Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Органная патология у детей со сколиозом: факторы риска, профилактика, реабилитация

lü

На правах рукописи

ЕНИКЕЕВ АЙРАТ РАФАЭЛЬЕВИЧ

• ОРГАННАЯ ПАТОЛОГИЯ У ДЕТЕЙ СО СКОЛИОЗОМ:

ФАКТОРЫ РИСКА, ПРОФИЛАКТИКА, РЕАБИЛИТАЦИЯ

I

14.00.09 - педиатрия 14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Уфа-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Э.Н. Ахмад ее ва доктор медицинских наук, профессор А.А. Гумеров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. А. Вялкова

доктор медицинских наук, профессор А.А. Узунова

доктор медицинских наук, профессор М.Т Юлдашев

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « _2005 года на заседании

диссертационного совета Д.208.006.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «

М» /У 2005 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Г.Х. Мирсаева

1 ^ 1тГ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

До настоящего времени деформации позвоночника (сколиозы) остаются важной медико-социальной проблемой в связи с большой распространенностью среди детей. Сколиозы нередко имеют прогрессирующее течение с развитием полиорганных нарушений, приводят к инвалидизации больных и снижают качество жизни.

Ряд работ посвящен исследованию детей со сколиозом (Бердес Ф.И. с соавт., 1997; Черноземов В.Г. с соавт., 1999; Ланшаков В.Н., 1998; Виг<1.Г.А., 1988). Многие из исследователей отмечают увеличение числа детей с прогрессирующими формами сколиотической болезни, в том числе в возрасте 5-7 лет. Распространенность сколиоза среди детей и подростков, по данным О.С. Казарина, Д.К. Гасанова (1999), составляет до 6%, причем его частота прямо пропорциональна возрасту.

Этиология, патогенез развития и прогрессирования деформации позвоночника до конца не выяснены. О.В. Приступлюк (1988), Н.М. Мусатова (1998) связывают развитие искривлений позвоночника с поражением нервной системы. В .Я. Фищенко, В. Вердиев (1998) относят диспластический сколиоз к группе врожденных заболеваний соединительной ткани с недостаточным или аномальным развитием коллагеновых структур, приводящих к неполноценности связочного аппарата скелета. Подобного мнения придерживается 1.А.Виг<1 (1988).

Я.Х. Ибрагимов с соавт. (2000), К.П. Кирсанов с соавт.(1998) считают сколиоз (боковое искривление позвоночника) дезонтологическим процессом, проявляющимся полиорганными нарушениями. Однако имеются лишь единичные сообщения о состоянии внутренних органов у детей со сколиозом. В.Г. Черноземов (1999) при обследовании 62 школьников со сколиозом выявил аномалию развития желчного пузыря в 35,5% случаев, патологию

поджелудочной железы в 13,1% случаев. I р°с. национальная !

I БИБЛИОТЕКА I

з !

Многие исследователи указывают на тесную связь сколиоза и врожденных пороков сердца и предполагают общность этиопатогенетических факторов в их развитии (Roth Т.Т. al, 1973; Burd J.A., 1988; Coran D. et al, 1999). По данным Coran D.L. et al. (1999), сколиоз выявляется в 1% случаев в общей популяции, а среди больных с врожденными пороками сердца деформация позвоночника отмечается в 12% случаев. Известно, что дифференцировка таких соединительнотканных структур, как позвоночный столб, кожа, клапаны сердца, крупные сосуды, происходят в одни и те же сроки фетального развития, поэтому сочетание диспластических изменений в этих системах наиболее вероятно (Glesby M.J, Pyeritz R.E., 1989; Земцовский Э.В., 2000; Демин В.Ф. с соавт., 2005).

F.P.Primano et al. (1983) обнаружили у детей с идиопатическим сколиозом изменения на ЭКГ и нарушение функции дыхания. F.Biton et al (1991) сообщили о 44 случаях сколиоза, сочетавшегося с врожденными пороками сердца. На нарушение функции дыхательной, сердечно-сосудистой системы указывают также исследования Н.Е. Романова, М.Ю. Юсупова (1980), В.М. Казакова (1993), М.А. Ключниковой (2003).

Имеются указания, что достаточно часто деформации позвоночника сочетаются с патологией органов мочевой системы (Волков М.В., 1985; Ульрих Э.В., 1995). По мнению P. Eklom (1992), A.S. Wolf (1997), C.R. Burrow (2000), такое сочетание обусловлено особенностями эмбриогенеза костно-мышечной системы и органов мочевыделения. Данное мнение было доказано экспериментальными исследованиями на животных (Prímone F.P. et al., 1983; Daniel Т.О., 1996; Vize P.D. et al., 1997).

Однако многие вопросы, касающиеся причин развития деформации позвоночника у детей, факторов прогрессирования, профилактики сколиоза, остаются мало изученными. Дискуссионными являются вопросы о частоте, характере и динамике органных нарушений на фоне прогрессирования сколиоза. Недостаточно изучено состояние физического развития, степень полового созревания, качества жизни у детей с различной степенью

деформации позвоночника. Не разработаны методы лечебно-реабилитационных мероприятий при органных нарушениях у детей со сколиозом.

Цель исследования - определить характер и частоту органных нарушений, их взаимосвязь у детей со сколиотической деформацией позвоночника различной степени и обосновать дифференцированные методы терапии, реабилитации, профилактики.

Задачи исследования

1.Провести комплексную оценку состояния сердечно-сосудистой, центральной и вегетативной нервной систем, органов дыхания, пищеварения и мочевыделения, щитовидной железы, определить характер и частоту встречаемости их нарушений у детей с различной степенью сколиотической деформации позвоночника.

2. Оценить физическое развитие и уровень полового созревания у детей с различной тяжестью сколиоза.

3. Выявить факторы риска развития сколиоза и органных нарушений у детей, определить их роль в прогрессировании деформации позвоночника.

4. Оценить качество жизни детей со сколиозом, его зависимость от степени деформации позвоночника и проводимых реабилитационных мероприятий.

5. Провести оценку отдаленных результатов лечения детей со сколиозом, определить динамику проявлений органной патологии.

6. Разработать и обосновать комплекс дифференцированных методов профилактики, этапной терапии и реабилитации детей с различной степенью сколиоза и органными нарушениями.

Научная новизна исследования

Впервые проведена комплексная оценка состояния различных органов и систем у детей с различной степенью деформации позвоночника. Установлена высокая частота полиорганных нарушений у детей со сколиозом врожденного характера и повышение частоты приобретенных

заболеваний со стороны различных органов и систем по мере прогрессирования сколиотической деформации позвоночника.

Установлена роль прогрессирования сколиотической деформации позвоночника у детей в нарушении функции различных органов: центральной нервной системы - в связи с нарушением кровообращения в головном мозге из-за сдавления позвоночных и сонных артерий; органов дыхания, сердечно-сосудистой Системы из-за деформации грудной клетки; органов желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы в связи с присоединением приобретенных заболеванкй на фоне врожденной соединительнотканной дисплазии органов.

Выявлены особенности физического развития и полового созревания детей с различной степенью сколиоза. Обнаружено резкое отставание от здоровых сверстников и детей со сколиозом 1-П степени показателей физического развития (микросоматотип, дизгармоничное развитие), а также задержка полового созревания у детей с Ш-1У степенью сколиотической деформации позвоночника.

Доказано, что сколиоз является проявлением системной соединительнотканной дисплазии, в развитии которого играет роль сочетание многих факторов риска. Выявлено значение факторов риска, определяющих формирование патологии отдельных органов у детей со сколиозом. Методом множественной корреляции установлена прогностическая ценность факторов риска протрессирования деформации позвоночника у детей.

Разработан алгоритм ранней диагностики прогрессирования сколиотической деформации позвоночника, с расчетом информативности отдельных признаков и доказательством его чувствительности, специфичности, прогностической ценности, индекса точности.

Впервые у детей подросткового возраста со сколиозом различной степени проведена сравнительная оценка качества жизни с применением шкалы Пирс-Харриса, установлены значительные отличия их показателей от

здоровых сверстников, что проявляются у детей с тяжелой деформацией позвоночника повышенной тревожностью, недовольством своей внешностью, снижением показателей здоровья.

Практическая значимость работы

Установлены факторы риска развития сколиоза, органных нарушений, причины прогрессирования сколиоза, что позволяет выявлять детей из группы риска и своевременно начать профилактические и реабилитационные мероприятия.

Составлена специальная анкета для уточнения факторов риска, отягощающих факторов в развитии сколиоза.

Высокоинформативная таблица ранней диагностики прогрессирования деформации позвоночника может быть использована при выборе лечебной тактики у детей со сколиозом.

Разработан комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий для детей с различной степенью сколиоза и органными нарушениями. Своевременная диагностика патологии различных органов и систем у детей со сколиозом, в том числе и приобретенных заболеваний, применение дифференцированных методов терапии является эффективным методом профилактики прогрессирования сколиоза и органных нарушений.

Определены новые, независимые от возраста детей, подходы к оперативным вмешательствам при сколиозе, основанные на данных учета критериев ранней диагностики прогрессирования деформации позвоночного столба.

Оценка качества жизни с применением шкалы Пирс-Харриса до начала и после проведения лечебно-реабилитационных мероприятий, в том числе хирургической коррекции деформации позвоночника позволяет объективно оценить эффективность проведенных методов реабилитации у детей со сколиозом.

Положения, выносимые на защиту

1.Сколиоз у детей сопровождается органными нарушениями, характер и частота проявлений которых зависит от степени соединительнотканной дисплазии и деформации позвоночного столба.

2.В развитии сколиоза играют роль множество факторов риска, сочетание отдельных отягощающих факторов определяет характер органной патологии и прогрессирование деформации позвоночника.

3.Применение разработанного комплекса дифференцированных методов профилактики, лечебно-реабилитационных мероприятий улучшит прогноз болезни и качество жизни больных сколиозом.

Внедрение результатов исследования Результаты проведенного исследования используются в повседневной практике городской детской клинической больницы №17 г. Уфы и РДКБ Республики Башкортостан, городском нефро-урологическом центре поликлиники №6 г. Уфы. Теоретические положения и практические рекомендации, изложенные в диссертации, применяются в процессе обучения студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов на кафедрах госпитальной педиатрии и детской хирургии Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции «Актуальные вопросы практического здравоохранения (Уфа, 2002), Научно-практической конференции «Больница XXI века» (Уфа, 2002), Российской научной студенческой конференции по детской хирургии «Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста» (Уфа, 2002), Международной конференции «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2003), Региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам (Ижевск, 2003), III Конгрессе

нефрологов России (Санкт-Петербург, 2003), Научно-практической конференции «Педиатрия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2004), XII Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2005), 70 юбилейной итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Уфа, 2005).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 286 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Работа содержит 77 таблиц, 34 рисунка. Библиографический указатель включает 250 отечественных и 135 иностранных источников литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа выполнена на базе городской больницы №¡17 г. Уфы (главный врач Р.М. Хасанов) и Республиканской детской клинической больницы Республики Башкортостан (главный врач доктор медицинских наук, профессор Р.Ш. Хасанов).

В основу настоящей работы положены результаты комплексного обследования 345 детей в возрасте 5-17 лет со сколиозом, из них девочек 255 (73,9%), мальчиков 90 (26,1%). У 210 (60,9%) детей имел место сколиоз Ш-IV степени, у 135 (39,1%) - сколиоз I-П степени. Группу сравнения составили 137 здоровых детей, из них девочек 67 (48,9%), мальчиков 70 (51,1%). Определение степени деформации позвоночника проводилось с расчетом углов на рентгенограммах и на основании данных объективного осмотра. При клинической диагностике сколиоза учитывалось отклонение линии остистых отростков от среднего положения и смещение анатомических структур относительно срединной линии туловища. В

положении стоя, с выпрямленными ногами выявляли асимметрию надплечий, лопаток, поясничных треугольников, ягодичной Складки, перекос таза. Мобильность деформации определяли по изменению формы остистых отростков при наклоне туловища во фронтальной плоскости (bending test).

Методы обследования включали клинические, лабораторные и инструментальные исследования. Анкетирование детей и их родителей проводилось по специально разработанной нами' анкете. Параклинические методы исследования: клинический анализ крови, мочи, пробу Нечипоренко, определение суточной экскреции с мочой оксалатов, уратов, оксипролина; посевы мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, копрологическое исследование кала, содержание альфа-амилазы мочи.

Биохимический анализ крови проводился на анализаторе «COULTER, г CPA-LSCOULTRONICS», France SA с определением общего белка, мочевины, креатинина, холестерина, билирубина, калия, натрия, кальция, ионизированного кальция, фосфора, хлоридов, глюкозы натощак. Иммунологический профиль оценивали путем исследования иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови - методом радиальной иммунной диффузии (Manchini G. et al., 1965), уровень циркулирующих иммунных комплексов - с помощью теста с полиэтиленгликолем на ФЭК. Общая гемолитическая активность комплемента исследовалась методом радиальной диффузии по Манчини.

Уровень содержания в сыворотке крови свободного тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ), антитела к тиреотропному гормону (АТ-ТГ), антитела к тиреоидной пероксидазе определялись с использованием набора реагентов для иммуноферментного определения тиреотропного гормона в сыворотке крови (ИФА-ПГ) фирмы НВО ИММУНОТЕХ, Москва.

Функциональное состояние почек: клубочковая фильтрация оценивалась по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга), концентрационная функция - по относительной плотности мочи (проба Зимницкого), определялась канальцевая реабсорбция.

Инструментальные методы исследования включали рентгенографию позвоночника в двух проекциях, компьютерную томографию, ядерно-магнитно-резонансную томографию (ЯМРТ) позвоночника и головного мозга. Проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и щитовидной железы. Для проведения электрокардиографии использовался электрокардиограф «Фукуда», марки FCP-2155, Япония; для эхокардиографии - Система ультразвуковая диагностическая, марки "Envisor Philips", Германия и "ACUSON Cypress",США, а также ультразвуковой аппарат для ЭХОКГ, марки «Сонолайн СИ-50», Германия.

Для проведения электроэнцефалографии использовался электроэнцефалограф марки «Аллаинс»,США, реоэнцефалографии - реограф Р-4-02, Москва Украина; доплерографии сосудов головного мозга, почек -доплерографическая система «Компанион», США, спирографического исследования - спироанализатор «Мастерскрин» фирмы Эрих Егер, Германия. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) осуществлялась с помощью фиброскопа с волоконной оптикой, Япония. По показаниям, проводились бронхоскопия, бронхография, экскреторная урография и микционная цистография.

Регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий осуществлялась в течение трех дней с измерением количества выделяемой мочи, учетом частоты мочеиспусканий и оценкой характера потока мочи (сила, скорость, прерывистость) и напряжения передней брюшной стенки при акте мочеиспускания.

Ретроградная цистометрия (оценка резервуарной функции мочевого пузыря путем регистрации внутрипузырного давления во время медленного заполнения мочевого пузыря антисептической жидкостью) проводилась на уродинамическом анализаторе «AVANTI - 5/7» фирмы "Labori Medical Technologic Corp".

Суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления осуществлялось с помощью аппарата «Кардиотехника (холтер) - 4000,

фирмы «ИНКАРТ», Россия, г. Санкт-Петербург. Дополнительно дети осматривались специалистами: нефрологом, урологом, эндокринологом, геникологом, гастроэнтерологом, кардиологом, пульмонологом, окулистом с исследованием состояния глазного дна.

Для оценки физического развития использовались местные стандарты физического развития детей - (Беляев С.Е., Богданова Г.Н., 2000). Определение соматотипа производилось по модифицированной схеме Р.Н. Дорохова и И. Бахраха (Воронцов И.М. с соавт., 1991).

Выраженность вторичных половых признаков оценивалась в баллах с учетом у девочек стадий развития молочной железы (Ма о - з)> волос в подмышечной области (Ах 0 - 0 и оволосения лобка (Р 0 - з), становление менструальной функции (Me 0 _ 3). У мальчиков учитывалась степень выраженности оволосения подмышечной области (Ах 0 - О, лобка (Р о - з) и лица (Fo-s). рост щитовидного хряща (L 0-г), изменение тембра голоса (VV

Для оценки качества жизни использовали шкалу Пирс-Харрис (1926) модифицированную (ШПХМ) с применением специального опросника, включающего 126 вопросов (Гордеев В.И. с соавт., 2001).

Достоверность диагностической таблицы прогрессирования сколиоза у детей рассчитывалась по специальным формулам с использованием результатов «золотого стандарта» и скринингового теста (Гринхальк Т., 2004).

Результаты исследования были обработаны методом вариационной статистики с использованием параметрического критерия Стьюдента. Были применены прикладные пакеты Microsoft Exsel for Windous и стандартные пакеты программ STATISTICA version 6,0 (США), программы оригинальной разработки. Определялись основные вероятностные показатели: среднее квадратичное отклонение, доверительный интервал по критерию Стьюдента, коэффициенты корреляции между основными параметрами, а также коэффициенты множественной корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У 210 (60,9%) из 345 детей с деформацией позвоночника имел место сколиоз Ш-IV степени, у 135 (39,1%) - сколиоз I-П степени. В возрасте 5-11 лет было 39 (11,3%) детей, 12-17 лет - 306 (88,7%).

Рентгенологически у детей со сколиозом I и П степени угол деформации позвоночного столба равнялся 10-25 градусов. У детей с Ш -IV степенью сколиоза угол основного искривления составлял 26-90 градусов с наличием деформирующего спондилоартроза у 73,9% в грудопоясничном, у 26,1% - в грудном отделе позвоночника.

При ЯМРТ у всех больных сколиозом Ш-IV степени (100%) была выявлена деформация позвонков без патологических изменений спинного мозга. У 82,2% детей имели место нестабильность шейных позвонков, у 35,6 % - консолидация тел позвонков. У 60% детей была обнаружена врожденная аномалия тел позвонков, которая проявлялась у 24,4% наличием полупозвонков, у 6,7% - дополнительных полупозвонков, у 28,9% -клиновидной деформацией позвонков.

Средние показатели клинического анализа крови: эритроциты (4,02x1012 /л ± 0,11 х1012/л), гемоглобин (118,8 ± 1,8 г/л), гематокрит (32,8 ± 1,4 ед) у больных сколиозом были статистически достоверно ниже их уровня у детей контрольной группы (соответственно, 4,68 х1012 /л ± 0,14 хЮ12 /л; 145,6 ± 10,5 г/л; 37,5 ±1,2 ед), а показатели СОЭ у пациентов сколиозом (12,4+ 0,5 мм/час) превышали их уровень у здоровых детей (8,0+ 0,8 мм/час) . Среднее количество тромбоцитов и лейкоцитов у детей со сколиозом не отличалось от их показателей у здоровых детей.

У детей со сколиозом выявлялись статистически достоверно более низкий (Р<0,01) уровень ионизированного кальция (1,01 + 0,03 ммоль/л) и тенденция к снижению (Р>0,05) общего кальция (2,38 + 0,13 ммоль/л) сыворотки крови, по сравнению с их уровнем у здоровых детей (соответственно, 1,18 ± 0,02 ммоль/л и 2,68 ±0,11 ммоль/л), что указывает

13

на нарушение минерального обмена у пациентов со сколиозом. Остальные средние показатели биохимического анализа крови и гемостазиограммы у детей со сколиозом статистически не отличались от их уровня у детей контрольной группы (Р>0,05).

Наиболее частыми жалобами, свидетельствующими о поражении центральной нервной системы (ЦНС), у детей со сколиозом являлись головные боли (93,1%), нарушение сна (71%), несколько реже дети жаловались на головокружение (50,5%) и чувство онемения в пальцах рук. Д ля больных сколиозом Ш-Г/ степени, в отличие от детей со сколиозом 1-П степени характерными являлись постоянные и сильные приступообразные головные боли, что можно объяснить недостаточным кровоснабжением головного мозга вследствие нарушения проходимости в позвоночных артериях и внутренних сонных артериях, которые были выявлены у этих детей при ультразвуковой доплерографии сосудов головного мозга.

Патология со стороны ЦНС была диагностированы у 60% детей со сколиозом, из них церебростеническая энцефалопатия и ангиодистония у 55,2%, последствия черепно-мозговой травмы - у 1,4%, эпилепсия - у 3,4%. Миопия была выявлена у 44,8%, изменения со стороны глазного дна (бледность дисков зрительного нерва, полнокровие вен) у 54,5% больных.

При оценке средних показателей реоэнцефалограммы (РЭГ) у пациентов со сколиозом было обнаружено повышение пульсового давления сосудов при неизмененной их эластичности и сохранение тонуса магистральных артерий, артериол и венозного оттока, свидетельствующее о гипертензионном синдроме. Повышение пульсового давления сосудов выявлялось у 70,7%, нарушение венозного оттока - у 57,1% больных сколиозом. У детей со сколиозом и изменениями на РЭГ признаки внутричерепной гипертензии были подтверждены и при исследовании глазного дна: сужение артерий, напряжение и полнокровие вен. Изменения на РЭГ области РМ отведения (справа и слева) у детей со сколиозом ГП-1У степени (86,7%) встречались статистически достоверно чаще (Р<0,001), чем у

детей со сколиозом 1-П степени и проявлялись в виде нарушения тонуса магистральных артерий и артериол, венозного оттока.

Нарушения тока крови в сосудах головного мозга у детей со сколиозом, выявленные при ультразвуковой доплерографии, проявлялись снижением проходимости шейного сегмента левой внутренней сонной артерии у 41,7% больных сколиозом, правой внутренней сонной артерии - у 10,0%, интракраниальных (у 15,0%) и экстракраниальных (у 5,0%) сегментов магистральных артерий краниального бассейна. У 31,7% больных сколиозом наблюдалась дисциркуляция вертебро-базиллярного бассейна за счет перфузии в позвоночных артериях. При позиционных нагрузках динамическая компрессия позвоночных артерии имела место у 45,5% больных.

У пациентов со сколиозом Ш-ГУ степени статистически достоверно чаще (Р<0,001), чем у детей со сколиозом 1-П степени, встречались наиболее тяжелые нарушения гемодинамики: вазоконстриктные реакции и церебральная ангиодистония (соответственно, у 100% и 25%), снижение проходимости сосудов: шейного сегмента левой и правой внутренней сонной артерии, интра- и- экстракраниальных сегментов магистральных артерий краниального бассейна (соответственно, у 87,5% и 8,3%); дисциркуляция вертебро-базиллярного бассейна (соответственно, у 37,5% и 8,3%) и интракраниальные венозные дизгемии (соответственно, у 70,8% и 25,0%).

Более, чем у половины (56,2%) пациентов со сколиозом Ш-ГУ степени отмечалась динамическая компрессия позвоночных артерий при позиционных нагрузках, полная компрессия позвоночных артерий - у 22,9%. Ни у одного из детей со сколиозом 1-Й степени не было выявлено полной компрессии, а также динамической компрессии позвоночных артерий при позиционных нагрузках.

Следовательно, обнаруженные изменения на УЗДГ: увеличение частоты и тяжести компрессии позвоночных артерий, а также динамической

компрессии внутренней сонной артерии при позиционных нагрузках указывают на утяжеление нарушения кровообращения у пациентов по мере прогрессирования сколиоза.

При компьютерной томографии головного мозга у больных сколиозом Ш-1У степени выявлялись подчеркнутость сосудистого рисунка, наличие мелких очажков пониженной плотности в белом веществе мозга (у 17,8%), смещение срединных структур (у 7,1%), сужение или расширение желудочковой системы (соответственно, у 10,7% и 7,1%).

Синдром вегетативной дисфункции был обнаружен у 86,2% детей со сколиозом, из них в 32,4% случаев - ваготонический тип, в 27,6% -симпатякотонический, в 26,2% - смешанный тип. У детей со сколиозом Ш-IV степени (94,7%) синдром вегетативной дисфункции (СВД) встречался статистически достоверно чаще (Р<0,05), чем среди детей со сколиозом 1-П степени (70%). Наблюдалось некоторое преобладание ваготонического и смешанного типа синдрома вегетативной дисфункции у детей со сколиозом Ш-1У степени, по сравнению с детьми со сколиозом 1-П степени. Частота встречаемости СВД среди детей со сколиозом значительно превышало показатели ее распространенности (73,1- 90,67 на 1000) среди детей школьного возраста г. Уфы (Т.Н. Богданова, С.Е. Беляев, 2000).

По мере увеличения возраста у детей со сколиозом возрастала частота встречаемости СВД с 46,7% (в 5-10 лет) до 93,8% (в 11-18 лет). Имелись некоторые особенности проявлений вегетативной дисфункции в зависимости от возраста: у детей младшего школьного возраста была выражена эмоциональная лабильность, а у детей подросткового возраста с симпатоническим и смешанным типом СВД возрастала частота артериальной гипертензии и склонность к неустойчивому артериальному давлению.

Нормальное артериальное давление в пределах 10-90 перцентилей выявлялось лишь у 28,9% детей со сколиозом, у 71,1% наблюдались отклонения уровня АД в виде гипертензии (40,1%) или гипотензии (31%). Изменения АД (гипер- или гипотензия) отмечались у детей с тяжелой

степенью деформации позвоночника (90%) статистически достоверно чаще, чем у детей со сколиозом 1-П степени (36%), что, возможно, связано с нарушением центров регуляции по мере утяжеления деформации позвоночника. Результаты суточного мониторирования у 69,6% детей со сколиозом и артериальной гипертензией свидетельствовали о нарушении циркадной организации артериального давления.

У большинства детей со сколиозом отмечались разнообразные жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы. Особенностью поражения сердечно-сосудистой системы у детей со сколиозом являлось наличие множества малых соединительнотканных аномалий со стороны сердечнососудистой системы (ССС). Врожденный порок сердца был выявлен у 3,4% детей со сколиозом. Наиболее частыми малыми аномалиями ССС являлись ложная хорда или дополнительная трабекула, пролапс митрального клапана, которые были выявлены у 100% детей со сколиозом на эхокардиограммах. У 95,5% детей со сколиозом ложная хорда или трабекула сочетались с пролапсом митрального клапана.

По мере прогрессирования сколиоза (табл. 1) отмечалось увеличение частоты встречаемости пролапса митрального клапана П степени, сопровождающегося значительной регургитацией. Указанные отличия в степени выраженности пролапса можно объяснить значительно выраженной деформацией позвоночника, грудной клетки и дисплазией соединительной ткани, что характерно для детей с прогрессирующими формами деформации позвоночника.

На ЭКГ у 36,6% детей со сколиозом было обнаружено нарушение метаболических процессов в миокарде желудочков, у 18,6% - неполная блокада правой ножки пучка Гиса, у 35,2% - синусовая брадиаритмия, 33,8% - синусовая тахиаритмия.

Таблица 1

Частота изменений, выявленных при эхокардиографии у детей со

сколиозом

Всего (п=70) 1-П степени ПЫУ степени

Показатели (п=25) (п=45)

абс % абс % абс %

Ложная хорда или дополнительная трабекула 70 100 25 100 45 100

Пролапс митрального клапана I степени 43 61,4 21 84,0*" 22 48,9

Пролапс митрального клапана П степени 24 34,3 2 8,0"' 22 48,9

Регургитация I степени 39 55,7 15 60,0 24 53,3

Регургитация П степени 19 27,1 1 4,0" 18 40,0

Открытое овальное окно 3 4,3 1 4,0 2 4,4

Дефект межжелудочковой перегородки 2 2,8 1 4,0 1 2,2

Достоверность *** Р<0,001; ** Р<0,01 (Сравнение показателей: сколиоз 1-П и Ш-ГУ степени)

У большинства больных сколиозом наблюдались нарушения со стороны респираторного тракта. Более чем у половины больных отмечались рецидивирующие бронхиты, частые ОРВИ. Обструктивный бронхит выявлялся в анамнезе у 82,1% детей сколиозом П1-1У степени, что достоверно чаще (Р<0,001), чем среди детей со сколиозом 1-П степени 1

(33,3%). У 72,1% пациентов сколиозом имела место одышка в покое, затрудненное дыхание. Тахипное выявлялось у 100% детей сколиозом III-IV степени, статистически достоверно реже (Р<0,001) оно определялось у детей со сколиозом 1-П степени (48,9%). Хроническая пневмония была диагностирована у 5 (5,3%) пациентов со сколиозом П1-1У степени.

Наиболее тяжелыми осложнениями со стороны бронхолегочной системы у детей являлась сколиотическая деформация трахеи и бронхов с их

стенозированием и развитием хронической пневмонии, что было подтверждено результатами проведенных фибротрахеобронхоскопии, компьютерной томографии легких и рентгенографии органов дыхания.

У детей со сколиозом III-IV степени отмечались статистически достоверно более низкие, по сравнению с детьми контрольной группы, показатели резервного объема вдоха (0,80 ± 0,12 л. и 1,2 ± 0,11 л., соответственно), Р<0,01 и выдоха (0,38 ± 0,13 л. и 0,95 ± 0,12 л., соответственно), Р<0,001; форсированной жизненной емкости легких (47,5 ± 8,5% и 83,3 ± 8,9%, соответственно), Р<0,001 и максимальной вентиляции легких (32,4 ± 4,2 л. и 62,2 ± 5,6 л., соответственно), Р<0,001, а также наблюдалась тенденция к снижению соотношения объема форсированного выдоха / к жизненной емкости легкого (91,5 ± 15,5% и 106,9 ± 12,0%), Р>0,05. Результаты спирографии свидетельствуют о наличии у пациентов со сколиозом III-IV степени значительных нарушений функции внешнего дыхания по рестриктивному типу, которое может быть обусловлено деформацией грудной клетки и уменьшением ее объемов, ограничением подвижности ребер и диафрагмы, ослаблением межреберных мышц, а также повышением внутригрудного давления. Подобного мнения придерживается ряд исследователей (Шумская Т.Н., 1981; Автандилов А.Г. с соавт., 2003; Day G.A., 1994).

Нами установлено увеличение частоты и степени недостаточности функции внешнего дыхания у больных сколиозом в зависимости от степени деформации позвоночника. Снижение жизненной емкости легких выявлялось у 92,4% пациентов со сколиозом Ш-IV степени и лишь у 8,3% детей со сколиозом 1-П степени (Р<0,001). Нарушение бронхиальной проходимости, снижение или повышение бронхиального сопротивления не было обнаружено ни у одного из детей со сколиозом I-П степени, в то же время указанные изменения выявлялись у детей со сколиозом Ш-ГУ степени, соответственно в 28,9%, 47,4%, 52,6% случаях (Р<0,01, Р<0,001, Р<0,001, соответственно).

Полученные нами данные свидетельствуют о большой частоте распространенности заболеваний почек среди детей с деформацией позвоночника. Патология почек была выявлена нами у 74,2% детей со сколиозом. Наблюдалось увеличение частоты встречаемости поражения почек по мере прогрессирования деформации позвоночника: у детей со сколиозом 1-Н степени (51,1%) статистически достоверно реже (Р<0,01) выявлялось заболевание почек, чем у детей со сколиозом П1-1У степени (88%). Наиболее часто встречающимися заболеваниями почек у детей с деформацией позвоночника являлись хронический обструктивный пиелонефрит (20,8%), тубулоинтерстициальный нефрит (18,3%), дизметаболическая нефропатия (19,3%).

Приобретенные заболевания почек у детей со сколиозом часто развивались на фоне врожденной патологии почек и мочевыводящих путей и сочетались с проявлениями соединительнотканной дисплазии со стороны костно-мышечной системы (гипемобильность суставов, гипотония мышц). На УЗИ и экскреторных урограммах у 24% детей со сколиозом и минимальным мочевым синдромом были выявлены одно- или двустороннее удвоение почек, у 30% - признаки врожденной дисплазии почек, у 10% -асимметрия их размеров. У 94% детей со сколиозом и изменениями в анализах мочи в виде протеинурии был диагностирован нефроптоз. На микционных цистограммах у 52% детей со сколиозом и хроническим пиелонефритом имел место везикоренальный рефлюкс.

Обнаруженная тесная прямая корреляция между степенью сколиоза и нефроптозом (г„=+0,56), а также протеинурией (г„ =+0,48) свидетельствует о значении деформации позвоночника в развитии нефроптоза и протеинурии. Протеинурия у детей со сколиозом часто носила ортостатический характер. При проведении ортостатической пробы результат был положительным, с увеличением степени протеинурии в два и более раз после нагрузки (1,32 ±0,11 г/л), по сравнению с ее показателем до нагрузки (0,33 ± 0,02 г/л), Р<0,001. Нефроптоз у больных сколиозом, по нашим данным, значительно

утяжеляет течение патологии почек, вызывая появление ортостатистической протеинурии и в последующем развитие тубулоинтерстициального нефрита. Протеинурия является одним из важных прогностически неблагоприятным фактором прогрессирования патологии почек, о чем свидетельствуют результаты ряда исследований у детей (Вялкова А.А. с соавт., 2001; Игнатова М.С., 1989,2004).

Особенностью поражения почек у детей со сколиозом являлось его сочетание с дисплазией соединительной ткани (гипермобильность суставов, малые аномалии сердца и др.). В большинстве случаев отсутствовали такие экстраренальные проявления заболевания почек как отеки. У отдельных больных с хроническим обструктивным пиелонефритом (20%) и тубулоинтерстициальным нефритом (13,6%) наблюдалась артериальная гипертензия, видимо, связанная со склерозированием почечной ткани. Подтверждением сказанного является выявленное парциальное нарушение функций почек у данных больных сколиозом: статистически достоверное снижение максимального удельного веса мочи (1009 ± 2,0), гемоглобина (91,0 ± 3,5 г/л), по сравнению с их уровнем у детей контрольной группы (соответственно, 1022 ± 1,0 и 135,0 ± 4,5 г/л), Р<0,001 и Р<0,001. Проведенное суточное мониторирование артериального давления у данного контингента больных подтвердило почечный генез артериальной гипертензии.

Течение обструктивного пиелонефрита у детей со сколиозом отличалось частыми обострениями, выраженным болевым синдромом, особенно в поясничной области. Статистически достоверных отличий в показателях биохимического и клинического анализов крови и гемостазиограммы у детей со сколиозом и различными поражениями почек от их показателей у детей контрольной группы не было обнаружено (Р>0,05).

Показатели иммуннограммы имели ряд отличий в зависимости от клинических проявлений заболевания. У детей со сколиозом и обструктивным пиелонефритом, а также с тубулоинтерстициальным

нефритом средний уровень иммуноглобулинов А (0,8 ± 0,15 г/л и 0,75 ± 0,04 г/л, соответственно) был статистически достоверно ниже (Р<0,01), а уровень иммуноглобулинов М (1,87 ± 0,21 г/л и 1,39 ± 0,03 г/л, соответственно), циркулирующих иммунных комплексов (46,7+2,5 у.е. и 42,5±1,0 у.е) достоверно выше (Р<0,05), по сравнению с их показателями у детей контрольной группы (0,76±0,015 г/л и 38,5±Г,0 у.е.). Статистически достоверное снижение среднего уровня иммуноглобулинов в (Р<0,01), по сравнению с их показателем у детей контрольной группы (11,6±0,03 г/л) наблюдалось лишь у детей со сколиозом и тубулоинтерстициальным нефритом (7,6±0,45 г/л). Средние показатели иммунограммы у пациентов со сколиозом и дизметаболической нефропатией статистически не отличались от их показателей у здоровых детей. При тубулоинтерстициальном нефрите у детей со сколиозом сниженные показатели иммуноглобулинов Айв (59% и 58,2 %, соответственно) встречались достоверно чаще, чем при пиелонефрите (36% и 4%, соответственно), (Р<0,05, Р<0,001) и дизметаболической нефропатии (4,34 и 4,4%), Р<0,001. Для большинства больных сколиозом и хроническим обструктивным пиелонефритом (72%) наиболее характерным являлось повышение уровня иммуноглобулина М, а также показателей НСТ, подтверждающее наличие острого

воспалительного процесса в почечной ткани.

Изменения со стороны глазного дна обнаруживались почти в половине случаев среди детей со сколиозом и патологией почек и проявлялись в виде бледности диска зрительного нерва, напряжения вен, нечеткости границ и сужения сосудов.

Нарушение уродинамики нижних мочевыводящих путей по результатам исследования ритма спонтанных мочеиспусканий наблюдалось у 72,4% детей со сколиозом, что значительно чаще (Р<0,001), чем частота его встречаемости у детей общей популяции (8,5%). По данным Н.А. Лопаткина (1998), частота нарушений акта мочеиспускания среди детей общей популяции составляет более 10%, частота дисфункции мочевого пузыря

22

среди детского населения колеблется в пределах 5-28% (Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., 1986).

Лишь у 27,4% детей со сколиозом, по данным регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий, отмечалась нормальная функция мочевого пузыря. Вместе с тем среди 25% больных сколиозом норморефлекторный мочевой пузырь являлся неадаптированным, что выявлялось при цистометрии в виде непроизвольных сокращений детрузора.

Нами установлены различия в частоте дисфункции мочевого пузыря в зависимости от степени выраженности сколиотической деформации позвоночника. У детей со сколиозом 1-П степени (36,7%) статистически достоверно чаще (Р<0,05) имел место норморефлекторный мочевой пузырь, чем у больных с Ш-ГУ степенью сколиоза (15,5%).

У детей со сколиотической болезнью гипорефлекторная дисфункция мочевого пузыря выявлялась несколько чаще (Р>0,05), чем гиперрефлекторный мочевой пузырь, что, возможно, связано с дисплазией соединительной ткани мочевыводящей системы и нарушением нейрорегуляции. У детей со сколиозом ГП-ГУ степени нарушение уродинамики с гипорефлекгорной дисфункцией мочевого пузыря (84,5% и 46,7%, соответственно) встречались достоверно чаще (Р<0,05), чем среди детей со сколиозом 1-П степени (63,3% и 31,6%, соответственно). Полученные нами данные несколько отличаются от результатов других исследователей (Вишневский Е.Л., 1997, 2002; Павлова М.Ю., 2004), которые указывают на более частое, чем гипорефлекторная, преобладание гиперрефлекторной дисфункции мочевого пузыря у детей с заболеваниями почек.

Клиническими проявлениями дисфункции мочевого пузыря являлись частое иди редкое мочеиспускание, большая или малая порция мочи при каждом Мочеиспускании, императивные позывы, ночное и/или дневное недержание мочи, двухэтапное, прерывистое мочеиспускание.

Частота клинических проявлений расстройств мочеиспусканий у детей со сколиозом отличалась в зависимости от вида дисфункции мочевого пузыря. У детей с гиперрефлекторным мочевым пузырем отмечалось частое мочеиспускание малыми порциями, а при гипорефлекторном мочевом пузыре - редкое мочеиспускание большими порциями. Императивные позывы на мочеиспускание и императивное недержание мочи (72,2%) наблюдались статистически достоверно чаще у детей с гиперрефлекторной дисфункцией мочевого пузыря по сравнению с детьми с гипо-и норморефлекгорным мочевым пузырем (7,5% и 6,9%), Р<0,001. Прерывистое мочеиспускание, ложные позывы встречались у детей с гиперрефлекторной дисфункцией мочевого пузыря (27,7% и 36,0%) несколько реже (РХ),05), чем при гипорефлекторном мочевом пузыре (40% и 62,5%), но статистически достоверно чаще, чем у детей с норморефлекгорным мочевьм пузырем (3,4% и 6,9%), Р<0,01. Стрессовое недержание мочи наблюдалось с одинаковой частотой у детей со сколиозом (5,5%) при гипер и гипорефлекторном мочевом пузыре (Р>0,05) и не встречалось ни у одного ребенка с норморефлекгорным мочевым пузырем.

Таким образом, для гиперрефлекторной дисфункции мочевого пузыря у детей со сколиозом характерно сочетание таких клинических симптомов, как императивные позывы к мочеиспусканию, недержание мочи, частое мочеиспускание малыми порциями, двухэтапное мочеиспускание. У детей со сколиозом и гипорефлекторным мочевым пузырем наблюдается редкое мочеиспускание большими порциями, что сочетается с ночным недержанием мочи, прерывистым мочеиспусканием, ложными позывами.

Наиболее частым синдромом, свидетельствующим о поражении желудочно-кишечного тракта у детей со сколиозом в отличие от детей контрольной группы (25%), являлся болевой (100%), который носил постоянный, кратковременный и приступообразный характер (Р<0,001). Диспептический синдром проявлялся изжогой (44,8%), тошнотой (44,0%), рвотой (9,7%), отрыжкой (17,2%). Расстройства дефекации в виде запоров,

склонности к поносам и неустойчивого характера стула встречались у 111 (76,5%), метеоризм - у 47 (32,4%) пациентов со сколиозом, статистически достоверно (Р<0,001) отличались от частоты их встречаемости у детей контрольной группы (соответственно, 21% и 1%).

У всех больных сколиозом имелись функциональные нарушения органов пищеварения, которые проявлялись дискинезией желчного пузыря (80%), функциональной абдоминальной болью (19,3%), сивдромом раздраженной кишки (51,7%). У 84,1% пациентов со сколиозом функциональные нарушения органов пищеварения носили сочетанный характер. Среди детей с дискинезией желчного пузыря преобладала гипотоническая дисфункция (59,5%). Обнаружение большой частоты (69,6%) малых аномалий со стороны желчного пузыря (перегиб в области шейки и тела) свидетельствует о важной их роли в развитии дисфункции желчного пузыря. У детей со сколиозом Ш-ГУ степени (97,9%) сочетанные функциональные расстройства ЖКТ выявлялись статистически достоверно (Р<0,001) чаще, чем у детей со сколиозом 1-П степени (58,9%). Немаловажную роль в развитии функциональных нарушений органов пищеварения, видимо, играет нарушение иннервации, что подтверждается большой частотой встречаемости функциональных нарушений у больных сколиозом (84,1%), статистически достоверно (Р<0,001) отличающихся от частоты их встречаемости у детей контрольной группы (23,0%).

Органические заболевания органов пищеварения: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки встречались у 4,1% , хронический гастродуоденит - у 39,3% , хронический энтероколит - у 4,1%, хронический панкреатит - у 4,1% , хронический вирусный гепатит - у 2,1% больных сколиозом. Среди детей контрольной группы был выявлен лишь хронический гастродуоденит в 9% случаях. Особенностью проявлений органических заболеваний ЖКТ у детей со сколиозом являлось их сочетание с функциональными нарушениями и большая частота обнаружения дуодено-

гастрального (26,3%) и гастроэзофагального рефлюкса (22,8%), выявленного при эзофагогастродуоденоскопии..

Увеличение щитовидной железы имело место у 54,5% больных сколиозом, статистически достоверно чаще (Р<0,01), чем среди детей контрольной группы (23,3%). Наиболее распространенным у больных сколиозом являлся диффузный эутиреоидный зоб. Аутоиммунный тиреоидит

V

был выявлен у 4,1% детей сколиозом, проявлялся повышением титра антител к ткани щитовидной железы (1:128), уровня иммуноглобулинов М (4,6 ± 0,72 г/л) и в (21,5 ± 0,5 г/л), комплемента (1:64), циркулирующих иммунных комплексов (95,0 ± 4,8 уе), статистически достоверно (Р<0,001) отличающиеся от их показателей у детей контрольной группы (соответственно, 1:32; 0,76 ± 0,015 г/л; 11,6 ± 0,03 г/л; 1:32; 38,5 ± 1,0 у.е.).

Для больных сколиозом и зобом было характерно повышение уровня свободного тироксина (30,56 ± 0,45 пмоль/л), снижение показателей тиреотропного гормона (0,67 ± 0,011 мМЕ/л), антител к тиреоидной пероксидазе (4,5 ± 0,23 ед), по сравнении} с их показателями у здоровых детей (соответственно, 17,5 ± 0,53 пмоль/л; 1,85 ± 0,03 мМЕ/л; 11,0 ± 0,3 ед), Р<0,001. Средний уровень гормонов щитовидной железы и тиреотропного гормонов у детей со сколиозом Ш-1У степени статистически достоверно (Р<0,01) отличался от их показателей у детей со сколиозом 1-П степени.

Ни у одного из детей со сколиозом не было обнаружено повышения уровня глюкозы сыворотки крови. Средний базальный уровень глюкозы сыворотки крови у больных сколиозом (4,58 ± 0,07 ммоль/л) статистически не отличался от ее уровня у детей контрольной группы (4,72 ± 0,08 ммоль/л).

Таким образом, у детей со сколиозом наблюдаются полиорганные нарушения, частота встречаемости их возрастает по мере утяжеления степени деформации позвоночника.

Уровень физического развития детей со сколиозом значительно отличался от его показателей у здоровых сверстников. У детей в возрасте

10-17 лет со сколиозом Ш-IV степени, независимо от пола, выявлялись статистически достоверно (Р<0<001) более низкие, чем у детей контрольной группы, средние показатели длины и массы тела, окружности грудной клетки. При сколиозе I-П степени у девочек, начиная с возраста 13 лет, отмечалось статистически достоверное превышение по сравнению со средними показателями у девочек контрольной группы длины тела при низких показателях массы тела и окружности грудной клетки. Среди мальчиков со сколиозом I-П степени подобные отличия средних показателей физического развития от сверстников выявлялись в возрасте 14 лет и старше.

Оценка центильных величин массы тела по длине свидетельствует, что у 92,3% мальчиков и у 82,7% девочек со сколиозом I-П степени показатели массы тела соответствуют сниженным и ниже среднего. При сколиозе Ш-IV степени сниженные и ниже среднего дентальные показатели массы тела по длине (у 40% мальчиков и 36,8% девочек) встречались статистически достоверно реже (Р<0,001), чем среди детей со сколиозом I-П степени (у 91,3% мальчиков и 82,7% девочек), и достоверно чаще (Р<0,001), чем среди здоровых сверстников (у 5,0% мальчиков и 3,3% девочек). Полученные данные подтверждают более частую встречаемость опережения темпов роста с параллельным отставанием в увеличении массы тела у детей со сколиозом 1-И степени, по сравнению с больными сколиозом Ш-IV степени и здоровыми сверстниками.

Сниженные показатели (дентальные интервалы № 1-3) длины тела у детей со сколиозом III-IV степени (у 91% девочек и 90,0% мальчиков) и массы тела (у 91,69% девочек и 90% мальчиков) статистически достоверно встречались чаще (Р<0,001), чем у детей со сколиозом I-II степени (у 20,49% мальчиков и 17,25% девочек - по длине тела; у 35,89% мальчиков и 34,05% девочек - по массе тела) и у здоровых сверстников (у 7,5% мальчиков и у 10% девочек - по длине и массе тела), Р<0,001.

На отставание физического развития детей со сколиозом указывает статистически достоверно более частое обнаружение микро - и мезомикросоматического соматотипа (у 100% мальчиков и девочек со сколиозом П1-1У степени; у 97,4% мальчиков и у 77% девочек со сколиозом 1-П степени), чем частота их встречаемости у детей контрольной группы (37,5% мальчиков и 35% девочек), Р<0,001. Для большинства детей со сколиозом Щ-ГУ степени являлись характерными гиперстенический и нормостенический типы телосложения (у 87,5% мальчиков и у 90,96% девочек). Астенический тип телосложения имел место у 76,9% мальчиков и у 77% девочек со сколиозом 1-П степени, что достоверно чаще (Р<0,001), чем среди пациентов со сколиозом Ш-1У степени (12,5% мальчиков и 9,04% девочек) и здоровых сверстников (25% мальчиков и 20% девочек).

У всех детей со сколиозом в возрасте 5-9 лет физическое развитие было сниженным, дизгармоничным, микросоматическим соматотипом.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о резком отставании в физическом развитии детей со сколиозом, особенном с тяжелой степенью деформации позвоночника.

У большинства девочек со сколиозом отмечалось значительное отставание становления нормальных менструальных функций (в возрасте 17 лет становление нормального менструального цикла наблюдалось у 95% девочек со сколиозом 1П-1У степени; в 16 лет - у 81,1% девочек со сколиозом 1-П степени), по сравнению с девочками контрольной группы (в 15 лет - у 100% - регулярный менструальный цикл), что свидетельствует о задержке репродуктивной функции у девочек со сколиозом. У 94,4% девочек во время менструации наблюдались боли, локализующиеся внизу живота, крестца, поясницы. Дисменорея у девочек со сколиозом проявлялась эмоционально-психическими, нейро вегетативными, вегетативно-сосудистыми симптомами. На серьезность проблемы дисменореи у девушек, сопровождающейся нередко вегетативными расстройствами, указывают

также В.Н. Серов (2000), Е.А. Богданова (2000), В.Ф Коколина, А.П. Миллер (2005).

Наиболее значительное отставание полового созревания от сверстников наблюдалось у мальчиков со сколиозом Ш-ГУ степени (на 2-3 года), в меньшей степени отставание было выражено у мальчиков со сколиозом 1-Н степени (на 1-2 года).

При оценке качества жизни с применением шкалы Пирс-Харисса нами было установлено, что среди детей со сколиозом (91%) отмечалась повышенная тревожность, что следует учитывать при проведении реабилитационных мероприятий. Наиболыпием отличием в самооценке качества жизни детей со сколиозом Ш-1У степени (0,334 ± 0,025) от здоровых школьников (0,766± 0,013) являлась их физическая внешность. Пациенты с тяжелой деформацией позвоночника (соответственно, 0,489± 0,017; 0,667± 0,02; 0,652 ± 0,003; 0,532± 0,023; 0,456± 0,011) достоверно ниже, чем здоровые школьники (соответственно, 0,827± 0,015; 0,837± 0,011; 0,831 ± 0,013; 0,903± 0,011; 0,841± 0,07), Р<0,001 и дети со сколиозом 1-П степени (соответственно, 0,736± 0,012; 0,768± 0,009; 0,681 ± 0,002; 0,784± 0,01; 0,657± 0,006), Р<0,001, оценили показатели: «популярность», «психосоциальный статус», «здоровье», «интеллектуальный и школьный статусы», «счастье и удовлетворенность» и с одинаковой частотой «поведение».

У детей со сколиозом и органными нарушениями, проявлявшимися болевым синдромом: с цефальгией (0,515 ± 0,007), с болевым абдоминальным синдромом показатели здоровья были статистически достоверно ниже (Р<0,001) их средних показателей у детей со сколиозом и отсутствием болевого синдрома (0,667±0,01).

Полученные данные свидетельствуют, что качество жизни больных сколиозом нарушается параллельно степени деформации позвоночника: наиболее выраженные нарушения качества жизни наблюдаются у пациентов

с ПТ-1У степенью сколиоза, в меньшей степени эти нарушения выражены у детей с 1-П степенью сколиоза. При наличии клинических синдромов органных нарушений, особенно при наличии болевого синдрома (головные боли, боли в животе) значительно снижаются показатели самооценки состояния здоровья детьми со сколиозом.

Наиболее частыми факторами риска развития сколиоза у детей являлись профессиональные вредности и вредные привычки родителей (88,1% и 80,9%, соответственно), отягощенная наследственность по малым аномалиям соединительнотканной дисплазии сердечно-сосудистой системы, патологии костей и суставов (84,3%); заболеваниям желудочно-кишечного тракта (55,7%), что подтверждается статистически достоверным различием (Р<0,001) их встречаемости у больных сколиозом и у детей контрольной группы (соответственно, 22,6%; 40,1%; 28,4%; 24,1%).

Степень сколиотической деформации позвоночника тесно коррелировала (г„ = от +0,567 до +0,79) с патологическими состояниями у матери в период беременности (повышенное разрушение зубов, анемия, пиелонефрит, повышение АД, угроза выкидыша), у плода (задержка внутриутробного развития, недоношенность), перенесенными заболеваниями в раннем возрасте (перинатальная энцефалопатия, рахит, гипотрофия, отставание в физическом развитии).

Проведенный анализ методом множественной корреляции с использованием 36 переменных позволил установить важную роль сочетанных факторов риска в развитии сколиоза и органной патологии.

В развитии сколиоза и органной патологии наиболее значимым (гй = + 0,59873) являлось сочетание факторов: профессиональные вредности и вредные привычки родителей, отягощенная наследственность, заболевания матери в период беременности, угроза выкидыша плода, недоношенность, внутриутробная задержка развития плода, катальная травма позвоночника, перинатальная энцефалопатия, перенесенный рахит.

Степень прогрессирования сколиоза у детей тесно коррелировала (гп = + 0,63924) с сочетанием следующих факторов: нестабильность шейных позвонков, степень деформации вследствие перенесенного рахита, гипермобильность суставов, врожденная аномалия позвонков, патология почек, ЖКТ, щитовидной железы, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, возраст ребенка к моменту начала деформации позвоночника.

Нами была разработана диагностическая таблица риска прогрессирования сколиоза методом последовательного анализа по Вапьду с определением наиболее значимых признаков и расчетом их информативности (табл. 2).

Таблица 2

Диагностическая таблица риска прогрессирования __сколиоза у детей_

Признаки Характеристика Диагностический Информативность

признака коэффициент признака

Перенесенный рахит Нет -1,2 0,32

I степень + 0,8

П степень + 1,6

Шстепень + 3,2

Врожденная Есть + 4,5 0,689

аномалия позвонков Нет -0,5

Нестабильность Есть + 1,5 0,25

шейных позвонков Нет -1.0

Начало сколиоза До 3 лет + 5,6 0,574

3-7 лет + 4,8

7-11 лет + 4,5

12-14 лет + 3,5

15 лет и старше + 1,0

Патология почек Есть + 1,5 0,27

Нет - и

Нейрогенная Есть + 2,5 0,36

дисфункция Нет - 1,5

мочевого пузыря

Гипермобильность Есть + 3,0 0,532

суставов Нет - 1,0

Пролапс Нет - 0,5 0,431

митрального I степени + 1,3

клапана II степени + 2,8

Регургитация Нет -0,8 0,379

I степени + 1,2

II степени + 2,8

Зоб Нет -0,3 0,23

I степени + 1,3

Пстепени + 1,8

Заболевания ЖКТ Есть Нет + 2,2 -V 0,29

Способ применения таблицы: найти диагностические коэффициенты, соответствующие имеющимся у ребенка признакам, и суммировать их. При сумме признаков, равном 20-31, наблюдается высокий риск прогрессирования деформации позвоночника, при сумме = 15-19 - риск умеренного прогрессирования, при сумме = 5,5 - 15 - риск медленного прогрессирования, при сумме менее 5,5 риск прогрессирования отсутствует.

Проведенный расчет у 100 детей со сколиозом (50 - со сколиозом 1-П степени, 50 - со сколиозом 1П-1У степени) достоверности диагностической таблицы по оценке прогрессирования сколиотической деформации позвоночника доказал ее высокую чувствительность (90,2%), специфичность (92,8%), прогностическую ценность положительного результата (97,0%), прогностическую ценность отрицательного результата (78,8%), индекс точности -91%.

Учитывая высокую чувствительность, специфичность,

прогностическую ценность и высокий индекс точности, разработанная нами таблица может быть применена как для диагностики прогрессирования сколиоза у детей, так и при решении вопроса о лечебной тактике.

Лечебно - реабилитационные мероприятия у детей со сколиозом носили комплексный характер и включали общеукрепляющую терапию, лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтические процедуры, оперативную коррекцию деформации позвоночника, послеоперационную реабилитацию больных, лечение органных нарушений. Для разгрузки позвоночника применялись вытяжение, специальные укладки, сон в гипсовой кроватке, ношение ортопедических корсетов. Повторные курсы комплексной терапии назначались через каждые 3 месяца.

Показанием к оперативному лечению являлось прогрессирование сколиоза (Ш-1У степень), которая была проведена у 171 больных. Катамнестическое наблюдение оперированных детей составило более 10 лет.

32

После проведения операции мы отметили увеличение роста детей на 6-8 см, улучшение общего самочувствия, уменьшение частоты дыхания, тахикардии.

Проведенная оценка качества жизни детей по шкале Пирс-Харриса (табл. 3) показала статистически достоверное улучшение всех показателей качества жизни через 3-6 месяцев после операции, по сравнению с их показателями до операции. Особо высокие отличия самооценки (Р<0,001) касались физической внешности, счастья и удовлетворенности, тревожности, поведения. Показатели самооценки здоровья, поведения у детей со сколиозом до и после операции отличались незначительно (Р<0,05).

Таблица 3

Показатели качества жизни детей со сколиозом до и через

6 месяцев после операции

Показатели До операции (п=25) После операции (п=25)

Поведение 0,758 ±0,002* 0,789 ±0,012

Интеллектуальный и школьный статус 0,532 ±0,021" 0,622 ±0,011

Физическая внешность 0,334 ±0,025*" 0,445 ±0,015

Тревожность 0,467 ± 0,017"* 0,563 ±0,011

Популярность 0,489 ±0,012*" 0,567 ±0,013

Счастье и удовлетворенность 0,433 ±0,015*" 0,532 ±0,016

Здоровье 0,623 ±0,013* 0,674 ±0,01

Психо-социальный статус 0,664 ±0,011** 0,756 ±0,018

Сравнение показателей до и после операции: *** Р<0,001; ** Р<0,01; * Р<0,05

Параллельно коррекции деформации позвоночного столба у детей со сколиозом проводилось лечение сопутствующих заболеваний со стороны различных органов и систем. Эффективным методом реабилитации детей в послеоперационном периоде являлось санаторное лечение, которое было проведено 52 детям со сколиозом в послеоперационном периоде в ортопедическом отделении санатория Применение

33 I ВИСЛЯОТЕКЛ ЛЯ I С-Пти^ V М N0 « *

местных курортных факторов: вода с различным минеральным составом (внутрь и в виде ванн), физиотерапевтические процедуры, массаж, диетотерапия, лечение сопутствующих заболеваний способствовало улучшению общего самочувствия детей, снижению болевого синдрома в области спины.

Таким образом, сколиоз у детей сопровождается поражением многих органов и систем, в связи с чем при диспансерном наблюдении дети должны осматриваться специалистами (кардиолог, невролог, пульмонолог, окулист, нефро-уролог) с целью своевременного проведения лечебно-реабилитационных мероприятий. Для раннего выявления и диагностики сколиоза у детей ценными являются сведения о наличии факторов риска развития сколиоза и органных нарушений. Применение разработанной нами таблицы поможет практическим врачам-педиатрам в ранней диагностике прогрессирования сколиоза у детей, врачам-ортопедам - при решении вопроса об оперативной коррекции деформации позвоночного столба у пациентов в более ранние сроки, задолго до достижения пубертатного возраста, с целью профилактики осложнений со стороны различных органов.

ВЫВОДЫ

1.Сколиоз является одним из тяжелых проявлений системной соединительнотканной дисплазии и сопровождается поражением многих органов и систем.

У 100% детей со сколиозом деформация позвоночника сочетается с малыми соединительнотканными аномалиями сердечно-сосудистой системы, у 86,2% - с синдромом вегетативной дисфункции, у 55,5% - с нарушениями со стороны центральной нервной системы, у 84,1% - с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, у 74,2% - с патологией почек и мочевыводящих путей, у 44,8% - с миопией, у 54,5% - с увеличением щитовидной железы.

2. У 92,1% детей с тяжелой степенью деформации позвоночника наблюдается снижение жизненной емкости легких с развитием недостаточности функции внешнего дыхания по рестриктивному типу, обусловленной деформацией грудной клетки и уменьшением ее объемов, ограничением подвижности ребер и диафрагмы, ослаблением межреберных мышц, а также повышением внутригрудного давления. Тяжелым осложнением со стороны бронхолегочной системы у детей является сколиотическая деформация трахеи и бронхов с пролабированием их слизистой оболочки.

3.Прогрессирование деформации позвоночника сопровождается увеличением частоты органных нарушений и их функций. У детей со сколиозом Ш-1У степени, по сравнению с детьми со сколиозом 1-П степени увеличивается частота пролапса митрального клапана II степени, сопровождающегося значительной регургитацией с 8% до 48,9%;

I

компрессии позвоночных артерий (полная и/или динамическая при позиционных нагрузках) с 0% до 79,1%; синдрома вегетативной дистонии с 70% до 94,7%; заболеваний желудочно-кишечного тракта с 58,9% до 97,9%; патологии почек с 51,1% до 88%; обструктивного бронхита с 33,3% до 82,1%; снижения жизненной емкости легких с 0% до 92,1%.

4. Половое созревание у детей со сколиозом отстает от сверстников на 2-3 года в зависимости от степени деформации позвоночника. У 95% девочек со сколиозом Ш-ГУ степени становление нормального менструального цикла наступает в 16 - 17 лет и сопровождается у большинства из них дисменореей.

5.У 91% детей подросткового периода со сколиозом Ш-1У имеет место сниженное, у 100% - дизгармоничное физическое развитие с микро-или- мезомикросоматическим соматотипом и гипер - или нормостеническиим типом телосложения. У 77,0% детей подросткового периода со сколиозом 1-Й степени наблюдается астенический тип телосложения, у 62,1%- средневысокое физическое развитие с отставанием

массы тела и с мезосоматотилическим соматотипом. Для всех детей младшего школьного возраста (100%) характерно низкое, дизгармоничное физическое развитие с микросоматическим соматотипом.

6. У детей со сколиозом отмечается значительное снижение качества жизни, коррелирующее со степенью деформации позвоночника. Наиболее значимыми факторами, снижающими качество жизни у пациентов со сколиозом, являются органные нарушения, сйпровождающиеся болевым синдромом (цефальгия, абдоминальный болевой синдром, нейрогенные дисфункции мочевого пузыря, синдром вегетативной дисфункции), отклонения в физической внешности.

7.Развитие сколиоза связано с воздействием множества факторов риска: вредные привычки родителей, профессиональные вредности, патологические состояния беременности (гестозы, нарушение минерального обмена у матери, заболевания, прием лекарственных препаратов), отягощенная по соединительнотканным дисплазиям наследственность, патология в родах (перинатальная энцефалопатия, натальная травма шейного отдела позвоночника), недоношенность, заболевания ребенка на первом году жизни что подтверждается их тесной прямой корреляцией (г„ ~ +0,567 -+0,79) со степенью деформации позвоночника.

В развитии органной патологии у детей со сколиозом играет роль сочетание факторов риска: профессиональные вредности и вредные привычки родителей, отягощенная наследственность, заболевания матери в период беременности, угроза выкидыша плода, недоношенность, внутриутробная задержка развития плода, натальная травма позвоночника, перинатальная энцефалопатия, перенесенный рахит, на что указывают результаты множественной корреляции (гп = + 0,59873)

8 .Прогрессирование сколиоза у детей определяется характером факторов риска его развития и их сочетанием. Значимыми факторами риска согласно результатам множественной корреляции (г„ = + 0,63924) является сочетание нестабильности шейных позвонков, деформации костей

вследствие перенесенного рахита, гипермобильности суставов, врожденной аномалии позвонков, патологии почек и мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы, возраста ребенка к моменту начала деформации позвоночника

9. Применение комплекса дифференцированной терапии в зависимости от степени сколиоза (консервативная и хирургическая коррекция сколиоза) и тяжести органных поражений позволит улучшить результаты лечения больных детей и качество их жизни, снизить степень прогрессирования деформации позвоночника и функциональных нарушений внутренних органов.

Санаторно-курортное лечение с применением местных курортных факторов повышает эффективность реабилитации детей со сколиозом в послеоперационном периоде.

Практические рекомендации

1.В связи с большой частотой органной патологии у детей со сколиозом необходимо исследование состояния сердечно-сосудистистой, центральной и вегетативной нервной, бронхолегочной систем, органов мочевыделения, желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы.

2.В раннем детском возрасте детей с сочетанными неблагоприятными факторами (вредные привычки и профессиональные вредности у родителей, отягощенная наследственность по соединительнотканной дисплазии, неблагополучное течение беременности, недоношенность, натальная травма шейного отдела позвоночника) необходимо выделить в группу риска по развитию сколиоза и органных нарушений с проведением регулярных осмотров ортопедом.

3.Для ранней диагностики риска прогрессирования деформации позвоночника у детей со сколиозом может быть применена разработанная нами диагностическая таблица (по Вальду), высокая чувствительность,

специфичность, прогностическая ценность которой доказана проведенными расчетами.

Применение диагностической таблицы позволит хирургам проявить своевременную оперативную активность у детей со сколиозом независимо от возраста с целью предупреждения прогрессирования органной патологии.

4.В консервативную терапию детей со сколиозом необходимо включить повторные (3-4 раза в год) одномесячные курсы массажа, гимнастики, водных процедур, физиотерапевтического лечения, общеукрепляющей терапии. При неэффективности консервативной терапии у детей со сколиозом ГО-1У степени своевременно должно проводиться оперативное лечение в целях улучшения деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной систем и уменьшения компрессии позвоночных и сонных артерий.

5.Лечебно-реабилитационные мероприятия, проводимые у детей со сколиозом, должны быть комплексными, включать, помимо консервативной и хирургической коррекции деформации позвоночника, терапию сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта и почек, зоба, дисфункции мочевого пузыря синдрома вегетативной дисфункции, нарушений функции органов дыхания, что будет способствовать улучшению состояния здоровья и качества жизни больных сколиозом.

6. Для повышения эффективности реабилитации детей со сколиозом в послеоперационном периоде может быть использован санаторий «Красноусольский» с наличием местных курортных факторов.

7.При диспансерном наблюдении необходимы регулярные осмотры гинекологом девочек со сколиозом и проведение реабилитационных мероприятий в связи с резким отставанием становления у них менструальных функций от сверстниц и большой частоты встречаемости дисменореи.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ахмадеева, Э.Н. Методы диагностики патологии почек у детей: учеб. пособие / Э.Н. Ахмадеева, А.Р. Еникеев, З.М. Еникеева. - Уфа, 2005. -88 с.

2. Диетотерапия у детей с кристаллурией при врожденных заболеваниях опорно-двигательного аппарата / Э.Н. Ахмадеева, А.Р. Еникеев, З.М. Еникеева, М.Ю. Павлова // Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее: материалы VII конгресса педиатров России. - М., 2002. - С. 15.

3. Еникеев, А.Р. Алгоритм диагностики патологии почек у детей со сколиозом и мочевым синдромом / А.Р. Еникеев, Р.Р. Хасанов // Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста: тезисы докл. IX Рос. науч. студенческой конф. по детской хирургии. - Уфа, 2002. - С. 104-105.

4. Еникеев, А.Р. Лечебные мероприятия у детей со сколиозом и дисфункцией желчного пузыря / А.Р. Еникеев // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: материалы ХП Конгресса детских гастроэнтерологов России. - М., 2005. - С. 366-367.

5. Еникеев, А.Р. Мочевой синдром у детей со сколиозом / А.Р. Еникеев, Л.Р. Кальметьева // Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста: тезисы докл. IX Рос. науч. студенческой конф. по детской хирургии. - Уфа, 2002. - С. 103.

6. Еникеев, А.Р. Особенности патологии почек у детей со сколиозом /А.Р. Еникеев // Вопросы теоретической и практической медицины: сборник материалов 70-юбилейной итоговой Респ. науч. конф. студентов и молодых ученых с междунар. участием. - Уфа, 2005. - С. 69.

7. Еникеев, А.Р. Патология органов мочевыделительной системы у детей со сколиозом / А.Р. Еникеев, З.М. Еникеева // Белые ночи: сборник трудов Междунар. нефрологической конференции (17-23 июня, 2003 г., Санкт-Петербург). - СПб., 2003. - С. 38.

39

8. Еникеев, А.Р. Реабилитация детей со сколиотической болезнью и поражением почек в условиях поликлиники / А.Р. Ёникеев, З.М. Еникеева // Актуальные проблемы амбулаторно-поликлиническо й помощи детям и подросткам: материалы регион. науч.-практич. конф. -Ижевск, 2003.-С. 70-73.

9. Еникеев, А.Р. Состояние центральной нервной системы у детей со сколиозом /А.Р. Еникеев //Здравоохранение Башкортостана.- 2007. -№7.- с. 69-71.

ч

Ю.Еникеев, А.Р. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей со сколиозом / А.Р. Еникеев, З.М. Еникеева, P.P. Хасанов // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России. - М., 2005. - С. 289290.

11.Еникеева, З.М. Врожденные и наследственные заболевания органов мочевыделительной системы / З.М. Еникеева, А.Р. Еникеев // Избранные лекции по педиатрии / ред. Э.Н. Ахмадеева. - Уфа, 2003. -С. 376-392.

12.Еникеева, З.М. Диагностика, лечение и профилактика кристаллурии у детей: метод, рекоменд. / З.М. Еникеева, М.Ю. Павлова, А.Р. Еникеев; МЗРБ.-Уфа, 2000.- 16 с.

13.Еникеева, З.М. Методы ранней диагностики заболеваний почек у детей: метод, рекоменд. / З.М. Еникеева, А.Ш. Хасанова, А.Р. Еникеев; МЗРБ.-Уфа, 2005.-38 с.

- 14.Еникеева, З.М. Применение Магне-Вву детей с оксалатно-кальциевой крисгаллурией / З.М. Еникеева, М.Ю. Павлова, А.Р. Еникеев // Материалы Ш Конгресса нефрологов России. - СПб., 2003. - С. 105.

15.Еникеева, З.М. Респираторные заболевания и болезни почек у детей / Респираторные заболевания и болезни почек у детей / З.М. Еникеева, А.Р. Еникеев // Проблемы пульмонологии детского возраста / ред. Э.Н. Ахмадеева. - Уфа, 2005. - С. 169-183.

16.К повышению информативности рентгеновского исследования при патологии кости у детей / A.A. Гумеров, Р.И. Давлетшин, P.A. Сюндюков, А.Р. Еникеев // Актуальные вопросы практического здравоохранения г. Уфы: тезисы докл. науч.-практич. конф. - Уфа, 2002. - С. 24-25.

17.Мочевой синдром у детей. Вопросы диагностики, лечения и реабилитации: метод, рекоменд. / Э.Н. Ахмадеева, З.М. Еникеева, А.Р. Еникеев [и др.]. - Уфа, 2002. - 27 с.

18.Мочевой синдром у детей. Диагностика, вопросы лечения и реабилитации: учеб.-метод. пособ. для самостоятельной работы студентов педиатр, фак-та / Э.Н. Ахмадеева, З.М. Еникеева, А.Р. Еникеев, Л.Д. Панова. - Уфа, 2002. - 31 с.

19.0собенности поражения почек у детей со сколиозом / З.М. Еникеева, А.Р. Еникеев // Роль стационарозамещающих технологий в охране здоровья детей и подростков: материалы науч.-практич. конф. - Уфа, 2002. - С. 56.

20.Патология мочевой системы у детей со сколиозом / А.Р. Еникеев, Э.Н. Ахмадеева, З.М. Еникеева, P.A. Сюндюков // Материалы науч.-практич. конф., посвящ. 30-летию со дня открытия Республиканской детской клинической больницы. - Уфа, 2002. - С. 183-185.

21.Роль некоторых факторов в хронизации гломерулонефрита у детей / З.М. Еникеева, А.Ш. Хасанова, А.Р. Еникеев, Г.М. Галиева // Нижегородский мед. журнал. - 2004. - Спец. выпуск. -. 60-61.

22.Состояние органов мочевыделительной системы у детей со сколиозом / З.М. Еникеева, Р.И. Давлетшин, P.A. Сюндюков, А.Р. Еникеев // Актуальные вопросы практического здравоохранения г. Уфы: тезисы докл. науЧ.-практич. конф. - Уфа, 2002. - С. 28-29.

23.Состояние органов пищеварения у детей с кристаллурией и нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря / З.М. Еникеева, М.Ю. Павлова, А.Р. Еникеев, А.Ш. Хасанова // Детская гастроэнтерология:

настоящее и будущее: материалы VII конгресса педиатров России. -М., 2002.-С. 98.

24. Способ предоперационной мобилизации позвоночника при лечении сколиоза у детей: рац. предл. №2430 / Р.И Давлетшин., Р.А. Сюндюков, Р.Д Каусаров, А.Р. Еникеев. - от 20.11. 2001 г., выдан. БГМУ.

Еникеев Айрат Рафаэльевич

ОРГАННАЯ ПАТОЛОГИЯ У ДЕТЕЙ СО СКОЛИОЗОМ: ФАКТОРЫ РИСКА, ПРОФИЛАКТИКА, РЕАБИЛИТАЦИЯ

14.00.09 -Педиатрия 14.00.35 - Детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Лицензия на издательскую деятельность J1PM 021319 от 05.01.99г.

Подписано в печать 26.08.05 г. Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная. Компьютерный набор. Отпечатано на ризографе Усл. печ. л 1,6. Уч.-изд. л. 1,3 Гарнитура Тайме. Тираж 100 экз Заказ 595. Редащианно-издтпельский центр Башкирского университета. 450074. г. Уфа, ул. Фрунзе, 32.

РНБ Русский фонд

2006-4 18789

Актуальность проблемы. До настоящего времени деформации позвоночника (сколиозы) остаются важной медико-социальной проблемой в связи с большой распространенностью среди детей. Сколиозы нередко имеют прогрессирующее течение с развитием полиорганных нарушений, приводят к инвалидизации больных и снижают качество жизни.

Ряд работ посвящен исследованию детей со сколиозом [16; 269; 117;]. Многие из исследователей отмечают „ увеличение числа детей с прогрессирующими формами сколиотической болезни, в том числе в возрасте 5-7 лет. Распространенность сколиоза среди детей и подростков, по данным О.С. Казарина, Д.К. Гасанова [85], составляет до 6%, причем его частота прямо пропорциональна возрасту.

Этиология, патогенез развития и прогресс ирования деформации позвоночника до конца не выяснены. О.В. Приступлюк [172], Н.М. Мусатова [139] связывают развитие искривлений позвоночника с поражением нервной системы. В.Я. Фищенко, В. Вердиев [228] относят диспластический сколиоз к группе врожденных заболеваний соединительной ткани с недостаточным или аномальным развитием коллагеновых структур, приводящих к неполноценности связочного аппарата скелета. Подобного мнения придерживается .Г.А.Вигс! [269].

Я.Х. Ибрагимов с соавт. [106], К.П. Кирсанов с соавт.[92] считают сколиоз (боковое искривление позвоночника) дезонтологическим процессом, проявляющимся полиорганными нарушениями. Однако имеются лишь единичные сообщения о состоянии внутренних органов у детей со сколиозом. В.Г. Черноземов [242] при обследовании 62 школьников со сколиозом выявил аномалию развития желчного пузыря в 35,5% случаев, патологию поджелудочной железы в 13,1% случаев.

Многие исследователи указывают на тесную связь сколиоза и врожденных пороков сердца и предполагают общность этиопатогенетических факторов в их развитии [362; 269, 366]. По данным Coran D.L. et al. [366], сколиоз выявляется в 1% случаев в общей популяции, а среди больных с врожденными пороками сердца деформация позвоночника отмечается в 12% случаев. Известно, что дифференцировка таких соединительнотканных структур, как позвоночный столб, кожа, клапаны сердца, крупные сосуды, -происходят в одни и те же сроки фетального развития, поэтому сочетание диспластических изменений в этих системах наиболее вероятно [292; 69]

F.P.Primano et al. [349] обнаружили у детей с идиопатическим сколиозом изменения на ЭКГ и нарушение функции дыхания. F.Biton et al [260] сообщили о 44 случаях сколиоза, сочетавшегося с врожденными пороками сердца. На нарушение функции дыхательной, сердечно-сосудистой системы указывают также исследования^ Н.Е. Романова, М.Ю. Юсупова [184], В.М. Казакова [84], Ключниковой М.А. [100].

Имеются указания, что достаточно часто деформации позвоночника сочетаются с патологией органов мочевой системы [223; 222; 36]. По мнению исследователей [361; 270; 287; 384], такое сочетание обусловлено особенностями эмбриогенеза костно-мышечной системы и органов мочевыделения. Данное мнение было* доказано экспериментальными исследованиями на животных [349; 279; 37?].

Однако многие вопросы, касающиеся причин развития деформации позвоночника у детей, факторов прогрессирования, профилактики сколиоза, остаются мало изученными. Дискуссионными являются вопросы о частоте, характере и динамике органных нарушений на фоне прогрессирования сколиоза. Недостаточно изучено состояние физического развития, степень полового созревания, качества жизни у детей с различной степенью деформации позвоночника. Не разработаны методы лечебнореабилитационных мероприятий при органных нарушениях у детей со сколиозом.

Цель исследования - определить характер и частоту органных нарушений, их взаимосвязь у детей со сколиотической деформацией позвоночника различной степени и обосновать дифференцированные методы терапии, реабилитации, профилактики.

Задачи исследования

Провести комплексную оценку состояния сердечно-сосудистой, центральной и вегетативной нервной систем, органов дыхания, пищеварения и мочевыделения, щитовидной железы, определить характер и частоту встречаемости их нарушений у детей с различной степенью сколиотической деформации позвоночника.

2. Оценить физическое развитие и уровень полового созревания у детей с различной тяжестью сколиоза.

3. Выявить факторы риска развития сколиоза и органных нарушений у детей, определить их роль в прогрессировании деформации позвоночника.

4. Оценить качество жизни детей со сколиозом, его зависимость от степени деформации позвоночника и проводимых реабилитационных мероприятий.

5. Провести оценку отдаленных результатов лечения детей со сколиозом, определить динамику проявлений органной патологии.

6. Разработать и обосновать комплекс дифференцированных методов профилактики, этапной терапии и реабилитации детей с различной степенью сколиоза и органными нарушениями.

Научная новизна исследования

Впервые проведена комплексная оценка состояния различных органов и систем у детей с различной степенью деформации позвоночника. Установлена высокая частота полиорганных нарушений у детей со сколиозом врожденного характера и повышение частоты приобретенных заболеваний со стороны различных органов и систем по мере прогрессирования сколиотической деформации позвоночника.

Установлена роль прогрессирования сколиотической деформации позвоночника у детей в нарушении функции различных органов: центральной нервной системы - в связи с нарушением кровообращения в головном мозге из-за сдавления позвоночных и сонных артерий; органов дыхания, сердечно-сосудистой системы из-за деформации грудной клетки; органов желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы в связи с присоединением приобретенных заболеваний на фоне врожденной соединительнотканной' дисплазии органов.

Выявлены особенности физического развития и полового созревания детей с различной степенью сколиоза. Обнаружено резкое отставание от здоровых сверстников и детей со сколиозом 1-П степени показателей физического развития (микросоматотип, дизгармоничное развитие), а также задержка полового созревания у детей с Ш-1У степенью сколиотической деформации позвоночника.

Доказано, что сколиоз является проявлением системной соединительнотканной дисплазии, в развитии которого играет роль сочетание многих факторов риска. Выявлено значение факторов риска, определяющих формирование патологии отдельных органов у детей со сколиозом. Методом множественной корреляции установлена прогностическая ценность факторов риска" прогрессирования деформации позвоночника у детей.

Разработан алгоритм ранней диагностики прогрессирования сколиотической деформации позвоночника, с расчетом информативности отдельных признаков и доказательством его чувствительности, специфичности, прогностической ценности, индекса точности.

Впервые у детей подросткового возраста со сколиозом различной степени проведена сравнительная оценка качества жизни с применением шкалы Пирс-Харриса, установлены значительные отличия их показателей от здоровых сверстников, что проявляются детей с тяжелой деформацией позвоночника повышенной тревожностью, недовольством своей внешностью, снижением показателей здоровья.

Практическая значимость работы

Установлены факторы риска развития сколиоза, органных нарушений, причины прогрессирования сколиоза, что позволяет выявлять детей из группы риска и своевременно начать профилактические и реабилитационные мероприятия.

Составлена специальная анкета длд уточнения факторов риска, отягощающих факторов в развитии сколиоза.

Разработана высокоинформативная таблица (по Вальду) для ранней диагностики прогрессирования деформации позвоночника, что может бнть использовано в выборе лечебной тактики у детей со сколиозом. о

Разработан комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий для детей с различной степенью сколиоза и органными нарушениями. Своевременная диагностика патологии различных органов и систем у детей со сколиозом, в том числе и приобретенных заболеваний, применение дифференцированных методов терапии является эффективным методом профилактики прогрессирования сколиоза и органных нарушений.

Определены новые, независимые от возраста детей, подходы к оперативным вмешательствам при сколиозе, основанные на данных учета критериев ранней диагностики прогрессирования деформации позвоночного столба.

Оценка качества жизни с применением шкалы Пирс-Харриса до начала и после проведения лечебно-реабилитационных мероприятий, в том числе хирургической коррекции деформации позвоночника позволяет объективно оценить эффективность проведенных методов реабилитации у детей со сколиозом.

Положения, выносимые на защиту

1.Сколиоз у детей сопровождается органными нарушениями, характер и частота проявлений которых зависит от степени соединительнотканной дисплазии и деформации позвоночного столба.

2.В развитии сколиоза играют роль множество факторов риска, сочетание отдельных отягощающих факторов определяет характер органной патологии и прогрессирование деформации позвоночника.

3.Применение разработанного комплекса дифференцированных методов профилактики, лечебно-реабилитационных мероприятий улучшит прогноз болезни и качество жизни больных сколиозом.

Внедрение результатов исследования Результаты проведенного исследования используются в повседневной практике городской детской клинической больницы №17 г. Уфы и РДКБ Республики Башкортостан, городском нефро-урологическом центре поликлиники №6 г. Уфы. Теоретические положения и практические рекомендации, изложенные в диссертации, применяются в процессе обучения студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов на кафедрах госпитальной педиатрии и детской хирургии Башкирского государственного медицинского университета. Изданы монография, методические рекомендации и учебное пособие, рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Научно-практической конференции «Актуальные вопросы практического здравоохранения (Уфа, 2002), Научно-практической конференции «Больница XXI века» (Уфа, 2002), Российской научной студенческой конференции по детской хирургии «Актуальные вопросы' хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста» (Уфа, 2002), Международной конференции «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2003), Региональной научно-практической конференции • «Актуальные проблемы амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам (Ижевск, 2003), III Конгрессе нефрологов России (Санкт-Петербург, 2003), Научно-практической конференции «Педиатрия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2004), XII Конгрессе детских гастроэнтерологов России (Москва, 2005), 70 юбилейной итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Уфа, 2005).

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 286 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Работа содержит 77 таблиц, 34 рисунка. Библиографический указатель включает 250 отечественных и 135 иностранных источников литературы.

выводы

1.Сколиоз является одним из тяжелых проявлений системной соединительнотканной дисплазии и сопровождается поражением многих органов и систем.

У 100% детей со сколиозом деформация позвоночника сочетается с малыми соединительнотканными аномалиями сердечно-сосудистой системы, у 86,2% - с синдромом вегетативной дисфункции, у 58,6% - с нарушениями со стороны центральной нервной системы, у 84,1%> - с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, у 74,2%) - с патологией почек и мочевыводящих путей, у 44,8% - с миопией, у 54,5% - с увеличением щитовидной железы.

2. У 92,1%) детей с тяжелой степенью деформации позвоночника наблюдается снижение жизненной емкости легких с развитием недостаточности функции внешнего дыхания по рестриктивному типу, обусловленной деформацией грудной клетки и уменьшением ее объемов, ограничением подвижности ребер и диафрагмы, ослаблением межреберных мышц, а также повышением внутригрудного давления. Тяжелым осложнением со стороны бронхолегочной системы у детей является сколиотическая деформация трахеи и бронхов с пролабированием их слизистой оболочки. л

3.Прогрессирование деформации позвоночника сопровождается увеличением частоты органных нарушений и их функций. У детей со сколиозом Ш-1У степени, по сравнению с детьми со сколиозом 1-П степени увеличивается частота пролапса митрального клапана II степени, сопровождающегося значительной регургитацией с 8% до 48,9%; компрессии позвоночных артерий (полная и/или динамическая при позиционных нагрузках) с 0% до 79,1%; синдрома вегетативной дистонии с 70% до 94,7%; заболеваний желудочно-кишечного тракта с 58,9% до 97,9%; патологии почек с 51,1% до 88%; обструктивного бронхита с 33,3% до 82,1%; снижения жизненной емкости легких с 0% до 92,1%.

4. Половое созревание у детей со сколиозом отстает от сверстников на 2-3 года в зависимости от степени деформации позвоночника. У 95% девочек со сколиозом 1П-1У степени становление нормального менструального цикла наступает в 16 - 17 лет и сопровождается у большинства из них дисменореей.

5.У 91% детей подросткового периода со сколиозом Ш-1У имеет место сниженное, у 100% - дизгармоничное физическое развитие с микро-или- мезомикросоматическим соматотипом и гипер - или нормостеническиим типом телосложения. ,-,У 77,0% детей подросткового периода со сколиозом 1-Н степени наблюдается астенический тип телосложения, у 62,1 % - средневысокое физическое развитие с отставанием массы тела и с мезосоматотипическим соматотипом. Для всех детей младшего школьного возраста (100%) характерно низкое, дизгармоничное физическое развитие с микросоматическим соматотипом.

6. У детей со сколиозом отмечается значительное снижение качества жизни, коррелирующее со степенью деформации позвоночника. Наиболее значимыми факторами, снижающими качество жизни у пациентов . со сколиозом, являются органные нарушения, сопровождающиеся болевым синдромом (цефальгия, абдоминальный болевой синдром, нейрогенные дисфункции мочевого пузыря, синдром вегетативной дисфункции), отклонения в физической внешности.

7.Развитие сколиоза связано с воздействием множества факторов л риска: вредные привычки родителей, профессиональные вредности, патологические состояния беременности (гестозы, нарушение минерального обмена у матери, заболевания, прием лекарственных препаратов), отягощенная по соединительнотканным дисплазиям наследственность, патология в родах (перинатальная энцефалопатия, натальная травма шейного отдела позвоночника), недоношенность, заболевания ребенка на первом году жизни что подтверждается их тесной прямой корреляцией (гп = +0,567 -+0,79) со степенью деформации позвоночника.

В развитии органной патологии у детей со сколиозом играет роль сочетание факторов риска: профессиональные вредности и вредные привычки родителей, отягощенная наследственность, заболевания матери в период беременности, угроза выкидыша плода, недоношенность, внутриутробная задержка развития плода, натальная травма позвоночника, перинатальная энцефалопатия, перенесенный рахит, на что указывают результаты множественной корреляции (гп = + 0,59873)

8.ГТрогрессирование сколиоза у детей определяется характером факторов риска его развития и их сочетанием. Значимыми факторами риска согласно результатам множественной корреляции (гп = + 0,63924) является сочетание нестабильности шейных позвонков, деформации костей вследствие перенесенного рахита, гипермобильности суставов, врожденной аномалии позвонков, патологии почек и мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы, возраста ребенка к моменту начала деформации позвоночника

9. Применение комплекса дифференцированной терапии в зависимости от степени сколиоза (консервативная и хирургическая коррекция сколиоза) и тяжести органных поражений позволит улучшить результаты лечения больных детей и качество их жизни, снизить степень прогрессирования деформации позвоночника и функциональных нарушений внутренних органов.

Санаторно-курортное лечение с применением местных курортных факторов повышает эффективность реабилитации детей со сколиозом в послеоперационном периоде.

Практические рекомендации

1 .В связи с большой частотой органной патологии у детей со сколиозом необходимо исследование состояния сердечно-сосудистистой, центральной и вегетативной нервной, бронхолегочной систем, органов мочевыделения, желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы.

2.В раннем детском возрасте детей с сочетанными неблагоприятными факторами (вредные привычки и профессиональные вредности у родителей, отягощенная наследственность по соединительнотканной дисплазии, неблагополучное течение беременности, недоношенность, натальная травма шейного отдела позвоночника) необходимо выделить в группу риска по развитию сколиоза и органных нарушений с проведением регулярных осмотров ортопедом.

3.Для ранней диагностики риска "прогрессирования деформации позвоночника у детей со сколиозом может быть применена разработанная нами диагностическая таблица (по Вальду), высокая чувствительность, специфичность, прогностическая ценность которой доказана проведенными расчетами.

Применение диагностической таблицы позволит хирургам проявить своевременную оперативную активность у детей со сколиозом независимо от возраста с целью предупреждения прогрессирования органной патологии.

4.В консервативную терапию детей со сколиозом необходимо включить повторные (3-4 раза в год) одномесячные курсы массажа, гимнастики, водных процедур, физиотерапевтического лечения, общеукрепляющей терапии. При неэффективности консервативной терапии у детей со сколиозом ПЫУ степени своевременно должно проводиться оперативное лечение в целях улучшения деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной систем и уменьшения компрессии позвоночных и сонных артерий.

5. Лечебно-реабилитационные мероприятия, проводимые у детей, со сколиозом, должны быть комплексными, включать, помимо консервативной и хирургической коррекции деформации позвоночника, терапию сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта и почек, зоба, дисфункции мочевого пузыря синдрома вегетативной дисфункции, нарушений функции органов дыхания, что будет способствовать улучшению состояния здоровья и качества жизни больных сколиозом.

6.Для повышения эффективности реабилитации детей со сколиозом в послеоперационном периоде может быть использован санаторий «Красноусольский» с наличием местных курортных факторов.

7.При диспансерном наблюдении необходимы регулярные осмотры гинекологом девочек со сколиозом и проведение реабилитационных мероприятий в связи с резким отставанием становления у них менструальных функций от сверстниц и большой частоты встречаемости дисменореи. л