Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Видеоторакоскопические операции у детей (особенности обезболивания и послеоперационного периода)

р Г Б ОД

^ О олт ш

На правах рукописи

г

МАКУШКИН ВЛАДИМИР ВИКТОРОВИЧ

ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ У ДЕТЕЙ (ОСОБЕННОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА)

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 1999

)

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

A.A. Гумеров

Научный консультант: доктор медицинских наук

П.И. Миронов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В.М. Одинак доктор медицинских наук, профессор Ф.С. Галеев Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская государственная

педиатрическая медицинская академия

Защита состоится _ июня 1999 года в 10.00 на заседании

диссертационного совета Д.084.35.02 в Башкирском государственном медицинском университете по адресу: 450025, г. Уфа, ул. Ленина,3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан: «_»_1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор В.Ш. Вагапова

п/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одним из последних и перспективных достижений торакальной хирургии являются видеоторакоскопические операции (ВТО). Особенно привлекательны такие операции в детской хирургии из-за их меньшей инвазивности, лёгкого течения послеоперационного периода, быстрой реабилитации. Важное место в их успешном выполнении занимает правильный выбор анестезиологического пособия, что связано с необходимостью проведения однолёгочной вентиляции (OJIB), неблагоприятным операционным положение^ больного и длительностью операции (В.Г. Гстьман, 1994; Baraka A., Sibai А., 1996; Hill R., Jones D., 1996). В связи с этим достаточная глубина наркоза должна сочетаться с лёгкой управляемостью, быстрым пробуждением, ранней активизацией кашлевых рефлексов и сознания (Дж. Маликвист, 1994; Kranzler E.J., Hearn C.J., 1993). Однолёгочная вентиляция приводит к напряжетно газообмена, поэтому для - улучшения вентиляции может применяться положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) (В.Ф. Альес, И.Ф. Острейков, М.К. Штатов, 1996; А.П. Рид, Дж. Каплан, 1997; Hazelrigg S., Bolcy T., 1996). Искусственная чентиляция лёгких с ПДКВ способна вызывать не только изменения системной гемодинамики, но и мозгового кровотока (МК) (Но C.S., Као М.С., 1994), в то же время некоторые препараты для общей анестезии существенно влияют на его состояние (К.Н. Храпов, A.B. Щеголев, Д.В. Свистов, 1998). В литературе по проблемам общего обезболивания при ВТО имеются лишь отдельные сообщения, а в педиатрической практике данные вопросы практически не освещены. Цель работы

Разработать методику анестезиологического пособия и ведения раннего послеоперационного периода при видеоторакоскопических операциях у детей. Задами исследования

1. Изучить состояние основных параметров гемодинамики, газообмена и мозгового кровотока при видеоторакоскопических операциях в условиях

однолегочной вентиляции у детей в зависимости от вида общей анестезии в рандомизированных группах больных.

2. Оптимизировать режим однолегочной вентиляции при видеоторакоскопических операциях у детей.

3. Исследовать особенности течения раннего послеоперационного периода при видеоторакоскопических операциях у детей.

Новизна исследования

Впервые в сравнительном аспекте изучена методика общего обезболивания при видеоторакоскопических операциях у детей с использованием' инфузионного введения анальгетика и мышечного релаксанта в сочетании с субнаркотическими дозами фторотана во вдыхаемой кислородо-воздушной смеси. Впервые исследована гемодинамика, скорость и сопротивление мозгового кровотока, газового состава крови при видеоторакоскопических операциях у детей.

Впервые при видеоторакоскопических операциях у детей разработан оптимальный режим однолегочной вентиляции.

Изучено ведение больных в раннем послеоперационном периоде при видеоторакоскопических операциях у детей. Практическая значимость

Общее обезболивание с применением инфузионного введения фентанила и тракриума является эффективным методом обезболивания при видеоторакоскопических операциях у детей.

Разработан наиболее оптимальный режим однолегочной вентиляции и пути нормализации газового состава крови при видеоторакоскопических операциях у детей с применением положительного давления в конце выдоха (ПДКВ).

Основные положения, выносимые на защиту

Производство видеоторакоскопических операций требует проведения длительного общего обезболивания в положении больного ребенка на боку и использования однолегочной вентиляции, что может вызывать изменение функции сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы и мозгового кровотока, в связи с чем анестезиологическое обеспечение представляет

среднюю и высокую степень риска. Однолегочная вентиляция у детей проводится преимущественно при помощи однопросветных трубок, т.к. применение двухпросветных трубок ограничено из-за возраста детей. Требуется осуществление определенного соотношения кислорода и воздуха во вдыхаемой смеси (РЮг), величина пикового давления на вдохе, минутного объема дыхания (МОД) и дыхательного объема (ДО), возможность применения положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). Несмотря на то, что видеоторакоскопические операции относятся к малоинвазивной хирургии, при их проведении требуется достаточная глубина общей анестезии, сочетающаяся с ее легкой управляемостью, быстрым пробуждением и ранней активизацией кашлевых рефлексов и сознания. Проведена сравнительная оценка показателей гемодинамики, мозгового кровотока и газового состава крови при двух видах общего обезболивания. Для проведения общей анестезии при ВТО целесообразнее использовать инфузионное введение фентанила и мышечного релаксанта тракриума в сочетании с субнаркотическими дозами фторотана, т.к. это не оказывает неблагоприятного влияния на гемодинамику и мозговой кровоток, наркоз в этом варианте достаточно глубокий и легко управляемый. Внедрение результатов работы в практику здравоохранения

Разработанные практические рекомендации используются в работе анестезиолого-реанимационного отделения Республиканской детской клинической больницы. Теоретические положения и практические рекомендации работы используются в процессе обучения студентов педиатрического и лечебного факультетов на кафедре детской хирургии БГМУ. Изданы методические рекомендации МЗ РБ (1998), внедрено в практику рационализаторское предложение (№1936 от 3.06.98г.). Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Республиканской конференции хирургов, посвященной 25-летию РДКБ (Уфа, 1997), заседании ассоциации хирургов РБ (Уфа, 1997г.) и секции детских хирургов (Уфа, 1997), заседании ассоциации эндоскопистов РБ (Уфа, 1997), на 6 съезде анестезиологов-реаниматологов России (Москва, 1998), научно-практической конференции, посвященной 40-летию детской хирургической службы

Удмуртии (Ижевск, 1998), на совместном заседании хирургов и пульмонологов г. Москвы (Москва, 1999), на заседании Проблемной комиссии по детской хирургии БГМУ с кафедрами детской хирургии с анестезиологией и педиатрии БГМУ (Уфа, 1999). Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ в центральной печати, материалах всероссийских и республиканских конференций. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 187 источников, из них 104 отечественных и 83 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 21 таблицами и 12 графиками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач нами проведены клинические исследования у 54 детей, которым выполнены ВТО при различных заболеваниях лёгких. Распределение больных по характеру лёгочной патологии представлено в табл. 1.

Таблица 1.

Распределение больных по характеру легочной патологии, по поводу которой

предприняты видеоторакоскопические операции

Нозологическая единица Колтчество больных

Абс. число %

Врождённый порок развития лёгкого 15 27,8

Бронхоэктатическая болезнь 22 40,7

Эхинококкоз лёгкого 5 9,3

Опухоли легкого 4 7,4

Абсцесс лёгкого 4 7,4

Воздушная киста лёгкого 2 3,7

Инородное тело плевральной полости 2 .3,7

Итого: 54 100

Возраст детей был от 6 мсс до 14 лет (в среднем 9,8 лет), масса тела от 12 до 63 кг (в среднем 33,8кг). Мальчиков было 30, девочек - 24.

По объему оперативных вмешательств видеоторакоскопические операции распредилились следующим образом (табл. 2).

Таблица 2.

Распределение больных ВТО по объему оперативных вмешательств

Оперативное Вмешательство Количество

Абс. число %

Лобэктомия 37 68,5

Эхинококкэктомия 5 9,3

Удаление врожденной кисты лёгкого 2 3,7

Биопсия лёгкого 4 7,4

Разьединение спаек плевры, дренирование абсцесса 4 7,4

Удаление инородного тела плевральной полости 2 3,7

Всего: 54 100

В зависимости от вида общего обезболивания все дети были поделены на 2 группы:

1 группа (26 детей): нейролептаналгезии (НЛА) в сочетании с калипсолом.

2 группа (28 детей): общая анестезия фентанилом методом непрерывной инфузии в сочетании с субнаркотическими дозами фторотана.

Определение анестезиологического риска проводилось по классификации ASA (American Society Anesthesiologists) (табл. 3).

Интраоперационный мониторинг осуществлялся с помощью монитора Dinamap Plus 3720 (США). Сердечный выброс определяли методом эхокардиографии на приборе Sonoline SP-450 фирмы «Siemens». Газовый состав крови исследовали при помощи газоанализатора «ABL-Compact-1» (Австрия), забор крови осуществляли из a. radialis. Мониторинг механики

s

дыхания вели с помощью контрольных приборов на респираторе: среднее давление в дыхательных путях (Paw), давление на высоте вдоха (Peak press), положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), фракционная концентрация С>2 во вдыхаемом воздухе (FiC^). Рассчитывали индекс оксигенации 01 по формуле: OI = Fi02 Paw 100/Ра02 и транспорт кислорода (D02).

Таблица 3.

Распределение детей по степени анестезиологического риска

Классы Количество детей Вероятность летального исхода

1-ая группа 2-ая группа

1 класс 17(66,7%) 20 (79,2%) 0,1%

2 класс 7 (25%) 7(16,6%) 0,2%

3 класс 2 (8,3%) 1 (4,2%) 1,8%

Изучение состояния мозгового кровотока (МК) осуществляли на аппарате «Companion» фирмы «Nicolct-EMS» (США), оснащенном датчиком частотой 2 МГц. Анализ допплерограммы строился на основе оценки следующих параметров: скоростные характеристики потока и уровень периферического сопротивления. Основные параметры линейной скорости кровотока (J1CK): систолическая скорость кровотока Vs; конечная диастолическая скорость кровотока Vd; средняя скорость кровотока Vm. Уровень периферического сопротивления оценивали по значениям следующих индексов: индекс сопротивления Пурсслота (ИС); систоло-диастолический коэффициент Стюарта (СДК); пульсационный индекс Гослинга (ПИ). Непрерывный мониторинг показателей МК осуществляли с помощью инсонации средней мозговой артерии (сегмент Ml) через височное окно.

Исследование осуществлялось: до начала анестезии (исходные данные после премедикации) - 1 этап; на вводном наркозе после осуществления раздельной интубации бронхов и началом ОЛВ - 2 этап; во время наложения пневмоторакса и после введения троакаров и манипуляторов в грудную полость

- 3 этап; в наиболее травматичный момент ВТО (прошивание бронха и сосудов лёгкого) - 4 этап; после завершения ВТО при выходе из наркоза - 5 этап.

Статистическую обработку данных проводили методом сравнения средних показателей с использованием t-критерия Стьюдента-Фишера, и вычисления коэффициента линейной корреляции Пирсона (г). Статистический анализ проводили с использованием пакета компьютерных программ Excel 5,0 (MS).

Методики проведения анестезии.

HJIA в сочетании с калипсолом проводили по следующей схеме: премедикация выполнялась за 30-40 минут до начала наркоза внутримышечно: р-р атропина сульфата 0,1% - 0,05мл на 1 год жизни, р-р димедрола 1% - 0,1мл на 1 год жизни, и р-р промедола 1% - 0,1мл, также на 1 год жизни. Вводный наркоз: калипсол внутримышечно из расчета 6 -8 мг/кг или. внутривенно 2 мг/кг. Затем проводили индукцию в НЛА: дроперидол 0,25 - 0,3 мг на 1кг массы тела, и фентанил 0,007 мг на 1 кг массы тела.

Раздельную интубацию бронхов проводили после введения в/в деполяризующего миорелаксанта листенона из расчета 1,5 - 2 мг/кг,. Затем вводили антидеполяризующие миорелаксанты - ардуан из расчета 0,04-0,05 мг/кг. Перед началом ВТО в/в вводили фентанил 1/2 от первоначальной дозы (0,0035 мг/кг). Выключение сознания проводили в/в введением калипсола 1-2 мг/кг в среднем через 30-40 мин. При появлении признаков ослабления анальгезии вводили болюсно фентанил (0,0025 - 0,0035 мг/кг) в среднем через 20-30 минут.

Мышечную релаксацию поддерживали в среднем через 40 - 60 минут введением ардуана (1/4 начальной дозы, или 0,01 - 0,02 мг/кг). Дроперидол более не вводили. Болюсное введение фентанила прекращали за 30 - 40 мшгут до окончания ВТО.

После наложения швов на места введения троакаров проводили декураризацию, если спонтанное дыхание не восстанавливалось. Средняя продолжительность наркоза 155,8±60,5 мин.

Комбинированная анестезия с инфузионным введением фентанила в сочетании с субнаркотическими дозами фторотана: премедикация проводилась за 30 -40 минут до начала наркоза: в/м р-р димедрола 1% - 0,15 мл на кг массы тела или пипольфена в такой же дозе; р-р промедола 1% - 0,1мл на 1 год жизни, и в/м седуксен или реланиум 10 мг. Непосредственно перед началом вводного наркоза в/в вводили р-р атропина сульфата 0,1% - 0,05-0,03 мл на 1 год жизни. Вводный наркоз проводили раденарконом дозе в/в 0,3 мг/кг и фентанилом 0,005 мг/кг. Выключение сознания - субнаркотические дозы фторотана 0,3 -0,4 об%. Аналгезия фентанилом, перед разрезом 0,0035 мг./кг массы тела, а затем в процессе ВТО вводили инфузионно через инфузомат (ВЭДА-5). Скорость поддерживали 0,002 - 0,003 мг/кг в час, которую увеличивали или уменьшали, в зависимости от травматичности ВТО. За 10 минут до окончания операции фептанил отключали.

Для лучшей управляемости миорелаксацией и безопасности при проведении ВТО мы применили антидеполяризующий релаксант - тракриум. Тракриум использовали как для интубации бронхов, так и для поддержания длительной миоплегии. В процессе торакоскопии тракриум вводили также инфузионно, как и фентанил через инфузомат ВЭДА-5. Скорость введения 0,6мг/кг в час. За 15 минут до окончания операции, прекращали введение тракриума. Декураризацию не проводили. Экстубация у всех детей этой группы была на операционном столе (кроме 1 ребенка). Сознание прояснялось через 5 -10 минут.Средняя продолжительность наркоза у детей во второй группе 170,5+54,6 мин.

В ходе проведения ВТО проводили инфузионную терапию (ИТ). По качественному составу в неё входили: солевые растворы (ацесоль, лактосоль, раствор Рингера), раствор глюкозы, гемодинамические растворы (полиглюкин, реополиглюкин). Соотношение солевых растворов и глюкозы 1:1. Объем ИТ составил 5-7 мл/кг/час.

Методика одиолёгочной вентиляции

Для проведения OJIB необходима раздельная интубация бронхов. У детей старшего возраста мы использовали двухпросветные трубки типа Carlens,

а младше 11 лет использовали однопросветныс эндотрахеальные трубки фирмы "Portex" с манжеткой, просвет трубки зависел от возраста и анатомических особенностей данного ребенка. Всем больных проводили однолегочную вентиляцию респиратором "SV-900C". Режим вентиляции - с контролем по объему VCV (volume controlled ventilation).

В первой группе больных минутный объем дыхания (МОД) при OJIB уменьшали на 15-20% от исходных данных, а концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси (FÍO2) поддерживали на весьма высоких цифрах 0,75-0,85.

Во второй группе больных минутный объем дыхания (МОД) не уменьшали, а оставляли на исходных данных. Концентрация кислорода (FiOj) была 0,5-0,6. Применяли положительное давление в конце выдоха Г1ДКВ (PEEP - Positive end Expiratory Pressure) +4+8 см вод. ст.

После прекращения хирургической работы в плевральной полости переходили на двулегочную вентиляцию. При использовании двухпросветных трубок подключали "оперированное" легкое, а при использовании однопросветной трубки подтягивали ее до бифуркации трахеи. Концентрацию кислорода FiOj уменьшали до 0,4-0,5, в первой группе МОД увеличивали до исходных цифр, а во второй группе не меняли. Затем, после перехода на двулегочную вентиляцию, оперируемое легкое раздували. За 5-10 минут до окончания торакоскопии переходили на вспомогательную вентиляцию в режиме SIMV (Sensitivity intermittent mandatory ventilation), а при восстановлении спонтанного дыхания переходили на режим CP АР (Continuos positive airway pressure). После ликвидации пневмоторакса и восстановления сознания больным проводилась экстубация трахеи.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для лучшего исследования и анализа гемодинамики у детей в ходе общего обезболивания при ВТО мы разделили их по возрасту: от 5 мес до 3-х лет, от 4 до 10 лет и старше 11 лет. При сравнении показателей гемодинамики у детей младшего возраста видно, что показатели во второй группе более стабильны. На 2 и 3 этапах исследования СИ были больше в первой группе

. (р<0,05), чем во второй. Данные показатели говорят о гипердинамическом типе гемодинамики в первой группе, а во второй группе она носила переходный характер к нормодинамии (рис.1).

1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап

Рис 1. Сердечный иидекс у детей младшего возраста на этапах исследования общего обезболивания при видеоторакоскопических операциях

Сравнительные исследования показателей гемодинамики у больных детей в возрасте от 4 до 10 лет приведены в табл.4.

У детей в возрасте от 4 до 10 лет в первой группе на 2 и 4 этапах исследования, ЧСС было больше (р<0,05), чем во второй группе. Показатели СИ у детей в первой группе были повышены по сравнению со второй группой, что свидетельствовало о гипердинамическом характере гемодинамики. Другие показатели гемодинамики: САД, СВ (р<0,05) также говорили за напряженный характер гемодинамики в первой группе, чем во второй.

Таблица 4.

Показатели гемодинамики в зависимости от вида общего обезболивания при ВТО у детей от 4 до 10 лет (М±м)

Показатель Этапы исследования

1 2 3 4 5

1-ая группа (п=8)

ЧСС в мин П8,8±1,5Х 129,3±4,5*л 119,0±3,5*' 126,3+2,3*' 122,5±5,3Х

АДС мм рт 105,5±3,5Х 111,2±4,2*'х 110,1±3,8*' 110,3±3,9*' 106,5+4,1'"

АДдМм рт 58,3±1,6Х 68,7+5,1*'" 68,7±5,1*'х 60,1±4,3 58,7±3,8

САД мм рт 74,1+3,5" 85,4+3,6*'" 82,5+4,1*'" 76,7+3,5" 74,7+4,2"

СВ л\мин 4,8±0,1 5,71+0,2*'" 5,2±0,4* 5,8±0,3Х 5,78±0,3"

СИ л\мин м 4,5±0,3 6,1±0,3*'х 5,9±0,3*'х 6,6+0,4*'" 6,3±0,5*'х

УПС 15,5±0,4" 13,1±0,4*'х 13,9±0,2*'х 11,5±0,3*'х 10,2±0,4*'"

ЦВД см вод 8,5±2,0 10,5+2,5 11,3 ±2,8* 13,5±3,2* 11,2±2,0*

2-ая группа (п=9)

ЧСС в мин 109,8±3,2" 104,5+4,2*'" 110,5±4,5" 110,0±3,5Х 114,8+3,0*'"

АД. мм рт 97,2+5,1" 95,2+4,7" 100,3+4,6" 95,5+5,6" 96,8±5,8*'х

АД, мм рт 54,1 ±4,8х 55,3±3,6Х 61,8±5,1*'" 57,1+4,8 56,8±5,1

САД мм рт 68,5±3,2Х 68,6±3,5Х 74,6+4,5*'" 69,9±4,3Х 70,2+3,6"

СВ л1мин 4,9±0,6 4,8+0,5" 5,0±0,3 5,2+0,3*'" 5,0±0,2Х

СИ л\мин м2 4,б±0,3 4,4+0,4" 4,8±0,5*'х 4,9±0,4Х 4,8±0,3Х

УПС 14,9±0,3Х 15,5±0,2*'х 15,6+0,3*'" 14,2±0,4*'" 14,2+0,5 *'х

ЦВД см вод 9,8+1,5 11,8+2,3 13,3+2,0* 12,3±2,5* 10,6±1,2

*-р<0,05 - достоверность различий с исходными данными;

х-р<0,05 - достоверность различий между 1-ой и 2-ой группами.

Изученные результаты исследований гемодинамики в старшей возрастной группе представлены в табл. 5.

В первой группе детей в возрасте от 11 до 14 лет центральная гемодинамика носила гипердинамический характер, повышение (р< 0,05) ЧСС, САД и особенно увеличение УПС на 2-ом и 3-ем этапах исследования, что увеличивало нагрузку на миокард. Во второй группе детей старшего возраста были нормодинамические показатели центральной и периферической

гемодинамики. На 2-ом этапе отмечалось понижение САД (р<0,05) и уменьшение УПС, но они не выходили за рамки возрастной нормы.

Таблица 5.

Показатели гемодинамики в зависимости от вида общего обезболивания при ВТО у детей в возрасте от 11 до 14 лет (М±гп)

Показатель Этапы исследования

1 2 3 4 5

1-ая группа (п= 10)

ЧСС в мин Ю8,1±2,3" 124,7+4,5*' 123,8±5,5*'х 115,0±4,0*' 113,6±3,5*'х

АДс мм рт 117,0+1,3" 124,5±2,0*' 127,5±3,5*'" 115,5+3,5*' 111,1+4,0*,х

АДдМмрт 72,0±1,4 78,5±2,0*'х 80,0±3,5*'" 65,7±4,0 67,5±3,5*'х

САД ммрт 87,2+2,0 96,1+3,0*'х 92,4±3,5*'х 83,6+3,0*'" 83,9±4,5*'х

СВ л\мин 5,3±0,4 5,8±0,2*'" 6,2±0,3*'х 6,2±0,3*'х 6,0+0,2*'"

СИ л\мин и2 4,1+0,2 4,2+0,3 4,5±0,4* 4,4+0,4*'" 4,3+0,3

УПС 20,2+1,0" 23,0+0,4*" 20,5±1,0Х 19,0±0,8* 19,5±1,1х

ЦВД см вод 6,0+3,0 14,5±2,5*'х 16,5±3,0*'х 17,0±2,0*'х 9,0+2,0*

2-ая группа (п=14)

ЧСС в мин 100,5£2,4" 103,2±6,5*' 108,0±5,3*'" 100,0±5,0*' 104,6+5,0*'"

АДс мм рт 115,3±1,4Х 104,5±6,0*' 106,4±7,0*'" 104,4±5,3*' 100,7+4,3 *'х

АДдМмрт 72,6±1,8 62,2+4,3 *'х 63,6±4,0*'х 64,4±2,5* 63,2+5,3 *'х

САД мм рт 86,8±0,9 72,9±3,5*'х 80,0±3,0*'х 81,1+2,5*" 76,9+3,5 *'х

СВ л\мин 5,1+0,3 5,5+0,4*'" 5,6±0,4*'х 5,5+0,3*'" 5,7±0,4*'х

СИ л\мин м 4,1+0,3 4,1 ±0,4 4,2±0,3 4,1+0,2*'" 4,3±0,2

УПС 19,3±0,5" 17,7±0,3*'х 19,2+0,2х 18,8±0,1* 17,8+0,2*'"

ЦВД см вод 6,0±2,0 10,8±2,5*'х 11,6±3,0*'" 12,0±2,5*"* 9,7±2,5*

*-р<0,05 - достоверность различий с исходными данными;

х-р<0,05 - достоверность различий между 1-ой и 2-ой группами. Во второй группе отмечено плавное течение анестезии, с минимальным воздействием на гемодинамику, в отличие от детей первой группы, где ясно отмечается гипердинамический тип гемодинамики.

Так же, как и при исследовании показателей гемодинамики, мы исследовали изменение показателей газов крови и КОС по возрастам.

Показатели РЮ2 в первой группе во время проведения ВТО, особенно на 3 и 4 этапах, было больше, чем во второй группе, на 33,4% (р<0,05). Применение режима ПДКВ и повышенного дыхательного объема во второй группе позволило нам не повышать РЮ2'До высоких цифр. У больных при проведении ОЛВ возрастание давления на вдохе было наибольшим на 3-м и 4-м этапе, особенно во второй группе, где дыхательный объём не уменьшали, как в первой (р<0,05), однако это не приводило к баротравме и колебаниям гемодинамики.

В первой группе у детей младшего возраста РаС02 на 3-ем и 4-ом этапах увеличилось по сравнению с началом ОЛВ. Во второй группе показатели РаС02 не повышались (рис.2). Индекс оксигенации 01 у детей в первой группе на 2 и 3 этапах увеличивался, а при переходе на двухлёгочную вентиляцию уменьшился (р<0,05), т.е. подходил к исходным данным. Во второй группе 01 на третьем этапе увеличился (р<0,05), а затем на четвертом этапе уменьшился (р<0,05). При переходе на двулёгочную вентиляцию 01 почти соответствовал исходным данным. У детей младшего возраста в первой группе на 4 этапе исследования отмечалось снижение Бр02 на 5,4%(р<0,05) по сравнению со второй группой.

Рис. 2. Изменение парциального напряжения углекислого газа у детей младшего возраста на этапах исследования общего обезболивания при видеоторакоскопических операций.

Показатели газового состава и КОС при ВТО в условиях ОЛВ у детей от 4 до 10 лет на этапах исследования показаны в таблице 6.

Ра Со2 мм.рт.ст.

□ 1-ая группа В 2-ая группа

1 этап 2 этап 3 этап 4 этап 5 этап

Таблица 6.

Показатели газового состава и КОС у детей от 4 до 10 лет (М+м)

Показатель Этапы исследования

1 2 з- 4 5

1-ая группа (п=8)

РН 7,37+0,03" 7,40±0,05 7,32±0,03* 7,30+0,04*" 7,31+0,06"

РаОг мм рт ст 94,9±4,5х 89,2+3,5*х 90,7+2,4* " 89,3+0,5*х 83,2±2,5*"

РаСОг мм рт ст 26,5±3,5Х 26,2±2,5 36,5±1,5* " 32,9±1,0* 22,4+1,5*"

ВЕ -6,1 ±2,0' -3,4±1,0* -6,3+1,5 -4,5+1,8 -6,5±2,5

Эр о2% 95,0+2,0" 94,4+1,5" 92,2±1,8*" 90,3+2,0*х 95,3+2,5

О! 3,8+0,2 6,9±0,1" 7,2±0,3*х 5,0±0,2* * 5,4+0,3*"

2-ая группа (п=9)

РН 7,43±0,05 " 7,41±0,06 7,34+0,04* 7,34+0,03 7,38+0,02*

Ра02 мм рт ст 100,012,5" 123,6+0,5*" 114,5±2,4* 118,8+2,5" 101,2±3,5"

РаС02 мм рт ст 30,0+1,5 х 24,7±2,0* 30,4±1,5" 32,0±1,8* 31,0±2,0"

ВЕ -0,1±0,5Х -4,2+1,5* -6,5±2,3* -6,1 ±2,4* -5,3±1,5*

вр о2% 97,2+1,5" 96,6±2,0*" 96,0+2,5*" 93,8+1,5" 95,6±1,0*

01 3,7+0,1 4,5±0,5 " 4,6+0,4" 4,1±0,3* " 3,9+0,2"

* - р<0,05 - достоверные различия с исходными данными. х - р<0,05 - достоверные различия между этапами в 1-ой и 2-ой группе.

В первой группе при переходе на ОЛВ отмечалось снижение Ра02 от исходных данных на всех этапах исследования (р<0,05). Во второй группе показатели Ра02 несколько увеличивались (р<0,05), а в конце ВТО приближались к исходным данным. 01 в первой группе был повышен, по сравнению со второй, особенно на 4-ом этапе (р<0,05).

У детей в старшем возрасте Ра02 и РаС02 были в пределах нормы, однако БрОг в первой группе у детей старшего возраста имело тенденцию к снижению (р>0,05). В первой группе 01 у детей старшего возраста имел тенденцию к увеличению на 3 и 4 этапах, по сравнению с исходным (р<0,05), а 01 во второй группе, практически не изменился. Следовательно, оксигенация во второй группе была лучше, чем в первой.

Мл/мин

II группа

750

I группа

500

250

I этап II этап III этап IV этап V этап

Рис. 3. Показатели транспорта кислорода у детей на этапах исследования общей анестезии при видеоторакокопических операциях

При сравнении показателей П02 между группами видно, что на втором этапе в первой группе транспорт кислорода выше, чем во второй, что было обусловлено повышением СИ и более высоким РЮ2 (р<0,05). На следующих этапах ВТО показатели Э02 во второй группе были выше, чем в первой

(1X0,05).

Показатели линейной скорости мозгового кровотока и уровня периферического сопротивления церебральных сосудов на этапах исследования у больных при ВТО приведены в табл. 7.

На 2-ом этапе исследования при ВТО в обеих группах больных ауторегуляция МК не нарушается. В то же время у детей в первой группе идёт отчётливое повышение МК, что подтверждается увеличением ЛСК и снижением показателей периферического сопротивления церебральных сосудов. На 4-ом этапе в первой группе имело место возрастание ЛСК: У5 увеличилось на 16,1%, У,„ - на 23,3%. Вместе с тем наблюдалось увеличение ПИ по сравнению с исходными данными на 10,9%.

Во второй группе на 3-ем этапе снизились показатели V, по сравнению с исходными данными (р<0,05), а Ут осталось на уровне исходных цифр. На 4-ом

этапе скорость МК возрастала по сравнению с исходными данными: на 2,7%, Ут на 11,9%.

Таблица 7.

Показатели линейной скорости мозгового кровотока и уровня периферического сопротивления церебральных сосудов у детей при ВТО на этапах исследования

(М±ш)

Показатель Этапы исследования

1 2 3 4 5

1-ая группа (п=7)

Уз см/с 75,2+3,5" 128,3±2,5*х 75,0±3,5* 89,3±2,5*х 75,3+3,0*

Ус! см/с 45,3±2,5" 98,3±3,5*х 46,3±3,2* 63,3±1,5*х 45,2+2,5*

Ут см/с 55,1+2,5" 108,4±2,5*х 48,8+2,5*" 71,7±3,0* 55,3±1,5*

ИС 0,41 ±0,1 0,23±0,15 0,36±0,17 0,29±0,05* 0,4±0,12

едк 1,7+0,2 1,3+0,3х 1,6+0,4 1,4±0,3 1,7±0,2

пи 0,57±0,13 0,28±0,15х 0,48+0,17 0,64+0,15 0,55+0,18

. 2-ая группа (п=8)

Уэ см/с 91,8+2,5* 105,2±2,3*х 81,7+3,5*" 94,3 ±2,9х 83,0±4,0*х

Ус1см/с 52,3±3,7* 65,7±4,3*х 50,5±2,7Х 56,3+3,0*х 53,3±3,5"

.Ут см/с 60,8±2,5* 78,8±3,5*х 60,9±3,5Х 69,0+3,5* 63,2±3,2Х

ИС 0,44±0,12 0,39+0,2 0,37±0,19* 0,40±0,2 0,49±0,23

едк 1,81±0,13 1,67+0,23 1,65±0,32 1,71+0,4 1,90±0,31

: ПИ 0,64±0,14 0,54±0,18* 0,51±0,2 0,56+0,3 0,69±0,19*

* - р<0,05 - достоверные различия с исходными данными. х - р<0,05 - достоверные различия между этапами в 1-ой и 2-ой группе.

Показатели Б02 тесно связаны с Ут : у детей в первой группе на 3 и 5 этапах исследования ухудшение в системе транспорта кислорода коррелировалось со средней скоростью мозгового кровотока (коэффициент корреляции соответственно, г = 0,468 и г = 0,438 р<0,05), что может свидетельствовать об умеренной церебральной дисциркуляции. У пациентов второй группы напряжение гемодинамики и газообмена были минимальны, поэтому показатели БОг и УП1 соответствовали удовлетворительной перфузии мозга (рис.4).

70 ; 60 -] 50 -|

и |

| 30

20 -' 10

0

700

720

740 760 002 мл/мин

780

800

Рис. 4. Взаимосвязь между транспортом кислорода и средней скоростью мозгового кровотока у детей при видеоторакоскопичсских операциях

ЛСК и уровень периферического церебрального сопротивления зависели и от метода общей анестезии: так, у детей в первой группе введение калипсола сопровождалось увеличением ЛСК на 2-ом этапе, а на 3 и 4-ом, где проводилась аналгезия болюсным введением фентанила, наряду с увеличением ЛСК и снижением сопротивлению кровотоку. Т.е., мозговой кровоток тесно коррелирует с транспортом кислорода при ВТО и зависит от методики анестезиологического обеспечения.

Гемодинамика у детей младшего возраста после ВТО в первые сутки имела гипердинамический характер. У детей во второй группе показатели гемодинамики на вторые сутки были более стабильными и имели характер умеренной гипердинамии. На 3-й сутки наблюдения гемодинамика была практически одинаковая у обеих групп больных. У детей в возрасте от 4 до 10 лет, со стороны гемодинамики, прослеживалась такая же закономерность, как и у детей младшего возраста, т.е. гипердинамия в первой группе была выражена больше, чем во второй (увеличение СИ в 1 и 2 сутки). Гемодинамика у детей старшего возраста в обеих группах имела гинердинамический характер.

У детей младшего возраста в послеоперационном периоде отмечалась гипоксемия, но во второй группе , где применялся режим ОЛВ с ПДКВ, она была выражена меньше и показатели газов крови улучшались быстрее, т.к. данный режим способствовал повышению функциональной остаточной ёмкости лёгких и участию в акте дыхания добавочных альвеол. У детей в возрасте от 4 до 10 лет, также в первой группе рС02 было выше, чем во второй группе, особенно в 1 сутки после операции. У детей старшего возраста как в первой, так и во второй группе отмечался мегаболический ацидоз, особенно в первые сутки после ВТО, но в первой группе он был больше. На вторые и третьи сутки рС02 нормализовались, и не отличались у обеих групп. Р02 на вторые сутки также повышалось, а на третьи сутки было нормальным. Следует отметить, что у детей старшего возраста р02 нормализовалось намного быстрее, чем у детей младшего возраста.

У детей второй группы послеоперационное обезболивание начиналось в более поздние сроки, чем у детей в первой группе, но кратность введения

анальгетиков (как наркотических, так и не наркотических) не зависела от вида общего обезболивания, а определялась травматичностью ВТО.

У больных в первой группе вводный наркоз сопровождался феноменом церебральной гиперперфузии в виде повышения средней и диастолической скорости кровотоку. В травматичные моменты ВТО (4 этап) у детей в этой же группе происходило затруднение перфузии в виде повышения сопротивления кровотоку, что свидетельствовало о дисциркуляторных нарушениях мозгового кровотока. У этих больных происходило медленное восстановление сознания и кашлевых рефлексов, что затрудняло дренажную функцию лёгких и способствовало умеренной вентиляционной дыхательной недостаточности.

У больных во второй группе при использовании фентанила методом инфузионного введения и субнаркотических доз фторотана, происходит умеренное снижение скорости МК в ответ на снижение метаболизма мозга. Дети были более активны и адекватны, раньше приходили в сознание ( практически в операционной), появлялся хороший кашлевой рефлекс, поэтому дренажная функция легких была лучше, чем в первой группе.

Следовательно, интраоперационное изменение МК влияет на течение раннего послеоперационного периода.

Длительность пребывания больного в отделении реанимации после ВТО составила от 1 до 1,7 суток и не зависела от вида общего обезболивания.

ВЫВОДЫ

1. Для обеспечения видеоторакоскопических операций у детей наиболее адекватной и управляемой является комбинированная общая анестезия с использованием фентанила и тракриума методом инфузионного введения в сочетании с субнаркотическими дозами фторотана.

2. Разработанная методика комбинированной общей анестезии не оказывает неблагоприятного влияния на гемодинамику и мозговой кровотоку детей.

3. Применение положительного давления в конце выдоха существенно оптимизирует транспорт кислорода в ходе проведения однолёгочной вентиляции при видеоторакоскопических операциях у детей.

4. Разработанная методика общей анестезии обусловливала в раннем послеоперационном периоде наименьшее напряжение гемодинамики, мозгового кровотока и газового гомеостаза, что позволяло активизировать больных в первые часы после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При видеоторакоскопических операциях у детей показана комбинированная общая анестезия с применением фентанила и мышечного релаксанта тракриума методом инфузионного введения в сочетании с субнаркотическими дозами фторотана.

2. Общее обезболивание при видеоторакоскопических операциях наряду с мониторингом гемодинамики и КОС следует проводить измерение пикового давления на вдохе и среднего давления в дыхательных путях.

3. Проведение однолёгочной вентиляции при видеоторакоскопических операциях у детей обязательно проводить с регуляцией по объёму (УСУ) и применять режим ПДКВ +4+8 см вод., ст.

4. У детей старшего возраста для раздельной интубации бронхов следует использовать двухпросвстные трубки.

5. Все дети в раннем послеоперационном периоде после проведения видеоторакоскопических операций должны находиться в реанимационном отделении.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Особенности анестезиологического пособия при торакоскопичсских вмешательствах у детей // Новые технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию Республиканской детской клинической больницы Республики Башкортостан. -Уфа, 1997.-С. 257.

2. Торакоскопическая хирургия в педиатрической практике // Применение сшивающих аппаратов в лапароскопической и торакоскопической хирургии:

Материалы международной конференции. - Санкт-Петербург, 1997, 0, 1 п. л. ( в соавторстве с Гамировым О. Ф., Сатаевым В. У., Покшубиным А. Б., Алянгиным В.Г).

3. Возможности видеоторакоскогшческих операций у детей // Вопросы детской хирургии и пограничных областей: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию детской хирургической службы Удмуртии,- Ижевск, 1998, С. 52, (соавт. С Гумеровым

A.A., Гамировым О.Ф., Мамлеевым.И.А.,Сатаевым В.У., Алянгиным В.Г.)

4. Общая анестезия при видеоторакоскопических операциях у детей // Материалы VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. -Москва, 1998. - С.445 (соавт. Гумеров A.A., Мамлеев И.А., Гамиров О.Ф., Сатаев В.У.)

5. Особенности анестезии при видеоторакоскопических операциях у детей // Эндоскопическая хирургия № 3, М. 1998. С - 33. (соавт. Мамлеев.И.А., Гамиров О.Ф., Гумеров A.A., Сатаев В.У., Алянгин В.Г.).

6. Состояние центральной гемодинамики мозгового кровотока при видеоторакоскопических операциях у детей // Тезисы 2 съезда Российской ассоциации эндоскопической хирургии,- Москва 1999, Тезис № 126, (соавт Гумеров A.A., Мамлеев И.А, Миронов П.И.)

7. Опыт видеоторакоскопических операций в педиатрической практике // Тезисы 2 съезда Российской ассоциации эндоскопической хирургии,- Москва 1999, Тезис № 48, (соавт. Гамиров О.Ф., Мамлеев И.А.,., Хасанов P.III., Сатаев

B.У.)

Методические рекоендации

Гумеров A.A., Хасанов Р.Ш., Гамиров О.Ф., Мамлеев И.А., Сатаев В.У. Видеоторакоскопичсские операции у детей. - Уфа, 1998.

Рационализаторское предложение Мамлеев И.А., Сатаев В.У., Гамиров О.Ф., Алянгин В.Г. «Способ общего обезболивания при видеоторакоскопических операциях». Удостоверение на

рационализаторское предложение №1936 выдано 03.06.98г. Башкирским Государственным медицинским университетом.

МАКУШКИН ВЛАДИМИР ВИКТОРОВИЧ

Видеоторакоскопические операции у детей (особенности обезболивания и послеоперационного периода)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия №0177 от 12.06.96 г. Подписано в печать 20.05.99. Сдано в набор 24.05.99. Формат 60 84/16. Бумага типографская №1. Компьютерный набор. Печать офсетная. Усл.печ. л. 2,2. Уч. изд. л. 2,5. Тираж 100 экз. Заказ №185.