Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Ортостатическая гипотензия при некоторых формах соматической патологии у мужчин молодого возраста: актуальные вопросы диагностики и патогенеза

На правах рукописи

004608840

КАРИМОВА Альфня Минигараевна

ОРТОСТАТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕНЗИЯ ПРИ НЕКОТОРЫХ ФОРМАХ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У МУЖЧИН МОЛОДОГО ВОЗРАСТА: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ПАТОГЕНЕЗА

14.01.04 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ИЮЛ ?910

Сан кт-Петербург 2010

004608840

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель -доктор медицинских наук доцент Барсуков Антон Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Кучмин Алексей Николаевич,

доктор медицинских наук профессор Хирманов Владимир Николаевич.

Ведущая организация -

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится 04 октября 2010 года в 11.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан__июня 2010 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Артериальная гииотензия на протяжении последних десятилетий оставалась в стороне от интересов исследователей и постепенно превратилась в «позабытую болезнь» [Owens P., O'Brien Е., 1996]. Одной из основных причин невнимания к проблеме артериальной гипотензии является неясность и, вероятно, недооценка медицинского значения этого состояния. До недавнего времени сохранялось представление о том, что оно лишь ухудшает качество жизни, не создавая риска осложнений и не влияя на продолжительность жизни пациентов [Ланг Г.Ф., 1946; Robinson S., 1940].

В то же время, было установлено, что взаимосвязь между уровнем артериального давления и риском развития сердечно-сосудистых осложнений (особенно у пациентов с уже сформировавшейся ишемической болезнью сердца) носит бимодальный характер, становясь более тесной не только в диапазоне повышенного, но и пониженного давления [Stewart J. et al., 1979, 2006]. Кроме того, в крупных рандомизированных исследованиях [Honolulu Heart Program, 1998; Systolic Hypertension in Elderly Program, 1999; Atherosclerosis Risk in Communities, 2000] был обнаружен ряд дополнительных фактов, характеризующих неблагоприятное прогностическое значение артериальной гипотензии. В шестидесятые годы прошлого столетия проблема гипотензивных состояний у молодых оказалась одной из сфер научных интересов школы Н.С. Молчанова. В монографии «Гипотонические состояния» (1962), вышедшей при участии авторов (В.П. Сильвестров, Е.В. Гембицкий, А.Д. Пушкарев и др.), наиболее полно была охарактеризована физиологическая и патологическая артериальная гипотензия, дана классификация хронических и острых гипотензий, определены механизмы их возникновения, пути коррекции и лечения. В последующем проблемой артериальной гипотензии занимались видные отечественные клиницисты, преимущественно, Ленинградской и Петербургской школы: А.Г. Дембо, 1969; В.В. Лапин, 1996; В.Н. Хирманов и Т.В. Тюрина, 1998. В ряде исследований вышеприведенных авторов детально рассмотрены факторы риска, этиология и патогенез гипотензивных состояний, уточнены критерии диагностики артериальной гипотензии, систематизированы клинические проявления, свойственные различным гипотензивным состояниям, изучены гипотензии, развивающиеся при психоэмоциональном напряжении и при физических нагрузках, разработаны методы диагностики и лечения [Тюрина Т.В., 2005; Хирманов В.Н., 2006]. В течение последних двух десятилетий активно изучается постпрандиальная гипотензия [Jansen R.W. et al.,1995; Kohara К. et al., 2000; Барсуков A.B., Васильева И.А., 2008].

Несмотря на достаточно обширный перечень научных исследований, посвященных проблеме артериальных гипотензий, практически отсутствуют данные о частоте встречаемости и патогенезе гипотонических состояний, включая ортостатическую (или постуральную) гипотензию, у пациентов с такими распространенными заболеваниями внутренних органов как язвенная

болезнь и пневмония. Изучение данной проблемы представляет существенный практический интерес для военно-медицинской службы и здравоохранения в целом.

Цель исследования

Оценить частоту встречаемости ортостатической гипотензии у мужчин молодого чозраста, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и внебольничной пневмонией нетяжелого течения. Изучить возможные механизмы ортостаз-индуцированных нарушений регуляции сосудистого тонуса у мужчин молодого возраста с внебольничной пневмонией нетяжелого течения.

Задачи исследования

1. Оценить частоту возникновения ортостатической гипотензии у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и внебольничной пневмонией нетяжелого течения.

2. Установить закономерности (время возникновения, субъективную переносимость) развития ортостатической гипотензии в зависимости от периода указанных заболеваний.

3. Выявить закономерности в изменениях гемодинамических показателей в ходе активной ортостатической пробы в зависимости от исходных значений артериального давления у обследованных лиц.

4. Изучить особенности вегетативной регуляции сердечного ритма и функциональное состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных внебольничной пневмонией нетяжелого течения в зависимости от степени ортостатической устойчивости и периода заболевания.

5. Установить клинико-лабораторно-инструментальные предикторы возникновения функциональной ортостптической гипотензии у пациентов с внебольничной пневмонией нетяжелого течения.

Научная новизна

Впервые показано, что наличие у мужчин молодого возраста язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и внебольничной пневмонии нетяжелого течения существенно влияет на степень их ортостатической устойчивости. Характер ортостатических гемодинамических реакций у пациентов указанной категории зачастую носит транзиторный характер и во многом зависит от периода заболевания, исходных показателей кровяного давления, вегетативного статуса, состояния ренин-ангиотензии-альдостероновой системы. Впервые выявлены клинико-лабораторно-инструментальные предикторы возникновения функциональной ортостатической гипотензии у пациентов с внебольничной пневмонией нетяжелого течения.

Практическая значимость работы

Среди пациентов, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и внебольничной пневмонией нетяжелого течения, выявлена группа лиц, потенциально уязвимых по признаку развития гемодинамически неблагоприятных ортостатических реакций. Расширены представления о возможных причинах нарушения регуляции сосудистого тонуса у мужчин

молодого возраста, страдающих внебольничной пневмонией нетяжелого течения. Выявление среди пациентов молодого возраста лиц с ортостатической гипотензией позволяет оптимизировать систему мероприятий, направленных на профилактику регуляторных нарушений сосудистого тонуса в более зрелом возрасте.

Положения, выносимые на защиту

1. Обострение хронических заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) и острые формы заболеваний органов дыхания (внебольничная пневмония нетяжелого течения) у мужчин молодого возраста предрасполагают к развитию гемодинамически неблагоприятных ортостатических реакций.

2. Вероятность возникновения и выраженность ортостатической гипотензии у мужчин молодого возраста, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и внебольничной пневмонией нетяжелого течения, зависят от периода заболевания и исходных значений артериального давления.

3. Завершение острой фазы указанных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта и дыхания (ремиссия или выздоровление) сопровождается улучшением отростатической устойчивости до уровня, соответствующего таковому у здоровых молодых людей.

4. Важным механизмом реализации возникновения поетуралыюй гипотензии у лиц с внебольничной пневмонией нетяжелого течения является функциональная транзиторная несостоятельность симпатического звена вегетативной нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Реализация и внедрение полученных результатов работы

Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебно-диагностическую работу Федеральных государственных учреждений «1 военно-морской клинический госпиталь», «442 окружной военный клинический госпиталь», а также используются на 1 кафедре терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова при изложении лекций по синкональным состояниям, пневмониям и в ходе практических занятий с клиническими ординаторами и слушателями курсов повышения квалификации врачей-кардиологов.

Апробация работы и публикации материалов исследования

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на: итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета BMA (Санкт-Петербург, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург,

2009); Двенадцатой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» (Москва,

2010).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 в

журнале, включенном в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. В списке литературы указаны названия 226 источников, в том числе 92 отечественных и 134 иностранных. Работа содержит 38 таблиц и 18 рисунков, 2 клинических примера.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методов исследования

Всего было обследовано 238 мужчин. В соответствии с поставленной задачей по определению частоты возникновения ортостатической гипотензии у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ДПК) и внеболышчиой пневмонией (ВП) нетяжелого течения, в начале исследования было отобрано 172 мужчины, составивших 3 группы. 1-я группа - лица с язвенной болезнью ДПК: 64 пациента (средний возраст 21; 20-24 год, ИМТ 22,7; 20,9-23,3 кг/м2), находящихся на стационарном лечении по поводу впервые выявленной или обострения язвенной болезни ДПК. При этом, на основании данных ФГДС, они подразделялись на пациентов, находящихся в остром периоде заболевания (27 (42,2%) человек) и в периоде неполной ремиссии (стадия неокрепшего рубца, 37 (57,8%) человек). 2-я группа: лица с ВП нетяжелого течения без признаков дыхательной недостаточности (Классификация степени тяжести пневмонии по Н.В. Путову,1986). Эта группа включала 64 пациента (средний возраст 20; 19-22 лет, ИМТ 22,4; 21,323,8 кг/м2), которые также подразделялись на находящихся в остром периоде (развернутая клинико-рентгенологическая картина заболевания, 23 (35,9%) человека) и в периоде разрешения пневмонии (исчезновение или остаточное усиление легочного рисунка на месте инфильтрации по данным контрольной рентгенографии органов грудной полости, нормализация показателей крови и функции внешнего дыхания (ФВД), 41 (64,1%) человек). Группа контроля (3-я группа) была представлена 44 практически здоровыми мужчинами, сопоставимыми с пациентами основных групп (средний возраст 20; 19-22 лет, ИМТ 22,8; 20,9-23,6 кг/м2). Из исследования исключались лица, имеющие какие либо сопутствующие заболевания.

Далее, с целью поиска возможных механизмов нарушения регуляции сосудистого тонуса, приводящих к возникновению постуральной гипотензии, были дополнительно обследованы мужчины молодого возраста, находившаяся на лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом внебольничная пневмония нетяжёлого течения без признаков дыхательной недостаточности. По результатам проведенной активной ортостатической

пробы (АОП), они были разделены на группы. 1 группа: 21 человек - лица, демонстрирующие положительную АОП (средний возраст 19; 19-20 лет, ИМТ 21,5; 20,5-22,1 кг/м2), 2 группа: 25 человек - лица, с нормальной ортостатической устойчивостью (средний возраст 19; 18-20 лет, ИМТ 22,9; 21,2-24 кг/м2). Контрольную группу составили здоровые лица с нормальной ортостатической устойчивостью (20 человек, средний возраст 19; 18-21 лет, ИМТ 22,6; 21,9-24,1 кг/м2). Пациенты проходили комплексное обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы исследований. Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем проводилась нами при полном подтверждении диагноза в период клинико-лабораторной картины разгара заболевания (острый период), а затем повторно, в период разрешения пневмонии (улучшение общего самочувствия, нормализация температуры тела, исчезновение или остаточное усиление легочного рисунка на месте инфильтрации, нормализация показателей крови и ФВД).

Всем испытуемым (лицам с язвенной болезнью ДПК, ВП нетяжелого течения и группе контроля) проводили активную ортостатическую пробу согласно Рекомендациям экспертов Европейского общества неврологов (2006), с некоторыми дополнениями, касающимися большего числа регистрации гемодинамических показателей на протяжении 10 минут ортостаза. Измерение АД и ЧС'С проводили с помощью полуавтоматического измерителя UA - 777 фирмы "A&D Company Ltd.", Япония (для исключения погрешности, каждое измерение АД и ЧСС проводили 3 раза, из которых фиксировали средние значения). Первое измерение АД и ЧСС проводили после десятиминутного пребывания пациента лежа на спине - АД, ЧСС исходное. Затем осуществляли активный ортостаз и с интервалом через 1 и 3 минуты оценивали основные гемодинамические показатели. Критериями положительной пробы считали: снижение САД более 20 мм рт. ст. (либо ниже 90 мм рт. ст.) или ДАД - более 10 мм рт. ст. Пробу так же считали положительной при снижении САД менее 20 мм рт. ст., но в случае развития обморока. При этом, в процессе проведения пробы, фиксировали жалобы на головокружение, потемнение в глазах, мелькание мушек перед глазами, потливость, слабость, одышку и чувство сердцебиения.

Исследование показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) и их интерпретацию у группы лиц с ВП нетяжелого течения и молодых здоровых мужчин контрольной группы (всего - 66 человек) проводили в соответствии с рекомендациями международной группы экспертов" (Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996) и Российскими Методическими рекомендациями по анализу вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем" (2001).

Запись электрокардиограммы (ЭКГ) и её последующее преобразование в кардиоритмограмму и спектрограмму выполняли на программно-аппаратном комплексе «Кардиотехника-4000» компании «Инкарт», Санкт-Петербург.

Все исследования проводили не ранее чем через 1-1,5 часа после завтрака, в помещении, которое позволяло поддерживать стандартные условия: постоянную температуру воздуха, отсутствие внешних раздражителей. В период регистрации ритмограммы (РГ) обследуемому рекомендовали дышать, не делая глубоких вдохов, не кашлять, не сглатывать слюну, не разговаривать. Электроды накладывали на грудную клетку по стандартному для аппарата варианту. Анализ ЭКГ осуществляли по двум отведениям (аУТ и V,), с контролем качества записи по монитору. Обработка записи электрокардиосигнала, в виде выделения желудочковых комплексов, производили автоматически, с последующей визуальной оценкой качества обработки. Из исследования исключали записи, в которых общее число экстрасистол, артефактов превышало 10% от всего числа комплексов ЭКГ синусового происхождения.

Для оценки исходного вегетативного тонуса и вегетативного обеспечения деятельности испытуемым проводили клиноортостатическую пробу (КОП). После предварительного инструктажа и 10-минутной адаптации в положении лежа, обследуемому измеряли АД и ЧСС и проводили запись ЭКГ в течение 5 минут. После этого, без прерывания записи ЭКГ, по команде испытуемый быстро, но плавно принимал вертикальное положение и пребывал в нем спокойно без напряжения в течение 6-7 минут (1-2 минуты отводили на переходный период и 5 минут -для основной записи после установления нового стационарного состояния). При этом фиксировали изменения АД и ЧСС на 1, 3 и 5 минуте теста с оценкой показателей по минутам теста согласно Рекомендациям экспертов Европейского общества неврологов (2006). После нахождения в вертикальном положении, испытуемый вновь принимал горизонтальное положение и далее ему проводили запись ЭКГ и измерение гемодинамических показателей аналогично предыдущему периоду.

Для исключения влияния на показатели структуры спектральной мощности ВСР таких факторов общего состояния больных, как ухудшение самочувствия, снижение активности, настроения всем обследованным больным предлагали заполнить тестовую шкалу «САН» (Самочувствие-Активность-Настроение) [Доскин В.А. и соавт., 1973].

Полученные римограммы оценивали при помощи статистических методов анализа с определением стандартных временных показателей (ЯО^, ЯМЗЯБ, рМЫ50) и анализа волновой структуры сердечного ритма, включающего оценку ритмограммы (визуально-логический анализ с выделением 6 классов ритмограмм по Д.И. Жемайтите в модификации методики по Е.А. Березному с выделением 4 классов РГ) и спектральный анализ - определение общей мощности спектра и структуры спектральной мощности волн (ТР, Уи, ЬИ, НИ, выраженные в абсолютных (тс2) и нормализованных (%) значениях, показатели пЬР и пНР).

По данным спектрального анализа сердечного ритма вычисляли следующие расчетные показатели:

LF/HF - индекс симпато-вагального баланса;

ИЦ (индекс централизации) = (HF+LF)/VLF;

ИАП (индекс активации подкорковых нервных центров) = LF/VLF.

Отдельно проводили анализ переходного периода (промежуток времени непосредственно после вставания до момента установления следующего стационарного состояния) с оценкой показателей по методике О.В. Коркушко (1991, 2002) с некоторыми дополнениями, касающимися анализа показателей при возвращении в положение лежа после ортостаза [Михайлов В.М., 2002].

Для оценки функционального состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) с помощью радиоиммунологических методов исследования определяли уровень базальной секреции альдостерона и ангиотензина I плазмы с использованием стандартных коммерческих наборов реактивов. Секрецию гормонов РААС исследовали в период с 830 по 900 ч). Забор венозной крови осуществляли в горизонтальном положении испытуемого при условии обязательного пребывания в этом положении в течение не менее 30 минут, предшествующих получению образца крови.

Полученные результаты секреции альдостерона и ангиотензина I у исследуемых групп (1 и 2 группы) оценивали путем сравнения с аналогичными показателями группы контроля, а для альдостерона, дополнительно ориентировались на значения нормы для данной возрастной категории в положении лежа (10-105 ng/ml), установленной производителем наборов.

Обработку данных проводили с помощью программного обеспечения компании StatSoft, Inc. (2008) STATIST1CA, version 6.1. Для оценки данных использовали описательную статистику. Полученные результаты анализировали с помощью методов непараметрической статистики с применением критерия Колмогорова-Смирнова. Для характеристики показателей и описательной статистики использовали количество признаков (п), медиану и квартили (Me - медиана, LQ - значение нижнего (25%) квартиля и UQ - значение верхнего (75%) квартиля). Анализ взаимосвязи количественных признаков проводили с использованием ранговой корреляции по Спирмену с вычислением значения г. С целью выявления предикторов ортостатической неустойчивости среди пациентов с внеболышчной пневмонией применяли дисперсионный и дискриминантный виды статистических анализов. Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при уровне значимости р^),05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка показателей гемодинамики в условиях активной ортостатической пробы у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и внеболышчной пневмонией нетяжелого течения.

В ходе исследования у пациентов с язвенной болезнью ДПК и ВП нетяжелого течения, в целом, чаще регистрировали положительную ортостатическую пробу по сравнению с группой контроля. У лиц с язвенной

болезнью ДГ1К число случаев достоверно превышало таковой показатель в группе контроля (20 (31,25%) и 7 (15,9%), соответственно, р<0,05). У пациентов с ВП нетяжелого течения зафиксировано 16 (25,4%) случаев положительной пробы. Частота регистрации эпизодов постуральной гипотензии в обеих группах значимо увеличивалась в остром периоде заболеваний по сравнению с периодом неполной ремиссии (разрешения) и составляла 14 (70%) и 6 (30%) - для лиц с язвенной болезнью ДПК (р<0,05); И (68,75%) и 5 (31,25%) - для лиц с ВП нетяжелого течения (р<0,05). При рассмотрении результатов оргостатической пробы в остром периоде язвенной болезни ДПК и ВП нетяжелою течения, частота положительных и отрицательных ответов оказалась сходной в каждой из групп (р>0,05). В период же неполной ремиссии (разрешения) обеих категорий заболеваний доказано значительное снижение частоты регистрации положительных проб относительно отрицательных (6 (16,22%) и 31 (83,78%) - в группе лиц с язвенной болезнью ДПК; 5 (12,2%) и 36 (87,8%) - у пациентов с ВП нетяжелого течения, р<0,001 для каждой группы соответственно). Таким образом, показатели ортостатической устойчивости в обеих группах в период неполной ремиссии (разрешения) были сопоставимы с таковыми у здоровых молодых субъектов (15,9%).

Чаще всего, вследствие появления соответствующих критериев, проба прекращалась на 3 и 1-й минутах исследования (37,2% и 32,6% соответственно), реже - на 5-й минуте (16,3%). Результаты сравнения между основными группами и группой контроля значимых различий по данному признаку не выявили (р>0,05). Средние величины момента фиксирования положительной пробы в исследуемых группах были сопоставимы с группой контроля.

В периоде неполной ремиссии у лиц с язвенной болезнью ДПК было отмечено увеличение средней продолжительности теста по сравнению с острым периодом приблизительно, в 2 раза. У пациентов с ВП нетяжелого течения данная закономерность не прослеживалась.

У обследованных каждой группы показатели АД находился в пределах нормогензии, а ЧСС - в пределах нормосистолии. В группе лиц с ВП нетяжелого течения значение исходного САД оказалось достоверно выше по сравнению с группой контроля (125; 118-130 и 117; 112-126 мм рт. ст. соответственно, р<0,05). У этой же группы пациентов в ответ на снижение САД, соответствующее критериям положительной пробы, отмечалась наибольшая степень прироста ЧСС по сравнению с соответствующими значениями у пациентов с язвенной болезнью ДПК и представителей группы контроля (Г!7; 32-43 в мин, р<0,05).

Оценивая исходные показатели гемодинамики у лиц с язвенной болезнью ДПК и ВП нетяжелого течения, следует отметить, что у лиц с положительной пробой исходные уровни систолического и пульсового АД (128; 121-136 и 54; 46-60 мм рт. ст.) были достоверно выше, чем у лиц с нормальной оргостатической устойчивостью (121; 115-127 и 46; 30-48 мм рт.

ст.), р<0,001 и р<0,01 соответственно. В зависимости от исходного уровня САД и АДп, определяемого в момент, непосредственно предшествующий ортостазу, лица с язвенной болезнью ДПК и ВП нетяжелого течения (128 человек) были артифициально разделены на группы: в диапазоне САД 142125 мм рт. ст - 57 человек, 124-98 мм рт. ст. - 71 человек; в диапазоне АДп 74-51 мм рт. ст. - 63 человека, 50-28 мм рт. ст. - 65 человек. Среди испытуемых, САД которых соответствовало более высокому диапазону, частота регистрации положительных ответов на ортостаз оказалась достоверно выше таковой у субъектов с исходно более низким значением САД (42 и 17% соответственно, р<0,001). Пациенты, находившиеся в более высоком диапазоне АДп, также чаще демонстрировали постуральную гипотензию, чем лица с исходно более низкими значениями пульсового давления (30 и 18% соответственно, р<0,05). Корреляционный анализ по Спирмену продемонстрировал прямую зависимость степени падения АД в ходе ортостатической пробы от величин исходных систолического и пульсового АД (для САД - г=0,35, р=0,002, для АДп - г=0,34 р=0,000003).

Таким образом, мужчины молодого возраста с язвенной болезнью ДПК или ВП нетяжелого течения более подвержены возникновению постуральной гипотензии, которая напрямую зависит от исходных значений АД, чаще развивается в остром периоде заболеваний, но имеет, при этом транзиторный, доброкачественный характер.

Оценка показателей гемодинамики, вегетативной регуляции сердечного ритма и функционального состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у пигментов с внебольничной пневмонией нетяжелого течения

При исходном анализе групп нами было отмечено, что к развитию гемодинамически неблагоприятных ортостатических реакций более склонны пациенты, имеющие меньший, по сравнению с лицами с нормальной ортостатической устойчивостью и группы контроля, ИМТ (р<0,05 по сравнению с каждой группой). Исходные гемодинамические показатели у лиц, демонстрировавших положительную и отрицательную реакцию на ортопробу в остром периоде заболевания были ч пределах нормотензии и существенно между собой и с группой контроля не различались.

У практически здоровых мужчин молодого возраста (группа контроля) общая мощность спектра (ОМС), выраженная в абсолютных показателях (TP - 4499; 2576-6008 me2), соответствовала- как нормативным значениям, указанным в «Standards of measurements, physiological interpretation, and clinical use» (1996), так данным ряда других исследовании [Бойцов С.А. и соавт., 2002; Михайлов ,М„ 2002; Mashin V.A., 2007; Anand D.B., 2008]. В структуре ОМС было отмечено примерно равное взаимоотношение всех частотных компонентов выраженных в абсолютных и нормализованных значениях (VLF - 37; 28,3-45,6%, LF - 34,8; 26,7-42,8%, HF - 26,2; 18,531,4%), что соответствовало 1 классу РГ по Е.А. Березному. Временные характеристики являлись подтверждающими данные спектрального анализа по суммарной мощности спектра (SDNN - 80; 40-92 мс) и

парасимпашческой его составляющей (ИММвЭ - 56; 32-60, рЫК50 - 30; 2239 мс). Симпато-вагалыюе взаимоотношение расценивалось, как эйтония (ЬР/НР - 1,3; 1-2,1). Регуляция сердечной деятельности осуществлялась за счет автономного контура с достаточной активностью сердечно-сосудистого подкоркового нервного центра (ИЦ - 1,6; 0,9-2,2 и ИАП - 0,9; 0,6-1,2).

В остром периоде заболевания в исходном состоянии пациенты с нормальной ортостатической устойчивостью (2 группа) по суммарной мощности спектра (ТР - 4166; 2489-6017 тс2) и по показателю БО^ (67; 48105 мс) были сопоставимы с представителями группы контроля. Структура спектральных показателей регуляции сердечного ритма в большинстве случаев, соответствовала 2 классу РГ, т. е. отмечалось достоверное снижение НР компонента (16,3; 11,2-25,4%, р<0,05), подтверждаемое соответствующими временными характеристиками (ИММБО - 48; 33-55, рШ50 - 16; 10-30 мс). Значение ЬР компонента (33,9; 25-41%) при этом оставалось на уровне показателей группы контроля, что с учетом возросшего симпато-вагального соотношения (ЬР/НР - 1,8; 1,3-2,8) указывало на усиление симпатических влияний. Подобные изменения спектральных компонентов с учетом нормальной ОМС свидетельствовали о достаточном напряжении стресс-обеспечивающих систем и высокой адаптивной способности организма молодых мужчин. Достоверное увеличение УЬР компонента спектра в абсолютном и процентном выражении (46,7; 39,763,9%, р<0,05) не оказало существенного влияния на изменение уровня регуляции сердечной деятельностью, которая, согласно значению ИЦ (1; 0,61,5) обеспечивалась за счет автономного контура регуляции с достаточной активностью сердечно-сосудистого подкоркового нервного центра (ИАП -0,7; 0,4-1,2).

У представителей 1 группы (лица с положительной реакцией на АОП) на момент разгара заболевания по сравнению с лицами 2 группы и группы контроля в исходном состоянии отмечалось существенное уменьшение общей мощности спектра (ТР - 2718; 1548-3783 тс2, р<0,01). Спектральные характеристики сердечного ритма соответствовали 3 классу РГ: отмечалось преобладание УЬР компонента (51,4; 41,6-60,8%) и уменьшение доли ЬР и НР компонентов (27,3; 24-35,4 и 17,8; 11,6-25% соответственно). Величина ЬР при этом, была достоверно ниже соответствующего показателя группы лиц с нормальной ортостатической устойчивостью (р<0,05), что приводило к уменьшению индекса симпато-вагального взаимодействия (ЬР/НР - 1,2; 12,1) и было расценено нами, как исходная недостаточность симпатических влияний. Регуляция сердечной деятельностью, согласно значению ИЦ (0,9; 0,6-1,4), осуществлялась за счет автономного контура, но при выраженной недостаточности активности сердечно-сосудистого подкоркового нервного центра, (ИАП - 0,5; 0,4-0,8), что свидетельствовало о тенденции к стабилизации сердечного ритма с переходом с рефлекторного уровня вегетативного обеспечения на более высокий, гуморально-метаболический, центральный уровень регуляции. Данные изменения исходного

вегетативного тонуса характеризовали перенапряжение компенсаторных возможностей организма.

Реактивность и взаимодействие симпатического и парасимпатического отделов вегетативной регуляции при проведении КОП оценивались нами не только по анализу спектральных и временных характеристик, но и по расчетным и временным показателям переходного периода.

При проведении активной части пробы у лиц контрольной группы и лиц с нормальной ортостатической устойчивостью в остром периоде заболевания динамика анализируемых показателей существенно не различалась. Вегетативное обеспечение деятельности при вставании в ответ на снижение САД (в среднем, до 10 мм рт. ст.) было представлено закономерной динамикой, заключавшейся в быстрой и адекватной активации симпатического звена ВНС, о чем свидетельствовали достаточные значения амплитуды реакции ритма сердца (ARRB - 39,7; 36-46 и 37,3; 34,5-43% соответственно) и продолжительности 1 фазы переходного периода (ПГ1) (ТАв -21; 19-24 и 24; 23-30 с соответственно). Это приводило к значительному приросту ЧСС: в пределах нормокинетической реакции у здоровых лиц (ЛЧСС - 23; 16-33 в мин) и гиперкинетической - у лиц с нормальной ортостатической устойчивостью (ДЧСС - 30; 19-41 в мин). Тип реакции ЧСС в данном случае, оказался не только результатом степени активации СНС, но и реципрокной (тормозящей) реакции ПНС. Согласно коэффициенту Ивинга (30/15 - 1,29; 1,2-1,36) и амплитуде волны перерегулирования (ARRc - 17,6; 13,2-20,3%) у лиц контрольной группы реактивность включения парасимпатики была вполне адекватна проводимой нагрузке, поэтому, у них чаще регистрировался трипериодический тип переходного процесса (в 92%, 18 человек) и, соответственно, нормокинетический тип прироста пульса. У пациентов с ВП нетяжелого течения в остром периоде заболевания (2 группа) с исходно повышенным тонусом СНС для обеспечения нормальной ортостатической устойчивости даже при незначительном снижении САД (7; 5-14 мм рт. ст.) потребовалось более выраженное торможение вагуса, что отражалось в снижении амплитуды волны перерегулирования (ARRc - 12,8; 8,9-15,9%), достоверном уменьшении коэффициента Ивинга (30/15 -- 1,13; 1,05-1,22) и обусловило высокий прирост ЧСС. Соответственно, трипериодический тип ПП регистрировался в 80% случаев (бипериодический - в 16 и 4% - монопериодический). Несмотря на это, продолжительность И фазы (Твс - 8; 6-10 с), так и всего переходного периода (Т,ш - 39;30-44 с) у представителей 2 группы оказалась сопоставимой с таковой у лиц контрольной группы (Твс - 6; 4-8 и Тдв - 36; 33-37 с).

У лиц контрольной группы и пациентов с нормальной ортостатической устойчивостью активация симпатической нервной системы при переходе в положение стоя выражалась в снижении общей мощности спектра, в среднем, более чем в 2 раза по сравнению с исходными значениями (до 1598; 867-3521 и 1447; 700-3500 тс2 соответственно). Изменение структуры спектра, в большинстве случаев, соответствовало 2 классу РГ с увеличением

вклада симпатического компонента (ЬР - 46,8; 38,9-49 и 41,4; 26,2-51% соответственно) и рецинрокным снижением активности вагуса (НР - 8,1; 5,913,5 и 8,1; 4,5-10,1% соответственно), что приводило к росту симпато-вагального индекса, в среднем, более чем в 6 раз (ЬР/НР -6,1; 5,9-8,4 и 6,7; 3,6-11,5 соответственно). Несмотря на незначительную активацию надсегментариого уровня регуляции у лиц с нормальной ортостатической устойчивостью, в управлении сердечной деятельностью не была утрачена роль автономного контура с адекватной реакцией подкоркового вазомоторного центра (ИЦ - 1; 0,5-1,7, ИА.П - 0,8; 0,4-1,5).

При переходе в положение лежа после ортостаза у представителей 2 и 3 групп происходило быстрое возвращение САД до исходных значений, что, вследствие активации парасимпатики приводило к резкому урежению ЧСС до исходных значений в течение нескольких секунд. При этом, если судить по амплитуде клиностатического замедления (ДЯЯр - 35,1; 32,3-38,9 и 29,1; 22,8-32,4% соответственно) и длительности ППз (ТЕ0 - 9; 5-13 и 13; 10-15 с соответственно) реакция парасимпатической нервной системы оценивалась как компенсаторно высокая, что еще раз подтверждает функциональную реципрокность снижения тонуса вагуса в целях обеспечения нормального ортостаза в остром периоде заболевания. Активация парасимпатического звена ВИС приводила к приросту ОМС (и, соответственно, ЗЭ^'), в среднем, в 1,3 раза по сравнению с исходными величинами, преимущественно, за счет высокочастотного компонента. Примечательно, что в группе лиц с нормальной ортостатической устойчивостью прирост НР оказался выше, чем у лиц контрольной группы (в 2,2 и в 1,6 раза соответственно по сравнению с исходными данными), что также подтверждалось ростом ряда временных параметров спектра. Если показатели активности симпатического звена ВНС не претерпевали значительного роста, то УЬИ компонент спектра существенно уменьшался, при этом, в большей степени, во 2 группе. Все вышеперечисленные изменения спектра соответствовали 1 классу РГ, который регистрировался в подавляющем большинстве случаев у представителей 2 и 3 групп.

У лиц с постуральной гипотензией (1 группа) в остром периоде заболевания при переходе в положение стоя отмечались существенные различия по сравнению как с лицами с нормальной ортостатической устойчивостью, так и с группой контроля. В ответ на снижение САД, в среднем, на 10 мм рт. ст. на первой минуте, отмечалась недостаточная активация СНС, о чем свидетельствовало сниженное значение амплитуды реакции ритма сердца (Д11ЯВ - 26,8; 23,9-32,3%, р<0,01 по сравнению с обеими группами) и увеличение продолжительности I фазы переходного периода (ТАВ - 29; 27,5-43 с, р<0,05 по сравнению с обеими группами). Прирост ЧСС в пределах гиперкинетической реакции (ДЧСС - 33; 24-44 в мин) в условиях исходной недостаточности СНС, был обусловлен прежде всего, недостаточностью активности ПНС, о чем свидетельствовали низкие значения коэффициента Ивинга (30/15 - 1,07; 1,01-1,12, р<0,05 по сравнению

с обеими группами) и амплитуды волны перерегулирования (ARRc- 8,6; 4,115,4%, р<0,01 по сравнению с обеими группами). Несмотря на незначительное удлинение II фазы, общая продолжительность ПП у лиц с положительной реакцией на ортостаз была достоверно больше по сравнению с лицами с нормальной ортостатической устойчивостью и группой контроля Пав - 48; 43,5-59 с, р<0,05 по сравнению с обеими группами). С учетом имеющихся изменений во взаимоотношениях звеньев ВНС, трипериодический тип ПП регистрировался в 74% случаев, в 19% был отмечен бипериодический тип и в 7% - монопериодический тип ПП. В данном случае, анализируя параметры вегетативной реактивности, следует констатировать однонаправленно сниженную реакцию звеньев ВНС, которая случается в ответ на чрезмерный раздражитель. В качестве последнего для данной группы пациентов с внебольничной пневмонией явился переход в положение стоя.

Во время активного ортостаза у лиц, демонстрирующих положительную ортостагическую реакцию, отмечалось выраженное снижение ОМС: более чем в 4,5 раза по сравнению с исходными данными и в 2,6 раза по сравнению со 2 группой (TP - 585,5; 350-1058 mc2, р<0,01 по сравнению с обеими группами), преимущественно, за счет высокочастотного и низкочастотного компонентов (LF - 142; 81,5-263,5 и HF - 45; 19-111,5 тс2). При сравнении вклада каждого из компонентов спектра было отмечено преобладание сверхвысокочастотного компонента (VLF - 66,1; 55,2-70,4%) и снижение низкочастотного компонента (LF - 25,9; 18,7-31,8%), что приводило к недостаточному приросту симпато-вагального взаимоотношения (LF/HF 2,1; 1,7-2,9, р<0,001 по сравнению с обеими группами). Данное изменение структуры спектра, в большинстве случаев, соответствовало 3 классу, а в некоторых случаях, 4 классу РГ (появление ригидного ритма на фоне высокой ЧСС). Значения ИЦ (0,5; 0,4-0,8) и ИАГ1 (0,4; 0,3-0,7) свидетельствовали о несостоятельности автономного контура в обеспечении адекватной гемодинамики. В связи с этим, в регуляции ритма сердца доминировал центральный, гуморально-метаболический, а соответственно, более долгий контур регуляции, неспособный быстро реагировать на падение АД, что, по-нашему мнению, и провоцировало развитие гемодинамически неблагоприятных ортостагических реакций.

При возвращении в положение лежа после ортостаза у лиц I группы также происходило быстрое и значительное снижение САД, но при этом, оно не достигало исходных уровней и далее, по минутам теста в положении лежа, значимо не прирастало. Нормализация АД приводила к урежению ЧСС в течение нескольких секунд, которое также не достигало исходных значений. Это являлось следствием некоторого снижения активности реакции ПНС, что подтверждалось уменьшенным значением амплитуды клиностатического замедления (ARRp - 28; 23-36%) и увеличением (в среднем, в 2 раза по сравнению с лицами 2 и 3 групп) продолжительности ПП2 (TEG - 18; 16-22,5 с, р<0,05 по сравнению с обеими группами). Активация парасимпатического

эвена ВНС, несмотря на незначительную функциональную недостаточность, приводила к выраженному приросту ОМС (и, соответственно, БОИТ^) в среднем, в 1,8 раза по сравнению с исходными величинами, преимущественно, за счет высокочастотного компонента (в, среднем, в 3,7 раза), что также подтверждалось ростом соответствующих временных параметров спектра. Прирост активности симпатического звена ВНС, в среднем 2,3 раза по сравнению с исходными значениями, а также, существенное снижение УЬР компонента спектра приводило к сбалансированному взаимоотношению спектральных составляющих, что соответствовало I классу РГ, которая регистрировалась в подавляющем большинстве случаев.

На рисунках I и 2 представлены результаты межгруппового сравнения спектральных и расчетных показателей в исходном состоянии и при проведении активной части пробы у лиц с ВП нетяжелого течения в остром периоде заболевания. Пояснения к рисункам - см. в тексте выше

тс2 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

46.'°-

1 ".Я"»,

1о..!" о

41.4° о

ал0»

11'

Исходно

И.Сйо : АОП

Исходно

АОП

Лица с пол пробой

□ и (тс-\Чо)

Ллца с оф. пробой а (шс-\%)

и/Ш1 исходно Ы'/'НР при АОГ

п Лица с пол. пробой ■ Лица с отр пробой

□ Н?(шс-7>о)

Рисунок 1 Рисунок 2

Межгрупповое сравнение спектральных и расчетных показателей в исходном состоянии и при проведении активной части пробы в остром периоде заболевания, (Ме)

Обозначения: *р<0,05 - различия спектральных и расчетных показателей в исходном состоянии у лиц с положительной ортостатической пробой и лиц с нормальной ортостатической устойчивостью статистически значимы;

##р<0,01 - различия спектральных и расчетных показателей при проведении АОП у лиц с положительной ортостатической пробой и лиц с нормальной ортостатической устойчивостью статистически значимы

По мере выздоровления, разрешения очагов пневмонии и улучшения общего самочувствия у лиц с нормальной ортостатической устойчивостью был отмечен достоверный прирост практически всех временных и частотных показателей вариабельности сердечного ритма с изменением структуры спектра в сторону увеличения парасимпатических влияний, что приводило к увеличению ОМС, в среднем, в ! ,4 раза. Подобные изменения спектра соответствовали 1 классу РГ, регистрируемому в подавляющем большинстве случаев. Регуляция сердечным ритмом осуществлялась за счет автономного

контура регуляции с достаточной активностью вазомоторного центра. Гиперсимпатикотония, имевшая место в остром периоде заболевания, сменилась эйтонисй, что доказало ее транзиторный, приспособительный характер, обеспечивавший вполне адекватную реакцию организма в ответ на стрессорные воздействия, которыми являлись само заболевание и активный ортостаз. При выполнении активной части пробы в данный промежуток времени динамика спектральных и временных показателей характеризовалась ростом симпатических влияний на фоне реципрокного снижения вагусной активности. В переходном периоде отмечено достоверное, по сравнению с острым периодом, увеличение активности парасимпатического звена (коэффициент 30/15 - 1,26; 1,21-1,34), что подтверждалось нормокинетическим типом прироста ЧСС (ДЧСС - 23; 14-35 в мин) и увеличением регистрации трипериодического типа ПП (97%). Обеспечение ортостаза происходило за счет адекватного функционирования барорефлекторного механизма, что, как и в начале заболевания, но с меньшими «энергетическими затратами» обеспечило нормальный ортостаз. Субъективно отмечалась лучшая переносимость пробы, отсутствие жалоб.

У лиц с наблюдавшейся в остром периоде заболевания постуральной гипотензией, в данный промежуток времени (в периоде разрешения пневмонии) в исходном состоянии отмечались более высокие значения временных и спектральных показателей по сравнению с аналогичными показателями в остром периоде заболевания. Регистрируемые РГ, в большинстве случаев, также соответствовали 1 классу, что свидетельствовало о достаточной ОМС, сопоставимой с таковой у лиц с нормальной ортостатичсской устойчивостью в остром периоде заболевания, но при этом, со сбалансированным по мощности вкладом каждого компонента ВНС. При проведении активной части пробы динамика взаимодействия симпатического и парасимпатического звеньев ВНС, спектральных и временных показателей в ПП и во время ортостаза, по своей направленности и выраженности соответствовала аналогичным показателям у лиц с нормальной ортостатической устойчивостью и представителей группы контроля. Такой характер взаимоотношений симпатического и парасимпатического отделов ВНС позволил обеспечить адекватную регуляцию сердечного ритма в ответ на активный отростаз у большинства из испытуемых: 96% лиц (19 человек) с изначально положительной пробой на момент выздоровления демонстрировали нормальную ортостатическую устойчивость.

Исследование показателей функционального состояния РААС показало, что базальный уровень альдостерона плазмы у пациентов с внебольничной пневмонией нетяжелого течения также находился в пределах возрастной нормы, однако отличался дисперсией в зависимости от периода заболевания и принадлежности пациентов к различным группам по признаку отростатической устойчивости в ходе пробы. Так, у лиц с нормальной ортостатической устойчивостью, в остром периоде заболевания были

зафиксированы относительно высокие (в пределах нормы) показатели уровня альдостерона (82,4; 56,3-129,1 п^гп1). К периоду разрешения пневмонии отмечалась тенденция к уменьшению его секреции, что было сопоставимо со значениями группы контроля (77; 50,5-116,8 и 79,5; 65,5-98,5 п^т! соответственно). У лиц, демонстрирующих положительную реакцию на ортостаз, в остром периоде заболевания были отмечены относительно сниженные (но в пределах нормы) значения уровня альдостерона крови (34,6; 114-52,2 п?Уш1, р<0,01 по сравнению с каждой группой), которые значимо прирастали (до 62,8; 42,2-75,5 п§/ш!, р<0,05 по сравнению с острым периодом) по мере выздоровления до уровня аналогичных показателей у лиц с нормальной ортостатической устойчивостью в соответствующем периоде заболевания и значениями группы контроля. Значения секреции ангиотензина I у обследованных лиц в зависимости от периода заболевания не различались и были сопоставимы со значениями контрольной группы.

Оценка статистической корреляционной связи

С целью определения возможной взаимосвязи частоты возникновения положительных ответов на ортостатическую пробу у пациентов с ВП нетяжелого течения с имеющимися показателями гемодинамики, ВСР и функционального состояния РААС нами проводился корреляционный анализ по Спирмену. Выявлены корреляты между рядом признаков в исходном состоянии, во время переходного периода и в положении стоя, касающиеся, преимущественно, характеристик СНС. Так, в исходном состоянии в остром периоде заболевания была выявлена достоверная, обратная корреляционная связь средней силы с ИМТ (г=-0,34, р=0,02), уровнем альдостерона (г=-0,53, р=0,0001) и ЬР в тс2 (г=-0,38, р=0,02).

В переходном периоде была выявлена достоверная, обратная корреляционная связь средней силы с коэффициентом 30/15(г=-0,34, р=0,02), ДЯЯв (г--0,67, р—0,0001); прямая корреляционная связь средней силы с ТАВ (г=0,37, р=0,01), ТА0 (г=0,53, р=0,0001) и ТЕ0 (г=0,53, р=0,0002).

Во время активного ортостаза была выявлена достоверная, обратная корреляционная связь средней силы: с ТР (г=-0,48, р=0,0009), ЬР в тс2 (г=-0,56, р=0,01), Ш в тс2 (г=-0,31, р=0,03), ЬР в % (г=-0,49, р=0,0005), пЬР (г=-0,58, р=0,:-0009), пНР (г=0,57, р=0,00005) и ЬР/НР (г=-0,59, р=0,00004); прямая корреляционная связь средней силы с УЬР в тс2 (г=0,35, р=0,01) и УЬИ в % (г=0,39, р=0,008).

Иными словами, согласно корреляционному анализу, развитию гемодинамически неблагоприятных ортостатических реакций в остром периоде внебольничной пневмонии нетяжелого течения более подвержены молодые мужчины гипостенического телосложения с относительно низкими показателями симпатического тонуса и базалыюй секреции альдостерона. У этих пациентов при переходе в ортостаз в переходном периоде отмечались признаки недостаточной реакции как симпатического, так и парасимпатического звена ВНС, которые во время активного ортостаза приводили к снижению ОМС за счет высоко- и низкочастотных

компонентов, с переходом на более высокий уровень регуляции ритма сердца.

Предикторы ортостатической неустойчивости у пациентов с внебольничной пневмонией в остром периоде заболевания

Особый интерес представляла задача выявления внутренних закономерностей результатов обследования пациентов различным типом ответа на ортостатическую пробу. Нами разработана прогностическая модель положительного ответа на ортостатическую пробу. С этой целью был использован дискриминантный анализ - мегод многомерной статистики, применяемый для решения задач классификации и позволяющий отнести объект с определенным набором признаков к одному из известных классов.

В ходе разработки многомерных прогностических моделей решались следующие частные задачи:

- определение группы наиболее информативных признаков для возможности выявления пациентов с положительным ответом на ортостатическую пробу;

- построение математической модели вероятности положительного ответа на ортостатическую пробу.

Для построения прогностической модели методом дискриминантного анализа нами использовались только переменные, измеренные в количественной шкале. Вся матрица использовалась нами в качестве обучающей информации. При проведении дискриминантного анализа группирующим служил признак принадлежности пациентов к одному из двух типов ответа на ортостатическую пробу: 1 - отсутствие положительного ответа на АОП; 2 - наличие положительной реакции на АОП.

Для выявления группы наиболее информативных признаков, включаемых в конечную модель, была оценена информативность каждого в дисперсионном однофакторном анализе, произведена их экспертная оценка, опробован ряд моделей с различным набором признаков.

Оценка связи возникновения положительного ответа на АОП с показателями, измеренными в ходе нашего исследования в количественной шкале, проведена с использованием однофакторного дисперсионного анализа. По доле дисперсии, обусловленной контролируемым фактором, определялась степень и значимость влияния на каждый из показателей, и, соответственно, связь с данным количественным показателем. В результате первоначально получено четыре признака: исходный уровень альдостерона плазмы крови (Р=11,62, р=0,001); ЬРи - мощность низкочастотного компонента в исходном состоянии, тс2 (Р=7,4, р=0,009); ИМТ - индекс массы тела (Р=4,8, р=0,033) и ТРи - суммарная мощность спектра в исходном состоянии, тс2 (Р=3,6, р=0,06).

В конечном итоге, самым информативным показателем для прогнозирования положительного ответа на ортостатическую пробу в полученной дискриминантной модели оказался исходный уровень альдостерона (Р=4,69, р=0,03б) и на втором месте - исходная величина ЬРи (Р=8,52, р=0,033). Данные переменные имели наибольшие отношения

межгрупповой и впутригрупповой дисперсий, Полученная модель достоверна (критерий Е=8,65; р<0,001).

Анализ матрицы факторной структуры канонической функции показал наличие умеренной отрицательной корреляционной связи данной канонической функции со всеми признаками.

Средние значения канонической переменной (координаты центроидов) составили: для группы пациентов с отрицательной реакцией на АОП - [0,56]; с наличием положительной реакции на АОП - [0,7]. Для повышения чувствительности модели были приняты условия равной априорной вероятности принадлежности пациента к моделируемым группам.

Для практического применения полученной дискриминантной модели используется расчет значения канонической функции по результатам обследования пациента:

F=^,86449 - 0,00075* Ни - 0,01417*Ллд где: Л^н - мощность низкочастотного компонента спектра в исходном состоянии, тс2; Алд - уровень альдостерона плазмы, нг/мл;

0,07

-0,56

-о-

Отрицательный ответ на АОП

0,7

Положительны» ответ на

АОП

Рисунок 3 Цен'фоиды групп пациентов с вероятностью положительного и отрицательного ответа на АОП на оси выделенной дискриминантной канонической функции.

По полученному значению канонической функции на ось (рисунок 3) наносится точка, соответствующая значению данного пациента. Возможность возникновения того или иного ответа на АОП принимается в соответствии с тем, ближе к какому из двух центроидов находится значение функции. Так как в пределах пространства признаков выделена только одна каноническая функция, достаточно ориентироваться на среднее значение координат: при Р>0,07 риск положительного ответа на АОП считается высоким, при Р<0,07 - низким. Если Р=0,07, то с равной долей вероятности можно ожидать как наличие, так и отсутствие положительного ответа на АОП. Диагностическая эффективность полученной модели с учетом дифференцировки патологии - 80%, при этом чувствительность составляет 85%, специфичность 72,5%, что подтверждает возможность прогнозирования развития ортостатической гипотензии.

Анализ матрицы факторной структуры канонических переменных, координат центроидов исследуемых групп, а также коэффициентов канонической линейной дискриминантной функции показывает, что в пользу высокой вероятности развития гемодинамически неблагоприятных ортостатич.'ских реакций свидетельствует снижение уровня альдостерона крови и ЬР компонента спектра ритмограммы в исходном состоянии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для решения поставленных в начале исследования задач по выявлению частоты встречаемости ортостатической гипотензии у мужчин молодого возраста, а так же влияния наличия некоторых острых соматических заболеваний (или обострения хронических) на степень ортостатической устойчивости, в основу исследовательской работы был положен принцип исходного разделения обследованных пациентов с нормальными значениями АД на группы в зависимости от периода заболевания. В результате, было установлено, что пациенты, находящиеся в остром периоде заболеваний (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, внебольничная пневмония нетяжелого течения), наиболее уязвимы с точки зрения особенностей регуляции сосудистого тонуса в условиях активного ортостаза. Была выявлена взаимосвязь между частотой возникновения гемодинамически неблагоприятных ортостатических реакций и исходными показателями АД (систолическое и пульсовое артериальное давление).

Проводимые анализ вариабельности сердечного ритма и оценка функционального состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у пациентов с внебольничной пневмонией нетяжелого течения в полной мере показали целесообразность их использования для получения результатов, касающихся возможных причин развития ортостатической неустойчивости у лиц молодого возраста с острой воспалительной патологией органов дыхания. Изначальное разделение пациентов с внебольничной пневмонией нетяжелого течения на группы в зависимости от ответа на проводимую активную ортостатическую пробу и проведение исследования групп в различные периоды заболевания предопределили выявление важных результатов, касающихся особенностей вегетативной регуляции сердечного ритма и функционального состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Использованная нами клиноортостатическая проба является простым и доступным методом оценки состояния вегетативной нервной системы. Проведение ритмографии в условиях кликоортостатической пробы позволило получить информацию не только об исходном вегетативном тонусе, но и о вегетативной реактивности и вегетативном обеспечении деятельности, т. е., о текущем взаимодействии звеньев управления деятельности сердца, характеризующих защитно-приспособительные реакции организма у здоровых индивидуумов и у лиц с различной соматической патологией.

В ходе исследования было доказано, что. у лиц с нормальной ортостатической устойчивостью в остром периоде заболевания в исходном вегетативном статусе выявлялись признаки симпатикотонии при достаточной общей мощности спектра и активности автономного контура регуляции. При переходе в активный ортостаз происходила закономерная динамика, заключавшаяся в быстрой и адекватной активации симпатической нервной

системы, приводившей к снижению общей мощности спектра с изменением структуры спектра в сторону увеличения вклада симпатического компонента и репипрокном снижении вагусной активности без утраты в управлении сердечной деятельностью роли автономного контура регуляции. Таким образом, адекватность реагирования симпатической нервной системы, ответственной за «быстрые» ортостатические реакции обеспечило у обследованных лиц нормальную реакцию на ортостаз.

Вместе с тем, у пациентов, демонстрирующих гемодинамически неблагоприятные ортостатические реакции, уже в исходном состоянии отмечались признаки недостаточности симпатической нервной системы, а при переходе в ортостаз происходили однонаправленные изменения вегетативного статуса, приводившие, в конечном итоге, к уменьшению функционального состояния обоих звеньев вегетативной нервной системы. Подобные изменения свидетельствовали о снижении регуляторных возможностей автономного контура применительно к контролю сердечным ритмом и переходе управления на более высокий гуморально-метаболический, а соответственно, более «долгий» контур регуляции, неспособный быстро реагировать на падение АД, что, по-нашему мнению, и провоцировало развитие гемодинамически неблагоприятных ортостатических реакций.

Выявленный в ходе исследования дисбаланс звеньев ВНС в исходном состоянии и при проведении пробы с активным ортостазом у мужчин молодого возраста с внебольничной пневмонией нетяжелого течения являлся, по своей сути, функциональным. Это было доказано при проведении клиноортостатической пробы с оценкой изменения спектральных и временных показателей в положении лежа после ортостаза и повторным проведением исследования в периоде разрешения пневмонии. Как при регистрации ритмограмм в положении лежа после ортостаза, вне зависимости от периода заболевания и ортостатической устойчивости, так и при разрешении пневмонии у подавляющего большинства лиц регистрировался 1 класс РГ с достаточной общей мощностью спектра и сбалансированным (с тенденцией к ваготонии) вкладом каждого из компонентов спектра.

При исследовании функционального состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, выявлены различия в уровне базальной секреции альдостерона в зависимости от периода заболевания и принадлежности пациентов к различным группам но признаку отростатической устойчивости в ходе пробы. Так, у лиц с нормальной ортостатической устойчивостью, в остром периоде заболевания были зафиксированы относительно высокие (но в пределах нормативного диапазона) показатели уровня альдостерона, которые несколько уменьшались в периоде разрешения пневмонии и были сопоставимы со значениями группы контроля. У лиц с постуральной гипотензией в остром периоде заболевания были отмечены наименьшие (но также соответствовавшие нормальному диапазону) значения уровня

альдостерона крови, которые значимо прирастали по мере выздоровления до уровня аналогичных показателей у лиц с нормальной ортостатической устойчивостью в соответствующем периоде заболевания и значениями группы контроля.

Полученные нами результаты свидетельствовали об исходной транзиторной функциональной несостоятельности симпатической нервной системы (снижение мощности ЬР компонента спектра) и ренин-ангиогензин-альдостероновой системы у группы лиц, находившейся в остром периоде внебольничной пневмонии, которые впоследствии демонстрировали гемодинамически неблагоприятные реакции в ответ на активный ортостаз.

В результате выполнения дисперсионного и дискриминантного видов анализа были установлены предикторы ортостатической неустойчивости у больных в остром периоде внебольничной пневмонии, включавшие значение секреции альдостерона и мощности низкочастотного компонента спектра в исходном состоянии. На двух клинических примерах была продемонстрирована предсказующая ценность этих параметров в прогнозировании результата активной ортостатической пробы.

Следует особо отметить, что значения ИМТ не являлись решающими в определении типа ответа на ортостатическую пробу у лиц с ВГ1 нетяжелого течения. Даже с учетом того, что данный показатель имел высокую оценку вклада в дисперсию показателей при проведении дискриминантного анализа (Р=4,8, р=0,033), что доказывает его прогностическую ценность, в нашем исследовании не он явился решающим. Подобный вывод нами был сделан исходя из того, что на момент выздоровления ИМТ у лиц с изначально положительной реакцией на ортостаз оставался неизменным, а ортостатическая устойчивость повышалась существенно.

ВЫВОДЫ

1. Наличие у мужчин молодого возраста язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или внебольничной пневмонии нетяжелого течения значительно снижает у части из них толерантность к ортостазу, приводя к росту частоты регистрации положительных ответов на активную ортостатическую пробу относительно здоровых лиц, в среднем, в 2 и в 1,7 раза соответственно.

2. Частота возникновения положительной ортостатической пробы у пациентов молодого возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и внебольничной пневмонией нетяжелого течения имеет прямую зависимость от исходных уровней систолического и пульсового артериального давления.

3. Наблюдаемые у части мужчин молодого возраста с изученной соматической патологией ортостаз-индуцированные нарушения регуляции сосудистого тонуса носят транзиторный характер. Подверженность этой категории больных ортостатической гипотензии в период неполной ремиссии (реконвалесценции) сопоставима с таковой у здоровых лиц.

4. Пациенты, демонстрирующие постуральную гипотензию в период активной фазы течения внебольничной пневмонии, характеризуются изменением базальной секреции альдостерона, а также, изменением показателей вариабельности сердечного ритма, отражающих дисфункцию вегетативной нервной системы.

5. Факторами, достоверно влияющими на вероятность возникновения ортостатической гипотензии у мужчин молодого возраста с внебольничной пневмонией нетяжелого течения, являются: значения индекса массы тела, базального уровня секреции альдостерона и таких показателей вариабельности сердечного ритма, как общая мощность спектра и низкочастотный его компонент.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Г Активное выявление постуральной гипотензии среди пациентов молодого возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и внебольничной пневмонией нетяжелого течения позволит инициировать мониторинг этой категории лиц в интересах профилактики ортостаз-индуцированных расстройств регуляции сосудистого тонуса в более зрелом возрасте.

2. У лиц с положительной активной ортостатической пробой в остром периоде некоторых заболеваний органов дыхания (внебольничная пневмония нетяжелого течения) и желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь двенадцатиперстной шшки) по мере выздоровления или ремиссии необходимо повторное проведение пробы для уточнения (или исключения) транзиторности и функционального характера выявленной постуральной гипотензии.

3. Исследование в покое вариабельности сердечного ритма и функционального состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы позволит получить количественные показатели величин мощности медленноволнового компонента спектра ритмограмм (LF, тс") и секреции альдостерона (нг/мл), которые могут быть использованы в расчете вероятности возникновения ортостатической гипотензии среди лиц с внебольничной пневмонией нетяжелого течения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Барсуков A.B. Влияние микроволновой резонансной терапии в режиме качающихся частот на состояние вегетативного статуса и клинико-эндоскопических показателей у больных язвенной болезнью / A.B. Барсуков, A.A. Горячева, A.M. Каримова // Вестник новых медицинских технологий. -2009. - Т XVI, № 2. - С. 152-154. (Из перечня ВАК).

2. Барсуков A.B. Закономерности течения ортостатических реакций у лиц молодого возраста с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и органов дыхания в зависимости от периода заболевания / A.M. Барсуков, A.M. Каримова // Материалы Всероссийской научно-практической

конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб: BMA, 2009. - С. 216.

3. Барсуков A.B. О взаимосвязи исходных гсмодинамических показателей и активных ортостатических реакций у лиц молодого возраста с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и органов дыхания / A.B. Барсуков, A.M. Каримова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения академика Н.С. Молчанова. - СПб: BMA, 2009. - С. 145.

4. Барсуков A.B. К вопросу об ортостагической устойчивости лиц молодого возраста с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и органов дыхания / A.B. Барсуков, A.M. Каримова // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2009. - № 1 (приложение). - С. 623.

5. Каримова A.M. Ортостатические реакции лиц молодого возраста / A.M. Каримова // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб: BMA, 2009. - С. 63.

6. Барсуков A.B. Особенности вегетативной реактивности у пациентов молодого возраста с внебольничной пневмонией в отвег на активную ортостатическую пробу / A.B. Барсуков, A.M. Каримова // Материалы 12 научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы». - Москва, 2010. - С. 323-332.

7. Каримова A.M. К вопросу о вегетативной дисфункции у пациентов молодого возраста с внебольничной пневмонией / A.M. Каримова // Материалы итоговой конференции Военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб: BMA, 2010. - С. 82-83.

Список сокращений, использованных в автореферате АД - артериальное давление АДп - пульсовое артериальное давление Алд - альдостерон

АОП - активная ортостатическая проба

ВНС - вегетативная нервная система

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ВП - внебольничная пневмония

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДГ1К - двенадцатиперстная кишка

ИАП - индекс активации подкорковых нервных центров

ИМТ - индекс массы тела

ИЦ - индекс централизации

КОП - клиноортостатическая проба

ОМС - общая мощность спектра

ПНС - парасимпатическая нервная система

ПП - переходный период

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РГ - ритмограмма

САД - систолическое АД

СНС - симпатическая нервная система

ФВД - функция внешнего дыхания

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

HF - мощность спектра ритмограммы в высокочастотном диапазоне LF - мощность спектра ритмограммы в низкочастотном диапазоне VLF - мощность спектра ритмограммы в очень низкочастотном диапазоне TP - общая мощность спектра

nHF - мощность спектра ритмограммы в высокочастотном диапазоне, выраженная в нормализованных единицах

nLF- мощность спектра ритмограммы в низкочастотном диапазоне, выраженная в нормализованных единицах LF/HF - симпато-вагальное соотношение

SDNN - среднее квадратическое отклонение R-R интервалов анализируемого временного ряда

RMSSD -- квадратный корень из среднего значения квадратов разностей

величин последовательных R-R интервалов анализируемого временного ряда

pNN50 - доля (%) последовательных R-R интервалов, различие между

которыми превышает 50 мс, в анализируемом временном ряде

ARRb - амплитуда реакции ритма сердца

ARRC - амплитуда волны перерегулирования

ТЛ1! - продолжительность I фазы переходного процесса

ТВс - продолжительность II фазы переходного процесса

Тдо — общую продолжительность переходного процесса ритма сердца

30:15 -коэффициент Ивинга.

ARRf - амплитуда клиностатического замедления

Teg - длительность ПГЬ

Формат 60x84/16 Заказ №587

Подписано в печать 22.06.10

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность исследования

Артериальная гипотензия на протяжении последних десятилетий оставалась в стороне от интересов исследователей и постепенно превратилась в «позабытую болезнь» [Owens P., O'Brien Е., 1996]. Одной из основных причин невнимания к проблеме артериальной гипотензии является неясность и, вероятно, недооценка медицинского значения этого состояния. До недавнего времени сохранялось представление о том, что оно лишь ухудшает качество жизни, не создавая риска осложнений и не влияя на продолжительность жизни пациентов [Ланг Г.Ф., 1946; Robinson S., 1940].

В то же время, было установлено, что взаимосвязь между уровнем артериального давления и риском развития сердечно-сосудистых осложнений (особенно у пациентов с уже сформировавшейся ишемической болезнью сердца) носит бимодальный характер, становясь более тесной не только в диапазоне повышенного, но и пониженного давления [Stewart J. et al., 1979, 2006]. Кроме того, в крупных рандомизированных исследованиях [Honolulu Heart Program, 1998; Systolic Hypertension in Elderly Program, 1999; Atherosclerosis Risk in Communities, 2000] был обнаружен ряд дополнительных фактов, характеризующих неблагоприятное прогностическое значение артериальной гипотензии. В шестидесятые годы прошлого столетия проблема гипотензивных состояний у молодых оказалась одной из сфер научных интересов школы Н.С. Молчанова. В монографии «Гипотонические состояния» (1962), вышедшей при участии авторов (В.П. Сильвестров, Е.В. Гембицкий, А.Д. Пушкарев и др.), наиболее полно была охарактеризована физиологическая и патологическая артериальная гипотензия, дана классификация хронических и острых гипотензий, определены механизмы их возникновения, пути коррекции и лечения. В последующем проблемой артериальной гипотензии занимались видные отечественные клиницисты, преимущественно, Ленинградской и Петербургской школы: А.Г. Дембо, 1969; В.В. Лапин, 1996; В.Н. Хирманов и Т.В. Тюрина, 1998. В ряде исследований вышеприведенных авторов детально рассмотрены факторы риска, этиология и патогенез гипотензивных состояний, уточнены критерии^диагностики, артериальной- гипотензии, систематизированы клинические проявления, свойственные различным гипотензивным состояниям, изучены гипотензии, развивающиеся при психоэмоциональном напряжении и при физических нагрузках, разработаны методы диагностики и лечения [Тюрина Т.В., 2005; Хирманов В.Н., 2006]. В течение последних двух десятилетий активно изучается постпрандиальная гипотензия [Jansen R.W. et al.,1995; Kohara К. et al., 2000; Барсуков A.B., Васильева И.A., 2008].

Несмотря на достаточно обширный перечень научных исследований, посвященных проблеме артериальных гипотензий, практически отсутствуют данные о частоте встречаемости и патогенезе гипотонических состояний, включая ортостатическую (или постуральную) гипотензию, у пациентов с такими распространенными заболеваниями внутренних органов как язвенная болезнь и пневмония. Изучение данной проблемы представляет существенный практический интерес для военно-медицинской службы и здравоохранения в целом.

Цель исследования

Оценить частоту встречаемости ортостатической гипотензии у мужчин молодого возраста, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и внебольничной пневмонией нетяжелого течения. Изучить возможные механизмы ортостаз-индуцированных нарушений регуляции сосудистого тонуса у мужчин молодого возраста с внебольничной пневмонией нетяжелого течения.

Задачи исследования

1. Оценить частоту возникновения ортостатической гипотензии у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и внебольничной пневмонией нетяжелого течения.

2. Установить закономерности (время возникновения, субъективную переносимость) развития ортостатической гипотензии в зависимости от периода указанных заболеваний.

3. Выявить закономерности в изменениях гемодинамических показателей в ходе активной ортостатической пробы в зависимости от исходных значений артериального давления у обследованных лиц.

4. Изучить особенности вегетативной регуляции сердечного ритма и функциональное состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных внебольничной пневмонией нетяжелого течения в зависимости от степени ортостатической устойчивости и периода заболевания.

5. Установить клинико-лабораторно-инструментальные предикторы возникновения функциональной ортостатической гипотензии у пациентов с внебольничной пневмонией нетяжелого течения.

Научная новизна

Впервые показано, что наличие у мужчин молодого возраста язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и внебольничной пневмонии нетяжелого течения существенно влияет на степень их ортостатической устойчивости. Характер ортостатических гемодинамических реакций у пациентов указанной категории зачастую носит транзиторный характер и во многом зависит от периода заболевания, исходных показателей кровяного давления, вегетативного статуса, состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Впервые выявлены клинико-лабораторно-инструментальные предикторы возникновения функциональной ортостатической гипотензии у пациентов с внебольничной пневмонией нетяжелого течения.

Практическая значимость работы

Среди пациентов, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и внебольничной пневмонией нетяжелого течения, выявлена группа лиц, потенциально уязвимых по признаку развития гемодинамически неблагоприятных ортостатических реакций. Расширены представления о возможных причинах нарушения регуляции сосудистого тонуса у мужчин молодого возраста, страдающих внебольничной пневмонией нетяжелого течения. Выявление среди пациентов молодого возраста лиц с ортостатической гипотензией позволяет оптимизировать систему мероприятий, направленных на профилактику регуляторных нарушений сосудистого тонуса в более зрелом возрасте.

Положения^ выносимые на защиту

1. Обострение хронических заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) и острые формы заболеваний органов дыхания (внебольничная пневмония нетяжелого течения) у мужчин молодого возраста предрасполагают к развитию гемодинамически неблагоприятных ортостатических реакций.

2. Вероятность возникновения и выраженность ортостатической гипотензии у мужчин молодого возраста, страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и внебольничной пневмонией нетяжелого течения, зависят от периода заболевания и исходных значений артериального давления.

3. Завершение острой фазы указанных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта и дыхания (ремиссия или выздоровление) сопровождается улучшением отростатической устойчивости до уровня, соответствующего таковому у здоровых молодых людей.

4. Важным механизмом реализации возникновения постуральной гипотензии у лиц с внебольничной пневмонией нетяжелого течения является функциональная транзиторная несостоятельность симпатического звена вегетативной нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Реализация и внедрение полученных результатов работы

Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебно-диагностическую работу Федеральных государственных учреждений «1 военно-морской клинический госпиталь», «442 окружной военный клинический госпиталь», а также используются на 1 кафедре терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова при изложении лекций по синкопальным состояниям, пневмониям и в ходе практических занятий с клиническими ординаторами и слушателями курсов повышения квалификации врачей-кардиологов.

Апробация работы и публикации материалов исследования

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на: итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета ВМА (Санкт-Петербург, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); Двенадцатой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» (Москва, 2010).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 в журнале, включенном в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трёх глав собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. В списке литературы указаны названия 226 источников, в том числе 92 отечественных и 134 иностранных. Работа содержит 38 таблиц и 18 рисунков, 2 клинических примера.

ВЫВОДЫ

1. Наличие у мужчин молодого возраста язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или внебольничной пневмонии нетяжелого течения значительно снижает у части из них толерантность к ортостазу, приводя к росту частоты регистрации положительных ответов на активную ортостатическую пробу относительно здоровых лиц, в среднем, в 2 и в 1,7 раза соответственно.

2. Частота возникновения положительной ортостатической пробы у пациентов молодого возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и внебольничной пневмонией нетяжелого течения имеет прямую зависимость от исходных уровней систолического и пульсового артериального давления.

3. Наблюдаемые у части мужчин молодого возраста с изученной соматической патологией ортостаз-индуцированные нарушения регуляции сосудистого тонуса носят транзиторный характер. Подверженность этой категории больных ортостатической гипотензии в период неполной ремиссии (реконвалесценции) сопоставима с таковой у здоровых лиц.

4. Пациенты, демонстрирующие постуральную гипотензию в период активной фазы течения внебольничной пневмонии нетяжелого течения, характеризуются уменьшением базальной секреции альдостерона, а также изменением показателей вариабельности сердечного ритма, отражающих дисфункцию, преимущественно, симпатического звена вегетативной нервной системы.

5. Факторами, достоверно влияющими на вероятность возникновения ортостатической гипотензии у мужчин молодого возраста с внебольничной пневмонией нетяжелого течения, являются: значения индекса массы тела, базального уровня секреции альдостерона и таких показателей вариабельности сердечного ритма, как общая мощность спектра и низкочастотный его компонент.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Активное выявление постуральной гипотензии среди пациентов молодого возраста с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и внебольничной пневмонией нетяжелого течения позволит инициировать мониторинг этой категории лиц в интересах профилактики ортостаз-индуцированных расстройств регуляции сосудистого тонуса в более зрелом возрасте.

2. У лиц с положительной активной ортостатической пробой в остром периоде некоторых заболеваний органов дыхания (внебольничная пневмония нетяжелого течения) и желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) по мере выздоровления или ремиссии необходимо повторное проведение пробы для уточнения (или исключения) транзиторности и функционального характера выявленной постуральной гипотензии.

3. Исследование в покое вариабельности сердечного ритма и функционального состояния ренин-ангиотензин-альдостероновой системы позволит получить количественные показатели величин мощности медленноволнового компонента спектра ритмограмм (LF, шс ) и секреции альдостерона (нг/мл), которые могут быть использованы в расчёте вероятности возникновения ортостатической гипотензии среди лиц с внебольничной пневмонией нетяжелого течения.