с ИР [Яфасов K.M., Дубянская М.В, 2001; Мычка В.Б. и соавт., 2002].

Таблица5

Сравнительная характеристика параметров липидного обмена у больных молодого и среднего возраста с АГ в зависимости от уровней Е2_

Группы Параметры (Mim)

ОХС (ммоль/л) а-ХС (ммоль/л) ТГ (ммоль/л) КА (усл.ед.)

35-45 лет . Ег>80 п=42 6,08+0,34 0,95+0,02 2,08Ю,13 5,3310,43

Е2<80 П=18 6,0210,24 Р=0,5 0,9310,04 Р=0,9 2,2610,09 Р=0,2 5,4710,58 р=0,8

46-60 лет Е2>80 П=25 6,1210,16 0,9310,02 2,1210,10 5,3410,22

Е2<80 П=41 6,1810,21 р=0,8 0,8810,02 р=0,09 2,3610,08 р=0,06 6,0610,38 Р=О,З

Примечание' р- достоверность различий по критерию Mann-Whitney в возрастных

подгруппах с разными уровнями эсградиола Выявленный широкий спектр корреляционных связей показателей липидного спектра крови с антропометрическими индексами отражает тесные взаимодействия висцерального жироотложения и ДЛП, усиливающиеся при формировании выраженного эстрогендефицита. Так, в общей группе боль-

ных АГ имеется зависимость (р<0,02) между ТГ и ИМТ, ОТ (R=0,29-0,33) и ОХС с ОБ (R=0,26), а наиболее тесные взаимосвязи (р<0,01) ОХС и КА с ИМТ и ОБ (R=0,72-0,80) зафиксированы при снижении уровней Е2. У пациенток молодого возраста наибольшее количество взаимосвязей (р<0,01) выявлено между ОХС, ТГ, КА и а-ХС с ОТ (R=0,50-0,34; R=-0,39). Кроме этого ОХС, КА и а-ХС коррелируют (р<0,001) с ОБ (R=0,45-0,49; R=-0,50), a ОХС и КА - с ИМТ (R=0,44-0,47); ТГ и КА коррелируют с индексом ОТ/ОБ (R=0,54-0,40). У больных АГ женщин 46-60 лет ТГ взаимодействуют (р<0,02) с ИМТ и ОТ (R=0,35-0,37).

Корреляционные связи демонстрируют влияние гормонального фона через взаимодействие ТГ с длительностью постменопаузы (R=0,50 р=0,001), а в среднем возрасте - с Е2 (R=-0,38 р=0,001).

У молодых больных АГфскзо выявлены корреляционные взаимодействия КА с САД (R=0,41; р=0,003) которые усиливаются у пациенток с выраженным эстрогендефицитом (R=0,52-0,58; р<0,03).

По данным Maturana MA. и Spritzer P.M. [2002] у пациенток с гиперин-сулинемией выявлен достоверно более высокий уровень ТГ, обнаружена положительная корреляция между индексом Г/И и ТГ и отрицательная с ЛПВП. В нашем исследовании ассоциация расстройств липидного метаболизма с ин-сулинорезистентностью подтверждается богатой картиной корреляционных взаимодействий с суррогатными характеристиками ИР. В общей группе ги-пертензивных женщин и в подгруппах молодого и среднего возраста выявлены корреляции средней силы (р<0,01) ОХС с БИ и HOMA-R (R=0,41-0,37), ТГ и а-ХС с гликемией (R=0,34; R=-0,37; р<0,008), БИ (R=0,36; R=-0,32) и HOMA-R (R=0,39; R= -0,30); КА коррелирует с БИ (R=0,35), а в условиях снижения эстрогенной насьпценности крови возрастает влияние (р<0,02) БИ и индекса HOMA-R на а-ХС (R=-0,68; R=-0,66), при этом наиболее сильные взаимодействия ОХС и КА с БИ проявляются у больных 35-45 лет (R=0,67-0,71). Характер полученных корреляций отражает прямые связи атерогенных характеристик липидного спектра крови с БИ и индексом HOMA-R, подчеркивая значимость состояния инсулинорезистентности как фактора риска кардиоваскулярных катастроф на фоне атерогенной ДЛП и согласуясь с данными литературы о типичности гипертриглицеридемии в рамках ДЛП на фоне ИР [Панов А.В., 2002].

Полученные результаты показывают, что у всех больных АГ, независимо от функциональной активности гипофиза, яичников и возраста, имеются нарушения липидного спектра крови, более выраженные у пациенток среднего возраста в пери- и постменопаузальном периодах и молодых больных с преждевременной хирургической менопаузой. Наличие разносторонних корреляционных связей свидетельствует о целесообразности комплексной оценки липидных нарушений для диагностики МС и его адекватной терапии.

4. Комплексная оценка компонентов МС у женщин с АГ в зависимости от функционального состояния гонадостата и возраста.

Проведенная нами комплексная оценка взаимосвязей компонентов кластера МС'у бЬльных АГ женщин молодого и среднего возраста с помощью множественного регрессионного анализа установила, что антропометрические и метаболические показатели, наряду с гормональными характеристиками гонадостата, вносят значительный вклад в величину уровней САД и ДАД, которые в свою очередь тесно взаимозависимы— коэффициент регрессии К составил 0,85 (р<0,0001). При этом для величины ДАД важным определяющим обстоятельством служит индекс ОТ/ОБ как показатель андроид-ного отложения жировой ткани, а для САД - возраст и уровни ОХС и ФСГ. Исключение какого-либо признака из изучаемого комплекса снижает величину коэффициента множественной регрессии.

МножестйенНБтй ^егрессйоннь1й анализ также позволил уточнить информативность антропометрических параметров в отражении стейенй метаболических нарушений у больных АГ, найболее информативным оказался показатель ОТ. Коэффициент множественной регрессии комплекса изученных независимых признаков (инсулин-глюкозных, липидных и гемодинами-ческих) по отношению к ОТ составил 0,74. Включение в этот комплекс индекса ОТ/ОБ, а ¿атем ИМТ повышало Я до 0,98 (рис.4).

з

Ж 2 ас ш

I 1

<ц 3 „

I °

1

2 -1

-2 -3

-3 -2 Л 0

Предсказанные уровни

Рис. 4. Множественная регрессия показателя ОТ в зависимости от комплекса параметров (инсулин-глюкозных, липидных, антропометрических - ИМТ, ОТ/ОБ, гемодинамических показателей).

Складывается впечатление, что исследованный комплекс признаков важен для инициации АГ в окружении гормонально-метаболических расстройств. Далее, при уже стартовавших гемодинамических нарушениях с повышения либо САД, либо ДАД, показатели центрального и периферического

Зависимая величина: ОТ

1 2 3

"Ж, 95% доверительный интервал

звеньев гемодинамики значимо обуславливают друг друга (Крегре«>.=0,78-0,85; р<0,0001).

Результаты проведенного исследования отражают особенности артериальной гипертонии при МС у женщин молодого и среднего возраста, тесно связанные с функциональным состоянием гонадостата. Так, данные сравнительного анализа свидетельствуют о большей выраженности антропометрических и метаболических составляющих кластера ИР в условиях климактерического гормонального дисбаланса.

Итоги корреляционного и регрессионного анализов демонстрируют широкий спектр достоверных взаимодействий антропометрических, метаболических и гемодинамических компонентов кластера метаболического синдрома в зависимости от характеристик функционального состояния гипофиза и яичников в тесной связи с возрастом.

Центральное место в комплексе взаимодействий всех изученных показателей занимают индексы инсулинорезистентности - БИ и НОМА-Л (рис.5). Инсулинорезистентность/гиперинсулинемия запускают целый ряд взаимоусугубляющих патофизиологических феноменов, опосредуемых абдоминальным характером ожирения, липидными нарушениями, которые наряду с увеличением длительности менопаузы и усугублением эстрогендефицита определяют кластеризацию АГ в постменопаузальный синдром. Характер полученных корреляций отражает прямые связи атерогенных характеристик липидного спектра крови, ауксологических и гемодинамических показателей с БИ и индексом НОМА, подчеркивая значимость состояния инсулинорезистентности как фактора риска кардиоваскулярных катастроф._

Рис.5. Схема корреляционных взаимосвязей индексов инсулинорезистентности у женщин, больных АГ

Связи между АГ, АО, ИР и функциональным состоянием гонадостата многочисленные, глубокие и, как правило, двухсторонние, в итоге значимо

влияющие на уровни САД и ДАД (рис.6): Я множественной регрессии=0,63-0,65; р<0,05. При этом для уровней САД важен показатель ФСГ, значимо отражающий функциональное состояние оси «гипофиз-гонады»

Рис.6. Схема взаимосвязей гемодинамических, антропометрических, гормонально-метаболических, характеристик при артериальной гипертонии у женщин молодого и среднего возраста.

Характеристики инсулинорезистентности сохраняют своё центральное место при прогрессировании кластера МС. "У молодых женщин параметры ИР/ГИ наиболее тесно взаимодействовали с индексами абдоминального жироотложения и ДЛП, которые значимо определяют уровни АД. В среднем возрасте данные статистического анализа отражают усугубление гемодинамических расстройств, стартовавших в молодом возрасте на фоне избыточного веса и его андроидной локализации; в данной ситуации наличие ИР/ГИ усиливает взаимосвязи антропометрических и гемодинамических расстройств.

ВЫВОДЫ

1. Особенностью артериальной гипертонии при метаболическом синдроме у женщин молодого и среднего возраста является наличие комплекса достоверных взаимодействий антропометрических и метаболических параметров с гемодинамическими характеристиками в зависимости от функционального состояния гонадостата в тесной связи с возрастом.

2. Индексы массы тела, окружность талии/окружность бёдер и показатель окружности талии в комплексе с инсулин-глюкозными и липидными параметрами значимо определяют повышение параметров артериального давления (Ярегресс0,86-0,98).

3 Установлено наличие разнонаправленных взаимосвязей (р<0,03) антропометрических параметров с возрастом (11=0,32-0,44), уровнями фол-ликулостимупирующего гормона и эстрадиола (11=0,35 и -0,26).

4. У больных артериальной гипертонией женщин информативными характеристиками инсулинорезистентности и гиперинсулинемии являются уровень базальной инсулинемии и индекс НОМА-Я.

5. Базальные инсулин-глюкозные параметры влияют на уровни систолического, при эстрогендефиците - диастолического артериального давления (11=0,47-0,73; р<0,02), а также участвуют в формировании абдоминального и общего жироотложения.

6. Дислипопротеидемия у пациенток с артериальной гипертонией прогрессирует с возрастом и формированием эстрогендефщщта. Параметры липидного спектра крови коррелируют с показателями артериального давления, более тесно в условиях преждевременной менопаузы (11=0,52-0,58; р<0,02), а уровни общего холестерина в комплексе с ин-сулин-глюкозными характеристиками являются важным определяющим фактором для величины диастолического артериального давления (Крегресс=0,85; р<0,0001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано использование показателей локального жироотложения (окружность талии и соотношение окружность талии/окружность бёдер) как клинических маркёров гиперинсулине-мии/инсулииорезистентности и дислипопротеидемии у женщин молодого и среднего возраста, больных артериальной гипертонией в сочетании с компонентами метаболического синдрома.

2. Обоснована диагностика инсулинорезистентности у женщин с артериальной гипертонией при помощи базальной инсулинемии и индекса НОМА-Я: значения базального инсулина более 11 мкЕд/мл и НОМА-индекса > 2,13 усл.ед. характеризуют наличие инсулинорезистентности.

3. Необходима комплексная оценка показателей липидного спектра крови (общего холестерина, а-холестерина, триглицеридов, коэффициента атерогенности), как маркёров метаболической дислипопротеидемии у пациенток с артериальной гипертонией молодого и среднего возраста независимо от функционального состояния гонадостата и у здоровых женщин с преждевременной менопаузой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Бондарева З.Г., Федорова Е.Л., Нестеренко Е.В., Руяткина Л.А., Багдулина Е.Н. Альбарелл в коррекции оксидативного стресса у больных артериальной гипертонией // В кн. Фармакотерапия, диагностика и реабилитация внутренних болезней. Материалы Первого Сибирского Конгресса «Человек и лекарство».-Красноярск.-2003.-С.143.

2. Нестеренко Е.В., Руяткин Д.С. Взаимосвязи антропометрических характеристик с инсулин-глю ко зными параметрами у женщин с метаболическим вариантом артериальной гипертонии // Труды VII Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей -Санкт-Петербург.-2004.-С.193-194.

3. Руяткина Л.А., Бондарева З.Г., Федорова Е.Л., Нестеренко Е.В., Цыганкова О.В. О прооксидантной роли инсулинемии у мужчин и женщин с метаболическим синдромом // Компенсаторно-приспособительные процессы. Фундаментальные и клинические аспекты: Материалы Всероссийской конференции.-Новосибирск, 2002.-С. 162-163.

4. Руяткина Л.А., Бондарева З.Г., Федорова Е.Л., Нестеренко Е.В., Цыган-крва О.В. Инсулинемия как фактор оксидативного стресса при метаболическом синдроме у мужчин и женщин // Труды ХП научно-практической конференции врачей.-Новосибирск, 2002.-С-168-169.

5. Руяткина Л.А., Бондарева З.Г., Федорова Е.Л., Цыганкова О.В., Нестеренко Е.В. Прооксидантная роль инсулинемии при формировании метаболического синдрома у мужчин и женщин // Вестник НГУ.-2003.-Т. 1 -№1 -С.9-16.

6. Руяткина Л.А., Бондарева З.Г., Федорова Е.Л., Нестеренко Е.В. Базальная инсулинемия в реализации оксидативного стресса у женщин с артериальной гипертензией и метаболическими нарушениями // Актуальные вопросы современной медицины. Труды ХП1 научно-практической конференции врачей.-Новосибирск.-2003 .-С. 141-142.

7. Руяткина Л.А., Бондарева З.Г., Федорова Е.Л., Цыганкова О.В., Нестеренко Е.В.О возможной прооксидантной роли инсулинемии при формировании метаболического синдрома у мужчин и женщин // Кардиология -2004.-№9.-С.9-12.

8. Руяткина Л.А., Федорова Е.Л., Бондарева З.Г., Нестеренко Е.В., Руяткин Д.С. Антропометрические и метаболические параметры у женщин с артериальной гипертонией в зависимости от состояния эстрогенпродуцирую-щей функции яичников // Актуальные вопросы современной медицины. Труды XTV научно-практической конференции врачей.-Новосибирск.-2004,-Глава VI.-C.24-25.

9. Федорова Е.Л., Нестеренко Е.В., Бондарева З.Г., Руяткина Л.А., Руяткин Д.С. Особенности антропометрического статуса у женщин молодого и среднего возраста с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца в зависимости от эстрогенпродуцирующей функции яичников // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень РАМН НЦССХ им. А.Н.Бакулева.-2004.-Т.5.-№9.-С.330.

Ю.Федорова Е.Л., Нестеренко Е.В., Бондарева З.Г., Руяткин Д.С. Взаимосвязи инсулин-глюкозных и антропометрических характеристик у женщин с артериальной гипертонией //Материалы национального конгресса кардиологов.-Томск.-2004.-С.122-123

П.Федорова Е.Л., Руяткин Д.С., Руяткина Л.А., Бондарева З.Г., Нестеренко Е.В. Прооксидантная активность липопротеинов низкой плотности у

женщин с метаболическим вариантом артериальной гипертонии и её коррекция альбарелом // Актуальные вопросы современной медицины. Труды XIV научно-практической конференции врачей.-Новосибирск-2004.-Глава VI.-С.30-31.

12 Федорова Е.Л., Нестеренко Е.В., Руяткина Л.А., Бондарева З.Г., Руяткин Д.С. Гормонпродуцирующая функция яичников у женщин молодого и среднего возраста с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца // Клиническая медицина.-2005.-№2.-С.40-44.

13.Федорова Е.Л., Нестеренко Е.В., Руяткин Д.С., Бондарева З.Г. Взаимосвязи антропометрических характеристик у здоровых и больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца женщин с гемоди-намическими параметрами в зависимости от возраста и уровней ФСГ и эс-традиола // Материалы Первого Сибирского Съезда кардиологов. Приложение к журналу «Сибирский медицинский журнал».-Томск.-2005.-Т.20.-

№.2.-С. 121-122.

Соискатель

Нестеренко Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - САД ДАД - систолическое, диастолическое артериальное давление

АО - абдоминальное ожирение

БИ - базальная инсулинемия

Г/И - соотношение глюкоза/инсулин

ГИ/ИР - гиперинсулинемия/инсулинорезистентностъ

ДЛП - дислипопротеидемия

ИР - инсулинорезистентность

ИМТ - индекс массы тела

КА - коэффициент атерогенности

ЛГОШ - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП (дипопротеиды очень низкой плотности)

МС - метаболический синдром

ОТ - окружность талии

ОБ - окружность бёдер

ОТ/ОБ - соотношение окружность талии/окружность бедер ОХС - общий холестерин (а-ХС - а-холестерин) ТГ - триглицериды

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон Е2 - 17р-эстрадиол

НОМА-Я - индекс ийсулинорезистентности

Подписано к печати 21.09.2005 формат - 60x84 -1 печатный лист

Бумага: офсетная Печать: Duplo DP-43S Тираж: 100 экз. Номер заказа № 789 Типография ООО "Югус" г. Новосибирск, ул. Залесского, 4

РНБ Русский фонд

2006-4 15567

Актуальность темы. Артериальная гипертония (АГ) является одной из важнейших составляющих концепции метаболического синдрома [Яеауеп О., 1988], включающего сочетание абдоминального ожирения (АО), нарушений углеводного обмена (НУО) и дислипопротеидемии (ДЛП) с инсулинорези-стентностыо (ИР) и/или гиперинсулинемией (ГИ).

Возрастание суммационного индивидуального кардиоваскулярного риска в несколько раз при сочетании компонентов МС обусловливает медико-социальную значимость изучения каждого из них [ГБотаа В. е1 а1., 2001; А1рег1; М.А., 2001]. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц с АГ в сочетании с МС в 5 раз выше (25%), чем у лиц с АГ без метаболических нарушений (5%) [Мамедов М.Н. и соавт., 1997]. Именно поэтому Третья объединенная экспертная комиссия по профилактике ССЗ в клинической практике создала к 2003 новые рекомендации, где говорится о суммарном риске сердечно-сосудистых заболеваний.

В настоящее время в Европейской части России распространенность АГ, по данным исследования ЭПОХА, составила 39,7%. [Агеев Ф.Т. и соавт., 2004], а в целом по России частота сердечно-сосудистых заболеваний, включая острый коронарный синдром и инсульт, является одной из наибольших в мире [Лупанов В.П., 2003]. При этом женщин больных АГ больше чем мужчин во всех возрастных группах от 60 до 100 лет. В Новосибирской популяции среди женщин 25-64 лет повышение артериального давления встречается в 30% случаев, а в возрасте 54-65 лет возрастает до 62,5% [Никитин Ю.П., Малютина С.К., 2001].

Критическим периодом для возникновения дисметаболических изменений у женщин, как и динамики опережающего роста артериального давления является возраст 45-50 лет когда нередко дебютирует гормональный дисбаланс, отражающий пери- постменопаузальную перестройку [Балан В.Е., 1994]. Нарушения параметров гемодинамики, показателей углеводного и жирового обмена, связанные с дефицитом эстрогенов в период гормональной перестройки организма женщины, объединены понятием менопаузальный метаболический синдром [Сметник В.П., 2003].

Значительный рост ССЗ на фоне эстрогенного дефицита предполагает наличие защитных эффектов женских половых гормонов. Так, по данным Шггот Б., МшеБап М.Ь. е! а1. [1992], у нормотензивных женщин в менопаузе эстрадиол вызывал значительное снижение ночного САД и ДАД. Однако вопрос о том, приводит ли наступление менопаузы к повышению артериального давления независимо от возраста, окончательно не решен, а имеющиеся в литературе данные в отношении особенностей артериальной гипертонии у женщин противоречивы и неоднородны.

До настоящего времени не проводилось изучение особенностей гемо-динамических и антропометрических характеристик, динамики инсулин-глюкозных показателей и параметров липидного спектра крови при развитии АГ у женщин молодого и среднего возраста в зависимости от функционального состояния оси гипофиз-яичники (гонадостата) на основании комплексной оценки. В то же время вопросы развития инсулинорезистентного кластера имеют важное значение для обоснования и уточнения возможностей диагностики АГ у женщин в сочетании с метаболическими нарушениями, с акцентом на возрастные аспекты в тесной связи с функциональным состоянием гонадостата.

Цель исследования. Изучить особенности артериальной гипертонии при метаболическом синдроме у женщин молодого и среднего возраста. Задачи исследования:

1. Оценить особенности гемодинамических параметров у женщин молодого и среднего возраста.

2. Изучить антропометрические параметры при артериальной гипертонии у женщин в зависимости от показателей гормонпродуцирующей функции гипофиза, яичников и возраста.

3. Исследовать особенности инсулин-глюкозных характеристик при артериальной гипертонии у женщин в зависимости от показателей функциональной активности гипофиза, яичников и возраста.

4. Изучить характер дислипидемии при артериальной гипертонии у женщин в зависимости от уровней фолликулостимулирующего гормона, эстрадиола и возраста.

5. Провести комплексную оценку взаимосвязей гемодинамических, антропометрических и метаболических компонентов кластера инсулино-резистентности с показателями функционального состояния гонадоста-та у женщин молодого и среднего возраста.

Научная новизна.

Впервые на основании сравнительного исследования клинико-функцио-нальных и метаболических параметров у больных артериальной гипертонией молодого и среднего возраста выявлено своеобразие эссенциальной артериальной гипертонии, характеризующееся преобладающим повышением систолического и систоло-диастолического артериального давления соответствующего 1-П степени артериальной гипертонии, риск 2-3 (наследственная отягощенность, абдоминальное ожирение, гиперинсулинемия/инсулинорезистентность, дислипопротеидемия, диастолическая дисфункция миокарда, ангиопатия сетчатки).

Выявлены достоверные корреляционные взаимосвязи инсулин-глюкозных характеристик с антропометрическими и гемодинамическими параметрами у больных АГ в зависимости от возраста и гормонпродуцирую-щей функции гипофиза и яичников. Эти взаимоотношения обнаружены как при нормальной секреции гонадотропина и эстрадиола, так и при её дисбалансе в обеих возрастных подгруппах, усиливаясь при повышении ФСГ.

Повышение абдоминального жироотложения и отклонение метаболических (липидных и инсулин-глюкозных) показателей у здоровых женщин ассоциировано с климактерическим дисбалансом ФСГ и развитием эстроген-дефицита. У больных АГ женщин антропометрические и метаболические компоненты МС, прогрессируют в условиях пери- и постменопаузальной перестройки.

По параметрам БИ и индекса НОМА-Я установлено наличие умеренной гиперинсулинемии/инсулинорезистентности у женщин с артериальной гипертонией. Параллельное, содружественное повышение уровня базального инсулина и индекса НОМА-Я, на фоне отсутствия выраженной динамики показателя Г/И, свидетельствует об их информативности в диагностике инсули-норезистентности у женщин с АГ.

Впервые у больных АГ женщин продемонстрировано комплексное взаимодействие антропометрических, инсулин-глюкозных, липидных показателей, возраста, уровней ФСГ и эстрадиола, обуславливающее величину параметров АД. Это взаимодействие усиливается даже при небольшом отклонении от референтных нормативов любой характеристики комплекса.

У пациенток молодого возраста по результатам множественного регрессионного анализа преимущественное влияние на величину параметров систолического АД имеют антропометрические (ОТ/ОБ и ИМТ) и инсулин-глюкозные (гликемия, индекс Г/И) характеристики - Крегресс = 0,84. В среднем возрасте влияние комплекса метаболических признаков слабее (Дрег-ресс.-0,55), однако добавление к ним параметра ДАД увеличивает коэффициент регрессии до 0,78, отражая систоло-диастолический вариант АГ.

Практическая значимость.

Обоснована необходимость комплексной оценки гемодинамических, антропометрических данных, показателей углеводного и липидного обменов у женщин молодого и среднего возраста с учетом функционального состояния гормональной оси гипофиз-яичники (гонадостата) для своевременного комплексного подхода к лечению артериальной гипертонии.

Продемонстрирована высокая информативность индексов абдоминального жироотложения (ОТ и ОТ/ОБ) в отражении степени метаболических расстройств у больных артериальной гипертонией женщин молодого и среднего возраста.

Обоснована информативность БИ в комплексе с НОМА-Я в диагностике инсулинорезистентности в обследованных группах женщин; за верхний предел нормы базальной инсулинемии следует считать 10,37 мкед/мл, индекса НОМА-К. - 2,13 усл.ед.

Положения, выносимые на защиту: 1. У больных женщин молодого возраста преобладает повышение систолического артериального давления - артериальная гипертония I степени, риск 2, для больных женщин среднего возраста характерно повышение как систолического, так и диастолического артериального давления - артериальная гипертония II степени, риск 3.

2. У женщин, больных артериальной гипертонией, андроидное жироотложение, умеренная инсулинорезистентность/гиперинсулинемия и метаболический вариант дислипопротеидемии формируется в тесной связи с функциональным состоянием гонадостата и возрастом.

3. Базальные инсулин-гшокозные параметры при климактерическом гормональном дисбалансе у больных артериальной гипертонией женщин являются ключевыми в трансформации избыточного отложения жировой ткани в абдоминальное ожирение и прогрессирование дислипопротеидемии.

4. У больных артериальной гипертонией метаболические и антропометрические параметры достоверно превышают показатели нормотензивных женщин при аналогичных характеристиках возраста и функционального состояния гипофиза и яичников.

10

ВЫВОДЫ

1. Клинико-функциональными особенностями артериальной гипертонии при метаболическом синдроме у женщин молодого возраста является преобладающее повышение систолического артериального давления (78%) с высокой частотой артериальной гипертонии I степени (85%) при 2 степени риска (78%). Сердечно-сосудистый риск на фоне наследственной отягощенности (68%) обусловлен абдоминальным ожирением (53%), умеренной гиперинсулинемией/инсулинорезистентностью (42%) и дислипопротеидемией (62%).

2. У больных женщин среднего возраста артериальную гипертонию при метаболическом синдроме характеризуют повышение показателей систолического и диастолического артериального давления (67%), соответствующего П степени артериальной гипертонии (62%) при 3 степени риска (82%). Артериальная гипертония у больных среднего возраста в 75% имеет наследственную отягощенность и увеличение частоты ассоциаций с антропометрическими (74%), инсулин-глюкозными (62%) и липидными (79%) компонентами МС.

3. Индексы массы тела, окружность талии/окружность бёдер и показатель окружности талии в комплексе с инсулин-глюкозными и липидными параметрами значимо определяют повышение параметров артериального давления (Крегрссс0,86-0,98).

4. Установлено наличие разнонаправленных взаимосвязей (р<0,03) антропометрических параметров с возрастом (Д=0,32-0,44) и уровнями фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола (11=0,35 и Я= -0,26).

5. Базальные инсулин-глюкозные параметры влияют на уровни систолического, при эстрогендефиците - диастолического артериального давления (Д=0,47-0,73; р<0,02), а также участвуют в формировании абдоминального и общего жироотложения. Наиболее информативными характеристиками инсулинорезистентности и гиперинсулинемии являются уровни базальной инсулинемии и индекс НОМА-К.

6. Дислипопротеидемия у пациенток с артериальной гипертонией прогрессирует с возрастом и формированием эстрогендефицита. Параметры липидного спектра крови коррелируют с показателями артериального давления, более тесно в условиях преждевременной менопаузы (11=0,52-0,58; р<0,02), а уровни общего холестерина в комплексе с ин-сулин-глюкозными характеристиками являются важным определяющим фактором для величины диастолического артериального давления (Дрегресс=0,85; р<0,0001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано использование показателей локального жироотложения (окружность талии и соотношение окружность талии/окружность бёдер) как клинических маркёров гиперинсулине-мии/инсулинорезистентности и дислипопротеидемии у женщин молодого и среднего возраста, больных артериальной гипертонией в сочетании с компонентами метаболического синдрома.

2. Обоснована диагностика инсулинорезистентности у женщин с артериальной гипертонией при помощи базальной инсулинемии и индекса НОМА-Я: значения базального инсулина более 11 мкЕд/мл и НОМА-индекса > 2,13 усл.ед. характеризуют наличие инсулинорезистентности.

3. Необходима комплексная оценка показателей липидного спектра крови (общего холестерина, а-холестерина, триглицеридов, коэффициента атерогенности), как маркёров метаболической дислипопротеидемии у пациенток с артериальной гипертонией молодого и среднего возраста независимо от функционального состояния гонадостата и у здоровых женщин с преждевременной менопаузой.