Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности антиоксидантной системы при неразвивающейся беременности

На правах рукописи

РУСТАНОВИЧ Юлия Геннадьевна

ОСОБЕННОСТИ АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О ЛЕК 2012

Санкт-Петербург - 2012

005047737

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном

учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Костючек Дина Федоровна Официальные оппоненты:

Гайдуков Сергей Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии

Ниаури Дарико Александровна, доктор медицинских наук, профессор, Санкт-Петербургский государственный университет Медицинский факультет, заведующая кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» (г. Архангельск) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится 27 декабря 2012 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских кандидатских диссертаций Д 215.002.05 при ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «26» ноября 2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Долгов Геннадий Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА?АБОТЫ

Актуальность темы. Проблема невынашивания беременности чрезвычайно актуальна в медицинском и социальном аспектах. Среди различных форм невынашивания беременности особое место занимает неразвивающаяся беременность [Кошелева Н.Г. 2002; Пономарева Ю. 2011; Радзинский В.Е. 2011; Alonso A., Soto L. 2002; Coulam C.B. 2007]. В структуре репродуктивных потерь частота неразвивающейся беременности составляет 10-20% [Сидорова И.С.2000; Радзинский В. Е. 2011]. Наиболее часто это происходит в первом триместре — до 12 недель, однако прекращение развития может случаться и на более поздних сроках гестации [Бакотина И.В. 2005]. Гибель эмбриона (плода) не всегда сопровождается быстрым самопроизвольным изгнанием его из матки. В литературе выделяют 6 больших групп причин прекращения прогрессирования беременности [Глуховец Б. И.2006; Серов В. Н. 2008; Карапетян Т. Э. 2010]. К ним относятся: генетические нарушения, гормональные нарушения, инфекционные причины, иммунологические нарушения, тромбофилические нарушения, патология матки [Сидельникова В. М. 2007]. По данным С.Г. Ворсановой (2006) и В.М. Сидельниковой (2007) генетические нарушения могут быть обусловлены хромосомными аномалиями, генными мутациями и наследственной предрасположенностью. Согласно данных разных исследований большинство хромосомных нарушений наследственно не обусловлены и возникают впервые «de novo» [Милованов А.П. 2004; Кулаков В. И. 2008; Carp HJ. 2001; Dodd J.M. 2006].

Эндокринные причины невынашивания беременности авторы отмечают в 8-20% случаев [Милованов А.П. 2008; Шешукова H.A. 2009; Сидельникова В. М. 2010; Fluhr H. 2006; Oates-Whitehead R.M. 2007]. В последние годы большое значение придают инфекции плода, возбудителями которой являются микроорганизмы условно-патогенной группы, в том числе инфекций, передающихся половым путём [Сидельникова В.М. 2006; Кисина В. 2007; Макарова О.В. 2007; Тирская Ю.И. 2008; Карапетян Т. Э. 2010].

Персистирующая внутриматочная урогенитальная инфекция является мощным фактором, который запускает каскад активации цитокинов: ФНО-а, ИЛ-2, ИФН-у, ИЛ-12, ИЛ-15 и естественных цитотоксических клеток (NK), которые в условиях воспаления оказывают повреждающее действие на уровне эндотелия [Марченко Л.А., 2000; Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2006; Михайлова В.А. 2011]. В результате нарушаются процессы инвазии и дифференцировки трофобласта, а в сосудах децидуальной ткани образуются микротромбы, что в итоге приводит к гибели эмбриона. Вместе с тем, встречаются необъяснимые причины невынашивания беременности, это обусловлено нарушениями в клеточном и гуморальном звене иммунитета [Овсянникова Т.В., Сидорова И.С. 2006]. Особое значение имеет антифосфолипидный синдром (синдром аутоиммунизации). Этот термин,

объединяет патогенетические основы нарушения репродуктивной функции и наличие антифосфолипидных антител [Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2008]. Несмотря на все возможные причины прекращения жизнедеятельности плода, до 15% женщин имеют аномалии анатомического строения матки, что и является причиной невынашивания беременности [Гилязутдинова 3. Ш. 2008].

Неразвивающаяся беременность может являться результатом воздействия полиэтиологических факторов, включающим нарушения иммунной системы, системы гемостаза, нарастание интоксикации, появление деструктивных, дегенеративных и некротических изменений в матке в связи с длительным нахождением погибшего плода [Глуховец Б. И. 2006; Серов В. Н. 2008; Gruber C.J. 2005; Charles J. G. 2008].

Современные представления о деструктивных и дегенеративных процессах при различной патологии основываются на знаниях о роли изменений клеточных мембран и участия системы антирадикальной и антиперекисной защиты, представляющей собой многоуровневую и многофункциональную систему [Новицкий В. В., Рязанцева H. В.2008; Азизова O.A. 2009]. Она поддерживает физиологический уровень активных форм кислорода и свободных радикалов и защищает биологические системы организма от их повреждающего действия [Булгакова Е.Б. 2006; Ванько Л. В. 2010; Сидорова И.С. 2012; Carole В., Rudra А. 2006]. Нарушение динамического равновесия между антиоксидантной и радикальной физиологическими константами может стать патогенетической основой окислительного стресса и свободнорадикапьной патологией. К ним относят иммунологические и воспалительные процессы [Гусак Ю.К. 2007; Курманалиева З.Б. 2007; Азизова O.A. 2010; Oates-Whitehead R.M. 2003; Glantzounis G. К., Tsimoyiannis Е. С. 2005; Roberts L.J. 2007]. В связи с этим в литературе активно обсуждается значение процессов свободнорадикального окисления в молекулярных механизмах адаптационных реакций при разнообразных заболеваниях, в том числе и при акушерской патологии [Доброхотова Ю.Э. 2008; Chitranshu Kumar 2011; Guerin L.R., Prins J.R. 2009]. При исследовании уровня супероксиддисмутазы (СОД) эритроцитов при привычном невынашивании выявили повышение цитотоксичности фагоцитов за счет усиления ими продукции активных форм кислорода, что возможно является причиной развития некроза децидуальной оболочки и трофобласта. Возникающие при этом коагуляционные нарушения приводят к самопроизвольному выкидышу или неразвивающейся беременности [Никулин Б.А., Хашукоева А.З. 2010].

Оксидативный стресс сопровождает и/или является одним из ключевых патогенетических звеньев в развитии многих видов репродуктивной патологии. Однако работ по изучению свободнорадикальных процессов, в частности ПОЛ, и механизмов антиоксидантной защиты при нарушении репродуктивного здоровья женщин явно недостаточно, именно поэтому представляет научный

интерес изучение антиоксидантной системы при неразвивающейся беременности при различных этиологических факторах.

Цель исследования.

Изучить особенности антиоксидантной системы в патогенезе неразвивающейся беременности ранних сроков при различных этиологических факторах.

Задачи.

1. Выявить этиологические факторы неразвивающейся беременности, в том числе, по данным ретроспективного анализа на сроках от 4 до 15 недель гестации.

2. Изучить особенности изменений антиоксидантной системы при различных этиологических факторах неразвивающейся беременности (генетические, эндокринные, инфекционные причины, антифосфолипидный синдром).

3. Оценить характер изменений иммунологических показателей при неразвивающейся беременности на сроках до 15 недель и определить взаимосвязи показателей антиоксидантной и иммунной системы.

4. Оценить связь между показателями антиоксидантной системы и белком, связанным с беременностью (РАРР-А).

Научная новизна.

Получены новые данные и определена значимость изменений антиоксидантной системы при различных этиологических факторах неразвивающейся беременности (инфекционный фактор, эндокринные нарушения, антифосфолипидный синдром, генетические нарушения, смешанные факторы).

Впервые у пациенток с неразвивающейся беременностью было проведено комплексное исследование антиоксидантной и иммунной систем, что позволило определить наличие достоверных корреляционных связей между основными показателями антиоксидантной и иммунной систем.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Комплексный подход с применением широкого спектра лабораторно — диагностических методов оценки причин прекращения жизнедеятельности плода, параметров иммунного статуса, состояния антиоксидантной системы позволил уточнить патогенетические аспекты причин неразвивающейся беременности.

На основании полученных результатов внедрены в практику женских консультаций и гинекологических отделений принципы и методы ведения

женщин с неразвивающейся беременностью (с учетом изменений антиоксидантной и иммунной системы). Предложен алгоритм обследования антиоксидантной системы при неразвивающейся беременности.

При обследовании женщин, планирующих беременность и имевших в анамнезе неразвивающуюся беременность, необходим комплексный клинико-лабораторный подход с оценкой показателей антиоксидантной системы и иммунного статуса.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Прекращение развития беременности наблюдается у 22,5% первобеременных. Среди причин неразвивающейся беременности инфекционный фактор выявлен у 53,9%; генетические нарушения у 19,6%; эндокринные нарушения у 11,76%; антифосфолипидный синдром выявлялся у 4,9% обследуемых женщин.

2. При неразвивающейся беременности происходят изменения во всех звеньях антиоксидантной системы: повышение активности супероксиддисмутазы при наличии инфекционного фактора; содержание глутатиона снижается при инфекционных и эндокринных причинах. При антифосфолипидном синдроме выявлено достоверное повышение окисленной и суммарной форм аскорбатной системы. Активность каталазы увеличивается при всех изученных этиологических факторах, кроме антифосфолипидного синдрома. Наряду с изменениями в антиоксидантной системе выявлено повышение показателей характеризующих процессы пероксидации (в основном, у пациенток с антифосфолипидным синдромом).

3. Системный иммунный ответ у женщин с неразвивающейся беременностью характеризуется повышенным содержанием №С-клеток и снижением количества лимфоцитов с маркером апоптоза (СБ-95) в крови на фоне увеличения уровня ЦИК и снижения функциональной активности нейтрофилов (ФЧ, ФИ и НСТ-теста). При инфекционном факторе определена прямая корреляционная связь между СОД и Т-лимфоцитами (зрелыми и активированными) и обратная корреляционная связь между глутатионом и количеством №С-клеток. Выявлена прямая корреляционная связь между каталазой и количеством лимфоцитов с маркером апоптоза СВ95.

4. Не выявлено наличие корреляционных связей между показателями антиоксидантной системы и белком, связанным с беременностью (РАРР-А).

Личный вклад автора.

Автором составлен дизайн исследования и проведен анализ результатов клинического и лабораторного обследования 197 женщин с неразвивающейся беременностью, и 31 женщины с нормально прогрессирующей беременностью. Автор проводил самостоятельное клиническое обследование женщин исследуемых групп. В ходе выполнения работы проведен аналитический обзор современной отечественной и зарубежной литературы. Совместно со специалистами выполнены и

проанализированы лабораторные исследования. Самостоятельно

проведен статистический анализ полученных результатов, сделаны научные выводы.

Внедрение в практику.

Предложенный алгоритм обследования антиоксидантной системы при неразвивающейся беременности и дополненные принципы и методы ведения женщин с неразвивающейся беременностью внедрены в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии №1 и применяется в гинекологической клинике ГБОУ ВПО «Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова».

Апробация работы.

Результаты диссертационной работы доложены на научной конференции и на заседании кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России, материалы диссертации были представлены на конференции «Актуальные проблемы медицины и биологии» (Санкт-Петербург, 2011 г.), 15-ой юбилейной всероссийской медико-биологической конференции с международным участием «Фундаментальная наука и клиническая медицина - человек и здоровье» (Санкт-Петербург, 2012 г.).

Публикации.

По материалам исследования опубликовано 7 научных работ, из них 3 в изданиях, определенных перечнем ВАК Минздравобразования и науки РФ.

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы», 4 глав собственных исследований, заключения и выводов. Содержит 141 страницу машинописного текста, иллюстрирована 11 рисунками и 20 таблицами. Список литературы включает 295 ссылок, из них 161 отечественных и 134 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для выполнения поставленных задач было обследовано 218 женщин в первом триместре беременности. Проведен ретроспективный анализ 95 историй болезни пациенток с неразвивающейся беременностью от 4 до 18

недель беременности, пролеченных в гинекологической клинике СПбГМА им. И.И. Мечникова Санкт - Петербурга за период с 2005 по 2009 год. В основную группу вошли 102 пациентки с неразвивающейся беременностью (НБ) от 4 до 15 недель, пролеченных в 2010 - 2011 году в гинекологической клинике СПбГМА им. И.И. Мечникова Санкт - Петербурга. Группу сравнения составили 31 женщина с нормально развивающейся беременностью, без сопутствующей патологии, со сроками беременности от 4 до 18 недель, состоящих на учете в женской консультации № 10,18 Санкт-Петербурга.

Обследование пациенток проводили по единой схеме, которая включала сбор анамнеза, гинекологическое обследование, цитологическое исследование, гистологическое исследование абортного материала, всем пациенткам выполнялось ультразвуковое исследование органов малого таза.

Клинико-лабораторное исследование включало: клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, микроскопическое исследование мазков с заднего свода влагалища, цервикального канала и уретры. С помощью тест-системы фирмы «Вектор Бест» (Россия) методом ИФА проводилось определение иммуноглобулинов классов М и О к хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, вируса простого герпеса тип 1,2 и цитомегаловирус. Определение концентрации гормонов в сыворотке крови проводили методом ИФА набор реагентов «ИФА-БЕСТ» производства ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск, Россия). Определяли эстрадиол, пролактин, тиреотропный гормон (ТТГ). Прогестероновый фон определяли при цитологическом исследовании мазков. Для выявления антифосфолипидного синдрома у пациенток основной группы и группы сравнения определяли антитела к кардиолипинам и волчаночный антикоагулянт. Определение антител в сыворотке крови выполняли набором реагентов «Анти-кардиолипин - ИФА» производства ООО «Еуроиммун» (Любех,

Германия). При исследовании имунной системы определялись следующие показатели: циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), субпопуляции лимфоцитов и маркёры их активации (СБ95, СВЗ/СЭ19, С03/С04, С03/С08, СБ 16/0356, СБЗ/НЬЯЛЖ, ТИ/Тс, СВ45/СБ14, ЫК клетки), НСТ-тест, фагоцитарное число (ФЧ), фагоцитарный индекс (ФИ). Использовались стандартные методы определения с помощью проточного цитометра (ИС 500). Генетическое исследование абортного материала проводилось по стандартной методике в медико-генетическом диагностическом центре города Санкт-Петербурга. При исследовании АОС на спектрофотометре определялись показатели: каталаза, СОД, глутатион, аскорбатная система и ПОЛ. Определение РАРР-А в сыворотке крови проводилось по набору реагентов «РАРР-А - ИФА - БЕСТ» » производства ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск, Россия).

Ультразвуковое исследование органов малого таза производилось на аппарате «К0МВ180Ы-325», «Ш01К-3».

Статистическая обработка результатов выполнялась на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows, 6.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы об отсутствии значимых различий или факторных влияний принимали равным 0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведен ретроспективный анализ 95 историй болезни пациенток с диагнозом неразвивающаяся беременность при сроках от 4 до 8 недель беременности (77 пациенток) и от 9 до 18 недель (18 пациенток). Средний возраст женщин составил 29,2 лет ± 1,0год. Расхождение между гестационным сроком беременности и сроком прекращения жизнедеятельности плода составил 3,03 недели у женщин при сроках от 4 до 8 недель и 3,04 недели, при сроках от 9 до 15 недель.

При изучении анамнестических данных выявлено, что у первобеременных беременность прекращает свое развитие в 42,1% случаев, в 35,8% из них на сроках от 4 до 8 недель. У 31,6% было более 2-х беременностей в анамнезе. Из гинекологических заболеваний чаще отмечались: эктопия шейки матки у 26,3% и воспалительные процессы придатков матки 10,5% Сочетание гинекологической патологии было у 12,6%. У 36 (37,8 %) пациенток были в анамнезе следующие урогенитальные инфекции: уреаплазма(18,9%) , микоплазмы (8,4%), хламидии (10,5%) Сопутствующие соматические заболевания были у 30 (31,6%) пациенток, чаще на сроках от 4 до 8 недель неразвивающейся беременности (25 пациенток). Наиболее распространенные были заболевания желудочно-кишечного тракта 8 (8,4%) и мочевыделительной системы 10 (10,5%). При анализе морфологических данных можно отметить, что к прекращению жизнедеятельности плода приводят различные этиологические факторы: гормональные (недостаточность гравидарного тела с относительной гипопрогестеронемией наблюдались 2/3 случаев), инфекционные (лейкоцитарная инфильтрация, очаговые некрозы децидуальной ткани и развитие экссудативно-некротического децидуита, субхориального интервиллузита) в 1/3 случаев. Так же имеются изменения, по которым можно предположить генетические причины нарушения развития беременности (гидропическая дистрофия с развитием крупных кист, аваскуляризированные ворсины хориона). Так на основании анамнеза и морфологических данных по ретроспективному анализу можно выделить следующие возможные этиологические факторы: инфекционные, гормональные, генетические причины. Однако это не дает полного ответа о причинах прекращения жизнедеятельности плода. Учитывая, возникающие некротические изменения из-за длительного нахождения мертвого плода в матке, значимым, в этом процессе является защитная роль АОС и свободно

радикального окисления. Все это послужило основанием для более разностороннего обследования женщин с неразвивающейся беременностью, и попыткой выяснить особенности изменений в антиоксидантной системе при данной проблеме.

Для изучения особенностей антиокосидантной системы мы обследовали 102пациентки основной группы. Эта группа представлена двумя подгруппами в зависимости от сроков неразвивающейся беременности:

A. Пациентки с неразвивающейся беременностью на сроках от 4 до 8 недель (74 женщины).

B. Пациентки с неразвивающейся беременностью на сроках от 9 до 15 недель(28 женщин).

Расхождение между гестационным сроком беременности и сроком прекращения жизнедеятельности плода составил 3,4 недель у женщин от 4 до 8 недель, и 1,8 недель при сроках 9-15 недель. Средний возраст женщин составил 29,4±4,6 года при сроках 4-8 нед. и 30,5 ± 6,4 года при сроках 9-15 недель.

При изучении анамнеза выяснено, что прекращение жизнедеятельности плода произошло в 45,1% (46) случаев у женщин с двумя и более беременностями в анамнезе. На втором месте по частоте первобеременные 23 (22,5%). Срочные роды были у 19 (18,6%), аборты у 8 (7,9%), самопроизвольный выкидыш у 1 пациентки. Гинекологические заболевания были у 72 (70,6%) пациенток. Чаще всего встречались эктопия шейки матки у 37 (36,2%) пациенток и воспалительные процессы придатков матки 11 (10,8%). Также у каждой 8-й пациентки в анамнезе были кисты яичников различной этиологии, миома матки у 2 (2,0%) пациенток и полип цервикального канала у 1 (1,0%). В 43,1% случаев (44 пациентки) обследуемые женщины имели в анамнезе сопутствующие экстрагенитальные заболевания, чаще встречались заболевания мочевыделительной системы - у 18 (17,6%) пациенток и заболевания желудочно-кишечного тракта- у 7 (6,9%), а так же у 9 (8,8%) пациенток выявлено сочетание экстрагенитальной патологии.

При исследовании у 55 (53,9%) пациенток выявлены по ПЦР диагностике инфекции передающиеся половым путем (ИППП) из них у 16 (15,7%) обнаружен вирус простого герпеса тип 2, у 8 (7,8%) хламидии, у 5 (4,9%) микоплазма, у 6 (5,9%) уреаплазма (табл. 1), что согласуется с данными В.И. Кулакова, В.М. Сидельниковой и др. (2009) о том, что в этиологии неразвивающейся беременности высок удельный вес условно патогенных микроорганизмов, в том числе инфекций, передающихся половым путём. В нашем исследовании у каждой второй обнаружено сочетание инфекций передающихся половым путем, так же как и в исследованиях О.Ф. Серовой и А.П. Милованова (2001) выявлен один вид возбудителя только у 10,0% больных (хламидии или уреаплазма), в остальных 90,0% случаев инфицированность носила смешанный характер.

При анализе морфологических изменений у женщин с выявленными-инфекциями передающимися половым путем были выявлены массивные некрозы и некротический виллузит, децидуит и др.

Аутоиммунные состояния могут в 10,0% случаев играть роль привычного невынашивания. Так особое значение имеет антифосфолипидный синдром. Из 102 пациенток обследованных на наличие антифосфолипидного синдрома у 5-ти (4,9%) пациенток выявлены изменения показателей: волчаночного антикоагулянта и А/Т к кардиолипинам, при этом все пациентки были на сроках от 9 до 15 недель (табл. 1). При морфологическом анализе выявлено наличие некробиотических изменений со скоплением лимфоцитов в строме.

У 7 пациенток определились нарушения в щитовидной железе и повышение уровня пролактина (табл. 1). Это так же отражено в морфологических исследованиях, и проявилось наличием кистозно расширенных просветов желез и отсутствием клубочков спиральных артериол [Новиков Е.И. 2009]. При цитологическом исследовании гормонального фона у 41,6% женщин выявлена прогестероновая недостаточность, что согласуется с данными Oates-Whitehead R.M. о том что низкий уровень гормона прогестерона, который необходим для сохранения беременности на ранних сроках, является причиной от 25% до 40% ранних выкидышей [Oates-Whitehead R.M. 2007].

Для выявления причин неразвивающейся беременности абортный материал отправляли в МГЦ для цитогенетического исследования, что позволило выявить у 20 (19,6%) беременных генетические нарушения, явившиеся причиной неразвивающейся беременности: это были в спектре хромосомных аберраций трисомии по аутосомам (18 и 21) (табл. 1). Причинами этого может быть стресс, курение, алкоголизм, наркотики, экология, а также внутренние факторы. Так при сборе анамнеза выяснено, что 44 (43,13%) пациентки имели стаж курения не менее 5 лет, профессиональные вредные факторы в анамнезе были у 33 - х (32,35%) пациенток. Вредными факторами были рентгеновское излучение, свинец, строительная пыль, силикатная пыль, состояние хронического стресса.

У 10 пациенток конкретные причины неразвивающейся беременности выявить не удалось, но обнаружено сочетание разных инфекционных и эндокринных причин (табл. 1).

В связи с этим мы сформировали группы вероятных причин прекращения жизнедеятельности плода в зависимости от этиологических факторов:

1. Инфекционные факторы - у 53,9% пациенток.

2. Эндокринные факторы - у 11,76%.

3. Антифосфолипидный синдром - у 4,9%.

4. Генетические нарушения - у 19,6%.

5. Смешанные факторы - у 9,80%.

Таблица 1

Изученные показатели этиологических групп

Исследуемые показатели Группы Референтные значения

Основная (п=102) Контрольная (п=31)

Антифосфолипидный синдром (п=5):

- волчаночный антикоагулянт(с) 9,04 3,48 до 8

- А/Т к кардиолипинам выявлены не выявлено не выявлено

Эндокринные причины (п=12):

- гиперпролактинемия (п=3) (мМЕ/л) 1655,12 1292,37 40-530 (не беременные)

- выраженная прогестренновая недостаточность (п=5) выраженная прогестероновая недостаточность прогестероновой недостаточности не выявлено Отсутствие прогестероновой недостаточности

- эстрадиол (мМЕ/л) 0,88 2,84 0,4 до 14

- дисфункция щитовидной железы (повышение уровня ТТГ) (п=4) (мМЕ/л) 5,00 1,62 0,3-4,0

Генетические нарушения (п=20):

- трисомия по 18 хромосоме (п=7) выявлено не выявлено не выявлено

- трисомия по 21 хромосоме (п=13) выявлено не выявлено не выявлено

Инфекционные факторы (п=55):

- хламидии выявлено не выявлено не выявлено

- микоплазмы выявлено не выявлено не выявлено

- уреаплазмы выявлено не выявлено не выявлено

- цитомегаловирус не выявлено не выявлено не выявлено

- вирус герпеса 1 2 тип выявлено не выявлено не выявлено

Смешанные факторы: (п=10)

- у всех пациенток было сочетание эндокринных нарушений и инфекций передающихся половым путем

У 102 беременных в исследуемой группе и у 31 беременной группе сравнения определяли следующие показатели антиоксидантной системы (АОС): супероксиддисмутазу (СОД), каталазу, глутатион (ГТ), аскорбатную

систему и продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ). Проведя исследования показателей АОС в основной и контрольной группе, мы выявили достоверные различия по основным показателям АОС (табл. 2).

Таблица 2

Изменение показателей антиоксидантной системы при неразвивающейся

беременности, Х±5

Показатели АОС Группы пациенток

Основная группа (п= 102) Контрольная группа (п = 31)

ПОЛ 0,19±0,02 0,097±0,01

АОС:

СОД 35,03±16,9* 27,25±17,6

Катал аза 1004,39±268* 632,83±177,04

Глутатион 0,75±0,4* 1,02±0,4

Аскорбатная система:

- суммарная форма 21,70±5,06 20,07±4,9

— окисленная форма 14,04±3,22 12,87±2,64

- восстановленная форма 7,42±2,85 7,20*2,89

- коэффициент 0,53±0,19 0,55±0,17

* — р< 0,05 — значимые различия с контрольной группой

Показатели антиоксидантной системы в основной группе мы изучали при выявленных нами следующих этиологических факторах неразвивающейся беременности (табл. 3): инфекции, передающиеся половым путем; эндокринные нарушения; антифосфолипидный синдром; генетические факторы; смешанные факторы.

В группе женщин с антифосфолипидным синдромом, отмечено резкое увеличение показателя ПОЛ, в то время как в остальных группах показатели не превысили 0,10 мл. Выявлены достоверные изменения СОД в группе ИППП, АФС и при смешанных этиологических факторах (Р<0,05). В наших исследованиях (табл. 3) достоверные изменения каталазы отмечены у всех пациенток и во всех этиологических группах. Достоверные различия с СОД и ПОЛ (р<0,05) отмечены у пациенток с АФС. Отмечается снижение глутатиона у женщин с выявленными инфекционными факторами, и с нарушениями эндокринной системы (табл. 3).

Таблица 3

Показатели антиокеидантиой системы у женщин с неразвивающейся беременностью при различных этиологических факторах, X ± а

Этиологические факторы Показатели ПОЛ и АОС

ПОЛ сод Каталаза Глутатион

1. ИППП (п=55) (53,92%) 0,099±0,014 36,06±17,1* 1016,25±33,17* 0,76±0,4*

2. Эндокринные нарушения (п=12) (11,76%) 0,098±0,014 32,87±14,9 1088,21±73,6* 0,51±0,2*

3. АФС (п=5) (4,9%) 0,281±0,10* 19,16±4,2* 563,75±6б,6** 1,30±0,4

4. Генетические нарушения (п=20) (19,6%) 0,104±0,025 35,15±16,6 1004,53±59,7* 0,81±0,41

5. Смешанные факторы (п=10) (9,80%) 0,106±0,01 39,66±20,7* 1058,64±92* 0,61±0,4*

Контрольная группа (п=31) 0,097±0,002 27,25±17,6 632,83±31,7 1,02±0,47

* - р< 0,05 - значимые различия при сравнении с контрольной группой; ** - р<0,05 - значимые различия при сравнении с другими этиологическими

факторами.

Важным компонентом биологической антиоксидантной системы является аскорбиновая кислота, взаимосвязанная с глутатионом и токоферолом. Мы исследовали аскорбатную систему у женщин с неразвивающейся беременностью в зависимости от этиологических факторов (табл. 4).

Таблица 4

Показатели аскорбатной системы у женщин с неразвивающейся беременностью при различных этиологических факторах, X + а

Этиологические группы Аскорбатная система

Суммарная форма Окисленная форма Восстановленная форма Коэффициент

1. ИППП (п=55) 21,25±4,71 13,91±3 7,33±2,93 0,52±0,2

2. Эндокринные нарушения (п=12) 21,12±4,66 14,64±3,7 7,28±2,75 0,49±0,22

3. АФС (п=5) 26,56±2,6* 17,60±2,11* 7,04±2,96 0,56±0,19

4. Генетические факторы (п=20) 22,91±6,5 13,55±3,63 8,17±3,08 0,54±0,16

5. Смешанные факторы (п=31) 19,82±3,57 12,97±2,25 6,84±2,33 0,53±0,18

Контроль 20,08±4,9 12,87±2,64 7,20±2,89 0,55±0,17

* - р< 0,05 - значимые различия при сравнении с контрольной группой

При анализе показателей суммарной и окисленной форм аскорбатной системы изменения были отмечены только в группе пациенток с антифосфолипидным синдромом. Не отмечено значимых изменений в показателях восстановленной формы и коэффициента.

Для более детального изучения и понимания процессов, приведших к прекращению жизнедеятельности плода мы провели анализ иммунологических показателей у пациенток с неразвивающейся беременностью на сроках до 15недель. Из основной группы мы обследовали 20 пациенток, с неразвивающейся беременностью. В качестве группы сравнения были обследованы 10 женщин с прогрессирующей беременностью тех же сроков.

В ходе проведенного исследования были выявлены изменения, как в клеточном звене иммунитета, так и гуморальном. Выявленное снижение фагоцитарного показателя и фагоцитарного числа наблюдается у всех пациенток с наличием инфекционного воспаления и сопутствующей хронической патологией. Определение среднемолекулярных иммунных комплексов (ЦИК), показало, повышение уровня у 45% женщин с неразвивающейся беременностью, что может указывать на предрасположенность этих пациенток к развитию иммунопатологических реакций. При сравнении с контрольной группой имеется повышение ЦИК (р<0,01), что указывает на то, что у данных женщин с неразвивающейся беременностью, имеются в анамнезе воспалительные реакции различного генеза (табл. 5).

Таблица 5

Изменения показателей неспецифической резистентности организма и ЦИК при неразвивающейся беременности, Х±5 Х±а

Группы

Показатели Основная Сравнения

(п=20) (п=10)

ЦИК 81,7±28,4* 64,0±9,06

НСТ-тест 18,65±12,12 22,7±9,11

ФЧ 53,4±14,29* 70,40±10,24

ФИ 3,45±1,52* 6,5±1,82

* — р< 0,05 — значимые различия с группой сравнения

У 54% женщин отмечались изменения при исследовании маркера апоптоза. Так, в 50% отмечается повышение данного показателя и только у 9% отмечается снижение клеток СБ95 (при сравнении с референтными

показателями), однако, при исследовании клеток СБ95 у пациенток с неразвивающейся беременностью с группой сравнения. Отмечается достоверное, постепенное снижение клеток - апоптоза (рис. 1).

Рисунок 1. Изменения наиболее значимых показателей при неразвивающейся беременности

Мы изучили в исследуемой группе показатели неспецифической резистентности организма, клеточного и гуморального звена иммунитета в каждой этиологической группе (табл. 6).

Таблица 6

Изменения показателей неспецифической резистентности организма и ЦИК при различных этиологических факторах, Х±5

Этиологические группы Показатели

ЦИК НСТ-тест ФЧ ФИ

1. ИППП (п=14) 83,21±31,35 15,07±11,3* 52,57±15,59* 3,58±1,72*

2. Эндокринные нарушения (п=2)# [100; 55] [14; 16] [68;41] [3,4; 2,35]

4. Генетические нарушения (п=3) * [НО; 60; 65] [33; 27; 33] [49; 76; 41] [2,83; 7,46; 2,23]

5. Смешанные факторы (п=1)# [80] [39] [57] [2,71]

Контрольная группа (п=10) 64,0±9,03 22,7±9,11 70,4± 10,24 6,53±1,82

* - р< 0,05 - значимые различия при сравнении с контрольной группой

# — ввиду малого объема группы статистические показатели не вычислялись, приведены все исходные значения

При наличии инфекций, передающихся половым путем, выявлено повышение ЦИК и снижение остальных показателей. Фаготираный индекс уменьшается вне зависимости от этиологических причин. Отмечена тенденция к повышению НСТ-теста при генетических нарушениях.

При изучении корреляционных связей иммунных показателей и антиоксидантной системы определились прямые и обратные корреляционные связи (табл. 7).

Таблица 7

Корреляционные связи при инфекционных факторах

Показатель CD95 CD3+CD4+ CD3+ HLA DR+ LY_CD16+CD56,3+

Катал аза г=0,75 (р=0,003)

СОД г=0,55 (р=0,04);

СОД г=0,64 (р=0,012)

глутатион г=-0,58 (р=0,028).

При исследовании РАРР-А и антиоксидантной системы не удалось выявить стойких корреляционных связей. Несмотря на это одним из диагностических критериев прекращения жизнедеятельности плода может использоваться исследование белка связанного с беременностью (РАРР-А) при различных этиологических факторах (табл. 8).

Таблица 8

Белок РАРР-А при различных этиологических факторах неразвивающейся

беременности, Х±8

Этиологические группы РАРР-А белок

ИППП 866,51±291,47*

Эндокринные нарушения. 920,92±679,71*

Антифосфолипидный синдром. 945,67±705,34*

Генетические факторы. 502,58±250,52*

Смешанные факторы. 868,57±688,35*

Контрольная группа 2576,25±578,31

* - р<0,005, значимое отличие при сравнении с контрольной группой.

ВЫВОДЫ

1. Беременность чаще прекращает развитие на сроках от 4 до 8 недель (72, 4%), реже- от с 9 до 15 недель (27,5%) (р<0,05). Прекращение жизнедеятельности плода у первобеременных происходит в 22,5% случаев у повторнобеременных — в 45,1%.

2. Основными этиологическими факторами неразвивающейся беременности явились: ИППП (53,9%); генетические нарушения (19,6%); эндокринные причины (у 11,76%); смешанные факторы (у 9,8%) и с антифосфолипидным синдромом (4,9%).

3. Изученные показатели АОС (СОД, каталаза, глутатион, аскорбатная система) и ПОЛ изменены независимо от этиологических факторов.

4. Отмечены специфические изменения при различных этиологических факторах: при АФС происходит повышение ПОЛ в 3 раза, снижение уровня СОД в 1,5 раз, а также повышение окисленной и суммарной форм аскорбатной системы на 25%. При выявленных инфекционных факторах происходит повышение СОД на 30% и снижение уровня глутатиона на 25%. При эндокринных нарушениях происходит снижение уровня глутатиона в 2 раза.

5. Показатели иммунного статуса характеризуются достоверным повышением количества клеток с цитотоксической активностью (ЫК-клеток), снижением количества лимфоцитов с маркером апоптоза СО-95, повышением в крови уровня ЦИК и снижением функциональной активности нейтрофилов. Выявлены корреляционные связи между показателями антиоксидантной и иммунной системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм комплексного обследования женщин после неразвивающейся и перед планируемой беременностью, а также на этапах подготовки включает исследование показателей антиоксидантной и иммунной системы с учетом этиологического их фактора:

A) при инфекционных нарушениях- СОД, каталаза, глутатион, количество В-лимфоцитов и СБ95+лимфоцитов;

Б) при генетических нарушениях - каталаза;

B) при эндокринных- каталаза, глутатион, Т-лимфоциты и №С-клетки;

Г) при АФС - ПОЛ, СОД, каталаза, аскорбатная система, суммарная и окисленная формы

2. В целях повышения эффективности коррекции этиологических причин неразвивающейся беременности и подготовки к последующей беременности рекомендуется применение антиоксидантных препаратов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аскорбатная система при неразвивающейся беременности / Костючек

Д.Ф., Рустанович Ю.Г., Новиков Е.Б. [и др.] // Medline.ru. - Т. 13. С.

278 - 284.

2. Ретроспективный анализ историй болезни пациенток с

неразвивающейся беременностью / Костючек Д.Ф., Новиков Е.И.

Рустанович Ю.Г. // Medline.ru. - Т. 13. С. 285 - 290.

3. Безопасность применения лекарственных средств при беременности / Покладова М.В., Рустанович Ю.Г., Загородникова К.А. // Журнал «Профилактическая и клиническая медицина». - 2011. - № 1. (38) - С. 367.

4. Изменения иммунного статуса у женщин с непрогрессирующей беременностью / Вавилова Т.В., Костючек Д.Ф., Боганькова Л.Б., Рустанович Ю.Г. // Медицинская иммунология «Дни иммунологии в СПб».-2011,-Т 13.-№4-5.-С. 420.

5. Аскорбатная система при непрогрессирующей беременности / Рустанович Ю.Г. // Сборник материалов трудов XV медико-биологической конференции молодых ученых с международным участием «Фундаментальная наука и клиническая медицина - человек и его здоровье»: СПб, 2012. - С. 249.

6. Антиоксидантная система при непрогрессирующей беременности / Рустанович Ю.Г. // Сборник трудов XV медико-биологической конференции молодых ученых с международным участием «Фундаментальная наука и клиническая медицина - человек и его здоровье»: СПб, 2012. - С. 250.

7. Изменения иммунного статуса у женщин с непрогрессирующей беременностью / Вавилова Т.В., Костючек Д.Ф., Боганькова Л.Б., Рустанович Ю.Г. // Медицинская иммунология. - 2012. - Т 14. - № 1 - 2. -С. 157- 162.

Подписано в печать 15.11.12 Формат 60х841/16 Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 100 Заказ 10/11 печать

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)