Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организация медицинской и социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста в условиях клинического госпиталя ветеранов войн

РГ6 од

~ 8 ОКТ На правах ру-писи

САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ЯКОВЛЕВ Олег Григорьевич

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ И СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В УСЛОВИЯХ КЛИНИЧЕСКОГО ГОСПИТАЛЯ ВЕТЕРАНОВ ВОЙН

14.00.33 — Социальная гигиена и организация здравоохранения

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук в форме научного доклада

Оренбург 1996

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор М. Я. Подлужная, кандидат медицинских наук, доцент В. А. Романов.

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится «¡Л ^ » 1996 г.

в ^ часов на заседании диссертационного совета Д. 084.51.01. при Оренбургской государственной медицинской академии по адресу: 460014, г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией в виде научного доклада можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

^Диссертация в форме научного доклада разослана 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор М. Н. Воляник

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

В общей концепции здравоохранения в условиях перехода к рыночной экономике принцип государственной ответственности за охрану здоровья, особенно лиц пожилого и старческого возраста, не только не теряет своего значения, но и объективно возрастает. Экономические формы хозяйствования, внедрение медицинского страхования ориентируют учреждения здравоохранения на поиск новых прогрессивных медицинских и организационных методов, повышение качества лечения, реабилитации, оказание медико-социальной помощи, улучшение здоровья населения (Щенин О. П., 1992; Лисицын Ю. П., 1994).

Правительственными и неправительственными организациями во многих странах мира выдвигались различные концепции, направленные на понимание и разрешение проблем пожилых и престарелых. В результате по рекомендации 45-й сессии Генеральной Ассамблеи ООН был утвержден Международный день пожилых людей, а в 1991 году определены Принципы ООН в отношении пожилых людей.

Проблемы старения в экономически развитых странах изучают в различных аспектах. Важное значение придают медицинским проблемам, связанным с болезнями в пожилом возрасте, которые решают с помощью государственной поддержки и интегрированной стратегии в отношении пожилых людей и их участия во всех аспектах социальной жизни (Комаров Ю. М., 1995).

В контексте устойчивого социального развития люди старших возрастов рассматриваются мировым сообществом как позитивный фактор. Данный подход и отражен в международном плане действий по проблемам старения, принятом в 1982 году Всемирной конференцией по проблемам старения и одобренном в этом же году Генеральной Ассамблеей ООН.

Обеспечение более благоприятных условий для пожилых людей как одна из целей устойчивого социального развития, а также проявление особого внимания к их заботам и потребностям подтверждены значительными документами (Декларацией и Программой действий) Всемирной встречи на высшем уровне в интересах социального развития (Копенгаген, 6—12 марта 1995 года). Реко-

мендации и предложения ООН по конкретным аспектам проблемы старения основываются на элементах универсальных норм (Бонда-ренко И. Н„ 1995).

За длительный период времени (1939—1994 гг.) доля лиц в возрасте 60 лет и старше в общей численности населения России увеличилась с 6,7 до 16,7%, что в абсолютном исчислении составляло: 7,3 млн человек — в 1939 году и 24,6 млн — в 1994 году, то есть произошло увеличение более чем в 3 раза, тогда как общая численность населения увеличилась лишь на 36,6%. Растет в России и коэффициент демографической нагрузки на 100 работоспособных за счет пожилых людей (60 лет и старше): в 1993 году — 35,0; 1994-м — 35,5; 1995 году — 35,6. Вместе с тем многочисленные исследования показывают, что пожилые и престарелые люди часто не получают необходимой социальной и медицинской помощи (Лисицын 10. П., Перекопская Л. Г., 1973; Мотынга И. А., 1983; Вержиковская Н. В., Чайковская В. В., 1988; Гехт И. А., 1989; Белоконь О. В., 1995; Киселев С. Г., 1995). По данным И. А. Гехта (1995), медицинская помощь для пенсионеров становится все более недоступной. Так, только 18,9% заболевших имели возможность в 1995 году обратиться к врачу, поэтому многие пожилые люди занимаются самолечением, из которых ежедневно принимают различные медикаменты 82,6%.

Работы, посвященные медико-социальным аспектам здоровья престарелых (Бедный М. С. с соавт., 1975; Мотынга А. И., 1982; Козлова А. Г., Селиванова Т. А., 1986; Никитина Г. Ф., 1986; Дементьева Н. Ф. с соавт., 1991; Боев В. С. с соавт., 1995; Кудрин В. А., 1995) в основном отражают влияние социально-гигиенических факторов на заболеваемость и потребности пожилых в медицинской помощи.

В отечественной литературе слабо освещены вопросы организации медицинской, социальной помощи и реабилитационных мероприятий пожилым и престарелым в условиях госпиталей ветеранов войн. Во многих регионах России (в 40 из 89) такие учреждения вообще отсутствуют.

Комплексных социально-гигиенических исследований по изучению организации медицинской помощи, реабилитационных мероприятий и социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста на базе госпиталей в Среднем Поволжье не проводилось.

Работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Самарского государственного медицинского университета.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является разработка концептуальной модели комплексного научно-организационного обеспечения консультативно-лечебной, реабилитационной и социальной

помощи больным пожилого и старческого возраста па базе специализированного учреждения здравоохранения.

Задачи исследования:

1. Изучить организацию медицинской (консультативно-лечебной) помощи пожилым и престарелым людям в условиях клинического госпиталя ветеранов войн.

2. Дать анализ качества реабилитационных мероприятий, проводимых пожилым людям.

3. Изучить социально-психологическое здоровье ветеранов войн и труда, находящихся на стационарном лечении, и их мнение о качестве медицинской помощи.

4. Разработать модель службы комплексной медицинской, реабилитационной и социальной помощи на базе клинического госпиталя ветеранов войн.

Л\етоды исследования и материалы

В соответствии с поставленными задачами в исследовании был использован комплекс методических приемов, включающий изучение и обобщение опыта, метод наблюдения, медико-диагностические приемы и принципы экспертных оценок, социологических исследований, статистические и экономические методы.

Исследование было осуществлено в рамках выполнения плановой научно-исследовательской работы Самарского государственного медицинского университета по изучению медико-социальных и демографических проблем пожилых.

Базой проведения работы стал Самарский областной клинический госпиталь ветеранов войн (на 280 коек).

Объектом исследования являлись пожилые и престарелые инвалиды и участники Великой Отечественной войны, члены семей погибших военнослужащих, жертвы политических репрессий, труженики тыла, ветераны труда, прошедшие лечение в клиническом госпитале в 1993—1995 годах (11539 человек).

В процессе работы использовались архивные материалы, учетные и от четные медицинские документы (медицинские карты стационарного больного — ф. 003/у; статистические карты выбывших из стационара — ф. 066/у; медицинские карты амбулаторного больного — ф. 025/у; статистические талоны для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов — ф. 025-2/у; карты экспертных оценок, годовые отчеты клинического госпиталя). Всего в процессе накопления материалов было использовано около 40000 разнообразных медицинских и других документов.

У 186 пациентов в возрасте старше 60 лет в течение трех лет (1993—1995 гг.) в отделении медицинской реабилитации изучалась эффективность применения рефлексодиагностики и рефлексотера-

пии с помощью автоматизированного рабочего места врача — рефлексотерапевта, контрольную группу (766 человек) составили пациенты того же возраста, не получавшие комплексных немедикаментозных методов лечения.

По двум специальным анкетам, в которых учтены рекомендации ВОЗ и особенности местных условий, у 846 ветеранов проведено изучение социального здоровья, социальной поддержки, а также их мнения о качестве медицинского обслуживания в областном госпитале ветеранов войн, в районной (городской) больнице и поликлинике по месту жительства.

Научная новизна работы заключается в следующем:

Впервые предложена комплексная система организации медицинской и реабилитационной помощи пожилым и престарелым, отвечающая принципам индивидуального щадящего обследования и лечения с применением широкого спектра нетрадиционных методов и использованием физических и курортных факторов.

Впервые определена потребность в медицинской реабилитации лиц пожилого и старческого возраста, имеющих множественность патологии на госпитальном этапе организации медицинской реабилитации, разработаны организационные принципы медицинской реабилитации в условиях клинического госпиталя.

Впервые в условиях работы госпиталя ветеранов войн внедрен метод сквозного бригадного подряда с интегральной оценкой качества труда каждого медицинского работника по конечному результату.

Впервые выявлены особенности социально-психологического здоровья пожилых н престарелых ветеранов, находящихся на стационарном лечении.

Впервые в структуру областного клинического госпиталя ветеранов войн внедрена оригинальная служба социальной помощи пациентам пожилого и старческого возраста.

Впервые создана концептуальная модель комплексной медицинской, реабилитационной, социально-психологической и общественно-организационной помощи престарелым людям в условиях крупного специализированного лечебного учреждения.

Внедрение результатов исследования в практику

1. По материалам исследования принято Решение Правительственной комиссии Российской Федерации по социальным вопросам военнослужащих, граждан, уволенных с военной службы, и членов их семей от 30 ноября 1994 г.: «О состоянии и мерах по улучшению медицинского обслуживания в госпиталях и специализированных отделениях ветеранов войн, усилению медицинской и социальной помощи на дому», в части, касающееся рекомендации

Схема!

§ Организация реабилитационных мероприятий контингенту пожилых лиц в условиях отделения реабилитации и физиотерапии клинического госпиталя ветеранов войн

ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

Электролечение:

- Гальванизация

- Электрофорез

- Диадинамотерапия

- Амплипульстерапия

- Флюктуоризация

- Электросон

- Электростимуляция

- Франклинизация

- Д'арсонвализация

- ТНЧ-ультратонотерапия

- Индуктотерапия

- УВЧ-терапия -СВЧ-терапия -Магнитотерапия

Механические колебания: -

- Вибротерапия ■Ультразвуковая терапия

Светолечение:

Водолечение:

■ Пресная вода Души: струевой

циркулярный

восходящий

подводный

душ-массаж

дождевой

■Лекарственные ванны

■Минеральные ванны

■Питьевые мин. воды

Теплолечение:

-Инфракрасное облучение -Ультрафиолетовое облучение -Лазеротерапия

-Парафинотерапия -Озокеритотерапия - Пеллоидотерапия (грязь с курорта Сергиевские мин. воды) .Термотерапия

Лечебная физкультура:

■ Гимнастические упражнения

" Упражнения на снарядах, тренажерах

_ Механотерапия

.Массаж:

■ Лечебный

■ Сегмептарно-рсфлекторный • Самомассаж

■ Гигиенический . Аппаратный

Мануальная терапия

Психотерапия:

■ Индивидуальная психотерапия

■ Групповые сеансы

. Гипнопсихотерапия

Фитотерапия

Гирудотерапия

Искусственная воздушная среда:

-Аэроионотерапия - Аэрозольтерапия -Спелеотерапия

Рефлексотерапия:

-Акупунктура -цзю-терапия -Вакуум-массаж -Точечный массаж -Теплоакупунктура

Баротерапия

руководителям органов исполнительной власти субъектов РФ ознакомиться с опытом работы попечительского совета госпиталя ветеранов войн Самарской области.

2. Организован областной центр гериатрии и геронтологии.

3. На базе областного центра гериатрии и геронтологии создана кафедра гериатрии Самарского государственного медицинского университета.

4. Руководство для врачей «Практическая гериатрия» (1995) используется в качестве методических материалов для повышения квалификации врачей и служит практическим пособием для врачей гериатрических лечебных учреждений ряда территорий Российской Федерации.

5. Издана и распространяется среди ветеранов войны и труда «Популярная энциклопедия пожилого человека» (1996).

Основные положения, выносимые на защиту:

— обоснование комплексной системы консультативно-лечебной помощи и медицинской реабилитации;

— особенности социально-психологического здоровья пожилых ветеранов, находящихся на стационарном лечении;

— концептуальная модель медицинской, реабилитационной, социальной и общественно-организационной помощи пожилым и престарелым в условиях специализированного лечебного учреждения.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на:

— зональной областной научно-практической конференции по геронтологии и гериатрии (Куйбышев, 1989);

— всесоюзном симпозиуме по геронтологии и гериатрии (Киев, 1990);

— областной научно-практической конференции по геронтологии и гериатрии (Самара, 1993);

— всероссийской научной конференции по геронтологии и гериатрии, организации медицинской, лекарственной и медико-социальной помощи ветеранам Отечественной войны, посвященной 50-летию Победы (Самара, 1995);

— республиканской научно-практической конференции по медицинскому обслуживанию ветеранов войн (Екатеринбург, 1995);

— консультативно-международном семинаре «Политика по отношению к здоровью пожилых в России» (Москва, 1995);

— областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной стоматологии» (Самара, 1995);

— областной научно-практической конференции врачей Ульяновской области «Современные вопросы медицины» (Ульяновск, 1996).

— научно-практической конференции, посвященной 40-летию Самарской областной больницы № 2 (Самара, 1996);

— всероссийской научной конференции «Неотложная кардиология: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 1996);

— республиканской научно-практической конференции «Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России» (Москва, 1996);

— международном конгрессе по реабилитации в медицине (Ан-талия, 1996);

— международном семинаре по проблемам пожилых (Самара, 1996).

Публикации

Из 44 научных и методических работ по теме диссертации опубликовано 36, из рих 6 — в центральной печати. Вопросы комплексной системы организации медицинской помощи пожилым и престарелым в условиях клинического госпиталя ветеранов войн, организационные принципы медицинской профилактики, оригинальной службы социальной помощи представлены в 6 нормативных документах республиканского, муниципального уровней, а также в первом в России руководстве для врачей «Практическая гериатрия» (1995 г.).

Раздел I

Организация медицинской (консультативно-лечебной) помощи пожилым и престарелый в условиях клинического госпиталя

ветеранов войн [1—9, 11, 12, 15, 16, 18, 20—23, 26, 31—32]

Самарский госпиталь ветеранов войн является организационно-методическим и лечебным центром в области по медицинскому обслуживанию ветеранов войн и лиц, приравненных к ним по льготам. В 1994 году в области проживало около 52 тысяч ветеранов Великой Отечественной войны, средний возраст которых составлял 74,5 года.

Госпиталь представлен консультативно-поликлиническим отделением на 200 посещений в смену и стационаром, в состав которого входят два терапевтических отделения — на 120 коек, неврологическое и урологическое — по 60 коек каждое, хирургическое — на 40 коек, отделение реанимации — на 6 коек, кабинеты эндоскопической диагностики и хирургии, стоматологическое отделение, а также отделения медицинской реабилитации и физиотерапии, баротерапии и функциональной диагностики, отделение лабораторной диагностики, центральное стерилизационное и аптечное отделения. Обеспеченность площадью на 1 врача составляет 131 м2, медицинским оборудованием — из расчета 63 млн рублей на 1 врача. 2* 7

В отделениях госпиталя, оснащенных современным медицинским оборудованием, широко внедряются в гериатрическую практику щадящие медицинские технологии: диагностика осуществляется с помощью аппаратов с фиброволоконной оптикой и ультразвукового сканирования с доплерографией сосудов (производства Японии и Германии); в урологическом отделении операции выполняются с помощью эндоскопической аппаратуры «Шторц» и урофлуо-метрии «Меркурий»; производится эндоскопическая литотрипсия камней мочевого пузыря под контролем телемониторинга рентгено-диагностического аппарата «Уродиагност» фирмы «Филипс», термотерапия предстательной железы при аденомах и простатитах осуществляется на аппарате «Термоспек-600»; в хирургическом отделении выполняются эффективные операции (холецистэктомии и др.) с помощью эндотелевизионной лапароскопической аппаратуры фирмы «Джонсон-Джонсон» престарелым пациентам в возрасте 80—88 лет, лечение геморроя проводится методом фотокоагуляции.

При необходимости пациенты госпиталя обследуются в областном диагностическом центре, в Центре по лечению аллергических заболеваний и иммунопатологии, расположенном на базе госпиталя.

Кроме современных методов диагностики и лечения в госпитале внедрены компьютерные технологии. Автоматизированы рабочие места: АРМ врача-рефлексотерапевта, врача-рентгенолога, врача-реаниматора, врача ультразвуковой диагностики, врача уролога-термотерапевта.

В клиническом госпитале ветеранов войн основную часть пролеченных больных составляют ветераны Великой Отечественной войны и лица, приравненные к ним по льготам: 98,0% — в 1993 году, 96,3% — в 1994-м, 95,5% — в 1995 году от всех выбывших больных.

В консультативной поликлинике осуществляют прием врачи по десяти специальностям (терапевт, хирург, уролог, невропатолог, офтальмолог, оториноларинголог, эндокринолог, дерматолог, стоматолог-терапевт, стоматолог-хирург, стоматолог-ортопед), а также ведущие специалисты госпиталя и сотрудники медицинского университета. Больные приезжают на консультации и лечение (амбулаторное и стационарное) по путевкам (87,6%) и направлениям (12,4%), высланным организационно-методическим отделом госпиталя лечебно-профилактическим учреждениям (ЛПУ) области согласно подписанным с ними договорам. В путевке на госпитализацию проставляется профиль отделения, куда направляется больной; всех пациентов осматривает врач-терапевт, затем врач-специалист по показаниям; при необходимости врач может изменить в путевке профиль отделения. Число посещений к врачам поликлиники

увеличилось с 42916 в 1993-м до 51124 в 1995 году, среди них основную долю составляют посещения инвалидов Великой Отечественной войны (50,2% — в 1993 году и 43,9% — в 1995) и участников Великой Отечественной войны — соответственно 44,6 и 49,0%.

Анализ заболеваемости, требующей госпитализации пациента, свидетельствует о том, что среди лиц пожилого возраста увеличивается процент комплексной патологии. Пожилые и престарелые в 86,0% случаев страдают множественными хроническими заболеваниями, протекающими на фоне снижающихся компенсаторных возможностей организма.

Наибольший удельный вес среди пролеченных больных составляют лица, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями (от 48,3% — в 1993 году до 50,0% — в 1995 году). Второе место занимают пациенты с болезнями мочеполовых органов (соответственно, 19,2 и 18,0%), на третьем — пожилые люди с заболеваниями органов пищеварения (соответственно, 7,3 и 8,6%), на четвертом — пациенты с заболеваниями органов дыхания (соответственно, 7,1 и 6,9%).

Среднее пребывание одного больного в стационаре составляет 23,3—24,2 койко-дня (таблица), так как основной контингент госпиталя — это люди пожилого и старческого возраста, каждый из которых имеет сочетанную патологию, то есть четыре и более заболеваний.

Показатели лечебно-диагностической деятельности госпиталя ветеранов войн

Год Система конт- Число дней заня- Среднее пребы- Оборот кой- Больничная Хирургическая После-опера-цион- Количество лабораторных исследований на I больного Количество функциональных исследований на 1 больного

роля качества (ед.) тости койки в году вание больного на койке (дни) ки летальность (%) активность (%) ная летальность (%)

в стационаре в поликлинике в стационаре в поликлинике

1993 0,82 287,6 23,3 12,4 1,7 40,9 5,1 38,9 5,6 2,5 0,8

1994 0,95 376,9 24,4 15,6 0,8 40,1 2,8 43,2 6,1 2,3 0,2

1995 0,96 365,2 23,8 15,4 1,4 37,0 4,7 47,5 5,1 2,4 1,0

С учетом принципа целостности организма, сопряженности и взаимного отягощения заболеваний, особо значимого в гериатрической практике, в клинических отделениях госпиталя лечат не только больных с профильным заболеванием, но и с сопутствующей патологией.

3-3780

9

Возможность решения социальных вопросов в условиях бюд-жетно-страховой медицины, высокая квалификация кадров позволили повысить объем и качество медицинской помощи в госпитале, интенсифицировать лечебно-диагностический процесс. В итоге улучшились различные показатели, характеризующие работу госпиталя. Так, с 1993 по 1995 год экспертная оценка увеличилась с 0,82 до 0,96, общее число пролеченных больных возросло с 2886 до 4323 человек, работа койки в году — с 287,6 до 365,2 дней, оборот койки — с 12,4 до 15,4. В динамике увеличилось количество лабораторных исследований на 1 больного в стационаре с 38,9 до 47,5. В отделениях хирургического профиля высок показатель хирургической активности (37,0—40,9%).

Больничная летальность колеблется от 1,7% — в 1993 году до 1,4% — в 1995 году и не превышает нормативных показателей; возраст умерших — от 72 до 91 года. В структуре больничной летальности (1993—1995 годы) первые места занимают болезни системы кровообращения (38,7%), онкологические заболевания (19,0%), заболевания мочеполовой системы (18,3%), хронические заболевания легких (7,8%). В течение изучаемого периода не было ни одного случая расхождения между клиническими и патолого-анатомическими диагнозами. Послеоперационная летальность составляет 2,8—4,7%. Величина этого показателя объясняется тяжелым состоянием поступающего контингента пациентов, заболевания которых, как правило, были уже в запущенном состоянии. Оперировали таких больных только по жизненным показаниям.

Повышению объема и качества медицинской помощи способствуют новые формы организации труда, воспитательной работы по .обучению высокой степени деонтологии и этике в лечебно-диагностическом процессе и уходу за больными пожилого возраста на медицинских конференциях, семинарах с использованием материалов по истории госпиталя, методических пособий и монографий, музея госпиталя. Нормы поведения персонала госпиталя по отношению к пациентам и между собой являются основой правил внутреннего распорядка, утвержденных на общем собрании трудового коллектива. С 1989 года коллектив госпиталя стал работать по внутрибольничному сквозному бригадному подряду. В отделениях стационара и параклинических отделениях внедрены межотделенческие финансовые расчеты по фонду заработной платы на основании «Положения о внутриучрежденческих взаиморасчетах в областном клиническом госпитале ветеранов войн». Внутриучреж-денческие взаиморасчеты предусматривают соответствие зарабатываемых подразделением средств объему выполненной работы с учетом ее качества. Система внутриучрежденческих взаиморасчетов госпиталя основана на договорах между клиническими, параклиническими подразделениями и администрацией, между хозяй-

ственными службами и администрацией о взаимных обязательствах. В договоре определяются поручаемые подразделению виды работ, их количество, срок исполнения, порядок оплаты отделениями услуг других подразделений. Договор подписывается от имени подразделения по поручению коллектива заведующим подразделением — бригадиром. Бригадой является самостоятельное первичное подразделение трудового коллектива, объединяющее работников одной или нескольких различных специальностей (профессий) для совместного и согласованного выполнения общего производственного задания и несущих коллективную ответственность за его выполнение. Вся подготовительная работа по созданию бригад заключалась в осуществлении целого ряда мероприятий при соблюдении принципа добровольности. Профессиональный состав бригады устанавливался в строгом соответствии с технологическими процессами, которые должны выполняться бригадой. Определялся объем работы по каждой профессии и объем работ, который может быть выполнен в процессе совместительства. При организации бригад была осуществлена широкая разъяснительная работа в каждом структурном подразделении, приняты меры к доосна-щению бригад оборудованием и доведению до их членов заблаговременно производственных заданий. Система оплаты труда сотрудникам бригады обеспечила сочетание их коллективной и личной материальной заинтересованности в достижении конечных результатов труда всего коллектива, в повышении его производительности и качества работы, в экономном использовании материальных ресурсов. При этом учитывалось, что минимальный размер заработной платы члена бригады не может быть ниже размера тарифной ставки или должностного оклада. С целью более полного учета индивидуального вклада каждого члена коллектива начал применяться коэффициент трудового участия (КТУ), являющийся обобщенной оценкой реального вклада сотрудника подразделения в производственные результаты коллективного труда, в зависимости от индивидуальной производительности и качества работы. Каждому подразделению установлен набор показателей, характеризующих объем и качество работы, конечные результаты его деятельности — нормативные задания, плановые показатели моделей конечных результатов (МКР):

Внутриучрежденческие взаиморасчеты, введенные в госпитале, способствуют наиболее полному использованию возможностей коллективных форм организации труда. Каждому коллективу гарантируются средства на оплату труда, определенные по нормативу за фактически выполненный объем работ, независимо от того, с какой численностью сотрудников указанный объем выполнен. Кроме формирования единого фонда оплаты труда в госпитале образован резервный фонд заработной платы для оказания помощи подразде-

з»

и

лениям при сезонных колебаниях объема работ и других непредвиденных обстоятельствах, на содержание вспомогательных подразделений госпиталя, обеспечивающих лечебный процесс, и на содержание административно-хозяйственных служб. Оставшийся единый фонд оплаты труда идет на финансирование клинических и параклинических подразделений в зависимости от объема и качества выполняемых ими работ. Клинические подразделения стационара госпиталя получают фонд зарплаты за оказание медицинской помощи по рассчитанным внутри учреждения ценам (в части заработной платы). Внутренняя цена устанавливается с учетом нормативной зарплаты по тарификации, нормативной заработной платы параклинических отделений, соответствующей доли объема работ, выполняемых параклиническим подразделением для каждого лечебного отделения стационара. Ежемесячно определяется доход структурных подразделений: умножается объем работ, выполненных подразделениями, на их стоимость. Таким образом, определяется доход отделений. Из полученных средств параклинические подразделения оплачивают труд своего персонала за счет оплаты их услуг клиническими подразделениями. Консультации врачей-специалистов в других отделениях включаются в доход того подразделения, в штате которого состоит врач-консультант. Доход за переведенных больных из одного отделения в другое рассчитывается пропорционально средней продолжительности койко-дней, проведенных в данном отделении, но не получившим дохода за окончательную выписку больного. Разница между доходом и расходом с учетом оценки качества пролеченных больных дает дополнительную заработную плату. Дополнительная заработная плата предельными размерами не ограничивается. В случае же оценки качества работы подразделения ниже 6 баллов по модели конечных результатов дополнительная заработная плата сотрудникам отделения не выплачивается.

Экспертная комиссия госпиталя ежемесячно определяет по категориальным оценкам качество работы структурных подразделений госпиталя, на основании которого подсчитывают размер дополнительной заработной платы коллективу каждого подразделения. Организационно-методический кабинет представляет в комиссию статистические данные о деятельности подразделений и оценивает качество работы по МКР. За нарушение функциональных обязанностей и обоснованные жалобы больных комиссия вправе решать вопрос в индивидуальном порядке о снижении дополнительной заработной платы сотруднику от 30,0 до 100,0%.

На уровне отделения размеры индивидуальной оплаты определяются согласно коэффициенту трудового участия сотрудников с учетом качества работы. Сумма дополнительной заработной пла-

ты, выплачиваемая сотрудникам отделения, утверждается на общем собрании советом трудового коллектива и профгруппы.

Организация внутриучрежденческих взаиморасчетов повысила качество и культуру медицинской помощи. Жалобы больных на невнимательное отношение к ним персонала госпиталя рассматривались как чрезвычайные происшествия и сразу отражались на заработке сотрудника. В течение 1993—1995 годов в клиническом госпитале не было обоснованных жалоб больных в вышестоящие организации.

Клинический госпиталь, оказывая консультативно-лечебную помощь пожилым и престарелым ветеранам войн, также является организационно-методическим центром по обеспечению медицинской помощи ветеранам войн на территории Самарской области.

Врачебно-отборочной комиссией госпиталя разработана интегральная оценка качества оказания медицинской помощи больным ветеранам войн на местах, в лечебно-профилактических учреждениях области. Экспертная оценка выставляется каждому лечебно-профилактическому учреждению по показателям годового отчета и данным врача-куратора госпиталя ветеранов войн. За каждым районом области закреплен специалист клинического госпиталя (куратор) для оказания организационной помощи и экспертизы медицинского обеспечения ветеранов войн. На каждой административной территории области, в каждом специализированном областном медицинском учреждении открыты места для ветеранов войн (738 мест) и назначены врачи, ответственные за медицинское обеспечение ветеранов войн в каждом амбулаторно-поликлиничес-ком учреждении. Оценка определяется типовой моделью конечных результатов деятельности, включающей в себя: охват комплексными осмотрами (норматив — 100,0%), выполнение стандарта качества (100,0%), экспертную оценку (1,0%), обоснованные жалобы — случаи на 100 проживающих (0).

Анализ данных анкетирования 846 ветеранов—инвалидов и участников Великой Отечественной войны, проживающих в городских и сельских районах области, показал, что в целом качество медицинского обеспечения ветеранов улучшилось. Значительное улучшение качества медицинской помощи по месту жительства отметили 35,0% ветеранов, 68,0% опрошенных не заметили ни ухудшения, ни улучшения, 7,0% ветеранов считают, что качество медицинской помощи стало ниже, но связывают это с ухудшением в обеспечении лекарственными средствами.

Представленные современные виды организации медицинской помощи пожилым и престарелым, формы организации труда и экономического стимулирования сотрудников госпиталя послужили основой для решения задач по оказанию медико-социальной помощи в условиях клинического госпиталя ветеранов войн.

1-3780

13

Раздел II.

Организация реабилитационных мероприятий пожилым людям [4, 7, 8, 10, 12, 13, 17, 19, 24]

Одним из действенных средств решения задач по улучшению здоровья и восстановления социального статуса лицам пожилого и старческого возраста, прежде всего, инвалидам и участникам Великой Отечественной войны, является медицинская реабилитация. Медицинская реабилитация — обязательная ступень лечебно-профилактического процесса, эффективная мера по врачебной профилактике, направленная на предупреждение обострений сопутствующих заболеваний и их перехода в более тяжелые формы, на снижение инвалидности, летальности и смертности, и осуществляется в отделении реабилитации и физиотерапии (ОМРФ) — схема 2.

Отделение реабилитации и физиотерапии располагается на трех этажах и занимает площадь в 2450,0 м2. Структуру отделения составляют: грязелечебница (пеллоидотерапия проводится с помощью лечебной грязи с Всероссийского курорта «Сергиевские Минеральные воды»), бальнеолечебница, бассейн, душевая кафедра, подводный душ-массаж, солярий, залы для тепло- и парафи-ноозокеритолечения, кабинеты для приема местных гальванических и вихревых ванн, аэрозольтерапии (ингаляции, фитококтейли), искусственного микроклимата (галокамера), кабинет для гидротерапии, психотерапии, зал лечебной физкультуры. В структуру ОРФ входят также кабинеты для электросветолечения, К.ВЧ, УВЧ и ультразвуковой терапии, кабинеты магнито- и лазерной терапии, электросна, массажа, зал лечебной физкультуры с аппаратами фирмы «Тунтури» (тренажеры, велоэргометры, беговая дорожка, вибросканеры, механическая лестница и др.), кабинеты мануальной и рефлексотерапии, оснащенные столами, для вытяжения позвоночника финского производства, японским аппаратом тепло-иглопунктуры «Дэнши», китайскими наборами для микроиглотерапии и рефлексомассажа.

Число отпускаемых больным процедур колеблется в последние три года от 80 (1993 г.) до 85 тысяч (1995 г.). Соотношение процедур в стационаре и поликлинике на амбулаторном приеме составляло в 1993 году — 20,1/6,4, в 1994 — 21,4/7,6, при среднереспубликанском показателе по стационару — 14,6. Охват пациентов госпиталя физиотерапевтическими процедурами в стационаре был 89,6% — в 1993 году, 91,1% — в 1994 году, 78,0% — в 1995 году, при среднереспубликанском показателе — 60%. Снижение этого показателя в 1995 году связано с появлением большого числа противопоказаний и ухудшением соматического статуса среди престарелых пациентов госпиталя.

С х е м а 2

Структура отделения медицинской реабилитации и физиотерапии клинического госпиталя ветеранов войн

Принцип организации работы отделения медицинской реабилитации построен на полной взаимозаменяемости медицинских сестер на всех рабочих местах (УВЧ,-СВЧ,-лазеро,- грязелечение и др.). В каждом кабинете ведется журнал учета процедур и регистрация больных. Имеется единая регистрация всех пациентов, лечащихся в ОРФ, в истории болезни делаются записи на специальном листе ОРФ о назначениях. Больных осматривают врачи отделения. Заведующий отделением работает поочередно в каждом отделении и консультирует «сложных» пациентов. Контроль за последовательностью и эффективностью медицинской реабилитации осуществляет заведующий отделением медицинской реабилитации совместно с лечащими врачами. Параклинические службы также обеспечивают технологический контроль за реабилитационными процессами.

В отделении реанимации при соответствующих показаниях на вторые сутки послеоперационного периода пациентам проводят лечебную физкультуру и массаж.

В динамике в ОРФ отмечается увеличение удельного веса процедур (электролечение, массаж, лазеротерапия, ЛФК и др.). проведенных непосредственно в палатах (с 4,1% — в 1993 году до 6,4% — в 1995 году), связанное также и с ростом числа тяжелобольных в терапевтических и неврологических отделениях.

В структуре отделения реабилитации пациенты кардиологического профиля составляют 32,5%, неврологического — 28,2%, терапевтического — 21,8%, хирургического — 13,0%, урологического — 5,5%. В отделении проведен ряд организационных мероприятий, подготовлены информационно-методические пособия по вопросам организации медицинской реабилитации. Теоретические и практические основы медицинской реабилитации стали обязательным элементом обучения среднего медицинского звена, врачей и студентов на кафедре физиотерапии и курортологии Самарского государственного медицинского университета, базирующейся в этом отделении.

В течение трех лет (1993—1995 гг.) в отделении медицинской реабилитации изучалась эффективность применения рефлексодиагностики и рефлексотерапии в комплексном лечении лиц пожилого и старческого возраста. Наблюдалось 952 человека в возрасте старше 60 лет. Из них 186 было обследовано с помощью автоматизированного рабочего места врача-рефлексотерапевта. Другие пациенты (766 человек) составили контрольную группу. На дисплее монитора были представлены акупунктурные рецепты по классическому правилу с введением в компьютер некоторых физиологических параметров каждого пациента в данный момент времени.

Лечение больных проводилось комбинированными методами рефлексотерапии: корпоральной, аурикулярной акупунктурой, микроиглотерапией, цубо, лазеропунктурой, вакуум-массажем, прогреванием и прижиганием (цзю), а также физическими преформиро-ванными факторами, массажем, лечебной физкультурой, рациональной психотерапией. Используются адекватные возрасту пациента воздействия. Лечение проводилось под музыку (классические музыкальные произведения, духовная музыка, стиль ретро) с помощью ароматотерапии.

Положительный терапевтический эффект достигнут у 74,0% больных, получавших комплексное лечение. В группе обследованных с помощью автоматизированного рабочего места врача-рефлексотерапевта положительные результаты оказались на 12,0% выше, чем в контрольной группе (р<0,05). Поэтому считаем, что в гериатрической практике необходимо шире использовать комплексные немедикаментозные методы лечения для воздействия на рефлексогенные зоны. Использование автоматизированного рабочего места врача несомненно повышает эффективность рефлексо-

терапии и может быть рекомендовано к более широкому применению.

По нашим данным, полученным с помощью экспертных оценок, потребность в медицинской реабилитации, в восстановлении самообслуживания и поддержания функциональных способностей на уровне обеспечения социальной независимости среди престарелых пациентов терапевтического и кардиологического профиля составляет на 1000 госпитализированных 880,0 % о и 890,0 % 0 неврологического профиля — 940,0 % 0; хирургического профиля — 505,0 % о.

Задачи медицинской реабилитации тесно связаны с проблемами улучшения организации медицинской (консультативно-лечебной) помощи пожилым и престарелым, с потребностью обеспечения их социальной помощью, а также с проблемами продления активного долголетия и способностью к независимому существованию.

Раздел III.

Социальная помощь пожилым людям в клиническом госпитале

ветеранов войн

[9, 11 — 15, 18, 19, 24, 25, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36]

В Самарской области проживает 62981 человек — ветеранов войн и лиц, приравненных к ним: 14658 инвалидов и 37270 участников Великой Отечественной войны, 4095 ветеранов афганской воины, 350 бывших малолетних узников концлагерей, 1783 бывших жертв политических репрессий, 4825 членов семей погибших военнослужащих (данные главного управления социальной защиты населения и областного военного комиссариата Самарской области).

Значительную социальную помощь ветераны войн получают от органов социальной защиты и областного Общества Красного Креста. Вместе с участковой службой поликлиник медицинский уход на дому осуществляется центрами социального обслуживания (47 центров обслуживают 35 тысяч пенсионеров, из них 2998 — ветеранов войн) и службой милосердия Общества Красного Креста.

В области на базе учреждений здравоохранения и центров социального обслуживания организованы отделения и палаты медико-социальной помощи одиноким и престарелым па 1030 коек, что позволило в 1995 году пролечить дополнительно 5512 человек, в том числе 618 ветеранов и 1780 вдов участников войны.

В областном госпитале ветеранов войн у 846 ветеранов проведено изучение состояния социального здоровья и социальной под-

держки, а также проанализировано качество медицинского обслуживания с помощью специально разработанных анкет.

О социальном здоровье судили по поведению и ответам пациентов на вопросы анкеты: какой период времени в течение последнего месяца Вы держались изолированно от окружающих Вас людей, вели себя раздраженно по отношению к ним, испытывали добрые чувства по отношению к окружающим, предъявляли чрезмерно большие требования к Вашей семье, друзьям, хорошо уживались с другими людьми.

Уровень социальной поддержки оценивался по ответам на вопросы: чувствовали ли Вы, что Вас любят и в Вас нуждаются, или, наоборот, ощущали себя одиноким, имели ли поблизости человека, который мог бы помочь Вам в случае необходимости.

В анкете указывались временные градации, например, чувствовали себя одинокими: все время; больший период времени; некоторое время; незначительное время; нисколько, никогда.

Изучение уровня социального здоровья показало, что в достаточном социальном благополучии пребывало менее половины опрошенных "(44,9% ). Значительная часть обследованных испытывала социальный дискомфорт. Держались изолированно от окружающих людей 42,7% респондентов, причем 4,9% — постоянно или больший период времени. Вели себя раздраженно по отношению к окружающим 62,5% респондентов; 3,2% опрошенных испытывали чувство раздражения все время или больший период времени, 59,3% — некоторое или незначительное время. 31,2% респондентов в течение последнего месяца предъявляли чрезмерно большие требования к семье и друзьям.

88,0% опрошенных считают, что они испытывали на протяжении последнего времени добрые чувства по отношению к окружающим, причем постоянно — 15,4%, в то же время 11,5% респондентов заявили, что они вообще не испытывают добрых чувств по отношению к окружающим. 70,2% ветеранов считают, что они хорошо уживались в течение последнего времени с другими людьми, причем 63,6% — постоянно или больший период времени. 29,8% респондентов считают, что в течение последнего месяца они вообще не могли уживаться с другими людьми.

Изучение социальной поддержки показало се недостаточный уровень: 43,5% опрошенных чувствуют себя одинокими, при этом 19,2% ветеранов испытывают это чувство постоянно или больший период времени.

На вопрос: «Чувствовали ли Вы, что Вас любят и в Вас нуждаются» положительно ответили 58,1% респондентов, но только 9,3% испытывают чувство любви со стороны окружающих постоянно, 41,9% ветеранов ответили на данный вопрос отрицательно, а 13,8% респондентов не имеют поблизости человека, который мог бы помочь им в случае необходимости.

Приведенные данные свидетельствуют об одиночестве пожилых, об отсутствии необходимого внимания к ним, о нарушении социально-психологической адаптации пожилых в обществе, о необходимости учитывать социально-психологические особенности лиц пожилого и старческого возраста, зачастую имеющих ограниченную дееспособность.

С помощью другой специальной анкеты было изучено мнение пожилых пациентов о качестве медицинского обслуживания в областном госпитале ветеранов войн, в районной (городской) больнице и поликлинике по месту жительства.

Изучение мнения ветеранов о качестве медицинской помощи показало, что большинство довольно качеством выполнения лечебной помощи, методами обследования и качеством врачебных рекомендаций по предупреждению обострений (в госпитале — 93,4%, в районных и городских больницах — 78,0%, в поликлиниках по месту жительства — 76,4%). Основная масса ветеранов удовлетворена режимом работы медицинского учреждения (в госпитале — 84,8%, в районной (городской) больнице — 70,3%, в поликлинике по месту жительства — 76,0%), санитарно-бытовыми условиями (98,0% — в клиническом госпитале, 63,0% — в районных и городских больницах), качеством питания (88,2% — в госпитале, 64,0% — в городских и районных больницах).

Значительное количество пациентов отметили недостатки в культуре поведения медицинского персонала (в госпитале — 16,6%, в районных и городских больницах — 62,0%, в поликлиниках по месту жительства — 53,4%), недостаток заботливости и доброжелательности при медицинском обслуживании (в госпитале — 18,3%, в районных и городских больницах — 58,6%, в поликлинике по месту жительства — 60,0%). Эти данные свидетельствуют о необходимости улучшения деонтологических принципов в организации медицинской помощи пожилым и престарелым, хотя необходимо заметить, что у респондентов, критикующих медицинский персонал, как правило, отсутствует ожидаемый ими эффект от лечения или не удовлетворяется их необоснованное медицинскими показаниями желание в направлении на медико-социальную экспертную комиссию для усиления группы инвалидности или получения льготного автотранспорта.

Перспективы охраны здоровья, улучшения качества жизни ветеранов и лиц пожилого возраста мы связываем с разработкой и реализацией межведомственной постоянно действующей, достаточно финансируемой концепцией социальной поддержки и реабилитации лиц с ограниченной дееспособностью (инвалидизацией).

Такая концепция должна содержать в себе несколько взаимосвязанных разделов:

— социально-экономический (федеральный уровень: законы по социальной поддержке);

— социально-бытовой (территориальный уровень: центры социального обслуживания, дома для престарелых, отделения социальной помощи одиноким на дому);

— социально-психологический (территориальный уровень: социологи, психологи);

— лечебно-профилактический (местный уровень: диспансерное наблюдение участковым или семейным врачом, отделение медико-социальной помощи, специализированные койки в районных больницах, специализированное учреждение — госпиталь ветеранов войн);

— общественно-организационный (местный уровень: попечительские советы, клубы по интересам, советы ветеранов).

С учетом этих позиций создана эффективная модель социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста, в том числе и ветеранам войн (схема 3).

В госпитале ветеранов войн социальная помощь реализуется следующим образом: 1) помимо выдачи санаторно-курортных путевок Минздравмедпрома России врачебно-отборочной комиссией ветеранам распределяются путевки территориального фонда социального страхования в местные санатории; 2) на базе поликлиники госпиталя ветеранов войн организована работа МСЭК. управления социальной защиты населения; 3) открыт пункт слухопротезирования и киоск «Медтехника» для обеспечения ветеранов слуховыми аппаратами, изделиями медицинского назначения и предметами ухода за больными; 4) открыт кабинет для подбора очков, оборудованный японским рефрактометром фирмы «КЕНОН»; 5) организованы нотариальные услуги; 6) работают парикмахерская, магазин товаров повседневного спроса; 7) открыта библиотека; 8) в клубе проводятся концерты силами профессиональных и самодеятельных коллективов; 9) совместно с областным фондом инвалидов войны в Афганистане, расположенном в госпитале, ветеранам войны трудоспособного возраста оказывает помощь целая система индивидуальной социальной защиты, включающей в себя и профессиональную реабилитацию инвалидов: обучение навыкам профессий операторов персональных компьютеров, менеджеров и др.; 10) для верующих ветеранов христиан открыта часовня им. Святого Георгия Победоносца — филиал Воскресенского прихода; 11) банковские услуги ветеранам оказывает «Самарамедбанк», располагающийся на территории госпиталя.

Реализация этой концепции, способствующей социально-психологической адаптации ветеранов в обществе, стала возможной также

С х е м а 3

Структура службы социальной помощи в клиническом госпитале ветеранов войн

и благодаря деятельности первого в России Попечительского совета госпиталя — добровольного объединения юридических и физических лиц для оказания на добровольных началах разносторонней благотворительной помощи госпиталю. Членами совета стали председатель союза промышленников и предпринимателей и председатель президиума Самарского центра РАН, руководители банков, генеральные директора крупнейших акционерных обществ, ректоры медицинского и аэрокосмического университетов, ученые, композиторы, главы администраций районов и председатели областных комитетов по социальной политике и экологии и природных ресурсов, командующий Приволжским военным округом и член Союза художников России, которые избрали председателем Совета члена Федерального собрания России главу администрации области. Помощь совета заключается во внебюджетном финансировании госпиталя (в 1994 году — 130 миллионов рублей, 2 подаренных автомобиля, покупка мягкой мебели, обеспечение современными средствами связи госпиталя и др.; в год 50-летия Победы в Великой Отечественной войне госпиталь ветеранов войн получил дополнительный транспорт, медицинское оборудование, дополнительные средства на лекарства, а также средства для организации музея госпиталя).

Основными задачами попечительского совета Самарского областного госпиталя ветеранов войн, согласно его Уставу, являются сбор и распределение средств для оказания материальной помощи и поддержки госпиталя ветеранов войн, которые могут быть направлены на приобретение инвентаря, медицинского оборудования, лекарственных средств и препаратов, повышение профессиональной квалификации персонала госпиталя; оказание материальной и социальной помощи сотрудникам госпиталя.

Для осуществления своих уставных задач попечительский совет привлекает к участию в деятельности заинтересованные трудовые коллективы предприятий, общественность и отдельных граждан; информирует общественность о своей работе, используя средства массовой информации; участвует в международном сотрудничестве со специализированными негосударственными организациями по обмену опытом социальной и благотворительной работы; привлекает для сотрудничества специалистов других медицинских учреждений, предприятий и организаций; вносит в местные органы государственной власти предложения, входящие в компетенцию деятельности Совета.

Благодаря совместной многолетней работе коллектива госпиталя с кафедрами Самарского государственного медицинского уни-

верситста госпиталь ветеранов войн является крупным научно-исследовательским центром по проблемам геронтологии и гериатрии. Ежегодно на базе госпиталя проводятся областные научно-практические конференции по важнейшим проблемам старения и болезней у пожилых и старых людей. В 1995 году на базе госпиталя проведена всероссийская научно-практическая конференция по геронтологии и гериатрии, посвященная 50-летию Победы в Великой Отечественной войне. В рамках конференции была проведена презентация первого в России руководства для врачей «Практическая гериатрия», написанного учеными Самарского медицинского университета и врачами Самарского областного клинического госпиталя.

В 1995 году Управлением здравоохранения Самарской области было утверждено «Положение о Самарском областном Центре гериатрии и геронтологии Управления здравоохранения администрации области», в котором функции областного Центра гериатрии и геронтологии были возложены на областной клинический госпиталь ветеранов войн. Центр проводит свою работу в тесном контакте с территориальными органами здравоохранения и лечебно-профилактическими учреждениями области.

Основными задачами Центра являются:

— организационно-методическая помощь лечебно-профилактическим учреждениям области;

— консультативно-лечебная помощь лицам пожилого и старческого возраста;

— координация медико-социальной помощи населению области совместно с управлением социальной защиты;

— сбор и анализ результатов по проблемам диагностики и лечения больных гериатрического профиля;

— разработка оптимальных современных форм и методов оказания медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста;

— обобщение и внедрение в практику научных достижений по особенностям диагностики, лечения и реабилитации больных пожилого и старческого возраста;

— координация научно-практических исследований по оказанию медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста;

— участие в установленном порядке в подготовке и организации повышения квалификации медицинских кадров по гериатрии;

— организация и проведение конференций, симпозиумов, семинаров, посвященных проблемам геронтологии и гериатрии.

В 1996 году по инициативе Центра гериатрии и геронтологии при областном клиническом госпитале ветеранов войн, при учас-

С х е м а 4

Модель службы комплексной медицинской, реабилитационной и социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста в клиническом госпитале ветеранов войн

тии и поддержке Министерства здравоохранения и медицинской промышленности России, Российской ассоциации гериатров и геронтологов, Министерства иностранных дел России, Министерства социальной защиты населения России, Самарской областной администрации состоялся Международный семинар по проблемам пожилых, к открытию которого было приурочено издание книги для лиц пожилого и старческого возраста «Популярная энциклопедия пожилого человека», написанной и составленной большим коллективом ученых, специалистов совместно с врачами клинического госпиталя. По материалам международного семинара по проблемам пожилых принято решение об организации на базе Самарского областного центра гериатрии и геронтологии и клинического госпиталя ветеранов войн учреждений Главного управления социальной защиты населения.

Создание центра гериатрии и геронтологии, попечительского совета, привлечение к проблемам медико-социальной помощи престарелым администрации территории, общественных организаций позволило нам разработать концептуальную модель службы комплексной медицинской и социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста, которую мы предлагаем к внедрению на всей территории Российской Федерации (схема 4).

ВЫВОДЫ

1. Анализ госпитализированной заболеваемости свидетельствует о том, что среди лиц пожилого и старческого возраста увеличивается процент комплексной патологии. Пожилые и престарелые пациенты в 86,0% случаев страдают множественными хроническими заболеваниями, протекающими на фоне снижающихся компенсаторных возможностей, организма.

2. Наибольший удельный вес среди пролеченных больных за обследуемый период (1993—1995 гг.) составляют люди, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями (48,3—50,0%). Второе место в этом списке занимают пациенты с заболеваниями мочеполовых органов (18,0—19,2%), третье — пожилые люди с заболеваниями органов пищеварения (7,3—8,6%), четвертое — пациенты с заболеваниями органов дыхания (6,9—7,1%).

3. В структуре больничной летальности первое место отводится болезням системы кровообращения (38,7%), онкологическим забо-

леваниям (19,0%), заболеваниям мочеполовой системы (18,3%), хроническим заболеваниям легких (7,8%).

4. В условиях клинического госпиталя бригадная форма организации и оплаты труда способствует значительному повышению трудовой активности коллективов структурных подразделений, участию каждого в регулировании труда и заработной платы на основе экономической самостоятельности. Внутрибольничный сквозной бригадный подряд является наиболее прогрессивной формой организации и стимулирования труда, трудовой вклад каждого члена коллектива определяется коэффициентом трудового участия, выступающим как мера труда и мера потребления. Оптимальной системой контроля качества оказания медицинской помощи служит экспертная комиссия клинического госпиталя, определяющая по интегральным оценкам качество работы структурных подразделений.

5. Основным контингентом, формирующим потребность в медицинской реабилитации в клиническом госпитале ветеранов войн, являются пожилые люди с заболеваниями системы кровообращения, заболеваниями нервной и костно-мышечной систем, соединительной ткани, травмами, болезнями мочеполовой системы и другими. Среди них кардиологический профиль составляет 32,5%, неврологический — 28,2%, терапевтический — 21,8%, хирургический — 13,0%, урологический — 5,5%.

6. Потребность в медицинской реабилитации лиц пожилого и старческого возраста, имеющих множественность патологий, на госпитальном этапе организации медицинской реабилитации высока и составляет, по данным экспертных оценок, 803,7 на 1000 госпитализированных, являясь наибольшей у больных неврологического (940,0%о), кардиологического (890,0%о) и общетерапевтического профилей (880,0%о).

7. Организация системы медицинской реабилитации в условиях клинического госпиталя должна основываться на главных ее принципах: комплексность, индивидуализация, интенсивность и преемственность с условием разработки и внедрения новых реабилитационных технологий, использования комплексных немедикаментозных методов лечения, подготовки врачей и среднего медицинского персонала по вопросам медицинской реабилитации, укрепления материально-технической базы отделений медицинской реабилитации.

8. Изучение уровня социального здоровья пожилых и престарелых лиц показало, что в достаточном социальном благополучии пребывало менее половины (44,9%) ветеранов, значительная часть обследованных испытывала социальный дискомфорт в течение последнего месяца до госпитализации, 11,5% престарелых не ис-

пытывали добрых чувств по отношению к окружающим; 62% пожилых вели себя раздраженно по отношению к окружающим, причем 3,2% испытывали чувство раздражения постоянно, 43,5% пожилых чувствовали себя одинокими, при этом 19,2% испытывали чувство одиночества постоянно или больший период времени, 41,9% ветеранов не ощущали заботы и любви со стороны своих близких, 13,8% пожилых не имели близких людей, которые могли бы им помочь в случае необходимости.

9. Изучение мнения ветеранов о качестве медицинской помощи показало, что большинство (93,4%) удовлетворено качеством лечебно-диагностического процесса в клиническом госпитале, режимом работы (84,8%), санитарно-бытовыми условиями (98,0%), качеством питания (88,2%). Удельный вес пожилых пациентов, удовлетворенных качеством медицинской помощи, условиями пребывания в стационаре, качеством питания на уровне районных и городских больниц, значительно ниже. Большая часть престарелых пациентов отмечает неудовлетворенность культурой поведения медицинского персонала, недостаток заботы и доброжелательности на поликлиническом и госпитальных этапах лечения, что свидетельствует о необходимости усиления деонтологических принципов в организации медицинской помощи престарелым лицам.

10. Клинические госпитали для ветеранов войн являются оптимальной базой для создания территориальных гериатрических центров. Улучшение охраны здоровья и качества жизни ветеранов войн и труда должно базироваться на реализации достаточно финансируемой концептуальной модели комплексной медико-социальной и реабилитационной помощи лицам пожилого и старческого возраста.

11. Книга «Практическая гериатрия», изданная в 1995 году, является руководством для практических врачей.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации в виде научного доклада

1. Плановое лечение ветеранов Отечественной войны в стационаре госпиталя для инвалидов Отечественной войны в условиях проводимого эксперимента в здравоохранении Куйбышевской области //Тезисы докладов зональной межобластной научно-практической конференции по гериатрии и геронтологии. — Куйбышев, 1989. — С. 3—5, в соавторстве.

2. Особенности течения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки у ветеранов Отечественной войны//Там же. — С. 13, в соавторстве.

3. Использование некоторых витаминов в комплексной терапии больных старших возрастных групп//Тезисы докладов всесоюзного симпозиума по геронтологии и гериатрии. — Киев, 1990. — С. 204—205, в соавторстве.

4. Деонтология в терапевтических стационарах: Методические рекомендации для врачей. — Куйбышев, 1990. — 9 е., в соавторстве.

5. Организация медицинской помощи ветеранам Великой Отечественной войны и воинам-интсрнационалистам//3дравоохра11ение Российской Федерации. — 1991. — № 8. — С. 20—21, в соавторстве.

6. История основания и развития областного госпиталя ветеранов войн//Геронтология и гериатрия: Тезисы докладов областной научной конференции./Под ред. Ю. С. Пимснова, О. Г. Яковлева. — Самара, 1993. — С. 3—9, в соавторстве.

7. Дието- и фитотерапия при болезнях органов пищеварения. — Самара: Самарский Дом печати, 1994. — 80 е., в соавторстве.

8. Госпитали военных лет//Книга Памяти. Самарская область. Том 20 (дополнительный). — Самара, 1995. — С. 116—118, в соавторстве.

9. Размышления о медицинской деонтологии и этике. — Самара: Самарский Дом печати, 1995. — 95 е., в соавторстве.

10. Организация медико-социальной помощи ветеранам Отечественной войны и престарелым гражданам в Самарском областном клиническом госпитале ветеранов войн //Вопросы геронтологии: Материалы Всероссийской научной конференции по геронтологии и гериатрии, организации медицинской, лекарственной и медико-социальной помощи ветеранам Отечественной войны, посвященной 50-летию Победы/Под ред. Ю. С. Пименова, Г. П. Котельникова, О. Г. Яковлева. — Самара, 1995. — С. 9—14.

11. Состояние медико-социальной помощи ветеранам войн в Самарской области //Там же. — С. 7—9, в соавторстве.

12. История и развитие геронтологии в Самаре//Там же. — С. 16—18, в соавторстве.

13. Итоги многолетнего изучения заболеваний внутренних органов у инвалидов Великой Отечественной войны в Самарском госпитале ветеранов войн//Там же. — С. 100—104, в соавторстве.

14. Эффективность рефлексодиагностики и рефлексотерапии в комплексном лечении лиц пожилого и старческого возраста // Медицинское обслуживание ветеранов войн: Сборник статей./Под ред. С. И. Спектора и В. С. Мякотных. — Екате(Яшбург: УИФ «Наука», 1995. — С. 175—176, в соавторстве.

15. История Самарского областного клинического госпиталя ветеранов войн//Практическая гериатрия: Руководство для врачей/Под ред. Г. П. Котельникова, О. Г. Яковлева. — Самара, 1995. — С. 7—19.

16. Деонтология в гсриатрии//Там же. — С. 29 — 36, в соавторстве.

17. Хронический дуоденит//Там же. — С. 208—211.

18. Язвенная болезнь//Там же. — С. 211—221.

19. Хронический панкреатит//Там же. — С. 221—230.

20. Хронический холецистит//Там же. — С. 230—237.

21. Первая Всероссийская научно-практическая конференция по гериатрии и геронтологии//Анналы травматологии и ортопедии. — Самара, 1995. - № 2. - С. 65-66.

22. Медико-социальная помощь ветеранам Отечественной войны и престарелым гражданам в Самарском областном клиническом госпитале ветеранов войн//Международный семинар по проблемам пожилых: Материалы консультативного международного семинара. — Москва, 1995. — С. 65—68, в соавторстве.

23. Областной центр гериатрии. Задачи и перспективы//Героитология и гериатрия: Тезисы научно-практической конференции, посвященной 40-летию Самарской областной больницы № 2/Под ред. Г. П. Котельникова, П. В. Медниковой, О. Г. Яковлева. — Самара, 1995. — С. 22—23.

24. Медико-социальная помощь престарелым гражданам в Самарской области//Там же. — С. 19—21, в соавторстве.

25. О причинах смерти жителей Самарской области в пожилом и старческом возрасте//Там же. — С. 33—34, в соавторстве.

26. Новые формы медико-социальной помощи ветеранам войн//Там же. — С. 34—35, в соавторстве.

27. Немедикаментозное лечение язвенной болезни желудка и 12-пер-стной кишки у людей пожилого и старческого возрастов//Там же. — С. 118-119.

28. Организация и результаты видеолапароскопичсских операций в Самарском госпитале ветеранов войн//Там же. — С. 188—189, в соавторстве.

29. Организация современных диагностических и лечебных технологи)! в гериатрической урологии//Там же. — С. 248—251, в соавторстве.

30. КВЧ-терапия ишемпческой болезни сердца геронтологических больных//Неотложная кардиология: достижения и перспективы: Материалы Всероссийской научной конференции. — Санкт-Петербург, 1996. — С. 193—194, в соавторстве.

31. Организация медико-социальмой помощи престарелым гражданам в стационаре Самарского госпиталя ветеранов войн//Соврсме1Шые вопросы медицины: Тезисы XXXI научно-практической конференции врачей Ульяновской области. — Ульяновск, 1996. — С. 377—379, в соавторстве.

32. Медико-социальная реабилитация пожилых и инвалидов Самарской области//Международпый журнал по иммунореабилитации: Материалы 11 Международного конгресса «Иммунореабилитации и реабилитация в медицине». — Анталия, 1996. — № 2. — С. 117, в соавторстве.

33. Организация медико-социалыюй помощи ветеранам войн в Самарском областном клиническом госпитале ветеранов войн//Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения в России: Тезисы Всероссийской научно-практической конференции. — Москва, 1966. — С. 83—84, в соавторстве.

34. Социальные услуги в Самарском областном клиническом госпитале ветеранов войн//Материалы Международного семинара но проблемам пожилых. — Самара, 1996. — С. 17—18.

35. Организация медико-социальной помощи лицам пожилого и старческого возраста и ветеранам войп//Здравоохранение. Медицинское страхование. Самарская область: Материалы к расширенной коллегии Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации. — Самара, 1996. — С. 189—193, в соавторстве.

36. Об особенностях питания//Популярная энциклопедия пожилого человека/Под ред. Г. П. Котельпикова, О. Г. Яковлева. — Самара: Самарский Дом печати, 1996. — С. 384—395.