Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Обоснование системы профилактики фетоинфантильных потерь (по материалам Нижегородской обл.)

На правах рукописи

ХЛАПОВ АЛЕКСАНДР ЛЬВОВИЧ

ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ ФЕТОИНФАНТИЛЬНЫХ ПОТЕРЬ (по материалам Нижегородской области)

14 00 33 — общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии3 1628Ю

Иваново-2007

003162810

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Камаев Игорь Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Борзова Надежда Юрьевна Лавров Александр Николаевич

Ведущая организация'

Государственное учреждение «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится «_»_2007 г в_часов на заседании диссертационного совета К 208 028 01 при Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им В Н Го-родкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу 153045, г Иваново, ул Победы, д 20

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им В Н Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Автореферат разослан «_»_2007г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И А Панова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования ^ - - . .

Критическая медико-демографическая ситуация, которая сформировалась в последние десятилетия в Российской Федерации обусловлена уменьшением рождаемости, высокими показателями перинатальной и младенческой смертности, снижением до отрицательных значений показателя естественного прироста населения, сокращением средней продолжительности предстоящей жизни (Амиров Н X , Альбицкий В Ю , 1996, Баранов А А, Камаев И А 1997, 1998, Тарасова Г В , 1997, Щепин О П и соавт, 1999, Ярославцев А С , 2001, Медик В Ю , 2004, Петрова Н Г , Гриненко А Я , 2005)

Проблемам перинатальной и младенческой смертности в России посвящен целый ряд исследований (Васильева ТП, 1993, Игнатьева РК с соавт, 1997, Шарапова ОВ, 1998, Борзова Н Ю , 2001, Савельева Г М, 2003, Мухина Т В , 2006), в ряде которых обращено внимание на то, что успех в снижении перинатальных потерь будет во многом зависеть от своевременного умения оценить региональные особенности

В последние годы в литературе появились отдельные сообщения об изучении рекомендованного Всемирной организацией здравоохранения фетоинфантильного (плодово-младенческого) показателя, объединяющего мертворождаемость и младенческую смертность, который позволяет получить цельную картину потерь всех жизнеспособных детей (Исаев Д С , 1993, Фролова О Г и соавт , 1994, Альбицкий В Ю , Абросимова М Ю , 1997, Никольская JIА, Абросимова М Ю , 1997, Котова Т Е , 2004, Бурмистрова Т И , 2006)

Проведенными исследованиями показано, что потери жизнеспособных детей на первом году жизни зависят от ряда медико-социальных (Исаев Д С, 1993, Белослудцева Н Н , 1996, Фролова О Г, 1996, Альбицкий В Ю, 2006), эколого-гигиенических (Егорова И П , 1996, Пономарева JIП , 1998), социально-гигиенических (Бабич С М , 1990, Архипо-ва А В , 1993, Балыгин М М, 1996) факторов, а также от уровня качества оказания медицинской помощи матери и ребенку (Васильева Т П , 1993, Бардина Г А, 1996, Никольская J1А, 1997, Котова Т Е , 2004, Чертова Т Л , 2004, Дмитриев В И , 2006)

Остаются недостаточно изученными региональные особенности формирования уровней и структуры фетоинфантильных потерь (ФИП) в зависимости от различных факторов Представляется важным выявление роли медико-социальных, медико-биологических факторов и их количественного вклада в формирование мертворождаемо-сти и младенческой смертности, научное обоснование информативных критериев для выявления групп высокого риска плодово-младенческих потерь и ведения социально-

гигиенического мониторинга их уровней в крупном промышленном городе, разработка и внедрение регионально адаптированных профилактических мероприятий (Вельтищев Ю Е, 1999, Шарапова О В , 2003)

В этой связи проведение исследований, направленных на совершенствование организации системы охраны матери и ребенка, в том числе на территориальном уровне, а также разработка научно обоснованных принципов к проведению мероприятий снижения фетоинфантильных потерь, представляет в современных условиях научный и практический интерес и определяет актуальность настоящего исследования

Цель работы: обосновать и разработать комплекс медико-организационных мероприятий по снижению фетоинфантильных потерь на региональном уровне (на примере Нижегородской области)

Задачи исследования:

1 Изучить уровень и структуру показателя фетоинфантильных потерь на территории Нижегородской области в динамике с 1995 по 2005 гг

2 Исследовать комплекс медико-биологических, социально-гигиенических и медико-организационных факторов, влияющих на формирование фетоинфантильных потерь

3 Методом экспертных оценок выявить дефекты оказания медицинской помощи беременным женщинам и детям первого года жизни

4 На основании факторов риска фетоинфантильных потерь разработать прогностические модели формирования данного явления

5 Обосновать и разработать комплекс организационных мероприятий по снижению фетоинфантильных потерь

Научная новизна В рамках реализации мероприятий по снижению потерь детей на первом году жизни впервые применительно к региональному здравоохранению

1 Проведен углубленный анализ предотвратимых причин гибели жизнеспособных детей и выявлены резервы по снижению фетоинфантильных потерь

2 Изучен комплекс медико-социальных факторов медико-организационных, медико-биологических и социально-гигиенических, влияющих на уровень фетоинфантильных потерь, их распространенность

3 Проведен анализ данных компьютерного прогнозирования рисков развития внутриутробной инфекции новорожденного и реально развившихся заболеваний

4 Результаты исследования позволили научно обосновать основные направления регионального подхода к реализации мер по снижению фетоинфантильных потерь в Нижегородской области

Практическая значимость работы.

Результаты изучения динамики и структуры ФИП позволили обосновать региональную систему разноуровневой перинатальной помощи, определить спектр организационных и лечебно-профилактических мероприятий по снижению ФИП, а также представить в органы законодательной и исполнительной власти объективную информацию о современных тенденциях репродуктивного здоровья женщин, фетоинфантильных потерь и факторов риска, влияющих на их уровень

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Департамента здравоохранения Администрации города Н Новгорода, используются при подготовке врачей-педиатров по вопросам медицинского обеспечения детей и подростков на базе ГУ Научного центра здоровья детей РАМН Результаты исследований вошли в областную целевую программу «Совершенствование службы родовспоможения в Нижегородской области» на 2007-2009 гг, утвержденную Постановлением Правительства Нижегородской области №253 от 10 08 2006 г Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, акушерства и гинекологии, профилактической медицины ЦПК ППС, и организации здравоохранения и управления сестринским делом ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» По результатам проведенного исследования опубликовано 17 печатных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

Апробация работы.

Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, ноябрь 2006 г), XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», (Москва, февраль 2007 г ), 72-республиканской итоговой научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, апрель, 2007 г ), Всероссийской конференции «Проблемы медико-демографического развития и воспроизводства населения в России и регионах Сибири» (Иркутск, июнь, 2007), XII Нижегородской сессии молодых ученых (естественнонаучные дисциплины) (Нижний Новгород, апрель 2007 г)

Основные положения, выносимые на защиту

1 Основные характеристики фетоинфантильных потерь в Нижегородской области

2 Из всего комплекса медико-социальных факторов доминирующее влияние на уровень фетоинфантильных потерь оказывают медико-организационные (57%), что свидетельствует о возможности снизить ФИП и доказывает, что значительная часть дефектов оказания медицинской помощи может быть устранена без привлечения финансовых средств и дорогостоящей техники

3 Беременные женщины и новорожденные, являются особой социальной группой, составляющей генофонд нации, что диктует необходимость создания специфического подхода к организации оказания первичной медико-санитарной помощи данной категории населения и разработке организационных мероприятий

Личное участие автора. Автором самостоятельно произведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме Лично автором составлена программа исследования, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации, разработана программа статистического анализа, проведены анализ и интерпретации полученных данных, формулировка выводов и практических рекомендаций

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Указатель литературы содержит 176 источников отечественных авторов и 53 иностранных Работа иллюстрирована 35 таблицами и 10 рисунками, 2 схемами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследуемой проблемы, определены цель и задачи работы, представлены научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту

В первой главе проводится анализ отечественных и зарубежных публикаций, посвященных медико-социальным и организационным проблемам мертворождаемости и младенческой смертности

Во второй главе описывается программа, объем, методы и база исследования

Объектами исследования и источниками информации для формирования базы данных были сводные годовые отчеты лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения Нижегородской области за 1995-2005 гг )

Проведена экспертиза случаев мертворождений и смерти детей в возрасте до 1 года за период 2003-2005 годов Объектами исследования явились беременные женщины и мертворожденные, женщины-матери и рожденные ими (впоследствии умершие) дети на каждый год исследования — 2003, 2004, 2005 В нашем исследовании было проанализировано 1341 случаев фетоинфантильных потерь в Нижегородской области (табл 1)

Для изучения взаимосвязи и влияния медико-биологических, социально-гигиенических и медико-организационных факторов риска на плодово-младенческую смертность были использованы корреляционный анализ, метод экспертных оценок, априорного ранжирования лингвистических переменных, множественной корреляции и оценки достоверности различия характеристик групп по критерию Стьюдента На данном этапе исследования было выделено две группы по 294 человека (основная и контрольная), среди которых произведено анкетирование Основную группу составили женщины, у которых был случай мертворождения или смерти ребенка в возрасте до года, контрольную группу — женщины, ребенок которых прожил более года

С целью экспертной оценки случаев фетоинфантильных потерь и сбора медико-социальной информации были разработаны специальные статистические карты

1 Карта экспертной оцени случая фетоинфантильных потерь,

2 Карта медико-социального исследования случая фетоинфантильных потерь

В эти карты заносилась вся информация о здоровье матери, течении беременности и родов, развитии ребенка в соответствующие периоды жизни

Оценка предотвратимое™ случаев потерь жизнеспособных детей проводилась на основании методики, предложенной Медик В А, Котовой Т Е, 2004

I группа - предотвратимые случаи смерти,

II группа - условно предотвратимые случаи смерти,

III группа - непредотвратимые случаи смерти

Заключение о степени предотвратимое™ каждого случая смерти выносилось экспертом на основании оценки комплекса факторов, играющих ведущую роль в каждом отдельном периоде развития и смерти плода или ребенка

Для выявления более значимых факторов мертворождаемости и младенческой смертности было проведено их ранжирование на основе результатов метода множественной корреляции по каждому показателю рассчитывались коэффициенты эластичности, (3- и Д-коэффициенты, позволяющие производить сравнительный анализ вклада каждого показателя в изменение результирующего фактора, проводилось ранжирование

факторов риска по каждому из коэффициентов и вычислялся средний ранг, принятый в качестве конечного результата Для построения прогностической модели определения риска мертворождаемости и младенческой смертности использовалось логистическое регрессивное уравнение, описывающее взаимосвязь факторов риска с вероятным исходом и позволяющее получить на выходе прогноз, схожий с вероятностной оценкой (находящейся в пределах от 0 до 1) Перед построением прогностической модели была произведена оптимизация признакового пространства с целью сокращения параметрической избыточности на основе метода «дискретных корреляционных плеяд» был выделен минимальный набор наиболее значимых факторов риска, достаточно полно описывающих социально-гигиеническую ситуацию в целом

Таблица 1

Материалы и объем проведенного исследования

Этапы исследования Методы наблюдения и сбора информации Объем (абс число наблюдения)

1 Изучение медико-демографической ситуации в Нижегородской области в период с 1995 по 2005 гг Мониторинг региональных особенностей и закономерностей уровня и динамики фетоинфантильных потерь Выкопировка из статистических отчетных форм (А05, All, А12, С46, С51, 12, 17,31,32) 121

2 Определение уровня здоровья и его характеристика у матерей и рожденных ими детей Выкопировка данных из «Индивидуальных карт беременной и родильницы», «Обменных карт родильного дома, родильного отделения больницы», «Историй родов», «Историй развития новорожденного», «Медицинских карт стационарного больного», «Историй развития ребенка», «Медицинских свидетельств о перинатальной смертности», «Протоколов патологоанатомических исследований» Математическая обработка с использованием специальных статистических программ Microsoft Office 2003 (MS Word, MS Excel) и STATISTICA 6 0 10728 ед

3 Оценка случаев мертворождаемости и младенческой смертности Метод экспертных оценок 1341 карт

4 Определение информативной ценности факторов риска и особенностей прогнозирования плодово-младенческой смертности Анкетирование женщин, у которых зарегистрирован случай мертворождения или смерти ребенка на 1-м году жизни 589 анкет

В качестве аппаратного обеспечения в научном исследовании использовались рабочие станции с процессором класса Intel Pentium Core2Duo. Для статистической обработки и анализа полученных результатов применялись пакеты Microsoft Office 2003 (MS Word, MS Excel) и STATISTICA 6.0.

В третьей главе изложены результаты изучения эпидемиологии фетоинфантиль-ных потерь, проанализированы факторы риска фетоинфантильных потерь.

В ходе проведенного исследования было показано, что уровень фетоинфантильных потерь в Нижегородской области в период с 1995 по 2005 гг. последовательно снижался (с 24,1%о до 20,3%о) (рис. 1). Наиболее интенсивный темп снижения отмечался в 1997-2002. Максимум снижения ФИП зарегистрирован в 2004 г., что очевидно, можно объяснить некоторой стабилизацией социально-экономической обстановки в регионе и целым рядом мероприятий службы охраны материнства и детства, направленных на улучшение качества здоровья женщин и детей, снижение репродуктивных потерь.

Рис. 1. Динамика показателя фетоинфантильных потерь по Нижегородской области за 1995-2005 годы (в %о).

В возрастной структуре фетоинфантильных потерь в 1995 г. среди всех потерь жизнеспособных детей мертворождаемость составляла 31,2%, ранняя неонатальная смертность - 34,8%, поздняя неонатальная смертность — 7,2%, постнеонатальная смертность — 26,8%. К 2005 г. возрастная структура ФИП изменилась, так, мертворождаемость составила 37,5%, ранняя неонатальная смертность - 34,5%, поздняя неонатальная смертность - 5,5%, постнеонатальная смертность - 22,5%. Эти данные по анализу структуры ФИП в Нижегородской области соответствуют таковым по России, когда мертворождаемость и смертность на

первой неделе жизни составляет Уз от всех потерь жизнеспособных детей на первом году жизни

Факторы, приводящие к смерти плодов и детей, действуют негативно на мать и ребенка и находятся в постоянной динамике Наиболее распространенными в группе «социально-гигиенических факторов» риска явились низкий образовательный ценз отца и матери, неоформленность или отсутствие брачных отношений в семье, низкое социальное положение большинства родителей умерших детей Не меньшее значение имеет и факт наличия трех и более детей в семье - 136,4 на 1000 исследованных пар Это подчеркивает важность мер социальной защиты многодетных семей Особую значимость эти меры будут иметь в позднем неонатальном и постнеонатальном периоде, когда ребенок нуждается в более тщательном присмотре, уходе и организации рационального грудного вскармливания

Из группы «социально-бытовых условий жизни» наиболее распространенными оказались плохие жилищно-бытовые условия (191,1%о), низкий уровень доходов (452,8%о), плохое качество питания ребенка (157,7%о) и ненадлежащий уход за ним чаще сказывались на его здоровье в постнеонатальном периоде (271,4%о)

Актуальным в сложившейся социально-экономической ситуации является изучение группы факторов «образ жизни семьи» Одним из самых высокораспространенных факторов риска в этой группе оказалось наличие вредных привычек у родителей (1217,0%о), особенно у матери (злоупотребление алкоголем, табакокурение, прием наркотиков)

В группе «медико-биологических факторов риска», прежде всего, имеют значение «материнские факторы» Помимо таких известных высокораспространенных факторов риска со стороны беременной, как возраст матери (от 17 до 20 лет -175,8%о, и старше 35 лет - соответственно 97,4%о), не меньшее значение имели порядковый номер родов (3 и более) - 182,3%о, незапланированная беременность (166,2%о) Самым распространенным фактором риска в изучаемой группе явилось наличие у матери, отца социально-значимых заболеваний в анамнезе или на фоне наступившей беременности (1104,6%о) Распространенность осложнений в родах крайне велика (665,4%о), причем указание на наличие таковых факторов прослеживаются с одинаково высокой частотой во все периоды потерь детей (с колебаниями от 548,0%о в постнеонатальном периоде до 713,7%о в раннем неонатальном)

Среди высокораспространенных организационных факторов, на первое место выходит проблема кадрового обеспечения служб (179,4 %о) Факторы, которые имели высокие

уровни значимости были недостаточная оснащенность медицинским оборудованием ФА-Пов, отделений скорой помощи, а также нехватка специальной аппаратуры в стационарах (распространенность от 98,4%о до 140,8%о)

Из общего числа организационных факторов отмечены следующие дефекты отсутствие дородовых патронажей (392,7%о), нерегулярность наблюдения за беременной (314,3%о) и неопределение группы риска беременной (225,4%о) В группе тактических факторов со стороны медицинских работников чаще всего регистрировались позднее взятие на учет беременных (441,7%о), поздняя госпитализация беременных (213,7%о), нарушение кратности наблюдения за беременной (менее 10 посещений) (191,5%о), несвоевременно начатое лечение (129,4%о)

Управляемыми со стороны медицинских работников являются диагностические и лечебные дефекты Их устранение - мощный резерв в снижении фетоинфантильных потерь Среди них наиболее распространены поздняя первичная диагностика (216,2%о), невыполнение стандарта обследования беременных (424,1%о), несоблюдение стандарта лечения в женской консультации (175,0%о), непроведение своевременного лечения экстрагениталь-ной патологии у беременных (229,7%о)

Исследование показало, что в структуре факторов влияющих на плодово-младенческую смертность в Нижегородской области, первое место занимают медико-организационные факторы - 41,1%, второе место заняли медико-биологические факторы риска - 30,4%, на третьем месте - социально-гигиенические факторы (28,5%)

Четвертая глава посвящена изучению возрастной структуры фетоинфантильных потерь, дана экспертная оценка случаев плодово-младенческой смертности жизнеспособных детей в Нижегородской области

Ведущими непосредственными причинами мертворождаемости являются анте- и интранатальная асфиксия плода, причем, дети чаще погибали от асфиксии еще до родов (65,9%) Среди всех фетоинфантильных потерь за период 2003-2005 гг мертворождения составили 22,0%, потери детей в раннем неонатальном периоде - 36,3%, потери детей в позднем неонатальном периоде — 19,3% и 22,4% - потери детей в постнеонатальном периоде Группа погибших детей в возрасте до 1 года по срокам гестации распределилась следующим образом до 38 недель (недоношенные) - 46,6%, 38-40 недель (доношенные) -52,8%, 41 и более недель (переношенные) - 0,6%

В период 2003-2005 гг в группе мертворожденных по массе тела при рождении преобладали умершие с массой тела менее 2500 г - 57,4,0%, дети с массой тела 2500-3999 г

составили 39,7% и 2,8% мертворожденных имели массу - 4000 г и более, такое распределение говорит о слабой управляемостью этим фактором со стороны медицинских работников

Характерной особенностью явился достаточно высокий удельный вес среди всех причин мертворождений антенатальной гибели плода неуточненной (24,7%) Врожденные аномалии развития и врожденные инфекционные болезни в структуре непосредственных причин мертворождений составили соответственно 10,2% и 11,7% Как показало исследование, основными причинами, вызвавшими гибель плода со стороны матери в описанный период стали плацентарные нарушения (20,8%), в том числе плацентарная недостаточность (9,6%) и преждевременная отслойка плаценты (13,8%) На втором месте - гестозы (19,2%) Третье место стабильно занимают инфекции мочеполовой сферы на фоне беременности (18,4%)

Анализ структуры непосредственных причин, приведших к смерти новорожденного в первую неделю жизни, показал, что первое место в течение изучаемого периода занимал респираторный дистресс-синдром новорожденного (в среднем 37,2%) Второе место занимают врожденные аномалии развития (23,9%), третье место — инфекционные болезни, в тч сепсис-18,4%

Лидирующую позицию в структуре причин смерти детей в позднем неонатальном периоде составили «отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» (43,8%), на втором месте - «врожденные аномалии (пороки развития), хромосомные аберрации» (31,2%), на третьем месте встречаются «инфекционные и паразитарные болезни» (7,8%), на четвертом - «болезни органов дыхания» - 5,4%

Структура причин смерти в постнеонатальном периоде существенно отличается от таковой во все описанные ранее периоды, так как резко возрастает влияние на состояние здоровья ребенка внешних факторов среды Доминирующее положение занимали «болезни органов дыхания» (24,3%), на втором месте — «врожденные аномалии развития» (19,8%), на третьем месте — «инфекционные и паразитарные болезни» (16,7%) Обращает на себя внимание рост числа смертей от внешних причин, таких как отравления, несчастные и криминальные случаи (15,7%) Случаи внезапной смерти грудного ребенка составили 4,9% всех смертей в постнеонатальном периоде

Результаты исследования за период 2003-2005 гг показывают, что среди всех потерь детей от ВПР значимую долю (более 31%) составляют умершие в анте- и интрана-тальном периодах (мертворожденные)

Суммарно за исследуемый период у умерших было обнаружено 64 врожденных аномалий развития Первое место (25,0%) занимают множественные пороки развития, второе (24,1%) - врожденные аномалии развития нервной системы, третье (17,2%) — врожденные аномалии системы кровообращения, четвертое (13,7%) - врожденные аномалии и деформации костно-мышечной системы Другие аномалии развития органов и систем составляют в пределах 3,9% - 4,9%, хромосомные нарушения - 10,3% от общего числа врожденных заболеваний

В структуре всех выявленных у умерших детей врожденных пороков развития преобладали инкурабельные (41,0%) Доля курабельных (15,4%) была незначительна Удельный вес условно курабельных случаев составил 26,9%, неуточненные ВПР -16,7%

На основании экспертного анализа случаев фетоинфантильных потерь было выявлено, что 28,6% из общего числа смертей были непредотвратимыми, 54,9% - условно предотвратимыми, 16,5% - предотвратимыми Структура потерь жизнеспособных детей по степени предотвратимости в зависимости от периода смерти различалась Доля предотвратимых случаев смерти в анте- и интранатальном периодах —5,4%, в раннем не-онатальном — 7,7%, в позднем неонатальном и постнеонатальном соответственно 24,6% и 40,8% В структуре мертворождений преобладали условно предотвратимые случаи, которые составили 63,8% В раннем неонатальном периоде среди всех потерь доношенных детей предотвратимых оказалось 8,9%, а среди недоношенных всего 3,7% Обращает на себя внимание то, что предотвратимость случаев перинатальной гибели детей из сельской местности выше (8,4%), чем в городах (6,2%)

Приведенные данные свидетельствуют о наличии значительного резерва в снижении ФИП за счет повышения квалификации кадров, совершенствования организации системы родовспоможения в базовом регионе, особенно при преждевременных родах и в первую очередь в сельской местности путем развития и укрепления межрайонных центров

Расцененные экспертами случаи смерти плодов и детей, как предотвратимые и условно предотвратимые, были изучены более детально Выявлены основные дефекты оказания медицинской помощи беременным и детям до 1 года по группам организационные, тактические, диагностические лечебные, дефекты межведомственного взаимодействия

По данным настоящего исследования среди всех зарегистрированных дефектов оказания медицинской помощи преобладают тактические нарушения (32,5%), на втором месте - диагностические (21,9%), на третьем - организационные (21,3%), затем следуют лечебные

(15,1%) и на последнем месте - дефекты межведомственного взаимодействия (9,2%) Эти данные свидетельствуют о неисчерпанности резервов в снижении ФИП и доказывают, что около 50% дефектов могут быть устранены без привлечения финансовых средств и дорогостоящей техники (организационные, тактические)

Более детальное изучение структуры дефектов оказания медицинской помощи в анте- и интранатапьном периодах выявило серьезные недостатки в тактике ведения беременных (37,8% всех дефектов) В большинстве случаев это была поздняя госпитализация беременной, поздняя постановка ее на учет в женской консультации и нарушение сроков и методов оперативного родоразрешения На втором месте стояли организационные дефекты (25,2%), и лидирующее место среди них занимали нарушения в плановом систематическом наблюдении за беременными, в том числе отсутствие дородовых патронажей к беременной, неопределение группы риска Третье место было представлено диагностическими недостатками (23,0%) Как правило, это были недостаточно полное обследование беременной, отсутствие сведений о скрининговых обследованиях

Структура дефектов в случае гибели детей в раннем неонатальном периоде -сходна с таковой в анте- и интранатапьном периодах Первое место занимают тактические недостатки (30,4%), второе - организационные (24,3%), третье - диагностические (17,7%) На наш взгляд, это обоснованно, тк здоровье матери является определяющим для выживания ребенка, и действия медицинских работников, направленные на организацию качественного наблюдения и оздоровления беременных, оправдывают себя преимущественно в эти два периода

В позднем неонатальном периоде тактические дефекты занимают лидирующее место (31,4%), но, наряду с нарушениями тактики ведения беременных, регистрируются и недостатки ведения новорожденных Чаще всего это несвоевременное оказание экстренной помощи, позднее взятие на ИВЛ, в некоторых случаях - поздняя госпитализация ребенка в стационар Второе место занимают диагностические ошибки (19,5%), связанные с неправильной первичной диагностикой основной или сопутствующей патологии и с недооценкой их тяжести На третьем месте - организационные недостатки наблюдения за беременными Следует отметить, что в этом периоде возрастает значимость дефектов межведомственного взаимодействия в работе с семьей (17,7%), что вполне объяснимо, т к качество жизни ребенка в семье зависит от ее благополучия, организации ухода, рационального вскармливания ребенка и т д

В постнеонаталыюм периоде тактические дефекты неизменно занимают ведущее место (27,6%) В этой группе большое значение имеют несвоевременно начатое лечение, поздняя госпитализация ребенка, оказание неотложной помощи с опозданием либо ранняя выписка ребенка из стационара недолеченным На втором месте - диагностические ошибки (26,3%) Как и в позднем неонатальном периоде гибели детей, имели место недооценка состояния ребенка, неправильная и поздняя первичная диагностика, невыполнение стандарта обследования беременной и ребенка, что, конечно, влияло на правильность установления диагноза

В постнеонатальном периоде резко возрастает роль внешних причин смертности детей, поэтому на третье место вышли дефекты межведомственного взаимодействия (17,9%) Лечебные дефекты в данном периоде составили (15,9%), особенностью этого стало то, что зарегистрировано несоблюдение стандартов лечения на всех уровнях оказания медицинской помощи (доврачебном, в поликлинике, в амбулатории, в стационаре)

В пятой главе изучена взаимосвязь и влияние основных факторов риска на пло-дово-младенческую смертность, разработана прогностическая модель формирования фетоинфантильных потерь, а также определены основные резервы и пути снижения потерь на региональном уровне

На основании программы исследования из общего перечня характеристик семьи ребенка, умершего до рождения и в течение первого года после рождения, были выделены основные факторы, влияющие на смертность в данном периоде Как показал анализ, достоверная прямая связь гибели ребенка на первом году жизни характерна для следующих факторов риска число беременностей, осложнения беременности и родов Обратная связь характерна для следующих показателей возраст матери и отца, число детей в семье, работа в декретном отпуске, полноценность питания и уровень индивидуальных гигиенических знаний

Для прогнозирования перинатальной и младенческой смертности были построены модели, учитывающие взаимосвязь выживаемости детей с факторами риска Модели строились как на базе полного набора показателей, так и без учета характеристик родов Так как показатель выживаемости может принимать только два значения «Выжил» (1) и «Умер» (0), то для построения модели было выбрано уравнение логистической регрессии В результате проведенных расчетов было получено следующее уравнение

reg

Г= g i + e

reg = -31,6625 - 0,253080*X! + 0,353492*X2 - 1,090031*X3 + 2,88449*X4 - 1,91745*X5 + 0,76978*X6 + 0,890874*X7 + 0,767847*X8 + 24,4154*X9 + 0,0021471 *X10 При выборе головного параметра основным критерием служила максимальная степень влияния на показатель выживаемости Так как зависимая переменная Y принимает значения из диапазона от 0 до 1, то данная величина может использоваться в качестве прогнозируемой вероятности выживаемости ребенка при заданном уровне набора факторов риска Чем больше значение показателя выживаемости, тем меньше вероятность перинатальной или младенческой смертности Представленная модель прогнозирования перинатальной и младенческой смертности, выраженная уравнением логистической регрессии, может быть использована для индивидуального прогнозирования выживаемости плода и ребенка с учетом медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска

В организации медицинского обслуживания беременных, рожениц, родильниц и новорожденных в масштабе базового региона центральное место должна занять разноуровневая система перинатальной помощи, поскольку результаты исследования показали, что 69,5% всех ФИП приходится на перинатальный период

На основании научного анализа полученных результатов исследования нами определены резервы и предложен комплекс дополнительных мер по снижению ФИП, которые были распределены на 4 группы меры, которые следует предпринять в антенатальном периоде, в интранатальном периоде, в раннем неонатальном периоде, в позднем неона-тальном и постнеонатальном периодах Основными мерами являются следующие

Работа с подростками по профилактике отклонений в репродуктивном здоровье, внедрение технологий планирования семьи, преконцепционная профилактика перинатальной патологии, сохранение благоприятного интергенетического интервала между беременностями, родами, медико-психологическая помощь семье, женщине, подросткам Немаловажным является своевременное оздоровление беременных групп риска по перинатальной патологии в условиях дневных стационаров, санаторно-курортных учреждений

Вполне обосновано дальнейшее использование и совершенствование скрининговых программ, особенно метода компьютерно-экспертного прогнозирования патологических состояний у новорожденных по данным гистологического исследования последа матери

Непременным условием успешного решения поставленных задач является совместная работа акушеров-гинекологов, терапевтов и педиатров по наблюдению за беременными Низкие показатели здоровья беременных диктуют необходимость усиления социальной и правовой защиты женщин фертильного возраста, беременных, осуществление надлежащего контроля за соблюдением норм охраны труда и техники безопасности, льготные условия предоставления санаторных путевок, специальными молочными продуктами дополнительного питания, бесплатное лабораторное обследование на биохимические маркеры врожденных и наследственных заболеваний, а также на инфекции, передающиеся половым путем и т д

Дальнейшее развитие медико-генетической службы, пренатальной диагностики надо рассматривать как мощный резерв в предупреждении потерь детей, связанных с наличием условно курабельных и тяжелых инкурабельных врожденных пороков развития

Внедрение современных стандартов и технологий диагностики и лечения беременных и детей, укрепление материально-технической базы учреждений детства и родовспоможения, в том числе оснащение их современным оборудованием

В масштабе региона центральное место должно занять создание региональной разноуровневой системы перинатальной помощи

В раннем неонатальном периоде усилия специалистов должны быть сосредоточены на профилактике дыхательных нарушений у новорожденных, что предполагает реализацию целого комплекса мер по обеспечению готовности учреждений родовспоможения и детства к оказанию качественной помощи в критических ситуациях, выхаживанию и лечению недоношенных детей в соответствии с утвержденными стандартами Значимым направлением деятельности в укреплении здоровья детей раннего возраста является поддержка и поощрение грудного вскармливания, создание приемлемых условий в родильных отделениях области для организации совместного пребывания матери и ребенка В позднем неонатальном и постнеонатальном периодах необходимо уделять повышенное внимание организации систематического профилактического наблюдения за детьми, выделению групп риска с учетом неблагоприятных факторов анамнеза акушерского и неонатального периода, четкому исполнению стандартов и протоколов обследования и лечения пациентов, организации системы своевременной и эффективной вакцинации, рациональному

вскармливанию младенцев и т д Особое значение в сложившихся социально-экономических условиях приобретает своевременное выявление и реабилитация детей из семей социального риска путем создания службы медико-социального патронажа на этапах наблюдения за женщиной и ребенком

Сформулированные задачи легли в основу разработки областной программы «Совершенствование службы родовспоможения в Нижегородской области», которая реализуется с 2006 г

В соответствии с задачами Программы продолжает совершенствоваться материально-техническая база учреждений детства и родовспоможения, наращиваются их диагностические возможности Приобретено медицинское оборудование для оснащения постов реанимации и интенсивной терапии новорожденных и детей раннего возраста На средства областного и муниципальных бюджетов проводилась закупка сухих адаптированных смесей для бесплатного обеспечения детей первого года жизни, препаратов железа и витаминов для беременных, биопрепаратов для детей первого года жизни, сурфактанта для профилактики СДР у новорожденных

В целях совершенствования работы по сохранению и улучшению репродуктивного здоровья молодежи проведен целый комплекс мероприятий в том числе организована работа молодежного центра, молодежной приемной при областном центре медико-психолого-педагогического сопровождения детей, имеющих отклонения в развитии, организованы приемы детского и подростковых гинекологов, андролога в областном центре и межрайонных центрах Особое внимание в Программе уделялось работе с беременными, которые бесплатно обеспечивались витаминами, препаратами железа, специальными молочными продуктами дополнительного питания

Благодаря реализации Программы возросло число проведенных среди беременных ультразвуковых исследований, при этом охват трехкратным ультразвуковым скринингом в 2006-2007 гг увеличился до 41,1% Результатом внедрения ультразвукового скрининга беременных явилось увеличение числа выявленных антенатально в 2006-2007 гг врожденных пороков развития плода (в 1,5-2 раза) С целью повышения объективности, научной обоснованности и принципиальности принятия решений, построения прогнозов о жизнеспособности плода в 2006 г создана областная экспертная комиссия

Для практического применения разработана специальная схема межведомственного взаимодействия в работе с социопатическими семьями (с распределением функций между службами и ведомствами), которая внедрена на муниципальном уровне начиная с 2006 г

Внедрение указанной системы профилактики позволило снизить ФИП в области с 19,8%о в 2006 г до 17,9%о в 2007 г , в том числе младенческую смертность - на 15,1%, раннюю неонатальную смертность - на 11,0%, перинатальную смертность - на 22,3%

ВЫВОДЫ

1 Уровень ФИП в Нижегородской области за период с 1995 по 2005 г снизился с 24,1%о до 20,3%о (р < 0,05) В структуре ФИП 37,5% составили мертворождения, 34,5% -потери детей в возрасте 0-6 суток, 5,5% - в возрасте 7-28 дней, 22,5% - в возрасте 29 дней -1 год, 72,0% всех потерь жизнеспособных детей на первом году жизни приходится на перинатальный период

2 Первое место в структуре медико-социальных факторов влияющих на плодово-младенческую смертность в Нижегородской области занимают медико-организационные факторы (41,1%), второе - медико-биологические (30,4%), третье - социально-гигиенические (28,5%)

3 Проведенная экспертная оценка случаев ФИП показала, что 15,2% из общего числа смертей были предотвратимыми, 52,6% - условно предотвратимыми, 32,2% - непредотвратимыми Удельный вес предотвратимых случаев смерти в анте- и интранатальном периодах составлял 6,0%, в раннем неонатальном - 6,8%, в то время, как в позднем неона-тальном и постнеонатальном периодах - соответственно 22,6% и 39,8% В общей структуре мертворождений и гибели детей в возрасте от 0 до 6 дней преобладали условно предотвратимые случаи, которые составили соответственно 61,4% и 70,1%

4 Прогнозирование фетоинфантильных потерь возможно на основе следующего минимального набора факторов риска, не связанных между собой число беременностей, осложнения беременности, полноценность питания, неблагоприятные социально-гигиенические условия труда на рабочем месте, заболевания матери, режим труда и работа во время декретного отпуска, гигиенические знания по воспитанию ребенка Для этих целей в качестве математической модели было использовано уравнение логистической регрессии, в которой показатель выживаемости может принимать значения в диапазоне от 0 до 1 При этом, чем больше значения показателя выживаемости, тем меньше вероятность мертворождаемости и младенческой смертности

5 Обоснована система профилактики фетоинфантильных потерь в Нижегородской области Внедренная системы профилактики позволила снизить ФИП в области с 19,8%о в 2006 г до 17,9%о в 2007 г , в том числе младенческую смертность - на 15,1%, раннюю неонатальную смертность - на 11,0%, перинатальную смертность - на 22,3%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Органам управления здравоохранения:

1 Руководителям органов управления здравоохранения в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи матерям и детям создать межрайонные медицинские центры детства и родовспоможения, оснастить их современным диагностическим оборудованием

2 Руководителям органов управления здравоохранения рекомендуется создать на региональном уровне экспертную комиссию в составе акушера-гинеколога, неонатолога, детского хирурга, медицинского генетика и других специалистов для принятия решений о жизнеспособности плода, а в отдельных случаях - о необходимости элиминации

3 Руководителям органов управления здравоохранения, для организации своевременного выявления и реабилитации детей из семей социального риска следует создать на муниципальном и на региональном уровнях службы медико-социального патронажа

4 Создать реанимационно-консультативные центры на базе областных (городских) детских больниц для повышения своевременности и доступности экстренной помощи новорожденным и детям раннего возраста при критических состояниях

Руководителям лечебно-профилактических учреждений:

5 Совершенствовать работу выездных комплексных бригад по оказанию профилактической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи беременным и детям первого года жизни, особенно в труднодоступных территориях сельской местности

6 Использовать методы санитарно-просветительной работы, как резерв снижения досуточной летальности детей первого года жизни и случаев смерти их на дому

7 На этапе оказания амбулаторно-поликлинической помощи обратить внимание женщин, имеющих факторы риска гибели плода, своевременную диагностику и адекватную коррекцию внутриутробной гипоксии плода

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Хлапов А Л , Пятилышнова О М Младенческая смертность в Нижегородской области // Сборник научных трудов ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава «Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России» -Москва, 2006 - с 328-333

2 Камаев И А , Хлапов А Л , Пятилышнова О М Научное обоснование неонаталь-ной профилактики фетоинфантильных потерь // Актуальные проблемы общественного здоровья и качество подготовки специалистов Материалы международной научно-

практической конференции - Приложение к журналу «Экология человека» — 2006 г, №3 - Архангельск, 2006 - с 85-86

3 Хлапов А Л, Камаев И А, Пятилышнова О М Анализ младенческой смертности в Нижегородской области // Материалы VII Международной научно-практической конференции - Москва, 2006 - с 532-533

4 Хлапов А Л, Камаев И А Структура и уровень фетоинфантильных потерь в Нижегородской области // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», 2007 - С 711

5 Камаев И А, Хлапов А Л, Пятилышнова О М Перинатальная смертность - как индикатор демографической ситуации в Нижегородской области // Общественное здоровье и здравоохранение - 2007 -№2 - с 12-16

6 Хлапов А Л, Камаев И А Динамика уровня и структуры фетоинфантильных потерь // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины — 2007 -№4 -с 12-14

7 Камаев И А, Хлапов А Л Множественные причины перинатальной смертности в Нижегородской области // Материалы к 11 Республиканской научно-практической конференции с международным участием ВыпускП -Рязань, 2007 - с 183-185

8 Хлапов А Л Основные тенденции состояния здоровья матери и ребенка // Межрегиональный сборник научных трудов «Влияние природных и антропогенных факторов на социоэкосистемы» Выпуск IV - Рязань, 2007 -с 169-172

9 Камаев И А, Хлапов А Л, Гриб М Н Фетоинфантильные потери и состояние окружающей среды // Материалы 72-республиканская итоговая научная конференция студентов и молодых ученых с международным участием - Уфа, 2007 — с 294-296

10 Камаев И А, Хлапов АЛ Результаты экспертной оценки случаев фетоинфантильных потерь в Нижегородской области за период 2003-2005 гг // Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины» — Абакан, 2007 -188-194 с

11 Камаев И А, Хлапов А Л, Гриб М Н Анализ причин младенческой смертности по данным экспертных оценок и социологического исследования // Сборник материалов Всероссийской конференции «Проблемы медико-демографического развития и воспроизводства населения в России и регионах Сибири» - Иркутск, 2007 - С 163-165

12 Хлапов А JI Влияние медико-социальных факторов на фетоинфантильные потери//Научно-практический журнал «Врач-аспирант» - Воронеж, №2 (17) 2007 - с 121129

13 Хлапов А JI Корреляционно-регрессивный анализ факторов риска фетоинфан-тильных потерь // Сборник научных трудов ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава «Новые технологии в современном здравоохранении», Часть первая - Москва, 2007 — с 265 — 269

14 Хлапов А JI Основные факторы риска фетоинфантильных потерь // Материалы юбилейной X итоговой открытой межрегиональной научно-практическая конференция молодых ученых и студентов с международным участием Вятский медицинский вестник Специальный выпуск - Киров, 2007 - № 1 -с 84-85

15 Хлапов AJI Социально-экономическое значение фетоинфантильных потерь // Материалы 65-ой юбилейная открытая научно-практическая конференция молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» - Волгоград, 2007 - С 52

16 Хлапов А J1 Целевая программа «Профилактика и снижение фетоинфантильных потерь» // Сборник тезисов конкурсных работ участников Всероссийского конкурса молодежи образовательных учреждений и научных организаций на лучшую работу «Моя законотворческая инициатива» - Москва, 2007 - С 490

17 Камаев И А, Хлапов AJI Научное обоснование комплекса организационных мер по предотвращению фетоинфантильных потерь // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2007 Сборник тезисов к Научно-практической конференция молодых ученых и специалистов — СПб МАЛО, 2007 —с 15-17

ХЛАПОВ Александр Львович

ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ ФЕТОИНФАНТИЛЬНЫХ ПОТЕРЬ (по материалам Нижегородской области)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 11 10 2007 Формат 60x84 1/16 Печл1,5 Уел печ л 1,4 Тираж! 00 экз Заказ 441

Полиграфический участок НГМА 603005, г Нижний Новгород, Алексеевская, 1

Актуальность проблемы. Критическая медико-демографическая ситуация, которая сформировалась в последние десятилетия в Российской Федерации, обусловлена уменьшением рождаемости, высокими показателями перинатальной и младенческой смертности, снижением до отрицательных значений показателя естественного прироста населения, сокращением средней продолжительности предстоящей жизни (Амиров Н.Х., Альбицкий В.Ю., 1996; Баранов А А., Камаев И. А. 1998; Тарасова Г.В., 1997; Щепин О.П. и со-авт., 1999; Ярославцев А.С., 2001; Медик В.Ю., 2004; Петрова Н.Г., Гриненко А.Я., 2005).

В условиях суженного воспроизводства, неудовлетворительных показателей здоровья населения актуальное значение приобретает задача сохранения жизни детей. Уровень смертности детей на первом году жизни — один из основных показателей здоровья населения (Кулаков В.И., 1997; Фролова О.Г., Пугачева Т.Н., 1999; Баранов А.А., 2005).

Проблемам перинатальной и младенческой смертности в России посвящен целый ряд исследований (Васильева Т.П., 1993; Игнатьева Р.К. с соавт., 1997; Шарапова О.В., 1998; Борзова Н.Ю., 2000; Савельева Г.М., 2003; Мухина Т.В., 2006), в ряде которых обращено внимание на то, что успех в снижении перинатальных потерь будет во многом зависеть от своевременного умения оценить региональные особенности.

В федеральных целевых программах, предусматривающих реализацию стратегии охраны материнства и детства в современных условиях, указывается на необходимость разработки адекватных технологий управления здоровьем беременных женщин, новорожденных и детей раннего возраста, направленных на снижение фетоинфантильных потерь (ФИП), преодоление кризисных тенденций в воспроизводстве населения Российской Федерации (Ваганов Н.Н., 1999; Абросимова М.Ю., 1999; Никольская JI.A., 1999; Зелинская Д.И., 2000; Котова Т.Е., 2004).

В последние годы в литературе появились отдельные сообщения об изучении рекомендованного Всемирной организацией здравоохранения фетоин-фантильного показателя, объединяющего мертворождаемость и младенческую смертность, который позволяет получить цельную картину потерь всех жизнеспособных детей (Исаев Д.С., 1993; Фролова О.Г. и соавт., 1994; Аль-бицкий В.Ю., Абросимова М.Ю., 1997; Никольская Л.А., Абросимова М.Ю., 1997; Котова Т.Е., 2004; Бурмистрова Т.И., 2006).

Следует отметить многообразие факторов, которые негативно действуют на здоровье матери и ребенка, находятся в постоянной динамике и являются в ряде случаев причиной смерти плодов и детей.

Проведенными исследованиями показано, что потери жизнеспособных детей на первом году жизни зависят от ряда медико-социальных (Исаев Д.С, 1993; Белослудцева Н.Н., 1996; Фролова О.Г., 1996; Альбицкий В.Ю., 2006), эколого-гигиенических (Егорова И.П., 1996; Пономарева Л.П., 1998), социально-гигиенических (Бабич С.М., 1990; Архипова А.В., 1993; Балыгин М.М., 1996) факторов, а также от уровня качества оказания медицинской помощи матери и ребенку (Васильева Т.П., 1993; Бардина Г.А., 1996; Никольская Л.А., 1997; Котова Т.Е., 2004; Чертова Т.Л., 2004; Дмитриев В.И., 2006).

Остаются недостаточно изученными региональные особенности формирования уровней и структуры фетоинфантильных потерь в зависимости от различных факторов. Представляется важным выявление роли медико - социальных, медико-биологических факторов и их количественного вклада в формирование мертворождаемости и младенческой смертности; научное обоснование информативных критериев для выявления групп высокого риска фетоинфантильных потерь и ведения социально-гигиенического мониторинга их уровней в крупном промышленном городе; разработка и внедрение регионально адаптированных профилактических мероприятий (Вельтищев Ю.Е., 1999; Шарапова О.В., 2003).

В этой связи проведение исследований, направленных на совершенствование организации системы охраны матери и ребенка, в том числе на территориальном уровне, а также разработка научно обоснованных принципов к проведению мероприятий снижения фетоинфантильных потерь представляет в современных условиях научный и практический интерес и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель работы: обосновать и разработать комплекс медико - организационных мероприятий по снижению фетоинфантильных потерь на региональном уровне (на примере Нижегородской области).

Задачи исследования:

1. Изучить уровень и структуру показателя фетоинфантильных потерь на территории Нижегородской области в динамике с 1995 по 2005 гг.

2. Исследовать комплекс медико-биологических, социально-гигиенических и медико-организационных факторов, влияющих на формирование фетоинфантильных потерь.

3. Методом экспертных оценок выявить дефекты оказания медицинской помощи беременным женщинам и детям первого года жизни.

4. На основании оценки факторов риска фетоинфантильных потерь разработать прогностическую модель формирования данного явления.

5. Обосновать и разработать комплекс организационных мероприятий по снижению фетоинфантильных потерь.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокие показатели фетоинфантильных потерь в Нижегородской области требуют безотлагательного научно-практического решения вопроса разработки организационных и лечебно-профилактических мероприятий по их снижению.

2. Из всего комплекса медико-социальных факторов доминирующее влияние на уровень фетоинфантильных потерь оказывают медико-организационные, что свидетельствует о возможности снизить ФИЛ и доказывает, что значительная часть дефектов оказания медицинской помощи может быть устранена.

3. Разработанный комплекс организационных мероприятий является эффективной мерой по укреплению здоровья беременных женщин и позволяет снизить мертворождаемость и младенческую смертность.

Научная новизна настоящего исследования заключается в том, что:

1. Проведен углубленный анализ предотвратимых причин гибели жизнеспособных детей и выявлены резервы по снижению фетоинфантильных потерь.

2. Изучена распространенность комплекса медико-социальных факторов: медико-организационных, медико-биологических и социально - гигиенических, влияющих на уровень фетоинфантильных потерь.

3. Разработана для практического применения и внедрена на муниципальном уровне научно обоснованная система межведомственного взаимодействия по работе с социопатическими семьями (с распределением функций между службами и ведомствами и сохранением координирующей роли за органами управления здравоохранения).

4. Научно обоснованы и разработаны основные направления регионального подхода к реализации мер по снижению фетоинфантильных потерь в Нижегородской области.

Практическая значимость работы. Результаты изучения динамики и структуры ФИП позволили обосновать региональную систему разноуровневой перинатальной помощи, определить спектр организационных и лечебно-профилактических мероприятий по снижению ФИП, а также представить в органы законодательной и исполнительной власти объективную информацию о современном состоянии репродуктивного здоровья женщин и фетоинфантильных потерь и факторов риска, влияющих на их уровень.

Реализация результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Департамента здравоохранения Администрации города Нижнего Новгорода, используются при подготовке врачей-педиатров по вопросам медицинского обеспечения детей и подростков на базе ГУ «Научный центр здоровья детей»

РАМН. Результаты исследований вошли в областную целевую программу «Совершенствование службы родовспоможения в Нижегородской области» на 2007-2009 гг., утвержденную Постановлением Правительства Нижегородской области №253 от 10.08.2006 г. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, акушерства и гинекологии, профилактической медицины ЦПК ППС, и организации здравоохранения и управления сестринским делом ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава».

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях: VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, ноябрь 2006 г.); XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, февраль 2007 г.); 72-республиканской итоговой научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, апрель, 2007 г.); Всероссийской конференции «Проблемы медико-демографического развития и воспроизводства населения в России и регионах Сибири» (Иркутск, июнь, 2007); XII Нижегородской сессии молодых ученых (естественнонаучные дисциплины) (Нижний Новгород, апрель 2007 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 176 источников отечественных авторов и 53 зарубежных. Работа иллюстрирована 35 таблицами и 10 рисунками и 2 схемами.

ВЫВОДЫ

1. Уровень ФИП в Нижегородской области за период с 1995 по 2005 г. снизился с 24,1%о до 20,3%о (р < 0,05). В структуре ФИП. 37,5% составили мертворождения, 34,5% - потери детей в возрасте 0-6 суток, 5,5% - в возрасте 7-28 дней, 22,5% - в возрасте 29 дней - 1 год.

2. Первое место в структуре медико-социальных факторов, влияющих на фетоинфантильные потери в Нижегородской области, занимают медико-организационные факторы (41,1%), второе - медико-биологические (30,4%), третье - социально-гигиенические (28,5%).

3. Проведенная экспертная оценка случаев ФИП выявила основные дефекты оказания медицинской помощи: среди всех зарегистрированных дефектов преобладают тактические нарушения (32,5%), второе место занимают диагностические ошибки (21,9%), третье место - организационные (21,3%), четвертое - лечебные (15,1%), последнее место - дефекты межведомственного взаимодействия (9,2%).

4. Прогнозирование фетоинфантильных потерь возможно на основе следующего минимального набора факторов риска, не связанных между собой: число беременностей, осложнения беременности, полноценность питания, неблагоприятные социально-гигиенические условия труда на рабочем месте, заболевания матери, режим труда и работа во время декретного отпуска, гигиенические знания по воспитанию ребенка. Для этих целей в качестве математической модели было использовано уравнение логистической регрессии, в которой показатель выживаемости может принимать значения в диапазоне от 0 до 1. При этом, чем больше значения показателя выживаемости, тем меньше вероятность мертворождаемости и младенческой смертности.

5. Обоснована система профилактики фетоинфантильных потерь в Нижегородской области. Внедренная системы профилактики позволила снизить ФИП в области с 19,8%о в 2006 г. до \1,9%о в 2007 г.; в том числе младенческую смертность - на 15,1%, раннюю неонатальную смертность — на 11,0%, перинатальную смертность - на 22,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Органам управления здравоохранения:

1. В целях совершенствования организации оказания медицинской помощи матерям и детям создать межрайонные медицинские центры детства и родовспоможения, оснастить их современным диагностическим оборудованием в целях выхаживания и реабилитации новорожденных и детей до года.

2. Создать на региональном уровне экспертную комиссию в составе акушера-гинеколога, неонатолога, детского хирурга, медицинского генетика и других специалистов для принятия решений о жизнеспособности плода.

3. Внедрить в лечебных учреждениях системы компьютерного мониторинга врожденных пороков развития с постоянной информационной поддержкой регионального регистра ВПР, предусматривающего регистрацию и анализ факторов риска.

4. Создать на муниципальном и на региональном уровнях службы медико-социального патронажа для организации своевременного выявления и реабилитации детей из семей социального риска.

5. Создать реанимационно-консультативные центры на базе областных (городских) детских больниц для повышения своевременности и доступности экстренной помощи новорожденным и детям раннего возраста при критических состояниях.

Руководителям лечебно-профилактических учреждений:

1. Совершенствовать работу выездных комплексных бригад по оказанию профилактической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи беременным и детям первого года жизни, особенно в труднодоступных территориях сельской местности.

2. Использовать методы санитарно-просветительной работы, как резерв снижения досуточной летальности детей первого года жизни и случаев смерти их на дому. Повысить санитарную культуру и медицинскую грамотность населения.

4. На уровне женской консультации обратить внимание на качественную санацию и медико-социальную реабилитацию женщин, имеющих факторы риска гибели плода, своевременную диагностику и адекватную коррекцию внутриутробной гипоксии плода, а также на своевременную транспортировку женщин в специализированные учреждения с принятием обоснованных решений об оперативном родоразрешении в соответствии с утвержденными стандартами ведения пациентов.