Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальная оценка факторов риска фетоинфантильных потерь в формировании репродуктивного здоровья населения в Дальневосточном регионе (на примере Амурской обл.)

На правах рукописи 1О(2пп£ —

Гостева Лилит Завеновна

□□3457388

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА ФЕТОИНФАНТИЛЬНЫХ ПОТЕРЬ В ФОРМИРОВАНИИ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ В ДАЛЬНЕВОСТОЧНОМ РЕГИОНЕ (на примере Амурской области)

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск - 2008

1 2 ДЕК 2009

003457388

Работа выполнена в ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия Росздрава и ГУ Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Манаков Леонид Григорьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Киселев Сергей Николаевич

кандидат медицинских наук Горлач Ольга Александровна

Ведущая организация! ГОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится « 24 » декабря 2008 года в «_» часов

на заседании диссертационного совета Д.208.026.02. при ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « o¿J. » 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

И.В. Пчелина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Социально-экономические преобразования в стране, происходящие в последние десятилетия, привели к резкому обострению демографических проблем, среди которых особое место занимает прогрессивное снижение численности населения, обусловленное низким уровнем рождаемости, не обеспечивающим простого воспроизводства и высоким уровнем смертности населения. Депопуляция населения вызывает обеспокоенность специалистов здравоохранения, представителей институтов государственной власти и широкой общественности (B.C. Орлова и др., 2008).

Аналогичная ситуация отмечается и в Амурской области. С начала 90-х годов XX века демографическое развитие области, как и в целом Российской Федерации, вступило в период острого кризиса. Численность населения области, достигнув своего пика в 1992 году - 1075,2 тысячи человек, в последующие годы стала неуклонно снижаться. С 1993 года к миграционному оттоку присоединилась естественная убыль населения. За последние 15 лет население области сократилось на 175 тысяч человек и на 1 января 2008 года составило 869,6 тысяч человек.

Очевидно что, в связи с крайне неблагоприятной демографической ситуацией, сохранение каждого зачатия и каждой состоявшейся жизни приобретает, без преувеличения государственное, а то и стратегическое для выживания народа значение (A.A. Баранов, В.Ю. Альбицкий, 2007).

По мнению ведущих специалистов, главный резерв уменьшения смертности детского населения по-прежнему находится на первом году жизни, ибо на младенческую смертность падает до половины всех смертей в детском возрасте. Проблемам младенческой смертности в России традиционно посвящаются многочисленные исследования (A.C. Корначев, А.И. Макаров, 1995; В.Ю. Альбицкий, C.B. Мальцев, 1997; М.Ю. Абросимова, 1997; М.С. Балыгин, 2001; И.И. Пуртов, 2001; Б.Г. Матиев, 2004; и многие др.).

В последние годы большое внимание стало уделяться изучению рекомендованного Всемирной Организацией Здравоохранения показателя фетоин-фантильных потерь (ФИП), объединяющего мертворождаемость и младенческую смертность. Данный показатель ФИП, предложенный 30 лет назад H.Ewerbeck, и внедренный в практику в последующем как рядом зарубежных исследователей (В. Blondel, G. Breart, 1990: L. Wille, M. Obladen, 1994), так и отечественных (JI.A. Никольская 1997; Г.М. Бурдули, 1998), используется для суммарной оценки характера репродуктивных потерь, в том числе - на региональном уровне (И.Д. Филимончикова, 2000; М.Х. Цурцулия, 2000; Т.Е. Ко-това, 204; T.JI. Чертова, 2004), что весьма важно для полной характеристики системы охраны материнства и детства на всех ее этапах и расширяет поле управленческих решений по сохранению не только каждой состоявшейся, но и каждой потенциальной человеческой жизни (В.Ю. Альбицкий, 1997; A.A. Баранов, 1998; Т.Е. Котова, 2004).

Необходимо отметить, что содержание термина «фетоинфантильные потери» рассматривается не как цель в противоположность младенческой смертности, а как наиболее яркое понятие по смыслу и содержанию на данном этапе развития общества, в котором наиболее полно раскрываются особенности и причины смерти младенцев в различные периоды их жизни (A.A. Баранов, В.Ю. Альбицкий, 2007).

Целесообразность изучения ФИП продиктовано тем, что интегрированный коэффициент, объединяющий информацию о возрастной и причинной структуре смертности плодов и младенцев, должен помочь руководителям здравоохранения правильно планировать и распределять материальные ресурсы. При их распределении основная часть должна быть направлена на развитие и внедрение перинатальных технологий.

Из выше сказанного, очевидно, что в свете сохраняющейся неблагоприятной демографической ситуации, сформировавшейся в последние годы в стране и, в частности, в Амурской области, обозначенная актуальность проблемы

ранней детской смертности и разработки научно обоснованных мероприятий по снижению ее уровня обусловили необходимость проведения настоящего научного исследования.

Цель исследования. На основе комплексной медико-социальной оценки факторов риска репродуктивных потерь в плодово-младенческом периоде и их региональных особенностей научно обосновать и разработать систему поддержки принятия решений для прогнозирования возможной смерти плода и новорожденного и оптимизации профилактических мероприятий, направленных на повышение репродуктивного здоровья населения на территории Дальневосточного региона.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

- изучить уровень, структуру и динамику плодово-младенческой смертности на территории Дальневосточного региона (на примере Амурской области);

- дать комплексную медико-социальную оценку факторов риска репродуктивных потерь в плодово-младенческом периоде и их региональных особенностей в современных социально-экономических условиях;

- провести экспертную оценку социально-гигиенических и медико-организационных индикаторов качества охраны репродуктивного здоровья населения и системы профилактики фетоинфантильных потерь;

- разработать систему поддержки принятия решений для прогноза исхода развития плода и жизни новорожденного и предложения по оптимизации профилактических программ в формировании репродуктивного здоровья населения.

Научная новизна исследования состоит в изучении региональных особенностей фетоинфантильных потерь в формировании репродуктивного здоровья населения в современных социально-экономических условиях на территории Дальневосточного региона и научном обосновании системы под-

держки принятия решений (СППР) для их прогнозирования и профилактики по медико-социальным факторам риска:

- на основе комплексной медико-социальной оценки мертворождаемости и смертности детей в раннем, позднем неонатальном и постнеонатальном периодах определены основные причины и факторы риска фетоинфантильных потерь, а также степень влияния различных факторов социальной среды на их частоту;

- с использованием методов экспертной оценки предотвратимости случаев смерти жизнеспособных детей проведен анализ предотвратимых причин гибели жизнеспособных детей;

- на основе научного анализа уровня и структуры фетоинфантильных потерь и экспертной оценки случаев мер гворождений и смертности детей в возрасте до 1-го года разработана система поддержки принятия решения (СППР) для прогнозирования фетоинфантильных потерь по медико-социальным факторам риска и их профилактики в различные периоды развития ребенка при помощи каскадной нейро-нечеткой сети.

Результаты и научно-практическая значимость

Результаты исследования позволили дать медико-социальную характеристику проблемы перинатальной, неонатальной и младенческой смертности в Дальневосточном регионе, определить уровень, структуру и динамику показателей фетоинфантильных потерь, выявить основные причины и факторы риска, оказывающие влияние на уровень фетоинфантильных потерь в современных социально-экономических условиях и их региональные особенности.

На этой основе разработан научно-справочный электронный атлас территории Амурской области по уровню показателей фетоинфантильных потерь: мертворождаемости, ранней и поздней неонатальной смертности, постнеона-тальной смертности.

Изученные особенности динамики и структуры фетоинфантильных потерь, факторов их риска позволили разработать систему поддержки принятия

решения для прогнозирования фетоинфантильных потерь при помощи каскадной нейро-нечеткой сети.

Экспертная оценка случаев мертворождений и смертности детей в возрасте до 1-го года позволила выявить степень их предотвратимое™ и социально обусловленные случаи смерти детей.

Внедрение результатов исследования в практику. В качестве результатов исследования органам и учреждениям здравоохранения системы охраны материнства и детства представлена информация об уровне, динамике и структуре фетоинфантильных потерь в современных условиях на территории Амурской области, рекомендации по организации профилактических мероприятий, направленных на повышение репродуктивного здоровья населения.

По результатам исследования подготовлено методическое пособие для врачей и организаторов здравоохранения «Руководство пользователя системы поддержки принятия решений (СППР) для прогнозирования фетоинфантильных потерь», утвержденное министерством здравоохранения Амурской области (акты внедрения прилагаются).

Результаты проведенного исследования используются в качестве методических пособий в учебном процессе на до- и последипломном уровнях подготовки специалистов на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, педиатрии ГОУ ВПО Амурская государственная медицинская академия (акты внедрения прилагаются).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. На территории Дальневосточного региона России имеются особенности структуры и факторов риска фетоинфантильных потерь, которые необходимо учитывать при планировании системных мероприятий в области охраны репродуктивного здоровья населения.

2. Экспертная оценка медико-социальных индикаторов качества охраны репродуктивного здоровья населения и системы профилактики плодово-

младенческой смертности позволяет выявить резервы для снижения уровня фетоинфантильных потерь. 3. Прогнозирование исходов развития плода и новорожденного, основанное на использовании каскадной нейро-нечеткой сети и медико-социальных факторов риска ФИП, позволяет оптимизировать систему поддержки принятия решений, направленных на сохранение жизни детей в неонатальном и постнеонатальном периодах. Апробация работы.

Основные результаты работы были представлены на научных конференциях и симпозиумах регионального, российского и международного уровня: 7-ой Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке», (Москва, 2006); 10-ой Международной научной конференции «Здоровье семьи XXI век», (Пермь, 2006); 11-ой Международной научной конференции «Здоровье семьи XXI век», (Пермь, 2007); 8-ом Международном конгрессе молодых ученых «Наука о человеке», (Москва, 2007); 15-ом Русско-Японском международном симпозиуме медицинского обмена, (Благовещенск, 2007); 21-ой Международной научной конференции «Математические технологии в технике и технологиях», (Саратов, 2008).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе 7 - в международных изданиях, 3 - в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах основного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Программа, методы и организация исследования», 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована 52 таблицами и 15 рисунками. Указатель литературы включает 279 источников, в том числе 216 отечественных и 63 иностранных авторов. Объем приложений составляет 9 страниц.

Работа выполнена в рамках плана научно-исследовательских работ Амурской государственной медицинской академии и Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН (2005-2008 гг.).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы цели и задачи работы, ее научная новизна и научно-практическая значимость внедрения результатов исследования в практику, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе диссертации представлен аналитический обзор литературы по материалам официальных источников, отечественных и зарубежных авторов, дан анализ состояния проблемы.

Во второй главе «Программа, методы и организация исследования» изложены медико-организационные аспекты исследования.

Исходя из целей и задач в качестве объекта исследования определены плодово-младенческие потери на территории Амурской области за период 2002-2006 гг. Предметом исследования являлись: уровень, динамика и структура фетоинфантильных потерь и взаимосвязь влияния на их уровень медико-биологических, социально-гигиенических и медико-организационных факторов. Исследование проводилось на базе учреждений родовспоможения и детства, органов управления здравоохранением, расположенных на территории Амурской области.

Единицей наблюдения при проведении исследования являлись 727 пар «мать и дитя» с плодово-младенческими потерями за период 2002-2006 гг. (71,5% от всех случаев ФИП), что соответственно исследованию повышенной точности (t > 2, р > 0,95; коэффициент точности = 0,1). Соответственно периодам смерти жизнеспособные дети были распределены на 4 группы (мертворожденные, умершие в ранний неонатальный период, умершие в поздний неонатальный период, умершие в постнеонатальный период). 63,7% случаев

ФЙП произошло в городской местности и 36,3% - в сельской. Из всех анализируемых случаев в 85,0% смерть новорожденных наступила в стационаре лечебно-профилактических учреждений, в 13,6% - на дому, в 1,4% - в другом месте.

Программа исследования включала 4 этапа, на которых решались поставленные задачи (рис. 1).

Рис.1. Программа исследования

На первом этапе были разработаны методика и инструментарий исследования, проведен анализ материалов официальной статистики, законодательных, нормативно-методических, распорядительных документов, результатов исследований отечественных и зарубежных ученных по проблемам перинатальной, младенческой смертности и фетоинфантильных потерь.

На втором этапе осуществлялся сбор материала. Для формирования статистической информации использована выкопировка данных о здоровье матери, течении беременности и родов, развитии ребенка в соответствующие периоды жизни из индивидуальной карты беременной и родильницы (ф. 111/у), обменной карты родильного дома (ф. 113/у), истории родов (ф. 096/у), истории развития новорожденного (ф. 097/у), истории развития ребенка (ф. 112/у) медицинской карты стационарного больного (ф. 033/у), истории

развития ребенка (ф. 112/у), врачебного свидетельства о перинатальной смертности (ф. 106-2/у-98), протокола патологоанатомического исследования (ф. 013/у) в специально разработанную «Карту экспертной оценки случая фе-тоинфантильных потерь».

Данная информация позволила изучить социально-демографический состав беременных женщин и детей, характер и особенности наблюдения и ведения беременных, рожениц, родильниц и новорожденных детей, получить объективные сведения о качестве медицинской помощи женщинам и детям. Для этого использовался метод экспертных оценок. Экспертами являлись главные специалисты органа управления здравоохранением, ведущие специалисты родильных домов, которые рецензировали каждый случай фетоинфан-тильных потерь.

Выкопировка данных из первичной медицинской документации одновременно производилась в «Карту медико-социального исследования случая фе-тоинфантильных потерь», что позволило оценить распространенность и значимость факторов риска ФИП.

Третий этап включал статистическую обработку материалов исследования с расчетом основных показателей фетоинфантильных потерь. Для определения приоритетных направлений по снижению уровня потерь жизнеспособных детей произведен расчет показателей в различные интервалы первого года жизни новорожденного: мертворождаемости, ранней и поздней неонатальной смертности, постнеонатальной смертности (рис. 2).

На четвертом этапе исследования проводился анализ полученных данных, осуществлялась разработка системы поддержки принятия решений и прогнозной модели возможной гибели плода и смерти новорожденного на основе медико-социальной оценки факторов риска ФИП, рекомендаций и предложений по их снижению.

Заключение о степени распространенности того или иного фактора риска ФИП производилось на основе критериев, предложенных A.A. Дубисской

(1996). Оценка предотвратимости случаев потерь жизнеспособных детей проводилась в соответствии с общепринятой градацией (I группа - предотвратимые случаи смерти; II группа - условно предотвратимые; III группа - непредотвратимые).

Рис. 2.Структура фетоинфантильных потерь

Для формирования и анализа статистического материала использован широкий спектр методических подходов (организационно-методические, информационно-аналитические, медико-географические) и методов исследования (экспертных оценок, сравнительного и системного анализа, математического моделирования, социологические, статистические).

Для разработки методов прогнозной оценки фетоинфантильных потерь и системы поддержки принятия решений для их профилактики в процессе реализации поставленных задач исследования использованы программные средства, в частности приложение ««Medical Toolbox» для программной среды

Ма11аЬ. Главным блоком в данной системе является каскадная нейро-нечеткая сеть, которая формализует выбранные признаки в форму математической модели (рис.3).

Medical Toolbox

Рис. 3. Структура Matlab-приложения «Medical Toolbox» В среде Matlab (Круглов В.В., 2001) реализован алгоритм синтеза нечеткой логики и нейронной сети в виде так называемой гибридной сети или адаптивной нечеткой нейронной системы вывода ANF1S (Adaptive Neuro-Fuzzy Inference System).

В процессе исследования создавалась система поддержки принятия решения (СПГТР) для прогнозирования исхода жизни новорожденного и плода на основе факторов риска, значимость которых была подтверждена статистическим критерием Хи-квадрат.

При организации исследования использованы методики изучения фето-инфантильных потерь изложенные в работах ведущих специалистов в области общественного здоровья и здравоохранения, педиатрии (Абросимова

М.Ю., 1997; Бурдули Г.М., 1997; Альбицкий В.Ю., 2001; Балыгин М.А., 2001;

11

Пуртов И.И., 2001; Баранов A.A., 2007). Методологической основой данного исследования является научно-исследовательская работа, выполненная Т.Е. Котовой в 2004 г. в Новгородской области.

В третьей главе дана медико-демографическая характеристика Дальневосточного региона, проведен анализ уровня, структуры и динамики фетоин-фантильных потерь (на примере Амурской области). Изучены врожденные пороки развития с точки зрения их курабельности. Проведена экспертная оценка социально-гигиенических и медико-организационных индикаторов качества охраны репродуктивного здоровья населения и системы профилактики фетоинфантильных потерь.

Анализ показателя фетоинфантильных потерь (ФИП) в Амурской области за 13-летний период наблюдения выявил, что на протяжении всего анализируемого периода он имел высокий уровень, превышая среднероссийские показатели. Несмотря на то, что с 2000 г. наблюдается тенденция к снижению уровня фетоинфантильных потерь, его уровень остается выше, чем по России в целом (Амурская область - 23,8%о, РФ - 15,5%о, 2006 г.). При этом показатель фетоинфантильных потерь превышает аналогичные показатели в других субъектах Дальневосточного региона и в целом по ДФО (18,5%о, 2006 г.), уступая, лишь Чукотскому автономному округу (24,6%о., 2006 г.).

В ходе исследования частоты случаев потерь жизнеспособных детей в муниципальных образованиях области за период 2002-2006 гг. выявлены территории с высоким уровнем фетоинфантильных потерь. С помощью метода медико-географического картографирования составлены электронные атласы: фетоинфантильных потерь, мертворождаемости, ранней неонатальной, поздней неонатальной и постнеонатальной смертности в Амурской области за период 2002-2006 гг.

Среди всех потерь жизнеспособных детей (ФИП) за период 2002-2006 гг., преобладала ранняя неонатальная смертность (40,2%), умершие в анте-, ин-транатальном периоде составили 28,1%, потери детей в возрасте 7-28 дней -

12,9% и потери детей в возрасте 29 дней - 1 год - 18,8%. Для сравнения, по данным исследования, проведенного в Хабаровском крае за период 1997-1999 гг. среди всех фетоинфантильных потерь преобладала постнеонатальная смертность (31,7%), с небольшим отрывом следовала мертворождаемость (31,1%), далее - ранняя неонатальная смертность (27,3%) и поздняя неона-гальная смертность (9,9%). Таким образом, было выявлено, что доля перинатальных потерь, объединяющая мертворождаемость и раннюю неонатальную смертность, составила 68,3% от всех случаев смерти (в Хабаровском крае -58,4%).

Как показал анализ, в общей структуре причин фетоинфантильных потерь доминировали следующие: дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения, характерные для перинатального периода (40,3%); врожденные аномалии (пороки развития) (21,3%); инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода (18,3%).

К эндогенным социально значимым причинам смерти детей первого года жизни относятся врожденные аномалии (пороки) развития, которые в структуре фетоинфантильных потерь стойко занимали одно из ведущих мест среди непосредственных причин гибели детей. Анализ результатов исследования показал, что среди всех потерь жизнеспособных детей от врожденных пороков развития значимую долю (40,6%) составили умершие в раннем неона-тальном периоде. Среди мертворожденных врожденные пороки развития составили 25,1%, в позднем неонатальном периоде и в постнеонатальном соответственно 10,3% и 24%.

Среди врожденных пороков развития доминировали множественные пороки развития(29,4%), на втором месте (25,3%) - врожденные аномалии развития нервной системы, на третьем (20,7%) - врожденные аномалии системы кровообращения, на четвертом (12,6%) — врожденные аномалии и деформации костно-мышечной системы, далее - врожденные аномалии органов пищеварения (6,3%) и прочие.

В процессе исследования оценивалась также степень курабельности врожденных аномалий развития (с точки зрения сохранения жизни) в соответствии с классификацией В.А. Шапкайц (2001). В структуре всех умерших детей с врожденными пороками развития преобладали инкурабельные (54,7%). Доля же курабельных (10,6%) была незначительна. Удельный вес условно кура-бельных случаев составил 29,4%, неуточненные ВПР - 5,3%.

По данным нашего исследования было выявлено, что 27,2% из общего числа смертей были предотвратимы, 41,7% - условно предотвратимы, 31,1%-непредотвратимыми.

Для более глубокого анализа фетоинфантильных потерь отдельно были рассмотрены все предотвратимые и условно предотвратимые случаи смерти. В результате анализа были выявлены основные дефекты в наблюдении за беременными женщинами и детьми первого года жизни. Среди дефектов медицинской помощи, как потенциальных причин ФИП, отмечается доминирование диагностических ошибок (27,1%), далее следуют тактические ошибки (26,4%), организационные (18,8%), лечебные (16,5%) и на последнем месте -дефекты межведомственного взаимодействия (11,2%) (рис. 4).

27,1%

18,8%

□ организационные

□ тактические 0 диагностические ЕЭ лечебные

В межведомственног о взаимодействия

Рис. 4. Структура дефектов оказания медицинской помощи как причины фетоинфантильных потерь (%)

Данные исследований подчеркивают также сохраняющуюся сезонность

ФИП с пиком в зимний период и снижение уровня сезонных проявлений в

14

26,4% П,2% 16,5%

2006 г по сравнению с 2002 г. Необходимо отметить, что ярко выраженная сезонность, обусловлена преимущественно за счет постнеонаталышго компонента. Именно на этот период приходится большая часть умерших от экзогенных причин, в частности от болезней органов дыхания.

Таким образом, проведенный нами анализ позволяет утверждать, что за анализируемый период времени уровень фетоинфантильных потерь имеет тенденцию медленного снижения, но, тем не менее, остается на довольно высоких цифрах (23,5±0,8%о, среднестатистические данные за 5 лет). В структуре потерь жизнеспособных детей отмечалось доминирование ранней неона-тальной смертности (40,2%) и мертворождаемости (28,1%).

В четвертой главе дана комплексная медико-социальная оценка причин и факторов риска репродуктивных потерь в плодово-младенческом периоде.

В результате исследования было выявлено, что высоко (более 100 на 1000) и средне (от 10 до 100 на 1000) распространенным факторам риска фетоинфантильных потерь присущ социально-гигиенический и медико-биологический характер.

В группе «медико-биологических факторов риска» самым высоко распространенным фактором риска являлось наличие у матери экстрагениталь-ной патологии (935,4 на 1000 женщин). Удельный вес практически здоровых женщин составил только 64,6 на 1000. Весомым фактором риска ФИП являлся высокий уровень распространенности социально-значимых заболеваний женщины на фоне наступившей беременности (845,6 на 1000).

Чрезвычайно важным фактором риска ФИП являлся гестационный возраст матери и масса тела при рождении. В нашем исследовании гестационный возраст до 38 недель отмечался в 532,0 случаев на 1000 детей. Распространенность этого фактора особенно была велика среди мертворожденных и детей, погибших в раннем неонатальном периоде.

К высоко-распространенным факторам риска ФИП со стороны матери также относился возраст матери: значительную часть, которых составили

юные женщины (до 268,2 на 1000) и большая доля женщин старше 35 (101,8 на 1000).

Немаловажную роль в качестве фактора риска ФИГ! играла мотивация родителей иметь ребенка (251,7 на 1000). Необходимо отметить, что нежелание иметь детей, чаще наблюдалось у незамужних матерей (236,6 на 1000). Большую долю составили дети, родившиеся путем кесарева сечения (469,1 на 1000 родившихся с колебаниями от 152,5 до 480,9 на 1000 в разные сроки гибели детей).

В группе «социально-гигиенических факторов риска» самыми распространенными факторами риска ФИП являлись «неоформленность» или «отсутствие брачных отношений в семье» (691,9), низкий образовательный ценз матери (218,7 на 1000), низкое социальное положение большинства матерей умерших детей (185,7 на 1000).

Среди высоко распространенных факторов риска ФИП отмечался факт злоупотребления вредными привычками, родителей. Количество женщин куривших во время беременности составило 608,0 на 1000, употребляющих алкоголь - 267,6 на 1000, употребляющих наркотические и психотропные вещества-124,3 на 1000.

Весомую долю составили беременные женщины с плохим качеством питания (364,5 на 1000) и неблагоприятными жилищно-бытовыми условиями проживания (348,0 на 1000).

Немаловажным фактом являлось наличие семей с тремя и более детьми (222,8 на 1000), что требует выработку необходимых мер по социальной защите многодетных семей. Необходимо отметить, что социальные мероприятия наиболее важны в позднем неонатальном и постнеонатальном периоде, когда ребенку требуется правильный уход и полноценное питание.

В ходе исследования была выявлена.корреляционная взаимосвязь среди социально-гигиенических факторов. Так наиболее сильная обратная связь отмечалась между отрицательной мотивацией иметь ребенка и алкоголизмом

матери (г = -0,7; Р>99%). Также сильная обратная связь отмечалась между желанием иметь ребенка и материальным положением, жилищно-бытовыми условиями проживания семьи (г = - 0,5; Р>99%). Так, большинство женщин с неудовлетворительным материальным положением и жилищно-бытовыми условиями проживания семьи не имели положительной мотивации иметь ребенка. Сильная обратная корреляционная связь также отмечалась между жилищно-бытовыми условиями проживания семьи и алкоголизмом матери (г = -0,6; Р>99%).

При анализе корреляционной взаимосвязи между социально-гигиеническими и медико-биологическими факторами риска наиболее сильная обратная связь отмечалась между наличием социально-значимых заболеваний у матери и желанием иметь ребенка (г=-0,7; Р>99%), материальным положением семьи (г=-0,6; Р>99%), образованием матери (г=-0,5; Р>99%) и жилищно-бытовыми условиями проживания семьи (г~-0,5; Р>99%). Также прямая связь отмечалась между наличием социально-значимых заболеваний и вредных привычек у матери (г=0,5; Р>99%). В группе исследования у женщин, имеющих вредные привычки, чаще наблюдалась экстрагени-тальная патология (г=0,5; Р>99%).

В пятой главе предложена система поддержки принятия решений по прогнозированию возможной смерти плода и новорожденного, определены основные пути снижения фетоинфантильных потерь, направленные на сохранение жизни и здоровья ребенка.

На основе выявленных факторов риска фетоинфантильных потерь, значимость которых подтверждена статистическим критерием Хи-квадрат, в программной среде «Medical Toolbox» создана система поддержки принятия решений по прогнозированию исхода развития плода и жизни ребенка.

Система поддержки принятия решений (СППР) в форме компьютерной программы построена на основе адаптивной нейро-нечеткой сети.

Первая подсистема прогнозирует исход родов (рис.5а). При ее построении выборка разбивается на 2 класса: класс (-1) плод будет мертворожденным; класс (1) плод будет живорожденным. При этом используются статистические критерии наиболее значимых факторов риска ФИП: наличие вредных привычек у матери и ее желание иметь ребенка, количество посещений врача акушера-гинеколога, материальное положение семьи, группа риска беременной, своевременность взятия на учет по беременности, социально-значимые заболевания матери и др. На основе факторов риска создается подсистема прогнозирования ФИП.

Система диагностики О

■ 1:01X1

привычки

:Желание иметь ребенка

Кол-во посеш,. гинеколога

Мат. положение семьи

Группа риска

Образовательный ценз матери

Xарактер брачных отношений

, С вое вре менностъ взятия на учет

Соц. Заболевания

Счет беремен.

0 1 1.

...•.„Г..... I * I

0 2 4

> }

0 а 2

•1Г .......•)

1 1 3

Л1......: -I

0 0 ' 2

< 1 {...... 'I

0 0 2

«к......

0 0 3

1.11 »1

0 0 г

«11'• >1

0 1 3

•..и:.

Выход системы:

Ошибка обучения (%'} Ошибка проверки (Щ Обучающих примеров Новых примеров

Сохранить принер!

8.4 О :

П 3

Гистограмм.

■ Переобучиггь

Выход

яю-

Система диагностики

Гестационный возраст

Масса тела при рождении

Наличие вредных привычек

Питания во время беременности

Ссц, заболевания Социальное

Экстр а ге нитал ьна я патология

Интервал между беременностями

Желание иметь ребенка

Возраст матери

В ЫУ.оа системы: о 53

Ошибка обучения 5 -3

Ошибка проверки {%) 5

Обучающих примеров 747-

Новы« примерок* р

Сохранить пример]

24 24 40

<1 1

567 2380,2 5100

1 ► 1

0 <11 0 3

0 '2 2

'1 14

0 4 4

■ Ы

0 4 4

«1 1 >1

0 . 0 1

\jJLl

0 0 2

•II • |

0 0 1 .

<Н __ ............

0 . 0 4

•.и

¡г—в

{7 Гистограмм-

Перевесит»

Выход

а) б)

Рис. 5. Подсистемы прогнозирования фетоинфантильных потерь

При построении второй подсистемы прогнозирования (рис. 56) выборка

разбивается на 2 класса: класс (-1) новорожденный умрет в неонатальном

18

периоде, класс (1) новорожденный умрет в постнеонатальном периоде. Наиболее значимыми факторами риска ФИП при этом являются: гестационный возраст и масса тела при рождении, наличие вредных привычек и социально-значимых заболеваний у матери, качество питания во время беременности, социальное положение матери, наличие экстрагенитальной патологии и др.

При помощи графического изображения врач может более гибко интерпретировать результат работы системы для планирования профилактических мероприятий (рис. 6а,66). . . _ , , ■ .. .

а) " " ^ ' "' "б)

Рис. 6. Графическая интерпретация работы системы прогнозирования Систему рекомендуется использовать для случаев отнесения плода или младенца врачом к группе риска, что позволяет специалистам оптимизировать систему профилактических мероприятия, направленных на сохранение жизни новорожденных детей в неонатальном и постнеонатальном периодах в формировании репродуктивного здоровья населения.

Представленный анализ фетоинфантильных потерь и их основных факторов риска, методы поддержки принятия решений по прогнозированию и про-

филактике ФИП позволили определить основные пути снижения фетоинфан-тильных потерь. Основные медико-организационные мероприятия должны быть направлены на антенатальную, интранатальную профилактику, предотвращение смерти ребенка в раннем неонатальном периоде.

В результате реализации программных мероприятий по охране матери и ребенка на территории Амурской области появилась тенденция снижения фетоинфантильных потерь с 30,1 в 2001 году до 23,8 в 2006 году (на 1000 родившихся живыми и мертвыми). Снижение ФИП происходило при уменьшении удельного веса ранней неонатальной смертности и повышении удельного веса поздней неонатальной смертности.

Вместе с тем уровень фетоинфантильных потерь еще находится на высоком уровне. Эффективным решением данной проблемы, может стать осуществление разработанных и предложенных нами мероприятий. К числу, которых можно отнести:

- медико-картографирование уровней фетоинфантильных потерь;

- комплекс мероприятий по антенатальной, интранатальной, неонатальной и постнеонаталыгой охране плода и новорожденного;

- систему поддержки принятия решений (СППР) для прогноза исхода жизни ребенка.

В заключении обобщаются результаты исследования, изложенные в диссертации, свидетельствующие о решении поставленных задач.

Выводы

1. Медико-демографическая ситуация на территории Дальневосточного региона России в современный период характеризуется высоким уровнем фетоинфантильных потерь (23,5±0,8%о, среднестатистические данные за 5 лет, Амурская область). В структуре потерь жизнеспособных детей преобладает ранняя неонатальная смертность (40,2%); умершие в анте- и интрана-

тальном периоде составляют 28,1%, в позднем неонатальном периоде -12,9%, в постнеонатальном периоде - 18,8%.

2. Ведущими причинами фетоинфантильных потерь являются дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения, характерные для перинатального периода (40,3%), врожденные аномалии (пороки развития) (21,3%), инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода (18,3%).

3. Выявлены региональные особенности структуры и динамики фетоинфантильных потерь, среди которых основными являются следующие: доминирование ранней неонатальной смертности в структуре ФИП, снижение уровня мертворождаемости и ранней неонатальной смертности, преобладание в постнеонатальном периоде инфекционных и паразитарных заболеваний (вместо болезней органов дыхания), сезонная зависимость с пиком в зимний период, особенно за счет постнеонатального компонента ФИП.

4. Наиболее значимыми факторами риска ФИП являются следующие: наличие вредных привычек и социально-значимых заболеваний у матери, неоформленность брачных отношений, гестационный возраст и масса тела при рождении, низкий образовательный ценз, плохое качество питания, наличие экстрагенитальной патологии, отрицательная мотивация иметь ребенка, возраст матери, короткий интергенетический интервал между родами. На территории региона наиболее распространенными факторами риска ФИП являлись социально-гигиенические и медико-биологические (в Европейской части РФ - медико-организационные и медико-биологические).

5. Результаты экспертной оценки ФИП свидетельствуют, что 67,9% случаев гибели жизнеспособных детей в фетоинфантильном периоде являются предотвратимыми (27,2%) - предотвратимыми, 40,7% - условно предотвратимыми). Доля предотвратимых и условно предотвратимых случаев мертворождаемости составляет 49,2%, случаев смерти в раннем неонатальном периоде - 92,1%, в позднем неонатальном и постнеонатальном периодах соот-

ветственно 25,8% и 32,9%. На территории региона доля предотвратимых случаев ФИП в 1,7 раза больше, чем в Европейской части РФ (15,2%).

6. В структуре дефектов оказания медицинской помощи женщинам и детям первого года жизни преобладают диагностические ошибки (27,1%), на втором месте - тактические ошибки (26,4%), на третьем - организационные (18,8%), на четвертом - лечебные (16,5%), на последнем месте - дефекты межведомственного взаимодействия (11,2%).

7. Выявлены существенные недостатки в организации пренатальной диагностики ВПР, влияющие на уровень ФИП (у 33,4% женщин нет сведений об ультразвуковом обследовании, а в 60,2% случаев оно было недостаточным; из всех выявленных врожденных аномалий развития лишь 15,4% были выявлены пренатапьно.

8. Система поддержки принятия решений (СППР) для прогнозирования возможной смерти плода и новорожденного по факторам риска ФИП позволяет оптимизировать комплекс профилактических медико-социальных и организационных мер по охране репродуктивного здоровья населения и обеспечить снижение уровня фетоинфантильных потерь.

Практические рекомендации и предложения

1. Основные медико-организационные мероприятия учреждений охраны материнства и детства по профилактике фетоинфантильных потерь должны быть направлены на антенатальную и интранатальную профилактику, предотвращение смерти новорожденных в раннем неонатальном периоде. В течение всего периода беременности должен осуществляться клинический и медико-социальный мониторинг за состоянием здоровья беременной женщины и функциональным состоянием плода с учетом факторов риска перинатальной патологии.

2. Рекомендуется внедрение в практику деятельности учреждений охраны материнства и детства системы поддержки принятия решений для прогнози-

рования фетоинфантильных потерь в различные периоды развития плода и новорожденного по медико-социальным факторам риска с использованием каскадной нейро-нечеткой сети.

3. При разработке областных целевых программ по охране материнства и детства рекомендуется в целях снижения уровня фетоинфантильных потерь использование разработанного электронного атласа «Фетоинфантильные потери в Амурской области».

4. В целях повышения качества антенатальной диагностики врожденных пороков развития необходимо совершенствование системы мониторинга врожденных пороков развития с постоянной информационной поддержкой областного регистра врожденных пороков развития, дальнейшее развитие системы медико-генетического консультирования, обеспечение ЛПУ диагностической аппаратурой и повышение квалификации врачей.

5. Для усиления медико-социальных служб детских амбулаторно-поликлинических учреждений необходимо создание медико-социальных отделений и кабинетов при детских поликлиниках с активным патронированием семей из группы социального риска, обеспечение медико-социальной помощи детям, проживающих в малоимущих семьях, а также попавшим в трудную жизненную ситуацию органами социальной защиты, внедрение программы бесплатного обеспечения беременных женщин из группы социального риска специализированным питанием, витаминами и микроэлементами.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Гостева, Л.З. Младенческая смертность как медико-социальная проблема/ JI.3. Гостева, В.В. Егерев// Экология человека. - 2006, приложение 3., 2006. - С.72-74.

2. Кожура, В.В. Основные тенденции демографических процессов в региональном контексте/ В.В. Кожура, A.C. Мхоян., Л.З. Гостева// Экология человека. - 2006, приложение 3., 2006. - С.26-28.

3. Гостева, JI.3. Особенности младенческой смертности в Дальневосточном федеральном округе/ Л.З. Гостева// Матер. X Международной научной конференции «Здоровье семьи XXI век». - Пермь, 2006. -С.100-101.

4. Гостева, Л.З. Влияние медико-социальных факторов на показатель фетоинфантильных потерь/ Л.З. Гостева, В.В. Егерев, В.В. Кожура// Мат. VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке». - Москва, 2006. - С. 140.

5. Мхоян, A.C. Оптимизация путей совершенствования региональных ресурсов здравоохранения/ A.C. Мхоян, Л.З. Гостева, В.В. Егерев// Матер. VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке». - Москва, 2006. - С.356

6. Гостева, Л.З. О целесообразности изучения показателя фетоинфантильных потерь в современных социально-экономических условиях/ Л.З. Гостева// Мат. VIII Международного Конгресса Молодых Ученных «Наука о человеке» тезисы работ. - Москва, 2007. - С. 286-287.

7. Гостева Л.З. К вопросу о состоянии младенческой смертности в Амурской области / Л.З. Гостева. Л.Н. Войт// Мате. XV Русско-Японского международного симпозиума медицинского обмена. - Благовещенск, 2007. -С.56.

8. Гостева, Л.З. Анализ материнской смертности как одна из составляющих частей репродуктивного здоровья населения Амурской области / Л.З. Гостева// Матер. XI Международной научной конференции «Здоровье семьи XXI век». - Пермь, 2007. - С.87- 88.

9. Гостева, Л.З. Динамика и структура фетоинфантильных потерь на территории Амурской области/ Л.З. Гостева, Л.Г. Манаков// Якутский медицинский журнал. -2008. -№1(21). - С.25-26.

10. Безруков, Н.С. Система поддержки принятия решения для прогнозирования фетоинфантильных потерь/ Н.С. Безруков, Л.З. Гостева// Матер.

XXI Международной научной практической конференции «Математические методы в технике и технологиях». - Саратов, 2008. - С.16-17.

11. Безруков, Н.С. Прогнозирование фетоинфантильных потерь по факторам риска/ Н.С. Безруков, Л.З. Гостева// Информатика и системы управления. -2008. -№2(16). -С.62-65.

12. Гостева, Л.З. Руководство пользователя системы поддержки принятия решений (СППР) для прогнозирования фетоинфантильных потерь/ Л.З. Гостева, Л.Г. Манаков, Н.С. Безруков. - Благовещенск. - 2008. - 14 с.

13. Гостева, Л.З Методика изучения фетоинфантильных потерь/ Л.З. Гостева, Л.Г. Манаков. - Благовещенск,- 2008. - 25 с.

14. Гостева, Л.З. Методика изучения и анализа младенческой смертности/ Л.З. Гостева, Л.Г. Манаков. - Благовещенск. - 2008. - 23с.

Отпечатано в типографии ИП Сажинова A.A. г. Благовещенск, ул. Горького, 172/1, оф.5. Усл.- печ. л. 1,5. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ от 18.11.2008 г.

Актуальность исследования. Социально-экономические преобразования в стране, происходящие в последние десятилетия, привели к резкому обострению демографических проблем, среди которых особое место занимает прогрессивное снижение численности населения, обусловленное низким уровнем рождаемости, не обеспечивающим простого воспроизводства и высоким уровнем смертности населения. Депопуляция населения, начавшаяся в России с 1992 г. и обозначенная в политических кругах как «российский крест», вызывает обеспокоенность специалистов здравоохранения, представителей институтов государственной власти и широкой общественности (B.C. Орлова и др., 2008).

Огромную озабоченность по поводу демографической ситуации в стране высказал в своем ежегодном послании Федеральному собранию Президент России Владимир Владимирович Путин. По его словам, численность населения ежегодно уменьшается на 750 тыс. человек, а если верить прогнозам, то уже через 15 лет россиян может стать меньше на 22 млн. человек. «Если нынешняя тенденция сохранится, выживаемость нации окажется под угрозой», - подчеркнул глава государства (Ежегодное послание Президента России В.В. Путина Федеральному собранию, 2000).

Аналогичная ситуация отмечается и в Амурской области. С начала 90-х годов XX века демографическое развитие области, как и в целом Российской Федерации, вступило в период острого кризиса. Численность населения области, достигнув своего пика в 1992 году - 1075,2 тысячи человек, в последующие годы стала неуклонно снижаться. С 1993 года к миграционному оттоку присоединилась естественная убыль населения (Т.Г. Алексеева, 2006). За последние 15 лет население области сократилось на 175 тысяч человек и на 1 января 2008 года составило 869,6 тысяч человек.

Очевидно что, в связи с крайне неблагоприятной демографической ситуацией, сохранение каждого зачатия и каждой состоявшейся жизни приобретает, без преувеличения государственное, а то и стратегическое для выживания народа значение (А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, 2007).

По мнению ведущих специалистов, главный резерв уменьшения смертности детского населения по-прежнему находится на первом году жизни, ибо на младенческую смертность падает до половины всех смертей в детском возрасте. Проблемам младенческой смертности в России традиционно посвящаются многочисленные исследования (А.С. Корначев, А.И. Макаров, 1995; В.Ю. Альбицкий, С.В. Мальцев, 1997; М.Ю. Абросимова, 1997; М.С. Балыгин, 2001; И.И. Пуртов, 2001; Б.Г. Матиев, 2004, и многие др.).

В последние годы большое внимание стало уделяться изучению рекомендованного Всемирной Организацией Здравоохранения показателя фетоинфан-тильных потерь (ФИП), объединяющего мертворождаемость и младенческую смертность. Данный показатель ФИП, предложенный 30 лет назад H.Ewerbeck, и внедренный в практику в последующем как рядом зарубежных исследователей (В. Blondel, G. Breart, 1990: L. Wille, M. Obladen, 1994), так и отечественных (Л. А. Никольская 1997; Г.М. Бур дули, 1998), используется для суммарной оценки характера репродуктивных потерь, в том числе - на региональном уровне (И.Д. Филимончикова, 2000; М.Х. Цурцулия, 2000; Т.Е. Котова, 204; Т.Л. Чертова, 2004), что весьма важно для полной характеристики системы охраны материнства и детства на всех ее этапах и расширяет поле управленческих решений по сохранению не только каждой состоявшейся, но и каждой потенциальной человеческой жизни (В.Ю. Альбицкий, 1997; А.А. Баранов, 1998; Т.Е. Котова, 2004).

Необходимо отметить, что содержание термина «фетоинфантильные потери» рассматривается не как цель в противоположность младенческой смертности, а как наиболее яркое понятие по смыслу и содержанию на данном этапе развития общества, в котором наиболее полно раскрываются особенности и причины смерти младенцев в различные периоды их жизни (А.А. Баранов, В.Ю. Альбицкий, 2007).

Целесообразность изучения ФИП продиктована тем, что интегрированный коэффициент, объединяющий информацию о возрастной и причинной структуре смертности плодов и младенцев, должен помочь руководителям здравоохранения правильно планировать и распределять материальные ресурсы. При их распределении основная часть должна быть направлена на развитие и внедрение перинатальных технологий.

Из выше сказанного, очевидно, что в свете сохраняющейся неблагоприятной демографической ситуации, сформировавшейся в последние годы в стране и, в частности, в Амурской области, обозначенная актуальность проблемы ранней детской смертности и разработки научно обоснованных мероприятий по снижению ее уровня, обусловили необходимость проведения настоящего научного исследования.

Цель исследования:

На основе комплексной медико-социальной оценки факторов риска репродуктивных потерь в плодово-младенческом периоде и их региональных особенностей научно обосновать и разработать систему поддержки принятия решений для прогнозирования возможной смерти плода и новорожденного и оптимизации профилактических мероприятий, направленных на повышение репродуктивного здоровья населения на территории Дальневосточного региона.

Задачи исследования:

- изучить уровень, структуру и динамику плодово-младенческой смертности на территории Дальневосточного региона (на примере Амурской области);

- дать комплексную медико-социальную оценку факторов риска репродуктивных потерь в плодово-младенческом периоде и их региональных особенностей в современных социально-экономических условиях;

- провести экспертную оценку социально-гигиенических и медико-организационных индикаторов качества охраны репродуктивного здоровья населения и системы профилактики фетоинфантильных потерь;

- разработать систему поддержки принятия решений для прогноза исхода развития плода и жизни новорожденного и предложения по оптимизации профилактических программ в формировании репродуктивного здоровья населения.

Научная новизна исследования состоит в изучении региональных особенностей фетоинфантильных потерь в формировании репродуктивного здоровья населения в современных социально-экономических условиях на территории Дальневосточного региона и научном обосновании системы поддержки принятия решений (СППР) для их прогнозирования и профилактики по медико-социальным факторам риска:

- на основе комплексной медико-социальной оценки мертворождаемости и смертности детей в раннем, позднем неонатальном и постнеонатальном периодах определены основные причины и факторы риска фетоинфантильных потерь, а также степень влияния различных факторов социальной среды на их частоту;

- с использованием методов экспертной оценки предотвратимости случаев смерти жизнеспособных детей проведен анализ предотвратимых причин гибели жизнеспособных детей;

- на основе научного анализа уровня и структуры фетоинфантильных потерь и экспертной оценки случаев мертворождений и смертности детей в возрасте до 1-го года разработана система поддержки принятия решения (СППР) для прогнозирования фетоинфантильных потерь по медико-социальным факторам риска и их профилактики в различные периоды развития ребенка при помощи каскадной нейро-нечеткой сети.

Результаты и научно-практическая значимость.

Результаты исследования позволили дать медико-социальную характеристику проблемы перинатальной, неонатальной и младенческой смертности в Дальневосточном регионе, определить уровень, структуру и динамику показателей фетоинфантильных потерь, выявить основные причины и факторы риска, оказывающие влияние на уровень фетоинфантильных потерь в современных социально-экономических условиях и их региональные особенности.

На этой основе разработан научно-справочный электронный атлас территории Амурской области по уровню показателей фетоинфантильных потерь: мертворождаемости, ранней и поздней неонатальной смертности, постнеона-тальной смертности.

Изученные особенности динамики и структуры фетоинфантильных потерь, факторов их риска позволили разработать систему поддержки принятия решения для прогнозирования фетоинфантильных потерь при помощи каскадной нейро-нечеткой сети.

Экспертная оценка случаев мертворождений и смертности детей в возрасте до 1 -го года позволила выявить степень их предотвратимости и социально обусловленные случаи смерти детей.

Внедрение результатов исследования в практику.

В качестве результатов исследования органам и учреждениям здравоохранения охраны материнства и детства представлена информация об уровне, динамике и структуре фетоинфантильных потерь в современных условиях на территории Амурской области, рекомендации по организации профилактических мероприятий, направленных на повышение репродуктивного здоровья населения.

По результатам исследования подготовлено методическое пособие для врачей и организаторов здравоохранения «Руководство пользователя системы поддержки принятия решений (СППР) для прогнозирования фетоинфантильных потерь», утвержденное министерством здравоохранения Амурской области (акты внедрения прилагаются).

Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на до- и последипломном уровнях подготовки специалистов на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, педиатрии ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» (акты внедрения прилагаются).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. На территории Дальневосточного региона России имеются особенности структуры и факторов риска фетоинфантильных потерь, которые необходимо учитывать при планировании системных мероприятий в области охраны репродуктивного здоровья населения.

2. Экспертная оценка медико-социальных индикаторов качества охраны репродуктивного здоровья населения и системы профилактики плодово-младенческой смертности позволяет выявить резервы для снижения уровня фе-тоинфантильных потерь.

3. Прогнозирование исходов развития плода и новорожденного, основанное на использовании каскадной нейро-нечеткой сети и медико-социальных факторов риска ФИП, позволяет оптимизировать систему поддержки принятия решений, направленных на сохранение жизни детей в неонатальном и постнеона-тальном периодах.

Апробация работы.

Основные результаты работы были представлены на научных конференциях и симпозиумах регионального, российского и международного уровня: 7-ой Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в XXI веке» (Москва, 2006); 10-ой Международной научной конференции «Здоровье семьи XXI век» (Пермь, 2006); 11-ой Международной научной конференции «Здоровье семьи XXI век» (Пермь, 2007); 8-ом Международном конгрессе молодых ученых «Наука о человеке» (Москва, 2007); 15-ом Русско-Японском международном симпозиуме медицинского обмена, (Благовещенск, 2007); 21-ой Международной научной конференции «Математические технологии в технике и технологиях» (Саратов, 2008).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе 7 - в международных изданиях, 3 - в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 144 страницах основного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Программа, методы и организация исследования», 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа иллю

ВЫВОДЫ

1. Медико-демографическая ситуация на территории Дальневосточного региона России в современный период характеризуется высоким уровнем фетоинфантильных потерь (23,5±0,8%о, среднестатистические данные за 5 лет, Амурская область). В структуре потерь жизнеспособных детей преобладает ранняя неонатальная смертность (40,2%); умершие в анте- и интранатальном периоде составляют 28,1%, в позднем неонатальном периоде - 12,9%, в постне-онатальном периоде - 18,8%.

2. Ведущими причинами фетоинфантильных потерь являются дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения, характерные для перинатального периода (40,3%), врожденные аномалии (пороки развития) (21,3%), инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода (18,3%).

3. Выявлены региональные особенности структуры и динамики фетоинфантильных потерь, среди которых основными являются следующие: доминирование ранней неонатальной смертности в структуре ФИП, снижение уровня мертворождаемости и ранней неонатальной смертности, преобладание в по-стнеонатальном периоде инфекционных и паразитарных заболеваний, сезонная зависимость с пиком в зимний период, особенно за счет постнеонатального компонента ФИП.

4. Наиболее значимыми факторами риска ФИП являются следующие: наличие вредных привычек и социально-значимых заболеваний у матери, неоформленность брачных отношений, гестационный возраст и масса тела при рождении, низкий образовательный ценз, плохое качество питания, наличие экстрагенитальной патологии, отрицательная мотивация иметь ребенка, возраст матери, короткий интергенетический интервал между родами. На территории региона наиболее распространенными факторами риска ФИП являлись социально-гигиенические и медико-биологические (в Европейской части РФ — медико-организационные и медико-биологические).

5. Результаты экспертной оценки фетоинфантильных потерь свидетельствуют, что 67,9% случаев гибели жизнеспособных детей в фетоинфан-тильном периоде являются предотвратимыми (27,2% - предотвратимыми, 40,7% - условно предотвратимыми). Доля предотвратимых и условно предотвратимых случаев мертворождаемости составляет 49,2%, случаев смерти в раннем неонатальном периоде - 92,1%, в позднем неонатальном и постнеонаталь-ном периодах соответственно 25,8% и 32,9%. На территории региона доля предотвратимых случаев ФИП в 1,7 раза больше, чем в Европейской части РФ (15,2%).

6. В структуре дефектов оказания медицинской помощи женщинам и детям первого года жизни преобладают диагностические ошибки (27,1%), на втором месте - тактические ошибки (26,4%), на третьем - организационные (18,8%), на четвертом - лечебные (16,5%), на последнем месте - дефекты межведомственного взаимодействия (11,2%).

7. Выявлены существенные недостатки в организации пренатальной диагностики ВПР, влияющие на уровень ФИП (у 33,4% женщин нет сведений об ультразвуковом обследовании, а в 60,2% случаев оно было недостаточным; из всех выявленных врожденных аномалий развития лишь 15,4% были выявлены пренатально.

8. Система поддержки принятия решений (СППР) для прогнозирования возможной смерти плода и новорожденного по факторам риска фетоинфантильных потерь позволяет оптимизировать комплекс профилактических медико-социальных и организационных мер по охране репродуктивного здоровья населения и обеспечить снижение уровня фетоинфантильных потерь.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Основные медико-организационные мероприятия учреждений охраны материнства и детства по профилактике фетоинфантильных потерь должны быть направлены на антенатальную и интранатальную профилактику, предотвращение смерти новорожденных в раннем неонатальном периоде. В течение всего периода беременности должен осуществляться клинический и медико-социальный мониторинг за состоянием здоровья беременной женщины и функциональным состоянием плода с учетом факторов риска перинатальной патологии.

2. Рекомендуется внедрение в практику деятельности учреждений охраны материнства и детства системы поддержки принятия решений для прогнозирования фетоинфантильных потерь в различные периоды развития плода и новорожденного по медико-социальным факторам риска с использованием каскадной нейро-нечеткойсети.

3. При разработке областных целевых программ по охране материнства и детства рекомендуется в целях снижения уровня фетоинфантильных потерь использование разработанного электронного атласа «Фетоинфантильные потери в Амурской области».

4. В целях повышения качества антенатальной диагностики врожденных пороков развития необходимо совершенствование системы мониторинга врожденных пороков развития с постоянной информационной поддержкой областного регистра врожденных пороков развития, дальнейшее развитие системы медико-генетического консультирования, обеспечение ЛПУ диагностической аппаратурой и повышение квалификации врачей.

5. Для усиления медико-социальных служб детских амбулаторно-поликлинических учреждений необходимо создание медико-социальных отделений и кабинетов при детских поликлиниках с активным патронированием семей из группы социального риска, обеспечение медико-социальной помощи детям, проживающих в малоимущих семьях, а также попавшим в трудную жизненную ситуацию, органами социальной защиты, внедрение программы бесплатного обеспечения беременных женщин из группы социального риска специализированным питанием, витаминами и микроэлементами.