Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организационно-функциональная модель респираторно-восстановительного центра как структурная единица амбулаторной пульмонологической службы (на примере ведения больных с бронхиальной астмой)

На правах рукописи

Денисова Тамара Васильевна

ОРГАНИЗАЦИОННО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ РЕСПИРАТОРНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЦЕНТРА КАК СТРУКТУРНАЯ ЕДИНИЦА АМБУЛАТОРНОЙ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

(на примере ведения больных с бронхиальной астмой)

14 00 33 - Общественное здоровье и здравоохранение 14 00 43 - Пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Диссертация выполнена в Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова и респираторно-восстановительном центре городской поликлиники № 7 УЗ ЦАО.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Людмила Ефимовна Сырцова доктор медицинских наук, профессор Светлана Ивановна Овчаренко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Наталья Валентиновна Полунина, доктор медицинских наук, профессор Наталья Константиновна Черейская

Ведущее учреждение: Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт пульмонологии. Агентство по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 22 декабря 2004 г. в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.04 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул.Б. Пироговская, дом 2, строение 3, НИЦ

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего образования ММА им. И. М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Виктор Григорьевич Петухов

УМб

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Борьба с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ) является не только актуальной медицинской, но и социально-экономической проблемой, что связано с неуклонным ростом заболеваемости, инвалидизации и смертности от этих заболеваний, как в развитых зарубежных странах, так и в России. Данные середины 90-х годов свидетельствуют о том, что 25% больных, которые ежедневно обращаются к врачам, имеют патологию дыхательных путей (ВОЗ, 1998, А.Г. Чучалин, 2003).

В последние годы отмечается неуклонный рост и широкое распространение такого заболевания как бронхиальная астма, что является одной из актуальных проблем современной пульмонологии, в первую очередь из-за высокого уровня инвалидизации и смертности населения. Распространенность бронхиальной астмы (БА) значительно возросла в последние 30 лет.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на 1997 год БА страдали более 155 миллионов человек во всём мире (Игнатова Г.Л. и др., 1998). Несмотря на то, что в 60-х годах нашего столетия начали активно внедряться в клиническую практику современные антиастматические препараты такие, как: селективные (3 2-агонисты, ингаляционные глюкокортикостероиды и стабилизаторы мембраны тучной клетки, сдержать увеличивающуюся распространенность болезни по-прежнему не удаётся (Овчаренко С.И., 1997; Медников Б.Л, 1998; Киняйкин М.Ф. с соавт., 1999). По заключению экспертов ВОЗ Б А относится к числу наиболее распространенных хронических болезней человека: среди взрослого населения ее удельный вес превышает 5%, среди детей — 10%.

На современном этапе тяжелые формы БА являются актуальной проблемой медицинской науки. Эпидемиологические исследования позволили установить, что в России на долю тяжелой БА приходится 20,0%, в то время как в США — 5,0 — 8,0 % (Чучалин А.Г., 1997). Таким образом, в практике российских врачей тяжелые формы БА приобретают особую значимость. Несмотря на успехи, достигнутые в лечении БА, не решены многие вопросы терапии этого заболевания, постоянно продолжается поиск новых эффективных медикаментозных средств и немедикаментозных методов лечения.

Центральная роль в терапии обострений БА принадлежит глюко-кортикостероидам (ГКС), обладающим противовоспалительной активностью и ингаляционным бронхолитикам, являющимися препаратами первого ряда для лечения бронхообструктивного синдрома (Б.Б. Федосеева, 1996; ВОЗ, 1996; Осипова Э.И., Ищенко Е.К., Данилов Ю.А., 1999).

Ситуация изменилась, когда открылась возможность в лечении тяжелых больных с БА, применяя новые способы доставки лекарственных препаратов, с появлением набулайзера — прибора для преобразования жидкого лекарственного вещества в аэрозоль с оптимальным для поступления в мелкие дыхательные пути размером частиц от 1 до 5 мкм. На современном этапе лечения БА введение растворов бронхолитиков через набулайзер является «золотым стандартом» терапии обострений БА и может быть с успехом внедрено в широкой поликлинической практике (Передельская O.A., 2000). Применяя методики комплексного лечения больных, с использованием набулайзерной терапии, магнитола-зерной терапии, аэроионотерапии, вспомогательной вентиляции легких, длительной кислородотерапии, кинезитерапии, рефлекторного воздействия (различные виды массажа), а также включение в этот комплекс образовательных программ для пациентов позволяет быстрее добиться контроля над болезнью. (Зеленкова JT.K., Денисова Т В., Пешкова O.A., Жилин Ю.Н., Лихачева Р.Я. 1993 г.).

В связи с этим возникает настоятельная потребность реструктуризации пульмонологической службы России и создание новых современных форм организации и оказания медицинской помощи больным с патологией органов дыхания, в первую очередь при лечении больных с Б А. (А.Г.Чучалин 1999,2000; БЛ.Медников, 1999; Л.Д.Сидоров ,2000 и др.).

Цель исследования

Научно обосновать, разработать и внедрить организационно-функциональную модель респираторно-восстановительного центра (РВЦ) как системообразующего звена для оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи больным хроническими обструктивными заболеваниями легких (на примере больных с бронхиальной астмой).

Задачи исследования

1. Изучить социально-эпидемиологические аспекты распространенности обструктивных заболеваний легких и современные подходы к организации медицинской помощи этой категории больных.

2. Разработать и внедрить организационно-функциональную модель респираторно — восстановительного центра для оказания амбула-торно-поликлинической помощи больным хроническими обструктивными заболеваниями легких (на примере бронхиальной астмы).

3. Провести анализ медико-социальных аспектов деятельности респираторно-восстановительного центра за 10 лет (1992 — 2002гг.)

4. Разработать оптимальные схемы ведения больных БА в зависимости от тяжести её течения с учетом ведения больных в условиях поликлиники.

5. Обосновать организационные формы и стационарозамещаю-щие технологии, направленные на оптимизацию амбулаторно-

поликлинического ведения больных ХОЗЛ (на примере бронхиальной астмы).

Научная новизна исследования

• Впервые разработана и внедрена модель респираггорно-восстановительного центра для оказания амбулаторно-поликлинической помощи больным с хроническими обструктивными заболеваниями легких.

• Впервые изучена медико-социальная эффективность деятельности респираторно-восстановительного центра.

• Впервые разработаны и внедрены стационарозамещающие технологии в ведении больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких.

• Впервые разработан и утвержден способ респираторной терапии неспецифических заболеваний легких (патент №7001421 1994г.)

Практическая значимость

• Внедрение в практическое здравоохранение респираторно-восстановительных центров для оказания амбулаторно-поликлинической помощи больным с хроническими обструктивными заболеваниями легких дает возможность полноценного использования программ профилактики и реабилитации этой категории больных.

• Создание респираторно-восстановительных центров в регионах и округах позволяет максимально использовать все лечебно-диагностические и консультативные возможности центра в интересах пациентов региона и медицинских служб территориальных органов.

• Разработанная и утвержденная в ходе исследования методика лечения больных в условиях респираторно-восстановительного центра (патент №7001421 1994 г.) «Способ респираторной терапии неспецифических заболеваний легких» позволяет поднять качество оказания медицинской помощи больным ХОЗЛ на современный научный уровень.

Апробация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ (в том числе в журналах ВАК-2). Материалы работы доложены на 4-х национальных научно-практических конгрессах и конференциях и на одном международном конгрессе.

Разработанные методы внедрены в клиническую практику работы РВЦ городской поликлиники №7 УЗ ЦАО г. Москвы, консультативно-диагностаческого центра (КДЦ) ЮЗ АО г. Москвы, ПТД N17 УЗ В АО г. Москвы, Кисловодского центрального военного госпиталя МОРФ, ЛПУ «Кисловодской бальнеогрязелечебницы», ЦРБ г. Калининграда.

Респираторный центр внедрен в структуру поликлиники №7 ЦАО г. Москвы как лечебно-диагностический и реабилитационный центр (приказ №488 от 30.08.89. Об организации районного респираторно-

восстановительного центра на базе городской поликлиники №7 Бауманского района).

Респираторно-восстановительный центр является учебно-методической базой для научно-практической деятельности кафедры общественного здравоохранения с курсом профилактической медицины факультета управления здравоохранением и кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета ММА им.И.М.Сеченова, НИИ пульмонологии, ЦНИИТ РАМН, ГУВ МО РФ.

Результаты исследования обсуждены на межкафедральной апробации на заседании кафедры общественного здравоохранения с курсом профилактической медицины факультета управления здравоохранением, кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета ММА им.И.М.Сеченова и кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ( протокол № 23 от 10 июня 2004 года).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Организационно-функциональная модель респираторно-восстановительного центра как структурная единица и системообразующее звено амбулаторной пульмонологической службы является оптимальной организационной формой оказания специализированной поликлинической пульмонологической помощи.

2. Определены способы оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи больным ХОЗЛ (на примере БА), включающие организационные формы и стационарозамещающие технологии ведения больных ХОЗЛ в системе амбулаторной пульмонологической службы.

3. Разработаны поликлинические схемы ведения больных Б А в зависимости от тяжести течения заболевания, которые способствуют улучшению качества динамического наблюдения, своевременной коррекции лечения и, в конечном результате, стабилизации течения основного заболевания и увеличение сроков ремиссии.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, предложений, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 4 рисунками и 18 таблицами. Библиографический указатель содержит 154 источников, в том числе 58 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность настоящего исследования, сформулирована цель, поставлены задачи, показана научная новизна и практическая значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе « Анализ современных форм и методов оказания медицинской помощи больным хроническими обструктивными заболеваниями легких (обзор литературы)» представлен аналитический обзор литературных данных отечественных и зарубежных авторов, касающийся предмета исследования, обобщения по существу содержания данных анализа, определены приоритеты научно-исследовательских разработок в области качества медицинской помощи пульмонологическим больным на амбулаторном этапе.

Анализ данных литературы показал, что борьба с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ) является не только актуальной медицинской, но и социально-экономической проблемой, что связано с неуклонным ростом заболеваемости, инвалидизации и смертности от этих заболеваний, как в развитых зарубежных странах, так и в России. В связи с этим возникает настоятельная потребность реструктуризации пульмонологической службы России и создание новых современных форм организации и оказания медицинской помощи больным с патологией органов дыхания. Современные клинико-экономические подходы к организации медицинской помощи и ведению больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких диктуют необходимость внедрения в практическое здравоохранение амбулаторных ста-ционарозамещающих центров, рационально сочетающих современные медицинские технологии с доступностью медицинской помощи.

В настоящее время в пульмонологической службе сформировалась потребность в создании единого поликлинического учреждения, объединяющего современные подходы, методы, новые технологии ведения больных ХОЗЛ и высококвалифицированные кадры врачей-пульмонологов .

Во второй главе « Материалы и методы исследования» рассмотрена общая методика и организация исследования (схема 1), дана характеристика базы, объектов исследования.

Исследование проводилось на базе респираторно-восстановительного центра (РВЦ) городской поликлиники № 7 ЦАО г. Москвы с 1992 по 2002 годы.

Проведен ретроспективный анализ 3147 амбулаторных карт за 10 лет, из них были выбраны 680 карт с диагнозом бронхиальная астма (схема 2). По различным причинам (переезд, недоступность амбулаторной карты и др.) из исследования были исключены 176 больных. Статистической обработке и анализу подвергнуты 504 амбулаторные карты

(схема 3). Из них 258 чел. состояли на диспансерном учете в поликлинике №7 ЦАО (группа РВЦ) и 246 человек из различных поликлиник ЦАО (группа ЦАО). Оценка и сравнительный анализ двух форм амбула-торно-поликлинического ведения больных в зависимости от тяжести заболевания и количества курсов лечения в РВЦ проводился на репрезентативных выборках больных.

Были выбраны 65 человек с диагнозом БА, состоящих на диспансерном учете в РВЦ и получивших комплексное лечебно-реабилитационное динамическое лечение в течение 3 лет (группа РВЦ — основная группа) и больные БА, состоящие на диспансерном учете в территориальной поликлинике и получавших консультативную помощь с коррекцией базисной терапии в РВЦ в течение 3 лет (всего 65 человек, группа ЦАО — группа сравнения).

Общая методика исследования

Задачи исследования Единица наблюдения Число наблюдений Метод исследования

Изучить социальио-элидемиологические аспекты распространенности обструкгивных заболеваний легких и современные подходы к организации медицинской помощи этой категории больных. Литературный источник 182 Аналитический

Разработать и внедрить организационно-функциональную модель ресяираторно-воосгановительного центра для оказания амбулаторно-поликлинической помощи больным обструктивными заболеваниями легких (на примере бронхиальной астмы) Аналитический Моделирование Организационный эксперимент Логическое обобщение

Провести анализ медицинских и социально-экономических аспектов деятельности респи-раторно-восстановительного центра за 10 лет (1992-2002) Больной ХОЗЛ. состоящий на учете в РВЦ в течение 1992-2002 гг 3147 Проспективное кли-нико-организационное исследование ССВУ анализ Анализ медицинской документации Статистическая обработка данных

Разработать поликлинические схемы ведения больных БА в зависимости от тяжести течения заболевания Больной БА, состоящий на учете в РВЦ в течение 1992-2002 гг 504 Клиническое наблюдение Анализ медицинской документации Экспертная оценка Статистическая обработка данных

Обосновать организационные формы и стационарозаме-щающие технологии, направленные на оптимизацию амбу-латорно-поликлинического ведения больных ХОЗЛ (на примере БА) Больной БА, состоящий на диспансерном учете в РВЦ и получавший комплексное лечебно-реабилитационное лечение в течение 3 лет. Больной БА, состоящий на диспансерном учете в территориальной поликлинике и получавший консультативную помощь с коррекцией базисной терапии в РВЦ в течение 3 лет. 130 Проспективное клинико-организационное исследование Анализ медицинской документации Статистическая обработка данных

Формирование групп больных БА, наблюдавшихся в РВЦ в течение 10 лет (1992-2002 гг.)

Больные ХОЗЛ (3147)

I

Из них больных БА (680)

Из них больных БА, наблюдавшихся в РВЦ в течение 10 лет(1992-2002 гг.) (504)

Схема 3

1 этап

2 этап

3 этап

Этапы формирования групп больных БА для сравнительного анализа двух форм оказания амбулаторно-поликлинической помощи

Больные БА ЦАО, наблюдавшиеся в РВЦ в 1992 г. 504

Больные БА, получавшие комплексное лечение 246

Выборка больных БА, получавших комплексное лечение в 1992-2002 гг. «группа РВЦ» 65

Больные БА, получавшие базисное лечение 258

Выборка больных БА, получавших базисное лечение в 1992-2002 гг. «группа ЦАО» 65

Критериями включения больных в исследование были:

- наличие БА различной степени тяжести (легкой, средней или тяжелой);

- наличие сопутствующих заболеваний, находящихся на контролируемом уровне в период наблюдения;

- возможность и желание сотрудничества с врачом,

- возможность корректного выполнения всех рекомендаций врача, ежедневного мониторирования пиковой скорости выдоха (ПСВ), определяемое по данным пикфлоуметрии (ПФМ);

- отсутствие помех для динамического наблюдения за больным (территориальная отдаленность, отсутствие командировок в период наблюдения).

Критерии исключения больных из исследования:

- невозможность или нежелание пациента находиться под динамическим наблюдением и получать лечение в РВЦ;

- неконтролируемое тяжелое течение БА, в том числе аспирино-вая БА;

- тяжелое течение сопутствующих заболеваний (включающие онкологические заболевания);

- наличие признаков недостаточности кровообращения выше 2 стадии сердечной недостаточности;

- инфаркт миокарда, перенесенный менее чем за 6 месяцев до включения в исследование и стенокардия выше 2 ФК, а также любые признаки дестабилизации ИБС;

- беременность и кормление грудью;

- пациенты, имеющие в анамнезе зависимость от алкоголя и лекарственных препаратов;

Выкопировка данных проводилась из амбулаторных карт пациентов, учетной документации РВЦ, ЦАО.

Обработка и анализ информации проводился с использованием компьютерного пакета SPSS.

В третьей главе «Респираторно-восстановительный центр как структурная единица амбулаторной пульмонологической службы» представлена структура РВЦ и анализ деятельности за 10 лет (1992-2002 г.).

На базе городской поликлиники №7 центрального административного округа города Москвы в 1989 году был создан первый респира-торно-восстановительный центр в России.

В настоящее время он является консультативно-диагностическим, лечебно-реабилитационным центром для пациентов центрального округа, а также учебно-методической базой для подготовки и усовершенствования медицинских и научных кадров пульмонологического профиля в соответствии с Федеральной целевой программой «Концепции развития пульмонологической службы России на 2002-2007 г.».

Задачами центра являются.

— оказание консультативно-диагностической и лечебно-профилактической помощи больным бронхиальной астмой;

— стремление к стабилизации в течении БА, удлинение сроков ремиссии, уменьшение количества госпитализаций и сроков пребывания больного в стационаре, обращаемости по скорой помощи;

— оптимизация доз лекарственных препаратов, составление планов базисного лечения и коррекция его в динамике для пациентов и рекомендаций для лечащих врачей;

— проведение эпидемиологического анализа заболеваемости прикрепленного населения, анализ проведенной работы по заболеваемости прикрепленного населения и устранение причин поздней диагностики БА;

— профилактическая работа с дикретированными группами населения, динамическое наблюдение и реабилитация больных БА;

— проведение комплекса лечебных мероприятий (медикаментозных и немедикаментозных), разъяснительная работа, направленная на борьбу с табакокурением, утверждение здорового образа жизни;

— решение вопросов социальной адаптации, трудовой реабилитации, профориентации и определение профессиональной пригодности больных БА;

— оказание медицинских, информативных, консультативных услуг по обязательному и добровольному страхованию, проведение медицинских испытаний новых лекарственных препаратов и пульмонологической аппаратуры.

— проведение учебно-методической работы, подготовка медицинских кадров по реабилитации больных БА, участие в научно-практической деятельности.

Структура респираторного центра представлена на схеме 4.

Показаниями для направления и лечения в РВЦ являются наличие у больного бронхиальной астмы и отсутствие противопоказаний для лечения в РВЦ.

Анализ деятельности РВЦ за период 1992 - 2002 г.г. показал:

— снижение процента больных БАг имеющих частоту госпитализаций более 3-х раз в год с 28,0% до 11,0% (р <0,005), а среди госпитализировавшихся 1-2 раза в год - с 58,0 % до 32,0% (р < 0,05);

— снижение доли больных с тяжелой степенью БА с 39,0% до 22,0% и в соответствии с переходом части этих больных в группу средней тяжести — увеличение доли этой группы с 41,0% до 51,0 % (р <0,05), в соответствие с переходом в группу легкого течения — увеличение доли больных с легкой степенью тяжести с 18,0% до 27,0%;

— снижение процента больных БА, имеющих обострение заболевания в течение года, в зависимости от кратности лечебно-реабилитационных курсов, полученных в РВЦ : с 91,0% до 79,0% среди

больных, прошедших 1 курс и до 28,0%, среди прошедших три курса (во всех случаях р<0,05);

— снижение процента больных, вышедших на инвалидность;

— снижение процента больных, имевших обращения за скорой медицинской помощью в течение года, как среди получавших комплексное лечение в РВЦ с 70,0% до 7,0% (р<0,05), так и среди больных территориальных поликлиник ЦАО, прошедших обучение в астма - школе и получавших плановые консультации по коррекции лечения в РВЦ с 70,0% до 37,0 % (р< 0.05).

Таким образом, организационно-функциональная модель респира-торно-восстановительного центра может быть рекомендована как структурная единица и системообразующее звено амбулаторной пульмонологической службы.

Особое значение приобретает деятельность РВЦ по координации с органами и учреждениями системы оказания пульмонологической помощи (схема 5).

В четвертой главе представлены поликлинические схемы ведения больных Б А в зависимости от тяжести течения заболевания,

Все пациенты были разделены на 2 группы: группа РВЦ — 65 человек, пациенты этой группы были территориально прикреплены к городской поликлинике 7 ЦАО и, группу ЦАО — 65 человек, состоящую из пациентов других поликлиник.

Больные, вошедшие в группу РВЦ были разделены на 3 подгруппы.

В подгруппе 1 наблюдалось 24 человека с легкой степенью БА, получавшие лечение в РВЦ 1 раз в год на фоне откорректированной базисной терапии;

В подгруппе II наблюдалось 22 человека со среднетяжелой БА, получавших базисное лечение и лечение в РВЦ 2 раза в год;

В подгруппе III наблюдалось 19 человек с тяжелой степенью БА, получавших базисное лечение, а также лечение в РВЦ 3 раза в год.

Соответственно в группе ЦАО распределение на подгруппы было следующим:

I подгруппу составили 23 человека с легкой степенью БА, получавших базисное.лечение, но не получавших лечение в РВЦ;

Подгруппу II составили 23 человека со среднетяжелой БА, также не получавших лечение в РВЦ, а получавших только базисное лечение;

Подгруппу П1 составили 19 человек с тяжелой степенью Б А и откорректированной базисной терапией, но без лечения в РВЦ.

У всех больных оценивались жалобы на кашель, одышку, потребность в В-2 агонистах, данные объективного обследования и результаты лабораторных и функциональных методов исследования (клинический анализ крови, иммуноглобулин Е, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, ФВД с бронхолитической пробой). При обследовании больных учиты-

вались факторы развития БА (аллергологический анамнез, наследственный фактор, начало болезни, предшествующее лечение).

Диагноз БА устанавливали в соответствии с рекомендациями, представленными в Федеральной программе МЗ РФ 1996, 1998, 2000, 2002 г.г.) При этом критериями диагноза бронхиальной астмы считали:

— наличие клинических проявлений бронхиальной астмы;

—отягощенную наследственность;

— наличие атопических реакций в анамнезе;

—бронхиальная обратимость при проведении бронходилятацион-ной пробы более 15% от должных величин.

В респираторном центре пациенты с БА наблюдаются от момента первого обращения в динамике, на протяжении всего периода территориального прикрепления к городской поликлинике N7 УЗ ЦАО. В респираторный центр направляются пациенты из 20 районных поликлиник ЦАО для уточнения диагноза, коррекции базисной терапии, лечения в РВЦ, или обучения в «астма-школе».

Лечение проводится в течение 10-15 дней по 2 часа ежедневно в лечебной группе.

Кратность повторных курсов зависит от степени тяжести основного заболевания и наличия осложнений.

Реабилитационное лечение проводится с целью предупреждения обострений (у больных в группе легкого течения БА — 1 раз в год, в группе средней степени тяжести — два раза в год, в группе тяжелого течения — 3 раза в год).

В зависимости от степени тяжести все больные получали базисную терапию, которая корректировалась при динамическом контроле пик-флоуметрии (ПФМ) и функции внешнего дыхания (ФВД).

В Респираторном центре разработан и запатентован «Способ респираторной терапии неспецифических заболеваний легких» (патент N 70011421 1994г).

Респираторный центр оснащен современной пульмонологической аппаратурой и обследование больных проводится в соответствии со Стандартами диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (Приказ МЗ РФ N300 от 09.10.98).

ОРГАНИЗАЦИОННАЯ МОДЕЛЬ РЕСПИРАТОРНО ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЦЕНТРА

ОТДЕЛЕНИЯ ИКАБИНЕТЫ

Регистратура

Респираторное отделение

Аллергологический кабинет

Кабинет функциональной диагностики

Дневной стационар

Надомная служба для бальных сДНЗ_1

Руководитель центра

РВЦ

Учебно-методический центр

Астма -школа

ПЕРСОНАЛ

пульмонологи

окружной пульмонолог

аллерголог

средний медицинский

персонал

младпши медицинский персонал

Гпрпяпгаа торрятпрмш-и». поликлиника ЦАО №7

Главный врач Подразделения территориальной городской поликлиники №7

регистратура лаборатории

отделения функциональной диагностики

рентген кабинет

Терапевтические отделения

Инженерно-технический персонал

К используемым методикам относятся: дыхательная кинезитерапия с освоением и закреплением навыков диафрагмального дыхания; набу-лайзерная терапия, с применением различных растворов (слабощелочных, В-2-аганистов, м-холинолитиков, ингаляционных глюкокортикои-дов, муколитиков); методы вспомогательной вентиляции легких: создание положительного давления в дыхательных путях в различные фазы дыхательного цикла, электростимуляция диафрагмы; аэроионотерапия; методы респираторной физиотерапии; образовательные программы для больных БА (обучение больных в «астма-школе»).

Анализ и обобщение результатов лечения больных БА в РВЦ с учетом стандарта лечения (Приказ МЗ РФ N300 от 09.10.98) позволили разработать следующие схемы поликлинического ведения больных в зависимости от степени тяжести и характера течения болезни (Схема 6).

Схема ведения больных с БА с легким ннтермитнрующим течением включает:

1. Посещение терапевта в территориальной поликлинике (по необходимости при появлении симптомов болезни).

2. Консультация пульмонолога РВЦ-1 раз в год:

(осмотр, аускультация, функциональное обследование, проведение бронходилятационных проб).

3. Назначение базисной терапии пульмонологом РВЦ-на 1-3 месяца (по необходимости назначаются кромоны, ИГКС, 0-2 агонисты).

4. Комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, проводимых в РВЦ (по необходимости)

План лечения (перечень методов и процедур комплексного лечения, индивидуальная коррекция временного и нагрузочного режимов): дыхательная кинезитерапия (ДКТ); вспомогательная вентиляция легких (ВВЛ)- электростимулятор диафрагмы (ЭСД), аппарат для создания положительного давления в дыхательных путях (В1РАР); аэроионотерапия; набулайзерная терапия; массаж; магнитолазерная терапия; фитотерапия; сеансы психологической разгрузки.

5. Выполнение рекомендаций пульмонолога РВЦ: базисная терапия; элиминация аллергена; профилактика переохлаждений; обучение в астма-школе.

Преемственность и взаимосвязь с терапевтами ЦАО, информационный обмен: телефонные, факсовые, письменные сообщения, семинары для врачей поликлиник (по необходимости).

6. Контроль окружного пульмонолога (по необходимости) (контроль объемов и качества деятельности участковых терапевтов, консультация больных)

Схема ведения больных с БА с легким персистирующим течением включает:

1. Посещение терапевта в территориальной поликлинике (по необходимости, при появлении симптомов болезни) - 1 раз в месяц.

2. Консультация пульмонолога РВЦ - 1 раз в год.

(осмотр, аускультация, функциональное обследование, проведение бронходилятационных проб).

3. Назначение базисной терапии пульмонологом РВЦ: ИГКС (<500 мкг\сутки) беклазона дипропионата или эквивалентные дозы другого ИГКС-постоянно;

и/или: кромоны (постоянно); Р-2 агонисты (по необходимости); теофиллины длительного действия; антилейкотриеновые препараты, по необходимости: аспириновая астма, астма физического усилия;

4. Комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, проводимых в РВЦ.

План лечения в РВЦ (перечень методов и процедур комплексного лечения, индивидуальная коррекция временного и нагрузочного режимов): ДКТ; ВВЛ-ЭСД, В1РАР; аэроионотерапия; набулайзерная терапия; массаж; магнитолазерная терапия; фитотерапия; сеансы психологической разгрузки.

5. Выполнение рекомендаций пульмонолога РВЦ: базисная терапия; элиминация аллергена; профилактика переохлаждений; обучение в астма-школе; лечение в РВЦ — 1 раз в год. Преемственность и взаимосвязь с терапевтами ЦАО, информационный обмен: телефонные, факсо-вые, письменные сообщения; семинары для врачей поликлиник (по необходимости).

6. Контроль окружного пульмонолога (по необходимости) (контроль объемов и качества деятельности участковых терапевтов, консультация больных).

Схема 5.

Координация деятельности РВЦ с органами и учреждениями системы оказания пульмонологической помощи

Схема 6

Схемы поликлинического ведения больных БА в зависимости от степени тяжести

Форма 6А, степень тяжести Посещение терапевтов в поликли- Консультации в РВЦ (консультация пульмонолога, аллерголога, информационно-методическое обеспечение) 2 Базисная терапия, назначенная в РВЦ 3 Комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, Выполнение рекомендаций (преемственность и взаимосвязь с терапевтами ЦАО, информационный обмен) Контроль окружного пульмонолога (контроль объемов и качества деятельности)

никах ЦАО Периодические Регулярные I Постоянная Периодическая проводимых в РВЦ (план лечения)

1 21 22 3.1 32 4 5 6

Легкая интврмитируюиря По необходимое™ 1 раз в 24 мес По необходимости По необходимости По необходимости По необходимости

БА персисгируюида 1 раз в мес 1 раз 12 мес постоянная 1 раз в год По необходимости По необходимости

Средняя степень БА 1 раз в мес 1 раз в 6 мес постоянная 2 раз в год Постоянно 1 раз в год

Тяжелая степень БА 1 раз в мес или чаще I раз в 4 мес постоянная 3 раз а год Постоянно 1 раз в год или по необходимости

Схема ведения больных БА средней степени тяжести включает:

1. Посещение терапевта в территориальной поликлинике (по необходимости, при появлении симптомов болезни) — 1 раз в месяц.

2. Консультации пульмонолога РВЦ — 1 раз в 6 месяцев

(осмотр, аускультация, функциональное обследование, проведение

функциональных проб).

3. Назначение постоянной базисной терапии пульмонологом РВЦ: ИГКС, 200-1000 мкг\сутки БДП (бекламетазонадипропионата) или эквивалентные дозы другого ГКС; р-2 агонисты короткого (по необходимости) и\или длительного действия (2 раза в сутки); теофиллины длительного действия (2 раза в сутки); антилейкотриеновые препараты (по необходимости).

4. Комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, проводимых в РВЦ.

План лечения в РВЦ (перечень методов и процедур комплексного лечения, индивидуальная коррекция временного и нагрузочного режимов): ДКТ; набулайзерная терапия; ВВЛ-ЭСД, В1РАР; аэроионотерапия; магнитолазерная терапия; массаж; фитотерапия; сеансы психологической разгрузки.

5. Выполнение рекомендаций пульмонолога РВЦ: базисная терапия (постоянно); элиминация аллергена, профилактика переохлаждений; обучение в астма-школе; профилактическое лечение в РВЦ — 2 раза в год. Преемственность и взаимосвязь с терапевтами ЦАО, информационный обмен: телефонные, факсовые, письменные сообщения; семинары для врачей поликлиник (по необходимости)

6. Контроль окружного пульмонолога (1 раз в год) (контроль объемов и качества деятельности участковых терапевтов, консультация больных)

Схема ведения больных с БА с тяжелым течением включает:

1. Посещение терапевта в территориальной поликлинике (по необходимости, при появлении симптомов болезни) — 1 раз в месяц или чаще;

2. Консультация пульмонолога РВЦ — 1 раз в 4 месяца

(осмотр, аускультация, функциональное обследование, проведение

функциональных проб).

3. Назначение постоянной базисной терапии пульмонологом РВЦ:

- ИГКС, 800 - 1600 мкг\сутки БДП или эквивалентные дозы другого ГКС;

- Р-2 агонисты пролонгированные — 2 раза в сутки;

- Р-2 агонисты короткого действия — по необходимости, но не более 4 раз в сутки;

- Теофиллины длительного действия - 2 раза в день;

- Антилейкотриеновые препараты (по необходимости).

4. Комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, проводимых в РВЦ, проводится по индивидуально подобранному плану лечения в РВЦ (перечень методов и процедур комплексного лечения, индивидуальная коррекция временного и нагрузочного режимов): ДКТ; набулай-зерная терапия; ВВЛ-ЭСД, В1РАР; длительная кислородотерапия (при дыхательной недостаточности второй и третьей степени); аэроионотерапия; магнитолазерная терапия; массаж; фитотерапия; сеансы психологической разгрузки.

5. Выполнение рекомендаций пульмонолога РВЦ: базисная терапия (постоянно); элиминация аллергена, профилактика переохлаждений; обучение в астма-школе; профилактическое лечение в РВЦ — 3 раза в год. Преемственность и взаимосвязь с терапевтами ЦАО, информационный обмен: телефонные, факсовые, письменные сообщения; семинары для врачей поликлиник (по необходимости).

6. Контроль окружного пульмонолога (1 раз в год или по необходимости) (контроль объемов и качества деятельности участковых терапевтов, консультация больных)

В пятой главе представлены формы организации и оказания ам-булаторно-поликлинической помощи больным БА в условия РВЦ. По поло-возрастной характеристике, тяжести и длительности течения БА можно отметить соответствие между группами больных РВЦ и ЦАО. Это дает нам основание для проведения сравнительного анализа двух форм поликлинического ведения больных БА.

Для оценки эффективности схем ведения больных в группах РВЦ и ЦАО были выбраны следующие критерии: число обострений Б А; число госпитализаций по поводу БА; частота проявлений клинических симптомов БА (кашель, выделение мокроты, наличие приступов удушья, хрипов, одышки); ПФМ (пикфлоуметрия); ФВД;

В ходе исследования проведен сравнительный анализ ведения двух групп больных: основной — группа РВЦ, схема ведения которой включала динамическое наблюдение пульмонологом РВЦ с периодическими курсами комплексной терапии (физиотерапии, ЛФК, астма-школа и др.) и группы сравнения — группы ЦАО, больные которой получали в РВЦ только консультации по поводу базисного лечения.

У больных с легкой степенью тяжести БА частота обострений в группе РВЦ снижается с 38,5% до 11,5% (р<0,05), в группе ЦАО с 26,4% до 22,6% (р>0,05).

Госпитализаций в группе РВЦ за 3 года наблюдений зарегистрировано не было, в группе ЦАО среднее число госпитализаций на одного больного снижается с 0,125% до 0% . Процент больных, имевших клинические проявления заболевания в группе РВЦ снизился за три года с23,7% до 21,1% (р<0,05), в группе ЦАО снижение этого показателя было менее значительно - с 29,2% до 28,0% (р>0,05).

По результатам ПФМ все больные группы РВЦ и ЦАО имели положительную динамику: показатели ПФМ, в среднем выросли с 357 до 405 л/мин. (р<0,05). По результатам ОФВ, все больные группы РВЦ и ЦАО имели положительную динамику, но в группе РВЦ прирост составил 5,6 %, в группе ЦАО - 2,0%

Сравнительный анализ ведения групп больных со средней степенью тяжести БА показал, что частота обострений в группе РВЦ снижается существенно с 62,5% до 28,6%, а в группе ЦАО — 64,9% до 53,1% (р<0,05); среднее число госпитализаций на одного больного в год в группе РВЦ снижается с 0,65 до 0,39 (р<0,05), в группе ЦАО — с 1,32 до 0,90 (р<0,05), при этом уровень госпитализаций в РВЦ почти в 2,5 раза ниже.

Процент больных, имевших клинические проявления заболевания в течение года, в группе РВЦ снижается более интенсивно с 83,7% до 72,4% (р<0,05), в группе ЦАО с 89,6% до 85,1% (р<0,05).

По результатам ПФМ все больные имели положительную динамику, но в группе РВЦ прирост был более значителен, увеличение с 292 до 437 л/мин (р<0,05), группа ЦАО — с 246 до 290 л\мин, (р<0,05). По результатам ОФВ1 все больные группы РВЦ имели положительную динамику с 62,3 до 65,1% (р<0,05), тогда как в группе ЦАО изменения этого показателя практически не произошло : 59,4 и 59,6 % (р>0,05).

Таким образом и в отношении больных со средней степенью тяжести БА доказана большая эффективность амбулаторно-поликлинического ведения больных БА, получавших лечение в РВЦ 2 раза в год.

Сравнительный анализ ведения групп больных с тяжелой степенью тяжести БА выявил наиболее существенные различия в достигнутых результатах: частота обострений в группе РВЦ снизилась с 89,4% до 78,2% (р<0,05), а в группе ЦАО с 97,3% до 92,1% (р<0,05);среднее число госпитализаций на одного больного в группе РВЦ снизилась с 3,1 до 1,0 (р<0,05), в группе ЦАО с 3,1 до 2,7 (р>0,05); процент больных имевших клинические проявления заболевания в течение года в группе РВЦ снизился с 100% до 96,3% (р<0,05), тогда как в группе ЦАО он практически не изменился: 100% и 99,5% (р>0,05).

По результатам пикфлоуметрии все больные группы РВЦ имели положительную динамику: со 120,0 до 180,0 л/мин; (р<0,05), а в группе ЦАО она не наблюдалась: 100,1 и 103,0 л/мин (р> 0,05).

По результатам ОФВ1 больные группы РВЦ улучшили этот показатель с 40,3 до 43,4% (р<0,05), А в группе ЦАО отмечено незначительное его снижение — 39,1 и 38,3 % (р<0,05).

Таким образом, в РВЦ разработана, апробирована, оценена и показана эффективность новой формы амбулаторно-поликлинического ведения больных БА, включающая динамическое наблюдение пульмо-

нологом РВЦ, с периодическими курсами комплексной терапии (физиотерапия, ЛФК, вспомогательная вентиляция легких, обучение в «астма-школе» и др.) в зависимости от тяжести течения заболевания.

Одним из направлений деятельности РВЦ является обучение пациентов в «астма-школе». Обучение больных, доверительные и партнерские отношения « пациент — врач» в условиях «астма-школы» оказывают благоприятное воздействие на их психосоматический статус, улучшают качество жизни, способствуют более стабильному течению заболевания, позволяют эффективно контролировать БА и своевременно ,

оказать себе необходимую помощь. За период с ноября 1999 года по апрель 2002г. обучение в «астма-школе» РВЦ прошло 568 пациентов.

Анализ эффективности деятельности «астма-школы» показал, что у всех пациентов на фоне базисной терапии и корректного выполнения '»

всех рекомендаций (элиминация аллергена, точная технология маневра вдоха через ингалятор, соблюдение дозированного режима приема лекарств и достижение комплаентности между врачом и больным) отмечалась положительная динамика клинической картины (урежение приступов удушья, уменьшение одышки, кашля). При этом общее состояние улучшилось у 70,5% пациентов (р<0,05), незначительно улучшилось у 27,4% (р<0,05). Показатель ФВД за 12 дней, проведенных в астма-школе, улучшился на 3,57% (р<0,05).

В структуре РВЦ находится дневной стационар, в котором за период 1992 -2002 г.г. 198 больных с диагнозом ХОЗЛ получили комплексное лечение, с последующим переводом этих пациентов в стационар на дому.

В РВЦ в 1992 году впервые в России была организована надомная служба (стационар на дому) по длительной кислородотерапии для больных ХОЗЛ с ДН 3 и дневной стационар. Задачами надомной службы являются:

- коррекция хронической гипоксемии до оптимального уровня без ■> возникновения гиперкапнии;

- предотвращение легочной декомпенсации;

- улучшение физического и психического состояния больного;

- улучшение качества сна и, в конечном итоге, повышение качества жизни. Совокупность задач надомной службы включает в себя подбор и коррекцию медикаментозной терапии, длительную кислородоте-рапию (ДКТ) с помощью независимых источников кислорода в течение 16-20 часов в сутки, индивидуальную дыхательную кинезитерапию с освоением диафрагмального дыхания, набулайзерную терапию, сеансов вспомогательной вентиляции легких (ВВЛ), образование больных. Кроме того, надомная служба позволяет снизить стоимость медицинской помощи.

За период с 1992 года по 2002 год в стационаре на дому получили лечение 12 больных. Наличие ограниченного количества концентраторов кислорода, для проведения длительной кислородотерапии у больных с дыхательной недостаточностью 3-ей степени, позволило нам провести длительное 10-летнее лечение только у 12 больных (9 мужчин, 3 женщины, возраст — 45-76 лет).

У 8 больных (66,7%) этой группы отмечалось уменьшение одышки в покое, улучшение показателей ОФВ) у 7 больных (58,3%), стабилизация показателей содержания кислорода в артериальной крови у 12 больных (100%).

В настоящее время основными проблемами, связанными с организацией надомной службы для больных ХОЗЛ с ДН-3 являются:

-налаживание связи между специализированным стационаром и

РВЦ;

-осуществление связи между системой ОМС и службами социального обеспечения, департаментом здравоохранения;

- недостаток специально обученного медицинского и технического персонала;

- недостаток соответствующей аппаратуры;

- нехватка транспортных средств;

Опыт применения в РВЦ стационарозамещающих технологий (комплексное лечение в респираторно-восстановительном центре, стационар на дому и дневной стационар) демонстрируют возможность их успешного применения в амбулаторных условиях.

ВЫВОДЫ

1. На основании анализа и обобщения результатов ведения 504 больных БА с учетом «Стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких» (приказ МЗРФ от 09.10.98 №300) разработаны формы поликлинического ведения больных в зависимости от степени тяжести и характера течения заболевания.

2. Разработаны и апробированы поликлинические схемы лечения больных БА в зависимости от тяжести заболевания, которые могут быть рассмотрены как основа стандартов поликлинического ведения больных этого профиля.

3. Сравнительный анализ разработанных в РВЦ двух форм амбу-латорно-поликлинического ведения больных БА (первой группы-динамическое наблюдение пульмонологом РВЦ с периодическими курсами комплексной терапии в РВЦ и второй группы-динамическое наблюдение участковым терапевтом территориальной поликлиники с периодическим консультированием в РВЦ по поводу базисного лечения)

показал, что в зависимости от тяжести БА необходимо рационально сочетать эти формы.

4. Комплексное и динамическое лечение в респираторно-восстановительном центре у больных с БА легкой, средней и тяжелой степенями тяжести позволяет улучшить и стабилизировать клиническое состояние, показатели ФВД, уменьшить число обострений БА и госпитализаций больных, а также снизить число обращений за скорой медицинской помощью. Отмечена положительная динамика ряда показателей: снижение процента госпитализированных больных в течение года больных БА с 58,0% до 32,0% (р<0,05); снижение доли больных с тяжелой степенью Б А с 39,0% до 22,0% (р<0,05); снижение процента больных Б А, имевших обострение заболевания в течение года, с 91,0 % до 79,0% (р<0,05) среди больных, прошедших один лечебно- »

реабилитационный курс в РВЦ и с 91,0 % до 28,0% среди прошедших три таких курса (во всех случаях р<0,05); снижение процента больных, обращавшихся за скорой медицинской помощью в течение года среди получавших комплексное лечение в РВЦ с 70,0% до 7,0% (р<0,05).

Таким образом, анализ деятельности РВЦ за период 1992—2002 год свидетельствует о высокой медицинской эффективности организационно-функциональной модели РВЦ и применяемых медицинских технологий.

5 Внедрение стационарозамещающих технологий (стационар на дому и дневной стационар в ведении больных ХОЗЛ с ДН-3) в деятельность амбулаторно-поликлинической помощи пульмонологическим больным на базе РВЦ позволило стабилизировать течение болезни, уменьшить число обострений, госпитализаций и позволило контролировать течение болезни.

6 Опыт использования в РВЦ таких современных стационарозамещающих форм как дневной стационар и стационар на дому, а также астма-школы показал необходимость дальнейшего расширения, вне- * дрения этих форм в практическое здравоохранение.

7 Организационно-функциональная модель РВЦ может быть рекомендована как структурная единица и системообразующее звено амбулаторной пульмонологической службы, позволяющее оптимизировать поликлиническое ведение больных ХОЗЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Создание РВЦ как структурной единицы амбулаторно-пульмонологической службы позволяет оказывать высокотехнологичную помощь больным хроническими обструктивными заболеваниями легких и может использоваться соответствующими структурами территориальных органов управления здравоохранением как системообразующее звено амбулаторно-поликлинической помощи больным ХОЗЛ.

2. Разработанные и апробированные новые организационные формы и стационарозамещающие технологии ведения больных ХОЗЛ могут быть использованы для оптимизации амбулаторно-поликлиниче-ской помощи этой категории больных.

3. Апробированные поликлинические схемы лечения больных БА в зависимости от тяжести заболевания следует использовать при разработке стандартов поликлинического ведения больных этого профиля.

4. Целесообразно создать на базе РВЦ научно-исследовательский и учебно-методический центры по профессиональной подготовке, повышению квалификации медицинских кадров и проведению научно практической работы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жилин Ю.Н., Колесников В.И., Лихачева Р.Я., Денисова Т.В., Зеленкова Л.К., Пешкова O.A. / Амбулаторная респираторная терапия больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких с дыхательной недостаточностью // Пульмонология. — 1992. — №3. — С. 29-35.

2. Зеленкова Л.К., Пешкова O.A., Денисова Т.В., Лихачева Р.Я. /Опыт ведения больных с тяжелой дыхательной недостаточностью в амбулаторных условиях // Ш Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 16-20 апреля 1996 г. Тезисы докладов. С. 123.

3. Денисова Т.В., Зеленкова Л.К., Пешкова O.A., Лихачева Р.Я. /Применение методов ЭСД, ВВЛ, аэрозольтерапии при лечении больных с обструктивными заболеваниями легких // 6-ой национальный конгресс по болезням органов дыхания, Новосибирск, 1-4 июля, 1996, Сборник резюме, 1012, с.269.

4. Пешкова O.A., Зеленкова Л.К., Лихачева, Р.Я.Денисова Т.В. /Место респираторно-восстановительных центров в национальной программе России по борьбе с астмой // 6-ой национальный конгресс по болезням органов дыхания, Новосибирск, 1-4 июля, 1996, Сборник резюме, 990, с.263.

5. Пешкова O.A., Денисова Т.В.,Зеленкова Л.К., Лихачева, Р.Я. /Применение современных противоастматических препаратов при лечении больных бронхиальной астмы в амбулаторных условиях // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 21-25 апреля 1998 г. Тезисы докладов. С. 167.

6. Зеленкова Л.К., Денисова Т.В., Пешкова O.A., Лихачева Р.Я. /Особенности ведения больных с тяжелой дыхательной недостаточностью на дому И- В кн.: Актуальные проблемы пульмонологии. Сб. трудов Всероссийского научного общества пульмонологов. Под ред. А.Г.Чучалина, 2000, с. 515-522.

7. Denisova T.V., Peshcova O.A., Likhacheva R.A., Zelenkova L.K. /The peculiarities of medical treatment at home of patients with COPD aggravated by the serious respiratory deficiency.// European Respiratory Journal, Vol. 18, Suppl. 33, September 2001, p. 73

8. Шмелев Е.И., Пешкова O.A., Денисова T.B. /Амбулаторное лечение больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) тяжелого течения // Медицинский алфавит, 2002,11, 8-10.

9. Л.И. Дворецкий, Денисова Т.В., Дубровская Н.В., Зеленкова Л.К., Пешкова О.А., Яковлев С.В. /Левофлоксацин в лечении обострений хронического бронхита.// Атмосфера. Пульмонология и аллергология, 2003,3(10), с.22-24.

10. Денисова Т В. /Организационно-функциональная модель рес-пираторно-восстановительного центра как структурная единица амбулаторной пульмонологической службы (на примере больных с бронхиальной астмой).// Общественное здоровье и профилактика заболеваний. 2004,4, с.45-52.

»

1

Редакционно-издателъский отдел ГУЗа Подписано в печать 15.11.2004 г. Формат 60 х 84 1/16 Объем 1,5 п.л., 1,1 уч.-изд. Бумага офсетная

_Тир. 130 Зак. _

Участок оперативной полиграфии ГУЗа Москва, ул. Казакова, 15

РНБ Русский фонд

2006-4 19926

/

[

\

г?

Актуальность проблемы

Борьба с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ) является не только актуальной медицинской , но и социально- экономической проблемой, что связано с неуклонным ростом заболеваемости, инвалидизации и смертности от этих заболеваний как в развитых зарубежных странах , так и в России, Данные середины 90-х годов свидетельствуют о том, что 25% больных, которые ежедневно обращаются к врачам, имеют патологию дыхательных путей (ВОЗ. 1998, А.Г.Чучалин,2003).

В последние годы отмечается неуклонный рост и широкое распространение такого заболевания как бронхиальная астма, что является одной из актуальных проблем современной пульмонологии, в первую очередь из-за высокого уровня инвалидизации и смертности населения. Бронхиальная астма(БА) относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека (5-8% в общей популяции ) По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на 1997 год БА страдают более 155 миллионов человек во всём мире (Игнатова Г.Л. и др., 1998). Несмотря на то, что в 60-х годах нашего столетия начали активно внедряться в клиническую практику современные антиастматические препараты такие, как: селективные в-агонисты, ингаляционные ' глюкокортикостероиды и стабилизаторы мембраны тучной клетки, сдержать увеличивающуюся распространенность болезни по-прежнему не удаётся (Овчаренко С.И., 1997; Медников Б.Л, 1998; Киняйкин М.Ф. с соавт., 1999). Достоверных сведений о распространенности БА в странах СНГ до настоящего времени нет. Это связано с отсутствием единых подходов к терминологии и классификации, а также унифицированных методов диагностики и терапии данной формы аллергопатологии. По официальным данным в России более 5% взрослого населения страдают БА, тем не менее, в различных исследованиях величина этого показателя значительно колеблется [39, 64, 65].

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении патогенеза заболевания и создании новых эффективных противоастматических препаратов, во многих странах мира, включая Россию, статистика свидетельствует о сохраняющейся тенденции роста заболеваемости, инвалидности и смертности, обусловленных БА. Мировое медицинское сообщество предпринимает интенсивные попытки в выработке единых подходов к диагностике и лечению БА ( 16, 17, 67).

На современном этапе тяжелые формы БА являются актуальной проблемой медицинской науки Эпидемиологические исследования позволили установить, что в

России на долю тяжелой Б А приходится 20%, в то время как в США - 5 - 8 % (100). Таким образом, в практике Российских врачей тяжелые формы БА приобретают особую актуальность. Несмотря на успехи, достигнутые в лечении БА, не решены многие вопросы терапии этого заболевания, постоянно продолжается поиск новых эффективных медикаментозных средств и немедикаментозных методов лечения.

Центральная роль в терапии обострений БА принадлежит глюкокортикостероидам (ГКС), обладающим противовоспалительной активностью и ингаляционным бронхолитикам, являющимися препаратами первого ряда для лечения бронхообструктивного синдрома (Б.Б. Федосеева, 1996; ВОЗ, 1996; Осипова Э.И., Ищенко Е.К., Данилов Ю.А.,1999).

Ситуация изменилась, когда открылась возможность доставки нового способа лекарственных препаратов, которым является небулайзер - прибор для преобразования жидкого лекарственного вещества в аэрозоль с оптимальным для поступления в мелкие дыхательные пути размером частиц от 1 до 5 мкм. На современном этапе лечения БА введение растворов бронхолитиков через небулайзер являетя « золотым стандартом» терапии обострений БА и может быть с успехом применен в широкой поликлинической практике (Передельская O.A., 2000).

Распространенность бронхиальной астмы значительно возросла в последние 30 лет . По заключению экспертов ВОЗ она относится к числу наиболее распространенных хронических болезней человека: среди взрослого населения ее удельный вес превышает 5% , среди детей — 10%. Это объясняется ухудшающейся экологической обстановкой, недостаточном или некорректным использованием базисной терапии . Велико не только медицинское, но и экономическое значение БА. Глобальный экономический ущерб от БА составляют как прямые расходы (стоимость лечения), так и непрямые (потеря производительности труда, затраты социального характера) [47; 155]. Так фармакоэкономическое исследование, проведенное в Самаре, показало, что прямые расходы на ведение одного больного БА составляют 372 $ США, а непрямые - 159 $ США. По различным данным, прямые расходы на БА составляют от 5,5 до 14,5% семейного дохода. Безусловно, такая высокая стоимость лечения БА, заставляет задуматься об оптимизаци ведения больных X03JI с перенесением акцента в ведении больных на амбулаторно-поликлипическое звено.

В связи с этим возникает настоятельная потребность реструктуризации пульмонологической службы России и создание новых современных форм организации и оказания медицинской помощи больным с патологией органов дыхания. ( А. Г. Чучалин 1999, 2000; Б.Л.Медников, 1999; Л.Д.Сидоров ,2000 и др.)

Цель исследования

Научно обосновать, разработать и внедрить организационно- функциональную модель респираторно-востановительного центра как системообразующего звена для ' оптимизации амбулаторно - поликлинической помощи больным хроническими обструктивными заболеваниями легких ( на примере больных с бронхиальной астмой). Задачи исследования

1. Изучить социально-эпидемиологические аспекты распространенности обструктивных заболеваний легких и современные подходы к организации медицинской помощи этой категории больных.

2. Разработать и внедрить организационно- функциональную модель респираторно-востановительного центра для оказания амбулаторно- поликлинической помощи больным хроническими обструктивными заболеваниями легких (на примере бронхиальной астмы)

3. Провести анализ медицинских и социально-экономических аспектов деятельности респираторно-востановительного центра за 10 лет (1992-2002)

4. Разработать поликлинические схемы ведения больных БА в зависимости от тяжести течения заболевания в условиях поликлинического ведения больного.

5. Обосновать организационные формы и стационарозамещающие технологии, направленные на оптимизацию амбулаторно - поликлинического ведения больных ХОЗЛ (на примере бронхиальной астмы).

Научная новизна исследования

• Впервые разработана и внедрена модель респираторно- восстановительного центра ^ для • оказания амбулаторно- поликлинической помощи больным' с хроническими обструктивными заболеваниями легких,

• Впервые изучена медико-социальная эффективности деятельности респираторно -восстановительного центра.

• Впервые разработаны и внедрены стационарозамещающие технологии в ведении больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких.

• Впервые разработан и утвержден способ респираторной терапии неспецифических заболеваний легких (патент №7001421 1994г.)

Практическая значимость

• Внедрение в практическое здравоохранение респираторно- восстановительного центра для оказания амбулаторно- поликлинической помощи больным с хроническими обструктивными заболеваниями легких дает возможность полноценного использования программ профилактики и реабилитации этой категории больных.

• Создание респираторно-восстановительных центров в регионах и округах позволяет максимально исиользовать все лечебно- диагностические и консультативные возможности центра в интересах пациентов региоиа и медицинских служб территориальных органов.

• Разработанная и утвержденная в ходе исследования методика лечения больных в условиях респираторно-восстановйтельного центра (патент №7001421 1994 г.) «Способ респираторной терапии неспецифических заболеваний легких» позволяет поднять оказание медицинской помощи больным ХОЗЛ на современный научный уровень.

Апробация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ (в том числе в журналах ВАК -1), материалы работы доложены на 4 национальных научно-практических конгрессах и конференциях и на 1 международном конгрессе.

Разработанные методы внедрены в клиническую практику работы РВЦ городской поликлиники №7, КДЦ ЮЗАО г. Москвы, Ярославской областной клинической больницы. Разработан и утвержден способ респираторной терапии неспецифических заболеваний легких (патент №7001421 1994г.)

Респираторный центр внедрен в структуру поликлиники №7 ЦАО г.Москвы как лечебно-диагностический и реабилитационный центр (приказ №, от по ЦАО)

РВЦ является учебно-методической базой для научно-практической деятельности кафедры общественного здравоохранения с курсом профилактической медицины факультета управления здравоохранением и кафедры внутренних болезней №1 лечебного факультета ММА им.И.М.Сеченова, НИИ пульмонологии, ЦПИИТ РАМН, ГУВ МО РФ.

Результаты исследования обсуждены на межкафедральной апробации на заседании кафедры общественного здравоохранения с курсом профилактической медицины факультета управления здравоохранением и кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета ММА им.И.М.Сеченова.

Основные положения, выносимые па защиту

1. Организационно-функциональная модель респираторно-восстановительного центра как структурная единица и системообразующее звено амбулаторной пульмонологической службы является оптимальной организационной формой оказания специализированной поликлинической пульмонологической помощи.

2. Определены способы оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи больным ХОЗЛ (на примере БА), включающие организационные формы и стационарозамещающие технологии ведения больных ХОЗЛ в системе амбулаторной пульмонологической службы.

3. Разработаны поликлинические схемы ведения больных Б А в зависимости от тяжести течения заболевания, которые способствуют улучшению качества динамического наблюдения, своевременной коррекции лечения и, в конечном результате, стабилизации течения основного заболевания и увеличение сроков ремиссии.

ВЫВОДЫ

На основании анализа и обобщения результатов ведения 504 больных БА с учетом «Стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких» (приказ МЗРФ от 09.10.98 №300) разработаны формы поликлинического ведения больных в зависимости от степени тяжести и характера течения заболевания.

Разработаны и апробированы поликлинические схемы лечения больных БА в зависимости от тяжести заболевания, которые могут быть рассмотрены как основа стандартов поликлинического ведения больных этого профиля.

Сравнительный анализ разработанных в РВЦ двух форм амбулаторно -поликлинического ведения больных БА (первой группы-динамическое наблюдение пульмонологом РВЦ с периодическими курсами комплексной терапии в РВЦ и второй группы-динамическое наблюдение участковым терапевтом территориальной поликлиники с периодическим консультированием в РВЦ по поводу базисного лечения) показал, что в зависимости от тяжести БА необходимо рационально сочетать эти формы.

4. Комплексное и динамическое лечение в респираторно-восстановительном центре у больных с БА легкой, средней и тяжелой степенями тяжести позволяет улучшить и стабилизировать клиническое состояние, показатели ФВД, уменьшить число обострений БА и госпитализаций больных, а также снизить число обращений за скорой медицинской помощью. Так отмечена положительная динамика ряда показателей: снижение процента госпитализированных больных в течение года больных БА с 58,0% до 32,0% (р<0,05); снижение доли больных с тяжелой степенью БА с 39,0% до 22,0% (р< 0,05); снижение процента больных БА, имевших обострение заболевания в течение года, с 91,0 % до 79,0% среди больных, прошедших один лечебно - реабилитационный курс в РВЦ и до 28,0% среди прошедших три таких курса (во всех случаях р< 0,05); снижение процента больных, обращавшихся за скорой медицинской помощью в течение года среди получавших комплексное лечение в РВЦ с 70,0% до 7,0% (р<0,05).

Таким образом, анализ деятельности РВЦ за период 1992 -2002 год свидетельствует о высокой медицинской эффективности организационно - функциональной модели РВЦ и применяемых медицинских технологий.

5 Внедрение стационарозамещающих технологий (стационар на дому и дневной стационар в ведении больных ХОЗЛ с ДН-3) в деятельность амбулаторно -поликлинической помощи пульмонологическим больным на базе РВЦ позволило стабилизировать течение болезни, уменьшить число обострений, госпитализаций и позволило контролировать течение болезни.

6 Опыт использования в РВЦ таких современных стационарозамещающих форм как дневной стационар и стационар на дому, а также астма-школы показал необходимость дальнейшего расширения, внедрения этих форм в практическое здравоохранение.

7 Организационно-функциональная модель РВЦ может быть рекомендована как структурная единица и системообразующее звено амбулаторной пульмонологической службы, позволяющее оптимизировать поликлиническое ведение больных ХОЗЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Создание РВЦ как структурной единицы амбулаторно-пульмонологической службы позволяет оказывать высокотехнологичную помощь больным хроническими обструктивными заболеваниями легких и может использоваться соответствующими структурами территориальных органов управления здравоохранением как системообразующее звено амбулаторно-поликлинической помощи больным ХОЗЛ.

2. Разработанные и апробированные новые организационные формы и стационарозамещающие технологии ведения больных ХОЗЛ могут быть использованы для оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи этой категории больных.

3. Апробированные поликлинические схемы лечения больных Б А в зависимости от тяжести заболевания следует использовать при разработке стандартов поликлинического ведения больных этого профиля.

4. Целесообразно создать на базе РВЦ научно-исследовательский и учебно-методический центры по профессиональной подготовке, повышению квалификации медицинских кадров и проведению научно практической работы.