Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Инновационные методы в кардиохирургических центрах Института патологии кровообращения

003464072

На правах рукописи

ГОРБАТЫХ ЛЮДМИЛА ВИКТОРОВНА

ИННОВАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ В КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ЦЕНТРАХ ИНСТИТУТА ПАТОЛОГИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.33 — общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2009

003464072

Работа выполнена в Центре приобретенных пороков сердца и биотехнологий Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Семенов Игорь Иванович

Официальные оппоненты:

д-р мед. наук, профессор, академик РАМН Барбараш Леонид Семенович (Государственное учреждение «Научно-производственная проблемная лаборатория реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой Сибирского отделения РАМН» (650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6))

доктор медицинских наук, профессор Соломатин Александр Петрович

(кафедра общественного здоровья и здравоохранения Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новосибирский Государственный медицинский университет» (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52))

Ведущая организация:

Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного Центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук» (634012, Томск, ул. Киевская, 111а)

Защита состоится 27 марта 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина». Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru http://www.meshalkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина»

Автореферат разослан 25 марта 2009 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия АоК - аортальный клапан ВПС - врожденные пороки сердца ДМЖП - дефект межжелудочковой ИБС - ишемическая болезнь сердца ИК - искусственное кровообращение ИЭ - инфекционный эндокардит КХЦ - кардиохирургический центр КШ - коронарное шунтирование ЛЖ - левый желудочек МК - митральный клапан

ННИИПК - Новосибирский НИИ патологии кровообращения

НОККД - Новосибирский областной клинический кардиодиспансер

НРС - нарушение ритма сердца

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ППС - приобретенные пороки перегородки сердца

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

СФО - Сибирский Федеральный округ

ТЛБКА - транслюминальная баллонная коронароангипластика

ТЛКАП - транслюминальная коронароангипластика

ТМС - транспозиция магистральных сосудов

ТП - трепетание предсердий

ТрК - трикуспидальный клапан

ФП - фибрилляция предсердий

ЭКС - электрокардиостимулятор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Болезни системы кровообращения неизменно превалируют в структуре общей заболеваемости и смертности населения России. С начала XXI века отмечается значительный ежегодный прирост сердечно-сосудистой заболеваемости: если в 2001г. в среднем по России на 100 тыс. взрослого населения первичный диагноз сердечно-сосудистой патологии был установлен у 2109,7 человек, то в 2007г. этот показатель увеличился на 40,7% и составил 2969,2. У детей 15-17 лет увеличение первичной ССЗ за этот период еще выше (+56,7%), а у детей от 0 до 14 лет прирост равнялся 37,9%.

Смертность от ССЗ в 2007г. впервые за последние 16 лет снизилась до 50,3% среди общего числа умерших (в 2006г. она составляла 56,9%), оставаясь при этом все же ведущей причиной смерти (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г.,2007).

3

В Сибирском Федеральном округе первичная ССЗ у взрослых в 2007г. была выше средней по России на 24,7%, у детей 15-17 лет на 8,1%, у детей до 14 лет она составила 97,7% от среднего российского показателя. Общий уровень ССЗ в СФО превышал средний показатель по России на 9,3% и равнялся 28283,3 на 100 тыс. населения. Из общего числа больных с ССЗ 27% считаются потенциально кардиохирургическими. Еще в 2003 году было рассчитано, что для коррекции критических и неотложных состояний в регионе необходимо было выполнять не менее 20 тыс. кардиохирургических операций в год, а для получения удовлетворительных результатов этот показатель возрастал до 30 тыс. операций. (Нечаев М.С., 2004). Обеспеченность кардиохи-рургической помощью в 2003г. составляла лишь 26,9 % от необходимого удовлетворительного уровня. Принятая Целевая социальная Программа хирургического лечения больных с ССЗ в Сибирском регионе на период 2003 -2010 гг. позволила увеличить за 2 года объем операций в округе на 27,8% за счет более четкой координации работы кардиохирургических центров, разработки и внедрения новых методов лечения. Но достигнутое увеличение объема операций не покрывало увеличивающейся и «накопленной» ССЗ. Нереальным является быстрое увеличение коечного фонда. Поэтому необходим постоянный поиск решений, позволяющих оптимизировать, т.е. увеличивать объемы и качество оказываемой помощи больным. Этот постулат и определил актуальность выполненной работы. В решении этой актуальной задачи для СФО наиболее важная роль отводилась Новосибирскому НИИПК им. академика Е.Н.Мешалкина, хирургическая деятельность которого по ряду разделов превышала суммарный объем всех кардиохирургических центров Сибири. Поэтому оптимизация ее должна явиться важным фактором улучшения кардиохирургической службы всего Сибирского Федерального округа.

Цель исследования:

Обосновать повышенные возможности в разработке и усовершенствовании высоких кардиохирургических технологий в специализированных Центрах ННИИПК, позволяющих оптимизировать кардиохирургическую службу и увеличить помощь населению Сибирского Федерального Округа.

Задачи исследования

1. Провести анализ и оценить практическую деятельность КХЦ СФО в реализации Целевой социальной Программы хирургического лечения больных с ССЗ в 2003-2005гг. Обосновать необходимость структурной реорганизации НИИПК с формированием .самостоятельных научно-клинических центров.

2. Оценить научную и хирургическую деятельность Центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных. Подтвердить логичность формирования первого Центра НИИПК для развития детской кардиохирургии Сибирского региона:.

3. Определить значение Центра хирургии ППС и биотехнологий в разработке и внедрении новых методов хирургического лечения приобретенных пороков сердца.

4. Оценить значимость многогранных исследований осложненных форм ИБС, аневризмы аорты, хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии и методов их хирургического лечения, проводимых в Центре хирургии аорты, коронарных и периферических артерий.

5. Обосновать важную роль эндоваскулярных методов лечения ИБС и показать достоинство метода при остром нарушении коронарного кровообращения.

6. Установить, что разработка новых методов лечения нарушений ритма сердца и увеличение эффективности хирургического лечения инициированы возможностями, связанными с формированием Центра хирургической аритмологии.

Научная новизна

Впервые с позиций прогрессивно возрастающей эффективности кар-диохирургической помощи населению показаны преимущества перспективной модели структурной реорганизации НИИПК им. акад. E.H. Мешалкина с образованием узкоспециализированных кардиохирургических Центров.

Впервые в кардиохирургических Центрах Института образованы коллективы новой формации, в которых высокопрофессиональные специалисты, объединенные общей идеологией, пониманием патофизиологических процессов и технологических приемов, характерных для профиля каждого Центра, выполняют большие объемы высокотехнологичных операций.

Специфика НИИ позволила создать новое поколение научных сотрудников, способных анализировать, разрабатывать концепции, новые хирургические технологии и непосредственно в Центре внедрять их в практику: в хирургическое лечение сердечно-сосудистых заболеваний.

Отличие наиболее существенных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами

Из работ, в которых проводится анализ кардиохирургической службы в СФО и в том числе хирургической деятельности ННИИПК, заслуживает внимания диссертационная работа Нечаева М.С. «Состояние и аспекты организации кардиохирургической службы в Сибирском Федеральном округе», защищенная в 2004. В работе было показано неудовлетворительное состояние кардиохирургии в СФО: количество операций составляло лишь 20% от необходимого удовлетворительного уровня, соответствующего 30 ООО операций в год. Были определены пути оптимизации деятельности КХЦ: в 2003г. Советом Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Сибири» была утверждена Целевая социальная Программа хирургического лечения больных с ССЗ в Сибирском регионе на период 2003 - 2010гг. Программа позволила упорядочить организацию и координацию КХЦ и уже в 2003 году увеличить объем кардиохирургической помощи в СФО на 33,5%.

Мы продолжили анализ хирургической деятельности КХЦ СФО, начиная с 2003 по 2005 годы. Количество операций, выполненных в СФО в 2005г. увеличилось на 27,8% по сравнению с аналогичным показателем 2003г. и достигло 10365, включая эндоваскулярные методы лечения. Но при анализе

оказалось, что этого количества операций недостаточно даже для того, чтобы закрыть годовой прирост заболеваний, требующих хирургической коррекции, а также очень большого поступления больных с ОИМ, которым, по современным требованиям, необходима своевременная реваскуляризация миокарда. В сложившейся ситуации администрацией НИИПК проведена реализация «структурно-функциональной реорганизаций» клиник Института с выделением шести научно-клинических центров, объединенных в Сибирский Национальный Центр кардиологии и кардиохирургии. Анализу хирургической деятельности центров в 2006 - 2007 гг. посвящена выполненная работа.

Практическая значимость работы

Проведенное исследование подтвердило значительное увеличение хирургической активности в КХЦ СФО в 2005г., обусловленное принятием Целевой социальной Программы хирургического лечения больных с ССЗ в Сибирском регионе на период 2003 - 2010 гг. Эта ситуация требовала коррекции в сторону еще большего увеличения хирургической активности. Проведенная в НИИПК структурная реорганизация с образованием специализированных кардиохирургических Центров уже в первые 2 года способствовала значительному увеличению научных исследований, разработке и внедрению высоко технологичных методов хирургического лечения, приведших к увеличению количества и улучшению качества выполненных операций.

Реализация и внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику ННИИПК им. акад. Е.Н.Мешалкина, в кардиохирургические Центры СФО.

Достоверность выводов и рекомендаций

Диссертационная работа выполнена на анализе кардиохирургической деятельности 10 КХЦ СФО, включающего подробное исследование научной и практической деятельности 5 хирургических центров ННИИГПС В статистическую обработку включены результаты хирургического лечения 65 910 пациентов основных нозологических форм кардиохирургического профиля.

Личное участие автора

Автор'лично выполнила анализ и статистическую обработку деятельности КХЦ СФО за 2001 - 2007 гг. Активно участвовала в структурно-функциональной реорганизации клиник ННИИПК. Провела анализ хирургической деятельности Центров ННИИПК за 2006-2007 гг.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Апробация диссертационной работы проведена на заседании Ученого совета ФГУ «ННИИПК им. акад. Б.Н. Мешалкина Росмедтехнологий» 24.122008. г.

Основные положения диссертации доложены на VI, VIII, IX Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, Москва (2000, 2002, 2003

гг.); на V научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н. Ме-шалкина с международным участием, Новосибирск, 2006.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 2 статьи в журнале, рекомендованном в перечне ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 166 страницах компьютерного текста, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, списка литературы, который включает 230 источников (199 отечественных и 31 иностранных). Работа содержит 31 таблицу и 47 рисунков.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Реализация Целевой социальной Программы позволила в 2005г. увеличить объем кардиохирургической помощи в СФО 2002г. на 70,6%. Но достигнутые результаты остались почти в 2 раза ниже минимального уровня требуемой кардиохирургической помощи и составили всего 36% от удовлетворительных ее показателей, что продолжало приводить к увеличению накопленной заболеваемости. Для достижения оптимального кардиохи-рургического уровня, а также внедрения, развития и совершенствования высокотехнологичных видов кардиохирургической помощи наиболее рациональным явилось проведение структурной реорганизации ведущего головного учреждения СФО - Новосибирского НИИПК с созданием крупных специализированных Центров в составе Института.

2. Научные исследования Центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей были направлены на совершенствование технологических решений при оказании кардиохирургической помощи больньм, в основном, со сложными и сочетанными ВПС в разных возрастных периодах. Активизация практической хирургической деятельности способствовала увеличению количества операций у детей в целом и в группе со сложными и сочетанными ВПС, сопровождаясь снижением госпитальной летальности;

3. В Центре ППС и биотехнологий разработаны и внедрены современные и наиболее перспективные методы коррекции клапанной патологии сердца. Усовершенствованы технологические приемы при выполнении многокомпонентных операций: процедура Росса, многоклапанные протезирования механическими и биологическими протезами, протезирование бескаркасными биопротезами при кальцифицированном клапане и корне аорты. Результатом деятельности Центра явилось увеличение количества операций и снижение летальности.

4. Опыт лечения пациентов повышенного риска, накопленный в Центре хирургии аорты, коронарных и периферических артерий, наряду с увеличением операций при хронической ИБС, аневризмах желудочков сердца и аорты, позволил освоить и разработать, передовые технологии хирургического лечения пациентов с терминальными проявлениями сердечной недостаточности и внедрить трансплантацию сердца, а также имплантацию

механических сердец системы Incor фирмы «Berlin Heart». Внедрено в практику хирургическое лечение тромбоэмболической легочной гипер-тензии.

5. Центр эндоваскулярной. хирургии и лучевой диагностики значительно опередил все ведущие клиники страны в количественном выполнении транслюминальной коронарной ангиопластики. Организация палаты острого инфаркта миокарда с круглосуточным дежурством эндоваскулярной хирургической бригады, способствовала снижению летальности от ОИМ в СФО (единственном из всех округов), что имеет большое социально-экономическое значение для РФ.

6. Сотрудниками Центра хирургической аритмологии разработаны и научно обоснованы новые методы хирургического лечения нарушений ритма, а также усовершенствованы методики, позволяющие многократно увеличить объем хирургической помощи населению. Современные методы хирургического лечения и высокая хирургическая активность дали возможность Центру по многим показателям занять лидирующие позиции в РФ.

СОДЕРЖАНИЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По рекомендациям ВОЗ (1984) на 1 млн. населения ежегодно необходимо выполнять не менее 1000 операций на сердце и сосудах. При развитии новых технологий, связанных с развитием эндоваскулярных методов лечения, этот показатель увеличивается до 1,5 тысяч.

При дальнейшем анализе деятельности КХЦ СФО в 2003 - 2005 годах (рис.1), было отмечено, что из десяти центров достаточно активно работали восемь (исключение составляли Чита и Бурятия). В 2005 году в округе было выполнено 10 365 операций. Количество операций СФО составило 17,0% от общего количества в РФ.

Однако даже ЮЗ65 операций в год соответствовало только 34,6% от необходимого удовлетворительного уровня. Отставание приводило к увеличению «накопленной» заболеваемости, которая в 2005 году в СФО составила около 20 000 пациентов, которые увеличили группу больных, оставшихся без операции в предыдущие годы.

Рис.1. Динамика хирургической деятельности в СФО с 2001 по 2005гг.

Beéro опсряввй -'И-В- условиях ИК

Ежегодный прирост и накопление ССЗ требуют значительного ускорения темпов развития кардиохирургии в округе. В сложившейся ситуации администрацией ННИИГЖ проведена «структурно-функциональная реорганизация» клиник Института с выделением шести научно-клинических центров, объединенных в Сибирский Национальный Центр кардиологии и кардиохирургии. Анализу деятельности Центров в 2006 - 2007 гг, посвящены основные разделы выполненной работы

Центр детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей

Это первый Центр в структурно-функциональной реорганизации НИИПК, созданный в целях увеличения объема высокотехнологических видов кардиохирургической и неонатологической помощи детям в декабре 2002 года. Центру были даны большие самостоятельные полномочия, как по науке, так и по лечебной работе, что значительно повышало статус вновь организованного крупного научно-практического подразделения. В основу деятельности Центра было положено совершенствование методов лечения распространенных пороков сердца у детей разных возрастных групп. Но наиболее важным было развитие инновационной составляющей деятельности Центра, включающей разработку и внедрение новых технологий лечения сложных врожденных пороков сердца, особенно у новорожденных и детей раннего возраста, при активном творческом и новаторском участии сотрудников подразделения.

Научное направление Центра - разработка и совершенствование методов хирургического лечения врожденных пороков сердца.

Генеральная цель научно - исследовательской деятельности Центра на 2003 - 2007 гг. заключена в следующих положениях (представлены только основные направления):

• Совершенствование хирургических технологий и методик; оценка отдаленных результатов при коррекции сложных ВПС у новорожденных и детей раннего возраста;, улучшение качества проводимого лечения и снижение летальности.

• Улучшение хирургических технологий замещения клапанов сердца у детей на основе сравнительной оценки ближайших и отдаленных результатов имплантации различных типов протезов.

• Определение оптимального типа биологического клапаносодержащего кондуита для реконструкции пути оттока из правого желудочка у детей с ВПС.

• Изучение морфологических характеристик миокарда на всех этапах операции при различных способах обеспечения защиты.

• Разработка и создание системы прогнозирования риска развития осложнений у кардиохирургических больных и автоматизированной компьютерной оценки результатов выполненных кардиохирургических операций.

• Совершенствование кардиохирургической помощи больным со сложными и сочетаниями ВПС в разных возрастных периодах.

• Совершенствование кардиохирургической помощи больньм с комбинированными ВПС.

• Оптимизация обеспечения операций и послеоперационного ведения пациентов раннего возраста: синдром системного воспаления (SIRS) в хирургии ВПС у детей первого года жизни.

В ходе реализации целевых научно - исследовательских программ были получены следующие научно - практические результаты:

У больных со сложными ВПС была доказана необходимость этапного лечения пороков с унивентрикулярной гемодинамикой. Было установлено, что в зависимости от гемодинамического варианта легочного кровотока первым этапом следует выполнять либо суживание легочной артерии, либо наложение аорто - легочного анастомоза, которые способствуют замедлению развития детерминированных пороком структурных изменений в легких на период подготовки к унивентрикулярной коррекции.

Проведенные научные исследования позволили доказать преимущества операции первичной реконструкции пути оттока из ПЖ (без закрытия ДМЖП) при коррекции атрезии легочной артерии по сравнению с выполнением паллиативного системно-легочного анастомоза. Функционирующее анатомическое русло легочной артерии открывает возможности для применения высокотехнологичной эндоваскулярной хирургии при необходимости выполнения окклюзии аорто-легочных коллатералей или баллонной ангиопластики стенозов легочной артерии.

В Центре обоснованы преимущества радикальной коррекции тетрады Фалло на первом году жизни ребенка, сопровождающейся низкой летальностью равной 2,5%. Однако успех радикальной коррекции порока может лимитировать недостаточное развитие центрального легочного русла и ЛЖ. Были верифицированы параметры эхокардиографических исследований: индекс Мс Goon - 1,44±13,3б; индекс КДО ЛЖ - 42,86±13,36, при которых вероятность успеха стандартной радикальной коррекции тетрады Фалло у детей первого года жизни составляет 99% (!).

Хирургическое лечение ИЭ аортального клапана у детей сопряжено со сложностью выбора имплантируемого протеза. В Центре детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей 23-м пациентам с ИЭ АоК выполнена процедура Росса. Ни в послеоперационном периоде, ни в отдаленные сроки наблюдения (36±12 мес.) активации ИЭ и летальных исходов не было.

Анализ непосредственных и отдаленных результатов клапаносохра-няющих и клапанозамещающих технологий при хирургической коррекции аномалии Эбштейна в различных возрастных группах показал значительное преимущество пластических операций по сравнению с почти 30% дисфункцией биопротезов (независимо от методов обработки биоткани) в сроки от 1,5 до 5 лет после их имплантации.

Практическая деятельность Центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных детей.

Хирургическая деятельность Центра и летальность за 5-летний период представлены на диаграммах (Рис. 1 и рис. 2).

Рис. 2. Количество операций в ННИИПК при ВПС и летальность

Рис. 3. Динамика количества операций и летальность у детей до 1 года и 3 лет от 1 до (в скобках указан % летально-сти).ННИИПК.

Количество выполняемых в Центре детской хирургии за 2007 год операций увеличилось на 47,1% и составило 1352 вмешательства (57,7% от всех, выполняемых в СФО операций у больных с ВПС). Центр является основным лечебным учреждением в СФО, выполняющим операции у детей первого года жизни - 362 операции (69,

2004

□ Кодичес-гао оперированных детей до 1года ■ Количество оперироша

и от 1 года до 3 лет - 269 (53,6%). Узкоспециализированная направленность, большой объем выполняемой работы позволили накопить коллективный профессиональный опыт в лечении сложных ВПС. Новые идеи, разработки, внедрение инновационных методов лечения ВПС явились примером и поводом для организации новых кардиохирургических центров в составе ННИИПК.

2500 2000 1500 1000 500 о

- 2345

1569 1531 _

■ 1352 (57,7%)

(58.6%) Яг (60,9%) -—П1М 352 (58,2%) г« ¡тал

Рис. 4. Динамика операция при ВПС в СФО и в НИИПК за 20032007гг. (в скобках процент от общего количества операций в СФО)

•СФО -НИИПК

2003 2004 2005 2006 2007

В КХЦ СФО потенциал оказания кардиохирургической помощи пациентам с ВПС не однозначен и представлен таблице.

Таблица 1

Количество операций с ВПС и%от общего количества по СФО в 2007 г.

Кардиохирургические центры Всегоо пераций % втом числе до 1 года % втом числе от 1-3 лет %

НИИПК 1352 57,7 362 69,9 269 53,6

Томск 258 11 91 17,6 75 14,9

Иркутск 193 8,2 49 9,5 40 8

Кемерово 173 7,4 62 12,4

Омск 124 5,3 16 3,1 23 4,6

Красноярск 119 5,1 3 0,6

Барнаул 85 3,6 13 2,6

Улан-Удэ 40 1,7 17 3,4

Чита 1 0,04

Всего 2345 518 502

Научные приоритеты и хирургическая направленность Центра ППС

и биотехнологий

С организацией Центра расширилось проведение исследований, направленных на усовершенствование и внедрение хирургических технологий коррекции приобретенных пороков сердца, в частности:

-осложненных пороков сердца ревматической, дегенеративной или инфекционной этиологии;

-ППС, сопровождающихся нарушениями ритма; -ППС, осложненных атриомегалией;

-ППС с низкой сократительной функцией миокарда левого желудочка. В рамках вышеуказанной целевой программы разрабатывались несколько направлений, которые включали:

-применение бескаркасных эпоксиобработанных ксенобиопротезов при коррекции поражения аортального и митрального клапанов сердца;

-использование эпоксиобработанных ксено'протезов «Перикор» при коррекции пороков трикуспидального клапана, осложненных ИЭ;

-проведение реконструктивных операций на корне аорты при поражении аортального клапана ИЭ или дегенеративным процессом;

-выполнение операций аортоаннулопластики и аортовентрикулопла-стики при узком корне аорты и мышечном стенозе пути оттока левого желудочка;

-усовершенствование технологий сохранения или протезирования хор-дального аппарата при патологии митрального клапана;

-хирургическое лечение дисфункций искусственных клапанов сердца;

12

-ахриопластика при пороках митрального клапана, атриомегалии и нарушениях сердечного ритма;

-клапаносохраняющие операции при митрально - трикуспидальных пороках;

-комплексное лечение клапанных пороков сердца в сочетании с коронарным шунтированием и вмешательством на проводящей системе сердца.

Итоги научных разработок

В 2006г. завершены исследования и внедрены в клинику различные технологические методы аортоаннулопластики: аортоаннулопластика по Nicks-Nunez, Manouguian, билатеральная пластика аортального корня по Ya-maguchi, Rastan-Konno.

Реконструкция корня аорты при узком фиброзном кольце аортального клапана выполнена 88 взрослым пациентам. Летальность в целом по группе с реконструкцией аортального корня при узком фиброзном кольце составила 5%. Применяемые технологии расширения узкого корня аорты позволяли имплантировать протезы адекватного диаметра с хорошими гемодинамиче-скими и клинико - функциональными результатами.

Одним из приоритетных научно - практических направлений в хирургии пороков АоК являлось обоснование оптимальных показаний к выполнению процедуры Росса у пациентов с ППС старших возрастных групп и совершенствование технологических приемов операции. За 2-х летний период операция замещения аортального клапана легочным аутографтом выполнена у 54 взрослых пациентов. Во всех случаях использована техника полного замещения корня аорты по типу «total root replacement».

Проведен анализ и представлены результаты имплантации биопротезов «КемКор» и «ПериКор» при хирургическом лечении пороков митрального клапана. С 1999 по 2007 гг. в клинике Института в митральную позицию имплантировано 302 биопротеза «КемКор» и 60 биопротезов модели «Пери-Кор». Изолированное биопротезирование только митрального клапана выполнено у 244 пациентов, у 118 больных митральное биопротезирование было одной из составляющих многоклапанного протезирования. Средний возраст больных 51,9±12,3 лет.

На госпитальном этапе умерли 33 пациента (9,1%). Основными факторами риска смерти в раннем послеоперационном периоде были пожилой возраст >60 лет (р=0,044), степень активности инфекционного эндокардита (р=0,003), экстренность операции (р=0,002), многоклапанное протезирование (р=0,005), продолжительность окклюзии аорты (р<0,001). У всех выписанных пациентов отмечен положительный эффект операции, регресс активности инфекционного эндокардита.

ВЫЖИВАЕМОСТЬ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ

ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ МК МНОГОКЛАПАННОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ

1ГОД 100% 97,2%

5 ЛЕТ 94% 73,7%

7 ЛЕТ 94% 65,1%

Результаты первого опыта имплантации бескаркасных ксенобиопротезов «КЕМЕРОВО-АБ-КОМПОЗИТ NEO».

В 2005 - 2007 годах в Центре ППС и биотехнологий 32 больньм в аортальную позицию имплантировали биопротезы «Кемерово-АБ - Композит-Neo». Средний возраст больных составил 66±5,2.(55-78) лет. Имплантация биопротезов «Кемерово - АБ - Композит Neo» в аортальную позицию позволила получить прогнозируемые хорошие клинические результаты в ближайшем послеоперационном периоде (срок наблюдения менее 3 лет). Пиковый транспротезный градиент ниже, чем на других моделях бескаркасных протезов.

Многоклапанное биопротезирование при активном инфекционном эндокардите.

Применение диэпоксиобработанных биопротезов при коррекции комбинированных пороков сердца позволяло адекватно корригировать внутри-сердечную гемодинамику. Обладая хорошей устойчивостью к активной инфекции, диэпоксиобработанные ксеноклапаны способствовали регрессу явлений активного ИЭ уже в раннем послеоперационном периоде при невысоком риске развития протезного эндокардита в отдаленные сроки. В отдаленном периоде обследовано 73% от выписанных пациентов. Средний срок наблюдения составил 36,1 ± 19,3 мес. Выживаемость к концу 1 года составила 97,7%, к 6 годам 61%. Свобода от реопераций к шестому году равнялась 82,9%, свобода от дегенерации биоматериала - 86,1%, от тромбоэмболиче-ских осложнений - 94,2%.

Возрастающее число пациентов пожилого и старческого возраста, поступающих на хирургическое лечение ППС, явилось необходимостью выполнения исследования, направленного на определение факторов риска хирургического лечения этой категории пациентов. Установлены основные факторы риска: многоклапанное протезироваение (летальность 28,9%); повторные операции (летальность 20,9%); ассоциированные заболевания: ИБС, АГ; атеросклероз (летальность 14,3%). Общая летальность при хирургическом лечении ППС у пожилых пациентов составила 13,7%, а в группе сравнения 2,4%.

Практическая деятельность Центра хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий

В 2007 году в Центре ППС и биотехнологий выполнено 779 операций, из них клапанное протезирование - у 710. пациентов, что на 246 операций больше, чем в 2006 году. Это обеспечило 53% прироста операций протезиро-

вания клапанов сердца за 1 год. Летальность по сравнению с 2006 годом снизилась с 5,3% до 3,9% (Рис. 5).

Рис.5. Динамика количества выполненных протезирований клапанов сердца и летальности в период 2005 - 2007 годов в ННИИПК.

В 2007 году в ННИИПК был имплантирован 141 биопротез (21,7% от российского показателя), что

позволило Институту занять лидирующее положение в России. Также одно из лидирующих положений занимает НИИПК по количеству пациентов с многоклапанным протезированием, уступая только НЦССХ им. А.Н. Бакулева.

Значение НИИПК в хирургии ППС в СФО В 2006 году в СФО при ППС было выполнено 1297 операций, из них протезирование клапанов сердца проведено у 1163 больных. Прирост количества операций в округе составил 25,3%, а число протезирований за 1 год увеличилось на 24,8%. На долю ННИИПК в 2006г. пришлось 39,9% от всех операций протезирования клапанов сердца в СФО.

В 2007 году в округе выполнено 1719 операции при ППС, что на 32,5% больше, чем в предыдущем году. Прирост хирургической активности в СФО обусловлен в первую очередь значительным увеличением количества операций, выполненных в ННИИПК (+65,7%). Количество протезирований в СФО в 2007 году составило 1556, превысив число протезирований 2006 года на 33,8%. Доля ННИИПК в общем количестве протезирований клапанов сердца при ППС в 2007 году возросла до 45,6% (Рис.6).

-сфо

-ниипк

Рис.6. Динамика протезирова-

£ ния клапанов сердца при ППС в

1200 1 Лг СФО и НИИПК

1000 800 600 400

2°°1ги В СФО в 2005г. на 1 млн.

гооз 2004 2005 2006 2007 населения приходилось 53 чело-

века, оперированных по поводу ППС, в 2007 году этот показатель увеличился до 88 человек. По стандартам ВОЗ необходимое ежегодное количество операций при ППС должно быть не менее 320 на 1 млн. населения. Необходима очень большая организационная

и практическая работа. Но, учитывая значительную положительную динамику в хирургическом лечении ППС, есть все основания полагать, что активная научная и практическая деятельность Центра ППС и биотехнологий позволит этот показатель сделать вполне реальным.

Центры хирургического лечения заболеваний аорты и коронарной патологии в ННИИПК А. Центр хирургии аорты, коронарных и периферических артерий

Основные научные направления: хирургия хронической ИБС; хирургическое лечение ИБС, осложненной нарушениями ритма; хирургия осложненных форм ИБС, острых нарушений коронарного кровообращения, мультифо-кального атеросклероза; хирургия аорты и ее ветвей; хирургия хронической тромбоэмболической легочной гипертензии.

Решение проблем хирургического лечения осложненных форм ИБС:

• Обосновано решение проблемы хирургического лечения постинфарктных аневризм сердца. Установлено, что положительные результаты хирургического лечения в значительной степени определяются проведением предоперационного моделирования, расчетом допустимой площади выключения и выбора оптимального для каждого пациента вида пластики ЛЖ.

• Определены направления хирургического лечения проблемы ИБС с низкой фракцией ЛЖ.

• Проводится изучение механизмов возникновения ишемической митральной недостаточности, постинфарктного ремоделирования ЛЖ и их адекватной хирургической коррекции.

• Доказано, что применение сочетанных операций АКШ и ТМЛР с использованием полупроводникового лазера не сопровождается дополнительным риском и эффективно при лечении ИБС с диффузным и дис-тальным поражениём коронарных артерий.

• продолжается разработка и совершенствование технологии клеточной кардиомипластики стволовыми клетками костного мозга.

• Освоение и разработка новейших технологий хирургического лечения пациентов g сердечной недостаточностью способствовали внедрению трансплантации сердца. Выполнено 6 ортотопических трансплантаций сердца, а пяти пациентам была имплантирована система Incor фирмы «Berlin Heart».

Выработаны принципы отбора пациентов для выполнения открытой хирургической, либо эндоваскулярной коррекции острых нарушений коронарного кровообращения. Это позволило значительно расширить спектр хирургической помощи этой категории пациентов.

В Центре проводится оценка эффективности одномоментной операции АКШ и радиочастотной аблации устьев легочных вен с использованием аппарата CardioBlate у пациентов с ИБС и фибрилляцией предсердий.

Осуществляется разработка новой технологии в хирургии ИБС, осложненной сердечной недостаточностью, которая включает в себя коронар-

ную реваскуляризацию и реконструкцию левого желудочка в сочетании с ресинхронизирующей терапией.

Разработан удобный в практическом применении алгоритм выбора этапной или одномоментной хирургической коррекции ишемической болезни сердца и брахиоцефальных артерий. Приоритет и последовательность этапной коррекции принадлежат сосудистому региону с угрожающими жизни поражениями артериального русла.

Хирургия аорты и ее ветвей Особое внимание уделялось методикам, позволяющим сохранить аортальный клапан при хирургическом лечении патологии корня аорты.

Важное значение придавалось исследованиям, направленным на определение оптимальных методов защиты головного мозга при реконструкции дуги аорты и ее ветвей.

Хирургия хронической тромбоэмболической легочной гипертензии Проблема тромбоэмболической легочной гипертензии чрезвычайно актуальна. Центр на протяжении нескольких последних лет активно разрабатывает хирургические способы лечения хронической тромбоэмболии легочной артерии и вторичной легочной гипертензии, обусловленной этим тяжелым осложнением.

Практическая деятельность Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Общее количество операций за первый год работы Центра (2006г.) увеличилось на 25,6%. Этот прирост определили операции, проводимые по открытой методике, увеличение которых составило 50,7%. В 2007 году общее количество операций увеличилось еще на 28,5%, но уже по сравнению с 2006 годом.

После создания Центра в 2006 году количество выполняемых операций

поступательно увеличивается

2005 2006 2007

Общее количество операций в Центре 850 1068 1372

По открытой методике 538 811 1106

Эндоваскулярные процедуры 312 257 266

2006 2006 2007

'общее кол-во

операций рис> 7. Динамика количества операции по операций в Центре хирургии методу0"* аорты, коронарных и экдоваскулярн периферических артерий

ые процедуры

'2005 2006 2007

Количество больных 578 630 946

Широкое внедрение эндоваскулярных методов лечения коронарной патологии привело к поступлению на открытые операции более тяжелого контингента больных. Этим объясняется большое количество операций у больных с критически низкой ФВ ЛЖ - менее 35%.

Рис.8. Динамика операций шунтирования коронарных артерий и летальность

'Ллапипстъ

2009 ЗОН »07

Хирургическое лечение аневризм аорты

¥ис.9 Диаграмма; количество операций при аневризме аорты и летальность

Б. Центр эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики

В диссертационной работе анализируется только эндоваскулярная хирургия Центра, при которой выполняются баллонная ангиопластика и стентирование коронарных и периферических артерий, в том числе и почечных; устранение ложных и истинных аневризм магистральных сосудов; установка кавафильтров и чрескатетерный тромболизис при тромбоэмболии легочной артерии; проводится баллонная вальвулопластика митрального и аортального клапанов сердца, закрытие ДМЖП и ДМПП, закрытие незаросшего артериального протока, больших легочных коллате-ралей, коронаролегочных свищей; ангиопластика стенозов легочной артерии и стентирование ее ветвей. В 2007г. в Центре впервые в СФО начали выполняться операции эндопротезирования грудного и инфраренального отделов аорты при ее аневризме.

В 2007г. внедрен в практику метод ретроградной реканализации хронических окклюзии коронарных артерий. Предложенный метод «коронарной петли» при ретроградной реканализации хронических окюпозий не имеет аналогов в мире и подтвержден патентом на изобретение.

В 2007г. открыта палата острого инфаркта миокарда для пациентов с ОИМ и нестабильной стенокардией. В палате организовано круглосуточное дежурство эндоваскулярной хирургической бригады. В 2007г. у 358

пациентов с ОИМ выполнена транслюминальная коронарная ангиопластика.

Лечебная деятельность Центра эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики В 2007г. проведено 2450 эндоваскулярных операций, что по ряду процедур превышает более чем двукратное увеличение по сравнению с годом предшествующим. Интенсивная хирургическая деятельность позволила Центру в 2007г. занять лидирующее положение среди всех кардиохирур-гических центров РФ по выполнению транслюминальной коронарной ангиопластики.

2200 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800

3

2

г

771

г:

—Транслюминальная

коронарная ангиопластика -Стантироеаниа коронарных артерий

Рис. 10. Динамика увеличения ТЛКАП и стентирования коронарных артерий (НИИПК).

Вклад Центров ННИИГЖ в лечение ИБС в СФО.

кхц 2005 2006 2007

КШ ТЛБКА КШ ТЛБКА КШ ТЛБКА

нниипк 538 312 630 700 946 1957

КРАСНОЯРСК 112 962 135 1041 127 1553

ТОМСК 230 385 238 994 302 617

КЕМЕРОВО 169 121 406 432 556 649

БАРНАУЛ 111 384 109 333 155 302

ИРКУТСК 207 111 236 117 396 178

НОККД 165 165 213 215 161 60

ОМСК 125 58 151 61 178 101

УЛАН-УДЭ 10 И 30 113 45 113

ЧИТА 1 42 15 75 44 122

НОВОСИБ. ДКБ 44 23 45

£ 1668 2595 2163 4104 2910 5697

£ ПО ГОДАМ 4263 6268 8607

-общее число

олреаций -тлбка

-кш

Рис.11. Динамика числа операций при ИБС в СФО 2005-2007гг.

2005 2006 2007

В 2007 году в СФО на 1 млн. жителей выполнялось 446 операций при ИБС (КШ, ТБЛКА), в то время как в среднем по России - 324,7.

Из числа зарегистрированных больных с ОИМ в СФО прооперировано 7,7%. Это очень малый процент, но он более чем в 2 раза выше среднего по России, равного - 3,7%. Таким образом, развитие современной экстренной кардиохирургической помощи при остром нарушении коронарного кровообращения является важным фактором снижения летальности от ОИМ.

На аорте и крупных ее ветвях в 2-х Центрах кардиохирургии НИИПК выполнено 427 операций.

Высокие технологии центра хирургической аритмии С формированием в ННИИПК Центра хирургической аритмологии значительно увеличился объем научных исследований и возросли качественные и количественные характеристики практической деятельности. Научные направления Центра:

• катетерная аблация у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП);

• подкожное мониторирование после катетерной аблации ФП;

• катетерная аблация трепетания предсердий (ТП) после кардиохирургической коррекции пороков сердца;

• катетерные аблации - как метод эффективного устранения желудочковых эктопий;

• ресинхронизирующая терапия у больных с шцемическими кардиомиопа-тиями.

Катетерная аблация у пациентов с фибрилляцией предсердий В 2006г. была разработана и успешно внедрена в клиническую практику методика катетерной аблации ганглионарных сплетений (ganglionated plexus; GP). Было установлено, что анатомическая аблация ганглионарных сплетений ЛП (GP-ablation) - новая высокоэффективная методика борьбы с пароксизмальной и хронической формой ФП. В 2007 году проведена оценка отдаленного эффекта GP-ablation (п=700). Срок наблюдения 14,4±3,3 месяцев. С учетом первичных и повторных процедур 92,8% пациентов не имеют признаков аритмии.

Подкожное мониторирование после катетерной аблации фибрилляции предсердий

С 2007 году для объективной оценки эффекта катетерной аблации применяется имплантированный аппарат для подкожного мониторирования электрокардиограммы «Reveal ХТ». К концу 2007 года ННИИПК обладал самым крупным в мире клиническим опытом использования данных устройств. Время наблюдения составляло в среднем 13,4 недели. Было отмечено, что среди правильно детектированных событий 42% эпизодов протекали асимптомно и не фиксировались пациентами.

Катетерная аблация как метод эффективного устранения желудочковых

эктопий

Проведена оценка эффективности трансперикардиального подхода для радиочастотной аблации эктопических фокусов субэпикардиальной локали-

зации. Среднее рентгеновское время процедуры составило 5,3 минуты. За этот период наносили от 4 до 10 аппликаций. Средняя продолжительность процедуры составила 119,1±18,5 минут. Эффективность процедуры 67%.

В 2007 году в Центре хирургической аритмологии ННИИПК началось исследование RESCUE (Resynchronization Surgery Combined United Efficacy). Цель исследования: оценить клиническую эффективность одномоментного лечения ишемической кардиомиопатии, сущность которого заключалась в проведении хирургической реваскуляризации и реимплантация ресинхрони-зирующей системы в миокардиальном варианте.

Центр хирургической аритмологии ННИИПК принимает участие в ряде международных многоцентровых исследованиях: VISIT (2007г.); ХРЕСТ (с 2007г.); INSIQUT (с 2007г.); PANORAMA (с 2005г.).

Лечебная работа центра хирургической аритмологии Для Центра хирургической аритмологии 2007 год явился годом прорыва в хирургической деятельности. Выполнено 1786 операций. Имплантированы: 575 - одно- и двухкамерных электрокардиостимуляторов, 53 - кардио-вертера - дефибриллятора, 40 - CRT - устройства, в том числе CRT-D - устройства. Количество имплантируемых устройств для предотвращения внезапной смерти и лечения застойной сердечной недостаточности увеличилось в 3,2 раза. Физиологическая стимуляция составила 80,3%.

По сравнению с 2006 годом количество имплантаций возросло в 2,7 раза, а количество катетерных аблаций на 89,5%. Катетерная аблация в левом предсердии у больных с ФП в 2007 году выполнялась у 493 пациентов (36,9%), что в 2 раза чаще, чем в 2006 году. По. данным Л.А. Бокерия и Р.Г. Гудковой (2007) количество операций на проводящей системе - 1160, выполненных в Центре хирургической аритмологии ННИИПК, является наибольшим среди кардиохирургических центров страны.

ЭЭО» оппк

ОЭМУИВД ВКпЕлеръвгйи+и

2Û06

3007

Рис. 12. Показатели лечебной деятельность Центра хирургической аритмологии

Значение Центра хирургической аритмологии для СФО.

Деятельность КХЦ СФО в 2005 - 2007гг. (аритмологические операции)

КХЦ 2005 2006 2007

ЭКС ПСС ЭКС ПСС ЭКС ПСС

НИИПК 127 445 192 612 626 1160

Томск-НИИК 237 293 193 404 261 470

Красноярск 307 72 248 130 464 101

Кемерово 236 44 246 72 261 116

Барнаул 226 239 256

Иркутск 216 29 224 95 256 90

Чита 137 184 1 143

Омск 109 23 115 84 131 51

НОККД 225 92 221 119 129 68

Улан-Удэ 30 73 86

Новосиб. ОКБ 13 48 62

Новосиб. ДКБ 46 62 51

Томск-Сиб.ГМУ 15 99 11 . 88 11 71

Новокузнецк 8 26 32 68 51

£ 1924 1097 2082 1637 2795 2178

£ по годам 3021 3719 4973

Стремительный рост хирургической активности Центра хирургической аритмологии ННИИПК им. акад. Е.Н.Мешалкина сопровождался значительным улучшением качественных показателей аритмологической службы Сибирского Федерального округа (Таблица 31). Количество операций в округе за 2007г. увеличилось на 32,6% по сравнению с показателями 2006г. Имплантировано ЭКС в 2007г. на 32,2% больше, чем в 2006г. В количественном исчислении прирост составил 672 имплантации и был обеспечен в основном тремя КХЦ: ННИИПК (+383), Красноярским КХЦ (+216), Томским НИШС (+68).

Все более широкое применение находят имплантированные кардиовер-теры - дефибрилляторы (ИКД). В СФО имплантировано 86 ИКД, из них 53 в НИИПК и 20 в НИИК Томского НЦ. По данным Л.А. Бокерия в среднем по РФ имплантируется 2,2 ИКД на 1 млн. жителей. В СФО количество ИКД в 2 раза выше: 4,4 на 1 млн. жителей. Этот показатель наиболее высокий среди всех Федеральных округов.

В СФО на проводящей системе сердца за этот период прооперировано 2178 пациентов - это на 33% больше, чем 2006 году. Операции выполнялись в 7 КХЦ и в 2 клиниках (в Томске -СибГМУ и в Новокузнецке). Количество операций, выполненных в НИИПК, составило 53,3% от общей суммы операций СФО, а на долю двух центров: НИИПК и НИИК г. Томска - 75% от всех операций на проводящей системе сердца в СФО. В итоге в СФО на 1 млн. населения приходится 112 операций на проводящей системе сердца, что значительно превосходит средний показатель по РФ - 68 операций на 1 млн. жителей.

Главным итогом выполненной работы является подтверждение факта хорошего темпа развития кардиохирургии в ННИИПК и в СФО. В 2007 году количество кардиохирургических операций, включая эндоваскулярные, в СФО достигло 959,5 на 1 млн. жителей. В среднем по России этот показатель равнялся 715,4 на 1 млн. населения страны. Однако мы считаем, что результаты 2007 года составляют лишь 64% расчетного удовлетворительного уровня кардиохирургической помощи населению СФО. Сохранив этот темп развития кардиохирургии, в ближайшие годы возможно приблизиться к средним Европейским показа-2007 телям.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что реализация Целевой социальной Программы в Сибирском Федеральном округе (СФО) позволила в течение 3 лет увеличить объем кардиохирургической помощи и в 2005г. выполнить 10365 операций (34,6% от расчетного уровня). Учитывая ежегодный прирост и «накопленную» сердечно-сосудистую заболеваемость, требуется значительное ускорение темпов развития кардиохирургии в округе. Проведенная в 2006 году структурная реорганизация ННИИПК с формированием крупных специализированных Центров дала мощный импульс ускоренному развитию высококвалифицированной кардиохирургической помощи населению СФО.

2. Разносторонние углубленные научные исследования, возросшие при формировании Центра детской кардиохирургии, были направлены на совершенствование кардиохирургической помощи детям разных возрастных периодов, что способствовало снижению летальности, особенно у больных со сложными и сочетанными ВПС. На 30 операций Росса летальных исходов не было, при операции Jatane летальность снижена на 17,5%. Всего в 2007 году оперировано 1352 пациента (57,7% от числа оперированных детей в СФО) с летальностью 4,5%, Эффективная деятельность Центра детской хирургии явилась прообразом структурной реорганизации НИИПК.

3. В Центре ППС и биотехнологий усовершенствована технология протезирования клапанов сердца, совершенствуется техника выполнения процедуры Росса с имплантацией в легочную позицию ксено- или гомографтов, методика многоклапанного биопротезирования. Разработана и внедрена технология протезирования аортального клапана бескаркасным ксеноби-опротезом АБ-Композит-Кемерово-Мео. В 2007 г. осуществлено протезирование клапанов сердца у 710 пациентов (45,6% в СФО). Биопротези-

рование выполнено у 141 пациента, что является лучшим показателем в России и составляет 21,7% Российского объема.

4. Доказано, что проводимое в Центре хирургии аорты, коронарных и периферических артерий лечение осложненных форм ИБС требует индивидуального предоперационного планирования хирургического лечения. При терминальной сердечной недостаточности выполнено 6 операций трансплантаций сердца и в у 5 больных - имплантация механического сердца системы Incor фирмы «Berlin Heart». При коррекции аневризмы восходящей аорты предпочтение отдается клапаносохраняющим технологиям (24 операции из 45). Внедрена в клинику хирургическая технология для лечения тромбоэмболической легочной гипертензии. Выполнено 975 коронарных шунтирований, из них 332 в сочетании с аневризмами левого желудочка и клапанными пороками сердца).

5. Установлено, что при высокой заболеваемости ИБС эндоваскулярные методы лечения (при отсутствии противопоказаний) должны быть использованы максимально. В Центре эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики НИИПК в 2007 году выполнено 1957 операций транслюми-нальной коронароангипластики- лучший результат в России. Создание палаты острого инфаркта миокарда с круглосуточным дежурством эндоваскулярной хирургической бригадой является организацией современного подхода к лечению острых нарушений коронарного кровообращения. Выполнено 348 операций при остром инфаркте миокарда.

6. Установлено, что разработка и внедрение новых методов операций на проводящих путях сердца и установки имплантируемых устройств позволили Центру хирургической аритмологии НИИПК увеличить количество операций и повысить качество лечения пациентов, заняв лидирующее положение в Российской Федерации. Выполнено 1160 операций на проводящих путях сердца (наибольшее в России) и имплантировано 626 антиаритмических устройств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо увеличение объема кардиохирургической помощи населению во всех КХЦ Сибирского Федерального округа не менее 20% в год, что позволит снизить прирост «накопленной» ССЗ и в течение 2-3 лет достичь 30-ти тысячного рубежа кардиохирургических операций в СФО.

2. Наиболее тревожно в округе состояние кардиохирургического лечения больных с ППС. Во-первых, операций при ППС недостаточно: в округе на 1 млн. жителей выполняется 88 операций: выше, чем среднее по РФ, но значительно ниже рекомендованного ВОЗ - 320 на 1 млн. населения. Во-вторых, в основном операции выполняются у больных пожилого возраста с длительным ревматическим анамнезом, в поздних стадиях, с большим количеством сопутствующих заболеваний и осложнений, что очень затратно и сопровождается высокой летальностью. Для этого контингента больных следует выделять необходимое количество мест, но

при этом увеличить число коек для пациентов трудоспособного возраста с возможным выполнением клапаносохрзняющих операций.

3. В целях повышения качества кардиохирургического лечения рационально создавать в КХЦ узкоспециализированные отделения или бригады.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в научных журналах

1. Караськов А.М., Горбатых Л.В., Ермилов Ю.В. Новосибирский институт патологии кровообращения в системе оказания помощи кардиохирурги-ческим больным в Сибирском Федеральном округе // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2007. № 4. С.3-7.

2. Пути оптимизации кардиохирургической службы Сибирского Федерального округа / А.М.Караськов, Л.В.Горбатых, И.И.Семенов, Е.И.Семенова // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2009. № 1.С. 3-5.

Тезисы докладов и сборники научных работ

3. Ермилов Ю.В. Источники финансирования лечебного учреждения в период перехода к рынку - объемы, достаточность и социальное влияние / Ю.В.Ермилов, М.С.Нечаев, Л.В.Горбатых // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2000. № 2. С.320.

4. Горбатых Л.В. Управление клиникой Федерального кардиохирургического учреждения / Л.В.Горбатых, Ю.В.Ермилов, М.С.Нечаев, М.Г.Пустоветова // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2002. Т.З, № 11. С. 352.

-5. Ермилов Ю.В. Уровень смешанного финансирования клиники / КХВ.Ермилов, М.С.Нечаев, М.Г.Пустоветова, Л.В.Горбатых // Инновация в охране здоровья людей: тезисы научно-практич. конф. Новосибирск, 2002. С. 31-32.

6. Нечаев М.С. Обеспеченность населения Сибирского федерального округа кардиохирургической помощью / М.С.Нечаев, Ю.В.Ермилов, Л.В .Горбатых, М.Г.Пустоветова // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2003. Т.4, № 11. С.378.

7. Горбатых Л.В. Лечение больных Сибирского федерального округа в Новосибирском институте патологии кровообращения / Л.В. Горбатых, Ю.В. Ермилов, З.И. Вергунова // V научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина с междунар. участием. Юбилейная конференция и I съезд кардиохирургов СФО: сб. тезисов. Новосибирск, 2006. С. 255.

8. Караськов А.М. Сибирский национальный центр кардиологии и кардиохирургии / А.М. Караськов, Ю.В. Ермилов, Л.В. Горбатых // V научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина с меж-

25

дунар. участием. Юбилейная конференция и I съезд кардиохирургов СФО: сб. тезисов. Новосибирск, 2006. С. 257.

9. Горбатых JI.B. Стратегические приоритеты развития кардиохирургиче-ской помощи в Сибирском федеральном округе / JI.B. Горбатых, И.В. Калачев, А.М. Караськов // V научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина с междунар. участием. Юбилейная конференция и I съезд кардиохирургов СФО: сб. тезисов. Новосибирск, 2006. С. 260.

10. Горбатых JI.B. Ключевые аспекты повышения эффективности управления современным кардиохирургическим учреждением / JI.B .Горбатых, Ю.В.Зозуля, И.В.Калачев, А.М.Караськов // V научные чтения, посвященные памяти академика РАМН Е.Н.Мешалкина с междунар. участием. Юбилейная конференция и I съезд кардиохирургов СФО: сб. тезисов. Новосибирск, 2006. С. 261.

11. Горбатых Л.В. Роль специализированных центров в составе ФГУ «ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина Росздрава» в развитии кардиохи-рургической службы Сибирского федерального округа / Л.В. Горбатых, Ю.И.Зозуля и др. // V научные чтения, посвященные памяти академика Е.Н.Мешалкина с междунар. участием. Юбилейная конференция и I съезд кардиохирургов СФО: сб. тезисов. Новосибирск, 2006. С. 262.

12. Караськов А.М. Состояние и ближайшие перспективы кардиохирургии в Сибирском федеральном. округе / А.М.Караськов, Ю.В.Ермилов, Л.В.Горбатых // ФГУ «НИИПК им. E.H. Мешалкина» Росздрава. - Новосибирск: ОАО «НЙИсистем», 2006. 32 с.

Соискатель

Горбатых Л.В.

Научное издание

ГОРБАТЫХ ЛЮДМИЛА ВИКТОРОВНА

ИННОВАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ В КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ЦЕНТРАХ ИНСТИТУТА ПАТОЛОГИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 24.02.2009 г. Формат 60x84 1/16. Уч.-год. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 27 Редакционно-издательский центр НГУ. 630090, Новосибирск-90, ул. Пирогова, 2.

Болезни системы кровообращения неизменно превалируют в структуре общей заболеваемости и смертности населения России. С начала XXI века отмечается значительный ежегодный прирост сердечно-сосудистой заболеваемости: если в 2001г. в среднем по России на 100 тыс. взрослого населения первичный диагноз сердечно-сосудистой патологии был установлен у 2109,7 человек, то в 2007г. этот показатель увеличился на 40,7% и составил 2969,2. У детей 15-17 лет увеличение первичной ССЗ за этот период еще выше (+56,7%), а у детей от 0 до 14 лет прирост равнялся 37,9%.

Смертность от ССЗ в 2007г. впервые за последние 16 лет снизилась до 50,3% среди общего числа умерших (в 2006г. она составляла 56,9%), оставаясь при этом все же ведущей причиной смерти (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г.,2007).

В Сибирском Федеральном округе первичная ССЗ у взрослых в 2007г. была выше средней по России на 24,7%, у детей 15-17 лет на 8,1%, у детей до 14 лет она составила 97,7% от среднего российского показателя. Общий уровень ССЗ в СФО превышал средний показатель по России на 9,3% и равнялся 28283,3 на 100 тыс. населения. Из общего числа больных с ССЗ 27% считаются потенциально кардиохирургическими. Еще в 2003 году было рассчитано, что для коррекции критических и неотложных состояний в регионе необходимо было выполнять не менее 20 тыс. кардиохирургических операций в год, а для получения удовлетворительных результатов этот показатель возрастал до 30 тыс. операций. (Нечаев М.С., 2004). Обеспеченность кардиохи-рургической помощью в 2003г. составляла лишь 26,9 % от необходимого удовлетворительного уровня. Принятая Целевая социальная Программа хирургического лечения больных с ССЗ в Сибирском регионе на период 2003 -2010 гг. позволила увеличить за 2 года объем операций в округе на 27,8% за счет более четкой координации работы кардиохирургических центров, разработки и внедрения новых методов лечения. Но достигнутое увеличение объема операций не покрывало увеличивающейся и «накопленной» ССЗ. Нереальным являлось быстрое увеличение коечного фонда. Поэтому необходим был постоянный поиск решений, позволяющих оптимизировать, т.е. увеличивать объемы и качество оказываемой помощи больным. Этот постулат и определил актуальность выполненной работы. В решении этой актуальной задачи для СФО наиболее важная роль отводилась Новосибирскому НИИПК им. академика Е.Н.Мешалкина, хирургическая деятельность которого по ряду разделов превышала суммарный объем всех кардиохирургических центров Сибири. Поэтому оптимизация ее должна явиться важным фактором улучшения кардиохирургической службы всего Сибирского Федерального округа.

Цель исследования.

Обосновать повышенные возможности в разработке и усовершенствовании высоких кардиохирургических технологий, соответствующих профилю сформированных Центров ННИИПК, позволяющих оптимизировать оказание кардиохирургической помощи населению СФО и всего Сибирского региона.

Задачи исследования.

1. Провести анализ и оценить практическую деятельность КХЦ СФО в реализации Целевой социальной Программы хирургического лечения больных с ССЗ в 2003-2005гг. Обосновать необходимость структурной реорганизации ННИИПК с формированием самостоятельных научно-клинических центров.

2. Оценить научную и хирургическую деятельность Центра детской кардиохирургии и хирургии новорожденных. Подтвердить логичность формирования первого Центра ННИИПК для развития детской кардиохирургии Сибирского региона.

3. Определить значение Центра хирургии ППС и биотехнологий в разработке и внедрении новых методов хирургического лечения приобретенных пороков сердца.

4. Оценить значимость многогранных исследований осложненных форм ИБС, аневризмы аорты, хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии и методов их хирургического лечения, проводимых в Центре хирургии аорты, коронарных и периферических артерий.

5. Обосновать важную роль эндоваскулярных методов лечения ИБС и показать достоинство метода при остром нарушении коронарного кровообращения.

6. Установить, что разработка новых методов лечения нарушений ритма сердца и увеличение эффективности хирургического лечения инициированы возможностями, связанными с формированием Центра хирургической аритмологии.

Научная новизна

Впервые с позиций прогрессивно возрастающей эффективности кар-диохирургической помощи населению показаны преимущества перспективной модели структурной реорганизации ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина с образованием узкоспециализированных кардиохирургических Центров.

Впервые в кардиохирургических Центрах Института образованы коллективы новой формации, в которых высокопрофессиональные специалисты, объединенные общей идеологией, пониманием патофизиологических процессов и технологических приемов, характерных для профиля каждого Центра, выполняют большие объемы высокотехнологичных операций.

Специфика НИИ позволила создать новое поколение научных сотрудников, способных анализировать, разрабатывать концепции, новые хирургические технологии и непосредственно в Центре внедрять их в практику: в хирургическое лечение сердечно-сосудистых заболеваний.

Отличие наиболее существенных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами

Из работ, в которых проводится анализ кардиохирургической службы в Сибирском Федеральном округе и в том числе хирургической деятельности Новосибирского НИИ патологии кровообращения, заслуживает внимания диссертационная работа Нечаева М.С. «Состояние и аспекты организации кардиохирургической службы в Сибирском Федеральном округе», защищенная в 2004 . В работе было констатировано неудовлетворительное состояние кардиохирургии в СФО: количество операций составляло лишь 20% от необходимого удовлетворительного уровня, соответствующего 30 ООО операций в год. В работе были показаны пути оптимизации деятельности КХЦ: в 2003г. Советом Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Сибири» была утверждена Целевая социальная Программа хирургического лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Сибирском регионе на период 2003 - 2010гг. Программа позволила упорядочить организацию и координацию КХЦ и уже в 2003 году увеличить объем кардиохирургической помощи в СФО на 33,5%.

В нашей работе проводится анализ хирургической деятельности кар-диохирургических центров Сибирского Федерального округа с 2003 по 2005 годы. Количество операций, выполненных в СФО в 2005 г. увеличилось на 27,8% по сравнению с аналогичным показателем 2003 г. и достигло 10365, включая эндоваскулярные методы лечения. Но при анализе оказалось, что этого количества операций недостаточно даже для того, чтобы закрыть годовой прирост заболеваний, требующих хирургической коррекции, а также очень большого поступления больных с ОИМ, которым, по современным требованиям, необходима своевременная реваскуляризация миокарда. В сложившейся ситуации администрацией ННИИПК проведена реализация «структурно-функциональной реорганизации» клиник Института с выделением шести научно-клинических центров, объединенных в Сибирский Национальный Центр кардиологии и кардиохирургии. Анализу деятельности центров в 2006 - 2007 гг. посвящена выполненная работа.

Практическая значимость работы

Проведенное исследование подтвердило значительное увеличение хирургической активности в КХЦ СФО, обусловленное принятием Целевой социальной Программы хирургического лечения больных с сердечнососудистыми заболеваниями в Сибирском регионе на период 2003 — 2010 гг. В тоже время анализ показал, что еще в 2005 г. увеличение операций не перекрывало прироста увеличивающейся сердечно-сосудистой заболеваемости, включающей ОИМ. Эта ситуация требовала коррекции в сторону еще большего увеличения хирургической активности. Проведенная в ННИИПК структурная реорганизация с образованием специализированных кардиохирурги-ческих Центров уже в первые 2 года способствовала значительному увеличению научных исследований, разработке и внедрению высоко технологичных методов хирургического лечения, приведших к увеличению количества и улучшению качества выполненных операций.

Реализация и внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику Новосибирского НИ-ИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина, в кардиохирургические Центры СФО и центры ННИИПК.

Личное участие автора

Автор лично выполнила анализ и статистическую обработку деятельности кардиохирургических центров Сибирского Федерального округа за 2001 — 2007 гг. Активно участвовала в структурно-функциональной реорганизации клиник ННИИПК. Провела анализ деятельности Центров ННИИПК за 2006-2007 гг.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Апробация диссертационной работы проведена на заседании Ученого совета ФГУ «ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» 24.12.2008 г.

Основные положения диссертации доложены на VI - VIII - IX Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, Москва (2000, 2002, 2003 гг.); на V научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН E.H. Мешалкина с международным участием (Юбилейная конференция и Первый съезд кардиохирургов Сибирского федерального округа, Новосибирск (2006).

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 2 статья в журнале, рекомендованном в перечне ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 165 страницах копьютерного текста состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, списка литературы, который включает 230 источников (199 отечественных и 31 иностранных). Работа содержит 31 таблицу и 47 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что реализация Целевой социальной Программы в СФО позволила в течение 3 лет увеличить объем кардиохирургической помощи и в 2005г. выполнить 10365 операций (34,6% от расчетного уровня). Учитывая ежегодный прирост и «накопленную» ССЗ, требуется значительное ускорение темпов развития кардиохирургии в округе. Проведенная в 2006 году структурная реорганизация ННИИПК с формированием крупных специализированных Центров дала мощный импульс ускоренному развитию высококвалифицированной кардиохирургической помощи населению СФО.

2. Разносторонние углубленные научные исследования, возросшие при формировании Центра детской кардиохирургии, были направлены на совершенствование кардиохирургической помощи детям разных возрастных периодов, что способствовало снижению летальности, особенно у больных со сложными и сочетанными ВПС. На 30 операций Росса летальных исходов не было, при операции 1а1апе летальность снижена на 17,5%. Всего в 2007 году оперировано 1352 пациента (57,7% от числа оперированных детей в СФО) с летальностью 4,5%. Эффективная деятельность Центра детской хирургии явилась прообразом структурной реорганизации ННИИПК.

3. В Центре 1111С и биотехнологий усовершенствована технология протезирования клапанов сердца, совершенствуется техника выполнения процедуры Росса с имплантацией в легочную позицию ксено- или гомографтов, методика многоклапанного биопротезирования. Разработана и внедрена технология протезирования аортального клапана бескаркасным ксенобио-протезом АБ-Композит—Кемерово-Мео. В 2007г. осуществлено протезирование клапанов сердца у 710 пациентов (45,6% в СФО). Биопротезирование выполнено у 141 пациента, что является лучшим показателем в России и составляет 21,7% Российского объема.

4. Доказано, что проводимое в Центре хирургии аорты, коронарных и периферических артерий лечение осложненных форм ИБС требует индивидуального предоперационного планирования хирургического лечения. При терминальной сердечной недостаточности выполнено 6 операций трансплантаций сердца и в у 5 больных - имплантация механического сердца системы Incor фирмы «Berlin Heart». При коррекции аневризмы восходящей аорты предпочтение отдается клапаносохраняющим технологиям (24 операции из 45). Внедрена в клинику хирургическая технология для лечения тромбоэмболической легочной гипертензии. Выполнено 975 коронарных шунтирований, из них 332 в сочетании с аневризмами ЛЖ и клапанными пороками сердца).

5. Установлено, что при высокой заболеваемости ИБС эндоваскулярные методы лечения (при отсутствии противопоказаний) должны быть использованы максимально. В Центре эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики НИИПК в 2007 году выполнено 1957 ТЛКАП, лучший результат в России. Создание палаты ОИМ с круглосуточным дежурством эндоваскулярной хирургической бригадой является организацией современного подхода к лечению острых нарушений коронарного кровообращения. Выполнено 348 операций при ОИМ.

6. Установлено, что разработка и внедрение новых методов операций на проводящих путях сердца и установки имплантируемых устройств позволили Центру хирургической аритмологии НИИПК увеличить количество операций и повысить качество лечения пациентов, заняв лидирующее положение в РФ. Выполнено 1160 операций на проводящих путях сердца (наибольшее в России) и имплантировано 626 антиаритмических устройств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо увеличение объема кардиохирургической помощи населению во всех КХЦ Сибирского Федерального округа не менее 20% в год, что позволит снизить прирост «накопленной» ССЗ и в течение 2-3 лет достичь 30-ти тысячного рубежа кардиохирургических операций в СФО.

2. Наиболее тревожно в округе состояние кардиохирургического лечения больных с ППС. Во-первых, операций при ППС недостаточно: в округе на 1 млн. жителей выполняется 88 операций: выше, чем среднее по РФ, но значительно ниже рекомендованного ВОЗ — 320 на 1 млн. населения. Во-вторых, в основном операции выполняются у больных пожилого возраста с длительным ревматическим анамнезом, в поздних стадиях, с большим количеством сопутствующих заболеваний и осложнений, что очень затратно и сопровождается высокой летальностью. Для этого контингента больных следует выделять необходимое количество мест, но при этом увеличить число коек для пациентов трудоспособного возраста с возможным выполнением клапаносохраняющих операций.

3. В целях повышения качества кардиохирургического лечения рационально создавать в КХЦ узкоспециализированные отделения или бригады.