Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Особенности анестезиологического обеспечения при урологических операциях у больных пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

ПОМИНОВА ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА

ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

12 ФЕВ 2015

Воронеж-2014

005558986

005558986

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Садчиков Дмитрий Владимирович

Официальные оппоненты:

Щуковский Валерий Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ "Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии" Минздрава России, отдел инновационных проектов в нейрохирургии и вертебрологии, главный научный сотрудник

Морозов Дмитрий Владимирович - доктор медицинских наук, Бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница № 1», отделение анестезиологии-реанимации №2, заведующий

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 05 марта 2015 года в 11час. 30 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте академии по адресу: http://www.vsmaburdenko.ru Автореферат разослан «.......».....................2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета Глухов Александр Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

По данным Росстата, на 1 апреля 2010 года доля россиян пожилого и старческого возраста составляла 13 %, к 2016 году люди старше 60 лет будут составлять уже 20 % от общего числа населения России [Официальный сайт Росстата, 2010]. Аденома предстательной железы (АПЖ) является одним из самых распространенных заболеваний у возрастных пациентов мужского пола. Частота АПЖ достигает 80 % у пациентов старше 60 лет и 85-90 % у пациентов старческого возраста [Велиев Е. И., 2009; Сергиенко Н. Ф., 2011; Павлов В. Н., 2013]. Операции по поводу АПЖ являются наиболее распространенным хирургическим вмешательством у пожилых мужчин, до 30 % мужчин в течение жизни переносят ту или иную операцию по поводу этого заболевания [Лопаткин

Спинальная анестезии (СА) при оперативном лечении АПЖ у пациентов пожилого возраста является анестезией выбора [Олман К., 2009; Михайлова Э. Ф., 2011; O'Donnel А. М. et al., 2009; Ercan Y. A. et al., 2011], однако необходимо помнить о ее негативных особенностях, проявляющихся именно у пациентов пожилого и старческого возраста.

Исходная пульсурежающая терапия сопутствующей кардиоваскулярной патологии часто усугубляет брадикардию и гипотензию при взаимодействии с местными анестетиками, применяющимися при СА [Овечкин А. М., 2008; Хороненко В. Э. с соавт., 2008; Хороненко В. Э. с соавт., 2009; Gligorijevic S., 2011; Goyal М. et al., 2011], увеличивая риск развития брадикардии и гипотонии в 2,2 и 2,9 раз соответственно [Bittner Е. et al., 2012; Kweon Т. D. et al., 2013]. Желудочковая тахикардия, с переходом в фибрилляцию желудочков, а затем в асистолию, возникает примерно в 10 % случаев [Di Gregorio G. et al., 2010]. Данные о частоте пароксизмальной формы фибрилляции предсердий (ФП) при проведении СА у пожилых пациентов при урологических операциях в литературе отсутствуют.

Н. А., 2013].

Изучение состояния вегетативной нервной системы (ВНС) у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями может помочь не только выявлению у них недостаточных кардиальных резервов, но и прогнозировать возникновение жизнеугрожающих аритмий в периоперационном периоде [Хороненко В. Э. с соавт., 2011; Бунова С. С., 2012; Кошелева Н. А., 2012; Максумова Н. В. с соавт., 2012; Шеметова М. М., 2012].

До сих пор в полной мере не исследованы механизмы развития периоперационных аритмий, в частности, пароксизмальной формы ФП на основе избыточной симпатической импульсации у пожилых пациентов с сопутствующими сердечно — сосудистыми заболеваниями (ССЗ) при урологических операциях. Именно ФП ассоциируется с увеличением смертности, частоты инсульта и других тромбоэмболических осложнений [Заболотных И. И. с соавт., 2012; Канорский С. Г., 2012; Фурман Н. В. с соавт., 2012; РпЬег§ Ь. ег а1„ 2010].

Результаты проведенного исследования позволяют прогнозировать не только развитие доминирующего симпатического влияния, но и дают возможность выявить риск возникновения пароксизмальной формы ФП на фоне СА. Разработано анестезиологическое обеспечение, позволяющее в зависимости от доминирования вегетативных влияний провести соответствующие лечебно — профилактические мероприятия и, в конечном итоге, избежать развития ФП в периоперационном периоде.

Цель научного исследования

Оптимизация анестезиологического обеспечения у пациентов пожилого и старческого возраста при открытых аденомэктомиях на основе изучения, профилактики и коррекции вегетативного дисбаланса и гемодинамических показателей в периоперационном периоде.

Задачи научного исследования

1. Изучить частоту возникновения брадикардии, артериальной гипотонии и пароксизмов фибрилляции предсердий при проведении спинальной анестезии у пациентов с различным доминирующим вегетативным влиянием.

2. Установить зависимость вероятности развития доминирующего симпатического влияния и пароксизмальной формы фибрилляции предсердий при проведении спинальной анестезии от наличия сопутствующей кардиоваскулярной патологии, вегетативных и гемодинамических показателей.

3. Выявить взаимосвязь между вегетативным дисбалансом, гемодинамическими показателями, исследуемыми осложнениями спинальной анестезии и лечебно - профилактической тактикой в периоперационном периоде.

4. Разработать методику индивидуального анестезиологического обеспечения у пациентов при открытых аденомэктомиях на основе анализа доминирующего вегетативного влияния, вегетативных и гемодинамических показателей.

Положения, выносимые на защиту

Проведение анестезиологического обеспечения у больных пожилого и старческого возраста с хирургической урологической и кардиоваскулярной патологией имеет свои особенности, связанные с возрастными изменениями вегетативной нервной системы и системы кровообращения.

При проведении СА у пациентов пожилого и старческого возраста с урологической патологией, подвергшихся открытой аденомэктомии, необходимо учитывать сбалансированность составляющих отделов ВНС, а также состояние центральной гемодинамики.

Исходный вегетативный дисбаланс с доминированием симпатического влияния у возрастных пациентов создает предпосылки для возникновения ФП на фоне СА, что требует профилактики этого состояния.

Вегетативный дисбаланс без доминирования симпатического влияния у возрастных пациентов создает предпосылки для возникновения брадикардии на фоне СА, что допускает коррекцию данного состояния.

Научная новизна исследования

В условиях СА при проведении вмешательств на предстательной железе у пациентов пожилого возраста изучена частота возникновения брадикардии, артериальной гипотонии и пароксизма ФП.

Установлена взаимосвязь вегетативного дисбаланса с доминирующим симпатическим влиянием, приводящему к развитию пароксизма ФП в периоперационном периоде. Выявлена взаимосвязь отсутствия доминирующего симпатического влияния с развитием брадикардии в периоперационном периоде.

Установлено, что изучение вегетативных и гемодинамических показателей в периоперационном периоде позволяет эффективно проводить профилактику и коррекцию вегетативного дисбаланса, влияющего на состояние системы кровообращения.

Теоретическая и практическая значимость работы

Теоретические положения работы расширяют и углубляют современные представления о взаимосвязи временных и спектральных параметров вариабельности ритма сердца и развитием брадикардии и артериальной гипотонии на фоне СА у пожилых пациентов с сопутствующей хирургической урологической и кардиоваскулярной патологией.

Определение состояния сбалансированности состояния ВНС и ее влияния на систему кровообращения в периоперационном периоде может быть использовано не только для определения функциональной операбельности пожилых пациентов урологического профиля, но и своевременно и эффективно

проводить профилактические меры по предупреждению возникновения ФП и надежно корригировать гипотонию и брадикардию.

Реализация результатов работы

Результаты исследований и рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры скорой неотложной и анестезиолого - реанимационной помощи ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, а также в практику работы отделения анестезиологии и реанимации ГБУЗ «Тамбовская областная клиническая больница им. В. Д. Бабенко».

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены и доложены на заседаниях Саратовской ассоциации анестезиологов и реаниматологов, научно-практической конференции СГМУ (Саратов, 2010 - 2011), X Юбилейной Всероссийской научно - методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2013), межкафедральном совещании кафедр скорой неотложной и анестезиолого - реанимационной помощи и факультетской терапии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России (Саратов, 2013).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах компьютерного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, методология исследования, результаты собственных наблюдений и их анализ, заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы. В работе имеется 35 таблиц, 2 рисунка. Список использованной литературы содержит 299 источников, в том числе 119 зарубежных.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них - 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации результатов кандидатских диссертаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В отделении анестезиологии и реанимации ГБУЗ «Тамбовская областная клиническая больница им. В. Д. Бабенко» проведено исследование 122 пациентов пожилого и старческого возраста урологического профиля, из них ретроспективно обследовано 33 пациента, с 2007 по 2012 гг. Всем пациентам была выполнена открытая аденомэктомия по поводу аденомы предстательной железы в плановом порядке по стандартной методике.

Критерии исключения: пациенты с заболеваниями щитовидной железы, надпочечников, сахарным диабетом, нарушением толерантности к глюкозе, ожирением, с ХПН в консервативной и терминальной стадиях, с онкопатологией, с пароксизмальной формой ФП, с миграцией водителя ритма, частой желудочковой экстрасистолией, а также с другими формами сложных нарушений ритма и проводимости, острым инфарктом миокарда в анамнезе.

У 53 пациентов физический статус оценен как ASA II, у 69 - ASA III. Кардиоваскулярная патология представлена ИБС и АГ (II - 1П стадии) в фазах компенсации, причем у пациентов ASA III патогенетическая терапия включает в основном ß — блокаторы в большей среднесуточной дозе. Средний возраст составил 71±6 (65-82) год, рост - 170±10 (155-187) см, масса тела 74±12 (45-102) кг, ожирением никто не страдал. Кровопотеря не выходила за пределы допустимых значений для данного вида оперативного вмешательства. Длительность операции составляла 60±20 минут. Кровопотеря и длительность операции исключены из факторов наличия ДСВ.

Исследование проводили перед операцией (I этап), после премедикации и выполнения, СА (II этап), через 30 минут после СА (III этап - пик развития СА), через 2 часа после операции (IV этап).

После выполнения премедикации определяли истинный ритм синусового узла (ИРСАУ), рассчитанного по формуле А. .Гоше и Б. СоШбоп [Снежицкий В. А., 2011] и выявляли доминирующее вегетативное влияние. С доминированием симпатических влияний (ДСВ) сформирована группа наблюдения из 63 пациентов, при его отсутствии - группа сравнения состояла из 59 пациентов (без ДСВ). Наличие осложнений (артериальная гипотония, брадикардия, пароксизм ФП) в периоперационном периоде послужило причиной разделения пациентов на подгруппы - таблица 1.

Таблица 1

Группировка пациентов

ИРСАУ Группа сравнения (без ДСВ) Группа наблюдения (с ДСВ) Всего

п % п % п %

Количество 59 48,4 63 51,6 122 100

Подгруппы Осложнения

Артериальная гипотония И брадикардия 17 28,8 19 30,2 36 29,5

Пароксизм ФП - - 6 9,5 6 4,9

Без осложнений 42 71,2 38 60,3 80 65,6

Общее количество осложнений периоперационного периода составило 34 % (42 пациента).

Использовали функционально-диагностические методы, интегрированные в следующие группы:

1. ЧСС, АД систолическое, АД диастолическое, АД среднегемодинамическое. Использовали кардиомонитор РМ-8000 Express

t

Mindray, Китай. Рассчитывали среднегемодинамическое давление по формуле [Аверин А. С. с соавт., 2010].

2. Показатели центральной гемодинамики (ударный объем крови - УО, сердечный выброс - СВ). Использовали эхокардиограф Vivid 7 GE Medical Systems, USA. По формуле Пуазейля вычисляли ОПС [Шопин А. Н. с соавт., 2010].

3. Вегетативный индекс Кердо - ВИ рассчитывали по формуле [Демин A.B., 2013]

4. Временные и спектральные параметры вариабельности ритма сердца (ритмокардиограф «Кард», «Медицинские компьютерные системы», Россия) [Терещенко Ю. В., 2010].

Всем пациентам проводили CA. В премедикацию за 30 минут до операции вводили раствор атропина внутримышечно в дозировке 0,01 мг/кг. После катетеризации периферической вены катетером 18 G проводили инфузию кристаллоидов (раствор NaCl 0,9 %) в объеме 200-800 мл (400±200) и волювена 6 % до 30 мл/кг.

CA выполняли в асептических условиях одноразовой иглой Spinocan с интродьюсером диаметром 22-24 G в положении сидя, на сегментарном уровне L2-L3.

Эффективность спинального блока устанавливали с помощью шкал Bromage (Bromage P. R., 1978), Lanz (Lanz E., 1979), уровень седации при введении бензодиазепинов оценивали по шкале Ramsay (Ramsay М.А., 1974) [Бабаянц А. В., 2008]. Достигали достаточного уровня сенсорно-моторного блока и глубины седации. Всем пациентам проводили инсуффляцию кислорода через лицевую маску. В периоперационном периоде в зависимости от вегетативного влияния и состояния системы кровообращения проводили соответствующие лечебно - профилактические мероприятия.

Анализ полученных цифровых данных проводился с использованием программ Microsoft Excel 2007, SPSS 19.0 for Windows Developers Guide и пакета статистических программ SPSS STATISTICS v. 19.0. Из совокупности

имеющихся величин рассчитывалась средняя арифметическая вариационного ряда (М), межквартильный интервал и статистическая значимость (р). Статистически значимыми считали показатели при вероятности ошибки р < 0,05. Использованы критерии нормальности распределения Колмогорова-Смирнова и Шапиро - Уилка. Различия между группами и подгруппами оценивались с помощью непараметрических и-теста Манна-Уитни и теста Вилкоксона. С помощью логистического регрессионного анализа созданы формулы вероятности. Проведен дискриминантый анализ исследуемых осложнений периоперационного периода.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В группе сравнения проведен анализ влияния СА на гемодинамические показатели и ВИ - таблица 2.

Таблица 2

Гемодинамические показатели и вегетативный индекс у пациентов ____группы сравнения___

Этап ЧСС (в мин) СГД (мм рт. ст.) ВИ УО (мл) СВ (мл) ОПС (дин/сек/см"5)

М Р М Р м Р М Р М Р М Р

I 71 - 96 - -13 - 55 - 3892 - 1967 -

II 71 0,93 79 9,00Е-11 4,4 8,00Е-08 55 0,42 3901 0,88 1855 3,00Е-05

III 69 0,16 77 0,17 *4,6 0,85 55 0,84 3855 0,56 1627,5 0,90

IV 71 0,63 83 8,00Е-06 -0,8 0,01 54 0,11 3798 0,68 1767,5 0,02

У пациентов группы сравнения значимо происходит снижение СГД и ОПС после выполнения СА, по мере разрешения спинального блока на IV этапе происходит их значимый рост. Учитывая отсутствие значимой динамики по УО и ЧСС, СВ на всех этапах остается неизменным. ВИ исходно свидетельствует о доминировании парасимпатических влияний. На II этапе ВИ находится в пределах нормы, что не позволяет использовать его в качестве единственного показателя вегетативных влияний, необходимо использование комплекса показателей (ВИ, ИРСАУ, ВРС) - таблица 3.

Таблица 3

Показатели вариабельности ритма сердца у пациентов группы сравнения

Этап 8БГШ (мс) ШУКвВ (мс) Ш (мс2) (мс2) УЪ¥ (мс2)

М Р м Р М Р М Р М Р

I 42,2 32,8 - 405,4 319,5 - 578,3 -

П 27,4 6Е-07 32,0 0,67 220,2 0,01 234,6 0,19 696,7 0,08

Ш 32,1 0,04 21,8 2Е-06 166,3 0,01 198,0 0,11 863,4 0,01

IV 22,7 0,01 25,4 0,12 140,3 0,55 272,1 0,01 1101,9 0,14

Динамика ЭВМЫ на всех этапах значимая, значимое снижение ЯМЗЗБ наблюдается лишь на пике СА. Также на 1П и IV этапах присутствует значимое снижение мощности дыхательных волн с одновременным значимым ростом УЫ7 на пике СА, что отражает наличие необходимого резерва компенсаторных возможностей ВНС для стабилизации системы кровообращения, тем не менее, данная динамика свидетельствует об исходном напряжении системы регуляции.

Проведен сравнительный анализ влияния спинальной анестезии .на гемодинамические показатели и показатели вариабельности ритма сердца у пациентов обеих подгрупп группы сравнения. Использование теста Манна-Уитни позволило выявить значимые различия между обеими подгруппами, где здесь и далее: а - подгруппа с осложнениями СА; Ь — подгруппа без осложнений СА.

Динамика ЧСС, СГД и ВИ у пациентов обеих подгрупп представлена в таблице 4.

Таблица 4

Динамика ЧСС, СГД и ВИ

у пациентов обеих подгрупп _

Этап ЧСС (в мин) СГД (мм рт. ст.) ВИ

а Ь Р а Ь . Р а Ь Р

I 67 73 0,05 89 99 0,01 -10,9 -13,9 0,77

П 63 74 0,01 71 82 0,01 1,4 5,6 0,05

III 66 71 0,09 72 79 0,07 7,0 3,7 0,69

IV 73 69 0,41 79 85 0,02 6,7 -3,8 0,02

Исходная ЧСС и СГД значимо меньше у пациентов в подгруппе с

развитием осложнений. ВИ у пациентов обеих подгрупп исходно свидетельствует о доминировании парасимпатического влияния. После

выполнения СА на II этапе исследования мы наблюдаем значимое различие по ЧСС, СГД и ВИ, послужившее основанием для проведения медикаментозной коррекции брадикардии и гипотонии в подгруппе с развитием осложнений. Значимое различие по СГД и ВИ в раннем послеоперационном периоде может быть обусловлено как влиянием эффективной медикаментозной коррекции растворами атропина и мезатона, так и разрешением спинального блока.

Показатели центральной гемодинамики у пациентов обеих подгрупп представлены в таблице 5.

Таблица 5

Показатели центральной гемодинамики _у пациентов обеих подгрупп_

Этап УО (мл) СВ (мл ОПС (дин/сек/см"5)

а Ь Р а Ь Р а Ь Р

I 56 55 0,72 3800 3929 0,50 1815 2029 0,42

П 57 55 0,34 3600 4023 0,05 1564 1973 0,87

Ш 58 54 0,20 3924 3828 0,87 1503 1678 0,21

IV 57 52 0,21 4224 3626 0,05 1532 1863 0,02

Наблюдается значимое различие СВ после проведения СА. Проведенная медикаментозная коррекция в подгруппе с развитием осложнений привела к стабилизации СВ. Значимое различие по СВ и ОПС на IV этапе исследования также может быть вызвано эффективной коррекцией растворами мезатона и атропина.

Динамика временных показателей ВРС у пациентов обеих подгрупп представлена в таблице 6.

Таблица 6

Динамика временных показателей ВРС _у пациентов обеих подгрупп_

Этап вБШ (мс) ШУ^Р (мс)

а Ь Р а Ь Р

I 43,1 41,7 0,78 32,6 32,8 0,84

II 28,7 26,8 0,73 34,8 30,7 0,31

III 30,0 33,0 0,86 20,1 22,6 0,50

IV 25,6 21,4 0,21 22,7 26,5 0,18

Значимых различий у пациентов обеих подгрупп по временным показателям на всех этапах исследования не выявлено, что может быть следствием своевременной и эффективной коррекции гемодинамических осложнений СА в подгруппе с развитием осложнений.

Динамика спектральных показателей ВРС у пациентов обеих подгрупп представлена в таблице 7.

Таблица 7

Динамика спектральных показателей ВРС _у пациентов обеих подгрупп_

Этап ОТ (мс2) ЬР (мс2) У1ЛГ (мс2)

а Ь Р а Ь Р а Ь Р

I 390,4 412,2 0,76 258,7 347,2 0,40 474,1 625,7 0,16

II 207,7 225,9 0,78 146,1 274,8 0,03 736,2 678,7 0,82

III 168,3 165,4 0,76 140,3 224,2 0,32 745,7 916,9 0,81

IV 125,2 147,1 0,18 245,9 284,0 0,64 769,9 1252,7 0,11

Значимое различие наблюдается лишь после выполнения СА по динамике медленных волн 1-го порядка (и7). После проведенной медикаментозной коррекции значимые различия по динамике спектральных показателей отсутствуют, что также свидетельствует о возможности эффективной коррекции вегетативного дисбаланса в периоперационном периоде.

В группе наблюдения также проводился анализ влияния СА на гемодинамические показатели и ВИ - таблица 8.

Таблица 8

Гемодинамические показатели и ВИ пациентов группы наблюдения

Эта п

ЧСС (в мин)

М

СГД (мм рт. ст.)

М

ВИ

М

УО (мл)

М

СВ (мл)

М

ОПС (дин/сек/с 5)

М

84

104

61

5148

164

9

II

101

7,00Е-12

85

3,00Е-11

27

5,00Е-12

56

0,0 4

5595

0,41

128 5

0,01

III

94

0,01

78

0,01

26

0,46

52

0,1 2

4940

0,01

136 2

0,34

IV

83

2,00Е-08

83

0,01

13

7,00Е-08

52

0,9 2

4342

0,01

153

0,01

Наиболее значимые изменения ЧСС, СГД и ОПС наблюдаются после выполнения СА, причем на фоне снижения СГД и ОПС происходит значительной рост ЧСС с последующей значимой стабилизацией ЧСС и СГД. После разрешения спинального блока мы наблюдаем значимый рост как ОПС, так и СГД. Вследствие роста ЧСС на II этапе значимо снижается УО, вследствие чего страдает СВ. Исходно ВИ находится в пределах нормы, однако на II этапе происходит его рост, позволяющий судить о компенсаторном нарастающем доминировании симпатического влияния.

Показатели ВРС пациентов группы наблюдения представлены в таблице 9.

Таблица 9

Показатели ВРС пациентов группы наблюдения_

Эта п БОШ (мс) (мс) ОТ (мс2) ИР (мс2) УЦ^ (мс2)

М Р м Р М Р М Р М Р

I 35,5 23,8 - 194,5 311,2 - 2648, 1 -

И 21,6 2Е-05 19,2 0,08 92,9 1Е-04 133,5 2Е-07 3474, 8 0,09

III 28,2 0,01 17,6 0,62 117,6 0,05 140,3 0,33 1506, 9 2Е-06

IV 32,8 0,26 21,6 0,04 165,4 0,01 330,4 5Е-07 1059, 2 0,02

После выполнения СА происходит дальнейшее значимое снижение общей вариабельности от исходного уровня, что коррелирует с динамикой ЧСС. Показатель ЯМЗБО также исходно ниже нормальных значений. После выполнения СА наблюдается тенденция к дальнейшему доминированию симпатического влияния: отсутствует рост как КМББО, так и дыхательных волн. Причем в спектре исходно доминируют медленные волны 2-го порядка, являющиеся дополнительным признаком ДСВ. По мере разрешения спинального блока мы наблюдаем значимую тенденцию к стабилизации вегетативного баланса по росту ИМЕБО, НБ и уменьшению спектральной мощности У1Л\ Данное обстоятельство может быть следствием как временных факторов (разрешение спинального блока), так и итогом того, что проведенные

периоперационные мероприятия имели успех и носили защитный характер. Тем не менее, можно предположить, что пациенты группы наблюдения вследствие исходного наличия ДСВ уязвимы по развитию исследуемых осложнений, причем опасность их развития возрастает по мере физиологического воздействия СА.

Динамика ВИ, ЧСС и СГД пациентов обеих подгрупп представлена в таблице 10.

Таблица 10

Динамика ВИ, ЧСС и СГД пациентов двух подгрупп группы наблюдения

Этап ЧСС (в мин) СГД (мм рт. ст.) ВИ

а Ь Р а Ь Р а Ь Р

I 86 84 0,38 105 104 0,75 1,1 0,6 0,79

II 103 98 0,21 78 92 0,01 32,8 21,4 0,02

III 103 87 9Е-05 71 82 0,01 40,7 17,0 6Е-06

IV 88 81 0,04 83 84 0,95 16,9 10,9 0,15

После выполнения СА и на пике развития СА мы наблюдаем значимые различия по всем исследуемым показателям. После проведенной медикаментозной коррекции развившихся осложнений, а также по мере разрешения спинального блока мы наблюдаем тенденцию к стабилизации как ВИ, так и гемодинамических показателей.

Показатели центральной гемодинамики пациентов обеих подгрупп представлены в таблице 11.

Таблица 11

Показатели центральной гемодинамики пациентов обеих подгрупп ___группы наблюдения _

Этап УО (мл СВ (мл) ОПС (дин/сек/см"5)

а В Р а Ь Р а Ь Р

I 56 63 0,08 4795 5371 0,12 1838 1577 0,20

II 59 52 0,34 6064 5094 0,13 1145 1432 0,01

III 56 50 0,40 5663 4325 0,01 1105 1539 0,01

IV 51 52 0,92 4552 4254 0,40 1468 1586 0,37

После выполнения СА и на пике СА у пациентов подгруппы с развитием осложнений (а) мы наблюдаем значимое различие ОПС и СВ по сравнению с

подгруппой без развития осложнений. После медикаментозного лечения исследуемых осложнений и на фоне разрешения спинального блока значимые различия не наблюдаются.

Временные показатели ВРС пациентов обеих подгрупп представлены в таблице 12.

Таблица 12

Временные показатели ВРС пациентов обеих подгрупп группы наблюдения

Этап вБШ (мс) ШУ^О (мс]

а Ь Р а Ь Р

I 32,2 36,8 0,38 25,7 22,7 0,45

II 23,4 20,4 0,14 17,2 19,5 0,96

Ш 28,6 27,8 0,89 16,1 18,9 0,30

IV 33,2 31,6 0,62 21,8 20,8 0,85

Несмотря на наличие осложнений и значимые различия по ВИ и гемодинамическим показателям, значимая динамика по временным параметрам ВРС не выявлена. Следовательно, необходимо своевременное прогнозирование подобных осложнений, учитывая исходное снижение общей ВРС.

Спектральные показатели ВРС пациентов обеих подгрупп представлены в таблице 13.

Таблица 13

Спектральные показатели ВРС пациентов обеих подгрупп _группы наблюдения _

Этап НЕ (мс2) (мс2) (мс2)

а Ь Р а Ь Р а Ь Р

I 197,9 198,5 0,99 338,2 303,2 0,95 2619,6 2643,6 0,93

II 76,1 104,1 0,49 137,3 134,9 0,35 2898,9 3912,7 0,34

III 109,8 126,8 0,64 151,4 137,4 0,26 1765,3 1284,9 0,22

IV 168,5 155,2 0,72 312,7 357,1 0,61 1097,2 1036,0 0,64

Исходно в спектре в обеих подгруппах доминируют медленные волны 1- и 2- порядка, однако значимых различий на всех этапах между подгруппами выявить при спектральном анализе не удалось. Таким образом, несмотря на наличие развившихся осложнений, значимой корреляции между исходными временными и спектральными характеристиками ВРС и развившимися осложнениями выявить не удалось. Следовательно, исходные временные и

спектральные параметры ВРС необходимо оценивать в комплексе с гемодинамическими и вегетативными показателями именно с целью прогнозирования и своевременной профилактики исследуемых осложнений, поскольку лишь у пациентов с ДСВ при ретроспективном анализе выявлено такое грозное осложнение, как пароксизм ФП.

Гемодинамические показатели и ВИ пациентов подгруппы с развитием пароксизма ФП представлены в таблице 14.

Таблица 14

Гемодинамические показатели и ВИ пациентов подгруппы с развитием

пароксизма ФП

Этап ЧСС (в мин) СГД (мм рт. ст.) ВИ ОПС (дин/сек/см"5)

М Р М Р м Р М Р

I 80 - 96 - 3 - 1501 -

II 110 0,03 67 0,03 48 0,03 793 0,07

Ш 115 0,34 77 0,47 38 0,46 1051 0,25

IV 84 0,03 81 0,52 17 0,07 1453 0,11

После выполнения СА мы наблюдаем значимое снижение СГД, компенсируемое ростом ЧСС. Можно предположить, что исходно присутствующая электрическая нестабильность миокарда предсердий усугубилась вследствие выраженной тахикардии, что привело к срыву ритма. ВИ после П этапа исследования значимо изменился, позволяя судить о значительном доминировании симпатического влияния. После введения раствора кордарона и восстановления синусового ритма произошла стабилизация гемодинамических показателей.

Таким образом, анализ влияния СА на динамику гемодинамических показателей и показателей ВРС у пациентов исследования, показал, что на фоне выявления ДСВ необходимо прогнозировать исследуемые осложнения и своевременно проводить профилактические мероприятия по коррекции вегетативного дисбаланса, поскольку компенсаторные возможности пожилых пациентов ограничены.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов пожилого и старческого возраста группы сравнения среди исследуемых осложнений преобладает брадикардия - 29 %, в группе наблюдения брадикардия отмечена лишь в 2 %, артериальная гипотония выявлена в обеих группах соответственно в 24 % и 29 %. Пароксизмы ФП при проспективном исследовании не выявлены, ретроспективно выявлены у 10 % пациентов с доминированием симпатического влияния.

2. Установлена зависимость вероятности развития доминирующего симпатического влияния и развития пароксизмов фибрилляции предсердий у пациентов пожилого и старческого возраста от сопутствующей кардиоваскулярной патологии, показателей вариабельности ритма сердца и гемодинамики.

3. Профилактика доминирующего симпатического влияния и нарушений ритма сердца достигается введением растворов бензодиазепинов и а — адреномиметиков до выполнения спинальной анестезии. Коррекция отсутствия доминирующего симпатического влияния и брадикардии с гипотонией требует введения растворов М — холиноблокаторов и а - адреномиметиков после выполнения спинальной анестезии, что приводит к стабилизации вегетативных и гемодинамических показателей.

4. Разработана методика анестезиологического обеспечения при открытых аденомэктомиях у пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующей кардиоваскулярной патологией, включающая в зависимости от наличия доминирующего симпатического влияния (ЧСС 98 ударов в минуту, СГД 92 мм рт. ст., ВИ 21, общая вариабельность ритма сердца 20 мс, мощность медленных волн 2-го порядка 3913 мс2) или его отсутствия (ЧСС 67 удара в минуту и ниже, исходное СГД 89 мм рт. ст. и ниже, общая вариабельность ритма сердца 43 мс, ЯМЯ Б О 33 мс и выше, мощность дыхательных волн 390 мс2) профилактику либо коррекцию вегетативного дисбаланса и показателей системы кровообращения в периоперационном периоде.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс методов обследования пожилых пациентов хирургического урологического профиля с сопутствующими кардиоваскулярными заболеваниями, поступающими на плановое оперативное лечение, необходима оценка регуляторных влияний ВНС по данным математического анализа ВРС.

2. В практической деятельности врача анестезиолога-реаниматолога при отсутствии возможности мониторирования вариабельности ритма сердца необходимо определение выраженности вегетативного влияния по расчетным показателям ИРСАУ и ВИ на систему кровообращения. При этом следует помнить, что при отсутствии ДСВ корреляция ВИ и ИРСАУ может отсутствовать, и тогда более информативным показателем выраженности вегетативного влияния является расчет ИРСАУ и мониторинг ВРС.

3. При выявлении ДСВ (по показателям ВИ, ИРСАУ, мониторинг ВРС) необходимо включение в схему премедикации раствора диазепама 10 мг в/м накануне операции и за 30 минут до начала операции. Оптимальный уровень седации - 3-4 степень по шкале Ramsay. Критерием эффективности является изменение ВИ, снижение ЧСС, увеличение мощности дыхательной аритмии, уменьшение спектральной мощности в диапазонах VLF, LF.

4. Стабильная гемодинамика во время СА и ограничение симпатической импульсации по результатам проведенного исследования является надежной профилактикой нарушений ритма сердца, и одного из его серьезных проявлений - пароксизмальной формы ФП.

5. Отсутствие ДСВ ассоциировано с исходным приемом пациентами блокаторов с высокой вероятностью развития брадикардии во время СА (в 14 раз чаще, чем у пациентов с ДСВ). Дополнительное введение раствора атропина (до 1 мг) при ЧСС менее 63 ударов в минуту и стабильная гемодинамика во время СА - надежная коррекция брадикардии.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Поминова И.В. Влияние спинальной анестезии на возникновение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий у пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующей кардиальной патологией при проведении одномоментной аденомэктомии/ Д.В. Садчиков, М.В. Пригородов, И.В. Поминова// Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. - 2013. - Т. XXXXVIII, № 4. - С. 92-95.

2. Поминова И.В. Влияние различных видов анестезии на энергетический обмен при малых хирургических вмешательствах/ М.В. Пригородов, И.В. Ташкаев, И.В. Поминова, ИЛ. Носкова, A.M. Вирста //Саратовский научно-медицинский журнал. - 2013. - Т. IX, № 1. - С. 47-49.

3. Поминова И.В. Анестезиологическое обеспечение тотального эндопротезирования крупных суставов/ М.В. Пригородов, И.В. Поминова, И.Л. Носкова, И.В. Ташкаев, А.М. Вирста// Саратовский научно-медицинский журнал. - 2013. - Т. IX, № 2. - С. 241-246.

4. Поминова И.В. Сравнительный анализ показателей вегетативной активности у больных пожилого и старческого возраста при проведении СМА // Материалы 72-й научно — практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодые ученые - здравоохранению». - Саратов: Изд-во Саратовского ГМУ, 2011. - С. 50-51.

5. Поминова И.В. Вегетативный скрининг у гериатрических пациентов при СА на фоне ингибиторов АПФ и Р-блокаторов// Материалы межрегиональной научно - практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи: диагностика, интенсивная терапия и реабилитация». - Пенза: Изд-во Пензенской ГМА, 2011.-С. 149-152.

6. Поминова И.В. Показатели вегетативной активности у геронтологических больных при спинномозговой анестезии/ И. В. Поминова// Вестник интенсивной терапии. - 2012. - Приложение к № 5. - С. 45-46.

7. Поминова И.В. Вариабельность сердечного ритма у геронтологических больных как показатель адекватности спинальной анестезии/ И.В. Поминова// Вестник интенсивной терапии. - 2012. - № 6. - С. 106.

8. Поминова И.В. Роль вариабельности ритма сердца в прогнозе развития жизнеугрожающих аритмий на фоне спинальной анестезии у геронтологических больных/ И.В. Поминова, Д.В. Садчиков, М.В. Пригородов// Вестник интенсивной терапии. - 2013,- № 5. - С. 47-50.

9. Поминова И.В. Использование велоэргометрического теста в качестве модели предоперационного физического прекондиционирования / М.В. Пригородов, А.В. Кулигин, И.В. Поминова// Материалы XV Всероссийской конференции с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях». - Москва, 2013. - С. 79.

10. Поминова И.В. Пути диагностики и профилактики периоперационных осложнений у пациентов высокого анестезиолого-операционного риска / М.В. Пригородов, А.А. Лученков, И.В. Поминова// Вестник интенсивной терапии. - 2014. - № 2. - С. 39-42.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

1. АГ - артериальная гипертензия.

2. АПЖ - аденома предстательной железы.

3. ВИ - вегетативный индекс Кердо.

4. ВНС - вегетативная нервная система.

5. ВРС - вариабельность ритма сердца.

6. ДСВ - доминирующее симпатическое влияние.

7. ИАПФ - ингибиторы ангиотензипревращающего фермента

8. ИРСАУ - истинный ритм синусового узла.

9. ОПС — общее периферическое сопротивление сосудов.

10. СВ - сердечный выброс

11. СГД - среднегемодинамическое давление.

12. CP - сердечный ритм.

13. ССЗ - сердечно - сосудистые заболевания.

14. ССН - сердечно - сосудистая недостаточность.

15. ССО - сердечно — сосудистые осложнения.

16. ССС - сердечно — сосудистая система.

17. СУ — синусовый узел.

18. У О - ударный объем

19. ФП - фибрилляция предсердий.

20. ЧСС - частота сердечных сокращений.

21. ASA - American Society of Anesthesiologists classification of physical status -классификация анестезиолого - операционного риска Американской ассоциации анестезиологов.

22. HF - high frequency - спектральная мощность в диапазоне высоких частот.

23.LF - low frequency - спектральная мощность в диапазоне низких частот.

24.RMSSD - root mean square standard deviation - квадратный корень из средней суммы квадратов разностей между последовательными парами RR- интервалов.

25.SDNN - standart deviation of the NN interval - стандартное отклонение всех интервалов RR между последовательными нормальными комплексами QRS, вызванными деполяризацией СУ. 26.VLF — very low frequency - спектральная мощность в диапазоне очень низких частот.

Подписано в печать 23.01.2015 г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 3056. Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10