Организация пренатальной диагностики и профилактика фетоинфантильных потерь в условиях аграрной области

Косарева, Светлана Рифовна

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Организация пренатальной диагностики и профилактика фетоинфантильных потерь в условиях аграрной области

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Косарева, Светлана Рифовна Екатеринбург 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.02.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Организация пренатальной диагностики и профилактика фетоинфантильных потерь в условиях аграрной области

На правах рукописи

004Ь04 г™

КОСАРЕВА Светлана Рцфовна

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКА ФЕТОИНФАНТИЛЬНЫХ ПОТЕРЬ В УСЛОВИЯХ АГРАРНОЙ ОБЛАСТИ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ИЮН 2010

Екатеринбург - 2010

004604780

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Тюков Юрий Аркадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Голубев Дмитрий Николаевич

доктор медицинских наук Дюльдин Василий Алексеевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Уфа.

Защита диссертации состоится «^ » в _час.

на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 004.027.01 при учреждении РАН Институте иммунологии и физиологии УрО РАН по адресу: 620049, г. Екатеринбург, ул. Первомайская, д. 106.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке УрО РАН по адресу: 620041, г. Екатеринбург, ГСП-593, ул. Софьи Ковалевской - Академическая, 22/20, с авторефератом - на официальном сайте учреждения РАН ИИФ УрО РАН - http://www.iip.uran.ru.

Автореферат разослан « ^^^^^^ЗОЮг.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.004.027.01 при Учреждении РАН ИИФ УрО РАН

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В Российской Федерации за последние 15 лет наблюдается сокращение численности населения, что подчеркивает актуальность задачи снижения смертности в различных группах населения. Одним из важных направлений её решения является снижение фетоинфантильных потерь, формирующихся вследствие мертворождаемости и младенческой смертности. В России в структуре причин фетоинфантильных потерь основное место занимают врожденные пороки развития, доля которых среди причин перинатальной смертности достигает 37%, а среди причин младенческой смертности - около 25% (О.П.Романенко, 2002; П.В.Новиков, 2004; О.В.Шарапова и соавт., 20042009).

Длительное и сложное лечение больных с врожденной патологией развития (ВПР), необходимая медико-педагогическая коррекция дефектов, а также социальная помощь детям-инвалидам, требуют значительного времени, финансовых и материально-технических ресурсов. В связи с этим, одной из важных задач перинатального акушерства является предупреждение рождения детей с врожденными аномалиями развития (В.А.Гнетецкая, 2003).

В отсутствие специфических мер профилактики ВПР из-за их спорадического характера пренатальная диагностика является наиболее действенной мерой предупреждения рождения детей с врожденными аномалиями (Г.И.Лазюк, 1991; И.П.Салдан и соавт., 2004, В.Н.Серов, 2001). Однако, несмотря на внедрение современных диагностических технологий (ультразвукового скрининга, биохимических обследований на маркеры пороков развития плода, инвазивных методов обследования), частота врожденной патологии в России не снижается, что обуславливает необходимость поиска новых подходов к организации профилактической работы. Профилактические мероприятия в отношении ВПР во многом зависят от своевременного их распознавания, что может быть обеспечено выделением из числа беременных

женщин групп риска для последующего углубленного врачебного наблюдения (Э.К.Айламазян, В.С.Баранов, 2006).

В связи с этим, актуальным является совершенствование организационных и лечебно-диагностических технологий, направленных на профилактику рождения детей с врожденной и наследственной патологией. Наиболее сложно решение данной задачи в аграрных регионах страны, характеризующихся низкой плотностью населения, а также невысоким ресурсным потенциалом систем здравоохранения. Несмотря на увеличение в последние годы количества исследований по этой тематике, информационная база остается ограниченной, что обусловливает необходимость дальнейшей научной разработки.

Цель исследования

Научное обоснование и разработка системы профилактики фетоинфантильных потерь на основе организации раннего выявления врожденных пороков развития плода в условиях аграрного региона.

Задачи исследования

1. Исследовать частоту и структуру врожденных пороков развития плода в аграрном регионе Российской Федерации.

2. Оценить уровень и динамику младенческой смертности, мертворождаемости и детской инвалидности, обусловленные врожденными аномалиями развития.

3. Охарактеризовать особенности репродуктивного здоровья и течения беременности у женщин с выявленной аномалией развития плода.

4. Исследовать антенатальные факторы риска формирования врожденных пороков развития у плода.

5. Научно обосновать и внедрить в масштабе аграрного региона организационную модель профилактики фетоинфантильных потерь, провести оценку ее эффективности.

Научная новизна исследования заключается в том, что:

- впервые дана социально-гигиеническая и медико-биологическая характеристика репродуктивного здоровья и образа жизни беременных женщин с выявленной врожденной патологией плода;

- проведена оценка состояния и динамика изменения фетоинфантильных потерь и детской инвалидности вследствие врожденных аномалий развития плода в аграрной области Российской Федерации;

- впервые дана комплексная оценка и проведено ранжирование по значимости факторов риска ВПР, разработан алгоритм формирования групп повышенного риска среди беременных женщин;

- получены данные об эффективности новой системы организации пренаталыюй диагностики ВПР в условиях аграрной области Российской Федерации.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов работы.

На основании проведенных исследований:

- обоснована методика формирования среди беременных женщин группы с повышенным риском развития ВПР плода;

- разработана и реализована в Курганской области новая организационная модель пренатальной диагностики.

Результаты исследований использованы при разработке:

1. Постановления Администрации (Правительства) Курганской области от 20.12.2005 г. № 525 «О целевой программе развития здравоохранения Курганской области в 2006-2008 годах и на период до 2010 года».

2. Постановления Администрации (Правительства) Курганской области от 30.12.2005 г. № 532 «О целевой программе Курганской области «Приоритетный национальный проект «Здоровье» (раздел акушерско-гинекологической помощи на 2006-2010 годы)».

3. Совместного приказа управления здравоохранения Курганской области и ТФ ОМС от 5.03.2005 г. №123/65 «О повышении эффективности дородовой

диагностики и предупреждения рождения детей с врожденной и наследственной патологией».

4. Решений коллегии Управления здравоохранения Курганской области:

- Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения за 2006 год и задачах на 2007 год;

- Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения за 2007 год и задачах на 2008 год;

- О состоянии пренатальной диагностики ее влиянии на младенческую смертность и детскую инвалидность (2007 г.).

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Центра планирования семьи и репродукции Государственного областного учреждения «Курганская областная клиническая больница», в работу женских консультаций области.

Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре «Общественное здоровье и здравоохранение» ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Врожденные пороки развития плода являются одной из основных причин фетоинфантильных потерь в Курганской области. В период до проведения реорганизации системы пренатальной диагностики уровни младенческой смертности, мертворождаемости и инвалидности вследствие врожденных пороков развития плода превышали средние по России показатели.

2. Возникновение врожденных аномалий развития происходит под влиянием комплекса медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска. Наиболее значимыми среди них являются: наличие хронических соматических заболеваний, воспалительных заболеваний матки и придатков, заболеваний, передающихся половым путем, злоупотребление алкогольными напитками, курение в период беременности.

3. Результаты внедрения организационной модели пренатальной диагностики в Курганской области обеспечило снижение младенческой смертности, мертворождаемости и инвалидности, обусловленные врожденными аномалиями развили плода.

Апробация результатов диссертационной работы

Результаты исследования докладывались на: областной конференции врачей акушеров-гинекологов (Курган, 2007); 39-ой научно-практической конференции врачей Курганской области «Актуальные проблемы здравоохранения» (Курган, 2007); восьмом Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2006); проблемной комиссии и заседании кафедры «Общественное здоровье и здравоохранение» ГОУ ВПО ЧелГМА (Челябинск, 2009).

Материалы диссертации обсуждены на заседании проблемной комиссии по проблеме «Общественное здоровье и здравоохранение» Учреждения РАН Института иммунологии и физиологии УрО РАН 25 сентября 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 170 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиографический указатель включает 257 источников научной информации (из них 157 отечественных и 99 иностранных). Работа иллюстрирована 28 таблицами и 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи' исследований, определены научная новизна и научно-практическая значимость, представлены основные положения диссертации, выносимые на защиту.

В первой главе (Современное состояние пренатальной диагностики врожденных пороков развития плода (обзор литературы)) проведен анализ проблемы по трем направлениям. Дана характеристика уровня и распространенности врожденных пороков развития плода. В обзоре рассмотрены основные факторы, влияющие на формирование врожденных аномалий развития плода. Изложены современные представления о методах, используемых в пренатальной диагностике с целью профилактики фетоинфантильных потерь.

Во второй главе (Организация и методика исследования) последовательно изложены материалы, характеризующие объем используемой информации, методы ее обработки и анализа (рисунок 1).

Объектом исследования была избрана Курганская область, относящаяся к категории аграрных регионов страны с невысокой плотностью населения, и по уровню социально-экономического развития занимающая одно из низких ранговых мест в Российской Федерации.

Информационной базой служили материалы официальной статистической медицинской документации, а также полученные в ходе специально организованного сбора данных.

Методической основой служила дополненная и адаптированная к рассматриваемой проблеме методика выборочного комплексного изучения состояния здоровья населения, разработанная специалистами Российского Государственного медицинского университета (Ю.ПЛисицын и др., 1999).

№ п/п Этапы и основные задачи исследования Основные методы исследования Исследуемый материал

1 Составление плана и программы исследования, обзор литературы, формулировка цели и задач. Социально-гигиенический, библиометрический Литературные данные, нормативные документы

2 Анализ демографической ситуации и характеристика репродуктивного здоровья женщин Курганской области. Изучение влияния ВПР плода на уровень фетоинфантильных потерь и на формирование показателя инвалидности детей. Социально-гигиенический, социологический Формы государственной статистической отчетности №№ 12,13,17, 19, 30, 32 2003-2008г.

3 Изучение сравнительной медико-биологической характеристики женщин с угрозой фетоинфантильных потерь. Анализ факторов риска формирования ВПР плода. Социологический, математико-статистический, Изучено 506 единиц наблюдения: 298 анкет женщин с ВПР плода, 208 анкет женщин без ВПР плода

4 Экспертиза существующей организационной модели пренатальной диагностики. Разработка предложений по совершенствованию службы пренатальной диагностики в области. Аналитический, Социологический, Формы государственной статистической отчетности №№ 12, 13, 17, 19, 30,32

5 Оценка эффективности новой организационной модели пренатальной диагностики. Завершение анализа материала. Формулировка выводов и предложений Математико-статистический аналитический, экономический Данные предыдущих этапов исследований. Формы государственной статистической отчетности №№ 19, 30

Рисунок 1 - Общая схема исследования

В третьей главе (Характеристика медико-демографических процессов на территории аграрной области) проводился анализ основных медико-статистических показателей, характеризующих демографическую ситуацию и репродуктивное здоровье женщин в Курганской области в динамике за 20032008 гг. Изучено влияние врожденной патологии развития плода на уровень фетоинфанггильных потерь и на формирование показателя инвалидности детей.

Оценка репродуктивного здоровья основывалась на анализе гинекологической заболеваемости, абортов, заболеваемости беременных, а также мертворождаемости, младенческой смертности, детской инвалидности вследствие врожденных аномалий развития. Сравнение проводилось с данными по Российской Федерации в целом. Для статистической обработки материала бьш использован пакет анализа данных SPSS-11, с помощью которого выполнялся расчет интенсивных и экстенсивных показателей, средних величин, оценивалось разнообразие признака в отдельных группах по среднему квадратичному отклонению. Достоверность различий средних и относительных величин оценивалась по критерию Стыодента.

Частота рождения детей с врожденными аномалиями в Курганской области имела тенденцию к росту и составила в 2003 году 12,2 на 1000 родов, а в 2008 году - 19,7 на 1000 родов (р<0,05). Также увеличилась за наблюдаемый период времени и частота ВПР, выявленных на первом году жизни ребенка -52,6 на 1000 детей возраста до 1 года в 2003 г. до 64,6 в 2008 г. (р<0,05). Основной причиной этих изменений стало улучшение методов ранней диагностики ВПР и регистрацией всех случаев врожденной аномалией развития плода.

В структуре младенческой смертности вследствие врожденных аномалий по состоянию ряда лет наибольший удельный вес имели врожденные пороки сердца, доля которых составляла 34%; второе место занимали множественные пороки развития - 27,8%; ВПР центральной нервной системы - 13,5%, пороки развития желудочно-кишечного тракта - 12,5%; пороки и деформации костно-мышечной системы-6,0%, прочие -13,4%.

Показатель общей инвалидности детей вследствие врожденных аномалий развития имел тенденцию к снижению с 27,3 в 2003 году до 22,6 в 2008 году на 10000 детей от 0 до 17 лет. В структуре причин общей детской инвалидности ведущее место занимают аномалии системы кровообращения, пороки развития ЦНС, хромосомных аномалий.

Наибольшее число детей инвалидов с ВПР приходится на детей в возрасте от 0 до 4 лет. Наименьшее - зарегистрировано в возрастной группе 15 лет. В 2003-2005 году врожденные аномалии в этой возрастной группе составили около 25%. Отмечено преобладание мальчиков во всех возрастных группах.

В четвертой главе (Социально-гигиеническая оценка, образ жизни и факторы риска формирования врожденной патологии развития плода у женщин с фетоинфантильными потерями) проводился анализ медико-социального статуса женщин с выявленной врожденной патологией плода. Сбор необходимой информации осуществлялся с помощью двух разработанных информационных карт: 1) для социально-гигиенической и медико-биологической характеристики и образа жизни женщин с ВПР плода; 2) для анализа факторов риска врожденной патологии.

Основная группа включала 298 женщин с выявленной врожденной аномалией развития плода. Для диагностики использовался комплекс клинических, инструментальных и патоморфологических методов исследования. Ультразвуковое обследование проводилось в 10-14 недель, 20-24 недели и 30-34 недели беременности на базе отделения пренатальной диагностики ГОУ «Курганская областная клиническая больница». В случаях прерывания беременности или гибели ребенка анализировались секционные карты областного патологоанатомического бюро; при наличии врожденных пороков развития плода или новорожденного, проводилась верификация диагноза и синдромальная диагностика генетиком отделения пренатальной диагностики ГОУ «Курганская областная клиническая больница».

Контрольная группа включала 208 беременных женщин без ВПР плода. Формирование её производилось случайной выборкой с учетом выравнивания с основной группой по возрасту и паритету родов.

Обработка материалов, содержащихся в первой информационной карте, проводилась путем сравнения различных медико-биологических и социально-гигиенических характеристик образа жизни в основной и контрольной групп. Статистическая достоверность выявленных различий осуществлялась по критерию Стьюдента.

Информационная база исследования факторов риска ВПР включала 27 медико-биологических и 17 социальных признаков, отобранных на основании данных литературы и экспертных заключений. Обработка собранного материала проводилась методом четырех полей, основанных на вычисление коэффициента ассоциации (Q). Также проводился расчет показателей относительного и атрибутивного риска. Первый из них показывает, насколько вероятность формирования ВПР плода больше у женщин, подверженных воздействию конкретного фактора риска, чем без него; второй отражает степень уменьшения вероятности развития ВПР в случае устранения конкретного фактора риска (А.М.Мерков, 1971; Г.Ю.Окунева, 1995; Г.П.Касымова, 2007).

Изучение социально-гигиенической характеристики женщин основной группы свидетельствует о том, что среди них, по сравнению с контрольной группой, часто встречались юные, в возрасте 14-17 лет (5,5% против 2,9% (р<0,05). Эта группа женщин отличалась низкой медицинской активностью -92,2%, из них до наступления беременности не проходили обследования у гинеколога и терапевта, а на диспансерный учет по беременности в ранние сроки встали только 38,6%. Беременность на фоне хронических заболеваний наступила у 93,2% ±1,2 женщин основной и 18,6% + 0,2 контрольной группы (р<0,001).

Было установлено, что распространенность гинекологических заболеваний у женщин с ВПР плода статистически значимо превышала таковую в группе сравнения (65,1% против 32,6%, р<0,05). Наиболее выраженные различия наблюдались по таким видам патологии, как: нарушения менструальной функции, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, патология шейки матки. В основной группе женщины в 13,1%

случаев не вынашивали предыдущие беременности, тогда как в контрольной группе таковые составляли только 8,6% (р<0,05). Анализ состояния репродуктивной функции обследованных женщин показал, что в совокупности число беременностей у женщин основной группы составило 238,4 на 100 женщин фертильного возраста, а у женщин контрольной группы 187,7. Количество абортов в основной группе было в 1,5 раза выше по сравнению с контрольной (р<0,05).

Осложнения беременности отметили 100% женщин основной группы и лишь 67,1% контрольной (р<0,01). У пациенток, с выявленной врожденной аномалией развития плода с ранних сроков гестации чаще, чем в группе сравнения наблюдалась угроза прерывания беременности (33,9% против 15,2%, р<0,05), патология плацентации (22,1% против 13,9%, р<0,05), плацентарная недостаточность (72,1% против 32%, р<0,05), патология околоплодных вод (56,5% против 6,8%, р<0,05).

Среди женщин основной группы доля курящих в течение беременности в 3,5 раза превышала таковую в группе сравнения - 40,4% против 11,4% (р<0,05), а доля употребляющих алкогольные напитки в 12,8 раза (72,8% против 5,7%, р<0,01).

В дальнейшем был проведен анализ комплекса из 27 медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска возникновения ВПР. По степени распространенности они были классифицированы на высокораспространенные (частота встречаемости более 100 на тысячу беременных), среднераспространенные (от 10 до 100 на 1000) и низкораспространенные (менее 10 на 1000) (Т.В.Салихова, 1997). Согласно материалам, приведенным в таблице 1, к группе высокораспространенных факторов риска ВПР относились: наличие у беременной женщины хронических соматических и гинекологических заболеваний, острой респираторной инфекции, анемии, патологии, передаваемой половым путем, эндокринных заболеваний, гипертонической болезни и вегетососудистых нарушений, курение и частое употребление спиртных напитков в период беременности.

Таблица 1 - Распределение фактора риска врожденных пороков развития

плода по распространенности и силе их влияния на состояние здоровья ребенка

Факторы риска Распространенность на 1000 беременных женщин Сила связи

Наличие соматических хронических заболеваний 790,8 0,96

Наличие хронических гинекологических заболеваний 589,7 0,96

Злоупотребление алкогольными напитками 557,0 0,94

Курение во время беременности 346,2 0,71

Неустойчивое семейное положение 377,7 0,33

Острые респираторные инфекции 288,0 0,58

Анемия беременной женщины 236,4 0,24

Заболевания, передаваемые половым путем 192,9 0,91

Нарушение репродуктивной функции 171,2 0,42

Эндокринные заболевания 154,9 0,66

Гипертоническая болезнь и вегетососудистые нарушения 130,4 0,22

Заболевания почек 86,9 0,79

Прием лекарственных препаратов 84,2 0,77

Воздействие производственных вредностей 57,1 0,69

К группе со средней распространенностью были отнесены: наличие

заболеваний почек, прием лекарственных средств во время беременности, воздействие вредных производственных факторов.

По силе связи в группу с наиболее сильным влиянием (более 0,7) вошли: наличие хронических соматических и гинекологических заболеваний, злоупотребление алкогольными напитками, наличие заболеваний, передаваемых половым путем, болезни почек, прием лекарственных средств и курение во время беременности.

Расчет величины относительного риска (ОР) позволил выделить комплекс наиболее важных факторов риска ВПР. Как видно из данньгх, представленных в таблице 2, вероятность формирования ВПР у плода при наличии у женщин сочетанной гинекологической заболеваемости увеличивается в 13,4 раза, сочетанной экстрагенитальной патологии - в 11,4 раза, эндокринной патологии - в 8 раз. При приеме лекарственных препаратов во время беременности риск формирования ВПР плода увеличивается в 7,7 раза, курение - в 6,1 раза; наличие вредных производственных факторов - в 3,8 раза. Более всего (в 38,7 раза) увеличивается риск появления ВПР при злоупотреблении алкогольными напитками в период беременности.

Таблица 2 - Наиболее значимые факторы риска формирования ВПР плода

(по величине относительного риска)

№ л/п Факторы риска ОР

1 Злоупотребление алкогольными напитками 38,7

г Хронические гинекологические заболевания (сочетанная патология) 13,4

3 Соматическая хроническая заболеваемость 11,4

4 Эндокринные заболевания 8,0

5 Прием лекарственных препаратов во время беременности 7,7

6 Курение во время беременности 6,1

8 Заболевание почек 4,7

10 Острые респираторные инфекции, перенесенные до 12 недель беременности 3,8

И Вредные факторы на производстве 3,8

Согласно полученным результатам были выделены 2 группы факторов риска ВПР плода:

1) устранимые на индивидуальном уровне: курение; употребление алкогольных напитков; вредные факторы производства, несвоевременное обращение женщины в женскую консультацию в связи с беременностью;

2) регулируемые на популяционном уровне: восстановление репродуктивного и соматического здоровья женщин; повышение их информированности и санитарной грамотности; профилактический прием фолиевой кислоты.

С помощью методики расчета величины атрибутивного риска было установлено, что одновременная коррекция 4 факторов из первой группы позволит уменьшить частоту возникновения ВПР плода на 65%.

Что же касается трех вышеназванных путей регулирования факторов риска на популяционном уровне, то выполнение их в полном объеме создает предпосылки для сокращения частоты врожденных аномалий соответственно на 25,27 и 29%.

В пятой главе (Система организации и пути совершенствования пренатальной диагностики врожденной патологии развития плода на

территории субъекта Федерации с низкой плотностью населения (аграрная область)) выполнена экспертиза существующей в Курганской области организационной модели пренатальной диагностики ВПР плода. Она заключалась в анализе кадрового состава и квалификационной характеристики врачей ультразвуковой диагностики, базирующегося на информации, содержащейся в медико-статистических формах №№ 17 и 30.

Для обоснования предложений по совершенствованию системы пренатальной диагностики ВПР, был проведен анализ результатов ультразвуковых исследований при беременности по данным ежеквартальных отчетов государственных и муниципальных учреждений здравоохранения Курганской области согласно приказу Министерства здравоохранения России от 28.12.2000 г. № 457 «О совершенствовании прентальной диагностики в профилактике врожденных и наследственных заболеваний у детей». На основании полученных результатов была разработана и внедрена новая двухэтапная организационная модель пренатальной диагностики ВПР плода.

На заключительном этапе исследования проводился анализ эффективности указанной организационной системы. Он охватывал два временных интервала: с 2003 по 2005 гг. и с 2006 по 2008 гг., то есть до и после реорганизации региональной службы пренатальной диагностики. Оценка основывалась на сопоставлении комплекса показателей: младенческая смертность, мертворождаемость, детская инвалидность вследствие ВПР, количество и качество УЗИ, исходы беременности. Статистическая достоверность выявленных различий оценивалась по критерию Стьюдента.

В период до 2005 г. в Курганской области действовала трехуровневая модель организации пренатальной диагностики (рисунок 2), при которой структуры по оказанию медицинской помощи населению, направленной на предупреждение рождения детей с врожденными аномалиями, были разобщены как территориально, так и административно, что отрицательно сказывалось на эффективности работы. В связи с этим, начиная с 2006 г., в области проводились меры по оптимизации службы, учитывающие ограниченные

кадровые и финансовые ресурсы региональной системы здравоохранения. Они заключались:

1) в переводе второго скринингового ультразвукового исследования в 2024 недели беременности с первого на второй технологический уровень;

2) кадровое и технологическое укрепление отделения пренатальной диагностики Курганской областной клинической больницы и преобразование его в Центр планирования семьи и репродукции, что позволило отказаться от услуг аналогичного центра в Свердловской области;

3) внедрении методики формирования группы риска ВПР плода.

Таким образом, в Курганской области была сформирована двухуровневая организационно-технологическая модель пренатальной диагностики (рисунок 3).

3-й уровень

«Свердловский областной Центр планирования семьи и репродукции» (инвазивная пренатальная диагностика, медико-генетическое консультирование).

2-й уровень Курганская областная клиническая больница, отделение пренатальной диагностики (ультразвуковое исследование экспертного уровня специалистом первой и высшей категории, биохимический скрининг сывороточных маркеров, медико-генетическое консультирование)

&_О

1 уровень

Муниципальные учреждения здравоохранения (женские консультации и другие родовспомогательные учреждения области). Ультразвуковое исследование на сроках беременности 10-14, 20-24,32-34 недели, забор проб крови для биохимического скрининга.

Рисунок 2 - Трехуровневая модель организации пренатальной диагностики, существовавшая в Курганской области, до 2005 г.

Рисунок 3 - Двухуровневая модель организации пренатальной диагностики в Курганской области (2006-2008 гг.)

В результате оптимизации службы ультразвуковая выявляемость ВПР плода возросла с 60% в 2003-2005 гг. до 77% в 2006-2008 гг. (р<0,05), соотношение не диагностированных пороков сократилась с 26,0% до 18,0%.

Улучшились исходы беременностей с выявленными ВПР плода: в 20032005 гг. в срок до 28 недель беременности элиминировались 52% плодов с врожденными аномалиями, 13% таких нарушений прерывались после этого срока, а в 35% случаев беременности с ВПР завершались родами. В результате внедрения двухуровневой организационной модели пренатальной диагностики в срок до 28 недель элиминации подвергались 82% случаев ВПР и лишь 18% завершались родами, в основном из-за- отказа женщин от прерывания беременности в связи с патологией, не ведущие тяжелой инвалидизации ребенка. Эти различия являются статистически значимыми по критерию Стьюдента.

В целом, проведение пренатальной диагностики с учетом степени риска и адресного подхода с расширением показаний к инвазивным и биохимическим методам обследования позволило оптимизировать работу службы, за счет чего в короткие сроки удалось на 26% сократить величину фетоинфантильных потерь. Уровень младенческой смертности вследствие ВПР в 2008 г. был на 42% ниже, чем в среднем за 2003-2005 гг. (р<0,05); ранней неонатальной смертности по этой причине - на 15% (р<0,05); мертворождаемости - на 40% (р<0,05); общей инвалидности детей вследствие ВПР - на 12% (р<0,05) (таблица 3).

Таблица 3 - Показатели медицинской эффективности пренатальной диагностики ВПР плода_

Показатель —' Годы В среднем 2003-2005 гг. 2008 г. Снижение на %

Фето-инфантильные потери (на 1000 родившихся живыми) 28,6 21,3 26*

Младенческая смертность по причине ВПР плода (на 10 000) 31,1 18,0 42*

РНС по причине ВПР (наШ 000) 10,1 8,6 15

Мертворождаемость (на 1000) 0,4 0,24 40*

Общая детская инвалидность вследствие ВПР 25,6 22,6 12*

Пргшечаниг: * статистически значимые различия по критерию Стьюдента

Таким образом, результаты проведенных исследований послужили основой для оптимизации системы пренатальной диагностики в Курганской области, что позволило повысить доступность и качество амбулаторной консультативно-диагностической помощи беременным женщинам. Создание областного Центра планирования семьи и репродукции позволило обеспечить высокоспециализированной помощью семьи от этапа • планирования беременности до рождения здорового ребенка. Высокая эффективность реализованной двухуровневой организационной модели позволяет рекомендовать её для внедрения в аграрных регионах страны.

Выводы

1. В структуре причин младенческой смертности в Курганской области врожденные аномалии устойчиво занимают второе место, составляя 15-18%; наибольший удельный вес имеют врожденные пороки сердца (34%), центральной нервной системы (13,4%) и множественные пороки развития (27,8%).

2. В Курганской области в период с 2003 по 2005 гг. отмечались превышающие средние по России показатели, характеризующие фетоинфантильные потери: уровень младенческой смертности от ВПР 18-34,9%о.; показатель мертворождаемости от ВПР 0,24-0,6%о; инвалидности вследствие ВПР - 22,6-27,3 на 10000 детей от 0 до 17 лет.

3. Основной соматической патологией у женщин с врожденными пороками развития плода являются: хроническая экстрагенитальная патология, включая сахарный диабет и артериальная гипертензия; инфекции, передаваемые преимущественно половым путем; перенесшие острые респираторно-вирусные инфекции на ранних сроках беременности; обострения воспалительных заболеваний мочевыводящей системы и почек (в период эмбриогенеза); статистически достоверно чаще наблюдается угроза прерывания беременности; ранняя плацентарная недостаточность; патология околоплодных вод, сочетающиеся с внутриутробной задержкой развития плода.

4. К наиболее прогностически значимым медико-биологическим факторам риска развития ВПР относятся: хроническая соматическая (в том числе сочетанная) патология беременной женщины, хронические воспалительные заболевания матки и придатков, инфекции, передаваемые преимущественно половым путем, острая респираторная вирусная инфекция, перенесенная до 12 недель беременности.

5. К ведущим социально-гигиеническим факторам риска относятся: злоупотребление алкогольными напитками, курение, воздействие производственных вредностей.

6. Разработанная организационная модель профилактики фетоинфантильных потерь применительно к территориям с низкой плотностью населения заключается во внедрении в работу женских консультаций маршрутизации беременных с учетом антенатальных факторов риска на этапе планирования и ранних сроках беременности, переводе пренатальной диагностики в сроке 20-24 недели беременности с муниципальных учреждений здравоохранения на региональный уровень и создания регионального центра планирования семьи.

7. Внедрение новой организационной модели пренатальной диагностики в Курганской области способствовало снижению фетоинфантильных потерь на 26 %, младенческой смертности от ВПР - на 42 %, мертворождаемости -на 40 %, общей детской инвалидности от врожденной патологии плода -на 12 %.

Практические рекомендации

1. Разработанную организационную модель пренатальной диагностика целесообразно использовать службе охраны материнства и детства в регионах с низкой плотностью населения.

2. Методика прогнозирования факторов риска по формированию ВПР плода и этапы маршрутизации беременных следует использовать в работе женских консультаций.

3. Материалы, характеризующие влияние медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска по формированию ВПР, могут быть рекомендованы для санитарно-просветительской работы в школах материнства, пренатальньрс классах, центрах планирования семьи.

4. Результаты работы необходимо учитывать при совершенствовании программы подготовки и повышения квалификации врачей и средних медицинских работников акушерско-гинекологического и педиатрического профиля.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК

1. Косарева С.Р. Детская инвалидность как индикативный показатель оценки качества пренатальной диагностики / Ю.А. Тюков, С.Р. Косарева // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2009. - № 6. - С.20-21.

2. Косарева С.Р. Сравнительная социально-гигиеническая оценка и факторы риска формирования врожденной патологии развития плода у женщин с фетоинфантильными потерями / С.Р. Косарева // Вестник Уральской мед. акад. науки. - 2009. - № 4. - С.66-68.

Публикации в сборниках статей, лсурналах, других периодических изданиях

3. Косарева С.Р. Врожденные пороки развития в структуре младенческой смертности детей в Курганской области / C.B. Мысливцева, С.Р. Косарева // Актуальные проблемы здравоохранения: материалы 39 науч.-практ. конф. -Курган, 2007. - С. 68-71.

4. Косарева С.Р. Современное состояние репродуктивного здоровья в Курганской области / С.Р. Косарева, В.А.Холодков, C.B. Мысливцева // Мать и дитя: материалы 8-го всерос. науч. форума. - М., 2006. - С.667-668.

5. Тюков Ю.А. Оценка значимости повреждающих факторов и формирование групп риска по врожденным порокам развития плода / Ю.А. Тюков, С.Р. Косарева // Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации: материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Астрахань, 2009. - С.301-304.

6. Тюков Ю.А. Пути оптимизации и совершенствование службы пренатальной диагностики в профилактике фетоинфантильных потерь I Ю.А. Тюков, С.Р.Косарева // Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации: материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Астрахань, 2009. - С.298-301.

7. Косарева С.Р. Анализ врожденных аномалий развития в структуре инвалидности детей Курганской области / С.Р. Косарева // Современные проблемы гастроэнтерологии: материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2009. - С. 88-89.

Подписано в печать 15.04.2010. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,5. Тираж 120 экз. Заказ Хч 78.

Типография «Уральский центр академического обслуживания» 620219, г. Екатеринбург, ул. Первомайская, 91

Оглавление диссертации Косарева, Светлана Рифовна :: 2010 :: Екатеринбург

Список сокращений

Введение

Глава 1. Современное состояние пренатальной диагностики врожденных пороков развития плода (обзор литературы)

1.1. Эпидемиология (уровень и распространенность) 11 врожденных пороков развития плода

1.2. Основные факторы, влияющие на формирование 16 врожденных аномалий развития плода

1.3. Пренатальная диагностика и профилактика 25 фетоинфантильных потерь

Глава 2. Организация и методика исследования

2.1. Характеристика системы организации акушерской 39 помощи беременным в Курганской области и базы исследования

2.2. Методика исследования и оценка социально- 40 гигиенических факторов риска развития врожденной патологии плода и методы статистической обработки материала

Глава 3. Характеристика медико-демографических процессов на территории аграрной области

3.1. Анализ демографической- ситуации и характеристика 51 репродуктивного здоровья женщин в Курганской области

3.2. Влияние врожденной патологии развития плода на уровень 60 фетоинфантильных потерь

3.3. Место врожденных аномалий развития в формировании 68 показателей инвалидности детей

Глава 4. Социально-гигиеническая оценка, образ жизни и факторы риска формирования врояеденной патологии развития плода у женщин с фегоинфантильными потерями >

4.1. Социально-гигиеническая характеристика и образ жизни- 76 женщин с диагностированной внутриутробной патологией развития плода

4.2. Сравнительная медико-биологическая характеристика 89 женщин с угрозой фетоинфантильных потерь

4.3. Анализ факторов риска формирования врожденных 97 аномалий развития плода

Глава 5. Система организации и пути совершенствования пренатальной диагностики врожденной патологии развития плода на территории субъекта Российской Федерации с низкой плотностью населения (аграрная область)

5.1. Уровень организации пренатальной диагностики 107 врожденной патологии развития плода на территории с низкой плотностью населения

5.2. Пути оптимизации и совершенствование службы 115 пренатальной диагностики в профилактике фетоинфантильных потерь

5.3. Оценка эффективности организационных технологий 126 раннего выявления врожденной патологии развития плода

Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Косарева, Светлана Рифовна, автореферат

В течение последних десятилетий наблюдается прогрессивное снижение численности населения страны, что требует научного осмысления фетоинфантильных потерь и оценки состояния здоровья каждого родившегося младенца. В структуре причин перинатальной смертности как одного из фрагментов фетоинфантильных потерь врожденные пороки развития составляют около 33-37% [97].

Врожденные пороки развития встречаются у 4-5% новорожденных, их удельный вес в структуре причин младенческой смертности достигается 2025% [85]. От 21% до 42% детей в перинатальном периоде умирают от врожденных аномалий развития [63].

Длительное и сложное лечение больных с ВПР, необходимая медико-педагогическая коррекция дефектов и социальная помощь детям-инвалидам требуют значительных финансовых средств [23, 40, 63, 100].

Тяжелые, некорригируемые врожденные аномалии, а также ВПР с летальным исходом выходят на первое место среди причин фетоинфантильных потерь в развитых странах, ограничивают возможности лечения и реабилитации больного ребенка, обуславливая огромные затраты общества на оказание ему медицинской помощи с низкой эффективностью.

Медицинская и социальная значимость врожденных пороков у детей придает проблеме профилактики ВПР особый статус как реальному резерву снижения детской заболеваемости, инвалидности и смертности. Одной из основных задач перинатального акушерства является предупреждение рождения детей с врожденными аномалиями развития [27].

Специфических профилактических мер по предупреждению развития большинства врожденных пороков плода не существует, поскольку они имеют в основном спорадический характер [63, 103]. Поэтому в настоящее время пренатальная диагностика ВПР является наиболее действенной мерой vJ i t i предупреждения рождения детей с ВА. Пренатальная диагностика ВИР и хромосомных аномалий является в; настоящее время единственным средством, позволяющим значительно снизить детскую смертность и частоту рождения детей-инвалидов [24, 27, 40, 63, 85, 108, 138].

По экономической эффективности пренатальная диагностика является лидером скринирующих программ. Несмотря на внедрение современных технологий пренатальной'диагностики вРоссии (ультразвукового скрининга, биохимических обследований на маркеры пороков развития плода,, инвазивных методов обследования), частота врожденной патологии не снижается, что обуславливает поиск новых подходов в организации профилактики* и выявления (факторов риска в развитии врожденной патологии плода [10].

В связи с этим; актуальным является: совершенствование организационных, и лечебно-диагностических технологий, направленных на профилактику рождения детей с врожденной; и наследственной'патологией. Профилактические мероприятия; в отношении врожденных.пороков развития; у будущего потомства, во многом зависят, от их своевременного распознавания у плода беременной женщины, что может быть обеспечено> выделением из числа беременных групп риска для последующего; более детального врачебного наблюдения [10].

Минимизировать риск возникновения; врожденных пороков развития плода- - вполне выполнимая задача. В стране сложилась система-профилактики врожденных аномалий развития, но:- ее эффективной работе мешают проблемы организационного: характера и проблемы системы взаимодействия;всех уровней; медико-генетического консультирования [ 10].

Анализ доступности эхографии в выявлении ВПР и диагностических ошибок - реальный путь к снижению показателей перинатальной, младенческой; заболеваемости и смертности. Несмотря на увеличение в последние годы количества исследований по этой тематике,., проблема. организации массового обследования беременных с целью выявления ВПР в аграрной области с низкой плотностью населения остается недостаточно изученной, что обуславливает ее дальнейшую научную разработку.

Цель исследования: научное обоснование и разработка системы профилактики фетоинфантильных потерь на основе организации раннего выявления врожденных пороков развития плода в условиях аграрного региона.

Задачи исследования:

4. Исследовать антенатальные факторы риска формирования врожденных пороков развития у плода.

Научная новизна исследования

- впервые представлена сравнительная социально-гигиеническая и медико-биологическая оценка репродуктивного здоровья беременных женщин с выявленной врожденной патологией плода;

- проведена оценка состояния и динамика изменения фетоинфантильных потерь и детской инвалидности вследствие врожденных аномалий развития в аграрной области Российской Федерации;

- получены данные об эффективности новой системы организации пренатальной диагностики ВПР, реализованной в условиях аграрной области Российской Федерации.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов работы

На основании проведенных исследований:

- обоснована методика формирования среди беременных женщин группы с повышенным риском развития ВПР плода;

- разработана и реализована в Курганской области новая организационная модель пренатальной диагностики.

Результаты исследований использованы при разработке:

1. Постановления Администрации (Правительства) Курганской области1, от 20.12.2005 г. № 525 «О > целевой программе развития здравоохранения Курганской области в 2006-2008 годах и на период до 2010 года».

3. Совместного приказа управления здравоохранения Курганской области и ТФ ОМС от 05.03.2005 г. № 123/65 «О повышении эффективности дородовой диагностики и предупреждения рождения детей с врожденной и наследственной патологией».

4. Решений коллегии Управления здравоохранения Курганской области:

- об итогах работы органов и учреждений здравоохранения за 2006 год и задачах на 2007 год;

- об итогах работы органов и учреждений здравоохранения за 2007 год и задачах на 2008 год;

- о состоянии пренатальной диагностики, ее влиянии на младенческую смертность и детскую инвалидность (2007 год).

Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Врожденные пороки развития плода являются одной из основных причин фетоинфантильных потерь в Курганской области. В период до-проведения реорганизации системы пренатальной диагностики уровни младенческой смертности, мертворождаемости и инвалидности вследствие врожденных пороков развития плода превышали средние по России показатели.

3. Внедрение двухуровневой организационной модели пренатальной диагностики в Курганской области обеспечило снижение младенческой смертности, мертворождаемости и инвалидности, обусловленные врожденными аномалиями развития плода.

Апробация результатов диссертационной работы

Результаты исследования докладывались на областной конференции врачей акушеров-гинекологов (Курган, 2007); 39-й научно-практической конференции врачей Курганской области «Актуальные проблемы здравоохранения» (Курган, 2007); восьмом Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2006); проблемной комиссии и заседании кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава (Челябинск, 2009).

Публикации

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Организация пренатальной диагностики и профилактика фетоинфантильных потерь в условиях аграрной области"

Практические рекомендации

1. Разработанную организационную модель пренатальной диагностики целесообразно использовать службе охраны материнства и детства в регионах с низкой плотностью населения.

3. Материалы, характеризующие влияние медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска по формированию ВПР могут быть рекомендованы для санитарно-просветительской работы в школах материнства, пренатальных классах, центрах планирования семьи.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Косарева, Светлана Рифовна

1. Абрамченко, В.В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии / В.В. Абрамченко, М.А. Башмакова, В.В. Корхов. СПб.: Спец. лит., 2001. - 238 с.

2. Айвазян, А.В. Пороки развития почек и мочеточников /

3. A.В. Айвазян, A.M. Войно-Ясенецкий. М.: Наука, 1988. - 488 с.

4. Алтынник, Н.А. Перинатальные исходы при эхографических маркерах врожденной патологии. Расширенное воротниковое пространство / Н.А. Алтынник, Е.В. Юдина, М.В. Медведев // Пренат. диагностика. 2003. -Т. 2, № З.-С. 174-179.

5. Альбицкий, В.Ю. Особенности причинной структуры детской инвалидности в различных регионах Российской Федерации /

6. B.Ю. Альбицкий, В.И. Бондарь, Д.И. Зелинская // Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения: сб. науч. тр. СПб.: Ольга, 2006.-С. 233-237.

7. Бабенко, А.И. Социально-гигиенические аспекты развития санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации в Сибири / А.И. Бабенко, В.И. Денисов / Бюлл. СО РАМН. 2004. - № 4 (114). - С. 44-48.

8. Базина, М.И. Особенности течения индуцированных беременностей у женщин с гиперпролактинемией / М.И. Базина, А.Т. Егорова, С.А. Игошипа // IV Российский форум «Мать и дитя»: тез. докл. -М., 2002.-Т. 1.-С. 163-164.

9. Балсва, JI.C. Особенности формирования детской инвалидности и пути ее профилактики / JI.C. Балева, Е.Б. Лаврентьева // Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения: сб. науч. тр. СПб.: Ольга, 2006. - С. 231-233.

10. Баранов, А.А. Состояние здоровья детей как факторнациональной безопасности / А.А. Баранов, J1.A. Щеплягина, А.Г. Ильин // Российский педиатрический журнал. — 2005. № 2. — С. 4-8.

11. Баранов, B.C. Пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней / B.C. Баранов, Э.К. Айламазян. М.: МЕДпресс-ипформ, 2006. - С. 9-23, 313-343.

12. Бахарев, В.А. Значение раннего амниоцентеза для пренатальной диагностики в I триместре беременности / В.А. Бахарев, Н.А. Каретникова, 10.А. Полестеров // Акушерство и гинекология. 1991. - № 4. - С. 9-10.

13. Бахарев, В.А. Пренатальная диагностика синдрома Эдвардса / В.А. Бахарев, JI.E. Мурашко, Н.А. Каретникова / Акушерство и гинекология. -2004. 1. С. 20-23.

14. Белозеров, Ю.М. Наследственные болезни сердца у детей / Ю.М. Белозеров, И.В. Леонтьева, М.А. Школьников // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1998. - № 1. - С. 18-23.

15. Бороян, Р.Г. Клиническая фармакология для акушеров-гинекологов / Р.Г. Бороян. М.: Медицинское информ. агентство, 1997. - 235 с.

16. Бочков, Н.П. Клиническая генетика / Н.П. Бочков М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 475 с.

17. Бунин, А.Т. Ультразвуковая диагностика врожденных пороков при задержке развития плода / А.Т. Бунин // Ультразвуковая диагностика в перинатологии: тез. докл. III Всесоюз. школы-семинара. М., 1990. - С. 7.

18. Бурдули, Г.М. Репродуктивные потери / Г.М. Бурдули, О.Г. Фролова. М.: Триада X, 1997. - 243 с.

19. Власов, В.А. Гормональная функция фетоплацентарного комплекса у больных эпилепсией на фоне приема карбамазепина / П.Н. Власов, В.А. Петрухин, В.А. Карпов // Рос. вестн. акуш. и гинек. 2002. — № 4. - С. 4-7.

20. Власов, В.В. Введение в доказательную медицину / В.В. Власов. — М.: Медиа Сфера, 2001. 392 с.

21. Воеводин, С.М. Ультразвуковое исследование головного мозга и лица плода / С.М. Воеводин // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. М.: Видар, 1996. -Т. II.-536 с.

22. Волков, А.Е. Пренатальная ультразвуковая диагностика в Ростове-на-Дону: проблемы и пути решения / А.Е. Волков // Пренатальная диагностика. 2004. - Т. 3, № 1. - С. 7-12.

23. Волков, А.Е. Эхография в снижении перинатальной заболеваемости и смертности / А.Е. Волков, А.Ф. Михельсон, Н.Е. Бычкова // Пренатальная диагностика. 2002. - Т. 1, № 3. - С. 234.

24. Гинтер, Е.К. Медицинская генетика / Е.К. Гинтер. М.: Медицина, 2003. - 447 с.

25. Гнетецкая, В.А. Цитогенетические исследования в пренатальной диагностике / В.А. Гнетецкая, O.JI. Мальмберг, О.Б. Панина // Акушерство и гинекология. 2003. - № 2. - С. 9-13.

26. Горин, B.C. Ассоциированный с беременностью протеин-А в диагностике синдрома Дауна и других нарушений перинатального периода / B.C. Горин, В.Н. Серов, С.Г. Жабин // Акушерство и гинекология. 2000. -№ 2. - С. 3-6.

27. Горячев, В.В. Хроническая плацентарная недостаточность и гипотрофия плода / В.В. Горячев. Саратов, 1990. - С. 85-86.

28. Горячев, В.В. Хроническая плацентарная недостаточность и гипотрофия плода: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.В. Горячев. Киев, 1987.-38 с.

29. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации. 2006 // Здравоохранение. 2007. - № 3. - С. 16-17.

30. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Россйиской Федерации в 2004 году // Здравоохранение Российской Федерации. 2006. -№ 3. - С. 3-22.

31. Гуртовой, Б.Л. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии / Б.Л. Гуртовой, В.И. Кулаков, С.Д. Воропаева. М., 1996. -С. 40-41.

32. Гусева, О.И. Перинатальные исходы при врожденных пороках развития: spina bifida / О.И. Гусева, В.В. Земляникин, О.А. Иванченко // Пренатальная диагностика. 2002. - Т. 1, № 3. - С. 234.

33. Демидов, В.Н. Ультразвуковая биометрия: справ, табл. и уравнения / В.Н. Демидов, П.А. Бычков, А.В. Логвиненко // Клинические лекции по ультразвуковой диагностике в перинатологии / под ред. М.В. Медведева. М., 1990. - С. 83-92.

34. Демографический ежегодник России за 2005 год: стат. сб. / Росстат. М., 2005. - С. 56-62, С. 75-97.

35. Детская инвалидность как показатель общественного здоровья: учеб. пособие / под ред. д.м.н. Н.Ю. Перепелкиной. Оренбург, 2006. - 84 с.

36. Дзугаева, С.Б. Основы морфологии и физиологии организма детей и подростков / С.Б. Дзугаева. М., 1969. - С. 391-445.

37. Зайдиева, З.С. Перинатальные аспекты герпетической инфекции / З.С. Зайдиева, В.Л. Тютюнник, Н.В. Орджоникидзе // Акушерство и гинекология. 1999. - № 1. - С. 4-8.

38. Золотухина, Т.В. Клетки плода в крови матери: новый инвазивный подход к пренатальной диагностике хромосомных болезней / Т.В. Золотухина, Н.В. Шилова // Пренатальная диагностика. 2002. - Т. 1, № 1.-С. 17-22.

39. Иванов, В.И. Геном и этика / В.И. Иванов, В.Л. Ижевска // «Геномика медицине» / под ред. В.И. Иванова, Л.Л. Киселева. - М.: ИКЦ

40. Академкнига», 2005. 392 с.

41. Казанцева, А. А. Эпидемиология фетоплацентарной недостаточности в крупном промышленном городе Восточной Сибири: дис. . канд. мед. наук / А.А. Казанцева. Барнаул, 2004. - 175 с.

42. Канаева, Н.В. Диагностика и коррекция нарушений в фетоплацентарном комплексе у беременных с острым пиелонефритом: автореф. дис. . канд. мед. паук / Н.В. Канаева. Омск, 2002. - 24 с.

43. Каретникова, Н.А. Значение медико-генетических исследований при привычпом невынашивании беременности / Н.А. Каретникова // Акушерство и гинекология. 1988. -№ 2. - С. 16-18.

44. Каретникова, Н.А. Прерывание беременности в поздние сроки при отсутствии амниотической жидкости / Н.А. Каретникова // Акушерство и гинекология. 2003. - № 1. - С. 29-32.

45. Кащеева, Т.К. Опыт биохимического скрининга маркерных сывороточных белков у беременных Санкт-Петербурга (1997-2002) / Т.К. Кащеева, В.Г. Вахармовских, М.Е. Гусева // Пренат. диагностика. 2004. -Т. 3, № 2.-С. 94-98.

46. Кириллова, Е.А. Мониторинг врожденных пороков развития у новорожденных / Е.А. Кириллова, O.K. Никифорова, Н.А. Жученко // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 2000. — № 1.-С. 18-21.

47. Кирющенков, А. Лекарства и беременность / А. Кирющенков, О. Рыжова // Врач. 1999. - № 2. - С. 29-32.

48. Климова, М.И. Комплексная пренатальная профилактика пороков развития и хромосомных болезней в Воронежской области / М.И. Климова, В.П. Федотов // Пренатальная диагностика. 2003. - Т. 2, № 2. - С. 112-17.

49. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. М.: Видар, 1996. - 409 с.

50. Кобринский, Б. А. Принципы организации мониторинга врожденных пороков развития и его реализация в Российской Федерации / Б.А. Кобринский, Н.С. Демикова // Рос. вестн. перинат. педиатр. 2001. -Т. 46, № 4. - С. 56-60.

51. Козлова, В.И. Вирусные, хламидийные и микоплазменныезаболевания гениталий / В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер. — М.: Авиценна, 1995. -314 с.

52. Козлова, С.И. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование / С.И. Козлова, Е.Н. Семакова, Н.С. Демикова. JL: Медицина, 1987.-320 с.

53. Колесникова-Таратынских, А.В. Значение токсоплазменной инфекции в патологии беременности и плода / А.В. Колесникова-Таратынских // Акушерство и гинекология. 1998. — № 1. — С. 45-48.

54. Кузнецов, М.И. Краснуха во время беременности: первый опыт пренатальной диагностики сохранения беременности / М.И. Кузнецов // Пренатальная диагностика. 2002. — Т. 1, № 4. - С. 291-293.

55. Кулаков, В.И. Вспомогательная репродукция: настоящее и будущее / В.И. Кулаков //Акушерство и гинекология. 2003. - № 2. - С. 3-7.

56. Кулаков, В.И. Иммунологические аспекты репродуктивного здоровья / В.И. Кулаков, J1.B. Валько, Б.А. Гуртовой // Репродуктивное здоровье: материалы симпозиума. М., 1992. - С. 7.

57. Кулаков, В.И. К вопросу о патогенезе привычного невынашивания / В.И. Кулаков // Акушерство и гинекология. 1996. - № 4. — С. 3-4.

58. Кулаков, В.И. Руководство по безопасному материнству / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, Ю.И. Барашнев. М.: Триада-Х, 1998. - 275 с.

59. Кулаков, В.И. Состояние проблемы невынашивания беременности / В.И. Кулаков, Т.В. Червикова, В.М. Сидельникова // Вест. Акад. мед. наук СССР. 1990. - № 5. - С. 3-6.

60. Курников, B.C. Перинатальная смертность в регионе. Проблемы и возможности / B.C. Курников // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя»: тез. докл. М, 2002. - Т. 1. - С. 57-59.

61. Кусова, С.О. Опыт пренатальной диагностики пороков центральной нервной системы / С.О. Кусова // Пренатальная диагностика. -2002.-Т. 1, № 3. С. 236.

62. Лазюк, Г.И. Тератология человека / Г.И. Лазюк. М.: Медицина, 1991.-С. 218-237.

63. Лоуренс, К. Внутренние болезни: т. 4. / К. Лоуренс; под ред. Е. Браунгвальда и др. М.: Медицина, 1994. - С. 82-94.

64. Лузянин, Ю.Ф. Фиброэластоз эндокарда: пренатальная диагностика / Ю.Ф. Лузянин, Е.Ю. Васильева, Т.Н. Колованова // Пренат. диагностика. 2003. - Т. 2, № 1. - С. 10-12.

65. Майсурадзе, Л.Г. Особенности течения беременности и родов при обострении латентных форм ассоциированных генитальной герпес-вирусной и цитомегаловирусной инфекцией: дис. . канд. мед. наук / Л.Г. Майсурадзе.- Барнаул, 2002. 165 с.

66. Макаров, О.В. Диагностическое значение исследования амниотической жидкости при внутриутробном инфицировании / О.В. Макаров, Л.В. Ковальчук, Л.В. Ганковская // Акушерство и гинекология. -2003.-№4.-С. 3-4.

67. Макаров, О.В. Современные представления о внутриутробной инфекции / О.В. Макаров, И.В. Бахарева, А.Н. Таранец // Акушерство и гинекология. 2004. - № 1. - С. 10-13.

68. Макацария, А.Д. Герпес и антифосфолипидный синдром у беременных / А.Д. Макацария, О.Д. Долгушина // Акушерство и гинекология.- 2001. -№ 5. С. 53-56.

69. Манухин, И.Б. Профилактика репродуктивных потерь / И.Б. Манухин, В.В. Рыжков, Т.Н. Федосова. Ставрополь, 1999. - 265 с.

70. Матвеев, Э.Н. Реформирование региональных систем здравоохранения как закономерный процесс их развития / Э.Н. Матвеев // Главврач. 2003. -№3.- С. 19-23.

71. Медведев, М.В. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в акушерстве / М.В. Медведев, Е.В. Юдина. М.: Видар, 1997. - 196 с.

72. Медведев, М.В. Задержка внутриутробного развития плода / М.В. Медведев, Е.В. Юдина. М.: РАВУЗПГ, 1998. - 205 с.

73. Медведев, М.В. Исчезающие аномалии у плода при динамическом эхографическом наблюдении / М.В. Медведев, Е.В. Юдина, Е.В. Сыпчепко // Ультразвук, диагностика. 1997. - № 1. — С. 71-74.

74. Медведев, М.В. Как улучшить пренатальную диагностикуврожденных пороков сердца? Итоги мультицентрового анализа в субъектах Российской Федерации / М.В. Медведев // Ультразвук, диагн. акуш. гинек. педиатр.-2003.-Т. 8, №2.-С. 84-88.

75. Медведев, М.В. Перинатальный исходы при эхографических маркерах врожденной и наследственной патологии. Укорочение длины бедренной кости / М.В. Медведев, Е.В. Юдина, А.Ю. Блинов // Пренат. диагностика. 2003. - Т. 2, № 2. - С. 98-103.

76. Медведев, М.В. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития в ранние сроки беременности / М.В. Медведев. М.: РАВУЗДПГ, 2000.-С. 33-39, 56-57.

77. Медведев, М.В. Пренатальпые исходы при эхографических маркерах врожденной и наследственной патологии. Гиперэхогенный кишечник / М.В. Медведев, Е.В. Юдина, Е.В. Сыпченко // Пренат. диагностика. 2002. - Т. 1, № 1. - С. 23-28.

78. Медведев, М.В. Трансвагинальная эхография: миф или реальность? / М.В. Медведев // Пренат. диагностика. 2002. - Т. 1, № 4. -С. 252-262.

79. Медведев, М.В. Укорочение бедренной кости плода и синдром Дауна: критический взгляд / М.В. Медведев, Н.Н. Бондаренко, А.Ю. Блинов // Пренат. диагностика. 2002. - Т. 1, № 3. - С. 187-192.

80. Мерков, A.M. Санитарная статистика / A.M. Мерков, Л.Е. Поляков. Л., 1974. - 381 с.

81. Минков, И.П. Клинико-эпидемиологические исследования пороков развития центральной нервной системы у детей в оценке эффективности мероприятий по их предупреждению с помощью УЗИ плода и генетического мониторинга // Педиатрия. 1992. — № 1. - С. 10-13

82. Никитин, А.И. Фолликуло- и овогенез при стимуляции овуляции / А.И. Новиков//Акушерство и гинекология. 1998.—№ 1.-С. 41-45.

83. Пиконов, А.П. Цитомегаловирусная инфекция и беременность / А.П. Никонов, О.Р. Асцатурова // Акушерство и гинекология. 2003. - № 1. -С.53-57.

84. Новиков, П.В. Основные направления профилактики врожденныхи наследственных болезней у детей / П.В. Новиков // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 2004. - № 1. - С. 5-9.

85. Орел, В.И. Частные проблемы социальной педиатрии: учеб. пособие / В.И. Орел, Т.И. Стуколова. СПб.: ПМА, 2003. - 216 с.

86. Островская, О.В. Репродуктивное здоровье женщины и его роль в перинатологии / О.В. Островская, М.А. Власова, Е.П. Когут. Хабаровск, 1994.-С. 60-66.

87. Охрана материнства и в целях снижения перинатальной и неонатальной смертности: совмест. докл. / ВОЗ/ЮНИСЕФ. Женева, 1998.

88. Панина, Е.В. Плодо-материнские отношения и особенности онтогенеза потомства в норме и при изменении морфофункционального состояния почек: дис. . канд. мед. наук / Е.В. Панина. Красноярск, 2002. -174 с.

89. Пасхина, И.Н. Перинатальные инфекции и многоводие / И.Н. Пасхина, Н.В. Орджоникидзе, Л.П. Пономарева// Акушерство и гинекология. 2004. -№ 3. - С. 5-8.

90. Петриковский, Б.М. Врожденные пороки развития: пренатальная диагностика и тактика / Б.М. Петриковский, М.В. Медведев, Е.В. Юдина. -М.: РАВУЗДПГ, 1999.-С. 165-166.

91. Площанская, О.Г. Физиологические особенности течения беременности и родов у женщин, подвергшихся хроническому радиационному воздействию: автореф. дис. . канд. биол. наук / О.Г. Площанская. Челябинск, 2002. - 18 с.

92. Программа повышения структурной эффективности системы здравоохранения Российской Федерации на 2004-2010 годы: проект // Менеджер здравоохранения. 2004. - № 8. - С. 62-80.

93. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение прикладных программ «Statistica» / О.Ю. Реброва. М.: Медиа Сфера, 2002.-312 с.

94. Регионы России. Социально-экономические показатели. 2005: стат. сб. / Росстат. М., 2006. - 982 с.

95. Рогожников, В.А. Проблемы охраны здоровья сельскогонаселения / В.А. Рогожников, В.И. Стародубов, Г.Г. Орлова; под ред. В.И. Стародубова. М.: ГЭОТАРР-МЕД, 2004. - 448 с.

96. Романенко, О.П. Состояние и пути оптимизации медико-генетической помощи детскому населению в условиях мегаполиса: автореф. дис. . д-ра мед. наук / О.П. Романенко. СПб., 2002. - 44 с.

97. Ромеро, Р. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода / Р. Ромеро, Д. Пилу, Ф. Дженти. М.: Медицина, 1994. - 448 с.

98. Рябов, И.И. Пренатальная ультразвуковая диагностика синдрома Дауна у плода в III триместре беременности на основании некоторых эхографических признаков / И.И. Рябов // Препат. диагностика. 2003. - Т. 1, №2.-С. 144-147.

99. Савельева, Г.М. Пренатальный период и его значение в развитии плода и новорожденного / Г.М. Савельева, О.Б. Панина, Л.Г. Сичинава // Акушерство и гинекология. 2004. - № 2. - С. 60-62.

100. Савельева, Л.Ф. Влияние загрязненного атмосферного воздуха на репродуктивную функцию женщин и врожденные пороки развития // Гигиена и санитария. 1991. -№ 4. - С. 4-5.

101. Савельева, Н.А. Случай ультразвуковой пренатальной диагностики аномалий развития стебля тела / Н.А. Савельева // Пренат. диагностика. 2003. - Т. 2, № 3. - С. 231-232.

102. Салдан И.П. Врожденные пороки развития в Алтайском крае, их диагностика, организация и ведение эпидемиологического мониторинга (1999-2003 гг.) / И.П. Салдан, A.M. Никонов, А.А. Ушаков. Барнаул, 2004. -130 с.

103. Салихова, Т.В. Социально-гигиенические аспекты роли отца в перинатальной профилактике: автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.В. Салихова. Иваново, 1997. - 24 с.

104. Сборник докладов на расширенном заседании коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации 20-21 марта 2001 года. М.: Минздрав РФ, 2001.

105. Свинцов, А.А. Структура детской инвалидности / А.А. Свинцов //

106. Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и история медицины. 1996. - № 6. — С. 10-16.

107. Семченко, JI.H. Медико-социальное исследование здоровья детей, посещающих ведомственные дошкольные учреждения: автореф. дис. . канд. мед. наук / JT.H. Семченко. Челябинск, 1991. - 24 с.

108. Серов, В.Н. Проблемы перинатального акушерства / В.Н. Серов // Акушерство и гинекология. — 2001. № 6. - С. 3-5.

109. Сидельпикова, В.М. Актуальные проблемы невынашивания беременности / В.М. Сидельникова. М., 1999. - С. 15-28.

110. Сидельникова, В.М. Невынашивание беременности / В.М. Сидельникова. М.: Медицина, 1986.

111. Сидорова, И.С. Внутриутробные инфекции: хламидиоз, микоплазмоз, герпес, цитомегалия // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 1998. - № 3. - С. 7-3.

112. Скляр, М.С. Врачебный и сестринский персонал регионального здравоохранения (тенденции и прогноз) / М.С. Скляр, Н.Н. Кивелева. — Екатеринбург: Изд-во АМБ, 2005. 92 с.

113. Случанко, И.С. Эпидемиологические методы исследования / И.С. Случанко, В.П. Стопочина. М., 1974. - 24 с.

114. Снайдерс, Р. Дж. М. Ультразвуковые маркеры хромосомных дефектов плода / Р. Дж. М. Снайдерс, К.Х. Николаидес. — М.: Видар, 1997. — С. 11,77, 191.

115. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения / Ю.П. Лисицын, Н.В. Полунина и др. / под ред. Ю.П. Лисицына М., 1999.

116. Стародубов, В.И. О дифференцированных принципах правления здравоохранения па основе комплексного подхода к ресурсному обеспечению / В.И. Стародубов, Рогожников, Г.Г. Орлова // Здравоохранение. 2002. - № 5. - С. 19-24.

117. Стрижаков, А.Н. Избранные лекции по акушерству и гинекологии / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, Л.Д. Белоцерковцева. -Ростов-на-Дону: Феникс, 2000. 506 с.

118. Стрижаков, А.Н. Ультразвуковая диагностика в акушерскойклинике / А.Н. Стрижаков, А.Т. Бунин, М.В. Медведев. М.: Медицина, 1990.-240 с.

119. Стуколова, Т.И. Социальные аспекты в педиатрии: учеб. пособие для системы послевуз. подготовки врачей-педиатров / Т.И. Стуколова, Г.И. Гусарова, Г.А. Маковецкая. М., 2002. - 86 с.

120. Стыгар, A.M. Ультразвуковая оценка состояния органов пищеварительной системы / A.M. Стыгар, В.Н. Демидов // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. М.: Видар, 1996.-Т. 2. - С. 181-204.

121. Субботин, Д.Н. Пренатальная диагностика синдрома Дауна: сочетание ультразвуковых маркеров и возраста беременной / Д.Н. Субботин, Т.В. Сорокина // Пренат. диагностика. 2002. - Т. 1, № 3. - С. 220-221.

122. Тен, Ю.В. Репродуктивно-пластическая хирургия атрезии пищевода у детей: дис. . д-ра мед. наук / Ю.В. Тен. М., 2002. - 261 с.

123. Терегулова, JI.E. Неадекватная акушерская тактика при омфалоцеле вследствие неполной пренатальной диагностики / JI.E. Терегулова, М.В. Ситарская, Е.Г. Михеева // Пренат. диагностика. 2002. -Т. 1, № 3. - С. 215-217.

124. Теренюк, E.JL Интенсивная терапия на этапах диагностики и лечения новорожденных с пороками развития желудочно-кишечного тракта: дис. . канд. мед. наук. / Е.Л. Теренюк. Барнаул, 2004. - 136 с.

125. Титова, Л.А. Пренатальная ультразвуковая диагностика синдрома Беквита-Видемана в III триместре беременности / Л.А. Титова, И.И. Рябов // Пренат. диагностика. 2003. - Т. 2, № 2. - С. 148-150.

126. Титченко, Л.И. Состояние сердечно-сосудистой системы плода и новорожденного при различной степени тяжести гипертензивного синдрома у матери / Л.И. Титченко, М.В. Саляева, Е.К. Котикова // Акушерство и гинекология. 1991. - № 8. - С. 27-29.

127. Тихомиров, А.Л. Основы репродуктивной гинекологии / А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин. М.: Медпрактика, 2003. - 199 с.

128. Тютюнник, В.П. Прегравидарпая подготовка, тактика ведения беременности, родов и послеродового периода при инфекции / В.П.

129. Тютюнник // Акушерство и гинекология. 2004. - № 3. - С. 54-57.

130. Ультразвуковая фетометрия: справ, таблицы и номограммы / под ред. М.В. Медведева. М.: РАВУЗДПГ, 2002. - С. 56.

131. Ушницкая, Е.К. Современные представления о многоводии / Е.К. Ушницкая // Акушерство и гинекология. 2004. - № 2. - С. 6-9.

132. Филиппов, О.С. Комплексное изучение факторов, влияющих на возникновение врожденных пороков развития / О.С. Филиппов, А.А. Казанцева // Рос. вестн. акуш. и гинек. 2004. - № 1. - С. 37-40.

133. Фофанова, И.Ю. Применение утрожестана у беременных с угрозой прерывания беременности на фоне микоплазменной инфекции / И.Ю. Фофанова // Гинекология. 2001. - Т. 3, № 2. - С. 41-42.

134. Фролова, О.Г. Методические подходы к изучению перинатальной патологии / О.Г. Фролова, Т.Н. Пугачева, В.В. Гудимова // Акушерство и гинекология. 1990. - № 11. - С. 75-77.

135. Цинзерлинг, А.В. О возможном значении цитомегалии в возникновении врожденных пороков развития / А.В. Цинзерлинг, Г.А. Буду, И.В. Бутомо // Педиатрия. 1981. - № 2. - С. 9-10.

136. Чернышев, В.Н. Оценка состояния новорожденных с задержкой внутриутробного развития в зависимости от акушерской патологии матери / В.Н. Чернышев, Т.Е. Козырева, А.А. Сависько и др. // Южно-Рос. мед. журн. 1998.-№4.-С. 32-34.

137. Шабалов, Н.П. Неонатология / Н.П. Шабалов. СПб.: Спец. лит., 1997.-С. 45-76.

138. Шарапова, О.В. Проблемы организации медицинской помощи в перинатальном периоде пути решения / О.В. Шарапова, А.А. Корсулский, Н.Г. Баклаенко // Рос. вестн. перинат. и педиатр. - 2004. - Т. 49, № 2. - С. 5-9.

139. Шарапова, О.В. Состояние и перспективы развития акушерско-гинекологической помощи / О.В. Шарапова // IV Российский форум «Мать и дитя»: тез. докл. М., 2002. - Т. 1. - С. 3-5.

140. Шевченко, Е.А. Пренатальная диагностика контрактурной арахнодактилии в сочетании с расширенным воротниковым пространством уплода в ранние сроки беременности / Е.А. Шевченко, А.А. Морозова // Пренат. диагностика. 2003. - Т. 2, № 2. - С. 133-135.

141. Шевченко, Е.А. Пренатальная ультразвуковая диагностика дефекта лучевой кости с олигодактилией в 1 триместре беременности / Е.А. Шевченко // Пренат. диагностика. 2003. - Т. 2, № 3. - С. 223-225.

142. Шевченко, Ю.Л. Повышение эффективности здравоохранения -единственное условие успешного развития отрасли / Ю.Л. Шевченко // Экономика здравоохранения. 2002. - № 3 (62). - С. 1.

143. Шиган, Е.Н. Методы прогнозирования и модифицирования в социально-гигиенических исследованиях / Е.Н. Шиган. М.: Медицина, 1986.-208 с.

144. Шилов, С.Н. Особенности развития и становления функциональной системы дыхания у потомства крыс с физиологической беременностью, отягощенной патологией легких: дис. . канд. мед. наук / С.Н. Шилов. Красноярск, 1983. - 218 с.

145. Щербакова, И.Ю. Опыт пренатальной диагностики опухолей сердца при эхокардиографии плода // Пренатальная диагностика. 2002. -Т. 1,№3.-С. 239.

146. Эмбриогенез и реинервация внутренних органов: сб. ст. Минск, 1971.-205 с.

147. Эсетов, М.А. К вопросу о стандартизации ультразвукового скринингового исследования в ранние сроки беременности / М.А. Эсетов // Пренат. диагностика. 2003. - Т. 2, № 2. - С. 151 -160.

148. Эсетов, М.А. Пути повышения эффективности скринингового ультразвукового исследования в 10-14 недель беременности / М.А. Эсетов // Пренат. диагностика. 2003. - № 1. - С. 27-30.

149. Эсетов, М.А. Реалии службы пренатальной диагностики в республике Дагестан / М.А. Эсетов, A.M. Эсетов // Пренат. диагностика. -2003.-Т. 2, № 3. С. 169-173.

150. Эхокардиография плода / под ред. М.В. Медведева. М.: РАВУЗДПГ, 2000. - С. 88-105.

151. Юдина, Е.В. Инвазивные методы исследования в акушерскойпрактике: итоги второго Российского мультицентрового исследования / Е.В. Юдина // Пренат. диагностика. 2002. - Т. 1, № 2. - С. 91-96.

152. Юдина, Е.В. Инвазивпые методы исследования в акушерской практике: итоги первого Российского мультицентрового исследования // Пренат. диагностика. 2000. - Т. 1, № 1. — С. 1-16.

153. Юдина, Е.В. Роль эхографии в формировании показаний к пренатальному кариотипированию / Е.В. Юдина // Ультразвук, диагностика.- 1998.-№ 1.-С. 46.

154. Юдина, Е.В. Синдром Дауна: проблемы и ошибки диагностики в пренатальном периоде / Е.В. Юдина // Ультразвук, диагн. акуш. гин. педиатр.- 1999.-Т. 7, №4.-С. 277.

155. Юдина, Е.В. Трисомия 18: анализ 28 случаев пренатальной диагностики / Е.В. Юдина // Пренат. диагностика. 2002. - Т. 1, № 1. - С. 3542.

156. Юдина, Е.В. Что может пренатальная эхография? / Е.В. Юдина // Ультразвук, диагн. акуш. гин. педиатр. 2000. - Т. 8, № 1. - С. 18-22.

157. Юсупов, К.Ф. Магнитно-резонансная томография в пренатальной диагностике аномалий развития центральной нервной системы плода / К.Ф. Юсупов, В.И. Анисимов, М.М. Ибатуллин // Пренат. диагностика. 2003. -Т. 2, № 3. — С. 184-188.

158. Abruzzo, М. Etiology of nondisjuction in humans / M. Abruzzo, T. Hassold // Environ. Mol. Mutagen. 1995. - Vol. 25, Suppl. 2. - P. 38-47.

159. Alcohol, tobacco and marijuana use among pregnant teenagers: 6-year follow-up of offspring growth effects / M.D. Cornelius, C. Lankby // Neurotoxicol. Teratol. 2002. - Vol. 24, № 6.-P. 703-710.

160. Alem, A. Congenital rubella resulting from material reinfection / A. Alem, O. Tamourt // Arch. Inst. Pasteur. Alger. 1998. - Vol. 62. - P. 226-231.

161. Antolin, E. The role ductus venosus blood flow assessment in screening from chromosomal abnormalities at 10-16 weeks of gestation / E. Antolin, C. Comas, M. Torrents // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001. - Vol. 17, №4, p. 295-300.

162. Antsaklis, A. Fetal blood sampling indication related losses / A. Antsaklis, G. Daskalakis, N. Papantonion // Prenat. Diagn. - 1998. - Vol. 18. -P. 934-936.

163. Bartsch, F.K. One thousand consecutive midtrimester amniocenteses / F.K. Bartsch, J. Lundberg, J. Wahlstrom // Obstet. Gynecol. 1980. - Vol. 55, № 3.-P. 305-308.

164. Ben-Ami, M. Increased nuchal translucencyis associated with asphyxiating thoracic dysplasia / M. Ben-Ami, Y. Perlitz, S. Haddad // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1997. - Vol. 10. - P. 297-298.

165. Benacerrat, B.R. A sonographic sign for detection in the second trimester of the fetus with Down's syndrome / B.R. Benacerrat, V.A. Barss, L.A.Laboda//Am. J. Obstet. Gynecol. 1985. - Vol. 151.-P. 1078-1079.

166. Benacerrat, B.R. Should sonographic screening for fetal Down syndrome be applied to own risk women / B.R. Benacerrat // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 15, № 6. - P. 451-455.

167. Bern, P.A. Combined second-trimester biochemical and ultrasound screening for Down syndrome / P.A. Benn, L.M. Kaminsky, J. Ying // Obstet. Gynecol.-2002.-Vol. 100, № 6.-P. 1168-1176.

168. Bilardo, C.M. Outcome of fetuses with enlarged nuchal translucency and normal karyotype / C.M. Bilardo, E. Pajkrt, 1. de Graaf // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1998.-Vol. 11, №6.-P. 401-406.

169. Boog, G. Les erreurs les plus dourantes de Fechographie en obstetrique et en gynecologie / G. Boog // Ann. Chir. 1988. - Vol. 42, № 1. - P. 43-51.

170. Boulot, P. Pure fetal blood samples obtained by cordiocentesis: technical aspects of 322 cases / P. Boulot, F. Deschamps, G. Lefort // Prenat. Diagn. 1990.-Vol. 10. - P. 93-100.

171. Brizot, M.L. Maternal serum hCG and fetal trisomies in the first trimester of pregnancy / M.L. Brizot, R.G.M. Snijders, G. Butler // Brit. J. Obstet. Gynecol. 1995. - Vol. 102. - P. 127-132.

172. Casals, E. First-trimester biochemical screening for Down syndrome with the use of PAPP-A, AFP and (3-hCG / E. Casals, A. Fortuna, J.G. Grudsinzkas // Prenat. Diagn. 1996. -№ 16. - P. 405-410.

173. Cicero, S. Absence of nasal bones in fetuses with trisomy 21 at 11-14 weeks of gestation: an observational study / S. Cicero, G. Curcino, A. Papageorghion // Lancet. 2001. - Vol. 358. - P. 1665-1667.

174. Cicinelli, E. Transvaginal progesterone evidence for a new functional "portal system" flowing from the vagina to the uterus / E. Cicinelli, D. De Ziegler // Human Reprod. Update. 1999. - Vol. 5. - P. 365.

175. Cifuentes, L. Congenital malformations: a model predictive based on risk factors / L. Cifuentes, J. Nazer, J. Catalan // Rev. Med. Chil. 1989. - Vol. 117, №6.-P. 611-617.

176. D'Ottavio, G. Screening for fetal anomalies by ultrasound at 14 and 21 weeks / G. D'Ottavio, Y.I. Meir, M.A. Rustico // Ultrasound Obstet. Gynecol. -1997.-Vol. 10, №6.-P. 375-380.

177. De Vore, G.R. Trisomy 21: 91% defection rate using second-trimester ultrasound markers / G.R. De Vore // Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 15, № 6. -P. 451-455.

178. Delhanty, J. The origin of genetic in the lumen and their detection in the preimplantation embrio / J. Delhanty, A. Handyside // Hum. Rep. Update. -1995.-Vol. l.-P. 201-215.

179. Deonhar, J. Study of the prevalence of and high risk factors for fetal malnutrition in term newborns / J. Deondhar, R. Jarad // Ann. Trop. Paediatr. -1999. Vol. 19, № 3. - P. 273-277.

180. Dimago, M.S. First trimester prenatal diagnosis of teogenesis imperfecta type 2 by DNA analysis and sonography / M.S. Dimago, R. Barth, K.E. Koprivnikar // Prenat. Diagn. 1993. - Vol. 13. - P. 589-596.

181. Dimitrova, V. Doppler study of the uteroplacental and fetoplacental circulation in pregnancies complicated with fetal abnormalities / V. Dimitrova, V. Mazneicova, T. Chemev // Fetal Diagn. Ther. 1998. - Vol. 13, № 1. - P. 75-76.

182. Dixon, J.C. The influence of bowel atresia in gastroschisis on fetal growth, cardiotography abnormalities and amniotic fluid staining / J.C. Dixon, D.M. Penman, P.W. Soothi // Br. J. Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 107, № 4. - P. 472-475.

183. Dubiel, M. Doppler velometry and non-stress test for predicting outcome of pregnancies with decreased fetal movements / M. Dubiel, S. Gudmundsson, A. Thuring-Jonsson // Am. J. Perinatol. 1997. - Vol. 14, № 3. -P. 139-144.

184. Ein, S.H. Esophageal atresia with distal tracheosophageal fistula associated anomalies and prognosis in the 1980's / S.H. Ein, B. Shandling, D. Wesson//J. Pediatr. Sung. 1989. - Vol. 24. - P. 1055-1059.

185. Emanuel, P.G. Prenatal detection of anterior abdominal wall defects with US / P.G. Emanuel, G.J. Garcia, T.L. Angtuaca // Radiographics. 1995. -Vol. 15, №3,-P. 517-530.

186. Engum, S.A. Analyses of morbidity and mortality in 227 cases of esophageal atresia and or tracheoesophageal fistula over two decades / S.A. Engum, J.L. Grosfeld, K.W. West // Arch. Surg. 1995. - Vol. 130, № 5. - P. 502-508.

187. Eshild, R.L. Fetal parvovirus В 19 infection and meconium peritonitis

188. R.L. Eshild, H. Plath, H. Thomas 11 Fetal. Diagn. Ther. 1998. - Vol. 13, № 1. -P. 5-18.

189. Fanehin, R. Transvaginal administration of progesterone / R. Fanchin, D. Ziegler, C. Bengeron // Obstet. Gynecol. 1997. - Vol. 9, № 3. - P. 396-401.

190. Gabrielli, S. Can transvaginal fetal biometry be considered a useful tool for early detection of skeletal dysplasias in high-risk pacientes? / S. Gabrielli, P. Falco, G. Pilu // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1999. - Vol. 13, № 2. - P. 107111.

191. Gembruch, U. Results of chromosomal analysis in fetuses with cardiac anomalies as diagnosed by first — and early second-trimester echocardiography / U. Gembruch, A.A. Baschat, G. Knopfle // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1997. -Vol. 10, Ж 6. -P. 391-396.

192. Grandjean, R. The performance of rouine Ultrasonographic screening of pregnancies in the Eurofetus Study / R. Grandjean, D.B. Larroque, S. Levi // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 181, № 2. - P. 446-454.

193. Graneras, A. Nuchal translucency and chromosomal defects / A. Graneras, A. Galindo, A. Moreno // 10 International Conference on Prenatal Diagnosis and Therapy. Barselona, 2000. - P. 353.

194. Grenblatt, D.J. Pharmacokinetics in clinical practice / D.J. Grenblatt, R.J. Shader. W.B. Saunders Company, 1985.

195. Hadlock, F.P. Sonographic detection of abnormal fetal growth patterns / F.P. Hadlock, R.L. Deter, R.B. Harrist // Clin. Obstet. Gynecol. 1984. -Vol. 27, №2. -P. 342-351.

196. Handyside, A.H. Preimplantation genetic diagnosis: Strategies and surprises / A.H. Handyside, J.D.A. Delhanty // TIG. 1997. - Vol. 13, № 7. -P. 270-275.

197. Flee-Jung, N. Daughter cysts sing: a unfinding ovarian cyst in children /N. Нее-Jung //Am. J. Roentgenol. 2000. - Vol. 174.-P. 1013-1015.

198. Huggon, I.C. Fetal cardiac abnormalities identified prior to 14 weeks' gestation / I.C. Huggon, T. Ghi T, A.C. Cook // Ultrasound Obstet. Gynecol. -2002. Vol. 20, № 1. - p. 22-29.

199. Hunt, P.A. The control of mammalian female meiosis: factors that influence chromosome segregation / P.A. Hunt // J. Assist. Reprod. Genet. 1997. -Vol. 15.-P. 246-252.

200. Hydramnios: anomaly prevalence and sonographic detection / J.S. Dashe, D.D. Me Intire, R.M. Ramus et al. // Obstct. Gynecol. 2002. - Vol. 100, № l.-P. 134-139.

201. Jackson, L. CVS Nensletter Philadelphia: Jefferson Medical College / L. Jackson. 1988 (Feb. 1-8).

202. Kuhlmann, R.S. Placental histology in fetuses between 18 and 23 weeks gestation with abnormal karyotype I R.S. Kuhlmann, A.L. Werner, J. Abramovicz / Am. J. Obstet. Gynecol. 1990. - Vol. 163, № 4. - P. 1264-1270.

203. Laveaucoupet, O. Fetal magnetic resonance imaging (MRT) of ischemic brain injury / O. Laveaucoupet, F. Audibert, F. Guis // Prenat. Diagn. -2001.-Vol. 21, №9. -P. 729-736.

204. Leikin, E. Intrauterine transmission of hepatitis A virus / E. Leikin, A. Lysikiewicz, A. Garry // Obstet. Gynecol. 1996. - Vol. 88, № 2. - P. 690-691.

205. Levi, S. Sensitivity and specificity of routine antenatal screening for congenital anomalies by ultrasound. The Belgian Multicentric Study / S. Levi, Y. Hyjazi, P. Schaaps // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1991. - Vol. 1, № 2. - P. 102-110.

206. Loffredo, C.A. Association of the great arteries in infants with maternal exposures to herbicides / C.A. Loffredo // Am. J. Epidemiol. 2001. -Vol. 153, № 6.-P. 529-536.

207. Major birth defects in very low birth weight infants in the Vermont Oxford Network / G.K. Surech, J.D. Horbar, M. Kenny, J.H. Garpenter // J. Pediatr.-2001.-Vol. 139, № 3.-P. 366-373.

208. Martinez, J.M. Fetal heart rate and nuchal translucency in defecting chromosomal abnormalities other than Down syndrome / J.M. Martinez, M. Ecevarria, A. Borrell // Obstet. Gynecol. 1998. - Vol. 92, № 1 - P. 68-71.

209. Maternal and perinatal outcome in varying degrees of, anemia / M. Malhotra, J.B. Sharma, S. Sharma et al. // Int. J. Gynaecol. Obstet. 2002. -Vol. 79, №2. -P. 93-100.

210. Maternal biosociocultral factors affecting low birth weight / S. Malik, R.G. Ghidiyal, R. Udadi, P. Waingankar et al. // Indian. J. Pediatr. 1997. -Vol. 64, №3,-P. 373-377.

211. Maternal glucose concentration influences fetal growth, gestation and pregnancy complications / Т.О. Scholl, M. Sowers, J.W. Terry et al. // Am. J. Perinatol.-2001.-Vol. 154, №6.-P. 514-520.

212. Maternal risk factors for preterm birth and low birthweight in Cabo Verde / H. Wessel, S. Cnattingius, S. Berstrom et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1996. - Vol. 75, № 4. - P. 360-366.

213. Maternal sociocultural status: a novel assessment of risk for the birth weight infants / M.A. Arif, A.H. Qureshi, S.N. Jafarey et al. // J. Obstet. Gynecol. Res. 1998. - Vol. 24, № 3. - P. 215-222.

214. Matias, A. Cardiac defects in chromosomally normal fetuses with abnormal ductus venosus blood flow at 10-14 weeks / A. Matias, I. Huggon, J.C. Areias // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1999. - Vol. 14, № 5. - P. 307-310.

215. Me Duffie, R.S.Jr. Fetal meconium peritonitis after maternal hepatitis A / R.S.Jr. Me Duffie, T. Bader // Am. J. Obstet. Gynecol. 1999. - Vol. 180, № 4. - P. 1031-1032.

216. Mid-trimester beta-hGG levels incorporated in a multifactorial model for the prediction of severe pre-eclampsia / L.C. Lee, B.C. Sheu, W.Y. Sheu et al. // Prenat. Diagn. 2000. - Vol. 20. - P. 738-743.

217. Multicenter screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by transvaginal gestation / A.T. Papageorghiou, G.K.H. Yu, R. Bindra et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2001. - Vol. 18, № 5. - P. 441-449.

218. Newachtck, P.W. Health services use and health care expenditures forchildren with disabilities / P.W. Newachtck, M. Inkelas, S.E. Kim // Pediatrics. -2004.-Vol. 114, N l.-P. 79-85.

219. Nicolaides, K. Screening for chromosomal defects / K. Nicolaides // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003. - Vol. 21, № 5. - P. 313-321.

220. O'Rahilly, R. Bidirectional closure of the rostal neuropore in the human embryo / R. O'Rahilly, F. Muller // Am. J. Anat. 1989. - Vol. 184. -P. 259-268.

221. Orlandi, F. The risk of early cordocentesis (12-21 weeks): analysis of 500 procedures / F. Orlandi, G. Damiani, C. Jakli // Prenat. Diagn. 1990. -Vol. 10.-P. 425-428.

222. Ornoy, A. The effects of alcohol and drugs on the human embryo and fetus // Isr.J. Psychiatry Relat. Sci. 2002. - Vol. 39, № 2. - P. 120-132.

223. Pajkrt, E. The clinical impact of increased nuchal ti'anslucency / E. Pajkrt, M.A. Muller, O.P. Bleker // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000. - Vol. 16, № l.-P. 42.

224. Pandya, P.P. Chromosomal defects and autcome in 1015 fetuses with increased nuchal translucency / P.P. Pandya, A. Kondulios, L. Hilbert // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995.-Vol. 5.-P. 15-19.

225. Pastrakuljic, A. Maternal cocaine use and cigarette smoking in pregnancy in relation to amino acid transport and fetal growth / A. Pastrakuljic, L.O. Derewlany, G. Koren // Placenta. 1999. - Vol. 20, № 7. - P. 499-512.

226. Peacock, J.L. Smoking in pregnancy and fetal growth / J.L. Peacock // Acta Paediatr. 2002. - Vol. 91, № 3.-P. 263-264.

227. Pennel, P.B. Pregnancy in the women with epilepsy: maternal and fetal outcomes. / P.B. Pennel // Semin. Neurol. 2002. - Vol. 2, № 3. - P. 299308.

228. Persistent chlorinated pesticides and intra-uterine fetal growth retardation: a possible assotiation / J. Siddiqui, S. Srivastava, P. Srivastava et al. //1.t. Arch, Occup Environ. Health. 2003. - Vol. 76, № 1. - P. 75-80.

229. Prenatal active or passive tobacco smoke exposure and the risk of preterm delivery or low birth weight / G.C. Windham, B. Hopkins, L. Fenster // Epidemiology. 2000. - Vol. 11, № 4. - P. 427-433.

230. Prenatal Diagnosis in Europe // Eur. J. Hum. Genet. 1997. - Vol. 5, № 1. - P. 34-36.

231. Quesser-Luft, A. Prenatal diagnosis of major malformations: ultrasound examinations based on a five-year study of 20248 new born fetuses and infants / A. Quesser-Luft, H. Stopfkuchen // Prenat. Diagn. 1998. - Vol. 18, № 6. -P. 567-576.

232. Raynor, B.D. Cytomegalovirus infection in pregnancy / B.D. Raynor // Semin. Perinatol. 1993. - Vol. 17, № 6. - P. 394-402.

233. Respondek-Liberska, M. Can we suspect fetal Down syndrome by heart evaluation during the second half of pregnancy? / M. Respondek-Liberska, G. Nowicki, A. Krason // Fetal. Diagn. Ther. 1999. - Vol. 14, № 3. - P. 143-148.

234. Risk of intrauterine growth retardation, malformations and other birth outcomes in children after topical use of corticosteroid in pregnancy / H. Larsen et al.//Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2002. - Vol. 81, №3.-P. 234-239.

235. Roest, R.W. Prevalence and association between herpes simplex virus types 1 and 2-specific antibodies in attendees at sexually transmitted disease clinic / R.W. Roest, W.I. Van der Merjden // Int. J. Epidemiol. 2001 - Vol. 30, № 3. -P. 580-588.

236. Rustico, M.A. Early fetal endocardial fibroelastosis and critical aortic stenosis: a case report / M.A. Rustico, A. Benettoni, R. Bussani // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995. - Vol. 5, № 3. - P. 202-205.

237. Sacala, E.P. Management of antenatally diagnosed fetal ovarian cysts / E.P. Sacala, Z.A. Leon, G.A. Rous'e // Obstet. Gynecol. Sur. 1991. - Vol. 46. -P. 407-411.

238. Salder, T.W. Langman's medical cmbriology / T.W. Salder. L., 1990.-P. 67-70.

239. Sanjuan, N.A. Patogenesis of herpes simplex virus type 2 experimental genital infection in pregnant mice / N.A. Sanjuan, M.N. Zimberlin // FFMS Immunol. Med. Microbiol. 2001. - Vol. 30, № 3. - P. 197-202.

240. Senat, M.V. Pregnancy outcome in fetuses with increased nuchal translucency and normal karyotype / M.V. Senat, B. De Keersmaecker, F. Audibert // Prenat. Diagn. 2002. - Vol. 22, № 5. - P. 345-349.

241. Silverman, N.S. Incidence of bacteremia associated with chorionic villus sampling / N.S. Silverman, M.W. Silverman, D.L. Yung Kind // Obstet. Gynecol. 1994.-Vol. 84.-P. 1021-1024.

242. Simpson, J. Isolating fetal cells in material circulation for prenatal diagnosis/J. Simpson, S. Elias//Prenat. Diagn. 1994.-Vol. 14.-P. 1229-1242.

243. Single umbilical artery is associated with on increased incidence of structural and chromosomal anomalies and growth restriction / C.W. Taylor et al. // Am. J. Perinatol. 2000. - Vol. 17, № 5. - P. 229-232.

244. Sissons, J.G. Human cytomegalovirus infection / J.G. Sissons, L.K. Borysewicz // J. Thorax. 1989. - № 44. - P. 421-446.

245. Smith, F.W. NMR imaging in pregnancy / F.W. Smith, A.M. Afam, W.D. Phillips / Lancet. 1983. - Vol. 1. - P. 61-62.

246. Souka, A.P. Outcome and early childhood follow-up of chromosomally normal fetuses with increased nuchal translucency at 10-14 weeks' gestation / A.P. Souka, E. Krampl, S. Bakalis // Ultrasound Obstet. Gynecol. -1998.-Vol. 11, №6.-P. 407-409.

247. Souter, V.L. Correlation of ultrasound findings and biochemical markers in the second trimester of pregnancy in fetuses with trisomy 21 / V.L. Souter, D.A. Nyberg, A. Bastawissi //' Prenat. Diagn. 2002. - Vol. 22, № 3. - P. 175-182.

248. Streeter, G.I. Developmental horizons in the human embryo. A review of the histogenesis of cartilage and bone / G.I. Streeter // Contr. Embryol. Carneg. Inst. 1949. - Vol. 33. - P. 150-173.

249. Sutherland, G.R. Fragile sites on human chromosomes: demonstration of their dependence on the type of tissue culture medium / G.R. Sutherland // Science. 1977. - N 8. - P. 55-60.