Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Осмоляльность плазмы крови, цереброспинальной жидкости и мочи у больных в острейшей фазе инсульта

0 6 9->

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ НЕВРОЛОГИИ

На правах рукописи

АВДКЕИНА Ирина Александровна

ОСЮЛЯЛЬНОСТЬ ПЛАЗШ КРОВИ, ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ И МОЧИ У ВОЛЬНЫХ В ОСТРЕЙШЕЙ ФАЗЕ ИНСУЛЬТА

(специальность 14.00.13 - нервные болевни)

Автореферат

диссертации на соискачие ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1092г.

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте неврс лории Российской Академии медицинских наук.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ - доктор медицинских наук, професс

Л.М. Попова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: '

Доктор медицинских наук, профессор В.Я. Норетин

Доктор медицинских наук, профессор А.З. Маневич

ВЕДУЩЕЕ УЧРЩЕНИЕ - Российский Государственный медицин

Университет

Защита состоится " <лО " 1992г. в "часов на

заседании Специализированного Совета Д 001.06.01 по защите диссе таний на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Науздо-исследовательском институте неврологии АМН, по адресу:123 г. Москва, Волоколамское шоссе, д.80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан » 1992г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, каццвдат медицинских наук

И.А. Сучкова

'ОСНОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ Е ДИССЕРТАЦИИ

.- QHMK'l - острое нарушение мозгового кровообращения

5 ВОН - внутренние сонные артерии ВББ - вертебрально-багилярный бассейн ДНС . - центральная нервная система ГЗБ - гемаюэнцефалическиЛ барьер АДГ - анткдкуретический гормон ЦСЖ - цереброспинальная жидкость ИИ - кшемический инсульт ГИ - геморрагический инсульт ОД - осмотическое давление КОД - коллоидно-осмотическое давление МОСМ - миллиосмоль ОП - осмоляльность плазмы 011 . - осмоляльность мочи ОЦСЖ . - осмоляльность цереброспинальной жидкости ДОси - / разница между измеренной и расчетной

"дельта" осмоляльность / осмоляльностыо плазмы КЩС - кислотно-щелочное состояние ОЦК -.объем циркулирующей крови ■ Гт - гематокрит

САД - среднее артериальное давление

ГИ - пульсовое давление

ДД - диастолическсе давлен;:?

АД . - артериальное давление

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

РПГ - реопелиглекки

г - коэффициент корреляции

- г -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В последнее время большое внимание уделяется состоянию параметров внутренней среды организма при острых заболеваниях головного мозга Это связано с тем, что тяжесть течения, прогноз и исход зачастую определяются не первичным патологическим процессом в головном мозге, а имеющимися или вторично возникающими нарушениями гомеостаза. Нарушение деятельности зкстраневральньт систем и органов усиливает первоначальное поражение мозга и усугубляет отек и ишемию нервных клеток, и следовательно, неврологическую симптоматику (11лам Ф., Познер Дж. Б., 1988). Среди множества регу-ляторных реакций внутренней среды организма наиболее точно работает те, которые обеспечивают постоянство минерального состава внеклеточной жидкости и стабильную осмотическую концентрацию (сумму всех растворенных кинетически активных веществ) (А. Г. Ги-нецинский,1984).. Осмотические процессы в значительной степени определяют транспорт жидкости через почечные- канальцы и желудочно-кишечный тракт, в капилляры и через клеточные мембраны, обусловливают тургор клеток и сохранение их формы, участвуют в поддержании адекватного объема циркулирующей крови (НИ. Равич-Орр-Со,& В. Новиков, 1975). Особенно важное значение состояние осмотического гомеостаза имеет для нормального функционирования нейронов. Первыми клиническими проявлениями осмотических нарушений являются расстройства в деятельности нервной системы (Mattie 1985; Andrew е. а. ,1989). Легкие степени нарушений могут Curb восстановлены за счет резервных возможностей организма. Более тяжелые изменения не компенсируются даже чрезмерный напряжением систем организма. Возникающие при этом защитные реакции могут бьиь либо недостаточно выражьвы, либо даже превышать оптимальные уровни ¡аотэнсацки. ¡Ьэтому мониторинг осмотических показателей для адекватного поддержания восстановительных процессов играет важную роль при лечении острых заболеваний головного мозга.

С внедрением полуавтоматических методов исследования определение осмотических показателей широко применяется в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Нарушения осмотического гомеостаза выявлены при инфарктах миокарда (В. R Александров с со-авг. ,1980; Villani е. а., 1978), шоке (Boyd е. Едокег, 1971; De Cosmo е. а. ,1981), черепно-мозговой травме (В.Д.Слепут-юш,1982;А. А. ГЬталов с соавт., 1982), опухолях мозга (А.З. Ианевич

и С. А. Маркин, 1976;Э. ЕСаровский, 1994). Об изменениях осмотических показателей у больных с ОШК имеются лишь отдельные сведения (До-ци Т. с соват. ,1982;01зпеу е. а ,1989)'. Систематического изучения состояния осмотического гомеостаза в острейшей фазе инсульта не проводилось. Между тем, для рационального ведения Сольных инсультами и поддержания адекватного состояния гомеостаза в условиях широкого применения осмоактивных препаратов, использования оперативных методов лечения, сопряженных со значительными изменениями кодно- электролитного баланса, мониторинг осмотических показателей приобретает решающее значение.

Цель и задачи.

Целью настоящего исследования явилось проведение мониторинга осмоляльности плазмы, ЦСЖ и мочи, как интегрального показателя гомеостатических реакций организма, для выяаления закономерностей изменения осмотического гомеостаза в острейшей фазе ИИ и ГИ н оценки эффективности проводимого лечения.

В процессе работы ставились следующие задачи:

- провести сравнительное изучение динамики осмотических показателей в первые семь суток ИИ и ГИ;

- исследовать влияние на состояние осмотического гомеостаза локализации и обширности поражения головного мозга, сопутствующей почечной недостаточности и диабетической гипергликемии;

- установить зависимость изменений ОП от ее основных составляющих; взаимные связи СП с осмоляльностью ЦСЖ и мочи с учетом характера инсульта;

- выяснеть значение мониторинга осмотических показателей для прогнозирования и оценки тяжести течения инсульта;

- определить диагностическую и прогностичэскую значимость "дельта" осмоляльности;

- изучить влияние на осмотический гомеостаэ традиционно используемых для лечения Сольных инсультами препаратов: РПГ, манни-тола и лазикса.

Научная новизна.

. Основным итогом настояюэго исследования является установление важного значения нарушений осмотического гомеостаза а системе патофизиологических механизмов, определяющих развитие и течение острейшей фазы инсульта. Впервые:

- Быявле:;о, чзо оОцэй закономерностью для обоих типов ик-

сульта на протяжении первых семи суток является рост ОП и ОЦСЖ. Обнаружена высекал корреляционная связь между зтиш. показателями, усиливающаяся к концу острейшего периода болезни, и более тесная при кровоизлияниях в мозг.

- Доказано, что при инфаркте мозга уровень ОП в острейшем периоде болески обусловливается обширностью поражения. При кровоизлиянии - в мозг объем гематомы не Есегда является определяющим фактором в патогенез осмотических наруиений в первые семь суток: 'исходные цифры ОП и ее.дальнейшие изменения зависят от локализации гематомы и функционального состояния почек.

- Отмечена ошибочность оценки степени изменений ОП в острейшей фазе инсульта по концентрации натрия в плазме.

- Показано, что на уровень гилеросмолялькости '.в острейшеь периоде инсульта влияет функциональное состояние почек и поджелудочной железы.,

- Показано значение прогрессирующей гиперосмоляльности крон1 для определения тяжести течения и исхода инсульта.

- Доказана существенная диагностическая значимость "дельта' оомоляльностл для выявления мультнорганной патологии с первых часов инсульта и предложены ее прогностические уровни.

- Показана информативность осмэметрии для контроля адекватности лечения больных в острейшей фазе инсульта. При ИИ установлен слабый осмотический эффект гиперосмоляльного раствора РПГ. При ГИ, наряду с типичными, обнаружены "искаженные" реакции осмотического гомеостаза на введение мзннитола.

Практическая значимость.

Осмометрия является простым и надежным лабораторным методом позволяющим с первых часов инсульта диагностировать мультиорган-ную патологию, определять прогноз тяжести течения и исхода инсульта, а также выбор интенсивной терапии.

Выявлено, что схема лечения пшеросмолядьиым РПГ из расчет; 10 мл/кг веса больного со скоростью введения 200 мл/час при ИИ н< вызывает выраженного осмотического и пшерволемического эффекта обеспечивая гемодшиоцию и улучшение реологических свойств крови.

• Уточнены показания использования макнитола при ГИ: сохран ность адекватных осмотических реакций на инфувию ыаннитола обес печивает результативность лечения и допускает введение препарат на гилеросмоляльном фоне; появление "искаженных" реакций осмоти

ческого гомеостаза на инфузию маннитола делает осмотерапию нецелесообразной вне зависимости от уровня ОП.

Результаты осмометрии после введения лаз икса заставляв пересмотреть рекомендации его применения на этапа достанет больного инсультом в стационар.

Показано, ,что у больных инсультами со'скрыто протекающей патологией почек и поджелудочной железы, бесконтрольная терапия ос-ио активными препаратами может быть причиной ятрогенного ухудшения состояния. .

Публикации.

По теме диссертации опубликованы четыре работы. Ряд положений диссертации обобщен в Уетодических рекомендациях НИИ неврологии АМН СССР по острым нарушениям мозгового кровообрасэния и их интенсивней терашш.

Апробация работы

состоялась на совместном заседании врачей и научных сотрудников 1,2,3 сосудистых, нейрореанимащгонного и.нейроинфекционного отделений, лабораторий клинической нейрофизиологии, биохимии, геморе-ологии и гемостаза 20 февраля 1992 г. Материалы диссертации были представлены и обсуждались на научных конференциях в ЮМ неврологии Ш СССР (1983,1994гг.), на Ш 'л ХУП Дунайских симпозиумах (1583,1984 гг.), на конференции молодых ученых«в НИИ неврологии АМН СССР (1584 г.).

Структура и объем работы.

Диссертация состо;гг из введения, обзора литературы, трех глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения полученных данньпе, выводов, указателя литературы. Она изложена на страницах собственного текста, содержит 12 рисунков и 40 таблиц. Указатель литературы включает 204 источника, из которых 84 - отечественных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследозакия больных.

3 работе анализируются результаты комплексного исследования параметров осмотического гомеостаза 143 больных инсультами: из них 31 - ипемическим и 62 - гемсррагическим. СП, ОЦСЯ и ОМ исследовались в течение первых семи суток заболевания, а также на фоне введения РПГ; манн:г:ола и лазпкеа. Работа проводилась в НИИ нев-

рогогии АЫН ССОР и в неврологических отделениях клинической больницы N 51 г. Москвы. В гависимости от сопутствующих, нарушений фун-гсции печек я поджелудочной железы, больные были разделены иг три группы: i группа (Э1 человек - 63,64Х) - больные с сохраненной функцией почек и поджелудочной железы; II группа (41 человеу - 2S.67X) - больные с почечной недостаточностью; III группа (11 челоЕ«?к - 7,6Э%) - больные с диабетической гилергликемией. Выделение групп с учетом функционального состояния почек и поджелудочной железы объясняется ролью почек как основного зффекторногс органа ъ осмотическом гсмеостазе и значением гипергликемии а патогенезе гиперосмоляльной комы. Величина инфаркта мозга оценивалась р соответствии с классификацией, предложенной Е Е Верещагиным с соавт. (199о), а объем гематом измерялся по методике, принятой в ЕЖ неврологии АМН CCCF (использованы данные В. Е Переседо-за). Для квалификации обшрго состояния больных и объективиаацш тямэсти течения инсульта применялась шкала комы Глазго (Teasdal« е. Gi?nnett,lQ74). в 1 подгруппу входили больные с тяжелым и крайн< тяжелым течением острейшей фазы инсульта, в коматозном состоянга и присоединением расстройств важных для жизни функций дыхания i кровообращения, высоким (96,3) процентом летальных исходов (сче: 8-3); во П-га подгруппу - больные с различной степенью нарушена сознания от оглушения до сопора, менее тяжелым течением инсульт! и сомнительным прогнозом (счет 10-9); в III подгруппу - больные < ясным сознанием, благоприятным течением острейшего периода инсульта и, как правило, благополучным исходом заболевания (сче: 15-11). ■ При ИИ большую часть составляла группа с сохранной функцией почек и поджелудочной железы (73Х), при ГИ у половины больных зарегистрирована их функциональная недостаточность. Более 50! больных Ш были в возрасте старше 60 лет,а при ГИ - менее 237..

Мэтоды исследования. ■

ОП, ОЦСЖ и СМ. измерялись криоскопическим методом на осмометр! фирмы "Кнауэр"'(ФРГ).

концентрация натрия и калия в исследуемых.жидкостях опреде лялась методом пламенной фотометрии с помощью прибора "Цейс' (ГДР). .

Шчевина в крови оценивалась с помощью наборов Био Ла Тес (ЧССР). Глюкоза в'крови и моче определялась по цветной реакции > ортотолуидином.

- ? -

По известной концентрации натрия, мочевины и глюкозы е крэвк производился расчет ОП крови. В работе использовалась формула Л. 3. МанеЕича'с соазт. (1078):

195,1 +'0,74 . (НАТРИЙ) + 0,25 . (МОЧЕВИНА) + 0,03 . (ГЛЮКОЗА)

"Дельта" осыоляльность определялась по формуле:

ДОем - ОП измер. - ОП расчет., где ДСсм - "делыа"осмоляльнгсть;ОП измер. - ОН, измеренная криэ-скопическим методом; ОП расчет. •• ОП, рассчитанная по формуле А. 3. Маневича с соеет. (1978).

ОЦК измерялся на радиометрическом автоматизированном приборе "Гемолитр" фирмы "Пикер'ЧСША). ГТ крови определялся с помощью центрифуги "Целокрит'ЧСША).

САД рассчитывалось по фсрмуле Хикэма: САД - М + (ПД : 3).

у 25 больных ИИ ежедневно в течении трех суток проводились заборы крови и мочи до введения ИТ из расчета Ю мл/кг массы тела' больного со скоростью 200 мл/час;в конце введения рассчитанной дозы, через три и тесть часов после окончания введения препарата. Кроме ОП, измерялись: ОМ; уровень натрия и калия в плазме и мочэ, вязкость крови, Гт, ОЦК,САД и пульс.

У 25 больных ГК исследовались ОП, ОМ,концентрация натрия и калия в плазме и моче на фоне лечения маннитолом: в 10 случаях из расчета О, Е г/кг массы тела и в 15 случаях - 1 г/кг массы теад больного. Заборы крови и мочи осуществлялись до введения препарата, в конце его введения, через 1,3,6, часов после окончания его введения.

У 20 больных измерялись ОП,ОМ,концентрация натрия и калия в плазме, и мочэ до введения лазикса из расчета 1мг/кг массы тала больного.через 30 минут,1 и 2 часа после его введения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ПОКАЗАТЕЛИ СШЛИЧЕСКОГО ГОМЕОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ИНСУЛЬТАМ!

А. Показатели осмотического гомеостага при ИИ.' Установлена достоверная тенденция к росту ОП (Р<0,05) в течение острейшего перисда ИИ,сопровождавшаяся увеличением ОЦСЖ (Р>0,05). Нарастание ОП и ОЦСЖ происходило постепенно,начиная со вторых-третьих суток болезни. Величины ОП и ОЦСЖ практически не раз-

- 8 " ■

лнчались. Существенных еакономернЬстей в изменении концентрации натрия и калил в плазме крови и ЦСЖ в первые семь суток не зафиксировано. При . анализе причин роста ОП в острейшем периоде Ш вы-' явленно значительное увеличение ОП при ОНМК в бассейне ВСА и стабильность ее показателей при развитии инфаркта в ВББ. Так с треть-' их суток прослеживалось заметное увеличение ОП при локадигации очага в бассейне правей ВСА до 337,0 ± 4,8 мОсм/кг Нд0 й до 317,9 ±12,1 мОс'л/кг НдО пр:. левосторонней локализации (р<0,05). При ОНМК в ЕЕБ статистически значимых тенденций в колебаниях СП не заре* гистрирсвано. Более выраженные изменения ОП у больных о. локализацией Ш в бассейне ЕСА объясняются, скорее всего, обширностью поражения головного мозга,"объемным" воздействием на центры осморе-гуллции за счет развиваодэгося отека мозга. Подтверждением тому служат полученные результаты, мониторинга СП с учетом величины ишзмического очагаСтабл.1). '".'•■•

. Табдица1.

' ОП у Сольных Ш в зависимости от величины ' инфаркта (М + м)

Величина: Число: ОП с 1-х по 7-е сутки инсульта (мОсм/кг НА0)

■ * UUJLD . --- ных : 1 : 2 : 3 : 4 : 5 : . 6 : 7 ;

Обширные: 20 :203,8± : •. 3,1 310,3±:221,9±:330,8i: 327,3i: 323,3±:335,0± ' : 3,1 * : 5,2* : 6,2* : 8,0* : 5,3* : 9,4*

Большие : 31 :297,2± : 1,9. :311,0± :309,0±:303,1±:299,4±:29Э,0±:295,2± : 3,0 * : 3,2* : 3,6 : 5,9 : 5,8 : 4,2

Средние : 19 :294,8+ • : 2,7 : 293,б± : 294,5±: 294,8+: 287,9±: 294,2±: 289,8+ : 2,9 : 2,1 : 3,2 : 1,5 : 6,6 ; 1,1 ;

Малые , ; .: t - ' 11 .:291,7+ ■V-': 2,9',, : 290,3 ±: 287,7±; 237,4±: 293,4±: 296,0+: 233, Q± : .3,3 2,3 : 4,2; : 4,9 : 3,5 : 1,0

примечание: во всех таблицах знак"*" обозначает достоверное отличие- показателя по сравнении с первыми сутками инсульта (Р<0,05).

Динамика изменений ОП при обширных инфарктах четко отличалась от остальных групп на протяжении всего острейшего периода инсульта'(Р<0,01).На вторые-четвертые сутки заболевания еще фиксировалась разница .у больных с большими инфарктами и больных с малыми и средними очагами (Р<0,001),в последующем она исчезала. При малых и средних инфарктах осмотические показатели были, в основном, идентичны.

Таким образок,обширность поражения головного мозга несомненно определяла состояние осмотического гомеостаза в первые семь суток ИИ. .

Сравнение осмотических показателей при различном по тяжести течении ИИ выявило с первых суток нарастание ОП у больных со счетом 3 - 8 по шкале комы Глазго, достигавшей к 7-м суткам 352,0 + 7,2 мОсм/кг Нг0 (Р<0,01).При счете 11 -15 ОП существенно не изменялась в течение всего периода наблюдения. Различие ОП между этими подгруппами становилось значительным,начиная со вторых суток ИИ (Р<0,001),и сохранялось до конца острейшего периода болезни. Больные,имевшие счет 9 -10,занимали промежуточное положение: показатели ОП у них были выше,чем при счете 11 - 15 (на 2-е и 4-е сутки Р<0,01; 'на 5-е и 7-е сутки - Р<0,05),но заметно ниже, чем при счете 3 -8 (на 2-е сутки Р<0,05;на Зи,5-е,7-е - Р<0,02). Грубая гиперосмоляльность крови с первых часов инсульта свидетельствовала о нарушениях осмотического гомеостаза вследствие мультиор-ганной патологии. При сопоставлении динамики осмотических показателей выживших и умерших больных с учетом функционального состояния почек и поджелудочной железы выявлена прогностическая значимость изменений ОП: у больных с летальным исходом ее показатели были выше. Особенно демонстративно это прослеживалось в I группе (3-й суткиР<0,02; 4-е - Р<0,01;5-е - Р<0,05;б-е,7-е - Р<0,001).

Итак,гиперосмоляльность крови сопутствовала счету 3-8,почечной недостаточности и диабетической гипергликемии и характеризовала тяжелое течение и плохой диагноз ИИ.

Для выявления причин роста ОП проводился специальный анализ ее основных составляющих. Ене зависимости от функционального состояния почек и поджелудочной железы рост ОП не сопровождался однонаправленными изменениями концентрации натрия и калия в плазме. Отмечено небольшое повышение содержания натрия в плазме на

четвертые,?сутки болезни ёо П группе (Р «= 0,05).Б этой группе концентрация натрия в плазме была достоверно выше (Р<0,01),чем у больных 1 и Ш групп. У больных с сохранной функцией почек выявлен-на высокая концентрация натрия в моче на протяжении всего периода наблюдения .тогда как в группе с почечной недостаточностью содержание. натрия в моче значительно снижалось к 7-м суткам болезни (Р<0,01).Поскольку концентрация калия в моче оставалась на одном уровне вне зависимости от функционального состояния почек, соотношение "НАТРИЙ/КАЛИЙ" в моче больных.I группы устанавливалось на более высоких цифрах (Р<0,05). Следовательно, в I группе больных Ж ' поддерживалась более■ низкая концентрация натрия в плазме за счет значительного его выведений с мочой, у больных П группы можно говорить о задержке натрия в организме. Концентрация мочевины в крови была повышена у больных П группы в 1-е сутки ИИ (9,47 ± 1,8 ммоль/л),тогда как у больных I и Ш групп ее показатели не были изменены. Затем происходило постепенное нарастание концентрации мочевины'в крови: в I группе рост был достоверным (Р<0,05),но в пределах., нормальйых значений; в Ш группе - незначительно выше нормы (до li,7+2,3 ммоль/л Р>0,05), а во П группе - значительным (до 22,5 ± 4;5 ммоль/л,Р<0,02). Достоверных тенденций в изменении концентрации глюкозы в крови не выявленно. Однако во II и III группах повышенные цифры глюкозы в крови регистрировались с первых часов заболевания (11,7 + 2,8 и 11,6+1,5, соответственно) и сохранялись в течении всего периода наблюдения.

Таким образом, рост ОП в течении острейшего периода ИИ сопровождался несомненным увеличением лишь концентрации мочевины в крови,степень которого зависела от функционального состояния почек.

, Б. Показатели осмотического гомеостаза у больных ГИ. Мониторинг осмотических показателей в острейшей фазе ГИ выявил, начиная со вторых-третьих суток болезни,достоверное увеличение' ОП,.. Сопровождавшееся ростом ОЦСЖ- (Р<0,05). Показатели ОП и ОЦСЙ практически цо-Люстью совпадали. Достоверных изменений содержания натрия и калия в плазме крови и ЦСЖ с первых по седьмые сутки ГИ к~ зафпксироваяно.. При ГИ осмотические показатели зависели'от локализации кровоизлияния.; в 1-е сутки ОП была повышена у

больных с медиальной легализацией гематош, тогда как при латеральной и смешанной - значения ОП не выходили за пределы нормы (табл.2). .

. Таблица2.

ОП у больных ГИ в зависимости от локализации процесса (М ± м)./

Локализация: ГИ : Число: боль-: ных : ■ ОП с 1-х по 7-е сутки инсульта (мОсм/кг Нд0)

1 : 2:3:4:5,: 6:7

Латеральная: 30 : 293,9+: 300 4±: 311,2+: 307,1±: 309,8±: 316, 4+: 320,7± 1,8 : 3,1 : 4,1* : 5,2* : 5,4* : 6,5* : 9,3*

Смешанная : 20 : 300,1±: 314,8±; 321,7+: 328,1±: 325,5±: 330,3+:.339,3+ 2,2 : 6,7 : 5,9*: 7,7*: 6,6*: 5,2* : 14,1*

Медиальная : 12 : 308,4+: 315,2±: 316,6±: 312,0±; 316, 41: 320,3±: 314,3+ 4,0 : 6,7 : 6,0 : 10,3 : 11,3 : 14,9 : 5,2

В дальнейшем,ОП увеличивалась при латеральной и смешанной локализации гематомы (Р<0,01). При медиальной локализации величина ОП оставалась повышенной на протяжении всего острейшего периода. По сравнению с латеральными кровоизлияниями осмотические показатели были достоверно (Р<0,05) выше у больных со смешанной и медиальной локализацией (табл. 2). Повышенные исходные цифры ОП при медиальной локализации гематомы и быстрое нарастание ОП у больных со смешанной локализацией могут, объясняться непосредственным воздействием кровоизлияния на центры осморегуляции. Самые грубые изменения ОП ёарегистрированны у больных с гигантскими (более 81 смЗ) гематомами (табл.3). У больных с мальм объемом гематомы ОП была заметно ниже (Р<0,05). Различие между собой показателей ОП при объеме гематомы до'81 смЗ не .имели какой-либо закономерности, связанной с обширностью кровоизлияния: меньшие по объему гематомы могли сопровождаться выраженными нарушениями, а обширные кровоизлияния -умеренными изменениями осмотического гомеостаза в острейшей фазе заболевания (тэбл. 3).

Для больных с низким счетом по шкале кош Глазго с 1-х суток за-

болевания характерно повышение ОП с последующим быстрш нарастанием гиперосмоляльности крови до 358,2 ±12,0 мОсм/кг Н20(Р<0,01).

ТаблицаЗ.

ОП у больных ГИ в зависимости от величины гематомы(М ± м)

Объем : Число гематомы: боль: ных ОП с 1-х по 7-е сутки инсульта (мОсм/кг. Н20)

1:2: 3 : 4 : 5 : 6 : 7

Гиганте-: кие(81смЗ и больше: 4 303,8±: 314,3±: 333,0±: 360,3±: 5,2 : 2,2 : 9,5* : 18,0*: : — : 368,5± 1 i : 30,5

Обширные: 61-80смЗ: 4 299, 0±: 305,0±: 307,3+: 320,7±: 330,3± 6,4 : 9,8 : 6,4 : 14,6 ; 17,2. :319,5± : 6,5 : 308,0± : 12,0

Большие : 41-бОсмЗ: 7 289,0+: 309, 0±: 320,4+: 323, 3+: 326,2+ 6,3 : 6,6 : 4,2* : 8,9* : 10,4* :324,6± : 11,5* : 334, Oi : 13,3*

Средние■: 21-40СМЗ: 12 300,8+: 321,1+: 327,1+: 321,6+: 317,6+ 2,5 : 5,3* : 6,1* : 6,0* : 7,4 :316,1+ : 6,6 :325,3+ : 14,4

Малые • : 0-20 СмЗ: 21 301,6+: 301, 6±: 308,9±: 299, 5±: 306, В± 3,4 : 4,6 : 3,9 : 2,6 : 5,7 :307,3± : 7,2 : 325,3± : 13,2

У больных со счетом 9-10 ОП заметно возрастала к третьим суткам болезни (до 316,8 ± 3,9 мОсм/кг H¿0; Р<0,01) и оставалась на умеренно повышенных цифрах на протяжении всего периода наблюдения. У больных'ГИ со счетом 11-15 зарегистрировано менее выраженное, но достоверное (Р<0,001) увеличение ОП; высокий счет по шкале комы Глазго не исключал существенных нарушений осмотического гомеоста-за. Регистрация грубой гиперосмоляльности в первые часы инсульта •оьидетельстЕоваля о' наличии мультиорганной патологии. Сравнение динамики изменений ОП выживших и умерших больных с учетом функционального' состояния почек показало меньшую прогностическую значимости гиперосмоляльности крови у больных П группы,тогда как в I группе ОП была достоверно выше- у больных летальным исходом ГИ (2-е,4-е сутки F<0,05; 5-е - Р<0,02).

фи анализе причин роста ОП не выявлено аналогичного изменения концентрации натрия и калия в плазме крови вне зависимости от функционального состояния почек. Их концентрация не выходила за пределы нормальных значений и мало отличалась между группами. В обеих группах в первые сутки ГИ в моче регистрировались высокие концентрации натрия (свыше 110 ммоль/л).В дальнейшем происходило сокращение выделения натрия с мочой, более значительное у больных П'группы (Р<0,05).Исходные цифры калия в моче больных I группы были в 2 раза выше,чем во П группе (Р<0,05). Начиная со 2-х суток болезни,у больных П группы отмечено возрастание выделения калия с мочой (Р<0,05),а у больных I группы.коцентрация калия в моче изменялась мало. Задержка выделения натрия и потери калия с мочой приводили к резкому сокращении соотношения "НАТРИЯ/КАЛИЯ" в моче в обеих группах на вторые сутки ГИ. Однако в I группе оно имело тенденцию к росту,тогда как у больных с почечной недостаточностью соотношение "НАТРИЯ/КАЛИЙ" в моче оставалось низким, особенно в конце острейшего периода, что южно объяснить нарушениями в регуляции осмотического гомеостаза. Содержание мочевины в крови увеличивалось в течение острейшей фазы ГИ вне зависимости от функционального состояния почек. У больных П группы азотемия нарастала „с первых суток и достигала 29,69 ± 3,19 ммоль/л к концу острейшего периода (Р<0,01). У больных I группы увеличение'концентрации мочевины в крови было достоверным (Р<0,001),но менее значительным (до11,2 ± 0,62 ммоль/л). Исходные цифры глюкозы были повышены как у больных с почечной недостаточностью (6,27 + 0,62 ммоль/л),так и у больных 1 группы (7,33 ± 0,8 ммоль/л).В дальнейшем в I группе выявилась тенденция к снижению и нормализации ее показателей (Р<0,05).тогда как у больных П группы концентрация глюкозы в крови увеличивалась (Р>0,05),и на пятые сутки болезни была выше,чем в I группе (13,96 ± 4,16 и 4,03 ± 0,14 ммоль/л, соответственно; Р<0,05).

Таким образом,рост ОП в течение острейшей фазы ГИ сопровождался увеличением концентрации мочевины в крови,у больных П группы - также небольшим увеличением содержания глюкозы в крови.

В. Сравнительная оценка изменений-осмотического гомеостаза' больных ИИ и ГИ.

В результате проведенного исследования параметров осмотического

гомеостаза выявлены общие для инсульта закономерности вне зависимости от его характера. Прежде всего,единая тенденция к росту ОП и ОЦСЖ и прямая корреляционная связь между ними (при ГИ г =0,76 в 1-е сутки и 0,96 в конце острейшего периода,Р<0,01 и, соответственно, при ИИ г=0,53 и 0,89,Р<0,02). Как видно,к концу, острейшего периода эта связь становилась теснее при обоих типах инсульта, кроме .того, появлялась, зависимость между концентрацией натрия в плазме и ЦСЖ (г =0,77 при ГИ;г=0,7 при Ш;Р<0,02) ,что характеризовало состояние ауторегуляторных механизмов в ЦНС. Отношения между величиной .ОЦСЖ и содержанием в ней натрия и калия и соотношение между последними не носили взаимозависимого характера,- что согласуется с точкой зрения об участии этих катионов в осморегу-ляторных процессах ЦНС (Prill,1971).Выраженность изменений осмотических показателей была значительней у больных с почечной недостаточностью и диабетической гипергликемией.

В патогенезе осмотических сдвигов в первые семь суток инсульта существовали особенности,характерные для каждого типа ОНМК Регрессионный анализ-взаимосвязи ОП и ОЦСЖ (рис1.) выявил зависимость пределов колебаний ОЦСЖ от характера инсульта. У больных ИИ при разбросе ОП от 260 до 380 мОсм/кг Нг0 изменения ОЦСЖ происходили в рамках, близких к норме: от 280 до 310 мОсм/кг Нд0. У больных ГИ колебания ОЦСЖ заметно превышали нормальные границы: от 275 до 340 мОсм/кг На0. Полученные результаты характеризуют состояние ГЭБ и должны учитываться при проведении осмоактивной терапии.

При ИИ состояние осмотических показателей крови зависело не столько от локализации очага,сколько от распространенности поражения головного мозга. При ГИ объем гематомы не всегда являлся определяющим фактором в патогенезе роста ОП,в большей мере степень изменений осмотических показателей зависела от функционального состояния почек и локализации гематомы. Высокий счет по шкале комы Глазго в острейшей фазе ГИ не исключал выраженных изменений ОП, тогда как при ИИ соответствовал нормоосмии крови (Р<0,05). Прогностическое значение выявленной гиперосмоляльности крови при ГИ было ниже,так как в большей степени определялось функциональным состоянием почек. Анализ корреляции между ОП и ее основными компонента!,ш показал более четкую взаимосвязь ОП с концентрацией моче-

рины при ГИ, ОП с содержанием глюкозы в кровт! при ИИ. Корреляция CÍI с концентрацией натрия в плазме зависела больше от функционально-ОЦСЙ (мОсм/кг НгО) 250 ■ h

11 I

360 II

. з4о •, (I

220 I!

300. (• ' I

2В0 h

260 ' I-

ОП (мОсм/кг Н,0)

260 280 300 .320 340 360 330 Рис. 1. Характеристика взаимосвязи ОП и ОЦСЖ в зависимости от типа инсульта.

- ИИ у = 221,11 + 0,24 .X у - ОЦСЖ

х _ _

-:— - ГИ . у = 139,0 + 0,53 . х х - ОП

го состояния почек и поджелудочной железы. Так, у больных I группы г при ИИ в 1-е сутк1гг»'0,48,а в конце острейшего периода г =0,68, Р<0,01 и 0,05; прц ГИ.т» = 0,60 и 0,73,Р<0,02 и <0,01, соответственно. У больных * П группы умеренная корреляционная связь между этими показателями проявлялась при ГИ в конце острейшего периода (г 0,63, Р<0,05),что возможно,обясняется задержкой натрия в организме.

Таким образом мониторинг параметров осмотического гомеостззл с учетом характера и локализации ОНМК, обширности поражения геле я--ного мозга и тяжести течения'болезни,функционального состояния почек и поджелудочной №.пргы вьивил ебщге гакоксм^носги н особенности состояния осмотического гемеогтага в первые семь сутек

- 1В -

Ш и ГИ,знание которых помогает правильно оценить состояние больного и адекватно проводить осмоактивную терапию. Г. Диагностическое и прогностическое значение "дельта" осмоляльности в острейшей фазе инсульта. В результате проведенного исследования выявлено, что высокая "дельта" осмоляльность свидетельствует о наличии мультиорганной, патологии. У больных с сохранной функцией почек и поджелудочной железы при благоприятном течении инсульта "дельта" осмоляльность не превышала нормальных границ: от - 10 до 8 мОсм/кг (Б1аззег е. а. ,1973; Апйэгбоп ,1988) , "и достигала +18,9 ± 10,2 мОсм/кг к 7-м суткам у больных с летальным исходом. В группе с почечной недоста-точностыи и диабетической гипергликемией при благоприятном течении инсульта "дельта" осмоляльность увеличивалась с + 0,28 ± 4,6 до + 26,4 + 4,7 мОсм/кг к 7-м суткам болезни (Р<0,01).тогда как при летальных исходах с 1-х суток выявлены высокие цифры ДОП: + 20,4 ± 7,5, к 7-м суткам достигавшей + 55,1 + 7,1 мОсм/кг (Р<0,05). В целом, увеличение ДОсм выше 20 мОсм было прогностически неблагоприятно; выше 30 мОсм.как правило, предшествовало летальному исходу инсульта. Исследование динамики "дельта" осмоляльности позволило подтвердить вывод об ошибочности оценки величины ОП по концентрации натрия в острейшем периоде инсульта: ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ НА ПАРАМЕТРЫ ОСМОТИЧЕСКОГО Г0ЫЕ0СТЛЗА В ОСТРЕЙШЕЙ ФАЗЕ ИНСУЛЬТА В первые семь суток инсульта интенсивная терапия направлена на уменьшение отека мозга,объема патологического очага. В работе проведена оценка влияния на параметры осмотического гомеостаза и рациональность применения в острейшей фазе инсульта наиболее распространенных препаратов: РПГ.маннитола и лазикса.

А. Изменения осмотических показателей у больных на фоне вЕ->дения РПГ.

РПГ вводился в течение первых трех суток ИИ, поскольку доказано, что именно в этот период болезни происходит максимальное увеличение адгезивных и агрегационных свойств тромбоцитов (В. Т. Квасов, 1972; Ф. Е. Горбачева, 1972; А. И. Фэдин, 1978;). Применялась наиболее часто используемая в практике доза из расчета Юмл/кг массы 'тела больного (М. Д. Машковский, 1986). Скорость введения РПГ 200мл/час выбрана для исключения побочного эффекта гяперволемической гемс-

дилюции- нежелательного подъема АД. Осмоляльность РПГ, по нашим данным, составляет 342,65±1,64 мОсы/кг НаО. Цель данного исследования заключалась в выяснении влияния гиперосмоляльного РПГ на осмотический гомеостаэ.

На 1-е сутки лечения СП снижалась незначительно, но достоверно к концу введения и в течение трех часов после введения РПГ (Р<0,05 и Р<0,02,соответственно).Через шесть часов после окончания введения декстрана ОП еде' была ниже исходных цифр (Р>0,05).К концу 1-х суток лечения она постепенно увеличивалась и к повторному введении РПГ достигала практически первоначальных значений. На 2-е/ и 3-е сутки терапии РПГ изменения ОП не были достоверными. Еведение РПГ сопровождалось стабильним снижением гематокри-та (Гт) на протяжении всех трех суток (Р<0,01) и к концу лечения составило,в среднем, 19Х. Вязкость крови под влиянием РПГ уменьшалась с 4,57 ± 0,19 до 3,91 ± 0,15 (Р<0,02).Концентрация калил в плазме на фоне введения РПГ на протяжении всего периода наблюдения существенно не изменялась. Содержание натрия в плазме достоверно снижалось к концу 3-х суток лечения (Р<0,02)', что, по-видимому, обусловлено гемодшпоцией. Концентрация в моче калия и натрия,ОМ незначительно нарастали (Р>0,05).Гиперволемический характер терапии РПГ был выражен <умеренно. Так,ОЦК,в среднем,к концу введения декстрана увеличивался на 77. (Р<0,05).частота пульса и величина САД существенно не изменялись. Примерно у 15,8Я больных в 1-е сутки лечения зарегистрировано повышение САД, на 2-е у 10,5,*, на 3-й - у 5,97.. Нежелательный гиперволемический эффект терапии РПГ уменьшается при индивидуальном подборе скорости введения препарата.

Анализ полученных результатов показал,что при лечении больных ИИ выбранная схема введения РПГ из расчета 10 мл/кг массы тела больного со скоростью 200 мл/час не вызывает выраженного осмотического и гиперволемического эффекта и обеспечивает гемодилюцгао и улучшение реологических свойств.крови.

В. Изменение осмотических показателей в острейшей фазе инсульта под влиянием дегидрационной терапии.

Реакции осмотических гомеостаза на введение маннитола в острейшей фазе ГИ. Введение маннитола сопровождалось повышением ОП, степень которого

зависела от дозы препарата. При дозе 0,5 г/кг кассы тала Сольного ОП, в среднем, возрастала ка 3,723. к концу введения (КО,01) с цостепеннным (г течении трех часов) возвращением до исходных цифр. При увеличении дозы' препзрата до 1 г/кг ОП к концу введения макнитеда, в среднем, возрастала на 6,675 (Р<0,01).Возвращение к исходному состоянии осмотического гомвостаэа происходило ка про-тянании 'Р часов.

На рис. 2 А. показаны примеры типичной динамики изменений ОП ка фоне введения маннитола: нарастание ее. величины к концу введения препарата с ■ постепенным снижением до. исходных цифр. "Искаженные" осмотические реакции проявлялись следующими особенностями (рис.2 Б.): а) вместо повышения ОП к концу введения

д. а

Ф II к/'в ч/э1 ч/зЗ ч/зВ Ф VI к/в ч/з1 ч/зЗ ч/аб

Рис. 2. Динамика изменений ОП на фене введения маннитола больным ГИ

Ф - фоновая ОП, М ыаннитол .

к/в - конец введения маннитола ч/з - через 1,3,6 часов после

• введения маннитола

диуретика отмечалось ее снижение; б)очень быстрое нарастание величины ОП, прогрессировавшее после отмены препарата; в)"карытооб-

разная" кривая; г)отсутствие восстановления исходных показателей. Неадекватные,"искаженные" реакции осмотического гомеостаза на введение маннитола, вероятно, обусловлены патологическими изменениями в системе осморегуляции,возможно, нарастающими нарушениями ГЗВ. Введение маннитола на фоне "искаженных" реакций осмотического гомеостаза может вызвать непредсказуемые и опасные изменения осмотических параметров. Повышение ОП более 310 - 320 мОсм/кг K¿0 рядом авторов рассматривается как предел для введения мзннитсла (А. А. Потапов с соавт. ,1982; Atkinson е.а. ,1981).Однако,если сохраняются адекватные реакции осмотического гомеостаза, введение ма-нктола на гиперосмсляльном фоне может быть полезным и допустимо, при условии систематического контроля.

Концентрация натрия в плазме после введения маннитола. также зависела от дозы препарата. При дозе 0,5 г/кг масса тела концентрация натрия в плазме снижалась незначительно - на 1,42% (Р>0,05). При увеличении дозы маннитола содержание натрия в плазме снижалось на 4,6Х (Р<0,01). Концентрация калия з плазме существенно не изменялась. Я концу первого часа после введения препарата уменьшалась концентрация натрия и калия в моче (Р<0,05) с постепенным возвращением до исходных цифр к концу наблюдения. Концентрационные сдвиги электролитов в моче и плазме обусловлены оскодиуреткчееким механизмом действия маннитола.

Реакции осмотического гомес-стаза на введение лаз икса в острейшей фазе инсульта Осмотический эффект лазикса в дозе 1 мг/кг массы тела был минимальным: ОП повышалась через час после введения на1,20Ж(Р>О,1). Зарегистрированы малосущественные колебания калия в плазме и определенная тенденция к гипонатриемии: через час после введения концентрация натрия в плазме была на 4,76% ниже исходных показателей (Р<0,05). Снижение содержания натрия в плазме обусловлено механизмом мочегонного действия лазикса,что подтверждается значительным (на 43%) ростом его концентрации в моче в 1-й час после введения салуретика (Р<0,02). Содержание в моче калия сокращалось на 46X через 30 минут после введения (Р<О,02),и через 2 часа его-концентрация была ниже исходных цифр' (Р<0,С5).Концентрационные сдвиги электролитов а моче после введения лазикса сопровождались быстрым и. почти двукратным уменьшением 0МС?<0,01). Гипоосмоляль-

ность мочи сохранялась на протяжении 2-х часов наблюдения,соответственно, изменялось соотношение QU/0Ü (рис.3 А.).Известно,что прогрессирующее снижение величины 0U, также как и соотношения ОМ/ОП,раньше,чем изменения. содержания мочевины и креатинина в крови, свидетельствует о почечной недостаточности (К. R Наточил, 1982). На рис.3 Б. видно, что соотношение QW0Ü на протяжении острейшего. периода инсульта в группе с сохранной функцией почек оставалось нормальным, тогда как р. группе с почечной недостаточностью с первых часов заболевания и до конца наблюдения это соотношение было ."ниже (Р<0,Об).Сопоставление динамики соотношения 0и/0П на фоне лечения лазиксом и у больных инсультами с почечной недостаточностью (рис.3 А. и Б.) показывает, что после введения салуретика возникают и сохраняются в течение двух часов изменения, характерные для почечной недостаточности. Следовательно,использование лазикса изменяет водно - электролитный профиль, иска-А. .

Б.

ou/on

2,5 2,0 1,5 1,0 0,5

LF

J.

4 5 6 7 сутки

Л ч/зЗО ч/з1 ч/з2 1 2 Рис. 3. Динамика соотношения ОМ/ОП на фоне введения лаз икс а (А.) и в течение острейшего периода инсульта(с учетом функционального состояния почек). /////// - группа с сохранной функцией почек ххххххх группа с почечной недостаточностью

жает данные о состоянии осмотического гоыеостага и почечной функции у Сольных инсультами. Как известно, бригадами "Сгорой и неот-

ложной помощи" широко применяется лазикс как экстренная мера для уменьшения отека мозга- По нашим данным, 561 больных до поступле-ния-в стационар проводилось лечение лазиксом в дозе 40-60 мг. Однако такие дозы не приводят к заметным изменениям ликворкого и внутримозгового давлений (Э.КСировский,1984).Поэтому,шаблонное введение' мочегонных препаратов на этапе доставки больного в стационар нерационально,влечет за собой включение срочных механизмов осморегуляции и неучитываемые потери жидкости и электролитов.Бесконтрольное применение лааякса,даже в стандартных дозах,является одним из провоцирующих фактов декомпенсации скрыто-протекающей функциональной недостаточности почек и поджелудочной железы,развития грубых изменений осмотического гомеостаза и тяжелого течения инсульта.

ВЫВОДЫ

1. В острейшей фазе ишемического и геморрагического инсульта закономерно развивается прогрессирующий рост ОП и ОЦСЖ. Обнаружена высокая корреляционная связь между ОП и ОЦСЖ, усиливающаяся к концу острейшего периода болезни. Величина ОМ информативно отража-. ет функциональное состояние почек при инсульте.

2. При шпемическом инсульте уровень ОП зависит от распространенности поражения головного мозга: при малых и средних инфарктах ОП сохраняется в пределах нормы, при больших - ОП повышается умеренно, при обширных развивается гиперосмоляльность кроеи. При геморрагическом инсульте обгем гематомы не всегда является определяющим фактором в патогенезе осмотических нарушений. На исходные цифры ОП и ее дальнейшие изменения существенное влияние оказывает локализация гематомы: гиперосмоляльность крови преобладает у больных с медиальной и смешанной локализацией кровоизлияния.

3. Нарушения осмотического гомеостаза при обоих типах инсульта усиливаются сопутствующей почечной недостаточностью и диабетической гипергликемией. Гиперосмоляльность крови и высокая "дельта" осиоляльность с первых.часов инсульта свидетельствуют о наличии мулътиорганной патологии.

4. Гиперосмоляльность крови сопутствует' тяжелому течению инт. сульта. Сочетание низкого (3-8) счета по шкале .»мы Глазго с гипе-росмоляльностью крови характерно для обоих типов инсульта.

5. Стойкая гиперосмоляльность крови и увеличение "дельта"

осмодальности вьш 20 мОсм прогностически неблагоприятны. Рост "дельта" осмэляльности выше 20 мОсм, как правило, предшествует летальному исходу.

в. Оценка изменений величины ОП по концентрации натрия а плазме в острейшей фазе инсульта недостоверна Увеличение ОП не сопровождается соответствующем ростом содержания натрия в плазме.

7. Определено влияние на параметры осмотического гомеостаэа широко используемых препаратов: РПГ, маннитола и лаз иксе.

- ГПГ при исемическом инсульте незначительно снижает ОН Доза РПГ 10 мл/кг массы тела со скоростью введения 200 мл/час не вызывает выраженного осмотического и гиперволемического аффекта, но обеспечивает гемодилюцию и улучшение реологических свойств крови.

- Маннитол вызывает повышение ОП,выраженность которого зависит от дозы препарата Выявлено два типа реакций осмотического гомеостаэа на введение маннитола у больных геморрагическим инсультом:

1)типичные,указывающие на сохранность осморегуляториой системы;

2)"искаженные",свидетельствующие с повреждении осмсрзгуляторных механизмов. При типичных реакциях осмотического гомеостаэа манки-тол аффективен и допустимо его введение на гиперосмоляльном фоне. При "искаженных" реакциях - икфуэия маннитола нерациональна вне зависимости от уровня ОН

- Лазикс при однократном введении мало влияет на величину ОП,ко вызывает достоверные концентрационные сдвиги натрия и калия в плазме и мече,быстрое снижение ОМ. Индуцированные салуретиком изменения сохранятся в течение двух часов поело введения и искажают данные о состоянии гомеостаэа и почечной функции,в связи с чем шаблонное введение лазикса на этапе доставки больного инсультом в стационар нецелесообразно.

8. Осмометрия при лечении осмоактивными препаратами обязательна. Бесконтрольное их применение может быть причиной ятроген-ной гипорэсмоляльности крови при скрыто протекающей патологии почек и поджелудочной железы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКбЕАНаа ГО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Изменения осмоляльнрсти плазмы крови у больных в острвйейЛ

фаге инсульта //?урн. Невропятол. и Психиатр. - 1985. - т. 9. - С. 1317-1323.

2. Изменения осмотического гомеостаза у Сольных разных возрастных групп в острейшей фазе инсульта. В сб.: "Сосудистые поражения нервной системы ¿ возрастном аспекте". - Москва, 1984. -С. 63-70.

3. Осмоляльность плазмы крови в острейшей фазе инсульта в условиях интенсивной терапии. В кн.: "Дунайский симпозиум по неврологическим наукам", Tea. доля. - Мзсква, 1984. - т.1. - С. 13-14.

4. Методические рекомендации НИИ неврологии АМН СССР "Интенсивное лечение в острейшем периоде инсульта в палатах реанимации и интенсивной терапии" (соавт.: JL U. Попова, О. И. Соловьев, ЕН.До-роговцев). - U., 1987. - 27 с.

Подписано в печать 14.05.92 »ормят 60x84Vl6 Печ.офс. И-Ш Объем I уч.-иэд.л. Т.100 Заказ Бесплатно

Ротапринт УЯЯ им.В.В.Р^ЯбьовЕа