Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организация работы патологоанатомической службы региона для повышения качества статистической информации о причинах смертности населения

На правах рукописи

МАЛЬЦЕВ

Сергей Николаевич

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ РЕГИОНА ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА СТАТИСТИЧЕСКОЙ ИНФОРМАЦИИ О ПРИЧИНАХ СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ

14.00.33

Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Омск)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Резников Семен Гершевич

Равдугина Татьяна Григорьевна

Новоселов Владимир Павлович Борцов Виктор Анатольевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Тюмень)

Защита состоится 2004 года, В 10~ часов на заседании

диссертационного совета Д. 001.048.02 в Научном центре клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения Российской академии медицинских наук по адресу: ул. Академика Тимакова, 2, г. Новосибирск, 630117. Тел/факс 8 (3832) 33-64-56.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра клинической и экспериментальной медицины СО РАМН.

Автореферат разослан

«и»

2004 г

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н.

Одинцов СВ.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Здоровье населения выражается в виде прямых показателей, таких, как рождаемость, физическое развитие, заболеваемость и смертность, и в виде ряда показателей-детерминант здоровья, таких, как уровень жизни, санитарно-эпидемиологическое благополучие и развитие системы медицинской помощи населению (О.П. Щепин, В.К. Овчаров, Т.М. Максимова, 2003).

Современные условия развития здравоохранения, функционирование медицинских служб и лечебно-профилактических учреждений предопределяют переход к принципиально новым технологиям управления. Настоящее время характеризуется существенным изменением социально-экономических условий, переосмыслением целевых установок (В.Н. Денисов, А.И. Бабенко,2001).

Важнейшим подразделением крупных учреждений госпитальной помощи являются патологоанатомические отделения (ПАО) или лаборатории. Комплекс задач, стоящих перед ними, обосновывают важность сохранения тесной связи патологоанатомической службы (ПАС) с клиникой, создания на ее основе научно-практических объединений, использование базы для учебного процесса (Ю.Л. Перов, О.В. Зайратьянц, Г.Г. Автандилов, 1999). Проблемой является определение оптимальной модели построения службы с точки зрения управления и финансирования, координации с органами исполнительной власти и руководством лечебно-профилактических организаций. Например, заслуживают детального изучения патологоанатоми-ческие бюро (ПАБ) и институты патологии.

В современной медицине наряду с огромными успехами лечебного дела увеличилось и число отрицательных явлений. Они обусловлены самыми разными причинами: врачебными ошибками, неожиданными и не всегда преодолеваемыми трудностями во время сложнейших хирургических вмешательств, осложнениями при применении современных диагностических манипуляций, быстро, разнообразно и в худшую сторону меняющейся реактивностью организма под влиянием экологических факторов, дефектами промышленного производства инструментария, лекарственных препаратов, вакцин (Д С. Саркисов, 1992). Сущность, патогенез этих отрицательных явлений выявляются практически исключительно патологоанатомами.

Одним из важнейших факторов совершенствования лечебно-диагностического процесса является анализ качества клинической диагностики, особенно в случаях смерти пациента. При этом основным документом для данного анализа является «Медицинское свидетельство о смерти». От качества заполнения этих свидетельств врачами в значительной степени зависит правильность полученных сведений о причинах смерти. Для этого очень важно, чтобы клиницисты между собой и с патологоанатомами говорили на одном языке, а именно, придерживались одних и тех же принципов кодирования. Этим требованиям удовлетворяет МКБ-Х, как единый Международный нормативный документ

! I ^С. НАЦИОНАЛЬНА* »

I Бнмадпьи ^ |

отчетности в здравоохранении, но и как единый стандарт для проведения многоцелевых оценок (Т.Г. Равдугина, 1998).

Экономические отношения в здравоохранении немыслимы без объективной оценки качества каждой медицинской услуги. Такую оценку качества должен давать «покупатель» медицинских услуг, а именно медицинские страховые компании, то есть финансирующий орган, являющийся компетентным представителем интересов пациента. Патологоанатомические исследования умерших в стационарах и особенно на дому в условиях медицинского страхования являются одним из важнейших объективных методов оценки качества лечебной помощи Таким образом, повышение качества патологоанатоми-ческих исследований по прижизненной и посмертной диагностике и организация эффективного использования этой информации - важная задача управления медицинской помощью для дальнейшего повышения социальной роли этой службы. (O.K. Хмельницкий, Л.Е. Поляков, 1993).

Существующее материально-техническое обеспечение и финансирование патологоанатомической службы недостаточно для эффективного выполнения этих функций. Дефицит финансирования ведет к истощению основных фондов, не позволяет внедрять новейшие технологии, прежде всего аппаратурных и лабораторных исследований. Вместе с тем, в условиях общего ресурсного дефицита здравоохранения, необходим поиск решений, позволяющих повысить эффективность службы при наименьших затратах. Экономические исследования показывают, что одним из возможных способов интенсификации является централизация управления и распоряжения ресурсами (РА. Галкин, И.А. Гехт, 1998). В.П. Новоселовым (1995) отмечена положительная роль медицинского страхования в деятельности бюро судебно-медицинской экспертизы для повышения качества посмертной диагностики.

Медико-социальные исследования, посвященные роли патологоанатоми-ческой службы в повышении качества статистической информации о смертности населения, освещены в литературе недостаточно, что и определило актуальность предпринятой нами работы. При исследовании были избраны децентрализованная патологоанатом ическая служба Омской области и служба Челябинской области, в которой организационно-методическую функцию выполняет областное патологоанатомическое бюро (ЧОПАБ), и которая одна из первых в России внедрила мониторинг смертности населения.

Патологоанатомическое бюро имеется в Кемеровской области, но пато-логоанатомическая служба Кузбасса обладает рядом специфических особенностей, не позволяющих избрать ее базой для сравнительного анализа: это наличие нескольких бюро в крупных городах и хозрасчетная, оригинальная система финансирования (А Г. Жук, 1997). В Новосибирской области патологоанатомическая служба тесно координирована с бюро судебно-медицинской экспертизы (В.П. Новоселов, 1996), вплоть до объединения ресурсов, а также велико влияние мощного научно-методического потенциала СО РАМН. На других территориях Западной Сибири на момент начала исследования патологоанатомические бюро не были сформированы.

Цель исследования: разработать научно-обоснованную модель органи-

зации патологоанатомической службы региона, позволяющую повысить качество статистической информации о причинах смертности населения.

Задачи исследования:

1. Изучить современное состояние и организационно-методическую деятельность патологоанатомической службы.

2. Провести сравнительный анализ основных результатов работы централизованной патологоанатомической службы Челябинской области и децентрализованной патологоанатомической службы Омской области.

3. Оценить достоверность действующей системы регистрации причин смерти населения.

4. Разработать модель развития патологоанатомической службы региона.

5. Провести оценку эффективности затрат на развитие патологоанатоми-ческой службы и определить источники ее финансирования в современных условиях.

Научная новизна. В ходе проведенного исследования получены новые сведения о механизмах влияния патологоанатомической службы на повышение качества статистической информации о причинах смертности населения. Разработана модель организации службы. Обосновано значение орга--низационно-методической и контрольной функции службы, предложены новые методические подходы к оценке ее деятельности. Представлены новые сведения о качестве формулирования врачами различных специальностей заключительных диагнозов и причин смерти, определяющие необходимость их специальной подготовки по этим вопросам с участием специалистов-патологоанатомов. На основе изучения материально-технического состояния и экономических затрат на работу службы предложены новые источники ее финансирования.

Практическая значимость исследования состоит в разработке комплекса мероприятий, включая организационные и экономические технологии и механизмы, обеспечивающие повышение роли и влияния патологоанатомичес-кой службы на качество и надежность информации о причинах смертности населения. Разработано информационное письмо «Роль патологоанатоми-ческой службы в принятии управленческих решений по организации статистического мониторинга смертности на региональном уровне», утвержденное 14 апреля 2004 г. Министром здравоохранения Омской области.

Полученные в результате исследования рекомендации внедрены в работу ряда лечебно-профилактических учреждений Омской области и страховой медицинской организации «Астормед». Материалы исследования и разработанные на его основе рекомендации используются в учебном процессе на кафедрах «Общественного здоровья и здравоохранения», «Патологической анатомии» Омской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Действующая система регистрации причин смерти населения имеет существенные резервы повышения качества, одним из них является организационно-методическая деятельность патологоанатомической службы и ее непосредственное участие в установлении причин смерти.

2. Необходимо формирование централизованной модели организации па-тологоанатомической службы в регионе для реализации комплекса государственных задач по мониторингу смертности населения

3. Государственные затраты, как основной источник финансирования па-тологоанатомической службы, обоснованы значительным влиянием службы на качество информации о причинах смертности населения В современных условиях возможно и необходимо дополнительное финансирование патологоанатомической службы из внебюджетных источников,

Апробация работы. Материалы диссертационной работы обсуждены на местных и региональных научно-практических конференциях. По материалам исследования опубликовано 5 печатных работ и 1 информационное письмо.

Структура диссертации: диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методике исследований, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и предложений, списка литературы из 298 источников и 17 приложений, включающих в себя 4 анкеты Работа изложена на 154 страницах компьютерной верстки и содержит 21 таблицу и 30 рисунков.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных работ Омской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 01.2 00107678.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, цель и задачи исследования, научная новизна, практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проведен аналитический обзор литературы, в котором отражены научно-методические подходы, представлены различные точки зрения авторов на определение понятий, методологию, принципы, формы и методы исследования проблемы совершенствования роли патологоанато-мической службы в повышении качества статистической информации о смертности населения, а также взгляды на решение проблемы с учетом экономической и законодательной базы.

Во второй главе отражены материалы и методы проводимого исследования. Исследование проводилось в 2000-2003 гг. в Омской и Челябинской областях Последняя была взята нами в связи с совершенно отличной от Омской области структурой патологоанатомической службы, а именно наличием патологоанатомического бюро С целью выявления общих тенденций и установления характерных отличительных особенностей патологоа-натомических служб исследуемых областей были изучены показатели деятельности патологоанатомических служб двух регионов за 1997;2001 гг, официальные отчеты, отчеты главных патологоанатомов Челябинской и Омской областей

Рациональный подход в планировании мероприятий по улучшению структуры и деятельности патологоанатомической службы должен учитывать мнения врачей, поэтому нами было принято решение использовать анкетный метод исследования. С целью изучения субъективной оценки врачей о современном состоянии патологоанатомической службы, о новых подходах к аутопсии и МКБ-Х пересмотра было опрошено путем анонимного анкетирования (для исключения заведомо стандартных ответов) 709 специалистов. После отбраковки некачественно заполненных анкет в разработку вошло 596 опросных листов: 165 хирургов, 163 терапевтов, 168 педиатров Омской области и 100 патологоанатомов Омской и Челябинской областей.

В работе применялись социально-гигиенический, статистический, аналитический, медико-экономический, социологический методы исследований, а также математическое прогнозирование и моделирование. При статистической обработке материалов применены методы вычисления относительных величин (альтернативный анализ), вариационный анализ, корреляционный анализ, оценки достоверности результатов исследований - 1 -критерий Стьюдента, анализ динамических рядов, выравнивание динамических рядов по способу наименьших квадратов, критерий соответствия (х2). Все материалы исследования обрабатывались на персональном компьютере Intel Pentium 1,2 GHz с операционной средой Windows-2000 Professional, используя пакет программ Microsoft Office 2000, а также программный комплекс Statistica - 5.5.

Третья глава посвящена анализу динамики показателей деятельности патологоанатомических служб Омской и Челябинской областей за 19972001гг.

В связи с важнейшим значением смертности в системе социально-экономических показателей и спецификой изучаемой службы, сравнение организации и результатов работы патологоанатомической службы двух регионов мы проводили с учетом состояния и динамики смертности на этих территориях.

При сравнении стандартизованных показателей смертности в двух областях было установлено, что показатели смертности имеют свои особенности в каждом из исследуемых регионов и отличаются от средних по Российской Федерации. Но эти отличия не имеют принципиального характера. Причины выявленных различий многофакторны и определяются наличием специфических особенностей у каждой территории. Следует отметить, что структура смертности в зависимости от основных причин в Омской и Челябинской областях отличаются между собой меньше чем от структуры в среднем по РФ.

Абсолютное число умерших, в связи с большим населением, значительно выше в Челябинской области, но это не повлияло на оценку результатов деятельности служб, так как и количество специалистов-патологоанатомов определяется в зависимости от числа жителей территории.

При изучении стандартизованных показателей смертности населения в Омской и Челябинской областях нас, прежде всего, интересовала смерт-

ность от новообразований и связанный с ней уровень морфологической верификации как маркера деятельности патологоанатомической службы (И.В-. Давыдовский, 1928; А.В. Бабайцев, 1991). Более высокие уровни смертности по данному классу причин регистрировались в Омской области. Уровень смертности населения Омской области от новообразований в 2001 г. был на 12,8% выше, чем по РФ (188,9 случаев на 100.000 человек), в Челябинской области - выше на 8,5%.

При исследовании статистических данных о частоте морфологической верификации диагнозов по классу II МКБ-Х «Новообразования» в Омской и Челябинской областях и их сравнительной оценке со средними значениями по РФ, оказалось, что наиболее высокие показатели морфологической верификация онкологических заболеваний были в Челябинской области (t>3,29, p<0,001), что свидетельствует и о более низкой вероятности ошибок при постановке клинического диагноза в данном регионе, а также большей точности заключительных патологоанатомических диагнозов (рис. 1).

Рис. 1. Динамика регистрации морфологически подтвержденных онкологических заболеваний в Омской и Челябинской областях в сравнении с Российской Федерацией в 1997-2001 гг. (в %)

При этом проведенный нами анализ показал, что отсутствует какая-либо четко выраженная положительная тенденция. Таким образом, сложившаяся в Омской области статистика показателей, отражающих морфологическую верификацию онкологических диагнозов, указывает на наличие серьезных проблем в части подтверждения достоверности формулируемых диагнозов по классу II МКБ-Х. Низкая частота морфологической верификации онкологических заболеваний является следствием существования серьезных проблем в организации патолого-гистологических исследований и организации патологоанатомической службы в целом.

При анализе числа вскрытий выяснилось, что большинство тел умерших не вскрывается, хотя о важнейшем значении вскрытий на дому для повышения качества и достоверности статистики смертности населения говорил еще

в 1932 г. И.В. Давыдовский Учитывая статистические данные о том, что наибольшая часть граждан умирает дома (по Омской области -1999 г. - 80,7%, 2000 г. - 81,1%, 2001 г. - 80,9%), то утверждение И.В. Давыдовского являетя очевидным. Однако основная часть аутопсий приходится на умерших в стационарах (патологоанатомические и судебно-медицинские вскрытия).

В обоих исследуемых регионах с 1999 по 2001 гг. увеличилось число вскрытий, производимых судебно-медицинской службой: в Челябинской области с 27,4% до 32,5%, в Омской - с 23,9% до 26,0%, что свидетельствует о возросшей роли внешних факторов среди причин смерти (рис. 2). Динамика числа вскрытий, производимых патологоанатомами, имела другую тенденцию: в Омской области наблюдалось увеличение удельного веса таких вскрытий с 10,7% до 12,5%, а в Челябинской - снижение с 12,0% до 11,7%, однако в абсолютном выражении количество аутопсий увеличилось на 3,9% (с 6359 до 6609), что закономерно на фоне роста общей смертности. Удельный вес умерших, не подвергнутых вскрытию, значительно ниже в Челябинской области чем в Омской (1999 г. - 60,6% и 65,4%, 2001 г. - 55,8% и 61,5% соответственно).

□ Невсфьпо

60^ 65,' 57,9 55,8 61,!

- — — ., - - □ Вскрыто суцебно-

№ ч ч;- т медицдаскиш

— Щ эювргами

»1 04 те ~ 5 Н и (_ ; 8 | ™ I и ! ь. л §1 п 5 2001 г -Омская Ё Вскрыто патологоанагоничесюй службэй

Рис. 2. Соотношение числа вскрытых специалистами патологоанатомической службы, судебно-медицинской экспертизы и число умерших лиц, не вскрытых в Челябинской и Омской областях в 1999-2001 гг.(в % от общего числа зарегистрированных смертей)

Статьей 48 Федерального Закона «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» была введена законодательная норма, расширяющая права граждан на отказ от вскрытия. В результате по субъективным причинам значительное число умерших не подвергается патологоанатомическому исследованию. Удельный вес вскрытий лиц, умерших в стационарах, низкий (в Челябинской области 72,1-81,3%, в Омской -71,0-84,7%), и это имеет прямую связь с организационно-методической функцией патологоанатомической службы.

В период с 1997 по 1999 гг. различия в обеспеченности кадрами патологоанатомов в двух областях были достоверными (М,96, р<0,05), но, начиная с 2000 г., существенной разницы показателей уже нет. Однако имеет место значительная нагрузка патологоанатомов: если в 2001 г. по нормативам в Челябинской области требовалось 205,0 должностей, а выделено 194,0, то занято было 192,75 (ежегодно свободны 1,0-1,25 ставки), укомплектованность - 46,8%. В Омской области в 2001 г. утверждено 130,0 штатных врачебных должностей, занято -100,0%), при укомплектованности 50,0%. В сочетании с низким числом физических лиц, при относительно большом количестве должностей, это привело к высокому коэффициенту совместительства (до 2,3 в Челябинской области, до 2,6 в ЧОПАБ); в Омской области данный показатель также высок (2001 г. - 2,0).

В результате опроса 53 патологоанатомов Челябинской и 47 патологоанатомов Омской областей выяснилось, что медицинский и патологоанатоми-ческий стаж, квалификационный уровень и научная активность специалистов выше в Челябинской области, процесс последипломного образования лучше организован в Омской области. О том, что владеют гистологическими методиками, нам ответили 66,0% респондентов Челябинской и 72,4% Омской областей, однако разница числа освоенных методик недостоверна.

Структура деятельности патологоанатомических отделений зависит от типа лечебно-профилактического учреждения и видов медицинской деятельности его подразделений. Но нами практически не были выявлены различия в технологиях деятельности патологоанатомов двух территорий. Так, с материалом акушерско-гинекологических отделений работают 83,0% патологоанатомов, педиатрических - 35,0%, терапевтических - 61,0%, хирургических - 90,0%, травматологических - 53,0%, фтизиатрических - 37,0%, онкологических - 52,0%. Таким образом, вероятность работы с тем или иным материалом определяется территориальным местонахождением па-тологоанатомического отделения и прикрепленных к нему отделений соответствующего профиля различных ЛПУ. С материалом от больных или пациентов групп риска по ВИЧ-инфекции работают периодически или постоянно 36,0% патологоанатомов, от больных туберкулезом - 83,0%, от больных, подозреваемых на наличие особоопасных инфекций, - 11,0%.

Для качественного выполнения патологоанатомических исследований большое значение имеет уровень материально-технического оснащения прозектур. При оценке этих показателей выяснилось, что оснащенность Челябинских патологоанатомов значительно лучше. Положительную оценку достаточности оборудования по 7 позициям дали 7,5-45,3% респондентов Челябинской и 2,1-40,4% Омской областей. Положительное отношение к формированию ПАБ выразили соответственно 79,2% и 59,6% патологоанатомов.

Вследствие отсутствия единого методологического подхода и Федерального стандарта исследовательской базы о состоянии патологоанатомической службы каждый регион осуществляет разработки самостоятельно. В Омской области .многие показатели не учитываются, что свидетельствует о слабой степени организации службы. Так, нам не удалось получитьсведений о расхо-

ждениях патологоанатомических и клинических диагнозов по основному, сопутствующим заболеваниям и осложнениям, анализа причин расхождения диагнозов объективного и субъективного характера, дефектах лечебно-диагностического процесса с точки зрения патологоанатомов, частоты необоснованного отказа от вскрытия, посещаемости клиницистами секций, частоты разбора летальных случаев на клинико-патологоанатомических конференциях, лечебно-контрольных комиссиях и других, всего по 13 региональным отчетным формам Челябинской области.

В четвертой главе была поставлена задача дать оценку репрезентативности действующей системы регистрации причин смерти населения. Для этого использовались, в основном, результаты деятельности Челябинской ПАС.

Удельный вес регистрируемых расхождений диагнозов по основному заболеванию по лечебно-профилактическим учреждениям Челябинской области составляет 20,0-23,0% (по материалам Челябинского областного па-тологоанатомического бюро этот показатель оказался значительно выше -до 46,5%, прирост составляет + 1,52% в год). Наиболее часто регистрировалось расхождение диагнозов II категории, что было характерно для 38,5% всех вскрытий в 2000 г., (1994 г. - 30,8%). При этом: по основному заболеванию - 22,7% в 1994 г., 28,1% в 2000 г., конкурирующему - 1,6% в 1994 г, 1,0% в 2000 г., фоновому - 2,2%, сочетанному - 4,2%, второму, третьему, четвертому основным диагнозам заболеваний - 4,7%. Меньший удельный вес составляли расхождения I и III категорий - соответственно до 1,4% и 3,3% (преимущественно по основным заболеваниям, в меньшей степени, по конкурирующим, фоновым и сочетанным диагнозам, по которым расхождения I и III категорий практически не регистрировались).

Расхождения диагнозов по материалам областного патологоанатомичес-кого бюро по основному заболеванию I категории составляли 0,5-2,1%, расхождения диагнозов II категории достигали почти 45,0%. Расхождения диагнозов III категории составляли до 4,9%. Так, среди причин расхождений диагнозов в I основном заболевании преобладают трудность или невозможность обследования из-за тяжести заболевания и неправильная интерпретация клинических данных.

Достаточно высокой была частота расхождения диагнозов в Челябинской области по осложнению. Наибольший удельный вес, как и по основному заболеванию, составляли случаи расхождения диагнозов II категории - до 17,0%, при этом имея и четкую тенденцию роста в пределах 2,0% в год. Случаи расхождения диагнозов I категории регистрировались сравнительно редко - не более 0,8%. Это обусловлено тем, что «осложнение» является процессом вторичным и развивающимся, как правило, через некоторое время. Случаи расхождения диагнозов III категории регистрировались с частотой 1,3% по службе области в целом и с частотой 1,8% в ЧОПАБ.

Современные клиницисты нередко не ставят заключительный клинический диагноз в случае смерти пациента. Это явление встречается достаточно часто: по данным областного патологоанатомического бюро - до 17,0%.

По результатам нашего исследования можно заключить, что 22,7% - 36,5%

трупов «выдавались без вскрытия» необоснованно. Отмечена тенденция к снижению этой закономерности в среднем на 6,9% в год. Этому способствовал более жесткий подход к обоснованию отмены вскрытия.

В ходе нашего исследования выявлена низкая посещаемость клиницистами патологоанатомических секций. Так, относительно высоким и стабильным оказался показатель частоты посещений врачами секций в областном патологоанатомическом бюро: 42,6-49,7% (Ь = 1,45%), а по области - 67,531,0% (Ь = —10,08%). Чрезвычайно низкой была посещаемость секций поликлиническими врачами: от 9,0% в 1997 г. до 5,7% в 2001 г., то есть именно тех клиницистов, которым чаще других приходится формулировать причины смерти.

На проводимых патологоанатомических секциях по случаю смерти курируемого больного достоверно чаще (24,2 %, £"3,29, р<0,001) присутствуют хирурги. Значительно реже присутствуют на секции терапевты и педиатры: 9,8 % и 16,7 % соответственно. По данным опроса вообще не посещают аутопсии 79,8 % респондентов-терапевтов, 47,9 % респондентов-хирургов, 33,9 % респондентов-педиатров. Среди респондентов-патологоанатомов 17,0% считают, что лечащие врачи присутствуют на секциях редко, 51,0% -часто и только 30,0% - всегда. Согласно п. 11-11 «Положения о порядке проведения патологоанатомических вскрытий» (Приказ Минздравмедпрома РФ № 82 от 29.04.1994 г. «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий») присутствие лечащих врачей умершего больного на патологоанато-мическом вскрытии является обязательным.

Для коллегиального разбора случаев смерти проводятся клинико-патоло-гоанатомические конференции, на которых клиницисты и патологоанатомы приходят к единой точке зрения по причине смерти конкретного больного. Представляется весьма важным участие врачей в данной работе. Исследуемые врачами-патологоанатомами летальные случаи разбираются на клинико-патологоанатомических конференциях 1 и более раз в неделю -7,0 % всех случаев, несколько раз в месяц - 21,0 %, 1 раз в месяц - 23,0 %, реже 1 раза в месяц - 49,0 %. Среди врачей-клиницистов наиболее часто участвуют в клинико-анатомических конференциях хирурги: несколько раз в месяц - 18,8 % и 1 раз в месяц - 26,7 %. Педиатры посещают клинико-анатомические конференции намного реже, чем другие специалисты (реже 1 раза в месяц- 83,3 %). Обусловленность этого явления очевидна, так как случаи смерти детей - явление в исследуемых областях сейчас редкое. Частота охвата клинико-анатомическим обсуждением всех летальных случаев по лечебно-профилактическим учреждениям (ЛПУ) г. Челябинска составляла 65,0%, а по областным ЛПУ - 40,0%. Лишь в таких крупных медицинских учреждениях как областная клиническая больница, областной онкологических диспансер, областная клиническая детская больница, этот показатель достигал 100,0% от числа всех случаев.

Для сравнения квалификации специалистов, проводящих регистрацию, установление и формулирование причин смерти, был проанализирован ряд косвенных показателей.

Выявлено, что в период 2000-2001 гг. наиболее «интенсивно» повышали свою квалификацию патологоанатомы (56,0 %), менее интенсивно - педиатры (34,6 %), терапевты (33,1 %) и хирурги (32,1 %). Не проходили усовершенствование вследствие стажа работы по специальности менее 5 лет 15,0 %, 11,3 %, 8,0 %, 17,0 % респондентов соответственно. Проходили последнее усовершенствование более 5 лет назад 8,0 % патологоанатомов, 8,9 % педиатров, 6,7 % терапевтов, 9,7 % хирургов из числа наших респондентов.

Высшую и первую квалификационную категорию имели 35,0% и 21,0% патологоанатомов, 30,9% и 13,9% хирургов, 11,1% и 14,7% терапевтов, 16,7% и 23,8% педиатров. Без категории были 38,0% патологоанатомов, 44,3% хирургов, 48,8% педиатров и 54,6% терапевтов.

Печатных работ по итогам научных исследований не имели 38,0% патологоанатомов, 54,6% хирургов, 80,4% терапевтов и 92,8% педиатров, а более 10 печатных работ было у 33,0% патологоанатомов, 18,2% хирургов, 5,5% терапевтов и только у 0,6% педиатров. Преимущество патологоанатомов выявлено и при изучении количества регулярно читаемых периодических изданий, частоты консультаций с коллегами, состояния сертификации специалистов.

Таким образом, критерии квалификации свидетельствуют о возможности использования патологоанатомов в качестве экспертов при оформлении «Медицинского свидетельства о смерти». По мнению 29,0% патологоанатомов, 42,4% хирургов, 58,3% терапевтов и 41,1% педиатров «Медицинское свидетельство о смерти» должно оформляться патологоанатомами при смерти на дому и большинства клиницистов - в отношении случаев смерти в стационаре.

Учитывая, что спектр регистрируемых диагнозов на уровне общебольничной сети ограничен, мы решили проанализировать число классов заболеваний МКБ-Х, которые используют в работе при формулировке заключительных диагнозов опрошенные нами специалисты. Поскольку для практикующих врачей основой при выборе формулировок диагнозов являются клинические классификации, на основании которых и формируется заключительный статистический диагноз, то из числа опрошенных нами респондентов в полной мере и хорошо овладели навыками работы с МКБ-Х, используя все ее классы, только 8,5% хирургов, 7,3% терапевтов, 7,2% педиатров, 27,0% патологоанатомов. Настораживает, что ни в одном из классов свободно, не формулируют нозологические формы 24,9% хирургов, 8,9% педиатров, 12,3% терапевтов, 4,0% патологоанатомов, что свидетельствует о том, что многие врачи, особенно лечебных специальностей, не знают основных принципов использования МКБ-Х.

В пятой главе сформулированы предложения по организации службы на территории. Под территорией в данном случае следует рассматривать субъект РФ или крупное муниципальное образование, наделенное необходимыми полномочиями и располагающее средствами для создания собственной патологоанатомической службы (Федеральный Закон № 131-ФЗ от 06.10.2003 г. «Об общих принципах-организации местного самоуправления в Российской Федерации» с изменениями от 19 06.2004 г.).

Организация патологоанатомической службы должна осуществляться на

базе органов управления исполнительной власти, а патологоанатомическое бюро, если оно будет создаваться, - являться в организационно-правовом плане учреждением государственного (субъект РФ) или муниципального подчинения (Гражданский Кодекс РФ, ст. 120), так как «учреждением признается организация, созданная собственником для осуществления управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера и финансируемая им полностью или частично».

Развитие патологоанатомической службы территории, в связи с ограниченностью всех видов ресурсов может идти поэтапно:

- Базовая модель, действующая на территории к моменту принятия решения о реформировании или модернизации.

- Модель № 1 или «аппаратная», работающая на уровне органа управления здравоохранением. Ключевым организационным звеном этой модели ПАС является аппарат главного патологоанатома, который под руководством главного специалиста должен обеспечить организационно-методическую и контрольную функции ПАС.

- Модель № 2 или «патологоанатомическое бюро» (ПАБ), действующая наподобие Челябинского областного патологоанатомического бюро.

- Модель № 3 или «институт патологии», представляющая собой учебно-научно-практический центр, объединяющий функционально подразделения различных организационно-правовых форм и форм собственности на основе близких целей и задач.

Таким образом, этапное развитие организации ПАС должно привести к модели, представленной на рис. 3.

Организационно все ЛПУ территории должны быть распределены между подразделениями ПАС. В идеале специалист-патологоанатом должен участвовать в оформлении каждого «Медицинского свидетельства о смерти». Реально при существующей укомплектованности штатных должностей физическими лицами нагрузка составит в среднем около двух случаев в день, что практически неосуществимо. Но двигаться в этом направлении необходимо и процент участия ПАС в оформлении «Медицинского свидетельства о смерти» может стать одним из основных показателей деятельности службы. Прежде всего, это

- стационар, располагающий собственным ПАО, затем - стационар, «закрепленный» за ПАО другого ЛПУ или ПАБ. Участие ПАС в установлении причин смерти здесь должно приближаться к 100,0 % всех умерших лиц в данном ЛПУ. Особого внимания требует амбулаторная служба, регистрирующая большинство случаев смерти, но располагающая в сравнении со стационаром меньшими ресурсами для обеспечения достоверного мониторинга смертности.

Важным организационно-методическим направлением является решение комплекса проблем, связанных с расхождением клинических и патолоюа-натомических диагнозов, статистикой и анализом этого явления, использованием этих данных при оценке работы ЛПУ. Очевидно, что чем выше будет активность ПАС, тем достовернее будет статистика качества диагностики, сгруппированная в отчетные формы, перечень которых (по нозологическим формам, возрастно-половом аспекте и так далее) в разрезе ЛПУ

Рис. 3. Структура института патологии

следует утверждать для территории, как это было сделано в Челябинской области в отличие от Омской.

Таким образом, поэтапное развитие модели патологоанатомической службы на территории с учетом имеющихся ресурсов предлагается проводить «сверху», от органов исполнительной власти к отделениям лечебно-профилактических учреждений. Критерием развития следует считать возможность выполнения патологоанатомической службой своих функций, прежде всего на получение репрезентативной информации о смертности населения, как базы планирования здравоохранения. Все звенья патологоанатомичес-кой службы должны быть координированы между собой и иметь устойчивые административные и экономические связи.

Шестая глава посвящена экономическим аспектам деятельности пато-логоанатомической службы. На наш взгляд, ее финансирование должно осуществляться из бюджетных и внебюджетных источников (обязательное медицинское страхование, добровольное медицинское страхование, платные услуги), но в основе экономической стабильности патологоанатомической службы должны быть бюджетные ассигнования.

Социальные задачи ПАС, как одного из инструментов получения достоверной информации о смертности населения, сами по себе оправдывают требуемые значительные финансовые затраты. В работах большинства авторов, изучавших здоровье населения Сибири, сделаны выводы о прямой зависимости возможности решения экономических проблем региона от «груза болезней» его жителей и постоянном снижении трудового потенциала населения из-за преждевременной смертности, инвалидизации и высокой заболеваемости (В.Н. Денисов, А.И. Бабенко, В.Б. Колядо, Т.Г. Равдугина). Вместе с тем, учитывая бюджетный характер финансирования службы, следует подробнее остановиться на некоторых экономических аспектах ее деятельности.

Экономика деятельности патологоанатомической службы в современных условиях не изучена. Нами проведено исследование финансово-экономических параметров, характеризующих общую стоимость функционирования типичного патологоанатомического отделения с тем, чтобы в последующем экстраполировать эти данные на службу в целом. Расчеты, проведенные в одном из крупнейших патологоанатомических отделений Омской области (Муниципальное учреждение здравоохранения городская больница № 3) по всем статьям бюджетной классификации по действующим методикам и с учетом фондов экономического стимулирования, развития и маркетинга, показывают, что достаточными являются расходы порядка 216,0 тысяч рублей на одну врачебную должность патологоанатомического отделения на год в ценах 2003 г.

В новых экономических условиях одной из перспективных форм финансирования лечебно-профилактических учреждений и подразделений является финансирование в рамках государственного заказа и оплата за фактически выполненный объем работ. Финансирование в такой форме подразделений определяет необходимость расчета нормативных затрат на различные патологоанатомические исследования. Объемы финансирования различных видов услуг определяются с учетом научно обоснованных социальных норм, нормативов, так как фактическая стоимость должна обеспечить возмещение всех затрат.

В основу нашей методики был положен принцип определения затрат всех подразделений патологоанатомической службы на единицу различных видов патологоанатомических услуг. Как следует из нашего исследования, себестоимость патологоанатомических исследований достаточно велика, что связано с большими временными затратами рабочего времени медицинского персонала и материалов.

Стоимость гистологических исследований в зависимости от категории сложности оценена нами в суммах от 30,61 руб. до 208,53 руб.; цитологических - от 31,53 до 38,81 руб.; патологоанатомических вскрытий - от

271,11 руб. до 1477,63 руб. В структуре определенной нами стоимости этих услуг большую часть, как определено выше, составляла заработная плата медицинского персонала.

, Средства бюджета субъекта Федерации или муниципального образования, являясь стратегическим источником финансирования службы, должны в значительной мере дополняться внебюджетными доходами и, прежде всего, средствами обязательного медицинского страхования. При этом целесообразно ориентироваться не на фонды оплаты медицинских услуг страховщиков, а на средства, выделяемые на «ведение дела» страховым медицинским организациям. В рамках действующего Закона РФ № 1499-1 от 28.06.1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страховщик экономически заинтересован в эффективной медицинской помощи застрахованным, обязан защищать их права вплоть до активного участия в судопроизводстве, вести плановую и внеплановую, в том числе при летальных исходах и инвалидизации, вневедомственную экспертизу качества диагностики и лечения. Участие в этой деятельности патологоанатом ической службы за счет средств страховой медицинской организации - дополнительный источник доходов службы и средство экономического стимулирования специалистов.

Вторым источником средств страховой медицинской организации, который должен использоваться в том числе и на развитие материально-технической базы патологоанатомической службы, является резерв профилактических мероприятий, формируемый страховщиками в соответствии с финансовыми правилами и нормативами их работы,

Вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи сопровождается финансовыми санкциями к лечебно-профилактическим учреждениям. Часть средств, полученных таким образом, должна кооптироваться в фонд оплаты медицинских услуг последующих периодов, а определенная на территории доля - для устранения причин выявленных недостатков. Также часть этих средств вполне может быть использована на углубленный анализ качества диагностики с участием патологоанатомической службы, организацию конференций, обучающих семинаров и прочих мероприятий.

Наряду с оплатой медицинской помощи часть средств обязательного медицинского страхования используется в соответствии с решениями органов исполнительной и законодательной власти субъектов Федерации на финансирование целевых программ развития здравоохранения территории. Одной из подпрограмм расходования этих целевых ассигнований может стать и укрепление технологической базы патологоанатомической службы.

ВЫВОДЫ

1. Патологоанатомическая служба является важнейшим звеном для получения надежной информации в системе здравоохранения о качестве диагностики, лечения и причинах смерти. Однако в настоящее время организационно-методический и контрольный потенциал службы ис-

пользуется недостаточно.

2. Действующая система регистрации причин смерти населения не обеспечивает полной достоверности информации. В 29,1-46,5 % случаев выявляется расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов. Особого внимания требует амбулаторно-поликлиническая служба, регистрирующая большинство случаев смерти, но располагающая, в сравнении со стационаром, меньшими ресурсами для достоверного мониторинга смертности.

3. Уровень подготовки врачей клинических специальностей не позволяет им обеспечивать достоверность мониторинга смертности, только 7,28,5 % из них в полной мере овладели навыками работы с МКБ-Х. Наиболее квалифицированными и подготовленными специалистами при установлении и формулировании причин смерти являются патологоанатомы. Расширение их непосредственного участия, контроль организации и результатов этого процесса - необходимое условие повышения достоверности информации о причинах смерти населения.

4. Централизация патологоанатомической службы путем создания государственного или муниципального учреждения - патологоанатомичес-кого бюро позволяет усилить организационно-методическую роль службы, ее влияние на надежность и качество информации о смертности, ведомственный контроль за состоянием диагностики и адекватностью лечения в лечебно-профилактических учреждениях. На начальном этапе, в условиях реформирования службы, усиление организационно-методической функции патологоанатомической службы возможно при выделении в органах управления здравоохранением штатных специалистов, осуществляющих управление и координацию деятельности подразделений службы.

5. Перспективной моделью организации патологоанатомической службы следует считать институт патологии - учебно-научно-практическое объединение на базе патологоанатомического бюро, в состав которого входят учреждение здравоохранения - патологоанатомическое бюро, кафедры медицинского высшего учебного заведения, научные подразделения, унитарное предприятие с экспертным центром, осуществляющее коммерческую деятельность.

6. Социально-экономическая значимость патологоанатомической службы как источника стратегической информации для планирования развития здравоохранения полностью оправдывает бюджетные расходы на организацию патологоанатомических бюро как государственных или муниципальных учреждений с последующим их преобразованием в институты патологии Вместе с тем, служба нуждается в дополнительных источниках финансирования, которыми должны стать средства обязательного и добровольного медицинского страхования при выполнении страховыми организациями своих обязательств по защите прав застрахованных и экспертизе качества медицинской помощи.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Органам исполнительной власти по управлению здравоохранением в

субъектах Российской Федерации:

• создание централизованных патологоанатомических бюро с функциями организационно-методического центра и самостоятельным организационно-правовым статусом, финансирование их из бюджета по принципу внутреннего хозрасчета;

• усиление координационной и контрольной функций органов управления за состоянием патологоанатомической службы и результатами исследований, охватом вскрытиями, в том числе в случаях смерти на дому, участием лечащих врачей в аутопсиях, клинико-патологоанатомических конференциях и лечебно-контрольных комиссиях. Организация обязательного участия патологоанатомов в установлении причин смерти в стационаре и системы контроля формулирования причин смерти на дому;

• включение результатов патологоанатомических исследований в число критериев оценки работы лечебно-профилактического учреждения. Унификация набора статистических показателей качества диагностики, разработка, утверждение и внедрение комплекса учетно-отчетных форм для территории;

• включение разделов, посвященных МКБ-Х в аттестационные работы, обеспечить достаточность информации по МКБ-Х для широкого круга практикующих врачей;

• выделение штатных специалистов в органах управления здравоохранением для организации работы патологоанатомической службы;

• создание на базе патологоанатомического бюро унитарного предприятия с экспертным центром для привлечения внебюджетных средств и ведения коммерческой деятельности.

2. Исполнительным дирекциям территориальных фондов обязательного

медицинского страхования и страховым медицинским организациям:

• выделение средств из фондов резерва профилактических мероприятий и целевых программ обязательного медицинского страхования на развитие патологоанатомической службы;

• привлечение за счет средств страховой медицинской организации специалистов-патологоанатомов для вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных;

3. Учреждениям высшего медицинского образования:

• увеличение выделения мест в клинической ординатуре и аспирантуре по специальности патологическая анатомия для воспитания высококвалифицированных кадров и комплектации штатных должностей физическими лицами;

• организация систематического обучения студентов и врачей МКБ-Х на всех этапах преддипломной и последипломной подготовки с участием специалистов патологоанатомической службы;

• содействие органам исполнительной власти в организации институтов патологии на базе патологоанатомических бюро.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Резников С.Г. Мнение врачей различных специальностей о современном состоянии патологоанатомической службы. / С.Г. Резников, С.Н. Мальцев // Сборник третьей Международной научно-практической конференции: Здоровье и образование в XXI веке. - М. - 2002. - С. 454-455.

2. Мальцев С.Н. Мнение врачей различных специальностей о МКБ десятого пересмотра. / С.Н. Мальцев, С.Г. Резников // Сборник Международной научно-практической конференции: Здоровье в XXI веке. - М. -Тула.-2002. -С. 154-155.

3. Резников С.Г. О необходимости повышения достоверности врачебного диагноза. / С.Г. Резников, С.Н. Мальцев // Сборник Региональной научно-практической конференции: Общественное здоровье: стратегия развития в регионах Сибири. - Новосибирск. - 2002. - С. 138-140.

4. |Резников С Г.1 Проблемы адекватности применения МКБ-Х практикующими врачами Омской области (пути совершенствования врачебного диагноза) / С.Г. Резников, С.Н. Мальцев, Т.Г. Равдугина// Сборник «Актуальные вопросы висцеральной патологии в Западной Сибири». - Омск. - 2003. - С 64-67.

5. Мальцев С.Н. Роль патологоанатомической службы в принятии управленческих решений по организации статистического мониторинга смертности на региональном уровне (информационное письмо) /С.Н. Мальцев, Т.Г. Равдугина,С.Г. РезниковПВ.Г. Щеглов. - Омск. - 2004. - 12 с.

6. Мальцев С.Н. Экономическая оценка затрат на эксплуатацию типового патологоанатомического отделения в современных условиях. / С.Н. Мальцев, Т.Г. Равдугина// Сборник XIV научно-практической конференции: Актуальные вопросы современной медицины. - Новосибирск. - 2004. - С. 28-29.

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение,

МКБ-Х - международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра, ПАБ - патологоанатомическое бюро, ПАО - патологоанатомическое отделение, ПАС - патологоанатомическая служба,

СО РАМН - Сибирское отделение Российской академии медицинских наук,

ЧОПАБ - Челябинское областное патологоанатомическое бюро.

Список используемых сокращений

I

г

Соискатель

Мальцев С.Н.

На правахрукописи

МАЛЬЦЕВ Сергей Николаевич

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ РЕГИОНА ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА СТАТИСТИЧЕСКОЙ ИНФОРМАЦИИ О ПРИЧИНАХ СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ

14.00.33

Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Лицензия ЛР№ 020845

Подписано в печать 15.11.04 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099 г. Омск, ул. Ленина, 12 тел: 23-05-98

»2525 6