Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Организация системы эпидемиологического наблюдения за хламидийной инфекцией

На правах рукописи

Анисимова Наталия Сергеевна

ОРГАНИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Эпидемиология - 14.02.02.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 СЕН 2014

Москва 2014

005552379

Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Научный руководитель:

Академик РАН, доктор медицинских наук,

профессор В.В.Покровский

Официальные оппоненты:

Филатов Николай Николаевич - доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России, заведующий кафедрой эпидемиологии

Храпунова Изабелла Абрамовна - доктор медицинских наук

Федеральное бюджетное учреждение науки «Научно-исследовательский институт дезинфектологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, заведующая научно-образовательным отделом

Ведущая организация - Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П.Чумакова» Российской академии наук.

Защита состоится «24» октября 2014 г. в « часов на заседании

диссертационного совета Д 208.114.01 в Федеральном бюджетном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (111123, Москва, Новогиреевская ул., Д. За).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере зашиты прав потребителей и благополучия человека.

Автореферат разослан «

2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы:

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) - это группа социально значимых инфекций, характеризующаяся широким распространением и оказывающая крайне негативное влияние на репродуктивное здоровье населения [Cates W.Jr. et al., 1990; Скрипкин Ю.К., Самсонов В.А., Селисский Г .Д., и др., 1997; Кубанова A.A. и др., 2010]. Одной из самых распространенных ИППП во всем мире является урогенитальная хламидийная инфекция (УХИ) [WHO. Global prevalence and incidence of selected curable sexually transmitted infections, 2012].

По данным официальных форм федерального статистического наблюдения за 2004-2011 гг., представленных субъектами Российской Федерации, сохраняется стойкая положительная тенденция снижения заболеваемости УХИ [Кубанова A.A. и соавт.,2010; Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, заразными кожными болезнями и болезнями кожи, Статистические материалы, 2012]. При этом урогенитальная хламидийная инфекция занимает второе место в структуре всех ИППП (в 2011 году - 65,9 на 100 тыс. населения), в то время как во всех странах мира УХИ является доминирующей ИППП и отмечается тенденция к росту, а показатели заболеваемости в разы больше данных представленных в Российской Федерации [CDC, ECDC, 2012]. Столь существенные различия в распространенности УХИ в разных странах могут быть связаны не только с особенностями течения эпидемического процесса, но и с организацией системы регистрации, а также с эффективностью лабораторного выявления возбудителей.

Полнота учета выявленных случаев УХИ зависит от целого ряда факторов, среди которых наибольшее значение имеет совершенство нормативно-правовой базы, регламентирующей организационные аспекты эпидемиологического надзора, эффективность работы системы регистрации ИППП на всех этапах, и качество лабораторной диагностики.

В Российской Федерации основной источник данных в официальную статистику о случаях УХИ вносят государственные учреждений кожно-венерологического профиля - кожно-венерологические диспансеры (КВД). В то время как укрепление и активное развитие коммерческой медицинской помощи больным в сочетании с отсутствием четких указаний по организации учета УХИ, отсутствие контроля за полнотой учета, применение

низкочувствительных методов диагностики в рутинной практике КВД, отсутствие адекватных профилактических программ, являются основной причиной утраты части информации о случаях УХИ.

До настоящего времени работ касающихся организации системы эпидемиологического наблюдения за УХИ, изучения показателей эпидемического процесса этой инфекции по данным клиник, не входящих в систему КВД («не-КВД»), организации профилактических мероприятий, отмечено не было. Все еще недостаточно изучены вопросы распространения этой инфекции на уровне отдельных регионов Российской Федерации, а также влияние возрастных и половых характеристик пациентов на течение эпидемического процесса. Научных сведений о распространенности УХИ среди населения г. Москвы по данным «не-КВД» в источниках литературы не отмечалось.

С учетом вышеизложенного целью исследования явилась разработка предложений по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за урогенитальной хламидийной инфекцией. Задачи:

1. Оценить существующую систему выявления и регистрации урогенитальной хламидийной инфекции.

2. Изучить динамику показателей эпидемического процесса урогенитальной хламидийной инфекции в г. Москве.

3. Провести анализ распространенности урогенитальной хламидийной инфекции среди пациентов возрастной группы риска при разных формах обращения за медицинской помощью.

4. Определить комплекс мероприятий, который позволит усовершенствовать систему эпидемиологического наблюдения за урогенитальной хламидийной инфекцией.

Научная новизна:

Впервые с научных позиций и с использованием современных молекулярно-биологических методик оценена сложившаяся система эпидемиологического наблюдения за УХИ, ее качество и полнота; определены группы населения наиболее подверженные риску инфицирования УХИ; предложены научно-обоснованные подходы к совершенствованию системы эпидемиологического надзора.

Практическая значимость:

1. Предложены методы совершенствования системы выявления, регистрации и передачи информации о выявленных случаях УХИ.

2. Предложены подходы к активному выявлению источников возбудителя УХИ среди наиболее уязвимых контингентов населения (молодежи).

3. Разработаны рекомендации по использованию молекулярно-биологических методов выявления УХИ для целей эпидемиологического наблюдения.

Внедрения результатов исследования в практику:

1. Клинические рекомендации (стандартизованная аналитическая технология) «Молекулярно-биологическое исследование для выявления ДНК и/или РНК возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis)». Утверждены профильной комиссией Министерства здравоохранения Российской Федерации по клинической лабораторной диагностике №16-5/10/2-5339 от 23.07.2013 г.

2. Подготовлено и передано в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека проект информационно-методического письма о порядке специального учета урогенитальной хламидийной инфекции в г. Москве.

Личный вклад:

Автором лично и при его непосредственном участии были выполнены эпидемиологические, клинико-лабораторные, математико-статистические исследования, включающие сбор первичных данных, их статистическую обработку, анализ и обобщение полученных результатов, проведение ряда молекулярно-биологических исследований, разработку клинических рекомендаций, а также подготовку проекта информационно-методического письма о совершенствовании порядка специального учета урогенитальной хламидийной инфекции в г. Москве. Апробация:

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на III Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, Россия 28-30 марта 2011 года), XII Всероссийском Съезде дерматовенерологов и косметологов, (Москва, Россия 26-29 июня 2012 года), VI Международном форуме дерматовенерологов и косметологов (Москва, Россия 20-22 марта 2013 года), VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Молекулярная диагностика (Москва, Россия 18-20 марта 2014 года), VI Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, Россия 24-26 марта 2014

года), 19,h Biennial conference of the international society for sexually transmitted

diseases research (10-13 июль 2011), Quebec, Canada.

Публикации:

Результаты исследования опубликованы в 10 печатных работах, из них 3 работы - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации:

Работа изложена на 120 страницах, иллюстрирована 17 таблицами, 16 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, рекомендаций, приложений. Список используемой литературы содержит 157 источников, в том числе 92 зарубежных, 65 - отечественных авторов.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы

Исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Научные исследования и разработки с целью обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия и снижения инфекционной заболеваемости». Исследование проведено на базе отдела молекулярной диагностики и эпидемиологии ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (Заведующий отделом Г.А. Шипулин).

Решение основных задач исследования требовало изучения разнообразных материалов (официальной статистической информации, образцов биологического материала от пациентов, результатов анкетировании, нормативно-методических документов) с применением комплекса методов: эпидемиологического, лабораторных и статистических.

В работе были проанализированы: 1. Результаты исследований образцов соскобного отделяемого урогенитального тракта и порций мочи от 638 240 пациентов, самостоятельно обратившихся в медицинские организации Москвы за период 2007-2012 гг. Медицинские организации, участвующие в исследовании не относятся к системе кожно-венерологических диспансеров (медицинские организации «не-КВД»). Пятьсот (500) медицинских организаций г. Москвы: 56 клиник -государственные или ведомственные организации с организованным

урологическим и гинекологическим приемом; 444 клиники негосударственных форм собственности и ведомственной принадлежности, имеющие лицензию на осуществление медицинской помощи в области урологии и гинекологии.

2. Результаты исследований образцов соскобного отделяемого урогенитального тракта от 2410 лиц декретированных профессий, участвующих в прохождении периодического медицинского осмотра в КВД №15 в период 2010-2011 гг.

Контингента декретированных профессий, проходившие медицинский осмотр: работники дошкольных заведений, работники школ, медицинские работники.

3. Результаты исследований образцов соскобного отделяемого урогенитального тракта 590 молодых людей, обратившихся в Областное бюджетное учреждение здравоохранения «Областной перинатальный центр» комитета здравоохранения Курской области (ОБУЗ ОПЦ г. Курск), после агитационной программы.

Все обследованные были разделены на группы мужчин и женщин, и возрастные группы: 15-20, 21-25, 25-30, 31-35, 36-40,41-45 лет.

Для изучения организационных аспектов системы наблюдения за урогенитальной хламидийной инфекцией, были проанализированы нормативно-методические документы, изданные в период 1993-2013гг., Министерством здравоохранения и социального развития, Федеральной службой государственной статистики, Роспотребнадзором, а также зарубежные рекомендации и статистические материалы, опубликованные в российских и зарубежных источниках (Табл. 1)

Таблица 1

Объем изученной нормативно-методической и статистической документации

№ Вид документа Количество

1. Приказы 10

2. Постановления 3

3. Методические указания, методические рекомендации, клинические рекомендации 2

4. Данные официальной статистики 11

5. Зарубежные рекомендации и статистические данные 8

6. Статистические отчеты КВД 8

В работе использован эпидемиологический метод исследования, в

частности эпидемиологическое наблюдение.

В рамках эпидемиологического наблюдения использовали описательно-оценочные и аналитические приемы.

Для оценки эпидемиологической ситуации по урогентиальной хламидийной инфекции проведен ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости УХИ по данным форм государственного статистического наблюдения 2007-2011 гг. в г. Москве и Российской Федерации, а также по данным медицинских организаций «не-КВД».

В работе использованы описательно-оценочные приемы эпидемиологического наблюдения: скрининг (массовый, поисковый или «оппортунистический») и статистическое наблюдение (выборочное и анкетирование).

Описана многолетняя динамики заболеваемости с 2007 по 2012 гг. по данным КВД и медицинских организаций «не-КВД». Описано распределение групп по полу и возрасту с учетом степени риска инфицироваться в динамике. Описана распространенность УХИ в разных возрастных и тендерных группах населения в динамике. Сформулированы гипотезы о факторах риска. Рассчитаны экстенсивные и интенсивные показатели, проведена экстраполяция, использованы графические способы представления материала. Анкетирование проводилось с целью выявления некоторых факторов, влияющих на распространение УХИ.

Молекулярно-биологические методы исследования

Для диагностики урогенитальной хламидийной инфекции применяли метод амплификации нуклеиновых кислот (полимеразная цепная реакция -ПЦР) с использованием диагностических наборов реагентов AmpliSens®-Chlamydia trachomatis-FL (Регистрационное удостоверение №ФСР 2009/06555 от 18 ноября 2011г.), AmpliSens®-Neisseria gonorrhoeae/Chlamydia trachomatis/Mycoplasma genitalium/Trichomonas vaginalis-MultiPrime-FL (Регистрационное удостоверение №ФСР 2009/06060 от 18 ноября 2011г.), AmpliSens®- Chlamydia trachomatis/Ureaplasma/M.genitalium-

МУЛЬТИПРАЙМ-FL (Регистрационное удостоверение №ФСР 2010/08365 от 18 ноября 2011г.), AmpliSens®- Chlamydia trachomatis/Ureaplasma/M.hominis-МУЛЬТИПРАЙМ-FL (Регистрационное удостоверение №ФСР 2010/08366 от 18 ноября 2011г.), АмплиСенс® Chlamydia trachomatis-ШЬОТЕСТ (Регистрационное удостоверение ФСР 2009/05365 от 18 ноября 2011г.), производства ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва.

Комплект реагентов для экстракции ДНК «ЭДЭМ» (Регистрационное удостоверение №ФСР 2010/07828 от 18 ноября 2011г.), комплект реагентов для экстракции ДНК «Сорб-АМ» (Регистрационное удостоверение №ФСР 2007/00183 от 16 ноября 2011г.), производства ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва. Все наборы реагентов зарегистрированы на территории Российской Федерации. Объем исследований методом ПЦР соответствует количеству обследованных пациентов раздела 1.1 данной главы.

Клинические методы исследования

1. Ретроспективное изучение 2410 карт женщин, участвовавших в прохождении периодического медицинского осмотра в КВД № 15 г. Москвы. При этом анализировали социальный, акушерско-гинекологический анамнез, сведения о предъявляемых жалобах, данные физикального и гинекологического обследования, результаты микроскопических методов исследования.

2. Изучение 590 карт подростков ОБУЗ ОПЦ г. Курск. При этом анализировали социальный, гинекологический анамнез, сведения о предъявляемых жалобах, данные физикального и акушерско-гинекологического обследования, результаты микроскопических методов исследования.

Статистические методы

Статистическую обработку результатов исследований проводили стандартными методами параметрической статистики с использованием пакетов программ "Excel 2007", программы GraphPad QuickCalcs.

Достоверность различий между сравниваемыми группами определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при t>2, р<0,05. Проведено определение доверительных границ, средних величин, определение тенденций, интенсивных и экстенсивных показателей. Определение случая заболевания урогениталыюн хламидийной инфекции

Лабораторным критерием подтверждения случая УХИ является наличие генетического материала (ДНК и/или РНК) Chlamydia trachomatis в соскобном отделяемом слизистых оболочек урогенитального тракта, моче.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Анализ системы выявления и регистрации урогеннтальной хламидийной инфекцией

Исторически, головным учреждением по регистрации ИППП в РФ являлся КВД, но в период социально-экономического реформирования, который приходится на 90-е годы XX века, происходит отход от диспансерной модели контроля и профилактики ИППП в направлении ее либерализации. Изданный Приказ Министерства здравоохранения РФ №286 от 07.12.1993 «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем» вводит новые положения, которые дают полномочия заниматься диагностикой, лечением и профилактикой ИППП, в том числе УХИ, врачам акушерам-гинекологам и урологам, а не только дерматовенерологам, как было ранее. Приказ Министерства здравоохранения РФ № 91 от 27.03.1998 г «О неотложных мерах по предупреждению распространения заболеваний, передаваемых половым путем», внес коррективы в отчетную деятельность медицинских организаций, оказывающих диагностическую и лечебную помощь больным ИППП, обязывая учитывать больных не только по форме №089/у-кв, но и заполнять формы № 9 и 34, как было установлено в КВД. Указанные выше приказы, определяющие порядок учета и регистрации ИППП, были отменены без четкой альтернативы, а в действующем на сегодняшний день Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации № 291 от 30.07.2001 «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем» отсутствуют указания по организации учета УХИ врачами других специальностей.

В настоящее время к проблемам нормативно-правового регулирования в области выявления и регистрации УХИ можно отнести:

- отсутствие четких положений по порядку выявления и учета УХИ;

- противоречия в существующих положениях;

-отсутствие контроля за выполнением положений нормативных документов.

Проанализировав нормативно-правовые документы, изданные в период 1993-2013гг., Министерством здравоохранения и социального развития РФ, Федеральной службой государственной статистики, Роспотребнадзором, установлено, что порядок сбора и передачи статистических данных и формирования материалов государственной статистической отчетности о выявленных случаях УХИ (на примере г. Москвы) на современном этапе выглядит следующим образом (Рис.1).

089/у-ке

нефункционирующие направления движения форм учета и отчетности

Рисунок 1. Схема учета и регистрации инфекций, передаваемых половым путем, Москва.

Как видно из представленной схемы, не все звенья системы регистрации функционируют.

Проанализировав отчетные формы КВД, установлено, что направление информации о выявленной инфекции из медицинских организаций «не-КВД» в территориальные КВД не функционирует. В отчетных формах КВД в графе: «выявлено активно специалистами разных профилей в других ЛПУ» указаны единичные случаи УХИ в год или стоят прочерки. Указывая адрес места проживания пациента в форме №089/у-кв, медицинская организация «не-КВД» не обладает достаточной информацией в какой территориальный КВД должно быть отправлено извещение, что существенно затрудняет работу врача по регистрации УХИ.

Организационно-методический отдел по дерматовенерологии и КВД ведут учет ИППП по формам 9 «Сведения о заболеваниях, передаваемых половым путем», и 34 «Сведения о больных с заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем», где отражены все ИППП. А при поступлении информации в учреждения Роспотребнадзора, формируются отчеты по формам 1 и 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», где учтены только сифилис и гонококковая инфекция. Эффективность лабораторного выявления возбудителя УХИ является еще одним аспектом, отражающимся на объективности данных по эпидемиологической ситуации. Следовательно, в учреждениях, где система регистрации УХИ функционирует (КВД), применяются преимущественно низкочувствительные методы диагностики (ПИФ, ИФА), а в медицинских организациях «не-КВД», где недостаточно строгая система регистрации, применяются высокочувствительные методы диагностики (ПЦР). Все это может сказаться на объективности эпидемиологической информации о случаях УХИ.

Таким образом, существующая система учета не обеспечивает полного сбора, передачи и обмена информацией о выявленных случаях УХИ. На дефицит информационного обеспечения могут влиять:

• Сложноорганизованная и неконтролируемая система регистрации УХИ в медицинских организациях «не-КВД», осуществляющих диагностику и лечение ИППП;

• Применение низкочувствительных методов диагностики в КВД, в которых налажена система учета и регистрации ИППП.

Таким образом, для обеспечения достаточного объема и достоверности информации о случаях УХИ требуется оптимизация системы эпидемиологического надзора во всех подсистемах.

Информационно-аналитическая подсистема эпидемиологического надзора за УХИ может быть оптимизирована:

1. Совершенствованием системы учета УХИ посредством:

- определения круга врачебных специальностей, участвующих в регистрации УХИ (урологи, акушеры-гинекологи, дерматовенерологи, врачи общей практики).

- исключения обязательств о персонифицированном учете УХИ. Необходимо ввести унифицированную отчетную документацию (в электронном виде) и определить кратность предоставления суммарных сведений о случаях УХИ.

- исключения обязательств направлять персонифицированные экстренные извещения о выявленных случаях УХИ в КВД по месту жительства пациентов. Сдавать отчеты из всех медицинских организаций, занимающихся лечением УХИ напрямую в организационно-методический отдел по дерматовенерологии (в Москве) или в районный, окружной КВД (другие субъекты РФ).

- исключения обязательств направлять извещения в территориальные органы Роспотребнадзора непосредственно из медицинских организаций, занимающихся диагностикой и лечением больных с УХИ.

Внедрение электронного обмена информацией между КВД, медицинскими организациями и органами Роспотребнадзора на базе электронных форм историй болезни или отдельных отчетных форм.

2. Совершенствование лабораторной базы КВД. Внедрение ПЦР в стандарты лабораторного обследования пациентов.

Диагностическая подсистема эпидемиологического надзора за УХИ может быть оптимизирована за счет применения в аналитической деятельности следующих данных:

- об обращающихся для обследования и лечения УХИ,

- о распространенности УХИ среди разных возрастных групп мужчин и женщин,

- о скриниговых обследованиях в рамках медицинских осмотров населения;

Управленческая подсистема эпидемиологического надзора может быть оптимизирована посредством:

- Создания нормативно-методических документов, объединяющих усилия кожно-венерологической службы и учреждений Роспотребнадзора по профилактике УХИ.

- Создания унифицированных электронных форм учета и отчетности.

- Введения обязательств обследования на УХИ в рамках медицинских осмотров населения.

- Усиления мер контроля за эффективностью регистрации УХИ в лечебных организациях, имеющих медицинскую лицензию.

• Введения УХИ в перечень инфекций, учитываемых и контролируемых по формам №1 и №2.

Таким образом, новую схему учета и регистрации УХИ можно представить следующим образом (Рис.2)

контроль

г-

КВД

ЛПО разных форм собстаенности (не-КВД)

контроль

Территориальные Роспотребнад» ора<по

регионами округам*

Управление Роспотребнад»орав субъекте РФ

Форма №9 Форма Пв 34

Ежемесячные сведения по единой форме

¡ Форма №9 ! Форма N234

Форма Nfil Форма tii2

формы

Органи »ационно-методическии отдел по дерматовенерологии Департамента здравоохранения

ОГРИЗ (ОРУИБ)

POCflOTpí 1.1 н W OI '1

I____1

Управление Рос здравн ад зора

Отчетные формы >

Орган государственно»! статистики

Минздрав РФ

Госкомстат РФ

Звенья, которые необходимо

Звенья, которые необходимо добавить действующие направления движения форм учета и отчетности

движения

Нефункционирующие направлен форм учета и отчетности

Рисунок 2. Рекомендуемая схема учета и регистрации урогениталыюй хламидийной ппфскцн и.

Динамика показателей эпидемического процесса урогенитальной хламидийной инфекцией в г.Москве.

По данным официальной статистики уровень заболеваемости УХИ за период 2007-2011 в Российской Федерации уменьшился в 1,38 раза (р<0,001) со среднегодовым темпом снижения 8,7%. В Москве заболеваемость УХИ за тот же период уменьшилась в 1,69 раз (р<0,001) со среднегодовым темпом снижения 12,9% (Табл.2)

Таблица 2

Динамика выявлении урогенитальной хламидийной инфекции в Российской Федерации и в г. Москве 2007-2012 гг. Данные официальной статистики

Выявленные случаи УХИ 2007 2008 2009 2010 2011 Тенденция/ среднегодовой темп снижения

Российская Федерация (КВД) абсолютные значения 129500 127186 113972 100770 94129

Российская Федерация (КВД) показатель на 100 тыс. населения 91,1 89,6 80,3 70,8 65,9 - 8,7 %

Москва (КВД) - абсолютные значения 6270 5561 4667 4560 4087

- показатель на 100 тыс. населения 60,0 53,0 44,3 41,3 35,4 -12,9%

В то время как мы установили, что количество выявленных случаев инфекции в медицинских организациях «не-КВД» г. Москвы, с каждым годом увеличивается, а с 2010 года даже превышает официальные показатели по Москве (Табл. 3).

Таблица 3

Количество выявленных случаев урогенитальной хламидийной инфекции в 500 медицинских организациях «не-КВД» в г. Москве 2007-2012 гг.

Выявленные случаи УХИ 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Москва («не-КВД») абсолютные значения 2166 3508 4614 5700 7513 7459

Если бы случаи, выявленные в нашем исследовании в медицинских организациях «не-КВД» Москвы, были зарегистрированы, показатель заболеваемости УХИ в Москве не снижался бы ежегодно (Рис. 3).

—«—мсКВД | КВД 80,78 86,61 88,31 89,19 100,5

-»-квд ео 53 44,3 41.3 35,4

Рисунок 3. Предполагаемая заболеваемость урогенитальной хламидийной инфекцией с учетом случаев, выявленных в медицинских организациях «не-КВД» (2007-2012 гг.)

При этом необходимо констатировать, что объем «упущенной» информации неизвестен. Какое количество медицинских организаций не участвуют в системе регистрации УХИ, остается открытым вопросом и требует самостоятельного изучения. По данным только Росздравнадзора, число медицинских организаций, имеющих лицензию на гинекологию и урологию, более 1000. Но установленный в нашем исследовании факт, что количество выявленных случаев инфекции в медицинских организациях «не-КВД» Москвы превышает количество официально зарегистрированных случаев в Москве, свидетельствует об утрате части информации

Нами было показано, что в общей структуре выявленных УХИ среди пациентов, самостоятельно обратившихся в «не-КВД», распространенность случаев инфекции у мужчин превышает таковую у женщин почти в 2 раза, что может быть обусловлено более симптоматичным течением инфекции у мужчин.

Анализ частоты выявления хламидийной инфекции в разных возрастных группах показал, что наиболее часто УХИ выявлялась в группе 15-20 лет -более 10% за все года наблюдения (р<0,0001). Второй по распространенности была группа 21-25 лет - более 7% инфицированных (р<0,0001) за весь период наблюдения (Табл.4).

Таблица 4

Распределение выявленных случаев урогенитальной хламидийной инфекции но возрастным группам среди мужчин и женщин, обратившихся в медицинские

организации «не-КВД» Москвы (2007-2012гг.)

Год Пол Выявл Распределение выявленных случаев УХИ по

обследова ено возрастным гру ппам

иных УХИ всего 15-20 21-25 26-30 31-35 36-40 41-45

2007 Мужчины 829 57 298 242 113 85 34

% (муж) 7,7% 12,0% 11,3% 7,9% 5.0% 6,1% 3,9%

Женщины 1337 332 617 254 73 43 18

% (жен) 4,6 % 11,3% 6,7% 3,1% 1,5% 1,7% 1,3%

% общ. 5,4 % 11,4% 7,8% 4,4% 2,6% 3,3% 2,3%

2008 Мужчины 1098 84 395 334 168 81 36

% (муж) 6,9 % 12,2% 10,4% 7,1% 5,3% 3,8% 2,7%

Женщины 2410 530 1130 497 182 50 21

% (жен) 4,4% 9,8% 6,5% 3,3% 2,1% 1,0% 0,8%

% общ. 5,0 % 10,0% 7,2% 4,2% 2,9% 1,9% 1,4%

2009 Мужчины 1266 79 441 400 198 105 43

% (муж) 7,1% 12,0% 10,4% 7,5% 5,4% 4,3% 2,9%

Женщины 3348 682 1500 747 270 100 49

% (жен) 4,7% 10,7% 6,8%_ 3,7% 2,2% 1,5% 1,4%

% общ. 5,2% 10,8% 7,4% 4,5% 2,9% 2,2% 1,9%

2010 Мужчины 1785 104 632 584 253 144 68

% (муж) 7,1% 12,9% 11,1% 7,6% 4,7% 4,0% 3,2%

Женщины 3915 678 1758 946 359 125 49

% (жен) 4,3% 10,2% 6,6% 3,4% 2,1% 1,3% 1,0%

% общ. 4,9% 10,5% 7,4% 4,3% 2,8% 2,0% 1,7%

2011 Мужчины 2447 139 841 799 358 203 107

% (муж) 7,0% 12,6% 10,9% 7,4% 4,8% 4,2% 3,6%

Женщины 5066 773 2187 1321 509 197 79

% (жен) 4,2% 10,2% 6,6% 3,6% 2,2% 1,5% 1,2%

% общ. 4,8% 10,5% 7,4% 4,4% 2,8% 2,2% 1,9%

2012 Мужчины 2478 129 841 816 384 199 109

% (муж) 6,9% 11,5% 11,4% 7,2% 4,9% 3,8% 3,4%

Женщины 4981 679 2063 1397 549 219 74

% (жен) 3,8% 9,7% 6,3% 3,4% 2,1% 1,4% 0,9%

% общ. 4,5% 10,0% 7,3% 4,2% 2,7% 2,0% 1,6%

Важным этапом работы стало изучение возрастно-половой структуры обратившихся пациентов в медицинские организации «не-КВД» Москвы за период 2007-2012 гг. В период с 2007-2009 гг. наибольшая количество

обращений отмечено в возрастной группе 21-25 лет (р<0,001); а в период 2010-2012 гг. - 26-30 лет (р<0,001). Также за исследуемый период произошло изменение тендерной структуры обследованных в сторону более частого обследования женщин. В связи с тем, что в структуре обследованных произошли изменения в сторону более частого обращения лиц старше 26 лет, произошло двукратное снижение доли возрастной группы 15-20 лет.

Важным элементом исследования явился сравнительный анализ соответствия распространенности УХИ и доли обследованных в разных возрастных группах. Как среди мужчин, так и среди женщин выявлено «смещение» на 10 лет между возрастной группой, в которой наиболее часто проводилось обследование (26-30 лет) и меньшей по количеству группой, в которой инфекция имела наибольшее распространение (15-20 лет) (Рис. 4, 5).

■Доля обследованныхлиц ■ Частота обнаружения ХИ

Рисунок 4. Доля обследованных лиц и частота выявления урогениталыюй хламидиинои инфекции среди мужчин, обратившихся в медицинские организации «не-КВД» г. Москвы за период 2007-2012 г.

о 15-20 21-25 26-3 0 31-35 36-40 41-4в

■ Доля обследованных лиц 7 9 29.2 29,4 17,9 10 5 2

■ Частота обнаружения X11 10.3 6.5 4,3 2.7 2,2 1.8

во^рлгтаь *> группы

Рисунок 5. Доля обследованных лиц и частота выявления урогенитальной хламиднйной инфекции среди женщин, обратившихся в медицинские организации «не-КВД» г. Москвы за период 2007-2012 гг.

Анализ распространенности урогенитальной хламидийной инфекции среди пациентов возрастной группы риска при разных формах обращения за медицинской помощью

Большой процент бессимптомного течения урогенитальной хламидийной инфекции и неспецифический характер жалоб, отсутствие знаний об инфекции и ее осложнениях, а также невозможность оплатить обследование, могут приводить к тому, что пациенты не обращаются за медицинской помощью самостоятельно. Мы условно выделили 3 группы пациентов:

- самостоятельно обратившиеся в медицинские организации «не-КВД» (обследуются по инициативе пациента);

- самостоятельно обратившиеся в медицинские организации «не-КВД», но после проведенной агитационной программы, разъяснительной работы (обследуются по инициативе пациента, но при информационной поддержке врача);

- работающее население, задействованное в прохождении медицинских осмотров (обследуются по инициативе врача).

В 2012 году распространенность УХИ среди пациентов в возрастной группе 15-25 лет, самостоятельно обратившихся в «не-КВД» г.Москвы, составляла 7,7 %. При этом удельный вес этой возрастной группы составлял

28,9 % и ежегодно снижался. Таким образом, молодежь уходит из-под контроля врачей. Своевременное обследование и лечение пациентов с УХИ и их половых партнеров, является важнейшим профилактическим мероприятием, поэтому необходимо проводить первичную (агитационные программы) и вторичную (активный надзор) профилактику среди населения. Среди молодежи, которая обратилась в «не-КВД» самостоятельно, но после лекций, проведенных врачами, инфекция была диагностирована у 12,7% пациентов, при этом обращает на себя внимание большой процент бессимптомного течения инфекции (18, 4 % среди девушек без жалоб), а также отсутствие обращения за медицинской помощью даже при наличии жалоб (44,7% девушек имели жалобы). Третьей группой пациентов была группа работающего населения декретированных профессий, которая ежегодно проходила медицинский осмотр. Данные пациенты не имели объективных и субъективных причин для обращения в медицинские организации по поводу урогенитальной хламидийной инфекции. Несмотря на то, что за исследуемый период наибольшее число обследованных среди них приходилось на возрастную группу 31-45 лет (65,7%) р<0,05, наибольшая распространенность СЛгасИотайз была установлена в возрастной группе 1925 лет и составила 4% р=0,001.

Высокая распространенность урогенитальной хламидийной инфекции в возрастной группе риска (15-25 лет) среди лиц, проходящих медицинские осмотры, а также среди молодых лиц, которые не предъявляли жалобы, свидетельствует о значительном уровне бессимптомного течения инфекции, что является основанием для включения обследования на УХИ в порядок профилактических осмотров, с целью своевременного выявления и санации источников инфекции.

ВЫВОДЫ

1. Современная система выявления и регистрации случаев урогенитальной хламидийной инфекции не обеспечивает полноценного сбора и обмена информацией о случаях инфекции между медицинскими организациями, Роспотребнадзором, Министерством здравоохранения РФ и Госкомстатом.

2. Недостатками существующей системы выявления и регистрации урогенитальной хламидийной инфекции являются: недостаточный контроль за распространенностью УХИ со стороны органов санитарно-эпидемиологической службы (Роспотребнадзором); противоречия в

нормативных документах по порядку учета выявленных случаев (не определены субъекты надзора, не отлажен механизм предоставления информации о случаях инфекции); отсутствие в учетных формах информации о возрастном и половом составе обратившихся и заболевших; использование низкочувствительных методов диагностики УХИ в КВД.

3. Динамика регистрируемой заболеваемости урогенитальной хламидийной инфекцией в г. Москве в период 2007-2012 г. характеризовалась снижением ежегодного числа выявленных случаев в КВД (в среднем на 12%) и увеличением ежегодного числа новых случаев, обнаруживаемых среди пациентов медицинских организаций «не-КВД», которые не были зарегистрированы.

4. По данным, полученным в нашем исследовании в «не-КВД», наибольшая распространенность УХИ установлена среди возрастной группы 15-25 лет с преимущественным поражением мужчин.

5. Среди пациентов возрастной группы риска (15-25 лет) самостоятельно обратившихся в медицинские организации, распространенность урогенитальной хламидийной инфекции составила - 7,7%; среди молодежи активно привлеченной к исследованию - 12,7%; в группе пациентов, обследованных в рамках медицинских осмотров - 4%.

6. Высокая распространенность урогенитальной хламидийной инфекции в возрастной группе риска (15-25 лет) среди лиц, проходящих медицинские осмотры, а также среди молодых лиц, которые не предъявляли жалобы, свидетельствует о значительном уровне бессимптомного течения инфекции, что является основанием для включения обследования на УХИ в порядок профилактических осмотров, с целью своевременного выявления и санации источников инфекции.

7. Для совершенствования системы эпидемиологического наблюдения за урогенитальной хламидийной инфекцией в комплекс мероприятий должны входить:

актуализация нормативно-методических документов по порядку специального учета УХИ,

- совершенствование стандартов диагностики УХИ,

- внедрение активного надзора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• В нормативных документах по специальному учету инфекционных заболеваний указать, что к специалистам, которые должны учитывать

случаи УХИ относятся гинекологи, урологи, дерматовенерологи и врачи общей практики;

• В нормативных документах по порядку специального учета инфекционных заболеваний указать, что отчет о выявленных случаях УХИ должен заполняться ежемесячно в медицинских организациях не зависимо от форм собственности и ведомственной принадлежности и направляться в организационно-методический отдел в электронном виде;

• Отчетная форма медицинских организаций по учету УХИ должна содержать информацию о количестве обратившихся пациентов и выявленных случаях инфекции в разрезе возрастных групп;

• В нормативных документах по организации медицинских осмотров работающего населения и обследования организованной молодежи указать в ряду обязательных — молекулярно-биологические исследования на УХИ для возрастной группы 15-25 лет;

• Органам Роспотребнадзора усилить меры контроля за полнотой регистрации УХИ в лечебных организациях, имеющих медицинскую лицензию в ходе плановых проверок.

• Ввести УХИ в перечень инфекций, учитываемых и контролируемых по формам №1 и №2.

• Обеспечить учреждения кожно-венерологической службы оборудованием для проведения ПЦР исследований, провести обучение персонала лабораторий методике.

• Проводить программы по бесплатному обследованию и лечению молодого населения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анисимова, Н.С. О совершенствовании скрининговых исследований на инфекции, передаваемые половым путем / Н.С. Анисимова, А.Е. Гущин, Е.Г. Симонова // Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - 2011. - № 1. - С. 19.

2. Анисимова, Н.С. Некоторые аспекты совершенствования системы эпидемиологического надзора за инфекциями, передаваемыми половым путем / Н.С. Анисимова, А.Е. Гущин, Е.Г. Симонова // Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - 2011. -№ 1,- С. 18.

3. Анисимова, Н.С. Проблемы эпидемиологического надзора за инфекциями, передаваемыми половым путем / Н.С. Анисимова, Г.А. Шипулин, В.В. Покровский // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. - 2012. - № 3. - С. 4-8.

4. Анисимова, Н.С. Опыт применения молекулярно-биологических методов диагностики инфекций, передаваемых половым путем, в рамках периодических медицинских осмотров лиц декретированных профессий / Н.С. Анисимова, Г.А. Шипулин, А.Е. Гущин, В.В. Покровский, А.Б. Захарова, O.JI. Новожилова.// Эпидемиология и вакцинопрофилактика. -2012. - №4(65). - С.53-57.

5. Anisimova, N. Undiscovered bürden of STIs in Russia: current system shortcomings / N.Anisimova, T.Ivanova, A.Guschin, E.Simonova, A. Zakharova, O.Novoschilova. // Sexually Transmitted Infection. - 2011. - № 87. - P.100.

6. Ivanova, T. The pattern of STI bürden in the central region of Russia: Chlamydiosis VS Trichomonasis. Which one is the leader? / T.Ivanova, N.Anisimova, A.Guschin, E.Simonova // Sexually Transmitted Infection. — 2011. -№87,- P.101.

7. Анисимова, Н.С. Неравномерность проявлений эпидемического процесса хламидийной инфекции в разных возрастных группах пациентов / Н.С. Анисимова, П.Г. Рыжих, А.Е. Гущин, Г.А. Шипулин // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. -2014. - №1(74). - С.74-80.

8. Анисимова, Н.С. Изучение распространенности хламидийной инфекции и других инфекций, передаваемых половым путем среди молодежи курской области по результатам областной целевой программы / Н.С. Анисимова, И.Ю. Леонова, JI.A. Бредихина, JI.B. Князькова, Н.И. Стародубова, А.Е. Гущин // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2014. - №3. - С.25-28.

9. Анисимова, Н.С. Практический опыт применения молекулярно-биологических методов диагностики инфекций, передаваемых половым путем в условиях скринингового обследования населения / Н.С. Анисимова, П.Г. Рыжих, А.Е. Гущин, Г.А. Шипулин // Материалы конференции "Молекулярная диагностика - 2014" Том 1. - С. 165.

10. Анисимова, Н.С. Изучение распространенности инфекций, передаваемых половым путем среди молодежи Курской области по результатам областной целевой программы / Н.С. Анисимова, И.Ю. Леонова, Л.А. Бредихина, Л.В. Князькова, Н.И. Стародубова, А.Е. Гущин // Материалы конференции "Молекулярная диагностика - 2014" Том 1. - С.162-163.

Принято к исполнению 27 августа 2014 г. Исполнено 27 августа 2014 г. Объём 1,5 п.л., тираж 100 экз. Заказ № 140827014

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт»

ИНН/КПП 7728572912X772801001 Адрес: 119333, г. Москва, Лефортовский пер., д. 8 к.2 Тел. 728-97-17, +7 (499) 261-78-22. http://wwvv.onlinecopy.ru