Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Особенности анестезиологического обеспечения видеоторакоскопических операций в условиях искусственного пневмоторакса

министерство здравоохранения российской федерации новосибирская государственная медицинская академия

На правах рукописи

РГБ ОД

шахтарин игорь юрьевич 2 9 ЯНВ 2002

особенности анестезиологического обеспечения видеоторакоскопических операций в условиях искусственного пневмоторакса

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2001

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В. Н. К

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. К. Ро]

доктор медицинских наук В. П. Шевч

Ведущая организация: Новосибирский научно - исследователь институт патологии кровообращения МЗ РФ им.академика Е.Н.Мешалкина.

Защита диссертации состоится " 25 " января 2002 г в 10.00 часо заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибир государственной медицинской академии МЗ РФ (630091, г. Новосибирск, Крас проспект, 52).

Автореферат разослан " " декабря 2001 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибир! государственной медицинской академии МЗ РФ.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Майер Б

рчг^-НГс $$, о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В последние годы видеоторакоскопические операции получили широкое распространение. Преимущества подобной хирургической технологии очевидны и необходимость ее более широкого внедрения в практику не вызывает сомнения. Постоянно растет количество выполняемых видеоторакоскопических вмешательств, начиная с малотравматичной биопсии плевры и заканчивая сложными операциями на легких, диафрагме и пищеводе по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований (Mack M. J., et al., 1992; Hartrey R., et al., 1994; Sia A.T., 1997; Quandt J.E., 1999; Франтзайдес К., 2000).

Однако опыт использования торакальных эндохирургических методик в ведущих клиниках России не превышает 100 операций за последние 5 лет. (Оскретков В.И., с соавт., 2000; Сигал Е.И., с соавт., 2000; Тен В.П., с соавт., 2000; Аблицов Ю.А. с соавт., 2001; Кузин Н.М., с соавт., 2001; Пикунов М.Ю., с соавт., 2001; Слесаренко С.С., с соавт., 2001).

Известно, что при торакальных операциях в связи с эффектами постурального положения пациента (на боку), открытого пневмоторакса и необходимостью проведения однолегочной вентиляции возникают не физиологичные сдвиги в организме, которые учитываются в процессе анестезиологического обеспечения, контролируются средствами мониторинга и корригируются (Бронштейн A.C. с соавт., 1995; Мизиков В.М., с соавт., 1996; Шнитко С.Н., Пландовский В.А., 2001). Однако в торакальной эндохирургии возможно выполнение операций в условиях закрытого пневмоторакса. Достаточная свобода хирургических манипуляций в плевральной полости достигается использованием однолегочной вентиляции (Bauer С., et al., 2001; Lan C.J., et al, 2001; Latham P., Dullye K.K., 2001; Tobias J.O., 2001) или наложением искусственного пневмоторакса при вентиляции обоих легких. При однолегочной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в спавшемся легком нет вентиляции, но сохраняется перфузия, что вызывает опасное, клинически значимое шунтирование крови (до 20-30%). Смешивание оксигенированной крови из вентилируемого нижерасположенного легкого и неоксигенированной крови из вышерасположенного, спавшегося, легкого приводит к увеличению альвеолоартериальной разницы по кислороду и повышает риск опасной гипоксемии. Перфузия в спавшемся легком уменьшается за счет легочной вазоконстрикции и сдавления легкого во время хирургических манипуляций. При развитии гипоксемии вследствие шунтирования крови возникает необходимость увеличения объема минутной вентиляции, с повышенным содержанием кислорода, а в некоторых ситуациях переходить на двулегочную вентиляцию (Jedéikin R., et al., 1994; Green D.T., et al., 1995; Delogu G., et al., 1996; Zollinger A., et al., 1997; Морган Дж.Э., 2001).

Исходя из этих обстоятельств методом обеспечения проходимости дыхательных путей и поддержания газообмена при видеоторакоскопических

з

операциях в плевральной полости при заболеваниях пищевода, диафрагмы и средостения может служить двулегочная вентиляция в условиях искусственного пневмоторакса (Olsfander D., et al., 1995). В этом случае легкое полностью не колабируется, что значимо снижает вентиляционно-перфузионные нарушения, вызывающие шунтирование крови и гипоксемию. При этом сохраняются оптимальные условия для хирургических манипуляций на внелегочных зонах в условиях минимального напряженного пневмоторакса с положительным давлением в плевральной полости не более 7-9 мм. рт. ст.

Однако повышение внутриплеврального давления способно вызывать опасные патофизиологические эффекты: сдавление крупных венозных стволов, снижение венозного возврата, смещение средостения, сдавление легких, что сопровождается сдвигами гемодинамики и возникновением патологических рефлексов (Walker Т., Bensky К.Р., 1995; Шнитко С.Н., Пландовский В.А., 2001). В этой связи возрастают требования к качеству анестезиологической защиты во время видеоторакоскопических операций в условиях искусственного контролируемого напряженного пневмоторакса. . Имеются сообщения, что альтернативным компонентом дополнительной защиты больного от операционного стресса при видеоторакоскопических операциях может быть комбинированная анестезия с использованием высокой эпидуральной блокады местными анестетиками (Петрова М.М., с соавт.,1996; Половинкин П.В., 1997; Arena L., et al., 1993; Kirno К., et al., 1994; Fanelli G., Casati A., 2000).

Однако, в доступной литературе, сведения по этой проблеме крайне ограничены. В частности, не решены, либо нуждаются в уточнении положения, касающиеся физиологической дозволенности проведения видеоторакоскопических операций в условиях искусственного пневмоторакса и двулегочной ИВЛ, отсутствуют данные об оценке адекватности общей анестезии в этих условиях. Кроме того, нет исследований, касающихся использования при подобных операциях дополнительной анестезиологической защиты в виде торакальной эпидуральной анестезии (ТЭА).

Цель исследования: оптимизировать методику анестезиологического обеспечения видеоторакоскопических операций в условиях искусственного пневмоторакса, двулегочной ИВЛ и применения торакальной эпидуральной анестезии, как дополнительного компонента анестезиологической защиты.

Задачи исследования:

1. Изучить изменения центральной гемодинамики при искусственном пневмотораксе на этапах видеоторакоскопических операций в условиях двулегочной ИВЛ.

2. Исследовать выраженность стресс-реакций организма на этапах применяемого анестезиологического обеспечения видеоторакоскопических операций в условиях искусственного пневмоторакса и двулегочной ИВЛ.

3. С учетом результатов исследования оптимизировать методику анестезиологического обеспечения видеоторакоскопических операций в условиях искусственного пневмоторакса и двулегочной ИВЛ.

4. Оценить качество анестезиологического обеспечения при использовании традиционного (двулегочная ИВЛ и тотальная внутривенная анестезия) и оптимизированного (двулегочная ИВЛ, тотальная внутривенная анестезия и торакальная эпидуральная анестезия местным анестетиком) варианта анестезии.

5. Оценить особенности течения раннего послеоперационного периода в зависимости от варианта анестезиологического обеспечения.

Научная новизна. Изучены патофизиологические эффекты искусственного пневмоторакса при видеоторакоскопических операциях в условиях двулегочной ИВЛ у больных с заболеваниями пищевода, диафрагмы и средостения. Оптимизирован метод анестезиологического обеспечения видеоторакоскопических операций в условиях искусственного пневмоторакса и двулегочной ИВЛ. Проведена оценка стресс-реакций и адекватности оптимизированной методики анестезии с дополнительным компонентом анестезиологической защиты в виде торакальной эпидуральной блокады местным анестетиком в условиях двулегочной ИВЛ.

Практическая значимость. Полученные результаты исследования позволяют улучшить качество анестезиологического пособия за счет уменьшения патофизиологических эффектов искусственного пневмоторакса в условиях двулегочной ИВЛ. Применение торакальной эпидуральной анестезии, в частности, местным анестетиком бупивакаином, является полезным дополнительным компонентом анестезиологической защиты, позволяющим снизить выраженность изменений системной гемодинамики и стресс-ответа организма в условиях видеоторакоскопических операций, сопровождающихся наложением искусственного пневмоторакса. Применение оптимизированной методики анестезиологического обеспечения позволило уменьшить частоту интра- и послеоперационных осложнений и обеспечить более благоприятное течение раннего послеоперационного периода.

Положения, выносимые на защиту.

1. Гемодинамические реакции, возникающие в ответ на создание искусственного пневмоторакса, сопровождаются возникновением неблагоприятных изменений центральной гемодинамики и повышением гормонального ответа организма.

2. Применение торакальной эпидуральной.анестезии местным анестетиком бупивакаином позволяет избежать чрезмерного стресс-ответа гормональной системы организма, а также уменьшить депрессорное влияние искусственного пневмоторакса на системную гемодинамику, что свидетельствует о более адекватной защите больного на этапах видеоторакоскопических операций.

3. Применение оптимизированного метода анестезиологического обеспечения видеоторакоскопических операций позволяет проводить более раннюю активизацию больных в ближайшем послеоперационном периоде благодаря снижению выраженности болевого синдрома.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на: научно - практическом обществе анестезиологов и реанимато-

логов (Новосибирск, 2001); Всероссийской конференции "Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий, 2001); выездном Пленуме Правления Российской Ассоциации Эндоскопической Хирургии. (Барнаул, 2001); межкафедральном совещании кафедры хирургии ФУВ, кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ, (2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 119 страницах машинописного текста и иллюстрирована 15 таблицами и 16 рисунками, состоит из введения, IV глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 49 работ отечественных и 114 иностранных авторов.

Личное участие автора. Весь материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором.. Автор принимал непосредственное участие в анестезиологическом обеспечении 62 анализируемых больных на этапах операций совместно с сотрудниками' отделения анестезиологии и реанимации ГУ ДКБ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных, использованных методов обследования и лечения

Настоящая работа является клинико - лабораторным исследованием, основанным на анализе информации, полученной при изучении изменений центральной гемодинамики и гормонального ответа систем организма на этапах видеоторакоскопических операций у 62 больных с хирургическими заболеваниями пищевода, диафрагмы и средостения. В зависимости от вида анестезиологического обеспечения наблюдения у больных были разделены с выделением двух групп оперированных.

Таблица 1

Распределение больных в группах по полу

Пол Группа сравнения Основная группа Всего

Женщины 13(38,2%) 10(35,7%) 23(37,1%)

Мужчины 21(61,8%) 18(64,3%) 39(62,9%)

Всего 34(100%) 28(100%) 62(100%)

Характеристика больных по полу представлена в таблице 1. Из обследованных больных было 23 женщины (37,1%) и 39 мужчин (62,9%).

Характеристика больных по возрасту представлена в таблице 2, из которой видно, что преобладали больные в возрасте от 41 до 60 лет.

Первая (группа сравнения) состояла из больных, которым выполнялись видеоторакоскопические операции в условиях искусственного пневмоторакса, анестезиологическое обеспечение у которых осуществлялось с соблюдением концепции ТВА на основе кетамина и НЛА (фентанил, дроперидол) в условиях двулегочной ИВЛ - 34 больных (54,9%). Вторая группа (основная) - больные,

б

которым выполнялись видеоторакоскопические операции в условиях искусственного пневмоторакса, а анестезиологическое обеспечение, которых осуществлялось помимо требований концепции ТВА на основе кетамина и НЛА, дополнением торакальной эпидуральной анестезией, на уровне Т5 - Т6, 6 мл 0,25% раствора местного анестетика бупивакаина - 28 больных (45,1%).

Таблица 2 (к стр.6)

Распределение больных в группах по возрасту.

Возраст Группа сравнения Основная группа Всего

до 30 2(5,9%) 1(3,6%) 3(4,9%)

31-40 5(14,7%) 4(14,3%) 9(14,5%)

41-50 14(41,1%) 13(46,4%) 27(43,5%)

51-60 8(23,6%) 7(25%) 15(24,2%)

Старше 60 5(14,7%) 3(10,7%) 8(12,9%)

Всего 34(100%) 28(100%) 62(100%)

В таблице 3 представлено распределение больных по характеру видеохирургического вмешательства.

Среди видеоторакоскопических операций преобладали вмешательства при заболеваниях пищевода и диафрагмы. Все больные прооперированны в плановом порядке после проведения соответствующей предоперационной подготовки по общепринятой в клинике схеме: общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови (сахар крови, активность ферментов АСТ, АЛТ, мочевина, билирубин, электролиты крови), ЭКГ, рентгенография легких, функциональные пробы внешнего дыхания.

Восемь пациентов (16,3%) имели сопутствующую патологию (ишемнческая болезнь сердца, и гипертоническая болезнь в стадии компенсации), 12 больных (24,5%) находились в состоянии астении, два пациента страдали бронхиальной астмой.

Всем больным . перед операцией проводили предварительную премедикацию. На ночь назначались транквилизаторы (тазепам, мезапам) в общепринятых дозировках. Всем больным непосредственная премедикация на операционном столе включала применение атропина сульфата (0,01 мг/кг), димедрола (1% - 1,0 мл), фентанила (0,005% - 2,0 мл) и дроперидола (0,25% -2,0 мл). Для индукции применяли тиопентал натрия из расчета 5-8 мг/кг (400 -600 мг). Интубацию трахеи осуществляли после внутривенного введения листенона (2,0 мг/кг). Миорелаксация достигалась введением ардуана (0,06 мг/кг/час). Двулегочная ИВЛ осуществлялась воздушно - кислородной смесью с содержанием кислорода 50 %. Дальнейшее поддержание анестезии достигалось дробным внутривенным ввёдением кетамина (первая доза 2 мг/кг, последующие -1 мг/кг), фентанила (6-7 мкг/кг/час) и дроперидола (0,08 мг/кг).

Инфузионная терапия осуществлялась изотоническим раствором №С1 или раствором Рингера - 10 мл/кг/час.

Таблица 3 (к стр.7)

Распределение больных в группах по характеру выполненных операций

Операция Группа • сравнения Основная группа Всего

Операция Геллера 7(20,6%) 6(21,4%) 13(20,9%)

Операция Коллиса 6(17,6%) 4(14,3%) 10(16,2%)

Операция Алисона 2(5,9%) 1(3,6%) 3(4,8%)

Экстирпация пищевода 1(3,6%) 1(1,6%)

Наддиафрагмальная стволовая ваготомия 5(14,8%) 4(14,3%) 9(14,5%)

Спланхэктомия 4(11,8%) 5(17,8%) 9(14,5%)

Удаление липомы средостения 1(2,9%) 1(3,6%) 2(3,2%)

Торакоскопия, биопсия 2(5,9%) 1(3,6%) 3(4,8%)

Грудная симпатэктомия 5(14,8%) 3(10,7%) 8(12,9%)

Резекция дивертикула пищевода 1(2,9%) 1(3,6%) 2(3,2%)

Резекция легкого (атипичная) 1(2,9%) 1(3,6%) 2(3,2%)

Всего 34(100%) 28(100%) 62(100%)

Интраоперационный мониторинг осуществлялся аппаратом Agilent М3046А (Germany) (АД, ЧСС, сатурация), тетраполярная реовазография системой Кармон - 01 (Россия). Создание искусственного пневмоторакса проводилось путем инсуффляции углекислого газа в плевральную полость с постоянным давлением 7-9 мм рт. ст., которое поддерживалось на постоянном уровне в течение всей операции при помощи инсуффлятора фирмы Storz (Germany). По окончании операции выполнялась дегазация плевральной полости и полное расправление легкого при помощи отсоса, в плевральную полость устанавливались дренажные трубки для проведения вакуум-аспирации в послеоперационном периоде. Экстубация выполнялась по достижении больным спонтанного адекватного дыхания, восстановлении мышечного тонуса, сознания, при стабильных показателях системной гемодинамики.

В основной группе анестезиологическое пособие дополнялось торакальной эпидуральной анестезией. Больным с сопутствующей патологией (ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма), а также при операциях по поводу хронического панкреатита, дивертикула пищевода проводилась катетеризация эпидурального пространства.

Всем больным проводилось исследование центральной гемодинамики (ЦТ) и гормонального стресс-ответа на четырех этапах: 1 - до премедикации, 2 -

в начале операции до наложения искусственного пневмоторакса, 3 -интраоперационный пневмоторакс, 4 - в конце операции, после устранения искусственного пневмоторакса, до экстубации больного.

Для исследования показателей центральной гемодинамики использовали метод интегральной реографии тела по Тищенко М.И., 1973 г. с помощью автоматизированной системы неинвазивного компьютерного мониторинга аппаратом Кармой - 01 (Россия). Определяли следующие показатели ЦТ: ударный объем (УО), минутный объем кровообращения (МОК), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление (ОПС), удельное периферическое сопротивление (УПС), систолическое артериальное давление (АД3), диастолическое артериальное давление (АД0), среднее артериальное давление (САД), степень насыщения гемоглобина кислородом (Sa02), частоту сердечных сокращений (ЧСС).

Определение уровня кортизола сыворотки крови производилось на тех же 4 этапах с помощью набора CORTISOL RIA KIT, Immunotech (A Beckman Coulter Company), Czech Republic, радио иммунологическим методом аппаратом Гамма - 12 (Россия). Определение уровня ТТГ сыворотки крови набором TSH IRMA KIT, Immunotech (A Beckman Coulter Company), Czech Republic, радио иммунологическим методом аппаратом Гамма - 12 (Россия). Для определения уровня глюкозы крови использовали глюкозооксидантный метод "Новоглюк" с набором реактивов "Бест" (Россия) при помощи аппарата PHOTOMETER 5010, Boehringer Mannheim Gmbh (Germany).

Результаты исследования и их обсуждение

При исследовании параметров ЦТ (таблица 4) у больных группы сравнения отмечено статистически недостоверные (р > 0,05) однонаправленные изменения средних величин показателей ЦТ при достоверном снижении Afls на 16% на начальном этапе операции по сравнению с исходными данными. Достоверное уменьшение величины УО - на 17,3%, УИ - на 26,6% и СИ - на 13,5%, при увеличении ОПС - на 49,3%, УПС - на 40,6% и ЧСС - на 27% (р < 0,05) отмечено на 3 этапе исследования и к концу операции (4 этап) не происходило восстановление гемодинамических показателей до исходных значений. Средние значения УИ сохранялись достоверно низкими на 10,8%, а ОПС и ЧСС высокими на 31,1 и 25 (р < 0,05) соответственно. Обращает на себя внимание, что на 3 этапе исследования по сравнению со 2 этапом, депрессия гемодинамики значительно углублялась, о чем свидетельствовало достоверное снижение показателен УИ - на 27,1%, СИ - на 17,9% и МОК - на 15,4% (р < 0,05). Подобные гемодинамические сдвига параметров ЦТ свидетельствовали об отрицательном эффекте факторов искусственного контролируемого пневмоторакса и используемых для анестезии препаратов ТВА (кетамин + HJIA). Показатели Sa02 практически не изменялись на всех этапах исследования в выделенных группах больных, что свидетельствовало об адекватности ИВЛ.

Таблица 4

Изменение основных показателей центральной гемодинамики в выделенных группах больных (М±ш)

Показатели Этапы исследования

До премедикации Начало операции Интраоперационный пневмоторакс Конец операции

Группа сравне ния Основная группа Группа сравне ния Основная группа Группа сравне ния Основная группа Группа сравне ния Основная группа

УО (мл) 77,48± 3,01 67,82± 2,53 73,6+ 5,6 59,78+ 3,93 ' 64,0+ 4,72* 58,61+ 2,89 70,85± 12,15 62,8+ 6,12

МОК (л/мин) 6,67+ 0,88 5,92+ 0,29 7,53+ 0,75 5,38± 0,55 6,37± 0,72 5,69+ 0,22 7,14+ 0,23 6,86± 0,73

УИ (мл/м2) 41,73+ 1,75 37,1+ 1,6 42,08+ 2,24 32,96+ 1,4 30,61± 1,32* 30,39+ 1,69* 37,23+ 1,18* 37,19+ 1,16

СИ (л/мин.м2) 3,85+ 0,46 3,07+ 0,12 4,17± 0,41 2,76+ 0,24* 3,33+ 0,46* 3,02± 0,11 3,85+ 0,15 3,53+ 0,33

ОПС (дин/см. с"5) 925,5 +84,03 1227,22 ±87,36 947,0 ±109,9 1502,67 ±230,06 1381,83 +256,1* 1353,67 ±54,15 1213,0± 205,0* 1209,5± 157,13

УПС (усл.ед.) 24,66± 3,38 26,1 + 1,67 28,06+ 3,9 28,75+ 2,08 34,7± 4,86* 34,1+ 1,9* 27,5 7± 3,6 21,5+ 0,8*

АДз (мм.рт.ст.) 136,3 + 7,89 124,55± 3,89 114,54+ 6,51* 106,36± 4,11* 127,27+ 5,06 119,1± 5,8 130,91+ 7,19 129,1+ 6,39

АДо (мм.рт.ст.) 78,18+ 4,23 76,36± 2,03 70,0± 3,57 65,45± 2,47* 76,36± 2,44 72,72+ 3,04 76,3 6± 3,38 76,36+ 3,1

САД (мм.рт.ст.) 125,0+ 11,9 122,22± 4,34 115,0± 6,45 101,11± 2,61* 122,5+ 6,25 114,44+ 6,03 125,0+ 5,03 120+ 8,94

ЧСС (уд/мин) 83,22± 2,77 85,5± 0,96 87,76± 3,44 99,0± 1,0* 105,78+ 2,55* 95,5+ 6,3 104+ 3,18* 101,5± 8,5*

Sa02 (%) 94,57+ 1,19 96,67+ 0,89 98,71± 0,56 98,67± 0,29 98,71± 0,56 98,0+0, 55 98,67± 0,29 98,67± 0,29

* - р < 0,05 по сравнению с исходными данными

В основной группе на втором этапе исследования было зарегистрировано умеренное угнетение системной гемодинамики, что в отличие от группы сравнения обусловлено эффектами торакальной эпидуральной анестезии с одной стороны и влиянием препаратов для ТВА, с другой. По сравнению с исходными данными, на втором этапе исследования снижались средние величины показателей УО - на 11,8%, МОК - на 9,1%, УИ - на 11,1 % (р > 0,05), СИ - на 10,1% (р < 0,05). Среднее значение ОПС на этом этапе увеличилось на 22,4%, УПС -на 10,1% (р > 0,05), при достоверном снижении средних значений АДз - на 14,6%, АД:) - на 14,3%, САД - на 17,2.% и увеличении ЧСС - на 15,8% (р < 0,05).

На 3 этапе исследования по сравнению с исходными данными сохранялись явления гемодинамической депрессии. Уменьшились средние значения параметров УО - на 13,6%, МОК - на 3,9%, СИ - на 1,6% (р > 0,05), УИ - на 18,1%о (р < 0,05). Увеличились средние величины показателей ОПС - на 10,2% (р > 0,05) и УПС - на 30,6% (р < 0,05). Средние значения ЛД5, АД0, САД и ЧСС стремились к исходным значениям.

На 4 этапе исследования средние значения параметров Щ' оказались практически сопоставимыми с регистрируемыми на 1 этапе исследования, хотя не достигали исходных значений. Так, средняя величина показателя УО (IV этап) была снижена на 7,4%, ОПС - на 1,5% (р > 0,05) и УПС - на 17,6% (р < 0,05). Следует отметить, что средние величины МОК и СИ на 4 этапе не только восстанавливались до исходного уровня первого этапа, но и возрастали (на 15,9 и на 15% соответственно), а по сравнению с третьим этапом исследования их прирост составил (р < 0,05) для показателя МОК - 20,5% и СИ - 16,9%.

Чтобы оценить влияние на гемодинамику искусственного контролируемого пневмоторакса мы оценили степень отклонения параметров ЦТ на 2 этапе исследования и сопоставили их с данными 3 этапа исследования. Так в группе сравнения достоверно снизились средние значения МОК - на 15,4%, УИ - на 27,1% и СИ - на 17,9%, (р < 0,05), при повышении средних величин ОПС - на 45,8%, УПС - на 23,9% и ЧСС - на 19,7%, (р < 0,05). В основной группе больных отмечены недостоверные колебания регистрируемых параметров ЦТ. Так, средние величины МОК, СИ и УПС повышались на 5,7, 9,4 и 18,6% соответственно, средние значения УИ, ОПС и ЧСС имели тенденцию к снижению на 7,8, 9,9 и 4,5% соответственно, что свидетельствует о благоприятном влиянии ТЭА на системную гемодинамику.

Оценивая результаты, полученные ■ при исследовании параметров ЦТ у больных в выделенных группах, есть основания утверждать следующее. В первой группе больных, где использовалась комбинация препаратов НЛА и кетамина, на втором этапе исследования зарегистрировано умеренное плавное снижение показателей ЦТ, что связано с медикаментозным влиянием общей анестезии на гемодинамику. При наложении искусственного контролируемого пневмоторакса происходило достоверное снижение средних значений показателей УО, УИ, СИ, и повышение ОПС и УПС (р < 0,05), что обусловлено патофизиологическими эффектами искусственного пневмоторакса. После окончания операции параметры ЦТ не восстанавливались до исходных значений. В основной группе клинических наблюдений после изменений ЦТ, обусловленных эффектами ТЭА на втором этапе, наблюдалась стабилизация показателей на третьем этапе и практически полное восстановление параметров ЦТ в конце операции, что с нашей точки зрения, обусловлено повышением качества и адекватности анестезии с использованием дополнительного компонента в виде ТЭА местным анестетиком.

При исследовании стресс-ответа в группе сравнения отмечено недостоверное снижение уровня кортизола в сыворотке крови на 2 этапе. В основной

группе происходило недостоверное повышение среднего значения этого гормона, что, по нашему мнению, обусловлено эмоциональным фактором при выполнении ТЭА. На третьем и четвертом этапах исследования в обеих группах больных происходило достоверное увеличение средних значений показателей кортизола в сыворотке крови (р < 0,05) по сравнению с первоначальными цифрами, но в основной группе прирост значений был ниже, чем в группе сравнения: 3 этап - в 1,7 и 1,9 раза, 4 этап - в 1,9 и 2,2 раза соответственно (рис.1), что обусловлено, на наш взгляд, дополнительным аналитическим эффектом ТЭА. Такая же однонаправленная динамика роста отмечена при исследовании показателей тиреотропного гормона и глюкозы в крови в обеих выделенных группах больных (рис.2). Средние значения ТТГ и глюкозы в крови (р < 0,05) на третьем этапе измерения повышались: на 48,6 и на 16,3% соответственно (основная группа); на 123,3 и на 28,1% соответственно (группа сравнения), причем средняя величина ТТГ в крови на втором этапе исследования в группе сравнения была достоверно высокой по сравнению с исходными данными на 31,3%, в отличие от основной группы больных (увеличение на 12%). Абсолютные и относительные значения прироста в конце операции (4 этап) в группе сравнения были больше (ТТГ - в 2,3; глюкоза - в 1,5 раза) по сравнению с основной группой (ТТГ - в 1,5; глюкоза - в 1,3 раза).

] > группа сравнения основная группа]

Рис. 1 Динамика показателей кортизола в выделенных группах больных

Примечание: ^ -р < 0,05 по сравнению с исходными данными 1 - до премедикации, 2 - начало операции, 3 — интраоперационный пневмоторакс, 4 - конец операции.

Влияние искусственного пневмоторакса на выраженность стресс-ответа в выделенных группах больных мы проводили сравнивая значения 2 и 3 этапов исследования. По сравнению со 2 этапом в группе сравнения на 3 этапе исследования средние значения кортизола в сыворотке крови достоверно повысились в 1,9 раза, в то время как в основной группе отмечен прирост в 1,4 раза. При этом в основной группе больных среднее значение содержания ТТГ в крови возрастало в 1,3 раза (р < 0,05), а глюкозы в 1,1 раза (р > 0,05), в то время как, в

группе сравнения достоверное увеличение средних значений ТТГ и глюкозы крови составило в 1,5 ив 1,3 раза соответственно. При сравнительной оценке показателей стресс-ответа в выделенных группах больных на этапах видеотора-коскопических операций установлено, что динамика роста средних значений кортизола, ТТГ и глюкозы в основной группе больных была более физиологичной по сравнению с регистрируемой в группе сравнения.

группа сравнения —Э—основная группа!

Рис. 2 (к стр.12) Динамика показателей тиреотропного гормона в выделенных группах больных Примечание: * -р < 0,05 по сравнению с исходными данными 1 - до премедикацгш, 2 - начало операции, 3 — интраоперационный пневмоторакс, 4 - конец операции.

Особенно выраженное увеличение показателей стресс-ответа происходило в группе сравнения на третьем этапе исследования по сравнению с основной, что объясняется влиянием эпидурального блока, как дополнительного компонента анестезиологического обеспечения видеоторакоскопических хирургических операций.

При анализе особенностей течения раннего послеоперационного периода в выделенных группах больных достоверных различий выявлено не было. Однако была установлена общая тенденция, свидетельствующая о более благоприятном течении этого периода в основной группе больных (рис.3).

Об этом свидетельствовали уменьшение сроков ИВЛ, восстановления сознания, экстубации трахеи в среднем на 7-9 минут, менее выраженная степень послеоперационного болевого синдрома по линейной аналоговой шкале боли в первый и третий час после операции (в среднем на 1,9 и 0,5 балла соответственно).

Кроме того, частота интра- и послеоперационных осложнений при использовании видеоторакоскопической технологии операций в условиях модифицированного варианта анестезиологического обеспечения по нашим данным оказалась ниже на 13,6% по сравнению с регистрируемой у больных в

группе сравнения, где использовался вариант ТВА без включении дополнительного компонента анестезиологического пособия - эпидуральньп блок бупивакаином на уровне Т5 -Т6.

1 2 3

□ основная группа □ группа сраанежя

Рис.3 (к стр.13) Сроки посленаркозной реабилитации

Примечание: 1 - продолжительность ИВЛ в послеоперационном периоде, 2 - сроки восстановления сознания, 3 - сроки экстубации.

Таким образом, использование в схеме анестезии торакальной эпидуральной блокады, местным анестетиком бупивакаином существенно улучшает качество анестезиологической защиты при выполнении видеоторакоскопических хирургических операций и способствует более благоприятному течению послеоперационного периода.

ВЫВОДЫ

1.Создание интраоперационного искусственного контролируемого пневмоторакса при видеоторакоскопических операциях в условиях двулегочной ИВЛ и тотальной внутривенной анестезии вызывает депрессию центральной гемодинамики с достоверным (р < 0,05) снижением ударного объема на 17,3%, сердечного индекса- на 13,5%, повышением ЧСС на 21,3% и общего периферического сопротивления на 33%. После устранения искусственного пневмоторакса не происходит восстановления показателей центральной гемодинамики до их исходного уровня к концу операции.

2.Создание искусственного пневмоторакса с последующим его устранением приводит к напряжению системы гормонального стресс-ответа организма, проявляющееся в достоверном (р < 0,05) увеличении в крови уровней кортизола в 1,9, тиреотропного гормона в 1,5 и концентрации глюкозы в 1,3 раза у больных, оперированных в условиях ТВА на основе кетамина и НЛА.

3.Оптимизированная методика анестезиологического пособия видеоторакоскопических операций, при контролируемом давлении в плевральной полости 7-9 мм. рт. ст., с использованием дополнительного

компонента защиты в виде торакальной эпидуральной анестезии местным анестетиком позволяет уменьшить неблагоприятные эффекты искусственного пневмоторакса, что свидетельствует о более адекватной защите организма больного на этапах хирургического лечения.

4. При выполнении видеоторакоскопических операций в условиях искусственного пневмоторакса и двулегочной ИВЛ включение в схему анестезиологического пособия торакальной эпидуральной анестезии местным анестетиком позволяет более эффективно, по сравнению с возможностями ТВА на основе кетамина и НЛА, обеспечить стабильность гемодинамики и нейро-вегетативного статуса, о чем свидетельствуют менее значимая депрессия показателей ЦТ и колебания уровней кортизола, ТТГ и глюкозы.

5. Улучшение качества анестезиологической защиты при использовании предложенной оптимизированной методики анестезиологического обеспечения видеоторакоскопических операций позволяет снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений с 20,6 до 7% и обеспечить более благоприятное течение раннего послеоперационного периода.

практические рекомендации

1. Выполнение видеоторакоскопических операций на внелегочных зонах плевральной полости при искусственном пневмотораксе с параметрами внутриплеврального давления 7-9 мм. рт. ст. следует проводить в условиях двулегочной искусственной вентиляции легких и тотальной внутривенной анестезии с использованием кетамина и НЛА.

2. Для улучшения качества анестезиологической защиты видеоторакоскопических операций в условиях искусственного пневмоторакса оправдано включать в схему анестезиологического обеспечения торакальную эпидуральную анестезию на уровне Т5-Тб с использованием 6 мл 0,25% раствора местного анестетика бупивакаина.

3. Обязательным условием безопасности анестезиологического эбеспечения видеоторакоскопических операций является мониторинг внутриплеврального давления (7-9 мм рт. ст.), неинвазивного АД, ЧСС, ЭКГ и тульсоксиметрии.

4. В случае возникновения критических изменений гемодинамики в ответ ia наложение искусственного пневмоторакса оправдана срочная дегазация. Тродолжение операции возможно при условии восстановления адекватного сровообращения с последующим ограничением величины давления в плевральной полости, более медленным нагнетанием углекислого газа и контролем ia соответствующей реакцией системы кровообращения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мосунов А.И., Анищенко В.В., Шмакова Е.А., Хальзов A.B., Шахтарин 1.Ю. Круропликация полипропиленового сетчатого протеза при шдовидеоскопических вмешательствах по поводу гастроэзофагеального >ефлюкса в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы //

Материалы научно-практической конференции «Новые лечебно-диагностические технологии». - Новосибирск, 2000. - С.54-55.

2. Анищенко В.В., Шмакова Е.А., Шахтарин И.Ю. Миниинвазивная хирургия рефлюкс-эзофагита при коротком пищеводе //Материалы международной конференции «Актуальные вопросы торакальной хирургии». -Краснодар, 2000. - С.130-131.

3. Шахтарин И.Ю., Кохно В.Н., Анищенко В.В., Струков С.Н., Мосунов В.А. Особенности анестезиологического обеспечения торакоскопических операций //Материалы научной сессии, посвященной 65-летию Новосибирской государственной медицинской академии. - Новосибирск, 2000. - С.528.

4. Шахтарин И.Ю., Кохно В.Н., Анищенко В.В., Мосунов В.А. Особенности анестезиологического обеспечения торакоскопических операций в условиях контролируемого напряженного пневмоторакса // Материалы Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения. -Ленинск-Кузнецкий, 2001. - С.58-59.

АДо - диастолическое артериальное давление

АДз - систолическое артериальное давление

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

МОК - минутный объем кровообращения

НЛА - нейролептаналгезия

ОПС - общее периферическое сопротивление

САД - среднее артериальное давление

Sa02 - степень насыщения гемоглобина кислородом

СИ - сердечный индекс

ТТГ - тиреотропный гормон

ТЭА - торакальная эпидуральная анестезия

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

УПС - удельное периферическое сопротивление ЦТ - центральная гемодинамика ЧСС — частота сердечных сокращений

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Соискатель:

И.Ю. Шахтарин

Актуальность темы исследования. В последние годы видеоторакоскопические операции получили достаточно широкое распространение. Преимущества подобной хирургической технологии очевидны и необходимость ее более широкого внедрения в практику не вызывает сомнения. Постоянно растет количество выполняемых видеоторакоскопических вмешательств, начиная с малотравматичной биопсии плевры и заканчивая сложными операциями на легких, диафрагме и пищеводе по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований (Mack М. J., et al., 1992; Hartrey R., et al, 1994; Sia A.T., 1997; Quandt J.E., 1999; Франтзайдес К., 2000). Однако опыт использования торакальной эндохирургии в ведущих клиниках России не превышает 100 операций за последние 5 лет. (Оскретков В.И., с соавт., 2000; Сигал Е.И., с соавт., 2000; Тен В.П., с соавт., 2000; Аблицов Ю.А. с соавт., 2001; Кузин Н.М., с соавт., 2001; Пикунов М.Ю., с соавт., 2001; Слесаренко С.С., с соавт., 2001).

Известно, что при торакальных операциях в связи с эффектами постурального положения пациента (на боку), открытого пневмоторакса и необходимостью проведения однолегочной вентиляции возникают необычные (не физиологичные) сдвиги в организме, которые учитываются в процессе анестезиологического обеспечения, контролируются средствами мониторинга и корригируются (Бронштейн А.С. с соавт., 1995; Мизиков В.М., с соавт., 1996; Шнитко С.Н., Пландовский В.А., 2001). Однако в торакальной эндохирургии возможно выполнение операций в условиях закрытого пневмоторакса. Достаточная свобода хирургических манипуляций в плевральной полости достигается использованием однолегочной вентиляции (Bauer е., et al., 2001; Lan C.J., et al., 2001; Latham P., Dullye K.K., 2001; Tobias J.O., 2001) или наложением искусственного пневмоторакса при вентиляции обоих легких. При однолегочной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в спавшемся легком нет вентиляции, но сохраняется перфузия, что вызывает опасное, клинически значимое шунтирование крови (до 20 - 30%). Смешивание оксигенированной крови из вентилируемого нижерасположенного легкого и неоксигенированной крови из вышерасположенного, спавшегося, легкого приводит к увеличению альвеолоартериальной разницы по кислороду и повышает риск опасной гипоксемии. Перфузия в спавшемся легком уменьшается за счет легочной вазоконстрикции и сдавления легкого во время хирургических манипуляций. При развитии гипоксемии вследствие шунтирования крови возникает необходимость увеличения объема минутной вентиляции, с повышенным содержанием кислорода, а в некоторых ситуациях переходить на двулегочную вентиляцию (Jedeikin R., et al., 1994; Green D.T., et al., 1995; Delogu G., et al., 1996; Zollinger A., et al., 1997; Морган Дж.Э.,2001).

Исходя из этих обстоятельств методом обеспечения проходимости дыхательных путей и поддержания газообмена при видеоторакоскопических операциях в плевральной полости при заболеваниях пищевода, диафрагмы и средостения может служить двулегочная вентиляция в условиях искусственного пневмоторакса (Olsfander D., et al., 1995). В этом случае легкое полностью не коллабируется, что значимо снижает вентиляционно-перфузионные нарушения, вызывающие шунтирование крови и гипоксемию. При этом сохраняются оптимальные условия для хирургических манипуляций на внелегочных зонах в условиях минимального искусственного пневмоторакса с положительным давлением в плевральной полости не более 7-9 мм. рт. ст.

Однако, повышение внутриплеврального давления способно вызывать опасные патофизиологические эффекты: сдавление крупных венозных стволов, снижение венозного возврата, смещение средостения, сдавление легких, что сопровождается сдвигами гемодинамики и возникновением патологических рефлексов (Walker Т., Bensky К.Р., 1995; Шнитко С.Н., Пландовский В.А., 2001). В этой связи возрастают требования к качеству анестезиологической защиты во время видеоторакоскопических операций в условиях искусственного пневмоторакса. Имеются сообщения, что альтернативным компонентом дополнительной защиты больного от операционного стресса при видеоторакоскопических операциях может быть комбинированная анестезия с использованием высокой торакальной эпидуральной анестезии (ТЭА) местными анестетиками (Петрова М.М., с соавт.,1996; Половинкин П.В., 1997; Arena L., et el., 1993; Kirno К., et al., 1994; Fanelli G., Casati A., 2000).

Однако, в доступной литературе сведения по этой проблеме крайне ограничены. В частности, не решены, либо нуждаются в уточнении положения, касающиеся физиологической дозволенности проведения видеоторакоскопических операций в условиях искусственного пневмоторакса и двулегочной ИВЛ, отсутств5ют данные об оценке адекватности общей анестезии в этих условиях. Кроме того, нет исследований, касающихся использования при подобных операциях дополнительной анестезиологической защиты в виде торакальной эпидуральной блокады.

Указанные аргументы позволили нам сформулировать цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: оптимизировать методику анестезиологического обеспечения видеоторакоскопических операций в условиях искусственного пневмоторакса, двулегочной ИВЛ и применения торакальной эпидуральной анестезии, как дополнительного компонента анестезиологической защиты.

Задачи исследовании:

1. Изучить изменения центральной гемодинамики при искусственном пневмотораксе на этапах видеоторакоскопических операций в условиях двулегочной ИВЛ.

2. Исследовать выраженность стресс-реакций организма на этапах применяемого анестезиологического обеспечения видеоторакоскопических операций в условиях искусственного пневмоторакса и двулегочной ИВЛ.

3. С учетом результатов исследования оптимизировать методику анестезиологического обеспечения видеоторакоскопических операций в условиях искусственного пневмоторакса и двулегочной ИВЛ

4. Оценить качество анестезиологического обеспечения при использовании традиционного (двулегочная ИВЛ и тотальная внутривенная анестезия (ТВА)) и оптимизированного (двулегочная ИВЛ, тотальная внутривенная анестезия и торакальная эпидуральная анестезия местным анестетиком) варианта анестезии.

5. Оценить особенности течения раннего послеоперационного периода в зависимости от варианта анестезиологического обеспечения.

Научная новизна. Изучены патофизиологические эффекты искусственного контролируемого пневмоторакса при видеоторакоскопических операциях в условиях двулегочной ИВЛ у больных с заболеваниями пищевода, диафрагмы и средостения, проявляющиеся в выраженной депрессии системной гемодинамики и активации симпатоадреналовой системы организма. Оптимизирован метод анестезиологического обеспечения видеоторакоскопических операций в условиях искусственного пневмоторакса и двулегочной ИВЛ. Проведена оценка изменений системной гемодинамики и стресс-реакций при использовании оптимизированной методики анестезии с дополнительным компонентом анестезиологической защиты в виде торакальной эпидуральной анестезии местным анестетиком в условиях двулегочной ИВЛ. Применение торакальной эпидуральной анестезии местным анестетиком бупивакаином позволяет в условиях искусственного пневмоторакса предупредить опасные сдвиги центральной гемодинамики, обеспечить высокое качество и адекватность анестезии.

Практическая значимость. В условиях возрастания частоты видеоторакоскопических операций полученные результаты исследования позволяют улучшить качество анестезиологического пособия за счет уменьшения патофизиологических эффектов искусственного пневмоторакса в условиях двулегочиой ИВЛ. Применение торакальной эпидуральной анестезии, в частности, местным анестетиком бупивакаином, является полезным дополнительным компонентом анестезиологической защиты, позволяющим снизить выраженность изменений системной гемодинамики и стресс-ответа организма в условиях видеоторакоскопических операций, сопровождающихся наложением искусственного пневмоторакса. Использование оптимизированной методики анестезии позволяет снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений и обеспечить более благоприятное течение раннего послеоперационного периода. С учетом этих эффектов используемого варианта комбинированного анестезиологического обеспечения, можно считать обоснованным и целесообразным применение этого вида анестезии при видеоторакоскопических операциях.

Внедрение:

Результаты исследований внедрены в работу отделения анестезиологии и реанимации Государственного учреждения дорожная клиническая больница ст. Новосибирск и используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФУВ НГМД МЗ РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Гемодинамические реакции, возникающие в ответ на создание искусственного пневмоторакса, сопровождаются возникновением неблагоприятных изменений центральной гемодинамики и повышением гормонального ответа организма.

2. Применение торакальной эпидуральной анестезии местным анестетиком бупивакаином позволяет избежать чрезмерного стресс-ответа гормональной системы организма, а также уменьшить депрессорное влияние искусственного пневмоторакса на системную гемодинамику, что свидетельствует о более адекватной защите больного на этапах видеоторакоскопических операций.

3. Применение оптимизированного метода анестезиологического обеспечения видеоторакоскопических операций позволяет проводить более раннюю активизацию больных в ближайшем послеоперационном периоде благодаря снижению выраженности болевого синдрома.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на: научно - практическом обществе анестезиологов и реаниматологов (Новосибирск, 2001); Всероссийской конференции "Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий, 2001); выездном Пленуме Правления Российской Ассоциации Эндоскопической Хирургии. (Барнаул, 2001); межкафедральном совещании кафедры хирургии ФУВ, кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ, (2001).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 119 страницах машинописного текста и иллюстрирована 15 таблицами и 16 рисунками, состоит из введения, IV глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 49 работ отечественных и 114 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1.Создание интраоперационного искусственного контролируемого пневмоторакса при видеоторакоскопических операциях в условиях двулегочной ИВЛ и тотальной внутривенной анестезии вызывает депрессию центральной гемодинамики с достоверным (р < 0,05) снижением ударного объема на 17,3%, сердечного индекса - на 13,5%, повышением ЧСС на 21,3% и общего периферического сопротивления на 33%. После устранения искусст-венного пневмоторакса не происходит восстановления показателей центральной гемодинамики до их исходного уровня к концу операции.

2.Создание искусственного пневмоторакса с последующим его устранением приводит к напряжению системы гормонального стресс-ответа организма, проявляющееся в достоверном (р < 0,05) увеличении в крови уровней кортизола в 1,9, тиреотропного гормона в 1,5 и концентрации глюкозы в 1,3 раза у больных, оперированных в условиях ТВА на основе кетамина и НЛА.

3.Оптимизированная методика анестезиологического пособия видеоторакоскопических операций, при контролируемом давлении в плевральной полости 7-9 мм. рт. ст., с использованием дополнительного компонента защиты в виде торакальной эпидуральной анестезии местным анестетиком позволяет уменьшать неблагоприятные эффекты искусственного пневмоторакса, что свидетельствует о более адекватной защите организма больного на этапах хирургического лечения.

4. При выполнении видеоторакоскопических операций в условиях искусственного пневмоторакса и двулегочной ИВЛ включение в схему анестезиологического пособия торакальной эпидуральной анестезии местным анестетиком позволяет более эффективно, по сравнению с возможностями ТВА на основе кетамина и НЛА, обеспечить стабильность гемодинамики и нейро-вегегативного статуса, о чем свидетельствуют менее значимая депрессия показателей ЦТ и колебания уровней кортизола, ТТГ и глюкозы

5 Улучшение качества анестезиологической защиты при использовании предложенной оптимизированной методики анестезиологического обеспечения видеоторакоскопических операций позволяет снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений с 20,6 до 7% и обеспечить более благоприятное течение раннего послеоперационного периода

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выполнение видеогоракоскопических операций на внелегочных зонах плевральной полости при искусственном пневмотораксе с параметрами внутриплеврального давления 7-9 мм. рт. ст. следует проводить в условиях двулегочной искусственной вентиляции легких и тотальной внутривенной анестезии с использованием кетамина и НЛА.

2. Для улучшения качества анестезиологической защиты видеоторакоскопических операций в условиях искусственного пневмоторакса оправдано включать в схему анестезиологического обеспечения торакальную эпидуральную анестезию на уровне Ts-T6 с использованием 0,25% раствора местного анестетика бупивакаина.

3. Обязательным условием безопасности анестезиологического обеспечения видеоторакоскопических операций является мониторинг внутриплеврального давления (7 - 9 мм рт. ст.), неинвазивного АД, ЧСС, ЭКГ и пульсоксиметрии.

4. В случае возникновения критических изменений гемодинамики в ответ на наложение искусственного пневмоторакса оправдана срочная дегазация. Продолжение операции возможно при условии восстановления адекватного кровообращения с последующим ограничением величины давления в плевральной полости, более медленным нагнетанием углекислого газа и контролем за соответствующей реакцией системы кровообращения.