Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Осложненные аневризмы брюшной аорты (анализ летальности; тактика лечения)

На правах рукописи УДК 616.136-007.64-089

003067462

Тищенко Иван Сергеевич

Осложненные аневризмы брюшной аорты (Анализ летальности. Тактика лечения)

14.00.44-----сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва 2006

003067462

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Затевахин Игорь Иванович

Кириенко Александр Иванович Степанов Николай Владимирович

Ведущая организация: Российский научный центр хирургии РАМН

Защита состоится «_»_ 2007 года в _часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, 1.

Автореферат разослан «_»_2007 года.

Ученый Секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

А.Г. Кригер

Общая характеристика работы. Актуальность проблемы.

Аневризма брюшной аорты (АБА) - является грозным заболеванием системы кровообращения, поражающее людей старшей возрастной группы. Данные мировой статистики свидетельствуют о постоянном росте заболеваемости АБА в популяции за последние десятилетия [Blanchard J.F. -1999, Fowkes F.G. - 1989]. Это обусловлено не только улучшением качества диагностики, но и всеобщим старением населения, и, следовательно, увеличением распространенности данного заболевания в целом.

По данным современных отечественных источников в нашей стране частота встречаемости аневризм аорты составляет в среднем 40 человек на 100000 населения [Покровский А.В. - 2002]. Естественное течение заболевания носит постоянно прогрессирующий характер, результатом которого является разрыв аневризмы и высокий риск летального исхода.

Несмотря на все увеличивающееся количество плановых резекций АБА, большинство исследователей отмечает и рост случаев разрывов аневризм [Drott С. - 1992, Acosta S. - 2006]. Согласно литературным данным в настоящее время разрыв встречается в среднем у 7 человек на 100000, а цифры встречаемости могут варьировать от 1 до 21 случая на 100000 населения в год [Bengtsson H. - 1992, Wilmink А.В. - 1998].

Несмотря на прогресс в сосудистой хирургии и экстренной медицине за последние десятилетия, уровень операционной летальности при разрывах АБА сохраняется на высоком уровне и составляет от 23 до 80% [Петровский Б.В. - 1989, Султоналиев Т.А. - 1992, Johansen К. - 1990, Crawford ES - 1991]. Данный разброс в летальности во многом объясняется различным контингентом оперируемых больных и принципом их селекции в каждой конкретной хирургической клинике.

Остается открытым вопрос о выборе лучшего срока операций у больных с разрывами АБА, т.е. возможности выделения подгруппы гемодинамически стабильных больных с т.н. «подострым течением разрыва

АБА» [Леменев B.J1. - 2001] для проведения обследования, предоперационном подготовки и улучшения результатов лечения.

Наряду с разрывами среди осложненных форм АБА выделяется так называемые аневризмы с «угрожающим» [Петровский Б.В. - 1989], «неполным» [Покровский A.B. - 1980] или «внутристеночным» [Гришин И.Н. - 1992] разрывом. Этот термин соответствует термину острые симптомные аневризмы в иностранной литературе. Считается, что выраженный внезапно начавшийся болевой синдром в области аневризмы является именно тем признаком, который указывает на быстрый рост аневризмы и, возможно, начинающийся разрыв. При этом для клинициста возникает проблема дифференциальной диагностики острых симптомных аневризм от разрывов, поскольку от этого зависят тактика лечения и сроки оперативного вмешательства.

Решение вопроса о срочной операции является ключевым моментом у больных с острыми симптомными АБА, вместе с этим, понимая, что результаты операции у неподготовленного больного будут хуже, чем при плановом вмешательстве. Однако, отсутствие исследований, касающихся естественного течения острых симптомных аневризм, делает спорным целесообразность операций у таких больных в экстренном или срочном порядке.

Несмотря на множество работ, посвященных проблеме лечения осложненных АБА, а также разработанную досконально техническую сторону оперативных вмешательств при интактных и разорванных аневризмах, до сих пор существуют разногласия, касающиеся определения, диагностики, тактики ведения больных с осложненными формами АБА.

Исходя из вышеизложенного, были сформулированы цель и задачи настоящей работы

Цель работы - улучшить результаты лечения больных с осложненными формами аневризмы брюшной аорты.

Задачи исследования:

1. Выявить причины высокой летальности и определить прогностическую значимость факторов влияющих на летальность у оперированных больных с осложненными формами АБА.

2. Определить диагностическую ценность доступных инструментальных методик обследований при осложненных АБА.

3. Выявить основные факторы летальности у гемодинамически нестабильных больных.

4. Определить возможность прогноза течения разрыва АБА у стабильных больных.

5. Определить риск скорого наступления разрыва у острых симптомных аневризм и разработать тактику лечения больных с острыми симптомными аневризмами.

Научная новнзна

Научно обоснованы сроки выполнения оперативных вмешательств в зависимости от формы осложненных аневризм брюшной аорты. Изучены роль и значение различных факторов в прогнозе летальности у больных с разрывами аневризм брюшной аорты. На достаточном материале изучена диагностическая ценность доступных методов исследований и выявлены причины ошибочных суждений. Доказана необходимость экстренного вмешательства у больных с разрывами аневризм брюшной аорты, находящихся в состояние стабильной гемодинамики. Впервые изучено естественное течение острых симптомных аневризм брюшной аорты и доказан высокий риск скорого наступления разрыва. Доказана необходимость срочного хирургического вмешательства у части больных с острыми симптомными аневризмами.

Практическая значимость результатов исследования

На основе анализа полученных результатов оптимизирована тактика обследования и лечения больных, что позволило уменьшить число неудовлетворительных исходов операций и отказаться в некоторых ситуациях от необоснованных обследований у больных с разрывами аневризм.

Разработанная тактика позволила научно обосновать необходимость в срочных вмешательствах у больных с острыми симптомными аневризмами.

Внедрение результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы. В опубликованных статьях отражено содержание и приведены основные положения диссертации. Все научные работы выполнены в соавторстве. Материалы диссертации внедрены в работу хирургических отделений ГКБ № 57, используются при обучении студентов, интернов, ординаторов на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ.

Апробация работы

Основные положении диссертации доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ и врачей хирургических отделений ГКБ№57 г. Москвы (3 ноября 2006 года)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 работы в центральных журналах, материалах конференций.

Объем и структура работы

Работа изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав (первая посвящена обзору литературы, вторая

материалам и методам исследования, третья - клиническому (пучению результатов лечения, четвертая - обсуждению результатов лечения), выводов, практических рекомендаций и указателя литературных источников. Работа иллюстрирована 12 рисунками, 34 таблицами, 9 диаграммами и 1-й схемой. Указатель литературы содержит 68 — отечественных и 195 иностранных Источника.

Основное содержание работы Характеристика больных

В основу данной работы легли данные клинического обследования и лечения 170 больных с осложненными формами АБЛ, поступавшими за 16-летний период работы клиники с 1990 но 2005 г.

Согласно клинической классификации, разделили больных на две группы: I группу составили больные с разрывами АБА, II группу - больные с острыми симптомными АБА. Каждая из этих групп разделена на 2 подгруппы в зависимости от выполнения или невыполнения оперативного вмешательства. Количественное распределение больных по подгруппам отражено в диаграмме i.

Оперированные - Не оперированные подгруппа А подгруппа Б

Диаграмма I. Распределение больных по группам

Средний возраст больных составил 72.4 ± 8.9 года (от 52 до 94 лет), соотношение мужчин к женщинам составило 3.6 : 1, Средний возраст мужчин и женщин с осложненными формами АБА составил 70.7± 8.4 лет л 78.7± 7,6 лет, соответственно. Среди оперированных больных средний

возраст для мужчин составил 68 ± 8.5 лет, средний возраст у женщин - 75 ± 5.8 лет.

Причинами, по которой больные с разрывом АБА не были оперированы, были следующие: а) ошибочная диагностика (30.4%) б) атональное состояние больного (25.4%), в) распространение аневризмы на висцеральные ветви по данным ультразвуковых методов обследования в сочетании с крайней тяжестью состояния (31.6%), д) признание больного инкурабельным (5.1%) е) отказ больного от операции (3.8%), ж) отсутствие одногрупной крови (2.5%).

По структуре сопутствующей патологии в группе оперированных больные с разрывами аневризмы распределились следующим образом: ишемическая болезнь сердца у 81.2% (в т.ч. инфаркты миокарда в анамнезе у 43,5%>), острые нарушения мозгового кровообращения головного мозга в анамнезе у 18.8%), гипертоническая болезнь у 66.7%, хронические заболевания легких (эмфизема легких, хронический бронхит, бронхиальная астма) у 60.9%>, окклюзионные поражения периферических сосудов у 43%, алиментарное ожирение у 2.8%, сахарный диабет у 1.4%.

Оперированные больные с острыми симптомными аневризмами составили 11% от общего числа экстренных вмешательств по поводу АБА. Часть (28%) неоперированных больных с острыми симптомными АБА «попали» в группу 1 в связи с наступлением разрыва аневризмы во время текущей госпитализации. Поэтому анализировались они и как больные с острыми симптомными АБА, и как больные с разрывами АБА.

В подавляющем большинстве случаев разрыв аневризмы происходил в забрюшинное пространство - 70.3% (104). Разрыв в забрюшинное пространство и брюшную полость произошел у 25% (37), в брюшную полость у 1.4% (2), в желудочно-кишечный тракт у 2.7% (4). Ни одного случая прорыва в систему нижней полой вены мы не наблюдали.

Распределение по этиологическому признаку было следующее: подавляющее большинство АБА (97.3%) было атеросклеротического генеза,

и только малая часть аневризм - 2.7 % (4 больных) инфекционного генеза. Этиологическим агентом являлись: Salmonella в 3-х случаях, Streptococcus в 1-м случае. Все микотические аневризмы осложнились разрывом в забрюшинное пространство и были оперированы.

Подавляющее большинство аневризм брюшной аорты было инфраренальной локализации - 97.3%.

Клиническая картина

В клинической картине у больных с осложненными АБА преобладал болевой синдром (96.5%). Сорок два процента больных с разрывами аневризм были переведены из других стационаров. Направительным диагнозом у больных с разрывами были почечная колика, острый панкреатит, кишечная непроходимость, инфаркт миокарда, мезентериальный тромбоз, острый холецистит, прободная язва, дивертикулит сигмовидной кишки. В 3.4% случаев разрыв АБА сопровождался тромбозом артерий периферического русла. В этом случае в клинической картине превалировали симптомы острой артериальной непроходимости.

Разрыв аневризмы в органы желудочно-кишечного тракта проявлялся симптомами желудочно-кишечного кровотечения - рвотой с примесью крови или по типу «кофейной гущи» и дегтеобразным стулом. Болевой синдром отмечен только в одном случае из четырех.

При сравнении клинических признаков и симптомов у больных с разрывами АБА и больных с симптомными неразорванными АБА достоверным отличием обладали только явления шока: общая слабость, потеря сознания, гипотония, анемия.

Тем не менее, обращает на себя внимание тот факт, что у трети (31%) больных с разрывами аневризм были нормальные цифры артериального давления, и у 8.8% больных не было ни признаков шока, ни анемии, а у 37% больных с симптомными АБА отмечались признаки анемии и/или гипотония и жалобы на слабость. Какие бы не были причины анемии у больного с

симптомной неразорванной аневризмой, низкие цифры гемоглобина могут привести к ложному суждению клинициста в пользу разрыва. Противоположная ситуация несомненно хуже: стабильная гемодинамика и нормальные показатели гемоглобина и гематокрита дают основания для ложной интерпретации клинической картины и отрицания факта разрыва АБА, у больного, для которого промедление в операции может непосредственно отразиться на результате лечения.

Точность инструментальных методов обследования

Инструментальные методы обследования включали в себя ультразвуковое исследование (УЗИ), ангиографию, лапароскопию и гастродуоденоскопию. Последний метод применялся у больных с подозрением на аорто-дуоденальную фистулу, поступавших с клинической картиной желудочно-кишечного кровотечения.

Ультразвуковое обследование выполнено шестидесяти пяти больным 1 группы и 26 больным 2 группы. По данным УЗИ средний диаметр аневризм с разрывом составил 7.7 см и у острых симптомных аневризм - 6.5 см.

У 24 больных с разрывом аневризмы в забрюшинное пространство не была диагностирована забрюшинная гематома. У 26 больных с острыми симптомными АБА в 4 случаях была ошибочно диагностирована забрюшинная гематома. Все 4 больных были экстренно оперированы, и во время интраоперационной ревизии диагноз разрыв аневризмы аорты был исключен.

Таким образом, чувствительность ультразвукового исследования в диагностике забрюшннной гематомы составила 62.5%, специфичность -84.6%.

У 30 больных с разрывами АБА по данным УЗИ и УЗДС верхний полюс аневризмы находился выше почечных артерий и в некоторых случаях распространялся выше диафрагмы. У 8 больных визуализировать с помощью УЗИ расположение верхнего полюса не представлялось возможным. Из 30

случаев супрареналыюго расположения аневризмы, верифицированного с помощью УЗИ, только у 3 больных данные пнтраоперационной ревизии и патолого-анатомической секции совпали с данными диагностики.

Таким образом, чувствительность ультразвукового исследования в определение верхнего полюса аневризмы составила 51.8%, специфичность - 100%.

Лапароскопия выполнена 19 больным из 1-й группы и 2А группы. Преобладающее количество диагностических исследований (17) выполнено при разрывах АБА. Чувствительность лапароскопии в выявлении забрюшинной гематомы в нашем исследовании составила - 88.2%>, специфичность - 100%.

Ангиография выполнена 14 пациентам всех групп. Все больные были гемодинамически стабильными. Чувствительность данной методики в выявлении разрыва аневризмы крайне мала и составила - 33.3%.

Эзофагогастродуоденоскопня выполнена 4-м больным с целью верификации источника кровотечения. Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки проводили по общепринятой методике.

Результаты лечения больных с разрывами АБА.

В общей сложности, оперировано 69 больных с разрывами АБА. Общая летальность у оперированных больных составила 79.7%. Все неопернрованные больные скончались. Большинство оперированных больных (71%) с разрывом АБА поступали в состояние геморрагического шока (АД менее 100 мм рт.ст.).

В группе оперированных больных среднее время от заболевания до поступления- 29.4 часов и от поступления до операции составило 7.1 часов.

Сорок три процента пациентов оперировано в течение 2 часов с момента поступления; 57%> пациентов оперировано спустя 2 часа от поступления. Причинами задержки экстренного вмешательства явились - ошибки в

диагностики, как аневризмы (8,6%), так и разрыва аневризмы (20%), ожидание одногрупной крови (40%), занятость операционной (2,9%), выполнение диагностических манипуляций (17%), стабилизация больного в отделение реанимации (2,9%), временный отказ больного от операции (8.6%).

Средний объем интраоперационной кровопотери составил около 3000 мл. Средний объем гемотрансфузии с учетом реинфузии аутокрови по селл-сейверу составил 884 мл. Технические ошибки в виде ранения крупных вен и отрыва стакана протеза отмечены в 10% случаев. Летальность при этом составила 85%).

В 30%) случаев выполнено линейное протезирование, в 47.8% -аортоподвздошное или аортобедренное бифуркационное протезирование, в одном случае выполнено аксилобифеморальное шунтирование, в связи с наличием межкишечного абсцесса. Часть больных погибла на различных этапах операции до окончания протезирования аорты. Интраоперационная летальность составила 37.7%. Основными причинами интраоперационной летальности явились прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность и необратимый геморрагический шок.

Средняя продолжительность послеоперационного периода у умерших больных составила 41 час. Основная часть (59%) больных погибла в течение 1 суток на фоне некорригируемой гипотонии и прогрессирующей сердечнососудистой недостаточности. Послеоперационные осложнения развились у 88%) больных. Причинами смерти у больных, умерших спустя сутки от окончания операции, явились полиорганная недостаточность (33.4%), кардиальные осложнения (25%)), почечная недостаточность (25%)), легочные осложнения (8.3%/1 больной/), кровотечение (8.3%).

При анализе такие факторы, как возраст, пол, показатели гемоглобина перед операцией, время от начала заболевания до поступления, время от поступления до операции, скорость, длительность и тип пережатия аорты, тип протезирования, длительность операции и объем гемотрансфузии не

обладали прогностической значимостью в летальности оперированных больных.

При оценке тяжести сопутствующих заболеваний (ИБС, наличие в анамнезе инфарктов миокарда, гипертоническая болезнь, ХОБЛ, бронхиальная астма, инсульты в анамнезе, заболевания почек, цирроз печени) только ИБС и ХОВЛ были достоверно связаны с высокой летальностью.

Среди анализируемых факторов исхода лечения у больных с разрывами АБА значимыми в прогнозе летальности явились: нестабильная гемодинамика при поступлении и до операции и объем кровопотери. Перевод из другого стационара оказался значимым признаком, определяющим хорошую выживаемость. Этот факт объясняется тем, что большинство больных, переживших перевод из одного стационара в другой, являются гемодинамически стабильными. Это является доказательством того, что перевол из одного стационара в другой, как и время догоспитального периода выполняет роль естественной селекции наиболее перспективных и сохранных больных.

Летальность среди гемодинамически нестабильных больных составила 95.9%, среди гемодинамически стабильных — 40.0% (ем. диаграмму 2). Различия между цифрами летальности в разных группах являются статистически достоверными (р<0.05).

95,9

Легальность^}

Диаграмма 2. Летальность у оперированных больных, в зависимости от состояния гемодинамики.

При этом необходимо отметить, что часть больных, поступавших со стабильной гемодинамикой, перешла в группу «нестабильных» больных. В общей сложности у четверти (24.6%) больных, среди поступавших и оперированных с разрывом АБА, произошло изменение состояния гемодинамики (см. рис 1). У шестерых больных, поступавших в гипотонии, была отмечена стабилизация состояния в дооперационном периоде и подъем артериального давления выше 120 мм рт.ст. В то время как у 10 больных, поступавших со стабильной гемодинамикой, во время нахождения в стационаре отмечено было внезапное ухудшение в виде падения давления, обусловленное продолжением кровотечения, т.е. вторым этапом разрыва. Среди них выжил один больной. Время от поступления до дестабилизации гемодинамики варьировало от 1 часа до 45 часов и составило в среднем 7,5 часов от поступления.

Рисунок I. Динамика изменения состояния гемодинамики у больных с разрывом АБА за период от поступления до операции.

В нашем наблюдении среднее время от поступления до операции у выживших и оперированных с задержкой гемодинамически стабильных больных составило 8.5 часов. В тоже время различия в летальности у

стабильных больных оперированных с задержкой и без нее были не значимы (37.5% против 50%; р=0.91).

С другой стороны, если у стабильного больного с разрывом АБА, внезапно развивается ухудшение состояния, и он оперируется уже в состоянии шока, показатели летальности могут быть самыми высокими. В нашем исследовании таких больных было десять, и летальность составила 90%.

Мы полагаем, что предсказать же клиническое течение разрыва АБА у гемодинамически стабильного больного на основании клинической картины и данных обследования невозможно.

Острые симптомные АБА.

Из поступавших 27 пациентов с острыми симптомными АБА оперирована одна треть больных с летальностью в 22.2%. Четверо из них оперированы с подозрением на разрыв в экстренном порядке, остальные в срочном порядке. У оперированных больных в 3-х случаях обнаружена внутристеночная гематома, в 2 случаях - отсутствие задней стенки аневризмы, в 2-х случаях - надрыв внутренней стенки ансвризматического мешка. Ни один из возможных морфологических признаков угрожающего или неполного разрыва у 2 пациентов найден не был. До операции диагностировать вышеперечисленные признаки не представлялось возможным.

Основанием для отказа от экстренной и срочной операции у больных в группе 2Б служили следующие факторы: отказ больного от операции, выраженность сопутствующей патологии, малые размеры аневризмы (менее 5 см) одновременно с полным купированием болевого синдрома.

Из наблюдаемых 18 больных с острыми симптомными АБА более 2/3 больных скончались впоследствии от разрыва АБА в разные сроки наблюдения. Наибольший интерес представляет группа с т.н. «ранними» разрывами, к которой можно отнести пятерых больных с диаметром АБА

более 5 см. Таким образом, у более четверти (27.8%) наблюдаемых больных произошел разрыв симптомной АБА в пределах 10 суток от начала болевого синдрома. Минимальное время от поступления до разрыва в нашем наблюдении составило 13 часов. Никто из больных не скончался из-за разрыва АБА в течение первых часов после поступления, и ни у кого из больных с малыми аневризмами брюшной аорты не произошло разрыва в раннем периоде наблюдения.

Почему же у одних больных разрыв произошел вскоре после поступления в стационар, а у другой части разрыв или не произошел или произошел только спустя месяцы от возникновения болевого приступа? Мы полагаем, что, по видимому, у больных с «ранними разрывами» острая снмптомная АБА в действительности соответствовала морфологическому описанию неполного/угрожающего разрыва, и, таким образом, представляла этап перед полным разрывом аневризмы.

Клинически группа «ранних» разрывов не отличалась от остальных наблюдаемых АБА, и дифференцировать неполный разрыв от остальных острых симптомных аневризм не возможно.

Поскольку ни у одного из больных с АБА диаметром менее 5 см не произошло разрыва АБА в ближайшем периоде наблюдения, мы полагаем, что диаметр аневризмы, прогнозируя риск разрыва, может быть критерием для определения тактики лечения таких больных. Для перспективного больного без тяжелой сопутствующей патологии и удовлетворительным качеством жизни, поступающего с острой симптомной АБА диаметром более 5 см, лучшей тактикой является операция в срочном порядке - в течение 1 суток от поступления.

Больные с малыми симптомными АБА с полностью купированным болевым синдромом требуют наблюдения и выполнения ультразвукового исследования с целью определения скорости роста не реже, чем раз в три месяца. Аневризмы с «быстрым ростом» более 6 мм в год необходимо оперировать в плановом порядке с целью предотвращения скорого

наступления разрыва. У двух наших пациентов, кто повторно поступил в нашу клинику с разрывом АБА, отмечен быстрый рост аневризмы.

Несмотря на то, что все разорвавшиеся аневризмы в «раннем» периоде имели диаметр более 5 см, точно предсказать риск разрыва острой симптомной аневризмы только на основании диаметра невозможно.

Обобщая все вышесказанное, мы разработали собственный алгоритм обследования и ведения больных, поступающих экстренно с осложненными аневризмами аорты (см. схему 1).

Тактика лечения больных с подозрением на разрыв аневризмы определяется, прежде всего, состоянием гемодинамики и правильной диагностикой аневризмы брюшного отдела аорты.

1. Стабильная гемодинамика • Диагноз аневризмы уставлен на основании данных анамнеза и/или первичного объективного осмотра.

Наличие у больного в анамнезе признаков шока (слабости, коллапса), сопровождавших появление или усиление болевого синдрома, достоверно свидетельствует о разрыве. В этом случае показана экстренная операция.

Отсутствие признаков шока в анамнезе требует подтверждение факта разрыва. В этой ситуации необходимо лапароскопическое исследование для исключения или подтверждения наличия забрюшинной гематомы -достоверного признака разрыва аневризмы. При выявлении забрюшинной гематомы показана экстренная операция. Необходимо добавить, что компьютерная томография может служить «аналогом» лапароскопии и при наличии возможности выполнения КТ вполне ее заменяет.

Принципиальным моментом является то, что любые дополнительные обследования отдаляют сроки операции и могут негативно сказаться на результатах лечения, и поэтому тактически не оправданы. Решение в пользу отсроченной операция у гемодинамически стабильного больного с разрывом АБА может стать фатальным, поскольку у части больных неожиданно может наступить «следующий» этап разрыва и дестабилизация состояния в самый

неподходящий момент времени. Операция у больного с нестабильной гемодинамикой будет сопровождаться самой высокой летальностью.

Схема № 1 Тактики ведения больных с осложненными формами АБА.

Исключение разрыва при лапароскопии требует дальнейшего наблюдение за состоянием гемодинамики и выполнения ультразвукового исследования. Если диаметр аневризмы более 5 см, больной соматически «сохранен», то наилучшим выбором станет подготовка к срочной операции в течение первых суток от поступления. Пациента с тяжелой сопутствующей патологией с высоким операционным риском, целесообразно готовить к плановому вмешательству. Идеальным для такого больного станет установка стент-графта в просвет аневризмы. Крайне тяжелая сопутствующая патология, возраст старше 90 лет и/или неудовлетворительное качество жизни, малые размеры аневризмы могут стать причиной отказа от срочного и планового вмешательства. Открытым остается вопрос об отказе в операции у данного контингента больных при совершившимся разрыве аневризмы. Возможным альтернативным вариантом может стать экстраанатомическое аксиллобифеморальное шунтирование с лигнрованием брюшной аорты выше и ниже аневризмы.

• Аневризма ранее не диагностирована и/или имеются сомнения в наличие самой аневризмы при физикалыюм обследовании. Ультразвуковое исследование позволит с крайне высокой точностью подтвердить или исключить наличие аневризмы аорты. Подтверждение наличия аневризмы у гемодинамически стабильного больного требует экстренной лапароскопии для выявления забрюшинной гематомы, т.е. подтверждения/исключения разрыва АБА. Далее необходимо следовать соответствующему алгоритму для гемодинамически стабильного больного.

Выводы:

1. Операция у больных с разрывами АБА сопровождаются крайне высокой летальностью, что является отражением крайне тяжелого контингента больных старческого возраста, отягченных выраженной сопутствующей патологией, и поступающих в тяжелом геморрагическом шоке. Значимыми в прогнозе летальности является состояние гемодинамики и объем интраоперационной кровопотери, а также наличие таких сопутствующих заболеваний как ИБС и ХОБЛ.

2. Ультразвуковые методы являются высокоинформативными для верификации аневризмы и, в тоже время, малоинформативными в диагностике забрюшинной гематомы и проксимальной границы АБА. Высокочувствительным методом для верификации забрюшинной гематомы является лапароскопия.

3. Крайне высокая летальность у гемодинамически нестабильных больных обусловлена большой кровопотерей и тяжелым гиповолемическим шоком. Уменьшение времени дооперационного периода и лечение геморрагического шока у гемодинамически нестабильных больных -ключевой момент в снижении летальности у этих больных.

4. Предсказать характер течения разрывов не возможно, а ухудшение состояния может произойти в любой момент времени, и вынужденная экстренная операция будет сопровождаться самой высокой летальностью.

5. У части больных острые симптомные аневризмы представляют собой истинные «предразрывы», диагностировать которые возможно только во время интраоперационной ревизии. Прогнозировать время наступления разрыва у больных с острыми симптомными АБА невозможно, поэтому они подлежат оперативному вмешательству в срочном порядке.

Практические рекомендации:

1. Отказ в хирургическом вмешательстве у больного с разрывом АБА не может быть обоснован тяжестью состояния больного и выраженностью сопутствующей патологии, поскольку ни один из факторов не определяет 100% летальность.

2. Результаты ультразвуковых исследований не могут быть основанием для выбора тактики лечения больного с подозрением на разрыв АБА. УЗИ необходимо выполнять только при сомнениях в наличие аневризмы. У гемодинамически стабильного больного при сомнении в отношении разрыва следует выполнять лапароскопию на операционном столе. Здесь действует «золотое» правило хирургии - сомнения решаются в пользу операции.

3. У гемодинамически нестабильного больного с верифицированным разрывом АБА дальнейшее выполнение диагностических мероприятий противопоказано, поскольку отдаляет время операции и уменьшает шансы на выживание. Хирургическое вмешательство может выполняться только при наличии достаточного количества одногрупной крови.

4. Гемодинамически стабильные больные с разрывами АБА должны быть оперированы сразу, как только верифицирован диагноз разрыва. Это связано с тем, что любые дополнительные диагностические мероприятия и предоперационная подготовка удлиняют дооперационный период, во время которого в любой момент может произойти второй этап разрыва и дестабилизация состояния больного.

5. У больных с острыми симптомными АБА диаметром более 5 см без выраженной сопутствующей патологии лучшим выбором является операция в срочном порядке - в течение первых суток от поступления после кратковременного курса предоперационной подготовки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. И. И. Затевахин, А. В. Матюшкин, П. А. Толстов, И. С. Тищенко, Н.В. Острокостова, И.Л. Горелик «Оценка риска периоперационных кардиальных осложнений при плановых резекциях аневризм абдоминальной части аорты». «Российский Медицинский Журнал» 2005, Том 13, №9.

2. И. И. Затевахин, А. В. Матюшкин, П. А. Толстов, И. С. Тищенко

Аневризмы абдоминальной аорты как проблема экстренной хирургии. Материалы 15-й (XIX) международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Г. Петрозаводск -Кондопога, 2004.

3. И. И. Затевахин, В. Н. Золкин, А. В. Матюшкин, П. А. Толстов, И. С. Тищенко «К вопросу о патогенезе и риске разрыва аневризмы абдоминального отдела аорты» журнал «Ангиология и сосудистая хирургия» 2006 г. № 1 Стр. 17-24.

Аневризма брюшной аорты (АБА) - является грозным заболеванием системы кровообращения, поражающее людей старшей возрастной группы. Частота встречаемости в нашей стране в среднем составляет 40 на 100000 населения [52], а в мире по разным данным варьирует от 3 до 117 человек на 100000 населения [84, 85, 151]. Среди мужчин встречаемость АБА в 3-8 раз выше, чем у женщин [51, 66, 84, 199]. Начало заболевания приходится на 50-60 лет, а средний возраст мужчин при данной патологии достигает 70-80 лет и женщин - 80-90 лет [84]. Среди хирургических вмешательств выполняемых в США по поводу артериальных аневризм три четверти приходится на АБА [179].

Опасность данной патологии заключается в неблагоприятном характере ее естественного течения, конечным результатом которого является разрыв аневризмы и летальный исход. За последние десятилетия во всем мире отмечается рост заболеваемости АБА [89, 203, 139], что связано не только с всеобщим старением население и улучшением качества диагностики, но и увеличением распространенности данного заболевания в популяции [115].

Со времени первой успешной резекции АБА в 1951 г. Dubost [130] и в нашей стране в 1958 г. Жмуром, достигнут значительный прогресс в плановых вмешательствах по поводу этого заболевания. В настоящее время летальность при плановых операциях не превышает 3-7% [62, 4, 96, 183] в том числе и у больных высокого риска и составляет в среднем 5% [53, 152, 146].

Соответственно росту заболеваемости АБА и, несмотря на все увеличивающееся количество плановых вмешательств, количество случаев разрывов аневризм неуклонно растет [261] и составляет в среднем от 6 до 16 человек на 100000 населения в год [152,111].

В свою очередь, несмотря на прогресс в сосудистой хирургии и экстренной медицине за последние десятилетия, уровень операционной летальности при разрывах АБА сохраняется на высоком уровне и составляет от 23 до 80% [17,43, 63, 119,117, 162].

Данный разброс в летальности объясняется различным контингентом оперируемых больных и принципом их селекции в каждой конкретной хирургической клинике. В целом, общая летальность при разрывах аневризм, с учетом добольничной - может превышать 90% [85].

Практически во всех исследованиях, посвященных проблеме разрывов АБА, прослеживается прямая зависимость уровня операционной летальности от тяжести шока. Т.е. у больных, оперированных в шоке, летальность более чем в два раза превышает летальность гемодинамически стабильных больных [158, 215, 147, 256, 141]. Учитывая строгую корреляцию состояния гемодинамики и летальности, больных с разрывами аневризмы можно условно разделить на две группы - со стабильной и нестабильной гемодинамикой. На основании этого некоторыми отечественными авторами предложена классификация разрыва АБА по клиническому течению: молниеносный, острый и подострый [44], или -молниеносный разрыв, разрыв с нарастающей клинической картиной, разрыв с дальнейшей стабилизацией клинической картины, «волнообразное» течение разрыва АБА [58]. С одной стороны, выделение гемодинамически стабильных больных с т.н. подострым течением разрыва дает возможность провести комплексное обследование и предоперационную подготовку в дооперационном периоде [44, 58]. С другой стороны, на любом этапе дооперационного периода у гемодинамически стабильных больных может произойти ухудшение состояния вследствие внезапного продолжения кровотечения и декомпенсации шока. Летальность у этих больных оказывается выше, чем у тех, кто изначально поступал и был оперирован в шоке [259].

Многие исследователи искали пути к снижению летальности и оценки прогноза выживаемости у больных с осложненными формами АБА. Оценивались факторы, на основании которых статистически достоверно можно было бы предсказать исход лечения конкретного больного: факторы, связанные с больным и его состоянием (возраст, пол, сопутствующая патология, тяжесть шока) [147, 148, 168], связанные с организацией экстренной медицинской службы (срок доставки больного, дооперационные реанимационные мероприятия) [215, 137], опыт и специализация хирурга [121], объем коек стационаре [215], интраоперациоиное ведение (анестезиологическое пособие, технические ошибки) [170, 162], послеоперационный период (тяжесть, частота и количество послеоперационных осложнений) [202].

В связи с тем, что лечение больных с осложненными формами АБА влечет за собой большие траты материальных ресурсов, актуальным являлся вопрос о том, каким больным можно отказать в оперативном вмешательстве, для кого оно будет непереносимым [155]. Таким образом, цель некоторых исследований заключалась в том, чтобы сделать селективный подход этически оправданным. В каждом новом исследовании цифры летальности варьируют, и возможность селективного подхода опровергается тем фактом, что значимость того или иного показателя различна в каждом конкретном наблюдении, количество больных не достаточно большое и характер исследований ретроспективный. Поэтому часть авторов считает селективный подход неправильным, а отказ в экстренном вмешательстве больному с разрывом АБА, даже в особо тяжелых «бесперспективных» случаях, в том числе и тем, кому было ранее отказано в плановом оперативном лечении, неверным [144. 212].

Наряду с разрывами среди осложненных форм АБА выделяется так называемые аневризмы с «угрожающим» [49], «неполным» [51] или «внутристеночным» [17] разрывом. Этот термин соответствует острым симптомным аневризмам в иностранной литературе. Считается, что выраженный внезапно начавшийся болевой синдром в области аневризмы является именно тем признаком, который указывает на быстрый рост аневризмы [245], ее скорый разрыв или, возможно, начинающийся разрыв [70]. В этом случае ключевым моментом является задача прооперировать больного с АБА до ее разрыва. В основе выделения группы неполного/угрожающего разрыва лежит морфологическая характеристика: единичные или множественные надрывы внутренней поверхности стенки аневризмы с внутристеночными кровоизлияниями или некрозами, резкое истончение стенки аневризматического мешка [51, 134, 49]. Т.е. при угрожающем разрыве аневризмы происходит повреждение только интимы и медии аортальной аневризматической стенки, что определяет так называемый предразрывный этап существования АБА [43].

Группа пациентов с угрожающим разрывом или острой симптомной аневризмой (в дальнейшем мы будем придерживаться именно этого термина) представляют собой проблему для сосудистого хирурга, как в определении, так и тактике лечения.

Во-первых, морфологические изменения при угрожающем разрыве АБА -не могут быть выявлены до операции и ревизии аневризматического мешка, а клинические признаки - могут быть проявлением «хронического процесса» сдавления АБА поясничных нервов и проявлением ишиорадикулярного синдрома [8].

Во-вторых, для клинициста возникает проблема дифференциации острых симптомных аневризм от разрывов. У гемодинамически стабильных больных это представляет наибольшие трудности. Одни исследователи полагают, что ультразвуковые методы обследования вполне оправдывают поставленные задачи и обладают достаточной чувствительностью не только для того, чтобы выявить наличие забрюшинной гематомы, но и определить ее расположение, а также локализацию разрыва [15, 31]. Другие полагают, что ультразвуковые методики имеют крайне низкую диагностическую ценность для диагностики разрыва [242] и значительно уступает компьютерной томографии [263, 238]. При этом последний метод также не обладает абсолютной диагностической точностью [258, 5], а минусами его может явиться длительность выполнения, дороговизна и отсутствие круглосуточной службы в некоторых стационарах.

Своеобразной заменой КТ для выявления забрюшинной гематомы может стать лапароскопия. Удобство ее заключается в том, что она выполняется на операционном столе. Тем самым отсутствует дополнительная транспортировка больного, которая может неблагоприятно сказаться на его состоянии [99]. Лапароскопия является эффективным методом диагностики забрюшинной гематомы у гемодинамически стабильных больных, и ее диагностическая точность по некоторым данным составляет 100% [15, 17].

Исключить разрыв в ситуации, когда хирург сталкивается с больным с острой симптомной аневризмой, крайне важно, поскольку тактика лечения при разных формах осложненных АБА достаточно отличается.

Разрывы АБА следует оперировать в экстренном порядке, а любое промедление в хирургическом лечении может обернуться резким ухудшением состояния, декомпенсацией шока и, в конечном счете, фатальным исходом [259].

Результаты же экстренных операций при острых симптомных АБА хуже результатов срочных вмешательств [105, 250, 164]. А в среднем операционная летальность после острых симптомных АБА превышает плановые вмешательства в 5 раз и более [105, 61], что связано, прежде всего, с неподготовленностью больного и тяжелым контингентом: части больным с острыми симптомными АБА отказано ранее в плановом хирургическом вмешательстве из-за выраженной сопутствующей патологии.

Необходимость же оперировать таких больных вытекает из гипотетического предположения о крайне высоком риске скорого наступления разрыва и невозможности окончательно исключить разрыв аневризмы с помощью любых современных методов диагностики. На самом деле, исследований, касающихся естественного течения острых симптомных АБА в отечественной и зарубежной литературе до сих пор не было [150]. Следовательно, вопрос об отказе больному с острой симптомной аневризмой с выраженной сопутствующей патологией и крайне высоким риском оперативного лечения остается открытым.

В настоящее время в мире все больше применяются эндоваскулярные методы лечения, в том числе и у больных с осложненными формами АБА. Суммарное количество наблюдений эндопротезирования аорты при разрыве аневризмы брюшной аорты уже превышает 400 [262]. Двумя главными условиями для данного вида лечения является относительная гемодинамическая стабильность больного и анатомические особенности аневризматической шейки. При этом доля больных, которые подходят для данного вида вмешательства варьирует от 20 до 80% [229], а летальность при разрывах составляет в среднем 20% [226,224].

В условиях отечественного здравоохранения возможностей для эндопротезирования аневризм аорты в экстренной сосудистой хирургии пока нет. Сохраняющийся высокий уровень летальности при осложненных аневризмах брюшной аорты и неопределенность тактики лечения больных с острыми симптомными аневризмами явились основными причинами данного исследования.

С учетом всего вышесказанного мы сформулировали цель исследования. улучшить результаты лечения больных с осложненными формами аневризмы брюшной аорты.

В соответствии с целью определены следующие задачи:

1. Выявить причины высокой летальности и определить прогностическую значимость факторов влияющих на летальность у оперированных больных с осложненными формами АБА.

2. Определить диагностическую ценность доступных инструментальных методик обследований при осложненных АБА.

3. Выявить основные факторы летальности у гемодинамически нестабильных больных с разрывами АБА.

4. Определить возможность прогноза течения разрыва АБА у гемодинамически стабильных больных.

5. Определить риск скорого наступления разрыва у острых симптомных аневризм и разработать тактику лечения больных с острыми симптомными аневризмами.

В основу работы положен опыт лечения больных за последние 16 лет с 1990 по 2005 г. Это 170 больных с различными формами осложненных аневризм брюшной аорты, которые поступали в нашу клинику и были оперированы или неоперированы по различным причинам.

Автор выражает глубокую признательность и сердечную благодарность своему научному руководителю - заведующему кафедрой хирургических болезней РГМУ, член-корреспонденту РАМН, доктору медицинских наук, профессору Затевахину Игорю Ивановичу. Также хочется выразить искреннюю благодарность профессору кафедры Золкину В.В., доцентам Матюшкину A.B. и Толстову П.А. и врачам 2-го хирургического отделения 57 ГКБ за помощь, поддержку и советы на всех этапах написания этой работы.

Хочется выразить благодарность всем сотрудникам кафедры хирургических болезней и сотрудникам ГКБ 57 г. Москвы за оказанную помощь при выполнении работы.

Выводы:

1. Операции у больных с разрывами АБА сопровождаются крайне высокой летальностью, что является отражением крайне тяжелого контингента больных старческого возраста, отягченных выраженной сопутствующей патологией и поступающих в геморрагическом шоке. Значимыми в прогнозе летальности является состояние гемодинамики и объем интраоперационной кровопотери, а также наличие таких сопутствующих заболеваний как ИБС и ХОБЛ.

2. Ультразвуковые методы являются высокоинформативными для верификации аневризмы и, в тоже время, малоинформативными в диагностике забрюшинной гематомы и проксимальной границы АБА. Высокочувствительным методом для верификации забрюшинной гематомы является лапароскопия.

3. Крайне высокая летальность у гемодинамически нестабильных больных обусловлена большой кровопотерей и тяжелым гиповолемическим шоком. Уменьшение продолжительности дооперационного периода и лечение геморрагического шока у гемодинамически нестабильных больных -ключевые моменты снижения операционной летальности.

4. Предсказать характер течения разрывов не возможно, а ухудшение состояния может произойти в любой момент времени, и вынужденная экстренная операция будет сопровождаться самой высокой летальностью.

5. У части больных острые симптомные аневризмы представляют собой истинные «предразрывы». диагностировать которые возможно только во время интраоперационной ревизии. Прогнозировать время наступления разрыва у больных с острыми симптомными АБА невозможно, поэтому они подлежат оперативному вмешательству в срочном порядке.

Практические рекомендации:

1. Отказ в хирургическом вмешательстве у больного с разрывом АБА не может быть обоснован тяжестью состояния больного и выраженностью сопутствующей патологии, поскольку ни один из факторов не определяет 100% летальность.

2. Результаты ультразвуковых исследований не могут быть основанием для выбора тактики лечения больного с подозрением на разрыв АБА. УЗИ необходимо выполнять только при сомнениях в наличие аневризмы. У гемодинамически стабильного больного при сомнении в отношении разрыва следует выполнять лапароскопию на операционном столе. Здесь действует «золотое» правило хирургии - сомнения решаются в пользу операции.

3. У гемодинамически нестабильного больного с верифицированным разрывом АБА дальнейшее выполнение диагностических мероприятий противопоказано, поскольку отдаляет время операции и уменьшает шансы на выживание. Хирургическое вмешательство может выполняться только при наличии достаточного количества одногрупной крови.

4. Гемодинамически стабильные больные с разрывами АБА должны быть оперированы сразу, как только верифицирован диагноз разрыва. Это связано с тем, что любые дополнительные диагностические мероприятия и предоперационная подготовка удлиняют дооперационный период, во время которого в любой момент может произойти второй этап разрыва и дестабилизация состояния больного.

5. У больных с острыми симптомными АБА диаметром более 5 см без выраженной сопутствующей патологии лучшим выбором является операция в срочном порядке - в течение первых суток от поступления после кратковременного курса предоперационной подготовки.