Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Основные причины частных госпитализаций больных с бронхиальной астмой и методы их коррекции

На правах рукописи

ПОЛЕВАЯ Ольга Александровна

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ЧАСТЫХ ГОСПИТАЛИЗАЦИЙ БОЛЬНЫХ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

Специальность 14.00 05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003162653

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Сторожаков Геннадий Иванович

Научный консультант:

доктор медицинских наук Карабиненко Александр Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Струтынский Андрей Владиславович ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Антонов Николай Сергеевич НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ

Ведущее учреждение:

Российский Университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится «_»_2007 г в_часов на заседании Диссертационного совета Д 208 072.01 при Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: 117997, Москва, ул Островитянова, д 1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

П.Х. Джанашия

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных хронических заболевании, представляющим серьезную проблему, как для детей, так и для взрослых. Обобщение большого числа данных эпидемиологических исследований демонстрирует широкий диапазон распространенности БА от 2% в Эстонии до 25,5% в Австралии [European Community Respiratory Health Survey - ECRHS] Данные Всемирной Организации Здравоохранения, опубликованные в январе 2000 г., свидетельствуют, что 100-150 миллионов человек во всем мире страдают БА, и число их неуклонно растет

По данным проведенного эпидемиологического исследования AIR CEE (2000 г ) каждый 6-ой пациент с БА (16%) в Центральной и Восточной Европе в течение года госпитализировался в связи с обострением БА При этом число госпитализаций существенно варьировало от 9% в Словакии до 31% на Украине.

В настоящее время в России у тяжелых больных БА отмечаются частые повторные госпитализации до 3-4 раз в год [Верткин A JT , 2001, GINA, 2002], что является одной из актуальных проблем медицины Таким образом, у больных БА с частыми госпитализациями существует высокий риск развития тяжелых обострений, ранней инвалидизации и жизнеугрожающих осложнений

В США зарегистрировано около 20 млн. больных БА, что приводит к 400 тыс. госпитализаций ежегодно По данным Общенациональной базы госпитализаций больных БА в США за 2000 год произошло 1499 случаев смерти в связи с обострением БА, потребовавших госпитализации [Knsbnan V, Diette G В, Rand C.S, Bilderback A.L. et al., 2006] Госпитализации по поводу данного заболевания в масштабах страны стоили 1,1 млн. койко-дней и 2,9 млрд долларов США Средняя продолжительность госпитализаций составила 5,4 дня, а расходы на лечение составили около 35939 долларов США на одного пациента.

Социально-экономический ущерб, возникающий за счет прямых расходов, причиняемый заболеванием, в значительной степени связан с длительными, частыми госпитализациями при плохо контролируемой БА Затраты на неотложную помощь при купировании обострений (включая обслуживание бригадами СМП, госпитализацию и необходимые медикаменты) являются одним из самых больших в структуре затрат на лечение больного БА [Чучалин А Г , 2000] Таким образом, снижение частоты госпитализаций у больных БА является одной из актуальных проблем здравоохранения.

Несмотря на то, что в последние десятилетия были созданы лекарственные препараты, применение которых позволяет достичь контроля над заболеванием у большинства пациентов, однако остается еще много нерешенных вопросов, требующих

з

дальнейшего изучения. Так, вопрос, связанный с причинами частых повторных госпитализаций больных БА В связи с этим актуальна значимость поиска новых путей оценки и выявления причин частых госпитализаций больных с БА.

Современный подход к изучению причин частых госпитализаций позволит практическому врачу выбрать рациональную тактику ведения больных с БА

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить ттпшшщавт, щтатшш к павши гаошшлизашми» S1 разработать методы их коррекции у больных бронхиальной астмой персистирующего средне-тяжелого и тяжелого течения

ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Оценить причины частых госпитализаций у больных БА

2 Разработать оригинальную Анкету, позволяющую выявить причины, приводящие к частым госпитализациям.

3 Разработать алгоритм ведения больных БА, позволяющий снизить частоту госпитализаций.

4 Оценить эффективность стационарной Астма-школы по снижению частоты госпитализации больных БА.

НА УЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые использован комплексный подход к оценке причин частых госпитализаций с учетом взаимного влияния отдельных факторов. Было оценено влияние прямых и косвенных факторов на частоту госпитализаций

2 Разработана оригинальная Анкета для выявления причин частых госпитализаций больных БА

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ

Проведена оценка причин, влияющих на частоту госпитализации

Показана необходимость комплексного подхода к ведению больных БА.

Коррекция программы ведения больных с использованием комплексного подхода позволяет снизить частоту госпитализаций

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Наиболее частыми причинами повторных госпитализаций пациентов с БА является совокупность факторов, наиболее значимые из них неправильный режим приема и недостаточный объем базисной терапии, отсутствие самоконтроля

2 Разработанная оригинальная Анкета позволяет врачам уточнить причины повторных госпитализаций

3 Необходим алгоритм правильного ведения пациентов на догоспитальном этапе и проведение образовательных программ для улучшения контроля БА и снижения частоты госпитализаций.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты собственных исследований, описанных в данной работе, используются на кафедре Госпитальной терапии №2 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российского государственного медицинского университета Росздрава» при обследовании и лечении пациентов с бронхиальной астмой, внедрены в клиническую практику работы городской клинической больницы №12, городской поликлиники №170

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Основные положения диссертационного материала доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры Госпитальной терапии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и Городской клинической больницы №12, на 15-м Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания, 1-м Учредительном Конгрессе Евроазиатского респираторного общества (Москва, 2005 г), 16-м Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания, 2-м Учредительном Конгрессе Евроазиатского респираторного общества (Санкт-Петербург, 2006 г ) и на Научной конференции «Современные подходы к лечению пульмонологических больных в городе Москве» ГУЗ «Городская клиническая больница №45» (Москва, 2007 г ).

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций При работе над диссертационным материалом использовано 162 источника литературы, из них 86 зарубежных источников Текст диссертации иллюстрирован 20 рисунками и 152 таблицами, а также Приложениями Продемонстрирован 1 клинический пример.

МА ТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика исследования

В исследовании участвовало 195 пациентов, основная группа исследования состояла из 165 человек, группа сравнения - из 30 пациентов Все больные, вошедшие в исследование, имели бронхиальную астму персистирующего средне-тяжелого и тяжелого течения Критерии включения в исследование были следующие.

• наличие доказанной бронхиальной астмы средней степени тяжести и тяжелого течения по критериям СТЫЛ,

• возраст больных составил от 18 до 78 лет;

• больные, страдающие бронхиальной астмой не менее 12 месяцев;

• больные, страдающие бронхиальной астмой, госпитализация которых по поводу БА, составила 1 и более раз в течение календарного года,

• наличие сохранной памяти и интеллекта (по мнению исследователя) Социально-демографическая характеристика больных основной группы исследования и группы сравнения показана в табл 1

Таблица 1.

Социально-демографическая характеристика основной группы исследования и

группы сравнения

Параметры группы Основная группа исследования Группа сравнения

Возраст (годы) 54,00±1,04 51,50±2,45

Пол/ п(%) Женщины 96 (58,2%) 17 (56,7%)

Мужчины 69 (41,8%) 13 (43,3%)

Профессиональная занятость/ п(%) Работающие 93 (56,4%) 18 (60,0%)

неработающие 72 (43,6%) 12 (40,0%)

Длительность БА/ лет П,70±0,73 10,60±0,86

Возраст больных на начало исследования был в пределах от 18 до 78 лет Средний возраст пациентов основной группы составил 54,00±1,04 лет, группы сравнения -51,50±2,45 лет В основной группе исследования женщины, страдающие БА, составили 96 (58,2%), мужчины - 69 (41,8%) В группе сравнения — соответственно 17 (56,7%) и 13 (43,3%). Работающие пациенты в основной группе исследования составили 93 (56,4%), неработающие 72 (43,6%) В группе сравнения работающие пациенты соста-

вили 18 (60,0%), неработающие - 12 (40,0%). Средняя длительность заболевания в основной группе составляла 11,7±0,73 лет, а в группе сравнения - 10,6±0,86 лет Таким образом, распределение больных по полу, возрасту, социальному статусу в группе сравнения сопоставимо с распределением в основной группе исследования

Пациентам основной группы исследования при поступлении в стационар оценивались клинические симптомы, проводились физикальные методы исследования, оценивалась функция внешнего дыхания (ФВД), в динамическом режиме проводилась пикфлоуметрия, и оценивались изменения пиковой скорости выдоха (ПСВ), оценивался контроль над заболеванием по АСТ-тесту (Asthma Control Test), выявлялась частота госпитализаций в стационар по оригинальной Анкете

Оригинальная Анкета была разработана на кафедре Госпитальной терапии №2 лечебного факультета РГМУ для выявления причин частых госпитализаций у пациентов с БА В основу Анкеты была положена методология построения опросников, использованная в опроснике «Индекс кооперации при Бронхиальной астме» (ИкБа-50), разработанном и утвержденном в НИИ Пульмонологии МЗ РФ (Москва, 1999 г ).

Тест по контролю над астмой (валидизированная русскоязычная версия вопросника ACT™ - далее ACT) является международно принятым стандартным документом, разрешенным к применению на территории России и прошедшим клинические испытания в НИИ Пульмонологии МЗ РФ.

Проводился подбор и коррекция базисной терапии пациентов с бронхиальной астмой. На каждом этапе исследования проводилась обучающая образовательная программа в рамках Астма-школы на стационарном этапе

Через 1 месяц после выписки из стационара была проведена оценка контроля над астмой с помощью ACT. Оценивались изменения ПСВ (больные вели дневники самоконтроля), клинические симптомы по аускультативной картине Через 3 месяца после выписки из стационара проводился контроль над БА по АСТ-тесту, оценивались изменения ПСВ, клинические симптомы по аускультативной картине Через 6 месяцев было проведено повторное анкетирование по оригинальной Анкете с учетом выявления причин частых госпитализаций, оценивался контроль над заболеванием с помощью ACT, оценивались изменения ПСВ, клинические симптомы по аускультативной картине

У пациентов, входивших в группу сравнения, не проводилось динамическое наблюдение, не осуществлялся контроль над заболеванием, они не являлись на контрольные визиты для подбора и коррекции плановой терапии.

Методика выявления причин частых госпитализаций

Разработанная оригинальная Анкета предназначена для выявления и оценки причин частых госпитализаций в стационар больных, страдающих БА Анкета содержит 37 вопросов, к каждому из которых предлагается 5 вариантов ответов с соответствующим числом баллов (от 1 до 5). Помимо Анкеты больные заполняли Регистрационную карту (РК), где указывали свое имя, пол, возраст, семейное положение, образование, уровень дос I атка, наличие профессиональной вредное I и, уровень затраг на лечение БА и другие данные

Вопросы в представленной Анкете были условно разбиты на несколько групп соответственно основным возможным причинам госпитализаций по поводу БА наличие самоконтроля у больных БА, наличие адекватной базисной терапии; соблюдение базисной терапии, уровень знаний пациентов о БА; социальные факторы, влияющие на течение БА

Основным методом расчета критериев по оригинальной Анкете было определение значений частных коэффициентов, равных отношению реального количества баллов за данную группу вопросов (фактор) £рсал к максимальному количеству баллов за V баллов

данную группу £макс - К = р*"1-

> баллов

'мак*.

Соответственно, рассчитываемые частные коэффициенты обозначались следующим образом. К1 - коэффициент, оценивающий уровень самоконтроля со стороны больного; К2 - коэффициент, оценивающий наличие у пациента адекватной базисной терапии, Кз - коэффициент, оценивающий степень соблюдения базисной терапии пациентом, К4- коэффициент, оценивающий знания пациента о своем заболевании, К5-коэффициент, оценивающий сочетание социальных факторов

Кроме частных коэффициентов К1, К2 и К3 был дополнительно введен общий коэффициент Кобщ, оценивающий совокупное влияние самоконтроля, наличия и соблюдения базисной терапии пациентами, определяемый по формуле К0бЩ=К1*К2»Кз Боль-

шие значения К„(;щ, так же как и других коэффициентов, соответствуют лучшему ведению бронхиальной астмы

Во время нахождения в стационаре и после выписки из стационара проводилось обучение больных Целью обучения пациентов являлось предоставление им необходимой информации и их вовлечение в обучающие мероприятия для гого, чтобы пациенты могли контролировать свое состояние и действовать в соответствии с планом лечения, заранее разработанным медицинскими работниками Посещение занятий добровольное, группы больных смешанные, больные разные по возрасту и длительности заболевания Основным методом работы с больными в рамках астма-школы на стационарном этапе было проведение специальных занятий в группах с небольшим количеством больных (4-7 человек), на которых пациенты обучались правильному самоведению и самоконтролю Групповые занятия проводились в виде лекций и бесед с больными (беседы о системе ингаляционной доставки, правильной технике ингаляции, использовании пикфлоуметра, спейсера, небулайзера, о соблюдении противоаллергического режима, необходимости длительного приема базисной терапии в рекомендуемом объеме и др ).

Статистическая обработка результатов проводилась на кафедре медицинской кибернетики и информатики РГМУ с помощью программ Excel 7,0 и Statistics 6,0 для персонального компьютера, позволяющих проводить сравнение организованных пользователем групп данных с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения - точного метода Фишера и критерия «хи-квадрат», а также традиционно используемого в биомедицинских исследованиях t-критерия Стьюдента для нормально распределенных переменных Использовались следующие уровни значимости различий р<0,05; р<0,01, р<0,001

РЕЗУЛЬТА ТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты первичного анкетирования

По результатам первичного анкетирования с помощью разработанной оригинальной анкеты в основной группе исследования средняя частота госпитализаций составила 1,73±0,05 раз в год (у больных со среднетяжелым течением и тяжелым течением -

соответственно 1,69±0,06 и 2,05±0Д6 раз в год). Наибольшее количество больных (53,3%) госпитализировалось 2 раза в год

В группе сравнения средняя частота госпитализаций составила 1,83±0,08, среди больных со среднетяжелым и тяжелым течением — соответственно 1,81±0,10 и 2,00 раза в год

В группах исследования и сравнения пациенты имели близкие значения частоты госпшализаций, следовательно, эти данные могли служить для сравнительного анализа показателей контроля над БА при наличии и отсутствии коррекции плановой терапии

Для оценки уровня самоконтроля (насколько больные соблюдают врачебные рекомендации относительно устранения или минимизации воздействия триггеров, а также то, насколько больные контролируют свое состояние) использовался коэффициентом К, Значение коэффициента К1 в целом по группе исследования составило 0,57±0,009, что соответствует плохому самоконтролю. Распределение по уровню самоконтроля в основной группе исследования представлено в табл. 2. Представленные данные по уровню самоконтроля у больных основной группы исследования позволяют сделать вывод, что от 70 до 90% пациентов не имели самоконтроля или имели плохой самоконтроль

Таблица 2

Распределение пациентов основной группы исследования по уровню ___самоконтроля и частоте госпитализаций_

Уровень самоконтроля Основная группа исследования Пациенты средне-тяжелого течения Пациенты тяжелого течения

% пациентов Сред частота госпитализаций % пациентов Сред частота госпитализаций % пациентов Сред частота госпитализаций

Отсутствие 5,5 1,22*0,15 6,2 1,22*0,23 0 0

Плохой 79,4 1,78*0,06 79,5 1,74*0,06 78,9 2,07*0,21

Хороший 14,5 1,71*0,13 13,6 1,65*0,15 21,1 2,0

Полный 0,6 1,0 0,7 1,0 0 0

Всего 100 - 100 - 100 -

Коэффициент Кг использовался для оценки адекватности назначенного врачами лечения на амбулаторном этапе Среднее значение К2 у больных основной группы исследования составило 0,б7±0,02, что соответствует плохо подобранной терапии Распределение больных по наличию адекватной терапии в основной группе исследования представлено в табл. 3

Таблица 3

Распределение пациентов основной группы исследования по наличию _адекватной базисной терапии и частоте госпитализаций_ _

Наличие адекватной терапии Основная группа исследования Пациенты средне-тяжелого течения Пациенты тяжелого течения

% пациентов Сред частота госпитализаций % пациентов Сред частота госпитализаций % пациентов Сред частота госпитализаций

Отсутствие 10,9 1,б7±0,14 11,6 1,65±0,15 5,3 2,0

Плохо подобранная 38,2 1,78*0,09 37,7 1,71 ±0,09 42,1 2,25±0,31

Хорошо подобранная 24,8 1,68±0,12 26,0 1,66±0,13 15,8 2,0

Полностью подобранная 26,1 1,74±0,10 24,7 1,72*0,02 36,8 1,86±0,26

Всего 100 - 100 - 100 -

Полученные данные по наличию адекватной базисной терапии БА позволяют

сделать вывод о том, что у исследуемой группы больных чаще встречалась плохо подобранная терапия При этом у больных тяжелого течения была лучше подобрана базисная терапия, чем у больных со средней тяжестью Однако даже полностью адекватно подобранная базисная терапия не гарантирует отсутствия тяжелых обострений БА и госпитализаций в стационар.

Степень соблюдения приема базисной терапии оценивалась с помощью коэффициента Кэ, вычисляемого в соответствии с принятой методикой. Среднее значение Кз у больных основной группы исследования составило 0,63±0,02, что показывает в целом плохое соблюдение рекомендаций врача по базисной терапии.

Распределение больных по качеству соблюдения приема базисной терапии в основной группе исследования представлено в табл 4

Таблица 4.

Распределение пациентов основной группы исследования по качеству

соблюдения приема базисной терапии и частоте госпитализаций_

Соблюдение базисной терапии Основная группа исследования Пациенты средне-тяжелого течения Пациенты тяжелого течения

% пациентов Сред частота госпитализаций % пациентов Сред частота госпитализаций % пациентов Сред часюта госпитализации

Полное несобчюдение 10,3 2,00±0,27 9,6 2,00±0,38 15,8 2,67±0,66

Плохое 50,9 1,76±0,08 53,4 1,79±0,12 31,6 2,17±0,31

Хорошее 18,2 1,63±0,07 15,1 1,66±0,13 42,1 1,88±0,12

Полное собчюдение 20,6 1,62*0,09 21,9 1,29*0,19 10,5 1,50±0,50

Всего 100 - 100 - 100 -

Данные табл 4 показывают, что больные с тяжелым течением БА лучше соблю-

дают прием базисной терапии С ростом частоты госпитализаций в основной группе

и

исследования снижается количество больных с хорошим и полным соблюдением приема базисной терапии, следовательно, прослеживается прямая зависимость между степенью соблюдения приема базисной терапии и частотой госпитализаций.

Перечисленные выше факторы (самоконтроль, наличие и соблюдение базисной терапии) действуют совместно, поэтому для оценки их совместного влияния предложено использовать общий коэффициент КобЩ, равный произведению коэффициентов К[, Кг и Кз, описанных ранее К0бщ, таким образом, оценивает степень ведения больных БА в целом Среднее значение К06Ш у больных основной группы исследования составило 0,25±0,01, что показывает в среднем отсутствие адекватного ведения БА

Распределение больных по ведению БА в основной группе исследования представлено в табл 5

Таблица 5.

Распределение пациентов основной группы исследования по ведению __больных БА и частоте госпитализаций_

Ведение БА Основная группа исследования Пациенты средне-тяжелого течения Пациенты тяжелого течения

% пациентов Сред частота госпитализаций % пациентов Сред частота 1 осишализаций % пациентов Сред частота юспшализаций

Отсутствие 81,8 1,78±0,0б 83,6 1,84*0,14 68,4 2,15±0,22

Плохое 16,4 1,52±0,11 14,3 1,38±0,18 31,6 1,83*0,17

Хорошее 1,8 1,67±0,33 2,1 1,67±0,33 0 0

Полностью адекватное 0 0 0 0 0 -

Всего 100 - 100 - 100 -

Данные табл 5 показывают, что адекватное ведение в основной группе исследования отсутствовало у более 80% госпитализированных больных. Не отмечено больных с полностью адекватным ведением БА

Коэффициент КобЩ, равный произведению коэффициентов Кь К2 и Кз, описывает совокупность отдельных факторов, влияющих на контроль за течением БА. Очевидно, что большие значения одного из частных коэффициентов могут быть нивелированы малыми значениями другого коэффициента, что в целом может определить малые значения К^,,,

Оценка уровня базисных знаний больных о БА при поступлении в стационар проводилась с использованием коэффициента К4, вычисляемого по принятой методике Результаты первичного анкетирования показали, что у больных основной группы исследования в среднем наблюдается низкий уровень знаний (среднее значение К4=

0,58±0,006) Распределение пациентов в зависимости от уровня знаний и частоты госпитализаций показано в табл 6.

Таблица 6

Распределение пациентов основной группы исследования по уровню знаний и __частоте госпитализаций больных БА _

Уровень знании Основная группа исследования Пациенты средне-тяжелого течения Пациенты тяжелого течения

% пациентов Сред частота госпитализаций % пациентов Сред частота госпитализаций % пациентов Сред частота госпитализации

Отсутствие 1,2 2,0 0,7 2 5,3 2

Низкии уровень 92,7 1,71±0,0б 93,2 1,68±0,06 89,4 1,94±0,14

Хороший уровень 6,1 2,10±0,28 6,1 1,89±0,20 5,3 4

Высокий уровень 0 0 0 0 0 0

Всего 100 - 100 - 100 -

Данные табл 6 показывают, что низкий уровень и отсутствие знании в основной группе исследования наблюдались у 93,9% госпитализированных больных

Социальные условия жизни пациентов с БА оказывают косвенное влияние на течение заболевания путем воздействия на факторы, непосредственно определяющие контроль за течением БА, такие как, степень самоконтроля и степень соблюдения базисной терапии Для оценки их совокупного влияния использовался коэффициент К5, рассчитанный по принятой методике Среднее значение К5 у основной группы исследования составило 0,78±0,009, следовательно, наблюдается в целом благоприятное сочетание социальных факторов Распределение пациентов в зависимости от сочетания социальных факторов и частоты госпитализаций показано в табл 7.

Таблица 7.

Распределение пациентов основной группы исследования по сочетанию

Сочетание Основная группа исследования Пациенты средне-тяжелого течения Пациенты тяжелого течения

факторов % пациентов Сред частота госпитализаций % пациентов Сред частота госпитализаций % пациентов Сред частота госпитализаций

Неблагоприятное 0 0 0 0 0 0

Менее благоприятное 20,6 1,50±0,01 20,5 1,40±0,09 21,1 2,25±0,25

Благоприятное 60,6 1,82±0,07 60,3 1,78±0,08 63,2 2,08±0,23

ысокоблагоприятное 18,8 1,71±0,11 19 Л 0,94±0,004 15,7 1,67±0,33

Всего 100 - 100 - 100 -

Представленные в табл 7 данные показывают, что улучшение социальных условий жизни пациентов в целом не снижает частоту госпитализаций

У пациентов, участвовавших в исследовании, также оценивался контроль над заболеванием по АСТ-тесту и проводилось пикфлоуметрическое исследование

13

Среднее количество баллов по тесту ACT в группе исследования при поступлении в стационар составило 9,28±0,16. Результаты исследования по ACT показали, что все госпитализированные больные не имели контроля над астмой

Данные пикфлоуметрии оценивались по нормальному для данного больного уговнго ПСВ и вариабельности, которая в отсутствии обострения составляет менее 20%

вариабельность рассчитывалась по формуле

(£псвв-£псву)

ДПСВ=

>100%, где £ПСВв - сумма пиковых скоростей

0,5(£пСВв+]ГттСВу)

выдоха в вечернее время за последние две недели, 2ПСВУ - сумма пиковых скоростей чыдоха в утреннее время за последние две недели

Пикфлоуметрическое исследование показало, что в основной группе исследования значения ПСВ в пределах нормы наблюдались у 7,3% пациентов 37,6% пациентов имели ПСВ от 60 до 80% от нормы, значения ПСВ ниже 60% выявлены у 55,1% больных Вариабельность более 20% наблюдалась у 80,6% пациентов

Таким образом, проведенное исследование показало, что у всех госпитализированных больных по поводу БА наблюдалась неконтролируемая БА В целом пациенты, входившие в исследование, имели плохой самоконтроль, недостаточно адекватную базисную терапию, плохо соблюдали прием базисной терапии Вследствие этого у больных основной группы исследования в 81,8% случаев наблюдалось отсутствие адекватного ведения астмы

Результаты повторного анкетирования Во время лечения в стационаре больным была скорректирована базисная терапия со!ласно рекомендациям вША С пациентами проводилась обучающая программа в рамках Астма-школы на стационарном этапе, было назначено проведение пикфлоуметрии и ведение дневника самоконтроля в стационаре и домашних условиях

После выписки из стационара пациентам предлагалось явиться на повторные визиты через 1, 3 и 6 месяцев для контроля и коррекции ведения БА По результатам повторного анкетирования через 6 месяцев после выписки из стационара в основной группе исследования проведен сравнительный анализ параметров, оценивавшихся при первичном анкетировании

Повторные госпитализации пациентов в основной группе исследования и группе сравнения оценивались в течение последующего года после выписки из стационара

Средняя частота госпитализаций по результатам повторного анкетирования в группе исследования составила 0,31±0,05 раз в год, у больных с БА среднетяжелого и тяжелого течения — соответственно 0,31±0,05 и 0,37±0,11 раз в год Сравнение значений средней частоты госпитализаций при первичном и повторном анкетировании представлено на рис 1

1 - при первичном анкетировании

2 - при повторном анкетировании

В 3 2.2 о. 2,0 Н Рис исс Част Группа ледова р £ II а го ппе спита ИССЛ6 Ср Т лизац доваь ечение лй ия ж ос ;н 2 ов н ,0 НС Тя 4 5 Й ж Л1Ие

1,/а 1,6 I

4 1 ,о 1 1.8-<0 л л й 1,4 ■ 1 1,2 I <о 5 0,8 е о,б ¡2 0,4 - е 0,2

0,37

0,3-1 0,31

г-|_ г~1

^ 1 2 1 2 1 2

Частота госпитализаций по результатам повторного анкетирования по сравнению с результатами первичного анкетирования снизилась в 5,4 раза

По результатам повторного анкетирования пациенты основной группы исследования достигли в среднем хорошего уровня самоконтроля (среднее значение К1 в основной группе исследования составило 0,88±0,008) Значение К1 у больных со средней степенью тяжести составило 0,88±0,007, у пациентов с тяжелым течением БА -0,86±0,02 Сравнительные данные по уровню самоконтроля и частоте госпитализаций при первичном и повторном анкетировании представлены на рис 2

Рис. 2. Распределение пациентов основной группы иследования о зависимости от урооня самоконтроля

из о

100 ВС

во

40 20

7 У,4

П 2 40,3 49,7

3 ш 4 и

14,6 Ш

2Д 0,6 Щ

¡Первичное анкетирование I Повторное анкетирование

1 — отсутствие самоконтроля

2 -плохой самоконтроль

3 - хороший самоконтроль

4 - полный самоконтроль

* -р<0,05 ** -р< 0,01

Уровень самоконтроля по результатам повторного анкетирования а основной группе исследования повысился на 54% по сравнению с результатами первичного анкетирования.

При повторном анкетировании отмечено хорошее соблюдение базисной терапии пациентами группы исследования (среднее значение коэффициента К3 в основной группе исследования тоста пило 0,89±0,02, у больных со средней степенью тяжести -0,89*0,02, с тяжелым течением 0,93±0,02). Сравнительные данные по соблюдению башен ой терапии и частоте госпитализаций при первичном н ¡повторном анкетировании представлены на рис. 3.

1 - полное несоблюдение

2 - плохое соблюдение

3 — хорошее соблюдение

4 - полное наблюдение

* - р< 0,05 «* -р<0,01

тавлены на рис. 3.

Рис. 3. Распределение пациентов основной группы исследования в зависимости от соблюдения базисной терапии

■ Повторное анкетирование

Качество соблюдения базисной терапии пациентами по результатам повторного анкетирования в основной гоуппе исследования повысилось на 41% по сравнению с результатами перли много анкетирования.

ведение БА, как было показано выше, можно оценить с помощью коэффициента Кы51,„ раиною произведению частных коэффициентов К,, Кг и К3. По результатам повторного анкетирования у пациентов основной группы исследования отмечено в целом хорошее ведение астмы: среднее значение Ковщ в группе исследования составило 0,79±0,02 (у больных среднс-тяжсл ого течения БА среднее значение К,«-,,,, составило 0,79±0,02, у больных с тяжелым течением - 0,80±0,02),

Сравнительные данные по качеству ведения БД и частоте госпитализаций при первичном и повторном анкетировании представлены на рис. 4.

/ - отсутствие адекватного ведения 2- плохое ведение

3 —хорошее ведение

4 - полностью адекватное ведение **-р<0,01

Рис. 4. Распределен и« пациентов основной группы исследования э зависимости от качества видения Б А

□ Первичное анкетирование в Повторное анкетирование

Данные, представленные на рис. 4, показывают, что адекватное веден не БД но результатам повторного анкетирования отсутствовало лишь у 6,3% пациентом, в то же время полностью адекватное и хорошее ведение заболевания наблюдалось у 81,1% больных.

Занятия с больными в рамках Астма-школы, как показали результаты повторного анкетирования, позволили повысить уровень знаний больных о сроем заболеваний до высокого (среднее значение коэффициента К4 а основной [рупле исследования составило 0,90±0,005, у больных средне-тяжелого течения - 0,91±0,004, у больных тяжелого течения - 0,85±0,03). Сравнительные данные по уровню знаний пациентов о своем заболевании н частоте госпитализаций при первичном и повторном анкетировании представлены на рис. 5.

100 80 60 40 20

Рис. 5. Распределение пациентов основной группы исследования е зависимости от уровня знаний

92,7 **

■

Ш

\J2JZi 1 л4

70,6- -

[Первичное анкетирование ¡Повторное анкетирование

/ — отсутствие знаний

2 - низкий уровень знаний

3 — хороший уровень знаний

4 - высокий уровень знаний

* - р< 0,05 " -р< 0,0!

Представленные на рис. 5 данные показывают, что у большей части пациентов основной группы исследования (70,6%) при повторном анкетировании выявлен высокий уровень базисных знаний. Пациенты с низким уровнем базисных знаний отсутствовали.

Как показали данные повторного анкетирования, в основной группе исследования наблюдалось в целом благоприятное сочетание социальных факторов (среднее значение К5 составило 0,89±0,006, у больных с БЛ средне-тяжелого и тяжелого течения -соответственно 0,89±0,006 и 0,88±0,01). Сравнительные данные по сочетанию социальных факторов при первичном и повторном анкетировании представлены на рис. 6.

Рис. 6. Распределение пациентов основной группы исследования в зависимости от сочетания социальных факторов

1 - неблагоприятное сочетание

2 - менее благоприятное сочетание

.Г-благоприятное сочетание 4 - выеокоблагопрнятное сочетание

* - р< 0,05

1Первичное анкетирование 1Поаторноо анкетирование

Представленные на рис. 6 данные показывают, что у больных при повторном анкетировании наблюдается более благоприятное сочетание социальных факторов, чем по результатам первичного анкетирования - это можно объяснить тем, что после проведенных с больными занятий в рамках астма-школы уменьшился процент курилг.щи-

тт^

ков, повысилась ответственность пациентов относительно своего заболевания Кроме того, улучшилось обеспечение больных противоастматическими препаратами.

Участвовавшие в исследовании пациенты заполняли тест по контролю над астмой ACT и самостоятельно проводили мониторинг ПСВ с помощью пикфлоуметрии.

Среднее количество баллов по тесту ACT в основной группе исследования через 6 месяцев после выписки из стационара составило 22,13±0,22, что соответствует хорошему ведению БА. Данные по контролю за астмой в основной группе исследования через 6 месяцев представлены соответственно в табл. 8

Таблица 8.

Контроль над Б А по результатам теста ACT_

Количество пациентов, %

Полный Контроль Хороший контроль Отсутствие контроля Всего

25 баллов 20-24 балла 15-19 баллов 10-14 баллов 5-9 баллов

В стационаре 0 0 1,2 40,0 58,8 100

Через 6 мес И,4 81,0 7,6 0 0 100

Данные табл 8 показывают, что через 6 месяцев после выписки из стационара в основной группе исследования полного контроля над Б А достигли 11,4% пациентов, 81,0% достигли хорошего контроля

Данные пикфлоуметрии в основной группе исследования через 6 месяцев после выписки из стационара показали, что значения ПСВ в пределах нормы наблюдались у 83,3% пациентов 12,1% пациентов имели ПСВ от 60 до 80% от нормы, значения ПСВ ниже 60% выявлены у 4,6% больных Вариабельность значений ПСВ менее 20% наблюдалась у 97,0% пациентов.

Таким образом, в основной группе исследования после коррекции базисной терапии, проведения занятий в рамках Астма-школы на каждом этапе исследования уровень самоконтроля повысился на 54%, качество соблюдения приема базисной терапии - на 41% Частота госпитализаций в основной группе исследования уменьшилась в 5,4 раза.

В группе сравнения больные не посещали занятий в Астма-школе, не являлись на повторные визиты, не находились под динамическим наблюдением, у них не проводилась коррекция плановой терапии При повторном опросе пациентов в группе сравнения выявлена средняя частота госпитализаций 1,90±0,10 раз/год, у пациентов с БА

среднетяжелого и тяжелого течения - соответственно 1,85±0,11 и 2,25±0,25 раз/год -таким образом, в группе сравнения не наблюдалось снижения частоты госпитализаций (см п Результаты первичного анкетирования).

Оценка влияния основных причин на частоту повторных госпитализаций больных с БА

Госпитализация больных БА - многофакторный процесс, зависящии от множества причин Снизить частоту и тяжесть обострений можно при наличии адекватной базисной терапии, выполняя рекомендации врачей по самоконтролю и тщательно соблюдая прием лекарственных препаратов, назначенных врачом Важными факторами являются также наличие знаний больного о своем заболевании и социальные условия жизни пациента.

В ходе исследования с помощью оригинальной Анкеты были получены значения частных коэффициентов, позволяющие оценить влияние отдельных факторов на частоту госпитализаций Согласно разработанной методике минимальное значение одного из частных коэффициентов по сравнению с другими указывает на то, что данный фактор является ведущим для данного пациента Распределение пациентов по минимальным значениям К[, К2 и К3 приведено в табл 9 и на рис 7.

Таблица 9

Количество пациентов с минимальными значениями частных коэффициентов в основной группе исследования по результатам первичного анкетирования

Количество пациентов с минимальными

значениями частных коэффициентов

К, К2 Кз Всего

чел % Чел % чел % чел %

52 34,4 44 29,1 55 36,5 151 100

Данные табл 9 и рис. 7 показывают, что нарушение приема базисной терапии является наиболее частой причиной госпитализаций пациентов в стационар по поводу БА (36,5% пациентов). Несколько реже среди причин госпитализаций преобладает недостаточный самоконтроль со стороны пациентов (34,4% пациентов) Наименее часто основной причиной госпитализаций была неадекватная базисная терапия - у 29,1%

Рис. 7. Основные причины частых госпитализаций

(J Недостаточный самоконтроль U Отсутствий адекватной базисной терапии Jj3Ha р у ше н и в п риа м а базисной терапии

Факторы самоконтроля со стороны пациента и соблюдения приема базисном терапии тесно связаны с уровнем знаний больных о БЛ, так как необходимость соблюдения гипоаллергснового режима и приема лекарственных препаратов и т.д. и большей степени актуальна в догоспитальный и послегоспитальный периоды. Анализ данных первичного анкетирования показал, что знания пациентов основной группы исследования находятся на низком уровне (среднее значение К4= 0,58±0,006). Очевидно, что низкий уровень знаний пациентов отрицательно влияет как на самоконтроль, гак и на соблюдение приема базисной терапии.

Влияние социальных факторов Оценивалось с помощью коэффициента К;, среднее значение которого в основной группе исследования составило 0,78±0,009, что соответствовало благоприятному сочетанию социальных факторов. Исследование показало, что в целом социальные факторы не оказывают значительного влияния на контроль над ЬА и частоту госпитализаций.

Влияние трех основных факторов - самоконтроля, наличия и соблюдения базисной терапии - но отдельности не дает комплексного представления о качестве ведения БА, что потребовало введения общего коэффициента Ко5щ, оценивающего совокупное влияние отдельных факторов. По данным первичного анкетирования следует отметить отсутствие адекватного ведения астмы (среднее значение 0,25±0,01). Плохое ве-

дение и отсутствие адекватного ведения наблюдалось у 98,2% пациентов. Плохое ведение ЬА подтверждается результатами теста ACT и данными п ик ф л оу м егр и ч ее к о го исследования - согласно данным АСТ-теста, у всех пациентов наблюдалось неконтролируемое течение БА. Совокупное влияние самоконтроля, наличия и качества соблю-

дения приема базисной терапии является наиболее частой причиной (97,0% случаев), приводящей к госпитализациям

Таким образом, частота госпитализаций напрямую связана с контролем над БА. В то же время контроль над БА зависит от качества ведения больного. На качество контроля над заболеванием оказывают влияние прямые факторы" уровень самоконтроля, цаличИ? и соблюдение приема базисной терапии Косвенные факторы (знания пациент Трв и сочетание социальных факторов) непосредственно не влияют на ведение БА, но могут оказывать влияние на прямые факторы, Изложенная схема графически представлена на рис 8.

Очевидно, что к госпитализации больных с БА может привести любой из перечисленных прямых факторов в отдельности, однако чаще наблюдается влияние совокупности указанных факторов При этом совокупное действие отдельных факторов оказывает большее влияние на частоту госпитализаций, чем действие каждого фактора в отдельности

Рис 8

Влияние отдельных прямых и косвенных факторов на частоту госпитализаций

Использование совокупности показателей является наиболее адекватным и клинически значимым для оценки причин частых госпитализаций и уровня контроля БА.

Таким образом, необходимым условием снижения частоты либо полного предотвращения госпитализаций у больных БА является выявление причинно-значимых факторов и уменьшение их негативного влияния, а по возможности и устранение.

Комплексный подход к ведению больных БА следует считать на современном этапе единственным способом достижения контроля над заболеванием, снижения частоты госпитализаций, улучшение качества жизни пациентов, уменьшения социально-экономических затрат, связанных с бронхиальной астмой

Учитывая причины частых госпитализаций пациентов с БА, полученных по результатам настоящего исследования, был разработан алгоритм ведения больных БА на амбулаторном этапе, позволяющий поддерживать у больного период ремиссии и при необходимости принимать решения о коррекции планового лечения (см. рис 9), что позволит снизить частоту госпитализаций

Рис 9

Алгоритм ведения больных БА на амбулаторном этапе

¡Чтулмриос посещение врача после выписки из стационара через 1,3,6 и 12 месяцев

Разработка индивидуального плана Оценка эффективности амбулаторного режима

Коррекция индивидуально! о плана медикаментозного лечения

Обучение пациентов в астма-школе, оценка дневников самокощроля и пнкфлоуметрии

Элимннаиия хронических очагон инфекции верхних и нижних дыхательных путей ■ * ==

>С1 ранение триггернмх факторов

Коррекция »лаковой терапии

Регулярное медицинское наблюдение ч/з 1» 3,6 и 12 мес после выписки из стационара и контроль терапевтом, пуль-монолоюм, консультация аллерголога Выявление причин при недостаточном __коуроле_

Нет обострении

Да

Проводить оценку ФВД (ОФВ1), ПСВ® 80-100% от должного, ACT- 20-25 баллов на каждом визите в поликлинику

Есть

обострение —

Начальная терапия, ингаляционный р2-агонист быстрого действия до 3 раз за I ч

Хорошнн

«тает

ПСВ бо-

лее 80%

от долж-

ного

Неполный ответ ПСВ 60-80% от

ДОЛЖНОГО №Ш

наилучшего

Продолжение применения р2-а гони ста каждые 3-4 часа в течепне 24-48 ч

Плохой о гест ПСВ менее от должного или наилучшего

Добавн! ь перо-ральнын ГКО» немедленно повторить введение р2-агоннста, добавить ингаляционный а»-тнх«1лннц)гнче-ский препарат

выводы

1 На основании проведенного исследования выявлено, что основными причинами, приводящими к частым госпитализациям больных с БА, являются нарушение приема базисной терапии (36,5%), недостаточный самоконтроль (34,4%), отсутствие адекватной базисной терапии (29,1%)

2 Совокупное влияние самоконтроля, наличия и качества соблюдения базисной терапии является наиболее частой причиной (97,0% случаев), приводящей к госпитализациям

3 Разработана оригинальная Анкета по выявлению причин частых госпитализаций больных бронхиальной астмой

4 Проведение занятий в Астма-школе позволило повысить уровень самоконтроля пациентов с бронхиальной астмой на 54%, соблюдение приема базисной терапии-на 41%

5 Повышение уровня самоконтроля, соблюдения приема базисной терапии, а также плановая коррекция терапии позволили добиться контроля над астмой у 92,4% пациентов БА и снизить частоту госпитализаций в 5,4 раза

6 Ра?работан алгоритм ведения больных бронхиальной асгмой на амбулаторном этапе, позволяющий повысить контроль над бронхиальной астмой, снизить частоту обострений, госпитализаций и улучшить качество жизни

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Рекомендовать к использованию разработанную оригинальную Анкету для выявления причин частых госпитализаций у конкретного больного с целью коррекции плановой терапии и дальнейшего ведения БА

2 Рекомендовать внедрение в практику стационара обучающие программы в рамках астма-школы с целью улучшения ведения пациентов, страдающих данной патологией, и снижения частоты госпитализаций

3. Рекомендовать алгоритм по ведению больных Б А для практических врачей на амбулаторном этапе с целью предупреждения обострений и снижения частоты госпитализаций

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Полевая О А., Карабиненко А.А и др Роль астма-школы у пациенюв с бронхиальной астмой в достижении контроля и улучшения качества жизни// Сборник тезисов XV Национального конгресса по болезням органов дыхания, - M.ä Пульмонология, 2005, с 270.

2 Карабиненко A.A., Полевая О А и др Влияние базисной терапии у пациентов с бронхиальной астмой на снижение частоты госпитализаций и достижение контроля над бронхиальной астмой// Сборник тезисов XV Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., Пульмонология, 2005, с. 277.

3. Полевая O.A., Сторожаков Г.И. Аллергический ринит и бронхиальная астма, современные подходы к терапии и их влияние на частоту госпитализаций// Атмосфера Пульмонология и аллергология, №4(23), 2006, с. 44-46.

4. Полевая О A. ACT как метод самоконтроля за течением бронхиальной астмы// Сборник тезисов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания -Санкт-Петербург, 2006, с 25.

5 Полевая О А Влияние контроля над астмой на частоту госпитализации в зависимости от результатов теста ACT// Сборник тезисов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания — Санкт-Петербург, 2006, с 26

6 Полевая О А Роль прогнозирования обострений бронхиальной астмы в достижении контроля над заболеванием// Сборник тезисов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания. — Санкт-Петербург, 2006, с. 26

7 Полевая O.A., Карабиненко A.A. Взаимосвязь соблюдения базисной терапии с частотой госпитализаций больных с бронхиальной астмой// Сборник тезисов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания - Санкт-Петербург, 2006, с 26

8 Полевая О А, Княжеская Н.П Влияние аллергического ринита на тяжесть течения бронхиальной астмы// Сборник тезисов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания - Санкт-Петербург, 2006, с 27

9 Полевая O.A., Княжеская Н.П. Достижение и поддержание контроля над астмой с помощью гибкого дозирования комбинированного препарата Симбикорт// Сборник тезисов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания — Санкт-Петербург, 2006, с 27

10. Полевая О А , Княжеская Н П. Эффективность применения Альмитринау пациентов с бронхиальной астмой тяжелого течения// Сборник тезисов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания — Санкт-Петербург, 2006, с 27

11, Полевая О А Роль самоконтроля у больных с бронхиальной астмой в достижении контроля за течением заболевания и эффективностью лечения// Сборник тезисов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Санкт-Петербург, 2006, с 109

12 Полевая О А. Влияние табакокурения на тяжесть течения бронхиальной астмы среди пациентов, работающих на промышленном предприятии ЗИЛ// Сборник 1 лисов XVI Национального конгресса по болезням органов дыхания — Санкт-Петербург, 2006, с. 164.

13 Полевая О А , Карабиненко А А , Княжеская Н П Влияние соблюдение базисной терапии на частоту госпитализаций у больных бронхиальной астмой// Пульмонология, №1,2007, с 69-71.

14. Карабиненко А.А, Полевая О А и др. Значение мониторингового контроля функции внешнего дыхания у больных с обструктивными заболеваниями легких на стационарном этапе при использовании отечественных ингаляционных средств базисной терапии// Сборник докладов и тезисов на юбилейную научную конференцию «Современные подходы к лечению пульмонологических больных в городе Москве», ГУЗ ГКБ №45,2007, с. 34-36

15. Полевая O.A., Карабиненко А.А Школа здоровья для больных бронхиальной астмой в стационаре// Лечебное дело, №3, 2007, с 52-57

Подписано в печать 23 08 07 Формат 60x90 '/,6 Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Уел печ листов 0,85 Отпечатано в ООО «Сега-Принт» Заказ №324