Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Осложненный рак легкого (клиника, диагностика и лечение)

г» <- гГ I »

На правах рукописи

.1 Р г' "Г ' ~ '' ' 4 1} V\ _ .

ПОТАНИН Владимир Петрович

ОСЛОЖНЕННЫЙ РАК ЛЕГКОГО (клиника,диагностика и лечение)

14.00.14. - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в торакальном отделении(хирургия легких и средостения)(заведующий - хирург высшей категории Потанин В.П.) Клинического онкологического центра Республики Татарстан (главный врач - канд.мед.наук Хасанов Р.Ш.),кафедра хирургии и онкологии Казанской Государственной Медицинской Академии(зав.кафедрой канд.мед.наук.доцент - Тазиев P.M.)

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор М.И.Давыдов.

Официальные оппоненты: л: «топ «гслиикнсккх нэу1',поо1ессор Б.К.Иоллубны^ '"V■ ^п урп'.шичсгпх нл\т Е.С."тзуоин

Ведущее учреждение - Косковскни научно-исслсдоватоль-c.i'i'.i онко.":ог;-чсок1!11 институтам. II. А. Решена МЗ I'll Pi

Защита состоится " О" . .^Г^У^^Я^......1996 г. в

.... часов на заседании диссертационного совета

при Онкологическом Научном Центре им.акад.Н.Н.Блохина РАМН

(115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

с диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Онкологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан 1996 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,.'¡notопссп

В.С.'гупусов

ВВЕДЕНИЕ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Рак легкого представляет одну из наиболее сложных проблем современной онкологии. Возрастающий интерес к данной патологии обусловлен неуклонным ростом показателей заболеваемости и смертности.Трудности своевременной диагностики и недостаточная эффективность методов лечения делают неоспоримой актуальность рассматриваемой проблемы (Аксель Е.М. .1987,Барчук А. С. 1984.).

В структуре заболеваемости злокачественными опухолями в РФ рак легкого занимает первое место (Двойрин В.В. 1992.)

Несмотря на определенный прогресс ранней диагностики рака легкого и совершенствование организационных форм его выявления (Cermak S. 1989.), еще достаточно велико число больных с запущенными формами заболевания. Трудности диагностики отчасти обусловлены тем.что на определенном этапе развития рака легкого возникают такие осложнения, как распад опухоли или обструктивный пневмонит,очень часто сопровождающиеся кровохарканьем (Гиоргадзе Д.М. 1989.). И даже несмотря на такую яркую манифестацию опухоли, к сожалению.от первичного обращения к врачу до установления окончательного диагноза проходит длительное время и у значительной части больных к моменту установления правильного диагноза процесс в легких является уже неоперабельным (Бирюков ¡0. В. 1992.).

Одним из наиболее частых осложнений рака легкого явля ется распад как периферической, так и центральной опухолей. сопровождающихся кровохарканьем.По данным разных авторов распад встречается от 0.5 до 45% (Брюзпш В. В. 1987. Крутькп В. г. 19Я7. ) случаев периферического рака и 32.2% (Вагнер P.M.

1978.) при центральном раке.Кровохарканье как симптом болезни чаще описывается в отрыве от анатомической формы опухоли и наличия ее распада.

На определенном этапе развития бронхогенного рака легкого неизбежно возникает нарушение дренажной функции бронхов, что приводит к возникновению неспецифического воспалительного процесса,т.е. к обструктивному пневмониту,который является определенным отрицательным фоном,маскируя и искажая объективную картину рака легкого и затрудняет его диагностику, отвлекая внимание врачей от основного заболевания.В данном случае, при присоединении к клинической картине кровохарканья, определенная часть больных поступает в специализированные онкоучреждения сразу, но основная часть больных поступает в онкостационары в более поздние сроки со значительным распространением опухолевого процесса,что определенно влият на операбельность и выбор объема хирургического вмешательства (Брикманис З.П. 1987.).

Актзульной проблемой хирургического лечения рака легкого как наиболее эффективного метода на сегодняшний день является увеличение числа оперированных больных с осложненными формами рака легкого, т.к. для них хирургическое лечение является методом выбора.позволяет снять симптомы опухолевой и гнойной интоксикации,угрозу летального легочного кровотечения, и в послеоперационном периоде.при необходимости.создается возможность для проведения химио-лучевой терапии (Бирюков Ю.В. 1985. Rodrigues Antonio Ríos. 1988.).

При выборе лечебной тактики важна оценка степени распространенности опухолевого процесса и,в первую очередь,состояния регионарных лимфатических узлов.Имеется немало сооб-

шений относительно комплексной диагностики.включающей рентгенографию, компьютерную томографию и сцинтиграфию (Давыдов М. И., Полоцкий Б. Е. 1984. УатазМ 1о СЬоЛго. 1987.).

Распространенность рака легкого во внутригрудные лимфатические узлы,в основном, происходит в определенной последовательности (поэтапно) соответственно оттоку лимфы из легкого (Матыщин А. Л. 1969. Вг1сЙ0П Р. У. , и др. 1989. ).

Таким образом.остается неясным влияние кровохарканья (при распаде опухоли и обструктивном пневмоните) на сроки и своевременную диагностику, уточнение степени распространения опухолевого процесса, а также на исход хирургического лечения рака легкого.Решение этих вопросов послужило основанием для выполнения настоящей работы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Целью настоящей работы является - выявить клинические особенности течения осложненного рака легкого,эффективность комплексной диагностики и результаты хирургического лечения в зависимости от форм осложнений, установить пути увеличения операбельное™ и улучшения.непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить особенности клинического течения осложненного рака легкого в зависимости от характера осложнения.

2. Изучить влияние осложненного течения заболевания на сроки диагностики рака легкого.

3. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения больных осложненным раком легкого.

4. Изучить влияние различных форм осложнений на отдаленные результаты хирургического лечения больных раком лег-

кого.

• НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На основании дисперсионного однофакторного анализа с Помощью1 ЭВМ на большом клиническом материале выявлены особенности клинического течения и возможности комплексной диагностики -осложненного рака легкого.изучено влияние осложнений на своевременную диагностику и на определение распространения опухолевого процесса.Изучены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения рака легкого в зависимости от характера осложнений.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Внедрение полученных результатов в практику здравоохранения будет способствовать более раннему выявлению и своевременному направлению больных с осложненным течением рака легкого в специализированные лечебные учреждения.

В работе показано,что даже наличие такого осложнения, как кровохарканье.не способствует в большинстве случаев своевременному направлению больных в онкоучреждения.а появляясь на фоне других осложнений, затрудняет диагностику регионарного распространения опухолевого процесса,которая необходима для выбора адекватного объема операции.

Решение поставленных задач дает возможность уточнить показания к хирургическому лечению.повысить резектабельность и снизить частоту послеоперационных осложнений и летальность у данного контингента больных.

Проведенной работой показано, что при хирургическом лечении осложненного рака легкого,сопровождающегося кровохарканьем, очень важно в предоперационном периоде помнить об угрозе летального легочного кровотечения.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ.

Проведение научно-практических конференций в районах республики с врачами общей сети с целью повышения онкологической грамотности для своевременного направления больных с кровохарканьем в онкоучреждения;больной с кровохарканьем рассматривается при поступлении как ургентный с угрозой про-Фузного кровотечения.тем самым определяя активную тактику ведения больного.Основные положения исследовательской работы используются в практике обучения курсантов кафедры онкологии и хирургии КГМА.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения работы опубликованы в периодической печати; первичная апробация работы проведена 12 ноября 1995 года на объединенной совместной межотделенческой конференции Клинического онкологического диспансера г.Казани и кафедры хирургии и онкологии Казанской Государственной Медицинской Академии.где была рекомендована для апробации в ОНЦ РАМН;основная апробация проведена 27 декабря 1995 года на совместной научной конференции отделений торакальной онкологии, кафедры онкологии ММА им. И.М.Сеченова.рентгенодиагностическо-го отделения,кафедры постдипломного образования;фрагменты работы доложены на УII Республиканской онкоконференции в 1987 году в Казани; на УШ Республиканской онкоконференции и 1995 году,г.Казань.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6-ти глав,заключения.выводов и

списка литературы.включающего 119 источников отечественной и 102 источников зарубежной литературы.Текст иллюстрирован 26-ю таблицами и 5-ю рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических наблюдений.

В основу работы положены материалы наблюдений за 388 больными осложненным раком легкого, поступившим в клинику с ведущим симптомом - кровохарканье, которым'проведено лечение в торакальном отделении Республиканского Клинического онкологического центра г.Казани с 1986 по 1 января 1995 гг.Соотношение мужчин и женщин составило 1:38. Распределение по возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по возрастным группам

Г • -..... 1 Возрастные группы Количество больных I % 1

1 До 39 лет 11 1 2.8 |

1 от 40 до 49 лет 47 | 12. 1 |

1 от 50 до 59 лет 196 I 50.5 |

1 от 60 до 69 лет 129 | 33,2 |

1 от 70 и старше 5 1 1.4 !

1 ВСЕГО : ..... 388 | 1 100.0 |

Наиболее часто осложненный рак легкого отмечен у мужчин

в возрасте от 50 до 69 лет(325 из 388 больных; 83.8%).

В исследование вошли больные.которым было выполнено оперативное вмешательство в разном объеме резекции легких. закончившееся удалением опухоли, исключая случаи пробных торакотомий.

Наблюдаемые пациенты были распределены на две группы.В первую вошли 233 пациента,у которых причиной кровохарканья был распад периферической и центральной опухолей.А во вторую - 155,у которых причиной кровохарканья был распад легочной ткани, вызванный обструктивным пневмонитом. По клини- ^-рентге-нологическим проявлениям больные I группы были разделены на 2 подгруппы - 85 больных с периферическим и 148 больных с центральным раком.

Поражение правого легкого выявлено у 207 (53. 3%).а левого - у 181 (46,7%),при этом опухоль локализовалась в верхних долях более, чем у половины больных - 220 (56.1%). Также часто наблюдалось поражение нижних долей - 1 139 (35,8%) и только у 9 (2,3%) - средней доли. В 20 (5,2%) случаях опухоль находилась в главных бронхах.

Периферическая форма рака отмечена у 71 (18. 3%). центральная у 303 (78,1%!,у 14 (3,6%) - больных - периферическая с централизацией.

У 40 (10.3%) больных новообразование выявлено при флюп рографии,но при сборе анамнеза больные отмечали эпизодическое кровохарканье на протяжение длительного времени. При обращении к врачам - те не проявили онкологической настороженности.

После первого обращения к врачу 93 (24%) больным в течение первого месяца был поставлен правчпьный диагноз рака

легкого.До Зх месяцев понадобилось для уточнения диагноза у 132(34%) больных.До 6-ти месяцев не могли поставить истинный диагноз у 86(22.2%) пациентов.

Наиболее типичные маршруты больного до онкоднспансера -четыре. 1 маршрут - участковый врач-онколог - 32% больных, 2 маршрут - участковый-терапевт стационара-онколог - 41, 7%. 3 маршрут - участковый-фтизиатр-онколог - 14,2%. 4 маршрут -фтизиатр-онколог - 12.1%.

У больных с осложненным течением рака легкого только у 171(44.1%)больного подозревалось опухолевое образование в легких при первом обращении к врачу(участковый-онколог,фтизиатр-онколог) .В основном,они направлялись после первого осмотра участкового врача в терапевтические и противотуберкулезные учреждения с диагнозом неопухолевого заболевания.

Все больные подвергались всестороннему рентгенологическому обследованию в отделении рентген-диагностики, включающему в себя обзорную рентгенографию.стандартную томографию. пневмомедиастинографию с контрастным исследованием пищевода при подозрении на поражение бифуркационных лимфатических узлов и структур(органов)средостения,возникающем при анализе клинических данных и обзорных рентгенограмм и томограмм.

С целью верификации диагноза и уточнения распространенности заболевания по бронхам производили фибробронхоскопию с взятием биопсии опухоли при центральной локализации и аспирата из бронхов при периферическом раке.В 20(55, 5%)случаях из 36,когда при бронхоскопии опухоль не была обнаружена, диагноз был верифицирован цитологическим исследованием аспирата из бронхов. В Зх случаях из 4х при периферическом раке ди-

агноз подтвержден трансторакальной пункцией опухоли.В 10 случаях диагноз подтвержден цитологически из мокроты.

Диагноз до операции был верифицирован у 294(75.8%) больных.а у остальных 94 он основывался на данных клини-ко-рентгенологических и эндоскопических исследований.

Для исключения отдаленных метастазов проводили УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.В последние 2 года по показаниям - скенирование костей.КТ головного мозга и органов брюшной полости.Произведено 8 л хроскопий при подозрении на метастазы в печень при УЗИ брюшной полости.

Специалисты лаборатории функциональной диагностики проводили измерения функции внешнего дыхания на анализаторе дыхания АД-О1М. У 342(88.1%) больных функция внешнего дыхания была в пределах нормы.У 6ти(1.5%) определена 1.у 25(6.4%)-П и у 15ти(4%)-III степень недостаточности легочной вентиляции. Пациентов с 1У степенью НЛВ мы не наблюдали.т.к. они не подлежат операции.

Распространенность опухолевого процесса по системе ТИМ и стадии определены в соответствии с международной классификацией 1978 года. С I стадией-96(26.8%).11-8(12,9%).111А-115 (29, 6%), ШВ-114(29,4%) и 1У-5(1.3%).Стадия определена по данным обследования и морфологического исследования удаленного препарата.

Различные сопутствующие заболевания дыхательной системы отмечены у 189(48,7%) больных.из них чаще наблюдались мета-туберкулезные изменения легких-у 85(44,9%).хронический бронхит - у 61(32,2%). хроническая пневмония и пневмоскле-роз - у 43(22,8%). У 54(13.9%) больных отмечена существенная сопутствующая сердечно-сосудистая патология(ИБС с нарушением

ритма,гипертоническая болезнь,перенесшие ОИМ и ОНМК) и у Зх-сахарный диабет,который требовал предоперационной коррекции.

Чисто хирургическое лечение проведено у 257(66,2%) больных, у 131 - комбинированное лечение сочеталось с послеоперационной лучевой терапией.У 26(6,7%) проводилась послеоперационная химиолучевая терапия.

В предоперационном периоде у 65(16,7%) больных проводилась антибиотикотерапия.В этой группе были больные,которые при доказанном раке легкого нуждались в предоперационном де-зинтоксикационном лечении, а также больные.у которых противовоспалительное лечение требовалось для дифференциальной диагностики между раком легкого и хроническим нагноительным процессом.Длительная лихорадка являлась абсолютным показанием к оперативному вмешательству после 7-10-дневного интенсивного противовоспалительного лечения.

При нарушениях сердечно-сосудистой, свертывающей и других систем проводилась соответствующая их коррекция.Лишь 45(11,6%) пациентов не нуждались в проведении предоперационной подготовки.

Операции выполняли из бокового доступа.Удаление легкого производили с раздельной обработкой элементов корня и удалением регионарных лимфатических узлов.Крупные сосуды прошивали апп.УКСН-30 и дополнительно лигировали центральную культю сосуда.В основном бронх прошивали апп. У0-40 и дополнительно укрепляли узловыми швами по Суиту(последние 3 года -атравма-тика).Лри удалении легкого плевральную полость дренировали одним дренажем по Белау,при резекции легкого-двумя активными дренажами.

Из различных вариантов операций в большинстве случаев

производились расширенно-комбинированные операции-236(60,8%). Операции в объеме лоб- и билобэктомии выполнены 152(39,2%) больным.Резекции легких с пластикой бронхов произведены 44(11.3%) больным.Паллиативные операции с целью ликвидации выраженной гнойной интоксикации выполнены 4(1,0%) пациентам.

Структура опухолей указана в таблице 2 по международной гистологической классификации,а также по классификации.разработанной в отделении патологической анатомии опухолей человека ОНЦ РАМН.

Таблица 2.

Морфологическая структура опухолей в зависимости от формы осложнений. г~---—I-1-1-1-----1

МОРФОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ

Абс. кол-

% |Распад опухоли I-1-

1 1 во 1 I 1 | кол-во % 1 кол-во I % 1 1

1 Щлосококлеточн. 307 1 1 179,1! 175 75, 1 1 132 | 1 85,2 I

1Аденокарцинома 33 1 8.5| 23 9, 9 I 10 ! 6.5 I

[Мелкоклеточный 13 1 3.3| 9 3,8 1 4 I 2.5 1

(Прочие 1 35 1 9. 1| 1 | 26 11,2 1 9 I 5.8 1 1

1 I ВСЕГО 388 1 1 1 1001 233 100 1 155 I 1 100 |

Обструкт. пневм.

Плоскоклеточный рак встречался одинаково часто,как среди больных с распадом опухоли.так и с обструктивным пневмо-нитом. Аденокарцинома отмечалась чаще (в 2.3 раза) в первой группе, причиной этому,по нашему мнению,является то,что именно в этой группе сосредоточены все периферические раки.Малое

число наблюдений больных с МРЛ связано с тем, что эта форма опухоли характеризуется быстрой генерализацией процесса,что ограничивает возможности хирургии.

У 214(55,1%) больных обнаружены метастазы во внутриг-рудных лимфатических узлах.из них-у 105(27,1%) в пульмональ-ных и бронхопульмональных лимфоузлах.у 109(28%)-в лимфоузлах средостения.

В послеоперационном периоде различные осложнения наблюдались у 88(22,7%) больных, из них у 49(12,6%) гнойные, у 39(10,1%)-негнойные.При определении структуры осложнений в расчет брали только первичные осложнения,не беря во внимание его последствия.

Послеоперационная летальность составила 10,05% ко всем оперированным больным и 44,3% к числу больных с осложнениями. Из 39 умерших 24 имели осложнения основного заболевания в виде распада опухоли,а 15-осложнения.связанные с обструктив-ным пневмонитом.

Сроком окончания исследования считали 1 января 1995 г. Отсчет продолжительности жизни производили согласно рекомендациям В03а(1975г.)- со дня операции для оперированных больных.

С целью определения показателей выживаемости был использован интервальный метод построения таблиц дожития,предложенный В.В.Двойриным,с учетом данных о больных, не доживших до необходимого рассчетного срока, но наблюдаемых на день окончания исследования.а также о больных, выбывших из наблюдения. Пятилетние результаты могут быть вычислены раньше.чем все больные будут прослежены этот срок.

Материалы диссертации обработаны на персональной ЭВМ с

помощью дисперсионного однофакторного анализа.

Достоверность полученных данных определялась по критерию BRESL0W и MANTEL-СОХ.где Р<0.05 указывает на достоверность различия.Наличие достоверной разницы между границами исследуемого признака указывает на его прогностическую значимостью отсутствие достоверных различий указывает.что дан ный фактор не является прогностически важным.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Особенности клинического течения рака легкого, осложненного распадом опухоли.

Эта группа разделена на 2 подгруппы:1а)распад в периферической опухоли и 16)распад в центральной опухоли.

Частота выявления основных клинических симптомов пери ферического и центрального раков легкого,осложненного распадом опухоли, в зависимости от форм распада отражена в таблице 3.

В таб.3 мы не ввели кашель и кровохарканье.т.к. эти симптомы присутствовали у 100% больных.а ввели критерий кровохарканье как первое проявление болезни.Этот симптом чаир проявлялся у больных.где рентгенологически распад еще не он ределялся.а клинические проявления уже были.

Боли и температура чаще встречались при полостной форме распада в опухоли.Это объясняется, прежде всего, врастанием опухоли в элементы грудной стенки и средостения и отсутствп ем дренажа из распадающейся периферической опухоли, что и вы -зывает общее воздействие. Одышка чаще проявлялась при распаде

Таблица 3.

Симптоматология периферического и центрального рака легкого.осложненного распадом опухоли.в зависимости от форм распада.

-г

I

! симптомы

I-

I Кровохаркай. |Боли в груд. IТемперататур I Одышка I Слабость I Похудание

Абсол коли-во

Распад морфолог.

кол-во | % -j-

Полостная форма

кол-во | %

60 104 38 27 31 2

25.7 44.6 16,3 11,6 13. 3 О, 9

51 78 26 25 22 2

24, 2 40,0

12.3 11.8

10.4 0,9

9

23 10 2 9

19.6 50,0

21.7 4,3

19,6

|В С Е Г О

233

100

211

100

46

100

-L.

опухоли при центральном раке.т.к. к сопутствующей патологии легких присоединялись гиповентиляция и ателектаз доли или легкого.

Особенности клинического течения рака легкого, осложненного обструктивным пневмонитом.

В этой группе.в основном.больные с центральным раком легкого, которые и определяют клиническую симптоматику.

Из 155 больных с центральным раком легкого обструктив-ный пневмонит на фоне гиповетиляции у 18(11.6%) больных.у

31(20%) на Фоне ателектаза и у остальных 106(68.4%) с нарастанием стеноза бронха и воспалительного процесса в зоне ателектаза развилось абсцедирование легочной ткани в этой области с образованием полостей распада в паренхиме легкого.

Таблица 4.

Симптоматология центрального рака легкого, осложненного обструктивным пневмонитом.в зависимости от его характера.

т-г

Абс. кол-во

т

:имптомы

Гиповентил -1-

к-во

%

Ателектаз -1-

к-во

%

Абсцедиров!

к-во |

Кровохарканье

Боли в гр. кл.

Температура

Одышка

Слабость

Похудание

58 68 43 23 33 4

37,4 43,9

27.7

14.8 21.3

2.6

27.7 27,7 22,2 И. 1 П. 1 5.5

10 13 6 3 7 1

32.2 41.9

19.3 9.7

22. 6 3.2

43 50 33 18 24 2

I 40.51 I 47.21 I 31.11 I 17.01

I 22,6|

I 1,91

СЕГО

155

100

18

100

31 1100

106 I 100 |

Кашель и кровохарканье с последующим присоединением слизистой и слизисто-гнойной мокроты наблюдались у всех больных, в таблицу по этой причине не внесены. Внесено крово харканье как первое проявление болезни.

Из таблицы 4 следует.что кровохарканье как первое проявление рака легкого отмечалось одинаково часто.а при абсце

дировании в ателектазе почти у каждого второго больного.

Одышка наблюдалась одинаково часто у всех больных.что дает возможность заключить,что этот симптом больше зависит от локализации опухоли и выключении из акта дыхания сегмента, доли или всего легкого.чем от характера обструктивного пневмонита.

Боли в груди учащались по мере развития ателектаза и вовлечения плевры в воспалительный процесс. Если они встречались у 5(27,7%) с гиповентиляцией,то при наличии ателектаза этот симптом отмечен у 13(41.9%),а при абсцедировании - у 50(47,2%) больных.Разница между частотами первой и третьей группами статистически достоверна(Р<0,05).

Трудности и сроки диагностики осложненного рака легкого.

Основными вариантами следования больных раком легкого по учреждениям лечебной сети вплоть до поступления в специализированный стационар являются:I - Участковый - Онколог (У-0)(32% больных),II - Участковый - Терапевт - Онколог (У-Т-0)(41.7%).III - Участковый - Фтизиатр - Онко-лог(У-Ф-О)(14, 2%),IY - Фтизиатр - Онколог(Ф-О)(12.1%).

Только у 171(44.1%)(У-О+Ф-О) больного с осложненным течением рака легкого был распознан или было высказано правильное предположение об опухолевом процессе и больные были направлены в онкоучреждения. Из них 124(32%) были направлены участковым терапевтом, а 47(12.1%) - фтизиатром.В 55(14,2%) случаях первичным диагнозом выставлялся туберкулез.Остальные 162(41,7%) пациента с подозрением на разные воспалительные и неопухолевые заболевания легких на дальнейшее обследование

и лечение попадали в клиники общелечебной сети.

Из 171 пациента, направленных в онкологические учреждения. у 103(60,7%) больных первым и основным симптомом проявления болезни являлось кровохарканье, и рентгенологически распад в опухоли или в ателектазе определялся только у 17(10550 больных, а у остальных распад в опухоли или паренхиме легкого определялся только при изучении макропрепарата.

Из 68(39%) больных, у которых кровохарканье присоединилось в процессе болезни, и в специализированное уц. „-ждение они поступили уже с ним,рентгенологический распад определялся только у 7(10,3%) больных.

Интерпретация клинических проявлений осложненного рака легкого на первых этапах лечения сказывается на сроках установления диагноза.При их правильной оценке больные в течение первых трех месяцев после обращения за врачебной помощью или случайном выявлении рентгенологических изменений в легких, получают адекватное лечение,а при неправильной трактовке диагноз опухоли ставится в более поздние сроки, тем самым к моменту поступления в специализированные учреждения больны-находятся, в основном,в таких стадиях заболевания, когда про ведение радикального лечения у многих из них невозможно.

Обнаружение патологии в легких при профосмотре не всегда трактовалось правильно. Только у 26(33,3%) больных был.) заподозрена злокачественная опухоль,и они были направлены в специализированные и 27(34.6%)-в противотуберкулезные учреж дения.

При наличии кровохарканья как первопричины обращения больного к врачу,у 55% подозревали рак легкого. Остальные 45? больных.несмотря на этот симптом, направлялись к терапевту

или фтизиатру. При наличии кровохарканья,которое появлялось в процессе заболевания,только 33,5% были направлены сразу к онкологу.Остальные 66, 5% продолжали еще длительное время лечиться и наблюдаться у терапевтов или фтизиатров.

У 171 больного.у которых наличие злокачественной опухоли. было заподозрено при первичном осмотре врача с. последующим направлением к онкологу, только у 62(36,3%) правильный диагноз рака легкого был поставлен в течение первого месяца. До Зх месяцев понадобилось для установления истинного диагноза у 120(70.2%) больных.

У больных же. которые после первичного осмотра участкового врача направлены к терапевту или фтизиатру.правильный диагноз на 1м месяце поставлен у 44(20,3%),а на Зм месяце -у 116(534,5%) из 217 больных.

Следует отметить.что из 69 больных.которым правильный диагноз был поставлен в сроки более.чем шесть месяцев после первого осмотра врача,36(52,2%) были направлены в терапевтические или противотуберкулезные стационары.Это намного меньше, чем при других проявлениях осложненного рака легкого, и, вероятно, благодаря - кровохарканью.

Мы.к сожалению,должны констатировать.что такой грозный симптом осложненного рака легкого.как кровохарканье, не способствует направлению 100% больных в специализированные учреждения при первом обращении к врачу.

Особенности регионарного метастазирования и возможности

дооперационной диагностики при осложненном раке легкого.

Из ЗВВ больных метастазы во внутри)'рудных лимфатических

узлах выявлены у 218(56,2%).У 115 больных метастазы были обнаружены в лимфоузлах I этапа.у 83 - в лимфоузлах II этапа и у 73 - в лимфоузлах III этапа регионарного метастазирова ния.Из них у 108(49,5%) больных метастазы отмечались в лимфоузлах только одного этапа,у 73(33.4%) - в двух и у 63(28,9%) - поражались одновременно лимфоузлы тргх этапов метастазирования.

Морфологическая форма рака легкого не играла роли в частоте метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов.

При изучении закономерностей метастазирования осложненного рака легкого в зависимости от возраста,локализации, формы роста опухоли мы не обнаружили статистически досторррноп разницы .

Из 233 больных с наличием распада опухоли метастазы во внутригрудных лимфатических узлах обнаружены у 120(51.5%) пациентов.а из 155 с обструктивным пневмонитом - у 98(63.2%). Но I группу вошли больные с периферическим раком -85 больных,из них метастазы обнаружены у 32(37,6%),а с центральным - 148,из них метастазы обнаружены у 88(59.5%).В целом. при периферическом раке легкого метастазы обнаружены у 37.6%. при центральном - у 64,7%. (Р < 0,05) больных.

Наличие распада опухоли и обструктивного пневмонита нп сказывалось на частоте поэтапного метастазирования,т.к. разница между результатами статистически не достоверна.Однако можно отметить,что лимфатические узлы первого этапа одинако во часто поражались при распаде опухоли и обструктивном пневмоните.а второго - при распаде периферической опухоли и обструктивном пневмоните центральной опухоли.Лимфатические

узлы третьего этапа одинаково часто поражались как при распаде опухоли, так и при обструктивном пневмоните.

При изучении частоты выявления метастазов рака в увеличенных лимфоузлах выяснилось,что из 280 больных,у которых во время операции отмечались увеличенные внутригрудные лимфатические узлы.метастазы рака были обнаружены у 218(77. 8%),а у остальных 62(22,2%) увеличенные лимфоузлы были гиперпластического характера.

Таблица 5.

Характер увеличения лимфоузлов в зависимости от форм осложнений.

1 1 ФОРМА 1 ОСЛОЖНЕНИЙ 1 1 1 кол 1Метастатического 1-во! характера 1 1 1 Гиперпластического I 1 характера | 1 |

1 г 1 1 1 1 коли - I во 1 % 1 1 1 ■ 1 |коли - во 1 % I 1 1 1

I ! 1 Распад Щерифер. I опухоли!Централ. 1 1 1 1 1 39| 11111 1 | 32 88 1 1 14.7 1 40,4 1 ) 1 1 1 7 | 11,3 | 1 23 I 37.1 | 1 1 1

I обструктивный !пневмонит 1 1 11301 1 1 1 1 98 1 1 44,9 1 1 1 1 1 1 32 | 51.6 | 1 1 1 1 1 1

I ВСЕГО 1 1 1 |280| | | 218 1 1 100 1 1 — 1 1 I 62 | 100 | 1 1 1

Наличие обструктигшого пиепмонита способствовало более частому обнаружению в увеличенных лимфоузлах изменений гиперпластического характера.

С клинической точки зрения.несомненно.большой интерес

представляет выявление метастазов рака легкого в неувеличен-ных лимфоузлах,т.к.,не вызывая подозрения у хирургов во время операции на их метастатическое поражение,они редко подвергаются интраоперационному срочному исследованию, что может явиться причиной выполнения неадекватного по объему хирургического вмешательства.

Таблица б

Характер неувеличенных лимфоузлов в зависимости от форм осложнений.

I-1-1-1----1

I ФОРМА 1 ОСЛОЖНЕНИЙ 1 И 1 ЛОКАЛИЗАЦИЯ КОЛ-ВО МЕТАСТАТИЧЕСКОГО ХАРАКТЕРА IНЕМЕТАСТАТИЧЕСКО-| I ГО ХАРАКТЕРА ! 1 1

1 КОЛ-ВО| % i 1 1 КОЛ-ВО I 1 1 % |

1 1 I Распад Щерифер. 1 опухоли|Централ. I 1 17 47 1 и 1 25 ! ! 16 36,2 1 1 1 6 ! i 22 | 1 | 12.8 | 46,8 I

Юбструктивкый |пневмонит 52 1 33 I 1 1 47, 8 1 1 1 19 I 1 1 1 I 40,4 1

I ВСЕГО 116 1 69 I 100 1 1 1 47 | 100 |

j_I_I_I_I

По нашим наблюдениям, метастазы в неувеличенных лимфоузлах выявились в 09(59.5%) из 116 случаев,когда во время операции удалялись макроскопически не измененные лимфоузлы.

По данным рентгенологического исследования у 215 больных метастазы во внелегочных лимфоузлах отсутствовали, из них

результат оказался истинно-отрицательный у 146.а у 69 - лож-но-отрицртельный.Наличие метастазов во внелегочных лимфатических узла* рентгенологически было заподозрено у 173 больных. Морфологическим исследованием наличие метастазов подтвердилось у 48 пациентов (истинно-положительный результат).а у 125 рентгенологическое заключение оказалось ложно-положительным.

Точность рентгенологического метода в оценке состояния внелегочных лимфатических узлов составила 50%.чувствительность - 41%,специфичность - 53.8%.

Таблица 7.

Результаты оценки состояния внелегочных лимфатических узлов рентгенологическим методом

1 1 Результаты диагностики 1 1 Общее число б-ых 1 ¡Распад опу-I холи 1 1 " - 1 Юбструктив! |пневмонит | 1 1

1 1 Истинно-положительный 48 1 1 9 1 1 1 39 |

1 Истинно-отрицательный 146 1 76 1 70 |

1 Ложно-положительный 125 1 12 1 113 |

1 Ложно-отрицательный 69 I 20 1 49 |

I Точность % 50 1 72.6 1 40.2 !

(Чувствительность % 41 ! 31 1 44.3 |

I Специфичность % | 53,8 1 86.4 | 1 38,3 | I 1

При оценке состояния средостенных лимфатических узлов у 268 больных результат оказался истинно-отрицательным, у 21 -ложно-отрицательным, у 64 0 ложно-положительным и у 35 - ис-

тинно-положительным. Соответственно, точность исследования оказалась 78%. чувствительность - 62,5%. а специфичность -80.7%.

Таблица 8.

Результаты оценки состояния средостенных лимфатических узлов рентгенологическим методом в зависимости от форм осложнений

1 ■ I Результаты диагностики 1 1 - 1 |0.ч.б-х| Распад опух I ■ 1 (Обструк.пнев| 1 |

1 1 Истинно-положительный 1 35 | 8 1 ! 1 27 (

1 Истинно-отрицательный I 268 | 88 1 180 |

1 Ложно-положительный 1 64 | 18 1 46 I

(Ложно-отрицательный 1 21 | 3 1 18 1

I Точность % 1 78 | 82 ( 0 76.4 1

(Чувствительность % 1 62,5 I 72,7 1 60.0 I

(Специфичность % | 1 80,7 ( ! 1 83,0 1 79.6 | 1 1

Как следует из таблицы. рентгенологический метод оценки средостенных лимфоузлов при осложненном раке легкого оказался эффективным, однако результаты при наличии обструк ■ тивного иневменита не могут быть приняты решающими при планировании тактики лечения.

Сравнивая результаты возможностей рентгенологического метода в оценке состояния внелегочных и средостенных лимфатических узлов при осложненном раке легкого, можно высказать

2.5

мнение, что наличие воспалительного процесса на фоне гипо-вентиляции или ателектаза обеспечивает возможности данного метода в дооперационной диагностике регионарного распространения рака легкого, особенно во внелегочных лимфатических узлах.

Анализ результатов, полученных при использовании рентгенологического метода, не может быть применен в качестве определяющей диагностической процедуры при осложненном раке легкого.

Непосредственные результаты хирургического лечения осложненного рака легкого.

Наличие гнойной интоксикации и нарушение деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, свертывающей и других систем заставило провести больным коррекцию соответствующих нарушений в предоперационном периоде. Лишь 4Ь (11,6%) пациентов не нуждались в проведении предоперационной подготовки.

У 91 (23.5%) больного при поступлении кровохарканье было столь обильным, что потребовало интенсивной терапии и наблюдения. 4 больных прооперированы в день поступления из-за угрозы кровотечения. У остальных больных гемостатичес-кая терапия оказалась эффективной, но на короткий период,и в течение первых 2-7 дней с момента поступления и начала ин-.тенсивной гемостатической терапии . больные были прооперированы также из-за угрозы легочного кровотечения. Ни в одном из случаев гемостатическая терапия не дала ожидаемого эффекта - снять угрозу кровотечения.

Подготовку проводили одновременно с обследованием, что

в значительной мере сокращало предоперационный период пребывания больных в стационаре. 105 (27.1%) больным в это время проводили антибиотикотерапию с назначением антибиотиков ген-тамицинового ряда, обычно двумя препаратами. Из них у 65 (16,7%) больных была повышенная температура до 38 градусов. В отдельных случаях при обильном выделении мокроты в подготовку включали санационную бронхоскопию, а для уменьшения интоксикации использовали переливание глюкозы, витаминов, гемодеза. белковых препаратов и других дезинтоксикационних средств. Одновременно больным, нуждающимся в коррекции сопутствующих заболеваний, проводили соответствующую терапию.

Остальным 147 (37,9%) больным предоперационная подготовка проводилась с целью коррекции отклонений сердечно-сосудистой, легочной и других систем при отсутствии симптомов воспалительного процесса.

Улучшение функции дыхательной системы достигалось рекомендацией отказа от курения, назначением антиоксидантов, отхаркивающих препаратов, применением щелочных ингаляций и проведением лечебной физкультуры с дыхательной гимнастикой.

При наличии явлений гиперкоагуляции проводилась гепари-нотерапия по схеме Коккара, переливание реополиглкжина и другие мероприятия, направленные на предупреждение тромбоэм-болических осложнений.

Во избежание попадания гнойно-некротических масс и крови в непораженное легкое, особенно при полостной форме периферического рлкл и абсцодировании в атр.т'ктазироглинон .1Г точной ткани, больных при наркозе интубировали двухпросвст-ной трубкой.

Выбор объема оперативного вмешательства проводили стро-

го индивидуально, принимая во внимание местное распространение опухоли, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и функциональное состояние больных.

Чаще при осложненном раке легкого выполнялись расширенно-комбинированные операции. Они произведены у 221 (57,0%) больного и этот результат достоверно отличается от частоты выполнения расширенно-комбинированных операций при раке легкого вообще. Так. по данным Ш.П.Самхарадзе (1986), только у 16,4%, а у Гиоргадзе Д.М. (1989) - 43.9% больных из всех оперированных по поводу рака легкого произведены операции в вышеуказанном объеме. При распаде опухоли эти операции произведены у 122 (55.2%). причем при центральном раке - 86 (70,5%)'; при обструктивном пневмоните - у 99 (44. 8%)больных. Есть существенная разница в количестве расширенно-комбинированных операций между I и II группами . Наиболее часто эти операции рнполнялись при центральном раке - у 185 (83.7%) больных.

Лоб- и билобэктомии в случаях отсутствия метастазов во внелегочных лимфатических узлах, в основном, выполнялись у больных с распадом опухоли - 61 (26,2%), и у 21 (13.5%)- с обструктивным пневмонитом.

У 45 (11.6%) больных выполнены бронхопластические операции. у 10 (2.6%) из них - вынуждено, из-за ограниченных Функциональных возможностей.

Паллиативные операции выполнены у 4 (1.1%) больных, причинами которых были в основном - наличие неудалимых метастазов и врастание опухоли в реберно-позвоночный угол.

Данные об объеме выполненных операций в зависимости от стадии заболевания представлены в таблице 9.

Таблица

Объем оперативных вмешательств в зависимости от стадии осложненного рака легкого

ОБЪЕМ

ОПЕРАЦИИ

|--

1ПНЕВМ0НЭКТ0МИЯ (ЛОБ -и Б И Л О Б эктомии (Расширенно-комбинированные |Бронхопластические операции I Паллиативные операции

СТАДИЯ заболевания

-—I—

I

II I III I IV I

15(1) 37(3) 35(1) 19(3)

Ю(1)| 11(1)( 14(1)I 31(3)I 22(3)1164(16) 10 | 16(5)1

4(1)

СЕГО

106(8)1 56(5)1222(25) 4(1) I

(п) - количество умерших Из таблицы следует,что больным с I и II стадиями,в основном выполнялись лоб-.билоб- и пневмонэктомии,а с III и IY стадиями-расширенно-комбинированные и паллиативные операции.

Особый интерес вызывает уточнение показаний,послуживших основанием для выполнения расширенно-комбинированных операций. Как видно из таблицы, из 221 больного,которым были произведены операции в данном объеме, у 57 (25,8%) установлены I и II стадии заболевания.

86 больным выполнены расширенные, 110 - расширенно-ком бинированные и 25 - комбинированные операции. Из них у ПО (49.7%) пацирнтон операции выполнены по показаниям, у '/■'• (33.0?) hü "принципиальным" соображениям, а у 38 (17,Г"'

объем операции был неоправданно расширен,( в 8 случаях по "техническим" причинам - повреждение магистрального сосуда и невозможность его ушить; в 8 случаях воспалительная инфильтрация была принята за врастание опухоли в соседние анатомические структуры грудной полости, а в 22 случаях гиперплази-рованные лимфоузлы были ошибочно расценены как метастатические) .

Из 111 (50,2%) больных, которым были выполнены необоснованно расширенные операции, абсолютное большинство - 97 (87.4%) составляли больные с обструктивным пневмонитом. Это дало возможность заключить, что при наличии данного осложнения при раке легкого необходимо более объективно оценивать истинную распространенность опухолевого процесса во избежание выполнения операций, сопровождающихся "повышенной травма-тичностью.

В послеоперационном периоде у 88 (22.7%) больных развились различные осложнения, у многих - одновременно несколько. Осложнения делятся на основные, первоначальные и сопутствующие. появляющиеся после развития первоначальных осложнений. При подсчете результатов исследования принимались во внимание только основные первоначальные осложнения.

У 49 больных отмечались гнойные осложнения, такие как. пневмония, бронхиальный свищ, эмпиема остаточной полости, нагноение раны, панкреонекроз. У 39 послеоперационный период осложнился развитием негкойных осложнений - легочно-сердеч-ная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, внутри-плевральные кровотечения и другие. У 32 отмечались одновременно оба осложнения.

Частота послеоперационных осложнений в зависимости от формы осложнений основного заболевания представлена в таблице ю.

Таблица 10.

Частота послеоперационных осложнений в зависимости от форм осложненного течения рака легкого

I-:-г

I Характер I Общее ¡послеопера- I (ционных ос- !кол-I .пояснений |чес-I |тво

1-1-1

Распад в опухоли |0бстр.пнев.|

перифери-нес | центральн I центральный |

-,-)-,-(-,-1

к-во| % Iк-во| % |ко-во| % |

|Б-ые с ослож| 88 |Гнойн. ослож I 49 |Негн. осложн! 39

22.7 12.6 10.1

15 I 17,6| 37 | 25 I 36 I 23.21

7 | 8.2 | 21 | 14,21 21 113.5 |

8 | 9.4 | 16 | 10.81 15 I 9.7 |

Н-1-!-1-1-1

I 100 1148 | 100 I 155 ) 100 |

л_I. . I_I_I_I

¡Всего бол-х | 388 )100 | 85

I_I_I_!_

Р > 0,85

Из таблицы следует, что послеоперационные осложнения одинаково часто возникали в обеих больших группах (соответственно 22,3% и 23.2%). Но возникновение гнойных осложнений чаще было при обструктивном пневмоните (13.5%), чем при распаде опухоли - (12.0%). Возникновение негнойных осложнений не зависело от формы осложненного течения рака легкого. Они возникали в 10,3% и 9,7% случаев.соответственно.при распаде в опухоли и обструктивном пневмоните. Но при сравнении

количества осложнений, возникающих при осложненном течении рака легкого периферического и центрального, послеоперационные осложнения,гнойные и негнойные при центральном раке, возникали чаще (24,1%, 13,9% и 10.2%), чем при периферическом раке (17,6%. 8,2% и 9,4%).

Осложнения чаще возникали после паллиативных резекций -в 50%. Одинаково часто осложнения наблюдались при лоб- и би-лобзктомиях. расширенно-комбинированных и бронхолластических операциях (соответственно 21.9%, 23.9% и 22,2%). Значительно благоприятнее всех послеоперационный период протекал у больных, перенесших типичную пневмонэктомию (13,9%).

На первый взгляд недоумение вызывает высокая частота послеоперационных осложнений, особенно гнойных, наряду с паллиативными резекциями, при лоб- и билобэктомиях. Однако, эти данные не противоречат результатам, опубликованным в литературе последних лет. где авторы отмечают изменения характера послеоперационных осложнений при раке легкого: в 3 раза чаще наблюдается бронхиальный свищ и эмпиема плевры, одновременно с этим чаще развиваются пневмонии и эмпиемы остаточной плевральной полости ( за счет недорасправления оставшейся части легкого), что объясняется увеличением удельного веса лоб- и билобэктомий.В подтверждение наших предположений мы хотим выделить результаты исследований, полученных нами при анализе нижних билобэктомий. Всего выполнено 29 таких операций. Осложнения наблюдались у 8 (27,6%) больных. Гнойных - 7 (24,1%). 5 из них умерло - послеоперационная летальность 17,2%. Поэтому, в последнее время.сталкиваясь во время операции с альтернативой выбора между нижней билобэктомией и пневмонзктомией, мы отдавали предпочтение пневмонэктомии.

Негнойные осложнения чаще воз., "чли при расширенно-комбинированных операциях, что связано с д., дельностью и трав-матичностью этих операций, а также с пониженны:1« "^мпенса-торными возможностями больных, нуждающихся в выполз -ми операций вышеуказанных объемов.

Несостоятельность культи бронха - одно из самых характерных и грозных осложнений после операций на легких, в разные сроки после операции развилась у 32 (8,2%) больных. За период с 1984 г. по июль 1993 год частота возникновения данного осложнения колебалась в разные годы от 3.5% до 10.5%. С августа 1993 по 1 января 1994 года - 1 свищ (1,2%) из 86 больных, вошедших в анализируемую группу.

Наличие обструктивного пневмонита способствовало развитию бронхиального свища в 15 (9,7%) случаях.что достоверно чаще (Р < 0,05). чем при распаде опухоли - 17 (7,3%).

У 24, т.е. у 3/4 больных, несостоятельность культи бронха отмечалась после расширенно-комбинированных операций.

Эмпиема одинаково часто встречалась как при распаде опухоли, так и при обструктивном пневмоните (соответственно 3,0% и 3,2%). В 4х случаях, при распаде опухоли, была диагностирована начинающаяся эмпиема в остаточной полости; во всех 5ти случаях во II группе больных эмпиема диагностирована через 10-14 дней после пневмонэктомии расширенной и комбинированной - выздоровление после дренирования.

Легочно-сердечная недостаточность являлась также одним из частых осложнений. Она отмечалась у 21 (5,4%) больного. ЛСН встречалась одинаково часто в обеих группах, причем, в основном, вышеуказанное осложнение наблюдалось у больных, перенесших удаление всего легкого.

Другие осложнения, относительно редкие, отмечались одинаково часто в обеих группах. На их частоту также не влиял объп" выполненных операций.

В послеоперационном периоде умерли 39 больных, что составило 10% к числу всех наблюдаемых и 44,3% к числу больных с послеоперационными осложнениями. Сравнение показателей летальности при нашем исследовании с данными ведущих торакальных клиник дает возможность заключить, что при осложненном течении рака легкого (кровохарканье), несмотря на проведение комплекса интенсивной терапии в до- и послеоперационном периоде, летальность остается высокой.

Из умерших у 24 (10,3%) больных отмечалось осложнение основного заболевания в виде распада опухоли, а у 15 (9,7%)

- обструктивный пневмонит. Следовательно, форма осложнений не влияла на частоту летальных исходов.

Самой высокой оказалась летальность после паллиативных операций и составила 25%. затем после бронхопластических операций - 17,8%. Результаты летальности почти не отличались при обычных пневмонэктомиях, лоб- и билобэктомиях и расширенно -комбинированных операциях.

Изучая послеоперационную смертность, установили, что в 19 (48.7%) случаях ее причиной были гнойные, а в 20 (51,3%) -иегнсйные осложнения. На первом месте среди причин смерти находится бронхиальный свищ, на который приходится более 1/3 летальных исходов - 14 (35,9%). Из них у 6 данное осложнение развилось после расширенно-комбинированной пневмонэктомии.у 1

- после типичной пневмонэктомии. у 2 - после расширенно-комбинированной нижней билобзктомии, у 4 - после бронхопласти-ческой операции. Непосредственной причиной смерти после раз-

вития несостоятельности культи бронха у 9 явилась бронхопневмония, развившаяся вторично на фоне первичного осложнения: у 2 - тромбоз брыжжеечных сосудов, некроз петел тонкой кишки, перитонит; у 2 - кровотечение из бронхиального сосуда после бронхопластической операции; у 1 - смерть наступила на фоне развившейся легочно-сердечной недостаточности.

В 8 (20,5%) случаях развилась легочно-сердечная недостаточность: у 6 после расширенно-комбинированной пневмонэкто-мии. у 2 - после типичной пневмонзктомии.

В 7 (17,9%) случаях от кровотечения: у 6 - внутриплев-ральное кровотечение; у 3 - реторакотомия, источник установлен; у 1 - на фоне кровотечения наступил острый инфаркт миокарда; 1 больной прооперирован на фоне профузного кровотечения, выполнена паллиативная пневмонэктомия. погиб от фибри-нолиза; у 1 - при попытке мобилизации метастатических лимфоузлов от дуги аорты повреждена ее стенка в области опухолевой инфильтрации - с трудом ушит дефект.но в раннем послео перационном периоде возникло профузное кровотечение. У 1 больного после верхней лобэктомии с циркулярной резекцией промежуточного и главного бронха справа на 8 сутки возникло профузное легочное кровотечение - источник не установлен.

ВЗ (7,7%) случаях развилась 2х-сторонняя пневмония после верхней билобэктомииШ и нижней билобэктомии(2). У всех больных - полостная форма рака легкого.

Один больной умер от острого инфаркта миокарда, который произошел на операционном столе.

Один больной умер от аллергического шока после введения нефлоцина.

Один больной умер на операционном столе от острого на-

рушения мозгового кровообращения.

Один больной погиб от тромбоэмболии легочной артерии.

Один больной умер на операционном столе от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

У одного больного в раннем послеоперационном периоде развился тотальный панкреонекроз.

У одного больного после пневмонэктомии развилась эмпиема. впоследствии присоединился гнойный перикардит и пневмония.

В заключение можно отметить, что хирургическое лечение осложненного рака легкого(кровохарканье) сопряжено с повышенным риском возникновения послеоперационных осложнений, таких как, несостоятельность культи бронха, кровотечение, легочносердечная недостаточность, пневмонии. Обращает на себя внимание то,что у 13 (33.3%) больных были те или иные нарушения. свертывающей системы крови.Это повлекло за собой различные осложнения: острые инфаркты миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, панкреонекрозы. тромбоэмболия брызжечных сосудов, легочное кровотечение без источника кровотечения, тромбоэмболия легочной артерии, геморрагический гастрит. ЛВС - синдром, имбибиция оставшейся доли кровью после нижней билобэктомии без технических погрешностей во время операции. Все это требует от врача серьезного отношения к больному, поступающему с кровохарканьем в клинику, проведения комплексной предоперационной подготовки для предотвращения вышеописанных осложнений.

Отдаленные результаты хирургического лечения осложненного рака легкого.

Продолжительность жизни является основным критерием эффективности лечения больных со злокачественными опухолями. Отдаленные результаты хирургического лечения рака легкого малоутешительны, поскольку пятилетняя выживаемость варьирует в пределах от 22 до 40% и не имеет заметной тенденции к по -вышению. суживая показания к операциям. Данные о влиянии осложнений на отдаленные результаты хирургического лечения рака легкого разноречивы, что и послужило поводом изучить продолжительность жизни у больных с осложненным течением основного заболевания, перенесших хирургическое лечение. При оценке выживаемости не были учтены умершие в послеоперационном периоде. Расчет показателей выживаемости проводился с использованием динамического метода, предложенного Двориным "метода построения таблиц дожития" с учетом данных о больных, выживших до необходимого расчетного срока и наблюдаемых на день окончания исследования, а также о больных, выбывших (исчезнувших) из наблюдения.

Общая 5-летняя выживаемость после хирургического и комбинированного лечения составила 35,3+1,08%. Основным фактором, определяющим прогноз заболевания, является стадия опухолевого процесса. По нашим данным. 5-летняя выживаемость у больных I стадией составила 44,4%±4,1%, II стадией - ЗШ6%, III стадией - 29,3%±2,3%. Сравнивая наши данные с опубликованными в литературе, можно отметить, что они находятся на том же уровне в общем и во всех стадиях.

При изучении отдаленных результатов, в зависимости от характера лечения, не установлено существенное различие мея-

ду показателями выживаемости у больных, получивших чисто хирургическое и комбинированное лечение,поэтому при дальнейшем изложении материала мы не будет разделять эти варианты лечения.

Наилучшие результаты достигаются при плоскоклеточном раке - 38,0%±2.5% . хуже - при аденокарциноме - 12,5%±6,5%. Следует отметить неудовлетворительные результаты выживаемости в группе больных с аденокарциномой. Лопеску .Ф. (1988), изучая отдаленные результаты хирургического лечения у больных с данной формой рака легкого, получил результат (44,1±3,5%), достоверно отличающийся от показателей выживаемости, полученных нами.Причиной такого различия можно предположить гематогенное распространение, более свойственное железистому раку, что, по нашему мнению, при наличии кровохарканья способствовало более быстрому распространению опухолевого процесса.

Пятилетняя выживаемость в I группе больных, у которых наличие злокачественного новообразования было заподозрено при первом осмотре врача, и которые были направлены в онкологические учреждения, следовательно, истинный диагноз был установлен в более ранние сроки, составила 37.4 5.3%±5,1%. что достоверно выше (Р < 0,05) показателя во II группе больных (27, 0±4,1%), у которых при первом осмотре врача было заподозрено неопухолевое заболевание легких и больные были направлены в неонкологические стационары, тем самым удлинялся период установления диагноза рака легкого.

Полученные результаты лишний раз доказывают важность знания врачами общей лечебной сети клинических особенностей рака легкого при его осложненном лечении, тем более при на-

линии кровохарканья. Лишь своевременное направление больных в специализированные учреждения, т.е. ранняя диагностика заболевания, гарантирует в настоящее время увеличение продолжительности жизни у больных раком легкого.

Проводя анализ результатов 5-леткего срока выживаемости в зависимости от форм осложнений и стадии заболевания(табли -ца И.).установили,что продолжительность жизни не намного отличается от форм осложнений и составила, соответственно, при распаде опухоли 36,0%±4, 2%. а при обструктивном пневмо-ните - 34, 0%+3, 2%.

Таблица 11.

Отдаленные результаты хирургического лечения осложненного рака легкого, в зависимости от форм осложнений и стадии заболевания (Р < 1.0).

1 1 Формы I осложнений Ко-во б-ых I 1 I Результаты 5-летней выживаемости I 1 1

1 1 1 ■ 1 1 I Общий % II стадиях| Пстадия%| Шстад%| 11111

I Распад периф 1 Распад центр Юбстр. пневм. 79 130 140 1111! 137.5+4,2 (44. 4±6,1 | - (28.6+7, 1| 134.5+2,4 138.8+2, 5 133, 3+10. 5132, 2+4.61 134.0+2,2 150.0+6.8 128.6+1.8 |27,3+3,8| 11111

I ВСЕГО 1 349 11111 1 35. 3±1, 08|44. 4+4. 1 |31, 0+6.0 |29.3+2,3| 11111

Как видно из таблицы, при отсутствии различий между результатами в целом, отмечаются некоторые различия в показателях продолжительности жизни, в зависимости от стадии заболевания. (разница недостоверна между I и II гр. - Р ^ 0,06).

Мы проводили анализ продолжительности жизни, в зависимости от 2х факторов - наличие или отсутствие кровохарканья, (как первый симптом).наличие или отсутствие метастазов.

В эти группы попали те больные,у которых манифестация опухоли проявилась именно в кровохарканьи с последующим присоединением других симптомов.Из таблицы 12 видно.что именно наличие метастазов определяло 5-летнюю выживаемость в целом.

Таблица 12.

Отдаленные результаты хирургического лечения осложненного рака легкого, в зависимости от наличия или отсутствия кровохарканья и метастазов

1..... | ФОРМА 1 |Кровохар + 1 1 1 —'! !Кровохар+1Кровохар-1Кровохар-1

| ОСЛОЖНЕНИЙ 1 |Метастаз + |Метастаз-|Метастаз+|Метастаз-| 1111

1 I Распад периферии. I 12.0±6.2 1 1 I ■■ 1 1 50.0+8.41 0 | 33.3+5.61

I Распад центральн. 1 31.4+2.8 I 30.7+3.61 26.7+5.Ц 53. 8±9.1|

I Распад паренхимы ) . .. I 18,7+4.6 1 I 37.1+4.21 33.3+4.51 41,7+6.81 1 . 1 1 1

(высокая степень достоверности: Р < 0,04

Наиболее благоприятные результаты получены при распаде центральной опухоли. И. наиболее плохие - при распаде периферической опухоли. Из этой же таблицы следует, что 5-летняя продолжительность жизни больных, у которых болезнь первично проявилась кровохарканьем, ниже (28,3%±4,6%) чем у тех больных, у которых кровохарканье присоединилось в процессе бо-

лезни ¡37, 8%±4. 2%) (Р < 0, 04). Т. е.. кровохарканье, хотя и является ранней манифестацией рака легкого, тем не менее, в це лом. в этой группе больных ухудшает общий прогноз.

ВЫВОДЫ.

1. Кровохарканье как проявление осложненного рака легкого способствовало клинической манифестации основного заболевания у 100% больных.

2. Течение осложненного рака легкого с клинической кар тиной, сходной для неопухолевых заболеваний легких, часто приводит к неправильной интерпретации опухолевого процесса, но благодаря наличию кровохарканья 44.1% больных после первого обращения к врачу были направлены в онкологические стационары.

3.В оценке состояния внутригрудных лимфатических узлов при осложненном раке легкого результаты рентгенографии ока зались малоинформативны (точность - 50%. чувствительность -41%. специфичность - 53,8%). Поэтому, противопоказанием к хирургическому лечению могут быть только тяжелое состояние больного и отдаленные метастазы.

4. У 22.7% больных в послеоперационном периоде развились осложнения. Наличие обструктивного пневмонита чаще (13,5%) способствовало развитию послеоперационных гнойных осложнений, чем распад опухоли - 12%.

5. Послеоперационная летальность составила 10% пт числч всех наблюдаемых. Она оказалась почти одинаковой как в группе с распадом опухоли (10,3%), так и в группе с обструктив-ным пневмонитом (9,7%). Следовательно,то.что явилось причи-

ной кровохарканья, не влияло на частоту летальных исходов.

6. Кровохарканье способствовало более раннему выявлению рака легкого и более раннему поступлению в специализированное онкологическое учреждение. 5-летняя выживаемость составила 35,3%±1.08%. И, если рак легкого проявлялся на фоне общего благополучия первым симптомом - кровохарканьем, в этой группе больных 5-летняя выживаемость ниже (28,3%±4.6%).чем, когда кровохарканье присоединялось в процессе прогрессирова-ния болезни (37.8%±4,2%).

Перечень работ, опубликованных по материалам диссертации.

1.Наш опыт хирургического лечения рака легкого за период 1986-1994 гг. Печатный. Тезисы 8 Республиканской онкологической конференции.Казань.1995г. стр 2.

2.Ближайшие результаты хирургического лечения осложненного рака легкого. Печатный. То же. что и 9. "с. 2. Сигал Е.И..Ха-мидуллин Р. Г., Чернышев В. А.. Дмитриев Е. Г., Минуллин Й.М.

3.Хирургическое лечение осложненного рака легкого за период 1Э86-19Э4ГГ. Печатный.Тезисы 8 Республиканской онкологической конференции.Казань.-1995,-стр.2.Потанин В.П..Сигал Е.И., Хамидуллин Р.Г..Чернышев В.А.,Дмитриев Е.Г..Минуллин И.М.

4.Лобэктомия с клиновидной и циркулярной резекцией бронха по поводу рака легкого.Печатный.Тезисы УН Республиканской онкологической конференции. -Казань, -1987, -стр. 3.

5.Реторакотомия в лечении внутриплевральных кровотечений после операции на легких. Печатный. Тезисы УШ Республи-

канской онкологической конференции.Казань.-1995.-стр.2. Чернышев В.А..Хамидуллин Р.Г. . 6.Бронхопластические операции при раке легкого. Печатный.Тезисы 8 Республиканской онкологической конференции. Казань,-1995,-стр. 2. Хамидуллин Р. Г. .Сигал Е. И. .Потанин В. П.