Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Основные закономерности иммунных нарушений у больных герпетической инфекцией и возможности иммунотропной фармакотерапии



На правах рукописи

ОДОКИЕНКО Анна Юрьевна

ОСНОВНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ

У БОЛЬНЫХ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ И ВОЗМОЖНОСТИ ИММУНОТРОПНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ

14.00.36 Аллергология и иммунология 14.00.25 Фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-2005

Работа выполнена на кафедре фармакологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации», Омск

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Редькин Юрий Васильевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юшков Владимир Викторович доктор медицинских наук, профессор Ларионов Леонид Петрович

Ведущая организация: Новосибирский НИИ клинической иммунологии СО РАМН.

Защита состоится « Л » 2005 г. в часов на за-

седании диссертационного совета Д 004.019.01 в Институте экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН по адресу: 614081, г. Пермь, ул. Го-лева, д. 13.

Факс:(3422)446711.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН

Автореферат разослан « -/5 » 20051

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор,

чл.-корр. РАН Ившина Ирина Борисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы определяется широкой распространенностью вирусов простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типов в популяции человека, а также ростом инфицированности и заболеваемости герпетической инфекцией (ГИ) во многих странах мира, в том числе в России (Семенова, 2001; Corey, 2004) Отмечено, что женщины репродуктивного возраста имеют клинические признаки заболевания намного чаще, чем мужчины, составляя группу риска в отношении ГИ (Семенова, 2004; Tideman etal., 2001; Solomon etal, 2003). В популяции г. Омска инфицированность ВПГ превышает 80 % (Долгих, 2000).

В последние годы ГИ рассматривается не только как медицинская, но и социальная проблема. В первую очередь это определяется негативным влиянием ГИ на репродуктивный потенциал населения за счет высокого риска внутриутробной инфекции и возможного развития вторичного бесплодия (Rudnick et al., 2002; Whitley, 2004), а также онкогенными свойствами ВПГ (Han et al, 1999; Green, 2001). Персистирующий характер течения ГИ при отсутствии современных противовирусных средств, способных элиминировать вирус из организма, создает условия для снижения качества жизни (КЖ) больных, которое затрагивает различные его составляющие (физический, психологический и социальный аспекты)(Carney etal, 1994; Mindel, 1996).

Известно, что во многом ГИ является иммунсшогически обусловленным заболеванием (Сухих и др., 1997; Исаков и др., 1999; Самгин и др., -2002), и это позволило предполагать наличие максимальной эффективности в лечении больных при рациональной иммунотропной фармакотерапии средствами с различным механизмом действия. До настоящего времени нет единых данных об иммунологической и клинической эффективности используемых в клинической практике иммунотропных средств для лечения больных ГИ. Кроме того, отсутствуют данные и о фармакоэ-кономической эффективности иммунотропной фармакотерапии. В фар-макоэкономических исследованиях, проведенных за рубежом, изучалась только противовирусная су прессирующая химиотерапия ацикловиром, показавшая высокую фармакоэкономическую эффективность при ГИ (Barnabas, 2002).

Разрозненные и подчас противоречивые данные о роли в иммунопато-генезе ГИ различных звеньев системы иммунитета, цитокинов и системы интерферона, а также о клинической и иммунологической эффективности иммунотропных средств терапии больных ГИ, отсутствие сведений об их фармакоэкономической эффективности обусловливают необходимость дальнейших исследований в этом направлении с последующей научной разработкой стандартов фармакотерапии.

Цель работы - изучение основных закономерностей иммунологичес-

ких нарушений при рецидивирующем и атипичном течении герпетической инфекции и обоснование стандартов иммунотропной фармакотерапии.

Основные задачи исследования

1. Выявить характер иммунологических нарушений у больных герпетической инфекцией во взаимосвязи с особенностями клинического течения инфекции, сопоставив полученные данные с оценкой качества жизни пациентов.

2 Определить частоту антигенов главного комплекса гистосовмести мости 1 класса локусов А и В у больных герпетической инфекцией и установить возможность связи определенного НЬА-фенотипа с наличием герпетической инфекции.

3. Оценить характер влияния различных схем иммунотропной фармакотерапии на динамику клинических симптомов и состояние иммунной системы при герпетической инфекции.

4. Провести фармакоэкономический анализ рациональности применения исследуемых вариантов фармакотерапии при герпетической инфекции и разработать стандарты иммунотропной фармакотерапии в зависимости от характера иммунных нарушений и результатов фармакоэкономи-ческого анализа.

Научная новизна. В данной работе впервые установлено наличие связи клинических проявлений вторичного иммунодефицита (ВИД), астено-вегетативного синдрома, показателей качества жизни и основных иммунологических нарушений при герпетической инфекции с характером клинического течения и степенью тяжести инфекции. На основании результатов собственных исследований выявлены закономерности иммунологических нарушений при рецидивирующей и атипичной ГИ. Определен характер распределения антигенов НГАI класса локусов А и В у больных ГИ в г. Омске и установлено наличие положительной связи НЬА-феноти-па с наличием герпетической инфекции, характеризующейся частыми клиническими манифестациями. Получены данные о клинической, иммунологической и фармакоэкономической эффективности различных схем комплексной иммунотропной фармакотерапии больных ГИ, определены мишени иммунотропного воздействия и обоснованы соответствующие стандарты фармакотерапии.

Теоретическое значение работы состоит в выявлении основных закономерностей иммунного ответа при герпетической инфекции, включая нарушения интерфероногенеза и установлении взаимосвязи характера клинического течения, иммунологических нарушений и наличия определенного НЬА- фенотипа при герпетической инфекции Установлены мишени иммунотропного воздействия комплексной фармакотерапии при тяжелой рецидивирующей ГИ и на основании полученных данных науч-

!я*я«'ии»<ми«ч л* '

иРММ» ♦ 4

* »М АК *

но обоснована тактика ведения и стандарты иммунотропной фармакотерапии больных герпетической инфекцией.

Практическая ценность работы и внедрение в практику. Выявление основных закономерностей иммунологических нарушений при ГИ, включая нарушения интерфероногенеза, определение характера клинических проявлений иммунодефицита способствует оптимизации результатов лечения, сокращая частоту рецидивов инфекции и улучшая качество жизни больных. Научно обоснованный подход к назначений) имму-нотропных и этиотропных средств при ГИ, учитывая данные о фармакоэ-кономической эффективности изученных схем комплексной фармакотерапии, дает основание ожидать также значительного фармакоэкономи-ческого эффекта, выражающегося в снижении затрат на лечение ГИ.

Результаты этой работы используются при выборе средств иммунотропной фармакотерапии больных герпетической инфекцией в практике врачей-инфекционистов и клинического иммунолога Омского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (644010, г. Омск, ул. 20 лет РККА, д. 7), Городской инфекционной клинической больницы №1 (644010, г. Омск, ул. Лазо, д. 2). Основные положения, выносимые на защиту

1. Выраженность клинических проявлений вторичного иммунодефицита, астеновегетативного синдрома, а также снижения показателей качества жизни при герпетической инфекции зависят от степени тяжести и характера клинического течения инфекции.

2. Иммунологические нарушения при герпетической инфекции затрагивают преимущественно клеточное звено иммунитета (снижение содержания СОЗ-, С04-лимфоцитов, соотношения С04/СП8)с вовлечением гуморальных факторов защиты, накоплением патогенных циркулирующих иммунных комплексов и нарушением интерфероногенеза, характер и степень вовлечения которых в иммунопатогенез герпетической инфекции, а также тяжесть развившегося вторичного иммунодефицита зависят от клинического течения герпетической инфекции.

3. В фармакотерапии больных герпетической инфекцией целесообразен комплексный подход с выбором иммунотропной фармакотерапии на основании формулы иммунных расстройств.

4. Критериями эффективности и адекватности этиотропной и патогенетической фармакотерапии являются: положительная динамика клини-ко-иммунологических данных и результаты проведенного на их основании фармакоэкономического анализа.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на VII Всероссийском научном Форуме с международным участием имени академика В И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 2003; IV Международной конферен-

ции студентов и молодых ученых «Саню-Петербургские научные ч гения-2004», 2004; Объединенном иммунологическом форуме и III съезде иммунологов России, Екатеринбург, 2004. Диссертация апробирована на совещании сотрудников кафедры фармакологии Омской государственной медицинской академии МЗ РФ, 2004; объединенном заседании регионального общества фармакологов и кафедры фармакологии Омской государственной академии МЗ РФ, 2004; на расширенном заседании проблемной комиссии по аллергологии и иммунологии Института экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН, Пермь, 2004. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 22 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы»,трех глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 223 источника (114 отечественных и 109 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характерисгика больных и методы исследования В исследование серии случаев с элементами когортного включено 170 человек, в том числе 122 пациента, наблюдавшихся амбулаторно у сертифицированного клинического иммунолога в условиях Омского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и 48 пациентов, находившихся на стационарном лечении в Городской клинической инфекционной больнице № 1 в период с 2002 по 2004 годы.

Пациенты стратифицированы на 3 группы (табл. 1): 1-я группа-больные рецидивирующей ГИ (РГИ) средней степени тяжести (3-5 рецидивов в течение года, п = 45); 2-я группа-больные РГИ тяжелого течения (6 и более рецидивов в год, п = 77); 3-я группа - больные с атипичной ГИ (бессимптомным или малосимптомным течением ГИ, не отмечающие типичных герпетических высыпаний, п = 48).

Клинические методы обследования включали сбор жалоб и анамнеза, исследование объективного статуса пациентов, а также использование стандартизованного вопросника общего типа для исследования качества жизни SF-36v2, специализированного вопросника Вейнас целью выявления вегетативных расстройств и вопросника MFI-20 (субъективная шкала оценки астении).

Иммунологическое обследование включало тесты 1 и 2 уровня. Помимо определения общего количества лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, проводилось определение CD3-, CD4-, CD8-, CD16-, CD19-субпопу-ляций лимфоцитов методом иммунофенотипирования (в реакции непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональныхантител

Таблица 1

Характеристика групп больных герпетической инфекцией по возрасту, полу и длительности заболевания, М±т

Признак 1 -я группа 2-я группа 3-я группа

больных, больных, больных,

ti = 45 л = 77 п = 48

Возраст, лет 29,73±1,39 30,35±0,96 29,36±1,09

женщины, % 66,7 74,1 89,6

мужчины, % 33,3 25,9 10,4

Длительность бо-

лезни, лет 4,06*0,52 4,51+0,41 -

Продолжительность

рецидива, дней 6,95±0,29 7,16±0,29 -

Примечание. М - геометрическое среднее, m - стандартная ошибка среднего

НПО «Сорбент», Москва). Пролиферативная способность лимфоцитов оценивалась в реакции бласттрансформации при добавлении в культураль-ную среду фитогемагглютинина (ФГА. Difco, США) в концентрации 10 мкг/мл и без него (спонтанный и стимулированный варианты). Кроме того, оценивали показатели фагоцитоза (в качестве объекта фагоцитоза использовался музейный штамм золотистого стафилококка), при этом определяли индекс завершенности фагоцитоза (ИЗФ), фагоцитарное число. Кислородный метаболизм нейтрофилов оценивался в спонтанном и индуцированном НСТ-тесте (при использовании 1,5 % раствора нитросинего тетразолия, в качестве стимулятора применялся пирогенал в концентрации 12,5 мкг/мл). Определение содержания иммуноглобулинов А, М и G в сыворотке крови проводилось методом простой радиальной иммуно-диффузии в геле агарозы (по Manchini et. al, 1965). Содержание ФНО-а, а-интерферона, спонтанного и стимулированного ФГА у-интерферона, ИЛ-4, ИЛ-6 в сыворотке крови определяли методом ИФА (ООО «Протеиновый контур», Санкт-Петербург). Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) осуществлялось по методу Digeon (1977) и по Hascova (1978). Серологическое HLA-типирование проводилось в микролимфоцитотоксическом тесте (Terasaki, McClelland, 1964) с использованием набора из 72 стандартных сывороток (ЗАО «Межрегиональный центр иммуногенетики и гистотипирующих реагентов ГИСАНС», Санкт-Петербург) для идентификации антигенов HLAI класса локусов А и В.

С целью подтверждения диагноза применялись: реакция непрямой имму-нофлюоресценции с использованием диагностических наборов НПФ«ЛАБ-диагностика» (Москва), полимеразная цепная реакция (диагностические на-

боры «Литех» и «Ниармедик». Москва) и твердофазный иммунофермеш-ный анализ (тест-системы «Diagnostic System Laboratories», США).

Среди методов фармакоэкономичсского анализа использовались: анализ полной стоимости болезни и анализ «затраты-эффективность» (Воробьев, 2000; Гельцер, 2002).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием преимущественно непараметрических критериев: Вилкоксона, Краскелла-Уол-лиса, Манна-Уитни, критерия Пирсона, Мак-Немара, Фишера (Гублер, 1973; Гланц, 1998). Корреляционный анализ производился с использованием коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмена (Терентьев, 1977; Петри, 2003). При проверке нулевой гипотезы критический уровень значимости был принят равным 0,05. Для обработки данных применялся программный статистический пакет Statistics 6.0 (StatSoft, USA) и Microsoft Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Анализ клинических и иммунологических нарушений у больных герпетической инфекцией

В группе больных РГИ средней степени тяжести распределение по клиническим формам ГИ было следующим: 48,89 % - фациальный герпес, 42,22 % - генитальный герпес (ГТ), 2,22 % - глютеальный, 6,67 % - наличие одновременно симптомов фациального и ГГ. В группе больных РГИ тяжелого течения распределение по клиническим формам ГИ было иным: 36,36 % - фациальный герпес, 44,16 % - ГТ, 19,48 % - наличие одновременно симптомов фациального и ГГ. Очевидно, что в случае тяжелого течения ГИ чаще регистрируются смешанные клинические формы ГИ (критерий ч2 Пирсона, р<0,05). В отношении провоцирующих факторов выяснено, что большинство больных РГИ средней степени тяжести не отмечали определенных провоцирующих факторов, тогда как у пациентов с тяжелой РГИ провоцирующие факторы выявлялись значительно чаще (в 71,43 % случаев). При этом обнаружено, что такие факторы, как фаза менструального цикла, сексуальная активность и прием алкоголя имеют большее значение для генитального герпеса. Кроме того, абортивные формы ГИ в виде редуцированных герпетических высыпаний (эритематозная форма) чаще наблюдались в группе больных тяжелой РГИ (критерий х2 Пирсона равен 7,20, р=0,007), что обусловлено частой реактивацией вируса.

У большинства больных ГИ обнаружено наличие вегетативных расстройств (в 58,06 % случаев при РГИ средней степени тяжести, 67,35 % -при тяжелой РГИ и 68,18 % - при атипичной ГИ), частота которых коррелировала с наличием астенических расстройств, особенно при тяжелой РГИ, что позволяет говори гь о наличии астеновегетативного синдрома при ГИ. Среди симптомов ВИД выяснялось наличие эпизодического или длительного субфебрилитета, рецидивирующих инфекций верхних дыхательных путей, аллергических реакций, дисбиоза кишечника, рецидивирующего генитального кандидоза Выявлено, что дисбиоз кишечника,

рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей и хронический рецидивирующий генитальный кандидоз встречаются статистически значимо чаще (точный критерий Фишера, р<0,05) в группе больных РГИ тяжелого течения, что свидетельствует о множественных клинических проявлениях ВИД в этой группе больных.

У больных тяжелой РГИ отмечалось статистически значимое снижение показателей ЮК (в сравнении с контролем) практически по всем шкалам вопросника 8Р-36у2, что отражает нарушение всех составляющих КЖ (физического, психологического и социального благополучия). При РГИ средней степени тяжести и атипичной ГИ снижение КЖ выражено в меньшей степени и касается преимущественно физического компонента (критерий Манна-Уитни и Краскелла-Уоллиса, р<0,05), что позволяет сделать вывод о зависимости показателей качества жизни от частоты рецидивов инфекции и выраженности клинических проявлений ВИД.

В результате анализа данных иммунологического обследования уже с использованием тестов 1 уровня обнаружено наличие активного инфекционного синдрома вирусного генеза. Проявления его были наиболее выражены при исследовании венозной крови больных РГИ (относительный и /или абсолютный лимфоцитоз регистрировался у 81,82 % больных 2-й группы и у 61,54 % больных 1-й группы, тогда как в капиллярной крови относительный лимфоцитоз регистрировался лишь в 20,00 % и 17,64 % случаев соответственно, р<0,01, критерий Манна-Уитни), что может быть связано с перераспределением клеток крови при реактивации ВПГ (наличие четко выраженной фазности инфекционного процесса). Кроме того, характерно наличие гипер1§^-емии у больных РГИ тяжелого течения (табл. 2), что обусловлено непродолжительным периодом ремиссии в этой группе больных и отражает этап первичного инфицирования в иммунологической памяти (Самгин и др., 2002).

Таблица 2

Изменения показателей гуморального звена иммунитета у больных ГИ, М±т

Показатели РГИ тяжелого течения, п=62 РГИ средней степени тяжести, п=40 Атипичная ГИ, п=36 Контроль. п=30

!gM, г/л IgG, г/л IgA, i/л 2,41 ±0,24* 11,51-10,35 1,83-4:0,18 1,39±0,25 , 1,79±0,36 10,46±0,45 ] 11,26±0,42 1,44±0,24 I 1,57±0,П 1,53±0,21 10,50±0,56 3,14±0,35

Примечание М - геометрическое среднее, т - стандартная ошибка выборочного среднего, *- различия статистически значимы в сравнении с группами больных РГИ средней степени тяжести, атипичной ГИ и группой контроля (р<0,05, критерий Манна-Уитни)

Таблица 3

Изменения показателей фагоцитарного звена иммунитета у больных ГИ, М±т

Показа гели

фагоцитоз со стаф, %

ИЗФ, ед.

фагоцитарное число

ЦИК по Дижону, мг/мл

НСТ-тест, спонт НСТ-тест, инд.

РГИ гяже- РГИ сред- Атипичная лого 1ече- . ней степени I И, п=30

ния, п=46

82,05± 1,88

0,70*0,02*

6,81 ±0,20

2,9710,09*

13,31 ±0,87* 19,23± 1,38

тяжести, п= 38

88,20± 1,00

0,73±0,02*

6,51 ±0,23

2,71±0,22*

13,26±1,17* 18,82±1,24

87,88± 1,26

0,71±0,07*

6,75±0,21

2,80±0,13*

11,62±1,14 16,28±1,55

Контроль, п=30

89,85±1,69

1,00±0,04

7,34±0,11

1,26±0,18

9,00±0,97 20,25±2,14

Примечание. ИЗФ - индекс завершенности фагоцитоза, * - различия статистически значимы в сравнении с группой контроля (р<0,05, критерий Манна-Уитни)

В результате исследования показателей фаг оцитоза выявлено снижение функции фагоцитов (низкий индекс завершенности фагоцитоза, повышение спонтанного и снижение стимулированного показателя НСТ-те-ста, табл. 3). Снижение резервов кислородзависимого метаболизма нейт-рофилов в группе больных РГИ тяжелого течения регистрировалось у 54,55 % больных, повышенный спонтанный показатель НСТ-теста отмечался в 23,64 % случаев, тогда как нормальные показатели метаболизма нейтрофилов наблюдались лишь у 9,09 % пациентов. Аналогичные изменения наблюдались в группе больных РГИ средней степени тяжести (значимых различий между группами выявлено не было). Характер нарушений фагоцитарного звена при атипичной ГИ был таким же, как и при рецидивирующем течении ГИ, однако нарушение метаболизма нейтрофилов было выражено в меньшей степени (в 27,59 % случаев отмечались нормальные показатели метаболизма нейтрофилов).

При любой клинической форме и степени тяжести Г'И регистрировалось накопление высокого уровня патогенных ЦИК средней размерное ! и (статистически значимых различий между группами больных выявлено не было, табл. 3).

При анализе содержания субпопуляций лимфоцитов у больных ГИ обращало на себя внимание снижение содержания СОЗ- и С04-лимфоци-тов, наличие дисбаланса иммунокомпетентных клеток (снижение С04/

Таблица4

Изменения показателей клеточного звена иммунитета у больных ГИ, М±т

Показатели РГИ тяжелого РГИ средней Атипичная Контроль,

течения, п=46 степени тяжести, п=38 ГИ, п-30 п=30

CD3,% 51,34±1,56*** 53,34±1,55*** 54,42±1,94*** 69,80±1,70

CD3,xl0% 1,17±0,06 1,11 ±0,05 1,00±0,03 1,18±0,11

CD4,% 32,95±0,98*** 33,36±1,29 31,38±1,59*** 36,95±1,29

С04,х10'/л 0,65±0,03 0,72±0,08 0,55±0,02 0,61 ±0,04

CD8,% 27,46±1,36 25,76±1,21 27,53± 1,52 29,80±1,41

CD8,*10'An 0,67±0,04*** 0,62±0,07 0,61 ±0,02*** 0,51 ±0,04

CD 16,% 11,61 ±0,99 14,28±1,50 14,04±1,58 13,25±1,08

CD16,xl04/.n 0,29±0,02 0,32±0,03*** 0,30±0,01*** 0,23±0,03

CD 19,% 9,68±0,61 9,78±0,75 9,06±0,91 8,55±1,04

С019,х10"/л 0,22±0,02 0,20±0,03 0,22±0,01 0,18±0,02

CD4/CD8 1,09±0,05* 1,26±0,06 1,02±0,07* 1,30±0,05

РБТЛ, споят. 1,06±0,30 2,00±0,75 0,60±0,22 1,77±0,20

РБТЛ, инд. 46,55±2,12** 51,50±2,22*** 45,70±1,33** 73,05±1,09

Примечание. М - среднее арифметическое, m - стандартная ошибка выборочного среднего, * - различия статистически значимы с группой больных РГИ средней степени тяжести и группой контроля (р<0,05, непарный t-критерий), ** - различия статистически значимы с группой больных РГИ средней степени тяжести и группой контроля (р<0,05, критерий Манна-Уитни), *** - различия статист ически значимы с группой контроля (р<0,05, критерий Манна-Уитни)

CD8) и снижение пролиферативной способности лимфоцитов в реакции бласттрансформации с ФГА, наиболее выраженные у больных тяжелой РГИ и атипичной ГИ. Снижение стимулированного показателя РБТЛ наблюдалось в 57,89 % случаев при тяжелой РГИ, тогда как при РГИ средней степени тяжести - в 43,75 % случаев, а при атипичной ГИ - у 50 % больных (табл. 4). В целом полученные данные подтверждают имеющиеся в литературе сведения, что низкий пролиферативный ответ лимфоцитов может быть ассоциирован с частыми рецидивами ГИ, так как вирусные антигены являются одним из факторов, регулирующих лимфопроли-феративный ответ (Сухих и др., 1997). При анализе абсолютного содержания субпопуляций иммунокомпетентных клеток выявлено статистически значимое повышение в сравнении с контролем абсолютного содержания С08-лимфоцитов в группе больных тяжелой РГИ, абсолютного содержания CD16-лимфоцитов при РГИ средней степени тяжести и повы-

шение содержания как CD8-, гак и CD16-лимфоцитов у больных атипичной ГИ.

Однако анализ средних величин показателей не всегда отражает истинную картину иммунных нарушений, поскольку усредняет вариации параметров отдельных пациентов в группе, которые могут быть различными, в том числе по вектору нарушений (Земсков и др., 2003). Поэтому нами была применена комплексная оценка иммунного статуса с использованием частотного и корреляционного анализа (включающего 22 параметра иммунного статуса). После этого по рейтинговому алгоритму (учитывая степень иммунных нарушений, величину коэффициента диагностической ценности, наличие корреляции показателя со степенью иммунодефицита, выявляемого лабораторно, а также с клиническими проявлениями иммунодефицита) параметры иммунного статуса выстраивались в порядке снижающейся значимости с указанием степени (1-ая - легкая, 2-ая - средняя степень тяжести, 3-я-тяжелая) и вектора изменений (супрессия«-» или стимуляция «+» показателя), образуя формулу иммунных расстройств. В группе больных тяжелой РГИ формула иммунных расстройств выглядит следующим образом: С041"ИРИ1"ЦИК3+ИЗФ!'1§М^+, в группе больных РГИ средней степени тяжести: ЦИК 4IdPH1"CD4]"TO<P1"CD3)"H в группе больных атипичной ГИ: С042"ИРИ|"ЦИК2+ИЗФ (ЮЗ^ Полученные результаты подтверждают данные ряда авторов (МсКеппа, 2001; Whitley, 2001), свидетельствующие о том, что ведущая роль в формировании противо-герпетического иммунитета принадлежит клеточным механизмам защиты при центральной роли С04-лимфоцитов в контроле латентности вируса.

Имеющиеся данные о высокой значимости системы интерферона, особенно продукции у-ИФН, в контроле герпесвирусной инфекции (Григорян и др., 2003) предопределили актуальность исследования интерферо-нового и цитокинового статусау больных ГИ. В гру ппе больных тяжелой РГИ обнаружен сниженный уровень индуцированного у-ИФН (в 80,00 % случаев) при нормальной продукции спонтанного у-ИФН (табл. 5), что свидетельствует об отсутствии контроля над латентностью ВПГ. Известно, что у-ИФН, наряду с ФНО-а относят к так называемым цитокинам раннего типа, обладающим прямым противовирусным действием (Ершов, 2004). Содержание у-ИФН у 55,00 % больных сохранялось в норме, но у 45,00 % пациентов регистрировалось снижение его продукции В отношении ФНО-а отмечались разнонаправленные изменения: уровень его оставался в нормеу 50,00% больных, тогда как у 35,71 % регистрировалось повышение и в 14,28 % случаев - снижение продукции ФНО-а Характер обнаруженных изменений в группе больных тяжелой РГИ свидетельствует о дезинтеграции системы интерфероногенеза при минимальном нарушении продукции у-ИФН, который, как известно, способствует

Таблица 5

Изменения показателей интерферонового статуса у больных ГИ, М±ш

Показатель

а-интерферон, пг/мл ФНО-а, пг/мл

у-интерферон, спонт, пг/мл

у-интерферон, индуц. ФГА, пг/мл

РГИ тяжелого течения, п=20

8,76±2,15 77,68±44,36

39,57+10,56

837,93+243,73

Атипичная ГИ, п=13

287,48+195,00** 15,38+10,00

43,51+10,37

Контроль, п" 19

13,45+3,05 23,56+2,86

26,58+4,02

2575,75+473,66* 1396,80+70,33

Примечание. *- различия статистически значимы с группой больных тяжелой РГИ и группой контроля (р<0,05, критерий Манна-Уитни), ** -различия статистически значимы с группой больных тяжелой РГИ и группой контроля (р<0,05, точный критерий Фишера)

купированию возникших рецидивов инфекции (Халдин, 2003). Кроме того, в ряде случаев (п=6), наблюдался повышенный уровень ИЛ-4, свидетельствующий о переключении на гуморальный тип иммунного ответа, что в целом является неблагоприятным признаком (Самгин и др., 2002). У больных атипичной ГИ наблюдался другой вектор изменений интерферонового статуса (что, возможно, объясняет отсутствие клинически выраженных рецидивов ГИ у этих больных). В 84,62 % случаев отмечалось повышение продукции индуцированного у-ИФН, у 30,77 % больных - повышение продукции а-ИФН, содержание спонтанного у-ИФН и ФНО-а оставалось в норме.

Предполагаемые закономерности иммунологических нарушений при рецидивирующем и атипичном течении ГИ (на основании данных литературы и результатов собственных исследований) представлены на рис 1 и 2

В результате проведенного иммуногенетического исследования обнаружено наличие наиболее высокого относительного риска для носителей антигена НГА-В35 в отношении развития ГИ с частыми клиническими манифестациями, что согласуется с данными Брацыхиной (1999) Про-тективная роль обнаружена для антигена НГА-А2, что, учитывая данные о сильном иммунном ответе, присущем носителям данного антигена (Бон-даренко, 1999), позволяет предположить наиболее адекватный в этом слу-

чае контроль латентности ВПГ. Результаты корреляционного анализа позволяют говорить о наличии положительной связи между НЬА-В35 и ГИ, а также отрицательной связи между НЬА-А2 и ГИ, что, возможно, связано с генетической детерминированностью силы иммунного ответа, предопределяющей начало и характер клинического течения герпетической инфекции.

Рис. 1 Схема иммунологических нарушений при атипичной ГИ

Примечание. Здесь и в рис. 2 «-» - ингибирующие воздействия, «+»-стимулирующие воздействия, пунктиром обозначены возможные механизмы ускользания ВПГ от иммунного ответа.

Клиническая, иммунологическая и фармакоэкономическая оценка эффективности исследуемых вариантов иммунотропной фармакотерапии при герпетической инфекции

После клинического и иммунологического обследования больные тяжелой РГИ (средняя частота рецидивов в течение года составила 7,46±0,78, п=60) подвергались комплексной этиотропной и иммунотропной (патогенетической) фармакотерапии (ФТ) с применением следующих схем (табл.

1. Фармакотерапия сравнения (п=20): этиотропная химиотерапия (ацик-ловир в пероральной лекарственной форме, 400 мг на прием, 2 раза в сутки на протяжении 4-6 недель) и иммунотропная ФТ (препараты, преимущественно воздействующих наТ-лимфоциты: тималин(10 мгв/м,

ВПГ

макпобаг|

6):

10 инъекций ежедневно) или левамизол (50 мг на прием, 2 раза в сутки в (ечение 2 дней, затем по 50 мг 1 раз в 5 дней, 4-5 приемов), а гакже индукюринтерфероногенеза(циклоферон 12,5 %-2 мл, в/м, 5 инъекций 1 раз в 3 дня, и/или в табл. по 150 мг на прием, 3 раза в сутки, 3-4 недели) или препарат интерферона в случае наличия низкого уровня продукции стимулированного у-интерферона (виферон-Н в ректальных суппозиториях, по 2 суппозитория в сутки с 12-часовым интервалом, через день, 4 недели).

2. Схема 1 (п=11): фармакотерапия сравнения + препарат, преимущественно воздействующий на неспецифические факторы защиты (метилурацил по 500 мг на прием, 2 раза в сутки, 2-3 недели или деринат 1,5 %-5 мл, в/м, 1 раз в 3 дня, 5 инъекций);

3. Схема 2 (п=9): фармакотерапия сравнения + препарат, регулирующий процессы метаболизма в лимфоцитах (милдронат по 250 мг на прием, 3 раза в сутки, 2-3 недели);

4. Схема 3 (п=20): фармакотерапия сравнения + препарат, преимущественно воздействующий на моноциты/макрофаги (полиоксидоний по 6 мг в ректальных суппозиториях, 1 раз в 3 дня, на курс 10 суппозиториев). Клиническая эффективность исследуемых вариантов ФТ была следующей. В результате проведения ФТ сравнения в 20,00 % случаев ремиссия не была достигнута, значительное улучшение (увеличение безрецидивного периода более чем в 3 раза) отмечалось в 40,00 % случаев, снижение явлений астении отмечалось у 33,33 % пациентов, нормализация температуры тела была достиг нута в 62,50 % случаев После проведения курса ФТ с применением метилурацила ремиссия не была достигнута у 45,45 % пациентов, значительное клиническое улучшение достигнуто в 27,27 % случаев, что отражает меньшую эффективность по отношению к ФТ сравнения. Нормализация температуры тела отмечалась в 100 % случаев, а в 45,45 % случаев регистрировалось снижение явлений астении После проведения ФТ с использованием милдроната ремиссия ГИ не была достигнута лишь в 11,11 % случаев, значительное клиническое улучшение отмечалось у 66.67 % больных, нормализация температуры тела к моменту окончания курса фармакотерапии отмечалась у всех пациентов, снижение явлений астенического синдрома - у 77,78 % больных. После проведения ФТ с использованием полиоксидония ремиссия ГИ не была достигнута в 10,00 % случаев, значительное улучшение отмечалось в 85,00 % случаев В результате проведенного лечения нормализация температуры тела отмечалась в 76,92 % случаев, снижение проявлений астенического синдрома-у 86,67 % пациентов и в 10% случаев регистрировалась нормализация вегетативной функции.

Таблица 6

Основные этапы наблюдения и фармакотерапии больных ГИ

I Этапы Больные РГИ

1 визит Основные задачи Клиническое и иммунологическое обследование, верификация диагноза, назначение комплексной фармакотерапии

4-6 недель • Фармакотерапия сравнения • Схема 1 (+мет илурацил) • Схема 2 (+ милдронат) • Схема 3 (+ полиоксидоний)

3-6 недель Период, свободный от медикаментозного воздействия

2 визит Основные задачи 1.Сведения о переносимости лекарственных препаратов, степени выполнения рекомендаций; 2.Динамика клинических симптомов (частота, продолжительность и интенсивность рецидивов, температура тела, астенический синдром, вегетативные расстройства) и показателей качества жизни; 3.Исследование методом РИФ, ПЦР на ВПГ (кровь, уретра, цервикальный канал), оценка динамики; 4.Характер изменений параметров иммунного статуса (особенно по показателям, обладающим наибольшей диагностической ценностью); 5. Решение вопроса о необходимости дополнительного курса фармакотерапии (поддерживающей иммунотроп-пой, с использованием только препаратов местного действия или повторной комплексной) и иммунореабилита-ции

В результате оценки иммунологической эффективности исследуемых вариантов ФТ при герпетической инфекции выявлены мишени иммунотроп-ного воздействия (рис. 2). При определении собственных эффектов ФТ с применен ием метилурацила по отношению к ФТ сравнения (по специальной формуле, Земсков и др., 2003) получены следующие результаты: эффекты в отношении нормализации ИЗФ, содержания СОЗ-лимфоцитов и ЦИК превосходят эффекты ФТ сравнения, наиболее выраженный позитивный эффект отмечен в отношении общей популяции Т-лимфоцитов и индекса завершенности фагоцитоза. ФТс применением милдроната существенно превосходит ФТ сравнения в отношении нормализации таких параметров иммунного статуса, как РБТЛ, С04/С08, содержание СОЗ- и СЭ4- лимфоцитов и незначительно превосходит ее по показателю ЦИК. При определении собственного эффекта ФТ с применением полиоксидония обнаружено наличие эффекта, превосходящего эффект ФТ сравнения в отноше-

нии нормализации показателей СЭЗ, СЭ4, С016-лимфоцитов и 1§М Таким образом, основные эффекты полиоксидония относятся к нормализации показателей клеточного звена системы иммунитета и синтеза антител, но также обнаруженатенденция к нормализации функции фагоцитов, что соответствует коррекции наиболее значимых иммунных нарушений при ГИ. Вероятно, это обусловлено активацией подвижных макрофагов тканей организма, повышением продукции ими ИЛ-1 и ИЛ-2, что способствует активации лимфоцитов и повышает эффективность процессов межклеточного взаимодействия (Борисова и др., 1998).

Рис. 2. Схема иммунологических нарушений и мишени иммунотропного воздействия используемых схем фармакотерапии при РГИ

Примечание Цифрами обозначены мишени иммунотропного воздействия: 1 - схемыс использованием метилурацила, 2-схемыс использованием милдроната, 3 -схемы с использованием полиоксидония

В результате фармакоэкономического анализа обнаружено, что полная стоимость болезни в пересчете на 1 месяц достигнутой ремиссии составляет в сл\ чае фармакотерапии сравнения 882,36 рублей, в случае применения схемы с использованием метилурацила - 1131,28 рублей, схемы с использованием милдроната - 778,04 рублей и схемы с использованием полиоксидония- 1081,64 рублей.

В дальнейшем при проведении фармакоэкономического анализа «зат-раты-эффективность» в модификации для комплексных патогенетических методов лечения (Гельцер, 2002) использовались те же критерии, что

и при оценке клинической и иммунологической эффективности исследуемых схем ФТ (эффективность каждой схемы ФТ оценивалась по 11 критериям, для каждого из которых рассчитывался коэффициент «затраты-эффективносгь»). Полученные данные ранжировались, при минимальной сумме рангов схема лечения считалась максимально эффективной с фар-макоэкономических позиций.

Анализ «затраты-эффективность» показал, что наибольшую фармако-экономическую эффективность имеют схемы лечения с применением по-лиоксидония и милдроната. Однако, учитывая длительность течения заболевания, особенную значимость в оценке эффективности лечения приобретает динамическое исследование качества жизни пациентов. Схема с применением метилурацила показала наименьшую эффективность по клиническим, иммунологическим и фармакоэкономическим критериям (анализ полной стоимости болезни и анализ «затраты-эффективность»). Эта схема ФТ также не приводит и к клинически значимому улучшению показателей качества жизни (положительная динамика только по шкале общего уровня физического здоровья, р=0,01, критерий Вилкоксона). Применение варианта ФТ с милдронатом имеет значительно большую эффективность, однако профиль его иммунотропного действия не в полной мере обеспечивает коррекцию иммунных нарушений при ГИ, что способствовало улучшению показателей качества жизни только по шкале общего уровня физического здоровья (р<0,01, критерий Вилкоксона). В результате ФТ с использованием полиоксидония было достигнуто улучшение показателей качества жизни по шкалам полноценности ощущения жизни (р=0,04, критерий Вилкоксона), общегоуровня психологического здоровья (р="0,04, критерий Вилкоксона) и суммарной шкале общего душевного состояния (р=0,018, критерий Вилкоксона). Принимая во внимание характер динамики показателей КЖ в результате фармакотерапии с применением полиоксидония, можно заключить, что данный вариант ФТ имеет наибольшую клиническую, иммунологическую и фармакоэконо-мическую эффект ивность, обеспечивая наиболее полноценную коррекцию иммунных нарушений. Но, принимая во внимание большую возможность схемы фармакотерапии с применением милдроната к нормализации функциональной способности лимфоцитов и соотношения иммуно-компетентных клеток (С04/СП8), следует полагать целесообразность сочетания его с полиоксидонием.

ВЫВОДЫ

1 Установлено, что для больных любой клинической формой герпетической инфекции характерно наличие признаков сочетанного инфекционного и астеновегетативного синдрома с множественными клини-

ческими проявлениями вторичного иммунодефицита (рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей, рецидивирующий генитальный кандидоз, дисбиоз кишечника) и снижением показателей качества жизни, находящимися в прямой связи со степенью тяжести инфекции.

2. Показано, что иммунологические нарушения при часто рецидивирующей герпетической инфекции характеризуются наличием тяжелой степени иммунодефицита при супрессии СП4-лимфоцитов, снижении функции фагоцитов, высоком уровне патогенных циркулирующих иммунных комплексов и гипер1§М-емии. Для больных атипичной герпетической инфекцией характерно наличие иммунодефицита средней степени тяжести при супрессии С04-лимфоцитов, снижении функции фагоцитов и умеренном уровне патогенных циркулирующих иммунных комплексов. При рецидивирующей герпетической инфекции средней степени тяжести развивается легкая степень иммунодефицита и на первый план выступает умеренный подъем патогенных ЦИК при дисбалансе иммунокомпетентных клеток и дефиците общей популяции СЭЗ-лимфоцитов.

3 Выявлено, что интерфероновый и цитокиновый статус при тяжелой рецидивирующей герпетической инфекции характеризуется снижением продукции индуцированного у-ИФН при нормальной продукции спонтанного у-ИФН и ИЛ-6. Разнонаправленные изменения отмечены в продукции а-ИФН и ФНО-а. В 55,00 % случаев содержание а-ИФН сохранялось в норме, ноу 45,00 % пациентов регистрировалось снижение его продукции Содержание ФНО-а оставалось в норме у 50,00 % больных, тогда как у 35,71 % регистрировалось повышение и в 14,28 % случаев - снижение его продукции. В случае атипичной герпетической инфекции наблюдалось повышение продукции индуцированного у-ИФН с повышением продукции а-ИФН при нормальном содержании спонтанного у-ИФН и ФНО-а.

4. Установлено, что у больных герпетической инфекцией с частыми клиническими манифестациями обнаруживается положительная связь между наличием НЬА-В35 фенотипа, а также отрицательная связь между наличием НЬА-А2 фенотипа и неблагоприятным течением герпетической инфекции.

5 Обосновано, ччо схема комплексной иммунотропной фармакотерапии с применением полиоксидония при часто рецидивирующей герпетической инфекции имеет наибольшую эффективность среди изученных (по клиническим, иммунологическим, фармакоэкономическим критериям и показателям качества жизни). Основные иммунологические эффекты полиоксидония заключаются в нормализации содержания СОЗ-, СЭ4-, СП>16- лимфоцитов и сывороточного ^М, что обеспечиваетболее полноценную коррекцию иммунных нарушений и улучшение показателей качества жизни.

Практические рекомендации

1. Наблюдение и лечение больных ГИ должно проводиться совместно клиническим иммунологом и инфекционистом с осуществлением преемственности между стационарным и амбулаторным звеном оказания медицинской помощи.

2. При консультировании больных ГИ необходимо обратить внимание на длительный персистирующий характер течения ГИ, когда достижение стабильного эффекта от проводимого лечения возможно лишь при достаточно продолжительном (индивидуальном в каждом конкретном случае) наблюдении у специалистов и периодическом проведении повторных курсов фармакотерапии. Кроме того, учитывая риск передачи инфекции партнеру, а также реинфекции или инфицирования новыми штаммами ВПГ, следует ориентировать пациентов на применение барьерного метода контрацепции при генитальном герпесе.

3. В фармакотерапии больных ГИ наиболее оправдан комплексный подход, предусматривающий одновременное использование этиотропной, иммунотропной фармакотерапии и препаратов местного типа действия. Проведение противовирусной химиотерапии с применением ацикловира при частоте рецидивов ГИ 6 и более в течение года целесообразно на протяжении не менее 4 недель (в суточной дозе 800 мг в 2 приема) при обязательном сопровождении иммунотропной фармакотерапией.

4. Выбор иммунотропной фармакотерапии должен осуществляться соответственно формуле иммунных расстройств, которая при тяжелой РГИ в большинстве случаев имеет вид: СЕМ, ИРИ| ЦИ^^ИЗФ, с последующим мониторингом иммунного статуса 1 раз в 3-6 месяцев и проведением повторных курсов иммунотропной фармакотерапии, кратность и характер которых зависит о> клинической и иммунологической эффективности, достигнутой в результате проведенного первого курса комплексной фармакотерапии.

5. Среди средств иммунотропной фармакотерапии для проведения первого курса лечения, согласно данным об их клинической, иммунологической и фармакоэкономической эффективности, предпочтение следует отдавать препаратам, воздействующим на моноцитарно-макрофагаль-ное звено (полиоксидоний в суппозиториях, по 6 мг, 1 раз в 3 дня, № 10) и метаболического типа действия (милдронат по 0,25 на прием, 3 раза в сутки, 2 недели), применение которых должно сопровождаться использованием индукторов интерфероногенеза или препаратов интерферонов, в зависимости от исходного интерферонового статуса

6 Эффективность комплексной фармакотерапии ГИ должна оцениваться по совокупности клинических и иммунологических критериев: до-сгижение значительного клинического улучшения в течении ГИ (увели-

чение продолжи гельности ремиссии в 3-4 раза и более, сокращение длительности последующих рецидивов в 1,5-2 раза), нормализация температуры тела, снижение степени выраженности или устранение явлений астении, улучшение показателей качества жизни по основным (суммарным) шкалам не менее чем на 5 баллов от исходного (при использовании вопросника SF36v2), положительная динамика показателей иммунного статуса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Одокиенко А.Ю., Редькин Ю.В Иммуномодулирующая терапия при вторичных имму нодефицитах у больных рецидивирующей герпин-фекцией/Юмский научный вестник. - Омск, 2002. - вып. 20. - С. 152-155.

2. Редькин Ю.В., Одокиенко А.Ю. Влияние иммунотропной фармакотерапии на показатели качества жизни при рецидивирующей герпетической инфекции//Медицинская иммунология: Материалы VII Всероссийского научного Форума с международным участием имени академика В И Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» - Санкт-Петербург: СПб РО РААКИ, изд-во «НОРДМЕДИЗДАТ», 2003. - Т. 5, №3-4.-С. 318-319.

3. Редькин Ю.В , Одокиенко А.Ю. Выбор иммуноактивной фармакотерапии при рецидивирующей герпетической инфекции в зависимости от изменений иммунного и цитокинового статуса//Аллергология и иммунология: Материалы V съезда иммунологов и аллергологов СНГ. -

2003. -Т.4, № 2. - С. 121-121.

4. Редькин Ю В., Одокиенко А.Ю. Особенности иммуноактивной фармакотерапии при часто рецидивирующей герпетической инфекции II THna//International Journal on Immunorehabilitation. -2003. -Т. 5, № 2. -С. 193-193.

5. Редькин Ю В., Зайкова Э.Ф., Одокиенко А Ю. Клинико-лаборатор-ные и иммуногенетические особенности при герпетической инфекции II типау женщин//Тез Российского конгресса «Генитальные инфекции и патология шейки матки» - М., 2004 - С. 73-73.

6. Редькин Ю.В , Одокиенко А.Ю., Редькина В.Ю. Клиническая фармакология средств терапии гениталыюю герпеса у женщин//Гени-тальные инфекции и патология шейки матки (клинические лекции)/ под ред. В Н Прилепской, Е.Б. Рудаковой. - Омск: ИПЦ ОмГМА,

2004. - С. 40-57

7 Редькин Ю В , Одокиенко А.Ю. Фармакоэкономическая эффективность различных с\ем иммунотропной фармакотерапии при рецидивирующей герпетической инфекции//Х1 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл.-М., 2004. - С 471 -471.

8 Редькин Ю.В , Одокиенко А.Ю Показатели интерферонового статуса при герпетической инфекции/VRussian Journal oflmmunology: Тез. докл. - 2004. - Vol. 9 - Suppl. l.-C. 178-178.

9 Одокиенко А.Ю , Редькин Ю.В. Особенности иммунного и цитоки-нового статуса больных герпетической инфекцией//Сб. статей по материалам пятого конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» - Томск, 2004. - С. 88-90.

10 Редькин Ю.В., Одокиенко А.Ю. Герпетическая инфекция II типа у женщин: клинические и иммунологические особенности//Гинеколо-гия. - 2004. - Т. 6, № 6. - С. 292 - 294.

На правах рукописи ОДОКИЕНКО Анна Юрьевна

ОСНОВНЫЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ

У БОЛЬНЫХ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ И ВОЗМОЖНОСТИ ИММУНОТРОПНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ

14.00.36 Аллергология и иммунология 14.00.25 Фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-2005

Лицензия ЛР № 020845

Подписано в печать 14.02.05 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Пл. -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099 г. Омск, ул. Ленина, 12 тел: 23-05-98

i - 2 7 О 7;

РНБ Русский фонд

2006-4 10486

Актуальность проблемы. Семейство герпесвирусов, особенно вирусы простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типов, являются широко распространенным в популяции человека. В последнее десятилетие во многих странах отмечен рост ин-фицированности и заболеваемости герпетической инфекцией (ГИ), в том числе генитальным герпесом. Данные об эпидемиологии ГИ являются приблизительными ввиду частого бессимптомного течения заболевания, как правило, основываются на изучении сероэпидемиологии ГИ и значительно варьируют в разных странах. Серопозитивность к ВГТГ-2 в Европе минимальна в Испании (3,60 %), во Франции составляет 17,00 % [122], тогда как аналогичный показатель в США равен 28,00 % [181, 209]. Установлена большая частота инфицированно-сти и заболеваемости ГИ в развивающихся странах (от 38,00 % до 68,00 % в различных популяциях) [134]. Обращаемость в России к врачам различных специальностей (гинекологам, урологам, дерматологам) по поводу ГИ, как предполагают, значительно ниже реальной частоты заболевания, что может являться следствием бессимптомного или атипичного течения ГИ, а также низкой медицинской грамотности населения, способствует позднему установлению диагноза и развитию осложнений и последствий ГИ [142,144]. Полагают, что заболеваемость в России в настоящее время превышает 30,00 % и имеет тенденцию к росту. Отмечено, что женщины оказываются серопозитивными и имеют клинические признаки заболевания намного чаще, чем мужчины [86,87,200]. Женщины репродуктивного возраста являются группой риска, в которой заболеваемость составляет 135,7 случаев на 100000 населения данного пола и возраста [88]. В г. Омске изучалась инфицированность ВПГ, которая, по данным [22,23], превышает 80,00 %.

Известна способность ВПГ инфицировать эмбрион, плод и новорожденного с развитием внутриутробной инфекции и возможным последующим самопроизвольным прерыванием беременности, преждевременными родами, развитием неопатального герпеса с последующей гибелью или ранней инвалидизацией детей [197,221]. ВПГ вызывают до 30,00 % спонтанных абортов на ранних сроках беременности и свыше 50,00 % на поздних сроках беременности, занимая второе место по тератогенности после вируса краснухи. Отмечено, что ви-русемия у женщин во время беременности при любой локализации поражений ГИ, а также и при бессимптомных формах ГИ, может явиться причиной гибели плода [88].

Неоспорима роль герпетической инфекции в патогенезе карциномы шейки матки и различных степеней интраэпителиальной неоплазии [147,207]. Известно, что ГИ как моноинфекция наблюдается лишь у 22-30 % больных, а в большинстве случаев - в виде микст-инфекции [152]. Ряд исследований [47] указывают на высокую частоту сочетания ГИ с хламидийной, микоплазменной, грибковой инфекцией (вызываемой грибами рода Candida) и бактериальной микрофлорой. Отмечено также, что часто рецидивирующее течение генитального герпеса является кофактором ВИЧ-инфекции, создавая благоприятные условия для проникновения ВИЧ через поврежденные слизистые оболочки [134,150,219].

Персистирующее течение ГИ при отсутствии современных противовирусных средств, способных элиминировать вирус из организма, создает условия для снижения качества жизни у больных ГИ, которое может быть выражено в неодинаковой степени и затрагивать различные его составляющие (физический, психологический и социальный аспекты) [116,176].

Широкая распространенность ГИ, недостаточные данные о степени ее клинического полиморфизма, пожизненная персистенция ВПГ в организме, частое сочетание ГИ с другими оппортунистическими инфекциями, негативное влияние на репродуктивное здоровье населения, иммунодепрессивные и онкогенные свойства вируса, а также снижение качества жизни больных привели к тому, что в последние годы ГИ рассматривается не только как медицинская, но и социальная проблема [176,179,187].

Несмотря на достаточно широкий арсенал средств этиотроппой терапии, ГИ остается плохо контролируемой инфекцией, что во многом связано с иммунологической обусловленностью заболевания [47,153,172]. В настоящее время в клинической практике используется более 100 иммунотропных препаратов, и до сих пор нет единых данных об их иммунологической и клинической эффективности при различных заболеваниях, в том числе при ГИ [85,92]. Показано, что максимальный клинический эффект может быть получен при рациональной комплексной терапии лекарственными средствами с различным механизмом действия [14]. В таком случае вопрос о наличии и степени лекарственного взаимодействия, усилении или ослаблении основных иммунологических феноменов, характере нежелательных реакций при использовании иммунотропных препаратов особенно сложен. Кроме того, отсутствуют данные и о фармакоэко-номической эффективности иммунотропной фармакотерапии. В фармакоэко-номических исследованиях, проведенных за рубежом, изучалась только противовирусная супрессирующая химиотерапия ацикловиром, показавшая высокую фармакоэкономическую эффективность при ГИ [125].

Разрозненные и подчас противоречивые данные о роли в иммунопатогене-зе ГИ различных звеньев системы иммунитета, цитокинов и системы интерферона, а также о клинической и иммунологической эффективности иммунотропных средств терапии больных ГИ, отсутствие сведений об их фармакоэкономи-ческой эффективности обусловливают необходимость дальнейших исследований в этом направлении с последующей научной разработкой стандартов фармакотерапии.

Цель и задачи исследования.

Цель исследования: изучение основных закономерностей иммунологических нарушений при рецидивирующем и атипичном течении герпетической инфекции и обоснование стандартов иммунотропной фармакотерапии. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Выявить характер иммунологических нарушений у больных герпетической инфекцией во взаимосвязи с особенностями клинического течения инфекции, сопоставив полученные данные с оценкой качества жизни пациентов.

2. Определить частоту антигенов главного комплекса гистосовместимости I класса локусов А и В у больных герпетической инфекцией и установить возможность связи определенного НЬА-фенотипа с наличием герпетической инфекции.

3. Оценить характер влияния различных схем иммунотропной фармакотерапии на динамику клинических симптомов и состояние иммунной системы при герпетической инфекции.

4. Провести фармакоэкономический анализ рациональности применения исследуемых вариантов фармакотерапии при герпетической инфекции и разработать стандарты иммунотропной фармакотерапии в зависимости от характера иммунных нарушений и результатов фармакоэкономического анализа. Положения, выносимые на защиту:

1. Выраженность клинических проявлений вторичного иммунодефицита, асте-новегетативного синдрома, а также снижения показателей качества жизни при герпетической инфекции зависят от степени тяжести и характера клинического течения инфекции.

2. Иммунологические нарушения при герпетической иифекции затрагивают преимущественно клеточное звено иммунитета (снижение содержания СБЗ-, СБ4-лимфоцитов, соотношения СБ4/СВ8) с вовлечением гуморальных факторов защиты, накоплением патогенных циркулирующих иммунных комплексов и нарушением интерфероногенеза, характер и степень вовлечения которых в иммунопатогенез герпетической инфекции, а также тяжесть развившегося вторичного иммунодефицита зависят от клинического течения герпетической инфекции.

3. В фармакотерапии больных герпетической инфекцией целесообразен комплексный подход с выбором иммунотропной фармакотерапии на основании формулы иммунных расстройств.

4. Критериями эффективности и адекватности этиотропной и патогенетической фармакотерапии являются: положительная динамика клинико-иммунологических данных и результаты проведенного на их основании фарма-коэкономического анализа.

Научная новизна

В данной работе впервые установлено наличие связи клинических проявлений вторичного иммунодефицита (ВИД), астеновегетативного синдрома, показателей качества жизни и основных иммунологических нарушений при герпетической инфекции с характером клинического течения и степенью тяжести инфекции. На основании результатов собственных исследований выявлены закономерности иммунологических нарушений при рецидивирующей и атипичной ГИ. Определен характер распределения антигенов НЬА I класса локусов А и В у больных ГИ в г. Омске и установлено наличие положительной связи НЬА-фенотипа с наличием герпетической инфекции, характеризующейся частыми клиническими манифестациями. Получены данные о клинической, иммунологической и фармакоэкономической эффективности различных схем комплексной иммунотропной фармакотерапии больных ГИ, определены мишени иммунотропного воздействия и обоснованы соответствующие стандарты фармакотерапии. Практическая ценность

Выявление основных закономерностей иммунологических нарушений при ГИ, включая нарушения интерфероногенеза, определение характера клинических проявлений иммунодефицита способствует оптимизации результатов лечения, сокращая частоту рецидивов инфекции и улучшая качество жизни больных. Научно обоснованный подход к назначению иммунотропных и этиотроп-ных средств при ГИ, учитывая данные о фармакоэкономической эффективности изученных схем комплексной фармакотерапии; дает основание ожидать также значительного фармакоэкономического эффекта, выражающегося в снижении затрат на лечение ГИ.

Результаты этой работы найдут свое применение в практическом здравоохранении (практика клинического иммунолога, фармаколога, инфекциониста), а также в медицинской науке (иммунология, фармакология, клиническая фармакология, иммунофармакология, иммуногепетика, инфекционные болезни). Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на VII Всероссийском научном Форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», 2003; IV Международной конференции студентов и молодых ученых «Санкт-Петербургские научные чтеиия-2004», 2004; Объединенном иммунологическом форухме и III съезде иммунологов России, Екатеринбург, 2004. Диссертация апробирована на совещании сотрудников кафедры фармакологии Омской государственной медицинской академии МЗ РФ, 2004; объединенном заседании регионального общества фармакологов и кафедры фармакологии Омской государственной академии МЗ РФ, 2004; на расширенном заседании проблемной комиссии по аллергологии и иммунологии Института экологии и генетики микроорганизмов УрО РАН, Пермь, 2004.

По теме диссертации опубликовано 10 работ. Структура и объем диссертации

Работа изложена на 180 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 22 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», трех глав собственных наблюдений (в конце каждой главы имеется резюме), обсуждения результатов собственных исследований, практических рекомендаций и выводов. Список литературы содержит 223 источника, из них 114 отечественных и 109 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что для больных любой клинической формой герпетической инфекции характерно наличие признаков сочетанного инфекционного и асте-новегетативного синдрома с множественными клиническими проявлениями вторичного иммунодефицита (рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей, рецидивирующий генитальный кандидоз, дисбиоз кишечника) и снижением показателей качества жизни, находящимися в прямой связи со степенью тяжести инфекции.

2. Показано, что иммунологические нарушения при часто рецидивирующей герпетической инфекции характеризуются наличием тяжелой степени иммунодефицита при супрессии СБ4-лимфоцитов, снижении функции фагоцитов, высоком уровне патогенных циркулирующих иммунных комплексов и гипер^М-емии. Для больных атипичной герпетической инфекцией характерно наличие иммунодефицита средней степени тяжести при супрессии СБ4-лимфоцитов, снижении функции фагоцитов и умеренном уровне патогенных циркулирующих иммунных комплексов. При рецидивирующей герпетической инфекции средней степени тяжести развивается легкая степень иммунодефицита и на первый план выступает умеренный подъем патогенных ЦИК при дисбалансе иммунокомпетентных клеток и дефиците общей популяции СБЗ-лимфоцитов.

3. Выявлено, что интерфероновый и цитокиновый статус при тяжелой рецидивирующей герпетической инфекции характеризуется снижением продукции индуцированного у-ИФН при нормальной продукции спонтанного у-ИФН и ИЛ-6. Разнонаправленные изменения отмечены в продукции а-ИФН и ФНО-а. В 55,00 % случаев содержание а-ИФН сохранялось в норме, но у 45,00 % пациентов регистрировалось снижение его продукции. Содержание ФНО-а оставалось в норме у 50,00 % больных, тогда как у 35,71 % регистрировалось повышение и в 14,28 % случаев - снижение его продукции. В случае атипичной герпетической инфекции наблюдалось повышение продукции индуцированного у

ИФН с повышением продукции а-ИФН при нормальном содержании спонтанного у-ИФН и ФНО-а.

4. Установлено, что у больных герпетической инфекцией с частыми клиническими манифестациями обнаруживается положительная связь между наличием HLA-B35 фенотипа, а также отрицательная связь между наличием HLA-A2 фенотипа и неблагоприятным течением герпетической инфекции.

5. Обосновано, что схема комплексной иммунотропной фармакотерапии с применением полиоксидония при часто рецидивирующей герпетической инфекции имеет наибольшую эффективность среди изученных (по клиническим, иммунологическим, фармакоэкономическим критериям и показателям качества жизни). Основные иммунологические эффекты полиоксидония заключаются в нормализации содержания CD3-, CD4-, CD 16- лимфоцитов и сывороточного IgM, что обеспечивает более полноценную коррекцию иммунных нарушений и улучшение показателей качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Наблюдение и лечение больных ГИ должно проводиться совместно клиническим иммунологом и инфекционистом с осуществлением преемственности между стационарным и амбулаторным звеном оказания медицинской помощи.

2. При консультировании больных ГИ необходимо обратить внимание на длительный персистирующий характер течения ГИ, когда достижение стабильного эффекта от проводимого лечения возможно лишь при достаточно продолжительном (индивидуальном в каждом конкретном случае) наблюдении у специалистов и периодическом проведении повторных курсов фармакотерапии. Кроме того, учитывая риск передачи инфекции партнеру, а также реинфекции или инфицирования новыми штаммами ВПГ, следует ориентировать пациентов на применение барьерного метода контрацепции при генитальном герпесе.

3. В фармакотерапии больных ГИ наиболее оправдан комплексный подход, предусматривающий одновременное использование этиотропной, иммунотропной фармакотерапии и препаратов местного типа действия. Проведение противовирусной химиотерапии с применением ацикловира при частоте рецидивов ГИ 6 и более в течение года целесообразно на протяжении не менее 4 недель (в суточной дозе 800 мг в 2 приема) при обязательном сопровождении иммуно-тропной фармакотерапией.

4. Выбор иммунотропной фармакотерапии должен осуществляться соответственно формуле иммунных расстройств, которая при тяжелой РГИ в большинстве случаев имеет вид: СВ41"ИРИГЦИК3+ИЗФ1"^М3+, с последующим мониторингом иммунного статуса 1 раз в 3-6 месяцев и проведением повторных курсов иммунотропной фармакотерапии, кратность и характер которых зависит от клинической и иммунологической эффективности, достигнутой в результате проведенного первого курса комплексной фармакотерапии.

5. Среди средств иммунотропной фармакотерапии для проведения первого курса лечения, согласно данным об их клинической, иммунологической и фарма-коэкономической эффективности, предпочтение следует отдавать препаратам, воздействующим на моноцитарно-макрофагальное звено (полиоксидоний в суппозиториях, по 6 мг, 1 раз в 3 дня, № 10) и метаболического типа действия (милдронат по 0,25 на прием, 3 раза в сутки, 2 недели), применение которых должно сопровождаться использованием индукторов интерфероногенеза или препаратов интерферонов, в зависимости от исходного интерферонового статуса.

6. Эффективность комплексной фармакотерапии ГИ должна оцениваться по совокупности клинических и иммунологических критериев: достижение значительного клинического улучшения в течении ГИ (увеличение продолжительности ремиссии в 3-4 раза и более, сокращение длительности последующих рецидивов в 1,5-2 раза), нормализация температуры тела, снижение степени выраженности или устранение явлений астении, улучшение показателей качества жизни по основным (суммарным) шкалам не менее чем на 5 баллов от исходного (при использовании вопросника 8Р36у2), положительная динамика показателей иммунного статуса.