Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Органосохраняющая антацидная операция при осложненной дуоденальной язве

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ КРАСНОЙ АРМИИ

На правах рукописи

ВИН ИМЕН КО Алексей Викторович

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ АНТАЦИДНАЯ ОПЕРАЦИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕННОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЕ

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар — 1992

' О* О '

Г •. 5

. " I

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ КРАСНОЙ АРМИИ

На правах рукопнсп

ВИНИЧЕНКО Алексей Викторович

ОРГАНО СОХРАНЯЮЩАЯ АНТАЦИДНАЯ ОПЕРАЦИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕННОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЕ

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар — 1992

Работа выполнена в Кубанском государственном медицинском институ те имени Красной Армии.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор

В. И. ОНОПРИЕВ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В. Д. ЗАТОЛОКИН.

Доктор медицинских наук, профессор А. И. КОВАЛЕВ.

Ведущая организация — ВСЕРОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИ

РУРГИИ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕ ДИЦИНСКИХ НАУК

Защита состоится « ^^к -?_1992 г. в часов и

заседании Специализированного совета К 084.06.02 в Кубанском гос> дарственном медицинском институте имени Красной Армии. Адрсес: 350690, г. Краснодар, ул.Седина, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института. Автореферат разослан «—¿£_» ^^^^^___1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета,

кандидат медицинских наук, В Н. Гутенс

доцент

Актуальность темы. При лечении осложненных язв двенадцатиперстной кишки широко применяется селективная проксимальная ваготомия /СПВ/, как органосохраняющая антацидная операция /Ю. М. Панцирев, А. А. Гринберг, 1979; М. И. Кузин и соавт., 1980; А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко, 1987; А. Ф. Черноусов и соавт., 1988; В'. М. Трофимов и соавт., 1990; А. И. Нечай и соавт., 1989; /^¿^¿¿е, 1983; /А^л^ 1986;

1983; 1987; 1987/- '

Основным недостатком СПВ в хирургическом лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является рецидив язвы, частота которого по литературным данным составляет, в среднем, 4-15% /У. Ф. Си-буль и соавт., 1980; В. Ф. Саенко и соавт., Ш^АУо/^гЬ^ 1975;

По мнению большинства хирургов, основной причиной рецидива является неполная ваготомия вследствие погрешностей техники СПВ и низкой квалификации хирурга.

Техника выполнения СПВ имеет многочисленные варианты, однако предлагаемые технические приемы часто недостаточно обоснованы анатомически. До сих пор не сложилось единого мнения о преимуществах и недостатках используемых в клинике методик. Индивидуальные различия техники СПВ, различный процент рецидивов и иостваготомнческнх синдромов свидетельствует о необходимости тщательного изучения методики операции.

Выполнение СПВ требует точного знания топографо-анатомических особенностей распространения вагусов в поддиафрагмальном пространстве с учетом изменения топографии области кардни при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, особенно при прогрессирующем дуоденальном язвенном стенозе. На трансформацию кардии при язвенной бо-тезни указывали многие авторы /И. В. Бабкова и соавт., 1981; И. В. Клиентский и соавт., 1975/, однако специальных работ, посвященных изу-

3

чению техники С11В применительно к изменению области кардии, пра тически нет .решены далеко не все вопросы, касающиеся топографн блуждающих нервов и имеющие значение для усовершенствования те> ники операции.

Существует две основные причины неудовлетворительных результг тов после СПВ, связанные с техническими ошибками. Неполная пар; симпатическая денервация желудка приводит к рецидиву дуоденально язвы, а чрезмерная денервация—к повреждению нерва Латарже с ра; витием стазовых язв в желудке.

Цель исследования — разработать способ СПВ, как органосохрг няющей антацидной операции, при осложненных язвах двенадцатипер стной кишки.

Задачи исследования:

1. Изучить характер топографа-анатомической перестройки карди при осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

2. Разработать прецизионную технологию СПВ при осложнении язвах двенадцатиперстной кишки, предупреждающую повреждение нер ва Латарже и оставление зон резидуальной иннервации кислотопрод} цирующен части желудка в условиях топографо-анатомической перест ройки кардии.

3. Изучить влияние разработанного варианта СПВ на степень и ста бильность снижения кислотно-пептического фактора в сравнительно! аспекте.

4. Оценить эффективность разработанного варианта СПВ в хирург! чсском лечении язв двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна.

1. В настоящей работе впервые произведена критическая анатомичс екая оценка распространенных методик СПВ в условиях изменения тс пографии кардии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

2. Впервые выявлены основные тенденции топографо-анатомическо перестройки пищеводно-желудочного перехода при осложненной яз1 двенадцатиперстной кишки применительно к технологии СПВ.

3. Исходя из характера перестройки топографии кардии при ослол ненной дуоденальной язве и на основе особенностей изменения топогр;

4

)ии иннервации желудка, разработаны и применены в клинике новые перативные приемы при СИВ, позволяющие произвести более полную ;енервацшо кислотопродуцирующей зоны желудка и гарантированно беспечить сохранность нерва Латарже.

4. Впервые в сравнительном аспекте изучена секреторная функция <елудка после разработанного способа СПВ и дана его клиническая ценка.

Научно-практическая значимость работы. Прецизионная технология ¡адикальной СПВ способствует надежной денервации зоны пищеводно-.ардиального перехода и снижению частоты рецидивов, связанных с не-олной ваготомией или с повреждением нерва Латарже.

Оценка влияния разработанного нами варианта СПВ на степень нижения секретной функции желудка позволила расширить показания : этому виду оперативного вмешательства при лечении дуоденальных

13В.

Апробация работы. Основные положеня диссертации доложены на краснодарской научно-практической конференции ВОИР медицинских аботников «Новые технические решения в диагностике и лечении пато-:огии органов брюшной полости. Новое в медицине» /Краснодар, 1989/, овместном заседании кафедр хирургии ФУВ, общей хирургии и госпи-' альной хирургии Кубанского государственного медицинского института м. Красной Армии /Краснодар, 1991/, научно-практической конферен-;ии хирургов «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, •селчекаменная болезнь и новое в хирургии» /Ставрополь, 1990/, птого-ой конференции «Актуальные вопросы реконструктивной и восстановн-ельной хирургии» /Иркутск, 1989/, 22-ом пленуме правления Всесоюз-ого общества хирургов /Алма-Ата, 1990/.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 0 научных ообщений .Получено положительное решение патентной экспертизы о г 3.08.91 г. по заявке на изобретение № 4758969/14/121181/ от 18.12.90 г. Способ селективной проксимальной ваготомии при осложненных язвах венадцатипсрстной кишки».

Объем диссертации. Диссертация изложена на 186 страницах маши-описного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собст-енных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы. Работа ллюстрирована 26 рисунками и включает 22 таблицы. Указатель

5

литературы содержит 257 источников, из них 135 работ иностранных авторов.

Содержание работы.

В работе представлены результаты планового оперативного лечения трех групп больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

1 группа—221 больной .Этой группе пациентов выполняли операцию в объеме дуоденопластики и СПВ по разработанной в клинике методике.

2 группа—64 больных. Этой группе пациентов выполняли операцию в объеме дуоденопластики и СПВ по методике Холле и Харт— классический вариант «простой» СПВ.

3 группа—60 больных. Этой группе пациентов выполняли операцию в объеме изолированной «расширенной» СПВ по методике М. И. Кузина и соавт. /1980/.

Всем больным проводилось обследование в объеме рентгенологического и эндоскопического исследований, а также изучение кислотопроду-цирующей функции желудка аспирационно-титрационным методом.

Опасность случайной селективной желудочной ваготомии или неполной СПВ заставила нас детально изучить изменения топографии кардии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом. У 115 больных интраоперационно проводилось прецизионное исследование хирургической анатомии пищеводно-желудочного перехода ченне имеют не варианты строения блуждающих нервов, а те изменения Было выявлено 8 основных вариантов строения переднего вагуса и 4 варианта строения заднего вагуса. Однако, в аспекте СПВ большее значение имеют не варианты строения блуждающих нервов, а те измененш топографии их ветвей, развивающиеся в связи с анатомичсскоГ перестройкой физиологической кардии. Результаты интраоперационногс изучения топографо-анатомической перестройки кардии представлень в таблице 1

Интраоперационное исследование анатомии вагусов, абдоминаль ного отдела пищевода и кардии выявило характерную при прогресси рующем дуоденальном стенозе тенденцию к укорочению абдоминальног отдела пищевода и формированию аксиальной /скользящей/ грыж пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточности кардии, растяжени связочного аппарата кардиофундального отдела желудка, укорочени стволов вагусов и смещения их основных ветвей. Кардия смещаетс вверх, сглаживается и уменьшается угол Гиса. Брюшина с жиропс 6

Таблица 1. Интраоперационные признаки перестройки хирургической анатомии кардии.

Признаки дуоденальный стеноз Всего

1-2 ст. 3—1 ст.

Уровень кардии

А/на 1—2 см ниже ПОД 13 11 24 ( 20,9%)

Б/иа уровне ПОД 21 18 - 39 ( 33,9%)

В/на 1,5—2 см пыше ПОД 5 47 52 ( 45,2%)

Угол Гиса

А/расправлеи до 90° 19 4 23 ( 20%)

Б/сглажеп полностью 17 29 46 ( 40%)

В/фундо-фундальпып «ложный» 3 43 46 ( 40%)

Основные ветви вагуез

А/'сближепы 28 40 68 ('59,1%)

Б,'сближены фиксированно 11 36 47 ( 40,9%)

Состояние саязочного аппарата кардии и края ПОД

А/слегка растянуты 23 21 47 ( 40,9%)

Б/растянутые, дряблые 16 • 52 68 (.59,1%)

Всего больных 39 76 115 (100%)

етчаткои пищеводно-жслудочиого перехода смещается на стенку жо-дка, увеличивая расстояние между вхождением кардпальных нервов и аем малого сальника на стенке желудка. Меняется направление сосущи нервов не только в области карднп, но и тела, желудка,..Первая ^перечная артерия тела желудка с нервом приобретают восходящее травление к углу Гиса, т. к. в этой области имеется наибольшая стать смещения стенки желудка. Укороченный пищевод фиксируется проченными стволами блуждающих нервов. При значительном сорочении пищевода и смещении кардии на уровень или выше пнще->дного отверстия диафрагмы,,формируется ложный угол Гиса за счет )вления края пищеводного отверстия на трубкообразно вытянутый 1рдиальный отдел желудка и конусовидного удлинения кардии. При

Таблица 2. Рентгенологические и эндоскопические признаки перестройки хирургической анатомии кардии.

Признаки дуоденальный стеноз Всего

1-2 ст. | 3- -4 ст.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ

1. Газовый пузырь желудка

а) имеется 39 61 100 ( 87%)

б) уменьшен — 12 12 ( 10,4%)

в) отсутствует — 3 3 ( 2,6%)

2. Угол Гиса

а) острый 3 — 3 ( 2,6%)

б) выпрямлен до 90° 21 39 60 ( 52,2%)

в) тупой (сглажен) 15 37 52 ( 45,2%)

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ

1. Уровень зет-линии

а) ниже ПОД на 1—2 см 6 — 6 ( 5,2%)

б) на уровне ПОД 19 22 41 ( 35,7%)

в) выше ПОД на 3—4 см 14 54 68 ( 59,1%)

2. Состояние кардиального жома

а) неполное смыкание 16 23 39 ( 33,9%)

б) щелевиднон формы 11 12 . 23 ( 20%)

в) зияние кардии 2 41 43 ( 46,1%)

3. Пролабирование слизистой желудка в пищевод

а) есть 8 69 77 ( 33%)

б) нет 31 7 38 ( 67%)

Всего больных 39 76 115 (100%)

смещении кардии вверх укорачиваются вместе с пищеводом стволы вагу сов и, главное, резко сближаются и параллельно располагаются, ил

слаиваются друг на друга их основные ветви. При псриэзофагите лотняющаяся рыхлая клтчатка фиксирует смещенные ветви.

Такая топографо-анатомнческая перестройка области кардни при [полнении СПВ по стандартной методике и приводит к травматиза-и вагусов при потягивании их за держалки и за желудок, способст-ет повреждению главных желудочных нервов, особенно заднего, спо-бствует сохранению некоторых карднальных веточек (чаще тех, ко-рые иннервируют «ложный» абдоминальный отдел пищевода).

До операции судить о характере и степени выраженности перест-йки области гшщеводпо-желудочного перехода можно лишь ориен-ровочно на основании данных рентгенологического и эндоскопиче-ого исследований (Таблица 2).

Рентгенологические данные весьма скудны (сглаживание угла са, уменьшение газового пузыря желудка). Основное значение имеет доскопическое определение положения зет-линии, которая, как пра-ло, располагается на уровне анатомической кардии. где многослой-1Й плоский эпителий пищевода переходит в однослойный эпителий :лудка.

Таким образом, характерной тенденцией топографо-анатомнческой рестройки области кардии является укорочение абдоминального 1ела пищевода и стволов вагусов, сглаживание угла Гиса, сближе-е ветвей блуждающих нервов, высокое впадение верхней (кардпаль-й) «гусиной лапки» в трубкообразно вытянутый кардиальный отдел :лудка. В аспекте СПВ это опасно повреждением нерва Латарже в ласти кардии (с последующим развитием гастростаза и гипергастри-мии) или сохранением верхней «гусиной лапки» и «криминальной гви» (неполная ваготомия, гиперсекреция).

Исходя из характера топографо-анатомических изменений области рдии, развивающихся при прогрессирующем дуоденальном язвенном мюзе, нами разработана технология СПВ, предотвращающая техни-:кис ошибки в анатомически трудных зонах. Залог успешного выползня СПВ — прецизионная технология операции в области пищевод-■кардиального перехода.

Операцию начинаем скелетированием пищеводного отверстия ди-рагмы (ПОД) и его левой ножки путем пересечения пшцеводно-ди-рагмальных, диафрагмалыю-кардиальных и диафрагмалыю-фун-

дальних связок с низведением кардии и абдоминального отдела пище вода вместе с клетчаткой, связочным аппаратом, вагусами и их основ ными ветвями. При этом удлиняется пищевод, низводится кардия угол Гиса на 1,5 — 3 см и открываются укороченные стволы блуждаю щих нервов, что значительно облегчает дальнейшую работу на пище водно-желудочном переходе, задней внебрюшинно расположенно части кардии и дна желудка. Далее пересекаем желудочно-диафраг мальную связку, 1—2 коротких желудочных сосуда, дно желудка отве рачиваем вниз — открывается задняя стенка желудка и желудочно-под желудочная связка, которую поэтапно вместе с сосудами и нервам отделяем до кардии. Пересечение проксимальной половины желудочне селезеночной связки и поджелудочно-желудочной связки не тольк усиливает денервацию проксимальных отделов желудка, но и открь вает широкий доступ сзади к пищеводу, кардии и телу желудка, т. е. заднему стволу вагуса и его основным ветвям. Сзади под прямым в^ зуальным контролем денервируется стенка пищевода, кардия и верхня треть тела желудка. Спереди из мобилизованной клетчатки у вершин угла Гиса формируем лоскут, при потягивании за который контурир; ется ствол переднего вагуса и его веточки. Это позволяет работать № посредственно на ветвях вагуса, а не просто скелетировать стенку ш щевода и желудка. Т. к. главный желудочный нерв отходит на 1-1,5 с выше места деления вагуса на кардиальные ветви, при денерваци кардии и пищевода особое внимание уделяем пересечению кажде кардиальной веточки вагуСа. Только после пересечения всех кардиал: ных веточек значительно удлиняется пищевод, облегчается и ускоряс ся денервация пищевода вверх и малой кривизны вниз. Для восстань ления замыкательной функции кардии создаем новые анатомичсск! взаимоотношения между пищеводом, кардней и желудком в форл эзофаго-кардио-гастрального клапана методом боковой инвагинации восстановлением связочного аппарата кардии.

Отличительными особенностями разработанного способа СПВ я ляются:

1. Учет характера топографо-анатомической перестройки облас"

кардии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложнение стенозом.

2. Низведение пищевода, кардии и угла Гиса в начале операции.

3. Задне-верхний доступ к заднему вагусу после денервации и м билизации дна желудка и смещения последнего вправо и вниз.

10

4. Нисходящая прецизионная технология денервации кислотопро-•сцирующсй зоны желудка.

5. Направление денервации: сверху-вниз (от кардии к углу желуд-) и от заднего листка малого сальника к переднему в проксимальной ) части.

6. Предварительное формирование лоскута из клетчатки передней :нкн кардии у вершины угла Гиса, что облегчает и улучшает качест-

дснервацни передней стенки кардии и пищевода, позволяет вести зуальный контроль за основными ветвями переднего вагуса.

7. Расширение денервации кнелотопродуцирующей зоны желудка счет полного пересечения желудочно-поджелудочной связки й дснер-ции задней, внебрюшинно расположенной части кардии.

8. Расширение проксимальной зоны денервации за счет мобилиза-и не ложного абдоминального отдела пищевода, а низведенного пи-:вода на 6—8 см.

9. Восстановление связочного аппарата кардии и угла Гиса с обя-гсльной фиксацией низведенного пищевода за остатки пищеводно-афрагмальной связки.

При изучении в сравнительном аспекте кислотопродукцин желуд-до и после различных видов СПВ было доказано, что разработан-1Й способ обладает более сильным антацидным эффектом (Табли-3).

Анализируя результаты хирургического лечения трех групп обсле-ванных больных (нозологическн однородных, различающихся по хи-ргической технологии выполнения СПВ), необходимо сравнить |фсктивность различных операций (Таблица 4).

Приведенные сводные данные подтверждают большую эффектив-сть и более высокое качество разработанного способа СПВ по срав-нию с существовавшими ранее.

Ретроспективно оценивая результаты операций, мы выделили еле-■ющие этиопатогенстическис группы осложнений:

1 — патологические состояния, обусловленные техническими ошибками выполнения операции

а) неадекватная ваготомия

б) повреждение нерва Латарже

в) неадекватная коррекция пищеводно-желудочного перехода

11

Таблица 3. Показатели секреторной функции желудка в различные сроки после операции у трех групп обследованных больных.

Срок % снижения % снижения % снижения % снижения

после операции ВПК МПК БПП МПП

] группа(дуоденопластика + СПВ по разработанному способу)

2 недели 92 82 89,6 82

6 месяцев 90,5 81 88 74,1

1 год 88 81,5 87,6 77

2 группа (дуоденопластика + СПВ по Холле и Харт)

2 недели 86 81 82,6 80,7 6 месяцев 84 81 82,4 73,4

1 год 83,5 79,6 82,7 75,1

3 группа (изолированная расширенная СПВ по Кузину)

2 недели 90,2 81,9 89,6 82

6 месяцев 87,7 80,6 87,4 76,4

1 год 86,5 79,4 86,8 75,7

Таблица 4. Сравнительная характеристика результатов хирургического лечения трех групп больных в зависимости от вида и техники операции.

ПОСТВЛГОТОМИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Группы больных демпинг-синдром" рефлюкс-гастрит повреждение нерва Латарже рецидив дуоденальной язвы образование язвы желудка недостаточность кардии

ДО 1 ГОДА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

1 (221) — — - — —

2 (64) 7 10,9% л. —) ы о"- — 1 1,6% —

3 (60) — 1 1,7% 2 3,4% 1 1,7% 2 3,4% —

ДО 5 ЛЕТ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

1 (221) 4 1,8% — 1 0,46% 2 0,9% 1 0,46% 3 1,3%

2 (64) 18 28% 17 26,4% 2 3,2% 3 4,7% 1 1,6% 6 9,4%

3 (60) 3 5% 1 1,7% 2 3,4% 3 5% 2 3,4% 5 8,3%

2 — патологические состояния, обусловленные неудаленной язве

при изолированной СПВ

а) нёзаживление язвы

б) стенозирование двенадцатиперстной кишки на фоне рубц вания язвы

3 — сопутствующие заболевания и осложнения язвенной болезн

существовавшие и до операции, клиническая картина которь

была затушевана клиникой язвенной болезни

4 — периодически возникающие диспепсические жалобы, не отяп щающие жизнь больного и не снижающие его трудоспособность.

ВЫВОДЫ

1. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложнение стенозом, развиваются топографо-анатомические изменения области ка] дии, обусловливающие такие технические погрешности при выполнеш селективной проксимальной ваготомии, как повреждение нерва Лата же и оставление непересеченными волокон вагуса, иннервнрующ! проксимальные отделы кислотопродуцирующей зоны желудка.

2. Разработанная прецизионная технология селективной проке мальной ваготомии, предусматривая учет характера топографо-анат' мической перестройки кардин, позволяет в большей степени гарантир' вать полноту проксимальной денервации и сохранность иннерващ пилороантрального отдела желудка, что в ближайшие и отдаленнь сроки после операции позволяет снизить количество неполных и не декватных ваготомнй, рецидивов язв и постваготомичсских синдромо

3. Предложенный вариант селективной проксимальной ваготом1 не противопоказан при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки предельно высокой гнперсекрецией, так как в плане аитацидности да> возможность добиться более высокой степени редукции кислотно-пепт ческого фактора, причем процент снижения кислотопродукции тем в! ше, чем выше се исходный уровень.

4. Изучение отдаленных результатов разработанного способа оп рации выявило отличные и хорошие результаты у большинства (92,6е/ оперированных больных.

5. Для уменьшения числа неблагоприятных результатов селекти ной проксимальной ваготомии, предпочтительно отказаться, от пр

14

(енения изолированной ваготомии в пользу ее сочетания с дуодено-астикой.

6. Селективная проксимальная ваготомия противопоказана при ве двенадцатиперстной кишки с сопутствующим дуоденостазом.

Практические рекомендации

1. Строгое соблюдение разработанной технологии селективной оксимальной ваготомии.

2. Обязательное удаление язвы во всех случаях, т. с. отказ от олированной селективной проксимальной ваготомии, обязательное со-тание ее с дуоденопластикой.

3. Максимально полное и тщательное обследование больного с вой двенадцатиперстной кишки на предмет сопутствующей патологии, при наличии хронических нарушений дуоденальной проходимости — казаться от выполнения селективной проксимальной ваготомии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. В. И. Оноприев, А. В. Виниченко. Новая технология селектнвнс проксимальной ваготомии// Новые технические решения в днагностш и лечении патологии органов брюшной полости. Новое в медицине. Тез] сы научно-практической конференции.—Краснодар, 1989. — С. 54-56.

2. В. И. Оноприев, А. В. Виниченко. Топографо-анатомическая пср| стройка кардии и технология селективной проксимальной ваготомии/ Материалы IV Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. — Москва-Лени1 град, 1990. — Т.1. — С. 448-449.

3. А. В. Виниченко. Круглосуточная рН-метрия желудка при язве! ной болезни двенадцатиперстной кишки/ / Физиология пищеварения всасывания. Тезисы докладов XV Всесоюзной конференции. — Красш дар, 1990. — С. 367.

4. В. И. Оноприев, А. В. Виниченко. Необходимость и возможное! улучшения технологии селективной проксимальной ваготомии// Язве! ная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчекаменна болезнь и новое в хирургии. Тезисы научно-практической конференцп хирургов. — Ставрополь, 1990. — С. 40-43.

5. В. И. Оноприев, А. В. Виниченко. Новый подход к восстановлен!! арефлюксной функции кардии после селективной проксимальной ваготс мии// Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной XI рургии. Тезисы докладов VI итоговой научной конференции. — Иркутс: 1990. — С. 225-227.

6. А. В. Виниченко. Восстановление клапанной функции кардии поа селективной проксимальной ваготомии/ / Новые технические решения диагностике и лечении патологии органов билиопанкреатодуоденальнс зоны. Новое в медицине. Тезисы научно-практической конференции. -Краснодар, 1990. — С. 11-13.

7. Положительное решение патентной экспертизы от 23.08.91 г. г заявке на изобретение « Способ селективной проксимальной ваготоми при осложненных язвах двенадцатиперстной кишки» авторо] В. И. Оноприева, А. В. Виниченко № 4758969/14/121181/ от 18.12.90 г.