Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование деятельности и перспективы развития Санкт-Петербургского госпиталя для ветеранов войн в современных условиях

Актуальность проблемы Известно, что с конца XX веха Российская Федерация переживает эпоху политического и экономическое переустройства общества, что обусловило неблагоприятные изменения в социальной жизни людей падение уровня жизни, нарастание социальной незащищенности, неблагоприятные демографические изменения и др (Максимова Т М , 1997, Щелин О П , 1996, Коновалов ОЕ , 1999, Государственный доклад о состоянии здоровья населения е Российской Федерации в 1997, 2003, Калмыков АА, 2005) Особой проблемой для ссвремежско общества является устойчивая тенденция к постарению населения Предполагается что численность пожилого населения в мире за период с 2000 г. по 2050 г увеличится с 10 % до 22 % и будет равняться численности детей в возрасте до 14 лет (Серова ЛД Шабалин В Н , 2005) В настоящее время в России проживает 3 млн или 2,7 % человек от общей численности населения, которым исполнилось ВО лет (Гусарова Г И , 2005) Данные, собран мы© в ходв мониторинга, свидетельствуют о том, что численность людей в возрасте 60 лет и старше в структуре населения Российской Федерации за период с 1959 г. по 2002 г. увеличилась с 90 % до 21,0 Ч и имеет отчетливую динамику к росту показателя (Шебалин В Н , 2005) Сложившаяся демографическая ситуация е нашей стране усугубляется отрицательным естественным приростом, который обусловлен превышением количества умерших людей над количеством родившихся При этом положительный прирост миграции в настоящее время не может компенсировать неблагоприятные демографические изменения, которые, по мнению специалистов, неизбежно усугубят выраженную тенденцию к постарению населения (Сафарсеа Г Л 2002)

Особым контингентом среди людей пожилого и старческого возраста, требующим социальной защиты и оказания высококвалифицированной медицинской помощи, являются участники и инвалиды Великой Отечественной войны, блокадники, лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда» или медалью «За обсрсну Ленинграда», труженики тыла и др Характерной особенностью имеющейся патологии у ветеранов Великой Отечественной войны является поэтапное изменение ее структуры, обусловленное характером ранений и заболеваний, полученных на фронте, физиологическими изменениями стареющего организма и уровнем компенсации имеющихся заболеваний (Шварцман ЭД 2004) В структуре послевоенных заболеваний отмечается нарастание тяжести последствий Соевой травмы и мболевзний, получе^ых на фронте, формирование полиморбиэма, развитие синдрома взаимного отягощения заболеваний, протекающего на фоне неблагоприятных изменений а эмоционально волевой сфере (Агеенхо £ М . Кулибеба Ц М 2004) Для пожилых людей, переживших блокаду Ленинграда, особенно в детские годы, характерно тяжелое течение атврссхлеротического поражений крупных артерий, сахарного диабета, ожирения, артериальной гипертвнэии. раннее развитие терминальной стадии почечной недостаточности (Хорошинина Л П, 2002) Ухудшение состояний здоровья и снижение способности к самообслуживанию пожилых и старых ветеранов по мере дальнейшего их старения создает определенные проблемы экономического, медицинского, социального характера решение которых требует значительных государственных затрат с привлечением достаточных материальных, организационных и технических ресурсов (Безруков В В . Чайковская ВВ. 2005)

Особая роль в системе оказания медицинской помощи населению принадлежит стационарам, которые являются наиболее аатратными по материальным ресурсам и капиталовложениям (Павлов ЮВ, 1959)

Реформирование лечебно профилактических учреедв*ий (ЛПУ) началось с конца 80-х годов когда появились новые тенденции развития стационарной помощи сокращение численности больничных учреждений, уменьшение количества средне - годовых кое*, коечной мощности больниц и числа госпитализированных пациентов (Комаров Ю М , 1996), реструктуризация коечного фонда дифференциация aro по степени интенсивности лечения пациента и ухода за больным развитие дневных стационаров (Матвеев Э Н 1996) Процесс реформирования стационаров и всей системы общественного здравоохранения в нашей стране дгаггся на протяжении почти 10 лет Неудачи реформирования в этой отрасли обусловлены рядом причин недооцешой и усиливающимся дефицитом кедрового ресурса материальна технического обеспечения ЛПУ, сохранением экстенсивного типа развития отрасли и углубляющейся диспропорцией в отдельных секторах здравоохранения различным уровнем организации медицинской помощи и несовершенной системой оплаты труда врачей первичного звена и врачей - специалистов (Калмыков А А . 2005)

В современных условиях решение назревших проблем сохранения здоровья населения предполагает обращение особого внимания на повышение качества медицине*см псыощи людям малоимущим и лицам относящимся к льготным категориям 8 связи с этим необходима более глубокая проработка направленности гарантированной медицинском помощи и ее соответствие основным нуждам укрепления здоровья населения (Государственный доклад о состоянии здоровья населения в Российском Федерации а 2003 году)

Все вышеизложенное требует углубленного анализа и уточнения перспектив развития такого специализированного учреждения, как Санкт-Петербургское государственное учреждение здравоохранения «Госпиталь для ветеранов войн» далее по тексту СПб ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», Санкт - Петербургский госпиталь для ветеранов войн, госпиталь для ветеранов войн, госпиталь), работающего в современных условиях.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего диссертационного исследования являются анализ деятельности СПб ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» и предложение системы комплексных мер. направленных на совершенствование стационарной медицинской помощи людям пожилого и старческого возраста в условиях стационара Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

- проанализировать состав и соотношение пациентов различных льготных и возрастных групп;

- изучить структуру госпитальной заболеваемости.

- изучить структуру летальности пациентов;

- определить рациональность использования коечного фонда,

- оценить адекватность имеющихся кадровых и материальных ресурсов госпиталя;

- предложить систему медико-экономических мероприятий, направленную на совершенствование работы госпиталя

Научная новизна исследования заключаются в том, что в работе:

- представляется медико-социальная характеристика больных старших возрастных групп, лечившихся в госпитале для ветеранов войн, с учетом специфики такого мегалополиса как Санкт - Петербург

- анализируются основные показатели работы госпиталя, как лечебного учреждения, оказывающего медицинскую помощь пациентам пожилого и старческого возраста льготных категорий,

- оценивается качество работы лечебно - диагностических служб и медицинского персонала специализированного лечебно-профилактического учреждения.

Практическая значимость исследования. Получены углубленные данные о медико-социальной характеристике, заболеваемости, летальности пациентов пожилого и старческого возраста, лечившихся в госпитале, рассмотрены основные статистические показатели деятельности стационара, его структурных подразделений. Собранная информация необходима для совершенствования системы медицинского обеспечения ветеранов войн, разработки оптимальных медико-организационных мероприятий по лечению данных групп населения. Результаты исследования могут быть использованы в работе госпиталей для ветеранов войн, стационаров для льготных категорий населения, гериатрических стационаров, при проведении учебного процесса на кафедрах организации общественного здоровья и здравоохранения, кафедрах геронтологии и гериатрии.

Положения, выносимые на защиту:

- в современных условиях в Санкт - Петербурге функционирование госпиталя для ветеранов войн необходимо и целесообразно;

- в основе работы госпиталя находится система организационных медицинских и медико-социальных мероприятий, обеспечивающих потребности пожилых пациентов в различных видах медицинской помощи,

- изменяющаяся структура заболеваемости пациентов требует динамично развивающейся деятельности учреждения.

Внедрение результатов диссертационной работы. Результаты диссертационного исследования внедрены. в учебный процесс на кафедре геронтопогии и гериатрии ГОУ ДНО Сан кг Петербург с* ой медицинской академии последипломного образования Росздрава е учебный процесс на кафедре социальной гигиены, экономики и управлении здравоохранением ГОУ ДПО Санкт Петербургской медицинской академии последипломного образования Росздрава, в учебный процесс на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО « Санкт-Петербургским государственный медицинский университет им ах ад И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», в учебный процесс а работе клиники ФГУ НИИ кардиологии им В А Алмаэоаа Росздрава в работу СПО ГУЗ «Больница № 46 Святой Евгении - лечебно-диагностический, реабилитационный и научный центр для жителей блокадного Ленинграда», е работу СПб ГУЗ «Городской гериатрический медико-социальный центр» в работу СПб ГУЗ « Городская Мариинская больница»

ВЫВОДЫ

1, Санкт-Петербургский госпиталь для ветеранов войн ■ многопрофильное лечебно - профилактическое учреждение, оснащенное современной диагностической и лечебной аппаратурой, использующее • своей работ« современные медицинские технологии, укомплектованное высококвалифицированными кадрами, обеспечивающее эффективные лечебно - диагностические и реабилитационные мероприятия, направленные на сохранение и укрепление здоровья ветеранов войн и блокадников.

2, По социальному составу среди госпитализированных пациентов в 2000 — 2004 гг. преобладали участники и инвалиды Великой Отечественной войны, количество которых в динамике неуклонно уменьшалась. В отличие от указанной группы, увеличивалось количество больных, относящихся к блокадникам, жителям блокадного Ленинграда и другим льготным категориям.

3, Подавляющее большинство, как мужчин так и женщин, получавших лечение в отделениях госпиталя, находилось в возрастной группе 70 лет и старше, составляя 87,1 % -89,2% среди всех пациентов.

4. Основным путем поступления больны* в госпиталь являлась плановая госпитализация в течение анализируемы* лет соотношение плановой и экстренной госпитализации изменилось в сторону увеличения доли экстренной госпитализации

5 Характерной особенностью формирования патологии у ветеранов Великой Отечественной войны является поэтапное изменение ее структуры. На современном этапе отмечается сформировавшийся полиморфизм, прослеживается полиорганкая недостаточность, которая при ограниченных функциональных возможностях, увеличивает риск развития фатальных осложнений Лечение пациента становится трудоемкой и высокозатрагной задачей, требующей применения современных высокоинформативных методов диагностики и специальных медицинских технологий В структуре заболеваний преобладает патология системы кровообращения. органов пищеварения, мочеполовой системы и органов дыхания

6, Проведенный анализ работы госпиталя показал, что в учреждении рационально и интенсивно используется коечный фонд Имеется положительная динамика показателей работы отделений терапевтического, неврологического и хирургического профилей, диагностических и лечебных вспомогательных служб На протяжении ряда лет сохраняется высокая пропускная способность госпиталя, увеличивалось число лечившихся больных, возрос оборот койки, уменьшилась средняя длительность госпитализации.

7. Фахт утяжеления соматической патологии у ветеранов ставит проблему выбора наиболее щадящих способов лечения. По этим причинам в госпитале активно внедряются и все шире используются современные методы диагностики, оперативного и консервативного лечения пациентов компьютерная рентгеновская томография, дуплексное сканирование сосудов, лапароскопическая хирургия, литотрипсия и др )

8 Наряду с лечебно - диагностической деятельностью о госпитале проводится комплексная индивидуализированная реабилитационная программа с целью повышения возможностей пожилых и старых пациентов к самообслуживанию Решаются вопросы медико-социальной экспертизы

9 Госпиталь оказывает качественную медицинскую помощь в гериатрическом стационаре отмечалось снижение летальности с 5.4 % до 4.2 % с 2ООО г по 2004 г, не высок процент расхождения клинических и патолого-анатомических диагнозов

10 В анализируемый период времени имело место недостаточное финансирование госпиталя Между фактическими расходами и планируемыми по смете финансовыми затратами имеется существенный разрыв Наибольшая доля расходов приходилась на заработную плату, приобретение медикаментов, продуктов питания Из-за отсутствия финансовых возможностей крайне недостаточно оснащение госпиталя медицинским оборудованием, проведение ремонтных работ в клинических отделениях

11 По данным анкетирования пациенты госпиталя высоко оценивают работу врачей, медицинских сестер, отмечают, в целом, удовлетворительное качество медицинской помощи и сервисных условий в госпитале.

12 С учетом специфики контингента больных госпиталя: пожилые и старые люди льготных категорий, требующие комплексного подхода в организации стационарной медицинской помощи, интенсивного и рационального использования коечной мощности, деятельность Санкгт — Петербургского госпиталя для ветеранов войн является обоснованной и целесообразной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Продолжить дальнейшее совершенствование специализированной медицинской помощи ветеранам войн в условник стационара путем внедрения и развития современных и эффективных лечебных технологий, рационального их сочетания с традиционными методами лечения

2. Для дальнейшего развития материально - технической базы госпиталя, материального стимулирования сотрудников, работающих с пожилыми и старыми людьми, необходимо дополнительное финансирование из средств обязательного медицинского страхования, бюджета и других источников

3 С целью объективизации контроля за качеством медицинской помощи в госпитале необходимо продолжить работу по совершенствованию стандартов диагностики и лечения

4 Активнее развивать стационарэамещэющие технологии, в том числе расширять деятельность дневного стационара, поликлинического отделения

5 Для рационального использования дорогостоящей аппаратуры необходимо шире привлекать дополнительные контингенту больных

6. Требует дальнейшего активного развития предпринимательская деятельность по предоставлению платных медицинских услуг лицам, не имеющим льгот и в рамках добровольного медицинского страхования

7. Необходимо создать на базе госпиталя геронтологический научно-исследовательский центр с целью дальнейшего изучения и научного обобщения течения патологического процесса у специфического контингента пациентов

8 Помимо анкетирования пациентов, регулярно проводить анкетирование сотрудников. 470 позволит получать оперативную информацию об организации работы а учреждении. разрабатывать и внедрять мероприятия по улучшению условий труда персонала

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Важной проблемой современного общества является устойчивая тенденция к постарению населения В эпоху политического и экономического кризиса конца XX столетия, обусловившего неблагоприятные изменения в социальной жизни людей, особое внимание следует обратить на повышение «ячества и доступности бесплатной медицинской помощи людям малоимущим и лицам, относящимся к льготным категориям Среди людей пожилого и старческого возраста, требующим социальной защиты и оказания высококвалифицированной медицинской помощи, являются участники и инвалиды Великой Отечественной войны, блокадники лица награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда» или медалью «За оборону Ленинграда», труженики тыла и другие льготные категории населения В целях улучшения медицинского обеспечения инвалидов и участников Великой Отечественной войны и лиц приравненных к ним по льготам. Министерством здравоохранения Российской Федерации издан приказ № 41 от 15.031993 «О состоянии организации стационарного печения ветеранов войн в госпиталях для инвалидов Отечественной войны», который в настоящее время является определяющим документом для организации деятельности госпиталей для ветеранов войн в России

Санкт - Петербургский госпиталь для ветеранов войн - многопрофильное лечебно - профилактическое учреждение, оснащенное современной диагностической и лечебной аппаратурой, использующее в своей работе современные медицинские технологии, укомплектованное высококвалифицированными кадрами, где ежегодно получают лечение более 20 тысяч пациентов Характерной особенностью имеющейся патологии у ветеранов Велихой Отечественной войны явпяется поэтапное изменение ее структуры, обусловленное характером ранений и заболеваний, полученных на фронте, физиологическими изменениями стареющего организма и уровнем компенсации имеющихся заболеваний. В структуре заболеваний у ветеранов на современном этапе отмечается сформировавшийся полимсрбизм с синдромом взаимного отягощения заболеваний, протекающий на фоне неблагоприятных изменений в эмоционально - волевой сфере прослеживается полиорганная недостаточность, которая при ограниченных функциональных возможностях, увеличивает риск развития фатальных осложнений

В анализируемый период 2000 - 2004 гт, характеризующийся как геронтологический, средний возраст больных достиг 77,4 ±1,6 лет (умерших до 81.7 ± 2,2 года) Среди стационарных больных преобладали пациенты с заболеваниями системы кровообращения (а удельном весе на их долю приходилось 56,9 - 52,3) Второе место занимали больные с патологией органов пищеварения и мочеполовой системы На третьем месте - больные с заболеваниями органов дыхания

Большая часть пациентов госпиталя относилась к категории инвалидов и участников Великой Отечественной войны и составляла до 47,1 % в 2004 году, о 2000 по 2004 годы увеличивалось число блокадников и жителей блокадного Ленинграда, составляя от 17,5 % в 2001 году до 31,5 % в 2004 году Среди всех пациентов преобладали лица мужского пола, которых было до 50,8 % в 2004 году В последние годы увеличилась доля больных, поступающих в госпиталь гю экстренным показаниям (в 2004 году до 32.2 %), но основным путем поступления пациентов в госпиталь остается плановая госпитализация

Проведенный анализ работы госпиталя показал, что в учреждении имеется рациональное использование коечного фонда Представленные данные не только отражают работу стационара е анализируемый период времени, но и отчетливо демонстрируют медико-экономическую зависимость в деятельности учреждения {введение с 2002 годе новой параболической системы оплаты за лечившихся больных интенсифицировало работу стационара, выявив все имеющиеся резервы) Так среднегодовая занятость койки в период 2000 - 2004 п\ (за исключением 20Q2 года) превышала плановый показатель и составляла от 332 до 355 дней в году Количество лечившихся больных увеличилось с 17 325 в 2ООО году до 23 070 человек в 2004 году или на 33.7 %; оборот койки возрос с 16,3 до 21,3, сократилась длительность госпитализации с 21,7 до 16,2 дней Пожилой возраст пациентов, наличие у них сочетанной патологии, часто в стадии декомпенсации, необходимость решения ряда социальных проблем и проведения медико-социальной экспертизы явились ограничивающими факторами в дальнейшем наращивании объемных показателей деятельности стационара Преобладающее число больных получало лечение в терапевтических отделениях (от 50,7% в 2000 году до 49, 5 % в 2004 году) В динамике уменьшилось число оперативных вмешательств с 1628 в 2000 году до 1464 в 2004 году Отягощение хирургической патологии сопутствующими заболеваниями делает осуществление радикальных оперативных вмешательств в ряде случаев затруднительным или невозможным Факт утяжеления соматической патологии ставит проблему выбора наиболее щадящих способов коррекции хирургической патологии, например, двухэтапные оперативные вмешательства или осуществление симптоматической коррекции малоинвазивными методиками По этим причинам в госпитале активно внедряются и все шире используются современные методы оперативного и консервативного лечения пациентов

Показатели деятельности диагностических и лечебных вспомогательных служб госпиталя отражают рациональное использование имеющегося потенциала Диагностические исследования назначаются Больным по строгим показаниям, для консультативной работы активно привлекаются сотрудники базирующихся в госпитале кафедр медицинских ВУЗов В стационаре имеется большой охват больных физиотерапевтическими процедурами, широко используются экстракорпоральные методы обработки крови, лечебная физкультура, отмечается высокая эффективность лечения

В анализируемый период повысилось качество медицинской помощи снизилась летальность по стационару с 5,4 % в 2000 году до 4,2 % в 2004 году, оставался стабильно не высоким процент расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов, практически отсутствуют расхождения диагнозов третьей категории

В центре внимания медицинского персонала госпиталя находятся вопросы медицинской и медико-психологической реабилитации пациентов. Тесное сотрудничество с городским бюро медико-социальной экспертизы позволяет в период стационарного лечения наряду с медицинской помощью осуществлять решение социальных вопросов пожилых ветеранов

Анализируемый период характеризовался нестабильным и крайне недостаточным финансированием учреждения Основными статьями расходов в структуре тарифа являлись заработная плата и начисления на заработную плату, в меньшей степени определено финансирование для приобретения медикаментов и продуктов питания Крайне недостаточно выделяются средства для приобретения медицинского оборудования и проведения ремонтно-строительных работ

Результаты социологических исследований показали, что пациенты госпиталя высоко оценивают работу врачей, медицинских сестер, отмечают, в целом, удовлетворительное качество медицинской помощи и сервисных условий в госпитале. Для рационального использования дорогостоящей аппаратуры необходимо шире привлекать дополнительные контингента больных Развитие предпринимательской деятельности ло оказанию платных медицинских услуг лицам, не имеющим льгот и а рамках добровольного медицинского страхования, позволит обеспечить материальное стимулирование сотрудников и укрепление материально-технической базы учреждения.