Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организация амбулаторного хирургического лечения больных с патологией опорно-двигательного аппарата

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 616.74/75-009.7

УЛЬЗИБАТ Валерий Борисович

"ОРГАНИЗАЦИЯ АМБУЛАТОРНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА"

Специальность:

Социальная гигиена и организация здравоохранения

14.00.33. Травматология и ортопедия 14 .00.22.

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОД

МОСКВА - 1996

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском университете г. Москва и ЗАО "Институт клинической реабилитологии" г.Тула.

Научный руководитель: заведующий кафедрой социальной гигиены и организации здравоохранения Российского Государственного медицинского университета, академик РАМН, профессор, д.м.н. Ю.П.ЛИСИЦЫН

Научный консультант: академик РАМТН, профессор, д.м.н. А.Г.САРКИСЯН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.В.Кузьменко доктор медицинских наук, профессор В.Н.Чумаков

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.

Защита диссертации состоится_1996 г. в _ ч на

заседании диссертационного ученого совета Д 084.14.05 С диссертаций можно ознакомится в библиотеке РГМУ г.Москва Автореферат разослан "_"_1996 т.

Ученый секретарь специализированного совета доцент Р.С.Волкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Повышение качества специализированной медицинской помощи, доступность ее населению, снижение экономических затрат на жизнеобеспечение системы здравоохранения являются стержневыми вопросами современности.

Особенно актуальны эти проблемы при лечении больных с патологией опорно-двигательного аппарата (ОДА), так как общеизвестно, что она сопровождается высокой заболеваемостью, большими сроками временной нетрудоспособности и значительной инвалидизацией.

Отсутствие недорогих, но в то же время эффективных методов лечения в дневных стационарах, в поликлинических стационарах одного дня придают этой проблеме социальную значимость. В доступной литературе автор встретил единичные работы, в которых были отражены экономические и организационные аспекты этой проблемы. Что касается проблемы патологии опорно-двигательного аппарата изучались лишь вопросы организации консервативного ортопедического лечебного процесса и диспансеризации больных в условиях поликлиники.

Не проводилась оценка эффективности специальных хирургических методик, позволяющих улучшить качество и удешевить лечение этой категории больных в амбулаторных условиях.

Особенно много проблем имеется в связи с организацией специализированного лечения больных с детским церебральным параличом (ДЦП) как в стационарных так и в амбулаторных условиях.

Имеющиеся публикации по этой тяжелой патологии (К.А.Семенова 1991 г. Е.Г.Сологубов 1992 г, Х.А.Умханов 1984 г.) по некоторым аспектам имеют противоречия, которые мешают взглянуть на проблему лечения концептуально, поэтому нет единой лечебно-профилактической доктрины и сохраняется широкий разброс мнений по этиологии и патогенезе этого заболевания.

Многие авторы (И. И.Мирзоева 1987, И.И.Гребешкова, Т.Н.Гениатулина 1989) отмечают недостаточность развития сети специализированных центров и опаздывание с оказанием

специализированной медицинской помощи этому контингенту больных.

Началось становление негосударственной медицины в Российской Федерации, но процесс идет медленно , так как до сих пор отсутствуют специальные законы и постановления о частной медицине, хотя проекты этих законов находятся в настоящее время в Государственной Думе и до сих пор не рассмотрены.

Разгосударствление традиционно допускается только в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), таких как стоматология, гинекология, хирургическая косметология и других, в которых традиционно существовали платные услуги.

Однако потребность в приватизации и разгосударствлении в системе здравоохранения нарастает с учетом того, что в условиях рыночных отношений этот процесс нужен для создания конкурентной среды в интересах повышения качества медицинских услуг.

Поэтому весьма актуален опыт организации и функционирования ЛПУ, работающих на основе самообеспечения, самофинансирования, а особенно осуществляющих специализированную медицинскую помощь в амбулаторно-поликлинических условиях.

В связи с этим любое обобщение полученного в результате практической деятельности опыта уже существующих негосударственных клиник, должно помочь нашим последователям и организаторам здравоохранения избежать совершённых на первых шагах этого пути ошибок.

По нашему мнению, любая специализация в медицине в нынешних условиях рыночных отношений может осуществляться через негосударственное здравоохранение, предлагая в виде альтернативы более высокое качество медицинской помощи и более дешевый спектр услуг, чем тот, который предлагается в общей сети здравоохранения.

Иллюстрацией этому процессу может служить опыт работы такого амбулаторного центра, созданного в Туле в 1991 году автором диссертации.

Новые методики, внедренные в работу центра, привели к изменениям организации лечебного процесса в амбулаторных условиях большой группы больных.

Все вышеперечисленное послужило побудительным мотивом для проведения данной научно-исследовательской работы.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью этой работы является доказательство возможности организации хирургического лечения больных с патологией опорно-двигательного аппарата (ОДА) в амбулаторных условиях с применением малотравматичных операций, разработанных автором работы в условиях негосударственного лечебного учреждения, существующего на принципах самофинансирования .

В работе отражены организационные аспекты формирования негосударственного лечебного учреждения, существующего на принципах самоуправления, самофинансирования в условиях зарождающихся рыночных отношений в Российской Федерации.

В диссертации анализируются ' результаты лечения 6.08 6 больных с дегенеративно-дистрофическим процессом в костно-мышечной системе и последующими функциональными нарушениями различной степени тяжести и пациентов с последствиями ДЦП, которым в центре проводится хирургическая коррекция ортопедических нарушений, связанных с аналогичным процессом.

Для проведения этого доказательства были поставлены следующие задачи:

1. Разработать программу исследований больных с патологическими процессами ОДА, которых можно оперировать в амбулаторных условиях.

2. Проанализировать состав больных, обратившихся за хирургической помощью в исследуемый объект.

3. Охарактеризовать методику оперативных вмешательств, которая применяется в амбулаторных условиях этому контингенту больных и определить оптимальные сроки и объемы хирургического лечения больных с различными нарушениями в двигательной сфере.

4. Определить критерии клинической оценки эффективности и провести оценку результативности лечения по методикам, используемым в институте.

5. Провести экономические расчеты эффективности амбулаторного хирургического лечения этих больных.

6. Создать организационную модель и подготовить базовый пакет документов для формирования центров аналогичного профиля, способных осуществлять лечение больных с

патологией ОДА в амбулаторных условиях в других регионах страны.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Доказана возможность организации оперативного симптоматического лечения больных с поражениями ОДА и двигательными расстройствами при ДЦП в амбулаторных условиях.

Разработаны и проводятся в широком масштабе на конвейерной системе специальные ортопедические оперативные вмешательства на всех группах мышц у больных с хроническим болевым синдромом. Достигнута возможность коррекции нарушений функций мышц, возникших из-за развития рубцового процесса и множественных контрактур у больных с ДЦП любого возраста, что качественно повысило уровень их медицинской реабилитации и, как следствие, улучшило их социальную адаптацию.

Впервые создана организационная модель специализированного негосударственного лечебного учреждения, способного заниматься хирургическим лечением больных с патологией ОДА в амбулаторных условиях с применением комплекса малотравматичных оригинальных операций и специального хирургического инструмента, признанных медицинскими изобретениями. Показано, что эти ЛПУ могут существовать на принципах самофинансирования, самоокупаемости, используя недорогие методы лечения большого контингента больных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Определен перечень заболеваний у больных с патологией ОДА, которым показано оперативное лечение в условиях изучаемого центра.

2. Проведен анализ контингента больных с патологией ОДА получивших амбулаторно-поликлиническую помощь в условиях изучаемого центра.

3. Охарактеризованы методики оперативных вмешательств, определены объемы этих операций для больных с патологией ОДА и последствиями ДЦП.

4. Произведена оценка результатов лечения этих больных, после применения методик изучаемого центра.

5. Изучена экономическая эффективность работы базового института.

6. Создана базовая модель амбулаторно-поликлиничес-кого центра для лечения этого контингента больных на принципах самофинансирования и пакет документов для открытия аналогичных центров.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Доказана эффективность разработанной системы оперативного лечения в амбулаторных условиях на более 6 тысячах пациентов, проведенного в течение пяти лет в период с сентября 1991г. по май 1996г. в негосударственном лечебном учреждении.

Разработаны показания к массовой санации больных с патологией опорно-двигательного аппарата.

Впервые предложено разделение уровня и объема симптоматической хирургической специализированной медицинской помощи в зависимости от тяжести состояния и степени функциональных нарушений у большого контингента больных с последствиями детского церебрального паралича, ранее практически лишенных специализированной ортопедической помощи. С этой целью разработана система поэтапных операций:

1 - для облегчения ухода за больным,

2 - для увеличения объема движений в определенном двигательном сегменте или суставе.

Методики, внедренные в работу центра, привели к изменениям организации специализированного лечебного процесса и врачебной тактики в последующей послеоперационной реабилитации этой группы больных.

Показана высокая эффективность используемых медицинских изобретений для снижения уровня патологических проявлений, приводящих к восстановлению трудоспособности, улучшению социальной адаптации инвалидов с детства, облегчению проведения всех последующих систем реабилитационных мероприятий.

Результаты исследований могут помочь организаторам здравоохранения пересмотреть тактику формирования или развития специализированной медицинской помощи больным с часто встречающейся патологией опорно-двигательного аппарата. Это дает возможность значительно изменить струк-

туру финансовых затрат на лечение больных и усовершенствовать вопросы врачебно-трудовой экспертизы.

Практический опыт формирования модели негосударственного ЛПУ с индивидуально разработанной системой самообеспечения, самофинансирования помогает решению проблемы разгосударствления и приватизации в здравоохранении, повышению качества и расширению масштаба специализированных видов медицинской помощи.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

В июле 1991 года в Туле создан негосударственный медицинский центр, работающий по методикам автора диссертации, используя права патентообладателя, зарегистрированные в Роспатенте.

В настоящее время осуществляется специализированная медицинская помощь во многих регионах Российской Федерации и в трех республиках СНГ: Украине, Казахстане и Узбекистане с применением вахтового метода работы.

Автором внедрены в практику оригинальные методики, защищенные пятью патентами Российской Федерации и методические рекомендации, утвержденные Минздравом СССР.

Заключен Лицензионный договор на неисключительную лицензию на два патента с Тюменским Горздравотделом, который используется в реабилитационном центре "Надежда".

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы учреждения доложены и обсуждены на Всероссийской научно-технической конференции "Физика и радиоэлектроника в медицине и биотехнологии" (Владимир, май 1994г.) - "Проблемы лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата в свете новых данных о патогенезе". Сделаны доклады на I конференции Российской Ассоциации по изучению боли "Патофизиология и фармакология боли" (Москва, октябрь 1993г.) - "Механизм формирования болевого синдрома при миофибриллозе", "Болевой синдром в клинике ДЦП", на Конгрессе педиатров России "Новые технологии в педиатрии" (Москва, апрель 1995г.) - "Новые виды хирургической реабилитации детской инвалидности", на II национальном Конгрессе по профилактической медицине

"Впервые в медицине" (Санкт-Петербург, май 1995г.) -"Реабилитология: проблемы и перспективы"; "Новое в

хирургической реабилитации больных с патологией опорно-двигательного аппарата", на международном Конгрессе по реабилитации в медицине "Реабилитация в медицине (Сочи, июль 1995г.), ; на II Всемирном Конгрессе по мышечным болям (Копенгаген, август 1992г.) - два сообщения: - "Что такое мышечные боли"; "Хирургическое лечение первичной фибромиалгии (миофибриллоза)"; на VII Всемирном Конгрессе по боли (Париж, август 1993г.) - "Анализ опыта 9-ти лет лечения мышечно-фасциальных болей"; на Конгрессе "Боль в Европе" (Верона, май 1995г.) -"Роль болевого синдрома в ДЦП"; на международном конгрессе по анестезиологии в Вене (Австрия, октябрь 1996г.) - Детская анестезия в лечении последствий детского церебрального паралича в амбулаторных условиях.

Автор имеет патенты Российской Федерации:

1. Патент РФ N0.1621901 от 1 июля 1991г. - Способ лечения мышечно-фасциальных болей Ульзибата В.Б.

2. Патент РФ N0.1560143 от 1 июля 1991г. - Микрофиб-риллотом В.Б.Ульзибата.

3. Патент РФ N0.1641300 от 20 мая 1993г.- Способ В.Б.Ульзибата лечения сгибательной контрактуры пальца стопы.

4. Патент РФ N0.1718868 от 20 мая 1993г. - Способ лечения стойкой кальканеодинии.

5. Патент РФ N0.2014020 от 15 июня 1994г. - Способ лечения стилоидита.

Автор работы является: членом Российской ассоциации по изучению боли, созданной при Российской Академии медицинских наук с 1993г.; членом международного общества имму-нореабилитологов с 1995г.; членом Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины с 1995г., делегатом Всероссийского Пироговского съезда врачей (октябрь 1995г.), где выступал с докладом об опыте работы созданного центра и был избран в состав постоянного президиума съезда; является председателем Тульского отделения Российской медицинской ассоциации с 27 июня 1994г.; действительным членом Международной Ассоциации по изучению боли с 6 июля 1994г. (1АБР).

ПУБЛИКАЦИЯ РАБОТЫ

Автором опубликовано 4 0 печатных работ в том числе 17 по теме диссертации.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на русском языке, содержит 172 страницы, из них 9 страниц, содержащих 10 диаграмм и 1 таблицу. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 168 источников, из них 42 зарубежных авторов и приложения на 27 листах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении определены актуальность темы, задачи исследования, научная новизна, практическая значимость и положения, выносимые на защиту.

Глава 1 "Обзор литературы" содержит данные о современном состоянии амбулаторной ортопедической хирургической помощи больным с патологией опорно-двигательного аппарата (ОДА). Приведены данные о роли этой патологии в структуре заболеваемости с временной утратой нетрудоспособности .

Констатирован факт крайне низкой оперативной активности у ортопедов в поликлинических условиях и отсутствие научных разработок, способствующих ее увеличению. Отражено мнение ведущих ортопедо-травматологов о недостаточном уровне организации специализированной ортопедической помощи больным с патологией ОДА, хотя потребность в ней достаточно высока.( Б.В.Кузьменко 1992, М.И.Ситенко 1991, Х.А.Умханов 1987.)

В литературе отсутствует информация об организации хирургической ортопедической помощи больным с последствиями детского церебрального паралича (ДЦП) в амбулаторных условиях.

Х.А.Умханов (1987),отмечая развитие контрактур у всех пациентов уже в раннем возрасте и сравнивая эффективность консервативных и хирургических методов лечения у больных с ДЦП, проведенных в стационарных условиях,

утверждает, что ортопедо-хирургическое лечение оказалось эффективным и устойчивым у 92,5% из 475 оперированных им пациентов. При проведении экономических расчетов он установил, что отсутствует эффект от консервативного лечения, а все затраченные ранее средства считает практически неоправданными. Это свидетельствует о необходимости пересмотра и соответствующего изменения всей структуры организационных и лечебных мероприятий при ДЦП.

На хроническое опаздывание с оказанием специализированной хирургической помощи инвалидам с ДЦП указывала И.И Мирзоева (1987). Необходимость изменить систему реабилитации больных ДЦП доказывал и Е.Г.Сологубов (1987).

Всякое реальное достижение в этой области, любая обобщающая практическая работа или научное исследование продвинет вперед формирование фундаментальных теоретических положений, а для больных даст новый уровень медицинской помощи.

Отсутствует единая разработанная система комплексного амбулаторного лечения больных с поражением опорно-двигательного аппарата. В литературе отражены лишь отдельные направления лечебного процесса у этой категории больных.

В то же время приоритетность оперативного лечения над консервативным при патологии опорно-двигательного аппарата общепризнанна.

Наилучшие условия создаются в специально созданных для этого центрах, часто однопрофильных (М.А.Роговой и др. 1984, Е.Г.Сологубов 1992), причем в развитых странах лишь 2-3% из них являются частными центрами, так как среди родителей детей очень немногие могут позволить длительное дорогостоящее лечение в частном учреждении (В.ВоЬа№, К.ВоЬаШ .

Работ диссертационного характера о возможности участия негосударственных лечебных учреждений в решении кризисных проблем в нашем здравоохранении автором работы не встречено.

Главными проблемами при становлении рыночных отношений в здравоохранении, требующими разрешения, являются доступность медицинской помощи в полном объеме любому пациенту независимо от его финансовых возможностей и снижение

1 1

материальных затрат на жизнеобеспечение лечебных учреждений независимо от форм собственности.

Глава 2 посвящена материалам и этапам исследования, истории создания института и характеристике его деятельности.

Программа исследования включала шесть этапов. Прежде всего изучались возможности организации консультативного и лечебного процесса в негосударственном ЛПУ, так как инструкций, правовых актов по медицинской документации, учету и отчетности по специализированной медицинской помощи в частных клиниках до сих пор нет.

Особенностью организации лечебно-профилактической работы института является то, что основной контингент больных консультируется и оперируется как в базовом центре в Туле, так и в тех регионах СНГ и республиках дальнего и ближнего зарубежья, где работают бригады института по приглашению официальных структур.

На втором этапе исследований изучался контингент больных, обратившихся в наше ЛПУ, которому было показано амбулаторное хирургическое лечение по поводу дистрофических изменений в мягких тканях. Было проанализировано 608 6 амбулаторных карг, разработаны алгоритмы диагностики, обоснованы показания и противопоказания для оперативного лечения с учетом разработанной технологии конвейерных операций - поэтапных фибротомий у больных.

На третьем этапе проведен анализ частоты обращения за медицинской помощью, определено влияние на общеклинический исход лечения раннего оперативного вмешательства по поводу скрытого болевого синдрома, количества этапов и общего числа операций.

Исследована оптимальная схема этапов и сроков оперативного лечения и количества операций на один этап.

На четвертом этапе анализировалась эффективность и результативности созданной единой системы хирургического лечения патологического процесса в мягких тканях.

На пятом этапе исследования проведены экономические расчеты стоимости хирургического лечения в базовом центре и сравнительная оценка стоимости лечения в специализированном стационаре и одной поэтапной фибротомии (ПФТ) при ДЦП в нашем центре.

На шестом этапе исследований проведен анализ опыта создания и работы базового центра, опорных пунктов по регионам России и СНГ, куда осуществлялись вахтовые выезды хирургических бригад института.

Статистическая обработка материала проводилась методом вариационной статистики.

За единицу исследования взята одна операция "поэтапная фибротомия" по В.Б.Ульзибату и типовая история болезни, специально разработанная институтом для данной категории больных.

Статистическая обработка проводилась по двум главным параметрам, при которых учитывалась ее результативность, а именно:

- количество операций на один курс лечения,

- отсутствие болевого синдрома в месте операции.

Обработка материала и построение диаграмм производилась с помощью персонального компьютера и специальной программы MICROSOFT GRAPH.

В разделе история рождения метода и создания центра отражены этапы апробаций, доказательств эффективности изобретений.

В разделе критерии оценки эффективности работы института, подробно отражена методика проведения данного анализа. Одним из самых важных критериев оценки эффективности лечебного процесса является учет числа повторных обращений за лечением в наш институт.

Для сравнительной оценки эффективности лечения детей с последствиями ДЦП анализировались данные исследования, проведенные по инициативе организаторов здравоохранения на местах, два варианта карт изучения катамнеза, которые были разработаны в институте и пятибалльная оценка выставляемая пациентом или его родителями по каждому предыдущему этапу лечения.

Изучена эффективность оперативной деятельности по возрасту, полу, по некоторым регионам и группам больных с разной клинической картиной.

Так как у больных с патологией ОДА идут сложные патологические процессы в соединительной ткани, при применении симптоматического лечения нельзя вводить такой показатель эффективности как выздоровление. Могут быть только три оценки: улучшение, без перемен и ухудшение с местными

функциональными нарушениями, возникшими в связи с оперативным лечением. Положительный эффект в виде ликвидации боли, и устранения контрактуры от одной операции отмечен в 98,8% случаев.

В разделе методика хирургического лечения подробно изложено что метод лечения больных основан на поэтапном рассечении рубцов в мышечной ткани (патент РФ №1621901) с помощью микрофибриллотома В.Б.Ульзибата (патент РФ № 1560143) .Он применим у пациентов любого возраста.

Метод не требует нахождения больного в стационаре после проведения любого количества ПФТ. Он выполняется как под местной инфильтрационной анестезией, так и под общим обезболиванием и имеет ограниченное количество противопоказаний, а именно острые инфекционные заболевания, хронические заболевания в стадии декомпенсации или с резким обострением течения процесса.

Установлено, что рубцы находятся с стандартных зонах, в тех местах, где мышцы испытывают наибольшую функциональную нагрузку.

Оперативное лечение малотравматично, при грамотном применении метода не влечет за собой серьезных осложнений. Каждый больной получает информацию о возможных осложнениях (гематомы, боли из-за раздражения ветвей кожных нервов, отлом кончика скальпеля) которые не влияют на конечный результат и при возникновении могут быть устранены обычными лечебными приемами.

Хирургическое лечение сложных мышечных контрактур по нашим методикам при любых заболеваниях опорно-двигательного аппарата позволяет производить до 30 поэтапных фибротомий за 15-20 мин. в амбулаторных условиях.

При массовом лечении больных одна операционная бригада во время вахтового метода проводит курс операций под общим обезболиванием 20-30 пациентам в день.

В связи с применением данной методики хирургического лечения проведена коррекция системы послеоперационной реабилитации больных с ДЦП. Прежде всего в течение трех-четырех недель не должны проводится другие лечебные процедуры, проводимые в условиях ЛПУ. Комплекс лечебной физкультуры проводится дома, объем его зависит от уровня болевого синдрома, связанного с перенесенной операцией и направлен на закрепление достигнутого результата. Нет не-

обходимое™ проведения специальных методик массажа, так как практически всегда устраняется контрактура, расслабить которую пытались раннее с помощью массажа.

В разделе характеристика объекта исследования отражены данные по структуре центра, штатному расписанию и представлены данные о объеме работы проводимой в институте. В пакет базовых документов входят история болезни, типовой юридический договор, заключаемый с каждым пациентом, типовой лицензионный договор, проекты контрактов по сотрудничеству с базовыми центрами, схемы-памятки по перечню параклинических исследований, карты-анкеты по изучению отдаленных результатов лечения в нашем ЛПУ.

В третьей главе отражена методика работы института и экономические характеристики его деятельности.

В связи с отсутствием актов и положений Минздрава РФ, регламентирующих работу частных клиник, была самостоятельно разработана медицинская документация, отвечающая

требованиям института и соответствующая действующим формам медицинской документации. Прежде всего была разработана специальная типовая история болезни, в которой регистрируются все этапы и зоны операций у одного больного. В каждой истории имеется лист анестезиолога, содержащий таблицу с данными объективного исследования больного, проводимого перед каждым этапом операций.

Так же разработаны: типовой юридический договор, заключаемый с каждым пациентом, схемы-памятки с перечнем параклинических исследований, необходимых перед операциями, и карты-анкеты по изучению отдаленных результатов лечения. Кроме того разработан типовой договор для приобретения неисключительной лицензии и разработана специальная учебная программа, утвержденная в Управлении учебных заведений Минздравмедпрома РФ.

В институте используется система вахтового характера работы специалистов с целью приближения к пациентам специализированной ортопедической помощи.

Оценка стоимости лечения и экономической эффективности работы института проведена с использованием экономических нормативов по данным Е.Г.Сологубова, отражающим работу специализированного стационара, являющегося стандартным по лечению больных с ДЦП.

Наш расчет, произведенный по данной методике, определил цену нашей операции, которая равняется на 15 мая 1996 года 51.450 российских рублей. Для удобства расчетов с пациентами эта сумма округлена до 50.000.

Для сравнения полученной цены лечения в институте с ценой лечения в ЛПУ государственного бюджетного финансирования произведен расчет с учетом экономических формул, используемых в этих ЛПУ. По этой методике расчета цена нашей операции составляет 64.807 рублей.

При сравнении стоимости одной операции, определенной нами в нашем институте по стандартным расчетам бюджетного учреждения, большой разницы в цене нет, более того наше лечение дешевле, чем расчетное государственное, так как исключен раздел прибыли, что несомненно предпочтительнее для нашего потенциального пациента.

По нашим данным, с учетом того, что за один операционный день выполняется один курс хирургического лечения, состоящий из 20 поэтапных фибротомий, полная стоимость лечения составляет 1.000.000 руб. на 30 мая 1996 г.

Для сопоставления разницы длительности лечения в амбулаторных условиях и в стационаре приведены данные Е.Г.Сологубова о лечении в стационарных условиях. При консервативном методе лечения больных с ДЦП в ортопедическом стационаре длительность составила 67 дней а при оперативном лечении 99 дней в 1990 г.

Таким образом, при лечении одного больного в амбулаторных условиях по методикам института стоимость лечения в десятки раз меньше только за счет сроков лечения, если сравнивать ее с данными 18 горбольницы г.Москвы.

Глава 4 посвящена анализу деятельности института. Основным контингентом, обращающимся в наше ЛПУ, являются больные с патологией опорно-двигательного аппарата. Ведущими клиническими проявлениями у них является болевой синдром в определенных самим больным местах и подтвержденный при объективном осмотре консультирующим хирургом, а также выявляемые врачом при осмотре явные и скрытые мышечные контрактуры.

Наличие этих контрактур подтверждено серией гистологических исследований секционного и операционного материала, при которых выявлялось наличие рубцовой ткани в скелетных мышцах, а в острых случаях - очагов некроза.

За пять лет обратилось более 7.000 пациентов, 125 больным отказано в нашем лечении ввиду отсутствия показаний .

Отражен рост оперативной активности по годам, от 37.043 за 1992 год до 68.021 в 1995 году. Всего произведено операций на 1.01.96г. - 207.201 у 6.086 больных при 12.891 посещениях.

Проведен анализ результатов амбулаторного лечения больных с патологией ОДА, исключая контингент больных с ДЦП. Всего на учете состоит 1. 098 больных, женщин - 567, мужчин 531, ими сделано 2.662 посещения и произведено 25.377 операций. В основном у больных были проявления "остеохондроза". Отмечено преобладание женского пола среди лиц старше 60 лет. Эта тенденция наблюдается как в росте посещаемости, так и в количестве операций. Самое большое количество ПФТ 8.343 произведено у пациенток старше 50 лет, в среднем 52 на одну пациентку. Это согласуется с литературными данными других авторов, изучавших проблему мышечно-фасциальных болей.

Среди мужчин самый большой контингент был в возрасте от 40 лет и старше. Эти данные подтверждают вывод о большей распространенности рубцового процесса и увеличении количества болевых точек у больных с увеличением возраста.

Эффективность в этой труппе больных достигла 98,8% улучшения от каждой ПФТ в одной точке боли.

Отдельно проведен анализ лечения больных с последствиями ДЦП.

Всего принято на лечение 4.432 пациента, из них мужского пола - 2.522, женского пола - 1.910.

По разработанным нами степеням тяжести заболевания у этой группы больных определен удельный вес каждой степени во всем оперированном контингенте:

1 степень (легкая) - 60%

2 степень (средняя) - 24%

3 степень (тяжелая) - 15%

4 степень (крайне тяжелая) - 1%

Больных с 3 и 4 степенью другие известные нам специализированные лечебные учреждения не оперировали.

Лечебная концепция института заключена в стремлении достигнуть поэтапного снижения уровней тяжести клинических проявлений.

Крайне тяжелую форму пытаемся перевести в тяжелую, тяжелую - в среднетяжелую, далее в легкую и т.д.

Но в связи с тяжестью состояния в некоторых случаях возможно только купирование боли и устранение нескольких контрактур для облегчения ухода за больным. Такой подход к специализированному лечению отсутствует в других клиниках.

Пренатальная патология по анамнезу выявлена в 7 6,5% случаев первичных больных.

Все больные с ДЦП рассмотрены после объединения в одну группу с целью оценки уровня реабилитации этой патологии, проводимой в нашем центре. Всего сделано операций этим больным - 181.824.

Самое большое количество пациентов было в возрасте от 4 до 15 лет - 3.110, мальчиков - 1.782, девочек - 1.328.

Самое большое количество операций было в возрасте от 4 до 15 лет -126.112, у мальчиков -71.538, у девочек -54.574.

В возрасте до 3 лет в среднем произведено 18 ПФТ на одно посещение, и 44 на курс лечения; в группе от 3 до 15 лет 2 4 на одно посещение и 41 ПФТ на курс лечения.

В возрастной группе от 16 до 2 5 лет - второй по численности (804 больных) и числу посещений - 1.58 6, на один этап операций производилось 23 ПФТ, и уже 4 6 ПФТ на весь курс лечения одного больного, что косвенно подтверждает вывод о нарастании тяжести ортопедической патологии с возрастом.

Отмечен низкий уровень обращаемости и оперативного лечения в раннем детском возрасте а также очень малое количество больных в возрасте старше 4 0 лет с последствиями ДЦП. Обратившихся были единицы: мужчин -7 и чуть больше женщин - 11.

Эффективность применения ПФТ по отношению к точке боли или локальной контрактуре также высока и составляет 96.3%.

Мы располагаем опытом 9,5 тысяч анестезий, выполненных у больных за период 1991-1996 гг. (20 - 30 наркозов за один операционный день). Частота повторных наркозов на одного пациента была от 2 до 15 (в отдельных случаях) за отчетный период. Осложнений с функциональными расстройствами

и летальных исходов в результате анестезиологических пособий не было.

Опорные пункты для организации вахтовых поездок хирургических бригад института созданы в 19 городах России, 12 городах Украины и 1 в Казахстане.

В разделе анализа возникших осложнений отмечено, что зарегистрировано незначительное количество осложнений, связанных напрямую с погрешностями в технике операций, произведенных врачом, имевшим небольшой опыт работы по данной технологии. Было отмечено 11 случаев тракционного повреждения малоберцовых нервов при попытке одномоментной редрессации контрактур коленных суставов.

Имеется информация по 35 локальным гематомам, две из которых в последующем были подвергнуты хирургическому лечению. В этих случаях функциональных расстройств отмечено не было. Было зарегистрировано 11 случаев отлома кончика микрофибриллотома во время рассечения грубых рубцов. Информации о случаях нагноения после ПФТ не было.

Итого: осложнения были зарегистрированы в 57 случаях, что составило 0,027% на 207.201 ПФТ.

11 случаев осложнений с функциональными последствиями на 6.086 больных составляет 0,18%.

Заключение посвящено обсуждению полученных результатов .

ВЫВОДЫ

1. Разработанные методика, программа исследования и опыт работы центра позволили доказать возможность проведения хирургического лечения в амбулаторно-поликлинических условиях больных с патологией ОДА и последствиями ДЦП.

2. Анализ обращаемости больных с патологией ОДА и ДЦП, подлежащих хирургическому лечению в амбулаторных условиях подтверждает необходимость увеличения объема амбулаторной хирургической помощи этому контингенту.

3. Систематизированный комплекс малотравматичных, высокоэффективных методик оперативных вмешательств позволяет применять его в амбулаторных условиях, а определенная оптимальная схема хирургического лечения на конвейерном методе при массовой санации больных с заболеваниями ОДА позволяет снять болевой синдром или устранить локальную контрактуру.

4. Достигнутый уровень эффективности и результативности метода позволяет широко внедрять его в практическое здравоохранение.

5. Проведенный экономический анализ деятельности изучаемого негосударственного ЛПУ показывает рентабельность и экономическую эффективность применяемых методик лечения и стабильность существования изучаемого объекта в рыночных отношениях.

6. Разработанная модель организации ЛПУ по оказанию специализированной ортопедической помощи в амбулаторных условиях и базовый пакет документов могут быть использованы при открытии филиалов этого ЛПУ в других регионах страны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Первым условием для нормального развития и существования такого учреждения должно быть определение своей "экономической ниши", то есть того контингента больных, которыенуждаются в данных услугах из-за недоступности к ним по разным причинам в обычной лечебной сети.

Во вторых, необходимо определить объем той специализированной помощи, который можно предложить и осуществить, оценить условия, в которых можно их реализовать, так как ряд медицинских методик требуют либо специальных условий, либо специальной аппаратуры.

В третьих, уже действующее законодательство РФ, регламентирует виды частной деятельности в области медицины в части 1 Гражданского Кодекса РФ и позволяет открывать частные клиники. Наш опыт успешного функционирования на основах самофинансирования, самосовершенствования в течении 5 лет является ярким тому подтверждением.

В четвертых, созданная модель нашего частного ЛПУ может служить примером создания в современных условиях перехода на рыночные отношения новых негосударственных ЛПУ на частной основе, работающих на условиях самофинансирования и самоуправления, если предлагается на рынок кон-курентноспособная услуга.

В пятых, наиболее эффективными методиками, которые можно внедрить в будущих филиалах может стать наш апробированный в течение 11 лет комплекс медицинских изобретений,

с помощью которого лечатся уже 6.08 6 больных, которым произведено более 200.000 операций.

В шестых, модель подобного ЛПУ можно применить при создании центра по организации реабилитации больных с детским церебральным параличом в амбулаторных условиях в любом регионе любой страны.

ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Патент РФ Nol621901 от 1 июля 1991г. - Способ лечения мышечно-фасциальных болей Ульзибата В.Б../ В.Б.Ульзибат. - 1991.

2. Патент РФ No.1560143 от 1 июля 1991г. Микрофибрил-лотом В.Б.Ульзибата./ В.Б.Ульзибат. 1991.

3. Патент РФ No.1641300 от 20 мая 1993г. Способ

B.Б.Ульзибата лечения сгибательной контрактуры пальца стопы./ В.Б.Ульзибат. - 1991.

4. Патент РФ No.1718868 от 20 мая 1993г. Способ лечения стойкой кальканеодинии./ В.Б.Ульзибат. - 1993.

5. Патент РФ No. 2014020 от 15 июня 1994г. Способ лечения стилоидита./ В.Б.Ульзибат. - 1994.

6. Мышечно-фасциальные боли. Диагностика и патогенетическое лечение. - Минздрав СССР. -1990. Методические рекомендации .

7. Хирургическое лечение первичной фибромиалгии (мио-фибриллоза) - Abstracts from the 2-th World Congress on Myofascial Pain and Fibromyialgia. Copenhagen, Denmark. 1992. - p.58. - на англ. языке. (В соавт. с С.В.Шишовым).

8. Поясничные боли: патогенез, клиника и лечение: В кн. Избранные вопросы миофибриллоза. М.:ВИНИТИ, 1993. Т.1.

- С. 35.

9. Анализ перинатального периода больных с ДЦП: В кн. Избранные вопросы миофибриллоза. - М.:ВИНИТИ, 1993. Т.1. -

- С. 57.(В соавт. с И.В.Назаровым).

10. Болевой синдром в клинике церебрального паралича. Тез. докл. I конф. Российской Ассоциации по изучению боли.

- 19-21 октября 1993г. - М. - 1993. С.44.(В соавт. с

C.В.Шишовым, З.И.Ершовой и Е.А.Назаровой).

11. Новые методы хирургической реабилитации при детской инвалидности. /Педиатрия - - 1994. - No.4. С.117-118. (В соавт. с С.В.Шишовым, И.В.Назаровым и др.).

12. Новые технологии в педиатрии. Материалы конгресса педиатров России. - М. 1995, - с.181.

13. Новое в хирургической реабилитации больных с патологией опорно-двигательного аппарата. - Материалы IX Национального Конгресса по профилактической медицине "Впервые в медицине" - No.2-3. - Санкт-Петербург. - 23-26 мая 1995г. - С.162.(В соавт. с С.В.Шишовым, И.В.Назаровым, В.Л.Ершовым и А. И.Трегубовым) .

14. Оперативное лечение первичной фибромиалгии (мио-фибриллоза). //Complementary Therapies in Medicine. - 1995. No.3. - p.72-74. - на англ. языке.(В соавт. с С.В.Шишовым).

15. Комплексное лечение болевого синдрома у пациентов с последствиями детского церебрального паралича в послеоперационном и межэгапном периодах: Тез.докл. 2-ой конференции Российской Ассоциации по изучению боли. Н.Новгород. - сентябрь 1995г.(В соавт. с А.С.Сорокиным, Т.А.Забродиной и С.В.Шишовым).

16. Лечение детей с болевым синдромом при последствиях ДЦП - Abstracts from 8-th World Congress on Pain. - - -Vancouver. Canada. - 1996. - p.43. - на англ.языке.(В соавт. с С.В.Шишовым, И.В.Назаровым и др.)

17. Детская анестезия при лечении последствий детского церебрального паралича в амбулаторных условиях: Abstracts International Congress Anaesthesiology & Intensive Care - Acta Anaesthesiologica Scandinavica. Supplement 109. - V.40. - Vienna, Austria. - 1996. -No.113. - на англ.яз. - (В соавт. с Ершовым В.Л., Трегубовым А.И. и Селиным В.А.).