Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Организация ранней диагностики, лечения, клинической и трудовой реабилитации больных раком мочевого пузыря

На правах рукописи

Борзунов Игорь Викторович

ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ, КЛИНИЧЕСКОЙ И ТРУДОВОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.02.03. - общественное здоровье и здравоохранение 14.01.23 - урология

I

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2011

1 6 ИЮН 2011

4850354

Работа выполнена на кафедре урологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России) г. Екатеринбург.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Уйба Владимир Викторович доктор медицинских наук, профессор Журавлев Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сырцова Людмила Ефимовна доктор медицинских наук, профессор Коновалов Олег Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор Алексеев Борис Яковлевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Уфа.

Защита состоится «_» _ 2011 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 462.001.03 в Федеральном медицинском биофизическом центре имени А.И. Бурназяна ФМБА России по адресу 123098, г. Москва, ул. Маршала Новикова, д.23,2 этаж, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «ФМБЦ имени А.И. Бурназяна ФМБА России» по адресу 123192, г. Москва, ул. Живописная, д.46.

Автореферат разослан «_» _ 2011 г

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Корчажкина Наталья Борисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Рак мочевого пузыря (РМП) - одна из актуальных проблем в онкоурологии. По данным ВОЗ около 3% всех злокачественных заболеваний составляет РМП. В 1998-2008 гг. заболеваемость РМП на 100 000 населения в РФ возросла с 7,90 до 9,16 (+15,9%). В структуре онкологической заболеваемости в 2008 г. доля злокачественных новообразований мочевого пузыря составила 4,5% (Павлов В.Н., Измайлов A.A., Викторова Т.В., 2010).

Проблема онкологических заболеваний в Свердловской области остается в ранге приоритетных. В 2007 году в Свердловской области зарегистрировано 14813 новых случаев злокачественных новообразований. Показатель первичной заболеваемости составил 346,2 на 100 тыс. населения, что на 10,7% выше средних многолетних уровней (1992-2006) и на 1,1% выше уровня 2006 г. (показатель -342,3 на ЮОтыс.). В области заболеваемость злокачественными новообразованиями увеличилась в 41 (из 70) городе и районе области (Никонов Б.И., Гурвич В.Б., 2007).

Несмотря на современные достижения медицины, активизацию исследований по проблемам онкоурологических заболеваний, в Свердловской области, как и в Российской Федерации, продолжается регистрация больных РМП, особенно мужчин, с запущенной четвертой стадией опухолевого процесса до 11,9-12,4%. Это обусловлено рядом объективных причин: поздней обращаемостью пациентов за медицинской помощью, несвоевременной постановкой диагноза и отсутствием стандартизированных, информативных, диагностических и лечебных подходов (Лопаткин H.A., Аполихин О.И., Чернышев И.В., 2006).

К причинам несвоевременной диагностики и лечения РМП следует отнести недостаточную онкологическую настороженность врачей и, главное, отсутствие четкого лечебно - диагностического алгоритма оказания помощи больным, с учетом дифференцированной диагностики сочетанного течения

опухолевого процесса и воспаления стенки мочевого пузыря (Чернышев И.В.,

2004), а также недостаточное количество врачей-урологов в регионах.

В современной литературе имеются противоречивые данные об эффективности разных видов лечения опухоли мочевого пузыря, что обусловлено анатомическими, физиологическими особенностями мочевого пузыря, биологическими свойствами опухоли, стадией и степенью злокачественности опухолевого процесса, склонностью к рецидивированию, множественностью поражения слизистой, возрастом и наличием сопутствующих заболеваний у больных (Аполихин О.И., 2008; Фигурин K.M., 2006; Лопаткин H.A., Мартов А.Г., 2007).

Важнейшим звеном современного лечения злокачественных новообразований мочевого пузыря является разработка и внедрение современного алгоритма на основе применения комбинированного и комплексного лечения с использованием хирургического, лучевого и химиоиммуннотерапевтического компонентов (Мартов А.Г., Чернышев И.В.,

2005).

Для повышения эффективности лечения РМП в Свердловской области важной задачей является разработка и внедрение целевой программы, направленной на стойкое улучшение состояния здоровья больных РМП. Примером такой целевой программы является Губернаторская программа «Урологическое здоровье мужчины» в Свердловской области с 2006г.

Таким образом, изучение литературы по вопросам организации медицинской помощи больным РМП определило цель исследования.

Цель работы

Разработать и обосновать организацию ранней диагностики, лечения, клинической и трудовой реабилитации больных РМП.

Задачи исследования:

1. Оптимизировать организационно-методические подходы к комплексному обследованию и лечению больных РМП в ранних стадиях.

2. Разработать алгоритмы диагностики и лечения больных РМП.

3. Научно обосновать тактику органосохраняющего лечения больных РМП, оценить возможность снижения частоты рецидива заболевания.

4. Изучить клиническую эффективность лечения больных РМП путем использования малоинвазивной открытой резекции мочевого пузыря и местной иммунотерапии.

5. Обосновать комплекс факторов, позволяющих снизить количество послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни больных после радикальной цистэктомии.

6. Обосновать принципы регулярного диспансерного наблюдения больных после оперативного лечения РМП, определить объем медицинской помощи и периодичность диспансерных осмотров, оценить их качество.

7. Оценить медико-социальную эффективность показателей трудовой реабилитации пациентов после различных видов оперативного лечения РМП.

Научная новизна работы

Впервые, на основании фактических данных, разработана организация, стратегия и тактика проведения мероприятий по совершенствованию ранней диагностики, лечения, клинической трудовой реабилитации больных РМП.

По результатам комплексного социально-гигиенического исследования выработаны стратегические направления в решении проблемы организации медицинской помощи больным РМП в Свердловской области.

Выявлены возможности в организации лечения РМП, снижающие количество цистэктомии, сокращающие объем хирургического

вмешательства. Изучены закономерности восстановления трудоспособности пациентов в зависимости от стадии опухолевого процесса и метода лечения.

На основании проведенного в работе всестороннего анализа клинического материала разработан и научно обоснован нормативный документ, регламентирующий необходимые лечебно-диагностические и организационные мероприятия при РМП. Определены алгоритмы ранней диагностики, лечения и реабилитации больных РМП. Изучена эффективность и установлена значимость эндоскопического, рентгенологического, ультразвукового и морфологического методов обследования. Показана возможность применения и определены показания к органосохраняющим операциям при инвазивном РМП. Оценена эффективность различных хирургических методов в органосохраняющем лечении больных инвазивным РМП.

Организация ранней диагностики РМП позволила обеспечить применение современных малоинвазивных методов лечения, что помогло сократить частоту послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни (КЖ) пациентов. Научно обоснована система реабилитационных мероприятий и организации регулярного диспансерного наблюдения больных РМП.

Практическая значимость работы

Анализ выполненных исследований свидетельствует о возможности ранней диагностики РМП, существенном повышении качества клинической и трудовой реабилитации этой категории больных (доступность, современное диагностическое оборудование, высшая квалификационная категория у врачей).

Внедрена на этапах первичной диагностики в Свердловской области анкета для активного выявления урологических заболеваний на ранних стадиях, в том числе и РМП.

Увеличился объем финансового обеспечения для поэтапного реформирования урологической службы с развитием окружных специализированных центров оказания амбулаторной и стационарной помощи с

целью обеспечения гарантированных условий диагностики РМП у мужчин по месту жительства.

Разработаны и внедрены методические документы, протоколы диагностики и лечения на всех этапах и уровнях специализированной урологической помощи.

Увеличилось количество больных РМП, выявленных на ранних стадиях. Организация экспресс - диагностических урологических кабинетов позволила обеспечить на региональном уровне доступность, этапность и преемственность специализированной урологической помощи.

Оптимизация методических приемов диагностики, лечения и реабилитации больных РМП позволяет сократить сроки восстановления трудоспособности пациентов, существенно улучшить КЖ после проведенного лечения и диспансерного наблюдения.

Положения, выносимые на защиту

1. РМП является одним из распространенных онкоурологических заболеваний, нуждающихся в ранней диагностике, которая требует комплекса организационных мероприятий и в итоге создает возможность выполнения малоинвазивных, органосохраняющих методов лечения.

2. Поздняя обращаемость больных РМП за медицинской помощью, несвоевременная постановка диагноза и отсутствие стандартизированных, информативных диагностических и лечебных подходов приводит к выявлению больных, особенно мужчин в запущенных стадиях.

3. Разработка и реализация Губернаторской программы «Урологическое здоровье мужчины» в Свердловской области с созданием экспресс -диагностических урологических кабинетов обеспечивает возможность врачам своевременно организовать, а в результате -

качественно оказывать медицинскую помощь за счет доступности и возможности у мужчин получить по месту жительства своевременную диагностику и лечение РМП в ранних стадиях.

4. Алгоритм лечения больных РМП, основанный на комплексном подходе, включает: удаление опухоли, профилактику рецидива новообразования мочевого пузыря и диспансерное наблюдение. Тактика хирургического лечения подбирается индивидуально с учетом стадии заболевания, степени дифференциации опухолевых клеток, размеров опухоли и сопутствующих заболеваний.

5. Оптимизация региональной системы урологической помощи больным РМП должна быть комплексной, поэтапной и преемственной, включать современные методы диагностики и комбинированного лечения.

6. После оперативного лечения больных РМП целесообразно проведение комплексной трехэтапной реабилитации (превентивный, стационарный и этап диспансерного наблюдения) для оптимизации процессов выздоровления и возвращения больных к прежнему образу жизни, восстановлению трудоспособности и улучшению качества жизни.

Внедрение в практику

1. По теме диссертационного исследования опубликовано 56 научных работ, в том числе 15 - в журналах, включенных ВАК Минобразования РФ в «Перечень периодических научных изданий, рекомендованных для публикации научных работ, отражающих основное содержание кандидатских и докторских диссертаций», 1 пособие для врачей.

2. Полученные данные по клинической и трудовой реабилитации больных РМП используются при проведении практических занятий на кафедрах урологии и общественного здоровья и здравоохранения, чтении лекций для студентов четвертого, пятого курсов лечебно-

профилактического, педиатрического и медико-профилактического факультетов ГОУ ВПО «Уральской государственной медицинской академии Минэдравсоцразвития России». Внедрены в работу урологических и хирургических отделений г. Екатеринбурга, Свердловской области и Областной клинической больницы №1.

3. Разработанные рекомендации по ранней диагностике, лечению и

i

реабилитации больных РМП внедрены в организацию урологической и онкологической служб Свердловской области.

4. Разработанное пособие для врачей «Рак мочевого пузыря: клиника, диагностика, лечение» утверждено в Министерстве Здравоохранения Свердловской области.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: На региональной конференции урологов сентябрь 2006, г. Тюмень -доклад «Малоинвазивная резекция мочевого пузыря»; на II Всероссийской конференции «Мужское здоровье» 18-20 октября 2006, г. Москва - доклад «Урологическое здоровье мужчины в Свердловской области»; на научно-практической конференции «Организация работы экспресс-диагностических урологических кабинетов и оказание онкоурологической помощи в Свердловской области» 5 декабря 2006, г. Екатеринбург - доклад «Место и роль органосохраняющего лечения РМП»; на II конгрессе Российского общества урологов 4-5 октября 2007, г. Москва - доклад «Цистэктомия у больных ТЗ-T4N+: продолжительность и качество жизни»; на III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии, заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» 19-21 апреля 2007, г. Уфа - доклад «Видеоцистоскопия в диагностике РМП»; на конференции Российского общества онкоурологов в Уральском федеральном округе 13-14 марта 2008, г. Екатеринбург - доклад «Органосохраняющее лечение инвазивного РМП»; на III конгрессе Российского общества онкоурологов. 3-4 октября 2008,

г. Москва - доклад «Повторная БЦЖ-терапия в лечении поверхностного РМП»; на конференции урологов Свердловской области 21 октября 2010, г. Екатеринбург - доклад «Организация клинической и трудовой реабилитации больных РМП»; на конференции урологов Свердловской области 31 марта 2011, г. Екатеринбург - доклад «ЭДУК (экспресс - диагностический урологический кабинет). Итоги работы, проблемы, новые задачи».

Внедрение результатов работы в практику

Материалы данного исследования внедрены в клиническую практику 11 экспресс - диагностических урологических кабинетов Свердловской области, Свердловской областной клинической больницы №1, Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн, Верхнепышминской городской больницы, городской больницы №20 г. Екатеринбурга, городской больницы №1 г. Асбеста, Камышловской центральной районной больницы, Нижнесергинской центральной районной больницы, центральной городской больницы г. Полевского, городской больницы № 1 г. Краснотурьинска.

Личный вклад автора в работу

Автором сформулирована цель исследования, задачи, проведен поиск и анализ информации по рассматриваемой проблеме. Доля личного участия в наборе и обработке материала исследования составляет 80%. Автором выполнено комплексное обследование пациентов, проведен их отбор по различным видам хирургического лечения, проведен анализ ближайших и отдаленных результатов лечения, составлена база данных, сформулированы практические рекомендации. Автор принимал активное участие в разработке, внедрении, оценке результатов Губернаторской программы «Урологическое здоровье мужчины». Автором прооперировано самостоятельно и в качестве ассистента, пролечено, проконсультировано более 60% пациентов.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (№ гос. регистрации 01200905912).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 247 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 38 рисунков, 13 таблиц. Список литературы включает 263 источника, из них 146 отечественных и 117 иностранных работ.

Содержание работы

Во введении представлена актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, представлены положения, выносимые на защиту, апробация работы и внедрения проведенного исследования.

Глава первая «Проблема рака мочевого пузыря» (обзор литературы) в которой^ представленье- Основные методы ранней диагностики РМП, в том числе эндоскопические, ультразвуковые, рентгенологические, радиоизотопные, цитологические, морфологические, компьютерная и магнитно-резонансная томография.

- Клиническая картина РМП.

- Методы хирургического и комбинированного лечения РМП.

- Методические подходы к клинической и трудовой реабилитации больных РМП.

В настоящее время существует много клинических рекомендаций по диагностике и лечению РМП, однако, не все из них отвечают требованиям доказательной медицины. Существуют достаточно противоречивые данные об эффективности разных лечебно-диагностических методов. Вследствие этого разработка алгоритмов диагностики и лечения РМП является актуальной

задачей. Главная цель современной диагностики РМП - раннее выявление, морфологическое подтверждение новообразования, а так же определение стадии опухолевого процесса.

Хирургическое вмешательство остается в настоящее время основным в лечении РМП, несмотря на широкое применение комбинированной и комплексной терапии, и подразделяется на три основных типа (эндоскопические операции, резекция мочевого пузыря и цистэкгомия). Система реабилитационных мероприятий позволяет увеличить продолжительность жизни пациентов и восстанавливает трудоспособность этой категории больных.

Вместе с тем, к причинам несвоевременной диагностики РМП следует отнести низкую медицинскую грамотность населения, отсутствие профилактических осмотров, недостаточную онкологическую настороженность врачей и, главное, отсутствие четкого лечебно-диагностического алгоритма оказания помощи (от организации диагностического процесса в ранней стадии РМП до реабилитации пациентов).

Во второй главе «Материал и методы исследования» представлена характеристика клинических наблюдений, описаны методы диагностики и лечения РМП, определены методические приемы реабилитации, описаны этапы комплексного социально-гигиенического и медико-социального исследования, изложена программа «Урологическое здоровье мужчины», направленная на решение сложившейся неблагоприятной ситуации: высокой заболеваемости, малой продолжительности жизни мужчин, недостатков в организации медицинской помощи и дефиците финансовых средств в здравоохранении.

С момента старта Губернаторской программы «Урологическое здоровье мужчины» в одиннадцати экспресс - диагностических урологических кабинетах в Свердловской области и в урологическом поликлиническом отделении (СОКБ №1) обследовано 153648 мужчин преимущественно старше 45 лет. У 4416 (2,9%) больных выявлен РМП.

Объектом клинических наблюдений были 983 больных РМП, которые составили генеральную совокупность: все пациенты одной нозологии, старше 40 лет, жители Свердловской области, находившиеся на лечении и диспансерном наблюдении в урологической клинике Уральской государственной медицинской академии на базе Областной клинической больницы № 1 Свердловской области. Представленная совокупность больных, отобранных методом основного массива, репрезентативна.

По стадии опухолевого процесса мочевого пузыря, наблюдаемые 983 больных распределились следующим образом: 801 (81,5%) больной -неинвазивным раком мочевого пузыря и 182 (18,5%) больных - инвазивным РМП.

Распределение 801 больного поверхностным РМП:

1. В стадии eis (carcinoma in situ) - 16 (2,0%);

2. В стадии Та -247(30,8%);

3. В стадии Т1 -538 (67,2%).

182 больных инвазивным раком РМП распределились следующим образом:

1. В стадии Т2 -120 (65,9%), из них Т2а-86, Т2в-34;

2. В стадии ТЗ - 52 (28,6%), из них ТЗа- 37, ТЗв - 15;

3. В стадии Т4 -10 (5,5%).

Пациентам проведены клинические, лабораторные, эндоскопические (включая трансуретральную биопсию) обследования, ультразвуковая диагностика, рентгеновские и радиоизотопные методы, компьютерная и магниторезонансная томография (по показаниям), гистологическое исследование.

Оперативные методы подразделялись на: трансуретральные, резекцию мочевого пузыря (включая малоинвазивную) и цистэктомию.

В клинике урологии проведено оперативное лечение 983 больным поверхностным и инвазивным РМП. Трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря выполнена у 781 больного (79,5%) в стадии Tcis-Tl с

последующей местной химиотерапией (инсталляции в мочевой пузырь митомицина С, доксорубицина, или веромитомицина в дозе 40-50мг) и иммунотерапией. 134 больным проводилась БЦЖ-терапия, из них 36 пациентам выполнена повторная местная иммунотерапия. У 67 (6,8%) применена малоинвазивная открытая резекция мочевого пузыря.

Для выполнения малоинвазивной открытой операции в клинике урологии УГМА разработан и внедрен набор хирургических инструментов, изготовленный Уральским электромеханическим заводом (рис. 1)

Рис. 1 Набор инструментов для малоинвазивной резекции мочевого пузыря.

Рис. 1. Набор инструментов для малоинвазивной резекции мочевого пузыря.

; 135 больным РМП (13,7%) выполнена радикальная цистэктомия.

Варианты отведения мочи: ортотопическая илеоцистопластика по Штудеру - 14 больным, сигмоцистопластика - 16, операция Брикера - 35, Mainz- pouch II -"I 31, уретерокутанеостомия - 39.

1 Сравнительный анализ КЖ больных РМП после проведенного I

оперативного лечения проводили методом социоклинического исследования КЖ с применением анкеты - опросника, разработанной кафедрой урологии i

Уральской государственной медицинской академии и утвержденной Ученым Советом лечебно-профилактического факультета ГОУ ВПО УГМА Минздрав-соцразвития России от 06 марта 2008 года №6. Анкетирование проводилось у 197 больных РМП после проведенного оперативного лечения. Используемая анкета состоит из 19 пунктов: первые 7 - представлены анкетными данными i пациентов общего характера (Ф.И.О., пол, возраст, диагноз и пр.), последующие

12 - включают в себя основные характеристики физического и психического компонентов здоровья.

Комплекс реабилитационных мероприятий включает три основных этапа: превентивный, стационарный и диспансерное наблюдение.

Статистическая обработка результатов проведена с использованием компьютерной программы «Ерюа1сз», «Вк»1аЬ>. Оценку полученных результатов проводили методами вариационной статистики. Оценку достоверности различий между средними величинами при нормальном распределении проводили с использованием ^критерия Стьюдента.

В третьей главе «Методика организации ранней диагностики рака мочевого пузыря» представлены и научно обоснованы основные положения Губернаторской программы «Урологическое здоровье мужчины», показаны данные углубленного комплексного обследования 153648 мужчин, проведенных в 11 экспресс - диагностических урологических кабинетах Свердловской области и в урологическом поликлиническом отделении Свердловской областной клинической больницы №1. Представлен алгоритм диагностики РМП, оценка степени распространенности на основе клинических, эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых, компьютерных и морфологических методов исследования.

С целью ранней диагностики злокачественных новообразований мочеполовых органов в Российской Федерации и в Свердловской области разработаны и внедрены следующие целевые программы, направленные на стойкое улучшение урологического здоровья населения:

1. «О мерах по развитию онкологической помощи населению Российской Федерации».

2. «Концепция сохранения населения Свердловской области на период до 2015 г.»

3. Губернаторская программа «Урологическое здоровье мужчины» в Свердловской области.

Указанные целевые программы позволили решать задачи по охране здоровья населения Свердловской области, в первую очередь, трудоспособного

мужского населения, проводить более эффективную системную работу по профилактике злокачественных новообразований мочеполовых органов, улучшить раннюю диагностику опухолевых процессов и уменьшить число больных с запущенными стадиями РМП.

Губернаторская программа «Урологическое здоровье мужчины», позволила организовать, разместить и оснастить одиннадцать экспресс - диагностических урологических кабинетов в наиболее неблагоприятных в экологическом отношении городах Свердловской области. Кроме того, на базе Свердловской областной клинической больницы №1 организовано консультативное поликлиническое урологическое отделение, где систематически проводится текущий консультативный прием до 180 пациентов в день.

Концепция совершенствования методического подхода к ранней диагностике РМП в Свердловской области включала:

1. Обоснование объемов медицинской помощи и реальных потребностей урологической службы;

2. Разработку и внедрение стандартов, протоколов диагностик и лечения на всех этапах и уровнях оказания специализированной онкоурологической помощи;

3. Формирование регистра больных РМП;

4. Подготовку врачебных кадров для лечебно-профилактических учреждений и специализацию урологов на базе ведущих клиник;

5. Анализ полученных результатов, разработку, внедрение организационных и управленческих решений.

Среди стратегических направлений по совершенствованию помощи мужчинам в ранней диагностике РМП по Губернаторской программе важными являются:

1. Профилактический блок за счет внедрения активной работы по раннему выявлению опухолевых процессов мочеполовых органов;

2. Внедрение в практику новых передовых высокотехнологичных методик и научных достижений по диагностике злокачественных новообразований мочевого пузыря;

3. Создание современных унифицированных подходов в ранней диагностике РМП для своевременного назначения и выполнения соответствующих эффективных лечебных процедур на основе проведения анкетирования на фельдшерско-акушерских пунктах мужчин старше 45 лет (табл. 1).

Анкета «Урологическое здоровье мужчины» обсуждена на заседании кафедр урологии, общественного здоровья и здравоохранения и социальной работы ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития, рекомендована к использованию и содержит анализ общепринятых подходов к изучению данной проблемы здоровья на основании литературных данных.

Таблица 1

Анкета «Урологическое здоровье мужчины», утвержденная приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 28.03.2005 №201. Просим Вас ответить на следующие вопросы (отвечая на вопросы, обведите цифры ответов, наиболее подходящих Вам, а затем суммируйте Ваши цифры и

впишите общую сумму в графу под таблицей).

Никогда Очень редко Редко Иногда Часто Очень часто

1. Беспокоит ли Вас частое дневное мочеиспускание? 0 1 2 3 4 5

2. Беспокоит ли Вас частое ночное мочеиспускание? 0 1 2 3 4 5

3. Бывают ли у Вас внезапные и неудержимые позывы к мочеиспусканию? 0 1 2 3 4 5

4. Бывают ли у Вас затруднения при мочеиспускании? 0 1 2 3 4 5

5. Есть ли изменения цвета мочи: красный / белый? 0 1 2 3 4 5

Суммарный балл:

Если Вы набрали 5 и более баллов, Вам следует обратиться к урологу (к нему Вас направит фельдшер Вашего населенного пункта).

За четыре года реализации Губернаторской программы «урологическое здоровье мужчины» в Свердловской области в экспресс - диагностических кабинетах и в поликлиническом отделении ГУЗ СОКБ№1 обследовано за период с 1.04.2006г. по 31.12.2010г. 153648 мужчин в возрасте 45 лет и старше. У 16733 (10,9%) зарегистрированы онкологические заболевания мочеполовой системы (МПС), из них у 4416 (2,9%) выявлен РМП.

Таблица 2

РМП, выявленный при экспресс - диагностике

Города с организованными экспресс -диагностическими кабинетами Обследованные пациенты Абсолютные числа Выявлено

Больных РМП Абсолютные числа Больных РМП на 100 обследуемых

Алапаевск 19693 201 1,02

Асбест 9012 48 0,53

Ирбит 3461 37 1,07

Каменск-Уральский 4801 31 0,65

Краснотурьинск 5062 128 2,53

Красноуфимск 11254 54 0,48

Нижний Тагил 4573 61 1,33

Первоуральск 3465 49 1,41

Серов 400 2 0,5

Госпиталь ветеранов войн 1585 6 0,4

ГУЗ СОКБ№1 52553 2813 5,4

Всего 115859 3430 3,0

Данные таблицы (1.04.2006 - 1.04.2009гг.) свидетельствуют о наиболее высоком уровне заболеваемости РМП у обследованных мужчин в городах: Краснотурьинске до 2,53%, Алапаевске - 1,02%, Нижнем Тагиле - 1,33%, Первоуральске - 1,41%. Общий уровень заболеваемости РМП у мужчин в исследуемых девяти городах области зарегистрирован на уровне 0,99% и колеблется от 0,48% до 2,53%. Во всех указанных городах Свердловской области отмечается увеличение в последние годы химической нагрузки на население за счет загрязнения атмосферного воздуха взвешенными веществами, фенолом, формальдегидом, бенз(а)пиреном и углеводородом. Высокий процент (5,4%) больных РМП, выявленный в ГУЗ СОКБ№1 обусловлен, по-видимому, тем, что все сложные, в диагностическом плане, случаи со всей Свердловской области направляются на консультацию в клинику урологии на базе областной больницы №1.

Алгоритмы диагностики и лечения больных раком мочевого пузыря

Поэтапная система организации урологической службы в регионах Свердловской области:

1. Фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) - активное анкетирование;

2. Участковый, семейный врач, общая врачебная практика (ОВП);

3. Экспресс - диагностический урологический кабинет (ЭДУК);

4. Урологическое отделение - Областной урологический центр.

Эта система позволила усовершенствовать организацию ранней диагностики РМП.

к

У р

А

т

о р

ы

Алгоритм взаимодействия медицинских работников

ФАП

(анкета) __

&

ОВП, Участковый врач

" уточнение анкетных данных,-]_„

первичный врачебный осмотр £

ЦРБ, ЦГБ —

(осмотр урологом или хирургом) +

-► ЭДУК(11)

диагностические технологии: ПРИ, эндоскопия, ТРУЗИ, УЗИ, биопсия, ПСА, клиническое исследование ДИАГНОЗ - Лечение-► ЦРБ, ЦГБ

Областной урологический центр (СОКБ № 1)

Поликлиническое урологическое консультативное отделение (4-6 приёмов)

I ур. отд. - общей урологии (30 коек) и андрологии.

II ур. отд. - уроонкологш и (30 коек) урогинекологии.

III ур. отд. — отделение лечения (25 коек) нефролитиаза.

IV ур. отд. - эндоскопии и

(30 коек) реконструктивной хирургии.

V ур. отд. - многопрофильное (50 коек) ( ГКБ № 40)

Д

Качество жизни пациента

Л

Полный диагноз

Рекомендации (что, когда, где)

Д

Выполненные лечебные мероприятия (стандарты)

и

Оценка лечебных мероприятий (у данного пациента)

а

Сроки клинической и трудовой реабилитации

Д

Диспансеризация

а) сроки явки;

б) объем обследования (дообследования)

в) необходимое лечение - реабилитация

(клиника, санаторий, курорт)

Каждый второй случай РМП в Свердловской области был диагностирован в ЭДУКе. Обеспечение доступности мужского населения к специалистам -урологам в определении здоровья, улучшение организации ранней диагностики при реализации Губернаторской программы позволило до шести раз уменьшить число диагностированных РМП в поздних, запущенных стадиях и увеличить число впервые выявленных случаев РМП в стадии Т1-Т2 (по данным реестра заболеваемости РМП населения Свердловской области) с 31,3% в 1998 г. до 61,4% в 2009г.

В четвертой главе «Методические подходы к лечению рака мочевого пузыря» представлены алгоритмы лечения больных поверхностным и инвазивным РМП, научно обосновано использование БЦЖ-терапии (в том

числе повторной) и местной химиотерапии в комбинированном лечении неинвазивной опухоли мочевого пузыря.

В клинике урологии УГМА находились на лечении 134 пациента с диагнозом переходно-клеточный РМП в стадии "Гае, Т1, которым была проведена ТУР мочевого пузыря с последующей иммунотерапией вакциной БЦЖ (Рис. 2).

Из них 101 (75,4%) составили мужчины и 33 (24,6%) - женщины. БЦЖ-терапия проводилась по стандартной методике: инсталляция в мочевой пузырь 100 мг вакцины один раз в неделю №6 и затем, по показаниям, пролонгированная местная иммунотерапия в течение 6-12 месяцев 1 раз в месяц.

Т1, <33-9,0%

Т1, й2 - 61 2%

Т1,в1 - 14,9%

Таз -14,9%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Рис. 2. Распределение больных по стадии заболевания и степени дифференциации раковых клеток.

Сроки наблюдения за этой категорией больных выглядели следующим образом: - 25 и более лет - 4 (3%) пациента; -15-24 года - 18 (13,4%) пациентов; -11-14 лет - 41 (30,6%) пациент; -5-10 лет - 71 (53%) пациент.

Показаниями к БЦЖ-терапии являлись множественные опухоли Тс ¡я- Т1; 01, 02,йЗ, а так же опухоли Т1; 02,03 в случае возникновения рецидива в срок до одного года. Оценивалась частота и время появления рецидива РМП.

Рецидив опухоли возник у 58 (43,3%) пациентов. Выявлено, что частота и время появления рецидива опухоли имеют тенденцию к снижению в среднем в течение пяти лет. Затем темп нарастания числа рецидивов и сроков появления опухоли повторно нарастает (рис.3).

в0.5-1 г (3,7%) в1-2г. (9.7%) □ 2-Зг (7.5%) в 4-5г. (4,5%)

облети более(17,9%)

Количество больных

Рис. 3. Сроки возникновения рецидива опухоли.

36 больным была проведена ТУР опухоли мочевого пузыря с повторным курсом иммунотерапии вакциной БЦЖ, Во время последующего диспансерного наблюдения, в течение 3-х лет, рецидив РМП возник у 8 пациентов (22,2%). 22 пациентам контрольной группы БЦЖ-терапия не проводилась. Количество рецидивов, в течение последующих трех лет наблюдения, в этой группе больных составило 45,5% (10 больных) (рис. 4).

ТУР+БЦЖ ТУР

Виды лечения

□ отсутствие рецидива Ирецедив

Рис. 4. Распределение больных с рецидивом РМП после ТУР и ТУР с повторной БЦЖ-терапией.

Частота возникновения рецидивов опухоли мочевого пузыря после ТУР и повторной местной иммунотерапии снизилась на 23,3%, по сравнению с контрольной группой, в которой проводилась только ТУР. При возникновении рецидива РМП после ТУР + БЦЖ-терапии в срок до одного года доказано, что повторный курс БЦЖ-терапии малоэффективен и предпочтительнее проведение пролонгированной местной химиотерапии.

Таблица 3

Сравнительная характеристика результатов лечения больных неинвазивным РМП с применением местной химиотерапии и БЦЖ-терапии

Количество пациентов Без рецидива РМП в периоде от 1 года до 3 лет Рецидив РМП в периоде от 1 года до 3 лет

Внутрипузырная химиотерапия 637 370 (58%) 267 (42%)

БЦЖ-терапия 134 94 (70,1%) 40 (29,9%)

Контрольная группа (не проводилась химиотерапия, БЦЖ-терапия) 140 51 (36%) 89 (64%)

Сравнительная характеристика результатов лечения больных неинвазивным РМП показала, что местная химиотерапия во время и после ТУР у больных с первичными и одиночными опухолями достоверно снижает частоту рецидивов РМП в периоде от 1 года до 3 лет на 22%. Рецидив РМП в контрольной группе в сроки от 1 года до 3 лет был выше в 2 раза - у 89 (64%) больных, в сравнении с пациентами, которым проводилась ТУР и БЦЖ-терапия.

С 2004 года нами выполняется малоинвазивная открытая резекция мочевого пузыря как операция выбора, которая проведена 39 пациентам (18 женщинам и 21 мужчине) в возрасте от 44 до 65 лет. В 22 случаях опухоль мочевого пузыря была в стадии Т1, а в стадии Т2-17 случаев.

Показаниями для малоинвазивной резекции мочевого пузыря считались: 1. Одиночная, первичная опухоль (по стадии процесса Т1-Т2 01-02), расположенная на расстоянии не менее 2 см от шейки и устьев мочеточников, размер основания которой не превышает 5-6 см.

В случаях, когда невозможно выполнить ТУР:

• Непроходимая стриктура уретры;

• Опухоль в дивертикуле мочевого пузыря;

• Опухоль, располагающаяся в, так называемой, «слепой зоне» для ТУР;

• Острый простатит или хронический простатит в стадии обострения;

• Доброкачественная гиперплазия простаты (в тех случаях, когда ТУР простаты не показана);

• Рак простаты в стадии ТЗ-Т4;

• Аномалии развития уретры и мочевого пузыря.

2. Одиночная, первичная опухоль (по стадии процесса меньше или равно ТЗ 01-02) с необходимостью реимплантации мочеточника (избранные больные).

Противопоказаниями для проведения данной операции являлись:

1. Множественные опухоли мочевого пузыря. Под множественными опухолями мы понимали наличие трех и более новообразований в мочевом пузыре;

2. Распространение опухоли на простатический отдел уретры;

3. Низкодифференцированный РМП;

4. Наличие выраженных послеоперационных рубцов в зоне предполагаемой операции;

5. Нарушение свертывающей системы крови;

6. Ожирение третьей степени.

Техника малоинвазивной открытой резекции мочевого пузыря была разделена на три этапа:

1. Малоинвазивный открытый операционный доступ к мочевому пузырю;

2. Резекция опухоли;

3. Ушивание и дренирование послеоперационной раны.

Средний койко-день пребывания больных в стационаре после малоинвазивной открытой резекции мочевого пузыря составил 7 дней, в том числе, после операции -5,2 дня, тогда как после традиционной резекции мочевого пузыря средний койко-день составлял ранее 13,6 дней. Средняя продолжительность операции составила 55,4±3,3 минуты.

На третьи-четвертые сутки после операции осуществлялся контроль общих анализов крови и мочи, биохимического анализа крови. У всех больных, где до операции регистрировались воспалительные изменения крови и мочи, отмечалась тенденция к нормализации анализов.

Таким образом, анализируя результаты лечения данной группы пациентов, мы считаем, что малоинвазивная открытая резекция мочевого пузыря может быть рекомендована как операция выбора. Данный вид оперативного вмешательства является щадящим методом, сохраняющим кровоснабжение и иннервацию мочевого пузыря, снижающим травматичность и способствующим более быстрому восстановлению уродинамики, что наиболее важно для процесса реабилитации пациентов.

Малоинвазивная открытая резекция мочевого пузыря при РМП позволила значительно сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, нормализовать анализы мочи у 77% больных к 30 суткам после операции и снизить количество рецидивов на 11%, что позволяет рекомендовать ее как эффективный метод оперативного лечения.

С 2002 года выполнено 135 радикальных цистэктомий. Массивная хирургическая травма и большое количество анастомозов предопределяют вероятность различных послеоперационных осложнений, иногда приводящих к летальному исходу. С получением опыта становится ясно, что идеального метода отведения мочи для всех пациентов не существует, как и не существует идеального пациента для конкретной методики отведения мочи. В табл. 4 представлены методы деривации мочи.

Таблица 4

Варианты отведения мочи (всего-135 случаев)

Ортотопическая илеоцистопластика по Штудеру 14 (10,4%)

Сигмоцистопластика 16(11,8%)

Операция Брикера 35 (25,9%)

Матг- роисЬ II 31 (23,0%)

Уретерокутанеостомия 39 (28,9%)

Каждый пациент должен осознавать объём оперативного вмешательства, преимущества и недостатки всех способов отведения мочи, опасные моменты

операции. В пашей клинике только после предоставления исчерпывающей информации о предстоящей операции у больного берется согласие на хирургическое лечение.

На выбор метода деривации мочи влияют множество разнородных факторов.

Основными, с нашей точки зрения, являются следующие:

1. Стадия онкологического процесса. У 71 % наших пациентов радикальная цистэктомия выполнена в стадии ТЗ- Т4. В 37% случаев в стадии ТЗ и в 61% в стадии Т4 диагностированы положительные региональные лимфоузлы. Поэтому в большинстве случаев нами выполняется уретерокутанеостомия (28,9%), операция Брикера (25,9%).

2. Соматический статус пациента. Возрастные границы пациентов после радикальной цистэктомии - от 39 до 74 лет. В 62% случаев это пациенты старше 60 лет, имеющие сопутствующие хронические заболевания. 31% больных госпитализированы в состоянии острой или хронической анемии по причине макрогематурии. Эти факторы влияют на отказ от ортотопической пластики с целью уменьшения операционной травмы.

3. Инвазия опухоли в уретру. Отвергает ортотопическую пластику мочевого пузыря.

4. Предпочтения пациента. Метод деривации мочи после радикальной цистэктомии подбирается индивидуально с учетом мнения больного.

5. Интеллектуальный уровень и социальный статус пациента. Доктор должен быть уверен в том, что больной осознает неизбежное снижение качества жизни при любом методе деривации мочи.

6. Интраоперационные сложности. В 4 (3%) случаях мы отказались от кишечной пластики в связи с массивной интраоперационной кровопотерей. В 2 (1,5%) случаях мы отказались от запланированной ортотопической пластики из-за выраженного спаечного процесса в брюшной полости.

Индивидуальный подход к каждому пациенту в выборе метода деривации мочи, основанный на анализе комплекса факторов, позволяет правильно оценить каждый конкретный случай, снизить послеоперационную летальность и улучшить КЖ больного.

Анализ результатов диспансерного наблюдения больных РМП после различных видов оперативного лечения выявил наиболее часто встречаемые поздние осложнения, влияющие на КЖ пациентов. В ходе исследования 1026 больных РМП были распределены на три основные группы: 852 (83,0%) из них 578 мужчин и 274 женщины после трансуретральной резекции мочевого пузыря -1 группа; 39 (3,8%) из них 31- мужчина, 8 - женщин после резекции мочевого пузыря (включая малоинвазивную резекцию) - II группа и 135 (13,2%) из них 114 мужчин, 21 женщина - после радикальной цистэктомии - III группа.

Среди больных часто был диагностирован цистит у 28,1% женщин, у 31%

- мужчин (I группа) и у 37,5% женщин и у 34% мужчин (II группа). У больных II и III группы нередко отмечался хронический пиелонефрит: мужчины -12,9% и 48,2%, женщины - 25% и 52,4% соответственно.

Наиболее частым поздним осложнением хирургического лечения РМП у мужчин, по нашим данным, является эректильная дисфункция, которая составила в I группе - 19%, во II группе - 25,8%, а в III - достигла 96,5%. (табл. 5).

Показатели КЖ дают возможность в определенной степени оценить уровень физического, психологического и эмоционального благополучия пациентов после хирургического лечения РМП во всех изучаемых группах (табл. 6).

Данные таблицы свидетельствуют о статистически значимых различиях по девяти из двенадцати показателей пациентов I и III групп, шести показателей

- I и II групп. Анализ показателей КЖ указывает на сохранение приемлемого физического уровня в I и II группах при недостаточности психоэмоционального благополучия пациентов во всех группах.

Диагностика РМП необходима в ранней стадии процесса, что позволит добиться лучших результатов лечения, снизить частоту послеоперационных осложнений.

Необходим индивидуальный подход к каждому пациенту с обязательным разъяснением возможного снижения КЖ после оперативного лечения.

Учитывая низкий уровень психоэмоционального состояния пациентов с РМП, после любого хирургического вмешательства необходимо проводить санитарную пропаганду всеми доступными методами среди населения, чтобы больные при появлении примеси крови в моче или при появлении дизурических расстройств обращались к врачу урологу.

Таблица 5

Поздние осложнения после различных методов хирургического лечения

РМП

Поздние осложнения ТУР МП Абс./ % Резекция МП (малоинвазивная) Абс./ % Радикальная цистэктомия Абс./ %

Мужчины 578 Женщины 274 Мужчины 31 Женщины 8 Мужчины 114 Женщины 21

Цистит 179/31% 77/28,1 11/35,5 3/37,5 - -

Пиелонефрит - - 4/12,9 2/25,0 55/48,2 11/52,4

Стриктура уретры 23/4,0 - 2/6,5 - 3/2,6 -

Эректильная дисфункция 110/19,0 - 8/25,8 - 110/96,5 -

Снижение функции почек - - - - 24/21,1 6/28,6

Стриктура мочеточнико-во-кишечного анастомоза - - - - 7/6,1 1/4,8

Таблица 6

Показатели КЖ пациентов после различных методов хирургического

лечения РМП

Показатели Группы

I II Ш

1. Общее здоровье на момент выписки 3,5+0,3* (1иИ) (I и Ш) 4,3±0,2* (И и Ш) 4,8+0,1

2. Общее здоровье, по сравнению с годом ранее 3,4+0,4* а и ID (I и Ш) 4,4+0,21 4,7+0,23

3. Сильная физическая боль за последнее время 3,75±0,3* (1иН) (I и Ш) 4,5±0,23 4,8+0,15

4. Влияние боли на трудоспособность 2,6+0,4* (I и Ш) 3,3±0,36 3,9+0,3

5. Частота мочеиспускания 3,8±0,12 3,9+0,1 3,1+0,2

6. Затруднения при мочеиспускании 3,5+0,27* (I и II) 4,3±0,25 4,0+0,3

7. Изменения цвета мочи 3,2±0,28 3,7±0,42 3,8+0,27

8. Внезапные и неудержимые позывы к мочеиспусканию 2,8±0,4* (I и II) 3,9±0,3 3,3+0,31

9. Влияние физического состояния на трудоспособность 28,6±1,5* (I и И) (I и III) 24,3+2,1* (II и III) 19,2+2,2

10. Социальная значимость-оценка взаимоотношений с друзьями, родственниками, коллегами 3,0±0,33* (I и III) 3,2+0,34 4,0+0,4

11. Влияние здоровья на выполнение физических нагрузок 3,2+0,32* (I и III) 3,4+0,3 4,1+0,34

12. Оценка своего настроения, счастья, спокойствия, умиротворения и т.д. 30,0±4,2 26,7+3,2 22,8+2,4

Примечание 1: I. Трансуретральная резекция мочевого пузыря.

II. Резекция мочевого пузыря.

III. Радикальная цистэктомия.

Примечание 2: * различия достоверны при р < 0,05.

В пятой главе «Клиническая и трудовая реабилитация больных раком мочевого пузыря после проведенного лечения» представлены методические приемы и алгоритмы реабилитационных мероприятий.

Оптимизация реабилитационных мероприятий после оперативного лечения РМП.

Основные принципы реабилитации

■ Более раннее начало реабилитационных мероприятий;

■ Непрерывность реабилитации;

■ Комплексный характер реабилитационных мероприятий;

■ Индивидуальность реабилитационных мероприятий;

■ Доступность для пациентов реабилитационных мероприятий;

■ Восстановление трудоспособности больных РМП.

Этапы медицинской реабилитации

И Превентивный этап (мероприятия, направленные на раннюю постановку диагноза и его уточнение, выявление и лечение осложнений, подготовка больного к оперативному лечению);

■ Стационарный этап (лечебные мероприятия с момента операции до восстановления трудоспособности);

О Диспансеризация (наблюдение до 5 лет и пожизненная диспансеризация, проводятся обследования направленные на выявление возможного рецидива заболевания). 1 этап - превентивный

На основе областной целевой программы «Урологическое здоровье мужчины» за период с 2006-2010 в 11 экспресс - диагностических кабинетах и урологическом отделении поликлиники ГУЗ СОКБ №1 было обследовано 153648 мужчин, у 4416 (2,9%) выявлен РМП.

Ранняя диагностика РМП на превентивном этапе была достигнута путем внедрения активного анкетирования на фельдшерских пунктах мужчин старше 45 лет по разработанной анкете, утвержденной приказом Министерства

здравоохранения Свердловской области от 28.03.2005 №201. В дальнейшем диагноз РМП подтверждался в экспресс - диагностических кабинетах, где проводилось ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря, предстательной железы, цистоскопия, в ряде случаев экскреторная урография и биопсия опухоли мочевого пузыря.

2 этап - стационарный

В урологической клинике УГМА (г. Екатеринбург) с 2000 по 2010 годы обследовано и пролечено 983 больных РМП. Исследованиями установлено, что из общего количества обследованных 983 больных РМП у 801 пациента (81,5%) установлен поверхностный РМП, в том числе у 630 (75,8%) мужчин, у 201 (24,2%) - женщины. У 182 больных (18,5%) выявлен инвазивный РМП, в том числе у 106 (69,8%) мужчин и у 46 женщин (30,2%). Среди 983 человек служащие составили 12%, рабочие - 33,2%, работники сельского хозяйства -29,6 %, пенсионеры 26,9 %.

Лечение больных РМП имеет три основные цели:

1) полное удаление существующей опухоли;

2) предотвращение рецидивирования;

3) профилактика прогрессирования опухоли в инвазивную форму или

метастазирования.

Хирургическое вмешательство остается основным в настоящее время при лечении РМП, несмотря на широкое применение комбинированной и комплексной терапии.

3 этап - диспансерное наблюдение

- Общий анализ мочи, общий анализ и биохимическое исследование крови (обязательное исследование показателей периферической крови) два раза в год;

- УЗИ почек и мочевого пузыря 4 раза в год в течение первого года, затем 2 раза в год по достижении 3-х летнего срока после операции, затем ежегодно;

- Цистоскопия - 4 раза в год с высоким риском рецидива РМП и 2 раза в год с низким риском рецидивирования;

- КТ забрюшинного пространства (по показаниям);

- Осмотр уролога с контролем общего анализа крови и мочи 4 раза в течение первых 2 лет, затем 2 раза в год в течение 5 лет, затем ежегодно -пожизненно.

Выживаемость больных РМП (комбинированная терапия) В стадии Т-И 3-х летняя выживаемость - 90,0 ± 1,7%; 5 летняя - 89,5 ± 1,7%; 10 летняя-88,4 ±2,3%;

В стадии Т-Ш 3-х летняя выживаемость 83,9 ± 2,0%; 5 летняя-61,2 ±5,8%; 10 летняя-38,3 ± 13,6%.

Программа реабилитации больных РМП

Трудовая или профессиональная реабилитация включает в себя мероприятия по рациональному трудоустройству, профессиональному обучению, освидетельствованию необходимой группы инвалидности на определенные сроки, при этом необходима также эффективная работа клинико-экспертных комиссий с привлечением врачей специалистов по определению оптимальных сроков нетрудоспособности, сроков трудоспособности с ограниченной физической нагрузкой. Нами разработан алгоритм клинической и трудовой реабилитации больных РМП.

Анализ качества трудовой реабилитации определяется, в первую очередь, количеством пациентов, возвратившихся к прежней профессии (рис. 5) В связи с этим необходимо продолжить мероприятия, направленные на раннее выявление РМП.

100%

80%

60%

40%

20%

о%

м | 4%.....

194,1%;

щшВШ

1,9%;

ю,3%|

82%

---

81,5%

5,2% ;

□ Инеалидизация

в Смена трудовой деятельности

I

О Возвраирние к трудовой деятельности

ТУР (852 чел.) Резекция мочевого Цистэктомия (135 пузыря, включая чел.)

мапэинвазивную (39 чел.)

Рис. 5. Показатели трудовой реабилитации больных РМП после различных видов хирургического лечения.

С целью оптимизации процессов ранней диагностики РМП, улучшения результатов клинической и трудовой реабилитации больных важна разработка и реализация Губернаторской программы «Урологическое здоровье мужчины» в Свердловской области с созданием экспресс - диагностических кабинетов.

После оперативного лечения больных РМП целесообразно проведение комплексной трехэтапной реабилитации (превентивный, стационарный и этап диспансерного наблюдения) для оптимизации процессов выздоровления и возвращения больных к прежнему образу жизни, восстановлению трудоспособности и улучшению качества жизни.

В заключении обобщены результаты исследований и представлены разработанные на примере Свердловской области особенности модернизации региональной системы организации урологической помощи больным РМП, включающей широкие комплексные организационно-методические и клинические мероприятия. Даны сравнительные данные лечения и диспансеризации больных РМП, у которых заболевание диагностировано в стадии Т1, что изменило тактику, методы и результаты лечения.

ВЫВОДЫ

1. Методические подходы комплексной профилактики РМП среди населения Свердловской области, базирующиеся на доступности обследования по месту жительства (повышение уровня квалификации персонала, приобретение современного оборудования, совершенствование программных задач и регулярный анализ статистических данных), позволили снизить показатели запущенности РМП у обследуемых мужчин с 11,9% до 2,2%.

2. Внедрение и реализация Губернаторской программы «Урологическое здоровье мужчины» в Свердловской области за период 2006 - 2010 годы способствует выявлению РМП на ранних стадиях, увеличивает число впервые выявленных случаев в стадии Т1-Т2 (по данным реестра заболеваемости РМП населения Свердловской области) с 31,3% в 1998 г. до 61,4% в 2009г., тем

самым снижает инвалидизацию и летальность, улучшает качество и увеличивает среднюю продолжительность жизни мужского населения.

3. Разработанные и используемые нами алгоритмы диагностики и лечения поверхностного и инвазивного РМП позволяют оптимизировать процесс ранней диагностики, адекватного хирургическою лечения и обеспечить полноценную трехэтапную реабилитацию пациентов, тем самым увеличивая выживаемость этой категории больных: в стадии Т-Н 3-х летняя выживаемость - 90,0 ± 1,7%; 5 летняя - 89,5 ± 1,7%; 10 летняя - 88,4 ± 2,3%. В стадии Т-Ш 3-х летняя выживаемость - 83,9 ± 2,0%; 5 летняя - 61,2 ± 5,8%; 10 летняя - 38,3 ± 13,6%.

4. Частота возникновения рецидивов РМП после ТУР и последующей местной иммунотерапии снизилась на 34,8%. При возникновении рецидива заболевания через четыре и более лет повторный курс БЦЖ-терапии позволяет снизить количество рецидивов на 23,3%. При рецидивировании РМП после комбинированного лечения (ТУР + БЦЖ-терапия) в срок до одного года следует отдать предпочтение местной пролонгированной химиотерапии, что позволяет считать указанные курсы эффективной профилактикой рецидива РМП в стадии Та-Т1,02-3, а так же при множественном поражении.

5. Малоинвазивная открытая резекция мочевого пузыря при РМП дала возможность значительно сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, нормализовать анализы мочи у 77% больных к 30 суткам после операции и снизить количество рецидивов на 11%, что позволяет рекомендовать ее как эффективный метод оперативного лечения, как операцию выбора.

6. Снижение послеоперационной летальности, количества осложнений и улучшение КЖ больного после радикальной цистэктомии обусловлено индивидуальным подходом к выбору метода деривации мочи, основанном на анализе комплекса факторов: стадия онкологического процесса; соматический статус пациента; инвазия опухоли в уретру; предпочтения больного; его интеллектуальный уровень и социальный статус; интраоперационные сложности.

7. Больным РМП рекомендуется проведение комплексной трехэтапной реабилитации (превентивный, стационарный и этап диспансерного наблюдения) для оптимизации процессов выздоровления и возвращения больных к прежнему образу жизни, восстановлению трудоспособности и улучшению КЖ. Наблюдение за больными РМП подтвердило существенное улучшение КЖ у 56% пациентов через 6 месяцев после проведенного курса лечения. При диспансеризации больных РМП в отдаленном послеоперационном периоде необходимо регулярно контролировать качество выполнения рекомендаций, данных врачом, а так же строгое ведение медицинской документации с использованием компьютерных программ.

8. Анализ медико-социальной эффективности показателей трудовой реабилитации пациентов после различных видов оперативного лечения РМП базируется на влиянии таких факторов, как клиническое состояние после операции, инвазивность лечебного процесса, решение МСЭК о группе инвалидности, возможности восстановления прежнего места работы, психоэмоциональном состоянии и КЖ. Диагностика РМП на ранних стадиях с применением щадящих, малоинвазивных операций позволяет абсолютному большинству (94,1%) пациентов вернуться к прежней профессии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов лечения РМП - совершенствовать систему ранней диагностики опухолей мочевого пузыря в экспресс - диагностических урологических кабинетах Свердловской области. Диагностика РМП должна основываться на результатах клинических, эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых, компьютерных, магниторезонансных и морфологических методах исследования, материалах полифокальной трансуретральной биопсии. Для достоверности диагностических целей рекомендован санитарно - гигиенический анализ условий жизни пациентов.

2. Рекомендовать программу «Урологическое здоровье мужчины», разработанную и внедренную в Свердловской области по модернизации урологической помощи больным РМП к внедрению в других административных регионах России для организации ранней диагностики, повышению эффективности лечения, снижению инвалидизации и повышению КЖ пациентов.

3. Внедрить в практику работы урологических и онкоурологических отделений алгоритмы диагностики и лечения больных РМП. Тактика проведения лечебных процедур больным РМП должна основываться на разработанных алгоритмах с использованием современных хирургических подходов в лечении больных. Рекомендуется усовершенствование онкологической радикальности с соблюдением этапности и преемственности как на амбулаторно-поликлиническом, так и на стационарном уровнях, что позволит снизить послеоперационную летальность, количество осложнений и инвалидность.

4. При возникновении рецидива РМП через четыре и более лет после ТУР и местной иммунотерапии рекомендован повторный курс БЦЖ-терапии. При рецидивировании РМП после комбинированного лечения (ТУР + БЦЖ-терапия) в срок до одного года рекомендуется местная пролонгированная химиотерапия, что позволяет считать указанные курсы эффективной профилактикой рецидивов РМП в стадии Та-Т1, 02-3, а так же при множественном поражении. Для ранней диагностики рецидивов РМП необходимо диспансерное наблюдение с использованием видеоцистоскопии.

5. Малоинвазивная открытая резекция мочевого пузыря рекомендуется как операция выбора, которую может выполнять уролог или хирург - онколог после соответствующей подготовки в базовой клинике при наличии специального набора инструментов. При этом значительно сокращается срок пребывания больного в стационаре за счет снижения послеоперационной травмы.

6. Рекомендован индивидуальный подход к выбору метода деривации мочи, основанный на анализе комплекса факторов: стадия онкологическою процесса; соматический статус пациента; инвазия опухоли в уретру; предпочтения больного; его интеллектуальный уровень и социальный статус; интраоперационные сложности, что позволяет правильно оценить каждый конкретный случай, снизить послеоперационную летальность и улучшить КЖ больного.

7. Больным РМП рекомендуется проводить клиническую и трудовую реабилитацию с проведением пожизненного диспансерного наблюдения. Кратность явок к урологу должна составлять: четыре раза в течение первых двух лет, два раза в год в последующие пять лет и затем один раз в год пожизненно. При выявлении рецидива опухоли цикл наблюдений необходимо начинать так же, как и при первичной опухоли мочевого пузыря.

8. Усилить базовую подготовку и систематическое последипломное повышение квалификации специалистов урологического профиля по ранней диагностике, алгоритмам лечения и реабилитации больных РМП. Положения диссертации использовать в учебном процессе студентов медицинских ВУЗов и на факультете последипломного обучения.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Диспансерное наблюдение больных с опухолью мочевого пузыря. /И.В.Баженов, И.В.Борзунов, О.С.Коган, Ю.А.Кокин// Материалы научно-практической конференции врачей ОКБ№1. г. Екатеринбург, 1994.-С.127-128.

2. Диагностика и лечение опухоли мочевого пузыря и цистита

/В.И.Мирошниченко, И.В.Борзунов, А.В.Махлин// Материалы научно-

практической конференции врачей 0КБ№1. г. Екатеринбург, 1994. - С.128-129.

3. Предоперационная лучевая терапия в комбинированном лечении рака мочевого пузыря /В.Н.Журавлев, И.В.Баженов, И.В.Борзунов,

41

B.И.Мирошниченко// Актуальные вопросы лечения онкологических заболеваний Материалы научно-практической конференции. Обнинск , 1994.-

C.70-71.

4. Диагностика и лечение опухоли мочевого пузыря и цистита /В.Н.Журавлев, И.В.Борзунов, В.И.Мирошниченко// Материалы. Пленум Всероссийского Общества урологов. Пермь,1994.-С.74-75.

5. Диспансерное наблюдение больных опухолью мочевого пузыря /И.В.Баженов, В.Н.Журавлев, И.В.Борзунов, В.Н.Симаков// Материалы. Пленум Всероссийского общества урологов. Кемерово, 1995.-С.198-199.

6. Пути улучшения результатов лечения больных опухолью мочевого пузыря /В.И.Мирошниченко, И.В.Борзунов, А.В.Махлин// Материалы. Пленум Всероссийского общества урологов. Кемерово, 1995.-С.247-248.

7. ТУР в диагностике и лечении опухоли мочевого пузыря /И.В.Баженов, И.В. Борзунов, А.В.Зырянов// Материалы 8 научно-практической конференции: актуальные вопросы деятельности клинических центров специализированной медицинской помощи. Екатеринбург, 1996.- С. 88.

8. Диагностика и лечение до- и послеоперационного цистита при опухоли мочевого пузыря /В.Н.Журавлев, И.В.Борзунов// Материалы 8 научно-практической конференции: актуальные вопросы деятельности клинических центров специализированной медицинской помощи. Екатеринбург, 1996.- С. 88.

9. Профилактика и лечение обострения хронического пиелонефрита после резекции мочевого пузыря /И.В.Баженов, И.В.Борзунов, А.В.Зырянов// Материалы. Пленум правления Всероссийского общества урологов. Екатеринбург, 1996. -С. 131-132.

10. К лечению хронического пиелонефрита у больных новообразованием мочевого пузыря /И.В.Баженов И.В.Борзунов, Ю.А.Кокин// Материалы. Пленум правления Всероссийского общества урологов. Екатеринбург, 1996. -С. 132-133.

11. Диагностика и лечение до- и послеоперационного цистита при опухоли мочевого пузыря /В.Н.Журавлев, И.В.Баженов, И.В.Борзунов// Материалы региональной конференции урологов. Челябинск, 1996.- С.55.

12. Диагностика и лечение послеоперационного цистита при опухоли мочевого пузыря /В.Н.Журавлев, И.В.Борзунов, И.В.Баженов// Материалы юбилейной научно-практической конференции. Екатеринбург, 1998. - С. 219.

13. Малоинвазивная резекция мочевого пузыря /В.Н.Журавлев, И.В.Борзунов, А.Е.Путинцев, А.В.Зырянов// Материалы региональной конференции урологов. Тюмень, 2003. - С.37-38.

14. Малоинвазивная открытая ретроперитонеокопия. Хирургические доступы. /В.Н.Журавлев, И.В.Баженов, А.В.Зырянов, И.В.Борзунов, К.Н.Истокский// Материалы региональной конференции урологов. Тюмень,

2004. - С.72.

15. Выбор хирургического доступа при малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопии. /В.Н.Журавлев, И.В.Баженов, И.В.Борзунов, А.В.Зырянов// Материалы Уральской научно-практической конференции. Екатеринбург, 2005. - С. 104.

16. Хирургические доступы при малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопии. /В.Н.Журавлев, И.В.Баженов, И.В.Борзунов, К.Н.Истокский// Материалы. Пленум правления Российского общества урологов. Тюмень, 2005. - С.104.

17. Оптимизация хирургического доступа при малоинвазивной открытой ретроперинеоскопии. /В.Н.Журавлев, И.В.Баженов, А.В.Зырянов, И.В.Борзунов, К.Н.Истокский// Материалы. Современные технологии диагностики и лечения заболеваний мочеполовой системы. Новое во фтизиоурологии. Новосибирск,

2005. - С.29-31.

18. Первый опыт реализации губернаторской программы «Урологическое здоровье мужчины» в Свердловской области. /М.С.Скляр, В.Н.Журавлев, И.В.Баженов, И.В.Борзунов, А.В.Зырянов// Материалы III всероссийской конференции «мужское здоровье». Москва, 2006. - С. 265-267.

19. Роль малоинвазивных ретроперитонеоскопических операций. /И.В.Баженов, А.В.Зырянов, И.В.Борзунов, Д.А.Деминов, К.Н.Истокский// Материалы пленума правления российского общества урологов: «Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры. Екатеринбург, 2006. - С.38-39.

20. Выбор хирургического доступа при малоинвазивной открытой ретроперитонеоскопии. /В.Н.Журавлев, И.В.Баженов, И.В.Борзунов, А.В.Зырянов, К.Н. Истокский// Материалы пленума правления российского общества урологов: «Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры. Екатеринбург, 2006. - С.61-62.

21. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря (Опыт Свердловского областного урологического центра) /В.Н.Журавлев, И.В.Баженов, И.В. Борзунов, П.Н.Давыдкин, Д.А.Деминов, С.А.Бурцев// Журнал «Ультразвуковая и функциональная диагностика». №3.2006. - С. 109.

22. Губернаторская программа «Урологическое здоровье мужчины» в Свердловской области. /В.Н.Журавлев, И.В.Баженов, И.В.Борзунов, А.В.Зырянов и др.// Совершенствование медицинской помощи населению Свердловской области. Сборник научных трудов. Екатеринбург, 2006. - С. 193.

23. Особенности хирургического лечения поверхностного рака мочевого пузыря. /И.В. Борзунов, И.В.Баженов// Материалы II конгресса Российского общества онкоурологов. Москва, 2007. - С. 69.

24. Повторная БЦЖ-терапия в лечении поверхностного рака мочевого пузыря. /И.В.Баженов, И.В.Борзунов// Материалы II конгресса Российского общества онкоурологов. Москва, 2007. - С. 68.

25. Проблемы радикальной цистэктомии. /В.Н.Журавлев, И.В.Баженов, И.В.Борзунов, А.В.Зырянов, А.А.Качмазов// Материалы II конгресса Российского общества онкоурологов. Москва, 2007. - С. 82.

26. Оперативный доступ при малоинвазивных ретроперитонеоскопических операциях на нижней трети мочеточника и мочевом пузыре. /И.В.Баженов,

К.Н.Истокский, И.В.Борзунов// Медицинский вестник Башкортостана. Научно-практический журнал. Том 2. №2. март-апрель 2007. - С. 27-28.

27. Повторные курсы БЦЖ-терапии в лечении поверхностного рака мочевого пузыря. /В.Н.Журавлев, И.В.Баженов, И.В.Борзунов, К.Н.Истокский// Медицинский вестник Башкортостана. Научно-практический журнал. Том 2. №2. март-апрель 2007. - С. 180-181.

28. Видеоцистоскопия в диагностике рака мочевого пузыря. /В.Н.Журавлев, И.В.Баженов, И.В. Борзунов, К.Н.Истокский, П.Н.Давыдкин// Медицинский вестник Башкортостана. Научно-практический журнал. Том 2. №2. март-апрель 2007. - С. 181-182.

29. Возможности повторной БЦЖ терапии в лечении неинвазивного рака мочевого пузыря. /И.В. Борзунов, И.В.Баженов// Актуальные проблемы урологии и андрологии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции урологов Урала. Челябинск, 2007. - С. 24-26.

30. Оперативный доступ при малоинвазивных ретроперитонеоскопических операциях на нижней трети мочеточника и мочевом пузыре. /И.В.Баженов, К.Н.Истокский, И.В.Борзунов, А.В.Зырянов, О.В.Журавлев// 11 съезд урологов России. Материалы. Москва, 2007. - С.386 - 387.

31. Опыт организации специализированной медицинской (урологической) помощи мужскому населению в крупном промышленном регионе (Свердловской области). /В.Н.Журавлев, И.В.Баженов, А.В.Зырянов, В.Н.Климушев, И.В.Борзунов и др.// Уральский медицинский журнал №9 (37) 2007. - С.3-6.

32. Проблема отсутствия мышечного слоя в патогистологическом материале при трансуретральной резекции мочевого пузыря. /А.И.Рожин, О.С.Коган, И.В.Борзунов и др.// Уральский медицинский журнал №9 (37) 2007. - С.43-45.

33. Анализ осложнений и летальности больных после радикальной цистэктомии

/В.Н.Журавлев, И.В.Борзунов, А.В.Зырянов, А.А.Качмазов// Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины. Материалы межрегиональной конференции. Новосибирск, 2008. - С. 110-111.

34. Использование ретроперитонеоскопии для выполнения уретеровезикоанастомоза /И.В.Баженов, К.Н.Истокский, И.В.Борзунов// Современные вопросы урологии, андрологии, репродуктивной медицины. Материалы межрегиональной конференции. Новосибирск, 2008. - С.34-35.

35. Повторная местная иммунотерапия в лечении неинвазивного рака мочевого пузыря. /И.В.Баженов, И.В.Борзунов, А.В.Зырянов, К.Н.Истокский, С.А.Бурцев// Материалы III конгресса Российского общества онкоурологов. Москва, 2008. - С. 84-85.

36. Опыт проведения радикальной цистэктомии. /В.Н.Журавлев, И.В.Баженов, А.В.Зырянов, И.В.Борзунов И.В. и дрЛ Материалы III конгресса Российского общества онкоурологов. Москва, 2008г. - С.95-96.

37. Оптимизация специализированной медицинской помощи больным с опухолевыми процессами мочевого пузыря при реализации Губернаторской программы «Урологическое здоровье мужчины в Свердловской области» /В.Н.Журавлев, И.В.Баженов, И.В.Борзунов, А.В.Зырянов, О.В.Журавлев// Уральский медицинский журнал №8 (48) 2008. -С. 47-50.

38. Методы диагностики и лечения опухолей мочевого пузыря на современном этапе. /В.Н.Журавлев, И.В.Борзунов, И.В.Баженов// Журнал Урология.№5. Москва, 2008. Медицина. - С. 59-63.

39. Выбор метода деривации мочи после цистэктомии. /В.Н.Журавлев, А.В.Зырянов, И.В.Баженов, И.В.Борзунов и др.// Уральский медицинский журнал №14 (54) 2008. - С 36-38.

40. Динамика качества жизни пациентов, с опухолью мочевого пузыря после проведенного лечения. /И.В. Борзунов, О.С.Коган// Уральский медицинский журнал №14 (54) 2008. - С 38-41.

41. Организация ранней диагностики оикоурологических заболеваний в Свердловской области. /В.Н.Журавлев, И.В.Баженов, Л.В.Зырянов, И.В. Борзунов, О.В.Журавлев// Журнал Оикоурология №1 2009. - С.72-75.

42. Малоинвазивная открытая резекция мочевого пузыря. /В.Н.Журавлев, И.В.Баженов, А.В.Зырянов, И.В.Борзунов, А.Е.Путинцев// Уральский медицинский журнал №2 (56) 2009. - С.126-128.

43. Результаты повторной БЦЖ-терапии в комбинированном лечении неинвазивного рака мочевого пузыря. /В.Н.Журавлев, И.В.Баженов, И.В.Борзунов// Уральский медицинский журнал №3 (57) 2009. - С. 113-115.

44. О методах деривации мочи после цистэктомии. /А.В.Зырянов, И.В.Баженов, И.В.Борзунов, А.А.Качмазов// Материалы Российской научной конференции с международным участием. «Фундаментальные исследования в уронефрологии». Саратов, 2009. - С.441-442.

45. Опыт органосохраняющеш лечения рака мочевого пузыря. /В.Н.Журавлев, И.В.Баженов, И.В.Борзунов и др.// Пленум правления Российского общества урологов. Материалы. Нижний Новгород 2009. - С. 324-325.

46. Наша оценка результатов радикальной цистэктомии. /В.Н.Журавлев, И.В.Баженов, И.В.Борзунов, А.В.Зырянов, ААЛСачмазов// Пленум правления Российского общества урологов. Материалы. Нижний Новгород, 2009. - С. 325-326.

47. Факторы, влияющие на выбор метода деривации мочи после радикальной цистэктомии. /В.Н.Журавлев, И.В.Баженов, И.В.Борзунов, А.В.Зырянов, А.А.Качмазов, О.В.Журавлев// ФГУ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России 1 урологическая конференция. Актуальные вопросы урологии. Информационные материалы. Москва, 2009. - С.55-58.

48. Совершенствование методических подходов к ранней диагностике рака мочевого пузыря в Свердловской области. /В.Н.Журавлев, И.В.Баженов, А.В.Зырянов, И.В.Борзунов// Уральский медицинский журнал №11 (65) 2009. - С.28-31.

49. Проблемы выбора метода деривации мочи после радикальной цистэктомии. /В.Н.Журавлев, А.В.Зырянов, И.В.Борзунов и др.// Уральский медицинский журнал №11(65) 2009. - С.40-41.

50. Борзунов, И.В. О влиянии метода деривации мочи на показатели качества жизни пациентов после радикальной цистэктомии. Уральский медицинский журнал №6 (71) 2010. - С.116-120.

51. Рак мочевого пузыря: клиника, диагностика, лечение. /В.Н.Журавлев, И.В.Баженов, А.В.Зырянов, И.В.Борзунов// Методические рекомендации для врачей. Екатеринбург, 2010. - С.1-36. печ.л. 2,25.

52. Внутрипузырная БЦЖ и местная химиотерапия в лечении неинвазивного рака мочевого пузыря. /И.В.Борзунов, Р.Ю.Коваленко, А.И.Рожин// Уральский медицинский журнал №13 (78) 2010. - С. 34-37.

53. Оптимизация реабилитационных мероприятий больных после оперативного лечения рака мочевого пузыря. /И.В.Борзунов, О.В.Журавлев, С.ЛЛеонтьев// Вестник Уральской медицинской академической науки. №4 (32) 2010.-С. 4-6.

54. Возможность снижения частоты рецидивов рака мочевого пузыря после трансуретральной резекции. /И.В.Борзунов, О.В.Журавлев, А.И.Рожин// Вестник Уральской медицинской академической науки №1 (33) 2011.-С. 26-27.

55. Борзунов, И.В. Влияние хирургических методов лечения на качество жизни больных раком мочевого пузыря. Уральский медицинский журнал №1 (79) 2011. - С. 118-122.

56. Борзунов, И.В. Вторичная профилактика послеоперационного цистита у больных поверхностным раком мочевого пузыря. Уральский медицинский журнал №1 (79) 2011. - С. 123-125.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

РМП - рак мочевого пузыря

ТУР - трансуретральная резекция

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭДУК - экспресс - диагностический урологический кабинет

ГУЗ СОКБ Xsl - Государственное учреждение здравоохранения Свердловская

областная клиническая больница № 1

КЖ - качество жизни

ОВП - общая врачебная практика

МПС - мочеполовая система

ФАП - фельдшерско - акушерский пункт

ПСА - простатоспецифический антиген

ПРИ - пальцевое ректальное исследование

ЦРБ - центральная районная больница

ЦГБ - центральная городская больница

KT - компьютерная томография

МП - мочевой пузырь

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

БЦЖ-терапия - внутрипузырная иммунотерапия бациллами Кальмета-Герена

Борзунов Игорь Викторович

ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ, КЛИНИЧЕСКОЙ И ТРУДОВОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение 14.01.23 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 16.03.2011. Усл.-печ. л. 3.0. Формат 60x84 /]6. Гарнитура Times New Roman. Заказ № 125. Тираж 150 экз. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России. 620109, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

Актуальность проблемы

Опухоли мочевого пузыря являются одной из наиболее актуальных проблем современности из-за неуклонного роста больных злокачественными новообразованиями мочевого пузыря как во всем мире, так и в нашей стране (Лопаткин H.A., 2003; Матвеев Б.П., 2001; Давыдов М.И., 2005; Лоран О.Б., 2001; Fanaha М. 2003; Ardelt Pet A.L., 2003; Amliny С., 2001), в том числе и в Свердловской области. Решение этой проблемы - задача не только медицинская, но и государственная, за ростом опухолевых процессов следует рост смертности и инвалидности населения (Журавлев В.Н., 2006; Лопаткин H.A., 2003; Аполихин О.И., Чернышев И.В., 2004; Arias Е et al., 2000).

По данным экспертов ВОЗ, в конце XX века от злокачественных новообразований в мире ежегодно умирало 6,8 миллионов человек и диагностировалось более 10 миллионов новых случаев рака, а к началу XXI века прогнозировалось появление 11 миллионов новых случаев злокачественных новообразований (Kim Н. 2000; Thurman S.A. 2000; Fanaha М., 2003, Матвеев Б.П., 2006). Такая же тенденция наблюдается и в Свердловской области (Журавлев В.Н., Баженов И.В., Зырянов A.B. и соавт. 2008), в которой рост злокачественных новообразований в 2006 году увеличился на 37,7%, по сравнению со средним многолетним уровнем, в том числе в 2006 году зарегистрировано 15226 новых случаев злокачественных новообразований.

Проблема онкологических заболеваний в Свердловской области остается в ранге приоритетных. В 2007 году в Свердловской области зарегистрировано 14813 новых случаев злокачественных новообразований. Показатель первичной заболеваемости составил 346,2 на 100 тыс. населения, что на 10,7% выше средних многолетних уровней (1992-2006г.г.) и на 1,1% выше уровня 2006г. (показатель-342,3 на ЮОтыс.). В области заболеваемость злокачественными новообразованиями увеличилась в 41 (из 70) городах и районах области (Государственный доклад 2007г.).

В Свердловской области в течение последних лет стабильна структура причин смертности от злокачественных новообразований и составляет 13,6% случаев (Журавлев В.Н., Баженов И.В., Зырянов A.B. и соавт. 2007).

Наиболее многочисленной группой преждевременной смерти являются смерти мужчин в трудоспособном возрасте. Следует отметить, что продолжительность жизни мужчин меньше на 13 лет, по сравнению с женщинами (Мартов А.Г., Чернышев И.В. и др., 2005; Чиссов В.И., 2001).

Рак мочевого пузыря (РМП) во всем мире чаще поражают мужчин, по сравнению с женщинами. Так, в структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации РМП регистрируется и находится на 8 месте среди мужчин и на 18 среди женщин, т.е. на 44,4% чаще поражает мужское население (Баженов И.В., Борзунов И.В., 2007; Ткачев С.Н., Фигурин K.M., и др., 2006; Журавлев В.Н., Зырянов A.B. и др., 2007).

Несмотря на современные достижения медицины, активизации исследований по проблемам онкоурологических заболеваний, в Свердловской области, как и в Российской Федерации, продолжается регистрация больных, особенно мужчин раком мочевого пузыря с запущенными стадиями опухолевого процесса до 11,9-12,4%, что обусловлено рядом объективных причин: поздней обращаемостью пациентов за медицинской помощью, несвоевременной постановкой диагноза и отсутствием стандартизированных, информативных, диагностических и лечебных подходов (Лопаткин H.A., Аполихин О.И., Чернышев И.В.,2006; Матвеев В.П., 2003; Журавлев В.Н., Баженов И.В., 2007).

К причинам несвоевременной диагностики и лечения РМП следует отнести недостаточную онкологическую настороженность врачей и, главное, отсутствие четкого лечебно - диагностического алгоритма оказания помощи больным, особено при сочетанном течении опухолевого процесса и воспаления стенки мочевого пузыря (Чернышев И.В., 2004), а также недостаточное количество врачей-урологов в регионах.

В современной литературе имеются противоречивые данные об эффективности разных видов лечения опухоли мочевого пузыря, что обусловлено анатомическими, физиологическими особенностями мочевого пузыря, биологическими свойствами опухоли, стадией и степенью злокачественности опухолевого процесса, склонностью к рецидивированию, множественностью поражения слизистой, возрастом и наличием сопутствующих заболеваний у больных (Аполихин О.И., Чернышев И.В., 2004; Фигурин K.M., 2006; Лопаткин H.A., Мартов А.Г. и др, 2007; Сысоев Л.А., 2001).

Важнейшим звеном современного лечения злокачественных j новообразований мочевого пузыря является разработка и внедрение современного алгоритма на основе применения комбинированного и комплексного лечения с использованием хирургического, лучевого и химиоиммуннотерапевтического компонента (Баженов И.В., 2007; Мартов А.Г., Чернышев И.В. и др., 2005).

Для повышения эффективности лечения рака мочевого пузыря в Российской Федерации и в Свердловской области важным является разработка и внедрение целевых программ, направленных на стойкое улучшение состояния здоровья больных злокачественными новообразованиями мочевого пузыря. Примером таких целевых программ являются:

1. «О мерах по развитию онкологической помощи населению Российской Федерации».

2. «Концепция сохранения населения Свердловской области на период до 2015 г».

3. Губернаторская программа «Урологическое здоровье мужчины» в Свердловской области.

В тоже время, анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о наличии актуальной проблемы в организации ранней диагностики, своевременного лечения злокачественных новообразований мочевого пузыря и о необходимости совершенствования методов клинической и трудовой реабилитации больных раком мочевого пузыря, что и определяет значимость избранной темы, которой посвящена предлагаемая работа.

Цель исследования: Разработать и обосновать систему организации ранней диагностики, лечения, клинической и трудовой реабилитации больных РМП.

Задачи исследования:

1. Оптимизировать организационно - методические подходы к комплексному обследованию и лечению больных раком мочевого пузыря в ранних стадиях.

2. Разработать алгоритмы диагностики и лечения больных раком мочевого пузыря.

3. Научно обосновать методические подходы и тактику ведения больных в зависимости от стадии рака мочевого пузыря.

4. Изучить клиническую эффективность лечения больных РМП путем использования малоинвазивной открытой резекции мочевого пузыря и местной иммунотерапии.

5. Обосновать комплекс факторов, позволяющих снизить количество послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни больных после радикальной цистэктомии.

6. Обосновать принципы регулярного диспансерного наблюдения больных после оперативного лечения рака мочевого пузыря, определить объем медицинской помощи и периодичность диспансерных осмотров, оценить их качество.

7. Оценить медико - социальную эффективность показателей трудовой реабилитации пациентов после различных видов оперативного лечения РМП.

Научная новизна работы. Впервые на основании фактических данных разработана организация, стратегия и тактика проведения мероприятий по совершенствованию диагностики, лечения, клинической и трудовой реабилитации больных раком мочевого пузыря.

По результатам комплексного социально-гигиенического исследования выработаны стратегические направления и решения проблемы организации медицинской помощи больным РМП в Свердловской области.

Выявлены возможности в организации лечения рака мочевого пузыря, снижающие количество цистэктомий, сокращающие объем хирургического вмешательства. Изучены закономерности восстановления трудоспособности пациентов в зависимости от стадии опухолевого процесса, характера лечения и возраста пациента.

На основании проведенного в работе всестороннего анализа клинического материала разработан научно-обоснованный нормативный документ, регламентирующий необходимые лечебно-диагностические и организационные мероприятия при раке мочевого пузыря. Определены алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации больных РМП. Изучена эффективность и установлено место эндоскопического, рентгенологического, ультразвукового и морфологических методов обследования. Показана возможность применения и определены показания к органосохраняющим операциям при инвазивном раке мочевого пузыря. Оценена эффективность различных хирургических методов в органосохраняющем лечении больных инвазивным раком мочевого пузыря.

Организация ранней диагностики РМП позволила обеспечить применение современных малоинвазивных методов лечения, что позволило сократить частоту послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни пациентов. Научно обоснована система реабилитационных мероприятий и организации регулярного диспансерного наблюдения больных РМП.

Практическая значимость работы. Анализ выполненных исследований свидетельствует о возможности ранней диагностики РМП, существенном повышении качества клинической и трудовой реабилитации этой категории больных (доступность, современное диагностическое оборудование, высшая квалификационная категория у врачей).

Внедрена на этапах первичной диагностики в Свердловской области анкета для активного выявления урологических заболеваний на ранних стадиях, в том числе и РМП.

Увеличился объем финансового обеспечения для поэтапного реформирования урологической службы с развитием окружных специализированных центров оказания амбулаторной и стационарной помощи с целью обеспечения гарантированных условий диагностики РМП у мужчин по месту жительства.

Разработаны и внедрены методические документы, протоколы диагностики и лечения на всех этапах и уровнях специализированной урологической помощи.

Увеличилось количество больных РМП, выявленных на ранних стадиях. Организация экспресс - диагностических урологических кабинетов позволила обеспечить на региональном уровне доступность, этапность и преемственность специализированной урологической помощи.

Оптимизация методических приемов диагностики, лечения и реабилитации больных РМП позволяет сократить сроки восстановления трудоспособности пациентов, существенно улучшить качество жизни после проведенного лечения и диспансерного наблюдения.

Положения, выносимые на защиту

1. Рак мочевого пузыря является одним из распространенных онкоурологических заболеваний, нуждающихся в ранней диагностике, которая требует, прежде всего, целый комплекс организационных мероприятий и в итоге создает для возможности выполнения малоинвазивных, органосохраняющих методов лечения.

2. Поздняя обращаемость больных РМП за медицинской помощью, несвоевременная постановка диагноза и отсутствие стандартизированных, информативных диагностических и лечебных подходов приводит к выявлению больных, особенно мужчин в запущенных стадиях.

3. Разработка и реализация Губернаторской программы «Урологическое здоровье мужчины» в Свердловской области с созданием экспресс — диагностических урологических кабинетов обеспечивает возможность врачам своевременно организовывать, а в результате, качественно оказывать медицинскую помощь за счет доступности и возможности у мужчин получить по месту жительства своевременную диагностику и лечение РМП в ранних стадиях.

4. Алгоритм лечения больных РМП, основанный на комплексном " подходе, включает: удаление опухоли, профилактику рецидива новообразования мочевого пузыря и диспансерное наблюдение. Тактика хирургического лечения подбирается индивидуально с учетом стадии заболевания, степени дифференциации опухолевых клеток, размеров опухоли и сопутствующих заболеваний.

5. Оптимизация региональной системы урологической помощи ' больным РМП должна быть комплексной, поэтапной и преемственной, включать современные методы диагностики и комбинированного лечения.

6. После оперативного лечения больных раком мочевого пузыря целесообразно проведение комплексной трехэтапной реабилитации (превентивный, стационарный и этап диспансерного наблюдения) для оптимизации процессов выздоровления и возвращения больных к прежнему образу жизни, восстановлению трудоспособности и улучшению качества жизни.

Внедрение в практику

1. Полученные данные по клинической и трудовой реабилитации больных с опухолями мочевого пузыря используются при проведении практических занятий на кафедре урологии и лекций для студентов четвертого курса лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов ГОУ ВПО «Уральской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития». Внедрены в работу урологических отделений г. Екатеринбурга, Свердловской области и Областной клинической больницы №1.

2. Разработанные рекомендации в диагностике, лечении, реабилитации больных опухолевыми процессами мочевого пузыря внедрены в организацию урологической и онкологической служб Свердловской области.

3. Разработанный проект пособия для врачей «Рак мочевого пузыря: клиника, диагностика, лечение» утвержден в Министерстве Здравоохранения Свердловской области.

4. Материалы диссертации использованы при подготовке материалов II конгресса Российского общества онкоурологов, проходившего в Москве 4-5 октября 2007, 6-8 ноября 2008 г.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

1. На региональной конференции урологов сентябрь 2003 г. г. Тюмень-доклад «Малоинвазивная резекция мочевого пузыря».

2. На II Всероссийской конференции «Мужское здоровье» 18-20 октября 2006г., г. Москва - доклад «Урологическое здоровье мужчины в Свердловской области».

3. На научно-практической конференции «Организация работы экспресс - диагностических урологических кабинетов и оказание онкоурологической помощи в Свердловской области» 5 декабря 2006г., г.Екатеринбург - доклад «Место и роль органосохраняюгцего лечения рака мочевого пузыря».

4. На II конгрессе Российского общества урологов 4-5 октября 2007 г. г. Москва - доклад «Цистэктомия у больных ТЗ-Т4М+: продолжительность и качество жизни».

5. На III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии, заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» 19-21 апреля 2007, г. Уфа «Видеоцистоскопия в диагностике рака мочевого пузыря».

6. На конференции Российского общества онкоурологов в Уральском федеральном округе 13-14 марта 2008, г. Екатеринбург - доклад «Органосохраняющее лечение инвазивного рака мочевого пузыря».

7. На III конгрессе Российского общества онкоурологов. 3-4 октября 2008г. г. Москва — доклад «Повторная БЦЖ-терапия в лечении поверхностного рака мочевого пузыря».

8. На Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» 14-16 мая 2009г. г.Саратов - доклад «О методах деривации мочи после цистэктомии».

9. На конференции урологов Свердловской области 21 октября 2010г. доклад « Клиническая и трудовая реабилитация больных раком мочевого пузыря».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 247 страницах и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Выводы

1. Методические подходы комплексной профилактики РМП среди населения Свердловской области, базирующиеся на доступности обследования по месту жительства (повышение уровня квалификации персонала, приобретение современного оборудования, совершенствование программных задач и регулярный анализ статистических данных) позволили снизить показатели запущенности РМП у обследуемых мужчин с 11,9% до 2,2%.

2. Внедрение и реализация Губернаторской программы «Урологическое здоровье мужчины» в Свердловской области» за период 2006 — 2010 годы способствует выявлению РМП на ранних стадиях, увеличивает число впервые выявленных случаев в стадии Т1-Т2 (по данным реестра заболеваемости РМП населения Свердловской области) с 31,3% в 1998 г. до 61,4% в 2009г., тем самым снижает инвалидизацию и летальность, улучшает качество и увеличивает среднюю продолжительность жизни мужского населения.

3. Разработанные и используемые нами алгоритмы диагностики и лечения поверхностного и инвазивного РМП позволяют оптимизировать процесс ранней диагностики, адекватного хирургического лечения и обеспечить полноценную трехэтапную реабилитацию пациентов, тем самым увеличивая выживаемость этой категории больных: в стадии Т-Н 3-х летняя выживаемость - 90,0 + - 1,7%; 5 летняя - 89,5 + - 1,7%; 10 летняя - 88,4 + -2,3%. В стадии Т-Ш 3-х летняя выживаемость - 83,9 4- - 2,0%; 5 летняя -61,2 + - 5,8%; 10 летняя - 38,3 + -13,6%.

4. Малоинвазивная открытая резекция мочевого пузыря при РМП позволила сократить сроки пребывания пациентов в стационаре на 18%, нормализовать анализы мочи у 77% больных к 30 суткам после операции и снизить количество рецидивов на 11%, что позволяет рекомендовать ее как эффективный метод оперативного лечения, как операцию выбора.

5. Частота возникновения рецидивов РМП после ТУР и последующей местной иммунотерапии снизилась на 34,8%. При возникновении рецидива заболевания через четыре и более лет повторный курс БЦЖ-терапии позволяет снизить количество рецидивов на 23,3%. При рецидивировании РМП после комбинированного лечения (ТУР + БЦЖ-терапия) в срок до одного года следует отдать предпочтение местной пролонгированной химиотерапии, что позволяет считать указанные курсы эффективной профилактикой рецидивов рака мочевого пузыря в стадии Та-Т1, 02-3, а так же при множественном поражении.

6. Снижение послеоперационной летальности, количества осложнений и улучшение качества жизни больного после радикальной цистэктомии обусловлено индивидуальным подходом к выбору метода деривации мочи, основанном на анализе комплекса факторов: стадия онкологического процесса; соматический статус пациента; инвазия опухоли в уретру; предпочтения больного; его интеллектуальный уровень и социальный статус; интраоперационные сложности.

7. Больным РМП рекомендуется проведение комплексной трехэтапной реабилитации (превентивный, стационарный и этап диспансерного наблюдения) для оптимизации процессов выздоровления и возвращения больных к прежнему образу жизни, восстановлению трудоспособности и улучшению качества жизни. Наблюдение за больными РМП подтвердило существенное улучшение качества жизни 56% пациентов через 6 месяцев после проведенного курса лечения. При диспансеризации больных РМП в отдаленном послеоперационном периоде необходимо регулярно контролировать качество выполнения рекомендаций, данных врачом, а так же строгое ведение медицинской документации с использованием компьютерных программ.

8. Качество трудовой реабилитации больных РМП определяется совместной работой врачей урологов (онкоурологов) и специалистов МСЭК, что позволяет на ранних стадиях онкологического процесса абсолютному большинству (94,1 %) пациентов вернуться к прежней профессии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В целях повышения доступности и обеспечения этапности оказания специализированной урологической помощи больным РМП, для улучшения ее качества, предлагается:

1. Совершенствовать систему ранней диагностики РМП в экспресс -диагностических урологических кабинетах Свердловской области. Диагностика РМП должна основываться на результатах клинических, эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых, компьютерных, магниторезонансных и морфологических методах исследования, материалах полифокальной трансуретральной биопсии. Для достоверности диагностических целей рекомендован санитарно - гигиенических анализ условий жизни пациентов.

2. Рекомендовать программу «Урологическое здоровье мужчины» разработанную и внедренную в Свердловской области по модернизации урологической помощи больным РМП к внедрению в других административных регионах России.

3. Внедрить в практику работы урологических и онкоурологических отделений алгоритмы диагностики и лечения больных РМП. Тактика проведения лечебных процедур больным РМП должна основываться на разработанных алгоритмах с использованием современных хирургических подходов в лечении больных. Рекомендуется усовершенствование онкологической радикальности с соблюдением этапности и преемственности как на амбулаторно -поликлиническом, так и на стационарном уровнях, что позволит снизить послеоперационную летальность, количество осложнений и инвалидность.

4. При возникновении рецидива РМП через четыре и более лет после ТУР и местной иммунотерапии рекомендован повторный курс БЦЖ-терапии. При рецидивировании РМП после, комбинированного лечения (ТУР + БЦЖ-терапия) в срок до одного года рекомендуется местная пролонгированная химиотерапия, что позволяет считать указанные курсы эффективной профилактикой рецидивов РМП в стадии Та-Т1, С2-3, а так же при множественном поражении. Для ранней диагностики рецидивов РМП необходимо диспансерное наблюдение с использованием видеоцистоскопии.

5. Малоинвазивная открытая резекция мочевого пузыря рекомендуется как операция выбора, которую может выполнять уролог или хирург - онколог после соответствующей подготовки в базовой клинике при наличии специального набора инструментов. При этом значительно сокращается срок пребывания больного в стационаре за счет снижения послеоперационной травмы.

6. Рекомендован индивидуальный подход к выбору метода деривации мочи, основанный на анализе комплекса факторов: стадия онкологического процесса; соматический статус пациента; инвазия опухоли в уретру; предпочтения больного; его интеллектуальный уровень и социальный статус; интраоперационные сложности, что позволяет правильно оценить каждый конкретный случай, снизить послеоперационную летальность и улучшить качество жизни больного.

7. Больным РМП рекомендуется проводить клиническую и трудовую реабилитацию с проведением пожизненного диспансерного наблюдения. Кратность явок к урологу должна составлять: четыре раза в течение первых двух лет, два раза в год в последующем три-пять лет и один раз в год последующие годы - пожизненно. При выявлении рецидива опухоли цикл наблюдений необходимо начинать так же, как и при первичной опухоли мочевого пузыря.

8. Усилить базовую подготовку и систематическое последипломное повышение квалификации специалистов урологического профиля по ранней диагностике, алгоритмам лечения и реабилитации больных РМП. Положения диссертации использовать в учебном процессе студентов медицинских ВУЗов и на факультете последипломного обучения.