Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Нетипичные способы лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом

На правах рукописи

□03054629

ДАНЕНКОВ АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ

НЕТИПИЧНЫЕ СПОСОБЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ, ОСЛОЖНЕННОМ ПЛОТНЫМ ИНФИЛЬТРАТОМ

(14.00.27 - хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск - 2007

003054629

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии педиатрического факультета, ФПК и ППС ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава (зав. кафедрой, д.м.н., профессор, заслуженный врач России Е.В. Николаев), на базе хирургического отделении № 1 городской клинической больницы № 11 г. Хабаровска (главный врач - П.В. Крячек).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Николаев Евгений Витальевич

Корита Владимир Романович Воронов Александр Викторович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия

Защита состоится "16 " марта 2007 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.026.01 при Дальневосточном государственном медицинском университете (680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "11 "февраля 2007 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.026.01

профессор — Добрых Вячеслав Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) за последнее десятилетие стала "золотым стандартом" в лечении острого калькулезного холецистита, поскольку отличается малой травматичностью и низкой частотой осложнений в ближайшем послеоперационном периоде (А.Е.Борисов и соавт., 2002; Н.А.Майстренко, В.В.Стукалов, 2002; О.Э.Луцевич и соавт., 2003; С.И.Емельянов и соавт., 2004; В.П.Сажин и соавт., 2006; Б.К.Шуркалин и соавт., 2004; Т.Маг^ег й а1., 1999; М.Б^ег, А.Меуег, 2001; 1Вепс1ег е1 а1., 2002; Ь.РеЫтап й а1., 2003).

Несмотря на большие успехи эндовидеохирургии желчнокаменной болезни, многие авторы относят некоторые формы острого холецистита (флегмонозный и гангренозный холецистит с паравезикальным инфильтратом в области шейки желчного пузыря) в группу противопоказаний к ЛХЭ (А.С.Балалыкин, 1996; И.В.Федоров и соавт., 1998; А.Е.Борисов и соавт., 2002; З.И.Чагаева, 2004; А.Н.Курицын и соавт., 2005; П.Я.Сандаков и соавт., 2005; ЮЗаПег, .ТЛошегв, 1995; С. Бгаг^скз, 2000). Это связано со сложностью выполнения ЛХЭ при деструктивных формах острого холецистита, осложненных плотным инфильтратом, что нередко приводит к переходу на ла-паротомию и развитию тяжелых осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Так, частота перехода на лапаротомию при выполнении ЛХЭ повышается с 2 % при хроническом холецистите (Б.К.Шуркалин и соавт., 2001) до 9,6-44,9% при остром холецистите (Р.К.Джорджикия и соавт., 2003; АЛУагзЬаи е1 а1., 1994; Т.Корета е1 а1., 1999; К.М1сЬа1оууБ1а е1 а1., 1999; О.ВоггеШпо е1 а1., 2002). Кроме того, по данным С.Кит е1 а1. (1996), если повреждения гепатикохоледоха после проведения ЛХЭ у больных с хроническим холециститом наблюдались в 0,2% на-

блюдений, то у больных с острым холециститом - в 5,5% случаев. Аналот гичные данные приводят и другие авторы (В.В.Стрижелецкий, А.П.Михайлов, 2004; Т.Кш1иои) е! а1., 1998). В то же время, переход на ла-паротомию не является оптимальным путем решения проблемы лечения острого холецистита, осложненного инфильтратом. Это связано с тем, что проведение "открытой" холецистэктомии при остром холецистите сопровождается значительно более высокой частотой летальных исходов, варьирующей от 1,0% до 10,6% (Б.А.Королёв, Д.Л.Пиковский, 1990; Н. ВигЬеппе, 1989), в то время как после ЛХЭ, выполняемой по поводу острого холецистита, летальные исходы наблюдаются значительно реже - от 0,2% до 0,5% случаев (М.М.Винокуров и соавт., 2004; С.В.Лохвицкий, С.И.Токпанов, 2004; Б.К.Шуркалин и соавт., 2004; В.П.Сажин и соавт., 2006; О.ВоггеШпо е1 а!., 2002).

Учитывая, что паравезикальный инфильтрат наблюдается у 8,0-40,7% больных с острым деструктивным холециститом (С.С.Слесаренко и соавт., 1995; В.В.Егоров, 1997; З.И.Чагаева, 2004; С.А.Касумьян и соавт., 2005; А.Н.Бухарин и соавт., 2006; Л.Ю.Подгорный и соавт., 2006; А.Н.Токин и соавт., 2006; К^искег е1 а1., 1993), представляет большой практический интерес разработка нетипичных способов ЛХЭ, позволяющих избежать перехода на лапаротомию и уменьшить частоту повреждений гепатикохоледоха.

В литературе последних лет появились исследования, посвященные применению нетипичных способов ЛХЭ при остром деструктивном холецистите, осложненном плотным инфильтратом (Б.С.Данзапов и соавт., 2003; И.С.Малков и соавт., 2003; С.И.Токпанов и соавт., 2003; Р.Т.Меджидов и со-авт., 2005; А.К.Хабурзания и соавт., 2005; Р. СЬолуЬеу е1 а1., 2000; З.МаЪтис! е1 а1., 2002; О.Ве1сК, А.ИаПН, 2003; Т. 1сЫЬага е1 а1., 2004; У.Сеп^ е1 а1., 2005; Юо1ап е! а!., 2005; Y.Wang е1 а1., 2006). В этих публикациях авторы предлагают при невозможности проведения стандартной ЛХЭ выполнять

какой-нибудь один из нетипичных способов ЛХЭ: холецистэктомию "от дна", холецистэктомию по Прибраму или субтотальную холецистэктомию. В то же время представляется практически значимым выработка показаний к каждому из нетипичных способов ЛХЭ в зависимости от разнообразных причин, а также изучение ближайших результатов их проведения. Это свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения различных аспектов проведения ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом.

Целью исследования является улучшение результатов лечения больных с острым холециститом, осложненным плотным инфильтратом, благодаря широкому применению нетипичных способов ЛХЭ.

Задачи исследования:

1. Оценить возможности проведения ЛХЭ стандартным и нетипичными способами при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом.

2. Изучить местные осложнения после применения стандартного и нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом.

3. Изучить общие осложнения после применения стандартного и нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом.

4. Оценить влияние внедрения в практику нетипичных способов ЛХЭ на частоту повреждений гепатикохоледоха при остром холецистите.

5. Оценить влияние внедрения в практику нетипичных способов ЛХЭ на послеоперационную летальность при остром холецистите.

Научная новизна

Разработаны технические особенности проведения различных нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом.

Разработаны показания к применению различных нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом.

Впервые на большом клиническом материале изучены ближайшие результаты проведения нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом.

Доказано, что применение нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, уменьшает частоту повреждений гепатикохоледоха и летальность.

Выработан комплекс мероприятий по профилактике и лечению осложнений, возникающих при проведении нетипичных способов ЛХЭ.

Практическая значимость

Установлено, что нетипичные способы ЛХЭ не сопровождаются большей частотой послеоперационных осложнений по сравнению со стандартным способом ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом.

Применение нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, сопровождается меньшей частотой повреждений гепатикохоледоха по сравнению со стандартным способом ЛХЭ.

Применение нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, позволяет статистически достоверно уменьшить послеоперационную летальность за счет уменьшения частоты перехода на лапаротомию.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, показан не переход на лапаротомию, а проведение нетипичных способов ЛХЭ: холецистэктомии "от дна", холецистэктомии по Прибраму или субтотальной холецистэктомии.

2. Применение нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, позволяет значительно уменьшить опасность повреждений гепатикохоледоха.

3. Применение по показаниям "открытой" холецистэктомии, стандартной ЛХЭ и нетипичных способов ЛХЭ позволяет улучшить ближайшие результаты лечения больных с острым холециститом.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на V Международном конгрессе в г. Хабаровске (2006) , на научно-практической конференции "Новые технологии в хирургии" в г. Петропавловске-Камчатском (2006) на Краевом научно практическом обществе хирургов Хабаровского края. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы в научной литературе.

Реализация работы в практическом здравоохранении

Нетипичные способы лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите используются в повседневной практике хирургического отделения № 1 МУЗ ГКБ № 7 города Комсомольска на Амуре и в хирургическом отделении МУЗ ГБ № 11 г.Хабаровска. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах хирургии ДВГМУ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и включает введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы (102 источника отечественных и 72 источника иностранных авторов). Работа иллюстрирована 23 таблицами и 5 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе хирургического отделения № 1 городской клинической больницы № 11 г. Хабаровска. Исследование основано на анализе результатов холецистэктомии лапароскопическим и "открытым" способами за период с января 1996 по июль 2006 года у 1760 больных с острым холециститом, из которых 247 (14,0%) были пациенты с острым холециститом, осложненным плотным инфильтратом. Все больные были разделены на две группы.

За период времени с января 2001 года по июль 2006 года холецистэк-томия по поводу острого холецистита была произведена у 1044 больных, из которых острый холецистит, осложненный плотным инфильтратом, наблюдался у 135 (12,9%). Это была основная группа. В этой группе ЛХЭ выполнялась в любые сроки от начала заболевания, причем в начале операции предпринимались попытки проведения стандартной ЛХЭ, а при возникновении технических трудностей ее проведения стремились выполнять нетипичные способы ЛХЭ. "Открытая" холецистэктомия применялась, в основном, при остром холецистите, осложненным разлитым перитонитом, у больных после верхнесрединных лапаротомий, а также при невозможности проведения ЛХЭ, т.е. при переходе на лапаротомию.

За период времени с января 1996 года по декабрь 2000 года холецистэктомия по поводу острого холецистита была произведена у 716 больных, из которых острый холецистит, осложненный плотным инфильтратом, на-

блюдался у 112 (15,6%). Это была контрольная группа. В этой группе больных операцией выбора при остром холецистите являлась "открытая" холецистэктомия. Стандартную ЛХЭ стремились проводить в первые 3-4 суток от начала заболевания, а при выявлении плотного инфильтрата, создающего опасность ранения гепатикохоледоха, выполняли переход на лапа-ротомию.

Распределение больных с острым холециститом, осложненным плотным инфильтратом, по полу и возрасту представлено в таблицах № 1 и 2.

Таблица 1

Распределение больных с острым холециститом, осложненным плотным инфильтратом, по полу

Пол Мужчины Женщины

Контрольная группа (п=112) 29 (25,9%) 83 (74,1%)

Основная группа(п=135) 38 (28,1%) 97 (71,9%)

Всего (п=247) 67 (27,1%) 180 (72,9%)

Таблица 2

Распределение больных с острым холециститом, осложненным плотным инфильтратом, по возрасту

Возраст Молодой (до 40 лет) Зрелый (41-60 лет) Пожилой (61-75 лет) Старческий (76-90 лет)

Контрольная группа (п=112) 5 (4,5%) 39 (34,8%) 48 (42,9%) 20 (17,8%)

Основная группа (п=135) 8 (5,9%) 42 (31,1%) 56(41,4%) 29(21,6%)

Всего (п=247) 13 (5,3%) 81 (32,8%) 104 (42,1%) 49 (19,8%)

Как видно из таблицы № 2, больные старше 60 лет по группам в процентном отношении составили: в контрольной - 60,7%, в основной группе -63,0%.

Распределение больных с острым холециститом, осложненным плотным инфильтратом, по характеру изменений со стороны желчного пузыря по данных патогистологического исследования, представлено в таблице № 3.

Таблица 3

Распределение больных с острым холециститом, осложненным плотным инфильтратом, по характеру воспаления со стороны желчного пузыря

Характер воспаления желчного пузыря Флегмонозный Гангренозный

Контрольная группа (п=112) 78 (69,4%) 34 (30,6%)

Основная группа(п=135) 91 (67,4%) 44 (32,6%)

Всего (п=247) 169 (68,4%) 78(31,6%)

Сроки оперативного вмешательства от начала заболевания до операции представлены в таблице № 4.

Таблица 4

Распределение больных с острым холециститом, осложненным плотным инфильтратом, по срокам от начала заболевания до операции

Сроки от начала заболевания до операции (сутки) ДоЗ От 4 до 6 От 7 до 9 Более 10

Контрольная группа (п=112) 2 (1,8%) 7 (6,3%) 35 (31,3%) 68 (60,6%)

I основная группа (п=135) 3 (2,2%) 9 (6,6%) 37 (27,4%) 86 (63,8%)

Всего (п=247) 5 (2,0%) 16(6,5%) 72 (29,1%) 154 (62,4%)

Методы обследования

Всем больным, поступившим в клинику и подвергнутым холецистэк-томии, проводилось комплексное клиническое обследование по общепринятой схеме. Кроме общеклинических и биохимических анализов для уточнения диагноза применялись следующие специальные методы исследования: ультразвуковое исследование (УЗИ) и фиброгастродуоденоскопия с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХПГ) при подозрении на холедохолитиаз.

Ультразвуковое исследование органов билиопанкреатодуоденальной зоны выполняли с помощью ультразвукового аппарата "Алока-280"(Япония) и AU4 Idea (Италия) с линейным и секторальными датчиками, работающими в реальном режиме времени с использованием серой шкалы.

ФГДС выполняли аппаратом JF-E фирмы "Olympus" (Япония), применяя галогеновый осветитель CLE-10.

ЭРХПГ выполняли в рентгеноэндоскопическом кабинете, оборудованном рентгентелевизионной установкой ЕДП-750 (Россия), оснащенной электронно-оптическим преобразователем. При выполнении эндоскопических диагностических и лечебных вмешательств использовали эндоскопический инструментарий фирмы "01утриз"(Япония) и электрохирургический аппарат "PSD" фирмы "01утриз"(Япония) с прямоугольными импульсами высокочастотного напряжения.

При расчетах и графическом оформлении работы использовались компьютерные средства статистической обработки данных: Биостат 4.03 (С.Гланц, 1999) и Microsoft Excel 8.0. Рассчитывалась средняя арифметическая (М) вариационного ряда и ее средняя ошибка, коэффициент различия

средних величин по критерию Стьюдента (0, уровень его значимости (Р). Различие считалось достоверным при Р<0,05.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Показания к нетипичным способам ЛХЭ.

По нашему мнению, показанием к ЛХЭ " от дна" является наличие плотного инфильтрата в зоне шейки желчного пузыря при условии выраженности субсерозного слоя в области ложа желчного пузыря и отсутствии гепатита, ассоциированного с циррозом печени. Это связанос тем, что при патологии печени нередко наблюдается выраженное кровотечение из ложа желчного пузыря, а субсерозное отделение желчного пузыря от печени не всегда бывает возможным вследствие плотной фиксации к ее ткани желчного пузыря.

При выявлении высокой вероятности развития кровотечения из ложа желчного пузыря показано выполнение ЛХЭ по Прибраму. В этом случае удаляется свободная часть желчного пузыря с сохранением прилежащей к печени его стенки, что позволяет избежать развития выраженного паренхиматозного кровотечения. Таким образом, показанием для проведения ЛХЭ по Прибраму является опасность развития выраженного паренхиматозного кровотечения из измененных тканей печени в области ложа желчного пузыря. Обязательным условием проведения этого способа ЛХЭ является перевязка или кэширование пузырной артерии и пузырного протока, а также диа-термокоагуляция слизистой оболочки на оставляемых стенках желчного пузыря.

При невозможности лигирования (клипирования) пузырного протока газа выраженного плотного инфильтрата в области шейки желчного пузы-

ря и печеночно-двенадцатиперстной связки показано проведение субтотальной ЛХЭ, Это название было предложено A.Csendes et al., (1989) и D.Cottier et al. (1991) и в последние годы все чаще применяется в литературе (G. Crosthwaite et al, 1995; K.Ransom, 1998; G.Beldi, A.Glattli, 2003).

Особенности техники нетипичных способов ЛХЭ

Техника ЛХЭ "от дна" практически не отличается от описанной техники этой операции при "открытой" холецистэктомии. Особенностью ЛХЭ "от дна" при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, являлось постоянное применение электроотсоса, вводимого через дополнительный троакар, установленный левее срединной линии в эпигастральной области. Важным являлось также применение марлевого тупфера для кратковременной тампонады кровоточащих сосудов печени в сочетании с их диатермокоа-гуляцией. Учитывая технические сложности коагуляции кровоточащих сосудов печени при выраженном кровотечении, мы стремились отделять желчный пузырь от ложа небольшими порциями с последующей коагуляцией кровоточащих сосудов. Учитывая опасность отрыва пузырного протока от желчного пузыря в инфильтрированных тканях, мы не стремились оставлять короткую культю пузырного протока, а клипировали (лигировали) и пересекали пузырный проток тотчас после отхождения его от желчного пузыря. Операция заканчивалась дренированием подпеченочного пространства двумя 10 мм дренажами для удаления скопившейся крови и выпота.

ЛХЭ по Прибраму выполнялась через 5 троакаров. После клипи-рование и пересечение пузырной артерии и пузырного протока производилось вскрытие желчного пузыря, его передняя стенка и дно иссекались и по-

мещались в специальный контейнер вместе с конкрементами для последующего удаления (Рис. 1).

Рис.1. Лапароскопическая холецистэктомия по Прибраму (схема) Кровотечение из артерий стенок желчного пузыря останавливалось с помощью диатермокоагуляции. Слизистая оболочка остающейся части желчного пузыря коагулировалась.

Субтотальная ЛХЭ также выполнялась через 5 троакаров. Техника этого вмешательства напоминала ЛХЭ по Прибраму, но при этом не производилось клипирование (лигирование) пузырного протока (Рис. 2).

Рис.2. Субтотальная лапароскопическая холецистэктомия (схема)

Учитывая высокую вероятность развития желчеистечения в послеоперационном периоде после проведения субтотальной ЛХЭ, к шейке желчного пузыря подводился тампон и два дренажа диаметром 10 мм. При развитии желчеистечения по дренажам из брюшной полости в послеоперационном периоде больным выполнялась эндоскопическая папиллосфинктерото-мия с целью декомпрессии желчевыводящих путей, а при появлении симптомов местного перитонита проводилась релапароскопия, санация и дренирование брюшной полости.

Ближайшие результаты лечения

Для сравнительной оценки ближайших результатов лечения мы использовали следующие показатели: длительность операций, частоту перехода на лапаротомию, частоту повреждений гепатикохоледоха, частоту местных осложнений, частоту общих осложнений, послеоперационную летальность.

Длительность операции является одним из показателей ее сложности. В представленной таблице № 5 показана длительность ЛХЭ, выполненных различными способами, у 106 больных с острым холециститом, осложненным плотным инфильтратом.

Таблица 5

Длительность операции при проведении ЛХЭ различными способами

Способ холецистэктомии Время операции Среднее время операции

Стандартная ЛХЭ (п=57) От 30 до 120 мин. 71,2 ±4,9 мин. |

ЛХЭ "от дна" (п=19) От 30 до 140 мин. 102,1 ± 6,8 мин.

ЛХЭ по Прибраму (п=18) От 40 до 150 мин. 77,8 ± 5,2 мин.

Субтотальная ЛХЭ (п=12) От 80 до 180 мин. 75,4 ± 5,0 мин.

Как видно из таблицы, наименьшая длительность операции наблюдалась у больных с острым холециститом, осложненным плотным инфильтратом, при выполнении стандартного способа ЛХЭ. Все нетипичные способы ЛХЭ требовали больше времени для их выполнения и, особенно, холецистэктомия "от дна". В то же время разница этих показателей статистически недостоверна (Р > 0,05).

Другим критерием, свидетельствующим об эффективности способа ЛХЭ, является частота перехода на лапаротомию. Этот показатель также как и предыдущий является относительным и зависит в первую очередь от опыта эндохирурга и только потом говорит о возможностях самого способа ЛХЭ. В то же время этот показатель широко используется в публикациях, посвященных ЛХЭ. В представленной таблице № 6 показана частота перехода на лапаротомию (конверсия) при различных способах ЛХЭ у 121 больного с острым холециститом, осложненным плотным инфильтратом, которым предпринимались попытки проведения ЛХЭ.

Таблица 6

Частота конверсий при проведении ЛХЭ различными способами

Способ холецистэктомии Количество попыток ЛХЭ Конверсии (абс, %)

Стандартная ЛХЭ (п=57) 66 9 (13,6%)

ЛХЭ "от дна" (п= 19) 21 2 (9,5%)

ЛХЭ по Прибраму (п=18) 20 2 (10,0%)

Субтотальная ЛХЭ (п=12) 12 - (0 %)*

Всего (п=106) 119 13 (10,9%)

Прим.: * - достоверные различия с показателями стандартной ЛХЭ (Р < 0,05)

Как видно из таблицы, частота переходов на лапаротомию в основной группе при выполнении стандартной ЛХЭ составила 9 (13,6%) случаев из 66 попыток проведения ЛХЭ, что статистически недостоверно выше (Р > 0,05), чем при ЛХЭ "от дна" или ЛХЭ по Прибраму и статистически достоверно выше (Р < 0,05), чем при субтотальной ЛХЭ.

Также мы провели сравнительный анализ частоты переходов на лапаротомию при попытках проведения стандартной ЛХЭ у 66 больных и попытках выполнения нетипичных способов ЛХЭ у 53 больных, который представлен в таблице № 7.

Таблица 7

Частота конверсий при проведении ЛХЭ стандартным и нетипичными способами

Способ холецистэктомии Количество попыток ЛХЭ Конверсии (абс, %)

Стандартная ЛХЭ (п=57) 66 9 (13,6%)

Нетипичные ЛХЭ (п=49) 53 4 (7,5%)*

Всего (п=106) 119 13 (10,9%)

Прим.: * - достоверные различия с показателями стандартной ЛХЭ (Р < 0,05)

Как видно из представленной таблицы № 7, частота переходов на лапаротомию при выполнении стандартной ЛХЭ была статистически достоверно выше (Р < 0,05), чем при выполнении нетипичных способов ЛХЭ.

Причинами конверсии при проведении стандартной ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, у больных основной группы, являлись следующие ситуации: невозможность идентификации пу-

зырного протока и гепатикохоледоха в инфильтрате (3), интенсивное паренхиматозное кровотечение из сосудов ложа желчного пузыря (2), невозможность обнаружения пересеченного пузырного протока в инфильтрате (2), профузное кровотечение из пузырной артерии (1), подозрение на рак желчного пузыря (1). Переход на лапаротомию при проведении ЛХЭ " от дна" был связан с кровотечением из ложа желчного пузыря, что наблюдалось у 2 (9,5%) из 21 больного. Невозможность четкой визуализации пересеченного пузырного протока явилось причиной перехода на лапаротомию у 2 (10,0%) из 20 больных, которым предпринимались попытки проведения ЛХЭ по Прибраму. Именно эта ситуация явилась толчком к применению субтотальной ЛХЭ, которая не предполагает выделение и пересечение пузырного протока. Переход на лапаротомию при выполнении нетипичных способов ЛХЭ наблюдался в период освоения этих методик.

Одним из наиболее важных критериев эффективности любой операции является частота общих и местных осложнений. Учитывая, что в литературе существуют различные оценки того, какие ситуации считать осложнениями после ЛХЭ, в своей работе мы учитывали только те осложнения, которые были непосредственно связаны с проведением лапароскопического вмешательства, сопровождались значительным ухудшением состояния пациента, представляли угрозу для его жизни и требовали проведения активного консервативного или оперативного лечения. Таким образом, мы, как и другие авторы (А.С.Балалыкин, 1996; Н.Шойхерт и соавт., 2005; В.П.Сажин и со-авт., 2006; R.Bailer, J.Flowers, 1995), относили к местным послеоперационным осложнениям повреждение желчных путей, желчеистечение по дренажу брюшной полости, массивное кровотечение из брюшной полости, а также-инфекционные внутрибрюшные осложнения (абсцессы брюшной полости, перитонит). К общим осложнениям мы относили тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), послеоперационную пневмонию и инфаркт миокарда, что

соответствует мнению и других авторов (Ф.А.Бабаев и соавт., 2006; А.А.Голубев и соавт., 2006; А.А.Калиниченко и соавт., 2006; В.И.Ревякин и соавт., 2006; А.Н.Токин и соавт., 2006).

С целью сравнения опасности проведения различных способов ЛХЭ нами проведена сравнительная оценка частоты повреждений гепатикохоледо-ха, частоты местных и общих послеоперационных осложнений, а также показателя послеоперационной летальности.

Сравнительная характеристика частоты повреждений гепатикохоледоха после различных способов ЛХЭ представлена в таблице № 8.

Таблица 8

Частота повреждений гепатикохоледоха при проведении ЛХЭ различными способами

Способ холецистэктомии Повреждения гепатикохоледоха ( абс, %)

Стандартная ЛХЭ (п=57) 1 (1,8%)

ЛХЭ "от дна" (п=19) -(0,0%)*

ЛХЭ по Прибраму (п=18) -(0,0%)*

Субтотальная ЛХЭ (п=12) - (0 %)*

Всего (п=106) 1 (0,9%)

Прим.: * - достоверные различия с показателями стандартной ЛХЭ (Р < 0,05)

Как видно из анализа частоты повреждений гепатикохоледоха при остром холецистите, осложненном плотном инфильтратом, при проведении стандартной ЛХЭ травма гепатикохоледоха наблюдалась у 1 (1,8%) из 57 больных, что статистически достоверно выше (Р < 0,05), чем при нетипичных способах ЛХЭ, при которых повреждения гепатикохоледоха не наблюдались.

Сравнительная характеристика других местных осложнений после проведения стандартного и нетипичных способов ЛХЭ (желчеистечение по дренажам брюшной полости, кровотечение по дренажу брюшной полости, образование внутрибрюшного абсцесса или разлитого желчного перитонита) представлена в таблице № 9.

Таблица 9

Частота местных осложнений при различных способах ЛХЭ

Способ холецистэктомии Желчеистечение Кровотечение Абсцессы, перитонит Всего

Стандартная ЛХЭ (п=57) 4(7,0%) 2(3,5%) 2(3,5%) 8(14,0%)

ЛХЭ "от дна" (п=19) -(0%) 1(5,2%) -(0%) 1(5,2%)*

ЛХЭ по Прибраму (п=18) -(0%) -(0%) -(0%) - (0%)*

Субтотальная ЛХЭ (п=12) 7(58,3%) - 1(8,3%) 8(66,6%)*

Всего (п=106) 11(10,4%) 3(2,8%) 3(2,8%) 17(16,0%)

Прим.: * - достоверные различия с показателями стандартной ЛХЭ (Р < 0,05)

Как следует из данных таблицы № 9, частота местных осложнений после выполнения стандартной ЛХЭ наблюдалась у 8 (14,0%) из 57. Этот показатель статистически достоверно выше (Р < 0,05), чем после ЛХЭ "от дна" (5,2%) и ЛХЭ по Прибраму (0%). В то же время, частота местных осложнений при стандартной ЛХЭ статистически достоверно ниже (Р < 0,05), чем при субтотальной ЛХЭ (66,6%).

При сравнении местных осложнений после стандартной и всех нетипичных способов ЛХЭ было отмечено, что частота местных послеоперационных осложнений после стандартной ЛХЭ была 14,0%, в то время как по-

еле нетипичных способах - 18,4%. Разница этих показателей статистически недостоверна (Р > 0,05).

Мы также провели анализ методов лечения местных осложнений у больных основной группы с острым холециститом, осложненным плотным инфильтратом, после применения стандартной и нетипичных способов ЛХЭ, который представлен в таблице №10.

Таблица 10

Методы лечения местных осложнений после проведения ЛХЭ

Осложнение Консерва- Релапа- ЭПСТ + ре- Лапарото-

тивное роскопия лапароскопия мия

Желчеистечение (п=11) 1 3 7 -

Перитонит (п=1) - - - 1

Абсцессы (п=2) - 2 - -

Кровотечение (п=3) 1 2 - -

Всего (п=17) 2 7 7 1

Как видно из таблицы № 10, чаще всего желчеистечение по дренажу из брюшной полости купировались благодаря проведению ЭПСТ для декомпрессии желчевыводящих путей с последующим проведением релапароско-пии и санации подпеченочного пространства при явлениях местного перитонита. Клиническая картина разлитого желчного перитонита развилась у 1 больного с недостаточностью культи пузырного протока после выполнения стандартной ЛХЭ, что потребовало проведение лапаротомии, санации и дренирования брюшной полости с дополнительным лигированием пузырного протока. В двух случаях у больных наблюдалось формирование подпече-

ночных абсцессов, которые были санированы при релапароскопии. Причиной образование абсцессов было инфицирование холеомы.

В 3 наблюдениях имело место выделение большого (более 100 мл в сутки) количество крови по дренажам брюшной полости. В двух случаях была произведена релапароскопия с удалением подпеченочной гематомы, в 1 случае кровотечение остановилось после проведения гемостатической терапии.

Сравнительная характеристика общих осложнений после различных способов ЛХЭ представлена в таблице №11.

Таблица 11

Частота общих осложнений при различных способах ЛХЭ

Способ холецистэктомии ТЭЛА Пневмония Инфаркт миокарда Всего

Стандартная ЛХЭ (п=57) 1(1,8%) 2(3,5%) 1(1,8%) 4(7,0%)

ЛХЭ "от дна" (п=19) -(0%) 1(5,2%) -(0%) 1(5,2%)

ЛХЭ по Прибраму (п=18) -(0%) -(0%) 1(5,6%) 1(5,6%)

Субтотальная ЛХЭ (п=12) -(0%) 2(3,5%) -(0%) 2(16,7%)*

Всего (п=1 Об) 1(0,9%) 5(4,5%) 2(1,8%) 8(7,2%)

Прим.: * - достоверные различия с показателями стандартной ЛХЭ (Р < 0,05)

Как следует из таблицы, среди общих осложнений наиболее часто наблюдалась послеоперационная пневмония, которая встретилась в 4,5% случаев.

Наиболее часто общие осложнения наблюдались после субтотальной ЛХЭ, что мы связываем с проведением у большинства из них двух наркозов

(при проведении ЛХЭ и во время санационной лапароскопии). Так, частота общих осложнений после субтотальной ЛХЭ составила 16,7%, что статистически достоверно выше (Р < 0,05), чем после стандартной ЛХЭ (7,0%), лапароскопической холецистэктомии "от дна" (5,2%) и ЛХЭ по Прибраму (5,6%). Всего же, частота общих осложнений после всех нетипичных способов ЛХЭ составила 8,2%, что статистически недостоверно выше (Р > 0,05), чем после стандартной ЛХЭ (7,0%).

Нами был проведен сравнительный анализ летальности после стандартной и всех нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненной плотным инфильтратом (Таблица № 12).

Таблица 12

Летальность при проведении ЛХЭ стандартным и нетипичным способами

Способ холецистэктомии Летальные исходы ( абс, %)

Стандартная ЛХЭ (п=57) 1 (1,8%)

Нетипичные способы ЛХЭ (п=49) -(0,0%)*

Всего (п=106) 1 (0,9%)

Прим.: * - достоверные различия с показателями стандартной ЛХЭ (Р < 0,05)

Как видно из представленной таблицы, летальность при проведении стандартных ЛХЭ составила 1 (1,8%) на 57 операций, в то время как летальных исходов при выполнении нетипичных ЛХЭ не отмечено. Разница этих показателей статистически достоверна (Р < 0,05). Летальный исход при выполнении стандартной ЛХЭ был связан с желчеистечением из культи пузырного протока, который привел к развитию разлитого перитонита у больного 79 лет, оперированного по поводу острого гангренозного холецистита, осложненного плотным инфильтратом.

Таким образом, сравнительный анализ стандартной и нетипичных способов ЛХЭ свидетельствует о том, что нетипичные способы не являются более опасными вмешательствами по сравнению со стандартной ЛХЭ, что позволяет рассматривать их в качестве альтернативы перехода на лапаротомию.

С целью определения эффективности предлагаемой нами тактики лечения с заменой перехода на лапаротомию нетипичными способами ЛХЭ, мы провели сравнительный анализ ближайших результатов лечения острого холецистита у больных основной и контрольной групп. Контрольная группа включала в себя 716 случаев холецистэктомии по поводу острого холецистита, произведенных за период времени с января 1996 по декабрь 2000 года. Основная группа включала в себя 1044 случая холецистэктомии по поводу острого холецистита, выполненных за период времени с января 2001 по июль 2006 года. Изучалась частота переходов на лапаротомию, процент повреждений гепатикохоледоха, а также летальность. Частота переходов на лапаротомию при проведении ЛХЭ представлена в таблица № 13.

Таблица 13

Частота перехода на лапаротомию (конверсий) при выполнении ЛХЭ у больных

с острым холециститом

Группы больных Число попыток ЛХЭ Число конверсий

Абс. число %

Контрольная группа 160 22 13,8

Основная группа 792 13 1,6*

Всего 952 35 3,7

Примечание: * - различия статистически достоверны (Р < 0,001)

Как видно из таблицы № 13, вследствие применения нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите произошло статистически достоверное (Р < 0,001) снижение частоты перехода на лапаротомию.

Основной задачей, которую мы ставили перед собой, внедряя нетипичные способы ЛХЭ, являлось уменьшение опасности травмы гепатикохо-ледоха. Еще в начале освоения ЛХЭ было отмечено более частое повреждение гепатикохоледоха при этой операции по сравнению с "открытой" холе-цистэктомией. Данное мнение сохраняется и по настоящее время.

Мы провели сравнительный анализ частоты повреждений гепатикохоледоха в основной (где выполнялись стандартные и нетипичные способы ЛХЭ, а также "открытая" холецистэктомия) и контрольной (где выполнялась стандартная ЛХЭ и "открытая" холецистэктомия) групп больных с острым холециститом. Полученные результаты представлены в таблице № 14.

Таблица 14

Частота повреждений гепатикохоледоха у больных с острым холециститом

Группы больных, перенесших хо-лецистэктомию "Открытая" холецистэктомия ЛХЭ Всего

Контрольная группа 2(0,35%) из 568 1(0,68%) из 148 3(0,42%) из 716

Основная группа 1(0,38%) из 265 1(0,13%)* из 779 2(0,19%)* из 1044

Всего 3(0,36%) из 833 2(0,22%) из 927 5(0,28%) из 1760

Прим: * - различия с контрольной группой статистически достоверны (Р < 0,05)

Как видно из таблицы № 14, в основной группе произошло статистически достоверное (Р < 0,05) снижение частоты повреждений гепатикохоледо-ха как при проведении ЛХЭ, так и в группе в целом.

Не вызывает сомнения тот факт, что частота летальных исходов является самым важным показателем, свидетельствующим об эффективности выбранной лечебной тактики. Полученные данные о частоте летальных исходов в основной и контрольной группах представлены в таблице № 15.

Таблица 15

Частота летальных исходов после холецистэктомии при остром холецистите

Группы больных "Открытая" холецистэктомия ЛХЭ Всего умерло

Контрольная группа (п=716) 24(3,21%) из 568 0(0%) из 148 24 (3,35%) из 716

Основная группа (п=1044) 2(0,75%)* из 265 2(0,26%)* из 779 4 (0,38%)* из 1044

Всего (п=1760) 26(3,12%) из 833 2(0,22%) из 927 28 из 1760 (1,39%)

Прим: * - различия с контрольной группой статистически достоверны (Р < 0,05)

Как видно из представленной таблицы № 23, наблюдалось статистически достоверное (Р < 0,001) снижение всей послеоперационной летальности в основной группе по сравнению с контрольной группой практически в 10 раз ( с 3,35% до 0,38%). По нашему мнению это произошло потому, что у больных основной группы с тяжелыми сопутствующими заболеваниями применялась, как правило, ЛХЭ стандартным и нетипичными способами.

ВЫВОДЫ

1. Частота переходов на лапаротомию при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, при выполнении нетипичных способов ЛХЭ составляет 7,5%, что статистически достоверно ниже по сравнению со стандартной ЛХЭ, при которой частота конверсий достигает 13,6%.

2. Частота местных осложнений после проведения нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, составляет 18,4%, что статистически недостоверно выше, чем после стандартной ЛХЭ, после которой местные осложнения наблюдались в 14,0% случаев. Наиболее характерным местным осложнением ЛХЭ "от дна" являлось массивное кровотечение из ложа желчного пузыря, частота которого составила 5,2%. Наиболее частым местным осложнением субтотальной ЛХЭ являлось желчеистечение из брюшной полости, которое наблюдалось у 58,3% больных. После выполнения ЛХЭ по Прибраму местных осложнений не было.

3. Частота общих осложнений после проведения нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, составляет 8,2%, что статистически недостоверно выше, чем после стандартной ЛХЭ, после которой общие осложнения наблюдались в 7,0% случаев. Общими осложнениями после выполнения ЛХЭ были пневмония, инфаркт миокарда и ТЭЛА.

4. Частота повреждений гепатикохоледоха при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, составила 1,8% при проведении стандартной ЛХЭ, что статистически достоверно выше по сравнению с этим показателем при выполнении нетипичных способов ЛХЭ, где повреждений гепатикохоледоха не наблюдалось. После внедрения нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите частота повреждений гепатикохо-

ледоха статистически достоверно снизилась с 0,42% в контрольной группе до 0,19% - в основной.

5. Внедрение нетипичных способов ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, способствовало статистически достоверному снижению показателя послеоперационной летальности с 3,35% в контрольной группе до 0,38% - в основной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, значительно повышается вероятность повреждения гепати-кохоледоха, развития профузного кровотечения из пузырной артерии и сосудов печени в области ложа желчного пузыря, а также перфорации прилежащих к желчному пузырю полых органов. Поэтому при выполнении стандартной ЛХЭ при этих ситуациях рекомендуется низкий порог перехода на лапаротомию или выполнение нетипичных способов ЛХЭ.

2. Среди местных осложнений ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, наиболее частым и опасным в плане развития разлитого перитонита является желчеистечение в брюшную полость. При появлении первых симптомов данного осложнения показано срочное проведение эндоскопической папиллосфинктеротомии, а при появлении симптомов перитонита - санационной лапароскопии с широким дренированием брюшной полости.

3. Среди общих осложнений ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом, наиболее опасными являются такие, как ТЭЛА, острый инфаркт миокарда и послеоперационная пневмония. Поэтому у больным с факторами риска развития этих осложнений показано проведение профилактического лечения. Учитывая повышенную кровоточивость у

больных с острым холециститом, с целью профилактики тромбофлебита глубоких вен и ТЭЛА рекомендуется дооперационное бинтование нижних конечностей эластическими бинтами, ранняя активизация больных и назначение низкомолекулярных гепаринов через 4-8 часов после операции на сроки до 5 дней. С целью профилактики развития острого инфаркта миокарда показано назначение адекватного комбинированного обезболивания опиоидными и неспецифическими противовоспалительными препаратами, причем последние следует начинать применять до начала операции. Профилактикой развития послеоперационной пневмонии является применение стандартного комплекса назначений с обязательным включением в него цефалоспоринов.

4. При выполнении стандартной ЛХЭ при остром холецистите, осложненном плотным инфильтратом в области шейки желчного пузыря, сохраняется относительно высокая опасность повреждения гепатикохоледоха. Поэтому наилучшим выходом из этой ситуации является применение ЛХЭ "от дна" или субтотальной ЛХЭ, при которой не производится клипирование пузырного протока.

5. Путями улучшение результатов лечения острого холецистита является отработка и усовершенствование стандартной и нетипичных способов ЛХЭ, а также расширение показаний к применению методов эндовидеохирурги-ческого лечения местных осложнений после их проведения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нетипичные способы лапароскопической холецистэктомии при остром деструктивном холецистите // В кн.: V международный конгресс "Доказательная медицина - основа современного здравоохранения" -

г. Хабаровск, 2006. - С. 42-45 ( в соавт. с Н.В.Ташкиновым, Е.В.Николаевым, Н.И.Бояринцевым, К.Ю.Щуровым, Д.Д.Бекжановым).

2. Выбор метода лапароскопической холецистэктомии при остром деструктивном холецистите // Дальневосточный медицинский журнал. -2006. - № 4. - С.14- 16 ( в соавт. с Н.В.Ташкиновым, Е.В.Николаевым, Н.И.Бояринцевым, К.Ю.Щуровым, Д.Д.Бекжановым, А.А.Калашниковым).

3. О расширении возможностей лапароскопической холецистэктомии при острых деструктивных холециститах // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2006. - № 4. - С. 22-24.

4. Лапароскопическая холецистэктомия при нестандартных ситуациях // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2006. - №1. - С. 74-77.

Формат 60x84/16. Бумага писчая. Тираж 100 экз. Заказ № 952. Издательство Дальневосточного государственного медицинского университета. Издательский центр ДВГМУ. 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.