Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Эффективность программ реабилитации ветеранов Великой отечественной войны с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

На правах рукописи

МАЗИТОВ ШАМИЛЬ ГАМИРОВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОГРАММ РЕАБИЛИТАЦИИ ВЕТЕРАНОВ ВЕЛИКОЙ ОТЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ 14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 НОЯ 2013

Тюмень - 2013

005540789

005540789

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМНдоктор медицинских наук, профессор Медведева Ирина Васильевна

Официальные оппоненты: Сафиуллина Земфира Мндхатовна,

доктор медицинских наук, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России, профессор кафедры кардиологии ФПК и ППС

Подзолков Валерий Иванович,

доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова»Минздрава России, заведующий кафедрой факультетской терапии №2

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва).

Защита состоится 26декабря 2013 г. в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России

Автореферат разослан <6^£^>ноября2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Василькова Т.Н.

ВВЕДЕНИЕ

Реализуемая в Российской Федерации программа модернизации здравоохранения проводится с учетом демографических тенденций, одной из которых является отчетливый тренд к увеличению доли лиц пожилого и старческого возраста (Гехт И.А., Артемьева Г.Б., 2013). Данное обстоятельство способствует росту нагрузки на систему здравоохранения, так как потребность людей пожилого возраста в медицинской помощи на 50% выше, чем населения среднего возраста (Лазебник Л.Б., Конев Ю.В., 2005). Данные литературы, позволяют к наиболее важным особенностям патологии у данной категории больных отнести полиморбидность, затяжное и более тяжелое течение заболеваний, большое количество противопоказаний и ограничений к применению лечебных и реабилитационных мероприятий, частые психологические нарушения (Шабалин В.Н., с соавт. 2010).

В соответствии с законодательством Российской Федерации, выделена приоритетная группа населения, медицинское обслуживание и лекарственное обеспечение которой осуществляется отдельно от других пожилых пациентов и инвалидов - ветераны Великой Отечественной войны (ФЗ от 12.01.1995, Хорошевская, А.И. Куюков И.Т., 2008, Юрьев В.К. 2010).

Наряду с осуществлением стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи по приоритетному принципу, с 2010 года ветеранам ВОВ организовано проведение углубленных диспансерных осмотров, в ряде регионов РФ действуют региональные программы регулирующие осуществление медицинской помощи данной категории пациентов. В Тюменской области реабилитационные мероприятия ветеранов ВОВ осуществляются не только силами и средствами специализированного учреждения - «Госпиталь ветеранов войны», но и с использованием ресурса других медицинских учреждений (Отчет департамента здравоохранения ТО 2012).

Проведенные ранее исследования показывают, что у инвалидов и участников ВОВ при поступлении на стационарное лечение значительно снижены, относительно практически здоровых лиц, показатели, характеризующие как физический компонент здоровья качества жизни, так и психологический компонент здоровья. Данные особенности качества жизни обусловлены как наличием требующих стационарного лечения заболеваний, так непосредственно возрастом больных (Юрьев В.К., с соавт. 2010). Учитывая, что в организации медицинской, профессиональной и социальной реабилитации ветеранов ВОВ нет единых методологических подходов, необходимость разработки оптимального варианта реабилитационных лечебно-профилактических мероприятий представляется весьма актуальной задачей. Цель исследования:

На основании результатов углубленного диспансерного обследования охарактеризовать состояние здоровья ветеранов ВОВ в г. Тюмени и эффективность госпитального этапа медицинской реабилитации. Задачи исследования:

1. Изучить структуру первичной и накопленной заболеваемости, а также потребность инвалидов и участников ВОВ в лекарственных средствах по системе льготного лекарственного обеспечения в городе Тюмени, на основании данных углубленного диспансерного обследования 2010-2012гг.

2. Охарактеризовать структуру и выраженность тревожно-депрессивных расстройств, нарушений когнитивно-мнестической функции и качество жизни инвалидов и участников ВОВ с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

3. Провести сравнительный анализ влияния госпитального и амбулаторного этапа медицинской реабилитации на выраженность тревожно-депрессивных расстройств, когнитивные функции и качество жизни инвалидов и участников ВОВ с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в краткосрочный период (4 недели).

4. Изучить эффективность госпитального этапа медицинской реабилитации ветеранов ВОВ с заболеваниями сердечно-сосудистой системы на основании показателей выживаемости и потребности в различных видах медицинской помощи по результатам годового проспективного наблюдения.

Научная новизна исследования

В проведенном нами исследовании установлено, что состояние здоровья ветеранов ВОВ характеризуется наличием в среднем 11±3,2 заболеваний, в структуре накопленной заболеваемости превалируют болезни органа зрения (27,6%) и заболевания системы кровообращения (21,9%), пораженность которыми составляет более 92%. Показано, что у ветеранов ВОВ с заболеваниями сердечно-сосудистой системы качество жизни характеризуется низкими значениями по всем шкалам как психического, так и физического компонента, при этом высокие значения качества жизни ассоциируются с меньшей частотой регистрации депрессии и тревоги высоких градаций, а количество диагностированных соматических заболеваний по МКБ 10 показывает отрицательную корреляционную взаимосвязь средней силы со значениями физического компонента качества жизни.

Получены новые данные, свидетельствующие, что включение в комплексную программу реабилитации ветеранов ВОВ с ССЗ стационарного этапа приводит к статистически значимому снижению выраженности депрессивных расстройств на фоне увеличения психического компонента качества жизни (на 21%), сопровождается более чем двукратным снижением потребности в госпитализации и использования гериатрических стационар замещающих технологий в связи с прогрессированием болезней системы кровообращения не влияя на показатели показателей выживаемости в течение 12 месяцев наблюдения. Практическое значение работы

На основе данных о высокой частоте нарушений психоэмоциональной сферы для своевременной коррекции выявляемых нарушений в условиях реальной клинической практики наблюдения ветеранов ВОВ с заболеваниями сердечнососудистой системы старческого возраста рекомендуется использовать опросники депрессии HDRS, тревожности HADS, шкалы когнитивного функционирования MMSE и проводить оценку качества жизни (MOS SF-36).

Для практического здравоохранения разработаны рекомендации по возможностям использования стационарного этапа медицинской реабилитации курсом не менее 10 дней при реабилитации ветеранов ВОВ с заболеваниями сердечнососудистой системы для улучшения качества жизни, снижения выраженности депрессивных расстройств, и снижения потребности в некоторых видах медицинской помощи.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Проведение углубленного диспансерногообследования инвалидов и участников Великой Отечественной войны в рамках существующих стандартов показывает недостаточный уровень диагностики нарушений психоэмоциональной сферы в данной категории пациентов.

2. Низкое качество жизни инвалидов и участников Великой Отечественной войны с заболеваниями сердечно сосудистой системы ассоциируется с выраженностью тревожно-депрессивных расстройств и, в значительно меньшей степени, с количеством соматических заболеваний.

3. Использованиегоспитального этапа реабилитации инвалидов и участников Великой Отечественной войны с заболеваниями сердечно сосудистой системы не приводит к статистически значимым различиям в выживаемости больных, на фоне чего в увеличивается качество жизни и уменьшается потребность в госпитализации и использования стационар замещающих технологий в связи с прогрессированием болезней системы кровообращения.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 статьи в изданиях рекомендуемых перечнем ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации и 6 тезисов в материалах научно-практических конференций регионального и российского уровня. Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на VII Терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения социально значимых заболеваний» (г. Тюмень, 2013) и VIII Национальном конгрессе терапевтов (Москва 2013). Апробация работы состоялась 5 ноября 2013 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздрава России. Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, а также выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 95 отечественных и 87 иностранных источников. Работа содержит 20 таблиц и 28 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Объектом настоящего исследования явились 756 человек пожилого и старческого возраста, прошедших углубленное диспансерное обследование в амбула-торно-поликлиническом отделении ГБУЗ ТО «Госпиталь ветеранов войн» г. Тюмени в 2010 году. Среди представленной когорты количество мужчин составило 62,3% и количество женщин 37,7%. Возраст обследованных колебался от 74 до 93 лет и составил в среднем 82,6±4,3 года.

Углубленное диспансерное обследование (УДО) проводилось в соответствии с письмом Минздравсоцразвития РФ «О неотложных мерах по улучшению медицинского и лекарственного обеспечения участников Вели-кой отечественной войны» от 01.07.2009г. №14-3/10/1-4057, в рамках реализации приказа Минздрав-

соцразвития РФ от 05.08.2009г. №571 «О проведении углубленного диспансерного обследования инвалидов и ветеранов ВОВ, супругов погибших (умерших) инвалидов и участников ВОВ и лиц, награжденных знаком «Жителю блокадного Ленинграда», в федеральных государственных учреждениях, находящихся в ведении Минздравсоцразвития России и федерального медико-биологического агентства».

Порядок проведения У ДО регламентировался приказом Департамента здравоохранения Тюменской области от 09.02.2010г. №75. На данном этапе исследование выявлялось наличие хронических заболеваний и потребность данной категории граждан в медицинской помощи, в том числе в мероприятиях медицинской реабилитации для продления продолжительности активной жизни.

Повторное УДО в аналогичном объеме прошли 469 человек, данное обследование осуществлялось в 2012 году в соответствии с письмом Минздравсоцразвития РФ от 27.02.2012 №14-8/10/2-1661, в порядке регламентированном приказом Департамента здравоохранения Тюменской области «О порядке проведения углубленного диспансерного обследования участников ВОВ в тюменской области в 2012 году» от 16.04.2012 № 181 ОС. Количество обследованных сократилось за счет естественной убыли и снижения квот на категорию «участники трудового фронта».

Углубленно« доспансернов обсладоввпв лиц спрчссяго возраста ■ рамхах реализации прими Минздравсоцраввитив РФ

от 05.012009г. »571 (N<756) _

1. Распрасгршенносгьхроиичеашхвабоявважй

2. Ксиичвово новолопиеских вдиниц m 1 пациента

3. Аналив обращаемости »«льготными рецептами и финаисомвзаграгы на 1 пациента

Учктижи и жаалиды >OS (аключаилщ приращенных ■ ним) ci Л оммниамн сердечнососудистой системы (п-210)

Анализ выраженности депрессии, стресса, оценка когнитивных нарушений и и качества жизни

А

Госпитали ьЛ атал реабилитации (№112) _

J

Амбулаторий »тал реабилитации (п«Ю8)

С

I Проспектихое наблюдение а течение 12 меслцее с повторной регистрацией анализируемых параметров

Повторное у огубленное диспансерное обследования лиц crajwecxoro возраста в соответствии с письмом М»нздрввсо|уааа<пив РФ от 27.02.2012 N«14-8/10/2-1661 (N=«89)

Рис. 1. Протокол исследования

На втором этапе научно-исследовательской работы, с целью определения медико-социальной эффективности различных программ медицинской реабилитации, в период 2011-2012гг., обследовано 210 инвалидов и ветеранов ВОВ (и лиц приравненных к ним) с заболеваниями ССЗ (результаты исследования выбывших пациентов в дальнейшем не учитывались), из которых 97 человек прошли курс госпитального этапа медицинской реабилитации в филиале НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» (1 группа). Тогда как оставшиеся 90 ветеранов ВОВ наблюдались и получали лечебно-профилактические процедуры в

рамках индивидуального плана реабилитационных мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях ГАУЗ ТО «Госпиталь ветеранов войн» (2 группа). Средний возраст ветеранов ВОВ 1-й группы составил 85,7±6,8 лет и 2-й группы -83,7±5,7 года. Доля лиц мужского и женского пола составила в 1-й группе 70,1% и 29,9%, и во 2-й группе 62,2% и 37,8%, соответственно.

Критерии исключения: острые и хронические соматические заболевания в стадии обострения и декомпенсации, ветераны ВОВ с наличием противопоказаний к реабилитационным мероприятиям, онкологические заболевания, отказ от участия в исследовании.

Оценка выраженности психоэмоциональных расстройств (депрессии, тревоги, стресса) и качества жизни проведена в два этапа: до госпитализации и через 4 недели после выписки, данные исследования у больных 2-й группа выполнялись в аналогичные временные промежутки. После этого проведен сравнительный анализ необходимости в оказании медицинской помощи ветеранов ВОВ по итогам 12-и месячного проспективного и 12-и месячного ретроспективного (анализ медицинских карт) наблюдения. Учитывалось количество обращений к врачам различных специальностей в условиях амбулаторно-поликлинического отделения, необходимости в проведении лечения с использованием стационар замещающих гериатрических технологий (дневной стационар), повторной госпитализации и эпизодов значительного нарушения здоровья, требующее вызова бригады скорой медицинской помощи, по всем причинам.

Схема протокола исследования, одобренного этическим комитетом Тюменской государственной медицинской академии и базирующегося на основополагающих принципах Хельсинской декларации по организации научных исследований с участием человека, в виде flow-diagram представлена на рисунке 1. Специальные методы исследования

> Определение депрессии: шкала Гамильтона (HDRS) в форме интервью (Williams J.B.W. 1989): 0-7 - норма; 8-13 - легкое депрессивное расстройство; 14-18 - депрессивное расстройство средней степени тяжести; 19-22 -депрессивное расстройство тяжелой степени и более 23 - депрессивное расстройство крайне тяжелой степени тяжести

> Определение выраженности стресса: вопросник Reeder L.G, оценка результатов проводилась по среднему суммарному баллу полученных ответов.

> Оценка когнитивных функций: краткий опросник - мини-схема исследования психического состояния (Mini-Mental Stat eExamination — MMSE), максимально можно набрать 30 баллов, чем меньше результат, тем больше выражен когнитивный дефицит.

> Изучение качества жизни: краткая форма оценки здоровья - MOS SF-36 (The Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey): 8 шкал опросника детерминирующие физический и психический компонент качества жизни респондента.

Характеристика реабилитационных программ Госпитальный этап реабилитации:

> Госпитализация - 10 дней

> Инструментальные методы: ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ/АД, цветное дуплексное картирование почечных артерий.

> Осмотр специалистов: эндокринолог, невролог, офтальмолог, ревматолог, уролог, врач ЛФК, врач-физиотерапевт

> Медикаментозная терапия: антиагреганты, антиангинальные, антигипертен-зивные, гиполипидемические средства, лечение сопутствующей патологии + сосудистая и метаболическая терапия (мексидол, предуктал, глицин, актове-гин, бетасерк и др.)

> Физиолечение (при отсутствии противопоказаний): лечебная физкультура, массаж, магнитолазеротерапия, лазеротерапия, переменное низкочастотное магнитное поле

Амбулаторный этап реабилитации:

> Осмотр специалистов по мере обращения за медицинской помощью

> Медикаментозная терапия и физиолечение Методы статистического анализа.

Анализ материалов исследования проводился с помощью программы Statisti-са 6.0. Переменные представлены в виде средней и стандартного отклонения -M±s, для определения статистической значимости различий 2-х групп использовался t-критерий Стьюдента (для зависимых и независимых выборок) и критерий «хи-квадрат» по Пирсону («Pearson Chi-square»), Сравнение трех и более независимых групп - однофакторный дисперсионный анализ - one-way ANOVA: Post Hoc Multiple Comparisons, для исследования зависимостей между переменными - коэффициент корреляции Пирсона. Кумулятивная доля конечных точек - метод множительных оценок Каплана-Мейера, сравнительный анализ времени до наступления исхода - F критерий Кокса, рассчитывался относительный риск (относительная вероятность) и отношение шансов с построением четырехпольных таблиц и анализом 95% доверительного интервала. Исследование структуры годовых заявок на лекарственное обеспечение ABC/VEN анализ, частотный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Всего выявлено более 8500 тысяч заболеваний составляющих отдельные нозологические единицы по МКБ 10, в структуре накопленной заболеваемости превалировали болезни глаза и его придаточного аппарата. На втором месте стоят заболевания системы кровообращения. Далее следуют болезни мочеполовой системы и на четвертом месте болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. Удельный вес патологии других органов и систем составил менее 10%. (рис. 2).

Полученные данные свидетельствуют, что на 1 ветерана ВОВ прошедшего УДО приходится в среднем 1'1,01±ЗД1 заболеваний, в том числе 3 заболевания глаза и его придаточного аппарата, 2,5 заболевания ССС и около 2 заболеваний мочеполовой системы, тендерных различий по данным параметрам отмечено не было, аналогичные параметры в группе пациентов мужского пола составили 11,42±3,8 нозологических единиц и в группе женщин 10,32±2,9 заболеваний.

8

Н00-Н59

в том числе.ИБС

Болезни мочеполовой системы Болезни костно-мышечной системы

Болезни костно-мышечной системы и соединительной

ткани; 14,95 Болезни кожи и

подкожной клетчатки;

Болезни органов пищеварения; 1,77

Болезни мочеполовой системы;

Травмы, отравления и некоторве другие

позлр лггния

Инфекционные

м^плкплниа' 0,03

новообр; 0,65 крови и кроветворных органов; 0,09

Болезни эндокринной

рассгройст ва питания; 5,60

Болезни ух; сосцевидного отростка; 6,15

придаточного аппарата; 29,43

Психич рас-ва; 0,00

Болезни нервной системы; 0,20

Болезни дыхания; 0,78 Болезни системы кровобращения: 23,29

Рис. 2 Накопленная заболеваемость среди ветеранов ВОВ по результатам углубленного диспансерного обследования (по МКБ 10).

В структуре ССЗ преобладали различные клинические формы ишемической болезни сердца - 33,2%, на втором месте - АГ 33,2% и клинические признаки хронической сердечной недостаточности отмечены у 21,3%. На долю других заболеваний приходилось 14,4% от всех зарегистрированных ССЗ.

Таблица 1

Пораженность соматической патологии в когорте ветеранов ВОВ (ин-_валиды и участники ВОВ, а также лица приравненные к ним)

Показатель

Код по МКБ 10

Всего (п=756)

Мужчины (п=451)

Женщины (п=285)

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с группой мужчин, критерий РеагеопСЫ-вяиаге.

СД 2 типа

Е10-Е14

Болезни органов дыхания 100-198 болезни органов пищеварения К00-К92 Злокачественные новообразования С00-С97 Болезни нервной системы__000-099

Болезни крови и кроветворных органов

090-089

Болезни кожи и подкожной клетчатки

Ь00-Ь99

Болезни эндокринной системы, в том числе:ожирение

Болезни глаза и его придаточного аппарата

Болезни уха и сосцевидного отростка

Е00-Е90

93,84

84,93

85,56 63,91

36,49 69,47

Таким образом, у 96 % инвалидов и участников ВОВ, а также лиц приравненных к ним пожилого и старческого возраста регистрируется наличие заболеваний глаза и/или его придаточного аппарата. Болезни системы кровообращения отмечаются у 92 % обследованных, в том числе у 80% ишемическая болезнь сердца и у 75% артериальная гипертензия (таблица 1).

Следует особо обратить внимание, что большинство заболеваний были диагностированы ранее, что свидетельствует о высоком уровне организации медицинской помощи данной категории больных в городе Тюмени. Так общее количество впервые выявленных заболеваний составило 0,86% от общей накопленной заболеваемости. В структуре первичной заболеваемости по итогам проведения УДО в 2010 году преобладали заболевания органа зрения и мочеполовой системы, тогда как по итогам обследования в 2012 году на первом месте стояли заболевания дыхательной системы.

Таблица 2

АВСЛТ<ЛЧ анализ структура годовой заявки на лекарственное обеспечение льготных категорий граждан в поликлинике Госпиталя ветеранов войн на

Государственн помощь в виде н ных услуг (феде ая социальная абора социаль-эальная льгота) Меры социал путем возм дов(территор >ной поддержки, гщения расхо-иальная льгота)

Показатель в том числе жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств в том числе жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств

п % п I % п % п I %

Суммарный бюджет, руб. 13530691 2837844,64

Категория «А» (80% расходов) 84 27,27 57 67,86 69 27,94 48 69,6

Категория «В» (15% расходов) 80 25,97 52 65 65 26,32 43 66,1

Категория «С» (5% расходов) 144 46,76 116 80,56 113 45,74 91 80,5

1 ^ЛОПШП Ш1Ш11Ы V—-----1------------ I--' -

печения отдельных категорий граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг и меры социальной поддержки, осуществляемые путем возмещения расходов на оплату лекарственных средств в поликлинике Госпиталя ветеранов войн за 2010-2013 не показал структурных статистически значимых различий. Установлено, что к категории А и В относится 27,3% и 25,9% ассортимента лекарственных средств соответственно, около 70% из которых входят в перечень жизненно необходимых препаратов. На фоне этого почти на 50% лекарственных средств, 80% из которых входят в перечень расходуется менее 5% бюджета (таблица 2).

Доля препаратов действующих на сердечнососудистую систему в общем числе назначений составляла 29%. В денежном эквиваленте расходы на данные лекарственные средства составили 34% от общих расходов, далее в порядке убывания следуют средства действующие на органы дыхания и нервную систему, в

свете полученных далее результатов необходимо отметить очень малую долю затрат на антидепрессивные и нормотимические средства - менее 0,01%.

Анализ обращаемости граждан пожилого и старческого возраста по вопросам лекарственного обеспечения показал, что в 2010 году на 1 ветерана ВОВ приходилось 1,8±0,3 выписанных рецептов, с учетом того, что только 43,97±7,3% обращается ежемесячно, фактически данный параметр составляет 4,18±0,9. Средние расходы на обслуживание данных рецептов составляют 434,76±85,6 рублей на 1 человека имеющего право на лекарственное обеспечение, или 988,65±103,5 рублей на 1 обратившегося за данным видом помощи. В 2012 году на 1 ветерана ВОВ приходилось 1,83±0,4 выписанных рецептов, при 36,17+4,7% обращаемости, фактически данный параметр составил 5,07±0,9 рецептов. Средние расходы на обслуживание выписанных рецептов - 421,38±64,9 рублей на 1 человека имеющего право на лекарственное обеспечение, или 1164,9±121,4 рублей на 1 обратившегося за данным видом помощи.Сравнительный анализ расходов на льготное лекарственное обеспечение показал, что средние значения данного параметра в расчете на 1 ветерана имеющего право на ЛЛО снизились в 2012 году на 3,1%, относительно данных 2010 года, тогда как аналогичные параметры в расчете на одного фактически обратившегося возросли на 17,9%.

Структура тревожно-депрессивных расстройств, нарушений когнитнв-

но-мнестической функции и качество жизни В рамках проведения УДО ветеранов ВОВ психических расстройств и расстройств поведения, определяемых по МКБ 10 кодом ГО0-Р99 не было зарегистрировано ни у одного пациента.

Таблица 3

Структура нарушений психоэмоционального фона и когнитивных функций у

ветеранов ВОВ с ССЗ

Всего Мужчины Женщины

(П= =187) (п= =124) (п=63)

п % п п % п

Выраженность депрессии: нет 8 4,28 6 4,84 2 3,17

легкая 23 12,30 17 13,71 6 9,52

средняя 49 26,20 34 27,42 15 23,81

тяжелая 65 34,76 43 34,68 22 34,92

крайне тяжелая 42 22,46 24 19,35 18* 28,57

Выраженность тревоги: нет 3 1,60 2 1,61 1 1,59

средняя 59 31,55 44 35,48 15* 23,81

тяжелая 125 66,84 78 62,90 47* 74,60

Выраженность стресса: нет 15 8,02 12 9,68 3 4,76

средняя 27 14,44 18 14,52 9 14,29

тяжелая 145 77,54 94 75,81 51 80,95

нет когнитивных нарушений 27 14,44 17 13,71 10 15,87

преддементные нарушения 81 43,32 48 38,71 33* 52,38

деменция легкой степени 73 39,04 54 43,55 19* 30,16

деменция умеренной ступени 6 3,21 5 4,03 1 1,59

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с группой мужчин, критерий РеагеопСЬі-Бциаге.

и

При анкетировании группы данных лиц старческого возраста имеющих ССЗ с использованием шкалы депрессии, опросника тревожности и шкалы когнитивного функционирования установлено, что депрессия тяжелой и крайне тяжелой степени отмечается более чем у 57% респондентов, высокий уровень тревоги у 66% и выраженный стресс у 77% больных. На фоне этого, преддементные когнитивные нарушения и деменция легкой степени выраженности отмечается у 82% участников исследования, с отчетливой тенденцией к меньшему снижению когнитивных функций в группе ветеранов ВОВ женского пола (таблица 2).

При оценке качества жизни отмечены низкие значения практически по всем шкалам как психического, так и физического компонента, тендерные различия которого характеризуются статистически значимо более низкими значениями в группе ветеранов ВОВ мужского пола (таблица 3).

Таблица 3

Тендерные особенности качества жизни по опроснику MOS SF-36 у инвалидов и участников ВОВ с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (Ate)

Показатель Всего (п=187) Мужчины (п=124) Женщины (п=63)

Физическая активность 23,4±7,9 22,4±6,8 25,6±8,4

Ролевое функционирование 8,7±2,4 8,9±2,7 8,5±2,1

Уровень боли 57,5±18,7 51,6±2,4 62,2±2,4*

Общее здоровье 29,4±9,7 27,6±8,4 32,9±11,2

Жизнеспособность 35,4±8,4 40,8±13,2 25,3±7,3*

Социальная активность 30,2±6,5 29,4±5,9 32,6±8,9

Эмоциональное функционирование 30,9±13,2 28,4±10,2 37,8±15,3*

Психическое здоровье 36,4±9,6 37,8±29,9 27,8±8,2*

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с группой мужчин, t-критерий Стьюдента.

Средние значения интегральных показателей отражающих физический и психический компонент качества жизни составили 29,75±9,2 баллов и 33,23±10,1 баллов, при этом физический компонент КЖ был в группе женщин был статистически значимо выше (р<0,05) и составил 27,63±8,9 баллов, тогда как у мужчин 32,3±7,9 баллов, по параметрам психического компонента отмечена диаметрально противоположная картина - у мужчин - 34,1±11,4 балла и у женщин - 30,88±8,6 баллов.

Для исследования взаимосвязи накопленной заболеваемости с КЖ ветеранов ВОВ проведен сравнительный анализ среднего количества диагностированных по данным проведения УДО нозологических единиц, включая патологию ССС в зависимости от квартиля психического и физического компонента качества жизни среднего количества. Максимальное количество заболеваний - в среднем 14,2±1,2 регистрируется у пациентов из первого квартиля физического компонента, далее по квартилям величина аналогичного параметра составила 10,4±0,8, 11,3±0,9 и 10,9±0,75 нозологических единиц по МКБ 10 соответственно, различия между группами статистически значимы (р<0,05).При аналогичных расчетах по психическому компоненту качества жизни статистически значимых различий в зависимости от квартиля получено не было, что позволяет сделать вывод о преимущественном влияния числа соматических заболеваний на физический компонент КЖ.

При исследовании структуры нарушений психоэмоционального фона и когнитивных функций у ветеранов ВОВ с ССЗ в зависимости от квартиля физического компонента качества жизни установлено, что более высокое качество жизни по данным шкалам ассоциируется с меньшей частотой регистрации выраженной депрессии по шкале НОИБ и тревоги по шкале НА08. Подтверждением данному утверждению служат полученные статистически значимые различия (р<0,05) по доле лиц с выраженной депрессией в 4-м квартиле физического компонента качества жизни - 17,02%, тогда как в 1-м квартиле аналогичные параметры составили 30,43%. А также различия по доле лиц с выраженной тревогой в 3-м и 4-м квартиле физического компонента качества жизни - 55,32% и 61,7%, тогда как в 1-м квартиле данные параметры составили 84,78.

По частоте регистрации других нарушений психоэмоционального фона, а также стресса различной степени выраженности и когнитивных нарушений статистически значимых различий между группами получено не было, однако следует отметить отчетливую тенденцию к увеличению тяжести данных характеристик у больных с низким физическим компонентом качества жизни (1-й и 2-й квартиль).

Доля лиц с выраженной депрессией в 4-м квартиле психического компонента качества жизни - 12,77% в 3-м квартиле - 17,02%, тогда как в 1-м квартиле аналогичные параметры составили 39,13%, что статистически значимо выше (р<0,05). Количество больных с выраженной депрессией также было статистически значимо выше у пациентов 1-о квартиля - 80,43% против 46,81% (р<0,05). На фоне этого, доля ветеранов ВОВ с наличием когнитивных нарушений у пациентов из первого квартиля психического компонента КЖ более чем в 2 раза превышало соответствующие значения лиц из 4-о квартиля. Вышеописанные показатели составили 67,39% и 25,53% соответственно (р<0,05).

Сравнительный анализ влияния госпитального этапа медицинской реабилитации показал, что на фоне роста числа больных хорошо оценивающих состояние своего здоровья статистически значимо снизился суммарный балл выраженности депрессии (рисунок 3), как уровня исходных параметров(р<0,05), так и аналогичных значений больных 2-й группы (р<0,05).

30 , 21,5

балл.

1 группа

2 группа

■ исходно Е1 в динамике

Рис. 3. Динамика выраженности депрессии по шкале Гамильтона у ветеранов ВОВ.

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с исходными данными, t-критерий Стьюден-та для парных величин, # - р<0,05 по сравнению с данными 1-й группы, t-критерий Стьюдента.

Полученные особенности профиля депрессивных расстройств, способствовали тому, что в 1-й группе число больных с легкой депрессией (8-14 баллов) возросло с 11,34% до 17,53% и со средней выраженностью с 26,8% до 38,14%. При-

знаки тяжелой (19-22 балла) и крайне тяжелой депрессии (более 23 баллов) отмечены исходно у 34,02% и 24,74% ветеранов ВОВ, тогда как в динамике аналогичные параметры составили 26,8% и 12,37%, соответственно, что статистически значимо (р<0,05). При этом у пациентов 2-й группы исследуемые параметры структуры депрессии различной степени выраженности не претерпели статистически значимых изменений, при сравнительном анализе с использованием критерия РеагеопСЫ-Бяиаге уровень значимости был выше критического уровня (р>0,05).

Также у пациентов 1-й группы зарегистрировано значимое уменьшение (р<0,05) ветеранов ВОВ у которых отмечена выраженная тревога по шкале НАЭЗ - 49,5% при исходном уровне в 65,9%. Сравнительный анализ количества больных с выраженным стрессом и различных нарушений когнитивных функций не показал преимуществ госпитального этапа реабилитации, относительно продолжения лечения ветеранов ВОВ в амбулаторно-поликлинических условиях, при наличии некоторой тенденции к уменьшению доли пациентов в 1-й группе с деменцией легкой степени.

Исследование качества жизни в динамике показало рост данного значения по некоторым шкалам преимущественно после госпитального этапа медицинской реабилитации (рисунок 4).

65,91

PF-3,4 RP -0,9£Р GH VT2,87 SF RE МЧ.38

■ 1 группа □ 2rpvnna

Рис. 4. Относительная динамика качества жизни ветеранов ВОВ по отдельным шкалам опросника MOS SF-36 (относительно исходных параметров).

Таким образом, после проведения стационарного этапа реабилитации физический компонент качества жизни ветеранов ВОВ увеличился на 8,53±1,9% (с 28,43±11,2 до 30,85±12,6 баллов), тогда как рост психического компонента составил 21,44±5,7% (с 33,35±13,0 до 40,5±13,8 баллов), что статистически значимо выше исходных значений (р<0,05). На фоне этого, при повторном исследовании данные значения значимо (р<0,05) отличались и от параметров больных 2-й группы, где физический компонент качества жизни увеличился на 2,54+0,7% (с 30,77±10,6 до 31,55±13Д баллов), рост психического компонента составил 2,41 ±0,8% (с 33,2+13,7 до 34±10,4 баллов).

Эффективность реабилитационных программ на выживаемость и потребность в различных видах медицинской помощи Кумулятивная доля выживших пациентов в 1-й группе составила 0,88±0,029, тогда как аналогичные параметры 2-й группы составили 0,88±0,029. Таким образом, доля пациентов в 1-й группе с регистрацией конечной точки (смерть по всем причинам) составила 11,01% и у 88,99% отмечены нецентурированные наблюдения. Количество наблюдений во 2-й группе составило 14,29% и 85,71%, соответственно. Значения F-критерия Кокса составили F(24,3) = 1,331547 при р = 0,226, то есть нулевая гипотеза о том, что кривые выживания идентичны не отклонялась.

Далее проведена оценка потребности ветеранов ВОВ с заболеваниями ССЗ в экстренной медицинской помощи, для чего было проанализированы случаи первичного вызова участкового терапевта на дом и/или вызов скорой медицинской помощи. Установлено, что за 12 месяцев наблюдения 56,7% пациентов 1-й группы получили данный вид медицинской помощи, тогда как во 2-й группе аналогичные параметры составили 66,67%. Кумулятивная доля ветеранов ВОВ, которым не потребовалось оказание данного вида медицинской помощи составила 0,43±0,08 и 0,33±0,1, однако статистически значимых различий с использованием Р-критерия Кокса получено не было р=0,08.

При анализе необходимости стационарного лечения ветеранов ВОВ, в течение 12-и месяцев, включая использование гериатрических стационар замещающих технологий - дневной стационар на базе «Госпиталя ветеранов войн». Установлено, что за период наблюдения 21,65% пациентов 1-й группы прошли курс данного вида терапии, тогда как во 2-й группе аналогичные параметры составили 28,89%. В качестве комбинированной конечной точки использовался документированный факт госпитализации и/или использование гериатрических стационар замещающих технологий. Кумулятивная доля ветеранов ВОВ, которым не потребовалось оказание данных видов медицинской помощи составила 0,78±0,03 и 0,71±0,04, однако статистически значимых различий с использованием Р-критерия Кокса получено не было р=0,115.

1,04 1,02 1,00 0,98 0.96 0,94 0,92 0,90 | 0,88

1 086

J 0.84 §

0,80 -ipYntid I

О 2 4 6 В 10 12 1*—гйпп.2

Месяцы наблюдения

Рис. 5. Потребность в стационарном лечении ветеранов ВОВ в связи с про-грессированием болезней системы кровообращения в зависимости от схемы медицинской реабилитации

Примечание: Cox's F-Test: T1 = 13,37; Т2 = 11,62. F(16,32) = 2,29; р = 0,021.

На фоне этого суммарная доля госпитализированных по причине прогресси-рования ССЗ составила 12,83%, при этом в 1-й группе - 8,25% и во 2-й 17,78%. Кривые Каплана-Мейера и результаты F-теста Кокса свидетельствуют, что в 1-й группе статистически значимо снизилась потребность в госпитализации и/или лечения в форме дневного стационара в связи с прогрессированием ССЗ, относительно аналогичного параметра пациентов 2-й группы. Кумулятивная доля ветеранов ВОВ без проведения данных видов медицинской помощи составила 0,91±0,01

комбинированная конечная точка центурированное наблюдение

6— -с ....................................

ГГЦ...... I-— Ь-П.....................................

-І..........

1-, ' б—;

и 0,82±0,01, при уровне значимости Б-критерия Кокса получено не было р=0,021 (рисунок 5).

Расчет относительного риска (ОР) и отношения шансов (ОШ) наступ-ления конечной точки и потребности в различных видах медицинской помощи представлен на рисунке 27 и 28. Установлено, что ОР смерти пациентов в 1-й группе составляет 0,85 при 95% ДИ 0,55-1,34, госпитализации по всем причинам 0,84 с 95% ДИ 0,6-1,2, госпитализации по поводу прогрессирования ССЗ - 0,55 с 95% ДИ 0,31-1,01 и потребности в экстренной медицинской помощи дома 0,81 95% ДИ 0,62-1,08.

относительно ветеранов ВОВ без проведения госпитального этапа реаОмлитацмм

Конечная ю>*а »смерть) 0,74 ДИ 9596 (0,33-1,67)

Госпитализация по «сем причинам 0,72 ДИ 954 (0,38*1,39)

гьсп 1гтжли>ац*м с про^ссз.ро«и~м СО °'35 ДИ 95« (0,15-0.87) ' » * Экстренная мед ицинам мыямць на *мсу 0,65 ДИ 95% (0,36-1Д9)

Рис. 6 Отношение шансов конечной и комбинированной конечной точки в течение 12 месяцев после госпитального этапа медицинской.

При анализе ОШ наступления аналогичных исходов установлено (рис. 6), что ОШ смерти пациентов в 1-й группе составляет 0,74 при 95% ДИ 0,33-1,67, госпитализации по всем причинам 0,72 95% ДИ 0,38-1,39, госпитализации по поводу прогрессирования ССЗ - 0,35 95% ДИ 0,15-0,87, что статистически значимо и потребности в экстренной медицинской помощи на дому 0,65 95% ДИ 0,36-1,19.

Расчет количества ветеранов ВОВ с наличием заболеваний ССЗ, которым необходимо провести госпитальный этап реабилитации для исключения госпитализации одного пациента в течение 12 месяцев, проведенный по формуле: 1/разность абсолютных рисков, показал, что величина данного параметра составляет 5,8 человек.

ВЫВОДЫ

1. Пораженность болезнями системы кровообращения ветеранов ВОВ составляет 92,3 %, в том числе ишемической болезнью сердца - 79,9% и артериальной гипертонией 75%, в структуре накопленной заболеваемости превалируют болезни органа зрения (27,6%) и заболевания системы кровообращения (21,9%).

2. Лекарственное обеспечение является неотъемлемой частью лечения и реабилитации льготных категорий граждан, в структуре расходов доля средств влияющих на сердечно-сосудистую систему составляет более 35%, средние значения расходов в 2012 году в расчете на одного ветерана ВОВ снизились на 3,1%, относительно аналогичных параметров 2010 года, тогда как расходы на одного фактически обратившегося возросли на 17,9%.

3. У большинства ветеранов ВОВ с заболеваниями сердечно-сосудистой системы имеются нарушения психо-эмоциональной сферы (депрессия - 57,1%, тре-

вожность - 66,8%, преддементные нарушения и деменция легкой степени -82,3%), при этом высокие значения качества жизни ассоциируются с меньшей частотой регистрации депрессии и тревоги высоких градаций, а количество диагностированных соматических заболеваний отрицательно взаимосвязано с его физическим компонентом.

4. Проведенное стационарное лечение в рамках комплексной реабилитационной программы ветеранов ВОВ с ССЗ способствует статистически значимому снижению выраженности депрессивных расстройств и улучшению субъективной оценки собственного здоровья, как относительно исходных данных, так и относительно аналогичной категории больных проходивших лечение в амбула-торно-поликлинических условиях, на фоне увеличения психического компонента качества жизни на 21,4%.

5. Госпитальный этап медицинской реабилитации ветеранов ВОВ с заболеваниями ССЗ не приводит к увеличению показателей выживаемости в течение 12 месяцев, относительно амбулаторного лечения (кумулятивная доля 0,88±0,029 и 0,85±0,034), однако сопровождается более чем двукратным снижением потребности в госпитализации и использования гериатрических стационар замещающих технологий в связи с прогрессированием болезней системы кровообращения (ОШ 0,35 95% ДИ 0,15-0,87).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом отсутствия указаний на наличие психических расстройств с кодом ГО0-Р99 в отчетных документах углубленного диспансерного обследования и высокой частоты нарушений психоэмоциональной сферы выявленной при анкетировании, рекомендуется в условиях реальной клинической практики наблюдения ветеранов ВОВ с заболеваниями сердечно-сосудистой системы старческого возраста использовать опросники депрессии НОЯБ, тревожности НАББ, шкалы когнитивного функционирования ММБЕ и проводить оценку качества жизни (МОБ БР-Зб), для своевременной коррекции выявляемых нарушений.

2. Для улучшения качества жизни, снижения выраженности депрессивных расстройств, улучшения субъективной оценки здоровья и снижения потребности в медицинской помощи в связи с прогрессированием сердечно-сосудистых заболеваний ветеранам ВОВ старческого возраста необходимо проведение госпитального этапа медицинской реабилитации в условиях специализированно стационара.

3. Показанная эффективность госпитализации ветеранов ВОВ с заболеваниями сердечно-сосудистой системы позволяет рекомендовать данной категории пациентов курс стационарного лечения не менее 10 дней с проведением комплексной медикаментозной терапию при активном назначением метаболической и сосудистой терапии, а также, проведением консультаций узких специалистов (эндокринолог, невролог, офтальмолог, ревматолог, уролог, врач ЛФК, врач-физиотерапевт) и использовании физиотерапевтеческих методов лечения (лечебная физкультура, массаж, магнитолазеротерапия, лазеротерапия, переменное низкочастотное магнитное поле).

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Стационарный этап реабилитации и динамика качества жизни ветеранов ВОВ с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Мазитов Ш.Г., Петрова Ю.А. // Медицинская наука и образование Урала - 2013. - Т.14. №3(75). - С.34-37.*

Эффективность госпитального этапа реабилитации ветеранов ВОВ: результаты проспективного наблюдения. Мазитов Ш.Г., Петров И.М. // Медицинская наука и образование Урала. - 2013. - Т.14. №3(75). -С.31-33.*

Возможности коррекции когнитивных нарушений у лиц старческого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы при проведении медицинской реабилитации. Мазитов Ш.Г., Петрова ЮЛ., Медведева И.ВУ/ Медицинская наука и образование Урала. -2013. - Т.14. №4(76). - С.45-50*

Выживаемость ветеранов ВОВ в зависимости от программы реабилитации по данным годового проспективного наблюдения. Петров И.М., Мазитов Ш.Г7/ Медицинская наука и образование Урала. - 2013. - Т.14. №4(76). - С.67-71.*

Качество жизни ветеранов великой отечественной войны с сердечнососудистыми заболеваниями на фоне госпитального этапа реабилитации. Мазитов Ш.Г., Петрова Ю.А., Медведева И.В. II Тезисы VIII национального конгресса терапевтов. Москва. 2013. -С.79.

Проспективное наблюдение эффективности реабилитации ветеранов великой отечественной войны с сердечнососудистыми заболеваниями. Мазитов Ш.Г., Петров И.М., Шоломов И.Ф. // Тезисы VIII национального конгресса терапевтов. Москва. 2013. - С.80. Петров И.М., Мазитов Ш.Г., Медведева И.В. Эффективность реабилитационных программ у ветеранов ВОВ с заболеваниями сердечно-сосудистой системы на выживаемость и потребность в медицинской помощи. // Сборник материалов VII Терапевтического форума. Тюмень 2013. - С.62-63.

Мазитов Ш.Г.,Лсаулюк К.В., Петрова Ю.А., Ахундова Ш.А. Тревожно-депрессивные расстройства у лиц старческого возраста на различных этапах медицинской реабилитации. // Сборник материалов VII Терапевтического форума. Тюмень 2013. - С.60-61. Структура заболеваемости инвалидов и участников ВОВ в городе Тюмени на основании данных углубленных диспансерных осмотров. Асаулюк К.В., Ахундова Ш.А., Мазитов Ш.Г7/ Сборник материалов VII Терапевтического форума. Тюмень 2013. - С.13-15. 10. Анализ потребности ветеранов ВОВ в льготном лекарственном обеспечении по итогам углубленного диспансерного обследования 2010-2012гг. Мазитов Ш.Г., Медведева И.В. // Сборник материалов VII Терапевтического форума Тюмень. 2013. - С.61-62. '- отмечена публикация в издании, входящем в перечень ВАК

5.

6.

9.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

HADS - госпитальная шкала депрессии ЛЛО HDRS - вопросник депрессии Гамильтона МКБ MMSE - краткий опросник исследования

психического состояния ОР

MOS- - краткая форма оценки качества ОШ

SR 36 жизни СД

АГ - артериальная гипертензия ССЗ ВОВ - Великой Отечественной войны

ДИ - доверительный интервал УДО ИБС - ишемическая болезнь сердца

КЖ - качество жизни ХСН

льготное лекарственное обеспечение

международная классификация болезней

относительный риск отношение шансов сахарный диабет сердечно-сосудистые заболевания

углубленное диспансерное обследование

хроническая сердечная недостаточность

МАЗИТОВ ШАМИЛЬ ГАМИРОВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОГРАММ РЕАБИЛИТАЦИИ ВЕТЕРАНОВ ВЕЛИКОЙ ОТЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

14.01.04 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 13.11.2013 г Формат 60x80/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 817

Типография ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. Уг. Тел. (3452) 20-21-91, тел./факс (3452) 32-13-86