Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Основные факторы риска и заболеваемость острым инфарктом миокарда среди персонала радиационно опасных производств и населения, проживающего в зоне их расположения

еЛ:1 , и''Г

О'

На правах рукописи

ЛИТВИНЕНКО ТАТЬЯНА МИХАЙЛОВНА

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА И ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА СРЕДИ ПЕРСОНАЛА РАДИАЦИОННО-ОПАСНЫХ ПРОИЗВОДСТВ И НАСЕЛЕНИЯ, ПРОЖИВАЮЩЕГО В ЗОНЕ ИХ РАСПОЛОЖЕНИЯ

14.00.06- кардиология

14.00.16- патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2004

Работа выполнена в Северском биофизическом научном центре Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Министерстве здравоохранения Российской Федерации и НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук Карпов Андрей Борисович

доктор медицинских наук Зяблов Юрий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Марков Валентин Алексеевич доктор медицинских наук Трифонова Ольга Юрьевна

Ведущая организация:

Новосибирская государственная медицинская академия

Защита состоится "_"_2004 г. в _часов на заседании

диссертационного совета Д 001.036.01 при НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН по адресу: г. Томск, ул. Киевская, 111/а

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН.

Автореферат разослан "_. мая 2004г.

п

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Ворожцова И.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Три стадии признания научной истины: первая — "это абсурд", вторая - "в этом что-то есть", третья- "это общеизвестно"

Эрнест Резерфорд

Актуальность исследования. Сердечно-сосудистые заболевания и, в первую очередь, ишемическая болезнь сердца (ИБС), остаются основной причиной смерти населения большинства развитых странах Европы, составляя до 40% всех случаев смерти в этом регионе. В России на сегодняшний день, несмотря на совершенствование имеющихся и появление новых методов диагностики и лечения регистрируется устойчивая тенденция к росту вклада данной патологии в структуру общей смертности (Оганов Р.Г., 2000).

Инфаркт миокарда - наиболее тяжелая форма ишемической болезни сердца. До конца XIX века острый инфаркт миокарда (ОИМ) практически не диагностировался, а в начале XX века он оставался казуистикой. В 1909г. на первом Съезде российских терапевтов Образцов В.П. и Стражеско Н.Д. дали классическое описание ОИМ, в 1911г. Негпск У. детально описал это заболевание в США. С 30-х гг. частота ОИМ неуклонно возрастала. Следует, конечно, учитывать такие факторы, как увеличение числа лиц пожилого и старческого возраста (увеличение продолжительности жизни), улучшение диагностики, возрастание количества вскрытий и совершенствование медицинской статистики. В настоящее время это наиболее часто встречающееся заболевание, сохраняющее первенство в структуре смертности экономически развитых стран (Сыркин А.Л., 1998).

Однако в последние два десятилетия более чем в двух десятках экономически развитых стран достигнуты несомненные успехи по сокращению смертности от основных сердечно-сосудистых заболеваний более чем на 50 %, которые произошли благодаря разработке и эффективному внедрению научно-обоснованных профилактических программ, направленных прежде всего на выявление и снижение интенсивности воздействия основных "коронарных" факторов риска (Флетчер Р., 1998). В этой связи в настоящее время особую актуальность приобретают исследования, направленные на изучение факторов риска, влияющих на заболеваемость, инвалидность и смертность от этой группы болезней. Помимо широко известных факторов риска (гиперлипидемия, артериальная гипертензия, курение, гиподинамия, ожирение, сахарный диабет), которые являются всеми признанными и доказанными, внимание все большего числа исследователей привлечено к

изучению техногенных факторов, способных существенно влиять на показатели заболеваемости населения и ее структуру. Однако вклад указанных агентов в патогенез изучаемой группы заболеваний на данный момент не вполне ясен и требует проведения детальных исследований.

В последние десятилетия человечество все шире использует атомную энергию, что вовлекает в контакт с ионизирующим излучением (ИИ) все больший контингент профессионалов и населения. Со времени открытия источников ИИ накоплен большой практический опыт в радиационной медицине. Описаны острые общие и местные лучевые поражения, последствия инкорпорации различных радионуклидов, изменения при хроническом и фракционном облучении человека. Ущерб здоровью, наносимый ИИ, обусловлен возникновением радиационно-индуцированных стохастических и детерминированных эффектов. Указанные эффекты могут приводить к сокращению продолжительности жизни, а также к временной или постоянной потере трудоспособности.

Радиобиологические эффекты при низких уровнях облучения (НУО), то есть при низких дозах или при малых мощностях доз - предмет особого интереса исследователей. Вопрос о воздействии НУО на организм человека сложен и противоречив. Одни авторы указывают на повышенную опасность "малых" доз радиации (Гофман Д., 1994), другие отвергают какие-либо особенности их действия (Кеирим-Маркус И.Б., 2000), третьи придерживаются теории гормезиса (Эйдус Л.Х., 1999). В связи с невозможностью экстраполяции экспериментальных радиобиологических исследований на человека основная роль в оценке влияния ИИ на организм человека отводится радиационно-эпидемиологическим исследованиям. Основной источник исследований - длительное наблюдение за работниками предприятий атомной отрасли и жителями территорий, находящихся в зоне воздействия указанных предприятий (Кабашева Н.Я., 2001).

При изучении действия НУО, в основном, оцениваются традиционные стохастические эффекты (онкологические заболевания и генетическую патологию), при этом явно недостаточно внимания уделяется исследованию медико-биологических эффектов "малых" доз ИИ, реализующихся последовательно на различных уровнях (от молекулярного, субклеточного и клеточного до системного и организменного) в виде развития различных заболеваний. К их числу (учитывая распространенность в популяции), несомненно, можно отнести и сердечно-сосудистые заболевания. Указанные радиационно-индуцированные изменения, несмотря на радиорезистентность сердечно-сосудистой системы, тем не менее, возможны (Окладникова Н.Д., 2001). Однако имеющиеся на данный момент исследования состояния здоровья лиц, подвергшихся воздействию ИИ в различных дозах, не привели к

окончательному ответу на вопрос о величине дозовых нагрузок, вызывающих развитие или усугубляющих патологические процессы в сердце и сосудах.

Инфаркт миокарда и мозговой инсульт являются острыми и наиболее тяжелыми проявлениями заболеваний сердечно-сосудистой системы, имеют в своей основе общий анатомический субстрат - атеросклеротическое поражение сосудов и являются проявлением единого патофизиологического процесса - тромбоза различной степени выраженности над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия с последующими дистальными тромбоэмболиями. В литературе имеются ссылки на единичные работы, посвященные сравнительной оценке частоты развития мозгового инсульта среди городского населения и лиц, облучавшихся в условиях радиационно-опасного производства. Однако авторам не удалось установить наличие избыточного риска развития мозгового инсульта в облученной популяции (Бушманов А.Ю., 1998). О заболеваемости ОИМ и факторах риска развития заболевания в условиях воздействия ИИ в доступной литературе сведения крайне фрагментарны что обуславливает необходимость проведения дальнейших исследований в данном направлении.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить динамику заболеваемости острым инфарктом миокарда, основные факторы риска развития заболевания и их взаимодействие среди работников радиационно-опасных производств и населения, проживающего на территории их расположения (на примере персонала Сибирского химического комбината(СХК) и населения г.Северска) в период 1998-2002гг.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить динамику заболеваемости ОИМ в период с 1998г. по 2002г. среди персонала радиационно-опасных производств (работники СХК) в сравнительном аспекте с группой лиц, не имеющих профессионального контакта с источниками ионизирующего излучения, (население г.Северска) по данным регистра острого инфаркта миокарда.

2. Изучить особенности клинического течения ОИМ в сравниваемых группах (течение прединфарктного периода, клиника острого периода, степень и частота осложнений, летальность).

3. Провести сравнительную оценку показателей заболеваемости ОИМ в популяции ЗАТО Северск и г.Томска.

4. Изучить зависимость между уровнем заболеваемости ОИМ и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (возрастно-половые, конституциональные, эндогенные, социальные, техногенные и т.д.).

Оценить вклад радиационной составляющей в патогенез ОИМ и зависимость показателя заболеваемости от степени радиационного воздействия (суммарная доза облучения). 5. Оценить абсолютный, атрибутивный и относительный риски развития ОИМ в сравниваемых группах.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые по стандартной программе "Регистр острого инфаркта миокарда" изучена заболеваемость ОИМ в популяции взрослого (старше 20-ти лет) населения, проживающего в зоне расположения комплекса радиационно-опасных производств (СХК). Результаты проведенных исследований свидетельствуют о стойкой тенденции к росту заболеваемости ОИМ за период 1998-2002 гг. и статистически значимом превышении уровня изучаемого показателя в сравнении с таковым по населению г. Томска.

Впервые установлено, что заболеваемость среди персонала, имеющего длительный контакт с источниками ИИ (основные производства) статистически значимо превышает таковую у персонала вспомогательных производств, не связанных по роду своей деятельности с профессиональным воздействием радиационного фактора, и городского населения. Выявлено различие показателей заболеваемости ОИМ в подгруппах персонала радиационно-опасных производств, отличающихся уровнем суммарной дозы внешнего облучения, при равномерном вкладе традиционных факторов риска в сравниваемых группах.

Проведенная в исследуемой популяции оценка риска развития острого инфаркта миокарда, позволила установить статистически значимое повышение относительного риска ОИМ для персонала СХК по отношению к жителям города и для персонала основных производств по отношению к персоналу вспомогательных производств.

Установлено, что в группе персонала радиационно-опасных производств, при наличии традиционных факторов риска ОИМ, существенным фактором патогенеза заболевания является величина разработанных в ходе исследования индексов (скорости накопления дозы внешнего облучения на год стажа работы на предприятии и на год жизни пациента; взаимосвязи дозы внешнего облучения с возрастом начала работы на предприятии), а не сами величины суммарных доз внешнего облучения или уровни содержания плутония в организме. Данные индексы указывали на повышение вероятности возникновения ОИМ при получении большой дозы внешнего облучения (в диапазоне "малых" доз) в молодом возрасте; при начале контакта с источниками ИИ в зрелом или пожилом возрасте даже при небольшой суммарной дозе облучения; при малой ежегодной скорости роста дозы внешнего облучения, но длительном стаже работы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Созданный в рамках регионального медико-дозиметрического регистра (РМДР) персонала СХК и населения закрытого административно-территориального образования (ЗАТО) Северск регистр ОИМ позволяет осуществлять объективную оценку тенденций заболеваемости, летальности и смертности от ОИМ в различных группах населения изучаемой популяции, оценивать качество оказания медицинской помощи.

Проведенное исследование факторов риска развития ОИМ позволяет формировать группы риска (с учетом воздействия внешних, техногенных и эндогенных факторов) для проведения мероприятий по своевременной диагностике ИБС, коррекции выявленных нарушений и последующего мониторинга. При формировании групп риска развития ОИМ среди персонала радиационно-опасных производств наряду с традиционными факторами риска (возрастно-половые, конституциональные, медицинские) следует учитывать скорость накопления дозы внешнего облучения на год стажа работы на предприятии и на год жизни пациента; взаимосвязь дозы внешнего облучения с возрастом начала работы на предприятии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Уровень заболеваемости ОИМ в изучаемой популяции ЗАТО Северск статистически значимо превышает таковой среди населения г. Томска за анализируемый период времени и имеет устойчивую тенденцию к увеличению.

2. Наиболее высокие значения показателя заболеваемости ОИМ регистрируются в группе персонала' радиационно-опасных производств, длительное время находящегося под воздействием ИИ в диапазоне "малых" доз. В среднем за изучаемый период заболеваемости среди лиц данной группы статистически значимо превышает таковую в группе работников вспомогательных производств СХК (не подвергавшихся воздействию радиационного фактора) и жителей г. Северска в 2 и в 2,7 раза соответственно.

3. Основными факторами, определяющими патогенетические закономерности развития ОИМ у персонала радиационно-опасных производств, наряду с традиционными (возраст, артериальная гипертензия, гиподинамия, гиперхолестеринемия, ожирение) являются условия формирования дозы облучения (скорость накопления дозы облучения и начало накопления дозы в зависимости от возраста и стажа работы в контакте с источниками ИИ).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II международной научно-практической конференции "Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения" (Томск, 2003); на юбилейной научной конференции "Гигиенические, дозиметрические и медико-биологические аспекты отдаленных эффектов хронического облучения" (Озерск, 2003); посвященной 50-летию Южно-Уральского института биофизики, на научно-практической конференции Федерального Управления "Медбиоэкстрем" "Современные подходы к профилактике, диагностике, лечению гипертонической болезни" (Саров, 2003); Всероссийской конференции "Артериальная гипертония - возрастные аспекты" (Иваново, 2003).

Диссертация апробирована на заседании научно-экспертного совета при Диссертационном совете Д 001.036.01 при НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН 29 апреля 2004 года.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По материалам исследования опубликовано 10 научных работ, из них 2 статьи в центральной печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и методы исследования", главы собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 177-ти страницах, иллюстрирована 56 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 244 источника литературы, из которых 148 отечественных и 96 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования являлась вся популяция ЗАТО Северск в период 1998-2002гг. Сравнение показателей заболеваемости, а также оценка распространенности и влияния факторов риска производилось в различных группах: городское население, не связанное с воздействием радиационного фактора, и персонал СХК. Последняя группа при последующем анализе разделялась на персонал основных производств (имеющий профессиональный контакт с источниками ИИ) и персонал вспомогательных производств (не имеющий контакта с источниками ИИ). В группе персонала основных производств СХК, имеющего дозовые нагрузки выполнялось дополнительное

разделение на подгруппы в зависимости от вида и уровня радиационного воздействия. В ходе исследования проводилось также разделение групп по полу и возрасту.

Инструментом для проведения исследований является регистр ОИМ, являющийся структурной составляющей РМДР персонала СХК и населения г.Северска. Для формирования указанного регистра создан оригинальный программный продукт, построенный по модульному принципу, что позволяет расширять до бесконечности возможности проведения исследований в соответствии с возникновением новых диагностических, лечебных и пр. методов, а также научных задач, как фундаментальной, так и прикладной направленности. В базу данных РМДР наряду с паспортными идентификационными сведениями вносится информация о профессиональной деятельности (стаж, место работы и т.д.), о виде (внешнее, внутреннее, сочетанное облучение) и уровне радиационного воздействия; медицинская информация (сведения о смертности и о заболеваемости); информация о социально-бытовых факторах и наследственности. Регистр ОИМ позволяет не только оценивать ситуацию в конкретный момент времени, но и изучать динамику течения заболевания и эффективность проводимых диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий, результаты которых вносятся в раздел мониторинга.

Информация о коронарных катастрофах среди взрослого населения старше 20-ти лет собиралась в соответствии с программой "Регистр ОИМ", созданной ВОЗ в 1968г. и дополненной нами результатами прижизненных, современных методов обследования больных ИБС и динамического наблюдения за ними. Работа является проспективным популяционным исследованием, начавшимся в 1998г. и продолжающимся по настоящее время.

Для анализа собиралась информация о фактических и подозрительных на ОИМ случаях, для этого посещались станция скорой медицинской помощи, поликлиники, стационары города. На каждого больного, подозрительного в отношении ОИМ, заполнялась специальная карта первичной регистрации, куда вводилась вся доступная информация о больном (опрос, осмотр, данные амбулаторной карты, истории болезни). В случаях смерти больного проводился опрос родственников умершего, анализировались протоколы патологоанатомических исследований и акты судебно-медицинских вскрытий. Все зарегистрированные случаи, кроме летальных, контролировались через 28 дней, через 6 месяцев и через 12 месяцев от начала заболевания. Диагноз ОИМ устанавливался по двум категориям: "определенный" и "возможный" с использованием стандартных критериев (клинической картины заболевания, изменений на электрокардиограмме, повышения активности маркеров некроза миокарда), а в случаях смерти - данных морфологических изменений в миокарде и коронарных сосудах.

С учетом наличия профессиональных данных о виде и уровне радиационного воздействия с начала трудовой деятельности каждого работника оценивался вклад техногенного фактора.

По нашему мнению г.Северск вполне соответствует требованиям, предъявляемым ВОЗ для изучения эпидемиологии ОИМ по названной методике (Мазур H.A., 1977). Он расположен компактно и занимает относительно небольшую площадь, причем ее величина остается практически стабильной на протяжении длительного времени. Число жителей города является величиной относительно постоянной =112 200 человек. Постоянный и естественный прирост населения не превышает (-2,05 на 1000 населения).

Основные эпидемиологические показатели (заболеваемость, летальность, возрастной, половой и социальный состав больных) рассчитывали на основании данных о численности населения и численности работников СХК по сведениям городского статистического управления и отдела кадров СХК с помощью общепринятых в медицинской статистике методов.

Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов SAS 6.12, NCSS-2001 и SPSS-11. Критический уровень значимости (р) для статистических критериев принимался равным 5-ти %. Исследование взаимосвязи между дискретными, качественными признаками проводилось с использованием анализа двумерных таблиц сопряженности (вычислялись значения критерия Пирсона Хи-квадрат, а также значения показателя силы связи двух качественных признаков коэффициента Фи) и логистической регрессии. Оценка коэффициентов логистической регрессии производилась с помощью прямого и обратного пошагового алгоритма. В обоих случаях критические уровни значимости для включения и исключения предикторов принимались равными 10-ти %. Ранжирование предикторов, включенных в уравнение логистической регрессии, производилось по модулю стандартизованных коэффициентов регрессии. Степень согласия фактических значений зависимых качественных признаков и значений, предсказанных с использованием уравнения логистической регрессии, производили с помощью показателя D-Зомера.

Для сравнения параметров распределения количественных признаков в нескольких группах использовали дисперсионный анализ с фиксированными уровнями факторов, что позволяло провести проверку гипотез о равенстве генеральных средних. В процессе дисперсионного анализа производилось также вычисление средних арифметических для отдельных групп (Means) и среднеквадратических (стандартных) ошибок среднего (Леонов В.П.,1990).

Описание количественных данных производилось с учетом вида их распределения, при этом нормальность распределения признака проверялась с использованием построения гистограмм распределения признака, критериев Лиллиефорса и Шапиро-Уилка. При описании нормально распределенного количественного признака указывались следующие параметры: среднее

значение признака (М); среднее квадратическое отклонение (±80). Для описания количественных признаков, распределение которых отличалось от нормального, указывали медиану (Ме), верхний и нижний интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили) (Реброва О.Ю., 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

За период 1998-2002 гг. было зарегистрировано 2096 эпизодов, подозрительных на острую коронарную катастрофу, при этом диагноз ОИМ был подтвержден у 1271 человек, что составило 60,6 % от общего числа. В среднем ежегодно регистрировалось 254 ±18 (М±БО) случаев заболевания. При изучении эпидемиологии ОИМ в ЗАТО Северск было выявлено, что заболеваемость в изучаемой популяции имела тенденцию к росту (с 2,61 до 3,18 на 1000 жителей в 1998-2002 гг. соответственно), что подтвердило и выравнивание динамических рядов методом наименьших квадратов, исключающее влияние случайных факторов на изменение показателей. Это соответствует общим тенденциям заболеваемости ОИМ на территории России. Рост заболеваемости ОИМ в ЗАТО Северск можно объяснить совокупностью причин, к числу которых относятся, во-первых, увеличение числа лиц пожилого и старческого возраста (в исследуемой популяции общее число лиц обоего пола в возрасте от 20-ти до 29-ти лет за указанный период уменьшилось на 38,1 %, а общее число лиц обоего пола в возрасте 60-ти лет и старше увеличилось на 25,2 %), сопровождающееся накоплением сопутствующей, в том числе и фоновой для ИБС патологии; во-вторых, улучшение диагностики заболеваний и повышение уровня оказания медицинской помощи; в-третьих, социально-экономические факторы, связанные с политическими и экономическими преобразованиями в России, которые могут вносить существенный вклад в заболеваемость и смертность от ИБС (Гафаров В.В., 2000).

Провести сравнительный анализ заболеваемости населения ЗАТО Северск с другими городами, а также странами ближнего и дальнего зарубежья, где по аналогичной программе изучалась эпидемиология ОИМ, представляется крайне сложной задачей. Во-первых, по данной программе исследования на аналогичных предприятиях и в зонах их расположения до сего дня не проводились. Во-вторых, количество центров, где проводятся данные исследования, в последние годы сократилось до минимума. В России в настоящее время аналогичные работы проводятся в Москве, в Новосибирске (в рамках программы "МОНИКА", которая с "РОИМ" имеет определенные отличия (Гафаров В.В., 2000)) и Томске. В-третьих, в большинстве случаев авторы ограничивались изучением только части населения в возрасте от 20-ти до 65-ти лет. В-четвертых, не совпадают сроки проводимых исследований, что также может сказываться на качестве сравнения, так как в этом случае

пришлось бы сопоставлять фактические, а не стандартизованные по возрасту показатели. В результате, нам представляется возможным проводить сравнительный анализ только с данными РОИМ г.Томска, тем более, что в последнем учитывается заболеваемость во всех возрастных группах, исследование продолжалось одновременно с нашей работой, и кроме того, Томск находится в идентичных климато-географических и близких социально-экономических условиях с ЗАТО Северск.

При анализе межпопуляционных (население ЗАТО Северск - население г.Томска) отличий заболеваемости ОИМ населения г.Томска и ЗАТО Северск обнаружены статистически значимые (за исключением 1998г.) более высокие показатели среди населения ЗАТО Северск (рис.1).

3,5 3 2.5

ГО Г)

1

0,5

0

1999 1999 2000 2001 2002 гад

В г.Томск □ ЗАТО Северск Рис. 1. Динамика заболеваемости острым инфарктам миокарда среди жителей ЗАТО Северск и г.Томска в период 1398-2002гг. (на 1ИЗО населения).

Причиной этого на наш взгляд может быть более высокая степень урбанизации ЗАТО Северск, на территории которого находится крупное промышленное предприятие. Также может оказывать влияние увеличение психоэмоциональных нагрузок на жителей ЗАТО в результате имеющихся социально-экономических тенденций на градообразующем предприятии. Определенное значение может играть и тот факт, что ЗАТО Северск -компактное образование с высоким уровнем доступности медицинской помощи, благодаря этому большее число случаев заболевания, даже в его атипичных проявлениях, может быть учтено из-за большей обращаемости населения за медицинской помощью.

Параллельно росту заболеваемости увеличилась смертность от ОИМ (от 80,67 до 117,62 случаев на 100 000 жителей). В целом по ЗАТО наблюдались тенденции к повышению уровня летальности (с 18,26 % до 19,42 % от числа пролеченных в стационаре по поводу ОИМ), что подтвердило и выравнивание

динамических рядов методом наименьших квадратов. При сравнении показателей летальности по ЗАТО Северск с Томском было отмечено, что уровень летальности на госпитальном этапе по г.Томску оказался ниже, чем по ЗАТО. Это может быть связано с тем, что медицинская помощь больным кардиологического профиля имеет в г.Томске более высокий уровень организации.

Анализ межгрупповых (персонал СХК - население города) отличий выявил, что общая заболеваемость ОИМ в коллективе крупного промышленного предприятия (3,97-4,92-4,76-5,14-4,64) статистически значимо (%2 =19,46-42,06-34,13-38,63-19,33; Р < 0,001) превышала аналогичные показатели в городской субпопуляции (2,19-2,18-2,29-2,44-2,69) за весь анализируемый период (рис.2).

Для исключения демографических отличий (среди городского населения за весь период исследования женщины составляли в среднем 59,05 % ± 0,37 % (М±БО), тогда как в коллективе СХК 61,27 % ± 0,58 % (М±БО) составляли мужчины) показатели заболеваемости были стандартизированы по полу. В результате были получены статистически значимые (%2= 19,97-21,10-22,8030,02-13,33; Р < 0,001) межгрупповые (персонал СХК- население города) различия заболеваемости ОИМ для мужчин, а у женщин наблюдалась неоднозначная картина, с тенденцией к преобладанию заболеваемости у женского персонала СХК над жительницами города (%2= 0,49 Р =0,4824; у2= 8,27 Р = 0,004; у2= 6,05 Р =0,0139; у2= 2,80 Р =0,0945; %2= 1,47 Р =0,2251 в 1998-2002 гг. соответственно) (табл.1).

в

а Персонал СХК и Население города Рис. 2. Динамика заболеваемости острым инфарктом миокарда среди жителей города и персонала СХК в период 1Э98-2002гг. (на 1000 жителей)

Таблица 1

Стандартизованные по полу показатели заболеваемости инфарктом миокарда среди персонала СХК и жителей города в период 1998-2002гг.

(наЮООчеловек)

1998г. 1999г. 2000г. 2001г. 2002г.

Мужчины СХК 5,64 6,00 5,49 6,32 5,57

Мужчины города 2,56 2,92 2,49 2,71 3,11

Женщины СХК 1,45 3,20 3,60 3,24 3,14

Женщины города 1,80 1,66 2,15 2,25 2,40

При анализе стандартизированных возрастных показателей заболеваемости прослеживалась тенденция к более высокой заболеваемости у персонала СХК лишь для мужчин трудоспособного возраста (40-ка-49-ти и 50-ти-59-ти лет). Для молодых (30-ти-39-ти лет) и пожилых (60-ти лет и старше) мужчин рассчитанные показатели за анализируемый период были сопоставимы. У женщин показатели заболеваемости во всех возрастных группах были сопоставимы. Учитывая наличие тенденции к более высокой заболеваемости у мужского персонала СХК трудоспособного возраста (40-ка-59-ти лет), был проведен анализ распространенности основных факторов риска ИБС (курение табака, употребление алкоголя, психоэмоциональное перенапряжение, гиподинамия, гиперхолестеринемия, ожирение, отягощенная наследственность, артериальная гипертензия и сахарный диабет) среди мужчин городской субпопуляции и работников СХК соответствующих возрастных групп. В результате было выявлено преобладание частоты психоэмоционального перенапряжения в группе мужского персонала СХК. По распространенности всех остальных изучаемых факторов риска (без учета техногенного фактора) сравниваемые группы были сопоставимы (рис.3).

Следовательно, большая распространенность этой формы ИБС в коллективе СХК отчасти могла быть обусловлена преобладанием мужского контингента - как известно, мужской пол является одним из основных факторов риска ИБС (Дудко В.А., 2002) и высокой эмоционально-психической нагрузкой. Сильными "стрессогенными" факторами для персонала производств ядерно-топливного цикла являются: невозможность сенсорного восприятия повреждающего действия ИИ на организм и опасения развития возможных отдаленных эффектов воздействия ионизирующего излучения.

Однако однозначно ответить на вопрос, что обуславливает регистрируемый факт, не представлялось возможным без учета длительности стажа и дозы облучения на рабочем месте.

и мужчины СХК

13 мужчины города

Рис.Э. Распространение изучаемых факторов риска ИБС среди мужского персонала СХК и мужского населения города в возрастной группе 40-59-ти лет в период 1998-2002гг. (%).

При разделении работников СХК на подгруппы, в зависимости от контакта на рабочем месте с источниками ионизирующего излучения получены более высокие показатели заболеваемости ОИМ среди работников основного производства, варьировавшие за исследуемый период в пределах от 5,36 до 5,69на 1000 жителей. Анализируя уровни заболеваемости ОИМ персонала основных производств СХК, имеющего дозовые нагрузки, в зависимости от вида радиационного воздействия (внешнего или внутреннего), было установлено, что заболеваемость у персонала, подверженного различным видам облучения, была сопоставима как у всего персонала в целом, так и у мужчин, и у женщин в отдельности (табл.2).

Таблица 2

Заболеваемость ОИМ среди персонала СХК в зависимости от вида облучения на рабочем месте за 1998-2002гг. (на ЮООчеловек)

Вид облучения (персонал) 1998г. 1999г. 2000г. 2001г. 2002г.

Внешнее облучение (весь персонал) 3,65 4,03 4,52 5,14 3,39

Внутреннее облучение (весь персонал) 2,38 2,67 3,49 3,76 3,21

Внешнее облучение (женщины) 2,21 3,36 5,66 1,72 2,32

Внутреннее облучение (женщины) 2,11 3,98 5,24 5,42 3,54

Внешнее облучение (мужчины) 3,91 4,11 4,19 5,82 3,57

Внутреннее облучение (мужчины) 4,97 4,76 3,53 5,93 4,62

В связи с этим, для уточнения зависимости развития ОИМ от величины суммарной дозы внешнего облучения, вызывающей повышение частоты развития заболевания нами проведен сравнительный анализ уровней заболеваемости ОИМ для персонала основных производств СХК в зависимости от диапазона накопленной дозы. И для мужчин, и для женщин, занятых на основном производстве, получено увеличение заболеваемости ОИМ при превышении суммарной дозы внешнего облучения свыше ЮОмЗв. Однако дальнейшее увеличение суммарной дозы внешнего гамма-облучения в интервале 100-499мЗв; более 500мЗв у мужского персонала не сопровождалось статистически значимым ростом заболеваемости. Среди женского персонала СХК, перенесшего ОИМ, не было лиц с суммарными дозами внешнего облучения, превышавшими 500мЗв. Для уточнения вклада радиационной составляющей в патогенез ОИМ была изучена распространенность основных факторов риска в группах с соответствующими дозовыми нагрузками с учетом половой принадлежности персонала (для исключения влияния половых особенностей распространения изучаемых факторов риска). В результате было установлено, что у мужчин в подгруппах с суммарной дозовой нагрузкой 0-99мЗв; 100-499мЗв; более 500мЗв традиционные факторы риска были распространены равномерно, то есть ни в одной из указанных подгрупп не наблюдалось избыточного влияния изучаемых факторов, которое могло бы объяснить повышение заболеваемости (кроме величины дозовой нагрузки). Исключение составила частота гиподинамии с преобладанием данного фактора у лиц, подверженных на рабочем месте дозовым нагрузкам внешнего облучения в пределах 0-99мЗв и более 500мЗв, что также не способно объяснить меньшую заболеваемость ОИМ в подгруппе лиц с дозовой нагрузкой суммарного внешнего облучения менее ЮОмЗв (Рис.4).

100

РисЛ Распространение основных факторов риска у мужского персонала основных производств СХК с различными суммарными дозовыми нагрузками в период 1998-2002гт.(%).

У женского персонала основных производств СХК в подгруппах с суммарной дозовой нагрузкой 0-99мЗв; 100-499мЗв вклад всех "традиционных" факторов риска был сопоставим, то есть, как и у мужского персонала, в подгруппе с суммарной дозой внешнего облучения более 100 мЗв не наблюдалось избыточного влияния изучаемых факторов (Рис.5).

Таким образом, при вычитании всех прочих равных условий, объяснением факта различия заболеваемости в указанных подгруппах (с дозовой нагрузкой до ЮОмЗв; 100-499мЗв; более500мЗв) может служить только влияние радиационного фактора.

Взаимосвязи между уровнем заболеваемости и величиной содержания плутония-239 в организме выявлено не было.

Рис.5. Распространение изучаемых факторов риска у женского персонала основных производств СХК в зависимости от суммарной дозы внешнего облучения в период 1998-2002гг.(%).

При анализе взаимосвязи заболеваемости ОИМ и изучаемых факторов риска было выявлено, что предикторами для развития заболевания у персонала СХК в порядке убывания по степени значимости являлись: гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия, употребление алкоголя, пол, возраст, ожирение, курение и сахарный диабет. В совокупности эти факторы предсказывали развитие заболевания в 80,0% случаев.

У персонала основных производств СХК предикторами для развития заболевания в порядке убывания по степени значимости являлись: интенсивность накопления суммарной дозы внешнего облучения на год жизни, отношение дозы внешнего облучения к возрасту начала стажа на производстве, стаж работы на предприятии, отношение стажа к возрасту начала стажа на производстве, возраст, артериальная гипертензия, гиподинамия, ожирение, гиперхолестеринемия. В совокупности эти факторы предсказывали развитие заболевания в 93,0% случаев. Для мужского персонала основных производств предикторами ОИМ явились следующие относительные величины:

интенсивность накопления дозы внешнего облучения на год жизни пациента, взаимосвязь дозы внешнего облучения с возрастом начала работы на предприятии, интенсивность накопления дозы внешнего облучения на год стажа работы на предприятии. Данные факторы в совокупности с артериальной гипертензией, гиподинамией, употреблением алкоголя, курением табака, сахарным диабетом, возрастом и стажем работы на предприятии предсказывали развитие заболевания в 94,9% случаев.

Таким образом, предикторами ОИМ для персонала основных производств помимо части традиционных факторов риска явились относительные величины: интенсивность накопления дозы внешнего облучения на год стажа работы на предприятии и на год жизни пациента; взаимосвязь дозы внешнего облучения с возрастом начала работы на предприятии, а не собственно сами величины суммарной дозы внешнего облучения, стажа работы на предприятии или уровни содержания плутония-239 в организме. Данные величины указывали на то, что вероятность ОИМ повышалась при накоплении больших суммарных доз (в диапазоне "малых" доз) внешнего облучения в молодом возрасте или при начале стажа работы на предприятии в пожилом возрасте, а также при длительном стаже работы даже при небольшой дозовой нагрузке. При сочетанном облучении вероятность ОИМ увеличивается с ростом уровня содержания плутония-239 в организме.

Изучение взаимосвязей между факторами риска и суммарными дозами внешнего облучения, у персонала основных производств, перенесших ОИМ, выявило, что более высокие дозы суммарного внешнего облучения регистрировались у лиц с нормальным уровнем холестерина в сыворотке, тогда как гиперхолестеринемия способствовала развитию ОИМ при более низких уровнях суммарных доз внешнего облучения (Р=4,26; Рг=0,0154), аналогичные тенденции были отмечены и для лиц с артериальной гипертензией (Р=7,54; Рг=0,0066). То есть внешнее облучение способно потенцировать степень агрессии части традиционных факторов риска ОИМ, в частности гиперхолестеринемии и артериальной гипертензии.

В соответствии с частотным распределением ОИМ среди жителей города и у персонала СХК проведен расчет показателей абсолютного, атрибутивного и относительного риска развития ОИМ у персонала СХК и у жителей города. Анализ межгрупповых (персонал СХК - городское население) отличий за весь исследуемый период выявил, что абсолютный риск ОИМ в группе персонала СХК, составлявший в среднем 4,68-10"3 ± 0,44-10"3 (М±БО), превышал абсолютный риск ОИМ в группе жителей города, составлявший в среднем 2,36Т0'3±0,21-10"3 (М±80). Атрибутивный риск для персонала СХК по отношению к жителям города был повышен в среднем на 2,ЗЗТ0"3±0,44Т0"3 (М±80), а относительный риск - в среднем в 1,99 ± 0,23 (М±БО) раза. Это могло быть связано с преобладающей долей мужчин среди коллектива крупного промышленного предприятия, ведь, как известно, мужчины имеют избыточный риск развития заболевания.

При анализе межгрупповых (основное производство СХК вспомогательное производство СХК) отличий за весь исследуемый период нами впервые было выявлено, что абсолютный риск ОИМ в группе персонала основного производства СХК, составлявший в среднем 6,28-10"3 ± 0,72-10'3 (М±ББ), превышал абсолютный риск ОИМ в группе персонала вспомогательного производства СХК, составлявшего в среднем 3,18-10"3 ±0,40-10"3 (М±БО). Было также установлено, что персонал основных производств по отношению к персоналу вспомогательных производств (с сопоставимой возрастно-половой структурой и уровнем обследованности) имеет повышение добавочного (атрибутивного) риска в среднем на 3,09-10"3 ± 0,77-Ю-3 (М±БО), а относительного риска - в среднем в 1,99±0,31 (М±БО) раза. (Статистически значимое повышение относительного риска в обоих случаях было подтверждено с помощью расчетов доверительных интервалов относительного риска)

Таким образом, результаты проведенного исследования представляют ценность не только с фундаментально-прикладной точки зрения, но и с точки зрения социально-экономической значимости: установлено, что заболеваемость ОИМ среди персонала радиационно-опасных производств существенно выше, чем среди населения, не подвергающегося длительному воздействию радиационного фактора в процессе профессиональной деятельности, причем болезнь поражает преимущественно мужчин трудоспособного возраста.

Однако следует отметить наличие ряда неопределенностей, касающихся объективной оценки доз облучения по данным содержания радионуклида в организме (при существенных погрешностях биофизических методов) с учетом закономерностей поступления и распределения, характеристик аэрозолей (дисперсности, транспортабельности) в производственной зоне в конкретный момент времени. Достаточно сложной представляется проблема оценки накопления дозы в период от начала работы до реализации патологического эффекта. Поэтому вопрос относительно воздействия внутреннего облучения на развитие изучаемого заболевания требует дальнейшего детального изучения.

В отношении влияния внешнего облучения, согласно анализа полученных результатов, регистрировалась неоднозначная картина, требующая проведения дальнейших исследований: с одной стороны был определен некий уровень суммарных доз внешнего облучения, обуславливающий различие значений показателя заболеваемости (ЮОмЗв), с другой стороны было доказано, что у персонала радиационно-опасных производств предикторами ОИМ явились не сами значения суммарных доз внешнего облучения, а значения индексов определяющих условия формирования данной дозы. С точки зрения попытки объяснить зависимость регистрируемых эффектов от величины дозы внешнего облучения и механизм развития эпизода коронарной катастрофы в условиях действия радиационного фактора в диапазоне "малых" доз, можно, с достаточной долей уверенности говорить о способности

внешнего облучения потенцировать степень агрессии части традиционных факторов риска ОИМ, в частности гиперхолестеринемии и артериальной гипертензии.

Исходя из всего вышеизложенного, представляется целесообразным и обоснованным проведение дальнейших исследований с учетом оценки нарушений функционального состояния сердечно-сосудистой системы, основных систем жизнеобеспечения организма, механизмов и маркеров эндотелиальной дисфункции, изменений, регистрируемых на цитогенетическом и молекулярно-генетическом уровне, закономерностей формирования индивидуальных доз внешнего и внутреннего облучения. Решение поставленных вопросов в рамках обозначенной проблемы дает возможность создать, наряду с формированием современных представлений о спектре стохастических эффектов радиационного воздействия в диапазоне "малых" доз, современную стратегию борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями, главным результатом которой будет кардинальное снижение уровня смертности и заболеваемости человека от данного класса болезней.

ВЫВОДЫ

1. Анализ динамики заболеваемости ОИМ в популяции ЗАТО Северск в изучаемый период свидетельствует об устойчивой тенденции к росту, составляя 2,61 и 3,18 на 1000 населения старше 20-ти лет в 1998 и 2002 г., соответственно. Данная тенденция характерна как среди жителей города (с 2,19 до 2,69), так и для персонала СХК (с 3,97 до 4,64).Определяющим фактором регистрируемого феномена явились демографические изменения, характеризующиеся стойкой тенденцией к постарению населения.

2. Заболеваемость ОИМ в ЗАТО Северск статистически значимо превышает таковую в г. Томске. При сравнении показателей летальности по ЗАТО Северск и г.Томску установлено, что уровень летальности на госпитальном этапе в г.Томске статистически значимо ниже, чем в ЗАТО Северск.

3. Результаты проведенного исследования свидетельствуют об отсутствии особенностей клинического течения ОИМ (течение прединфарктного периода, клиника острого периода, степень и частота осложнений, летальность) в группах персонала радиационно-опасных производств и населения г.Северска.

4. Наибольшие значения показателя заболеваемости ОИМ регистрируются в группе персонала радиационно-опасных производств, имеющего длительное воздействие ИИ в диапазоне "малых" доз. В среднем за изучаемый период заболеваемость среди лиц данной группы

статистически значимо превышает таковую в группе работников вспомогательных производств СХК (не подвергавшихся воздействию радиационного фактора) и жителей г. Северска в 2 и 2,7 раза соответственно. Заболеваемость среди персонала, подверженного различным видам облучения (внешнего или внутреннего) статистически значимо не отличалась.

5. В группе персонала радиационно-опасных производств, подвергавшегося воздействию внешнего гамма-облучения регистрировались значимые различия показателей заболеваемости ОИМ в зависимости от суммарной дозы. При равномерном вкладе и распределении "традиционных" предикторов ОИМ заболеваемость в группе лиц с суммарной дозой до 100 мЗв была на 58,1 % ниже чем в группе с дозовой нагрузкой более 100 мЗв, при этом прямой зависимости показателя заболеваемости от дальнейшего увеличения дозовой нагрузки (в диапазоне 101-500 мЗв, 500 и более мЗв) не отмечено.

6. Наиболее значимыми факторами риска в изучаемой популяции для больных ОИМ являются артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия и гиподинамия. В меньшей степени влияние оказывают такие факторы, как психоэмоциональное перенапряжение, отягощенная наследственность, курение, употребление алкоголя, еще менее значимы ожирение и сахарный диабет. В группе персонала СХК преобладающими являются такие факторы риска как курение, употребление алкоголя, психоэмоциональное перенапряжение. В группе городского населения -гиподинамия, отягощенная наследственность, артериальная гипертензия и сахарный диабет.

7. Предикторами развития ОИМ для персонала радиационно-опасных производств, длительное время контактирующего с источниками ИИ, являются скорость накопления дозы внешнего облучения на год стажа работы на предприятии и на год жизни пациента; отношение дозы внешнего облучения к возрасту начала работы на предприятии.

8. Отмечено статистически значимое повышение относительного риска развития ОИМ для персонала СХК по отношению к жителям города и для персонала основных производств по отношению к персоналу вспомогательных производств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Адекватным инструментом объективной оценки распространенности ОИМ в конкретной популяции может служить регистр ОИМ, позволяющий не только получать достоверную информацию об уровне заболеваемости, смертности и летальности от ОИМ по стандартизованным критериям, но и проводить динамическое наблюдение за лицами, перенесшими ОИМ, а

также выявлять и устранять недостатки в организации медицинской помощи данному контингенту больных.

2. С целью совершенствования системы профилактических мероприятий, направленных на снижение уровня заболеваемости и смертности от ОИМ, рекомендуется проводить формирование групп риска с учетом наиболее значимых предикторов заболевания. Для персонала радиационно-опасных производств таковыми, помимо традиционных (возраст, артериальная гипертензия, гиподинамия, гиперхолестеринемия, ожирение), являются условия формирования дозы облучения (скорость накопления дозы облучения и начало накопления дозы в зависимости от возраста и стажа работы в контакте с источниками ИИ).

3. Среди персонала основных производств у лиц, получающих большие дозы (в диапазоне "малых" доз) внешнего облучения в молодом возрасте, при длительном стаже работы или при начале контакта с источниками ИИ в зрелом или пожилом возрасте даже при небольшой суммарной дозе облучения, целесообразно проведение активных диагностических мероприятий по выявлению скрытых форм ИБС.

4. В соответствии с распределением изучаемых факторов риска для снижения уровня заболеваемости и смертности от ОИМ для персонала СХК наиболее показана коррекция психоэмоционального перенапряжения, пропаганда здорового образа жизни с отказом от вредных привычек; а для персонала вспомогательных производств особенно актуально увеличение физических нагрузок средней интенсивности; для жителей города -улучшение лечения артериальной гипертензии и сахарного диабета, увеличение физической активности, мероприятия направленные на нормализацию массы тела.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Литвиненко Т.М., Семенова Ю.В., Карпов А.Б., Зяблов Ю.И. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в закрытой популяции Северска. // Материалы научно-практической конференции "Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению гипертонической болезни". - Саров, 2003. -С.59-60.

2. Семенова Ю.В., Тривоженко А.Б., Литвиненко Т.М., Самарина С.А., Кубат И.И. Возможности, ограничения и перспективы регламентных медосмотров работников Сибирского Химического Комбината. // Материалы научно-практической конференции "Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению гипертонической болезни". - Саров, 2003. - С.42-43.

3. Литвиненко Т.М., Семенова Ю.В., Карпов А.Б., Зяблов Ю.И. Заболеваемость острым инфарктом миокарда среди персонала СХК и населения ЗАТО Северск. // Тезисы докладов юбилейной научной конференции "Гигиенические, дозиметрические и медико-биологические аспекты отдаленных эффектов хронического облучения". - Озерск, 2003.-С.105-106.

4. Семенова Ю.В., Литвиненко Т.М., Карпов А.Б. Заболеваемость острым инфарктом миокарда среди персонала СХК и населения ЗАТО Северск. // Сибирский медицинский журнал, 2003. - №1-2. - С.84-87.

5. Литвиненко Т.М., Семенова Ю.В., Карпов А.Б. Заболеваемость острым инфарктом миокарда среди персонала радиационно-опасных производств и населения, проживающего в зоне их расположения. // Материалы II международной научно-практической конференции "Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения". - Томск, 2003. -С.118-119.

6. Литвиненко Т.М., Семенова Ю.В., Карпов А.Б. Особенности развития острого инфаркта миокарда среди персонала СХК и населения ЗАТО Северск. // Материалы II международной научно-практической конференции "Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения". - Томск, 2003. - С.119 -120.

7. Семенова Ю.В., Литвиненко Т.М., Карпов А.Б. Возрастно-половая структура заболеваемости острого инфаркта миокарда среди персонала СХК и населения ЗАТО Северск. // Материалы II международной научно-практической конференции "Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения".- Томск, 2003. - С.117.

8. Семенова Ю.В., Литвиненко Т.М., Тахауов P.M., Карпов А.Б. Артериальная гипертония в закрытой популяции Северска (по данным городского медико-дозиметрического регистра). // Материалы

Всероссийской конференции "Артериальная гипертония - возрастные аспекты". - Иваново, 2003. - С.67.

9. Карпов А.Б., Литвиненко Т.М., Семенова Ю.В., Зяблов Ю.И. Заболеваемость острым инфарктом миокарда среди персонала радиационно-опасных производств и населения, проживающего в зоне их расположения. // Сибирский медицинский журнал, 2003,- № 5.(принята к печати).

10. Семенова Ю.В., Тривоженко А.Б., Литвиненко Т.М., Карпов А.Б. О возможностях профилактики внезапной смерти в организованной популяции. // Материалы международной научно-практической конференции "Актуальные вопросы железнодорожной медицины", Москва. - "Железнодорожная медицина", 2004,- Спец. выпуск.- С.23-24.

Три стадии признания научной истины: первая — "это абсурд ", вторая — "в этом что-то есть", третья- "это общеизвестно"

Эрнест Резерфорд

Сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смерти населения большинства развитых странах Европы, составляя до 40% всех случаев смерти в этом регионе. В России на сегодняшний день, несмотря на совершенствование имеющихся и появление новых методов диагностики и лечения регистрируется устойчивая тенденция к росту вклада данной патологии в структуру общей смертности: в 2000 г на болезни системы кровообращения приходилось 55,3% всех случаев смерти (в 1995г. — 52,8 %) , при этом доля ишемической болезни сердца в структуре смертности от болезней системы кровообращения составила 46,9 %. [43, 105]

Инфаркт миокарда - наиболее тяжелая форма ишемической болезни. До конца XIX века острый инфаркт миокарда (ОИМ) практически не диагностировался, а в начале XX века оставался казуистикой. В 1909 г на первом Съезде российских терапевтов В. П. Образцов и Н.Д. Стражеско дали классическое описание ОИМ, в 1911г. Y. Herrick детально описал это заболевание в США. С 30-х гг. частота ИМ неуклонно возрастала. Следует, конечно учитывать такие факторы, как увеличение числа лиц пожилого и старческого возраста (увеличение продолжительности жизни), улучшение диагностики, возрастание количества вскрытий и совершенствование медицинской статистики. В настоящее время это наиболее часто встречающееся заболевание, сохраняющее первенство в структуре смертности экономически развитых стран [122].

Однако в последние два десятилетия, более чем в двух десятках экономически развитых стран, достигнуты несомненные успехи по сокращению смертности от основных сердечно-сосудистых заболеваний более чем на 50 %, которые произошли благодаря разработке и эффективному внедрению научнообоснованных профилактических программ, направленных прежде всего на выявление и снижение интенсивности воздействия основных "коронарных" факторов риска [129].

В этой связи, в настоящее время особую актуальность приобретают исследования направленные на изучение факторов риска, влияющих на заболеваемость, инвалидность и смертность от этой группы болезней. Помимо широко известных факторов риска (гиперлипидемия, артериальная гипертензия, курение, малоподвижный образ жизни, ожирение, СД), которые являются всеми признанными и доказанными, внимание все большего числа исследователей привлечено к изучению техногенных факторов, существенно влияющих на показатели заболеваемости населения. Однако вклад указанных агентов в генез изучаемой группы заболеваний на данный момент не вполне ясен и требует проведения детальных исследований.

В последние десятилетия человечество все шире использует атомную энергию, что вовлекает в контакт с ионизирующим излучением (ИИ) все больший контингент профессионалов и населения. Со времени открытия источников внешнего и внутреннего излучения накоплен большой практический опыт в радиационной медицине. Описаны острые общие и местные лучевые поражения, последствия инкорпорации различных нуклидов, изменения при хроническом и фракционном облучении человека. Ущерб здоровью, наносимый ионизирующим излучением обусловлен возникновением радиационно-индуцированных стохастических и детерминированных (нестохастических) эффектов. Указанные эффекты могут приводить к сокращению продолжительности жизни, а также к временной или постоянной потере трудоспособности.

Радиобиологические эффекты при низких уровнях облучения (НУО), то есть при низких дозах или при малых мощностях доз - предмет особого интереса исследователей. Вопрос о воздействии НУО на организм человека сложен и противоречив. Одни авторы указывают на повышенную опасность малых доз радиации [46], другие отвергают какие-либо особенности их действия [71], третьи придерживаются теории гормезиса [141].

В связи с невозможностью экстраполяции экспериментальных радиобиологических исследований на человека основная роль в оценке влияния ИИ на организм человека отводится радиационно-эпидемиологическим исследованиям. Основной источник исследований — длительное наблюдение за работниками предприятий атомной отрасли и жителями территорий, находящихся в зоне воздействия указанных предприятий [66].

При изучении действия НУО в основном оцениваются стохастические эффекты (онкологические заболевания и генетическая патология), вместе с тем предположение о значительно большем спектре проявлений воздействия ИИ, реализующихся в виде различных патологических процессов или заболеваний, находит все больше подтверждений. Относительно влияния ИИ на сердечнососудистую систему (ССС) сведения фрагментированы, однако по данным ряда исследователей данные изменения, не смотря на радиорезистентность ССС, возможны [66].

Инфаркт миокарда и мозговой инсульт являются острыми и наиболее тяжелыми проявлениями заболеваний сердечно-сосудистой системы, имеют в своей основе общий анатомический субстрат - атеросклеротическое поражение сосудов и являются проявлением единого патофизиологического процесса - тромбоза различной степени выраженности над надрывом атеросклеротиче-ской бляшки или эрозией эндотелия с последующими дистальными тромбозэм-болиями. С целью определения возможности влияния малых доз ИИ на ЦНС и ССС в качестве фактора риска для развития мозгового инсульта (МИ) было проведено исследование по сравнительной оценке частоты МИ среди городского населения и лиц, облучавшихся в условиях производства. В результате, избыточного риска развития МИ в облученной популяции не было выявлено[24]. Учитывая, то, что приведенные результаты ограничены единичным исследованием в этом направления, а по риску развития ОИМ в облученной популяции фактически отсутствуют, представляется целесообразным изучение данного вопроса, представляющего чрезвычайную значимость как с фундаментальной, так и с прикладной точки зрения.

Цель исследования

Изучить динамику заболеваемости острым инфарктом миокарда, основные факторы риска развития заболевания и их взаимодействие среди работников радиационно-опасных производств и населения, проживающего на территории их расположения (на примере персонала Сибирского химического ком-бината(СХК) и населения г.Северска) в период 1998-2002гг.

Задачи исследования

1. Оценить динамику заболеваемости ОИМ в период с 1998г. по 2002г. среди персонала радиационно-опасных производств (работники СХК) в сравнительном аспекте с группой лиц, не имеющих профессионального контакта с источниками ионизирующего излучения, (население г.Северска) по данным регистра острого инфаркта миокарда.

2. Изучить особенности клинического течения ОИМ в сравниваемых группах (течение прединфарктного периода, клиника острого периода, степень и частота осложнений, летальность).

3. Провести сравнительную оценку показателей заболеваемости ОИМ в популяции ЗАТО Северск и г.Томска.

4. Изучить зависимость между уровнем заболеваемости ОИМ и факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (возрастно-половые, конституциональные, эндогенные, социальные, техногенные и т.д.). Оценить вклад радиационной составляющей в патогенез ОИМ и зависимость показателя заболеваемости от степени радиационного воздействия (суммарная доза облучения).

5. Оценить абсолютный, атрибутивный и относительный риски развития ОИМ в сравниваемых группах.

Научная новизна

Впервые по стандартной программе "Регистр острого инфаркта миокарда" изучена заболеваемость ОИМ в популяции взрослого (старше 20-ти лет) населения, проживающего в зоне расположения комплекса радиационно-опасных производств (СХК). Результаты проведенных исследований свидетельствуют о стойкой тенденции к росту заболеваемости ОИМ за период 1998-2002 гг. и статистически значимом превышении уровня изучаемого показателя в сравнении с таковым по населению г. Томска. Впервые установлено, что заболеваемость среди персонала, имеющего длительный контакт с источниками ИИ (основные производства) статистически значимо превышает таковую у персонала вспомогательных производств, не связанных по роду своей деятельности с профессиональным воздействием радиационного фактора, и городского населения.

Проведенная в исследуемой популяции оценка риска развития острого инфаркта миокарда, позволила установить статистически значимое повышение относительного риска ОИМ для персонала СХК по отношению к жителям города и для персонала основных производств по отношению к персоналу вспомогательных производств.

Установлено, что в группе персонала радиационно-опасных производств, при наличии традиционных факторов риска ОИМ, существенным фактором патогенеза заболевания является величина разработанных в ходе исследования индексов (скорости накопления дозы внешнего облучения на год стажа работы на предприятии и на год жизни пациента; взаимосвязи дозы внешнего облучения с возрастом начала работы на предприятии), а не сами величины суммарных доз внешнего облучения или уровни содержания плутония в организме. Данные индексы указывали на повышение вероятности возникновения ОИМ при получении большой дозы внешнего облучения (в диапазоне "малых" доз) в молодом возрасте; при начале контакта с источниками ИИ в зрелом или пожилом возрасте даже при небольшой суммарной дозе облучения; при малой ежегодной скорости роста дозы внешнего облучения, но длительном стаже работы.

Практическая значимость работы

Созданный в рамках регионального медико-дозиметрического регистра (РМДР) персонала СХК и населения закрытого административно-территориального образования (ЗАТО) Северск регистр ОИМ позволяет осуществлять объективную оценку тенденций заболеваемости, летальности и смертности от ОИМ в различных группах населения изучаемой популяции, оценивать качество оказания медицинской помощи. Проведенное исследование факторов риска развития ОИМ позволяет формировать группы риска (с учетом воздействия внешних, техногенных и эндогенных факторов) для проведения мероприятий по своевременной диагностике ИБС, коррекции выявленных нарушений и последующего мониторинга. При формировании групп риска развития ОИМ среди персонала радиационно-опасных производств наряду с традиционными факторами риска (возрастно-половые, конституциональные, медицинские) следует учитывать скорость накопления дозы внешнего облучения на год стажа работы на предприятии и на год жизни пациента; взаимосвязь дозы внешнего облучения с возрастом начала работы на предприятии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Уровень заболеваемости ОИМ в изучаемой популяции ЗАТО Северск статистически значимо превышает таковой среди населения г. Томска за анализируемый период времени и имеет устойчивую тенденцию к увеличению.

2. Наиболее высокие значения показателя заболеваемости ОИМ регистрируются в группе персонала радиационно-опасных производств, длительное время находящегося под воздействием ИИ в диапазоне "малых" доз. В среднем за изучаемый период заболеваемости среди лиц данной группы статистически значимо превышает таковую в группе работников вспомогательных производств СХК (не подвергавшихся воздействию радиационного фактора) и жителей г. Северска в 2 и в 2,7 раза соответственно.

3. Основными факторами, определяющими патогенетические закономерности развития ОИМ у персонала радиационно-опасных производств, наряду с традиционными (возраст, артериальная гипертензия, гиподинамия, гиперхо-лестеринемия, ожирение) являются условия формирования дозы облучения (скорость накопления дозы облучения и начало накопления дозы в зависимости от возраста и стажа работы в контакте с источниками ИИ).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II международной научно-практической конференции "Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения" (Томск, 2003); на юбилейной научной конференции "Гигиенические, дозиметрические и медико-биологические аспекты отдаленных эффектов хронического облучения" (Озерск, 2003); посвященной 50-летию Южно-Уральского института биофизики, на научно-практической конференции Федерального Управления "Медбиоэкстрем" "Современные подходы к профилактике, диагностике, лечению гипертонической болезни" (Саров, 2003); Всероссийской конференции "Артериальная гипертония - возрастные аспекты" (Иваново, 2003).

Публикации по теме диссертации

По материалам исследования опубликовано 10 научных работ, из них 2 статьи в центральных журналах.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и методы исследования", главы собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 177-ти страницах, иллюстрирована 56 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 244 источника литературы, из которых 148 отечественных и 96 зарубежных.

Выводы:

1. Анализ динамики заболеваемости ОИМ в популяции ЗАТО Северск в изучаемый период свидетельствует об устойчивой тенденции к росту, составляя 2,61 и 3,18 на 1000 населения старше 20-ти лет в 1998 и 2002 г., соответственно. Данная тенденция характерна как среди жителей города (с 2,19 до 2,69), так и для персонала СХК (с 3,97 до 4,64).Определяющим фактором регистрируемого феномена явились демографические изменения, характеризующиеся стойкой тенденцией к постарению населения.

2. Заболеваемость ОИМ в ЗАТО Северск статистически значимо превышает таковую в г. Томске. При сравнении показателей летальности по ЗАТО Северск и г.Томску установлено, что уровень летальности на госпитальном этапе в г.Томске статистически значимо ниже, чем в ЗАТО Северск.

3. Результаты проведенного исследования свидетельствуют об отсутствии особенностей клинического течения ОИМ (течение прединфарктного периода, клиника острого периода, степень и частота осложнений, летальность) в группах персонала радиационно-опасных производств и населения г.Северска.

4. Наибольшие значения показателя заболеваемости ОИМ регистрируются в группе персонала радиационно-опасных производств, имеющего длительное воздействие ИИ в диапазоне "малых" доз. В среднем за изучаемый период заболеваемость среди лиц данной группы статистически значимо превышает таковую в группе работников вспомогательных производств СХК (не подвергавшихся воздействию радиационного фактора) и жителей г. Се-верска в 2 и 2,7 раза соответственно. Заболеваемость среди персонала, подверженного различным видам облучения (внешнего или внутреннего) статистически значимо не отличалась.

5. В группе персонала радиационно-опасных производств, подвергавшегося воздействию внешнего гамма-облучения регистрировались значимые различия показателей заболеваемости ОИМ в зависимости от суммарной дозы.

При равномерном вкладе и распределении "традиционных" предикторов ОИМ заболеваемость в группе лиц с суммарной дозой до 100 мЗв была на 58,1 % ниже чем в группе с дозовой нагрузкой более 100 мЗв, при этом прямой зависимости показателя заболеваемости от дальнейшего увеличения дозовой нагрузки (в диапазоне 101-500 мЗв, 500 и более мЗв) не отмечено.

6. Наиболее значимыми факторами риска в изучаемой популяции для больных ОИМ являются артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия и гиподинамия. В меньшей степени влияние оказывают такие факторы, как психоэмоциональное перенапряжение, отягощенная наследственность, курение, употребление алкоголя, еще менее значимы ожирение и сахарный диабет. В группе персонала СХК преобладающими являются такие факторы риска как курение, употребление алкоголя, психоэмоциональное перенапряжение. В группе городского населения - гиподинамия, отягощенная наследственность, артериальная гипертензия и сахарный диабет.

7. Предикторами развития ОИМ для персонала радиационно-опасных производств, длительное время контактирующего с источниками ИИ, являются скорость накопления дозы внешнего облучения на год стажа работы на предприятии и на год жизни пациента; отношение дозы внешнего облучения к возрасту начала работы на предприятии.

8. Отмечено статистически значимое повышение относительного риска развития ОИМ для персонала СХК по отношению к жителям города и для персонала основных производств по отношению к персоналу вспомогательных производств.

Практические рекомендации

1. Адекватным инструментом объективной оценки распространенности ОИМ в конкретной популяции может служить регистр ОИМ, позволяющий не только получать достоверную информацию об уровне заболеваемости, смертности и летальности от ОИМ по стандартизованным критериям, но и проводить динамическое наблюдение за лицами, перенесшими ОИМ, а также выявлять и устранять недостатки в организации медицинской помощи данному контингенту больных.

2. С целью совершенствования системы профилактических мероприятий, направленных на снижение уровня заболеваемости и смертности от ОИМ, рекомендуется проводить формирование групп риска с учетом наиболее значимых предикторов заболевания. Для персонала радиационно-опасных производств таковыми, помимо традиционных (возраст, артериальная гипертензия, гиподинамия, гиперхолестеринемия, ожирение), являются условия формирования дозы облучения (скорость накопления дозы облучения и начало накопления дозы в зависимости от возраста и стажа работы в контакте с источниками ИИ).

3. Среди персонала основных производств у лиц, получающих большие дозы (в диапазоне "малых" доз) внешнего облучения в молодом возрасте, при длительном стаже работы или при начале контакта с источниками ИИ в зрелом или пожилом возрасте даже при небольшой суммарной дозе облучения, целесообразно проведение активных диагностических мероприятий по выявлению скрытых форм ИБС.

4. В соответствии с распределением изучаемых факторов риска для снижения уровня заболеваемости и смертности от ОИМ для персонала СХК наиболее показана коррекция психоэмоционального перенапряжения, пропаганда здорового образа жизни с отказом от вредных привычек; а для персонала вспомогательных производств особенно актуально увеличение физических нагрузок средней интенсивности; для жителей города - улучшение лечения артериальной гипертензии и сахарного диабета, увеличение физической активности, мероприятия направленные на нормализацию массы тела.