Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Организация онкологической помощи детскому и подростковому населению Российской Федерации

На правах рукописи

БОНДАРЬ Игорь Витальевич

ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ И ПОДРОСТКОВОМУ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ростов-на-Дону 2005

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР им. Н.Н. БЛОХИНА РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ

НАУК

(ДИРЕКТОР ЦЕНТРА АКАДЕМИК РАН и РАМН М.И. ДАВЫДОВ) НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОМ ИНСТИТУТЕ ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ И ГЕМАТОЛОГИИ (ДИРЕКТОР ИНСТИТУТА АКАДЕМИК РАМН Л.А. ДУРНОВ)

Научный консультант: - академик РАМН,

профессор Л.А. Дурнов

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор И.В. Поддубная

Ведущая организация:

- доктор медицинских наук, профессор Т.В. Шелякина

- доктор медицинских наук, профессор О.Е. Чернецкий

ГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена МЗиСР РФ

Защита диссертации состоится на за-

седании диссертационного совета Д.208.083.01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте МЗиСР РФ (344037, г. Ростов-на-Дону, ул. 14-я линия 63).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института Автореферат разослан

ичсскию

«А» ^гу^Ы 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Г.А. Неродо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2001-2002 годах на 100 умерших в возрасте 1-14 лет-9,3%, в возрасте 5-14 лет - 13,9% и от 15-18 лет - 15,8% приходилось на злокачественные опухоли.

В 1976 году ВОЗ сообщила, что в 23 экономически развитых странах смертность детей в результате злокачественных новообразований вышла на второе место, уступая лишь смертности детей от несчастных случаев.

Статистические сведения о заболеваемости детей злокачественными опухолями наиболее широко и детально разработаны в США, где имеется единый детский канцер-регистр страны. В 2002 году в группе детей до 15 лет заболело 14 детей на 100 000 детского населения, а в группе детей и подростков от 15 до 18 лет - 20 на 100000 детского населения, в последние годы в США в детскую группу включены дети и подростки до 21 года. По данным Национального института рака в США, и его специальной программы, один из 330 американцев в возрасте до 20 лет заболевает злокачественной опухолью.

К сожалению, достоверные данные в целом по Российской Федерации о заболеваемости детей злокачественными опухолями отсутствуют. Так как в органы, ведающие статистикой, поступают не точные сведения (иногда не фиксируются до 50% заболевших), а детского канцер-регистра в Российской Федерации нет.

Поэтому наиболее точные данные представлены выборочными исследованиями в городах, где имеется детский канцер-регистр. Так, в Москве на 100 000 детского населения заболевает 14,5 мальчиков и 13,5 девочек. В абсолютных цифрах 220-250 детей в год (каждые десять дней заболевает 6 детей) (Аксель Е.М., 2003). В Санкт-Петербурге заболеваемость детей злокачественными опухолями составила для мальчиков от 13,9 до 22,9 на 100000 детского населения, для девочек от 12,3 до 15,5 соответственно.

Как известно, получение высоких результатов в лечении детей со злокачественными новообразованиями тесно связано с использованием новых тех-

нологий в диагностике и лечении, однако детская онкологическая служба лишена возможности внедрения дорогостоящих методов диагностики: КТ, МРТ, радиоизотопные методы, иммуногистохимические методы, генетические исследования (ПСК) и т.д., дифференцированное лечение по группам риска. Использование этих методов определяет результат, уменьшает нагрузку на растущий детский организм и предотвращает развитие поздних осложнений и рецидивов, позволяет уменьшить инвалидизацию (Комарова Л.Е., 2004).

Кроме того, имеющийся разрыв между результатами лечения на местах и в крупных специализированных центрах связан с отсутствием единых стандартов диагностики и лечения. Организация оказания онкологической помощи детям и подросткам от первичной диагностики заболевания до конечного момента наблюдения в настоящее время является самой актуальной проблемой в онкологии.

Пожалуй, нет ни одной отрасли практической медицины, которая за столь короткий срок достигла таких результатов как детская онкология.

Известный американский гематолог Дональд Пинкель в 1985 году писал: «Если бы Вы заговорили об излечении лейкемии в 1960 году, Вам сказали бы, что Ваше место в желтом доме». Все дети в те годы умирали от острого лейкоза, а сейчас от острого лимфобластного лейкоза выздоравливает до 90% (Мая-кова СА, 2003).

Особое внимание детских онкологов направлено на разработку методов органосохраняющего лечения. Так, при злокачественной опухоли глаз у детей -ретинобластоме, удается спасти до 90% заболевших детей (а при первой-второй стадиях до 100%). Но при этом, если до 80-х годов удалялось глазное яблоко, то сейчас во многих случаях удается не только спасти его, но и частично сохранить зрение (Поляков В.Г., Ушакова Т.Л., 2004г.).

Все большее число выздоровевших детей ставят перед детскими онкологами вопросы качества жизни. С этой целью разрабатываются методы медицинской, психологической и социальной реабилитации детей и подростков, перенесших лечение по поводу злокачественной опухоли (Дурнов Л.А. и соавт.,

2002; Махонова Л.А. и соавт., 2003; Алейникова О.В. и соавт., 2002; Карачун-ский А.И. и соавт., 2004).

Опыт работы детских онкологов показывает объективные трудности диагностики ранних стадий опухолевого процесса у ребенка, связанную со скудностью начальных проявлений злокачественной опухоли, выраженную нередко, в это же время, другими симптомами сопутствующих заболеваний, быстрыми темпами роста опухолей у детей. Например, среднее время удвоения опухоли почки, нефробластомы, составляет 17 дней (Шароев Т.А., 2003).

Наряду со многими рутинными методами обследования ребенка, включая рентгенодиагностические, в последние годы в детскую онкологию пришли компьютерная томография, магниторезонансная томография, наиболее современные методы, позволяющие поставить наиболее точный и детальный диагноз, что особенно важно при проведении сложных оперативных вмешательств.

Актуальность данной работы выражается также в следующем:

1. Среди причин летальности онкологических больных в России злокачественные опухоли в детском возрасте вышли на второе место.

2. Сегодня отсутствуют достоверные данные об общей заболеваемости и состоянии онкологической помощи детскому населению Российской Федерации.

3. С 1997 года детская онкология утверждена как отдельная специальность приказом МЗ РФ (Приказ МЗ РФ № 263 от 03.09.97г.), однако организационного развития еще не получила.

4. Большое значение имеют вопросы экономики в планировании открытия отделений детской онкологии для упорядочения материальных ресурсов, особенно стоимости диагностики и лечения.

5. Эпидемиология злокачественных опухолей у детей еще очень скудна (в рамках установления факторов риска).

Целью проведенного исследования явилась разработка рациональной системы организационных форм детской онкологической службы на основе

данных медико-статистического и экономического мониторинга (модель - Российская Федерация).

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Обосновать необходимость совершенствования системы организации детской онкологической помощи в Российской Федерации.

2. Оценить онкоэпидемиологическую ситуацию злокачественных новообразований в детском возрасте и у подростков в РФ.

3. Оценить эффективность ранней диагностики и возможности амбулаторного ведения детей и подростков с онкологическими заболеваниями в условиях современного детского онкологического отделения.

4. Определить структуру затрат и потребности в финансовых средствах для лекарственного обеспечения и ведения детей со злокачественными новообразованиями.

5. Разработать принципы и алгоритмы управления деятельностью детской онкологической службой на современном этапе и пути ее оптимизации.

6. Разработать основные принципы формирования федеральной Программы «Детская онкология» с ситуационной оценкой и основные ее направления.

Научная новизна исследования

1. На репрезентативной выборке отдельных территорий впервые получены основные частотные характеристики (заболеваемость, распространенность, смертность) наиболее значимых онкологических заболеваний у детей и рассчитаны объемы диспансерных групп этих больных в РФ.

2. Впервые разработаны и применены унифицированные критерии оценки эпидемиологической ситуации и заболеваемости злокачественными новообразованиями, репрезентативные в различных регионах России.

3. Впервые разработана модель медико-статистических и экономических расчетов реальных затрат на организацию и последующую дея-

тельность отделений онкологии многопрофильных детских больниц или региональных центров РФ.

4. Впервые на основе экономических расчетов финансовых затрат на лекарственное обеспечение и диспансерное ведение детей больных злокачественными новообразованиями разработаны единые для РФ протоколы (стандарты) диагностики и терапии. Установлена необходимость перехода для этих целей на целевое финансирование (70% от регионального бюджета и 30% от федерального).

5. Впервые в отечественной педиатрии организованы рандомизированные многоцентровые исследования по изучению эффективности лечения острого миелобластного лейкоза у детей и подростков и создана исследовательская база данных, позволяющая проводить проспективные исследования.

6. Впервые разработана система организационных мероприятий по созданию единой федеральной службы по детской онкологии.

Практическая значимость работы

Разработанная целевая программа «Детская онкология» медико-статистическая и экономическая модель организации отделений и центров детской онкологии в регионах РФ и внедренные в практическое здравоохранение позволили провести:

1. Организацию межрегиональных, региональных, краевых, областных и городских центров детской онкологии на базах многопрофильных детских больниц и онкологических диспансеров (Приказ МЗ РФ №270 от 12.09.97 г.).

2. Внедрение в практику работы детских отделений международных протоколов лечения детей с онкологическими заболеваниями (стандарты детской онкологической помощи). Под контроль поставлено около 70% детей с онкологическими заболеваниями.

3. Децентрализацию детской онкологической помощи в России с созданием крупных межтерриториальных центров с лицензированием имеющихся от-

делений и сертификацией сотрудников, работающих с онкологически больными детьми.

4. Улучшения качества учета и оказания помощи детям с онкологической патологией.

5. Решение вопросов разделения федеральных и региональных программ финансирования лечения и социального обеспечения детей с онкологическими заболеваниями.

6. Приобретение необходимого оборудования, реактивов, лекарств и сопровождающих материалов для современных технологий лечения детей и подростков со злокачественными новообразованиями.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Состояние онкоэпидемиологической ситуации среди детского населения свидетельствует о необходимости упорядочения организации онкологической помощи детям в рамках всей страны и позволят применить единые отраслевые Протоколы (стандарты) диагностики и лечения детей со злокачественными новообразованиями в РФ.

2. Унифицированная модель основных медико-статистических и экономических расчетов реальных затрат на организацию и последующую деятельность онкоотделений и центров детской онкологии позволяет достоверно оценить эпидемиологическую ситуацию, контроль качества терапии и ведение пациентов с обоснованием объемов финансовых средств для новых технологий в диагностике и лечении.

3. Модель современной системы организационных форм активного выявления и профилактики, диагностики и лечения злокачественных новообразований в детском и подростковом возрасте может служить основой упорядочения онкологической помощи населения всех регионов страны. Разработаны и подготовлены к внедрению в практику целевая программа по социально значимым заболеваниям, подраздел «Детская онкология» МЗ РФ 2002-2006

гг. и проект Приказа по организации детской онкологической службы в Российской Федерации.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы НИИ детской онкологии и гематологии Государственного учреждения (ГУ) Российского онкологического научного центра (РОНЦ) им. Н.Н. Блохина Российской академии медицинских наук (РАМН), Ростовском НИИ онкологии МЗиСР РФ, межрегиональных и региональных центрах и отделениях детской онкологии РФ.

Подготовлены к утверждению в Министерстве Здравоохранения и социального развития РФ проект Приказа по детской онкологии, отраслевые единые протоколы (стандарты) диагностики и лечения злокачественных новообразований в детском возрасте, методические указания: «Примерное штатное расписание детского онкологического стационара на 60 и 30 коек» (2004 г.) и пособие для врачей-детских онкологов «Белая книга. Детская онкология» (2000 г.). Издано два издания учебника для студентов медицинских ВУЗов «Детская онкология» Медицина, Москва, 1997;2002гг.

Материалы исследований использованы при подготовке и реализации целевых программ МЗ РФ и ФФОМС по социально значимым заболеваниям, подраздел «Детская онкология» 1999-2003, 2003-2006 г.г. Программа объединяет работу 12 федеральных и 68 региональных центров (отделений) детской онкологии в РФ.

Основные положения и выводы диссертации используются в курсе лекций и семинаров по детской онкологии кафедры детской онкологии РМАПО и кафедры госпитальной терапии III лечебного факультета Российского государственного медицинского университета (РГМУ) для подготовки педиатров, детских хирургов, онкологов и детских онкологов.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 16 ноября 2004 г. на совместной научной конференции сотрудников организационно-методического отдела с кан-

цер-регистром и медицинским архивом, отдела общей онкологии, отдела лучевых методов диагностики, отдела химиотерапии гемобластозов, группы физических методов диагностики и квантовой терапии, отделений реанимации и интенсивной терапии № 1 и № 2, лаборатории гемоцитологии, экспресс-лаборатории, отделения амбулаторной диагностики и лечения НИИ детской онкологии и гематологии, кафедры детской онкологии РМАПО, отделения планирования и координации научной деятельности, научно-организационного отделения, отделения с канцер-регистром клиники и медицинским архивом, ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

Работа выполнена в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН НИИ детской онкологии и гематологии на базах отделений онкологии, участвующих в эпидемиологических и мультицентровых исследованиях - Москва, Кемерово, Пермь, Ростов-на-Дону, Ульяновск, Брянск, Челябинск, Волгоград, Нижний Новгород, Екатеринбург, Новосибирск, Чебоксары, Балашиха. Материалы диссертации доложены на:

• IV и V Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, апрель 1997, 1998 гг.;

• I, И, III съезды детских онкологов России, Москва, июнь 1997, 2004 гг., Ростов-на-Дону 2000г.;

• V Всероссийской межрегиональной конференции по гемофилии, Москва, сентябрь 2000 г.;

• конференции «Фармакотерапия в педиатрии», Москва, сентябрь, 2000г.;

• VIII Международном симпозиуме «Актуальные вопросы детской онкологии и гематологии». Республика Беларусь, Минск, апрель 2000 г.;

• IX Съезде педиатров России, Москва, февраль 2001 г.;

• Форуме «Дети и лекарство» Москва, сентябрь, 2002г.;

• Рабочих совещаниях руководителей детских центров и отделений онкологии, Москва, ноябрь 2000,2002 гг.

Часть исследований, результаты которых включены в диссертацию, проведены в МНИОИ им. П.А.Герцена МЗ РФ (директор института академик

РАМН В.И. Чиссов). НИИ канцерогенеза ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН (директор член.-корр. РАМН Д.Г. Заридзе) и в отделе статистических и эпидемиологических исследований (руководитель д.б.н. Е.М. Аксель.

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 23 печатных работах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 391 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей, 12 рисунками. Указатель литературы включает 171 источник, в том числе 60 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Материалом для научной работы послужили данные о первично выявленных в России за период с 1993 по 2003 гг. 270 детях больных злокачественными новообразованиями и 120 000 детей и подростков, прошедших ежегодную диспансеризацию и обследование в детских онкологических кабинетах страны за тот же период.

Исследование по разработке модели современной системы организационных мероприятий активного выявления и профилактики злокачественных новообразований в детском и подростковом возрасте проводилось многоэтапно:

• оценка заболеваемости злокачественными новообразованиями среди детского и подросткового населения Российской Федерации, в том числе ее столицы, крупного промышленного центра, г. Москвы за 2001-2003 гг. иссле-

дование частоты первичных больных проведено по материалам республиканского канцер-регистра в ГУ МНИОИ им. Н.Н. Герцена МЗиСР РФ:

• проведен анализ структуры нозологических форм онкологических заболеваний у детей и подростков, поступающих на прием в детское онкологическое отделение, определены цели и задачи на различных этапах помощи как в общелечебной, так и специализированной сети;

• изучение эпидемиологии солидных опухолей и гемобластозов у детей с учетом административно-структурного деления по Федеральным округам РФ;

• создание нормативной базы документов для улучшения работы детской онкологической службы;

• разработка научно-обоснованных методов организации онкологической помощи детям для стандартизации и структуризации детской онкологической службы;

• оценка эффективности ранней диагностики и возможности амбулаторного ведения детей и подростков с онкологическими заболеваниями в условиях современного детского онкологического отделения;

• разработана и предложена структура затрат и потребности в финансовых средствах для лекарственного обеспечения и ведения детей, больных злокачественными новообразованиями;

• оценена экономическая эффективность внедрения основных компонентов Программы «Детская онкология» для амбулаторно-поликлинической и стационарной сети;

• на заключительном этапе проведено обобщение полученных данных и разработка схемы выявления групп онкологического риска в среде детского и подросткового контингента и их мониторинга с применением доступных диагностических тестов в амбулаторно-поликлинических условиях общей лечебной сети.

Статистическая обработка полученных статистических и эпидемиологических данных проводилась с использованием параметрического ^критерия

Стьюдента. В работе также использована методика анализа и оценки данных с помощью программы «Statistics».

В данной работе на основе ретроспективного анализа изучены основные медико-статистические показатели у детей больных злокачественными новообразованиями, проживающих на следующих территориях: Москва, Санкт-Петербург, Ростов-на-Дону, представляющих собой мегаполисы с развитой промышленностью и разветвленной высококачественной педиатрической сетью, включающей поликлиники, стационары, диагностические центры, консультативные поликлиники. Семь Федеральных округов, предоставивших необходимые для обобщения материалы - Северо-Западный, Центральный, Южный, Приволжский, Уральский, Сибирский и Дальневосточный (рис. 4)

Рис. 4. Заболеваемость детского населения России злокачественными новообразованиями на

100000 детского населения

Сбор материалов для ретроспективного статистического и эпидемиологического анализа охватывал период с 1997 по 2003 год (семь лет) в регионах РФ.

ш 55-i.il ^ 8.1 -10.5 _ 10.7-133 13.4-15.7 1M-18J)

Я

18.0 -21.4

В эпидемиологической разработке учтены следующие нозологические формы - коды по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) (1995):

• отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (Д 80 - Д 89);

• злокачественные новообразования (С 00 - С 80);

• злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (С 81 -С 96).

Сбор эпидемиологических данных осуществлялся с использованием специально разработанных эпидемиологических анкет и разработочных таблиц. Прототипом для разработки анкет послужили рабочая инструкция и эпидемиологическая карта, предложенные и примененные ACCIS (Европейской ассоциации детской онкологической статистики), опыт практического использования которых в течение ряда лет показал их высокую информативность.

Возникшие в процессе сбора материала вопросы разрешались с помощью прилагаемых к анкете «Правил заполнения анкеты» и по телефону руководителем исследовательской группы, главным детским онкологом МЗ РФ, автором данного труда.

Основным источником информации служила документация лечебных стационаров исследуемых территорий, поликлиник и консультативных центров. В работе использовалась следующая медицинская документация:

• журнал учета приема больных и отказа в госпитализации (форма

001/у);

• медицинская карта стационарного больного (история болезни 003/у);

• медицинская карта амбулаторного больного (форма 025/у);

• журнал регистрации амбулаторных больных (форма 074/у).

При проведении экономических расчетов стоимости лечения злокачественными новообразованиями дополнительно запрашивалась информация из следующих источников:

• медицинская карта амбулаторного больного ф-025/у;

• медицинская карта амбулаторного больного ф-ООЗ;

• тарификационный список работников лечебного учреждения;

• смета доходов и расходов;

• сведения о лечебно-профилактическом учреждении (ф.ЗО);

• данные отчетной бухгалтерской документации.

В исследуемых группах детей изучаемых территорий и округовисполь-зованы следующие виды эпидемиологических исследований: одномоментные, ретроспективные, проспективные.

Ретроспективные эпидемиологические исследования, как метод исследования, представляют собой изучение основных медико-статистических показателей за определенный промежуток времени, то есть могут являться пролонгированными. Основными преимуществами метода являются: его высокая информативность, возможность выявления динамики показателей, изучение характера их изменения (снижение, рост), доступность и полнота информации.

При проведении ретроспективных эпидемиологических исследований период наблюдения должен быть достаточно большим, порядка 4-6-8 лет, но не должен превышать 10-ти летний период, так как характер тенденции поведения показателя может измениться.

Ретроспективные эпидемиологические исследования применены в данной работе при изучении основных медико-статистических показателей (заболеваемости, распространенности, смертности, летальности)..

Статистическое исследование: 1. При выполнении работы использовались общепринятые методы статистического анализа с использованием критерия Стьюдента. Рассчитывались: средняя величина (М), ошибка средней (т), достоверность (р), результаты считались достоверными при р<0,05.

2. Оценка достоверности различия групп по критерию соответствия - х2 (кси-квадрат). Определяя с помощью х2 соответствие эмпирического распределения теоретическому, оценивается достоверность различия между выборочными совокупностями. Критерий х2 применяется в тех случаях, когда нет необходимости знать величину того или иного параметра (среднюю или относи-

тельный показатель) требуется оценить достоверность различия не только двух, но и большего числа групп.

Критерий соответствия х2 применен для ответа на следующие вопросы:

• существенно ли отличаются друг от друга, например, группы пациентов, проходивших лечение по разным программам, т.е. по наличию, какого либо осложнения, т.е. различна ли токсичность этих программ;

• существенно ли отличаются группы населения занятые на различной работе, т.е. влияет ли вид занятости на уровень заболеваемости.

Расчет основных медико-статистических показателей: I. Расчет показателя заболеваемости (incidence) с учетом численности всей популяции детей проводился по формуле:

где: n - число зарегистрированных случаев болезни;

N - средняя численность популяции детей за время наблюдения;

Т - время наблюдения (в годах).

Показатель заболеваемости рассчитывается по этой формуле на 100 000 детей в год, что делает полученные значения показателя сравнимыми с данными, имеющимися в зарубежных литературных источниках.

II. Расчет показателя распространенности болезни проводился по формуле:

n -N -Т -

число больных, наблюдаемых в данном отделении или центре; средняя численность популяции детей за время наблюдения; время наблюдения (в годах).

В отличие от расчета заболеваемости, проводимого по аналогичной формуле, при расчете распространенности учитываются не заболевшие и впервые зарегистрированные в данном году больные, а все наблюдаемые больные, за исключением некоторых событий. В качестве таких событий учитывались:

• смерть больных;

• переход для наблюдения во взрослую сеть;

• переезд в другой город;

• выпадение из-под наблюдения (lost to follow up) no разным причинам, не зависящим от исследователя.

III. Расчет показателя смертности (mortality) проводился по формуле:

n - число зарегистрированных случаев смерти от данного заболевания и

его осложнений;

N - численность детской популяции за время наблюдения;

Т - время наблюдения (в годах).

IV. Расчет показателя летальности (L) проводился по формуле:

L - летальность (в %);

М - число случаев смерти от заболевания за год;

N - число диагностированных случаев болезни за год.

Анализ тенденции изменения показателей заболеваемости и распространенности заболеваний у детей за период наблюдения проводился с помощью статистической программы «Statistica» на персональном компьютере.

1. Анализ вероятности выживаемости больных с построением кривых проводили по методу Kaplan-Meier с помощью пакета прикладных статистических программ. Рассчитывалась общая выживаемость и бессобытийная выживаемость.

2. Относительный риск (OP) (relative risk) - отношение заболеваемости среди лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию факторов риска.

Расчет стоимости оказания амбулаторно-поликлинической помощи: стоимость посещения поликлиники рассчитывается по формуле Wn = V (1+d) (1+с) (l+f)+n+I+R

"Ми — стоимость посещения;

V - фонд оплаты труда медицинского персонала в расчете на одно посещение;

d - коэффициент увеличения основной заработной платы за счет дополнительной, премий и других выплат; с — коэффициент отчислений на социальное страхование; f- коэффициент накладных расходов (по формуле 4); П - стоимость медикаментов и перевязочных средств; I - стоимость мягкого инвентаря;

R - амортизационные отчисления использованного оборудования.

В стоимости оказания амбулаторно-поликлинической помощи значительный удельный вес составляет оплата труда медицинского персонала.

Для расчета оплаты труда медицинского персонала, приходящейся на случай поликлинического обслуживания, необходимо определить всю «нагрузку» в числе должностей и в денежном выражении, которую несет должность врача амбулаторного приема, т.е. все количество должностей и фонд их оплаты, которые приходятся на одну должность врача амбулаторного приема.

Можно выделить следующие группы должностей:

• средний и младший медицинский персонал отделения (кабинета);

• заведующий отделением (кабинетом), старшая медицинская сестра;

• сестра-хозяйка;

• медицинский персонал вспомогательной службы;

• общеполиклинический персонал.

Расчет оплаты труда первых двух из указанных групп осуществляется по формуле:

Б = А + Бх Кб + Сх Кс +Дх Кд

S - оплата труда врача амбулаторного приема и персонала отделения (кабинета), приходящегося на эту должность; А - годовой фонд оплаты труда врачебной должности; Б - годовой фонд оплаты труда заведующего отделением (кабинетом), старшей медицинской сестры, сестры-хозяйки;

С - годовой фонд оплаты труда одной должности среднего медицинского персонала;

Д - годовой фонд оплаты труда одной должности младшего медицинского персонала;

Кб, Кс, Кд - соотношение численности соответствующих должностей к должности врача амбулаторного приема.

Соотношение Кс и Кд определяется по штатным нормативам, а Кб устанавливается по штатному расписанию учреждения.

Оплата труда медицинского персонала в расчете на одно посещение определяется по формуле:

V - оплата труда медицинского персонала в расчете на единицу работы (одно посещение);

S - годовой фонд заработной платы должности врача амбулаторного приема и всего медицинского персонала, приходящегося на эту должность;

xt - затраты рабочего времени врача на единицу работы (посещение);

Т - годовые временные возможности должности для лечебно-диагностической деятельности.

Дальнейший расчет осуществляется на основе калькуляции остальных статей расходов. Дополнительная заработная плата включает расходы по оплате труда за дополнительно проработанное время (за замену лиц, находящихся в отпуске или командировке). Для учета этой статьи расходов устанавливается коэффициент, равный отношению суммы дополнительных выплат к основному фонду заработной платы. Премии и другие надбавки к плановому фонду заработной платы учитываются также введением соответствующего коэффициента. Отчисления на социальное страхование устанавливаются в законодательном порядке от суммы основной, дополнительной заработной платы, премий и других выплат.

Коэффициент накладных расходов рассчитывается по формуле: ^ коэффициент накладных расходов;

х - зарплата административно-управленческого, хозяйственно-обслуживающего и общеполиклинического (общебольничного) медицинского персонала учреждения;

Q - сумма расходов по статьям 3, 4, 10, 19 сметы расходов и доходов учреждения:

- канцелярские и хозяйственные расходы,

- расходы на командировки и служебные разъезды,

- расходы на приобретение книг,

- расходы на ремонт зданий и сооружений учреждения,

- прочие расходы.

М - заработная плата всего персонала учреждений.

Расходы на медикаменты и перевязочные средства учитываются по фактическим данным.

В расчетах стоимости учитывается сумма средств на приобретение оборудования и амортизационные отчисления по действующим нормам.

Такие показатели, как стоимость медикаментов и перевязочных средств, амортизационные отчисления использованного оборудования и стоимость мягкого инвентаря в целом по учреждению, делятся на плановое число посещений в зависимости от численности врачей амбулаторного приема и их плановой функции, а не фактическое число посещений учреждения.

Расчет стоимости больничной помощи: при проведении экономических расчетов стоимости лечения злокачественными новообразованиями дополнительно запрашивалась информация из следующих источников:

• тарификационный список работников лечебного учреждения;

• смета доходов и расходов;

• сведения о лечебно-профилактическом учреждении (ф. 30);

• данные отчетной бухгалтерской документации.

Расчет стоимости одного койко-дня осуществляется по формуле, аналогичной формуле (1) с добавлением стоимости питания:

и^к.д. = У(1+с!)(1+с)(1+0 + П + 1 + 2 + 11

W к.д. - стоимость одного койко-дня,

V - оплата труда медицинского персонала в расчете на один койко-

день,

D - коэффициент увеличения основной заработной платы за счет дополнительной, премий и других выплат;

с - коэффициент отчислений на социальное страхование; коэффициент накладных расходов (по формуле 4);

П - стоимость медикаментов и перевязочных средств;

I - стоимость мягкого инвентаря;

Ъ - стоимость питания;

R - амортизационные отчисления использованного оборудования.

Расчет оплаты труда медицинского персонала на один койко-день в отделении осуществляется по формуле:

V - оплата труда медицинского персонала в расчете на один койко-день;

А - оплата труда медицинского персонала отделения; В - оплата труда медицинского персонала вспомогательной лечебно-диагностической службы (суммарно по всем видам службы), приходящегося на данное отделение; К - число коек в отделении; F - оборот койки.

Оборот койки (Р) рассчитывается по формуле:

N - число календарных дней в году; Т - средняя длительность стационарного лечения; tp - время простоя койки за счет ремонта и др. причин; Ш - время от выписки до поступления следующего больного Для оценки значимости опухолевого маркера использовались критерии, утвержденные Комитетом экспертов Международной федерации клинической химии по референтным величинам - диагностической чувствительности, специфичности и эффективности.

Результаты исследований

Злокачественные новообразования у детей и взрослых существенно отличаются по их частоте и виду. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения на долю детей приходится 0,7%, что указывает на их редкость. Показатель заболеваемости этой тяжелой патологией у детей-москвичей, где имеется достоверная статистика, колеблется в различные годы от 12.0 до 16.7 на 100 тысяч детского населения. Почти одинаково часто у детей выявляются гемобластозы (злокачественные новообразования кроветворной и лимфатической систем) и опухоли различных органов и тканей (рис. 1).

щитовидной жалвзы, 0,8 Зпомчоственны«

мгони редки« 1 Э.1

Рис. 1 Структура онкологической заболеваемости детей до 14 лет (данные 2002 г) Из гемобластозов существенно преобладает острый лейкоз, как правило, лимфобластный (65%) по сравнению с миелоидным (2%) и очень редко (в отличие от взрослых) встречаются хронические формы лейкозов (3%). Среди поражений лимфатических узлов часто встречаются лимфосаркома (неходжкин-ская лимфома) (около 20%) и лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) (10%).

Среди злокачественных опухолей различных органов и тканей наиболее часто диагностируются опухоли центральной нервной системы (около 20%), реже - почек (нефробластома) - 8%, костей и мягких тканей (7%), глаз (3,5%).

Крайне редко встречаются "типичные" опухоли взрослых - рак желудка, кишечника, молочной железы и др. (рис. 2)

□ редкие ■ печени □ сармома гасгей

□ мягких тканей ■ полового члена □ яичка

□гредстзгегьнсйжзлезы □тела матки □ плацента

■ шейки матки □яичника □ печки

■ UHC ■ щитздюй явпезы Нзпэканественньегммфо№1

■ апоканесгаеннье лейиооы

Рис 2. Структура онкологической заболеваемости подростков 15-18 лет (данные 2003г)

Редкость злокачественных новообразований у детей придает особую значимость достоверности статистических показателей заболеваемости и смертности. Как показывает опыт работы, правильность статистики теснейшим образом связана с уровнем организации детской онкологической службы в регионах России.

Что было доказано на примере Москвы за период с 1970 года, где в результате совершенствования организации детской онкологической службы и разработки правильного методического подхода к учету и регистрации детей с впервые установленным диагнозом злокачественной опухоли показатель заболеваемости с 6 0-8.0 достиг 12.0-15.0 на 100 тыс. детского населения.

8,5--------

8 -,--,-,-,-,--,--,--,-,

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Годы (1992-2001)

Рис. 3. Динамика онкологической заболеваемости детей (до 14 лет) за 10 лет.

Существенное колебание показателей заболеваемости и смертности в различных регионах России, низкий официальный общий показатель заболеваемости детей злокачественными новообразованиями в России (около 9.0 на 100 тыс. детского населения) также, в основном, связаны с недоучетом.

Так, общее число первичных, официально регистрируемых детей с онкологической патологией в России, составляет около 3000, хотя с учетом численности детского населения и предполагаемом среднем показателе 12.0 на 100 тыс. таких больных должно быть около 6000.

Общая характеристика обследованных контингентов приведена в таблице 1.

Ежегодно в России регистрируется 2,6 тыс. новых случаев злокачественных новообразований у детей. За счет большой доли гемобластозов в структуре заболевших (45,2%) показатель морфологического подтверждения диагноза у них относительно высок (82% в среднем по России), однако по ряду территорий он не превысил 50%: Орловская (50%), Белгородская (33,3%), Волгоградская (40,7%) и Саратовская (23,3%) области, Ставропольский край (41%), республики Тува (50%) и Алтай (33,3%); в 11 регионах диагноз был верифицирован у всех заболевших детей.

Опухоли на ранних стадиях регистрировались у 25,2% больных. Значительно выше (60% и более) показатель был в Костромской, Курской, Саратовской, Кемеровской и Камчатской областях, Республике Удмуртия.

Таблица 1

Среднегодовые стандартизованные показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями детского населения республик, краев и областей России, 2000-2002 гг.

Все злока- В том числе:

Экономический район, республика, край, область чественные новообразования (140-208) Костей и мягких тканей (170,171) Почки (189.0) ЦНС (191,192) Гемобластозы (200-208)

Северный Республика Карелия Руспублика Коми Архангельская обл. Вологодская обл. Мурманская обл. 8,1 (64-65) 11,7(22) 12,9(11) 11,9(20) 10,2 (37-40) 0,29 (66) 0,16(73) 0,43 (51-52) 0,55 (28-35) 0,82(15-16) 0,12(75-76) 0,63 (47-78) 0,90(23) 0,59 (51) 1,0 (14-17) 2,5 (7) 2,0 (16-20) 2,0 (16-20) 3,2 (2) 0,89 (68) 4,6 (49-52) 5,1(31-33) 5,9 (19) 4,9(39-43) 4,2 (58)

Северо-Западный Г.Санкт-Петербург Ленинградская обл. Новгородская обл. Псковская обл. 16,2(1) 5,4 (76) 9,8 (45) 11,0(27-28) 0,73 (20) 0,46 (43-45) 0,24(69-70) 0,42 (53) 1,3 (3-7) 0,45 (59-60) 0,39 (63) 1,2 (8-10) 3,7(1) 0,65 (74) 1,6 (36-41) 1,1 (61-66) 7,1 (1-3) 2,5(74) 6,2(16) 6,4(13-14)

Центральный Брянская обл. Владимирская обл. Ивановская обл. Тверская обл. Калужская обл. Костромская обл. г. Москва Московская обл. Орловская обл. Рязанская обл. Смоленская обл. Тульская обл. Ярославская обл. 13,3 (7-9) 10.1 (41-43) 9,4 (47) 10.2 (37-40) 12.2 (19) 10,9(29-30) 14.3 (3) 9,7 (46) 12,6(14-16) 13,6 (4) 12,5 (17) 10,1 (41-43) 12,7(12-13) 0,84(13) 0,38 (56-57) 0,37(58-59) 0,56(27) 0,53 (37) 0,31 (64-65) 0,52 (38-39) 0,50(41) 1,2(1-2) 0,86(12) 0,90(8) 0,38 (56-57) 0,81(17-18) 1.4(2) 0,94 (21) 0,32 (67-69) 0,78 (32) 0,53 (56-57) 1,0(14-17) 0,84 (28) 1.1 (11-13) 1.2 (8-10) 1,3(3-7) 0,98 (18) 1,3 (3-7) 0,54 (54-55) 1,9 (21-26) 1,9(21-26) 1,4(47-53) 1.6 (36-41) 2,3 (10-12) 2,0(16-20) 3,0(3) 0,71 (72) 1.7 (31-35) 1,7 (31-35) 1,2 (58-60) 1,7 (31-35) 1,2 (58-60) 4,9 (39-43) 5,8(20-21) 3.6 (63-65) 5,0 (34-38) 6,6(11-12) 5,5 (24-26) 6,4(13-14) 4,9(39-43) 5,2 (30) 7,1 (1-3) 6.7 (6-10) 4,7 (47-48) 6,7 (6-10)

Волго-Вятский Республика Марий Эл Республика Мордовия Чувашская республика 6,7(73) 9,1(51-54) 5,8(75) 0,19 (71-72) 0,45 (46-49) 0,64(25) 0,49 (58) 0,71 (40) 0,38 (64) 1,5 (42-46) 0,84 (70) 1,3 (54-57) 2,6(71-73) 4,6 (49-52) 2,4 (49-52)

Нижегородская обл. Кировская обл. 13,3 (7-9) 10,8(31-32) 0,97 (6-7) 0,87(11) 1,1(11-13) 0,83(29-31) 1,7 (31-35) 2,1(14-15) 4,9 (39-43) 4,5 (53-54)

ЦентральноЧерноземный Белгородская обл. Воронежская обл. Курская обл. Липецкая обл. Тамбовская обл. 10,5 (34) 8,9 (56) 8,0(66-67) 13,5 (5-6) 8,1 (64-65) 0,55 (28-35) 0,48 (42) 0,44 (50) 0,69 (22-23) 0,88 (9-10) 0,95 (19-20) 0,83 (29-31) 0,64 (46) 1,0(14-17) 1,1(11-13) 1,3 (54-57) 1,3 (54-57) 1,5 (42-46) 2,6(6) 1,4(47-53) 5,5 (24-26) 4,8 (44-46) 2,9 (69) 6,8 (4-5) 3,8(61)

1 2 3 4 5 6

Поволжский Республика Калмыкия Республика Татарстан Астраханская обл. Волгоградская обл. Самарская обл. Пензенская обл. Саратовская обл. 1 Ульяновская обл. 8,4 (62) 13,3 (7-9) 13,1 (10) 12,7(12-13) 11,5(24) 12,6(14-16) 8,7 (57-59) 10,2(37-40) 0,00(74-78) 0,45 (46-49) 0,88 (9-10) 0,83 (14) 0,52 (38-39) 0,78(19) 0,45 (46-49) 0,31 (64-65) 0,73 (38) 0,74 (37) 1,3(3-7) 0,87 (24-26) 0,95 (19-20) 1,3(3-7) 0,53 (56-57) 0,70(41) 1.8 (27-30) 1.9 (21-26) 1,3 (54-57) 2,3 (10-12) 2,8 (5) 1,9(21-26) 1,5 (42-46) 1,6(36-41) 3,5 (66) 5,8 (20-21) 7,1 (1-3) 6,6(11-12) 5,0 (34-38) 6,7(6-10) 3,6(63-65) 5,3 (29)

Северо-Кавказский Кабардино-Балкария Карачаево-Черкесия Республика Адыгея Республика Дагестан Респ.Северная Осетия Каснодарский край Ставропольский край Ростовская обл. 7,8(68) 9,2 (49-50) 7,0 (72) 7,7 (69-70) 8,2(63) 11,6(23) 9,1 (51-54) 8,0 (66-67) 0,37(58-59) 0,81(17-18) 1,1 (3) 0,32(61-63) 0,71 (21) 0,82(15-16) 0,41 (54-55) 0,41 (54-55) 0,22(71) 0,45 (59-60) 0,40 (62) 0,44(61) 0,12 (75-76) 0,77 (33-35) 0,60 (50) 0,18(72) 0,67 (73) 2,0 (16-20) 0,58 (77) 1,1 (61-66) 0,57 (76) 1,4 (47-53) 2,1 (14-15) 1,1 (61-66) 4.5 (53-54) 2.4 (75-76) 2.6 (71-73) 4,3 (56-57) 5.5 (24-26) 6,1 (17-18) 3,7 (62) 4,8 (44-46)

Уральский Респ. Башкортостан Удмуртская Респ. Свердловская обл. Курганская обл. Оренбургская обл. Пермская обл. Челябинская обл. 11,8(21) 9,2 (49-50) 15,9(2) 12,3 (18) 11,4(25) 7,7 (69-70) 10,0 (44) 0,55 (28-35) 0,43(51-52) 1,0(4-5) 0,63 (26) 0,45 (46-49) 0,19(71-72) 0,46 (43-45) 0,77 (33-35) 0,30 (70) 1,6(1) 0,67 (43-44) 0,66 (45) 0,55 (53) 0,87(24-26) 2,0(16-20) 0,87 (69) 2,9(4) 1,4(47-53) 2,3 (10-12) 1,1 (61-66) 1,8 (27-30) 5.6 (22-23) 5,0(34-38) 6.7 (6-10) 6.8 (4-5) 5,6 (22-23) 3,4(67-68) 4,3 (56-57)

Западно-Сибирский Республика Алтай Алтайский край Кемеровская обл. Новосибирская обл. Омская обл. Томская обл. Тюменская обл. 8,6 (60-61) 9,1 (51-54) 8,7 (57-59) 13,5 (5-6) 10,4(35-36) 10,1 (41-43) 9,1 (51-54) 0,55 (28-35) 0,46 (43-45) 0,66(24) 0,51(40) 0,69 (22-23) 0,55 (28-35) 0,55 (28-35) 0,00 (77-78) 0,32 (67-69) 0,13 (74) 1,0(14-17) 0,17(73) 0,67 (43-44) 0,35 (66) 1,9 (21-26) 1,5 (42-46) 0,58 (75) 2,4(8-9) 0,95 (67) 1,1 (61-66) 1,4(47-53) 5,1(31-33) 4,4 (55) 6,1 (17-18) 6,7(6-10) 5,4 (27-28) 5,0 (34-38) 4,6 (49-52)

ВосточноСибирский Республика Бурятия Республика Тува Республика Хакасия Красноярский край Иркутская обл. Читинская обл. 7.1 (71) 6.2 (74) 9,0 (55) 9.3 (48) 8,6 (60-61) 8,7 (57-59) 0,32(61-63) 0,00(74-78) 0,97 (6-7) 0,54 (36) 0,55 (28-35) 0,32 (61-63) 1,2(8-10) 0,72 (39) 0,91 (22) 0,87(24-26) 0,54 (54-55) 0,32 (67-69) 1,8 (27-30) 1,6(36-41) 1,4)47-53) 1,9(21-26) 1,5 (42-46) 0,73 (71) 2,8 (70) 1,9(77) 3,6(63-65) 4,0 (59-60) 4,7 (47-48) 5,4 (27-28)

Дальневосточный Респ. Саха (Якутия) Приморский край Хабаровский край Амурская обл. Камчатская обл. Магаданская обл. Сахалинская обл. 11,0(27-28) 11,3(26) 10.8 (31-32) 10,4(35-36) 10.9 (29-30) 5,2(77) 10,2 (37-40) 1,0 (4-5) 0,35 (60) 0,28 (67) 0,27 (68) 0,00(74-78) 0,00(74-78) 1,2(1-2) 0,83 (29-31) 0,77 (33-35) 0,69 (42) 0,37 (65) 0,57 (52) 0,61 (49) 0,63 (47-48) 2,2 (13) 1,8(27-30) 1,6(36-41) 1,2(58-60) 2,4(8-9) 1,1 (61-66) 1,4(47-53) 4,0 (59-60) 5,0(34-38) 4,9 (39-43) 4,8 (44-46) 4,6 (49-52) 2,6(71-73) 3,4(67-68)

Калининградская обл 12,6(14-16) 0,24 (69-70) 0,85 (27) 1,6(36-41) 6,3(15)

В целом по России 10,7 0,55 0,75 1,7 5,1

В Новгородской, Смоленской, Тверской, Ярославской, Тамбовской, Омской и Камчатской областях, республиках Карачаево-Черкесия и Тува, Приморском крае доля больных детей с IV стадией была значительно выше, чем средний показатель России -10%.

На 100 новых больных детей приходилось 38 умерших; это соотношение было больше в Вологодской (69), Брянской (86), Архангельской (61), Саратовской (76), Камчатской (70) и Еврейской автономной (83) областях, Ставропольском (71) и Хабаровском (94) краях.

На конец 2003 г. в России состояло на учете 14,1 тыс. детей (0,6% в общем, числе наблюдаемых больных), из них 4,5 тыс. наблюдались 5 лет и более.

Кумулятивный показатель состояния детской онкологической помощи в России в 2003 г. составил 0,5. Несколько выше он был в Республике Татарстан (0,7), Нижегородской и Смоленской областях (по 0,6).

В структуре заболеваемости детей и особенно подростков отмечено снижение доли гемобластозов (с 54,1% в 1991 г. до 45,2% в 2003 г.), нефробла-стомы (с 6,6% до 5,5%); увеличение доли злокачественных новообразований ЦНС, щитовидной железы, яичка.

Стандартизованный показатель заболеваемости детей злокачественными опухолями был максимален в Северо-Западном, Уральском, ЗападноСибирском и Дальневосточном экономических районах; опухолями печени - в Волго-Вятском и Центрально-Черноземном; почки - в ЦентральноЧерноземном и Уральском; опухолями ЦНС - в Поволжском и Уральском; ге-мобластозами - в Калининградской области.

Среди отдельных регионов России самые высокие среднегодовые показатели заболеваемости отмечены в Свердловской области, Санкт-Петербурге и Москве (1-е три ранговых места).

При злокачественных новообразованиях костей и мягких тканей заболеваемость максимальна в Орловской, Нижегородской, Свердловской и Сахалинской областях; при нефробластоме - в Псковской, Брянской и Свердловской;

ЦНС - в Санкт-Петербурге, Москве и Камчатской области; гемобластозами - в Санкт-Петербурге, Калужской, Псковской и Липецкой областях.

В 2003 г. 1226 ребенка умерли от злокачественных новообразований (в 1991 г. - 2324), из них 487 (39,2%) - от гемобластозов, 331 (26,7%) -опухолей ЦНС, 260 (21%) - от злокачественных новообразований костей и мягких тканей.

Среднегодовые стандартизованные показатели смертности детей в России колебались от 1,3%с (в Магаданской области) до 7,2 - 8,2%с (в Томской, Волгоградской областях, Туве и Краснодарском крае) - при всех злокачественных опухолях.

Максимальные показатели смертности от рака печени были в республиках Коми и Тува (по 0,28%), от злокачественных новообразований костей, ме-зотелиальных и мягких тканей - в Курганской, Кировской и Калининградской областях (1,0-1,4%), опухолей ЦНС - в Мурманской и Ивановской областях и в Калмыкии (1,1-1,5%), от лимфом - в республиках Адыгея, Карачаево-Черкесия, Кабардино-Балкария (1,4-1,8%), лейкозов - в Томской, Калужской и Саратовской областях, Туве (2,8-2,9%).

Наблюдение в течение 15 лет и более за показателем заболеваемости детей ЗН показало, что отмечается явная тенденция к росту этого показателя.

Значительный интерес представляет обсуждение структуры заболеваемости ЗН у детей. Первое место в структуре заболеваемости детей ЗН стойко занимают лейкозы (32-34%). На втором месте по частоте заболеваемости регистрируются опухоли ЦНС (14-17%). На третьем месте Ходжкинские и Неход-жкинские лимфомы (11-14%). Четвертое место занимают солидные опухолевые заболевания различных локализаций: нефробластомы (6-7%), нейробластомы (7,6%), остеогенные саркомы (5-6%), опухоли мягких тканей (4-6%) и др. Суммарно солидные опухолевые заболевания составляют до 40% всех ЗН у детей, но необходимо учитывать более редкую встречаемость их отдельных нозологических форм в детской онкологической практике.

Приведенная выше структура заболеваемости детей ЗН является своеобразным эталоном, т.к. не изменяется в течение последних 18-20 лет и не должна

значительно изменяться в европейских странах при наличии системы хорошего учета заболевших.

Соотношение основных групп ЗН у детей - лейкозов, опухолей ЦНС и злокачественных лимфом (соответственно: 32-34%, 14-17%, 11-14%, или 2,6:1,2:1:3); настолько типично, что получение другого соотношения всегда свидетельствует о недоучете впервые зарегистрированных случаев заболевания детей ЗН.

В Российской Федерации, согласно имеющимся статистическим данным (официальные отчеты и данные канцер-регистров), в 1996 г. регистрировалось от 3100 до 4450 случаев заболеваний детей ЗН. Гемобластозы составили 4546% от всех случаев ЗН, что позволило регистрировать от 1400 до 2100 случаев в год. Наибольший удельный вес в этой структуре принадлежит лейкозам, причем регистрируется 1000-1400 случаев в год.

Имеются особенности в распределении больных по половому признаку в различных возрастных группах. Так, мальчики заметно доминируют в возрасте 2-4 лет, т.е. именно они формируют так называемый младенческий пик возрастной заболеваемости острый лейкоз (ОЛ), причем соотношение заболевших мальчиков и девочек 1,6-1,2:1,0, хотя различия в общей заболеваемости не очень показательны. Начиная с возраста 11-12 лет, заболеваемость у мальчиков и девочек имеет примерно равный уровень.

В плане изучения злокачественных новообразований у детей доказано, что заболеваемость гемобластозами и солидными опухолями одинакова у детей города и села.

Важным показателем является выживаемость детей от злокачественных новообразований. Это суммарный показатель, зависящий от биологических особенностей опухолевого процесса (резистентные к лечению опухоли), состояния организма больного (сопутствующие заболевания), применяемых программ лечения, уровня работы отделения и др.

Организация и последующая деятельность центров и отделений онкологии в России позволили значительно улучшить диагностику и лечение злокачественных новообразований в детском возрасте.

Заболеваемость солидными опухолями и гемобластозами подростков Российской Федерации в возрасте 15-19 лет по официальным данным за период 1994—2000 гг. оставалась стабильной, несколько более высокой у лиц мужского пола (6,81-7,57), по сравнению с лицами женского пола (5,36-6,64) (рис. 4).

18 16 14 12

и

2 ю

о о - 8 я

X

б 4 2 О

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Годы (1992-2001)

Рис. 4. Динамика онкологической заболеваемости подростков (15-18 лет) за 10 лет.

При сравнении заболеваемости гемобластозами детей и подростков, у последних она оказалась стабильно выше, составив в среднем 6,7 ± 0,08.

Общая заболеваемость злокачественными новообразованиями зависит от возраста и, в меньшей степени, пола. Согласно официальным данным, самая низкая заболеваемость в РФ выявлена у девочек младшего подросткового возраста, самая высокая - у пожилых мужчин, однако во всех возрастных группах лица мужского пола преобладают.

Официальные статистические данные относительно смертности детей и подростков РФ от злокачественных новообразований показывают, что смерт-

ность детей от 0 до 14 лет снизилась с 3,7 в 1991 г. до 1,7 в 1998 г. (т.е. в 2,1 раза) и имеет тенденцию к дальнейшему снижению.

Смертность от злокачественных опухолей у детей и подростков РФ практически одинакова и проявляет тенденцию к снижению. Однако необходимо учитывать более высокий уровень заболеваемости лейкозами у детей по сравнению с подростками.

При сравнении уровней заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований (ЗН) у детей и подростков РФ, согласно данным официальной статистики, выявляется парадоксальная ситуация: смертность на протяжении 1991-1998 г.г. стабильно оказывалась выше заболеваемости. Объясняется это только одним - отсутствием на настоящий момент адекватного учета заболеваемости по отдельны регионам России, т.е. недоучет впервые заболевших.

Правильно налаженная система сбора первичной информации, ее учет и обработка дают возможность проследить за динамикой заболеваемости детей ЗН, что важно в научном и практическом смысле. В РФ имеется традиционно сложившаяся система сбора, учета и обработки сведений о детях с онкологическими заболеваниями, деятельность, которой осуществляется МЗ РФ.

Онкологическую ситуацию определяют комплексом показателей заболеваемости и смертности населения от злокачественных опухолей, а также основными показателями, характеризующими состояние онкологической службы, это же относится и к детской онкологии.

Для улучшения онкологической ситуации традиционно используются методы вторичной профилактики рака, оптимизации лечебно-диагностической помощи онкологическим больным, а также организационно-методическая работа с врачами педиатрами и детскими хирургами общелечебной сети.

Научно обоснованы предпосылки для достижения главной цели - снижения потери трудовых ресурсов государства и снижение инвалидизации от злокачественных новообразований в детском возрасте - это улучшение качества диспансеризации детского населения, профилактических, организационных и лечебных мероприятий, как в общелечебной сети, так и в высокоспециализиро-

ванных стационарах, совершенствование материально-технической базы здравоохранения и педиатрического в частности.

Планируется снижение смертности населения от злокачественных новообразований за счет активно выявленных больных, рост пятилетней выживаемости за счет совершенствования базы специализированных учреждений и повышения качества лечения путем внедрения современных высокотехнологичных методов диагностики и терапии злокачественных новообразований в детском возрасте; рост числа больных, излеченных от злокачественных опухолей.

Предпосылки для большего разрыва между заболеваемостью и смертностью определяются увеличением числа выявленных больных детей с ранними стадиями онкологических заболеваний. Совершенствование и широкое внедрение эффективных высокотехнологичных методов диагностики и лечения, максимально возможная госпитализация выявленных онкологических больных в специализированные учреждения, внедрение автоматизированного метода регистрации и учета детей с онкологической патологией - единого Российского канцер-регистра, увеличение продолжительности жизни больных после специального лечения.

Для создания системы первичной профилактики рака намечены следующие пути:

• разработать и внедрить эффективные меры организации работы отделений/центров детской онкологии, включающие адекватный постоянный набор диагностического оборудования, медикаментов, штатное расписание и нагрузку на медицинскую сестру и врача;

• разработать и внедрить единые отраслевые протоколы (стандарты) диагностики и лечения детей с онкологической патологией;

• изучить эпидемиологию и статистику онкологических заболеваний у детей и подростков Федеральных округов Российской Федерации;

• создать единый детский Российский канцер-регистр на основе данных эпидемиологии и статистики;

• разработать эффективные методы финансирования совместных муль-тицентровых и кооперированных исследований в детской онкологии с применением автоматизированный скрининг в диалоговом режиме, внедрять лабораторные скрининговые системы, формировать группы повышенного онкологического риска среди детского населения;

• разработать национальный Российский детский онкологический формуляр по лечению основных заболеваний и внедрить его в практическую детскую онкологию;

• установить возможные канцерогенные свойства различных химических и физических факторов внешней среды, влияющих на прена-тальный канцерогенез.

В результате выполнения поставленных задач нами разработана научно обоснованная система управления детской онкологической службой страны/региона с адекватной диспансеризацией детей, подверженных онкологическому риску.

Разработка путей эффективности диагностики злокачественных новообразований базируется на использовании радионуклидного, ультразвукового, рентгеновского (компьютерная томография, ангиография), магнитно-резонансной томографии, лазерно-эндоскопического, лабораторных и морфологических методов исследования включая иммунофенотипирование, генетические и молекулярно генетические исследования с созданием автоматизированных методик чтения диагностического изображения.

Планируется изыскание новых путей повышения эффективности лечения онкологически больных детей - разработка органосохраняющих операций и функционально-щадящих методов лечения, новых противоопухолевых препаратов; новых подходов к лучевой терапии с использованием симуляторов, модификаторов, вычислительной техники, методов высокодозной полихимиотерапии с трансплантацией костного мозга и стволовых клеток.

Представленная генеральная концепция разработки проблемы "Злокачественные новообразования у детей" является научным комплексным прогнозом

и рассчитана на долгосрочный период. Это многоцелевая программа с определением количественных и качественных параметров. В настоящее время эта общероссийская долгосрочная программа частично реализуется.

В 1998 году создана общая программа и начата эксплуатация единой Европейской системы регистра детей с онкологическими заболеваниями. Сегодня в Российской Федерации имеются все предпосылки для успешного вхождения в эту систему.

Для выполнения любых программ противораковых мероприятий, как на уровне страны, так и на уровне региона необходимы ресурсы. Это и финансовые средства, и кадры, и техника, и медикаменты и т.д. Ресурсы развития любой отрасли медицины, а особенно такой высокотехнологичной, как детская онкология, в каждый данный момент ограничены. Поэтому актуален вопрос об их рациональном использовании в национальном масштабе, создании сети межрегиональных центров в Федеральных округах на основе федерального и местного финансирования.

Экономическое обоснование стратегии и тактики развития детской онкологии и противораковой борьбы в педиатрии нашло отражение в исследованиях ряда ученых. Это и обоснование выбора первоочередных программ на основе расчетов социально-экономического эффекта, и методика определения потребности в амбулаторно-поликлинической детской онкологической помощи населению, и изучение экономики профилактических онкологических осмотров.

Рациональная организация детской онкологической службы оказывает существенное влияние на эффективность лечения, т.е. выздоравливаемость и снижение инвалидизации. Важную роль в оптимизации этих разработок играют современные подходы с использованием технических и программных средств, позволяющие не только создавать банк данных, но анализировать и прогнозировать тенденции основных показателей детской онкологической службы, а также определить возможности обоснованного планирования ее развития.

Управление детской онкологической службой невозможно без четкого представления о вышеописанных тенденциях и динамике заболеваемости зло-

качественными новообразованиями и смертностью от них, а также закономерностями развития опухолевого процесса в детском организме.

Прогнозирование является одним из основных элементов разработки научно обоснованных мероприятий в области управления и планирования онкологической помощи детскому населению. На современном уровне проблема онкологического прогнозирования остается недостаточно изученной. Нами изучен и обобщен опыт методологических походов в оценке количественных и качественных показателей для прогнозирования деятельности онкологической службы, на этом сегодня базируется и развивающаяся детская онкологическая служба.

В основу структуры были положены следующие требования:

• удобство ввода исходных данных и простота их коррекции;

• возможность выбора вида тренда и варианты его параметров. Прогнозирование проводилось с использованием двух алгоритмов:

• алгоритма I - основанного на адаптивном вычислении локально-линейного тренда,

• алгоритма II - основанного на экстраполяции линейного тренда и колебательной составляющей временного ряда.

В результате проведенной работы созданы предпосылки для планирования развития амбулаторно-поликлинической и стационарной онкологической и в том числе детской онкологической сети на любой территории.

На основе сведений о заболеваемости детского населения злокачественными новообразованиями основных локализаций за 10 лет, ее динамики и структуры был дан прогноз до 2010 года.

Согласно полученным данным, детская онкологическая заболеваемость возрастет к 2010 году на 20-27 %. Сравнение результатов прогноза, составленного в 1983-1984 гг., с фактическими сведениями за 1989 год показало ошибку в 5,6 % (табл. 2).

Таблица 2

Обеспеченность детскими онкологическими койками в российской федерации

на 2002г.

№ Округа Российской п\п Федерации

1. Центральный

2. Северо-Западный

3. Приволжский

4. Южный

5. Уральский

Детское Коечный фонд

Город население

Москва, 7442,6 280

Балашиха (Мое. обл.) 30

Калуга, 15

Воронеж 40

Санкт-Петербург 3106,8 110

Нижний-Новгород, 6400,7 60

Волгоград 85

Ростов-на-Дону 3200,3 60

Екатеринбург, 4848,7 60

Пермь, 30

Челябинск 40

Новосибирск, 6037,9 60

Кемерово, Новокузнецк, 40

Омск 40

Хабаровск, 2080,9 40

Владивосток 40

Всего: 1070

б. Сибирский

Дальневосточный

Проведенные исследования стали основой организации онкологических учреждений с адекватной инфраструктурой (конечный фонд, профилизация отделений, число специалистов, объем работы), при организации большинства детских онкологических стационаров эти показатели тоже учитывались.

Не зная их прогностических значений, в тенденциях невозможно корректно оценивать потребность и осуществлять целенаправленное планирование онкологической помощи, разрабатывать систему научно обоснованного распределения оборудования и противоопухолевых средств, кадров, материальных и финансовых ресурсов. В ГУ ВОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН изучена динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них в рамках СНГ.

Результаты исследования позволяют произвести определенную группировку локализаций злокачественных новообразований, характеризующихся:

• высокой заболеваемостью и смертностью, социально-экономическими потерями (острый миелоидный лейкоз, злокачественные опухоли ЦНС, нейробластома, рабдомиосаркома);

• прогрессивным ростом заболеваемости (рак щитовидной железы, саркомы Юинга, герминогенные опухоли);

• ростом заболеваемости, но имеющих высокие потенциальные возможности повышения эффективности лечения (саркомы костей и мягких тканей, гемобластозы детей, нефробластома);

• высокой заболеваемостью, но имеющие значительные потенциальные возможности снижения смертности за счет повышения эффективности лечения (рак щитовидной железы, гемобластозы, саркомы костей и мягких тканей);

• высокой заболеваемостью, но имеющие значительные потенциальные возможности снижения смертности за счет ранней диагностики (ретиноб-ластома, злокачественные опухоли ЦНС, нефробластома, гемобластозы). Эти сведения позволяют не только определить приоритеты, но выбрать

соответствующие направления сил и средств. Выделены те формы опухолей, которые приводят к большим социально-экономическим потерям и имеют низкую степень управляемости (опухоли пищевода, ободочной кишки, яичников).

При изучении заболеваемости и смертности использовались таблицы смертности по причинам и данным литературы о популяционной выживаемости больных некоторыми формами опухолей, регрессионный анализ.

Для выяснения, в какой мере рост онкологической заболеваемости обусловлен повышением риска заболеть в связи с действием эпидемиологических факторов, проведен компонентный анализ динамики заболеваемости. Результаты его интерпретации с учетом возраста, пола, территориальных особенностей жизни ребенка, а также их прогноза являются важным ориентиром выбора основных стратегических направлений развития детской онкологической помощи.

В клинической онкологии проблема назначения адекватного лечения является сложной задачей выбора, так как имеется обилие альтернативных вари-

антов, значимые различия между ними по эффективности и возможному риску. Врач решает эту задачу, полагаясь на собственный опыт и опираясь на прогноз результатов различных лечебных мероприятий при данном заболевании.

Прогностические модели клинического течения злокачественного процесса у взрослых и в детском возрасте еще единичны. По нашему мнению, необходима разработка единых принципов клинического прогнозирования, обязательными условиями которого являются:

1. использование материалов только одной клиники;

2. включение в прогностическую модель адекватного количества параметров с учетом их взаимозависимости;

3. четкое разделение задач группового и индивидуального прогноза;

4. определение срока действия прогноза.

Обоснован универсальный характер факторов прогноза для группы солидных опухолей.

Сегодня в Российской Федерации смертность от детской онкологии успешно конкурирует с травматологией и зачастую выходит на первое место.

Показатели заболеваемости детей со злокачественными новообразованиями в нашей стране примерно одинаковы во всех регионах и составляют, по данным ряда регионов (Москва, Московская область - Балашиха, Санкт-Петербург, Н. Новгород, Ставрополь, Ростов-на-Дону, Волгоград, Кемерово, Челябинск), 13-15 на 100 тыс. детского населения. Эти цифры существенно выше, чем официальные данные онкологических диспансеров регионов, где детская онкологическая служба отсутствует (6-7 детей на 100 тыс. детского населения). Число ежегодно регистрируемых детей со злокачественными опухолями увеличилось за последнее десятилетие на 20% и достигло 4,45 тысяч.

Ежегодно в стране выявляется первично: лейкозов - 1370, лимфосарком -350, лимфогранулематоза - 310, нефробластом - 770, нейробластом - 770, сарком мягких тканей и костей - по 770, ретинобластом, опухолей ЛОР-органов -по 110, опухолей головного мозга- 1980 и прочих опухолей - 220 случаев.

Таким образом, на основе проведенного исследования основные научные направления развития детской онкологической службы России нам представляются следующими:

• разработка научно-обоснованных методов организации онкологической помощи детям;

• изучение эпидемиологии солидных опухолей и гемобластозов у детей;

• изучение особенностей клинического течения злокачественных новообразований у детей (солидные опухоли и гемобластозы);

• оценка эффективности различных методов диагностики солидных опухолей и гемобластозов в детском возрасте;

• разработка новых и совершенствование существующих методов профилактики и лечения (хирургического, лучевого и лекарственного) новообразований в детском возрасте;

• разработка методов медико-генетического консультирования детей с солидными опухолями и гемобластозами, а также их семей;

• разработка принципов комплексной реабилитации детей со злокачественными новообразованиями (солидные опухоли и гемобластозы);

• изучение структуры онкологической заболеваемости детей из зон, загрязненных радионуклидами;

• диагностика и изучение лимфоаденопатий у детей из зон, загрязненных радионуклидами;

• обследование при дисплазиях гемопоеза детей из зон, загрязненных радионуклидами;

• разработка принципов мониторинга и раннего вьивления онкологических заболеваний у детей из зон, загрязненных радионуклидами;

• выявление онкологических проблем подросткового периода;

• разработка принципов паллиативной детской онкологии и хосписов.

Создание сети межтерриториальных центров с головным учреждением позволит улучшить качество статистики и, следовательно, оказания помощи детям с онкологической патологией.

Решит вопросы разделения федеральных и региональных программ финансирования лечения и социального обеспечения детей с онкологическими заболеваниями, обеспечения необходимым оборудованием, реактивами, лекарствами и сопровождающими материалами современных технологий лечения детей и подростков со злокачественными новообразованиями.

Перечисленные звенья существуют в полном или частичном составе практически во всех регионах России, но необходима их тесная связь и преемственность для того, чтобы они функционировали как единое целое в детской онкологической службе региона. Только при выполнении этих условий возможно осуществление главной задачи - своевременной диагностики злокачественного новообразования с последующим адекватным лечением больного ребенка. К сожалению, почти у 50% детей злокачественное новообразование распознается в распространенной стадии процесса, что требует не только более тяжелого и сложного лечения, но и ухудшает прогноз заболевания.

Коечный фонд службы детской онкологии должен быть соотнесен с показателями онкологической заболеваемости (15 на 100.000 детского населения до 15 лет). При этом необходимо учитывать заболеваемость подростков 15-18 лет и длительность, и кратность стационарной терапии одного ребенка.

Важное место в этой сети занимает консультативный детский онкологический кабинет в детской поликлинике общелечебной сети. В его функции входит организационно-методическая работа с получением достоверных статистических данных о заболеваемости и смертности детей со злокачественными новообразованиями, ее структуре, запущенности, причинах; диагностический и дифференциально-диагностический процесс; специальная амбулаторная терапия; диспансерное наблюдение; реабилитация.

Там, где учетом детей занимаются специализированные детские онкологические кабинеты (г. Москва), он значительно более полный. К сожалению,

пока таких кабинетов еще мало и поэтому учет осуществляется областными и городскими онкологическими диспансерами (как мы уже указывали, при этом недоучет составляет до 50% больных).

Для разработки показаний к органосохраняющим операциям при нефроб-ластоме и остеогенной саркоме у детей исследовалось прогностическое значение гистологической формы опухоли и степени ее дифференцировки.

Особое внимание в последние годы уделяется вопросам прогнозирования эффективности лечения у детей больных гемобластозами, опухолями ЦНС. С использованием одно- и многофакторного анализа установлено, что наиболее важными факторами прогноза являются распространенность опухолевого процесса, степень злокачественности опухоли, характер метастазирования.

Использование математических методов в приложении к количественным лабораторным признакам, характеризующим биологические особенности пре-допухолевой патологии и злокачественных опухолей, позволили на принципиально новой основе приблизиться к решению ряда проблем диагностики, лечения и прогнозирования.

Также установлено, что оценка местной реакции в строме опухоли и по ее периферии, типа иммунного ответа и уровня сохранности функции периферических органов иммунной системы пригодна для прогноза послеоперационной выживаемости.

Пути повышения эффективности деятельности онкологической службы: резюмируя все вышеизложенное по вопросам управления детской онкологической службой, следует отметить ряд существенных вопросов, которые в настоящее время разработаны в недостаточной мере.

1. Работы, посвященные проблемам прогнозирования заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них в педиатрии, проводятся в целом по стране и ориентированы больше на оценку демографических факторов. Это долгосрочные прогнозы, не учитывающие региональных особенностей, местных экономических, экологических условий и характера деятельности медицинских служб.

2. Много работ посвящено изучению эффективности лечения отдельных локализаций злокачественных новообразований. Методологически они разноплановые, но базируются в основном на оценке клинико-морфологических данных, методов лечения.

3. Несмотря на растущее число работ по прогнозированию, онкологическая прогностика как самостоятельная научная дисциплина находится еще в начальной стадии становления. Формируется ее понятийный аппарат, уточняется терминология.

4. Широкое применение в детской онкологии нашли новейшие информационные технологии, которые используются для диагностики, лечения онкологических заболеваний у детей, а также в профилактической работе. Однако столь необходимые для деятельности детской онкологической службы канцер-регистры пока только создаются. Мониторинг заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них у детей на уровне регионов проводится с использованием традиционных методов без элементов прогнозирования.

5. Практически не разработаны на региональном уровне вопросы первичной профилактики рака. Не созданы базы экологических данных, не изучены прогнозные количественные оценки влияния местных факторов внешней среды на онкологическую заболеваемость и смертность.

6. Региональные программы противораковых мероприятий не представляют собой интегрированного комплекса всех задач детской онкологической службы, ориентированы в основном только на гемобластозы, не учитывают многофакторное воздействие внешней среды, включая и деятельность органов здравоохранения, а также прогноз онкологической ситуации.

7. Полноценного экономического обоснования управления деятельностью детской онкологической службой, как страны, так и региона в доступной литературе нет. Не рассматриваются критерии выбора суммарных затрат на организацию профилактической работы, обеспечение оперативных и среднесрочных программ.

Детская онкология наука хотя и молодая, но добилась серьезных успехов. Улучшились диагностика и лечение больных детей, увеличились выявляемость ранних стадий заболеваний, повысился процент выздоровлений и в среднем по стране он приближается к 60%, при всех формах злокачественных новообразований у детей, но есть еще значительные резервы для улучшения деятельности детской онкологической службы. Повышению эффективности ее способствует постоянный поиск и внедрение новых организационных форм с учетом конкретных условий, сложившихся в системе здравоохранения страны и региона.

Главным для детских онкологов остается стремление на базе отдельного межрегионального или регионального отделения/центра снизить темпы роста смертности от злокачественных новообразований путем внедрения методов и алгоритмов управления многоуровневой системой детской онкологической службы на основе компьютерных технологий и внедрения результатов исследования в практику здравоохранения. Для этого необходима оптимизация организационной и функциональной структуры детской онкологической службы и общелечебной сети в части профилактики и лечения рака на базе разработки и внедрения:

• автоматизированного канцер-регистра, реализующего учет и ведение базы данных на онкологических больных;

• автоматизированной базы медицинских данных, содержащей показатели заболеваемости и смертности по районам области и отдельным населенным пунктам;

• автоматизированной базы медицинских и экологических данных, взаимоувязанной между собой;

• наиболее рациональной схемы и общих принципов онкоэпидемиологиче-ских исследований в отдельном регионе;

• прогнозирования заболеваемости и смертности детского населения от злокачественных новообразований;

• наиболее приемлемых схем и эффективных методов идентификации групп и территорий повышенного риска;

• алгоритмов выбора эффективных мероприятий для улучшения онкологической ситуации в регионе;

• основных направлений автоматизированного онкоэкологического мониторинга, включающего в себя канцер-регистр, базы медицинских и экологических данных, функционирующего в непрерывно-циклическом режиме;

• алгоритмов оптимального выбора параметров онкоэкологического мониторинга;

• основных принципов формирования региональной программы противораковых мероприятий.

Одной из основных задач в развитии детской онкологической службы региона мы считаем - улучшение состояния здоровья детского населения за счет комплексного учета факторов, влияющих на заболеваемость злокачественными новообразованиями, смертность от них, а также показатели, характеризующие эффективность и результативность лечения. В этой связи очевидна важность компьютеризации анализа онкологической ситуации на региональном уровне.

ВЫВОДЫ

1. Разработанное нами научно-экономическое обоснование программы «Детская онкология» позволяет обеспечить эффективное функционирование специализированного детского онкологического отделения любого уровня с последующим лечением расчетного количества детей с онкологическими заболеваниями..

2. В результате поздней диагностики и отсутствия диспансеризации детского и подросткового населения за период 1997-2001 гг. выявлен сдвиг заболеваемости и смертности на более ранние возрастные группы (10-14 лет) и увеличение частоты пограничных соматических расстройств и предраковых состояний с 1997 по 2003 гг. в 2 раза. Это свидетельствует о необходимости создания единой Федеральной программы развития онкологической помощи детскому и подростковому населению.

3. Смертность от злокачественных новообразований у детей увеличивается с возрастом. В структуре причин смерти детей первых 4-х лет жизни смертность от злокачественных новообразований занимает 8-е место, а в возрасте 15-18 лет- 2-е место после травм.

4. В следствии роста заболеваемости злокачественными новообразованиями и инвалидизации от них установлен рост врожденных аномалий и пороков развития за 90-е годы и первые четыре года XXI века в 2 раза у детей до 15 лет, и 2,6 раза у подростков (16-18 лет)..

5. Оригинальной фармако-экономической методикой учета совокупных затрат на лечение детей со злокачественным новообразованием установлен средний уровень в 36,9 тыс. у.е. (на 2003г.) Доля затрат на диагностическое оборудование и расходные средства составят 35,2% и 64,8% соответственно.

6. Основой реализации подпрограммы «Детская онкология» Государственной программы по социально значимым заболеваниям является внедрение единых отраслевых протоколов диагностики и лечения детей с онкологическими заболеваниями, и проект Приказа МЗ РФ, регламентирующий деятельность детской онкологической службы.

7. Разработанная система организации детской онкологической помощи на основе проведенных исследований является уникальной моделью управления детской онкологической службы для любых территорий.

8. Ранняя диагностика злокачественных новообразований в детском и подростковом возрасте основана не на исключении, а на целенаправленном поиске симптомов опухолевого роста по разработанным стандартам (Приказ МЗ РФ № 135, 04. 2000г.). Внедрение программы «Детская онкология» на территории РФ способствовало тенденции снижения уровня смертности детей и подростков от злокачественных новообразований в течении 5 лет на 0,63% с 2,39 (на 1000 000 детского населения) до 1,76 в 2003 году.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• Создать при главном специалисте по детской онкологии МЗ РФ координационный совет по финансированию существующих отделений детской онкологии из главных специалистов федеральных округов РФ и заведующих существующими отделениями с целью:

1. Распределения финансовых потоков для приобретения медицинского оборудования и медикаментов согласно стандартам диагностики и лечения.

2. Совместной выработки нормативных рабочих документов, необходимых для адекватного функционирования детских онкологических стационаров.

3. Координации научных исследований проводимых в научно-исследовательских центрах по проблеме детской онкологии.

4. Внедрение в работу отделений всех уровней единых протоколов диагностики и лечения больных и организация их выполнения.

5. Использовать научно-экономическое обоснование программы «детская онкология» для адекватного оборудования и эффективного функционирования специализированного детского онкологического отделения любого уровня, согласно стандартов лекарственного обеспечения и необходимой медицинской аппаратуры.

• Ввести адекватное штатное расписание для стационарных и поликлинических детских онкологических отделений.

• Внедрить перечень заболеваний согласно МКБ-10, относящихся к компетенции детских онкологов.

• Ввести перечень необходимого оборудования и медикаментов для стандартизации работы отделений детской онкологии разных уровней.

• Весь объем работы по диагностике, лечению и реабилитационным мероприятиям необходимо осуществлять в рамках кооперированных исследований с привлечением современных диагностических служб и квалифицированных (крупных) онкологических центров.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Детская онкология // Учебник для мед. ВУЗов. Курск, 1997. 382с. (соавт. Дурнов Л.А. Голдобенко Г.В., Курмашов В.И.).

2. Организация управления и роль клинического прогнозирования в детской онкологической службе России // Ж. Вестник РАМН. 2001. №9. 8 - 16с. (соавт. Дурнов Л.А. Валентей Л.В.).

3. Справочник по химиотерапии злокачественных новообразований у детей // Справочник, Душанбе, «Ирфон». 2001. 267с. (соавт. Дурнов Л.А. Заки-ряходжаев Д.З., Старовойтов В.А.).

4. «Белая книга», Детская онкология // Кн.: «Детская онкология». Москва, 2001.189с. (соавт. Дурнов Л.А. Валентей Л.В.).

5. Организация специализированной онкологической помощи детям // В сб. тезисов II съезда детских онкологов и гематологов России. Ростов-на-Дону, 2001. 31-32с. (соавт. Валентей Л.В. Моисеенко Е.И. Зайцева Л.А. Зак Э.В.)

6. Роль лучевой терапии в комплексном лечении рабдомиосарком у детей // В сб. тезисов II съезда детских онкологов и гематологов России. Ростов-на-Дону, 2001. 43-45с. (соавт. И.В. Глеков и др.)

7. Современные пути организации детской онкологической службы России // В сб. «Проблемы клинической онкологии». Москва-Душанбе, 2002. 25-37с. (соавт. Л.А.Дурнов, Е.М.Аксель, Л.В. Валентей).

8. Современные аспекты организации детской онкологической помощи в Российской Федерации // Пр. «Детская онкология» к журн. «Consilium medicum» Изд. «Медиа медика». Москва, 2002. 15-26с. (соавт. М.И.Давыдов, Л.А. Дурнов, В.Г. Поляков, Л.В. Валентей).

9. Современные пути организации детской онкологической службы России // В сб. «Рабочее совещание главных детских онкологов регионов России с симпозиумом по проблемам опухолей почек у детей». Москва, 2002. 34-39с.

10. «Детская онкология» Учебник для ВУЗов // Кн. «Детская онкология» Изд. Медицина». Под ред. Л.А.Дурнова, Г.В. Голдобенко. Москва, 2002. 480с. (соавт. Л.А.Дурнов, Г.В. Голдобенко и др.)

11 .Руководство по детской онкологии // Кн. «Руководство по детской онкологии» Изд. «МИКЛОШ». Под ред. Л.А.Дурнова. Москва,2003 512с. (со-авт. Л.А.Дурнов и др.)

12.Злокачественные новообразования детей: заболеваемость, смертность, продолжительность жизни // Ж. «Врач». 2003. № 4. С. 5-12.

13.3аболеваемость злокачественными новообразованиями у детей и подростков в Российской Федерации // В сб. материалов III съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. Ч.П. с.280 (в соавт. Валентей Л.В., Черво-нобаб Ю.В., Дурнов Л.А., Федякова Ю.С., Ахадова Н.А.)

14.Национальный детский канцер-регистр и его возможности в совершенствовании детской онкологической помощи // Ж. «детская онкология». 2003. № 4.С.З-9 (соавт. Червонобаб Ю.В.)

15.История развития научной школы академика РАМН Л.А.Дурнова// Ж. «детская онкология». 2003. № 4. с. 10-18 (соавт. Червонобаб Ю.В.)

16.Организация специализированной онкологической помощи детям г.Москвы // В сб. материалов III съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск, 2004. 12-17с. (соавт. Валентей Л.В. Моисеенко Е.И. Зайцева Л.А. Зак Э.В.)

17.Цели, задачи и возможности единого российского канцер-регистра // Ж. «Детская онкология». III съезд детских онкологов России. Москва, 2004. № 2. 56с. (соавт. Валентей Л.В., Червонобаб Ю.В., Дурнов Л.А., Федякова Ю.С., Ахадова Н.А.)

18.Организация управления и роль клинического прогнозирования в детской онкологической службе России Цели, задачи и возможности единого российского канцер-регистра // Ж. «Детская онкология». Москва 2004. № 2. 5-18с. III съезд детских онкологов России (соавт. Валентей Л.В., Черво-нобаб Ю.В., Дурнов Л.А.)

19.Энциклопедия клинической онкологии под общ. ред. М.И.Давыдова, Г.Л. Вышковского - М,: РЛС-2005, 2004,- 1536с. (Серия РЛС) стр.696-706,715-719.

20. Клинические проявления и диагностика опухолей средостения в детском возрасте // Методические рекомендации. Москва, 2000. 34с. (соавт. Лебедев В.И.)

21 .Метастатические опухоли легких у детей (клиника, диагностика, прогноз) // Методические рекомендации. Москва, 2000. 34с. (соавт. Лебедев В.И.)

22.Разработка методов диагностики, показаний и противопоказаний для проведения органосохранного лечения злокачественных опухолей у детей // Методические рекомендации. Москва, 2001. 35с. (соавт. Лебедев В И. Поляков, В.Г. Пашков Ю.В. и др.)

23.Примерное штатное расписание детского онкологического отделения на 30 коек с постом интенсивной терапии и реанимации // Методические указания. Москва, 2004. 42с.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 2,0 уч.-изд.-л. Заказ № 461. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

/Г

(i

\ -

\Р 2С05

1811

Актуальность темы исследования. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2001-2002 гг. на 100 умерших в возрасте 1-14 лет - 9,3%, в возрасте 5-14 лет - 13,9% и от 15-18 лет - 15,8% приходилось на злокачественные опухоли.

В 1976 г. ВОЗ сообщила, что в 23 экономически развитых странах смертность детей в результате злокачественных новообразований вышла на 2-е место, уступая лишь смертности детей от несчастных случаев.

Статистические сведения о заболеваемости детей злокачественными опухолями наиболее широко и детально разработаны в США, где имеется единый детский канцер-регистр страны. В 2002 г. в группе детей до 15 лет заболело 14 детей на 100 000 детского населения, а в группе детей и подростков от 15 до 18 лет - 20 на 100 000 детского населения, в последние годы в США в детскую группу включены дети и подростки до 21 года. По данным Национального института рака в США, и его специальной программы, один из 330 американцев в возрасте до 20 лет заболевает злокачественной опухолью.

К сожалению, достоверные данные, в целом по Российской Федерации о заболеваемости детей злокачественными опухолями отсутствуют. Так как в органы, ведающие статистикой, поступают не точные сведения (иногда не фиксируются до 50% заболевших), а детского канцер-регистра в Российской Федерации нет.

Поэтому наиболее точные данные представлены выборочными исследованиями в городах, где имеется детский канцер-регистр. Так, в Москве на 100 000 детского населения заболевает 14,5 мальчиков и 13,5 девочек. В абсолютных цифрах 220-250 детей в год (каждые 10 дней заболевает 6 детей) (Аксель Е.М., 2003). В Санкт-Петербурге заболеваемость детей злокачественными опухолями составила для мальчиков от 13,9 до 22,9 на 100 ООО детского населения, для девочек от 12,3 до 15,5 соответственно.

Как известно, получение высоких результатов в лечении детей со злокачественными новообразованиями, тесно связано с использованием новых технологий в диагностике и лечении, однако детская онкологическая служба лишена возможности внедрения дорогостоящих методов диагностики: КТ, МРТ, радиоизотопные методы, иммуногистохимические методы, генетические исследования (ИСК) и т.д., дифференцированное лечение по группам риска. Использование этих методов определяет результат, уменьшает нагрузку на растущий детский организм и предотвращает развитие поздних осложнений и рецидивов, позволяет уменьшить инвали-дизацию (Комарова JI.E., 2004).

Кроме того, имеющийся разрыв между результатами лечения на местах и в крупных специализированных центрах связан с отсутствием единых стандартов диагностики и лечения. Организация оказания онкологической помощи детям и подросткам от первичной диагностики заболевания до конечного момента наблюдения в настоящее время является самой актуальной проблемой в онкологии.

Пожалуй, нет ни одной отрасли практической медицины, которая за столь короткий срок достигла таких результатов как детская онкология.

Известный американский гематолог Дональд Пинкель в 1985 г. писал: «Если бы Вы заговорили об излечении лейкемии в 1960 году, Вам сказали бы, что Ваше место в желтом доме». Все дети в те годы умирали от острого лейкоза, а сейчас от острого лимфобластного лейкоза выздоравливает до 90% (Маякова С.А., 2003).

Особое внимание детских онкологов направлено на разработку методов органосохраняющего лечения. Так, при злокачественной опухоли глаз у детей — ретинобластоме, удается спасти до 90% заболевших детей (а при I-II стадиях до 100%). Но при этом, если до 80-х гг. удалялось глазное яблоко, то сейчас во многих случаях удается не только спасти его, но и частично сохранить зрение (Поляков В.Г., Ушакова Т.Л., 2004).

Все большее число выздоровевших детей ставят перед детскими онкологами вопросы качества жизни. С этой целыо разрабатываются методы медицинской, психологической и социальной реабилитации детей и подростков, перенесших лечение по поводу злокачественной опухоли (Дур-нов Л.А. и соавт., 2002; Махонова Л.А. и соавт., 2003; Алейникова О.В. и соавт., 2002; Карачунский А.И. и соавт., 2004).

Опыт работы детских онкологов показывает объективную трудность диагностики ранних стадий опухолевого процесса у ребенка, связанную со скудностью начальных проявлений злокачественной опухоли, выраженную нередко в это же время другими симптомами сопутствующих заболеваний, быстрыми темпами роста опухолей у детей. Например, среднее время удвоения опухоли почки, нефробластомы, составляет 17 дней (Шароев Т.А., 2003).

Наряду со многими рутинными методами обследования ребенка, включая рентгенодиагностические, в последние годы в детскую онкологию пришли компьютерная томография, магниторезонансная томография, наиболее современные методы, позволяющие поставить наиболее точный и детальный диагноз, что особенно важно при проведении сложных оперативных вмешательств.

Актуальность данной работы выражается также в следующем:

1. Среди причин летальности онкологических больных в России злокачественные опухоли в детском возрасте вышли на второе место.

2. Сегодня отсутствуют достоверные данные об общей заболеваемости и состоянии онкологической помощи детскому населению Российской Федерации.

3. С 1997 г. детская онкология утверждена как отдельная специальность приказом МЗ РФ (Приказ МЗ РФ № 263 от 03.09.97 г.), однако организационного развития еще не получила.

4. Большое значение имеют вопросы экономики в планировании открытия отделений детской онкологии для упорядочения материальных ресурсов, особенно стоимости диагностики и лечения.

5. Эпидемиология злокачественных опухолей у детей еще очень скудна (в рамках установления факторов риска).

Целью проведенного исследования явилась разработка рациональной системы организационных форм детской онкологической службы на основе данных медико-статистического и экономического мониторинга (модель - Российская Федерация).

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Обосновать необходимость совершенствования системы организации детской онкологической помощи в Российской Федерации.

2. Оценить онкоэпидемиологическую ситуацию злокачественных новообразований в детском возрасте и у подростков в РФ.

3. Оценить эффективность ранней диагностики и возможности амбулаторного ведения детей и подростков с онкологическими заболеваниями в условиях современного детского онкологического отделения.

4. Определить структуру затрат и потребности в финансовых средствах для лекарственного обеспечения и ведения детей со злокачественными новообразованиями.

5. Разработать принципы и алгоритмы управления деятельностью детской онкологической службой на современном этапе и пути ее оптимизации.

6. Разработать основные принципы формирования федеральной Программы «Детская онкология» с ситуационной оценкой и основные ее направления.

Научная новизна исследования

1. На репрезентативной выборке отдельных территорий впервые получены основные частотные характеристики (заболеваемость, распространенность, смертность) наиболее значимых онкологических заболеваний у детей и рассчитаны объемы диспансерных групп этих больных в РФ.

2. Впервые разработаны и применены унифицированные критерии оценки эпидемиологической ситуации и заболеваемости злокачественными новообразованиями, репрезентативные в различных регионах России.

3. Впервые разработана модель медико-статистических и экономических расчетов реальных затрат на организацию и последующую деятельность отделений онкологии многопрофильных детских больниц или региональных центров РФ.

4. Впервые на основе экономических расчетов финансовых затрат на лекарственное обеспечение и диспансерное ведение детей, больных злокачественными новообразованиями разработаны единые для РФ протоколы (стандарты) диагностики и терапии. Установлена необходимость перехода для этих целей на целевое финансирование (70% от регионального бюджета и 30% от федерального).

5. Впервые в отечественной педиатрии организованы рандомизированные многоцентровые исследования по изучению эффективности лечения острого миелобластного лейкоза у детей и подростков и создана исследовательская база данных, позволяющая проводить проспективные исследования.

6. Впервые разработана система организационных мероприятий по созданию единой федеральной службы по детской онкологии.

Практическая значимость работы

Разработанная целевая программа «Детская онкология» медико-статистическая и экономическая модель организации отделений и центров детской онкологии в регионах РФ и внедренные в практическое здравоохранение позволили провести:

1. Организацию межрегиональных, региональных, краевых, областных и городских центров детской онкологии на базах многопрофильных детских больниц и онкологических диспансеров (Приказ МЗ РФ №270 от 12.09.97 г.).

2. Внедрение в практику работы детских отделений международных протоколов лечения детей с онкологическими заболеваниями (стандарты детской онкологической помощи). Под контроль поставлено около 70% детей с онкологическими заболеваниями.

3. Децентрализацию детской онкологической помощи в России с созданием крупных межтерриториальных центров с лицензированием имеющихся отделений и сертификацией сотрудников, работающих с онкологически больными детьми.

4. Улучшения качества учета и оказания помощи детям с онкологической патологией.

5. Решение вопросов разделения федеральных и региональных программ финансирования лечения и социального обеспечения детей с онкологическими заболеваниями.

6. Приобретение необходимого оборудования, реактивов, лекарств и сопровождающих материалов для современных технологий лечения детей и подростков с злокачественными новообразованиями.

Основные положения, выносимые па защиту

1. Состояние онкоэпидемиологической ситуации среди детского па-селения свидетельствует о необходимости упорядочения организации онкологической помощи детям в рамках всей страны и позволят применить единые отраслевые Протоколы (стандарты) диагностики и лечения детей со злокачественными новообразованиями в РФ.

2. Унифицированная модель основных медико-статистических и экономических расчетов реальных затрат на организацию и последующую деятельность онкоотделений и центров детской онкологии позволяет достоверно оценить эпидемиологическую ситуацию, контроль качества терапии и ведение пациентов с обоснованием объемов финансовых средств для новых технологий в диагностике и лечении.

3. Модель современной системы организационных форм активного выявления и профилактики, диагностики и лечения злокачественных новообразований в детском и подростковом возрасте может служить основой упорядочения онкологической помощи населения всех регионов страны. Разработаны и подготовлены к внедрению в практику целевая программа по социально значимым заболеваниям, подраздел «Детская онкология» МЗ РФ 2002-2006 гг. и проект Приказа по организации детской онкологической службы в Российской Федерации.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы НИИ детской онкологии и гематологии Государственного учреждения (ГУ) Российского онкологического научного центра (РОНЦ) им. H.H. Блохина Российской академии медицинских наук (РАМН), Ростовском НИИ онкологии МЗиСР РФ, межрегиональных и региональных центрах и отделениях детской онкологии РФ.

•t

Подготовлены к утверждению в Министерстве Здравоохранения и социального развития РФ проект Приказа по детской онкологии, отраслевые единые протоколы (стандарты) диагностики и лечения злокачественных новообразований в детском возрасте, методические указания: «Примерное штатное расписание детского онкологического стационара на 60 и 30 коек» (2004) и пособие для врачей - детских онкологов «Белая книга. Детская онкология» (2000). Издано два учебника для студентов медицинских ВУЗов «Детская онкология» М., 1997; 2002.

Материалы исследований использованы при подготовке и реализации целевых программ МЗ РФ и ФФОМС по социально значимым заболеваниям, подраздел «Детская онкология» 1999-2003, 2003-2006 гг. Программа объединяет работу 12 федеральных и 68 региональных центров (отделений) детской онкологии в РФ.

Основные положения и выводы диссертации используются в курсе лекций и семинаров по детской онкологии кафедры детской онкологии и

РМАПО и кафедры госпитальной терапии III лечебного факультета Российского государственного медицинского университета (РГМУ) для подготовки педиатров, детских хирургов, онкологов и детских онкологов.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 16 ноября 2004 г. на совместной научной конференции сотрудников организационно-методического отдела с канцер-регистром и медицинским архивом, отдела общей онкологии, отдела лучевых методов диагностики, отдела химиотерапии гемобластозов, группы физических методов диагностики и квантовой терапии, отделений реанимации и интенсивной терапии № 1 и № 2, лаборатории гемоцитоло-гии, экспресс-лаборатории, отделения амбулаторной диагностики и лечения НИИ детской онкологии и гематологии, кафедры детской онкологии РМАПО, отделения планирования и координации научной деятельности, научно-организационного отделения, отделения с канцер-регистром клиники и медицинским архивом, ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН.

Работа выполнена в ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН НИИ Детской онкологии и гематологии на базах отделений онкологии, участвующих в эпидемиологических и мультицентровых исследованиях - Москва, Кемерово, Пермь, Ростов-на-Дону, Ульяновск, Брянск, Челябинск, Волгоград, Нижний Новгород, Екатеринбург, Новосибирск, Чебоксары, Балашиха.

Материалы диссертации доложены на:

• IV и V Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, апрель 1997, 1998 гг.;

• I, II, III съезды детских онкологов России, Москва, июнь 1997, 2004 гг., Ростов-на-Дону 2000 г.;

• V Всероссийской межрегиональной конференции по гемофилии, Москва, сентябрь 2000 г.;

• конференции «Фармакотерапия в педиатрии», Москва, сентябрь, 2000 г.;

• VIII Международном симпозиуме «Актуальные вопросы детской онкологии и гематологии». Республика Беларусь, Минск, апрель 2000 г.;

• IX Съезде педиатров России, Москва, февраль 2001 г.;

• Форуме «Дети и лекарство», Москва, сентябрь, 2002 г.;

• Рабочих совещаниях руководителей детских центров и отделений онкологии, Москва, ноябрь 2000, 2002 гг.

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 23 печатных работах.

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 344 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей, 12 рисунками. Указатель литературы включает 171 источник, в том числе 61 зарубежных авторов.

выводы

1. Разработанное нами научно-экономическое обоснование программы «Детская онкология» позволяет обеспечить эффективное функционирование специализированного детского онкологического отделения любого уровня с последующим лечением расчетного количества детей с онкологическими заболеваниями.

2. В результате поздней диагностики и отсутствия диспансеризации детского и подросткового населения за период 1997-2001 гг. выявлен сдвиг заболеваемости и смертности на более ранние возрастные группы (10—14 лет) и увеличение частоты пограничных соматических расстройств и предраковых состояний с 1997 по 2003 гг. в 2 раза. Это свидетельствует о необходимости создания единой Федеральной программы развития онкологической помощи детскому и подростковому населению.

3. Смертность от злокачественных новообразований у детей увеличивается с возрастом. В структуре причин смерти детей первых 4-х лет жизни смертность от злокачественных новообразований занимает 8-е место, а в возрасте 15-18 лет - 2-е место после травм.

4. Вследствие роста заболеваемости злокачественными новообразованиями и инвалидизации от них установлен рост врожденных аномалий и пороков развития за 90-е годы и первые четыре года XXI века в 2 раза у детей до 15 лет, и 2,6 раза у подростков (16-18 лет).

5. Оригинальной фармако-экономической методикой учета совокупных затрат на лечение детей со злокачественным новообразованием установлен средний уровень в 36,9 тыс. у.е. (на 2003 г.) Доля затрат на диагностическое оборудование и расходные средства составят 35,2 и 64,8% соответственно.

6. Основой реализации подпрограммы «Детская онкология» Государственной программы по социально значимым заболеваниям является внедрение единых отраслевых протоколов диагностики и лечения детей с онкологическими заболеваниями, и проект Приказа МЗиСР РФ, регламентирующий деятельность детской онкологической службы.

7. Разработанная система организации детской онкологической помощи на основе проведенных исследований является уникальной моделью управления детской онкологической службы для любых территорий.

8. Ранняя диагностика злокачественных новообразований в детском и подростковом возрасте основана не на исключении, а на целенаправленном поиске симптомов опухолевого роста по разработанным стандартам (Приказ МЗиСР РФ №135, 04.2000 г.). Внедрение программы «Детская онкология» на территории РФ способствовало тенденции снижения уровня смертности детей и подростков от злокачественных новообразований в течение 5 лет на 0,63% с 2,39 (на 1 000 000 детского населения) до 1,76 в 2003 году.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Создать при главном специалисте по детской онкологии МЗ РФ координационный совет по финансированию существующих отделений детской онкологии из главных специалистов федеральных округов РФ и заведующих существующими отделениями с целью:

1. Распределения финансовых потоков для приобретения медицинского оборудования и медикаментов согласно стандартам диагностики и лечения.

2. Совместной выработки нормативных рабочих документов, необходимых для адекватного функционирования детских онкологических стационаров.

3. Координации научных исследований проводимых в научно-исследовательских центрах по проблеме детской онкологии.

4. Внедрение в работу отделений всех уровней единых протоколов диагностики и лечения больных и организация их выполнения.

5. Использовать научно-экономическое обоснование программы «детская онкология» для адекватного оборудования и эффективного функционирования специализированного детского онкологического отделения любого уровня, согласно стандартов лекарственного обеспечения и необходимой медицинской аппаратуры.

• Ввести адекватное штатное расписание для стационарных и поликлинических детских онкологических отделений.

• Внедрить перечень заболеваний согласно МКБ-10, относящихся к компетенции детских онкологов.

• Ввести перечень необходимого оборудования и медикаментов для стандартизации работы отделений детской онкологии разных уровней.

• Весь объем работы по диагностике, лечению и реабилитационным мероприятиям необходимо осуществлять в рамках кооперированных исследований с привлечением современных диагностических служб и квалифицированных (крупных) онкологических центров.