Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационные, правовые и экономические аспекты оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях

На правах рукописи

0034618Т4

ГОРЯИНОВ МИХАИЛ ИВАНОВИЧ

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ, ПРАВОВЫЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ОКАЗАНИЯ СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

1 2 ФЕВ 2229

003461874

Работа выполнена в Государственном учреждении "Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И.Джанелидзе".

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Стожаров Вадим Владимирович Научный консультант:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Багненко Сергей Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична, доктор медицинских наук Карачевцева Марина Аркадьевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова МО РФ»

Защита состоится "26" февраля 2009 г. в. . час. на заседании Диссертационного совета Д.208.090.04 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова (197022, г.Санкт-Петербург, улЛьва Толстого, 6/8, зал Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова

Автотореферат разослан 1" 2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор В.В.Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Для того чтобы к 2020 году Россия по совокупности показателей соответствовала уровню развитых стран необходимо сохранить среднегодовые темпы экономического роста на уровне 7% (Центр стратегических разработок, 2007). Обеспечить указанные темпы роста в условиях ежегодного снижения численности трудоспособного населения на 1% крайне сложно. Набор мер в виде повышения занятости инвалидов, оптимизации миграционных процессов, повышения рождаемости, - недостаточен. Так, увеличение рождаемости не обеспечит рост трудоспособного населения в ближайшие пятнадцать лет: родившиеся дети просто не успеют достигнуть трудоспособного возраста. Более того, по оценкам Независимого института социальной политики (2006), масштабы отвлечения работников с рынка труда в связи с ростом рождаемости (уход за детьми) могут достигать 7 млн. человек. В свою очередь, внешние миграционные процессы характеризуются высокой потенциальной социальной конфликтностью. А главное - в совокупности с внутренней миграцией и повышением занятости инвалидов не сможет компенсировать ожидаемого снижения численности населения трудоспособного возраста. В этой связи надо отчетливо понимать, что без снижения смертности невозможно добиться увеличения численности трудоспособного населения страны. По оценкам Всемирного банка снижение смертности в России к 2020 году на 20-40% равнозначно увеличению трудоспособного населения на 1,2-2,3 млн. человек. При формировании плана мероприятий по снижению уровня смертности следует ориентироваться на основные причины смерти. Уменьшение числа умерших в этих группах позволит снизить смертность населения в целом. Особое место среди основных причин смерти занимают травмы и другие последствия внешних причин, но, прежде всего, повреждения, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП). Лица трудоспособного возраста составляют среди погибших в результате ДТП: в городах - 67,9%, на трассах - 78,0%. Следовательно, снижение уровня дорожно-транспортного травматизма, смягчение медико-социальных последствий ДТП являются одним из ключевых аспектов процесса поступательного развития страны, повышения ее конкурентоспособности на мировом рынке.

Данное обстоятельство обусловило принятие Правительством Российской Федерации в феврале 2006 года федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 гг.», основной целью которой явилось снижение смертности вследствие ДТП в 1,5 раза. По мнению участников Всероссийской конференции «Скорая медицинская помощь 2007», ее нельзя считать сбалансированной, поскольку она фактически не предусматривало каких-либо изменений в системе оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП.

В настоящее время, в рамках расширения национального проекта «Здоровье», реализуются сбалансированные мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП. В основу данных мероприятий закладываются научно обоснованные принципы организации стационарной медицинской помощи пострадавшим, явившиеся целью нашего исследования

Целью исследования является совершенствование системы стационарной медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях.

Для достижения вышеназванной цели определены следующие задачи исследования:

1. Изучить медико-демографическую характеристику госпитализированных из числа пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий.

2. Сравнить результаты лечения в группах пострадавших, госпитализированных в многопрофильные больницы с травмоцентрами и в стационары не сформировавшие указанное подразделение.

3. Описать требования к многопрофильному стационару, на базе которого возможно формирование травмоцентра.

4. На основе анализа объемов стационарной помощи пострадавшим в результате ДТП предложить структуру травмоцентра и перечень его оснащения.

5. Оценить величины расходов на оказание госпитальной помощи в травмоцентрах и средних сумм финансовых средств, полученных стационарами на лечение пострадавших в результате ДТП.

6. Оценить возможности привлечения средств ОСАГО на оказание стационарной медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП на основе анализа норм права, регламентирующих порядок возмещения дополнительно понесенных расходов, в т.ч. на лечение пострадавших.

7. Сравнить частоту страховых случаев в системе ОСАГО и сопоставить их с показателями дорожно-транспортного травматизма.

8. Проанализировать средние суммы страховых выплат при причинении вреда жизни и здоровью пострадавшим в результате ДТП

Научная новизна исследования: Впервые проведен комплексный сравнительный анализ медико-демографического состава пострадавших в ДТП, госпитализированных в травмоцентры многопрофильных больниц и в стационары, не имеющих данного подразделения, сопоставлены сроки и результаты лечения пострадавших. Дано обоснование выбору организационных технологий оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП на госпитальном этапе. Доказана эффективность концентрации пострадавших в травмоцентрах по сравнению с госпитализацией их в ближайший от ДТП стационар. Впервые проанализированы возможности привлечения средств ОСАГО для оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП в сложившихся правовых условиях, в том числе анализ структуры и величин страховых выплат пострадавшим или их родственникам, сопоставлена частота страховых случаев с показателями дорожно-транспортного травматизма.

Научно-практическая значимость исследования. Сформулированные по результатам исследования предложения по концентрации пострадавших в результате ДТП в травмоцентрах, структуре травмоцентров, требованиям к стационарам, на базе которых возможно формирование травмоцентров, легли в основу мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим при ДТП, реализуемым в рамках расширения национального проекта «Здоровье» и постановления Правительства Российской Федерации от 29.12.2007 №1013.

Предложения по оснащению травмоцентров вошли в проект приказа Минздрав-соцразвития РФ «О порядке оказания медицинской помощи пострадавшим с соче-танными и множественными травмами», разработанный по поручению Министерст-

ва здравоохранения и социального развития РФ (письмо директора Департамента организации медицинской помощи и развития здравоохранения от 31.10.2008 №2299/14).

Результаты научной работы были использованы Комитетом Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению при подготовке доклада «О мерах по профилактике дорожно-транспортного травматизма» и рекомендаций «круглого стола» (письмо председателя Комитета от 14.01.2009 №3.13-24/19).

Подготовленные в процессе исследования предложения были использованы Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга для улучшения оказания стационарной медицинской помощи лицам, пострадавшим вследствие ДТП.

Материалы исследования используются кафедрой неотложной медицины СПбМАПО, кафедрой общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, учебным центром СПбНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе при чтении лекций и проведении практических занятий.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Основной организационной технологией оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП на госпитальном этапе является концентрация их в травмоцентрах.

2. Существующие объемы финансирования недостаточны для оказания адекватных объемов стационарной медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП.

3. Существующие нормы права не позволяют в должной мере использовать средства ОСАГО для оказания медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП.

Личный вклад автора в проведение исследования. Автором самостоятельно проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, спланировано диссертационное исследование, определены цели и сформулированы задачи, разработаны карты исследования, выбран статистический инструментарий. Автором самостоятельно осуществлялся сбор фактического материала, его подготовка к статистической обработке, обобщение и анализ результатов исследования. Доля участия автора в сборе информации - 100%, в математико-статистической обработке - более 90%, в обобщении и анализе материала - 100%.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

- Всероссийской научно-практической конференции "Скорая медицинская помощь 2007" (Санкт-Петербург, 20-21 июня 2007 г.);

- Третьей Всероссийской конференции "Проблемы обеспечения взрывобезопасно-сти и противодействия терроризму" (Санкт-Петербург, 20-21 мая 2008 г.);

- Всероссийской научно-практической конференции "Скорая медицинская помощь 2008: совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями и пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях" (Санкт-Петербург, 16-17 октября 2008 г.);

- проблемной комиссии №3 СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург, 22 октября 2008 г.)

- Тринадцатом Российском национальном конгрессе "Человек и его здоровье" Санкт-Петербург, 25-28 ноября 2008 г.);

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 24 научных работы, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК - 2, главы в 4 монографиях.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы. Библиографический указатель содержит 259 источников, из них - 107 отечественных и 152 зарубежных. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 5 рисунками, и 5 приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы цель и задачи исследования, представлены научная новизна и практическая значимость работы, результаты апробации, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе на основании изучения данных отечественной и зарубежной литературы проанализированы социально-экономические и демографические аспекты проблемы дорожно-транспортного травматизма. Дана общая характеристика ситуации с дорожно-транспортным травматизмом в мире и Российской Федерации. Изучены экономические аспекты дорожно-транспортных происшествий, в том числе определены экономические издержки стран и населения. Представлена оценка эффективности усилий, предпринимаемых мировым сообществом с целью снижения уровня дорожно-транспортного травматизма и снижения тяжести последствий дорожно-транспортных происшествий. Определена роль медицинской службы в решении проблемы снижения инвалидности и смертности от дорожно-транспортных травм. Установлено, что в странах, имеющих положительный опыт по снижению смертности от дорожно-транспортных происшествий, эвакуация пострадавших осуществляется в конкретные медицинские организации, являющиеся аналогом травмоцентров. В то время как в российских источниках последних лет упор делается на привлечение сил ДПС ГИБДД с целью скорейшего начала оказания первой помощи.

Во второй главе представлена методика исследования. Для анализа медико-демографического состава пострадавших, сравнения результатов лечения были изучены истории болезни и карты вызова бригад скорой медицинской помощи 1793 пациентов госпитализированных в клиники СПбНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, СПб ГУЗ «Городская больница № 33», «Городская больница № 36», «Городская больница № 40» за 2004 - 2005 год.

В целях определения требований к многопрофильному стационару, на базе которого возможно формирование травмоцентра, структуре травмоцентра и перечню его оснащения сплошным методом был проведен анализ объемов стационарной помощи 686 пострадавшим с сочетанной травмой, госпитализированным в клиники СПбНИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. В указанной группе пациентов также были определены средние расходы на оказание стационарной помощи и величины средств, направленных на их возмещение, поступивших из различных источников.

Для оценки возможностей привлечения средств ОСАГО на оказание стационарной медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП, сравнения частоты страховых случаев в системе ОСАГО с показателями дорожно-транспортного травматизма, анализа средних сумм страховых выплат при причинении вреда жизни и

здоровью пострадавшим были изучены сведения представленные Российским союзом автостраховщиков обо всех страховых случаях за 2003-2005 годы.

Общее число единиц наблюдения составило 2 489. Осуществлялся расчёт показателей экстенсивности и интенсивности, средних величин, критериев оценки достоверности различия средних и показателей. Использовались прямой метод стандартизации, историко-аналитический метод, анализ норм права.

В третьей главе представлено научное обоснование выбора оптимальных организационных технологий оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях. Поскольку целями и федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах», и мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим при ДТП, реализуемых в рамках национального проекта «Здоровье», объявлено снижение смертности, важным является анализ основных причин смерти в результате дорожно-транспортных происшествий. По данным совместного исследования (Багненко С.Ф. с соавт., 2007) в структуре погибших в результате ДТП в мегаполисах почти 2/3 (60,6%) составляют пострадавшие с сочетанной травмой (одновременным повреждением двух и более анатомических областей тела одним травмирующим агентом). Среди погибших в результате ДТП на трассах доля лиц с сочетанными травмами составила 73,1 %. Таким образом, в целях снижения смертности в результате ДТП точкой приложения основных усилий должна являться группа пострадавших с сочетанной травмой.

При этом следует учесть, что сочетанная травма это качественно иное состояние, чем просто суммирование повреждений двух или более анатомических областей. Течение сочетанной травмы имеет определенные закономерности, которые укладываются в понятие «травматическая болезнь». В развитии травматической болезни выделяют: острый период, характеризующийся системными нарушениями гемодинамики, период ранних проявлений, к которым относятся реперфузионные поражения и связанные с ними органные дисфункции, период поздних проявлений, наиболее жизнеугрожающим из которых является сепсис, и период реабилитации.

Ключевая задача профилактики и лечения травматической болезни - сокращение периода системных перфузионных нарушений в периоде острой реакции организма на травму. Безусловно, важнейшими мероприятиями являются протезирование всех жизненно важных функций, которые могут нарушаться в остром периоде травматической болезни. Однако все лечебные мероприятия подчинены главной цели -уменьшению выраженности гипоксических поражений ЦНС и висцеральных органов, вызванных перфузионными нарушениями в ответ на тяжелую механическую травму.

Более чем пятидесятилетний опыт СПбНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе по оказанию медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой свидетельствует о том, что основным путем улучшения результатов лечения является формирование травмоцеитров. Понятие «травмоцентр» введено в предложенный нами проект приказа Минздравсоцразвития РФ «О порядке оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными и множественными травмами». В соответствии с проектом - травмоцентр это структурное подразделение крупного многопро-

фильного стационара. Требования к указанным стационарам, структура травмоцен-тров описаны в четвертой главе нашего исследования.

В соответствии с задачами исследования мы также изучили медико-демографический состав госпитализированных из числа пострадавших в результате ДТП, сравнили указанные параметры в группах пострадавших, госпитализированных в многопрофильные больницы с травмоцентрами и в другие стационары. И в последующем мы сравнили объемы и результаты лечения в перечисленных группах. По нашим данным в структуре пострадавших в результате ДТП преобладали лица мужского пола (63,3%), что подтверждает результаты ранее проведенных исследований. Из данных литературы известно, что дорожно-транспортные травмы - удел лиц молодого возраста. По результатам нашего исследования, средний возраст госпитализированных в различные стационары из числа пострадавших в результате ДТП составил 44,6 года. Более 2/3 пострадавших, госпитализированных вследствие повреждений, полученных при ДТП (69,3%), имели травматический шок. Среди пациентов указанной группы более половины (58,2%) имели шок I степени. Шок П и III степени развился у 25,5% и 16,3% - соответственно. В среднем у пострадавших были выявлены повреждения 2,8 анатомических областей.

В целях корректной интерпретации данных о результатах лечения мы сравнили характеристики пострадавших в ДТП в указанных ранее группах. Доля лиц мужского пола составила: в группах пациентов травмоцентра - 70,2%, среди пациентов контрольной группы - 58,7% (критерий достоверности различия t = 2,07). Не было выявлено значимых различий (t = 1,4) между средним возрастом пациентов обеих групп. Так средний возраст пациентов травмоцентров составил 43,0 года (ш = ±1,75), а пациентов иных стационаров - 45,8 лет (т = ±1,32). Доля лиц с травматическим шоком в обеих группах составила - 71,9% и 67,6% -соответственно. Достоверность различия также не доказана (t = 0,8). Не было выявлено достоверных различий и в структуре пострадавших по степеням шока. Аналогичный вывод был сделан в отношении достоверности различия среднего количества поврежденных областей: 2,7 - в первой группе, 2,8 - во второй.

Таблица 1

Уровни летальности у пострадавших в результате ДТП, госпитализированных в различные лечебно-профилактические учреждения.___

Тип стационара Летальность (%) Критерий достоверности различия показателей (t)

Стационар с травмоцентром 7,4 3,82

Стационары без травмоцентра 22,4

В ходе исследования нашла свое подтверждение рабочая гипотеза о том, что результаты лечения пострадавших в результате ДТП значительно лучше в травмоцен-трах по сравнению с иными стационарами. Достоверность выявленного различия доказана 0 > 2) (таблица 1). Использование прямого метода стандартизации, в процессе которого исключалось влияние различий составов пострадавших, госпитализированных в различные медицинские учреждения, по полу (единственному параметру, где было найдено достоверное различие) - подтверждает полученный вывод. Кроме того, результаты исследования свидетельствуют о том, что длительность ле-

чения выживших пострадавших - пациентов травмоцентра в 1,25 раза меньше, чем в лечебно-профилактических учреждениях общего профиля, статистическая достоверность различия подтверждена (таблица 2).

Таблица 2

Сравнение средних сроков длительности лечения выживших пострадавших, госпитализированных в травмоцентр и лечебно-профилактические учреждения общего профиля (в днях)____

Тип стационара Средняя длительность стационарного лечения Средняя ошибка ±(ш) Критерий достоверности различия показателей (1)

Стационар с травмоцентром 23,4 1,67 2,09

Стационары без травмоцентра 29,2 1,82

В четвертой главе проанализированы объемы помощи, оказываемой пострадавшим с сочетанной травмой в травмоцентрах. Рассчитанные величины частот предоставления различных медицинских услуг могут быть использованы при разработке стандартов оказания стационарной медицинской помощи указанной группы пострадавших. Представлена структура травмоцентра и сформулированы требования, предъявляемые к стационарам, на базе которых предполагается формирование травмоцентров.

Материалы предыдущей главы свидетельствуют о том, что повреждения, полученные пострадавшими в результате ДТП, характеризуются большим разнообразием. Данное обстоятельство обуславливает необходимость наличия самых разных специалистов в штате стационара. Вместе с тем, распространенность целого спектра повреждений не обеспечит адекватную нагрузку узких специалистов, что предопределяет нецелесообразность формирование травмоцентра как самостоятельного учреждения или введения ряда должностей узких специалистов в штат травмоцентра, но предопределяет необходимость развертывания травмоцентра в структуре крупного многопрофильного стационара, обладающего всеми необходимыми технологиями, в т.ч. функционирующими круглосуточно. В этом случае узкие специалисты будут задействованы в необходимых случаях с соответствующих подразделений стационара.

Обязательными структурными подразделениями медицинской организации, в которой организуется травмоцентр, функционирующими круглосуточно, должны быть:

- приемное отделение (отделение скорой медицинской помощи стационара);

- отделение (отдел) лучевой диагностики, включающее в обязательном порядке кабинет (отделение) ультразвуковой диагностики, рентгеновской диагностики (в т.ч. кабинет (отделение) ангиографии, компьютерной томографии);

- отделение (кабинет) эндоскопии;

- отделение или кабинет переливания крови;

- клинико-диагностическая лаборатория;

- отделение (койки) сосудистой хирургии;

- травматологическое отделение;

- нейрохирургическое отделение;

- хирургическое отделение

Согласно данным исследования на 100 госпитализированных пострадавших в результате ДТП выполняется 294,0 операции. Первое и второе места по частоте выполнения занимают операции при переломах конечностей и операции на органах брюшной полости - 99,1 и 98,9 операций соответственно. Среди операций второй группы наибольшая частота отмечена по лапароскопии и лапароцентезу. Изучение структуры операций убеждает, что половина из них (48,0%) должна выполняться как элемент реанимационного пособия. В них нуждается абсолютное большинство пострадавших с шоком (77,6%). Данное обстоятельство обуславливает необходимость включения в структуру травмоцентра противошоковой операционной со своим круглосуточным персоналом.

Пациенты с доминирующими повреждениями (71,9% в структуре пострадавших с сочетанной травмой, госпитализируемых в травмоцентр) направляются в профильные отделения по признаку доминирования той или иной патологии. Пациенты с конкурирующими повреждениями (28,1%) должны быть сконцентрированы в отдельном подразделении - отделении (койках) сочетанной травмы, укомплектованном хирургами, травматологами с привлечением иных специалистов. В задачи отделения сочетанной травмы будут входить - лечение сочетанных повреждений в раннем и позднем периодах травматической болезни, профилактика и лечение осложнений острого, раннего и позднего периодов травматической болезни, организация противошоковой службы в стационаре. В этой связи необходимо отметить, что у 5,0% пострадавших с шоком I степени, 75,4% с шоком П степени и 100,0% пострадавших с шоком III степени развиваются осложнения.

По полученным данным, на 100 госпитализированных из числа пострадавших в ДТП выполняется 133,1 ультразвуковых исследований, 3,7 бронхоскопий, ряд других диагностических манипуляций. Объем диагностики определяет перечень обязательных круглосуточно функционирующих структурных подразделений медицинской организации, в структуре которой организуется травмоцентр.

Содержание противошоковой операционной, других подразделений травмоцентра обуславливает существенные расходы на оказание адекватных объемов стационарной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой. В пятой главе оценены величины указанных расходов. Согласно полученным данным, на оказание стационарной помощи 1 пострадавшему в результате ДТП фактически было затрачено 28 123,02 рубля (в ценах 2005 года). В то же время средняя сумма полученных средств по всем источникам (ОМС, бюджет, платные услуги и т.д.) на лечение 1 пострадавшего составляет 8 322,62 рубля. Недостающую разницу (почти 20 тысяч рублей на каждого пострадавшего) стационар покрыл за счет перераспределения части средств от больных, у которых тариф ОМС был несколько выше, чем величины затрат на оказание помощи. Следует полагать, что сумма в 28,1 тысяч рублей -величина, обеспечивающая минимально необходимой объем стационарной помощи. В главе оценены необходимые объемы финансирования. С этой целью был использован прием, основанный на признании того факта, что в стационарах с высокой

степенью интенсивности использования коечного фонда эмпирически сложились минимальные и оптимальные объемы госпитальной помощи. Для доказательства данного утверждения было установлено, что:

- недофинансирование отрасли обуславливает рост платных услуг. При этом пациенты оплачивают не столько сервисные услуги, сколько софинансируют оказываемую медицинскую помощь;

- как правило, речь идет не о "дофинансировании" пациентом расходов на оказание необходимой помощи - у абсолютного большинства больных из числа лиц с дополнительным финансированием расходы на лечение не совпадали с объемом средств, предоставляемых страховыми компаниями и самими пациентами. При этом в данной группе больных почти в половине случаев расходы превышали сумму средств, полученных на лечение на 10 и более процентов;

- объем средств, направляемых на лечение, влияет на объем оказываемой помощи. Однако более существенным фактором, определяющим количество оказанных услуг, является тяжесть заболевания;

- результаты стационарной медицинской помощи являются приемлемыми для общества, если принять во внимание существующие условия недофинансирования. Они могли бы быть достоверно лучше при адекватном финансировании;

- для того чтобы оказать минимально необходимую помощь больным, лечение которых оплачивалось лишь из государственных источников, стационары перераспределяют часть средств от больных с дополнительным финансированием;

- пациенты, имеющие дополнительное к ОМС финансирование, получают больший объем помощи по сравнению с больными, лечение которых оплачивалось лишь из государственных источников, при этом достигаются более высокие результаты лечения. Они получают оптимальный объем помощи.

Следовательно, в стационарах с высокой степенью интенсивности использования коечного фонда эмпирически сложились минимальные (оказываемые пациентам с финансированием только из средств бюджета и ОМС) и оптимальные объемы (у больных с дополнительным финансированием) госпитальной помощи.

На основе указанного тезиса определим величины затрат на оказание стационарной помощи пострадавшим вследствие ДТП в группе лиц, имевших дополнительное финансирование. Согласно полученным результатам на оказание оптимальных объемов стационарной помощи пострадавшим в ДТП необходимо - 44 280,55 рубля. В то же время в рамках государственных гарантий на оказание помощи данной группе пациентов выделяется 6 213,30 рублей.

Недостающую разницу в 38,0 тыс. рублей можно было бы покрыть за счет средств ОСАГО. В соответствии с задачами исследования была проведена оценка использования средств обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств для оказания госпитальной помощи пострадавших в результате ДТП. В период с начала 2003 по конец 2005 года количество страховых выплат при причинении вреда жизни и здоровью потерпевших возросло в 81,4 раза, а в 2005 году по сравнению с 2004 - в 2,1 раза. При этом доля числа страховых выплат при причинении вреда жизни и здоровью потерпевших з общей структуре страховых выплат колеблется от 0,43% до 1,4%.

Суммы страховых выплат при причинении вреда жизни и здоровью выросли за период с 2003 по 2005 год в 45,4 раза, с 2004 по 2005 год - в 2,8 раза и составили по всей России 228 150 тысяч рублей. Суммы страховых выплат распределились приблизительно поровну между выплатами при причинении вреда жизни и при причинении вреда здоровью. За период с 2003 по 2005 год средние суммы страховых выплат при причинении вреда жизни составили от 17,0 тысяч до 25,9 тысяч рублей (в 2005 году - 18 660,36 рубля), а средние суммы при причинении вреда здоровью - от 9,9 тысяч до 13,3 тысяч рублей (в 2005 году - 13 254,70 рубля). Принимая во внимание действовавший в 2003 - 2005 годах возможный размер страхового покрытия в части возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью одного потерпевшего равный 160 тысяч рублей и величину расходов на оказание оптимальных объемов помощи, становится очевидным, что произведенные страховые выплаты крайне малы.

При причинении вреда жизни потерпевших из общего количества страховых выплат возмещение утраченного заработка умершего составило в 2004 году - 64,5% и в 2005 году - 57,1%. При причинении вреда жизни потерпевших из общей суммы страховых выплат возмещение утраченного заработка умершего составило в 2004 году - 68,8% и в 2005 году - 63,4%. Остальные случаи и суммы пришлись на возмещение расходов на погребение. Средние суммы выплат составили: на возмещение утраченного заработка - 20 747,44 рубля, на погребение - 1 588,83 рубля. Страховые компании, участвующие в реализации программы ОСАГО, не осуществляли выплат, возмещающих дополнительно понесенные расходы на посторонний уход, приобретение лекарств, лечение пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях и скончавшихся уже в стационарах. Совершенно ясно, что умершие в стационарах - более тяжелая категория пострадавших, чем выжившие, и они нуждались в больших объемах медицинской помощи.

Из общего количества страховых выплат при причинении вреда здоровью от 2/3 до 3/4 приходится на дополнительно понесенные расходы. В 2005 году эта доля составила 76,1%. Около трети и менее составили страховые выплаты по возмещению утраченного заработка (дохода). В денежном выражении распределение другое: из общих сумм страховых выплат, произведенных при причинении вреда здоровью, от половины до 2/3 пришлось на дополнительно понесенные расходы. Эта величина в 2005 году составила 66,5%.

При изучении структуры дополнительно понесенных расходов было установлено, что как по числу страховых выплат, так и по суммам первое место принадлежит возмещению расходов на лечение. От 71 до 81% от общего количества страховых выплат и от 82 до 88% от сумм выплат приходится на возмещение дополнительно понесенных расходов на лечение за различные временные периоды. Второе место принадлежит выплатам на возмещение расходов, связанных с приобретением лекарств - от 16 до 26% от общего числа выплат и от 6 до 14% - от сумм выплат в связи с дополнительно понесенными расходами. Суммарно оба вида дополнительно понесенных расходов составляют от 97,4 до 99,0% от количества и от 94,0 до 97,0% от сумм страховых выплат. Остальные виды выплат имели небольшой удельный вес в общем числе и суммах выплат.

При изучении средних величин страховых выплат, произведенных при причинении вреда здоровью потерпевших, получены следующие результаты: - средние суммы на возмещение дополнительных расходов, связанных с лечением составили 13 200,0 рублей; с приобретением лекарств - 6 414,55 рубля; с протезированием - 16 936,71 рубля; с санаторно-курортным лечением - 18 824,43 рубля.

страховых компаний

Важно также подчеркнуть, что, несмотря на многократное увеличение числа пострадавших, получивших выплаты в 2005 году по сравнению с 2003 годом, их количество не соответствует числу раненых и погибших вследствие ДТП, даже по данным официальной статистики, учитывавшей умерших только в первые 7 суток после ДТП. На рисунке 1 представлено количество погибших и раненых по данным МВД и пострадавших с признанными страховыми случаями на 100 тыс. населения. Так в 2004 году число погибших по данным МВД было в 14,5 раз больше, чем лиц, чья смерть была признана страховыми случаями (24 и 1,66%ооо). При этом следует учесть, что ежегодно из-за нарушения водителями правил дорожного движения погибает около 25 тысяч человек и около 240 тысяч получают ранения.

Различия между данными МВД и страховых компаний о числе лиц, здоровью которых был причинен ущерб вследствие ДТП еще более значительные. Количество , раненых в течение 2004 года по данным правоохранительных органов составило -121 на 100 тыс. населения. Число лиц, получивших ущерб здоровью вследствие ДТП, по данным страховых компаний составило - 2,45 %ооо. Очевидно, что соотношение указанных величин, представленных страховыми компаниями и МВД в 2004 году составило - 1 к 49,4. Несмотря на то, что по данным страховых компаний с 2004 по 2005 год число погибших увеличилось в 2 раза, а раненых - в 2,6 раза, различие между уровнем пострадавших согласно официальной статистике и случаев, признанных страховыми остается весьма существенной.

Причиной того, что выплаты, произведенные при причинении вреда здоровью потерпевших, осуществляются лишь каждому пятидесятому, и средние суммы на возмещение дополнительных расходов, связанных с лечением, составляют всего 13 200,0 рублей, является несовершенство законодательства. Механизм возмещения дополнительно понесенных расходов, связанных с повреждением здоровья потерпевшего, регламентирован пунктом 1 статьи 1085 Гражданского Кодекса и пунктом 49 Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, утвержденных постановлением Правительства РФ от 07.05.2003 №263. Названные нормы предусматривают, что возместить расходы, в том числе на лечение, приобретение лекарств, санаторно-курортное лечение и т.д., можно лишь в случае если потерпевший не только нуждается в этих видах помощи и ухода, но и не имеет права на их бесплатное получение. В то же время хорошо известно, что Программа государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи номинально обеспечивает оказание населению фактически всех видов стационарной помощи при получении повреждений в результате дорожно-транспортных происшествий. При этом объемы медицинской помощи, предоставляемой в рамках государственных гарантий, в разрезе перечня медицинских услуг недостаточно конкретны, а принятые государственные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи в должной мере финансово не обеспечены. В этих условиях средства ОСАГО, практически не используются для оказания медицинской помощи пострадавшим.

Улучшить положение можно лишь путем изменения норм права. Считаем целесообразным внести соответствующие изменения в Гражданский Кодекс РФ и Правила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств. Измененные нормы не должны ограничивать выплаты на возмещение расходов на лечение рамками государственных гарантий. Кроме того, изменения и дополнения должны описать механизмы скорейшего (с первых дней) привлечения средств ОСАГО на лечение хотя бы тяжелой группы пострадавших. Это позволит в первые - определяющие исход - сутки оказывать пострадавшим вследствие дорожно-транспортных происшествий оптимальные объемы помощи. Эти меры обеспечат снижение уровней смертности и инвалидизации вследствие ДТП.

ВЫВОДЫ.

1. Результаты исследования показали, что среди всех госпитализированных из числа пострадавших в результате ДТП, около половины (44,7%) составляют пациенты с сочетанной травмой. В структуре пострадавших в результате ДТП преобладали лица мужского пола (63,3%), средний возраст составил 44,6 года. Более 2/3 пострадавших, госпитализированных вследствие повреждений, полученных при ДТП (69,3%), имели травматический шок. Среди пациентов указанной группы более половины (58,2%) имели шок I степени. Шок II и Ш степени развился у 25,5% и 16,3% - соответственно. В среднем у пострадавших бьши выявлены повреждения 2,8 анатомических областей. В целях снижения смертности в результате ДТП точкой приложения основных усилий должна являться группа пострадавших с сочетанной травмой.

2. Летальность среди пострадавших в результате ДТП, госпитализированных в травмоцентр достоверно ниже, чем в другие лечебно-профилактических учреждениях - 7,4% и 22,4% соответственно. Использование прямого метода стандартизации

подтверждает полученный вывод. Длительность стационарного лечения выживших пострадавших - пациентов травмоцентра (23,4 дня) достоверно меньше, чем в других лечебно-профилактических учреждениях - 29,2 дней.

3. На 100 госпитализированных пострадавших с сочетанной травмой выполняется 294,0 операции. Первое и второе места по частоте выполнения занимают травматологические операции и операции на органах брюшной полости 99,1 и 98,9 операций соответственно. Среди операций второй группы наиболее часто выполняются лапароскопия и лапароцентез - 75,3 на 100 госпитализированных пострадавших. Половина всех операций (48,0%) должна выполняться как элемент реанимационного пособия. Данное обстоятельство обуславливает в обязательном порядке включение в структуру травмоцентра противошоковой операционной со своим круглосуточным персоналом.

4. В структуре пострадавших с сочетанной травмой, госпитализируемых в травмо-центр, 28,1% составляют пациенты с конкурирующими повреждениями. Они должны быть сконцентрированы в отдельном подразделении - отделении (койках) сочетанной травмы, укомплектованном хирургами, травматологами с привлечением иных специалистов. Кроме того, у 5,0% пострадавших с шоком I степени, 75,4% с шоком П степени и 100,0% пострадавших с шоком III степени развиваются осложнения. Лечение названных категорий пострадавших входит в задачи отделения сочетанной травмы.

5. Согласно результатам исследования средняя сумма полученных стационарами средств по всем источникам (ОМС, бюджет, платные услуги и т.д.) на лечение 1 пострадавшего составляет 8 322,62 рубля. В то же время на оказание стационарной помощи фактически было затрачено 28 123,02 рубля. При этом сумма в 28,1 тысяч рублей - величина, обеспечивающая минимально необходимой объем стационарной помощи.

6. Результаты исследования показали, что на оказание оптимальных объемов стационарной помощи пострадавшим в ДТП необходимо - 44 280,55 рубля. В то же время в рамках госгарантий на оказание помощи данной группе пациентов выделяется 6 213,30 рублей. Недостающую разницу в 38,0 тыс. рублей можно было бы покрыть за счет средств ОСАГО. Однако, вследствие несовершенства законодательства страховые компании получают средства от страхователей, но в то же время практически не выполняют своих обязательств перед пострадавшими от ДТП.

7. Доля числа страховых выплат при причинении вреда жизни и здоровью потерпевших в общей структуре страховых выплат составляет всего лишь от 0,43% (в 2003 году) до 1,4% (в 2005).

8. Вследствие несовершенства законодательства число лиц, чья смерть была признана страховым случаем, было в 14,5 раз меньше, чем погибших по данным МВД, (1,66 и 24 %ооо). Количество раненых в течение 2004 года по данным правоохранительных органов составило - 121 на 100 тыс. населения. Число лиц, получивших ущерб здоровью вследствие ДТП, по данным страховых компаний составило - 2,45 %ооо (соотношение 1 к 49,4).

9. При этом средние суммы страховых выплат невелики: при причинении вреда жизни они составили от 17,0 тыс. до 25,9 тыс. рублей (в 2005 году - 18 660.36 руб-

ля). Средние суммы при причинении вреда здоровью составили от 9,9 тыс. до 13,3 тыс. рублей (в 2005 году - 13 254,70 рубля).

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. При реализации федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах» (в части медицинской составляющей) и мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при ДТП, осуществляемых в рамках национального проекта «Здоровье», основные усилия должны быть сосредоточены на группе пострадавших с соче-танной травмой.

2. Оказание стационарной медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП должно осуществляться в травмоцентре - структурном подразделении крупного многопрофильного стационара.

3. При формировании травмоцентра необходимо соблюдать предложенные нами требования к перечню функционирующих круглосуточно структурных подразделений многопрофильных больниц.

4. В состав круглосуточной дежурной службы медицинской организации, в структуре которой организуется травмоцентр, должны входить специалисты по предложенному нами перечню должностей.

5. В структуру травмоцентра должны входить:

- отделение (палата) реанимации и интенсивной терапии для пострадавших с соче-танными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком;

- отделение сочетанной травмы;

- операционное отделение для противошоковых мероприятий.

6. Считаем целесообразным включить в проект Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной и множественной травмой, подготовленный нами перечень оснащения травмоцентров.

7. Оказание стационарной медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком, должно осуществляется с использованием протоколов и стандартов, утверждаемых в установленном порядке, в основу которых могут быть положены рассчитанные нами величины частот медицинских услуг.

8. Необходимо внести соответствующие изменения в Гражданский Кодекс РФ и Правила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств. Измененные нормы не должны ограничивать выплаты на возмещение расходов на лечение рамками госгарантий. Кроме того, изменения и дополнения должны описать механизмы скорейшего (с первых дней) привлечения средств ОСАГО на лечение тяжелой группы пострадавших. Это позволит в первые -определяющие исход - сутки оказывать пострадавшим вследствие ДТП оптимальные объемы помощи.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации. 1. Винничук H.H., Зайцев Г.И., Горяинов М.И. Некоторые направления научно-исследовательской работы в области медицины катастроф Северо-Западного региона // Сборник "Организационные основы управления службой медицины катастроф СевероЗападного региона Российской Федерации. - СПб., 1996. - С. 6 -7.

2. Винничук H.H., Горелый В.В., Шиков A.A., Орлов П.Н., Горяинов М.И. Организация медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях: Пособие для студентов к практическим занятиям. - СПб.: СПбГМУ, 1997. - 136 с.

3. Винничук H.H., Горяинов М.И. О некоторых недостатках в организации оказания медицинской помощи населению в районах локальных войн, межнациональных и иных вооруженных конфликтов и пути их устранения // Организация медицинского обеспечения объединенных группировок войск в локальных войнах и в период развертывания крупномасштабных боевых действий: Всеармейская научно-практическая конференция 25 ноября 1977 года. - СПб.: ВМедА, 1998. - С. 124 - 125.

4. Винничук H.H., Горяинов М.И., Иванченко H.H., Фролов А.Г. Задачи врача региональной поисково-спасательной службы // Информационный сборник "АрхМеди-Кат". -Архангельск.: Департамент здравоохранения администрации Архангельской области, 1998,-№ 1. - С. 17- 18.

5. Винничук H.H., Зайцев Г.И., Горяинов М.И. Межкафедральная программа подготовки студентов по медицине катастроф. - СПб.: СПбГМУ, 1998. - 22 с.

6. Горяинов М.И., Диденко В.В., Зайцев Г.И., Терин М.Ю. О необходимости создания мобильного медицинского модуля для отрядов региональной поисково-спасательной службы // Информационный сборник "АрхМедиКат". -Архангельск.: Департамент здравоохранения администрации Архангельской области, 1998. - № 1. -С. 18-19.

7. Горяинов М.И., Зайцев Г.И. К вопросу оказания первой медицинской помощи гражданскому населению, пострадавшему в ходе локальных войн, межнациональных и иных вооруженных конфликтов, стихийных бедствий, аварий и катастроф // Организация медицинского обеспечения объединенных группировок войск в локальных войнах и в период развертывания крупномасштабных боевых действий: Всеармейская научно-практическая конференция 25 ноября 1998 года. - СПб.: ВМедА, 1998. - С. 131 - 133.

8. Винничук H.H., Зайцев Г.И., Горяинов М.И. Основы организации медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях (ОМО ЧС). Часть I //

- СПб.: СПбГМУ, 1999. - 98с.

9.Винничук H.H., Зайцев Г.И., Горяинов М.И. Основы организации медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях (ОМО ЧС). Часть II //

- СПб.: СПбГМУ, 1999.-75 с.

Ю.Винничук H.H., Зайцев Г., Горяинов М.И. Организация медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях (ОМО ЧС): Пособие по составлению программ для компьютерного обучения и контроля по ОМОЧС. Часть I II - СПб.: СПбГМУ, 2001. - 72 с.

11. Винничук H.H., Зайцев Г. Горяинов М.И. Организация медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях (ОМО ЧС): Пособие по составлению программ для компьютерного обучения и контроля по ОМОЧС, Часть И. - СПб.: СПбГМУ, 2002. - 54 с.

12. Винничук H.H., Зайцев Г. Горяинов М.И., Горелый В.В. Организация медицинского обеспечения населения в чрезвычайных ситуациях (ОМО ЧС): Пособие по составлению программ для компьютерного обучения и контроля по ОМОЧС. -СПб.: ЦОТПБСП, 2002,- 116 с.

13. Винничук H.H., Зайцев Г.И., Горяинов М.И. Медицина катастроф, как отрасль здравоохранения // Ученые записки. - СПб.: СПбГМУ. - 2002. - Т. IX -№ 1. - С.21 - 23.

14. Винничук H.H., Зайцев Г.И., Горяинов М.И., Старков A.B. Организация последипломной подготовки в интернатуре // Управление качеством высшего медицинского образования: Материалы V научно-методической конференции СПбГМУ имени академика И.П.Павлова, 3 июня 2002 года. - СПб.: СПбГМУ, 2002. - С. 105 - 107.

15. Винничук H.H., Зайцев Г.И., Горяинов М.И. Межкафедральная программа подготовки студентов стоматологического факультета по медицине катастроф. - СПб.: СПбГМУ, 2003. -29 с.

16. Горяинов М.И. Всероссийская служба медицины катастроф - проблемы и варианты решения // Актуальные проблемы защиты и безопасности: Тезисы докладов. Шестая Всероссийская научно-практическая конференция. - СПб.: НПО специальных материалов, 2003. - С.177 - 180.

17. Винничук H.H., Новицкий С.Н., Зайцев Г.И., Горяинов М.И., Лебедев H.H. Организация медицинского обеспечения населения в ЧС (ОМОЧС): Учебное пособие под. ред. профессора Н.АЛицкого. - М.: АНМИ, 2005. -189 с.

18. Багненко С.Ф., Стожаров В.В., Мирошниченко А.Г., Вишняков Н.И., Горяинов М.И. Дорожный травматизм: Алгоритмы и стандарты оказания скорой медицинской помощи пострадавшим вследствие ДТП (догоспитальный этап): [Монография]/ Под ред. Багненко С.Ф., Стожарова В.В„ Мирошниченко А.Г. - СПб., 2006. 319 с.

19. Багненко С.Ф., Стожаров В.В., Мирошниченко А.Г., Вишняков Н.И., Горяинов М.И. Дорожно-транспортный травматизм, как медико-социальная проблема: [Монография]/ Под ред. Багненко С.Ф., Стожарова В.В„ Мирошниченко А.Г., Вишнякова Н.И. -СПб., 2006.239 с.

20. Багненко С.Ф., Стожаров В.В., Мирошниченко А.Г., Михайлов Ю.М., Горяинов М.И. Стандарты оказания скорой медицинской помощи пострадавшим с травмами (на примере пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях) // Скорая медицинская помощь: Российский научно-практический журнал. - 2007.

- Том 8. - № 3. - С. 18-21.

21. Багненко С.Ф., Стожаров В.В., Мирошниченко А.Г., Попов A.A., Горяинов М.И. Скорая медицинская помощь пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях: [Монография]. - СПб.: 2007. - 400 с.

22. Горяинов М.И. Сравнение результатов лечения пострадавших с сочетанной травмой в условиях травматологических центров и лечебно-профилактических учреждений общего профиля // Проблемы городского здравоохранения. - СПб.: НИИХ СПбГУ, 2007. - Выпуск 12. - С. 78 - 85.

23. Щербук Ю.А., Багненко С.Ф., Стожаров В.В., Мирошниченко А.Г., Горяинов М.И.. Дорожно-транспортный травматизм: Алгоритмы и стандарты оказания скорой медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях (догоспитальный этап): [Монография]. -2-е изд., перераб. и доп./ Под ред. Щербука Ю.А., Багненко С.Ф., Стожарова В.В., Мирошниченко А.Г., Озерова В.Ф.

- СПб., 2007. - 455 с.

24. Горяинов М.И. Научное обоснование возможности и необходимости изменения организации финансирования лечения пострадавших в ДТП // Проблемы обеспечения взрывобезопасности и противодействия терроризму: Труды третьей всероссийской научно-практической конференции. - СПб.: Санкт-Петербургский университет ГПС МЧС России, 2008. -С.206-212.

Подписано в печать «20» января 2009 г.

Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ № 114

Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.

Актуальность исследования.

Для того чтобы к 2020 году Россия по совокупности показателей соответствовала уровню развитых стран, необходимо сохранить среднегодовые темпы экономического роста на уровне 7% (Центр стратегических разработок, 2007). Обеспечить указанные темпы роста в условиях ежегодного снижения численности трудоспособного населения на 1% крайне сложно. Набор мер в виде повышения занятости инвалидов, оптимизации миграционных процессов, повышения рождаемости, — недостаточен. Так, увеличение рождаемости не обеспечит рост трудоспособного населения в ближайшие пятнадцать лет: родившиеся дети просто не успеют достигнуть трудоспособного возраста. Более того, по оценкам Независимого института социальной политики (2006), масштабы отвлечения работников с рынка труда в связи с ростом рождаемости (уход за детьми) могут достигать 7 млн. человек. В свою очередь, внешние миграционные процессы характеризуются высокой потенциальной социальной конфликтностью. А главное - в совокупности с внутренней миграцией и повышением занятости инвалидов не сможет компенсировать ожидаемого снижения численности населения трудоспособного возраста. В этой связи надо отчетливо понимать, что без снижения смертности невозможно добиться увеличения численности трудоспособного населения страны. По оценкам Всемирного банка, снижение смертности в России к 2020 году на 20-40% равнозначно увеличению трудоспособного населения на 1,2-2,3 млн. человек. При формировании плана мероприятий по снижению уровня смертности следует ориентироваться на основные причины смерти. Уменьшение числа умерших в этих группах позволит снизить смертность населения в целом. Особое место среди основных причин смерти занимают травмы и другие последствия внешних причин, но, прежде всего, повреждения, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП). Лица трудоспособного возраста составляют среди погибших в результате ДТП: в городах - 67,9%, на трассах - 78,0%. Следовательно, снижение уровня дорожно-транспортного травматизма, смягчение медико-социальных последствий ДТП являются одним из ключевых аспектов процесса поступательного развития страны, повышения ее конкурентоспособности на мировом рынке.

Данное обстоятельство обусловило принятие Правительством Российской Федерации в феврале 2006 года федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 гг.», основной целью которой явилось снижение смертности вследствие ДТП в 1,5 раза. По мнению участников Всероссийской конференции «Скорая медицинская помощь 2007», ее нельзя считать сбалансированной, поскольку она фактически не предусматривала каких-либо изменений в системе оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП.

В настоящее время, в рамках расширения национального проекта «Здоровье», реализуются сбалансированные мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП. В основу данных мероприятий закладываются научно обоснованные принципы организации стационарной медицинской помощи пострадавшим, явившиеся целью нашего исследования

Целью исследования является совершенствование системы стационарной медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях.

Для достижения вышеназванной цели определены следующие задачи исследования:

1. Изучить медико-демографическую характеристику госпитализированных из числа пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий.

2. Сравнить результаты лечения в группах пострадавших, госпитализированных в многопрофильные больницы с травмоцентрами и в стационары, не сформировавшие указанное подразделение.

3. Описать требования к многопрофильному стационару, на базе которого возможно формирование травмоцентра.

4. На основе анализа объемов стационарной помощи пострадавшим в результате ДТП предложить структуру травмоцентра и перечень его оснащения.

5. Оценить величины расходов на оказание госпитальной помощи в травмоцентрах и средних сумм финансовых средств, полученных стационарами на лечение пострадавших в результате ДТП.

6. Оценить возможности привлечения средств ОСАГО на оказание стационарной медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП на основе анализа норм права, регламентирующих порядок возмещения дополнительно понесенных расходов, в т.ч. на лечение пострадавших.

7. Сравнить частоту страховых случаев в системе ОСАГО и сопоставить их с показателями дорожно-транспортного травматизма.

8. Проанализировать средние суммы страховых выплат при причинении вреда жизни и здоровью пострадавших в результате ДТП.

Научная новизна исследования. Впервые проведен комплексный сравнительный анализ медико-демографического состава пострадавших в ДТП, госпитализированных в травмоцентры многопрофильных больниц и в стационары, не имеющие данного подразделения, сопоставлены сроки и результаты лечения пострадавших. Дано обоснование выбору организационных технологий оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП на госпитальном этапе. Доказана эффективность концентрации пострадавших в травмоцентрах по сравнению с госпитализацией их в ближайший от ДТП стационар. Впервые проанализированы возможности привлечения средств ОСАГО для оказания стационарной медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП в сложившихся правовых условиях, в том числе анализ структуры и величин страховых выплат пострадавшим или их родственникам, сопоставлена частота страховых случаев с показателями дорожно-транспортного травматизма.

Научно-практическая значимость исследования.

Сформулированные по результатам исследования предложения по концентрации пострадавших в результате ДТП в травмоцентрах, структуре травмоцентров, требованиям к стационарам, на базе которых возможно формирование травмоцентров, легли в основу мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим при ДТП, реализуемым в рамках расширения национального проекта «Здоровье» и постановления Правительства Российской Федерации от 29.12.2007 №1013.

Предложения по оснащению травмоцентров вошли в проект приказа Минздравсоцразвития РФ «О порядке оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными и множественными травмами», разработанный по поручению Министерства здравоохранения и социального развития РФ (письмо директора Департамента организации медицинской помощи и развития здравоохранения от 31.10.2008 №2299/14).

Результаты научной работы были использованы Комитетом Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению при подготовке доклада «О мерах по профилактике дорожно-транспортного травматизма» и рекомендаций «круглого стола» (письмо председателя Комитета от 14.01.2009 №3.13-24/19).

Подготовленные в процессе исследования предложения были использованы Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга для улучшения оказания стационарной медицинской помощи лицам, пострадавшим вследствие ДТП.

Материалы исследования используются кафедрой неотложной медицины СПбМАПО, кафедрой общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, учебным центром СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе при чтении лекций и проведении практических занятий.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Основной организационной технологией оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП на госпитальном этапе является концентрация их в травмоцентрах.

2. Существующие объемы финансирования недостаточны для оказания адекватных объемов стационарной медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП.

3. Существующие нормы права не позволяют в должной мере использовать средства ОСАГО для оказания медицинской помощи пострадавшим в результате ДТП.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

- Всероссийской научно-практической конференции "Скорая медицинская помощь 2007" (Санкт-Петербург, 20-21 июня 2007 г.);

- Третьей Всероссийской конференции "Проблемы обеспечения взрывобезопасности и противодействия терроризму" (Санкт-Петербург, 2021 мая 2008 г.);

- Всероссийской научно-практической конференции "Скорая медицинская помощь 2008: совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями и пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях" (Санкт-Петербург, 16-17 октября 2008 г.);

- проблемной комиссии №3 СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург, 22 октября 2008 г.)

- Тринадцатом Российском национальном конгрессе "Человек и его здоровье" Санкт-Петербург, 25-28 ноября 2008 г.);

По материалам диссертации опубликованы 24 научные работы, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК — 2, главы в 4 монографиях.

6. Результаты исследования показали, что- на оказание оптимальных объемов стационарной помощи пострадавшим в ДТП необходимо - 44 280,55 рубля. В то же время в рамках госгарантий на оказание помощи данной, группе пациентов-выделяется 6 213,30 рублей. Недостающую разницу в 38,0 тыс. рублей, можно- было бы покрыть за счет средств ОСАГО. Однако, вследствие несовершенства законодательства страховые компании получают средства от страхователей, но в то же1 время практически не выполняют своих обязательств перед пострадавшими от ДТП.

7. Доля-числа страховых выплат при причинении вреда жизни и здоровью потерпевших в общей структуре страховых выплат составляет всего лишь от 0,43% (в 2003 году) до 1,4% (в 2005).

8. Вследствие несовершенства законодательства число лиц, чья смерть была признана страховым случаем, было в 14,5 раз меньше, чем погибших по данным МВД, (1,66 и 24 %ооо). Количество раненых в течение 2004 года по данным правоохранительных органов составило — 121 на 100 тыс. населения.

Число лиц, получивших ущерб здоровью вследствие ДТП, по данным страховых компаний составило - 2,45 %ооо (соотношение 1 к 49,4).

При этом средние суммы страховых выплат невелики: при причинении вреда жизни они составили от 17,0 тыс. до 25,9 тыс. рублей (в 2005 году -18 660,36 рубля). Средние суммы при причинении вреда здоровью составили от 9,9 тыс. до 13,3 тыс. рублей (в 2005 году - 13 254,70 рубля).