Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Основные нервно-психические заболевания у военнослужащих срочной службы и у лиц молодого возраста, не призванных на военную службу

5ГБ ОД

2 7 ЯНЯ 1ЯЯ7

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ КИЕВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи

ГРИНЦОВ Михаил Иванович

ОСНОВНЫЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У

ВОЕННОСЛУЖАЩИХ СРОЧНОЙ СЛУЖБЫ И У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА, НЕ ПРИЗВАННЫХ НА ВОЕННУЮ

СЛУЖБУ

14.01.15 Нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

КИЕВ 1996

Рукопись

Работа выполнена на кафедре нервных болезней Пензенского института усовершенствования врачей ц в Одесском окружном военном госпитале Научный консультант д.м.н., профессор И.И.Кухтевич

Официальные оппоненты:

д.м.н., профессор Е.Л.Мачерет д.м.н.,профессор С.М.Винничук д.м.н. А.М.Полюхов

Ведущее научное учреждение - Украинский НИИ клинической и экспериментальной неврологии и психиатрии.

в " 12часов на заседании специализированного Совета

Д 01.12.02 Киевской медицинской академии последипломного образования (254112, г. Киев-112, ул.Дорогожицкая,9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: 254112, г.Киев-112, ул.Дорогожицкая,9.

Автореферат разослан " " 199^г.

Защита диссертации состоится " (у

и

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук, доцент

А.И.Романенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Несмотря на довольно жесткий медицинский контроль за состоянием нервно-психического здоровья у части из призванных в вооруженные силы при прохождении военной службы диагностируются нервно-психические заболевания (НПЗ). Различные исследователи указывают различные причины их возникновения. Так, В.Н.Подкаменный (1990) акцентирует внимание на экспертных ошибках врачей призывных военно-медицинских комиссий. М.Л.Быховский и А.А.Вишневский (1969) также убеждены, что самым слабым звеном в распознавании болезней является врач, вследствие чего лечебно-оздоровительная работа среди призывников проводится на недостаточном уровне. Ю.М.Орлов (1980) и Л.Ф.Шеховцов (1985) указывают на такие факторы, как "психогении" и "стрессы". И.А.Кудрявцев и Ю.А.Королев (1992) считают, что в основе нервно-психической дезадаптации у военнослужащих лежит кумуляция психогенных травм, которые накапливаются до критической массы. Нетрудно заметить, что под определением "кумуляция психогенных травм" ясно просматриваются "в неуставные взаимоотношения" в воинских коллективах. Такая формула объяснения причин нервно-психических заболеваний у военнослужащих срочной службы удобна, но она не объясняет следующего: почему эта "критическая масса психогений" у военнослужащих при прохождении ими военной службы то появляется, то исчезает волнообразно? Почему в одни годы их наблюдается много, а в другие годы их почти нет? Выявленные НПЗ у военнослужащих срочной службы в большинстве случаев квалифицируются как следствие психогений. Сопутствующая неврологическая симптоматика должным образом не анализируется и не оценивается. Критической массой психогений невозможно также объяснить и волнообразность прироста и спада неврологических заболеваний у военнослужащих срочной службы.

Аналогичная ситуация прослеживается и при изучении нервно-психического здоровья студентов (Н.В.Вострокнутова,1982; Н.Н.Авдеева, В.Н.Арбузов, 1989; Г.В.Санникова, 1986; Э.К.Нарейко, 1986; Г.В.Косенко, В.П.Борисов, И.Ф.Ракхсн, 1987; Burnett D.,1987; Gicseck М„ 1987 и др.).

При всей значимости психогенных факторов в возникновении первичной декомпенсации ранее перенесенных НПЗ четко прослеживается недооценка роли экологических факторов. Ю.И.Полищук (1990) отмечает, что признав факт существенного роста НПЗ, глобальный экологический кризис и неизменность человеческого генома, мы, тем не менее, не желаем видеть между этими явлениями причннно-слсдственные взаимоотношения. Догматизировав роль наследственности в возникновении НПЗ мы стал>1 не в состоянии замечать очевидное: НПЗ в значительной мере обусловлены факторами экологии.

Данные ВОЗ свидетельствуют о ежегодном двухпроцентном приросте травматических поражений головного мозга (ТПГМ). В каждом четвертом случае череп-ю-мозговой травмы (ЧМТ) мозговые оболочки реагируют воспалением. Среди терсиесших ЧМТ в 20-30 % случаев в первые 3-5 лет наступает декомпенсация |ервно-пснхических функций.

Аллергизация населения и появление устойчивых к антибиотикам штаммов юйроинфекцнй приводит к росту церебральных арахнодитов. Ввиду отсутствия (атогномоничных клинических признаков каждый четвертый случай церебраль-ых арахноидитов не диагностируется (Е.Л.Мачерет, И.З.Самосюк, Л.Г.Гаркуша, 985).В то же время Ю.Л.Курако и В.В.Букнна (1989) считают, что за такими диаг-

позами как неврозы, психопатин, всгетососудистыс дистоиин часто кроются органические поражения головного мозга и его оболочек.

Ввиду нестабильности части клинических синдромов оценка их бывает различной. МКБ-9 в зависимости от ведущего клинического синдрома дает возможность 01 носить заболевание в рубрики Y или YI разделов. Следствием этого является раздельное изучение сходных клинических событий невропатологами и психиатрами.

Биоритмология экзогснно-органических нервно-психических заболеваний (ЭОНПЗ) остается неизученной.

Проведенные нами исследования показали, что из 3272 военнослужащих, уволенных из вооруженных сил с 1980 по 1991гг. по поводу НПЗ у 46,09% заболевания диагностированы в сроки прохождения военной службы "до 3-х месяцев", что квалифицируется как "возврат" из войск. Остальные военнослужащие срочной службы уволены в более поздние сроки прохождения военной службы. "Возврат" из войск признается дефектом экспертизы НПЗ на этапе призыва в вооруженные силы. Объяснение столь большого количества уволенных из вооруженных сил по причине неудовлетворительного состояния военно-врачебной экспертизы на этапе призыва представляется нам сомнительным. Создавшаяся ситуация диктует необходимость многостороннего исследования проблемы НПЗ у военнослужащих срочной службы. Встает вопрос и о создании прикладных прогностических моделей вероятной декомпенсации НПЗ при прохождении ими военной службы.

Военнослужащие срочной службы рассматриваются как оборонный потенциал государства, который должен обеспечиваться абсолютно здоровыми в нервно-психическом отношении лицами. Актуальность изучения НПЗ у военнослужащих срочной службы и определяется степенью важности решаемых ими задач по обеспечению безопасности государства.

Возрастная группа Пензенской субпопуляции молодого возраста (18-30 лет) составляет 15,6% от всего населения области. Это возраст самой высокой физической выносливости, профессиональной продуктивности, службы в вооруженных силах. На эту возрастную группу приходится 65,3% интоксикационных поражений нервно-психической сферы, 16,9% последствий нейротравм, 15,7% последствий недифференцированных органических поражений головного мозга (НОПГМ), 23,8% последствий инфекционных поражений головного мозга (НИ), 40,4% госпитализированных по поводу психопатий, 25,0% по поводу реактивных психозов, 17,8% по поводу неврозов.

Сложности военной экспертизы этой возрастной группы объясняются частым сочетанием у обследуемых психопатологической и неврологической симптоматики часто в смягченной резидуальной форме. Фактически речь идет о пограничных состояниях, которые требуют углубленных знаний двух смежных, но разделившихся дисциплин - неврологии и психиатрии. Именно на "стыке" двух дисциплин возникает целый ряд сложностей военной экспертизы нервно-психического здоровья призывников и военнослужащих срочной службы. Это отмечает и английский исследователь Rogers D.(1987), который сделал парадоксальный вывод о том, что 80% всех последствий органических заболеваний головного мозга лечат не невропатологи, а психиатры, и в то же время 80% психиатров Европы не в состоянии мало-мальски грамотно оценить неврологический статус больного. По видимому, аналогичная ситуация наблюдается и в отечественной психиатрии.

Целью настоящего исследования является изучение структуры, закономерностей возникновения, первичной декомпенсации, формирования, течения и прогнозирования первичной декомпенсации НПЗ у военнослужащих срочной службы и

щ молодого возраста, не призванных на военную службу, а также улучшения :спертнзы нервно-психического здоровья на этапе призыва и на этапе прохожде-)я военной службы. Задачи исследования состоят в следующем:

1. изучить структуру НПЗ у военнослужащих срочной службы, уволенных из ^оружейных сил на первом и втором году прохождения военной службы;

2. изучить структуру НПЗ на этапе призыва в вооруженные силы;

3. изучить основные причины возникновения НПЗ у военнослужащих при рохождешш ими военной службы;

4. изучить силу влияния основных факторов, вызывающих декомпенсацию ПЗ в период прохождения военной службы с 1980 по 1991 гг.:

a) состояние основных видов инфекционной заболеваемости с 1980 по 1991 г.г. и их влияние на возникновение НПЗ у военнослужащих срочной службы;

b) состояние солнечной активности с 1980 по 1991гг. и ее влияние па возникновение НПЗ у военнослужащих;

c) изучить силу влияния наиболее значимых социалыю-психологнческих факторов на частоту возникновения НПЗ у военнослужащих срочной службы;

5. изучить особенности клиники ЭОНПЗ у военнослужащих, уволенных из ооруженных сил в сроки до 3-х месяцев прохождения военной службы и в сроки зыше 3-х месяцев службы;

6. изучить особенности клиники ЭОНПЗ у лиц молодого возраста, не при-занных в вооруженные силы по причине выявленных у них НПЗ;

7. изучить основные типы психопатологического и неврологического реагиро-ания в возрасте призыва в вооруженные силы и в смежных возрастных периодах;

8. изучить основные трудности и причины ошибочных экспертных заключе-ий на этапе призыва и на этапе прохождения военной службы;

9. изучить состояние проблемы прогнозирования декомпенсации основных ЮНПЗ и создать прикладной прогноз их первичной декомпенсации при прохож-ении военной службы.

На защиту вынсссны следующие положения:

1. В большом количестве случаев перенесенные в детском, подростковом и жошеском возрасте ЭОНПЗ протекают на субклиническом уровне, быстро на-гупасг их полноценная клиническая компенсация и социальная адаптация, чю атрудняет их диагностику. На отдаленном этапе в период прохождения военной лужбы наступает их первичная декомпенсация, клиника которой может бы и. есравнепио ярче начальною этапа заболевания. Декомпенсация в период прохо-сдения военной службы наступает волнообразно, периодически.

2. Основными факторами первичной декомпенсации являются:

a) эпидемии гриппа;

b) всплески солнечной активности, которые приравниваются по своим

клиническим последствиям к особо опасным природным явлениям;

c) социально-политические и социально-психологические потрясения в

обществе конца 80-х годов;

Психогенням (неуставным взаимоотношениям в воинских коллективах) не-боспованно придается преувеличенное значение. Роль перенесенных и нсраспо-наннмх ЭОНПЗ недооценивается. Это ведет к ошибочным экспертным заключе-иям, неверной лечебной тактике и профилактическим мероприятиям, а также к еобоснованным организационным мероприятиям.

3. Первичная декомпенсация НПЗ в период прохождения военной слу одних случаях проявляется ведущими психопатологическими нарушен»; других - ведущими неврологическими, в-третьих в равной мере и теми и др; Упрощенный подход их клинической оценки приводит к тому, что в одних cj заболевание относят в неврологические рубрики, а в других психнатри' Следствием этого есть раздельное их изучение невропатологами и психиатра

4. Первичная декомпенсация отдаленных последствий травматических жений головного мозга (ОП ТПГМ) в период прохождения военной слу: части случаев проявляется посттравматическими церебральными арахноид! при которых ведущей симптоматикой может быть психопатологическая, ч обоснованно истолковывается как результат пенхогеннн. Различные по этис ЭОНПЗ на отдаленном этапе первичной декомпенсацией проявляются схо, психопатологическими и неврологическими синдромами - основными т реагирования.

5. Подразделение возникновения первичной декомпенсации НПЗ у в служащих при прохождении ими военной службы на сроки "до 3-х месяцев сроки "свыше 3-х месяцев" противоречит механизмам патогенеза части Э( принципам психоневрологии течения и должно быть пересмотрено. По; деление сроков возникновения НПЗ у военнослужащих необоснованно дает на льготы одним и лишает их других.

6. В настоящее время представляется возможным с достаточной степень: ностн определять в каких случаях заболевание у военнослужащего возникл но, задолго до призыва в вооруженные силы, но первичная декомпенсация ) poro возникла в период прохождения военной службы, а когда заболевание вые возникло недавно, в период прохождения военной службы. Права на ; должны предоставляться не в случаях наступления первичной декомпенсаци у военнослужащих в период прохождения ими военной службы, а в случ первичного возникновения в период прохождения военной службы.

7. Разработанная клиника ЭОПНЗ у военнослужащих позволит умен количество ошибочных экспертных заключений на этапе призыва и на этаг хождения военной службы.

8. Прикладной прогноз первичной декомпенсации основных НПЗ у в служащих срочной службы должен строиться с учетом прогнозируемой забс мости гриппом, прогнозируемых переменных солнечной активности, a ti учетом социально-психологических факторов в обществе.

9. Состояние преподавания ЭОНПЗ в высшей школе нуждается в прив программ по ЭОНПЗ в соответствие их занимаемому удельному весу в стр патологии этой возрастной группы и их социальной значимости. Целесоо выделить специальный курс психоневрологии молодого возраста.

Теоретическая значимость проведенных исследований заключается в тс изучение факторов первичной декомпенсации основных НПЗ у военнослу срочной службы и их клинических особенностей дает возможность, на предложенной концепции прогноза, разрабатывать прикладные прогностг модели первичной декомпенсации НПЗ и меры их профилактики.

Практическая значимость исследования заключается в следующем:

a) в установлении основных факторов первичной декомпенсации НПЗ нослужащих срочной службы и силы их влияния в различные годы солнечной активности;

b) в установлении биоритмологических закономерностей основных НП енпослужащих срочной службы;

в изучении клинических особенностей первичной декомпенсации основных экзогенно-органических нервно-психических заболеваний; в изучении причин ошибочных экспертных заключений на этапе призыва в вооруженные силы и на этапе прохождения военной службы; в создании прикладного прогноза их первичной декомпенсации до 2007 г. и разработке мер профилактики, аучпая новизна.

>учена структура первичной декомпенсации НПЗ у военнослужащих срочной ужбы, клинические особенности основных ЭОНПЗ, а также проведено их учение у лиц молодого возраста, не призванных на военную службу по той ; причине.

:тановлены основные факторы первичной декомпенсации НПЗ у военнослу-зщих срочной службы в различные годы цикла солнечной активности, зучены объективные трудности военной экспертизы и основные причины цибочных экспертных заключений на этапе призыва и на этапе прохождения >енной службы.

первые изучены биоритмологические закономерности наступления первичной ¡компенсации НПЗ у военнослужащих в 11-ти летний период солнечной ак-)вности в масштабах всего военного округа.

зучены основные типы психопатологического и неврологического реагиро-шия в возрасте призыва на военную службу и в смежных возрастных перио-

ix.

оздан прикладной прогноз первичной декомпенсации основных НПЗ у воен-ослужащих до 2007 г., созданы программы и их математическое обеспечение, [сследование является одним из первых, проведенных по международной рограмме ГЛОБЭКС-80.

азработаны меры профилактики первичной декомпенсации основных ЭОНПЗ военнослужащих срочной службы применительно к основным факторам де-омпенсации в различные годы цикла солнечной активности, 'оздан новый вариант Положения о медицинском освидетельствовании в воо-уженных силах.

1недрение в практику. Методы диагностики и экспертизы НПЗ у призывников гннослужащих срочной службы осуществляются в Одесском окружном воен-госпитале, в Пензенском гарнизонном военном госпитале, в лечебных учреж-я г. Пензы и области, шробация результатов исследования.

)сновные положения диссертации доложены на заседании областного общест-:вропатологов и психиатров (г.Одесса, 1993; г.Пенза, 1994, 1995г.г.), на заседа-: кафедры нервных болезней Пензенского института усовершенствования вра-; 1995г.).

1убликацш1 результатов исследования.

1о теме диссертации опубликовано 21 научная работа.

(екларация личного вклада соискателя в разработку научных результатов:

финпмал участие в медицинских комиссиях по осмотру юношей допризывного юзраста в качестве невропатолога и психиатра, в последующем их оздоровлс-ши;

фнннмал участие в медицинских комиссиях по осмотру призывников в качест-1е невропатолога и психиатра;

фоводил диагностику, лечение и экспертизу военнослужащих в отделениях Одесского окружного военного госпиталя;

изучены величина и структура НПЗ у военнослужащих срочной службы, клинические особенности первичной их декомпенсации;

изучены основные типы психопатологического и неврологического реагирования в возрасте призыва в вооруженные силы и в смежных возрастных периодах;

изучены биоритмологические особенности первичной декомпенсации основных НПЗ у военнослужащих срочной службы;

изучены причины ошибочных экспертных заключений на различных этапах экспертизы;

создан прикладной прогноз первичной декомпенсации до 2007 г., разработаны меры профилактики НПЗ у военнослужащих;

создан проект нового Положения о медицинском освидетельствовании в вооруженных силах;

программы для ЭВМ по прогнозу, их адаптация к клиническим событиям и математический аппарат их обеспечения разработаны совместно на кафедре высшей математики Пензенского технического университета - зав. кафедрой д.м.н., профессор Б.Г.Хмелевский.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений.

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цели и задачи исследования, положения, которые выносятся на защиту, оценка научной новизны, личного вклада соискателя.

В первой главе (аналитический обзор литературы) дан анализ состояния проблемы ЭОНПЗ у лиц молодого и сопредельных возрастных периодов, состояние проблемы военной экспертизы и прогнозирования НПЗ.

Во второй главе представлен анализ применявшихся методов исследования и общая характеристика материала исследований.

В третьей главе представлен анализ структуры НПЗ у военнослужащих срочной службы и у лиц молодого возраста не призванных на военную службу. Проведен анализ структуры ЭОНПЗ (ОП ТПГМ, ОП инфекционных поражений головного мозга, недифференцированных органических поражений головного мозга). Изучены основные факторы декомпенсации НПЗ в период прохождения военной службы, а также причины ошибочных экспертных заключений на этапе призыва и на этапе прохождения военной службы. Результаты КТ исследований головного мозга и его оболочек, а также результаты нейрорентгенологических исследований.

В четвертой главе представлены результаты исследований основных типов патологического реагирования (психопатологического и неврологического) в возрасте призыва и в смежных возрастных периодах.

Пятая глава посвящена вопросам прогнозирования НПЗ у военнослужащих срочной службы. Приведен прикладной прогноз первичной декомпенсации до 2007 г.и меры профилактики НПЗ.

В заключении обобщены полученные результаты, проведена оценка их теоретической новизны и практической значимости, представлены выводы и практические рекомендации проведенных исследований.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследований. Объектом исследований явились военно-ужащие срочной службы, призванные в вооруженные силы Одесского военного руга с квалификацией "годен без ограничений" и уволенные из войск по причине рвно психических заболеваний, выявленных в период прохождения военной ужбы. Изучено всего 3272 случая увольнений из вооруженных сил. Лично соис-телем изучено 254 военнослужащих срочной службы, находившихся на обследо-нии и лечении в отделениях Одесского военного округа. Временной интервал следования - с 1980 по 1991 гг. - полный солнечный цикл. Кроме того изучена уппа лиц молодого возраста, не призванных на военную службу - 2778, а также уппа лиц обеих полов различных возрастных периодов для изучения основных пов психопатологического и неврологического реагирования - 7259 больных ационаров. Изучались данные только госпитальной статистики.

Проведенное клинико-эпидемиологическое исследование соответствует норма-вам ВОЗ, предъявляемым к "естественному эксперименту" и международной юграмме ГЛОБЭКС-80.

Одним из основных методов исследования является клшшко-идемиологический метод, который включает изучение распространенности НПЗ юеннослужащих срочной службы, а также у лиц молодого возраста не призван-IX на военную службу по причине выявленных у них НПЗ (метод когорт). Пролилось изучение анамнеза, преморбидных особенностей личности, неврологиче-эго и психопатологического статуса, данных нейрорентгенологических, КТ следований, заключений смежных специалистов - отоларинголога, офтальмоло-и др.

Биоритмологический метод предусматривает синхронное с шагом по времени учение уровней солнечной активности с 1980 по 1991 гг., динамику инфекцион-й заболеваемости (грипп) за тот же временной промежуток и клинических собы-й у изучаемого контингента.

Статистическая обработка материала включала выяснение достоверности раз-чий сравниваемых клинических событий, синхронный с шагом по времени спек-альный анализ периодограмм солнечной активности и клинических событий у сннослужащнх срочной службы, а также двухмерное линейное предсказание для [работки прикладных прогностических моделей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Структ ура НПЗ на этапе призыва в вооруженные силы и на этапе прохождения ;нной службы в различные сроки в период с 1980 по 1991 гг. (см. таблицу I). Из иведенных данных следует, что наибольшее количество военнослужащих, уво-ю из вооруженных сил с 1980 по 1991 гг. составляют лица, у которых диапю-|рованы различные формы психопатий. Эксплозивные формы психопатий зани-ют основной удельный вес, который в различные годы колеблется от 80 до 90% х случаев. В структуре нервно-психической патологии уволенных из войск в жи до 3-х месяцев, что квалифицируется как "возврат", психопатии составляют 51%. Количество увольнений из войск по поводу психопатий до конца прохож-шя военной службы увеличивается до 42,03 % в структуре патологии. Психопа-1 на этапе призыва распознаются также в большом количестве случаев и в 'уктуре НПЗ этапа призыва составляют 16,97%.

Биоритмологические особенности первичного распознавания психопатий заключаются в том, что в различные годы цикла солнечной активности диагностируется их разное количество. Наибольшее количество психопатий приходится на 1991. г. Это год пика социально-политических и социально-психологических потрясений в обществе - распад СССР и Советской Армии. Кроме того увеличение количества психопатий у военнослужащих срочной службы зарегистрировано в 1980, 1984 и 1990 гг. Это годы эпидемий гриппа и годы максимумов солнечной активности. Наименьшее количество уволенных из войск по поводу психопатий приходится на годы минимальной солнечной активности, на годы наименьшей заболеваемости гриппом и на годы социально-психологической стабильности в обществе. Сила влияния социально-политических и социально-психологических потрясений в обществе на частоту декомпенсации психопатий у военнослужащих срочной службы вдвое больше, чем сила влияния максимумов солнечной активности и эпидемий гриппа вместе взятых.

Таблица I.

Структура нервно-психической патологии на этапе призыва в вооруженные силы (п=368) и у военнослужащих срочной службы в периоде 1980 по 1991 г.г. (п=3272),

в %%.

№ № Ст Нозологические группы Отсев на этапе призыва увольнение в сроки

до 3-х месяцев свынсЗ-х месяцев

1 Умственная отсталость 49,34 25,65 25,93

2 Эпилепсия 2,34 1,13 1,64

3 Маниакально-депрессивный психоз 0,00 0,07 0,07

4 Шизофренические психозы 0,00 0,47 0,47

5 ОП недифференцированных органических поражений гол. Мозга 2,08 4,26 6,55

6 ОП нейроинфекционных поражений гол. мозга 0,78 2,13 2,92

7 Психопатии 16,97 39,51 42,03

8 Неврозы »6,44 2,60 1,30

9 ОП ТПГМ 1,82 7,66 7,46

Травматические церебральные арахноидиты 0,00 0,93 3,16

10 Вегето-сосудистые дистонии 0,00 0,60 0,40

15 Травмы нервных стволов 0,00 0,47 0,47

59 Энурез 0,26 7,99 4,69

Наркомании 0,00 6,53 4,07

Всего 99,99 45,88 54,11

Примечание: в графах "до 3-х месяцев" и "свыше 3-х месяцев" процент вычислен по отношению к ним суммарно.

Умственная отсталость. Различные формы умственной отсталости (олигофрении), диагностируемых на этапе призыва, занимают ведущее место. В структуре патологии этапа призыва эта разнородная нозологическая группа составляет 49,34%. В первые три месяца прохождения военной службы -"возврат", различные формы умственной отсталости составляют 25,65% в структуре патологии, а до конца прохождения военной службы распознается еще 25,93% различных

форм умственной отсталости. Анализ биоритмологических особенностей первичной декомпенсации функции интеллекта дает ответ на вопрос: почему по мере увеличения продолжительности военной службы их количество не уменьшается, а увеличивается? Анализ периодограмм заболеваемости гриппом 1980 по 1991 г.г. и периодограмм увольнений из войск военнослужащих срочной службы, у которых диагностированы различные формы умственной отсталости показывает, что они между собой когерентны. Вспышки эпидемий гриппа вызывают синфазное увеличение количества случаев умственно отсталых. В годы минимальной заболеваемости гриппом отмечается самое меньшее количество уволенных из войск по поводу различных форм умственной отсталости. Социально-психологические потрясения в обществе и всплески солнечной не вызывали увеличения случаев умственной отсталости среди военнослужащих.

Таблица 2.

Динамика увольнений из вооруженных сил по НПЗ на фоне заболеваемости

Годы Заболеваемость Солнечная активность % увольнений

гриппом о/оооо в числах Вольфа ультрафиоле товый поток по поводу НПЗ

1980 2355,0 154,6 178,6 9,58

1981 6028,0 140,4 182,3 7,32

1982 1680,2 116,0 157,4 4,62

1983 1064,0 66,6 107,9 5,11

1984 7502,2 45,9 90,8 10,64

1985 6020,2 17,9 63,7 5,97

1986 2920,9 14,4 66,6 5,08

1987 712,0 29,4 76,8 6,67

1988 8777,1 100,2 127,0 8,58

1989 2611,3 157,6 192,7 6,37

1990 4500,8 142,6 101,0 9,19

1991 5328,7 145,7 21,76

99,99

Группа ЭОНПЗ. Из этой группы наиболее часто происходит увольнение военнослужащих срочной службы по поводу ОП ТПГМ. В структуре "возврата" ОП ТПГМ составляют 7,66%. И столько же военнослужащих увольняется из войск к концу прохождения военной службы - 7,46%. На этапе призыва ОП ТГМГ диагностируются значительно реже. В структуре патологии этапа призыва они составляют всего 1,82%.

Спектр нервно-психических нарушений ОП ТПГМ на этапе прохождения военной службы следующий:

1 астено-невротические синдромы 19,24%

2 психопатические синдромы 13,54%

3 вегето-сосудистые 13,24??,

4 синдромы ведущих аффективно-волевых нарушении 7,57%

5 с ведущими корковыми двигательными нарушениями 8,51%

6 с ведущим синдромом внутричерепной гипертензии 4,37%

7 с ведущим синдромов снижения интеллекта 5,67%

8 эпилептические синдромы 5.36%

9 травматические церебральные арахноидиты 22,08%

Спектр синдромов у лиц той же возрастной и нозологической группы не призванных в вооруженные силы отличается следующим:

a) гораздо реже диагностируется органическая патология;

b) как правило не диагностируются церебральные арахноидиты;

c) вдвое чаще диагностируются неврозоподобные и психопатоподобные синдромы;

d) диагностируются депрессивные синдромы и депрессивно-бредовые в 3,94% и 5,12% случаев соответственно.

Биоритмологические особенности ОП ТПГМ заключаются в следующем: большое количество ОП ТПГМ у военнослужащих срочной службы диагностировано в 1980 г. - 13,3%; в 1984 г. - 12,6%; в 1991 г. диагностировано их наибольшее количество 25,9% всех уволенных из войск прошедшего цикла солнечной активности. Спектр синдромов этой нозологической группы в 1990 и 1991 г.г. смещен в сторону психопатических и неврозоподобных нарушений, которые отреагировали на социально-психологические потрясения того периода - пик перестройки распад СССР и Советской Армии. Вторым значимым фактором первичной декомпенсации ОП ТПГМ являются эпидемии гриппа, периодограммы которых когерентны периодограммам первичной декомпенсации последствий травматических поражений головного мозга.

Наименьшее количество уволенных военнослужащих срочной службы из вооруженных сил приходится на годы с минимальной заболеваемостью гриппом, на годы спокойного солнца и на годы социального благополучия в обществе.

Посттравматические церебральные арахноидиты как отдаленные последствия ТПГМ. На этапе призыва, как правило, они не распознаются. В течении первых трех месяцев прохождения военной службы в структуре патологии "возврата" церебральные арахноидиты составаляют 0,93%, а до конца прохождения военной службы их количество увеличивается до 3,16% в структуре патологии. Как ОП ТПГМ церебральные арахноидиты нами выявлены в 22,08% случаев. Наши данные согласуются с данными исследований последствий ТПГМ, проведенные целым рядом исследователей. Данные И.П.Авижаиене и соавт.,(19?2) -34,6%; В.И.Толстоноговой и соавт.,(1978)-22,3%; Н.М.Маджидова и соавт.,(1978) -25,3%; Б.Х.Арифджанова (1978) -28,6%.

Выявленные клинические формы церебральных арахнодитов следующие:

1 астено-невротическая с диффузной неврологической симптоматикой 18,18%

2 с ведущим психопатическим синдромом 14,66%

3 с ведущими вегето-сосудистыми нарушениями 13,63%

4 с ведущим судорожным синдромом 12,12%

5 с ведущимми сенестоипохондрическими проявлениями и диффузной неврологической симптоматикой 10,60%

6 с ведущим синдромом снижения интеллекта 10,60%

7 с эмоционально-волевыми нарушениями 10,60%

8 оптико-хиазмальные арахноидиты 9,09%

9 с ведущими вестибулокохлеарными нарушениями 4,54%

75,0% всех случаев церебральных арахноидитов у военнослужащих срочной службы с 1980 по 1991 г.г. зарегистрировано в 1984 г. Это год одной из самых мощных эпидемий гриппа прошедшего цикла солнечной активности. Церебральные арахноидиты на эпидемию гриппа 1981 и 1988 г.г. отреагировали значительно меньше. Эпидемия гриппа 1988 г. по отношению к церебральным арахноидитам 12

лась самой щадящей. Штамм вируса гриппа 1984 г., полагаем, был особо шым" к мозговым оболочкам. Всплески солнечной активности не сказались еличении церебральных арахноидитов у военнослужащих. еребралъпый арахноидит - хроническое заболевание нервной системы, протеже волнообразно с периодами обострений, причиной которых является ряд эров, важнейшие из которых иммунологические. В основе патогенеза цереб-1ых арахноидитов лежит двух стадийность процесса. Первая стадия сенсиби-ши. В результате травматических и иных поражений головного мозга и его эчек возникает иммунная реакция на антигены тканей мозга и его оболочек, ая стадия разрешающая. Она может следовать за стадией сенсибилизации, а т быть и отсроченной - спустя месяцы и годы, когда любая причина, пора-цая мозг и его оболочки, индуцирует иммунный конфликт. Разрешающая 1я может протекать гораздо ярче в клиническом выражении по сравнению с эй стадией и часто приходится на годы прохождения военной службы, ринципиальным в наших исследования стоял следующий вопрос: каким счи-выявленный оболочечный процесс - только что возникшим, или давнишним? же заболевание имело место давно, но на момент призыва имелась полноцен-линическая компенсация, а в период прохождения военной службы наступила ичная его декомпенсация, или же заболевание возникло в период прохождения ной службы? В зависимости от ответа на эти вопросы решались правовые осы экспертизы.

критериями давнишних воспалительных процессов головного мозга и его обок могут служить следующие иейрорентгенологические признаки: . Негладкость внутреннего контура внутренней пластинки костей мозгового та. Этот признак лучше всего виден в своде черепа;

. Незакрытие швов черепа к определенному возрасту. Если имели место спа--агрофичекие процессы, то происходит преждевременное (не по возрасту) ытие швов. Сагиттальный шов должен быть закрыт к 35-ти летнему возрасту.

он закрыт раньше, мы вправе предположить, что у больного имел место алительный процесс мозговых оболочек. Венечный шов должен быть закрыт к ! летнему возрасту. Если он закрыт у призывника 18 лет, значит имел место алительный процесс мозговых оболочек. Механизм преждевременного закры-пва следующий: твердая мозговая оболочка внедряется в щель шва, выходит ужи и соединяется с перикраниумом. Шов закрывается потому, что происхо-оссификация твердой мозговой оболочки, внедрившейся в щель шва, и он гтся рентгенологически невидимым. Причины, которые способствуют внедре-твердой мозговой оболочки в щель шва есть воспалительные процессы, внут-репная гипертеизия. При внутричерепной гипотензии шов также закрывается, как ему нет нужды быть открытым, ибо исчезла причина, так как исчезла :ция открытого шва.

. Исчезновение долженствющих пальцевых вдавлений. Если церебральный ноидит сопровождается гидроцефалией, то исчезают пальцевые вдавления. ;зают они не раньше шести, восьми или двеннадцати месяцев от начала воспа-пыюго процесса. При "свежих" церебральных арахноидитах, сопровождаю-:я внутричерепной гидроцефалией, пальцевые вдавления не успевают исчсз-, так как остеокласты твердой мозговой оболочки не успевают перестроиться требуемый новый объем головног о мозга.

. Усиление пальцевых вдавлений. При выраженных спачно-атрофнческнх [сссах головного мозга и его оболочек сильно изменена поверхность головпо-озга, которая подтягивается к костям черепа вплотную. В этих случаях паль-

цевые вдавления не исчезают, а наоборот - усиливаются. Это видно лучше всего в лобных костях. На КТ этого можно не увидеть.

В норме щель костного шва не должна превышать толщины швейной нитки 10-го размера при условии, что снимок черепа был проведен на расстоянии одного метра. Если снимок черепа был произведен с более близкого расстояния, то происходит чисто оптическое увеличение размеров и структур костей черепа.

5. Открытые швы. Признаками давнишних оболочечных процессов являются и не по возрасту открытые швы.

6. Увеличение количества венозных выпускников (эмиссариев) и увеличение их размеров также является признаком давнишних перенесенных воспалительных оболочечных процессов.

Настоящие нейрорентгекологические признаки зачастую являются единственными критериями давнишних воспалительных процессов мозговых оболочек. И если такие нейрорентгенологические изменения мы находим у призывников, то мы вправе предположить, что в анамнезе имелись воспалительные процессы мозговых оболочек, несмотря на то, что заболевание впервые диагностировано лишь в период прохождения военной службы. Если при наличии клиники церебрального арахноидита мы не находим нейрорентгенологических признаков поражения мозговых оболочек, мы вправе предположить, что мы выявили "свежий" воспалительный оболочечный процесс, давность которого не превышает шести -восьми месяцев.

КТ признаки церебральных арахнондиитов следующие:

1. Наличие локального или диффузного расширения желудочков головного мозга;

2. Расширение борозд головного мозга, размеров Сильвиевой ямки;

3. Общая атрофия или локальные очаги атрофии вещества головного мозга;

4. Признаки внутричерепной гипертензии, внутренней и внешней гидроцефалии;

5. Спаечные и кистозно-спаечные процессы.

Отдаленные последствия инфекционных поражений головного мозга на этапе призыва распознаются нечасто и в структуре "отсева" составляют всего 0,78%. В первые три месяца прохождения военной службы их количество в структуре "возврата" всех НПЗ составляет уже 2,13%, а до конца военной службы их количество увеличивается до 2,92% в структуре уволенных из войск всех НПЗ. Спектр синдромов ОП НИ, диагностированных в период прохождения военной службы следующий:

1 группа астено-невротических синдромов 27,27%

2 вегето-сосудистые синдромы 11,55%

3 синдромы снижения интеллекта (психоорганические) 3,03%

4 нейроэндокринные (гипоталамические) 1,51%

5 эмоционально-волевых нарушений 1,51%

6 галлюцинаторные 1,5 Г/о

7 церебральные арахноидиты различной локализации 51,62%

У лиц той же возрастной и нозологической группы на этапе призыва спектр синдромов следующий:

! практически не диагностируются церебральные арахноидиты

2 недостаточно выявляются другие органические изменения со стороны ЦНС

3 невротические синдромы выявляются в 26,06%

4 вегето-сосудистые в 10,52%

5 психопатические синдромы в 10,52%

6 гораздо чаще выявляются депрессивные синдромы 31,50%

7 эпилептические в 5,20%

8 со снижением интеллекта в 5,20%

Биоритмологические особенности ОП НИ заключаются в следующем: наибольшее их количество зарегистрировано в 1980г. -19,6%; в 1981г. - 18,1%; в 1984г. - 9,0%; в 1991г. - 13,3%. Это годы эпидемий гриппа и годы всплесков солнечной активности. Наименьшее количество ОП НИ зарегистрировано в годы минимальной заболеваемости гриппом (1981,1983,1986 и 1987г.г.), а также в годы минимума солнечной активности -!985-!987гг. Социально-психологические потрясения в обществе не сказались на увеличении количества уволенных военнослужащих :рочной службы по поводу отдаленных последствий перенесенных нейроинфек-дий.

Отдаленные последствия недифференцированных по этиологии органических поражений головного мозга. В структуре НПЗ этапа призыва они составляют 2,08%. В тервые три месяца прохождения военной службы количество их увеличивается до 1,26% в структуре НПЗ "возврата", а до конца прохождения военной службы их соличество еще увеличивается - до 6,55%. Наблюдается естественный процесс- по iepe взросления происходит все большее количество выявляемой патологии не-щфференцированных органических поражений головного мозга.

Спектр нервно-психических нарушений этой нозологически недифференциро-

анной группы военнослужащих срочной службы следующий'.

1 синдромы эмоционально-волевых нарушений занимают нан- 46,34% больший удельный вес в структуре

2 психопатические синдромы составляют 26,82%

3 синдромы со снижением интеллекта 12,18%

4 астено-невротическне составляют 4,87%

5 вегето-сосудистые составляют 2,43%

6 нейроэндокринные (гипоталамические) 2,43"/«

7 судорожные 2,43%

8 с двигательными корковыми нарушениями 2,43% На этапе призыва:

1 в пять раз чаще диагностируются синдромы со снижением интеллекта (психоорганические)

2 галлюцинаторные составляют 4,70%

3 депрессивные составляют 1,36%

4 психопатические составляют 1,36%

5 эмоционально-волевых нарушений 1,36%

6 депрессивно-бредовые составляют 2,05%

7 психосенсорные составляют 0,68% Наибольшее количество случаев увольнений из войск по поводу недифференциро-

нных органических поражений головного мозга приходится на 1980г. - 14,4% и

84г. - 13,3% от всего количества случаев увольнений прошедшего цикла солнеч-й активности. 1980г.- год первого всплеска солнечной активности, в год 1984-й -д одной из мощных эпидемий гриппа, тропной к мозговым оболочкам. К концу -х годов количество увольнений из войск по поводу недифференцированных по юлогин органических поражений головного мозга уменьшается существенно. ,1 склонны объяснять это улучшением нозологической диагностики. Социально-«ологнческие потрясения в обществе не сказались на увеличении количества эльнений из войск по поводу недифференцированных органических поражений ювного мозга.

Эпилепсия. На этапе призыва эпилепсия н судорожные синдромы распознаются хорошо. В структуре НПЗ этапе призыва эпилепсия (эпилептические синдромы) составляет 2,34%, В первые три месяца прохождения военной службы у военнослужащих выявляется еще 1,13% случаев (в структуре "возврата"), а до конца прохождения военной службы их количество незначительно, но все же увеличивается до 1,64% в структуре НПЗ уволенных из войск. Мы считаем, что это также является естественным процессом.

Наибольшее количество случаев эпилепсии и судорожных синдромов у военнослужащих срочной службы зарегистрировано в 1981г. - 30,4% всех случаев увольнений из войск прошедшего цикла солнечной активности. На 1984 г. приходится 17,3%, а на 1991г. - 13,0% случаев. 1981г. - год эпидемии гриппа. Эта эпидемия вызвала наибольшее количество судорожных синдромов за весь 11-ти летний цикл солнечной активности (а эпидемия гриппа 1984 г. была тройной к церебральным арахноидитам, но без доминирования их судорожными проявлениями). Наименьшее количество уволенных из войск по поводу эпилепсии и судорожных синдромов приходится на годы с наименьшей заболеваемостью гриппом и на годы спокойного солнца. В годы спокойного солнца по военному округу не зарегистрировано ни одного случая эпилепсии и церебральных арахноидитов. Социально-психологические потрясения в обществе не сказались увеличением количества случаев первичной декомпенсации эпилепсии и судорожных синдромов.

Неврозы. На этапе призыва в вооруженные силы неврозы распознаются довольно хорошо и в структуре НПЗ "отсева" на этапе призыва они составляют 16,44%. При прохождении военной службы в первые три месяца их выявляется еще 2,60% (в структуре НПЗ "возврата"), а до конца прохождения военной службы их количество уменьшается до 1,30% в структуре НПЗ увольнений из войск.

Наибольшее их количество выявлено в 1991г. - 30,6% от всего количества случаев, уволенных из военного округа прошедшего цикла солнечной активности. На 1981г. приходится 11,2% случаев, на 1988г. - 8,0%. Эпидемии гриппа и всплески солнечной активности сказываются увеличением случаев первичной декомпенсации неврозов у военнослужащих, но самым мощным де компенсирующим фактором являются социально-политические и социально-психологические потрясения в обществе.

Вегето-сосудистые дистонии. Наибольшее количество вегето-сосудистых дистопий (в основном по гипертоническому типу) приходится на 1987г. - 25,0% и на 1991г. - 37,5% от всего количества случаев увольнений военнослужащих срочной службы из войск прошедшего цикла солнечной активности. 1987г. - год завершения минимума солнечной активности и начала ее повышения. Вегето-сосудистый тип отреагировал увеличением количества случаев первичной декомпенсации раньше, чем другие типы реакций (нозологические гриппы). 1991г. - это год пика социально-психологических потрясений в обществе. В другие годы вегето-сосудистые дистонии в структуре иных нозологических единиц не являлись ведущим синдромом, но практически все нервно-психические заболевания содержат в себе вегето-сосудистую компоненту той или иной степени выраженности.

Наименьшее количество уволенных из войск по поводу вегето-сосудистых дистонии приходится на годы спокойного солнца, на годь! социально-психологического благополучия в обществе.

Энурез. На этапе призыва энурез диагностируется хорошо. Однако в первые три месяца прохождения военной службы в структуре "возврата" энурез составляет 7,99%, а до конца прохождения военной службы выявляется еще 4,69% (в структуре НПЗ увольнений из войск). Наибольшее количество увольнений приходится па 16

1988-1991 г.г. Это годы социально-психологических потрясений в обществе. Эпидемии гриппа не сказались увеличением случаев увольнений из войск по поводу

энуреза.

Наркомании. 66,2% всех случаев увольнений из войск приходится на 19891991гг. Это годы социально-психологических потрясений в обществе.

Небольшое количество уволенных из войск по поводу эндогенных психозов не даег возможности сделать достоверные выводы об их биоритмологических закономерностях у военнослужащих срочной службы.

В результате проведенных исследований выявлено, что несмотря на различия нозологические, у призывников и военнослужащих срочной службы выявляются сходные или одинаковые типы патологических реакций. Как известно, организм человека располагает ограниченным набором ответных реакций на множество болезнетворных воздействий (В.А.Абрамов, С.Л.Пуцай, Н.И.Кутько, 1991). Необходимость клинико-эпидемиологического изучения этой проблемы подчеркивают А.С.Тиганов и Л.К.Хохлов (1984). В настоящем изучении важность изучения типов патологического реагирования продиктована тем, что необходимо было уточнить: с какой частотой накапливаются патологические типы в наибольшей мере, в каком возрастном периоде организм юноши наиболее уязвим к факторам внешней среды? С этой целью проведено сравнительное возрастно-половое изучение основных, наиболее часто встречающихся патологических типов реагирования.

Наиболее распространенным является гиперстенический тип реагирования. Этот тип реагирования "сцеплен" с мужским полом - 70,6% всех гиперстеническнх реакций приходится на долю лиц мужского пола. Из них на возрастной период приходится наибольшее количество-32,7%. Это период призыва в вооруженные силы и период прохождения военной службы. В дальнейшем, по мере взросления, количество гиперстеническнх реакций идет на убыль. У лиц женского пола пик накопления гиперстеническнх реакций приходится на возраст 36-40 лет (п= 1233).

Гипостенический тип реагирования "сцеплен" с женским полом- 70,8" о всех случаев (п= 162). Пик их накопления у лиц женского пола приходится на возраст 36-40 лет. У лиц мужского пола пик их накопления приходится на возрастной период 1620 лет -25,0% всех случаев.

Психопатический тип реагирования также является одним из наиболее распространенных и "сцеплен" с мужским полом - 82,3% всех случаев и возрастным периодом 16-25 лет - 47,3% всех случаев. Это период призыва и прохождения службы. Улиц женского пола пик накопления психопатических реакций приходится на возрастной период 36-40 лет - 36,5% всех случаев, диагностированных у лиц женского пола. По мере взросления отмечается уменьшение частоты встречаемости психопатических синдромов- явление депсихопатизации или компенсации (п=2698).

Истерический тип реакций "сцеплен" с женским полом - 88,8% всех синдромов. Пик их возрастного накопления приходится на возрастной период 31-35 лет. У лиц мужского пола этот тип патологического реагирования приходится на 16-20

лет.(п=345).

Депрессивный тип реакций "сцеплен" с женским полом - 82,4% всех случаев. Пик их возрастного накопления приходится на 36-40 лет - 46,3% всех случаев. Пик возрастного накопления депрессивных синдромов у лиц мужского пола приходится на возрастной период 31-35 лет (п=216).

Делириозный тип реакций "сцеплен" с мужским полом - 80,0% всех случаев и возрастным периодом 26-30 лет. Пик накопления их у лиц женского пола также приходится на возрастной период 26-30 лет. (п= 120).

Онейроидно-кататонический тип реакций "сцеплен" с женским полом- 77,1% всех случаев и возрастным периодом 16-30 лет. При ЭОНПЗ этот тнп реакций на 88,8% случаев встречается у лиц женского пола. Пик накопления этого типа реакций у лиц мужского пола приходится на возрат 16-30 лет - 52,4% всех случаев. (п=112).

Бредовый тип реакций при ЭОНПЗ: при ОТ ТПГМ в 80,0% случаев "сцеплен" с мужским полом и возрастным периодом 56-60 лет. При ОП НИ этот тип реакций "сцеплен" с женским полом - 92,3% и возрастным периодом 26-30 лет (п=297).

Вегето-сосудистый тип реакций встречается практически при всех НПЗ. Пик их накопления у лиц мужского пола приходится на возраст 16-20 лет. В рамках неврозов на долю лиц женского пола приходится 64,7% всех случаев. Пик их возрастного накопления у лиц женского пола приходится на возраст 30-40 лет. (п=133).

Сенесто-ипохондрический тип реакций при ЭОНПЗ в равной мере встречается у лиц обеих полов. Пик их возрастного накопления приходится у лиц мужского пола на 31-35 лет. По мере взросления частота встречаемости сенесто-ипохоидрических синдромов у лиц мужского пола уменьшается, у лиц женского пола - увеличивается после 35-летнего возраста (п=178).

Церебральные арахноидиты как тип реагирования. Мозговые оболочки на инфекционные и токсические поражения реагируют воспалением. Это их тип реагирования. В каждом четвертом случае ЧМТ мозговоый оболочки также реагируют воспалением. Нами проведено изучение 364 случаев КТ исследования головного мозга и его оболочек у лиц различного пола и различных возрастных периодов. Выявлено, что пик накопления церебральных арахноидитов у лиц мужского пола приходится: на возрастной период 10-15 лет -14,5%, на возрастной период 16-20 лет-18,7%, на возрастной период 21-30 лет -20,0%. В последующие возрастные периоды отмечается их уменьшение. Пик возрастного накопления церебральных арахноидитов, у лиц женского пола, приходится на возраст 36-40 лет.

Таким образом, тип патологического реагирования в одних случаях "сцеплен" с полом, в других-с нозологией, в третьих - с возрастным периодом. На возрастной период юношей 16-20 лет приходится пик накопления:

1 - гиперстенических типов реагирования;

2 - гипостенических;

3 - вегето-сосудистых;

4 - психопатических;

5 - истерических;

6 - церебральных арахноидитов.

Это возраст призыва в вооруженные силы и период прохождения военной службы. Полученные данные свидетельствуют о том, что организм юноши в возрасте 16-20 лет обладает пониженной устойчивостью к воздействию факторов внешней среды. Эти данные дают основание ставить вопрос о пересмотре сроков призыва в вооруженные силы и сроков прохождения военной службы на два года позже, когда организм юноши вступает в возрастной период более устойчивый к воздействию факторов внешней среды.

Причины ошибок диагностики. Трудности военной экспертизы. Сложившаяся практика военно-врачебной экспертизы (Приказ МО СССР N 260 от 09.09.1987г.) подразделяет увольнения из вооруженных сил на сроки прохождения военной службы "до 3-х месяцев" и на сроки "свыше 3-х месяцев". Цель такого временного деления продиктована правовой необходимостью: возникла потребность разграничения тех НПЗ, которые возникли в период прохождения военной службы от 18

тех, которые возникли давно, до призыва, но по тем или иным причинам не были распознаны на этапе призыва. Их "водоразделом" принят срок службы в 3 месяца. Насколько такое временное деление не соответствует закономерностям патогенеза некоторых НПЗ может свидетельствовать следующий факт. Из 844 военнослужащих, уволенных из войск военного округа за 11-летний периоде 1980 г. по 1991г. по поводу умственной отсталости (различных форм олигофрении) 385 уволено в сроки прохождения военной службы до 3-х месяцев. Остальные - в более поздние сроки прохождения военной службы. Периодограммы всех выявленных случаев умственной отсталости (как в сроки прохождения военной службы "до 3-х" месяцев, так и "свыше 3-х" месяцев) когерентны периодограммам заболеваемости гриппом за предшествующий цикл солнечной активности. Аналогичная ситуация наблюдается и при других НПЗ. Это свидетельствует о том, что "водораздел" в 3 месяца прохождения военной службы не может быть надежным критерием "старых" и "вновь" возникших заболеваний у военнослужащих. Обострение ранее перенесенного органического заболевания головного мозга у военнослужащего может возникнуть и на втором году прохождения военной службы.

Анализ увольнений из войск в период с 1980 по 1991гг. показывает, что при таких заболеваниях, как неврозы, энурез и наркомании первичная декомпенсация наступает в основном в сроки до 3-х месяцев прохождения военной службы. При таких заболеваниях, как психопатии, ОП ТПГМ, при церебральных арахноидитах, при органических заболеваниях головного мозга с ведущим синдромом снижения интеллекта, эпилепсии и судорожных синдромах первичная декомпенсация наступает чаще в сроки прохождения военной службы свыше 6-ти месяцев прохождения службы. При ОП НИ, вегето-соеудистых дистопиях первичная декомпенсация наступает в равной мере как в сроки "до 3-х месяцев" так и после "срока 3-х месяцев" прохождения военной службы.

Использование критериев нейрорентгенологической диагностики заболеваний головного мозга и его оболочек показывает, что и в сроки "до 3-х месяцев" службы и свыше 3-х месяцев выявляются давнишние воспалительные оболочечные процессы. Первичная декомпенсация ранее перенесенного заболевания головного мозга и его оболочек может наступить и на втором году прохождения военной службы.

В зависимости от ведущего клинического синдрома (психопатологического, неврологического), часть из которых, как известно, бывает нестабильными, мерцающими, заболевание может быть отнесено в рубрики Y или YI разрядов МКБ-9 - т.е. в разделы психических или неврологических заболеваний. С учетом механизмов "опережения или запаздывания" психопатологической или неврологической симптоматики в течении короткого периода времени один ведущий синдром может быть вытеснен другим ведущим синдромом. Эти моменты зачастую вызывают трудности формулировок диагнозов и могут быть источниками ошибочных экспертных заключений (Е.Л.Мачерет, И.З.Самоскж, Л.Г.Гаркуша, 1986). Подобные и другие недостатки МКБ-9 отмечают А.С.Тиганов и Л.К.Хохлов,(1984г.) и сводятся они к следующему:

1- В МКБ-9 включены далеко не все синдромы, которыми характеризуются нервно-психические заболевания экзогенно-органической природы;

2- В МКБ-9 практически не учитывается форма течения болезни и стадия ее развития. МКБ-9 создана под стабильные клинические события. Она не учитывает психоневрологию течения. Об этом говорит А.В.Снежневский (1960-1975 г.г.).

3- Ряд рубрик МКБ-9 объединяет состояния, выделенные по различным принципам: то по этиологии, то по тяжести состояния, то по глубине поражения нервно-психических функций;

4- Некоторые дефиниции МКБ-9 настолько малоинформативные, что они не раскрывают клинических особенностей больного. МКБ-9 дает возможность разночтения клинических событий;

Экспертам известно, что используя явление нестабильности некоторых клинических синдромов, а также достаточно широкие возможности в выборе формулировок клинических диагнозов, представляется возможным проводить "перекачку" одних клинических событий в другие рубрики. Это встречается не столь часто, и, чаще, непреднамеренно. Однако "влияние школы" здесь имеется, а раздельное изучение сходных клинических событий невропатологами и психиатрами может приводить к ошибочным выводам.

На эти моменты и обратил внимание Rogers D. (1986), который сформулировал парадокс, заключающийся в том, что 80% всех последствий органических поражений головного мозга лечат не невропатологи, а психиатры, и в то же время 80% психиатров Европы не в состоянии мало-мальски грамотно оценить неврологический статус больного. В подчеркнутом им парадоксе кроется источник множества ошибочных экспертных заключений. Это проблема методологии подготовки врачей практического здравоохранения.

Не изученность клинических особенностей первичной декомпенсации ЭОНПЗ у военнослужащих срочной службы и их биоритмологических закономерностей дает право врачам-экспертам проводить анализ увольнений из войск на основании методов, не учитывающих колебательные процессы нервно-психической заболеваемости, что ведет к ошибочным экспертным заключениям.

Клинический патоморфоз является эквивалентом законов биологической изменчивости, которые неизвестны (Ч.Дарвин, Эйген, 1988г.). Явление непредсказуемого патоморфоза есть явление генетического порядка. Клиническое разнообразие подчиняется определенным количественным и качественным соотношениям. Универсальное, генетически обусловленное и клинически проявляющееся соотношение линейности и каскадности клинических событий, предсказуемости и клинически непредсказуемого патоморфоза, соответствует пропорции "золотого сечения". Процент пересмотра экспертных заключений на призывников, которые призваны на военную службу и повторно изучены экспертными комиссиями военных округов, соответствует "пропорции золотого сечения" и это следует считать нормальным явлением клинической диагностики нервно-психических заболеваний (ПриВО, 1994г).

Прогноз первичной декомпенсации основных нервно-психических заболеваний у военнослужащих срочной службы. Методика долгосрочного прогноза.

Разработка прогностических моделей возможна при учете выявления объективных, существенных и повторяющихся в определенных условиях связях и устойчивых соотношениях между экологическими, социально-психологическими и клиническими событиями. Создание прогностических моделей допускает использование законов биологии, социальных законов, законов статистики, структуры, экологии и др., - т.е. всех переплетений движения материи (Е.И.Чазов, Г.И.Царегородцев, 1966). Когда и с какой вероятностью может повториться то нли иное клиническое событие покажет анализ сцепленности клинических и иных событий за полный 11-летний цикл солнечной активности.

Нами установлено, что одни клинические события отреагировали на всплески солнечной активности и являются "солнце зависимыми", другие отреагировали на вспышки эпидемий гриппа и могут быть квалифицированы как "грипп зависимые", а третьи отреагировали на социально-психологические потрясения в обществе. Отмечено также явление интерференции влияния основных факторов первичной

декомпенсации НПЗ у военнослужащих срочной службы. Динамика переменных солнечной активности предсказуема. Динамика заболеваемости гриппом также предсказуема. Выявленные корреляционные взаимоотношения между гремя основными факторами первичной декомпенсации НПЗ прошедшего цикла солнечной активности являются ключом к их прогнозу на предстоящий П-ти летний цикл солнечной активности.

Адаптированный метод двухмерного линейного предсказания (С.М.Марпл -младший, 1990), а также определение силы влияния основных экологических факторов и социально-психологических потрясений на первичную декомпенсацию основных НПЗ у военнослужащих срочной службы позволили создать прикладной прогноз их первичной декомпенсации до 2007 года.

Создан адаптированный математический аппарат и прикладные программы предсказания на ЭВМ Подтверждено предположение, что для долгосрочного прогноза целесообразно использовать не максимально большое количество экологических и иных событий, которые могут иметь свойства "шума", а только основные, обладающие наибольшей силой влияния, имевшие место с 1980 по 1991 гг.

Прогноз первичной декомпенсации основных нервно-психических заболеваний у военнослужащих срочной службы до 2007г.:

1992г.-год начала снижения уровней солнечной активности, год снижения заболеваемости гриппом. В этом году будет отмечаться резкое снижение случаев первичной декомпенсации большинства ЭОНПЗ у военнослужащих срочной службы. Вероятно сохранение высокой стабильной первичной декомпенсаии эпилепсией и судорожными синдромами.

1993г.-год дальнейшего снижения солнечной активности, стабильной низкой заболеваемости гриппом. Ожидается низкий уровень первичной декомпенсации практически всех НПЗ у военнослужащих.

1994г. - год стабильного снижения первичной декомпенсации НПЗ у военнослужащих срочной службы. Эпидемия гриппа ожидается в конце года или вначале 1995г. Ожидается увеличение первичной декомпенсации клинических событий с ведущим синдромом снижения интеллекта, ОП ТПГМ.ОП НИ.

1995г. - год ожидаемой вспышки эпидемии гриппа. Предполагается рост первичной декомпенсации ЭОНПЗ.

1996 и 1997 гг. - годы минимальной солнечной активности. Если эпидемия гриппа в 1995г. не вспыхнула, то в эти годы малая вероятность ее возникновения. Однако не исключено появление "щадящей" эпидемии гриппа. Первичная декомпенсация ЭОНПЗ у военнослужащих будет минимальной. Предполагается, что эти годы будут самыми благоприятными предстоящего 11-летнего цикла солнечной активности. *

1998 и 1989гг. - годы начала подъема уровней солнечной активности. Первыми на этот подъем должны "отреагировать" вегето-сосудистые дистонии, как самостоятельная нозологическая единица н вегето-сосудистые синдромы в рамках неврозов, ОТТПГМ.

2000г. - год достижения максимума солнечной активности. Ожидается вспышка эпидемии гриппа. Прирост случаев первичной декомпенсации неврозов, психопатий. Много наркоманов. Высокий социально-психологический накал в обществе. Увеличение количества первичной декомпенсации эпилепсии и судорожных синдромов.

2001 и 2002 гг. - годы высокой (максимальной) солнечной активности. Сохраняется социально-психологическое напряжение. Стабильно высокой ос-

тается заболеваемость эпилепсией и судорожными синдромами, психопатиями, неврозами. Много наркоманов.

2003г. - год окончания максимума солнечной активности и переход ее в фазу снижения. Уровень первичной декомпенсации ЭОНПЗ остается высоким.

2004 и 2005 гг.годы снижения солнечной активности. Годы снижения первичной декомпенсации большинства ЭОНПЗ. Ожидается вспышка эпидемии гриппа, которая будет тропной к мозговым оболочкам. Рост церебральных арахноидитов. Рост случаев первичной декомпенсации функции интеллекта.

2006 и 2007 гг. - годы спокойного солнца. Минимальная первичная декомпенсация большинства нервно-психических заболеваний у военнослужащих срочной службы. Ожидается окончание социально-психологического _напряжения в обществе._

* в прогностике Чеченская кампания квалифицируется как событие аномальное. Заглохнет она в 1996 или 1997гг.___

Профилактика нервно-психических заболеваний у военнослужащих срочной службы. Социально-политические и социально-психологические потрясения в обществе на 80% являются следствием всплесков солнечной активности и на 20% обусловлены иными причинами. Всплески солнечной активности есть особо опасные природные явления. В годы ожидаемых всплесков солнечной активности целесообразно предусмотреть целый ряд моментов:

I - Усилить состав военно-медицинских призывных комиссий опытными и здоровыми специалистами;

2- Снизить ежедневную нагрузку и темпы проведения медицинского освидетельствования призывников;

3- Призыв в вооруженные силы проводить в ближайшие от мест рождения призывников военные округа;

4- Обращать особое внимание на возможность возникновения конфликтов в воинских коллективах по ничтожным поводам;

5- Уменьшать физические и интеллектуальные нагрузки на военнослужащих. Реже и с особой осторожностью проводить учения с особо сложными военными технологиями;

6- При незначительных отклонениях нервно-психического здоровья военнослужащих проводить полноценное обследование и лечение;

7- Критерии увольнений из войск по нервно-психическим заболеваниям в годы повышенной солнечной активности должны быть изменены: увольнять из войск при незначительных нервно-психических отклонениях.

Бессимптомные формы гриппа встречаются от 35 до 80% лабораторно подтвержденных случаев. Этим объясняется, почему не у всех военнослужащих, уволенных из войск по поводу НПЗ в эпидемию гриппа имелись признаки гриппа. Необходимые условия эффективной профилактики гриппа у военнослужащих следующие:

1- Территориальный принцип иммунизации: защитить основную массу населения можно только иммунопрофилактикой всех на определенной территории (город, район, область);

2- Массовость охвата прививками. Подавить эпидемию гриппа можно в том случае, если профилактикой гриппа охвачено не меньше 70% населения. Органи-

зованные коллективы, в том числе и воинские должны быть охвачены профилактикой на 80-90%;

3- Военнослужащие срочной службы относятся к категории повышенного социально-экономического и оборонного значения.

ВЫВОДЫ

1. Нередко в детском, подростковом или юношеском возрасте нервно-психические заболевания протекают на субклиническом уровне, заканчиваются быстрой клинической компенсацией и социальной адаптацией и являются трудными для своевременной диагностики. Первичная декомпенсация перенесенных заболеваний может наступать через несколько лет в следующем возрастном периоде пониженной устойчивости к воздействию факторов внешней среды. Нервно-психические заболевания в этом периоде протекают, как правило, значительно ярче в клиническом выражении и трудными для диагностики не являются.

2. На этапе призыва чаще распознаются неврозы, психопатии, а также случаи нервно-психических заболеваний с ведущим синдромом снижения интеллекта. Распознавание экзогенно-органических нервно-психических заболеваний на этапе призыва проводится недостаточно ввиду их полноценной клинической компенсации и социальной адаптации. Первичная декомпенсация нервно-психических заболеваний часто происходит в различные сроки прохождения военной службы. Военно-медицинской экспертизой первичная декомпенсация ранее перенесенных экзогенно-органических нервно-психических заболеваний в половине случаев квалифицируется как вновь возникшие самостоятельные заболевания.

3. Наиболее значимыми этиологическими факторами, вызывающими первичную декомпенсацию основных нервно-психических заболеваний у военнослужащих в период прохождения срочной службы являются:

a) эпидемии гриппа;

b) всплески солнечной активности, приравниваемые к особо опасным природным явлениям;

c) социально-политические и социально-психологические потрясения в обществе.

Сила влияния этих трех основных факторов на различные нервно-психические функции неодинакова:

a) эпидемии гриппа наибольшее декомпенсирующее влияние оказывают на отдаленные последствия перенесенных нейроинфекционных заболеваний головного мозга, на церебральные арахноидиты, на последствия травматических поражений головного мозга, на клинические события с ведущим синдромом снижения интеллекта, психопатии;

b) всплески солнечной активности наибольшее декомпенсирующее влияние оказывают на эпилепсию и судорожные синдромы, вегето-сосудистые дис-тонии, на недифференцированные по этиологии экзогенно-органические нервно-психические заболевания;

c) социально-психологические потрясения в обществе наибольшее декомпенсирующее влияние оказывают на психопатии, неврозы, наркомании.

4. Спектр нервно-психических нарушений в годы социально-психологических потрясений, в годы эпидемий гриппа и в годы максимумов солнечной активности существенно отличается от спектра нервно-психических нарушений в годы спокойного солнца, в годы минимальной заболеваемости гриппом и в годы соцналь-

но-политического и социально-психологического благополучия в обществе. Клиническая характеристика нервно-психических заболеваний должна проводиться с обязательным указанием года цикла солнечной активности.

5. Первичная декомпенсация экзогенно-органнческнх нервно-психических заболеваний у военнослужащих при прохождении ими военной службы может проявляться следующими основными вариантами:

a) с ведущей неврологическорй симптоматикой;

b) с ведущей психопатологической симптоматикой;

c) вариантом, в котором неврологическая и психопатологическая симптоматика выражены в равной мере.

Ввиду нестабильности ряда клинических синдромов степень их выраженности на различных этапах заболевания может существенно меняться, что дает основание относить их то в неврологические, то в психиатрические рубрики. Раздельное их изучение может приводить к неверным выводам.

6. Основу системы долгосрочного прогнозирования первичной декомпенсации основных нервно-психических заболеваний у военнослужащих срочной службы положены выявленные их биоритмологические закономерности возникновения у военнослужащих, степень их сцепленности с прогнозируемыми эпидемиями гриппа, с прогнозируемыми всплесками солнечной активности и с социально-психологическими потрясениями в обществе.

7. Создание прикладных прогностических моделей с абсолютной надежностью и предсказуемостью невозможно из-за наличия объективных законов непредсказуемо изменяющегося мира. Прогностические модели с 70%-й точностью предсказания следует признавать удовлетворительными и приемлемыми для клинической практики. Предвидеть конкретный момент и клинические особенности первичной декомпенсации у военнослужащего срочной службы задача весьма трудная.

8. Ошибки клинической диагностики нервно-психических заболевании у призывников и военнослужащих срочной службы обусловлены рядом объективных и субъективных факторов, заложенных на различных уровнях, а также предопределены клиническими и общебиологическими особенностями протекания нервно-психических заболеваний в молодом возрасте:

I Организационно-методический уровень:

a) несоответствие МКБ-9 выявляемому клиническому разнообразию нервно-психической патологии, возможность разночтения ее разделов;

b) необоснованность некоторых положений Приказа МО СССР №260 от 09.09.1987г.

c) недостатки программ и методик последипломной подготовки невропатологов и психиатров - парадокс Rogers D.

II Клинический уровень:

, а) не изученность клинических особенностей первичной декомпенсации основных НПЗ у военнослужащих срочной службы;

b) возникновение первичной декомпенсации в каскадном режиме;

c) отсутствие надежных критериев разграничения обострения давнишних патологических процессов от вновь возникших.

III Общебиологический уровень:

а) объективная невозможность дать точные и однозначные характеристики ряду клинических синдромов из-за наличия явления их нестабильности;

b) наличие непредсказуемого клинического патоморфоза; "закованность" клинических событий в неповторимый момент времени;

c) соответствие упорядоченности и хаоса(энтропии), предсказуемости и непредсказуемости клинических событий, их линейности и каскадно-сти фундаментальному явлению - пропорции "золотого сечения".

9. Профилактика нервно-психических заболеваний у военнослужащих срочной службы в различные годы цикла солнечной активности должна иметь свои особенности и должна быть направлена на предупреждение социально-политических и социально-психологических потрясений в обществе и в воинских коллективах, на эффективную профилактику гриппа в воинских коллективах, а в годы всплесков солнечной активности должен быть предусмотрен особый комплекс мероприятий, направленных на снижение пределов физических и интеллектуальных нагрузок, па особый режим работы и проведения учений с особо опасными военными технологиями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью уменьшения частоты первичной декомпенсации нервно-психических заболеваний у военнослужащих срочной службы целесообразно сместить сроки прохождения военной службы на два года позже, когда организм юноши вступает в возрастной период более устойчивый к воздействию факторов внешней среды.

2. С целью достижения сопоставимости результатов научных исследований необходимо указывать конкретные сроки клинических наблюдений каждого 11 -ти летнего цикла солнечной активности, так как время публикации чаще всего не соответствует году описываемого клинического события.

3. Для разграничения степени давности оболочечных воспалительных процессов предложены нейрорентгенологические критерии разграничения давнишних воспалительных процессов, от воспалительных процессов, которые имели место недавно.

4. Программа и методики последипломной подготовки невропатологов и психиатров должны быть приведены в соответствие с занимаемым удельным весом экзогенно-органическими нервно-психическими заболеваниями в структуре патологии лиц молодого возраста, в соответствии с их социальной значимостью. Целесообразно введение отдельного курса психоневрологии молодого возраста, так как раздельное их изучение "чистыми" невропатологами и "чистыми" психиатрами не способствует интегративному пониманию этого раздела.

5. Предложена программа для ЭВМ для долгосрочного предсказания первичной декомпенсации основных нервно-психических заболеваний у военнослужащих срочной службы.

6. Предложен проект Положения о медицинском освидетельствовании в вооруженных силах.