Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Осебенности первичной артериальной гипонензии у детей

р \ Ь и Й

1 з ФВ

российская академия медицинских наук ордена ленина и ордена трудового красного знамени научно-исследовательскии институт педиатрии

На правах рукописи

КАЛОЕВА Зинаида Давидовна

ОСОБЕННОСТИ ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ

У ДЕТЕЙ

(14.00.09 — Педиатрия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 19Э1

Работа выполнена в Северо-Осетниском государственном

медицинском институте.

Научные консультанты: академик РАМН, доктор медицинских

наук, профессор М. Я. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор В. Б. Брнн.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И. П. Брязгунов доктор медицинских наук, профессор Ю. М. Белозеров доктор медицинских наук, профессор Н. А. Тюрин

Ведущая организация — Россшккни государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится «//•»ЛЩ-У г. в 13 часов на заседании специализированного совета Д 001.24.01 в Научно-исследовательском институте педиатрии РАМН по адресу: 117963 ГСП-1, Москва, Ломоносовский пр. 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РАМН.

Автореферат ра.чослаи ч '/¿З-» г.

Ученый секретарь

специализированного совета, к. м. н.

Р. Н. Рылеева.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Первичная артериальная гнпотензия (АГ) в связи со значительной ее распространенностью в детской популяции, наличием многочисленных жалоб, выраженным снижением умственной и физической ' работоспособности, возможностью трансформации в вегето-сосуднстую дистопию, гипертоническую и гипотоническую болезни, наличием при артериальной гнпотензии условий для раннего развития атеросклероза, реальной угрозой возникновения в более старшем возрасте серьезных сосудистых заболевании (пшемнческая болезнь сердца и мозга), представляет серьезную проблему сердечнососудистой патологии у детей (В. И. Маколкин, С. А. Абба^у-мов, 1985; Н. А. Белоконь, М. Б. Кубергер, 1987; Е. А. Надеж-дина, 1987, В. Б. Брии, Л. 3. Тель, 1992; М. J. Studenikin, I. Р. Briazgounov, A. G. Mutalov, 1992).

В международной классификации болезней (1965) первичная артериальная гнпотензия выделяется самостоятельной нозологической единицей. Согласно общепринятой до настоящего времени классификации Н. С. Молчанова (1966) артериальная гнпотензия может быть физиологической н патологической. Последняя подразделяется на первичную (нейроциркуляторную) п симптоматическую.

В последние годы появились работы, свидетельствующие о тенденции к росту частоты артериальной гнпотензии и ее «омоложению» (Е. И. Панченко, 1986; Ю. Е. Маляренко, Т. Н. Ма-ляренко, 1993; D. I. Barker et al., 1989). В них изложены особенности функционального состояния центральной и вегетативной нервной систем при артериальной гнпотензии, критерии тяжести болезни (Н. А. Белоконь, Г. Г. Осокина, И. В. Леонтьева, 1986; В. А. Тоноляиский, М. В. Струкопская, 1987; X. М. Ахметжапова, 1988; P. Dubach, 1988).

Несмотря на повышение интереса к артериальной гипотен-зии у детей, многие аспекты проблемы остаются неразрешенными. Это касается, в первую очередь, диагностики артериальной гипотеизин, терминологии, классификации, клинических особенностей заболевания и адекватной терапии в детском возрасте.

Объективная диагностика первичной артериальной гнпотензии до настоящего времени недостаточно разработана. Малоизученной остается проблема соотносительного вклада генетических и средовых факторов в детерминацию системного АД при первичной артериальной гипотеизин ÍB. Б..Розанов. В. А. Кошечкип, А. А. Александров, 1989; W..Hoffman,' 1981; F. Ко-

Ы, 1983; Р. ОиЬасЬ, 1988; I. Эпн^-УсидЬ 1993).

Необходимость исследовании первично» артериальной ппю-теизип обусловлена также недостаточной изученностью ее кли-ннко-гемодннамических особенностей . н характера нарушений физиологических механизмов регуляции системного артериального давления.

До настоящего времени не исследована активность калли-креин-кипиповой системы и ее роль в общем механизме артериальной гнпотензип; не определена степень участии реиин-аи-гпотепзип-альдостероиовой системы; не изучены изменения го-меостазиса кальция, уровня глюко- и мипералокортнкоидпой активности надпочечников, тиреондного статуса и их возможная роль в патогенезе и клинических проявлениях артериальной гипотеизни у детей.

Всс вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Изучить распространенность и клнни-ко-пятогепетическне особенности артериальной гипотеизни у детей лля совершенствования ее диагностики и лечения.

Для достижения поставленной цели решались следующие конкретные задачи исследования:

1) Изучить эпидемиологию первичной артериальной гнпотензип у детей.

2. Выяснить особенности возрастной динамики АД и разработать нормы АД для детей 4—14 лет.

3. Изучить значение генетических и средовых факторов в возникновении и течении артериальной гипотеизни у детей.

4. Определить особенности клинического течения первичной артериальной гипотепзии у детей.

5. Исследовать состояние центральной и Региональной гемодинамики у детей с первичной артериальной гипотензней.

6. Изучить состояние вегетативного паттерна ппп различных клпин"рскпх вариантах первичной артериальной гипотеизни.

7. Выявить хапактер участия основных физиологических систем регуляции АД в генезисе системной артериальной гипотепзии V пртеи.

В. Исследовать состояние тиреоилного статуса при различных вариантах течения первичной артериальной гипотепзии у детей.

9. Оценить эффективность применения экстракта элеутерококка и сульфидной бальнеотерапии п комплексе лечебных мероприятий при первичной артериальной гипотепзии у детей.

Научная новизна. Впервые проведено углубленное изучение патогенетических механизмов "рпвичной артериальной гипотен-

4

зии у детей, изучены клинические особенности "заболевания, усовершенствованы ее диагностика и лечение.

Установлено, что распространенность артериальной runo-тензин у детей на современном этапе составляет 13,3%.

Разработаны нормативы ЛД у детей 4—14 лет и прослежена возрастная динамика этих показателен.

Доказана генетическая детерминированность артериальной гипотензии, аутосомно-домннантпый тип наследования со значительным вкладом неблагоприятных факторов среды в особенности клинического течения и прогноз болезни, что позволило рекомендовать термин «первичная» лишь в случая/ наследственной обусловленности артериальной гипотензии.

Впервые выявленное значительное накопление признаков артериальной пшо-и птертензии в семьях пробандов с артериальной гипотепзиен, а также установленная возможность трансформации артериальной гипотензии в гипертоническую болезнь и течение обоих заболеваний с .характерными гппо- и гипертепзпвпыми кризами свидетельствуют о генетическом родство артериальной гипотензии и гипертонической болезни.

Предложена схема рабочей классификации первичной артериальной гипотензии у детей, выделяющая основные варианты клинического течения (лабильный, стабильный) и ведущие синдромы (церебральный, астеиовегетатпвный, кардиальный).

Установлено, что лабильный характер течения артериальной гипотензии формируется на определенном этапе развития болезни, существенный вклад в его генезис и днпалшку вносят экзогенные факторы риска (неблагоприятный социальный, анамнез, гипокинезия, хроническое психоэмоциональное напряжение и др.) •

Выявлено, что в патогенетических механизмах артериальной гипотензии ведущая роль принадлежит сниженному сердечному выбросу, а некоторое повышение общего периферического сосудистого сопротивления,' по-видимому, имеет компеи-сатопнып характер.

Установлены особенности ауторегуляцнп мозгового кпопо-пбпашепня: повышение тонуса магистральных и пезнстивпых сосудов: снижение скоростных характеристик кровотока; нарушение венозного оттока и повышение резервной емкости венозного русла: межполушариые асимметрии тонуса и кровенаполнения пепебпалытых сосудов. Выявлено снижение степени кровенаполнения верхних конечностей, повышение пульсового кровенаполнения нижних конечностей.

Впервые выявлено решающее значение нарушений вегетативного статуса в формировании клинических вариантов забо-

левання: на фоне повышения активности ..обоих отделов веге: тативнои нервной системы .при лабильной артериальной гипо-теизнн превалирует активность симпатического отдела, а при стабильной — парасимпатического.

Установлено, что в механизмах превалирования депрессор-пых влияний при первичной артериальной гнпотеизин существенное значение имеет активация каллнкреин-кининовой системы.

Показано, что в нарушениях адаптационно-приспособительных механизмов у детей с артериальной гинотензией имеют важное значение: снижение функциональной активности щитовидной железы, нарушение периферического метаболизма тп-реопдпых гормонов и глюкокортикопдная дисфункция коры надпочечников.

Впервые установлено повышение активности репин-аигиотен-знн-альдостероновой системы при первичной артериальной гипо-тензпн у детей, что в условиях системной артериальной гипо-тензнп может иметь компенсаторный характер.

Впервые показано снижение содержания кальция в сыворотке крови при первичной артериальной гнпотеизин у детей, что может иметь важное значение в генезе гемодипампческнх и вегетативно-гормональных нарушений.

Практическая значимость. Разработаны нормативы АД для детей 4—14 лет на современном этапе. Неблагоприятное влияние на характеп течения артериальной гнпотепзпи н возрастную динамику АД факторов среды, связанных с изменением микросоцпальпого статуса детей (обучение в школе, пребывание в rpvnne продленного дня, дополнительные нагрузки) диктует необходимость внедрения комплекса оздоровительных и тпепипующпх режимов в ежедневном распорядке дня школьников. Предложенная рабочая классификация первичной артериальной гипотензин у детей дает возможность учитывать особенности течения заболевания, его варианты и облегчает лифсЬе-приииповяпный подход к терапии, что позволяет рекомендовать ге ппимрцонпе в педиатрической практике.

Основными факторами риска развития первичной артериальной гипотензин являются—наследственная отягощенность. хроническое пенхо-эмопнопальчоо напряжение, гипокинезия. няли-чир oxiягов хронической нпфекпин, что может быть использовано при формировании групп риска.

Рекомендовано в комплексном, включающем лечебную гимнастику, витаминотерапию, вегетотропные средства, лечеиныартериальной гипотензин у детей, применение растительного адап-тогена — экстракта элеутерококка и сульфидной бальнеотерапии,

являющихся средствами патогенетической терапии. Лечение артериальной гипотензнн должно быть длительным и этапным (поликлиника — стационар — поликлиника — санатории).

Основные положения, выносимые на защиту. Для популяции детей, 4—14 лет, характерно превалирование среднегодового прироста артериального давления у мальчиков 4—9 лет, а у девочек в период с 10 до 14 лет, отсутствие прироста систолического артериального давления и снижение диастолического давления в возрасте 7—8 лет с последующим восстановлением показателей АД к 10—11 годам.

Распространенность артериальной гипотензнн в изученной популяции детей составляет, в среднем, 13,3%.

В структуре диагноза первичной артериальной гипотензнн у детей должны учитываться наличие трех ведущих клинических ендпомов (церебрального, астеповегетативного, карднального), двух основных вариантов течения (лабильного, стабильного), и особенности центральной и периферической гемодинамики.

Первичная артериальная гипотепзня у детей характеризуется аутосомно-домннаитным типом наследования.

В основе клинической симптоматики заболевания лежат функциональные расстройства вегетативных и гуморальных механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы в виде относительного превалирования депрессорных факторов над прес-сорными.

Гемодпн'амические механизмы артериальной гппотепзии заключаются в снижении сердечного выброса при нарушениях периферического кровообращения.

В патогенетической терапии первичной артериальной гнпо-тензии у детей должен использоваться комплексный подход, направленный па коррекцию механизмов регуляции системного и периферического кровообращения, чему способствует применение растительного адаптогена-экстракта элеутерококка и сульфидной бальнеотерапии.

Внедрение в практику. Нормативные показатели АД для детей 4—14 лет и рекомендации по диспансерному наблюдению за детьми с первичной артериальной гипотензией, используются в работе детских поликлиник г. Владикавказа. Комплексное инструментально-лабораторное исследование сердечно-сосудистой, вегетативной нервной, калликренн-кишпювой систем, при первичной аптериальиой гипотензнн внедрено в Детской республиканской больнице г. Владикавказа. Разработанные методы терапии первичной артериальной гипотензнн у детей с использованием растительных адаптогеиов и сульфидной бальнеотерапии применяются в детском бальнеологическом курорте «Та-

миск»., клинике Пятигорского НИИ курортологии и физиотерапии, Республиканском Детском санатории г. Железповодска, детском отделении железнодорожной больницы и кардиологическом отделении республиканской детской больницы г. Махачкалы. Материалы диссертации по диагностике и терапии артериальной гнпотензип у детей включены в учебный курс для студентов ряда кафедр Северо-Осетинского, Дагестанского медицинских институтов, Кубанской медицинской академии, Ростовского медицинского и Кабардино-Балкарского государственных университетов. Материалы диссертации включены в книгу «Курорты и лечебные местности Северной Осетии» (1992).

Фрагменты диссертации обсуждены на: Всесоюзной конференции фармакологов с международным участием (Орджоникидзе, 1985); IV съезде педиатров Украины (Тернополь, 1986); XII Пленарном заседании проблемной комиссии «Физиология кровообращения н лимфообращения» Научного Совета АН СССР по физиологии висцеральных систем (Орджоникидзе, 1986) I съезде педиатров Дагестана (Махачкала, 1987); заседании проблемной комиссии МЗ РСФСР по детской кардиологии (Москва, 1987); VIII Всесоюзной конференции по физиологии почек и водно-солевого обмена (Харьков, 1989); заседании проблемной комиссии МЗ СССР по детской кардиологии (Москва, 1989); Всесоюзном совещании «Организация лечебной и учебно-воспитательной работы в детских нетуберкулезных санаториях и санаторно-курортных школах» (Железноводск, 1990); научной сессии сотрудников СОГМИ (Владикавказ, 1990); 1-й Международной копферепцнн «Экологические проблемы горных территории» (Владикавказ, 1992).

Разработанные нормативы АД, принципы диагностики и терапии первичной артериальной гнпотензии у детей рекомендуется внедрять в детских больницах и поликлиниках, детских кардиологических санаториях, в кардноревматологическпх диспансерах.

Структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста н состоит из введения, обзора литературы,' 11 глав собственных исследований, заключения, выводов. Работа иллюстрирована 27 таблицами и рисунками. Библиографический указатель включает 395 источников литературы (263 отечественных и 132 иностранных авторов).

Содержание работы

Объем п методы исследования.

Работа основана на результатах эпидемиологического обследования распространенности первичной артериальной гипотек-

зии в популяции организованных детей, посещающих детские сады (4—6 лет) и школы (7—14 лет) трех районов г. Владикавказа.

Для получения достоверных данных о распространенности ЛГ у детей памп использованы одномоментный и проспективный эпидемиологические виды исследования репрезентативных групп детского населения. Объектом одномоментного скринп-рующего исследования явилась 10% случайная представительная выборка, что составило 5800 детей в возрасте 4—14 лет. Всего обследовано 5720 детей, с откликом 98,6%. Проспективно в дальнейшем наблюдались 763 ребенка с артериальной гп-потепзией, выявленные при первичном скрининге.

Из числа детей с пониженными значениями АД в дальнейшем была выделена в процессе тщательного инструментально-лабораторного обследования группа детей с первичной артериальной гипотензней. Обследование включало клппнко-апамне-стпческий п генеалогический методы. 300 детей с первичной артериальной гипотензней проходили обследование в детских поликлиниках и стационаре и в дальнейшем наблюдались от 4 до 7 лет после первичного обследования. Обязательными были консультации ряда специалистов: невропатолога, отоларинголога, эндокринолога, стоматолога.

Помимо клинических и обязательных параклинических исследований в комплекс обследований входили: рентгенография органов рудной клетки, электрокардиография (ЭК6Т-02), вело-эргометрпя (по методике РВД^С/170 па аппарате «МесПког»), тетраполярная реография (реоилетнзмограф РПГ-4-02). Оценка вегетативной нервной системы (ВНС) проводилась комплексно и включала исследование: 1) исходного вегетативного тонуса (ИВТ) по клиническим таблицам (А. М. Вейн с соавт., 1981) в модификации для детского возраста и кардпоннтервалогрзфии с расчетом индекса напряжения (ИН); 2) вегетативной реактивности по данным кардиоинтервалограммы (КИГ) в ходе выполнения клнпоортостатической пробы (КОП) с вычислением отношения индекса напряжения в ортоположеннн к индексу напряжения в покое; 3) вегетативное обеспечение деятельности по данным КОП и ВЭМ.

Определение параметров центральной гемодинамики производилось с помощью тетраполярнон грудной реографни, исследование регионального кровотока — методами реоэнцефалогра-фни и реографни предплечий и голеней.

У 200 детей с первичной АГ исследовано состояние калли-креин-кпниновон системы крови. Активность калликреина и содержание прекаиликреииа в сыворотке крови определялись

специфическим хроматографическим методом (Т. С. Пасхнна, Г. А. Яровая, 1970). Активность ниглбиторов кишшогеиаз из плазмы крови альфа-1-антитрипсина и альфа-2-макроглобулнна — унифицированным энзнматическим методом, предложенным В. Ф. Нартиковой и Т. С. Пасхипой (1979).

Исследование уровня гормонов в крови производилось радно-иммунологическим методом на установке «Гамма-1». Использовались стандартные наборы фирмы «Эопп» для определения содержания трнйодтироннна, тироксина, кальцитонина, парат-гормопа, кортизола, альдостерона и активности ренина в плазме крови. Забор крови производился в утренние часы, натощак, в положении лежа.

Математическая обработка данных произведена на ЭВМ " ЕС-1016. Достоверность различий в величинах исследованных показателей (р) для сравниваемых групп наблюдения определялась с помощью Т-критерия Стыодента.

Результаты исследовании и нх обсуждение

Эпидемиологическими исследованиями 5720 детей 4—14 лет, посещающих детские сады и школы г. Владикавказа, выявлено, что распространенность артериальной гипотензнн в детской популяции равна 133 на тысячу обследованных (14,1% — мальчики, 12,6%—девочки).

'Анализ распределения значений АД в различных возрастно-половых группах выявил ряд особенностей. Показатели САД и ДАД (по средним значениям и основным точкам проценгпль-ного распределения), увеличиваются от 4 к 14 годам, в большинстве возрастных интервалов статистически достоверно. Ежегодный прирост средних величин САД не превышал 4 мм рт. ст., колебании его составляли—1—4 мм рт. ст. в различные возрастные интервалы. Средине величины САД у мальчиков повысились с 94,8 мм рт. ст. в 4 года до 115,1 в 14 лет, у девочек соответственно с 92,3 мм рт, ст. до 114,1 мм рт. ст.

Наиболее характерными особенностями в возрастной динамике АД являются: близкое к нормальному гауссовскому распределение средних значений САД н ДАД; превалирование средних уровнен САД и ДАД у мальчиков 4—9 лет, которое в последующем сменяется па тенденцию к более высоким значениям у девочек.

Значительный интерес представляют результаты динамики АД, полученные у мальчиков и девочек в интервале 7—8 лет, когда в динамичном возрастании средних уровней САД и ДАД, и значений почти всех отрезных точек наблюдалось прекращение среднегодового прироста АД или снижение показателен, по сравнению с предыдущим возрастным интервалом, в даль-

Средние значения и отрезные точки процентилыюго распределения .,уровля систйлического АД у детей 4—14 лет (мм. рт. ст.)

Воз- Процентнлыюе распределение САД, мм рт. ст.

раст лет Пол п Х±£Г 5% 10% 25% 50% 75% 90% 195 %

4 м 167 94,8 ± 8,7 80,0 83,6 90,0 94,0 100,0 108,0 110,0

ж 160 92,3 ± 9,5 80,0 80,0 84,5 90,0 100,0 105,8 110,0

5 м 218 96,4± 10,2 80,0 84,0 90,0 94,0 102,0 110,0 116,0

ж 172 93,9± 9,7 80,0 80,0 90,0 94,0 100,0 104,0 112,0

6 м 302 97,6-4-10,7 80,0 86,6 90,0 96,0 104,0 112,0 ' 114,0

ж 232 95,1 ±10,8 80,0 80,0 88,5 94,0 100,0 110,0 114,7

7 м 262 99,9± 10,4 84,0 90,0 90,0 100,0 108,0 114,0 119,7

ж 242 97,8± 10,6 80,0 84,0 90,0 98,0 104,0 112,0 116,0

8 м 319 99,7± 10,4 84,0 88,0 90,0 100,0 108,0 112,0 114,0

ж 271 97,6± 10,6 80,0 82,0 90,0 98,0 104,0 112,0 114,0

9 м 247 103,6± 10,9 84,8 90,0 98,0 104,0 112,0 118,0 121,2

ж 234 100,5± 9,7 85,5 88,0 94,0 100,0 108,0 114,0 120,0

10 м 285 102,1 + 10,0 86,0 90,0 94,0 102,0 110,0 114,0 118,0

ж 242 103,8± 11,3 86,0 90,0 96,0 102,0 110,0 120,0 124,0

11 м 323 104,34-11,3 86,0 90,0 96,0 104,0 112,0 120,0 121,6

ж 299 104,5± 12,5 84,0 88,0 96,0 104,0 112,0 120,0 126,0

12 м 284 108,04-11,6 90,0 92,0 100,0 110,0 116,0 122,0 130,0

ж 342 108,3+12,9 88,0 90,0 100,0 110,0 116,0 122,0 131,7

13 м 247 111,64-14,4 90,0 93,6 102,0 110,0 120,0 130,0 135,0

ж 298 112,2±12,3 90,0 98,0 104,0 112,0 120,0 130,0 134,1

14 м 295 115,1 ± 13,4 92,0 100,0 108,0 114,0 122,0 130,0 134,0

ж 280 114,1 ± 12,2 94,0 98,0 108,0 113,0 122,0 130,0 136,0

Средние значения и отрезные точки процентильного распределения урйвня _диастолического АД у детей 4—14 лег (мм рт. ст.)_

Воз- 1 Процентилыюе распределение ДАД, мм рт. ст.

раст лет . Пол 1 П х±ог 1 ! 5% ¡10% Го% 'бО% 1 75% 90% 1 95%

4 м ж 167 160 56,1 ±6,5 55,9±7,0 46,0 48,0 52,0 44,0 48,0 52,0 56,0 56,0 60,0 60,0 64,0 66,0 67,0 68,0

5 м ж 218 172 56,4±8,4 55,9±7,8 44,0 46,0 50,0 42,0 44,6 50,0 56,0 56,0 60,5 62,0 68,0 66,0 70,0 68,7

6 м 302 59,1 ±7,7 46,0 50,0 55,5 58,0 64,0 68,0 72,0 ж 232 57,0±8,2 44,0 46,0 52,0 56,0 62,0 68,0 71,0

7 м 262 59,7±7,6 48,0 50,0 54,0 60,0 64,0 68,0 72,0 ж 242 59,2±7,6 48,0 50,0 54,0 58,0 64,0 68,0 72,0

8 м 319 56,7±7,7 44,0 48,0 52,0 56,0 62,0 66,0 68,0 ж 271 55,5±6,9 44,0 46,0 52,0 56,0 58,0 64,0 70,0

9 м 247 58,1 ±9,2 46,0 48,0 54,0 58,0 64,0 68,0 72,0 ж 234 57,6±7,3 44,0 48,0 54,0 56,0 62,0 66,0 70,0

10 м 285 58,4 ±7,8 46,0 50,0 54,0 58,0 62,0 68,0 72,0 ж 242 58,4±7,1 46,0 52,0 54,0 58,0 64,0 68,0 72,0

11 м 323 59,1 ±8,7 44,0 48,0 54,0 58,0 64,0 72,0 74,0 ж 299 59,5±7,3 48,0 52,0 54,0 60,0 64,0 70,0 74,0

12 м 284 61,6± 9,7 48,0 51,0 46,0 62,0 68,0 75,0 78,0 ж 342 61,0±7,8 48,0 52,0 56,0 62,0 66,0 72,0 76,0

13 м 247 73,6 ±9,0 48,0 54,0 58,0 64,0 68,0 76,0 80,4 ж 298 64,9±9,0 52,0 54,0 58,0 64,0 72,0 76,0 80,0

14 м 295 65,6±9,4 52,0 56,0 62,0 64,0 70,0 76,0 80,4 ж 280 66,7±8,1 64,0 58,0 62,0 66,0 72,0 76,0 80,0

неншсм достигая уровня значений 7-летних детей лишь к 10— 11 годам. Этот феномен, отмеченный как при исследовании динамики СЛД, так и более демонстративный в показателях ДАД, следует, по-видимому, рассматривать в динамической связи с изменением микросоииального статуса детей после 7 лет.

Разработка шкал цеитнльного распределения АД у детей 4—14 лет позволила условно разделить всех обследованных на лиц с нормальными значениями АД (10 — 90% «отрезные точки» распределения), с повышенными значениями АД («верхние» 5% кривой распределения) и пониженными значениями АД («нижние» 5% кривой распределения).

В результате первичного скрининга было выявлено 763 ребенка (анализ вариационно-статистических показателей) с пониженными значениями АД, из них сочетапное снижение как САД, так и ДАД отмечено у 666 детей, изолированное снижение САД наблюдалось у 74 детей, ДАД у 23.

Группа детей с АГ, выявленная при первичном скрининге, наблюдалась проспективно, в течение 3—4 лет: клиническое обследование, контроль АД, физическое развитие и половое созревание, сбор уточненных анамнестических сведении.

В процессе проспективного наблюдения была верифицирована группа детей с хронической артериальной гнпотензнен, формировалось представление о характере, форме, тяжести течения АГ. Повторные измерения АД позволили выявить детей со стабильной АГ (63,1%), колебания АД у этих детей па протяжении нескольких лет наблюдения, не превышали значений 25% — отрезной точки шкалы цеитнльного распределения. У трети обследуемых (35,2%) колебания АД достигали уровня средних (50%-тиль) и лишь у нескольких детей (1,7%} АД повышалось до значении соответствующих 75% — отрезной точке процептильпого распределения, что рассматривалось как проявление лабильности течения А Г.

Таким обоазом, критерием лабильности характера течения первичной АГ целесообразно рекомендовать наличие колебаний суточной и сезонной биорнтмикн АД в пределах одной и той же позпастио-половой группы, превышающие 1 а согласно шкале пентпльпого распределения АД. достигающие пли превышают"" значении мелили (50%-тиль).

Проведенные исследования возрастном динамики АД у детей с. АГ позволяют не согласиться с теми авторами, котопые утверждают. что при повторном изменении у части летен выявляется нормализация параметров АД. Колебания САД и ДАД, действительно, при лабильном варианте АГ достигали уровней средних половозрастных значений, по в процессе дальнейшего

наблюдения вновь отмечалось снижение их до уровня показателен 5%, 10% отрезных точек кривой процентпльного распределения.

Необходимо отметить, что в группе детей дошкольного возраста колебания АД, по сравнению со школьниками, были минимальны, никогда не превышая ±0,5 6, что укладывалось в «зону адаптационной нормы». В этой связи мы сочли невозможным выделение среди детей 4—б лет группы с лабильным течением.

Проспективные наблюдения за динамикой АД, характером клинического течения болезни позволяют утверждать, что для правильного суждения о степени снижения АД, о вариантах течения (лабильное, стабильное) и тяжести клинических проявлении необходимы'детальное клннико-функцноналыюе обследование и наблюдение в течение длительного времени, так как заболеванию свойственно волнообразное течение с периодами относительной клинической ремиссии или значительного ухудшения субъективных и объективных критериев. Наиболее вариабельной в наших исследованиях оказалась динамика САД, значения ДАД чаще изменялись незначительно и однонаправ-леппо с САД.

Мы наблюдали артериальную гипотензию у детей с трех лет, у мальчиков в 11,7%, у девочек в 10,4% случаев. Таким образом, АГ встречается как у девочек, так и у мальчиков во всех возрастных исследованных интервалах примерно с одинаковой частотой: у 11 —13% всей обследованной популяции, при этом распространенность АГ среди детей школьного возраста несколько выше у мальчиков.

Изучение вклада некоторых эпдо- и экзогенных факторов писка в гЬормированпп АГ. проведенное среди случайной выборки п ЯПО детей (4—14 лет) из числа выявленных в результате эпидемиологических исследований, позволяют утверждать генетическую летермшшрованность АГ. по-видимому, с аутосом-но-доминантным типом наследования. Подобное заключение позволяют сделать следующие данные анализа ролословных карт: передача признака АГ прослеживалась не мене^ чем через три поколения: передача признака АГ от родителей к детям; примерно равное число мальчиков п девочек с АГ. Наиболее ин-гЬопмятнвные сведения по изучению генетического вклада п гЬрнотппччРСКие особенности АГ у нпобандов дошкольного возраста. В этой группе средний возраст родителей был наименьшим (30,2 годМ, а частота АГ с учетом уточненных анамнестических сведении, наибольшей (95,3%). Кроме того, возраст про-бандов (4—6 лет) позволяет, в известной мере, исключить воз-

действие на системное ЛД ряда неблагоприятных экзогенных факторов риска.

Согласно полученным данным, АГ у родственников I и II степени родства с годами постепенно переходит в нормо-, а затем и у части (40,1%) в гнпертензшо, сопровождаясь на каждом этапе гнпо- и гипертепзнвиымп кризами. Прогрессировать и тяжесть АГ в значительной мере обусловлены средовымн влияниями. При наличии в анамнезе неблагоприятного влияния профессиональных вредностей, хронического психоэмоционального напряжения, гипокинезии и др., переход АГ в ГБ у родителей и прародителей происходил в более молодом возрасте.

Значительное семейное накопление признаков АГ и артериальной гипертензнн в £емья* пробандов с АГ, а также наблюдаемая возможность трансформации АГ в ГБ и течение обеих с характерными гнпо- и гипертензивнымн кризами свидетельствуют о генетическом родстве АГ и ГБ.

Проведенные эпидемиологические, клшшко-апампсстпческие и функциональные исследования дают основание отрицать правомочность термина «физиологическая» гппотеизня, так как столь значительные отклонения параметров АД от средних по-пуляционпых вряд ли можно огнестп к физиологическим. Правильнее, по-видимому, говорить об относительно стабильной системе компенсации гемодииампчеекпх отклонений у лиц с так называемой «физиологической» гнпотепзней. Эти положения подтверждаются данными анамнеза родителей и прародителей. Даже десятилетиями протекавшая ассимптомно гнпотензия при стечении неблагоприятных обстоятельств проявляется клиникой типичной АГ. В этой связи представляется более целесообразным применение термина — латентная артериальная гнпотензия.

Вследствие значительной сутсшон, сезонной и возрастной вариабельности АД у лиц с АГ, возможности как гипо-, так и гннертензнвиых кризов, выяснение степени соотносительного вклада гппетнческих и средовых факторов в феиотипические особенности АД, не представляется возможным без учета анамнестических сведении п проспективного наблюдения.

Проведенное исследование позволяет утверждать генетическую детерминированность АГ у детей со значительным вкладом средовых влияний в характер клинического спндромокомп-лекса н особеппостн течения заболеваний в последующем. Уточнение аутосомно-домннантного типа наследования АГ дает основание рекомендовать применение термина первичная АГ лишь п случаях ее генетической детерминированности.

Анализ клинических особенностей АГ у детей свидетельствует о значительном количестве ц полиморфизме жалоб как

при лабильном, так и стабильном течении АГ. Вместе с тем, как показали исследования, при лабильном характере течения дети предъявляли большее число жалоб (100%), интенсивность и продолжительность головных болей и кардиалгии была значительнее, вдвое чаще наблюдались вегетативные пароксизмы.

Несмотря па выраженный полиморфизм проявлений АГ у детей, анализ полученных данных позволяет рекомендовать целесообразность выделения следующих клинических синдромов: церебральный, астеновегетатнвпый, кардпальный. Особое место в оценке тяжести течения заболевания помимо выраженности вышеуказанных синдромов, следует уделять наличию ортостатического синдрома (16,2%) и парокспзмальных состоянии (17,5%).

Наиболее распространенным у детей с АГ является церебральный синдром (92,4%), который характеризуется жалобами па головокружение, ослабление памяти; нарушениями ритма сна, обморочными состояниями; на энцефалограммах: меж-полушарные асимметрии кровенаполнения, повышение тонуса магистральных и резистивных сосудов, снижение скорости кровотока, замедление венозного оттока.

При наличии астеновегетативного синдрома (65,2%) в клинической картине превалировали явления общей слабости, физической н психической утомляемости, эмоциональной нестабильности, тревожности; чаще отмечались пароксизмальные состояния, которые обычно протекали по ваго-инсулярному типу, были характерны нарушения вегетативного гомсостаза: дистопия И ВТ в сердечно-сосудистой системе, аспмпатико- и гиперсимпатпкотопнчсская вегетативная реактивность, недостаточное вегетативное обеспечение деятельности.

Реже, чем предыдущие синдромы, наблюдался кардиальиып (43,3%): неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, одышка. Снижение АД выражено (не превышает значений 5% отрезной точки шкалы дентального распределения АД), некоторое расширение границ сердца влево, приглушенность 1 тона на верхушке, значительно снижены УОК, МОК, СИ. На ЭКГ признаки «ваготонического сердца»: синусовая браднарнтмия, синдром ранней реполярнзации, неполная блокада правой ножки пучка Гпсеа. Обычно отмечалось сочетание 2—3 синдромов, реже встречалась клиника изолированного синдрома.

У детей дошкольного возраста количество жалоб было значительно меньшим, по своему характеру они были плохо дифференцированы, однако детальный осмотр и тщательный сбор анамнеза в беседах с родителями позволяют утверждать, что превалирующим синдромом в этом' возрастном интервале яв-

ляется астеиовегетативный (55,1%) и лишь у небольшой части детей обоего пола отмечен церебральный (27,6%) синдром.

Наличие у-значительного числа детей в клинических проявлениях заболевания церебральной симптоматики, свидетельствующей о наличии мозговой гемодпиамическоп недостаточности, диктует необходимость проведения комплекса превентивных мер для предотвращения развития в последующем у них сосудистых заболеваний головного мозга.

В патогенетических механизмах первичной АГ у детей существенное место занимает гемодинампчеекпй аспект, в котором следует выделять общую гемодинамику и проблему влияния пониженного системного АД на региональный мозговой кровоток.

Критерием характеристики типов центральной гемодинамики служила интегральная величина сердечного индекса. Эукн-нетпческип тип гемодинамики определялся в интервале 3,1 — 4,5 л/м, более высокими значениями характеризовался гнпер-кинетический, меньшие свидетельствовали о гипокинетическом типе. У детей с первичной АГ гиперкинетический тип наблюдался в 29,5%, эукинетнчеекпй — 38,0, гипокинетнческнй — 32,5% случаев. В контрольной соответственно: 31,1%; 50,5%; 18,4%. При стабильной АГ у детей 11 —14 лет гипокинетический вариант встречался почти у половины обследованных (48,9%).

Несмотря па представленность у детей с АГ всех трех типов гемодинамики, сердечный индекс во всех группах был сниженным по сравнению с аналогичными возрастными значениями в контрольной группе. Удельное периферическое сопротивление сосудов оказалось выше при всех типах гемодинамики, по сравнению с контролем при тех же типах.

Характерным для детей с первичной АГ было достоверно более частое, по сравнению со здоровыми, выявление гипокинетического типа (р<0,05), являющегося с физиологической точки зрения наиболее неблагоприятным из-за сниженной средней величины объемного кровотока на фоне повышенного УПСС. Повышение периферического сопротивления, характерное для всех типов гемодинамики у детей с АГ, при гипо- и эукипсти-ческом вариантах достигало статистически значимых различий, по сравнению с контролем. Наименее выраженным было снижение величины СИ при гиперкипетнческом типе у детей с АГ всех возрастных групп, наиболее значительным при гипокинетической установке кровообращения (р <0,01).

При наличии общих тенденции к повышению УПСС и снижению СИ, при стабильном варианте чаще встречался гипокинетический— 37,1%, при лабильном — гиперкинетнческий —

35,3%. Особенности функционирования сердечно-сосудистой системы определяют неадекватное соотношение виутрпеердечпых и сосудистых механизмов компенсации пониженного АД.

Относительно повышенные величины периферического сосудистого сопротивления у детей с первичной АГ следует рассматривать как компенсаторное явление, связанное с повышением тонуса сосудов в ответ на сниженный минутный объем крови и объемную скорость выброса, о чем свидетельствует наличие довольно высокой обратной корреляционной связи между минутным объемом и периферическим сосудистым сопротивлением (г =—0,720).

Оценка гемодинамнческнх особенностей первичной АГ была бы неполной без определения интенсивности периферического кровообращения и состояния сосудистого тонуса в условиях пониженного системного АД.

Влияние системной артериальной гипотеизип на региональный мозговой кровоток, исследованный методом реоэнцефало-графин, выразилось в ряде характерных особенностей. Качественный анализ выявил межиолушарные асимметрии нормы (40,0%) ц амплитуды (26,0%) рэоэнцефалограмм. Тонус магистральных и резистнвных сосудов в бассейне сонных артерий имел отчетливую тенденцию к повышению.

Степень кровенаполнения церебральных сосудов существенно не была изменена. Об этом свидетельствовало отсутствие у большинства детей достоверных различий амплитуды систолической волны п рсографического систолического индекса, по сравнению с данными контрольной группы.

Во всех возрастных группах детей с АГ отмечалось замедление скорости кровотока (снижение средней скорости медленного наполнения, максимальной скорости быстрого наполнения н средней скорости максимального наполнения), наиболее выраженное у детей младшей возрастной группы. Как при лабильной, так н стабильной АГ отмечено достоверное увеличение амплитуды диастолической волны (р<0,05), что свидетельствовало о нарушении венозного оттока и повышении резервной емкости венозного русла и, соответственно, способствовало увеличению кровенаполнения мозга во время систолы и являлось проявлением ауторегуляцип мозгового кровообращения в ответ на повышение тонуса артериальных сосудов и замедление скорости кровотока. Выявленные сдвиги, вероятно, направлены на обеспечение процессов микроциркуляции в условиях сниженного УОК, МОК и системной артериальной гипотепзии.

Сннжеппе тонуса внутричерепных вен и замедление оттока

могут быть одним из основных источников церебральной симптоматики в клинических проявлениях ЛГ у детей.

Особенности местной системы регуляции кровотока верхних конечностей, по сравнению с показателями реоэпцефалограмм, заключались в снижении тонуса средних и мелких артерий, при повышенном тонусе крупных. Пульсовое кровенаполнение оказалось несколько сниженным, а средняя скорость медленного наполнения близкой к значениям контрольной группы. Наблюдались признаки нарушения соотношения артериальной и венозной компонент, хотя и менее выраженные, чем па реоэнцс-фалограммах.

На реограммах голеней повышение тонуса крупных артерий сочеталось с более значительным снижением тонуса резнстнв-ных сосудов, вследствие чего средняя скорость кровотока в мелких сосудах оказалась несколько выше, чем па реограммах мозга и предплечий. Более выраженными, по сравнению с предплечьями, были нарушения венозного оттока. Пульсовое кровенаполнение голеней оказалось повышенным.

Таким образом, суммируя результаты исследования показателей центральной и региональной гемодинамики необходимо отметить: в патогенетических механизмах системной артериальной гипотензпп у детей важное место принадлежит сниженному сердечному выбросу, которое сопровождается различными региональными нарушениями периферического кровообращения. Увеличение суммарного тонуса артерий, выявленное рео-графпческимп исследованиями регионального кровообращения мозга, верхних и нижних конечностей, по-видимому, объясняет механизмы компенсаторного повышения общего периферического сосудистого сопротивления в условиях сниженного сердечного выброса.

Результаты исследования гемодинамики позволяют рекомендовать их широкое использование для правильной интерпретации тяжести состояния, контроля за направленностью изменении в динамике, оценке эффективности проводимой терапии и в совокупности с клиническими данными для возможности определения ведущих клинических синдромов и, следовательно, прогнозирования вероятного течения заболевания.

Процессы ауторегуляциц сердца и сосудов — это сложный сплав собственных и метаболических изменений, в которых существенная роль отводится степепн оксигенации тканей и влияния нейро-гуморальпоп регуляции. Для выяснения патогенетических механизмов нарушений регуляции системного АД у детей с первичной АГ проведено комплексное исследование функ-

цноналыюго состояния прессорных и депрессорных вегетативно-гуморальных систем.

Оценка вегетативного паттерна проводилась по трем характеристикам: исходный вегетативный тонус (ИВТ), вегетативная реактивность (ВР), вегетативной обеспечение деятельности (ВОД).

Согласно полученным нами данным, как у детей с лабильной, так и стабильной АГ характерным является повышение активности обоих отделов ВИС в покое (р<0,05) с наличием некоторой диссоциации в их взаимодействии. Так, при лабильной АГ в исходном вегетативном тонусе превалирует активность симпатического отдела, количество снмпатнкотонических признаков — 8,63^0,82, против 6,32^0,47 (в контроле 1,93+0,47), а при стабильной несколько чаще отмечались признаки активации парасимпатического звена — 14,38^0,98, против 10,58^ ¿0,94 (в контроле — 5,24±0,85).

Кардионптервалография, проведенная с целыо определения ИВТ в сердечно-сосудистой системе, выявила наличие ваго-(39,1%) и эйтонпп (34,8%) при стабильной АГ. Лабильной АГ было более присуще превалирование симпатических влияний (68,4%), причем у половины (51,7%) обследованных отмечена гпперсимпатикотония (ИИ 120 усл. ед.), что характерно для значительного напряжения регуляторных процессов.

Одинаковым значениям ИН у здоровых детей и детей с АГ, в том числе н при выявлепни эитоннн в ИВТ соответствовали, по показателям КИГ, различные функциональные состояния регуляторных систем. Присущие АГ более высокие, чем у здоровых детей, амплитуды моды (АМо) сочетались у них с повышенными значениями моды (Мо) и вариационного размаха (Л X), что свидетельствовало о компенсаторном подключении автономного и гуморального уровнен регуляции.

У детей с АГ отмечена выраженная днсфупкция В НС, которая проявлялась неадекватным типом вегетативной реактивности (гилерспмпатпкотоническая: при лабильной — 65,0, при стабильной — 47,8%; асимпатпкотопичсская соответственно — 18,3% и 28,7%).

Таким образом, выход на новый уровень'функционирования ВНС осуществляется, в основном, за счет избыточного подключения симпатического отдела ВНС и значительного напряжения регуляторных процессов более чем у половпны обследовйи-ных. Результаты КОП свидетельствуют о дезадаптпвных реакциях в регуляции синусового ритма прн переходе в ортостаз.

Лишь часть детей с АГ (18,6%) смогла выполнить полную программу ВЭМ исследований. У остальных отмечено достовер-

иое снижение работоспособности (PWC/170) и толерантности (по значениям индекса эффективности работы сердца) к физической нагрузке. Снижение прироста двойного произведения, прироста САД, по сравнению с показателями контрольной группы свидетельствовало о снижении энергетических ресурсов у детей с АГ. Низкая физическая работоспособность сочеталась с повышенными энергозатратами (ПЭ), что характеризует дез-адаптпвпые реакции сердечно-сосудистой системы па физическую нагрузку, сопровождавшиеся нерациональной перестройкой гемодинамики.

Для оценки состояния ККС крови определяли активность кининообразующего фермента — каллпкренпа, содержание пре-каллпкреина, активность ингибиторов протеолитических ферментов из плазмы крови: альфа-1 — антитрипсина (альфа-1 — AT) п альфа-2 — макроглобулина (альфа-2— МГ).

У подавляющего большинства детей с АГ (86,0%) отмечена активация ККС крови. Проведенное исследование показало выраженные нарушения практически всех компонентов ККС крови, в том числе и альфа-1—AT и альфа-2 — МГ. Как при лабильной, так и стабильной АГ отчетливо прослеживалась тенденция к дефициту исходного субстрата каллнкреина-прекаллп-креина. Наиболее высокой активностью отличался калликреип, значения которого были более, чем в 3 раза выше контрольных величин, составляя в группе детей с лабильной АГ—31,28^ ¿2,22 мкмоль (БАЭЭ) мин/мл, при стабильной — 36,59^0,93 мкмоль (БАЭЭ) мин/мл. Активация ККС крови была более значительной при стабильном течении АГ.

На фоне повышенной активности ККС наблюдалось разнонаправленное изменение показателей активности ингибиторов кнпнногепаз'. активность альфа-1 — AT была увеличенной, при лабильной на 27,4%, при стабильной на 60,6%; активность альфа-2 — МГ, по сравнению с контролем, оказалась сниженной: при лабильной па 36,4%, при стабильной — на 26.3%. Высокое комплсксообразовапис каллпкренпа своим ингибитором, подтверждаемое уменьшением значений альфа-2 — МГ свидетельствует, по-видимому, о реакциях формируемых для истощения запасов кпнпнов и, возможно, предотвращающих излишнюю активацию ККС.

Исследование активности ККС у детей с первичной АГ подтверждает факт участия системы, наряду с другими ненро-гу-моральпымн факторами, в регуляции гомеостаза в условиях пониженного системного АД. Значительная актпвность снстемы свидетельствует, в определенной степени, о механизмах превалирования депрессориых влияний в генезе первичной АГ у де-

тей. Повышенная активность ККС крови объясняет снижение тонуса резистпвпых сосудов у детей с Л Г п направлена па улучшение процессов микроцнркуляции в условиях нарушенных параметров системного АД.

Наличие циркуляторпых гемодинамнческнх нарушений, значительная напряженность функционирования BHG, клинические проявления сниженных компенсаторно-приспособительных возможностей свидетельствовали об актуальности исследования тпреоидного статуса и глюкокортнкоидиой активности коры над-почечпнков, являющихся существенными физиологическими компонентами адаптационной системы организма.

Активность функционирования щитовидной железы оценивалась по показателям трийодтиронина и тироксина в сыворотке крови. Как при лабильной, так и стабильной АГ получены однонаправленные сдвиги концентрации тиреоидных гормонов, свидетельствующие о некотором понижении функциональной' активности железы, на что указывает снижение как уровня трийодтиронина, так и тироксина (при стабильной Т3 — 1,15 нмоль/л, Т4— 137,4 нмоль/л; при лабильной Т3— 1,09 имоль/л, Т4 — 150,9 имоль/л; в контроле, соответственно—1,76 нмоль/л и 164,7 нмоль/л). Вместе с тем, более значительное снижение Т3, достигающее статистически значимых различий в обеих группах, по сравнению с контролем, говорит о нарушении периферического обмена тиреоидных гормонов в условиях системной артериальной гипотепзпи, сопровождающейся мнкроциркуля-торными нарушениями. О наличии метаболических расстройств в системе микроциркуляции свидетельствуют также характерные изменения тонуса резистивных сосудов мозга (спазм мельчайших артерий и артериол) и снижение «двойного произведения» (Л ДП) при проведении ВЭМ исследований, адекватно-отражающее потребление кислорода миокардом. Изменения тиреопдиого статуса при первичной АГ можно объяснить, с одной стороны, ухудшением условий кровоснабжения щитовидной железы (снижение сердечного выброса, замедление скорости кровотока, повышение ОПСС), что согласуется с имеющимися в литературе сведениями о снижении в условиях хронической гипоксии функциональной активности железы. С другой стороны, дисфункция вегетативных влияний также может сказываться на темпе внетиреоидалыюго превращения тироксина в трпйодтнроиин и на гормональной активности железы. В то же время изменения тиреопдиого статуса не могут не сказываться на чувствительности органов и тканей к симпатическим влияниям, обусловленной изменением количества и сродства альфа- и бета- адреиорецепторов к лнганду.

Таким образом, изменения тиреоидной функции ii cotTôrtnitë симпато-адреналовой системы у детей с первичной ЛГ, вероятно, связаны прпчинпо-следстпеннЬМп двусторонними отношениями.

Несмотря на многочисленные свидетельства тесной корреляционной сиязи Между уровнем адреиокортпкостерьндов H ЛД, патогенетические Механизмы Влияния гормонов коры п<1д-почечннков на развитие патологических отклонений АД остаются Недостаточно изученными.

Согласно полученным данным, среднее содержание корти-зола у обследованных оказалось пойЬПпенпЫМ (р<0,05), более значительно при лабильном Течении АГ (при стабильной АГ — 332,61+21,21, при лабильной — 387,54±27,92, в контроле — 270,53± 16,39 пмоль/л). Вместе с тем, у части детей с лабильной (17,8%) и стабильной (15,9%) АГ, чаще при тяжелом течении, отмечено отчетливое снижение показателей кортнзола.

Повышение глюкокортиконднон активности может быть компенсаторным, учитывая «пермпссивпое» действие кортнзола по отношению к катехоламииам, и направленным на повышение эффективности вегетативных влиянии па параметры системного АД в условиях значительной вегетативной дисфункции. Повышение уровня кортнзола, в механизмах действия которого преобладают ирессорпые э'ффекты, возможно, является физиологическим отпетом па ппевалировапне депрессорных влиянияй, в генезе которых ппп АГ у детей, значительная роль принадлежит активации ККС крови.

Участвуя в комплексе с другими пейрогуморальными факторами (ВНС, ККС) в разностороннем обеспечении стрессорно-ллаптаиионпых реакций, изменения тиреондного статуса и глго-кокортчкоилноп функции коры надпочечников вносят существенный вклад в снижение адаптационных возможностей у детей г первичной АГ.

Для характеристики баланса прессорпых и депрессорных влияний при первичной АГ важна опенка состояния рении-ап-нютрнзип-альлострроновой системы (РАЛС). так как система участвует в регуляции как вазомоторных, так и объемных факторов. У обследованных детей выявлены как нормальные, так и высокие (43,4°/(А и сниженные (28.9°jO значения активности ""^пгна плазмы. Средние значения АРП имели тенденцию к повышению, более выраженную при лабильном варианте точения (3.57-4-0.33 н/гоамм/мл/час, пои стабильной 2.90 + 0.25. п контроле 2,71 + 0.27). Среднее содержание альдостеропл кяк-при стабильной, так и у детей с лабильной АГ было статистически значимо повышено (р<0,05): при лабильной — 403,7±5,4,

стабильной —261,6± 19,6, в контроле — 249,8± 16,0 нмоль/л. Показатели калия у большинства детей были близки к норме, средние значения в обеих группах практически не отличались от показателей контрольной группы.

Между АРП и уровнем альдостерона обнаружена значимая прямая корреляционная зависимость (г = 0,49), что свидетельствовало о наличии определенных взаимосвязей указанных параметров РААС. Вместе с тем, между уровнем альдостерона и значениями натрия в плазме адекватные функциональные взаимосвязи обнаружены у трети обследованных детей с АГ (30,7%), у остальных наблюдались различные варианты диссоциации указанных параметров. У детей с лабильной АГ при наличии ннзкорешпювой формы заболевания отмечены неадекватно повышенные значения альдостерона по отношению к АРП, свидетельствующие о значительной диссоциации между АРП и мц-иералокортикоидной активностью коры надпочечников, сопровождающейся разнообразными нарушениями соотношения натрия и калия в плазме.

Повышение активности РААС у детей с АГ может быть компенсаторным в ответ на активацию калликрсин-кшншовой системы.

Вместе с тем, факт наличия системной А Г в сочетании с повышенной активностью репина плазмы и превалированием симпатических влияний п исходном вегетативном тонусе, с известной определенностью позволяет утверждать относительный дефицит прессориых субстанций, либо свидетельствует о наличии нарушений в механизмах реализации их прессорного действия (возможно, патология лнганд-рецепторно-эффекториых взаимоотношении).

Учитывая 1'"!очевуго роль ионов кальция в процессах сопряжения возбуждения с сокращением и расслаблением и, следовательно. в по.пепжячнн сосудистого тонуса: регуляции деятельности рзаличных ферментных систем и энергообразоваишт; активации продукции катехоламииов мозговым слоем надпочечников и проявлениями биологических эффектов как альфа-, тяк » бета- ялпеностпмуляторов: калышйзавнелптын механизм действия стероидных гормонов и браднкинипа, а также значительный, по данным литературы, вклад нарушений траисмембоаи-пого переноса и внутриклеточного депонирования ионов к^ль-пшт г, патогенез ди'оги\' сердечно-сосудистых забомеванни. в том числ^ и артериальной гнпептензин. мы сочли необходимым исследование состояния гомеостаза кальция у детей с первичной АГ.

Для оценки гомеостаза кальция исследованы уровни пара-

тиреоидного гормона (ПТГ) и гальцнтоннна (КТ) в крови ра-диоиммуиологическпм методом, содержание общего Кальция и фосфора в сыворотке крови спектрофотометрнчески. Средние значения ПТГ в обеих группах детей с АГ оказались (р<0,05), несколько повышенными (при лабильной — б9,7±2,4 пмоль/л, при стабильной — 65,7± 1,4 пмоль/л) по сравнению с контрольной группой (57,1 ±1,8 пМоЛь/л), уровни КТ, при наличии общей для обеих групп тенденции к снижению, более низкими (р<0,05) были при стабильной АГ — 17,8±0,6 пмоль/л, в копт-роле — 24,7± 1,7 пмоль/л.

Среднее содержание общего кальция в плазме в обеих группах было ниже (р<0,05) значений контроля, составляя, при лабильной АГ 2,31±0,03 ммоль/л, при стабильной — 2,ЗбгЬО,02 ммоль/л (в контроле — 2,55±0,03 ммоль/л).

Повышение значений ПТГ указывает на напряженность функционирования системы, направленной на стабилизацию уровня кальция, а сниженные значения кальция в плазме, вероятно, по принципу обратной связи вызывают некоторое снижение КТ.

Существенных отклонений в содержании фосфора при стабильной АГ не выявлено, при лабильной — уровень его был несколько повышенным. Учитывая литературные данные, согласно которым около 50% кальция в плазме находится в ионизированном виде и полученные результаты — снижение общего кальция в плазме у большинства (73,2%) детей с АГ, можно предположить у обследованных снижение не только общего кальция, но ц его ионизированной фракции.

По-видимому, генез выявленных гемодинамнческнх и вегетативно-гормональных нарушений гомеостаза детей с АГ, может быть объяснен с позиций изменений кальциевого баланса. Снижение уровня кальция в плазме не может не отразиться па структурно-функциональном состоянии плазматических мембран, а изменения тиреоидного статуса и глкжокортнкоиднон активности, обладающих выраженным стабилизирующим влиянием на клеточные мембраны и многие звенья кальциевого метаболизма, в свою очередь, вероятно, участвуют в нарушениях го-* меостаза кальция у детей с первичной АГ.

Именно относительным пли абсолютным дефицитом кальция, ■'оппзнроваипая форма которого является одним из основных чессепжеров в механизмах лнганд-рецепторно-эффекторных взаимоотношений, можно объяснить тот факт, что на фоне премирования симпатических влияний, активации ренпи-апгиотен-зии-альдостероповой системы, повышения глюкокортикоидной активности коры надпочечников, являющихся основными базнс-

нымп детерминантами системного АД, тем не Менее клинически наблюдается артериальная гипотензия.

Вследствие хронического характера заболевания, лечение первичной артериальной ГипотепЗиН дОлЛнО быть длительным, дифференцированным, патогенетически обоснованным и этапным (поликлиника — стационар — санаторий — поликлиника). Учитывая, что контингент больных детн С отягощенным генетическим анамнезом (родственники I и 11 степени родства с гипертонической болезнью и ВСД, имевшие прежде артериальную гН-потензшо) —в лечении наблюдаемых детей не использовались .хиМпотсрапептичсскне средства, оказывающие значительное вмешательство в механизмы нейро-гуморального гоМеостаза, в том числе отказались от недостаточно контролируемых попыток — повышения активности симпатико-адрепалового звена, что могло бы привести к нежелательному значительному подъему АД и ускорить воможиый переход в артериальную гипертензню. В комплексе немедикаментозных воздействий рекомендовалась лечебная гимнастика но специальным схемам. Всем детям назначались курсами витамины группы В, А, С. При выраженной вегетативной дисфункции (астеповегетатпвпый синдром) применялись лекарственные средства седатпвпого действия (настой корпя валерианы, микстура Шарко и др.).

Несмотря на имеющиеся рекомендации по возможности применения у детей с АГ фптостимулнрующпх и бальнеологических средств, в имеющихся публикациях, как правило, отсутствует анализ механизмов благоприятного клинического эффекта. В этой связи в комплекс этапных оздоровительных мероприятий были включены: назначение жидкого экстракта элеутерококка колючего (Г группа) и сульфидной бальнеотерапии (II группа).

Оба метола лечения благоприятно сказались па общем состоянии детей, отмечена отчетливая тенденция к нормализации параметров ¿пстемного АД. однако, положительный клинический эффект, по-видимому, обеспечивался различной вовлеченностью функциональных систем организма. Более благоприятными оказались изменения центральной и региональной гемодинамики в результате сульфидной бальнеотерапии. Произошла нормализация показателей тнреопдпого статуса, отмечена некоторая активация глюкокортикондпой функции коры надпочечников. При наличии однонаправленных (р-<0,05) положительных сдвигов гемодииямпчеекпх показателей как прп лабильной, так п стабильной АГ. после курса фитотерапии нормализации исследованных показателей гормонального статуса не наступило. Содержание Тя, Т4 имело отчетливую тенденцию к повышению, а содержание нортнзола в плазме крови почти вдвое пре-

высило исходные данные. Вариант течения АГ особого влияния па динамику исследованных параметров не оказывал. В результате проведенного лечения (I и II группы) отмечены болег адекватные взаимоотношения в системе вегетативного го\1еокн-неза, тенденция к нормализации показателей РААС и ККС.

Нормализация тнреондного статуса, активация глюкокортн-кондной функции коры надпочечников, входящих в комплекс, характеризующий стрессорно-адаптациопные реакции организма, не могут не явиться факторами, обеспечивающими благоприятный клинический эффект без существенного повышения^ параметров системного АД.

Итоги проведенной работы свидетельствуют о значительных нарушениях центрального п периферического кровообращения, о вовлеченности в патогенетические механизмы первичной АГ у детей значительной дисфункции систем нейро-гуморальной регуляции АД как адаптивного, так и длительного интегрального характера, которые проявлялись клиникой нозологическн четко очерченной самостоятельной болезни, включающей целый ряд субъективных и объективных характерных симптомов.

Таким образом, первичная артериальная гипотензня — самостоятельная нозологическая единица кардиологии, генетически детерминнровапная, с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризующаяся хроническим понижением систолического и днастолического давления, протекающая с типичными клиническими синдромами: церебральный, астеновегетатнвпын, кардиальный, сопровождающаяся различными осложнениями.

Структура диагноза АГ у детей, в свете вышеизложенных положении может быть представлена в виде следующей схемы:

I. Первичная артериальная гипотензня: манифестная пли латентная форма.

II. Указание имеющихся синдромов: 1) церебральный; 2) астеновегетатнвный; 3) кардиальный.

III. Уточнение вариабельности параметров системного АД — вариант течения артериальной гипотензгш: 1) лабильная АГ; 2) стабильная АГ.

IV. Указание типа центральной гемодинамики: 1) гиперкн-нетнческий; 2) эукинетический; 3) гипокинетический.

V. Указание тяжести клинического течения: 1) легкая; 2) средней тяжести; 3) тяжелая.

VI. Уточнение имеющихся осложнений: 1) пито- или гнпер-тепзивиые кризы; 2) обморочные состояния; 3) вегетативные пароксизмы ваго-инсулярного или сметанного генеза; 4) орто-статические нарушения.

Хронический характер заболевания с вовлечением многих функциональных систем и органов, возможность серьезных сосудистых заболевании сердца н мозга в последующем, требуют пристального внимания к контингенту детей с первичной артериальной гипотензией. Тщательный учет, многолетнее диспан-. серное наблюдение, включение их в систему многофакторной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний будет способствовать благоприятному клиническому течению н предупреждению осложнений первичной артериальной пнютеизни у детей.

ВЫВОДЫ

1. Особенностями возрастной динамики артериального давления у детей являются превалирование среднегодового прироста у мальчиков 4—9 лет и девочек 10—14 лет, отсутствие среднегодового прироста систолического и диастолнческого артериального давления в возрастном интервале 7—8 лет с некоторым снижением и последующим восстановлением показателей лишь к 10—11 годам.

2. Распространенность артериальной гипотензии в популяции детей 4—14 лет составляет, в среднем, 13,3%, в том числе, 14,1% —у мальчиков, 12,6% —у девочек.

3. Первичная артериальная гипотензия у детей характеризуется хроническим снижением систолического н диастолнческого артериального давления в пределах 5—10 процентиля шкалы центнльного распределения, при этом, клиническую симптоматику определяют три основных синдрома: церебральный, асте-новегетативный и кардиальный и два варианта течения — лабильный и стабильный. Уточнение аутосомно-доминантного типа наследования дает основание рекомендовать применение термина «первичная» лишь в случаях ее генетической обусловленности.

4. При лабильном течении артериальной гипотензии у детей наблюдаются колебания суточной и сезонной биоритмики артериального давления, превышающие согласно шкале цент-ильного распределения артериального давления, достигающие или превышающие значения медиан. Лабильное течение заболевания свойственно детям старше 7 лет, формируется оно под влиянием неблагоприятных экзогенных факторов риска.

5. Особенности клинического течения первичной артериальной гипотензии определяются интенсивностью симптоматики, вариантом болезни, степенью нарушения адаптационно-прнспо-

собитёль'иых механизмов, наличием характерных осложнений в виде иарокснзмальпых состояний и ортостатнческого синдрома, выраженностью гемодинамических расстройств, особенно признаков нарушения мозговой гемодинамики.

6. Гемодинампческие нарушения при первичной артериальной гипотензип у детей, в основном, обусловливаются снижением сердечного выброса и различными региональными нарушениями кровообращения, при этом, относительное повышение величин периферического сосудистого сопротивления носит компенсаторный характер.

7. Изменения мозгового кровообращения в условиях системной артериальной гипотензип проявляются в виде тенденции к повышению тонуса магистральных и резистивных сосудов; снижения скоростных характеристик кровотока, нарушения венозного оттока н повышения резервной емкости венозного русла, при наличии межполушарных асимметрий тонуса сосудов и степени кровенаполнения.

8. При системной артериальной гипотензип выявляются различия в изменениях периферического кровообращения верхних и нижних конечностей. Снижение тонуса мелких артерий, нарушения венозного оттока, повышенное пульсовое кровенаполнение выражены в нижних конечностях, а повышение тонуса крупных артерий — в верхних конечностях.

9. Артериальной гипотензип у детей свойственна как латентная, так и манифестная формы заболевания. Клинико-анамне-стпческие и гемодинампческие исследования дают основание отрицать правомочность термина «физиологическая» гнпотен-зия п позволяют говорить лишь об относительно стабильной системе компенсации гемодинамических отклонений.

10. Нарушения вегетативного статуса играют существенную роль в формировании клинических вариантов и прогрессирова-. ппп артериальной гппотеизии у детей. Исходный вегетативный тонус характеризуется повышением активности обоих отделов вегетативной нервной системы с наличием диссоциации в их взаимодействии при различных вариантах течения: при лабильной артериальной гипотензип превалирует активность симпатического отдела, а при стабильной — парасимпатического. Вегетативное обеспечение деятельности при велоэргометрип является недостаточным, что сопровождается подключением парасимпатического звена регуляции в ответ на относительный дефицит симпатических влияний.

11. В патогенезе первичной артериальной гипотензип у детей важное место занимают активация калликреип-кинпповой системы; снижение функциональной активности щитовидной же-

лезы и нарушение периферического метаболизма ее гормонов; нарушение гомеостазиса кальция; глкжокортикондная дисфункция коры иадпочечннков; повышение активности ренин-анпш-тензнн-альдостероиовой системы со снижением содержания натрия в плазме.

Наличие системной артериальной гшютепзии при сочетании повышенной активности прессорных и депрессорных факторов регуляции позволяет утверждать превалирование депрессорных при относительном дефиците прессорных механизмов в условиях измененной реактивности эффекторов из-за сдвигов гомеостазиса кальция.

12. Значительное семейное накопление признаков артериальной П1ПО- м пшертензии в родословных пробандов с артериальной гипотензнен, возможность трансформации артериальной гипотензни в гипертоническую болезнь п течение обоих заболеваний с гипо- н гипертензивными кризами свидетельствуют о генетическом родстве артериальной гппотепзии и гипертонической болезни.

13. Особенности возрастной динамики артериального давления в младшем школьном возрасте находятся в динамической связи с изменением микросоциального статуса детей (обучение в общеобразовательной и специализированной школе, пребывание в группе продленного дня и другие дополнительные нагрузки), что диктует необходимость разработки и внедрения комплекса разнообразных оздоровительных и тренирующих режимов в ежедневном распорядке дня школьника.

14. В комплексной патогенетической тераппн артериальной гнпотензии у детей показана коррекция вегетативных и гуморальных механизмов регуляции с использованием адаптогена — экстракта элеутерококка и сульфидной бальнеотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При измерении артериального давления у детей следует учитывать описанные в диссертации нормативы н особенности возрастной динамики артериального давления.

2. В диагностике первичной артериальной гнпотензии у детей рекомендуется использовать метод анализа родословных. Обследование детей с первичной артериальной гипотензней должно быть направлено на определение ведущих клинических синдромов (церебрального, астеновегетатнвного, кардиального) н основных вариантов течения (лабильного, стабильного), которые рекомендуется вносить в структуру диагноза.

3. Для адекватной терапии детей с первичной артериальной гипотензней целесообразно проведение исследований центральной и периферической гемодинамики, иегетатианого и гормонального статуса.

4. В комплексном лечении первичной артериальной гипотен-зин у детей следует использовать средства, направленные на нормализацию механизмов регуляции системного и периферического кровоообращения, в том числе, экстракт элеутерококка н сульфидную бальнеотерапию.

5. Дети с изменениями артериального давления, а также с латентно протекающей артериальной гнпотензией в условиях действия факторов риска, подлежат длительному диспансерному наблюдению с включением их в систему многофакторнон профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Список работ, опубликопаниых по теме диссертации

1. Основные направления медицинского обслуживания детей' в селах Северной Осетии //Тез. докл. Всесоюзн. науч. конф.— М.. 1985. С. 19—20. (Coaвт. Д. В. Албегова, В. А. Соколинская, 3. В. Малая).

2. Влияние гликозидов элеутерококка колючего на показатели гемодинамики у детей с гипотензивными состояниями // Фармакология и токсикология.— 1986. № 6. С. 35—36. (Соавт. Д. В. Албегова, В. А. Соколинская, 3. В. Малая).

3. Диспансеризация детей с первичной артериальной гипо-тензнен //Материалы 1-го съезда детских врачей Дагестана.— Махачкала, 1987. С. 21—22.

4. Клнинко-гепеалогнческая характеристика детей с первичной артериальной гнпотензией //Материалы VII съезда детских врачей УССР.— Терпополь, 1987. С. 119—120.

5. Лечение артериальной гипотепзии у детей сульфидными ваннами //Лечебное использование курортных факторов Северной Осетии: Сб. науч. тр. СОГМИ,— Краснодар, 1989. С. 46—49.

6. Некоторые аспекты нейро-гуморальной регуляции первичной артериальной гипотепзии у детей //Экспернмеитально-кли-ннческий анализ, механизмов действия гормонов: Сб. науч. тр. СОГМИ,— Краснодар. 1989. С. 37—40.

7. Система репин-ангпотензпн-альдостерон при первичной артериальной гнпотензнн у детей //Материалы VII Всесоюзн. <онф. по физиологии почек и водно-солевого обмена.— Харьков, 1989. С. 81—82.

... ■ .8. Эпидемиология артериальной, гипотенэтту детей дошколь-. иого возраста //Педиатрия,— 1989. № 2. С. 55—57.

9. Показатели каллнкреин-кининовой системы при первичной артериальной гипотензни у детей //Педиатрия.— 1989. № 4. С. 43-45: - - ■

10. Кальцийрегулирующие гормоны при первичной артериальной гнпотепзин у детей //Педиатрия.— 1989. № 12. С. 41—42.

И. Механизмы саногснетического эффекта сульфидных ванн при первичной артериальной гипотензни у детей //Современные аспекты медицинской реабилитации, бальнео- и физиотерапии.— Пятигорск, 1990. С. 113—115. (Соавт. И. А. Верещагина).

12. Факторы риска развития артериальной гипотензни у детей //Факторы риска возникновения и прогрессировать заболеваний у детей п их профилактика.— Краснодар, 1990. С. 37— 43. (Соавт. Е. А. Надеждина, С. С. Амбалова).

13. Изменения вегетативно-гормональных параметров под влиянием сульфидной бальнеотерапии у детей с первичной артериальной гипогензией //Организация лечебной и учебно-воспитательной работы в детских нетуберкулезиых санаториях и санаторно-лесных школах.— Железноводск, 1990. С. 123—124.

14. Особенности вегетативно-гормонального паттерна детей с первичной артериальной гипотензией, проживающих в промышленной зоне г. Владикавказа //Экологические проблемы горных территорий. Тез. докл.— Владикавказ, 1992. С. 294—295.

15. Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в популяции детей, проживающих в Промышленном районе г. Владикавказа //Экологические проблемы горных территорий. Тез. докл.—Владикавказ, 1992. С. 292—293. (Соавт. Ф. М. Казпева, К. М. Дзнлихова).

16. Роль генетических факторов в детерминации артериального давления у детей с артериальной гнпо- и гипертензпей // Патология женщины и здоровье детей. /Сб. науч. тр.— Нальчик, 1993. С. 28—32. (Соавт. Е. А. Надеждина, В. А. Соколин-ская).

17. Вегетативно-гормональные механизмы сниженной резистентности организма у детей с первичной артериальной гипотензией //Педиатрия,— 1993. № 3. С. 57—59.

18. Первичная артериальная гнпотензия у детей //Педиатрия,— № 4. С. 40—44.

19. Особенности инкреторной функции почек и регуляции электролитного баланса у детей с артериальной гипотензией, проживающих в промышленном районе г. Владикавказа //Тез.