Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Ошибки в диагностике опухолей придатков матки и пути их ликвидации

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ... ім.М.ГОРЬКОГО

© * Б ОД 2 0

На правах рукопису

ЧУРІЛОВ АНДРІЙ ВІКТОРОВИЧ

ПОМИЛКИ У ДІАГНОСТИЦІ ПУХЛИН ПРИДАТКІВ МАТКИ ТА ШЛЯХИ ЇХ ЛІКВІДУВАННЯ

14.01.07 - онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Донецьк - 1997

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі онкології Донецького державного медичного університету ім.М.Гррького.

Наукові керівники: доктор медичних наук, профессор Думанський Юрій Васильович; кандидат медичних наук Момот Наталья Володимирівна

Офіційні опоненти:

1. Доктор медичних наук, профессор Коссе Валентин Анатолійович

2. Доктор медичних наук, профессор Чайка Володимир Кирилович

Провідна установа - Кримський медичний інститут.

Захист відбудеться 1997 рОКу на

засіданні спеціалізованої Ради при Донецькому державному медичному університеті ім.М.Горького за адресою: 340092, м.Донецьк,

вул.Полоцька, 2а,

Донецький протипухлинний центр

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці університету за адре-сою: м.Донецьк, пр.Ілліча, 16.

Автореферат розісланий 997 р.

Вчений секретар спеціалізованої захисної Ради,

кандидат медичних наук, доцент О.Ю.Попович

АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИ

Серед усіх локалізацій злоякісних новоутворень рак яєчників є найбільш підступним і важким як для сучасного розпізнання, так і для відповідного лікування. У той же час, з публікацій за статистикою, яка відображує захворюваність та смертність при цій нозологічній одиниці випливає, що показники у різні роки мали тенденцію до росту, потім настав деякий спад (Д.Г.Котова, 1976;А.А.Джармедов, 1979; И.Д.Нечаева, 1987; Е.Б.Войкшнарас, 1990;Л.И.Воробьева, 1995; М.П.Клеветенко с соавт., 1995; В.Г.Бреусенкос соавт., 1996; C.M.Bagley, 1972; J.Henry-Suchet, L.Tesquier, 1994).

Дані численної літератури дозволяють зробити висновок, що питання про сучасну діагностику злоякісних пухлин яєчників хоча і знаходиться в центрі уваги дослідників, проте досі не розв’язане (Д.В.Николаева, 1975; Л.И.Чарквиани с соавт., 1976; Н.И.Шуваева, 1977; Г.К.Степанковская с соавт., 1985; И.Д.Нечаева, 1987; В.С.Иванкова, 1990; Л.И.Воробьева, 1995; 1.1.Barlow, 1975; R.C.Boronow, 1976; S.P.Quillin, M.J.Siegel, 1994; M.Abouighar et al., 1995).

Неослабний інтерес вітчизняних та зарубіжних дослідників до проблеми раку яєчників пояснюється насамперед незадовільними результатами лікування, особливо таких, що далеко зайшли, стадій хвороби, складністю ранньої діагностики і досить високою захворюваністю. Високий ступінь злоякісності пухлини, схований, безсимптомний розвиток хвороби, відсутність чітких уявлень в етіопатоге незізумовлюють високу летальність приданій локалізації пухлинного процесу.

Одержання максимальної об'єктивної інформації про стан конкретної первинної хворої та її пухлинний процес є характерною особливістю сучасного підходу до діагностики онкогінекологічних захворювань. Одержана інформація, являючись основою складання плану адекватного лікування, буде сприяти і побудові індивідуального прогнозу. Сучасні діагностичні можливості дозволяють до початку лікування не лише заподозрити або на підставі звичайного рутинного дослідження з’ясувати наявність злоякісної пухлини придатків у даної конкретної хворої, але навіть морфологічно підтвердити наявність пухлини і в ряді випадків з'ясувати ЇЇ морфологічну структуру.

Для реалізації цієї задачі резолюції більшості наукових симпозіумів, з'їздів та конференцій, присвячених даному питанню, рекомендують переоцінити існуючі методи дослідження в освітленні Гі придатності для виявлення передраку та раку яєчників, здійснювати пошуки нових методів діагностики, удосконалювати форми масових профілактичних оглядів жіночого населення, здійснювати подальше формування груп підвищеного ризику по захворюванню на злоякісні пухлини (В.И.Медведев с соавт., 1992; Г. М. Савельева, Л. В. Антонова, 1992;

К.А.АиК, в.Раго, 1993; А.К.МіеШпеп еї аі., 1993; М.АЬЬой, 1994; .ШогаБ еі аі., 1994). Сюди в першу чергу належать хворі на хронічні запальні процеси придатків матки та наявність має неясної природи в малому тазі, тобто групи жінок, у яких найчастіше зустрічаються діагностичні помилки, що призводять до пізнього розпізнання злоякісних пухлин яєчників. Аналіз доступної літератури свідчить про те, що при розвитку та формуванні запальних захворювань ми практично завжди маємо справу зісполученим ураженням труби та яєчника. При цьому у кожному конкретному випадку від переважної локалізації патологічного осередка у запальний процес завжди втягнені як один, так і інший органи. Причому відмінність так званих ’’гнійних запальних утворень придатків матки" від "серозних", тобто негнійних передусім полягає у характері ексудата, який у подальшому визначає клініку захворювання та оптимальний варіант лікування. Усе сказане стосується хворих, у яких запальні захворювання придатків матки мають класичну клінічну картину і не викликають складностей при встановленні діагнозу. У той же час, клінічні прояви запального процесу придатків матки, при одночасному пухлиновидному утворенні, з урахуванням різноманітності пошкоджуючих агентів та факторів, еволюції збудників запального процесу, застосування в минулому різних методів лікувального впливу у ряді випадків настільки нехарактерні, що дозволяють з урахуванням домінуючого симптому -наявності пухлиновидного утворення у малому тазі - поставити помилковий діагноз. Мають значення і рекомендації окремих дослідників та цілих наукових центрів по ранньому виявленню злоякісних пухлин яєчників, що публікуються, і які при величезній та безсумнівній користі у ряді випадків призводять до гіпердіагностики та з'явлення діагностичних помилок, коли цей страшний діагноз в решті решт виявляється помилковим. Мова йде про хворих з так званими тубоваріапьними або хибними пухлинами придатків матки, куди входять як гнійні, так і негнійні процеси, що включають генітальний туберкульоз, яким спочатку, на етапах обстеження виставлений діагноз злоякісного новоутворення.

Ще більшої уваги заслуговує ця група хворих, так як до встановлення "істинного" діагнозу вони у більшості випадків встигають одержати той чи інший вид лікувальної допомоги, який найчастіше полягає у використанні хіміо - або променевого лікування, оперативного втручання або того й іншого разом.

Діагностичні помилки в онкологічній практиці зустрічаються частіше, ніж у хірургічній, про що свідчать безліч опублікованих даних (Ю.А.Ратнер, 1975; Н.Е.Сидоров, 1975; А.Н.Рьібалка, 1985; В.С.Иванкова, 1990; З.В.Меркулов с соавт., 1990; К.АиИ, Б.Раго, 1993; Р.в.Саііег еі аі„ 1993; М.АЬЬоЙ, 1994; М.Оиап, 1994).

У повній мірі це належить і до раку яєчників. У цьому зв'язку перед лікарем стоїть ділема - встановлення діагнозу та вибір методу лікування, який передбачає максимальний ефект.

Між іншим, незважаючи на безсумнівну актуальність питання у доступній літературі, ми не виявили даних, що стосуються вивчення діагностичних помилок при захворюванні на рак яєчників у випадку гіпердіагностики, а також методів лікування цієї групи хворих.

Вивчення цих основоположних процесів в сукупності уданої категорії хворих дозволить визначити шляхи та методи встановлення істинного діагнозу і своєчасно та адекватно проводити лікування. Це зрештою покращить безпосередні та віддалені результати.

МЕТА ТА ЗАДАЧІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Метою даного дослідження с розробка комплексу заходів, спрямованих на покращення результатів діагностики та лікування хворих на хибні пухлини придатків матки у ряді випадків, у зв'язку з гіпердіагностикою, які одержали терапію з приводу раку яєчників.

У цих межах були поставлені такі задачі дослідження:

1.Вивчити причини гіпердіагностики пухлин придатків матки в досліджувальній групі хворих.

2.Розробити диференціально - діагностичні критерії, які дозволять уточнити діагноз та скласти план адекватного лікування.

3.Довести ефективність застосування прямої тривалої ендолімфатичної антибактеріальної терапії в до -, інтра та після -операційному періоді у хворих з запальними пухлинами придатків матки.

4.0цінити можливості та місце хірургічних методів лікування вказанної групи хворих в комплексній терапії.

5.Визначити доцільність використання опрацьованих способів комплексної терапії хибних пухлин придатків матки з урахуванням результатів лікування.

НАУКОВА НОВИЗНА ДОСЛІДЖЕННЯ

Вперше в клінічній практиці вивчені помилки, пов'язані з гіпердіагностикою раку яєчників. Визначена методика обстеження цієї групи хворих, що дозволяє уточнити та змінити діагноз. На підставі одержаних даних у хворих, запальними пухлинами придатків матки розроблений комплекс заходів, куди входять ультразвукове дослідження та комп'ютерна томографія, побудова таблиць обчислювальної діагностики, пряма тривала ендолімфатична терапія в до-, інтра та післяопераційному періоді, як компонент консервативного лікування та хірургічного втручання.

ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ. ШО ВИНОСЯТЬСЯ НА ЗАХИСТ

1. Покращення безпосередніх та віддалених результатів лікування хворих на запальні пухлини придатків матки є задачею онкологічної служби, так як саме там концентруються хворі з хибним діагнозом - рак яєчників.

2. Зниження частоти випадків гіпердіагностики у хворих з хибними пухлинами придатків матки пов'язане з опрацюванням комплексу діагностичних заходів, що містять в собі окрім рутинних ще і сучасні методи обстеження (ультразвукова та комп’ютерна томографія).

3. Важливим диференціально-діагностичним тестом, що дозволяє провести межу між раком яєчників та хибними пухлинами придатків матки, особливо у хворих, які раніше одержали специфічне протипухлинне лікування, є тривала пряма ендолімфатична антибактеріальна терапія. Її використання в до-, інтра та післяопераційному періоді дозволяє не лише уточнити діагноз, але й виконати хірургічне втручання у максимальному обсязі без збільшення частоти післяопераційних ускладнень та летальності.

4. Опрацьована нами схема комплексного лікування хворих на хибні пухлини яєчників є надто ефективною і покращує перебіг післяопераційного періоду та прогноз.

ПРАКТИЧНА ЦІННІСТЬ ТА РЕАЛІЗАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ РОБОТИ

Практична цінність проведеного дослідження полягає у тому, що здійснений комплексний клінічний підхід до розв'язання проблеми покращення безпосередніх та віддалених результатів лікування хворих на запальні захворювання придатків матки, які раніше, у зв'язку з помилками в діагностиці, одержували лікування з приводу раку яєчників. В даній роботі вжита спроба опрацювання діагностичного алгоритму, який дозволяє виключити можливість гіпердіагностики, а також оптимальних схем консервативного та оперативного лікування у хворих з хибними пухлинами яєчників, яка дозволяє знизити частоту післяопераційних ускладнень та летальність, а, отже, покращити результати лікування. Структурною основою даного алгоритму є побудова таблиць обчислювальної діагностики, використання ендолімфатичної антибактеріальної терапії, ультразвукова та комп'ютерна томографія. Доведено, що пряма тривала ендолімфатична антибіотикотерапія в до-, інтра та післяопераційному періоді є як ефективний метод ліквідації запального осередка, так і диференціально-діагностичний метод на етапах встановлення діагнозу, а також забезпечує можливість виконання хірургічного втручання у адекватному обсязі.

Проведене дослідження дозволило виробити оптимальні вирішальні правила для індивідуального прогнозу, що сприяє оптимізації вибору методу консервативного лікування та обсягу хірургічного втручання.

ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК ДИСЕРТАНТА В РОБОТУ

Автор брав активну участь у розробці концепції виявлення, ідентифікації та використання методів обстеження та лікування хворих. Наукова постановка задач дослідження здійснена автором. Ним проведено динамічне спостереження за пролікованими хворими і сформований план конкретного обстеження. Одержані результати опрацьовані і проаналізовані автором самостійно. Пошукувачем сформульовані і написані усі наукові положення та висновки дисертаційної роботи.

Апробація роботи.

Основні положення дисертації викладені на Міжнародному конгресі "Паліативна медицина та реабілітація в охороні здоров'я" (Ялта, 1996), X з'їзд акушерів-гінекологів України (Одеса, 1996); засідання обласних наукових товариств онкологів та акушерів-гінекологів Донецької області (Донецьк, 1995,1996).

Публікації.

За матеріалами дисертації опубліковано 11 друкованих праць, з них 4 журнальні публікації.

Обсяг та структура дисертації.

Дисертація виконана на 178 сторінках машинописного тексту і містить вступ, огляд літератури, три глави власних досліджень, заключення, висновки та список використаної літератури. Робота ілюстрована 19 таблицями і 15 малюнками. Бібліографічний показчик містить 173 вітчизняних та 121 зарубіжних джерел.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріалом для даного дослідження стали відомості про 1049 хворих на пухлини придатків матки різного генезу, які знаходились на лікуванні у Донецькому обласному протипухлинному центрі з 1985 по 1994 роки. У 983 з них діагностований рак яєчників, а у 66, які складали досліджувальну групу, виставлений в інших лікувальних закладах діагноз злоякісної пухлини через різні причини, врешті виявився хибним. Мова йшла про хворих з так званими запальними пухлинами придатків, куди увійшли як гнійні, так і негнійні, утому числі специфічні процеси.

Крім того, для оцінки інформативності ознак захворювання, які забезпечують вірогідні відмінності між диференційованими групами, нами відібрані 66 історій хвороби хворих з запальними пухлинами придатків матки, оперованих з 1980 по 1983 роки, де діагноз був однозначний і не викликав сумнівів. У даному випадку проведений математичний аналіз у хворих з наперед відомим діагнозом був використаний лише для складання діагностичних таблиць.

Вивчення групи хворих на рак яєчників свідчило про те, що більшість з них вперше звертається за медичною допомогою в далеко зайдених стадіях. В середньому за весь простежений період на І-ІІ стадії припало 17,8% пролікованих хворих, відповідно на ІІІ-І\/ -79,8%. При односторонніх пухлинах у 17,8% хворих у протилежному яєчнику були знайдені кістозні утворення.

Аналіз вікової характеристики хворих на рак яєчників виявив певні закономірності. Той факт, що пік захворюваності припадає на жінок похилого віку переконує нас у тому, що для виникнення та початку розвитку пухлин та кіст яєчників характерний молодий вік, коли особливо виразно можуть проявитись різні гормональні та інші порушення. Це, у свою чергу, впливає на функції яєчників і може викликати в них морфологічні зміни аж до розвитку пухлин. Досить великий відсоток виявлення пухлин у жінок похилого віку свідчить про те, що вони часто можуть розвиватись багато років і залишатись непоміченими, а потім виявляються уже, коли переходять у наступну фазу свого розвитку, тобто малігнізуються. Подібний шлях розвитку можуть пройти і хибні тубоваріальні пухлини запального походження, ретроспективне вивчення скарг, даних анамнезу, стану репродуктивної функції, а також клінічних проявів захворювання у хворих на рак яєчників показало, що у 14,21% з них відзначений гіпоменструальний синдром, а у 13,16% - гіперполі-менорея. У той же час треба відзначити, що навіть на фоні запущеного пухлинного процесу відхилення у менструальній функції можуть не спостерігатись.

Порушення дітонароджувапьної функції, яке виражається у мимовільних абортах, позаматочній (трубній) вагітності, безплідності, мало місце у 51% пацієнток зі збереженою менструальною функцією і у 48,9% - в постменопаузі.

Що стосується часу початку менструальної функції та її закінчення, то у 1,7% жінок зі збереженою менструальною функцією і у 11,9% - в менопаузі відзначене раннє їх наступання (до 12 років), а у 33,9 та 38,4% відповідно, пізнє (після 16 років). У 11,54% жінок при захворюванні на рак яєчників менопауза настала до 40 років і у 45,9% після 55 років.

Враховуючи той факт, що контингент хворих, які увійшли у дослідження, був різним, вважаємо доцільним навести результати аналізу скарг хворих на злоякісні новоутворення яєчників.

На час поступання скарги на болі внизу живота та попереці пред'являли 66,8% хворих зі збереженою менструальною функцією та 70,5% - які знаходились у лостменструальному періоді. Характер болів був різним: ниючі, тупі, постійні, періодичні і т.і. Причому, з загальної кількості пацієнтів, які відзначили цей симптом, наявність іррадіації болю була відзначена у 22,75 та 18,8% відповідно. Підвищення температури тіла спостерігали 15,2% хворих зі збереженими місячними та 11,5% - в постменопаузі. Дізуричні явища відзначали 12,8 та 19,6%, збільшення животу у обсязі - 44,55 та 43,75% жінок відповідно. Получені нами дані свідчать про те, що злоякісні пухлини яєчників на початку захворювання мають мізерні клінічні прояви.

Як було сказано вище, з загальної кількості хворих на рак яєчників у 66, які склали досліджувальну групу, діагноз на час надходження

викликав сумнів. Пов'язано це було з аналізом скарг, даними об'єктивних та додаткових методів дослідження.

Розподіл за віком у цій групі свідчить про те, що у порівнянні з хворими на рак яєчників пік захворюваності припадає на 41-45 років, а середні показники склали у нас 40,7 років. У порівнянні з кон-тролем частина жінок, яким понад 50 років, була незначною, лише 13,6%.

Однією з причин діагностичних помилок є недооцінка даних

анамнезу та скарг хворої. Наявність у хворої в минулому абортів,

запальних статевих органів, безплідності, аномалій менструальної функції повинно певним чином насторожувати. У той же час треба пам'ятати, що клінічна картина при хибних пухлинах придатків не є однорідною. Вона залежить від багатьох факторів: від гостроти

запального процесу, від тривалості захворювання, від супроводжуючих гінекологічних захворювань та екстрагенітальної патології, від застосування в анамнезі різних лікарських препаратів, у тому числі і антибіотиків. Усі ці моменти у досліджувальній групі були уточнені і дуже докладно вивчені.

Передусім звертає на себе увагу значне коливання тривалості

анамнезу від початку захворювання до моменту звернення за медичною допомогою (від 1 тижня до 15 років). В середньому проходило понад 11 місяців до встановлення діагнозу.

Під час аналізу менструальної функції виявилось, що в періоді менопаузи знаходилось 25 жінок, а у 41 - менструальний цикл був збережений. Мали менопаузу тривалістю від декількох місяців до 3 років -11 хворих, до 10 років - 10, понад 10 років - 4. З 66 обстежених у 53 в анамнезі були вагітності, 2 страждали первинним безпліддям, не вагітніли -3.

Аномалії менструальної функції у вигляді гіпоменструального синдрому відзначені у 3, а гіперполіменорея у 2 хворих. Звертає на себе увагу досить високий відсоток порушення дітонарод-жувальної функції в анамнезі як у групі жінок зі збереженою менструальною функцією (73,2%), так і у випадку менопаузи (72,0%).

У хворих з тубоваріальними запальними пухлинами, які знаходились у постменопаузальному періоді, відсоток раннього наступання менопаузи (до 40 років) суттєво не відрізнявся від такого у разі раку яєчників. У той же час кількість жінок з пізнім наступанням менопаузи (після 55 років) в контрольній та досліджувальній групах співвідноситься як 4:1. Важливим діагностичним критерієм є збіг початку захворювання з менструальним періодом.

Якщо у хворих на злоякісні пухлини яєчників подібна залежність відзначена лише у 2,1% хворих, то при хибних пухлинах уже в 68,5%, що є важливою диференціально-діагностичною ознакою.

Якщо такі симптоми, як болі внизу живота, попереці, наявність іррадіації болю в сечовий міхур, статеві губи, стегно, дізуричні явища практично з однаковою частотою зустрічались удвох групах хворих і не мали великої значимості для визначення характеру процесу, то збільшення живота у обсязі, слабкість, стомленість, зниження апетиту, порушення сну, запори значно частіше відзначені у хворих на рак яєчників, перевищуючи частоту цих симптомів у досліджувальній групі в багато разів.

Стерта клінічна картина захворювання у більшості хворих, різноманітність даних спеціального бімануального дослідження створюють передумови для численних діагностичних помилок, коли правильний діагноз ставиться під час операції.

Це припущення підтверджує представлений нами матеріал. З 66 хворих, які увійшли у досліджувальну групу, в усіх випадках на першому етапі був встановлений діагноз раку яєчників або підозра на рак яєчників. Аналіз проведеного обстеження говорить про те, що його обсяг практично в усіх хворих був мінімальним.

У той же час лише завдяки використанню алгоритма для диференціальної діагностики пухлин придатків матки нам пощастило уже на першому етапі обстеження практично в усіх хворих уточнити характер процесу.

З метою виділення тих ознак, які забеспечують вірогідні відмінності між диференційованими ознаками, для оцінки ефективності пропонованої нами методики був проведений ретроспективний аналіз історій хвороби 495 хворих на рак яєчників, у яких діагноз не викликав сумнівів і був верифікований морфологічно і 66 історій хвороби хворих з запальними пухлинами придатків матки, які лікувались з 1980 по 1983 роки у ДОЛКО і де також діагноз повністю підтвердився.

І в першому, і в другому випадку використані та одержані дані послужили базою для створення таблиць обчислювальної діагностики. Апробація ж даних таблиць здійснена на досліджувальній нами групі хворих з хибними пухлинами придатків матки, у яких на різних етапах обстеження та лікування був виставлений неправильний діагноз і у ряді випадків проведене специфічне лікування.

Логічним завершенням усієї попередньої роботи щодо вивчення імовірностей хвороби та симптомів і щодо опрацювання цієї інформації за допомогою описаних нами вперше алгоритмів стало складання діагностичних таблиць. їх використання дозволяє з досить високою точністю міркувати про характер патологічного процесу в малому тазі.

У подальшому усім хворим проводилось УЗ дослідження. З метою визначення діагностичної значимості комп’ютерної томографії при тубоваріальних пухлинах запального характеру, а також зіставлення одержаних даних з даними ехографії нами обстежено ЗО пацієнток. Зіставлення результатів УЗД та КТ-досліджень виявило їх високу інформативність, наближену до 90%.

Використання усього комплексу заходів, які передбачають аналіз цілого ряду клінічних даних, скарг, даних об'єктивного та інструментального досліджень, імовірносну оцінку симптомів дозволило у 83% хворих зняти діагноз злоякісної пухлини яєчників і провести комплексне відновлювальне лікування, передбачаюче доопераційну підготовку, адекватну хірургічну допомогу та післяопераційну реабілітацію.

У 11 хворих, незважаючи на весь комплекс проведеного обстеження, діагноз тубоваріального утворення запальної етіології виявився сумнівним. З цієї кількості 5 хворих із загапьнолікувальної мережі були направлені у міські онкологічні діспансери, де їм без використання додаткових методів обстеження були проведені курси хіміотерапії. У двох хворих таких курсів було три. Дві хворі одержували специфічне протипухлинне лікування за місцем мешкання у гінекологічному відділенні. Четверо хворих у зв'язку з неясністю діагнозу були оперовані. Проте, проведене хірургічне втручання не дозволило встановити характер ураження. У ДПЦ з диференціальнодіагностичною метою і в ролі доопєраційної підготовки була використана пряма тривала ендолімфатична антибактеріальна терапія. Лімфатичні судини правого стегна були використані у 7 хворих, лівого - у 4. Кількість катетеризованих судин вар'ювало від одного до трьох. Інфузія антибактеріальних препаратів проводилась 1-2 рази на добу.

Для ендолімфатичного введення у більшості випадків використовувались аміноглїкозиди - гентаміцин, канаміцин у добовій дозі 180-240 мг і 2-3 г відповідно. У 3-х хворих для цих цілей застосували кефзол по 2-3 г на добу і у одного мефоксин - по 2 г двічі на добу.

У переважної більшості випадків ендолімфатичне введення антибіотиків використовували у комбінації з хіміотерапевтичними препаратами протимікробної дії - бісептол, діоксидін, метрагіл. У жодної з

11 хворих регіонарна дія вказаних лікарських препаратів не поєднувалась з внутрішньом'язовими або внутрішньовенними введеннями антибактеріальних препаратів.

Під час об'єктивного огляду після закінчення курсу ендолімфатичної антибіотикотерапії нерухомі пухлини в малому тазі, які раніше визначались, значно зменшились у розмірах (в середньому на 30-50%), зникла асиметрія живота, знижалась інтенсівнисть болів. У трьох хворих, які мали до початку лікування запори, нормалізувався стул. Повністю зникли слабкість, порушення сну, нормалізувалась температура тіла. На значну позитивну динаміку вказувало проведене УЗ-дослідження. Одержані результати дозволили у всіх 11 хворих розв'язати питання на користь хірургічного втручання.

З 66 операцій, виконаних хворим досліджувальної групи, у 16(24,2%) одночасно виконана резекція великого сальника.

Звертає на себе увагу досить висока частота резекції тонкої кишки -9% (табл.).

Таблиця

Розподіл хворих досліджувальної групи за характером оперативних

втручань

Оперативне втручання Кількість Частота післяопера

хворих ційних ускладнень

1 2 3

-Екстирпація матки з придатками 2 1

-Екстирпація матки з придатками, резекція 1

сигми, сліпої кишки, сечового міхура,

тонкої кишки

-Екстирпація матки з придатками, резекция 1

сечоводу, сечового міхура, ректосиг

моїдного відділу товстої кишки

-Надпіхвова ампутація матки з придатками 9 2

-Надпіхвова ампутація з залишенням 2

одного яєчника

-Надпіхвова ампутація та апендектомія 2

-Надпіхвова ампутація, ре зекція сечового 1

міхура

-Двостороннє видалення придатків матки 12 4

-Двостороннє видалення придатків, 1

резекція сечового міхура

-Двостороннє видалення придатків, 2

резекція тонкої кишки

-Двостороннє видалення придат ків, резек- 1

ція тонкої кишки, апендектомія

-Одностороннє видалення придатків матки 16 5

-Одностороннє видалення придат ків з 3

видаленням труби та резекцією яєчника з

протилежного боку

-Одностороннє видалення придатків з 4 1

видаленням труби з проти лежного боку

-Одностороннє видалення придат ків з 3

резекцією яєчника з про тилежного боку

-Одностороннє видалення придат ків, 2

резекція тонкої кишки

-Марсупіапізація пухлини 2 1

-Лапаротомія, біопсія пухлини 2

66

14(21.2%)

3 66 хворих, які увійшли у дослідження, у 14 (21,2%) виникли ускладнення у післяопераційному періоді, летальних завершень не було. Подані задовільні результати, на наш погляд, пов’язані з широким спектром терапевтичних заходів, використаних нами. Провідним з них є ендолімфатична антибактеріальна терапія, яка застосовувалась у 21 хворої за схемою, аналогічною тій, що була використана у доопераційному періоді.

З лікувальних заходів, які застосовують у післяопераційному періоді, треба визнати гіпербаричну оксигенацію, використання УФ опроміненої крові та телегаматерапію на дільниці запального інфільтрату.

У 64 (97%) з 66 хворих, які увійшли у досліджувальну групу, після проведення оперативного втручання остаточний діагноз був верифікований морфологічно. За нашими даними гнійні тубова-ріальні пухлини мали місце у 58 хворих, серозні - у 7. При цьому, навіть при гістологічному дослідженні, не кажучи вже про клініку захворювання, практично неможливо було виявити первинну локалізацію осередка запалення і визначити будь-яку морфоло-гічну специфіку. Практично у всіх хворих мало місце сполучене ураження труби та яєчника з утягненням в процес поряд розташованих структур. З урахуванням комп'ютерно-томографічної симптоматики запальних захворювань, а також даних ревізії під час оперативного втручання, за нашими даними, піосальпінкс мав місце у трьох хворих, піовар - у 4, тубоваріапьний абсцес - у 49. Серозне запальне утворення придатків матки - у 7 хворих.

висновки

1. Основними причинами гіпердіагностики хибних пухлин придатків матки є стерта клінічна картина захворювання, недооцінка даних анамнезу та скарг хворих, неадекватний поставленим цілям обсяг додаткових методів дослідження.

2. З урахуванням комплексу симптомів захворювання, даних анамнезу, стану репродуктивної функції жінок, характеру супроводжуючих захворювань опрацьований алгоритм для диференціальної діагностики тубоваріальних запальних пухлин, який дозволив вперше створити таблиці обчислювальної діагностики з визначенням порогових сум діагностичних коефіцієнтів.

3. Пряма тривала антибактеріальна терапія у хворих з пухлинами придатків матки запального генезу є не лише лікувальним методом профілактики гнійно-септичних ускладнень у післяопе раційному періоді, але й високоефективним диференціальнодіагностичним методом на етапах встановлення діагнозу.

4. Запропонована схема постановки діагнозу та проведення доопе-раційної підготовки дозволили у 97% хворих на тубоваріальні пухлини запального генезу виконати хірургічне втручання у адекватному обсязі з подальшою верифікацією діагнозу, при цьому процент післяопераційних ускладнень склав 21,2%, летальних завершень не було.

5. Побудова таблиць обчислювальної діагностики, використання прямої тривалої ендолімфатичної антибактеріальної терапії, а також ультразвукової та комп'ютерної томографії у хворих на хибні пухлини придатків матки дозволило виявити їх високу інформативність, наближену до 100%. Це сприяло оптимізації вибору методу консервативного лікування та обсягу хірургічного втручання.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Практична цінність проведеного дослідження полягає у тому, що здійснений комплексний клінічний підхід до розв'язання роблеми покращення безпосередніх та віддалених результатів лікування хворих на запальні пухлини придатків матки, які раніше, у зв'язку з помилками в діагностиці, одержували лікування з приводу раку яєчників. Розроблений діагностичний алгоритм, який дозволяє виключити можливість гіпердіагностики, а також оптимальні схеми консервативного та оперативного лікування у хворих на хибні пухлини яєчників, які дозволять знизити частоту післяопераційних ускладнень та летальність. Структурною основою даного алгоритму є побудова таблиць обчислювальної діагностики, використання ендолімфатичної антибактеріальної терапії, ультразвукова та комп'ютерна томографія.

Доведено, що пряма тривала ендолімфатична антибіо-тикотерапія в до-, інтра- та післяопераційному періоді є як ефективним методом ліквідації запального осередка та забезпечує можливість виконання хірургічного втручання у адекватному обсязі, так і диференціальнодіагностичним методом на етапах встановлення діагнозу.

Запропонований метод може бути використаний у всіх відділеннях, які займаються діагностикою та лікуванням пухлин придатків матки.

СПИСОК РОБІТ. ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Интенсивная терапия гнойно-септических осложнений после акушерских операций на фоне массовых кровопотерь II Ак-туальные проблемы рожистой инфекции: Тез. I Всесоюзной научно-практической конференции.- Москва-Ворошиловград, 1989.- С.114 (соавт. С.В. Чернышева, Л.В.Чапленко, В.П.Горобченко, И.В.Чибисова).

2. Лечение и профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после операции кесарева сечения II Тез. XV Всесоюз. съезда акушеров-гинекологов.-Донецк, 1989.-С.762 (соавт. Л.В.Чапленко).

3. Лимфатическое русло матки в норме и при фибромиоме II Тез. научно-

практ. конференции акушеров-гинекологов, посвящен-ной 60-летию основания кафедры акушерства и гинекологии N1 Донецкого медицинского института,-Донецк, 1993.-С.100 (соавт. Т.В.Семенова).

4. Роль хламидийной инфекции у женщин, страдающих привычным невынашиванием II Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Республ. сб. науч. работ.- Донецк, 1994.- С.22-23 (соавт. Т.Н.Демина, Е.М.Берко).

5. Несправжні пухлини яєчників, дифдіагностика та методи лікування // Тез. X зїзду акушерів-гінєкологів України.- Одеса, 1996.- С.128 (співавт.

. Ю.В.Думанський).

6. Ошибки в паллиативном лечении рака яичников и пути их устранения //

Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: Сб. науч. тр. междунар. конгресса- М., 1996,- С.105-106 (соавт. Ю.В.Думанский).

7. Ошибки в диагностике опухолей придатков матки и пути их устранения // Архив онкологии.-1996.- N 1.- С.23-29 (соавт. Ю.В.Думанский).

8. Ошибки в диагностике опухолей матки и пути их устранения // Арх. клин.

и эксперим. медицины.-1996.- Т.5.- N 2,- С. 2 5 О -Л$3 (соавт.

Ю.В.Думанский).

9. Помилки у діагностиці пухлин придатків матки та шляхи їх лікування //

Редкол. журн. "Лікарська справа".- Київ, 1997.- 7 С.- Рос-Деп. в

УкрІНТЇІ 27.01.97 (співавт. Ю.В.Думанський).

Ю.Многофакторная диагностика и хирургическое лечение воспалительных опухолей придатков матки // Клин, хирургия.- 1997.- N

3.- С. 33 ~34 (соавт. Ю.В.Думанский, Т.А.Осадчая).

11.Первичная диагностика и лечение опухолей женской половой сферы // Педиатрия, акушерство, гинекология. - 1997.- N 2.- С.83-85

(соавт.Т.А.Осадчая).

АННОТАЦИЯ

Чурилов А.В. Ошибки в диагностике опухолей придатков матки и пути их устранения. На правах рукописи.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07 - онкология. Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, 1997.

Защищается 11 научных работ, где на основании разработанного алгоритма дифференциальной диагностики, включающего многофакторный математический анализ, использование компьютерной томографии и ультразвуковой эхолокации, а также прямой длительной эндолимфатической антибактериальной терапии у больных, которым ранее был выставлен ложный диагноз рака яичников, установлен истинный диагноз тубовариапьной опухоли воспалительного генеза и проведено адекватное хирургическое лечение.

ANNOTATION

Churilov A.V. Mistakes in the diagnosis of tubo-ovarian tumours and the ways of their remova! (Manuscript)

The disertation on the competition for a candidate degree of Medical Sciences in speciality - Oncology, Donetsk State Medical University named M.Gorky, Donetsk, 1997.

The author presents to support 11 scientific works, in which the scheme of differential diagnosis between tubo-ovarian inflammatory formations and ovarian cancer has been worked out. This scheme includes multifactor mathematic analysis, computer tomography, ultrasound scanning and direct continuous endolymphatic antibiotic therapy. With the help of this scheme it was possible to make a true diagnosis of tubo-ovarian inflammatory formation and provide adequate surgical treatment at the group of patients to whom a false diagnosis of ovarian cancer had been made previously.

Ключові слова: пухлини придатків матки, діагностика, лікування