Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование совершенствования системы управления больницами педиатрического профиля в условиях регулируемого рынка

На правт/рукописи

КАРЛОВА Полина Олеговна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ БОЛЬНИЦАМИ ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В УСЛОВИЯХ РЕГУЛИРУЕМОГО РЫНКА

14.02,03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 НОЯ 2013

005537257

Екатеринбург - 2013

005537257

Работа выполнена в научном отделе ГБОУ ДПО «Уральский

научно-практический центр медико-социальных и экономических проблем

здравоохранения» Минздрава Свердловской области, г. Екатеринбург

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор, заслуженный врач РФ Блохин Александр Борисович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

с.н.с. ФГБУН Института

иммунологии и физиологии УрО РАН Леонтьев Сергей Леопольдович

доктор медицинских наук, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Уральского государственного медицинского университета» Минздрава России

Ножкина Наталья Владимировна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г.Челябинск

Защита состоится «^Т^"» 2013 г. в

часов на

заседании Совета по защите на соискание ученой степени доктора наук и на соискание ученой степени кандидата наук Д 004.027.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении науки Институте иммунологии и физиологии УрО РАН (620049, г. Екатеринбург, ул. Первомайская, 106).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке УрО РАН по адресу 620041, г. Екатеринбург, ул. Софьи Ковалевской-Академическая, д. 22/20, с авторефератом - на сайте ВАК -vak2.ed.gov.ru

Автореферат разослан « »

Ученый секретарь Совета Д 004.027.01

доктор медицинских наук, профессор

И.А.Тузанкина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В Российской Федерации проблема сохранения здоровья детского населения продолжает оставаться острой: наряду со снижением младенческой и перинатальной смертности наблюдается рост заболеваемости детей, остается высоким уровень инвалидности (Здравоохранение в России, 2011 гг.). В последние годы в России происходит увеличение затрат на здравоохранение, тем не менее, расходы в этой сфере остаются ниже, чем в странах Западной Европы - 3,7% против 8-9% ВВП (Мировая статистика здравоохранения, ВОЗ, 2009 г.). Сохраняется остаточный принцип финансирования медицинских организаций педиатрического профиля, что приводит к оттоку из них врачебных кадров (А.А.Баранов, В.Ю.Альбицкий, 2003 г.).

Основным направлением развития российского здравоохранения является повышение эффективности управления (Ф.И.Бадаев, 2004; Н.Ф.Плавунов, 2004; А.В.Разумовский, 2006; Г.Э.Улумбекова, 2010; В.И.Стародубов 2000-2012). Актуальность этой проблемы возросла в связи с изменением в последние годы нормативно-правовой базы. В результате перехода к одноканальной схеме финансирования через систему ОМС существует необходимость существенной коррекции модели менеджмента в государственных медицинских организациях, в том числе и педиатрического профиля (А.А.Баранов, 2003-2010; Н.Н.Ваганов, 2007-2011).

Эффективным методом управления организациями, работающими в условиях регулируемого рынка (квази-рынка), признано деловое планирование (Ю.Б. Белоусов и соавт., 2003; А.И.Вялков и соавт., 2009 г), однако, оно редко используется в практике (В.З.Кучеренко и соавт., 2010). Ключевым элементом делового планирования является разработка маркетинговой стратегии, позволяющей проводить целенаправленную политику по сохранению устойчивости медицинской организации на рынке услуг, расширению спектра ее потребителей. В последние годы в

здравоохранении большое внимание уделяется применению коммерческого маркетинга (С.А.Балохина, 2003; В.Р.Лосев, 2000; А.Е.Чернов, 2006). Однако количество исследований эффективности социально-ориентированной его формы, используемой в лечебных учреждениях, чья деятельность происходит в условиях квази-рынка, остается ограниченным (Н.В.Землянская и соавт., 2002; Р.Ф.Кемалов, 2005).

Одной из целей ведущегося в национальных системах здравоохранения реформирования является повышение эффективности использования ресурсов. В последнее время в Российской Федерации по данной проблеме выполнены многочисленные исследования, однако количество тех, где объектом служили детские больницы, ограничено. Известным методом повышения эффективности деятельности стационаров является управление плановой госпитализацией. Тем не менее, исследования по оценке результативности этой организационной технологии редки (А.М.Якушев, 2002; М.П.Рябов, О.С.Оканина, 2006;), а выполненные на базе детских лечебных учреждений полностью отсутствуют.

Актуальной проблемой российского здравоохранения признано повышение качества работы медицинских организаций. Вместе с тем, несмотря на большое количество публикаций по данной тематике, методический аспект задачи оценки качества остается недостаточно исследованным (С.Л.Вардосанидзе 2001-2010; В.Ф.Чавпецов и соавт., 2008; Г.Н.Царик и соавт., 2005; О.П.Щепин и соавт., 1999-2009; Byrick, 2006). Одна из методик, предназначенная для оценки качества работы круглосуточных стационаров с помощью объективных критериев, прошла успешную апробацию на базе детской многопрофильной больницы (А.А.Карлов и соавт., 2008 г.). В то же время количество исследований по решению этой задачи применительно к работе поликлиник ограничено (Н.И.Белоусов и соавт., 2008; И.А.Егорова, 2009;), а для поликлинических учреждений консультативно-диагностического профиля они отсутствуют.

Необходимость исследования, посвященного обоснованию путей совершенствования системы управления больницами педиатрического профиля в условиях регулируемого рынка, обусловлена значительными изменениями условий их деятельности и ограниченным объемом научной информации по многим аспектам данной проблемы.

Цель исследования: научное обоснование и разработка направлений совершенствования системы управления в детских больницах, основанных на принципах делового планирования.

Для достижения данной цели необходимо решение следующих задач:

1. Обосновать маркетинговую стратегию развития консультативно-диагностической поликлиники (на примере детской клинической больницы № 9 г. Екатеринбурга - ДГКБ № 9).

2. Разработать методику оценки качества работы консультативно-диагностических поликлиник лечебно-профилактических учреждений.

3. Провести с помощью разработанной методики исследование качества работы врачебных приемов консультативно-диагностической поликлиники детской многопрофильной больницы.

4. Оценить влияние внедрения системы управления плановой госпитализацией на эффективность работы стационара круглосуточного пребывания детской многопрофильной больницы.

5. Разработать систему мероприятий по совершенствованию управления больницами педиатрического профиля на основе принципов делового планирования и внедрить её в детской многопрофильной больнице.

Научная новизна исследования

Дана маркетинговая характеристика рынка услуг, предоставляемых консультативно-диагностической поликлиникой и стационаром круглосуточного пребывания многопрофильной больницы педиатрического профиля.

Впервые теоретически обоснована и разработана методика оценки качества работы врачебных приемов консультативно-диагностических

поликлиник, основанная на расчете интегральных показателей. С помощью разработанной методики проведен анализ качества работы специализированных врачебных приемов консультативно-диагностической поликлиники детской многопрофильной больницы.

Впервые дана оценка эффективности внедрения технологии управления плановой госпитализацией в стационар круглосуточного пребывания многопрофильной больницы педиатрического профиля.

Получены фактические данные, свидетельствующие об эффективности применения метода делового планирования в системе управления государственными лечебно-профилактическими учреждениями,

работающими в условиях регулируемого рынка.

Научно-практическая значимость исследований и внедрение в практику результатов работы

Полученные результаты проведенного исследования позволили обосновать усовершенствованную систему управления в лечебно-профилактических учреждениях педиатрического профиля.

Материалы диссертационного исследования использовались:

— при разработке программы «Развитие здравоохранения Свердловской области на 2013-2020 гг.» Минздравом Свердловской области;

— при разработке ТФОМС Свердловской области Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи в Свердловской области на 2013 г. и плановый период 2014-2015 гг.;

— в учебном процессе по кафедрам «Общественное здоровье и здравоохранение» и «Педиатрии и неонатологии» Уральского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Социально ориентированный маркетинг является главным элементом управления лечебно-профилактическими учреждениями педиатрического профиля, чья деятельность происходит в условиях регулируемого рынка.

2. Оценка качества работы специализированных врачебных приемов консультативно-диагностических поликлиник может базироваться на величине интегрального показателя, рассчитанного на основе комплекса медико-статистических данных, содержащихся в системе больничного мониторинга.

3. Применение организационной технологии управления плановой госпитализацией обеспечивает повышение медико-экономической эффективности деятельности стационара круглосуточного пребывания детской больницы.

4. Использование метода делового планирования в системе управления детской больницей позволяет повысить адаптацию и устойчивость организации в изменяющихся условиях рынка медицинских услуг.

Апробация результатов диссертационной работы

Основные результаты исследования доложены на: VIII Международной научно-практической конференции «Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России: история и современность» (Пенза, 2010); научно-практической конференции «Экономические аспекты здоровья и здравоохранения» (Москва, 2011); IX Международной научно-практической конференций «Проблемы демографии, медицины и здоровья населения: история и современность» (Пенза, 2011); региональной научно-практической конференции «Социально-экономические и медицинские проблемы управления региональным здравоохранением» (Екатеринбург, 2011); научно-практической конференции «Современные проблемы эффективности управления здравоохранением» (Москва, 2011); X Международной научно-практической конференций «Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России: история и современность» (Пенза, 2012); I

Международной научно-практической конференции «Система здравоохранения: методики, проблемы, достижения» (Новосибирск, 2013).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 5 в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 187 страницах печатного текста, содержит 50 таблиц и 8 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением программы и методов исследования, трех глав с материалами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 257 отечественных и 25 зарубежных источников научной информации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна и научно-практическая значимость полученных результатов, приведены основные положения диссертации, выносимые на защиту.

Глава 1 «Актуальные проблемы управления детскими больницами». В обзоре представлен анализ научной информации о современных тенденциях в состоянии здоровья детского населения России, организации и деятельности лечебно-профилактических учреждений педиатрического профиля, основных направлениях повышения эффективности и качества их работы. Показано, что в России сохраняется на высоком уровне заболеваемость и инвалидность детей и подростков. Установлено, что детские больницы как предмет управления редко служат объектом исследований. Изложены современные представления о методах делового планирования, маркетинга, оценки эффективности и качества работы лечебно-профилактических учреждений.

В главе 2 «Программа, объемы и методы исследования» изложены материалы, характеризующие объем и источники использованной информации, методические подходы к её обработке и анализу (таблица 1). Предметом исследования служила система управления больницами педиатрического профиля, а основным объектом - детская клиническая больница №9 г. Екатеринбурга (ДГКБ №9), где с 2007 г. последовательно реализуется переход к методам менеджмента, базирующимся на принципах делового планирования.

Информационной базой служили материалы официальной статистической медицинской и экономической документации, а также полученные в ходе специально организованного сбора данных.

Было выполнено маркетинговое исследование деятельности консультативно-диагностической поликлиники (КДП) ДГКБ №9, проводившееся методом формализованного интервью по специально разработанной анкете. Выборка формировалась случайным образом из числа пациентов 16 специализированных врачебных приемов, объем её составил 580 человек. Аналогичное по методике исследование было проведено среди пациентов 14 профильных отделений круглосуточного стационара (КСС) больницы. Объем выборки составил 336 человек.

Проведен анализ эффективности медицинского аспекта деятельности КДП ДГКБ №9. Объектом сравнения служила такая же по профилю и проектной мощности поликлиника Областной детской клинической больницы Свердловской области (ОДКБ №1). Период исследования - 20082011 гг., использовались методические подходы, изложенные в «Методических рекомендациях по оценке медицинской эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений» (М., 2001).

Таблица 1 - Этапы, методы исследования, объем и источники

информации

Содержание этапа исследования Методы Объем и источники информации

1.1.Маркетинговые исследования рынка услуг, предоставляемых консультативно-диагностической поликлиникой (КДП) и круглосуточным стационаром (КСС) ДГКБ №9 Социологический, статистический Данные опроса 580 пациентов(родители детей) КДП и 336 пациентов КСС ДГКБ № 9

2.1. Сравнительная оценка эффективности медицинского аспекта деятельности КДП ДГКБ № 9 и Областной детской клинической больницы № 1 (ОДКБ № 1), 2008-2011 гг. Социально-гигиенический, математический Форма государственной статистической отчетности №30 за 2008-2011 гг.

3.1. Оценка финансового обеспечения КДП ДГКБ №9 и ОДКБ № 1,2008-2011 гг. Экономический Формы государственной статистической отчетности №№ 1,2,2-3,3-2,4, 6, 16 Минфина РФ за 2008-2011 гг.

3.2.Сравнительный анализ экономической эффективности деятельности врачебных приемов КДП ДГКБ № 9 и ОДКБ № 1, 2008-2011 гг. Экономический Формы государственной статистической отчетности Ms 1,2,2-3,3-2,4,6, 16 Минфина РФ за 2008-2011 гг.

4.1. Разработка метода оценки качества работы врачебных приемов КДП многопрофильных больниц Социально-гигиенический, математический Форма государственной статистической отчетности №30 за 2007-2011 гг.

4.2. Оценка качества работы врачебных приемов КДП ДГКБ № 9,2009 и 2011 гг. Социально-гигиенический Форма государственной статистической отчетности №30 за 2009 и 2011 гг.

5.1. Оценка эффективности внедрения системы управления плановой госпитализацией (УПГ) КСС ДГКБ № 9, 2006 и 2011 гг. Социально-гигиенический, статистический 800 и 1600 историй болезни пациентов терапевтических и хирургических отделений КСС ДГКБ №9,2006 и 2011 гг.

5.2. Оценка экономической эффективности внедрения в ДГКБ № 9 системы УПГ, 2006 и 2011 гг. Экономический Формы государственной статистической отчетности № 1,2, 2-3,3-2,4, 6, 16 Минфина РФ за 2006 и 2011 гг..

6.1. Оценка эффективности медицинского аспекта деятельности 12 отделений КСС ДГКБ № 9, охваченных системой УПГ, 2006 и 2011 гг. Социально-гигиенический, математический Форма государственной статистической отчетности №30 за 2006 и 2011 гг.

Оценка финансового обеспечения и экономической эффективности деятельности КДП ДГКБ №9, ОДКБ №1 и ведущихся в них врачебных приемов проводилась за период с 2008 по 2011 гг., использовалась методика, содержащаяся в методическом письме Минздрава России № 10-5/904 «Оценка экономической эффективности деятельности лечебно-профилактических учреждений и их структурных подразделений» (М., 2004).

При решении задачи разработки методики оценки качества работы поликлиник консультативно-диагностического профиля объектом служили 16 специализированных врачебных приемов КДП ДГКБ №9. В отсутствие прямых медико-статистических показателей, отражающих качество их работы, использовались данные социологического опроса 580 пациентов. Исходный комплекс включал 9 показателей, характеризующих ресурсный потенциал (средний стаж врачей, наличие врачей высшей квалификационной категории, наличие врачей, окончивших ординатуру, соотношение количества врачей и среднего медицинского персонала (СМП), средний стаж СМП, наличие СМП высшей квалификационной категории) и технологический процесс (выполнение функции врачебной должности, доля повторных посещений по поводу одного заболевания, использование новых технологий). В последующем проводился расчет коэффициентов корреляции между этими показателями и оценкой качества работы врачебного приема, полученной при опросе пациентов. Во всех случаях установленная корреляционная связь была «слабая» (г < 0,5) (В.А.Медик, М.С.Токмачев, 2006), в связи с чем был проведен расчет 1штегральных показателей (ИП), объединяющих подсистемы от 2 до 9 первичных показателей. Такой методический подход позволил определить систему объективных показателей, свертывание которых в виде ИП имело «сильную» (г > 0,7) корреляционную связь с оценкой качества работы врачебных приемов, установленной пациентами. С помощью разработанной методики была проведена оценка качества работы 16 специализированных врачебных приемов КДП ДГКБ №9 за 2009 и 2011 гг.

Выполнено исследование по оценке эффективности внедрения в ДГКБ №9 системы управления плановой госпитализацией (УПГ). Период наблюдения: 2006 - 2011 гг. Объектами служили 4 отделения КСС терапевтического и 8 — хирургического профиля, в которых проводится плановая госпитализация. Объем исследования - 800 историй болезни пациентов из терапевтических отделений и 1600 — из хирургических. Использовались подходы, изложенные в методических рекомендациях Минздрава России № 2001/44 «Управление плановой госпитализацией в многопрофильной больнице» (М., 2001).

Экономический эффект от внедрения системы УПГ определялся по формулам.' ЭП = КД • Свд, (1)

где ЭП - экономические потери,

КД — количество койко-дней пребывания необоснованно госпитализированных пациентов, Свд - стоимость 1 койко-дня;

ЭЭ = ЭП(2006) - ЭП (2011) , (2)

где ЭЭ - экономический эффект,

ЭП — экономические потери в 2006 и 2011 гг.

Для корректного сравнения экономических показателей за 2006 и 2011 гт. использовался коэффициент инфляции, равный 1,59.

Проведен сравнительный анализ эффективности медицинского аспекта деятельности 12 отделений КСС ДГКБ № 9, охваченных системой УПГ, за 2006 и 2011 гг.

Глава 3 «Маркетинговое исследование рынка услуг, предоставляемых муниципальной детской многопрофильной больницей». Анализ маркетинговой среды ДГКБ №9 показал: 1) в Свердловской области и г. Екатеринбурге последние 5 лет отмечается высокий уровень заболеваемости детей (0-14 лет) и подростков (15-17 лет) с тенденцией к увеличению; 2) деятельность больницы происходит преимущественно в условиях регулируемого рынка. Из пациентов КДП

88,3% являются жителями г.Екатеринбурга, 11,1% - муниципальных образований Свердловской области, 0,6% - других субъектов России; 49,0% составляют дети дошкольного возраста, 12,1% - подростки. Данная информация послужила основой для определения потенциальных сегментов рынка услуг ДГКБ №9.

Среди обратившихся в поликлинику 28,7% нуждались в установлении диагноза, 33,0% - в уточнении такового, 17,3% - в коррекции лечения, 9,6% -в диспансерном наблюдении, 11,4% - в профилактическом осмотре. Были выявлены различия в структуре причин обращений детей из г.Екатеринбурга и иногородних. Основными мотивами обращений (75%) служили объективные факторы: отсутствие необходимых специалистов и диагностических технологий в медицинских учреждениях по месту жительства, но в то же время в 18,6% случаев отмечены субъективные причины — неудовлетворенность качеством и культурой медицинского обслуживания. Проведенные маркетинговые исследования показали, что 92,3% респондентов полностью реализовали потребности, частично - 7,1%, не реализовали - 0,6%. Не было выявлено различий в оценках между жителями Екатеринбурга и иногородними.

Результаты оценки удовлетворенности (по 5-балльной шкале) по всем атрибутам медицинского обслуживания в поликлинике позволили установить проблемные зоны в организации лечебно-диагностического процесса. Менее всего удовлетворяли: санитарно-гигиеническая обстановка (средний балл 4,19), быстрота получения медицинской помощи (4,57), квалификация среднего медицинского персонала и его внимание к пациенту (по 4,67). В то же время, оценки таких важнейших атрибутов, как квалификация врача и его внимание к ребенку были наивысшими - 4,95 балла.

Анализ источников информирования населения о возможностях и деятельности КДП ДГКБ №9 показал, что таковыми являются: врачи медицинских учреждений по месту жительства (76,1%), знакомые и

родственники, пользовавшиеся услугами КДП (11,4%), средства массовой информации (4,6%).

Аналогичное маркетинговое исследование, выполненное в КСС ДГКБ №9, показало, что среди планово госпитализированных его пациентов каждый пятый (21,3%) проживает в муниципальных образованиях области, большинство (68,7%) составляют дети в возрасте 1-6 лет, а доля подростков (15-17 лет) невелика (2,2%). Основные причины поступления в стационар: установление диагноза (43,8%) и лечение (42,5%). Были установлены отличия между детьми, проживающими в г.Екатеринбурге и иногородними: последние чаще поступали в КСС для установления диагноза (59,5% против 40,0%). Этот факт указывал на недостаточно высокий уровень диагностики в лечебных учреждениях муниципальных образований Свердловской области. Подтверждение этого вывода было получено при анализе мотивов поступления в стационар ДГКБ №9 - в 85,1% случаев в качестве таковых респонденты отмечали отсутствие врачей необходимого профиля и необходимых лечебно-диагностических технологий в медицинских учреждениях по месту жительства.

Проведенные маркетинговые исследования показали, что подавляющее большинство (94,9%) пациентов КСС полностью реализовало свои потребности, частично - 5,1%, а тех, кто не был удовлетворен медицинским обслуживанием, не было совсем. Наиболее высокие оценки среди атрибутов обслуживания получили квалификация врача (балл 4,99) и его внимание к ребенку (4,9) , а наименее высокие были у санитарно-гигиенических условий и внимания со стороны среднего медицинского персонала (4,34 и 4,68, соответственно).

При анализе коммуникативных связей с потенциальными пациентами было установлено, что 57,4% респондентов получили сведения о возможностях госпитальной базы ДГКБ №9 от знакомых медицинских работников, от врачей лечебных учреждений по месту жительства - 30,9%, от знакомых и родственников - 7,3%, из средств массовой информации - 4,4%

На основании результатов маркетинговых исследований была получена информация о: структуре пациентов КДП и КСС больницы, их потребностях при обращении за медицинской помощью, причинах и мотивах обращений, удовлетворенности получаемой медицинской помощью, характере сложившихся коммуникаций. На ее основе были определены: конкурентные преимущества ДГКБ №9, проблемные зоны в деятельности и управлении больницей, дана оценка способов коммуникации, разработана стратегия развития учреждения в условиях перехода государственного здравоохранения на модель регулируемого рынка.

Глава 4 «Оценка влияния применения маркетинговой стратегии на эффективность и качество работы консультативно-диагностической поликлиники детской больницы». Разработанная в рамках делового планирования маркетинговая стратегия является важным инструментом повышения эффективности и качества работы медицинских организаций. Результаты исследования деятельности КДП ДГКБ №9 показали, что реализация её положений позволила оптимизировать потоки пациентов с учетом проектной мощности и технологического уровня организации, и за счет этого повысить эффективность медицинского аспекта деятельности: величина соответствующего интегрального показателя (ИП) возросла с 0,73 (оценка «средняя») в 2008 г. до 1,0 (оценка «высокая») в 2011 г. В аналогичной по мощности поликлинике ОДКБ №1, где метод делового планирования не использовался, уровень эффективности в 2009-2011 гг. был ниже (ИП = 0,85-0,89, оценка «выше средней»).

За период с 2008 по 2011 гг. доходность КДП ДГКБ №9 увеличилась на 25%, коэффициент экономической эффективности (ЭЭ) составлял 1,0-1,07. Во взятой для сравнения поликлинике ОДКБ №1 доходы выросли на 22%, показатель ЭЭ был равен 1,0, однако эти экономические результаты были достигнуты за счет большего объема бюджетного финансирования (в 1,7 раза) и коэффициента загрузки учреждения (в 1,5 раза).

Для исследования влияния реализации маркетинговой стратегии на качество работы КДП ДГКБ №9 был разработан метод его оценки. Методика базировалась на использовании информации о 9 медико-статистических показателях, характеризующих ресурсный потенциал и технологический процесс. Из-за отсутствия в системе мониторинга КДП показателей, прямо отражающих качество работы каждого врачебного приема, оценка устанавливалась путем опроса 580 пациентов. Корреляционная связь между величиной такой оценки и каждым из 9 первичных медико-статистических показателей была «слабой» (г < 0,5) (таблица 2). В связи с этим был выполнен пошаговый расчет ИП, объединяющих подсистемы от 2 до 9 первичных показателей. Коэффициенты корреляции между каждым из них и величиной оценки качества были следующие: между ИП, рассчитанным по двум показателям, занимающим первые ранговые места - 0,571, по трем - 0,659, по четырем - 0,773, по пяти - 0,583, по шести - 0,447, по семи - 0,401, по восьми - 0,366, по девяти — 0,356. Таким образом, «сильная» корреляционная связь (г > 0,7) была установлена для ИП, рассчитанного на основании комплекса показателей, занимающих первые четыре ранговых места (таблица 2).

Для применения этой методики в практике была разработана информационно-аналитическая система «ЛПУ-качество-поликлиника». С её помощью была проведена оценка качества работы специализированных врачебных приемов КДП ДГКБ №9: в 2009 г. с оценкой «высокое качество» работали пять приемов из шестнадцати (31,3%), шесть (37,5%) - с оценкой «среднее» и пять (31,3%) с оценкой «низкое»; в 2011 г. качество работы девяти приемов из шестнадцати (56,2%) было оценено как «высокое», шести приемов (37,5%) - «среднее» и одного приема (6,3%) - «низкое». Этот результат свидетельствовал о том, что внедрение метода делового планирования в систему управления ДГКБ №9 способствовало повышению качества работы её амбулаторно-поликлинического отделения.

Таблица 2 - Велнчпна коэффициентов корреляции исследуемых показателей «структуры» и «процесса» с оценкой качества работы врачебного приема, установленной при опросе пациентов консультативно-диагностической поликлиники

Ранговое Показатели Коэффициент

место корреляции (г)

1 Доля повторных посещений по поводу одного заболевания - 0,492

2 Средний стаж работы среднего медицинского персонала 0,414

3 Использование новых или уникальных технологий 0,360

4 Наличие врачей, имеющих высшую квалификационную категорию 0,220

5 Наличие врачей, окончивших ординатуру 0,179

6 Средний стаж работы врачей 0,173

7 Соотношение количества врачей и медсестер 0,104

8 Наличие медсестер, имеющих высшую квалификационную категорию 0,097

9 Выполнение функции врачебной должности 0,054

Глава 5 «Оценка влияния системы управления госпитализацией

на эффективность работы стациопара детской многопрофильной больницы». С целью повышения эффективности работы круглосуточного стационара (КСС) в ДГКБ №9 в 2007 г. началось формирование системы управления плановой госпитализацией (УПГ). В результате была создана двухканальная технологическая модель, при которой направление на плановую госпитализацию санкционируется ограниченным количеством врачей КДП и заведующих отделениями КСС. Исследование по оценке результативности внедрения УПГ проводилось путем сравнения комплекса медико-статистических показателей за 2006 и 2011 гт. (таблица 3).

За 5 лет доля пациентов, госпитализированных в плановом порядке, возросла: в терапевтические отделения - с 76,8% до 86,0%, в хирургические -с 40,6% до 47,6%. Число пациентов, полностью обследованных на догоспитальном этапе, увеличилось среди поступивших в отделения КСС терапевтического профиля с 35,4% до 49,0%, в хирургические - с 75,3% до 82,3%. Удельный вес поступивших в терапевтические отделения в первые дни недели возрос с 46,5% до 63,5%, в хирургические отделения - с 52,5% до 68,8%. Это привело к увеличению доли пациентов, лечение которым было

начато с первого дня поступления в терапевтические отделения КСС - с 52,5% до 85,5%, а в хирургические - с 80,5% до 88,5%, а доля расхождений диагнозов, установленных в поликлинике и стационаре, сократилась у пациентов терапевтического профиля с 24,5% до 21,0%, а хирургического - с 2,8% до 0,8%.

Таблица 3 - Оценочные показатели эффективности внедрения системы

управления плановой госпитализацией, %

Показатели 2006 г. 2011 г.

Доля планово госпитализированных в:

-терапевтические отделения 76,8 86,0

-хирургические отделения 40,6 47,6*

Доля полностью обследованных на

догоспитальном этапе пациентов:

-терапевтических отделении 35,4 49,0*

-хирургических отделении 75,3 82,3

Доля поступивших в КСС в первые дни

недели пациентов:

-терапевтических отделении 46,5 63,5*

-хирургических отделении 52,5 68,8*

Доля расхождений клинико-

поликлинических диагнозов у пациентов:

-терапевтических отделении 24,5 21,0

-хирургических отделении 2,8 0,8*

Доля пациентов, лечение которых начато

с первого дня поступления:

-терапевтические отделения 52,5 85,5*

-хирургические отделения 80,5 88,5

Доля необоснованной госпитализации в:

-терапевтические отделения 4,2 0,4*

-хирургические отделения 1,5 0,3*

Примечание: *) статистически значимые различия по критерию Стьюдепта (р<0,05)

Внедрение системы УПГ в ДГКБ №9 обеспечило уменьшение доли случаев необоснованного поступления больных в КСС с 4,2% до 0,4% в отделения терапевтического профиля и с 1,5 до 0,3% в хирургические отделения. За счет этого был получен экономический эффект, равный 3,06 млн.рублей. Сравнение результатов с аналогичными данными по Челябинской городской больнице №1, где была реализована одноканальная

модель УПГ (А.М.Якушев, 2002 г.), позволило сделать заключение о высокой эффективности этой организационной технологии независимо от её схемы.

Внедрение системы УПГ обеспечило повышение эффективности медицинского аспекта деятельности КСС ДГКБ №9: в 2006 г. величина характеризующего её ИП составляла 0,72 (оценка «средняя»), а к 2011 г. она увеличилась до 0,94 (оценка «высокая»). Из 12 профильных отделений стационара в 2006 г. высоко эффективными были 2 (17%), а спустя 5 лет - 7 (58%).

В заключении диссертации обобщены результаты исследований, представлена схема управления детской больницей, основанная на принципах делового планирования (рисунок 1).

Рисунок 1 - Схема управления детской больницей на принципах делового планирования

Выводы

1. Реализация маркетинговой стратегии в системе управления консультативно-диагностической поликлиники детской городской клинической больницы №9 позволяет повысить эффективность медицинского аспекта деятельности - интегральный показатель эффективности за период с 2008 по 2011 годы увеличился с 0,73 (оценка «средняя») до 1,0 (оценка «высокая»),

2. Применение метода делового планирования в системе управления детской городской клинической больницы №9 позволило за период 2008-2011гг. повысить величину дохода консультативно -диагностической поликлиники на 24,7% и сохранить высоким показатель экономической эффективности работы - 1,05- 1,07.

3. Обоснованы принципы и разработана методика объективной оценки качества работы специализированных врачебных приемов консультативно-диагностических поликлиник с помощью расчета интегрального показателя.

4. Использование метода делового планирования в системе управления детской городской клинической больницы №9 привело к повышению качества работы специализированных врачебных приемов в консультативно - диагностической поликлинике - за период 2009-2011 гг. количество приемов с высоким качеством работы увеличилось с 5 до 9 (с 31,3% до 56,2%), а с низким качеством уменьшилось с 5 до 1 (с 31,3% до 6,3%).

5. Внедрение технологии управления плановой госпитализацией приводит к увеличению эффективности медицинского аспекта деятельности стационара - в детской городской клинической больнице за период с 2006 по 2011 гг. интегральный показатель оценки эффективности повысился с 0,72 до 0,94, а доля отделений, работающих с высокой эффективностью, возросла с 17% до 58 %.

6. Применение технологии управления плановой госпитализацией в ДГКБ №9 привело к сокращению случаев необоснованной госпитализации и получению экономического эффекта в размере 3,06 млн.рублей.

7. Разработанная система мероприятий по управлению детской многопрофильной больницей, основанная на принципах делового планирования, позволяет обеспечить адаптацию и устойчивость организации, работающей в условиях регулируемого рынка.

Практические рекомендации

1. Метод делового планирования, апробированный на примере многопрофильной детской больницы, следует использовать в системе менеджмента учреждений здравоохранения, особенно работающих в условиях регулируемого рынка.

2. Социально-ориентированный маркетинг следует использовать в управлении лечебно-профилактическими учреждениями педиатрического профиля для разработки стратегии развития организации, расширения рынка предоставляемых услуг.

3. Разработанная и апробированная на примере многопрофильной детской больницы методология научного исследования по оценке качества работы поликлиник консультативно-диагностического профиля может быть использована научными коллективами, занимающимися проблемами оценки качества работы медицинских учреждений.

4. Методику оценки качества работы консультативно-диагностических поликлиник, основанную на расчете интегральных показателей, следует использовать региональным и муниципальным органам управления здравоохранением при организации мониторинга за деятельностью лечебно-профилактических учреждений, а информационно-аналитическую систему «ЛПУ-качество-поликлиника» руководителям больниц для совершенствования контроля качества работы организации.

5. Систему управления плановой госпитализацией следует

использовать в больницах педиатрического профиля, особенно работающих в условиях регулируемого рынка.

Список опубликованных работ Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК

1. Карлова П. О. К проблеме оценки качества работы консультативно-

диагностических поликлиник / П.О.Карлова, В.С.Казанцев, Н.В.Брыксина // Проблемы управления здравоохранением. - 2011.- №2. - С.26-30.

2. Карлова П.О. Маркетинг как основа делового планирования в медицинских

учреждениях / П.О.Карлова, Е.ВЛолзик, А.Ю.Лопатин // Экономика здравоохранения. - 2010 .- № 8. - С. 33-38.

3. Карлова П.О. Маркетинговые исследования в управлении детской больницей /

П.О.Карлова, Н.В.Брыксина//Детская больница. - 2010.- № 2. - С.3-7.

4. Карлова П.О. Методические подходы к оценке качества работы врачебных

приемов консультативно-диагностических поликлиник / П.О.Карлова, Е.В.Ползик, А.Ю.Лопатин // Уральский мед. журнал. - 2011. - № 10. - С. 148-151.

5. Карлова П.О. Управление плановой госпитализацией в детской больнице:

оценка эффективности / П.О.Карлова // Вестник Уральской мед. академ. науки. - 2013. - № 1. - С.7-9.

Публикации в сборниках статей, журналах и других периодических изданиях

6. Карлова П.О. Обоснование методики оценки качества работы консультативно-

диагностических поликлиник / П.О.Карлова, Е.В.Ползик, А.Ю.Лопатин // Социально-экономические проблемы управления региональным здравоохранением: сб. науч. тр. - Екатеринбург, 20И. - С. 242-249.

7. Карлова П.О. Опыт применения системы управления плановой

госпитализацией в детской многопрофильной больнице / П.О.Карлова // Система здравоохранения: методики, проблемы, достижения: сб. науч. тр. -Новосибирск, 2013. - С. 140-145

8. Карлова ПО. Оценка эффективности системы управления госпитализацией в

детской больнице / П.О.Карлова // Проблемы демографии, медицины и здоровья населения: сб. науч. тр. - Пенза, 2012. - С. 43-47.

9. Карлова П.О. Применение маркетинга для повышения эффективности

управления госпитальным звеном детской многопрофильной больницы / П.О.Карлова, В.А.Павлос, А.ЮЛопатин // Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России: материалы 8-й международной конференции. - Пенза, 2010. - С.72-74.

10. Карлова A.A. Проблема оценки эффективности и качества в здравоохранении /

А.А.Карлов, П.О.Карлова // Лекции по организации и экономике здравоохранения. - Екатеринбург, 2010. - С. 72-97.

11. Карлова П.О. Разработка методики оценки качества работы консультативных

поликлиник / П.О.Карлова, А.Ю.Лопатин // Проблемы демографии, медицины и здоровья населения: сб. науч. тр. - Пенза, 2011. - С. 49-52.

12. Карлова П.О. Экономические аспекты управления детской больницей /

П.О.Карлова, В.А.Павлос, А.ЮЛопатин // Экономические аспекты здоровья и здравоохранения: материалы научно-практической конференции. - М., 2011,-С.20-22.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДГКБ №9 - Детская городская клиническая больница №9 ИП - интегральный показатель

КДП - консультативно-диагностическая поликлиника КСС - круглосуточный стационар

ОДКБ №1 — Областная детская клиническая больница №1 СМП - средний медицинский персонал УПГ - управление плановой госпитализацией

Подписано в печать 14.10.2013 г. Формат 64*80/16 Усл. печ. л. 1,4 Тираж 120 экз. Заказ № 2984

Отпечатано в соответствии с качеством предоставленного оригинал-макета в типографии АМБ

620026, г. Екатеринбург, ул. Розы Люксембург, 59. Тел.: (343) 251-65-91, 251-65-95.