Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Организационно-экономическое обоснование совершенствования сети ЛПУ субъекта Российской Федерации

На правах рукописи

УШАКОВА Елена Ивановна

ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СЕТИ ЛПУ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 4 ФЕЗ 20*п

Москва - 2010

003491465

Работа выполнена в Национальном Научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Линденбратен Александр Леонидович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, член-корр. РАМН

Щепин Владимир Олегович

доктор медицинских наук, профессор Калашников Владимир Васильевич

Ведущая организация: ЦНИИ организации и информатизации

здравоохранения Росздравнадзора

Защита диссертации состоится «25» февраля 2010 г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д.001.047.01 при Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12, строение 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Национального НИИ общественного здоровья РАМН (г. Москва, ул. Воронцово поле, 12, строение 1).

2 2 ЯНВ 20Ю

Автореферат разослан «_» января 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

В.В. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Основным назначением региональной политики в здравоохранении является обеспечение всех групп населения медицинской помощью с учетом реального экономического положения территории.

Приведение сети медицинских учреждений в соответствие с потребностями населения и решение вопросов наиболее рационального использования этой сети с учетом ее оптимальной профилизации, типизации - одна из важнейших предпосылок обеспечения более эффективного функционирования отрасли в условиях дефицитного финансирования (Шейман И.М., 1998; Линден-братен А.Л. с соавт., 1999; Шипова В.М., 2008; Щепин О.П., 2007, 2008; Ще-пин В.О., 2005,2008).

Процесс совершенствования лечебной сети и структуры оказания медицинской помощи является одним из приоритетных направлений региональной политики в области здравоохранения. В то же время следует отметить, что, несмотря на дефицит финансовых ресурсов, в современных условиях имеет место смещение оказания медицинской помощи населению в сторону дорогостоящих ее видов.

Новые условия планирования объемных показателей деятельности ЛПУ, определенных Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, а также принятое в последние годы законодательство по разграничению полномочий между различными уровнями власти диктуют необходимость внесения определенных изменений в планирование работы сети ЛПУ территорий, т.е. общепризнанно, что в современных условиях последовательность планирования должна быть принципиально иной, ориентированной не на ресурсы, необходимые на содержание медицинских учреждений, а на финансирование оказания определенных объемов медицинской помощи.

В современных условиях эффективность деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения оценивается исходя из сбалансированности гарантий, объемов и ресурсов медицинской помощи, применения стандартизации в здравоохранении, обеспече-

ния качества и использования современных методов управления, в комплексе позволяющих получить максимальный результат на каждый рубль бюджетных средств.

Финансовая обеспеченность системы здравоохранения в Республики Адыгея должна гарантировать ее жителям оказание качественной и доступной медицинской помощи. Однако, несбалансированность ее объемов является важной причиной неэффективности бюджетных расходов на обеспечение государственных гарантий.

Реструктуризация коечного фонда в Республике в соответствии с рекомендуемыми объемами медицинской помощи по профилям коек и последующее перераспределение объемов финансирования по видам медицинской помощи должны позволить уменьшить финансовые потери и повысить соответствующие тарифы до уровня финансовых затрат, рекомендуемых Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Вышесказанное представляет в современных условиях научный и практический интерес и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования - научное обоснование структурных преобразований сети лечебно-профилактических учреждений субъекта Российской Федерации, направленных на более рациональное использование имеющихся ресурсов.

Задачи исследования:

- проанализировать состояние проблемы по данным отечественной и зарубежной литературы, официальных источников;

- провести комплексный анализ ресурсного обеспечения и деятельности сети ЛПУ Республики Адыгея;

- провести сравнительный анализ соответствия фактических объемов оказываемой медицинской помощи и рекомендуемых по Программе государственных гарантий (ПГТ);

- изучить мнения пациентов и руководителей ЛПУ различного типа об организации медицинской помощи населению Республики Адыгея;

- провести экономическую оценку структурных преобразований, направленных на совершенствование сети ЛПУ в Республике Адыгея.

Базой исследования явилась сеть лечебно-профилактических учреждений Республики Адыгея.

В соответствии с поставленными задачами была использована комплексная методика исследования, включающая следующие методы: изучение и обобщение опыта, статистический и социологический (анкетирование), метод сравнительного анализа, экономические методы и др.

Объект исследований - сеть лечебно-профилактических учреждений, предмет - эффективность структуры сети ЛПУ.

Научная новизна исследования. Обобщены современные тенденции в развитии взглядов на оптимизацию сети ЛПУ территории.

Проведен комплексный анализ деятельности сети ЛПУ, функционирующих на территории Республики Адыгея.

На основании изучения мнения пациентов и руководителей ЛПУ выявлены и конкретизированы «проблемные зоны» в организации медицинской помощи населению Республики Адыгея и возможные пути их нивелирования.

Проведен сравнительный анализ соответствия фактических объемов оказываемой медицинской помощи и рекомендуемых по Программе государственных гарантий;

Дана экономическая оценка структурных преобразований сети ЛПУ в Республике Адыгея.

Научно-практическая значимость. Работа выполнялась в Национальном НИИ общественного здоровья РАМН в рамках плановой НИР «Научно-методическое обоснование совершенствования планирования здравоохранения».

Результаты, полученные в ходе данной работы, рекомендации и практические разработки используются Министерством здравоохранения Республики Адыгея для проведения мероприятий по реформированию отрасли на региональном уровне.

Информация, полученная в ходе проведения комплексного исследования, послужила основой для подготовки законодательных и нормативных актов Республики Адыгея, а также методических материалов по совершенствованию планирования деятельности ЛПУ на территориальном уровне.

Предложенные методические подходы используются в Ставропольском и Краснодарском краях для экономической оценки структурных преобразований сети и анализа обеспеченности населения медицинской помощью.

Материалы проведенного исследования использованы при проведении региональных научно-практических конференций и совещаний; при тематической подготовке врачей и среднего медицинского персонала в системе додип-ломного и последипломного образования Республики Адыгея, Краснодарского и Ставропольского краев.

Основные положения, выносимые на защиту:

- результаты комплексного анализа деятельности сети ЛПУ, функционирующих на территории Республики Адыгея;

- результаты анализа соответствия фактических объемов оказываемой медицинской помощи и рекомендуемых по Программе государственных гарантий;

- результаты экономической оценки структурных преобразований сети ЛПУ в Республике Адыгея.

Апробация работы и публикации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», ГУ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, Москва, апрель 2008 г.;

- межведомственной комиссии при Правительстве Республики Адыгея по оптимизации сети бюджетных учреждений системы здравоохранения республики, май 2008 г., сентябрь 2008 г.;

- третьем форуме медицинских работников «Эффективность и результативность в здравоохранении. Анализ системы управления эффективностью для госсектора и некоммерческих организаций» Кисловодск, октябрь 2008 г.;

- международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья»^ Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, Москва, апрель 2009 г.;

- коллегии Министерства здравоохранения республики Адыгея «Итоги деятельности системы здравоохранения Республики Адыгея за 2008 г.», март 2009 г.;

- международной научно-практической конференции «Мониторинг и оценка в здравоохранении как элемент управления по результатам», Владикавказ, сентябрь 2009 г.;

- расширенной конференции отдела экономических исследований Национального НИИ общественного здоровья РАМН, Москва, ноябрь 2009 г.;

- межотдельческой конференции Национального НИИ общественного здоровья РАМН, Москва, декабрь 2009 г.

По материалам исследования опубликовано 7 работ, в том числе 1 монография и статья в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 стр. машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 126 отечественных и 12 зарубежных авторов, приложений. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 25 рисунками, содержит 5 формул расчета.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение содержит обоснование значимости и актуальности темы, определение цели и задач исследования, раскрывает его научную новизну и практическую значимость, представляет основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор научных публикаций, посвященных развитию взглядов и опыту оптимизации сети ЛПУ на протяжении периода активного реформирования отрасли, начиная с конца 1980-х годов, изучению изменения взглядов на соответствующие методы управления в здравоохранении.

Проведенный анализ показал, что ни эксперименты по интенсификации использования коечного фонда и внедрению нового хозяйственного механизма, ни введение ОМС не изменили ситуацию с низкой эффективностью использования ресурсов и несбалансированностью структуры оказания медицинской помощи (Вялков А.И., 2001; Решетников A.B., 2001; Щепин О.П. с соавт., 2009 и др.). Подчеркивается, что существенным этапом в проведении реформ явилось принятие Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, в виду чего значительно повысилась роль стратегического и текущего планирования, ориентированного на финансирование гарантированных объемов медицинской помощи, а не на ресурсы, необходимые для содержания лечебно-профилактических учреждений (Кораблев В.Н., 2001; Стародубов В.И. с соавт., 2005; Екимов А.К., 2006; Шипова В.М., 2007,2009 и др.).

Отмечается, что выявленные особенности свидетельствует о недостаточно эффективном управлении здравоохранением на предшествующих этапах развития отрасли и о необходимости ее модернизации с целью повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения (Шишкин C.B., 2006; Филатов В.Б. с соавт., 2007; Поляков И.В. с соавт., 2008), проведения реструктуризации системы оказания медицинской помощи населению (Линденбратен А.Л. с соавт., 1999; Щепин В.О., 2004, 2009 и др.).

Во второй главе освещаются основные методические подходы, использованные в исследовании.

В соответствии с программой (рис. 1) исследование выполнялось по комплексной методике.

По данным доступных нам источников литературы, было изучено состояние проблемы, в частности, выявлены особенности планирования сети лечебно-профилактических учреждений на современном этапе развития здравоохранения; изложена проблемная ситуация, цели и задачи работы, определен объект и предмет исследования; разработан специальный статистический инструментарий, определены необходимые объемы выборки и др.; произведен сбор материалов, их обработка и анализ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

научное обоснование структурных преобразований сети лечебно-профилактических учреждений субъекта Российской Федерации, направленных на более рациональное использование имеющихся ресурсов

Задачи исследования:

- проанализировать состояние проблемы по данным отечественной и зарубежной литературы, официальных источников;

- провести комплексный анализ ресурсного обеспечения и деятельности сети ЛПУ Республики Адыгея;

- провести сравнительный анализ соответствия фактических объемов оказываемой медицинской помощи и рекомендуемых по Программе государственных гарантий (ПГГ);

- изучить мнения пациентов и руководителей ЛПУ различного типа об организации медицинской помощи населению Республики Адыгея;

- провести экономическую оценку структурных преобразований, направленных на совершенствование сети ЛПУ в Республике Адыгея.

Объект исследования - сеть лечебно-профилактических учреждений

Предмет исследования - эффективность структуры сети ЛПУ

Единицы наблюдения:

- источник литературы,

- пациент,

- руководитель ЛПУ,

- заместитель руководителя ЛПУ,

- случай оказания медицинской помощи и др.

Методы исследования:

изучение и обобщение опыта

статистический

социологический

(анкетирование)

метод сравнительного анализа

экономические методы и др.

Научно-нрактичсский выход

Рис. 1. Программа исследования

Для решения поставленных задач в исследовании использованы статистические материалы Госкомстата России и Республиканского информационно-аналитического центра, изучению в динамике подлежали документы государственной статистики, соответствующие ведомственные статистические данные Минздрава России, Минздрава Республики Адыгея и Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и др.

Специальный статистический инструментарий был представлен картами сбора необходимой информации по ресурсному обеспечению системы оказания медицинской помощи Республики Адыгея, показателям деятельности лечебно-профилактических учреждений; анкетами для проведения опроса пациентов и руководителей ЛГТУ различного типа.

В качестве основных критериев для оценки ресурсного обеспечения базовой территории использованы: число учреждений по формам собственности; число учреждений по типам; обеспеченность населения врачами, в том числе по основным специальностям, средним медицинским персоналом, показатели совместительства врачей и среднего медицинского персонала; обеспеченность медицинским персоналом участковой службы, врачами общей практики (семейной медицины); обеспеченность населения койками круглосуточного пребывания по городам и районам территории и по основным профилям коек; обеспеченность населения койко-местами в дневных стационарах; обеспеченность населения бригадами скорой медицинской помощи.

Использование ресурсов выражалось в показателях деятельности ЛГТУ: числе посещений амбулаторно-поликлинических учреждений, числе госпитализированных, средних сроках пребывания в круглосуточных стационарах, числе использованных койко-дней, числе лечившихся и средних сроках лечения в дневных стационарах, числе пациенто-дней, числе дней лечения в стационарах на дому и др.

Изучению подлежали также объемы финансирования отдельных видов медицинской помощи по республике в целом, в разрезе городов и районов территории.

В ходе исследования изучалась динамика плановых показателей деятельности ЛПУ в соответствии с Программой государственных гарантий обеспече-

ния граждан РФ бесплатной медицинской помощью: посещения, койко-дни, пациенто-дни, вызовы скорой медицинской помощи на базовой территории в целом и по отдельным муниципальным образованиям.

Для проведения сравнительного анализа соответствия фактических объемов оказываемой медицинской помощи и рекомендуемых по Программе государственных гарантий рассчитывались суммы эквивалентных единиц оказания медицинской помощи населению территории и отдельных муниципальных образований, их структура по видам помощи, которые, как известно, являются основой для планирования тех или иных изменений в сети ЛПУ.

Оценка общего объема потребления медицинской помощи осуществлялась по методике, разработанной с нашим участием в Национальном НИИ общественного здоровья РАМН.

Для реализации такой задачи как изучение мнения пациентов и руководителей ЛПУ различного типа об организации медицинской помощи населению Республики Адыгея было проведено социологическое исследование.

Анкетированием было охвачено 810 пациентов, обращавшихся в различные лечебно-профилактические учреждения республики и 170 руководителей ЛПУ и их заместителей.

В ходе опроса пациентов, обратившихся в различные типы ЛПУ (стационар, амбулаторно-поликлиническое учреждение, дневной стационар), респондентам предлагалось высказать мнение относительно: удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи; формальных и неформальных платежей (наличие, отношение, суммы и др.); доступности того или иного вида медицинской помощи и возникающих трудностей при обследовании и лечении; предложений по совершенствованию организации и качества медицинской помощи и др.

Опрос руководителей ЛПУ проводился по специальной анкете, с помощью которой удалось получить информацию от респондентов: о наиболее значимых недостатках в обеспечении населения медицинской помощью и путях их устранения, а также предложениях по совершенствованию обеспечения населения медицинской помощью; о наиболее оптимальных изменениях в системе финансирования ЛПУ и др.

Проведенный опрос позволил получить полную, достоверную и разностороннюю информацию по изучаемым вопросам.

Для оценки потенциальной эффективности мероприятий по совершенствованию сети ЛПУ Республики Адыгея был рассчитан возможный экономический эффект от приведения видов медицинской помощи в соотношение, аналогичное со структурой ее потребления, рекомендуемой Программой государственных гарантий Российской Федерации.

Комплекс разработанных методических подходов позволил решить все поставленные в исследовании задачи.

В третьей главе представлен анализ основных показателей деятельности ЛПУ и оценка обеспеченности населения Республики Адыгея кадрами врачей, среднего медицинского персонала, медицинской помощью.

В настоящее время на территории Республики Адыгея функционирует 215 учреждений здравоохранения, из которых 196 - муниципальные и 19 находятся в подчинении субъекта РФ. Все учреждения здравоохранения Республики участвуют в выполнении Территориальной программы государственных гарантий, из них 48 работают в системе обязательного медицинского страхования.

В 2001-2007 годы в республике активно проходила реструктуризация сети ЛПУ: число всех учреждений здравоохранения республики сократилось на 8,9%, в основном за счет сокращения числа врачебных амбулаторий (на 27,6%), фельдшерских здравпунктов (на 30,4%) и упразднения врачебных здравпунктов. В то же время число больничных учреждений в целом увеличилось на 10,0%.

Обеспеченность населения республики врачами всех специальностей в 2007 году составила 36,2 на 10 тыс. населения, что ниже, чем в среднем по Российской Федерации (43,0 на 10 тыс. населения) и по Южному федеральному округу (43,0 на 10 тыс. населения).

В течение изучаемого периода наблюдался рост обеспеченности населения врачами всех специальностей на 2,8%.

Обеспеченность населения средним медицинским персоналом также увеличилась в целом по республике в 2001-2007 гг. на 4,4% и составила в 2007 г. 102,4 на 10 тыс. населения, что несколько ниже среднего показателя по

стране - 108,6 на 10 тыс. населения и выше, чем в Южном федеральном округе - 93,0 на 10 тыс. населения.

Коэффициент соотношения числа должностей врачей и средних медицинских работников в целом по республике на протяжении всего исследуемого периода имел незначительные колебания и к 2007 году составил 1 : 2,7 (по РФ и поЮФО-1 :2,2).

Было выявлено, что обеспеченность врачами по отдельным специальностям в Республике Адыгея практически не отличается от таковой в Южном федеральном округе, и по целому ряду специальностей ниже, чем в среднем по Российской Федерации (так, например, по терапевтам, педиатрам, психиатрам и наркологам - более чем в 2 раза, по хирургам и стоматологам - более чем в 3 раза).

В настоящее время в республике не получила должного развития служба врачей общей практики (семейной медицины), причиной чему является недостаточность финансовых возможностей глав администраций территорий.

Проведенный анализ показал, что число посещений на 1000 населения, включая неотложную медицинскую помощь, возросло с 2001 по 2007 г. на 1,9%, причем данная тенденция наблюдалась практически по всем территориям Республики.

Обеспеченность населения республики больничными койками составляла в 2001 г. 97,5 на 10 тыс. населения и сократилась к 2003 г. до 96,8, а затем ежегодно увеличивалась, составив в 2007 г. 104,3 койки на 10,0 тыс. населения, в целом по базовой территории темп прироста составил 7,0%.

Самая высокая обеспеченность койками по республике - в г. Адыгейске и Шовгеновском районе: 137,1 и 92,0 койки на 10,0 тыс. населения соответственно, наименьшая - в Теучежском районе: 38,2.

Среди медицинских учреждений республиканского подчинения максимальное наращивание обеспеченности койками круглосуточного пребывания отмечается в детской клинической больнице - на 26,0%.

В структуре коек по специальностям ведущие места занимают хирургические, терапевтические, неврологические, инфекционные, психиатрические, гинекологические и педиатрические койки.

В течение 2001-2007 гг. прослеживалось общее увеличение обеспеченности населения койками в половине профилей отделений, при этом максимальный прирост произошел в педиатрических и неврологических (более чем на 30,0%). В то же время отмечалось сокращение обеспеченности дерматовенерологическими койками - на 35,0%, для беременных и рожениц - на 32,2%, отоларингологическими - на 20,0%, инфекционными - на 17,9%, детскими инфекционными - на 11,5%, психиатрическими - на 1,6%.

Общее число койко-дней, проведенных больными на койках круглосуточного пребывания, выросло за изучаемый период времени на 5,2% и составляло в 2007 г. 3320,1 койко-дня на 1000 населения, от 1112,7 в г. Майкоп до 4518,8 в г. Адыгейск.

Среди районов с наименьшим числом койко-дней можно выделить Те-учежский, Тахтамукайский районы; с наибольшим - Кошехабльский и Шовге-новский районы.

За анализируемые семь лет прослеживается тенденция увеличения числа койко-дней в ряде учреждений республиканского подчинения. Так например, в клиническом перинатальном центре темп прироста составил 45,2%, в детской клинической больнице - 30,5%, в наркологическом диспансере - 17,7%, в противотуберкулезном диспансере и республиканской клинической больнице около 3,0%.

Проведенный анализ использования стационарозамещающих видов медицинской помощи показал, что в целом они востребованы во всех районах республики (исключение составляет Шовгеновский район), но используются с разной степенью интенсивности.

В развернутых в Республике Адыгея стационарах дневного пребывания 669 койко-мест, из них более 1/3 - в г. Майкоп. Обеспеченность населения Республики койками дневного пребывания составляет 15,2 на 10,0 тыс. населения, а число пролеченных на них больных возросло за период с 2001 по 2007 гг. на 22,0%.

Уровень госпитализации на койки дневного стационара в 2007 году имел значительный разброс от 86,4 на 1000 населения в Теучежском районе до 0,1 на

1000 населения в Шовгеновском районе, а в целом по Республике Адыгея этот показатель составил 45,1 на 1000 населения.

Число пациенто-дней по стационарозамещающим видам медицинской помощи составило в 2007 г. по Республике Адыгея 604,2 на 1000 населения с большим, почти семикратным, размахом колебаний показателя по территориям республики: от 118,5 в г. Адыгейске до 759,9 в г. Майкопе.

Служба скорой медицинской помощи представлена 41 общепрофильной и 6 специализированными бригадами. Основная помощь оказывается фельдшерскими бригадами - их удельный вес в структуре всей оказанной помощи составляет более 70,0%.

Число вызовов в 2007 г. составило 411,1 на 1000 населения, в динамике имеются определенные колебания величины показателя по годам. Из общего числа выполненных вызовов 61,1% составили вызовы по поводу внезапных заболеваний, 4,7% - вызовы по поводу несчастных случаев, 34,2% - прочие вызовы.

В целом, анализ ресурсного обеспечения и деятельности сети ЛПУ Республики Адыгея в период 2001-2007 гг. выявил следующие тенденции: сокращение общего числа ЛПУ (на 8,9%) с одновременным увеличением числа больничных учреждений (на 10,0%); рост обеспеченности населения врачами всех специальностей (на 2,8%) и средним медицинским персоналом (на 4,4%), больничными койками (на 7,0%) и койками дневного пребывания (на 22,0%); рост числа посещений (на 1,9%); увеличение числа больничных коек и койко-дней, проведенных больными на койках круглосуточного пребывания (на 5,2%); рост числа больных, пролеченных на койках дневного пребывания (на 22,0%) и числа пациенто-дней (27,0%); снижение числа вызовов скорой медицинской помощи (на 18,0%) и др.

Разработка мероприятий по совершенствованию планирования оказания качественной медицинской помощи населению любой территории наряду с анализом медико-демографических данных, размещения сети ЛПУ, их деятельности на основе отчетных данных, должна также базироваться на результатах специальных исследований по оценке оказания медицинской помощи населением и руководителями органов управления и учреждений здравоохранения.

В четвертой главе представлены материалы социологического исследования среди населения и руководителей учреждения здравоохранения и их подразделений по вопросам организации медицинской помощи населению Республики Адыгея, ее положительных сторонах и недостатках, основных направлениях совершенствования.

Проведенный социологический опрос пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений, дневных стационаров и госпитализированных в стационары круглосуточного пребывания позволил выявить положительные и отрицательные стороны в медицинском обслуживании населения. В частности, полученные результаты свидетельствуют, что свыше 70,0% респондентов удовлетворены работой участкового врача-терапевта, около 70,0% удовлетворены пребыванием в стационаре, и практически полная удовлетворенность (97,0%) выражена пациентами дневных стационаров относительно пребывания в них.

Также полученные результаты свидетельствуют, что в настоящее время наиболее остро стоят вопросы медикаментозного обеспечения ЛПУ и улучшения условий пребывания в стационарах, обеспеченности лечебно-профилактических учреждений, особенно в сельской местности, врачами-специалистами и др.

Среди опрошенных при получении медицинской помощи в поликлинике вынуждены были вкладывать личные средства 26,0% посетителей, а в круглосуточных стационарах 5,1% госпитализированных. В то же время достаточно значимая группа респондентов (37,5%) выразили добровольную готовность оплачивать отдельные услуги во время пребывания в больничных учреждениях.

Респонденты - медицинские работники, среди которых были руководители учреждений, заведующие структурными подразделениями амбулаторно-поликлинических учреждений и стационаров, высказали разное отношение к существующей системе обеспечения населения медицинской помощью в республике (32,0% - положительное, 36,0% - отрицательное, и 32,0% затруднились с ответом).

Все респонденты единодушно отметили, что слабая материально-техническая база ЛПУ является основным недостатком, препятствующим организации медицинской помощи должного уровня, в т.ч. старые ветхие здания -82 на 100 опрошенных, отсутствие современного оборудования - (50).

Среди других основных причин, на которые указали респонденты, недостаточное лекарственное обеспечение (59), недостаточная обеспеченность врачами (50), средним (26) и младшим (20) медицинским персоналом и их низкая квалификация (24 на 100 опрошенных респондентов). Примерно 9 на 100 опрошенных руководителей считают неудовлетворительным размещение сети учреждений здравоохранения. Довольно серьезной проблемой остается недостаточная доступность специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи. Этот факт отметили все руководители, но их мнения разделились следующим образом: по поводу специализированных видов медицинской помощи озабоченность высказали 56 на 100 опрошенных, по поводу высокотехнологичных видов - 44.

Среди предложений по совершенствованию обеспечения населения медицинской помощью были выделены следующие: наиболее перспективными направлениями усиления роли амбулаторно-поликлинической помощи, по мнению респондентов, является развитие специализированных видов помощи (52,9 ответа на 100 опрошенных), усиление выездной помощи в ЛГТУ сельской местности (35,3 ответа на 100 опрошенных), создание и развитие межрайонных центров (23,5 ответа на 100 опрошенных). Развивать общеврачебные практики (семейной медицины) предложили 20,6 ответившего из 100 опрошенных респондентов, за укрепление участковой службы высказались 2,9 респондента из 100 опрошенных (рис. 2).

Рис. 2. Пути усиления роли амбулаторно-поликлинической помощи (на 100 опрошенных)

По поводу изменения коечного фонда мнения опрошенных также неоднозначны: 33,5% высказались за сокращение коечного фонда, но почти половина руководителей - 44,0% - за его увеличение. Остальные респонденты затруднились с ответом на данный вопрос.

К дальнейшему развитию стационарозамещающих технологий все руководители отнеслись благосклонно, и, видимо в зависимости от места работы, 55,9 на 100 опрошенных высказались за дневные стационары при амбулаторно-поликлинических учреждениях, 44,1 на 100 опрошенных - за стационары дневного пребывания на базе больничных учреждений. За развитие стационаров краткосрочного пребывания в диагностических центрах высказались 14,7 руководителя на 100 опрошенных.

Совершенствование скорой и неотложной медицинской помощи 29,4 на 100 опрошенных видят в объединении этих служб, а 11,8 - в разделении. Изменения в структуре бригад скорой медицинской помощи респонденты видят прежде всего в создании и увеличении специализированных бригад (47,1 ответа на 100 опрошенных).

К наиболее значимым изменениям в сети учреждений ЛПУ были отнесены: изменение профиля, статуса ЛПУ (41,2 ответа на 100 опрощенных), закрытие ненужных (35,3 ответа на 100 опрошенных) и создание новых ЛПУ (17,6 ответа на 100 опрошенных).

В целом опрос руководителей ЛПУ и жителей Республики Адыгея показал необходимость реформирования системы здравоохранения и внесения существенных изменений в организацию медицинской помощи населению данной территории, а материалы социологического исследования могут послужить дополнительной основой для разработки мер по ее совершенствованию.

Пятая глава посвящена экономической оценке реструктуризации сети ЛПУ в Республике Адыгея.

Было выявлено, что в республике в структуре по видам медицинской помощи 59,5% составляет стационарная помощь, амбулаторно-поликлиническая -25,1%, стационарозамещающая - 3,8% и скорая медицинская помощь - 11,6%. Такое соотношение характерно для большинства районов республики, т.е. проведенный анализ свидетельствует о недостаточной развитости стационарозамещающих видов медицинской помощи в республике как альтернативы высокозатратной больничной помощи (табл. 1).

Таблица 1

Расчеты общего числа эквивалентных единиц и структуры их по видам медицинской помощи

Территория Расчет общего числа эквивалентных единиц Структура по видам помощи

стационарная амбула-торно-поли-клиническая стациона-розаме-щающая скорая помощь всего

Республика Адыгея 3320,1 + 1400,3 + 211,5 + 649,5 = 5581,4 59,5 25,1 3,8 11,6 100,0

г. Адыгейск 4518,8 + 1819,1 + 41,5 + 737,9 = 7117,3 63,5 25,6 0,5 10,4 100,0

г. Майкоп 1112,7+ 1466,5 + 266,0 + 706,6 = 3551,8 31,3 41,3 7,5 19,9 100,0

Майкопский р-н 2524,4 + 1000,7 + 86,2 + 530,7 = 4142,0 60,9 24,2 2,1 12,8 100,0

Гиагинский р-н 1941,1 + 758,0 + 47,1 + 697,6 = 3443,8 56,4 22,0 1,4 20,2 100,0

Кошехабльский р-н 2661,7 + 925,4 + 146,3 + 529,8 = 4263,2 62,4 21,7 3,5 12,4 100,0

Красногвардейский р-н 2325,1 + 949,6 + 53,9 + 642,0 = 3970,6 58,6 23,9 1,4 16,1 100,0

Теучежский р-н 1083,9 + 563,0+ 250,9 + 524,4 = 2422,2 44,8 23,2 10,4 21,6 100,0

: Тахтамукайский р-н 1777,5 + 1318,4 + 158,2 + 564,5 = 3818,6 46,5 34,5 4,2 14,8 100,0

: Шовгеновский р-н 2595,9 + 797,6 + 0,7 + 800,6 = 4194,8 61,9 19,0 - 19,1 100,0

: РФ в целом (по ПГГ) 2812 + 1563,7 + 202,0 + 502,4 = 5080,1 55,4 30,8 4,0 9,8 100,0

Также было показано, что по большинству районов республики коэффициент соотношения стоимости посещения и койко-дня, пациенто-дня и вызова скорой медицинской помощи по отношению к стоимости койко-дня меньше, чем предусмотрено Программой. Такие диспропорции можно объяснить, прежде всего, более низкой стоимостью единиц оказания медицинской помощи по районам Республики Адыгея, чем предусмотрено Программой, что в свою очередь во многом связано с типами учреждений в районе, структурой врачебных приемов по специальностям и коечного фонда, оснащенностью учреждений оборудованием, медикаментозным обеспечением, структурой и оснащенностью бригад скорой медицинской помощи и др.

Было выявлено, что удельный вес финансовых средств, расходуемых на стационарозамещающую и скорую помощь, несколько меньше, а на амбула-торно-поликлиническую и стационарную помощь больше из-за указанного иного соотношения между стоимостью единицы обслуживания. Однако ранговые места районов по удельному весу стационарной помощи в общем объеме финансирования практически не изменились. Наибольший удельный, вес в Красногвардейском, Майкопском районах и г. Адыгейске, наименьший - в Те-учежском, Тахтамукайском районах и г. Майкопе (табл. 2).

Представленный разброс данных показателей по районам объясняется разными причинами: сложившейся сетью ЛПУ и ее доступностью для населения, характером расселения жителей, особенностями заболеваемости, возрас-тно-половым составом населения и т.д.

В целом, анализ основных показателей деятельности ЛПУ и оценка обеспеченности населения Республики Адыгея медицинской помощью свидетельствует о значительном превышении высокозатратной стационарной помощи и недовыполнении рекомендуемых объемов менее затратной амбулаторно-поликлинической помощи. Несбалансированность объемов медицинской помощи, связанная с превышением фактических объемов стационарной медицинской помощи по сравнению с нормативом по Республике Адыгея в целом на 18,0% (по г. Адыгейск на 60,7%), объемом амбулаторно-поликлинической помощи ниже норматива на 10,5% (по районам Адыгеи данная диспропорция гораздо выше и достигает максимума в Теучежском районе - 64,0%), является одной из причин неэффективности бюджетных расходов на обеспечение государственных гарантий.

Таблица 2

Структура распределения фактически сложившегося финансирования по видам медицинской помощи

Территория Расчет финансирования на одного жителя (в руб.) Структура финансирования по видам помощи

амбула-торно-поликлиническая стационарная стацио-наро-замещающая скорая Всего

Республика Адыгея 1258725,87 : 441199 = 2853,0 26,9 64,8 1,9 6,4 100,0

г. Адыгейск 50383,83 : 14582 = 3455,2 32,1 60,6 0,4 6,9 100,0

г. Майкоп 271527,16 : 175383 = 1548,2 43,2 43,9 2,6 10,3 100,0

Майкопский р-н 126093,39: 55310 = 2279,8 21,4 65,5 1,3 11,8 100,0

Гиагинский р-н 48275,72 : 32842 = 1470,0 26,2 59,9 1,4 12,5 100,0

Кошехабльский р-н 58123,83 :30896= 1881,3 25,1 58,6 3,6 12,7 100,0

Красногвардейский р-н 60999,78:30911 = 1973,4 22,5 67,2 0,6 9,7 100,0

Геучежский р-н 23068,10: 19644= 1174,3 45,0 35,8 1,7 17,5 100,0

| Гахтамукайский р-н 106257,44:65764= 1615,7 37,1 51,5 1,9 9,5 100,0

! Шовгеновский р-н 33610,92: 15867 = 2118,3 39,9 52,6 - 7,5 100,0

Принимая во внимание вышесказанное, реструктуризация сети ЛПУ в соответствии с рекомендуемыми объемами медицинской помощи по профилям коек и последующее перераспределение объемов финансирования по видам медицинской помощи позволило бы уменьшить финансовые потери и повысить тарифы на единицу объема до уровня финансовых затрат, рекомендуемых Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. В то же время, необходимому сокращению коечного фонда должно предшествовать проведение мероприятий по укреплению амбу-латорно-поликлинического звена оказания медицинской помощи, развитию стационарозамещающих технологий с учетом характера расселения жителей, мобильности того или иного контингента пациентов.

Для оценки потенциальной эффективности мероприятий по совершенствованию сети ЛПУ Республики Адыгея был рассчитан возможный экономический эффект от приведения видов медицинской помощи в соотношение, аналогичное со структурой ее потребления, рекомендуемой ПГГ.

Выявлено, что перераспределение финансирования по видам медицинской помощи в соответствии с рекомендуемой Программой (сокращение доли дорогостоящей стационарной помощи, увеличение менее затратной стациона-розамещающей помощи при стабилизации доли амбулаторно-поликлинической помощи) позволит сэкономить 44575,5 тыс. руб. или 7,2% финансовых средств в республике. Сэкономленные финансовые средства могут быть направлены на повышение тарифов на амбулаторно-поликлинические и стационарозамещаю-щие услуги.

В целом, проведение мероприятий по совершенствованию сети ЛПУ позволит обеспечить финансовую сбалансированность системы здравоохранения в Республике Адыгея, будет способствовать более эффективному использованию имеющихся ресурсов и гарантировать жителям оказание качественной и доступной медицинской помощи.

В заключении подводятся итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Анализ ресурсного обеспечения и деятельности сети ЛПУ Республики Адыгея в период 2001-2007 гг. свидетельствует о продолжающемся экстенсивном росте числа больничных учреждений (на 10,0%) на фоне сокращения общего числа ЛПУ (на 8,9%), что привело к увеличению числа больничных коек и койко-дней, проведенных больными на койках круглосуточного пребывания (на 5,2%). Одновременно с этим наблюдался рост стационарозамещающих форм медицинской помощи (увеличение числа больных, пролеченных на койках дневного пребывания на 22,0% и числа пациенто-дней на 27,0%), который не устраняет имеющиеся диспропорции.

2. В республике в структуре по видам медицинской помощи 59,5% составляет стационарная помощь, 25,1% - амбулаторно-поликлиническая, 11,6% -скорая медицинская помощь и лишь 3,8% - стационарозамещающая.

3. В большинстве районов республики коэффициент соотношения стоимости посещения и койко-дня, пациенто-дня и койко-дня и вызова скорой медицинской помощи по отношению к стоимости койко-дня меньше, чем предусмотрено Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Такие диспропорции можно объяснить, прежде всего, более низкой стоимостью единиц оказания медицинской помощи по районам Республики Адыгея, чем предусмотрено 1111.

4. Анализ основных показателей деятельности ЛПУ и оценка обеспеченности населения Республики Адыгея медицинской помощью свидетельствуют о значительном превышении высокозатратной стационарной помощи и недовыполнении рекомендуемых объемов менее затратной амбулаторно-поликлинической помощи. Несбалансированность объемов медицинской помощи, связанная с превышением фактических объемов стационарной медицинской помощи по сравнению с нормативом по Республике Адыгея в целом на 18,0%), объемом амбулаторно-поликлинической помощи ниже норматива на 10,5% (по районам Адыгеи данная диспропорция гораздо выше и достигает

максимума в Теучежском районе - 64,0%), является одной из причин неэффективности бюджетных расходов на обеспечение государственных гарантий.

5. Важную роль при планировании сети ЛПУ могут играть социологические исследования, позволяющие выявить положительные стороны и недостатки в организации медицинской помощи на территории, определить направления ее совершенствования. Основными из последних в Республике Адыгея являются: укрепление материально-технической базы ЛПУ, проведение адекватной кадровой политики, в т.ч. повышение квалификации медицинского персонала, развитие специализированных видов медицинской помощи, межрайонных центров, стационарозамещающих технологий, усиление выездной помощи, помощи для жителей сельской местности, увеличение числа специализированных бригад скорой медицинской помощи и др.

6. Перераспределение финансирования по видам медицинской помощи в соответствии с рекомендуемой Программой (сокращение доли дорогостоящей стационарной помощи, увеличение менее затратной стационарозамещающей помощи при стабилизации доли амбулаторно-поликлинической помощи) позволяет получить экономический эффект в размере 44575,5 тыс. руб. или 7,2% финансовых средств в республике.

7. На основании полученных результатов Минздраву Республики Адыгея рекомендуется провести соответствующие мероприятия по совершенствованию сети ЛПУ и приведению отдельных видов медицинской помощи в соотношение, аналогичное со структурой, рекомендуемой ПГГ, что позволит перераспределить объемы финансирования по видам медицинской помощи, минимизировать управляемые финансовые потери и повысить тарифы на единицу объема до уровня финансовых затрат, рекомендуемых Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

8. Представляется целесообразным сэкономленные финансовые средства направить на повышение тарифов, предусмотрев, в частности, их увеличение на амбулаторно-поликлинические и стационарозамещающие услуги.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Линденбратен А.Л., Шилова В.М., Ушакова Е.И., Дарьии A.B. Совершенствование планирования объема деятельности сети ЛПУ территории. (Методические материалы). - М. - 2008. - 71 с.

2. Ушакова Е.И. Из истории здравоохранения Республики Адыгея // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН: Тем. вып. «История отечественной медицины».-2008. -С. 159-161.

3. Шипова В.М., Плутницкая Г.Н., Дарьин A.B., Ушакова Е.И. Штатное обеспечение гарантированного объема бесплатной амбулаторно-поликлини-ческой помощи (Методические материалы). - М. - 2008. - 58 с.

4. Ушакова Е.И. Подходы к оптимизации сети ЛПУ Республики Адыгея // Мат-лы междунар. науч.-практ. конф. «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья. Москва, 14-15 апреля 2009 г. Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2009. - № 2. - С. 130132.

5. Ушакова Е.И. Подходы к повышению структурной эффективности здравоохранения региона // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2009. - № 6. - С. 35-37.

6. Ушакова Е.И. Роль социологических исследований в оценке организации медицинской помощи (по материалам Республики Адыгея) // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2009. - № 9 . - С. 83-87.

7. Современные подходы к совершенствованию планирования здравоохранения / Под общ. ред. акад. РАМН О.П. Щепина. Липецк, 2009. - 140 с.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать ^^• ?

Заказ № Р-Л - УМ 9М{ ,

Издание Учреждения Российской академии медицинских наук Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 тел. 917-04-74